ovarul

anatomieOvarulFormare spt 6 gestatiegene inductoare

braul scurt al crs X 15g Cortexfoliculi ovarieniMedularavase, nerviFoliculi700000 la nastere400-450 la pubertate

Folicul primordialGV vezicule germinaleGC celue scuamoase granuloasa

..

CholesterolPregnenoloneProgesterone17 OH-Pregnenolone17 OH-ProgesteroneDHEAAndrostendion

17-20 Lyase17 hydroxylaseTheca cellEstroneestradiolGranulosa cell

FSHLHOVARIAN STEROIDOGENESIST

ACTIUNILE ESTROGENILOR

TESUTURI TINTAACTIUNIMIOMETRU SI ENDOMETRUProliferarea miometrului si dezvoltarea receptorilor pentru progesteron si ocitocinaStimularea dezvoltarii stratului functional al endometrului, a vaselor, glandelor si stromeiCOLUL UTERINStimularea productiei de apa si mucopolizaharide la nivelul glandelor colului uterin - formarea unui mucus filant care permite ascensiunea spermatozoizilor in perioada ovulatieiVAGINStimularea proliferarii mucoasei vaginale si a acumularii de glicogen - permite acidifierea pH-ului vaginal cu efect de segregare a apermaotzozilor mai putin viabili si rol antibacterianGLANDA MAMARAProliferarea ductelor si a stromei glandulare, dezvoltarea receptorilor pentru progesteron

ACTIUNILE ESTROGENILOR

HipotalamusCrestera exponentiala a E2 preovulator - stimularea secretiei de LH-RH medioclice care declanseaza ovulatieReducerea temperaturii bazale prin actiune centralaHipofizaAcumularea de LH in celulele gonadotrope din hipofiza si inhibitia FSHOSStimularea cresterii si a maturarii osoase - stimularea acumularii de masa osoasa, prevenirea osteoporozeiDezvoltarea morfotipului feminin la pubertateMetabolismul proteicCresterea sintezei de proteine- in particular a proteinelor transportoare pentru diferiti hormoni si a factorilor de coagulareStimularea sintezei de IGF-1Metabolismul glucidicEstrogenii naturali pot creste toleranta la glucideCei sintetici-ethinilestradiolul o scadMetabolismul lipidicEstrogenii naturali cresc semnificativ HDL-col si triglicerideleDispunerea adipozitatii dupa modelul feminin- abdomen inferior, coapse si solduri

ACTIUNILE PROGESTERONULUI

TESUTURI TINTAACTIUNIMIOMETRU SI ENDOMETRUInhibitia contractilitatii endometrului Stimularea transformarii secretorii a stratului functional al endometrului, -dezvoltarea in continuare a vaselor, glandelor si stromei, - pregatind endomterul pentru nidatie si hranirea zogotului in faza histiotrofaCOLUL UTERINInhibitia productiei de apa si stimularea celei de mucopolizaharide la nivelul glandelor colului uterin - formarea unui mucus dens care impiedica penetratia spermatozoizilor la un interval mai mare de la ovulatieVAGINStimularea descuamarii mucoasei vaginaleGLANDA MAMARAProliferarea acinilor mamari. Impreuna cu estrogenii, prolactina, insulina, cortizolul pregateste glanda mamara pentru lactatie

ACTIUNILE PROGESTERONULUI

HipotalamusCresterea temperaturii bazale prin actiune centralaHipofizaInhibitia productiei de LH si FSH

OSActiunea trofica asupra osului este probabila dar nu demonstrataMetabolismul proteicFara efecte probateMetabolismul glucidicScade toleranta la glucideMetabolismul lipidicCreste apetitul si faciliteaza depunerea de lipede de rezerva

CICLUL MENSTRUALAnsamblul fenomenelor care se produc cu o periodicitate regulata de la pubertate pina la menopauza si se termina de fiecare data prin hemoragie menstruala, numita menstruatie.Prima zi de menstruatie este considerta prima zi a unui nou ciclu menstrual

CICLUL MENSTRUALIn timpul ciclului menstrual modificarile principale sunt ovariene si uterineUn folicul ovarian se matureaza si expulzeaza un ovul (ovulatie)apoi se transforma in corp galben care involueaza inainte de o noua menstraOvulatia permite impartirea ciclului menstrual in 3 faze:folicularaovulatia faza luteala

MODIFICARI OVARIENE IN TIMPUL CICLULUI MENSTRUALFAZA FOLICULARA initiata de FSHSelecteaza un folicul dominantcreste de volum, la ciclului apare la suprafata ovaruluiFSH scadeFaza folicular iniial apariia zonei pellucida multiplicarea celulor granuloase foliculul primar (zilele 26). Faza folicular medie proliferarea celulelor granuloasedezvoltarea tecii interne din celulele din vecintatea foliculului. spaii de clivaj (cel granuloase) -lichid folicular ce acumuleaz estrogeni foliculul secundar (zilele 710). Faza preovulatorie (zilele 1013) folicul teriar o cavitate antrul folicular n care proeminent este ovocitul matur,legat de peretele de celule granuloase prin cumulus proligerFoliculul graafian (de Graaf) formaiune de 2025 mm proeminent pe suprafaa ovarului

MODIFICARI OVARIENE IN TIMPUL CICLULUI MENSTRUALOvulaian ziua a 14a, sub influena descrcrii mediociclice de LH ruperea peretelui folicular i eliberarea ovulului, mpreun cu o cantitate de lichid folicular

FAZA LUTEALAformarea corpului galben (din celulele restante) care in absenta sarcinii involueaza si se transforma in corp albicans

MODIFICARI OVARIENE IN TIMPUL CICLULUI MENSTRUAL

MODIFICARI UTERINE IN TIMPUL CICLULUI MENSTRUALFAZA FOLICULARAsub influenta estrogenilor mucoasa uterina prolifereaza, creste in grosime, vasele se multiplica.FAZA LUTEALAsub influenta progesteronului proliferarea se opreste are loc o dezvoltare a glandelor mucoasei si a vascularizatiei in vederea pregatirii pentru nidare.

In absenta fecundarii mucoasa se descuameaza si se elimina ca hemoragie menstruala

Neural controlChemical controlDopamine (-)Norepiniphrine (+)Endorphines (-)HypothalamusGn-RHAnt. pituitaryFSH, LHOvaries UterusProgesteroneEstrogenMenses?Reglarea functiei ovariene

EXPLORAREA FUNCTIEI OVARIENEFSHLHTEST LA LHRH PROLACTINA SHBG ESTRADIOLPROGESTERON TESTOSTERONUL (FREE) DHEA-S

TEMPERATURA BAZALA EVOLUTIA MUCUSULUI CERVICAL BIOPSIA DE ENDOMETRU ECOGRAFIA LAPAROSCOPIA

EXPLORAREA FUNCTIEI OVARIENEESTRADIOL, FSH, LH, PROLACTINA E2 FSH LHTest LHRH+

-HIPOTALAMUS HIPOFIZAHIPOGONADISM HIPOGONADOTROPE2 FSH LHPROLACTINAE2 FSH LHHIPOGONADISM HIPERGONADOTROPHIPERPROLACTINEMIE

Tulburari menstrualeInterval AMENOREE PRIMARASECUNDARABRADIMENOREE35-90 zileSPANIOMENOREE3-6 luniPOLIMENOREE

Durata menstreiOLIGOMENOREE< 3zileHIPERMENOREE > 7 zileFlux HIPERMENOREEHIPOMENOREEDISMENOREE

AMENOREE HIPOTALAMICA hipogonadism hipogonadotropPrimaraIdiopatica Sd geneticePrader-Willi, Lawrence Moon, Badet -BiedlAsociata cu anosmieKalmann de MorsierTumori SNC, hipotalamiceHistiocitoza, iradiereaMalnutritie, boli croniceAnorexia nervosaActivitatea fizica sustinutaHipotiroidie netratata

SecundaraTumori SNC, hipotalamiceAnorexia nervosaAmenoree post-pillAmenoree determianta de stressAmenoree de exercitiu fizic intens (atlete)

AMENOREE HIPOFIZARA hipogonadism hipogonadotrpDefect al receptorului de GnRHDefect izolat de FSHInsuficienta hipofizara pluritropaNecroza post-partum a hipofizei (sd.Sheehan) Tumori hipofizareHipofizectomieIradiere hipofizara

Sindromul adreno-genital netratatTumori hipofizareprolactinoameHipofizita autoimunaBoli infiltrativeHemocromatoza Traumatisme

AMENOREE DE CAUZA GONADICA hipogonadism hipergonadotrpPRIMARADisgenezii gonadale 45,X si varianteDisgenezii gonadice pure 46,XX; 46,XYMutatie inactivanta receptor FSH, LHDefecte sinteza steroizi gonadiciSindroame de insensibilitate la androgeni (Morris)Absenta congenitala a ovarelor si trompelorAmenoree normogonadotropadefect de receptor uterin agenezie mulleriana

SECUNDARAMenopauza precoce autoimunaOvariectomieSinechie uterina TBC sau traumatica

DISGENEZIE GONADICA - SINDROMUL TURNER SI VARIANTELTE SALECariotipul cel mai frecvent este 45Xcu absena cromatinei sexuale1/2500 nou nascuti de sex feminin au 45,X99 % dintre fetusii 45,X nu supravietuiesc peste 28 saptamini de gestatievariante (cu cromatin pozitiv): mozaicuri 45X/46XX, 45X/47XXX, deleii ale braului scurt al cromosomului X, cromosom X n inel, izocromosom pentru braul scurt al cromosomului X variante 45X/46XY (cu intersexualitate).

DISGENEZIE GONADICA - SINDROMUL TURNER SI VARIANTELTE SALEAbsena genelor din zona pericentric a braului scurt al cromosomului X care determin i menin viabilitatea ovarului nu mpiedic dezvoltarea prenatal a ovaruluidar gonada involueaz prenatal, transformnduse ntrun rudiment fibros, fr foliculi (streak gonad)Absena foliculilor - responsabil de absena dezvoltrii caracterelor sexuale secundare amenoree primarn cazurile cu linii 46XX, absena foliculilor nu este constant, raportnduse menstre i chiar sarcini.

Aspect clinic in sd. TurnerVarianta clasic 45X a sindromului se caracterizeaz prin hipostaturamenoree primar cu absena caracterelor sex secundareinfantilism genitalsindrom plurimalformativ. Hipostatura este constant, talia < -2,5 D, 45X talia final nu depete 145 cmmozaic - talia poate fi mai naltSindromul poate fi recunoscut la natere limfedemul extremitilor i prezena pterigium coli.

Aspect clinic in sd. TurnerAnomalii somaticefaa i gtulfant palpebral antimongoloid, ptoz palpebral, colurile gurii trase n jos (gur de pete), bolt palatin adnc, ogival, micrognatism, urechi jos implantate, gt scurt, palmat, pterigium coli (prezena unui fald cutanat care unete mastoida cu acromionul), inseria joas a prului pe ceaf, n trident;

Aspect clinic in sd. TurnerAnomalii somaticetoracele cu aspect de scut larg, cu mameloane hipoplazice i ndeprtate;Extremitiscurtarea metacarpienelor IV, V i a metatarsienelor IV, Vcubitus valgus, anomalii ale genunchiului, hipoplazie ungveal, edem al feei dorsale a miinilor;Pielenevi pigmentari multipli.

Aspect clinic in sd. TurnerAnomaliile visceraleCordcoarctaie de aort alte malformaii ale cordului stngRinichirinichi n potcoav.episoade frecvente otit n copilrie soldate cu hipoacuzie de percepieIQ normal (dar deficit spatio-temporal) Abs puseu de cretere prepubertarorganele genitale externe i interne hipoplaziceglandele mamare nu se dezvoltamenoreea primarpilozitatea pubian este redus520% cazuri (n special mozaicuri) pubertate spontan

Diagnostic cromatina sexuala negativa sau slab pozitiva in mozaicismecromatina sexuala poate fi pozitiva in izocromozom pentru brat lung sau cromozom X in inelestradiol scazutFSH/LH mult crescuti in domeniul valorilor de menopauza la adulteinventarul malformatiilor viscerale echografic,echocardiografic

Tratamentul Obiectivestimularea creterii i ameliorarea taliei finale dezvoltarea i ntreinerea caracterelor sexuale secundare Stimularea creterii hormon de cretere recombinant oxandrolonInducerea caracterelor sexuale secundare dup ce a fost obinut o nlime convenabil, la 1213 ani. adminstrare de estrogenietinilestradiol 5 g/zi 21 zile pe lun17 estradiol doze progresiv crescutedoza de estrogeni se crete progresiv Fertilitatea este absentcu excepia rarelor cazuri de mozaic cu linii 46XX.Prin terapie hormonal, aparatul genital pregtit pentru a primi i dezvolta un ovul donat i fertilizat in vitro

Hirsutism hirsusutus = prosdezvoltarea excesiv a prului terminal la femeie n teritorii anatomice care n mod normal sunt lipsite de pilozitate fa, torace, linia alb, regiunea fesier intergenitocrural

Productia de androgeni

Androstenedione

Testosterone

Adrenala DHEA Ovar

DHEASProductia de androgeni

Androstenedione

Testosterone

Adrenala DHEA Ovar

DHEASProductia de androgeni

Androstenedione

Testosterone

Adrenala DHEA Ovar

DHEAS50% 50%50%25%25%90%10%100%

HIRSUTISMMECANISME Cresterea productiei de androgeniCresterea activitatii 5 alfa reductazeiCrestrea activitatii receptorului pentru androgeniCAUZEOVARIENE PCOS, tumori virilizanteADRENALE sd. adreno-genitalsd. Cushingtumori virilizante)HIPERPROLACTINEMIEIDIOPATIChiperreceptivitate foliculului pilosEXOGEN

Etiologia hirsutismuluiAzziz et al, 2004, JCEM873 paciente cu hirsutism

Scor FerrimanScor N: < 8

Buza superioara1234Menton1234Sini 1234Torace posterior sup1234Torace posterior inf1234Abdomen sup1234Abdomen inf1234Gambe, coapse,1234Brat, antebrat1234Scor

DEFINITIE PCOSdenumirea genericaa unui spectru larg de manifestari clinice si morfologice la femei cu disfunctii endocrine productie si metabolizare anormale ale androgenilorfrecventa 5% la femei de virsta fertila21-22% :criteriul ecografic4,6(3,4-11,2) % :criterii clinice4% SUA6,8% Grecia6,5% Spania

CRITERIILE ACTUALE DE DIAGNOSTIC

Etiopatogenia PCOSDisfuncia primitiv neuroendocrincreterea amplitudinii i frecvenei pulsurilor de GnRH, crestere LH. hipersecreia de androgeni la nivelul tecii interne anovulaia cronic. Hiperproducia primitiv ovarian /adrenala de androgeni Ovarian - 17ahidroxilaz (P450 C17a). suprarenal - deficit de 21 sau 11hidroxilaz cu relevare tardiv. Deficitul funcional de aromatizare a androgenilor n estrogeni dezechilibru ntre factorii facilitatori ai secreiei de androgeni LH, insulin i FSH sau factorii prin care acesta controleaz selecia foliculului dominant, proliferarea tecii granuloase i aromatizarea. Hipersecreia inhibinei B ar fi responsabil de reducerea nivelului de FSHRezistena la insulin primitiv sau secundar obezitii i hiperinsulinismul stimuleaz secreia de androgeni la nivelul tecii interne, comportnduse ca o cogonadotrofin LHlike, inhib ruperea folicular determinind anovulaiescade nivelul SHBG crescnd biodisponibilitatea testosteronului la nivel tisular

ObezitateInsulinaTestosteron liberSHBGIGF-1Activitatea 5-alfa reductazei este stimulata

*

ClinicHiperandrogeniehirsutism cuantificabil prin scorul Ferriman-Gallwayseboree, acnee, excepional regresia frontal a prului scalpului i modificri ale vociiTulburri menstruale Bradimenoree / spaniomenoree care evolueaz uneori ctre amenoree secundar, hemoragii funcionale. amenoreea primar este excepionaldebuteaz frecvent n adolescen prin tulburri menstruale nesistematizate Anovulaia cronic i infertilitatea frecvent primareObezitatea frecvent troncular, abdominal i determin sau ntreine rezistena la insulin. Prezena leziunilor de acanthosis nigricans este evocatoare pentru rezistena primitiv la insulin.

Praclinic GonadotropiLH crescut, FSH sczut sau normal, raport LH/FSH>2 (normal: 11,6), rspuns exagerat al LH la testul cu GnRH;Exces de androgenitestosteron plasmatic liber i total DHEA Creterea estrogenilor de conversie perifericn special a estronei;Nivel redus de SHBGCreterea moderat a prolactinei (1220% din cazuri).Echograficprezena a cel puin zece chisturi cu diametru ntre 2 i 9mm (15 chisturi la examinarea cu traductor vaginal), dispuse n coroan n jurul unei strome ovariene abundente

EFECTE PE TERMEN LUNGGENERALECancer de endometruDiabetRisc cardio-vascular

AX HTH-HFZ-OVAvorturi repetate (rata de scuces scazuta IVF)Clomiphere citrate > 12 cicluri

(poate creste riscul de cancer ovarian))Sindromul de hiperstimulare ovarianMetroragiiAderente

- obezitate- spaniomenoree- anovulatie- hirsutism- LH si LH/FSH >2- testosteron si androstendion DHEAS SHBG estrona - prolactina - insulina CLINICBIOLOGICSINDROMUL OVARELOR POLICHISTiCEHISTOLOGICMORFOLOGIC- atrezie foliculara- hiperplazia celulelor tecale si stromale- ovare mari- multifioliculi- chisti- hipertrofie stromala

TRATAMENT1. tratamentul simptomelor determinate de excesul androgenicsupresia secretiei de androgeni in excessupresia LH prin chirurgie in caz de tumori interferarea sintezei de testosteronscaderea disponibilitatii testosteronului SHBGscaderea receptivitatii tesuturilor tintablocarea receptorului androgen

TRATAMENT2. Cererea este predominant de ordin estetictratament antiandrogenicCOSpironolactinaCyproteron acetatFinastrerid, flutamidatratament cosmetic

3. Normalizarea ciclului menstrualcicluri artificiale

TRATAMENT4. Inducerea ovulatieiregim hipocaloricsupresia secretiei adrenalestimularea secretiei gonadotrope gonadotropi exogeniinhibarea prolactineisensibilizare la insulinadrilling ovarian

5. Profilaxia complicatiilor anovulatiei croniceprotectia endometrului

*