CARIA SIMPLA DENTARA: GENERALITATI, SEMNE CLINICE, DIAGNOSTIC POZITIV SI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL, EVOLUTIE, COMPLICATII.

1. Clasificarea formelor clinice ale cariei simple in functie de localizarea proceselor carioaseLeziunile carioase simple pot fi localizate: pe fetele vestibulare si orale ale tuturor dintilor; fetele proximale ale tuturor dintilor - la nivelul punctului de contact; sub punctul de contact; deasupra punctului de contact; pe suprafete cu santuri si fosete: (ocluzal la molarii i premolarii ambelor arcade, vestibular la molarii inferiori i primii molari superiori, pe suprafeele palatinale ale dinilor frontali superiori), suprafee mai putin vizibile cu ochiul liber.

2. Clasificarea formelor clinice ale cariei simple dupa dinamica de evolutie:Carii evolutive, progresive: cu evoluie rapid, acute, umede, mai frecvente la tineri, cu mult dentin alterat de culoare galbui-maro, de consisten moale, de cele mai multe ori leziunile sunt dureroase; cu evoluie lent de ani, luni, cronic, uscata , caracteristic vrstei a doua, cu dentin mai dur, hiperpigmentat, lucioas, uscat,cu evoluie asimptomatic, care nu afectez pulpa dentar;Carii stagnante, inactive, staionare sau stabile, ce nu au evoluat datorit dispariiei zonei de retenie interdentat.

3. Clasificarea formelor clinice ale cariei simple dupa stadiul de demineralizare al tesuturilor dure dentare leziuni cavitare, care beneficiaz de tratament restaurator. Ele pot fi superficiale; de adncime medie sau profunde. leziuni necavitare (precavitare), la care demineralizarea este reversibil , fiind posibil remineralizarea.

4. Semne clinice subiective pe baza carora se pune diagnosticul de carie simplaPacientul poate relata: - prezena modificrilor de culoare pe care le sesizeaz mai ales la nivelul dinilor frontali. Acestea pot fi pete albe cretoase, coloraie cenuie ce transpare prin stratul de smal subiat prin evolutia procesului carios sau marmoraii galben-brune. - durere la excitani termici (rece) si chimici (dulce, acru, srat ) ce dispare odat cu ndeprtarea excitantului. La dulce durerea se poate prelungi datorit staionrii hidratilor de carbon timp mai indelungat pe suprafaa dentar.Durerea este provocat, NU EXIST DURERE SPONTAN. - lipsa de substan dur dentar cu retenia resturilor alimentare care, prin fermentaie, vor determina apariia halenei fetide; - sngerarea papilei interdentare care apare fie la periaj, fie n timpul masticaiei ; - leziuni la nivelul mucoasei labiale, jugale, linguale, produse de marginile tioase ale cavitaii carioase.

5. Semne clinice obiective pe baza carora se pune diagnosticul de carie simplaSe pune n eviden, la inspecie: lipsa de substan dur dentar mai mult sau mai putin ntins (cavitatea carioas ); modificarea de culoare a unor suprafee dentare, de la alb cretos la brun-cenusiu (marmoraie); uneori leziuni ulcerative ale marginilor limbii sau mucoasei jugale localizate n dreptul dintelui ce prezint o leziune carioas extins, cu margini ascuite, ca urmare a fracturrii pereilor ;

Se mai poate observa : - o papil interdentar tumefiat, roie violacee, sngernd la atingere cu sonda sau la utilizarea de ctre pacient a mijloacelor uzuale sau suplimentare de igien oral.

Palparea pune n eviden: - prezena dentinei alterate n interiorul cavitii, consistena acesteia dependent de tipul de evoluie al procesului carios; - sensibilitate la palparea cu sonda , mai important atunci cnd procesul carios este profund i dependent i de gradul de percepere al durerii, specific pacientului; - pierderea de substan dur dentar i ntinderea n suprafa i profunzime a acesteia ; - camera pulpar este nchisa i nu exista semne clinice de suferin pulpar;

Se mai pot observa: eventuale leziuni ale mucoasei jugale, linguale, labiale ; o papil interdentar tumefiat, roie, violacee, sngerind la atingere cu sonda;Examene complementare: testele de vitalitate sunt (+) la intensiti ale curentului electric identice cu cele ale unui dinte vecin sau omolog sntos; percuia in ax e (-); examenul radiologic pune n eviden o radiotransparen care nu are comunicare cu cea a camerei pulpare; semnul firului de mtase; se observ scmoarea acestuia la trecerea sa prin spaiul interdentar, n contact cu suprafeele neregulate ale smalului cariat ; n cazuri excepionale, forajul explorator evideniaz prezena sensibilitii dureroase ca urmare a aciunii instrumentarului rotativ pe peretele pulpar al leziunii carioase.

6. Diagnosticul pozitiv al cariei simpleDiagnosticul pozitiv de carie simpl se pune pe urmatoarele elemente: durere provocat de excitani fizici, chimici, care dispare odata cu excitantul; modificare de culoare (pat alb cretoas, marmoraie); pierdere de substan dur dentar; prezena dentinei alterate; sensibilitate la palpare cu sonda pe peretele pulpar sau parapulpar; camera pulpar nchis; teste de vitalitate (+); percuia n ax (-).

7. Diagnosticul diferential al cariei simpleSe face cu:- leziuni cu pierdere de substan dur dentar de etiologie necarioas : leziunile de uzur dentar: atriie; eroziune; abraziune; anomalii dentare de dezvoltare (leziuni distrofice); leziuni traumatice n smal i dentin fr deschiderea camerei pulpare.In toate aceste cazuri diagnosticul diferenial este uor de fcut prin lipsa de dentin alterat i pe baza datelor obinute din examenul clinic subiectiv ce pune n eviden etiologia leziunii. - modificri de culoare ale dinilor : de natur endogen: tetraciclinice; date de fluoroz; traumatice; de senescen, hemoragice,date de boli generale,etc. de natura exogene: nicotinice; datorate unor bacterii cromogene; pigmentaii alimentare,etcIn aceste cazuri diagnosticul diferenial se pune pe datele anamnestice cu privire la etiologie, pe lipsa dentinei alterate i de cele mai multe ori dinii sunt integri, fr pierdere de substan dur.

- hiperestezia dentinar la care durerea mbrac un alt caracter, este mult mai important, are un caracter afectiv deosebit, este prezent durerea la palparea zonelor afectate sau chiar la masticaie, periaj i prezint o alt etiologie evideniat n urma examenul clinic .- pulpitele cronice nchise propriu-zise la care pulpa dentar prezint hipoexcitabilitate la testele de vitalitate, prin comparare cu cea a dintilor vecini sau omologi sntoi, i prezint n antecedente pusee dureroase acute;- hiperemia preinflamatorie n care este prezent pierderea de substan dur dentara i toate semnele de carie simpl iar durerea provocat de aceiai excitani dureaz mai mult, de ordinul 10-15 minute dup ndeprtarea excitantului;- gangrena pulpar la care testele de vitalitate sunt (-), procesul carios este profound icamera pulpar este deschis;- parodontite apicale cronice care au aceleai caracteristici ca i gangrena simpl, n plus exist semne radiologice de afectare a parodoniului apical.

8. Caracteristicile anatomo-clinice ale unei leziuni carioase situate la nivelul santurilor si fosetelor Pot fi: necavitare; cavitare. Leziunile necavitare, aparent inactive . diagnosticul acestor leziuni este dificil, ele pot scpa unui examen clinic sumar, superficial La un examen clinic minuios, ntr-un prim stadiu se poate observa o uoar modificare de transluciditate a smalului, evident dup o uscare prelungit a suprafeei dentare (mai mult de 5 secunde ). Acest stadiu corespunde absenei demineralizrii smalului sau este o demineralizare de nceput. Suprafaa dentar este aparent sntoas i examenul radiologic nu pune n eviden nici o modificare; ntr-un stadiu ceva mai avansat diagnosticul se pune pe prezena opacitii si /sau colorrii suprafeei dentare, greu de observat pe dintele umed, dar uor de evideniat pe dintele uscat. Smalul apare opac, alb, dur i lucios atunci cnd este o carie cu evoluie rapid i de culoare galben-brun la o carie cu evoluie lent sau stationar. Culoare alba - opac evident pe un dinte uscat denot existena unei demineralizri n extern a smalului pe cnd apariia sa pe un dinte umed demonstreaz c demineralizarea a depit extern a smalului ea fiind prezent n intern a acestuia i eventual i n dentin. Leziunile sunt greu de observat datorit evoluiei progresive a cariei dentare de o parte si alta a anului sau fosetei care pot s apar intacte, dei structura lor histologic e alterat.Pentru acest tip de leziune, utilizarea tehnicii de palpare cu sonda dentar nu este indicat i aceasta pentru c exist riscul de a agrava leziunea prezent necavitar prin creerea unei caviti pe o suprafa ce ar beneficia de remineralizare. Radiografia nu este nici ea edificatoare pentru diagnostic i aceasta datorit suprapunerii unor structuri dure de grosime important; poate arat o radiotransparen minim vizibil n smal i pentru edificare este necesar urmrirea radiologic seriat efectuat la intervale de timp de la 3-12 luni, perioad aleas n raport cu riscul de carie individual. Leziunile cavitare. - ntr-un stadiu mai evoluat apare o leziune microcavitar de suprafa, situat n zonele de smal opac sau colorat, asociate cu culoarea cenuie dat de prezena dentinei subiacente demineralizate si alterate care este prezent in 1/3 externa a dentinei .n dentin se remarc o reacie scleroas caracterizat prin prezena unei hipermineralizri a dentinei corespunztoare leziunii de la nivelul smalului i o apoziie de dentina de iritaie la nivelul esutului pulpar. Lrgimea leziunii dentinare e sensibil egal cu cea a leziunii din smal. Radiologic, se observ o radiotransparen n 1/3 medie a smalului. - leziune cavitar de talie medie n dentina, fr subminarea cuspizilor, cu expunerea direct a suprafetei dentinare. Dentina alterat este prezent, i ea poate fi palpat cu sonda. Demineralizarea intereseaz 1/3 medie a dentinei i este vizibil radiologic. - leziune cavitar ce se ntinde pna n 1/3 profund a dentinei i poate submina parial cuspizii. Diagnosicul in acest stadiu este usor de pus, lipsa de substanta dura dentara si prezenta dentinei alterate fiind evidente.Examenul radiologic pune n eviden prezena radiotransparenei n zona circumpulpar a dentinei. - leziunea cavitar se ntinde n zona dentinei circumpulpare i poate duce la distrugerea parial a cuspizilor. Netratat aceasta evolueaz spre deschiderea camerei pulpare i apariia inflamaiei pulpare.

9. Caracteristicile anatomo-clinice ale unei leziuni carioase situate pe suprafetele proximale Diagnosticul leziunii necavitare este dificil datorit contactului cu dintele vecin care limiteaz accesul la inspecia zonei respective motiv pentru care, leziunile carioase ce prezint aceast localizare se decoper relativ trziu, atunci cnd procesul carios a depit smalul i a atins dentina situaie n care poate apare modificarea de culoarea a crestei marginale corespunzatoare Pentru examinarea atent a acestor zone este necesar separarea dinilor prin diferite metode (folosirea separatorilor elastici precum inele confecionate din elastomer). Crearea spaiului de cca.1 mm va permite vizualizarea zonei dar aplicarea acestui inel cere timp (1 saptamn). Tot pentru o bun vizualizare a zonei proximale se pot folosi pentru examinare fibre optice sau alte surse de lumin care vor pune n eviden modificarea de culoare . La dinii frontali leziunea carios este evident la simpla inspecie sau prin diafanoscopie , observndu-se modificarea de culoare ce transpare prin stratul subire de smal. Leziunile proximale la pacienii cu cariosusceptibilitate sczut, demineralizrile de la nivelul smalului pot uneori suferi un proces de stagnare ce determin transformarea lor n leziuni inactive. Clinic, acestea apar sub form de pete uor decolorate sau de aspect maroniu, dure, frecvent ntilnite la dinii ce au pierdut contactul cu dintele vecin. Atunci cnd procesul carios evolueaz sub punctul de contact el este mai uor de pus n eviden fiind vizibil la inspecie. Examenul radiologic pune in eviden imagini care subestimeaz importana leziunii, leziunile reale fiind mult mai importante dect apar pe radiografie.Acest lucru face necesar un examen radiologic seriat, la 3 luni -12 luni distan, cu identificarea cantitativ i calitativ a demineralizarilor si estimarea vitezei de progresie a cariei dentare.

10. Caracteristicile anatomo-clinice ale unei leziuni carioase situate in 1/3 cervicala Acestea sunt uor de pus n eviden prin examenul vizual.Leziunile de demineralizare apar sub form de pete albe cretoase, mate. Leziunile cavitare de diferite grade, cu sau fr atingerea dentinei ca de altfel i consistena i culoarea esuturilor afectate, se pot aprecia cu uurinta la un examen clinic obinuit. 11. Caracteristicile anatomo-clinice ale unei leziuni carioase situate la nivel radicular Este o leziune superficial, cu mai puin de 2 mm. adncime, uneori necavitar, neted, moale, modificat de culoare, caracterizat prin distrucia cementului i penetrarea dentinei. - forma incipient necavitar are o suprafa neted ce nu prezint cavitate palpabil cu sonda dentar dar prezint o culoare maro-nchis sau maro-deschis ;- forma cavitar superficial - suprafaa cementului este moale, neregulat, opac i la palpare cu sonda se observ un defect de suprafa cu o adncime de mai puin de 0,5 mm.Prezint o culoare variabil, pn la maro-nchis ;- cavitate de adncime medie are suprafaa moale evident, palpabil, cu adncime mai mare de 0,5 mm., fr semne de suferin pulpar ;- cavitate profund cu implicaia pulpei dentare radiculare, cu o coloraie variabil de la glbui la marto-nchis. Leziunile pot fi :- active orice leziune de pe suprafaa radicular de culoare glbui sau maro-deschis, acoperit de plac bacterian i de consisten moale ;- inactive orice leziune de pe suprafaa radicular de culoare maro-nchis pn la negru, cu suprafaa neted, lucioas, dur la palparea efectuat cu presiune moderat. Pot fi leziuni: primare; secundare. ntinderea leziunilor active cavitare este mai mare n suprafa dect n profunzime i mai mult orizontal dect vertical.

12. Evolutia si complicatiile cariei dentare simple Evoluia proceselor carioase este favorabil dac ele sunt tratate n timp util altfel sau pot determina complicaii n cazul n care nu beneficiaz de tratament .Aceste complicaii pot fi: Imediate : - inflamaii pulpare acute i cronice;- gangrena pulpar simpl i complicate: acuta/cronica;

Tardive : - extracia dentar ce are drept consecin : edentaii mai mult sau mai puin extinse : tulburari funcionale: masticatorii; fizionomice; de fonaie; de ocluzie; de intreinere,etc.- repercursiuni asupra strii de sntate general (tulburri digestive n principal). La distan: pot deveni focare de infecie cu punct de plecare dentar n unele forme ale bolii de focar, manifeste clinic.

IZOLAREA CAMPULUI OPERATOR IN ODONTOTERAPIA RESTAURATOARE

13. Prezentati avantajele izolarii campului operator1. Camp operator curat si uscat, eliminand posibilitatea contaminarii cu lichid bucal si lichid gingival2. Posibilitatea unui acces si a unei vizibilitati optime atat pentru stomatolog cat si pentru asistenta3. Obtinerea proprietatilor optime ale materialelor dentare utilizate4. Protectia corespunzatoare a pacientului si a medicului, evitand complicatiile suportate de pacient si consecintele legale care s-ar rasfrange asupra medicului.5. Eficienta crescuta a actului operator, a manoperelor terapeutice.

Izolarea campului implica 3 elemente conceptuale: controlul umiditatii indepartarea partilor moi si acces corespunzator prevenirea accidentelor si incidentelor intraoperatorii

14. Care sunt mijloacele absorbante utilizate pentru realizarea izolarii campului operator? Aspiratorul de saliva de debit mare; Aspiratorul de saliva usual; Rulouri,comprese, bureti absorbanti; Snururile de retractie gingivala sau firul interdentar; Scuturile protectoare pentru istmul faringian si regiunea jugala; Automatonul; Cleme dentare pentru fixarea si mentinerea acesoriilor absorbante- ultimele 3 sunt dispozitive auxiliare ce constituie modalitati de trecere catre mijloacele izolante.

15. Aspiratorul de debit mare Atunci cand se foloseste turbina, apa pulverizata, jetul de aer si fragmentele de lucru pot fi usor aspirate cu aspiratorul de debit mare; aspiratoarele uzuale indeparteaza lichidul lent si au capacitatea foarte redusa de a indeparta particulele solide; un aspirator de debit mare poate prelua 0.5 L apa in 2 sec si are capacitatea de a indeparta 75-95% din apa imprastiata de trubina si spray si de 100% a particulelor mici solide (pulbere) rezultate din tratamentul asupra dintelui; se plaseaza distal de zona de lucru.

Avantaje: (spray de aer/apa, aspirator cu debit mare)1. resturile de substanta dentara, materiale dentare sunt indepartate eficient din campul aspiratiei;2. nu se produce deshidratarea tesuturilor;3. campul operator irigat ofera acces si vizibilitate mai buna;4. chiar fara anestezie, durerea resimtita de pacient e mai redusa (nu se produce supraincalzirea dintelui);5. manoperele terapeutice devin mai eficiente deoarece se elimina pauzele pentru clatit;6. fragmente si pulberea metalica rezultate prin actiunea intrumentului abraziv pot fi preluate in totalitate si eventual recuperate;7. se realizeaza mai usor manoperele terapeutice de cadran.16. Aspiratorul de saliva uzual El poate indeparta saliva din planseul bucal. Se foloseste in asociere cu absorbante de tip: rulou; comprese; diga. Este un dispozitiv compus dintr-o canula metalica sau plastic, un tub subtire de cauciuc in care se introduce canula si care cu captul celalat e anexat la conducta de apa. Cand se deschide robinetul se creeaza un vid necesar aspirarii si derivarii acestora la scurgerea aparatului. Varful trebuie sa fie neted, rotunjit, neiritant. Utilizate frecvente: canulele de unica folosinta cu varf din plastic si tija deformabila, ce se modeleaza digital, astfel incat orificiile varfului canulei sa nu fie astupate de partile moi sublinguale. Unele dispozitive sunt concepute pentru a preveni astuparea in acest mod; un astfel de dispozitiv este SVEDOPTER: serveste simultan ca aspirator si departator de limba.

17. Elementele absorbante principale si accesoriiMijolace absorbante: Aspiratorul de saliva de debit mare; uzual; Rulouri,comprese, bureti absorbanti; Snurul de retractie gingivala sau firul, filamentul interdentar.Scutul, automatonul, clema dentara sunt dispozitive auxiliare care sunt modalitati de trecere catre mijloacele izolante propriu-zise.Mijloacele absorbante rulourile, sunt utile pentru a conferi o perioada scurta de izolare. De asemenea, sunt alternative de izolare pentru situatiile in care aplicarea de diga este impracticabila, imposibila sau neergonomica.Rulourile pot fi din vata de bumbac sau fibra de celuloza si se gasesc in 3 marimi: 1, 2, 3. Cele mai folosite sunt rulourile numarul 2, care se aplica vestibular si cele numarul 3 care se aplica oral. Dintii maxilari se izoleaza prin presarea rulourilor in vestibul, in fundul de sac, adiacent dintelui de lucru, unde este mentinut de catre obraz.Dintii mandibulari se izoleaza plasand rulouri atat vestibular cat si lingual, in dreptul dintelui de lucru si in vestibulul maxilar de aceeasi parte. O mentiune speciala pentru pozitia rulourilor in regiunea incisivilor, unde se vor plasa parafrenular, dreapta si stanga. Atat la interventiile pe maxilar, cat si cele pe mandibula, se va asocia cu aspiratorul de saliva. Din timp in timp, rulourile trebuie schimbate, pe masura ce se imbiba cu secretii.Daca secretia salivara este redusa si rulourile nu s-au umectat complet, inainte de indepartarea lor se recomanda sa fie umezite cu spray-ul de apa, pentru a nu risca indepartarea epiteliului superficial de pe portiunile lipite de rulou.Foarte utile sunt absorbantele salivare, exemplu Dry-tips, ce constau dintr-un ambalaj de material plastic perforat ce include un miez textil absorbant. Prezinta un adeziv cu eficienta redusa si se plaseaza pe mucoasa in dreptul orificiului de deschidere a glandelor salivare mari.

Snurul de retractie gingivalaIzolarea santului gingival consta in plasarea la acest nivel a unui fir textil absorbant sau realizat extemporaneu din vata, ce are rolul de a dirija spre vestibular sau oral secretia existenta la acest nivel. Snurul poate fi impregnat sau nu in substante vasoconstrictoare. Diametrul snurului sa fie putin mai mare decat adancimea santului gingival. Inserarea se face cu ajutorul unui instrument plat, fara margini ascutite si nu trebuie fortata.

18. Scuturile protectoare Aceste dispozitive prefabricate sunt indicate pentru a preveni aspirarea sau inghitirea instrumentarului mic, atunci cand nu se lucreaza cu diga, respectiv pentru protejarea partilor moi jugale fata de instrumente. Util cand se lucreaza la dintii laterali, in special maxilari. Atunci cand cele prefabricate nu sunt disponibile, o compresa de tifon de 5x5 cm , desfacuta si plasata pe fata dorsala a limbii, catre partea posterioara a cavitatii bucale, poate constitui un astfel de dispozitiv, pentru protectia istumului faringian. Aceste dispozitive auxiliare asociate cu rol izolant constituie alaturi de automaton si de clemele dentare modalitati de trecere catre mijloacele izolante propriu-zise.

19. Automatonul Este un dispozitiv cu care izolam de saliva o hemiarcada sau arcul frontal inferior, cu ajutorul rulourilor de vata de marime adecvata, pe care le mentinem in fundurile de sac paralingual si vestibular, totodata indepartand de arcada dentara limba si obrazul. Este compus dintr-un dispozitiv extrabucal si unul intrabucal. Dispozitivul extabucal este alcatuit dintr-o placuta ce se sprijina sub barbie actionata de un arc ce culiseaza pe o tija verticala. Pe aceasta tija exista un sant de fixare a dispozitivului intrabucal dispozitivul intrabucal este de 3 feluri: pentru partea dreapta, partea stanga si regiunea frontala. Se compune dintr-o pelota cu brate inegale, bratul mai ingust fiind plasat in vestibul, iar ce lat sublingual.

20. Dispozitivele mentinatoare de rulouri si clemele dentare Automaton descris mai sus Clemele Harward - utilizate numai la mandibula ca si automatonul, sunt cleme de diga modificate, in sensul de a putea mentine cate un rulou de vata in santul paralingual si vestibular, fixandu-se pe cate un dinte vecin situat posterior de campul operator. Clemele Haller - utilizabile la maxilar, ca si la mandibula, se compun dintr-un inel ce se fixeaza pe un dinte vecin cu cel pe care intervenim. De la inel pornesc 2 brate,unul V si unul O, prevazute cu butoni. Bratele fixeaza rulourile de vata, iar de butoni se fixeaza inelele de cauciuc care comprima filamentele de vata si papilele interdentare, indepartandu-le de campul operator, pe care il izoleaza de secretiile pungii si de sangerarea gingivala.Clemele se folosesc pentru fixarea si mentinerea accesoriilor absorbante.

21. Avantajele izolarii campului operator folosind diga1. permite mentinerea unui camp operator perfect izolat, curat si uscat, eliminand posibilitatea contaminarii cu lichid bucal/gingival.2. elimina orice interpunere sau contact cu campul operator, prin indepartarea si mentinerea in aceasta pozitie a buzelor, obrajilor si limbii. Indepartarea partilor moi, ofera accesul si vizibilitatea optima, juxta sau subgingival prin indepartarea inculsiv a marginilor gingivale libere. (Folia inchisa la culoare = fundal intunecat, NU reflecta lumina pe care campul operator contrasteaza dand vizibilitate buna).3. odata instalata, nu necesita reinterventie pentru mentinerea accesului si vizibilitatii.4. permite obtinerea proprietatilor optime ale materialelor dentare utilizate (prevenirea contaminarii prin saliva sau umiditate din mediul bucal, in timpul inserarii si modelarii materialelor de restaurare sau in timpul profilaxiei locale cu compusi florurati).5. protectie corespunzatoare a pacientului si a medicului. Diga protejeaza pacientul impotriva aspirarii sau inghitirii instrumentelor mici sau a fragmentelor si resturilor rezultate prin manopere terapeutice. Prin aplicarea de diga ele pot fi usor recuperate si indepartate. Aplicarea corecta protejeaza partile moi de substante medicamentoase, iritante, caustice, cu gust neplacut. Elimina sau reduce impactul initial in cazul deraparii instrumentelor rotative sau manuale. Operatorul e protejat de contaminarea din mediul bucal6. eficienta crescuta a actului terapeutic prin linistea operatorie pe care o confera. Se elimina timpul oferit pacientului pentru clatit si scuipat, e descurajata tendinta multor pacienti la conversatii inutile, deschiderea constanta ca amplitudine a cavitatii bucale, mai usor de rezolvat manoperele multiple la mai multi dinti, pana la toti dintii pe o hemiarcada

22. Dezavantajele si limitarile izolarii campului operator folosind diga1. Timpul suplimentar afectat aplicarii.2. Obiectiile pacientului privind disconfortul produs de manoperele de aplicare:- aceste aspecte pot fi eliminate sau reduse folosind o tehnica simplificata de aplicare;- in cele mai multe cazuri, aplicarea completa nu necesita mai mult de 3-5 min, interval ce confera instalarea anesteziei.

Exista insa unele conditii care limiteaza aplicarea digii: dinti insuficient erupti, ce nu permit mentinerea clemelor; molarul 3, in unele cazuri; dinti in malpozitii accentuate; ocazional, pacientii asmatici; cei cu probleme cu respiratia nazala (respiratori orali) nu tolereaza diga pacienti cu probleme psihice, rar.

23. Componentele principale si cele accesorii utilizate pentru izolarea campului operator cu digaPrincipale: Folia de cauciuc Ramele de intindere: tip Young /tip Star VISI/tip Nygaard-Ostbu/tip Sauvreur Clemele de diga Accesorii: Perforatorul Pensa Servetele de hartie absorbamta preformate Lubrifiant Acesorii de ancoraj

24. Folia de diga Este confectionata dintr-un cauciuc special, care trebuie mentinut in conditii de intuneric si rece (la frigider) pentru a nu imbatrani prematur. Trebuie utilizate doar in limitele valabilitatii date de producator. Se livreaza in patrate preformate de 12,5/12,5 cm si 15/15 cm sau sub forma de rulou cu l=12,5 sau 15 cm din care se taie dimensiunea necesara mai sunt si folii gata ambalate, sterilizate in plicuri individuale; grosimea foliei este variabila:- subtire 0,15; - medie 0,20; - groasa 0,25 ; - extragroasa 0,30 ;- special groasa 0,35 mm foliile subtiri trec mai usor prin spatiile interdentare, dar se si rup mai usor; foliile groase mai eficeinte pentru retractia partiilor moi, mai rezistente la rupere, dar tensioneaza clemele de fixare ducand la dislocarea lor; se prefera utilizarea foliilor cu grosime medie, cu elasticitate optima pt etansarea inchiderii la colet se livreaza in culori deschise si inchise (roz; galben; verde; gri; albastru) - se prefera culoriile inchise pentru constrastul de fundal; prezinta o fata lucioasa si una mata, cea mata se pune se exterior.

25. Ramele de digaAu rolul de a pozitiona si mentine marginile foliei. Exista mai multe tipuri de rame uzuale pentru intinderea foliei:- in forma de U-tip YOUNG: cea mai raspandita, dezavantaj: fabricata din metal (radioopaca), interfera imaginiile radiologice;- in forma de U-tip STAR VISI: din plastic, radiotransparenta.- tip NYGAARD OSTBY - contur inchis, poligonal si e confectionata din material plastic radiotransparent.- tip SAUVEUR - rama articulata din plastic ,o balama centrala permite ramei sa se plieze (acces mai usor in zona de lucru, facilitand realizarea de radiografii, administrarea de doze aditionale de anestezic si evacuarea de lichide terapeutice ce au ajuns accidental in cavitatea bucala).

26. Clemele de diga: descriere generala Clemele ancoreaza folia de diga si o mentin fixa in jurul dintelui, fortand in acelasi timp retractia marginii gingivala; O clema este formata din 2 brate, care se plaseaza pe fetele opuse ale coroanei, V si O intre convexitatea maxima coronara si marginea gingivala. Bratele sunt unite printr-un arc de otel care inconjoara coroana dintelui peste fata ocluzala sau marginea incizala si mentine, prin forta sa elastica, cele 2 brate aplicate strans in jurul coroanei Bratele se termina prin 4 pinteni, ce asigura contactul in 4 puncte cu dintele, prevenind astfel rasturnarea clemei. Pintenii pot fi indreptati spre gingival, utile pt dintii partial erupti sau retractie gingivala suplimentara; Bratele clemei nu trebuie sa depaseasca limita meziala si distala a fetelor V si O deoarece: vor interfera pozitia penelor; se traumatizeaza marginea gingivala si sangereaza; nu se obtine etanseitate; Bratele clemei pot prezenta sau nu aripioare (prelungiri laterale ale bratelor, ce realizeaza retractia suplimentara a marginii gingivale si permit fixarea foliei inainte de plasarea acesteia pe dintele respectiv); dezavantaj: prezenta lor poate incomoda aplicarea benzilor de matrice, penelor si portmatricelor; La restaurarile coronare se prefera clemele FARA aripioare, iar endodontic CU aripioare.

27. Seturi minimale de cleme de diga (cele mai uzuale ) - in sistem IvoryExista o multitudine de forme si dimensiuni de cleme. Experienta clinica a redus numarul de cleme la un set minimal. Clemele utilizate uzual sunt: IVORY Nr 0 - se foloseste pentru incisivi si canini cand dorim izolari multipleIVORY Nr 1 - se foloseste pentru premolariIVORY Nr 9 - se foloseste pentru incisivi si canini - izolare unicaIVORY Nr 14 - se foloseste pentru molari, dinti partiali erupti sau cu distructii coronare mariIVORY Nr 26 - se foloseste pentru molari cu talie mare

28. Componentele accesorii (echipamentul auxiliar ) utilizate pentru realizarea izolarii campului operator cu diga 1. Perforatorul sau clestele de perforat folia: cel mai utilizat e AINSWORTH:- cu ajutorul lui se pot executa orificii de dimensiuni diferite, corespunzatoare dintelui pe care dorim sa il izolam. Perforatorul prezinta un platou rotativ, cu 5 sau 6 dimensiuni de orificiu. Cel mai mic orificiu este pentru incisivii inferiori:1 incisivii inferiori;2 incisivii superiori si caninii;3 premolarii;4 - molarii superiori;5 - molarii inferiori;6 - dintii cu volum anormal, dinti situati cel mai posterior in izolare.

2. Pensa de aplicare a clemelor: cea mai utilizata este Stokes. 3. Servetele de hartie absorbanta preformata: se plaseaza sub folia de cauciuc, intre ea si tegumentul pacientului, pentru a: preveni reactiile alergice la folie Absoarbe transpiratia Absoarbe saliva scursa pe la comisura Amortizeaza actiunea de instalare a digii Ofera posibilitatea de stergere a buzelor dupa indepartarea foliei Ofera confortul pacientului

4. Lubrifiant: in general hidrosolubil; pt a facilita inserarea foliei prin spatiile interdentare. 5. Accesorii de ancoraj: firul de bumbac; inele de cauciuc (benzi subtiri de cauciuc interdentare); pene interdentare

29. Pozitionarea si dimensiunea orificiilor din folia de diga pentru izolare corectaRealizarea cu succes a izolarii depinde esential de dimensiunea si pozitia orificiului din folie. Distanta dintre orificii e reprezentata de distanta de la centrul suprafetei ocluzale a primului dinte de izolat pana la centrul suprafetei ocluzale a celuilat dinte de izolat, aproximativ 6,3mm. Daca distanta dintre orificii e prea mare, folia se va increti intre dinti si va impiedica manoperele terapeutice; Daca distanta e prea mica, folia va sta tensionata exagerat, se va tractiona in zona de colet, nerealizand etansare si se poate rupe; !!!in tratamentul leziunilor coronare, izolarea prin diga trebuie sa cuprinda minimum 3 dinti (dintele de lucru si 2 dinti vecini); In tratamentele endodontice doar dintele de lucru, cu exceptia radacinilor neretentive, cand se izoleaza si alti dinti; Pentru restaurarile coronare la nivelul incisivilor si fetei meziale ale caninilor, se izoleaza toti dintii de la premolarul prim dreapta la premolarul prim stanga, punandu-se cleme metalice doar la nivelul premolarilor; Pentru restaurarile coronare la nivelul caninilor se izoleaza de la primul molar de partea unde se afla caninul in lucru, pana la incisivul central de partea opusa; Pentru restaurarile coronare din zona laterala se izoleaza de la ultimul dinte posterior pana la incisivul central de partea opusa; In izolarea la maxilar, primul orificiu creat e pt IC, la mandibula pt dintele cel mai distal care primeste clema; orificiile se fac dupa un sablon, in functie de grosime (diametru mai mic la foliile subtiri sau mai mare la cele groase).

30. Care sunt tehnicile de aplicare a izolarii cu diga 1. metoda aplicarii simultane a foliei si a clemei; 2. metoda aplicarii initiale a clemei, urmata de folie; 3. metoda aplicarii initiale a foliei, urmata de clema.

31. Descrieti tehnica de izolare cu diga prin metoda aplicarii simultane a foliei si a clemei; enumerati avantajele si dezavantajele metodei METODA 1: aplicarea foliei si a clemei simultan, cu urmatorii timpi operatori:1. Indepartarea depozitelor de tartru de pe dinte.2. Verificarea cu ajutorul firului de ata a spatiului interdentar, ca sa nu rupa foia (margini ascutite,rest de tartru).3. Perforarea foliei si intinderea ei pe rama.4. Lubrifierea foliei in zona orificiului pentru a facilita insertia.5. Alegerea clemei potrivite, fixarea in pensa si verificarea adaptarii pe dinte.6. Indepartarea clemei de pe dinte si fixarea ei pe folia de cauciuc.7. Aplicarea servetelului preformat pe fata pacientului.8. Plasarea clemei spre gingival, dincolo de convexitatea maxima a dintelui cu ajutorul pensei de aplicare a clemei - mai intai bratul oral apoi bratul vestibular. Daca pacientul acuza discomfort, se poate face anestezie locala, oricum senzatia de presiune dispare la 1-2 min de la aplicare.9. Eliberarea foliei de cauciuc din aripioarele clemei pentru a permite foliei sa se stranga in jurul coletului dintelui.10. Daca folia nu a alunecat prin spatiul interdentar dincolo de punctul de contact, se foloseste un fir de ata interdentar, pentru a ajuta alunecarea ei dincolo de punctul de contact pana in zona cervicala.11. Controlul aplicarii corecte a clemei si foliei o reprezinta faptul ca folia e intinsa si tensionata pe rama.12. Se badijoneaza dintele izolat si zona adiacenta de folie cu o solutie antiseptica dezinfectanta.

Avantaje este cea mai usoara si comoda aplicare a digii, in cazuri obisnuite daca clema se elibereaza si scapa in orice mom al aplicarii, ea e tinuta aplicata de folie nu necesita ajutorul unui asistent

Dezavantaje nu permite vizualizara directa a dintelui sia zonei adiacente ,in timpul aplicarii tensiunea produsa de elasticitatea foliei actioneaza in directia opusa celei de plasare a clemei

32. Descrieti tehnica de izolare cu diga prin metoda aplicarii initiale a clemei, urmata de folie, enumerati avantajele si dezavantajele metodeiMETODA 2: aplicarea clemei in jurul dintelui, urmata de aplicarea foliei de cauciuc, cu urmatorii timpi operatori:1. Indepartarea depozitelor de tartru de pe dinte;2. Alegerea clemei potrivite pentru dintele respectiv;3. Plasarea clemei pe dinte, dincolo de convexitatea maxima a coroanei. Obligatoriu sa se potriveasca bine pentru a preveni dislocarea si inghitirea clemei;4. Cu multa atentie se trece folia, perforata si tensionata pe rama peste clema;5. Daca folia nu a alunecat prin spatiul interdentar dincolo de punctul de contact, se foloseste un fir de ata interdentar, pentru a ajuta alunecarea ei dincolo de punctul de contact pana in zona cervicala;6. Controlul aplicarii corecte a clemei si foliei o reprezinta faptul ca folia e intinsa si tensionata pe rama;7. Se badijoneaza dintele izolat si zona adiacenta de folie cu o solutie antiseptica dezinfectanta.

Avantaje permite vizualizarea directa a dintelui si a zonei adiacente in timpul plasarii clemei; este metoda cea mai eficienta de plasare a digii, cand sunt dificultati in asigurarea secuitatii fixarii clemei.

Dezavantaje este dificil de plasat folia peste clema, fara aplicarea unei tensiuni asupra ei, tensiune ce poate disloca clema; este practic imposibila tensionare foliei si tractionarea ei peste clema cea mai mare (ivory 9).

33. Descrieti tehnica de izolare cu diga prin metoda aplicarii initiale a foliei urmata de clema; enumerati avantajele si dezavantajele metodeiMETODA 3: aplicarea foliei, in tensiune, peste dinte, urmata de aplicarea clemei, cu urmatorii timpi operatori:1. Indepartarea depozitelor de tartru de pe dinte;2. Alegerea clemei si verificarea fixarii ei pe dinte;3. Se perforeaza folia de cauciuc, se fixeaza pe rama si se tensioneaza orificiul din folie, astfel aceasta sa treaca de-a lungul dintelui ce trebuie tratat. Se foloseste un fir de ata interdentar;4. Dupa ce s-a tractionat de folie, se plaseaza clema imediat;5. Daca folia nu a alunecat prin spatiul interdentar dincolo de punctul de contact, se foloseste un fir de ata interdentar, pentru a ajuta alunecarea ei dincolo de punctul de contact pana in zona cervicala;6. Controlul aplicarii corecte a clemei si foliei o reprezinta faptul ca folia e intinsa si tensionata pe rama;7. Se badijoneaza dintele izolat si zona adiacenta de folie cu o solutie antiseptica dezinfectanta.

Avantaje exista putine posibilitati de dislocare a clemei in timpul sau dupa plasarea ei; permite vizualizarea directa a dintelui sia gingiei adiacente.

Dezavantaje necesara participarea unui ajutor pentru a tine folia si rama in special pentru aplicarea la molari.

34. Erori in aplicarea si indepartarea izolarii cu digaIndepartarea digii presupune urmatorii pasi operatori:- aspirarea tuturor resturilor de pe folie;- indepartarea aspiratorului de saliva daca a fost folosit;- sectionarea septurilor interdentare cu o foarfeca banda;- se indeparteaza clema anterioara si apoi cea posterioara;- se retrage folia si rama simultan;- se sterg buzele pacientului cu un servetel;- se face masaj parodontal in dreptul dintilor ce au avut cleme;- se verifica integritatea foliei, sa nu raman in spatiile interdentare.

Erori:1. Orificii perforate excentric in raport cu pozitiile normale pot conduce la plasarea gresita a digii in raport cu deschiderea cavitatii bucale si fragmente sau corpuri straine pot fi inghitite sau aspirate de pacient. Plasarea foliei in pozitie mult superioara (orificii plasate jos pe folie) duc la astuparea pasajului nazal aerian. Se va rula marginea superioara a foliei sub piramida nazala;

2. Distanta nepotrivita intre orificii:- distanta prea mica: folia va fi prea tensionata si nu va izola perfect la nivel cervical; tendinta de rupere;- distanta prea mare: septuri ce se vor plia interdentar; acces proximal incomodat; retractie gingivala deficitara;

3. Diametrul incorect al orificiilor- diametru mai mic - orificii tensionate ce vor fi indepartate de dinte;- diametru mai mare - folie pliata in jurul dintelui incomodand accesul;

4. Utilizarea de cleme proprii- mai mica - supraincarcarea arcului - imposibilitatea izolarii corecte sau ruperea arcului;- instabila - se misca si nu tine etansarea; lezeaza marginea gingivala;- mai mare - lezarea partilor moi; impiedicarea aplicarii penei;

5. Nu se inlocuieste, la momentul necesar, o diga uzata sau cu defecte. Daca folia se rupe sau se deterioreaza in timpul aplicarii, sau ulterior in timpul tratamentului, singura atitudine corecta este inlocuirea ei imediata. In timp ce pacientul tine gura deschissa si aspiratorul este prezent, se poate plasa rapid o noua folie in pozitie, fara contaminare, sau cu contaminare minima cu saliva. Dezavantajul inlocuirii foliei sau clemei, cu imperfectiuni, este preferabila penetrarii permanente a salivei, continuand tratamentul fara diga.

PRINCIPII GENERALE IN TRATAMENTUL CARIEI SIMPLE DENTARE: etape si timpi de lucru, tehnici de restaurare

35. Care este atitudinea terapeutica fata de caria simpla dentara, in raport cu evolutia leziunilor carioase Profilaxie/preventie: reducerea prevalentei si a incidentei leziunilor carioase; Tratamentul leziunilor carioase instalate: dependent de gradul de evolutie si de extinderea procesului carios.

Leziunile carioase: necavitare (incipiente-reversibile)1. fara lipsa de substanta dura dentara decelabila macroscopic clinic;2. necesita modalitati de cariodetectie (teste diagnostice) adecvate;3. abordare terapeutica neconventionala (ne sau minim invaziva); cavitare (ireversibile)1. lipsa de substanta dura dentara (defect)cu extinderea si profunzimea variabila: superficiale; medii; profunde;2. abordare terapeutica operatorie conventionala (invaziva).

36. Care sunt fazele tratamentului conventional (clasic) al cariei simple dentare si ce se urmareste prin efectuarea fiecarei faze 1. Faza de tratament chirurgical = prepararea cavitatii realizeaza eliminarea tesuturilor dure dentare alterate (modificate ireversibil) prin exereza (excizie chirurgicala) lipsa de substanta rezultata e preparata sub o anumita forma (cavitate) aceasta etapa este denumita clasic prepararea cavitatii2. Faza de tratament medicamentos = tratamentul plagii dentinare Se adreseaza in primul rand plagii dentinare = suprafata denudata in urma exerezei, e expusa actiunii factorilor patogeni Se urmareste realizarea in mod adecvat a protectiei dentino-pulpare prin ''tratamentul plagii dentinare'' In final urmareste sa realizeze in mod adecvat protectia dentino-pulpara.

3. Faza de tratament restaurator Urmareste refacerea morfologiei coronare si functiilor afectate la dintele in cauza Obiectivul poate fi realizat prin tehnici diverse:- directe (obturatii coronare); - semidirecte (indirect-directe); - indirecte (inlay; onlay; fatete).

37. Ce reguli impun principiile generale clasice (conventionale) de preparare a cavitatilor si care sunt obiectivele prepararii cavitatilorReguli:1. efectuarea unor manopere instrumentate bazate pe reguli fizice (predominant mecanice);2. modificarea partiala a morfologiei coronare;3. realizarea conditiilor optime necesare pentru restaurarea morfo-functionala finala.

Obiectivele prepararii cavitatilor:1. indepartarea substantei dure dentare alterate ireversibil cu menajarea si protejarea corespunzatoare a organului pulpar;2. plasarea limitelor preparatiei cat mai conservator posibil pentru structurile dentare restante, dar astfel incat sa previna reactivarea si reluarea progresiei procesului carios initial (carie reziduala sau recidiva) ori instalarea unei noi leziuni la marginea restaurarii (caria II marginala);3. conformarea si dimensionarea preparatiei, a.i. Fortele normale functionale sa nu produca fractura unei componente din ansamblul dinte/restaurare coronara sau dislocarea restaurarii;4. realizarea conditiilor cerute pentru efectuarea tuturor manoperelor instrumentale pana la finalizarea tratamentului.

38. Care este definitia data de BLACK etapei de preparare a cavitatii si care sunt principiile (regulile) lui BLACK pentru prepararea cavitatilor prin tehnici clasice (conventionale)

Definitia etapei de lucru: ''prin prepararea cavitatii se intelege acea succesiune de manopere instrumentale folosite pentru a indeparta leziuile produse de carie, lasand portiunea restanta a dintelui in cea mai favorabila stare de a primi o obturatie care sa restaureze forma initiala coronara, asigurand rezistenta acestei restaurari si impiedicand reaparitia procesului carios pe acea suprafata dentara.''Principiile lui BLACK pentru prepararea cavitatilor:1. crearea formei de contur2. crearea formei de rezistenta3. crearea formei de retentie4. crearea formei de facilitare a accesului5. indepartarea in totalitate a dentinei carioase restante6. finisarea marginilor de smalt7. curatarea cavitatii

Se obtin astfel niste cavitati cu forme geometrice riguroase prestabilite (pereti, unghiuri interne, margini externe): preparatii tip ''cutie'' sau ''caseta''.Aceste principii au fost enuntate pentru obturatiile cu materiale neaderente (amalgam de Ag, ciment silicat), aurificatii, incrustatii metalice turnate.

39. Care sunt principiile (regulile) de preparare conventionala a cavitatilor, dupa scoala si autorii clasici romani1. deschiderea procesului carios (include si usurarea sau crearea accesului)2. exereza dentinei alterate3. realizarea extensiei preventive4. asigurarea retentiei5. asigurarea rezistentei6. finisarea marginilor de smalt7. toatela finala

Clinic, sunt grupate in 3 etape de lucru: deschiderea procesului carios exereza dentinei alterate prepararea propriu-zisa a cavitatii

40. Care sunt principiile (regulile) de preparare conventionala a cavitatilor,sistematizate dupa scoala si autorii moderni actualiScoli si autori moderni actuali americani: 2 etape cu 9 timpiA. Etapa initiala de realizare a preparatiei1. stabilirea formei de contur si a profunzimii initiale2. realizarea formei primare de rezistenta3. realizarea formei primare de retentie4. realizarea formei de convenienta - cea mai convenabila in raport cu morfologia dintelui

B. Etapa finala de realizare a preparatiei coronare5. Indepartarea dentinei alterate restante+urmele de material vechi restant6. Protectie dentino-pulpara (functie de indicatia clinica)7. Realizarea formei II de rezistenta si retentie8. Proceduri pentru finisarea peretilor si a marginilor externe9. Proceduri finale: curatarea preparatiei si controlul calitatii manoperelor

41. Care sunt obiectivele urmarite prin realizarea fiecarui timp (etapa) de lucru dupa principiile (regulile) de preparare a cavitatilor conventionale conform sistematizarii scolii clasice romanesti1. Deschiderea procesului carios: evidentierea extinderii in suprafata si profunzime a procesului carios (vizibilitatea) si realizarea conditiilor necesare pentru efectuarea optima atuturor manoperelor ulterioare (acces)2. Exereza dentinei alterate: indepartarea in totalitate, pana in plin tesut sanatos. se pot face concesii pentru evitarea deschiderii camerei pulpare3. Realizarea extensiei preventive: plasarea marginilor preparatiei in plin tesut sanatos, dur si marginile externe situate in zone imune, iar zonele susceptibile sa fie inglobate in totalitate in conturul preparatiei4. Asigurarea retentie: stabilitatea si mentinerea restaurarii5. Asigurarea rezistentei: menajarea si protejarea subst dure dentare restante (prevenirea fracturarii) si asigurarea conditiilor necesare pt rezist la solicitati funct a materialului de restaurare (pozitie, grosime)6. Finisarea marginilor de smalt ale cavitatii: configuratie lineara, neteda, fara anfactuozitati; asigurarea unui unghi optim de intalnire cu suprafata externa coronara a peretilor laterali (include bizoatarea marginala)7. Toaleta finala a cavitatii (A NU SE CONFUNDA CU TRATAMENTUL PLAGII DENTINARE)

42. Care este clasificarea cavitatilor dupa BLACK si care sunt criteriile care stau la baza acestei clasificariI - carii localizate santurile si fosetele ocluzale ale M si PM; santurile V si O, foramen caecum la frontaliII - suprafetele aproximale ale M si PMIII - fetele aproximale ale I, cu unghiul incizal integruIV - fetele aproximale ale I, cu unghiul incizal compromisV treimea cervicala a fetelor V si O ale dintilorVI - la nivelul cuspizilor dintilor laterali si la nivelul marginii incizale a dintilor frontaliCavitati atipice - cavitati compuse V-O;V-M;MODCriterii: clasificare dupa localizare, evolutie,... Criteriile diferite clasifica de fapt leziunile carioase, NU preparatiile rezultate in urma timpului operator.

Subiectele 43-52, din foile de MATERIALE DE RESTAURARE CORONARA

MATERIALE DE RESTAURARE CORONARA NEESTETICE AMALGAME DENTARE

53. Clasificarea amalgamelor in functie de numarul de metale continute si tipul de particule ale aliajului.Dupa numarul de metale pe care il contin:Amalgamele binare Sunt rezultatul combinaiei mercurului cu un metal : mercur paladiu ; mercur cadmiu ;acestea dovedindu-se n timp a fi friabile, casante i nocive pentru esuturile dentare, de aceea nu au mai fost utilizate n practica curent . mercur cupru , acesta din urm fiind utilizat, la introducerea sa n practic n 1900, pentru obturarea dinilor permaneni i temporari. Calitile sale necorespunztoare au fcut ns s se renune destul de repede la folosirea amalgamului de cupru pentru restaurarea de durat a dinilor permaneni, acesta fiind utilizat doar la obturarea dinilor temporari, pentru obturarea cilor false i pentru obturaii retrograde dup rezecia apical. De curnd s-a renunat total la utilizarea acestuia n arta dentar, datorit periculozitii pe care o prezint n contaminarea cu mercur a mediului nconjurtor .

Amalgamele ternare Acestea sunt rezultatul combinrii mercurului cu dou metale, respectiv argint i staniu, proporia dintre acestea fiind la nceput egal. Black a recomandat un amalgam ternar ce conine aliajul Sn-Ag care corespunde fazei gama Ag 3 Sn (Ag. 73,15% i Sn 26,85%) care, prin combinaia sa cu mercurul va da un amalgam rezistent .

Amalgamele cuaternare Acestea sunt cele mai utilizate n practic i au n compoziia lor argint 65-70%, staniu 25-27%, cupru 3-5% la care s-a mai adugat zinc n proporie de 1-2% i unele metale nobile ca aur i platin rezultnd aa numitele aliaje nobile, fr ca prezena acestora s mbunteasc calitatea produsului finit Biroul Naional de Standarde, n consens cu Specificaia ADA i FDI Nr.1, recomand urmtoarea compoziie a aliajelor pentru amalgam : argint - 65 pn la 70% staniu - 25 pn la 27% cupru - 3 pn la 6% zinc - 1 pn la 2% urme fine de aur i platin .Unele amalgame mai conin i cantiti mici de metale nobile cum ar fi platina sau aur i iridiu, paladiu,dar acestea nu au adus mbuntiri substaniale calitilor produsului finit. n combinaie se mai poate gsi Zn. i,n funcie de proporia de Zn. coninut exist : - aliaje cu zinc, ce conin mai mult de 0,01% zinc ; - aliaje fr zinc, ce conin mai puin de 0,01% zinc.Pe flaconul aliajului de argint este necesar specificarea de cu sau fr zinc.

54. Clasificarea amalgamelor dupa continutul in cupru al aliajuluiDup coninutul n Cu. al aliajului, amalgamul dentar poate fi : aliaj convenional, srac n Cu (mai puin de 6% Cu) coninnd : - Ag 65 70% - Sn 25 30% - Cu 0 6% - Zn 0 2%Proporia dintre mercur i aliaj este de 45 50% Hg./50 55 % aliaj. Mai poate conine urme fine de aur, platin i mercur 2-3% i acest tip de amalgam se numete preamalgamat. cu coninut crescut de Cu, sub 2 forme: - cu compoziie simpl Ag.-Sn.-Cu.-Zn. ; - cu faz dispersat de aliaje Sn.-Ag. i eutectic Ag.-Cu.Acest aliaj conine :- 40 69% Ag. - 7% Sn. - 13 20% Cu. - 1 % Zn.Amalgamele moderne conin : - Ag. 65 70% - Sn. 17 30% - microprocente de Pb.,Sb.,Cd.,In. (Ptracu 2002).

55. Proprietatile metalelor care intra in compozitia aliajului Principalele metale care intr n compoziia aliajului i care mpreun cu mercurul vor da natere amalgamului dentar , au urmtoarele caracteristici : Argintul Argintul se gsete rspndit n natur sub form nativ sub form de pepite, cristalizat n sistem cubic sau octoedric, sau sub form de minereu de argint combinat cu sulf (argentita Ag2S) de unde este extras prin procedee chimice speciale: cupelare, cianurare sau electroliz . Este un metal alb-argintiu, moale, lucios, maleabil i foarte ductil, este cel mai bun conductor de cldur i electricitate, foarte rezistent la oxidare sau la agenii chimici att la temperaturi obinuite ct i la temperaturi nalte. Are rezisten mecanic mic. La suprafa este atacat de hidrogenul sulfurat, nnegrindu-se. Cu oxigenul nu se combin direct. Ionii de argint au aciune bactericid. Argintul formeaz mpreun cu mercurul compui metalici care determin modificrile dimensionale ale amalgamului din timpul prizei acestuia, prin expansiune. Un coninut mai mare de 70% de argint ofer amalgamului o duritate mai mare dar el devine mai fragil, mai dificil de manipulat, face priz rapid i are tendin de expansiune. O cantitate de argint mai mic, sub 65% asigur un amalgam cu duritate mai mic, un timp de priz prelungit, tendin de contracie . Argintul mrete rezistena amalgamului i reduce curgerea acestuia (flow) . Staniu Cunoscut din timpuri strvechi sub numele de cositor, staniul se gsete n natur mai ales sub forma de bioxid de staniu (cositor) SnO 2 n rocile de granit, alturi de cuar, fier, plumb, cupru. Este un metal alb argintiu care, frecat ntre degete degaj un miros neplcut, e foarte ductil, netoxic, stabil n aer, la 20 C se oxideaz la suprafa iar la temperaturi mai nalte se formeaz bioxidul de staniu . Are cea mai joas temperatur de topire (231,8 C) dar temperatura de fierbere este ridicat (2362 C) iar la 1200 C se volatilizeaz. Prezint modificri alotropice: ntre 18-160C are structur cristalin tetragonal iar peste 160 C structur cristalin rombic. La temperatur sczut, dup mai mult timp se acoper de o pulbere cenuie denumit cenua plumbului. Are o aciune opus argintului. El reduce expansiunea din timpul prizei amalgamului i permite o amalgamare mai bun datorit afinitii sale pentru mercur i un produs final mai plastic ns, o cantitate excesiv face amalgamul friabil . Compuii Sn-Hg reduc rezistena i cresc coroziunea amalgamului. Staniu prelungete timpul de priz n cantiti ce reprezint mai mult de din compoziia aliajului i facilitez amalgamarea , deoarece are mai mare afinitate pentru mercur dect argintul . Cupru Este un metal de culoare roie caracteristic, maleabil i ductil i, dup argint, este cel mai bun conductor de electricitate. Are o bun conductibilitate termic. Este rezistent la coroziune i n prezena oxigenului n exces formeaz oxid cupric CuO de culoare neagr. n prezena hidroxidului de carbon i n atmosfer umed se acoper de carbonat bazic. n natur se gsete foarte rar n stare nativ, fiind gsit mai ales sub form de minereuri. Se combin cu fier, arsen, antimoniu, plumb, zinc, argint, cupru . n amalgamul dentar, cuprul crete expansiunea produsului finit, crete rezistena i duritate a acestuia i reduce fluajul. n concentraie de 3-5% pstreaz n limite optime coeficientul de expansiune i contracie i timpul de priz iar n proporie de peste 15-20% are i proprieti antiseptice . Zinc Metal cenuiu-albstrui, cu o structur cristalin hexagonal compact i sistem cubic, cu luciu intens care n timp, prin oxidare poate deveni mat, are putere antioxidant avnd un rol de oxidant purificator n procesul de turnare al ligourilor ce devin astfel mai dure, mai lucioase. Este casant la temperaturi obinuite i maleabil la 100-150 C, cnd poate fi laminat n foi, uureaz triturarea i condensarea amalgamului. Se gsete n natur sub form de sulfuri, carbonai, silicai i oxizi. Cel mai important minereu este sulfura de zinc (blenda ZnS cu aproximativ 67% Zn.) . Un amalgam cu coninut mare de zinc crete tendina de fracturare a marginilor restaurrilor de amalgam. Nu oxideaz n aer uscat. Dac n timpul manipulrii sale se produce contaminarea sa cu lichid, zincul va determina o expansiune tardiv excesiv amalgamului, cu convertirea sa n oxid de zinc i eliberare de hidrogen n stare gazoas . Coninutul n zinc al aliajului poate fi diferit, aliajul cu coninut de zinc mai mare de 0,01% fiind numit aliaj cu zinc iar cel cu mai puin de 0,01% zinc sunt este socotit aliaj fr zinc. Aliajul fr zinc este preferat acolo unde nu se poate face o bun izolare a cmpului operator n timpul inserrii amalgamului n cavitate. Totui , testele clinice au artat o longevitate mai mare cu 20-50% a amalgamelor cu zinc dect cele fr zinc . Mercur Pe lng metalele deja amintite , n compoziia aliajului mai poate intra i mercur n procent de 2-3% formnd aa numitele aliaje preamalgamate sau mercurizate. Aceste amalgame beneficiaz de o amalgamare mai rapid dect cele lipsite de mercur. Cunoscut din antichitate sub denumirea de hydrargirum, se gsete foarte rar ca mercur metalic i adesea n zcminte ca sulfur mercuric. Se extrage prin tratament termic oxidant sau prin descompunerea minereurilor n absena aerului, folosind oxidul de Ca sau pilitur de fier. Vaporii de mercur volatilizai sunt condensai apoi n vase sau tuburi de ceramic, curirea lui fcndu-se prin presarea lui prin piele sau postav. Este un metal alb-argintiu, se prezint sub form de lichid la temperatura obinuit, uor volatil i vaporii si sunt foarte nocivi, toxici. Aceast nocivitate a sa va face obiectul unui capitol separat n care vom analiza toxicitatea mercurului din obturaiile de amalgam dar i din mediul inconjurtor (cabinetul dentar) asupra pacienilor purttori de astfel de obturaii dar i a personalului care vine n contact cu amalgamul (medic, asistent, infirmier). Alte metale n compoziia aliajului pentru amalgam se mai pot gsi iridiu, platin, paladiu. Iridiu este un metal dur, casant i cu punct de topire mai ridicat dect platina i poate manifesta diferite grade de oxidare . Paladiu se gsete n stare nativ n minereurile de platin sau n unele nisipuri aurifice , fiind uneori aliat cu argintul i aurul. Are aspect argintiu i o capacitate de absorbie pentru mai multe gaze, mai ales pentru hidrogen. Este foarte rezistent la agenii atmosferici . Platina se gsete n natur mpreun cu alte metale platinice sau cu fier, cupru, argint sau aur. Este un metal alb-cenuiu, cu luciu metalic, moale i foarte maleabil, ductil i tenace . Se poate lamina i trage n fire. Are o bun conductibilitate electric. Prezena lui n aliaje determin o cretere a duritii, rezistenei i elasticitii . Cercetrile clinice i de laborator au demonstrat c prezena acestor metale n compoziia aliajului nu aduce mbuntiri notabile, de aceea ele se regsesc destul de rar n acestea.

56. Mecanismul de priza al amalgamuluiEste un fenomen complex care are loc printr-o reacie de cristalizare i este diferit la amalgamele convenionale,cu coninut sczut de Cu,fa de cele cu coninut crescut de Cu. n reacia de amalgamare, mercurul intr n contact cu suprafaa diferitelor particule ale aliajului, la reacie participnd cam 2 - 5m din suprafaa acestora. Ionii metalici de Ag, Sn, Cu, Zn de la suprafaa particulelor, se dizolv n mercur i apoi reacioneaz cu acestea, formnd compui metalici noi, ce precipit sub form de produse de reacie. La amalgamele srace n Cu, convenionale, Hg umezete suprafaa particulelor aliajului difuznd n interiorul lor i vor da faza gama care va intra n reacie cu Ag i Sn dup formula : Ag3 Sn + Hg Ag2Sn 3 + Sn 7-8Hg + Ag 3Sn gama gama 1 gama 2 gama nereacionat Fazele gama i gama 1 reprezint matricea n care se gsesc particule de aliaj nereacionat ale fazei gama. Faza gama 2 este cea mai puin rezistent mecanic i la coroziune. La amalgamele bogate n Cu, exist o cantitate mai mare de Cu prin nlocuirea Sn cu amestec eutectic Ag-Cu ceea ce duce la eliminarea fazei gama 2. Reacia n prima etap a prizei este identic cu cea a amalgamului convenional. n etapa a doua are loc reacia:

Sn7- 8 Hg + Ag Cu Cu 6 Sn 5 + Ag 2 Hg 3 gama 2 1 gama 1

Astfel are loc o reducere important a fazei gama 2 din structura amalgamului.La unele tipuri de amalgam bogat n Cu, faza gama 2 este eliminat i acestea sunt amalgamele non gama 2 ele fiind cele mai rezistente la coroziune. La amalgamele bogate in Cu, bifazice, cu faze dispersate, cu particule sferice de eutectic Ag Cu i pilitur neregulat, coninutul final de gama 2 este redus, el se transform n gama 1 n timp , pe cnd la cele monofazice, ce conin particule sferice, cantitatea de gama 2 este nul.

57. Factori care influenteaza timpul de priza al amalgamului raportul pulbere-mercur:- cu ct cantitatea de mercur este mai mare cu att : timpul de priz al aliajului este mai lent ; va rmne o cantitate mai mic de faza gama nereacionat ; crete cantitatea de faz gama 1 i 2 i deci, scade rezistena amalgamului. durata triturrii- o supra sau subpreparare va produce modificri ale rezistenei, fluajului, volumului amalgamului; dimensiunea particulelor - cu ct ele sunt mai mici suprafaa de contact cu Hg. e mai mare i timpul de priz mai redus ; mbtrnirea artificial a aliajului- aliajul proaspt reacioneaz mai repede cu Hg dect cel invechit i : are o tendin de expansiune mai mare ; coroziunea este mai important ; rezistena este mai sczut ; mbtrnirea artificial a amalgamului reduce tensiunile interne din particule (se face prin meninerea sa 1 6 h. la 60 -100C)

58. Propritatile fizice ale amalgamului de argint1. rezistenta la compresiune 1000-5500 kgf/cm2; amalgamul cu aliaj sferic are cea mai buna rezistenta la compresiune;2. rezistenta la tractiune depinde de rezistenta marginala a restauratiei; unghiurile externe trebuie sa fie 90; faza gama este cea mai buna;3. plasticitatea deformarea permanenta sub actiunea unei forte. Depinde de: cantitatea de Ag; dimensiunea si forma particulelor; timpul de triturare; raport aliaj-mercur;4. deformarea proprietatea amalgamului de a-si modifica volumul sub actiunea unor solicitari peste limitele elastice ale materialului;5. modificari dimensionale (vezi 59)6. adezivitatea; amalgamul este neaderent; necesita cavitati retentive.

59. Care sunt si de ce factori depind modificarile dimensionale ale amalgamului Dilatatia si contractia amalgamului, determinate de mecanismul de priza si de diferenta de temperatura din cav bucala. In timpul prizei, se produce o contractare a materialului (faza gama), in fazele gama 1 si 2 sa se produca o dilatare rapida apoi, dupa care o contractie ,urmata de o stabilizare = > la interfata dinte/restaurare apare o fisura

Factori: compozitia aliajului dimensiunile particulelor raportul aliaj/Hg durata de triturare care, prelungita duce la cresterea expansiunii amalgamului timpul scurs de la triturare pana la condensare in cavitate nu trebuie sa depaseasca 3-3,5 min contaminarea cu umezeala inainte de priza, crescand coeficientul de expansiune al amalgamului diferenta de temperatura a amlgamului, datorata diferentei de temperatura a alim, det dilatarea sa, care e mai mare decat a smaltului /dentina ( la fel si contractia) = > percolare marginala (patrunderea de fluide la interfata dintre obturatie si peretele cavitatii)

60. Coroziunea amalgamului, tipuri de coroziune (proprietati chimice) degradarea electrochimica a metalului sub actiunea mediului bucal1.Coroziunea chimica de suprafata pierderea luciului si modificarea de culoare datorita sulfurarii si oxidarii: pe suprafata apare un film de oxizi; sulfuri sau hidroxizi ce se pot distruge = > aparitia unei suprafete rugoase2.Coroziunea la interfata dinte/restaurare apare numai unde exista diferente de concentratie in oxigen. Intre peretii cavitatii si suprafata restaurarii, unde O2 e mai mica. Faza cea mai sensibila la coroziune e gama2 (= > folosirea amalgamelor non-gama 2) 3.Coroziunea galvanica dat contactului dintre amalgam si alte metale sau aliaje in mediul bucal electrolitic

61. Proprietatile biologice ale amalgamului de argint bine tolerat de tesuturile dure dentare, parodontiu si pulpa dentara; prop usor antiseptice, dat actiunii Ag si Cu, cand concentratia acestuia e mai mare de 6%; prin manipulare incorecta in cabinet, vaporii de mercur sau contactul direct cu acestia pot determina intoxicatie mercuriala; este bine tolerat de esuturile dure dentare,de tesutul parodontal i tesutul pulpar ; are proprieti uor antiseptice datorate aciunii argintului i Cu ,atunci cnd concentraia acestuia din urma e mai mare de 6%; prin manipulare incorect n cabinet de ctre medic sau asistenta medical,prin malaxarea sa ntre degete, n podul palmei, fr protecia mnuii, aruncarea pe jos a resturilor de Hg sau amalgam , lefuirea i finisarea restaurrilor de amalgam fr rcire i aspirare corect, lipsa unei aerisiri corecte a cabinetului, depozitarea incorect, cu evaporare de vapori de mercur, etc.vaporii de mercur sau contactul direct cu acesta, pot determina intoxicaie mercurial.

Introducerea amalgamului cu coninut bogat n Cu i a sistemelor adezive au mbuntit substanial proprietile fizice i chimice ale amalgamului care a devenit astfel mai performant. Ele sunt : mai puin afectate de fluaj; modificrile dimensionale sunt minime; rezistena mecanic superioar altor materiale dentare pe care la depesc i prin: - rezisten la compresiune i traciune, la fractur; - modul de elasticitate; - duritate mai mare imediat dup priz; - rezisten mai mare la coroziune; - preformane clinice mai bune; - valori medii ale rezistenei legturii adezive la structura dentar (33MPa) , mai mari dect ale compozitelor (26,4 MPa); - permite o preparaie miniminvaziv; - reduce riscul de apariie a cariilor secundare.

Principalele aspecte legate de incompatibilitatea biologic a amalgamelor se refer la : - galvanismul bucal; - reaciile alergice la mercur; - toxicitatea mercurului; - afectarea mediului nconjurtor; - afectarea purttorilor acestor restaurri i a celor care manipuleaz amalgamele;

62. Galvanismul bucal Este prezent la pacienii ce au mai multe restaurri dentare metalice diferite i e legat de disoluia electrostatic a salivei care difer de la metal la metal i care determin o diferen de potenial electric ntre diferitele restaurri, foarte greu de msurat. Se manifest prin : - dureri, senzaie de neptur; - percepia unor cureni electrici; - gust metalic; - o serie de alte simptome nespecifice.Exist corelaie ntre calitatea restaurrii, calitatea salivei, igiena oral i simptomatologia clinic.

63. Calitatile clinice ale amalgamului este uor de preparat i manipulat; are un pre de cost redus; e foarte rezistent la factorii chimici i mecanici din mediul bucal; se finiseaz i lustruiete cu uurin; este radioopac; are stabilitate bun n mediul bucal; rezistena la abraziune este similar cu cea a smalului; are longevitate clinic mare, n medie de peste 15 ani; are proprieti de autosigilare a interfeei restaurare/preparaie; aplicat corect, nu e iritant pentru pulpa dentar i parodoniul marginal.Calitile clinice ale restaurrilor cu amalgam depind de : - corectitudinea realizrii preparaiilor; - corectitudinea plasrii sale n interiorul preparaiei; - adaptarea marginal care e mult superior la amalgamele non-gama-2; - calitile de autosigilare a materialului prin produii de coroziune.Amalgamul rmne acceptat ca material restaurator i prin aceea c: - nu necesit aparatur sofisticat pentru preparare i inserare - utilizarea sa sub form de capsule predozate permite : amestec corect al componentelor timp suficient de lucru proprieti mecanice bune diminuarea fluajului i a modificrilor dimensionale. - inseria i condensare n cavitate sunt uor de realizat i permite : adaptare marginal bun omogenitatea masei obturaiei eliminarea excesului de Hg prin fora de condensare refacerea unui punct de contact corect timp de priz care permite realizarea formei anatomice a coroanei dentare.n concluzie: performanele clinice i longevitatea restaurrilor de amalgam le depesc pe cele ale altor materiale de restaurare prin metoda direct, nici un alt material nu reunete s ntruneasc aceste proprieti necesare pentru zona lateral a arcadelor dentare. Amalgamul nu este cu certitudine un material de restaurare depit.

64. Defectele amalgamului nu are aderen la pereii cavitii ; este nefizionomic,de culoare cenuie,putnd colora n timp tesuturile dure dentare ; este bun conductor de cldur i electricitate ; poate crea bimetalism ,n contact cu alte aliaje sau metale din cavitatea bucal; amalgameaz lucrrile de aur ,deteriorndu-le ; sufer contracii si dilatri dup inserarea sa n cavitate ; sufer n timp coroziune electrochimic. Inconveniente ale restaurarilor de amalgam- aspectul inestetic al restaurrilor din amalgam - reprezint inconvenientul major al restaurrilor din amalgam de aceea e acceptat din ce n ce mai mai puin de ctre pacieni - este cauza major pentru care pacienii solicit nlocuirea restaurrilor din amalgam - cu timpul, prin corodare el devine de culoare neagr i smalul nconjurtor va fi la rndul su colorat- din punct de vedere estetic este acceptabil doar n zonele laterale ale arcadelor dentare.

Posibilitatea de fracturare a materialului n : - caviti neretentive - caviti ce nu ofer grosime suficient restaurrii - cnd exist caviti complexe : timpul de priz al amalgamului nu permite o adaptare marginal perfect restaurarea cuspizilor e dificil refacerea relaiilor de ocluzie e dificil.

65. Indicatiile utilizarii amalgamului de argint restaurarea cavitilor de clasa I-a situate pe feele vestibulare i orale ale molarilor i pe feele ocluzale ale molarilor i premolarilor ; restaurarea cavitilor de clasa I-a de pe feele palatinale ale dinilor frontali,atunci cnd grosimea coroanei acestora e mare i nu permite s transpar culoarea amalgamului ; restaurarea cavitilor de clasa a II-a ,cu excepia celor situate mezio-ocluzal la nivelul premolarului 1 superior,atunci cnd primeaz aspectul fizionomc ; restaurarea cavitilor de clasa a V-a la nivelul molarilor i eventual ,a premolarilor ; restaurarea cavitilor atipice ale molarilor i premolarilor ; restaurarea coronar a premolarilor i molarilor devitali,cu sau fr mijloace suplimentare de retentive;refaceri de bonturi coronare ce vor primi o microprotez de acoperire

66. Surse de mercur din cabinetele dentareToxicitatea mercurului Este datorat eliberrii de Hg din restaurrile de amalgam. A fost descris pentru prima dat n 1939 (Stock) i susinut ulterior de muli ali autori. Nu este nici un dubiu c restaurrile de amalgam elibereaz vapori de mercur ; problema este n ce cantitate Conform OMS , pragul maxim admis ,de la care apar efectele toxice sunt de 40 g Hg/zi Studii aprofundate au demonstrat c: - n saliv se elimin o cantitate mic de Hg din obturaiile de amalgam, aceasta nu afecteaz sntatea omului , - cantitatea de Hg eliminat este proporional cu numrul i aria suprafeelor restaurate, cu tipul i compoziia amalgamului utilizat i influenat de masticaie, bruxism, variaii de temperatur.periaj dentar, etc.; cantitate de Hg eliberat din obturaii scade pe msur ce amalgamul mbtrnete. - cantitatea de mercur ce ajunge n circulaia general prin ingestie de vapori de mercur este de 4,8 g, mult sub doza zilnic maxim admis de 40 g Hg iar ingerarea de particule de amalgam dentar e minim, - amalgamele dentare nu sunt responsabile de absorbia cotidian de mercur mai mare de 5-10 g/pacient purttor de un numr mediu de restaurri de amalgam iar efectele subclinice ale intoxicrii mercurice survin de la > de 30-50 g/m3 aer. 10 suprafee de amalgam cresc nivelul Hg n urin cu < de 1g/l .Limita maxim admis de OMS e de 50 g Hg/g de creatinin n urin ceea ce ar nsemna 450-530 obturaii de amalgam la un pacient)

n concluzie : obturaiile de amalgam elibereaz cantiti reduse de Hg, mult sub nivelul maxim considerat periculos n cazul expunerilor profesionale. Efectul absorbiei de Hg din amalgam este insuficient pentru a constitui un risc pentru sntatea pacientului n raport cu beneficiile amalgamului ca material restaurator. Personalul care lucreaz cu mercur, respectiv medicii, asistentele medicale, sunt potenial mai expui la mercur dect pacienii purttori de restaurri de amalgam dar, nu au fost sesizate efecte nefaste i semne subclinice de intoxicaie dect la o vechime > de 4-12 ani de lucru ntr-un cabinet unde nivelul expunerii la mercur e mare. Riscul de expunere a celor care manipulez amalgamul poate fi controlat prin respectarea indicaiilor de pstrare i manipulare a amalgamului i a deeurilor rezultate precum i cele privind igiena camerelor n care se pstreaz i vehiculeaz amalgamul.

n cabinet vaporii de Hg pot apare : - la ndeprtarea restaurrilor de amalgam (15-20g vapori de Hg la o obturaie ocluzal cu spray aer-ap) ; - la triturarea i manipularea sa ; - din sursele de mercur existente n cabinet, incorect depozitate, sau reziduri incorect pstrate n vederea ndeprtrii lor ; - din eventual poluare accidental cu Hg.

PRINCIPII DE REALIZARE A PREPARATIILOR PENTRU RESTAURARI CU AMALGAM

67. Principiile de realizare a formei de contur pentru o cavitate preparata pentru o restaurare din amalgam n realizarea formei de contur a cavitii care va primi o restaurare din amalgam vom respecta cteva principii de baz: amplasarea marginilor cavitii se face n plin esut sntos scop n care se vor ndeprta n totalitate esuturile dure dentare alterate ireversibil; conturul cavitii va fi realizat pn la obinerea unei jonciuni amelo-dentinare indemne de carie; se va ndeprta n totalitate smalul subminat,fr suport de dentin sntoas precum i prismele de smal modificate ca aspect i culoare; marginile cavitii vor fi plasate astfel nct s permit o bun nchidere marginal i o bun finisare a restaurrii; se vor plasa marginile cavitii astfel nct s se evite zonele cariosusceptibile, obiectiv realizabil prin situarea acestora n zonele indemne de carie, nafara anurilor i fisurilor; marginile cavitii se vor plasa n zonele dentare supuse autocuririi i curirii artificiale, evitnd vrfurile cuspizilor i crestele marginale; conturul exterior trebuie realizat din curbe line, unghiuri rotunjite i linii drepte; conturul intern al cavitii presupune relizarea spaiului pentru un amalgam de grosime suficient, rezistent la fractur sub influiena forelor de masticaie. La nivelul feelor ocluzale este necesar o grosime de 1,5-2 mm. i acest lucru se obine atunci cnd peretele pulpar este plasat n dentin la 0,5 mm. de JAD.

68. Realizarea formei de contur pentru cavitatile preparate in cazul unor leziuni carioase situate la nivelul santurilor si fosetelor ocluzale. Acestea vor fi realizate n funcie de gradul de afectare al smalului i de necesitatea de a plasa marginile preparaiei n esut sntos.n acest scop: extinderea marginilor cavitii trebuie s in seama de realizarea unei preparaii care s permit accesul instrumentarului necesar preparrii i restaurrii; vor extinde marginile cavitii pn n esut sntos avnd grij s nu lsm smal nesusinut de dentin sntoas la marginea preparaiei; se plaseaz astfel marginile cavitii nct s includ n totalitate n conturul lor anul sau foseta n care este localizat procesul carios. Dac la nivelul pereilor preparaiei se gsete o fisur necarioas aceasta nu va fi inclus prin extinderea pereilor preparaiei ci ea va fi sigilat dup ce s-a plasat amalgamul; dac exist o leziune carioas necavitar n smal dar radiografia sau alte mijloace de diagnostic ne arat c la nivelul dentinei aceast leziune carioas este prezent, se va recurge la intrarea n smalul aparent sntos i preparaia va fi lrgit prin ndeprtarea n totalitate a smalului ce are subiacent dentin alterat astfel nct s permit ndeprtarea ei n totalitate, pn n dentina sntoas; atunci cnd exist 2 sau mai multe leziuni carioase situate n anuri i fosete diferite ale aceluiai dinte i esutul integru care le separ are o grosime de cel puin 1,5-2 mm., se va proceda la realizarea a 2 sau mai multe caviti distincte; cnd puntea de smal care le separ nu are grosimea necesar sau nu are suport de dentin sntoas, ele se vor uni ntr-o cavitate unic; liniile marginale de contur ale cavitii depind de forma anatomic a dintelui, de morfologia suprafeei dentare pe care se lucreaz, iar esutul dentar sntos nu trebuie ndeprtat doar pentru a obine o lrgire a cavitii. Pe faa ocluzal marginile preparaiei vor fi formate din linii curbe, largi, care ocolesc cuspizii i menin, pe ct posibil, morfologia normal a feei ocluzale. Marginile externe ale cavitii trebuie s fie netede, s nu prezinte neregulariti, forma exten a cavitii nu trebuie s prezint unghiuri ascuite, pentru a permite plasarea corect a amalgamului La premolarii superiori care prezint un proces carios ocluzal situat n anul intercuspidian i extins n anurile din fosetele meziale i distale, preparaia va lua un aspect de picot sau de fluture care va avea partea cea mai ngust n sens vestibulo-oral, situat n anul intercuspidian i care pstreaz integre, pe ct posibil, pantele cuspidiene i crestele marginale. Acest istm vestibulo-oral nu trebuie s depeasc din distana dintre vrfurile cuspizilor. La premolarii inferiori, atunci cnd anul intercuspidian nu se gsete situat n centru feei ocluzale, cavitatea ocluzal va fi mai apropiat de cuspidul cel mai voluminos. Peretele pulpar al cavitilor ocluzale va fi preparat n dentin sntoas, la 0,5-1 mm. de jonciunea amelo-dentinar asigurnd astfel rezistena materialului de restaurare la forele masticatorii aplicate ocluzal.

69. Modalitati de realizare a formei de retentie pentru cavitatile de clasa I preparate pentru a o restaura cu amalgam Retenia cavitii se refer la forma preparaiei care permite cel mai bine restaurrii s reziste deplasrii prin alunecare sau desprindere.Sub influiena forelor care se exercit asupra sa n procesul de masticaie , restaurarea se poate deplasa n sens axial (vertical), mezio-distal (sagital) , vestibulooral (transversal) sau poate suferi aciuni combinate ale acestor fore de deplasare.1. Pentru o cavitate conventionala mica, pt realizarea unei retentii optime, suficeint paralelismul a cel putin 2 pereti verticali in raport cu axul dintelui si o usoara convergenta spre ocluzal.Unghiuri bine exprimate la locul de intalnire a peretilor verticali intre ei si unghiurile drepte la intalnirea peretilor verticali cu cel parapulpar.In cavitatile profunde: unghiuri interne bine rotunjite.2. Peretele pulpar trebuie sa fie plan sau in trepte, daca nu este posibil se face o obturatie de baza cu FOZ3. Cu cat cavitatea e mai mare si retentia e mai dificil de obtinut: mijloace suplimentare de retentie (pivoturi para pulpare; stifturi; cavitati de retentie suplimentara; santuri reciproce in dentina restanta la o adancime de 1-2-3mm)

70. Modalitati de realizare a formei de retentie pentru cavitatile de clasa a IIa preparate pentru a o restaura cu amalgam- realizarea unei forme a preparatiei care sa permita accesul si manipularea instrumentarului necesar restaurarii dintelui, sa ofere acces corect si vizibilitate buna in toate etapele de condensare a amalgamului: curbe line, unghiuri rotunjite si liniile drepte ale formei de contur care permit adaptarea amalgamului la peretii si marginile cavitatii- realizarea retentiei la cavitatea proximal, peretii V si O vor fi scosi din contact cu dintele vecin si usor convergenti spre ocluzal. Preparatia trebuie sa aiba o dimensiune MD de 1.5 mm- peretele gingival coborat sub punctul de contact la 1-1.5 mm, drept, perpendicular pe axul lung al dintelui, usor inclinat axial, in functie de intinderea leziunii. Ptr marirea retentiei sant la locul de intalnire perete PP si G

71. Realizarea formei de rezistenta a unei cavitati clasa I preparata pentru a o restaura cu amalgam Rezistena unei cavitii se refer la realizarea unei preparaii care s permit ca sub aciunea forelor de masticaie ce se exercit asupra restaurrii, aceasta s sufere deformri minime (deformri elastice) care s permit revenirea lor la forma iniial dup ncetarea aciunii acestor fore. Aceasta confer garania c att pereii preparaiei ct i restaurarea vor fi capabile s suporte aciunea forelor externe fr a se fractura. Obinerea formei de rezisten se realizeaz prin 2 msuri : sprijinirea pe dentin sntoas a tuturor pereilor de smal care suport presiuni masticatorii; eliminarea parial sau total a tuturor zonelor de smal subminate prin evoluia procesului carios sau ca urmare a realizrii preparaiei (perei verticali ai cavitii ocluzale sau ocluzo-proximale nali i subiri ,nguti la baz sau cuspizi subminai). Pentru obinerea reteniei unei caviti de cls.I-a cele mai folosite modaliti se refer la o anumit orientarea pereilor verticali ai cavitii n raport cu peretele pulpar i anume: pentru o cavitate convenional mic pentru retenie este suficient paralelismul a cel puin 2 perei verticali n raport cu axul dintelui i cu o uoar convergen spre ocluzal. De asemenea este necesar prezena unor unghiuri bine exprimate la locul de ntlnire a pereilor verticali ntre ei i unghiuri drepte la ntlnirea pereilor verticali cu cel pulpar. peretele pulpar trebuie s fie plan sau n trepte. Cnd acest lucru nu este posibil datorit evoluiei procesului carios se va recurge la planarea sa cu obturaie de baz.Acest perete trebuie s primeasc forele ocluzale perpendicular pe suprafaa sa. n cavitile profunde se recomand unghiuri interne mai rotunjite. cu ct cavitatea este mai mare i retenia e mai dificil de obinut iar pentru cavitile extinse uneori sunt necesare mijloace suplimentare de retenie precum pivoturi parapulpare, tifturi, caviti de retenie suplimentare , anuri reciproce n dentina restant la o adncime de 1-2-3 mm. - transmiterea forelor: nu se vor pstra poriuni de smal fr inserie de dentin sntoas subiacent sau poriuni de smal subiate, lipsite de rezisten.prismele de smal n cele mai multe zone ale suprafeei ocluzale sunt paralele cu axul lung la dintelui i Pentru a se realiza o cavitate rezistent la forele de masticaie se cere ca: orientarea pereilor trebuie s fie fcut astfel nct s fie perpendiculari sau paraleli cu/pe direcia de acest aspect trebuie avut n vedere la prepararea rezistenei cavitii Pentru a rezista la fracturi , pereii de smal trebuie preparai la 90 sau n unghi obtuz(100-110-118) n raport cu suprafaa extern a dintelui .Un unghi mai mic de 90 este predispus la fracturi.Pentru rezistena la fractur a amalgamului , unghiul dintre peretele lateral al cavitii i suprafaa amalgamului trebuie s fie de 68-70. limea vestibulo-oral a preparaiei este din distana dintre vrful cuspidului vestibular i cel oral. extensia marginilor cavitii va avea n veder pstrarea unor cuspizi i creste marginale susinute de dentin sntoas. Cuspizii trebuie examinai i evaluai pentru a nu exista fisuri care s determine fracturi ale acestora . Dac un cuspid este prea subire pentru a rezista forelor de masticaie , el va trebui ntrit prin cptuire sau redus pentru a fi ulterior acoperit cu amalgam sau refcut printr-o alt metod de restaurare. se va asigura o grosime suficient materialului restaurato n raport cu forele pe care acesta le va suporta.n acest sens, o restaurare ocluzal de amalgam trebuie s aib o grosime ocluzo-gingival de cel puin 1,5-2 mm. pentru a rezista fracturilor n timpul masticaiei. atunci cnd, n urma preparrii cavitii i ca urmare a evoluiei procesului carios pereii verticali sunt subtiri, ei vor fi scurtai pentru a mri suprafaa de seciune i vor fi refcui ulterior cu amalgam sau cu materiale de obturaie adezive sau incrustaii.

72. Realizarea formei de rezistenta a unei cavitati de clasa II-a preparata pentru o restaurare cu amalgamCavitatile cls II sunt supuse unor forte ce tind sa disloce restaurarea sagital/vertical. Pentru rezistenta, cavitatea de retentie de pe suprafata ocluzala trebuie sa aiba dimensiuni V-o de din distanta intre cuspidul V si cel O.- cavitatea ocluzala v-a respecta principiile de preparare de la cls I,cu un perete proximal lipsa. In zona de unire acelor 2 cavitati apare istmul de intalnire care va fi rotunjit- marginile cavitatii se extind in tesut sanatos cu smalt nesubminat, dar se are in vedere ca atunci cand suprafata ocluzala prezinta leziuni carioase, se ocolesc varfurile cuspizilor si creasta marginala opusa leziunii carioase, creasta oblica a molarilor superiori => a.i. acces suficient pentru preparare si restaurare.peretii cavitatii ocluzale paraleli cu axul lung al dintelui.- cavitatea verticala: pereti V/O/G/PP- peretele gingival al cavitatii verticale va trebui coborat sub punctul de contact la 1,5 mm,drept , perpendiculat pe axul lung al dintelui sau cu o usoara inclinare spre peretele axial. Pentru mareirea retentiei se poate efectua un sant la locul de intalnire a celor 2 pereti: peretele axial(parapulpar) si gingival. Peretele gingival M-D 1-1,5mm.- majoritatea cav cls II au acces ocluzal. Daca procesul carios e la JSC: acces V sau O (prin gaura cheii), cavitatea va fi sub punctul de contact. Marginile cavitatii vor fi in cement sau in dentina, unghi de 90 grade cu suprafata externa a dintelui- daca lipseste dintele vecin, dar avem acces (treme; distructii coronare) sau exita o cav sub punctul de contact pe dintele vecin: cavitate tip caseta (90 grade cu suprafata externa)- peretele PP in dentina sanatoasa

73. Caracteristicile cavitatii proximo-ocluzale tip slot pentru restaurarea cu amalgam Cnd cavitatea de cls. a II-a are i o cavitate ocluzal se vor respecta urmtoarele reguli : cavitatea ocluzal va respecta principiile de preparare enunate la o cavitate ocluzal, avnd ns un perete mezial sau distal lips. n aceast zon de unire a celor 2 caviti va aparea istmul . istmul de ntlnire dintre cele 2 caviti va fi rotunjit; marginile cavitii se extind n esut sntos, cu smal nesubminat, dar se are n vedere ca atunci cnd pe suprafaa ocluzal a dintelui exist leziuni carioase, s se ocoleasc vrfurile cuspizilor i creasta marginal opus leziunii carioase, creasta oblic a molarilor superiori. Se va avea n vedere ca prin conturul realizat s avem acces suficient pentru preparare i restaurare, inclusiv a cavitii proximale. Pereii cavitii ocluzale se fac paraleli cu axul lung al dintelui. n scopul relizrii reteniei la cavitatea proximal pereii acesteia, respectiv peretele vestibular i oral, vor fi scoi din contact cu dintele vecin i vor fi uor convergeni spre ocluzal ,lucru valabil att pentru cavitile tip slot ca dealtfel i pentru cavitile tipice de cls. a II-a ocluzo-proximale. Convergena pereilor vestibular i oral mpiedic deplasarea materialului de restaurare spre ocluzal. Preparaia trebuie s aib o dimensiune mezio-distal de la 1,5 mm. i mai mult. La cavitatea tip slot pentru a mri retenia cavitii se pot realiza 2 anuri adiacente, situate la contactul peretelui vestibular i oral cu cel axial, n dentin, la distan de zona de jonciune amelo-dentinar, pentru a evita riscul de a deschide camera pulpar. Acestea se realizeaz cu o frez sferic de 0,5 mm astfel nct ele s fie distincte, s aib cel puin 0,5 mm. n adncime i 0,5 mm n lime i ele trebuie s fie plasate astfel nct s rmn 0,25-0,50 mm de dentin ntre sanuri i JAD. dac cavitatea proximal este att de larg nct reteniile nu sunt pe fee opuse se va putea recurge la o alt metod de retenie cu adeziv pentru amalgam sau tifturi orizontale sau verticale parapulpare. peretele gingival al cavitii verticale va trebui cobort sub punctul de contact la 1-1,5 mm., el va fi drept, aproximativ perpendicular pe axul lung al dintelui (unghi de 90) i chiar cu o uoar nclinare spre peretele axial, n funcie de extinderea leziunii carioase. Aceasta previne existena smalului nesusinut de dentin la periferia preparaiei gingivale. n scopul mririi reteniei se poate efectua un an la locul de ntlnire a celor 2 perei. n sens mezio-distal peretele gingival trebuie s fie de 1-1,5 mm dac procesul carios se extinde pn la JAD sau mai mult. Peretele parapulpar (axial) trebuie situat n dentin sntoas. Majoritatea cavitilor de cls. a II-a au acces ocluzal. Dac procesul carios este la jonciunea smal-cement este mai conservator s se foloseasc pentru prepararea cavitii calea de acces vestibular sau oral. Acest tip de preparaie se numete prin gaura cheii i cavitatea va fi sub punctul de contact. Marginile cavitii vor fi n cement sau n dentin i trebuie s fac 90 cu suprafaa extern a dintelui. n cazul n care lipse