www.medtorrents.comI.PARTICULARITĂŢILE ANATOMO-CLINICE ALE ANALIZATORULUI VIZUAL1. Cele 3 segmente ale analizatorului vizual după Pavlov. Segmentul periferic= receptioneaza excitatiile exterioare vizualeGlobii oculari + anexe: 1) protectie= orbita, pleoape, conjunctiva, ap lacrimal 2) motilitate= musculatura extrinsecaCaile nervoase= conduce influxul ce porneste de la segmentul periferic spre scoarta cerebrala; caile optice alcatuite din fibrele n.optic si o serie de ganglioni de legatura: corpii geniculati externi, tuberculul cvadrigemen anteriorSegmentul cortical central= in regiunea occipitala a scoartei cerebrale de o parte si de alta a fisurii calcariene unde se formeaza senzatia vizuala

2. Structura orbitei şi conţinutul ei.Orbitele prezinta 2 cavitati osoase, situate in masivul facial, de forma unei piramide cu 4 laturi, ale carei baze

sunt orientate anterior si exterior, iar varful posterior si interior. Ele protejeaza globii oculari. Volumul orbitei =30cm2, iar profunzimea=50mm.

Axele orbitelor nu sunt paralele, deoarece, daca leam prelungi, ele sar intalni la nivelul marginei superioare a seii turcesti. Orbita este formata dintrun varf, o baza si 4 pereti, constituiti din oasele craniului si ale masivului facial. Toti peretii orbitei sunt captusiti cu un periost subtire si usor decolabil.

Peretele sup al orbitei este format din 2 oase- frontal si aripa mica a sfenoidului- si prezinta un mic sant, prin care trec nervul, artera si vena orbitara superioara. La acest nivel exista unul din punctele dureroase ale nevralgiei trigeminale. Prin acest perete oso orbita intra in raport cu sinusul frontal.

Peretele inferior este alcatuit din partea sup a maxilarului si apofizele orbitare ale oaselor molar si palatin. Prin acest perete osos orbita intra in raport cu sinusul maxilar. Pe peretele inf in mijloc, la 15 mm de marg sa inf, se afla un mic orificiu, care se prelungeste printrun canal osos, ce se deschide pe fata anterioara a maxilarului inferior, sub marginea inferioara a orbitei. Prin acest orificiu numit gaura suborbitara, trec nervul si venele suborbitare. Aici este situat unul din punctele dureroase ale nevralgiei faciale.

Peretele exterior este format din osul frontal, o parte din fata orbitara a aripei mari a sfenoidului si fata orbitara a procesului zigomatic.

Peretele interior este alcatuitdintro apofiza a maxilarului superior, osul lacrimal, osul plan al etmoidului si corpul sfenoidului. Prin acest perete orbita vine in raport cu celulele etmoidale si sunusul sfenoidal. Intro mica scorbura de pe acets perete se afla fosa sacului lacrimal. De asemenea din aceasta scorbura se deschide un mic canal osos, care comunica cu cavitatea nazala si poarta numele de canal lacrimonazal.

Prin peretii sai orbita comunica cu toate sinusurile fetei, factor de o mare importanta practica, intrucat orice proces inflamator sinuzal see poate lesne extinde in interiorul orbitei.

3. Raportul (comunicarea) dintre cavitatea orbitei şi sinusurile paranazale.Prin peretele sup osos, orbita intra in raport cu sinusul frontal.Prin peretele inf, orbita intra in raport cu sinusul maxilar.Prin peretele interior, orbita intra in raport cu celulele etmoidale si sinusul sfenoidal.Din scorbura din peretele exterior= canal osos- care cominica cu cavitatea nazala-canal nazolacrimal.Prin fisura orbitara sup (fanta sfenoida) orbita cominica cu etajul mijlociu al cavitatii craniene.Prin fisura orbitara inf orbita comunica cu fosa pterogomaxilara.

4. Pleoapele, anatomia şi fiziologia.Pleoapele ( superioara si inferioara ) sunt falduri cutaneo-mucoase cu rol de protectie a globului ocular . Ele

sunt unite la extremitatile lor mediala si laterala in comisuri, iar pleoapa superioara este mai mare si mai mobila ( datorita muschiului ridicator al pleoapei superioare ) decat cea inferioara . Pe marginea pleoapelor in partea mediala exista o proeminenta , papila lacrimala , pe varful careia se afla orificiul canaliculului lacrimal numit punct lacrimal . Din punct de vedere structural marginea pleoapei este alcatuita dintr-o lamela anterioara ( tegument si m. orbicular al ochiului ) si o lamela posterioara ( tarsul si conjunctiva ) . Pe marginea pleoapei sunt implantate genele ( cili ), care sunt fire de par groase, scurte si curbate , in numar mai mare pe pleoapa superioara . Fiecare folicul ciliar contine 2 glande sebacee Zeiss , iar in apropierea lor se afla glandele sudoripare Moll . Pe lamela posterioara a marginii palpebrale se deschid glandele lui Meibomius ( glande sudoripare modificate ) .

1

www.medtorrents.comDinspre suprafata spre profunzime , pleoapele sunt alcatuite din piele ,m. constrictor ( care inchide

pleoapa ), sept orbital, m. ridicator ( care deschide pleoapa ), tars ( formatiune fibroasa cu rol de support pt. pleoapa ) si conjunctiva. In interiorul tarsului se gasesc glandele lui Meibomius , care sunt glande sebacee modificate , secretia lor contribuind la formarea stratului extern lipidic al filmului lacrimal , cu rolul de a preveni evaporarea lacrimilor .

Vascularizatia pleoapei este asigurata in principal de cele doua aa. palpebrale , a. palpebrala mediala ( ram din a. oftalmica ) si a. palpebrala laterala ( ram di n a. lacrimala ). Venele dreneaza in v.oftalmica si v.facialaSistemul limfatic medial dreneaza in ganglionii limfatici submandibulari , iar sisteuml limfatic lateral in

ganglionii preauriculari.Inervatia pleoapelor - pleoapa superioara primeste ramuri senzitive din ganglionul trigeminal Gasser prin

intermediul n.oftalmic. Pleoapa superioara este inervata senzitiv in 1/3 mediala de n. nazociliar ce se desprinde din n. oftalmic , iar in 2/3 laterale de ramuri ale n. maxilar . M. orbicular este inervat de ramura frontala a n. facial.

5. Aparatul lacrimal, structura şi funcţiile lui. Este format dintr- un aparat secretor (glanda lacrimala principala, glandele accesorii Krause si Wolfring si glandele exocrine din conjunctiva ) si caile lacrimale canalele care conduc lacrimile in meatul nazal inferior din cavitatea nazala . Glanda lacrimala se afla in fosa glandei lacrimale de la nivelul partii antero- laterale a tavanului orbitei . Ea este formata din doua portiuni separate printr-o expansiune a aponevrozei m. ridicator al pleoapei superioare . Partea orbitara este mai voluminoasa (20 mm/ 5 mm / 12 mm ) si este situata in fosa lacrimala deasupra aponevrozei m. ridicator al pleoapei superioare. Partea palpebrala este mai mica si este formata din 2-3 lobuli glandulari . Aceasta parte palpebrala se afla situata intre mm. drepti lateral si superior . De la nivelul glandei lacrimale pornesc ductele lacrimale ( in numar de 12 ) care se deschid in fornixul conjuctival superior. Glanda lacrimala este vascularizata de a. lacrimala ( ram din a. oftalmica ) si de v. lacrimala care dreneaza in v. oftalmica superioara . Inervatia glandei lacrimale este de tip parasimpatic . Glanda lacrimala principala are rol in secretia lacrimala reflexa . Glandele lacrimale accesorii ( Krause si Wolfring ) sunt raspandite in toata conjunctiva pleoapei superioare si inferioare si produc secretia lacrimala de baza .Filmul lacrimal este compus din mucina , secretie apoasa si secretie uleioasa produsa de glandele lui Meibomius . Canaliculele lacrimale ( in numar de 2 ) se afla situate in partea mediala a pleoapelor si incep de la nivelul punctelor lacrimale , dupa care se deschid in sacul lacrimal . Contractia m. orbicular preseaza punctele lacrimale si in acest fel lichidul lacrimal patrunde in sacul lacrimal . Sacul lacrimal reprezinta extremitatea superioara a canalului nazo-lacrimal si are dimensiuni de 12mm/6 mm/ 2 mm . Ductul nazo-lacrimal are o lungime de cca. 18 mm si un diametru de 4 mm . El porneste din partea inferioara a sacului lacrimal si se deschide in meatul nazal inferior printr-un orificiu acoperit de o plica mucoasa .

6. Tunicile globului ocular.Ochiul poseda trei tunici , care dinspre exterior spre interior sunt urmatoarele :

1. Tunica externa , fibroasa ( formata din cornee si sclera ).2. Tunica medie , vasculara ( iris , corp ciliar si coroida ).3. Tunica interna , nervoasa ( retina ) .

Sclera formeaza 5/6 posterioare ale tunicii externe si are rolul de a proteja continutul ocular si de a mentine forma ochiului . Prezinta o culoare alb-sidefie si este foarte rezistenta . Ea vine in contact cu tesutul adipos orbitar prin intermediul capsulei lui Tenon care este atasata de glob la nivelul limbului sclero-cornean . La nivelel sclerei se insera anterior mm. oculomotori . La polul posterior al sclerei se gaseste canalul scleral al nervului optic, zona in care sclera prezinta numeroase orificii ( lamina cribrosa ) prin care trec axonii celulelor ganglionare ce vor alcatui ulterior n. optic , precum si artera si vena centrala a retinei .

7. Structura corneei, proprietăţile şi funcţiile ei.Corneea formeaza 1/6 anterioara a tunicii externe si este o structura avasculara , transparenta si care contribuie

cu cca. 2/3 la puterea dioptrica a ochiului( +48D ) . Se continua posterior cu sclera , la jonctiunea cu aceasta aflandu-se limbul sclero-cornean . Suprafata sa anterioara are o forma ovalara , cu diametrul vertical mai mic decat cel orizontal ( 10,6 mm, respectiv 11,7 mm ) si cu o raza de curbura de cca. 7,8 mm. Suprafata posterioara

2

www.medtorrents.comeste rotunda . Grosimea ei nu este uniforma, este mai subtire in centru ( 0,5 mm ) si mai groasa in periferie ( 0,7 mm).

Structura histologica a corneei – tesutul cornean prezinta dinspre suprafata spre profunzime urmatoarele straturi : epiteliul cornean , membrana Bowman , stroma corneana , membrana Descemet si endoteliul cornean .

Vascularizatia corneei – corneea nu poseda vase proprii sanguine sau limfatice , nutritia ei fiind asigurata prin difuziunea substantelor nutritive si a oxigenului de la nivelul umorului apos .

Inervatia corneei – inervatia senzitiva a corneei este bine reprezentata si este constituita din prelungiri periferice ale trigemenului .

Limbul sclero-cornean este o banda inelara de tranzitie intre cornee si sclera si se proiecteaza in sectiune intre linia care trece prin marginile membranelor Bowman si Descemet si linia perpendiculara pe canalul Schlemm .

Intre fata posterioara a corneei si cea anterioara a irisului se afla camera anterioara a ochiului care contine cca. 0,25 ml umor apos , care este incolor si are un ph de 7,2 .

8. Particularităţile anatomo-clinice ale tunicii vasculare şi funcţiile eiA. Irisul formeaza partea anterioara a tunicii vasculare si are aspectul unei diafragme care separa camera

anterioara de camera posterioara a globului ocular. In centru prezinta un orificiu circular ( cu diametrul de 3-5 mm. )numit pupila , care are rolul de a regla cantitatea de lumina ce patrunde in ochi . Structura histologica a irisului este reprezentata dinspre anterior spre posterior de urmatoarele straturi :

a. stratul anterior marginal ce contine melanocite si fibroblaste b. stroma iriana , care in apropierea pupilei contine muschiul constrictor al pupilei ( cu fibre orientate paralel cu

marginea pupilei );c. stratul muschiului dilatator al pupilei , cu fibre dispuse radiar ;d. stratul epitelial pigmentar alcatuit din celule pigmentate . Vascularizatia arteriala a irisului este reprezentata de artere ce provin din marele cerc arterial al irisului situat in

stroma corpului ciliar si care se dispun radiar prin stroma iriana si in vecinatatea pupilei formeaza micul inel arterial al irisului .

Inervatia irisului este asigurata de nn. ciliari scurti ce provin din ganglionul ciliar si care contin fibre senzitive ale n. trigemen si fibre vegetative parasimpatice ( care inerveaza m. dilatator al pupilei ). Fibrele simpatice ce provin din ganglionul cervical superior inerveaza m. dilatator al pupilei .

B. Corpul ciliar reprezinta partea intermediara a uveei si se intinde intre ora serrata si radacina irisului . Limita sa posterioara se proiecteaza pe sclera la 6,5 mm posterior de limbul sclero-cornean . Este format din doua zone : corpul ciliar anterior si corpul ciliar posterior ( pars plana ).

In spatele irisului pana la fata anterioara a cristalinului se afla camera posterioara in care se gaseste umor apos , secretat aici de procesele ciliare .

Corpul ciliar anterior este format din m .ciliar ( situat anterior ) si procesele ciliare ( situate posterior ) . Muschiul ciliar este un m. neted a carui contractie determina in procesul de acomodatie relaxarea fibrelor zonulare si a capsulei cristaliniene facand posibila vederea de aproape. Procesele ciliare sunt reprezentate de 70-80 franjuri foarte vascularizate , al caror rol este de a secreta umoarea apoasa .

Corpul ciliar posterior sau pars plana este limitata posterior de ora serrata .Corpul ciliar este vascularizat de aa. ciliare anterioare si de ramuri din aa. ciliare lungi posterioare .C. Coroida formeaza segmental posterior al tunicii vasculare si este formata din urmatoarele straturi dinspre

exterior spre interior : stratul supracoroidian , stratul vascular si membrana Bruch ( adiacenta retinei ) . Stratul vascular coroidian este compus din mai multe structuri vasculare arteriale , venoase si capilare , precum si anastomoze ale lor .

Unghiul irido-cornean este reprezentat de o structura conjunctiva numita retea trabeculara , formata din lamele trabeculare separate de spatii intertrabeculare si care are rol in evacuarea umorii apoase din camera anterioara . Dupa ce traverseaza trabeculul umoarea apoasa ajunge in canalul Schlemm , iar de aici , prin vv. apoase in circulatia venoasa si limfatica . De integritatea functionala a acestei cai depinde mentinerea presiunii intraoculare in limite normale ( 14-21 mmHg ).

9. Structura unghiului camerei anterioare. Căile de producere şi evacuare ale umorii apoase.Umoarea apoasa este un lichid asemanator limfei, numit si limfa endoculara. Ea ocupa camerele ochiului; nutreste corpu; vitros si cristalinul. UA este un lichid transparent. Din punct de vedere chimic ea contine: sunbstante minerale 8%; clorura de sodiu 7%; glucoza 1%; acid ascorbic de 10 ori mai mult decat serul sangvin.UA din camera anterioara trece prin unhgiul camerular in canalul Schlemm, iar din canal ajunge, prin venele Leber, in circulatia venoasa subconjunctivala. O parte din UA trece din camera posterioara la corpul vitros, pe care il iriga, ulterior curge prin tecile limfatice din jurul n.optic, ajungand in circulatia venoasa.

3

www.medtorrents.com

10. Structura cristalinului şi funcţiile lui.Cristalinul are un rol important in refractia oculara , contribuind cu cca. 22 dioptrii la puterea de refractie totala a ochiului ( 60 D ). Dimensiunile cristalinului cresc odata cu varsta , asfel incat la 60 de ani cristalinul are un diametru de 9,5 mm si o greutate de 250 mg . Este o lentila biconvexa situata posterior de iris si anterior de corpul vitros . El este suspendat de corpul ciliar cu ajutorul fibrelor zonulare ( zonula lui Zinn ) care se insera anterior si posterior pe capsula cristaliniana in zona ecuatoriala . La exterior acesta prezinta o capsula subtire iar la interior un nucleu inconjurat de cortexul cristalinian

11. Particularităţile anatomo-clinice ale retinei şi funcţiile ei.Retina captuseste ¾ posterioare ale ochiului . Limita ei anterioara este la nivelul orei serrata , adica la 4,5 mm posterior de limbul sclerocornean. Are mai multe zone , care se diferentiaza din punct de vedere structural si functional : regiunea maculara , retina periferica si ora serrata . In centrul regiunii maculare se gaseste foveea , care este cea mai specializata zona retiniana , care asigura acuitatea vizuala maxima si vederea colorata . Diametrul foveei este de cca. 1,5mm si in centru prezinta o depresiune de 0,33 mm. numita foveola .Este o zona avasculara , cu doar 3 straturi si contine in exclusivitate doar celule cu conuri ( 10000/mm2). Retina periferica este reprezentata de retina cuprinsa intre macula si ora serrata . Retina este formata dinspre exterior spre interior din urmatoarele 10 straturi : 1. epiteliul pigmentar format dintr-un singur strat de celule hexagonale care adera la membrana Bruch . 2. stratul celulelor fotoreceptoare este format din celule cu conuri si bastonase ( ~ 7 mil. conuri , responsabile de vederea diurna si `~140 mil. bastonase responsabile de vederea in amurg ). 3. membrana limitanta externa; 4. stratul nuclear extern format din nucleii celulelor fotoreceptoare; 5. stratul plexiform extern contine axonii celulelor fotoreceptoare care fac sinpsa aici cu dendritele celulelor bipolare . 6. stratul nuclear intern contine nucleii celulelor bipolare ; 7. stratul plexiform intern contine axonii celulelor bipolare care fac aici sinapse cu dendritele celulelor ganglionare ; 8. stratul celulelor ganglionare contine cca. 700000-15000000 celule . Fiecare celula ganglionara primeste aferente indirecte de la 100 celule cu bastonas si de la 3-6 celule cu conuri . 9. stratul fibrelor nervoase este format din axonii celulelor ganglionare care au un traiect radiar spre discul optic . Acestia parasesc globul ocular la nivelul laminei cribrosa a canalului scleral si devin mielinizati . 10. membrana limitanta interna care adera doar la periferia globului de corpul vitros. Vascularizatia retinei este asigurata de a. centrala a retinei cu origine in a. oftalmica si de coriocapilara . 12. Căile optice ale analizatorului vizual. Nervul optic are o lungime de 20-30 mm si o grosime de 3-4 mm . El provine din cei 1,3 milioane de axoni ai celulelor retiniene ganglionare care parasesc ochiul prin lamina cribrosa dupa care se mielinizeaza . Apoi nervul optic strabate orbita , canalul optic si fosa craniana medie a endobazei , dupa care cei doi nervi optici converg partial , formand chiasma . Aceasta are raporturi inferioare cu osul sphenoid si glanda hipofiza si superioare cu a. comunicanta superioara si substanta perforata anterioara . Aici fibrele ce provin din retina nazala se incruciseaza , iar cele temporale trec direct, nedecusate in tracturile optice .Tracturile optice ajung in corpul geniculat lateral de unde se continua cu radiatiile optice ce conduc informatiile culese de fotoreceptori in ariile corticale 17 , 18 , si 19 ale lobului occipital .

13. Aparatul oculo-motor. Nervii oculo-motori.14. Muschii extrinseci ai globului ocular

a. Mm. drepti ai globului ocular sunt in numar de 4 – m. drept superior, m. drept inferior, m.drept intern si m. drept extern – si au originea pe un tendon circular comun (inelul lui Zinn) ce porneste din varful orbitei . Ei se insera pe sclera la 6-8 mm de limbul sclero-cornean . Inervatia acestor mm . este asigurata de n . cranian III ( oculomotor ) pentru mm .drepti superior, inferior si intern, iar m. drept lateral este inervat de n.VI (abducens).b. Mm. oblici ai globului ocular sunt in numar de doi – m. oblic mare, inervat de n.1V ( trohlear) si m. oblic mic, inervat de n. VI (abducens).

4

www.medtorrents.com Actiunea acestor mm. este urmatoarea : m. drept superior ridica globul ocular si are secundar si efect de adductie si rotatie interna ; m. drept inferior coboara ochiul si secundar determina adductie si rotatie externa ; m. drept intern si drept extern asigura miscarile de lateralitate ( mediala si laterala ) , m. oblic mare produce torsiune interna si secundar abductia si coborarea ochiului, iar m. oblic mic are efect rotator extern .c. M. ridicator al pleoapei superioare are originea pe aripa mica a osului sphenoid , iar insertia se face printr-o aponevroza care trece prin pleoapa superioara si se ataseaza pe fata anterioara a tarsului .

Oganul vizual este inzestrat cu o inervatie ft complexa, iar dereglarile ei prezinta un factor important in patologia oculara si cea neurologica.

Inervatia analizatorului viz este constituita din 4 elemente: senzoriala, senzitiva, motorie, vegetativa.Inervatia senzoriala este formata in intregime de un singur nerv- n.optic- si caile optice.Inervatia senzitiva este asigurata de un singur nerv- trigemen. Primele 2 ramuri ale acestuia (oftalmic,

maxilar) detremina sensibilitatea globului ocular si anexelor lui.N.oftalmic este format din jonctiunea a 3 ramuri- n.nazal, frontal si lacrimal.N. nazal este format la randul sau din 2 ramuri: nazalul extern, care detremina sensibilitatea sacului lacrimal,

canaliculelor lacrimale, jumatati interne a pleoapelor, precum si conjunctivei; si ramura nazala interna, care este nervul senzitiv al regiunilor cutanate ale nasului.

N.frontal este format din 2 ramuri: frontalul intern, care inerveaza fruntea si conjunctiva pleoapei superioare; si frontalul extern, care inerveaza restul pleoapei si al conjunctivei, precum si mucoasa sinusului frontal.

N.lacrimal se constituie din mai multe ramuri palpebrale, conjunctivale si lacrimale.N.maxilar inerveaza pleoapa si conjunctiva inferioara. Sensibilitatea globului ocular se datoreaza celor 2 nervi ciliari lungi si nervilor ciliari scurti, in numar de 8-10.

Ciliarii lungi se unesc cu nervul nazal, iar ciliarii scurti ajung in ganglionul oftalmic.Inervatia motorie inerveaza intreaga musculatura a globului ocular, atat interna, cat si externa, prin 3 nervi

cranieni: motorul ocular comun(perechea II); motorul ocular extern (perechea IV); pateticul (perecheaIV).N.motor ocular comun inerveaza muschii drept intern, drept superior, drept inferior, oblic mic inferior,

ridicator al pleoapei superioare si musculatura intraoculara (mm irisului: sfinter pupilar, ciliar).N.motor ocular extern inerveaza numai muschiul drept extern, nervul patetic inerveaza muschiul oblic mare

superior, nervul facial, perechea VII, inerveaza muschiul orbicular si muschiul Horner, iar simpaticul inerveaza muschiul dilatator al irisului.

Inervatia vegetativa este alcatuita dintrun sistem de fibre si ganglioni, care leaga ochiul de centrii vegetativi cerebrali (parasimpaticul ocular) si de centrii vegetativi medulari (simpaticul ocular)

II. FUNCŢIILE ANALIZATORULUI VIZUAL ŞI DEREGLĂRILE POSIBILE

1. Funcţiile principale ale analizatorului vizual.5 functii: 1. acuitatea vizuala,

2. senzatia de lumina, 3. vedere cromatica, 4. vedere periferica, ,5. vedere binoculara

2. Funcţia bastonaşelor şi conurilor, importanţa vitaminei A în actul vizual.Analizatorul vizual are functia de a efectua contactul cu mediul extern prin transformarea unui excitant in

senzatie vizuala. Fiind localizata de dioptrul ocular, energia luminoasa ajunge pe straturile retinei, stimuland celulele vizuale ale acesteia- conurile si bastonasele. Aici au loc diverse fenomene fizice si chimice, fotochimice si bioelectrice, in urma carora energia luminoasa este transformata intrun influx nervos, care ajunge prin caile optice la scoarta cerebrala occipitala. In sectorul occipital al scoartei cerebrale influxul nervos este analizat, sintetizat si transformat in senzatie vizuala. Modificarile ce se produc la nivelul retinei sunt preponderent de natura fotochimica si bioelectrica.

Pigmentii vizuali (rodopsina din bastonase si iodopsina din conuri) sufera un ciclu de transformari; alcatuit dintro faza de descompunere la lumina si o faza de regenerare la intuneric. Vitamina A, necesara regenerarii pigmentilor vizuali, este adua pe cale hematogena.

5

www.medtorrents.com

3.Senzaţia de lumină. Dereglările fotosensibilităţii. Metodele de examinare.Senzatia de lumina este numita capacitatea analizatorului visual de a percepe si a diferentia diferitele grade de

intensitate luminoasa. Pentru a percepe lumina este necesar sa ajunga energia luminoasa de o anumita intensitate. Aceasta valoare minima de energie constituie pt bastonase o sutime de million din capacitatea unei lumanari standard, sau este egala cu lumina unei lumanari aflate la 27km distant de ochi; pt conuri este necesara o intensitate luminoasa de 200 ori mai puternica. Lumina maxima dupa care apare senzatia de orbire atinge cifra de 100000 lumanari-standard.

Evaluarea fotosensibilitatii, sau senzatiei de lumina, importanta pentru anumite profesii, permite constatarea starii de sensibilitate a retinei. In practica se examineaza fiecare ochi in parte cu ajutorul unor aparate denumite adaptomere, dintre care cele mai uzuale sunt aparatele de tip Goldmann, Hartinger. Examinarea are loc intro camera absolute obscura.

Cea mai grava tulburare a fotosensibilitatii aste imposibilitatea adaptarii ochiului la intuneric si se numeste hemeralopie(orbul gainilor). Bolnavii ce sufera de aceasta tulburare au vedere normal la lumina zilei, dar nu sepot orient ape inserate sau la intuneric. Hemeralopia poate fi dobandita sau congenital. Cea congenitala este de natura ereditara si se transmite dupa tipul recesiv-dominant, etiopatogenia ei nefiind cunoscuta. Cea dobandita poate fi determinate de o cauza generala sau locala.

O alta tulburare este nictalopia- afectiune congenital care se manifesta printro vedere mai bunala lumina slaba si prin scaderea ei la una mai puternica. Nictalopia este insotita de fotofobie si lipsa perceptiei culorilor. Se considera ca aceasta maladie este cauza unor tulburari functionale ale celulelor cu conuri. Uneori nictalopia apare ca rezultat al unor leziuni maculare; se intalneste forma de nictalopie simptomatica in cataracta nuclear, cand bolnavul vede mai bine seara, decat in decursul zilei, datorita dilatatiei pupilare.

6. Vederea centrală, metodele de examinare.Acuitatea vizuala este functia regiunii maculare, adica proprietatea de a deosebi dataliile obiectelor. Se

considera ca AV normala este capacitatea ochiului de a distinge separat doua puncte distantate unul de altul printrun unghi de un minut la distanta de 5 metri, fara acomodatie. Pt ca ochiul sa deosebeasca mai bine a doua obiecte sau a doua detalii ale aceluiasi obiect, este necesar ca ele sasi formeze pe retina imaginile astfel, ca intre conurile impresionate sa existe cel putin unul neipresionat; in caz contrar obiectul va fi perceput ca o pata difuza. Distanta ce separa 2 imagini corespunde unui unghi de un minut, iar marimea sa corespunde unui con. Clinic, AV se examineaza cu ajutorul unor tabele speciale- optotipuri: Salen, Orlov, Filatov. Ele sunt formate din 10-12 randuri de litere, figuri sau cifre de diferite marimi, destinate a fi vazute sub un unghi vizual de 5min de la o anumita distanta, iar fiecare detaliu al literei sa fie vazut sub un unghi de un min. Examinul AV se face monocular, de la distanta de 5m de tabel, considerata ca infinit oftalmologic, dincolo de care acomodatia nu mai este solicitata, ochiul consideranduse in repaus acomodativ.

Pt a efectua examinarea, optotipul trebuie iluminat uniform, folosind o lumina constanta.Tulburarile AV sunt cauzate de procese ce afecteaza transparenta mediilor oculare: corneei (cheratite, leucome),

cristalinului (cataracta), vitrosului (opacitati in vitros), precum si de boli ale retinei (retinite, maculite, distrofii) sau ale cailor optice (nevrite optice, atrofie), tulburari ale refractiei oculare (ametropii: miopie, hipermetropie, astigmatism).

7. Vederea periferică, metodele de examinare.Campul vizual (vedere periferica) corespunde portiunii din spatiul ce se proiecteaza pe retina sensibila a unui ochi imobil. Datorita campului vizual omul se poate orienta in spatiu, poate aprecia existenta si morfologia diferitelor elemente mobile sau fixe carel inconjoara. Explorarea clinica a CV permite evaluarea sensibilitatii retinei si localizarea topografica a leziunii pe caile optice. Limitele fiziologice ale CV pentru lumina alba (incolora) variaza astfel: 80-90 pt partea temporala, 60-70 pt cea inferioara, 40-45- pt cea superioara si 50-55- pt cea nazala. Referitor la culori, limitele CV sunt mai reduse cu aproximativ 10 pt albastru, 20 pt rosu si 30 pt verde.In conditii patologice CV poate fi ingust concentric sau in sector. In conditii fiziologice inpartea temporala a retinei se poate pune in evidenta in campul vizual CV o zona lipsita de perceptie, numita pata oarba Mariotte, care corespunde proiectiei papilei nervului optic.Regiunea lipsita de elemente retiniene sensibile se numeste scotom fiziologic.In conditii patologice in interiorul CV se constata zone lipsite de perceptie – scotoame patologice(centrale, periferice, paracentrale).

6

www.medtorrents.com

8. Teoria simţului cromatic a lui Lomonosov, Iung, Helmgolţ, metodele de examinare.

9. Anomaliile simţului cromatic (congenitale, dobândite).

III. REFRACŢIA CLINICĂ ŞI ACOMODAŢIA GLOBULUI OCULAR1. Dioptru ocular. Refracţia clinică.2. Clinica hipermetropiei, tratamentul.3. Clinica miopiei: complicaţiile, tratamentul.4. Acomodaţia oculară. Determinarea acomodării. Tulburările acomodaţiei. 5. Regulile de corecţie ale miopiei, hipermetropiei, presbiopiei.

IV. STRABISMUL1. Vederea binoculară şi metodele de examinare.

Vederea binoculara este contopirea imaginei ambilor ochi intro imagine unitara printrun erort fuzional. Vedere binoculara e o functie dobindita ce se dezvolta din primele luni de viata si se consolideaza deplin la virsta de 5-6 ani bazinduse pe reflexe conditionate.Se pot distinge in vederea binoculara 3 parti componente care devin evidente numai in cauza patologie:

-perceptia simultana-fuziunea imaginilor-vederea stereoscopicaVederea binoculara se considera normala cind sunt prezente urmatoarele conditii:integritatea anatomica si

dioptrica a globului ocular;existenta cimpuluyi vizual binocular si a vederii centrale; integritatea functionala a celor doua retine, integritatea anatomica si functionala a aparatului motor. Vederea binoculara se examineaza:proba Sokolov-pacientul priveste cu un ochi printr-un tubulet la capatul caruia alaturi de el se pune palma:daca examinatul are vedere binoculara el vede o gaura in palma.Cititul cu obstacole:examinatul care are vedere binoculara p[oate citi clar textul unei carti printr-un reseu dupa creion.

2. Tulburările vederii binoculare (neutralizarea şi ambliopia).Deosebim urmatoarele tulburari ale vederii binoculare:-neutralizarea-este un fenomen de inhibitie la nivelul cortical al imaginii unui ochi,care este anulata partial sau

total. Ea prezinta o reactie de combatere a diplopiei. Consecinta acestei tulburari este ambliopia-scaderea acuiitatii vizuale in lipsa oricarei leziuni organice la nivelul globului ocular.In neutralizare are loc inhibitia imaginii ochiului deviat, ea fiind suprimata cortical.

Ambliopia este o consecinta a neutralizarii si este cauzata de intreruperea impulsului vizual la o virsta mica,cind sistemul vizual este plastic si imatur.

3. Strabismul: clasificarea, etiologia.Tulburarile echilibrului oculomotor,adica abaterile de la ortoforie(deviatia globilor oculari), poate fi

temporare sau stabile. Deviatia temporara a globilor oculari se numeste heteroforie(strabism latent), iar deviatia stabila-heterotropie(strabism manifest). Strabismul poate fi paralitic si neparalitic. In Strabismul neparalitic sau concomitent deviatiile,strabice neparalitice sunt cauzate de tulburarile functionale ale centrelor supranucleare.

Referitor la etiologie sa constatat ca heteroforia e cauzata de :vicii de refractie,anizometropii, anomalii de pozitie a globului ocular (exoftalmii, musculoligamentare, anomalii de insertie), sechele de paralizie musculare.

La aparitia heteroforie pot contribui: starile de stres, surmenajul intelectual si vizual, preucupatiile ce solicita vederea monoculara, corectiile optice neadecvate. Conform tendintei de deviere a anexelor distingem urmatoarele tipuri de heteroforii:esoforie (deviatie in convergenta care apare la himermetropie), exoforie (apare in divergenta la miopie), hiperforie(deviatie in sus), hipoforie(deviatia in jos), cicloforie(deviatie rotatorie)

In functie de directia deviatie strabismul concomitent poatefi: convergent, divergent, sursumvergent, deorsumvergent. (monocular si alternant) El poate fi provocat de 2 factori:motor(deviatia anexelor oculare) si senzorial(tulburari ale vederii binoculare)

4. Diagnosticul diferenţial al strabismului paralitic de cel concomitent.Strabismul concomitent apare in copilarie si se deosebeste de cel paralitic prin:-unghiul de deviatie strabica este acelasi in toate directiile privirii,uneori crescind sau servind la privirea

7

www.medtorrents.comde aproape sau distanta:-diplopia lipseste-deviatia primara e egala cu deviatia secundaraparametri concomitent paraliticaparitia copilarie la orice virstamotilitateaoculara normala in absenta in teritoriul de actiunetoate a mm paraliticdirectiileunghiulde deviatie egal in toate maxim in directia mmdirectiile paralitic si nul in directia opusarelatia:dev prim-dev sec sunt egale dev prim<dev secund

diplopia absenta prezenta

tulbu.asociate lipsesc greata,pozitie vicioasa a cap si gitfalsa proiectie si local.a obiect in spatiu

5. Principii generale de tratament al strabismului. Dispensarizarea bolnavilor, măsurile de ocrotire a sănătăţii copiilor.

Strabisdm latent:corectie optica a viciilor de refractie dupa schiascopie,terapie ortoptica in scopul ameliorarii fuziunii,aplicarea lentilelor prismatice,asezarea cu virful in directia deviatiei.

Strabism concomitent:trat.optic-corectia optica dupa cicloplegie cu atropina de 1% si schiascopie.Trat.pleoptic-masuri de dezambliopizare a ochiului ambliop:in ambliopia cu fizare centrala se practica ocluzia directa a ochiului fixat,iar in ambliopia cu fixare excentrica se ambluizeaza macula falsa cu ocluzia ochiului ambliop[,urmind ca dupa restabilirea fixarii centrale sa se faca ocluzia ochiului fixat si stimularea maculei ochiului ambliop.Trat,ortoptic-reducerea vederii binoculare,combaterea neutralitatii,restabilirea fuziunii,reeducarea vederii stereoscopice.Trat.chirurgical-in cazul cind unghiul de deviatie>15-20grade,dupa virsta de 15-16 pacientul se opereaza numai in scop estetic deorece numai poate fi restabilita vederea binoculara,operatia urmarind intarirea actiunii unui mushchi sau slabirea altuia.

Strabism paralitic-este cauzal.diplopia se suprima prin prescrierea ochelarilor cu sticla mata in ochiul strabic.La corectia chirurgicala estetica se recurge in cazul cind dupa 2 ani strabismul paralitic nu sa reduc

V. AFECŢIUNILE PLEOAPELOR, CONJUNCTIVEI ŞI CĂILOR LACRIMALE1. Blefaritele: etiologia, clinica, tratamentul.

Blefarita reprezinta o infectie acuta sau cronica a marginii pleoapelor (gr. blepharon = pleoapa si " -ita" = inflamatie) . Functie de localizare, se deosebesc mai multe tipuri de blefarita – blefarita angulara, blefarita ciliara sau blefarita marginala; functie de aspectele anatomopatologice, pot fi diferentiate urmatoarele tipuri de blefarita – blefarita non-ulcerativa (seboreica), blefarita scuamoasa, blefarita scuamoasa-seboreica sau blefarita ulceroasa. Blefarita este o infectie recidivanta, care se asociaza in mod frecvent cu conjunctivita. Cea mai crescuta incidenta a acestei infectii se inregistraza in randul indivizilor care asociaza anumite afectiuni determinate de un mecanism alergic (atopii) .

Infectia se localizeaza la nivelul marginii libere palpebrale, deoarece aici exista foliculii ciliari, dar si glandele anexe acestor foliculi; de asemenea, in aceasta regiunea exista si orificiul de deschidere al glandelor excretoare Meibomius – glande excretoare tarsale de mici dimensiuni, in numar de 25-30, situate in grosimea tarsului palpebral, si care elaboreaza o secretie grasoasa ce se amesteca cu lacrimile, contribuind astfel la lubrefierea corneei.

8

www.medtorrents.comAparitia blefaritei este favorizata de hipersecretia glandelor Meibomius, dar si de stagnarea la acest nivel

al produsilor de excretie; blefarita se manifesta mai ales in randul indivizilor care prezinta dermatita seboreica a tegumentului facial; de asemenea, apare mai ales in randul persoanelor care prezinta matreata sau diferite forme de eczema.

Blefarita este o boala cu etiologie complexa si incomplet elucidata pana in momentul de fata. Frecvent, au fostizolati si incriminati in etiologia blefaritelor, urmatorii doigermeni aerobi – Staphylococus epidermidis si Staphylococus aureus. Manifestarea semnelor de iritatie locala palpebrala, a congestiei pleoapelor, a edemului local, si a microabceselor marginilor libere palpebrale, sunt favorizate destagnarea secretiilor glandelor meibomiene, dar si de elaborarea unor toxine iritative de catre speciile de stafilococ enumerate mai sus.

Datorita perturbarii functionalitatii glandelor excretorii (glandele Meibomius si glandele Zeiss), pelicula lichidiana corneeana va deveni instabila, ca urmare a formarii unui strat lipidic anormal. Glandele Zeiss sunt formatiuni sebacee anexe cililor palpebrali – iar orjeletul reprezinta o stafilococie a foliculului ciliar, lacalizata la nivelul glandelor Zeiss.

Tocmai datorita perturbarii secretiilor sebacee de la nivel palpebral, formele grave de blefarita vor conduce la aparitia unor complicatii locale variate – keratita punctata supericiala sau keratita flictenulara; keratita este o inflamatie a corneei, manifestata prin roseata conjunctivala, durere acuta, lacrimare in exces, clipit anormal si fotofobie; in keratite, epiteliul corneei este alterat, iar acest lucru poate fi evidentiat in urma instilatiilor oculare cu fluoresceina. De asemenea, fumul, praful, patogenii parazitari, umiditatea excesiva, frigul, radiatiile solare, dar si colirurile sau cosmeticele utilizate de catre o anumita persoana, reprezinta factori care favorizeaza aparitia blefaritelor. O blefarita se poate croniciza, daca individul respectiv prezinta un viciu de refractie ce nu a fost corectat – aceasta deoarece, congestia locala se prelungeste, intretinand astfel focarul inflamator.

Blefarita apare mai ales la persoanele de varsta adulta, afectand in egala masura femeile si barbatii; nu se cunoaste inca daca factorii genetici au un rol determinant in manifestarea acestor infectii. Candidoza, acneea rozacee, tulburarile endocrine, starile de imunodepresie (infectiile HIV / SIDA), infectiile faciale de vecinatate – toate acestea, reprezinta factori care favorizeaza aparitia si evolutia blefaritelor.

Blefarita este o boala suparatoare, deoarece in foarte multe cazuri este dificil de diferentiat de alte patologii oculare; mai mult decat atat, terapia este de lunga durata, efectele benefice ale medicatie nu apar imediat, si de cele mai multe ori, infectia recidiveaza. Tratament

Blefarita are un caracter trenant si recidivant, iar pacientul trebuie bine informat asupra acestui fapt – factotii constitutionali sunt deosebit de importanti in aparitia recidivelor infectioase. Deoarece blefarita este o boala multifactoriala, se impune realizarea a numeroase examene clinice, care sa investigheze fiecare aparat si sistem in parte – examene gastroenterologice, examene alergologice, examene coproparazitologice, examene endocrine, dar mai ales axaminari ale refractiei oculare – prin realizarea acestor investigatii, este posibil ca factorul favorizant al bolii sa fie depistat si ulterior contracarat, asigurand pe aceasta cale eficienta tratamentului local impotriva blefaritei.

Se va acorda o deosebita atentie, si va fi tratata dermatita seboreica de la nivelul tegumentului facial sau de la nivelul tegumentului paros al extremitatii cefalice (cu ajutorul unui specialist in dermatologie) . De asemenea, se va efectua o igiena foarte riguroasa a regiunii pleoapelor, mai ales seara inainte de culcare; se pot face spalaturi utilizand samponuri speciale, care sa nu amplifice fenomenele iritative locale deja existente; apoi, se recomanda clatirea bine cu apa. Spalaturile au rolul de a indeparta mecanic scuamele, secretiile, dar si o parte din patogenii infectiosi.

2. Blefarospasmul, ptoza, lagoftalmul: cauzele, tratamentul.Este o contractie involuntara a muschiului orbicular al pleoapelor. Apare frecvent ca raspuns la durerea

oculara. Blefarospasmul repetitiv, care il poate orbi efectiv pe pacient, face parte din categoria distoniilor focale ( MMC, p. 428). Daca afectiunea nu este recunoscuta, este usor ca pacientul sa fie diagnosticat ca isteric si sa consideri ca inchiderea ochilor este deliberata - mai ales ca pe masura ce medicul il chestioneaza pe pacientul speriat, cu atat blefarospasmul poate deveni mai important (stresul este un important factor agravant).

9

www.medtorrents.comPrezentare. Raportul femei/barbati este de = 1,8. Blefarospasmul este precedat adeseori de un clipit

exagerat. Pot fi prezente si alte distonii (ex: oro-mandibulara). Debutul este de obicei unilateral, dar afectiunea devine bilaterala. Pacientii pot prezenta multiple gesturi prin care incearca sa reduca blefarospasmul, cum ar fi atingerea sau impingerea pleoapelor - o varianta de \"geste antagoniste\" observata in alte forme de distonie.

CaUZe. Majoritatea necunoscute. Evenimente anterioare cu rol declansator- medicamente neuroleptice, boala Parkinson, paralizia progresiva supranucleara.

Tratament. Medicamente: Nu exista panacee iar raspunsul este variabil - efectele pozitive avand tendinta sa dispara. Foarte utile sunt anti-colinergicele cum ar fi benzhexol-ul, 1 mg/zi PO, care se creste gradat pana la 5 mg/8 h (letele au 2 mg sau 5 mg). Atat agonistii (L-dopa, bromocriptina) cat si antagonistii de dopamina pot fi utili. Toxina botu-linica: cu ajutorul unor doze de ordinul nanogramelor din aceasta toxina ce sunt injectate in muschiul orbicular al pleoapelor se realizeaza o paralizie temporara flasca a acestui muschi. Unele persoane pot fi astfel ajutate sa-si recapete efectiv vederea.1 Neurotoxina se leaga la terminatiile nervilor periferici si inhiba eliberarea de acetilcolina. Tratamentul trebuie repetat la intervale de 3 luni.

3. Hordeolum (orgelet): clinica, tratamentul.Orjeletul este o infectie supurativa, de etiologie stafilococica, a glandelor sebacee aflate la nivelul

pleoapelor; este vorba de inflamatia glandelor sebacee Meibomius si Zeiss; orjeletul mai estecunoscut si sub denumirile de "orgelet" sau "urcior". Orjeletul prezinta doua forme clinice de boala: orjeletul extern, cand infectia este localizata la nivelul glandelor Zeiss, anexate foliculilor ciliari; si orjeletul intern, atunci cand infectia este localizata la nivelul glandelor Meibomius.

Glandele sebacee sunt localizate la nivelul dermului; ele se deschid cel mai adesea la nivelul foliculului pilos; numarul glandelor sebacee este semnificativ mai crescut in regiunile corpului acoperite cu fire de par; produsul glandelor sebacee are rolul de a lubrifia firele de par, de a asigura flexibilitatea firului de par, dar si flexibilitatea tegumentului; exista si regiuni ale corpului uman, unde exista glande sebacee, in absenta firelor de par – la nivelul preputului, la nivelul labilor mici, la nivelul areolelor mamare, sau la nivelul pleoapelor (glandele sebacee Meibomius) .

Sebumul este produsul de secretia al glandelor sebacee; aceasta secretie are o coloratie albicioasa si este semiconsistenta; sebumul este format dintr-un amestec de acizi grasi si resturi ale celulelor secretoare; pe langa functia de lubrifiere, sebumul are si un rol foarte important in protectia tegumentului – rol antifungic si rol antibactericid. Orjeletul se poate manifesta atat la nivelul pleoapei superioare, cat si la nivelul pleoapei inferioare. O blefarita care se cronicizeaza, va favoriza in mod cert aparitia orjeletului; de asemenea, incidenta acestor infectii este crescuta in randul persoanelor care sufera de diabet zaharat, dar si in randul indivizilor cu anumite debilitati mintale.

Etiologia orjeletului este de origine bacteriana; dar exista si situatii in care, o cauza certa nu poate fi identificata; evenimente precum, atingerea frecventa a pleoapelor cu mainile murdare sau nespalate (contaminate cu diversi patogeni), sau folosirea cosmeticelor pentru infrumusetarea ochilor (rimel, creioane pentru ochi), pot conduce la grefarea locala a unor infectii bacteriene suparatoare. Din punct de vedere clinic, orjeletul poate fi confundat cu blefarita (infectie a structurilor palpebrale) . Semne si simptome

Pacientul prezinta la nivelul pleoapei, o formatiune pseudo-tumorala, de dimensiuni apreciabile – uneori chiar de 6 mm; pielea pleoapei si membrana conjunctivala adiacenta prezinta o coloratie rosiatica (congestie) . Leziunea evolueaza si ulterior, se produce abcedarea acesteia (in aceasta etapa, orjeletul prezinta un, , cap’’ asemanator cosurilor care apar la nivelul tegumentului facial) ; in cele mai multe situatii, abcesul (colectia purulenta) va fi centrat de un cil palpebral; abcesele se pot deschide spontan, sau pot fi drenate printr-o mica interventie chirurgicala.

Dupa ce abcesul a fost drenat, rezidual, se va forma o mica ulceratie care sangera foarte usor – data fiind buna vascularizatie a regiunii palpebrale (ulceratie = proces patologic, care determina aparitia unei solutii de continuitate la nivelul tegumentelor sau mucoaselor, proces insotit de o pierdere de substanta) .

Exista si forme de infectie mai grave, care se manifesta prin aparitia mai multor orjelete in acelasi timp, sau la intervale regulate de timp. In orjeletul extern, colectia purulenta este situata in vecinatatea marginii libere palpebrale, abcesul evoluand catre tegumentul supraiacent; in cazul orjeletului intern, deoarece colectia purulenta

10

www.medtorrents.comse localizeaza la nivelul glandelor sebacee tarsale, leziunea va evolua catre fata posterioara a pleoapelor (fata posterioara a pleoapelor este acoperita de membrana conjunctivala) . Durerea aparuta in cazul orjeletului intern este mult mai intensa, deoarece tarsul este o structura inextensibila – formarea colectiei purulente, stimuland intens terminatiile nervoase de la acest nivel.

Alte simptome prezente la pacientii cu orjelet – lacrimale abundenta, durere acuta localizata in regiunea palpebrala; de obicei, orjeletul abcedeaza dupa 72 de ore de la declansarea procesului inflamator; dupa eliminarea colectiei purulente, acesta se poate vindeca spontan, daca nu intervin alte complicatii.

Senzatia de arsura oculara poate fi prezenta la unii pacienti; au existat si cazuri insotite de ascensiune termica (febra) si stare de rau general; dupa eliminarea puroiului, orjeletul se poate vindeca fara sechele; daca inflamatia survine pe un teren imunitar tarat (diabet zaharat), infectia se poate extinde la nivelul intregii cavitati orbitale. Datorita localizarii sale profunde, orjeletul intern poate determina complicatii locale destul de grave. Tratament

in fazele incipiente ale bolii, cand inflamatia abia a debutat, pot fi aplicate local comprese antiflogistice – cu toate acestea, simptomele nu dispar intotdeauna.In stadiile avansate de boala, poate fi utilizata caldura uscata care se aplica local de cateva ori in decursul a 24 de ore. Temperatura locala ridicata, are rolul de a stimula formarea colectiei purulente (abcesului), prin intensificarea circulatiei capilare; de cele mai multe ori, dupa formarea abcesului, acesta se va deschide spontan. Drenajul colectiei purulente, poate fi favorizat daca se realizeaza indepartarea (epilarea) cililor care centraza colectia de puroi – se realizeaza astfel o mica portita pentru evacuarea puroiului.

Topic, pot fi utilizate preparate (sub forma de coliruri sau unguente), care contin antibiotice – gentamicina, kanamicina – antibiotice care sa aiba actiune eficienta impotriva stafilococilor; tratamentul loca cu antibiotice nu se intrerupe si va fi realizat pana in momentul in care simptomatologia a dispartut complet. Mai pot fi aplicate local, unguente cu tobramicina.

4. Şalazionul: etiologia, clinica, tratamentul.Salazionul reprezinta o inflamatie cronica a glandelor sebacee Meibomius, care apare in urma obstructiei

canaliculelor excretorii glandulare – se manifesta prinaparitia unor formatiuni chistice tumorale (benigne), de mici dimensiuni, situate pe marginea pleoapelor.Shalazionul apare cel mai adesea dupaorjelet (orjeletul este o infectie supurativa, de etiologie stafilococica, a glandelor sebacee aflate la nivelul pleoapelor - glandele sebacee Meibomius si Zeiss) .

Din punct de vedere histologic, salazionul este o reactie inflamatorie granulomatoasa cronica, cel mai adesea de etiologie microbiana (granulom – reactie inflamatorie, in care exista o arie centrala ce contine macrofage, inconjurate de limfocite activate) .

Salazionul apare ca urmare a blocarii canalului de excretie al glandelor sebacee – acest eveniment va conduce la acumularea secretiilor sebacee; in acesta moment,sistemul imunitar va recunoaste sebumul ca fiind o substanta straina si va declansa local, o reactie inflamatorie complexa; formarea granulomului inflamator, presupune participarea unui numar considerabil de celule – limfocite, eozinofile, celule gigante, si chiar celule epiteliode.

Blefarita, acneea rozacee si dermatita seboreica reprezinta factori ce favorizeaza aparitia salazionului. Blefarita – inflamatia acuta sau cronica a marginilor pleoapelor;acneea rozacee – afectiune a tegumentului, care apare datorita existentei unor disfunctii sau leziuni ale glandelor sebacee sau pilosebacee; dermatita seboreica – afectiune cutanata, cu determinism imunitar-alergic, caracterizata prin absenta leziunilor veziculare, si prezenta unor leziuni maculo-eritematoase localizate la nivelul regiunilor anatomice bogate in glande sebacee.

Salazionul nu numai ca se poate constitui in urma prezentei leziunilor tegumentare descrise mai sus, dar se poate forma si prin transformarea granulomatoasa a unui orjelet care nu s-a vindecat complet – frecvent este vorba de un orjelet intern, care nu a drenat suficient; stagnarea secretiilor favorizeaza aparitia reactiilor inflamatorii.

Semne si simptome

11

www.medtorrents.comDin punct de vedere clinic, salazionul se manifesta sub forma unei formatiuni chistice de mici dimensiuni

(tumoreta benigna), plasata in grosimea pleoapei. Semnele inflamatorii locale sunt de slaba intensitate (roseata, caldura locala), sau pot lipsi cu desavarsire. In cele mai multe cazuri, leziunea granulomaotasa este localizata catre regiunea conjuntivala a pleoapelor – salazion intern – caz in care fata posterioara a pleoapelor se prezinta congestionata si usor edematiata.

Daca salazionul are o dezvoltare superficiala, spre fata anterioara a pleoapei, leziunile pot fi decelate foarte usor cu ochiul liber – salazionul extern. Aspectul de, , creasta de cocos’’ al leziunilor, apare atunci cand formatiunea evolueaza la nivelul marginilor libere palpebrale.

Astigmatismul reprezinta o complicatie a salazionului care apare si se dezvolta la nivelul pleoapelor superioare (astigmatism – o disfunctie a dioptrului ocular; apare ca urmare a existentei unui defect de curbura al corneei sau cristalinului, pe unul dintre meridiane; de unde rezulta ca, lumina nu va mai fi focalizata intr-un singur punct la nivelul retinei, iar conturul obiectelor va fi perceput deformat) . Astigmatismul apare datorita compresiunii exercitate asupra corneei, de catre salazionul voluminos, care se dezvolta la nivelul pleoapei superioare.

Dintre complicatiile infectioase ale salazionului, putem enumera urmatoarele doua patologii: celulita palpebrala si flegmonul palpebral. Celulita reprezinta este o inflamatie localizata la nivelul tesutului celular – se manifesta sub forma unor induratii, uneori bine delimitate, induratii ce sunt sensibile la palpare, si care se pot asocia cu nevralgii persistente. Flegmonul este o inflamatie difuza a tesutului celular subcutanat sau a tesutului conjunctiv de la nivelul unui organ; flegmonul este o inflamtie grava, deoarece produce necroza tesuturilor afectate.

TratamentSalazioanele de mici dimensiuni se pot vindeca spontan; pentru a grabi vindecarea,leziunile pot fi injectate

cu un corticosteroid (leziunea este un granulom, generat ca urmare a declansarii unei reactii inflamtorii locale) . De asemenea, leziunile tumorale se pot vindeca mai rapid, daca pacientul realizeaza aplicatii locale zilnice, cu un unguent ce contine antibiotice, aplicatii urmate de masarea usoara a zonelor tumefiate; este bine ca aceste unguente sa contina si un corticosteroid – cortizon.

Daca leziunile tumorale sunt de marimi considerabile, se poate interveni chirurgical pentru excizia acestora; chirurgia salazionului prezinta pericolul aparitiei unor sangerari abundente (data fiind buna vascularizatie a pleoapelor) ; sangerarile pot fi prevenite daca regiunea incizata este clampata cu o pensa speciala. Inciziile, efectuate pentru inlaturarea salazioanelor dispuse catre fata conjunctivala a pleoapelor(salazion intern), vor avea un traiect vertical; pentru inciziile efectuate pentru abordul tegumentar al formatiunilor chistice (salazion extern), traiectul se sectiune va fi unul orizontal.

Pentru a preveni recidiva salazionului, glandele sebacee trebuiesc indepartate complet. Plagile chirurgicale se panseaza pentru a preveni hemoragiile; pentru o mai buna vindecare, pot fi realizate aplicatii cu unguente ce contin antibiotice.

De asemenea, trebuiesc tratate celelalte patologii, care favorizeaza aparitia salazionului - blefarita, acneea rozacee si dermatita seboreica. Ca si in cazul orjeletului, se recomanda evitarea zonelor aglomerate, in care aerul atmosferic este incarcat cu pulberi alergizante. Se va evita ducerea mainilor murdare si contaminate la ochi, precum si contactul cu prosoapele sau batistele murdare. Daca este necesar, pot fi utilizate doar batistele de unica folosinta.

Pe toata perioada tratamentului, si pana la obtinerea vindecarii complete, se va renunta la purtarea lentilelor de contact.

Salazionul poate deveni destul de suparator, deoarece cresterea formatiunilor chistice este destul de lenta; cel mai frecvent, salazionul nu produce durere in regiunea palpebrala; daca salazionul evolueaza catre fata posterioara a pleoapei (salazion intern), atunci poate afecta functia vizuala – astgmatism, complicatie a shalazionului intern.

5. Tumorile benigne şi maligne ale pleoapelor: clinica, tratamentul.Data fiind structura lor particulara, pleoapele reprezinta adesea sediul unor formatiuni tumorale; tipuri de

tumori, derivate din structurile histologice ale tegumentului sau tesutului celular subcutanat, care pot aparea in alte regiuni ale organismului, se pot localiza inclusiv la nivel palpebral. Tumora (lat. tumor = umflatura, tumefactie), reprezinta rezultatul cresterii celulare necontrolate si progresive. Termenii de "neoformatie" sau "neoplazie" pot fi utilizati cuacelasi inteles.

Termenul de "cancer" se refera la proliferarea anarhica a unor celule, fenomen ce va avea ca rezultat distrugerea tesutului (organului) de origine, precum si extinderea regionala sau sistemica a proceselor

12

www.medtorrents.comproliferative. O tumora poate fi considerata ca fiind maligna, atunci cand procesul proliferativ are tendinta de a invada structurile invecinate si cand, celulele canceroase se raspandesc la distanta de locul unde au luat nastere – proces cunoscut sub denumirea de "metastazare".

Mecanismele implicate in aparitia si extensia cancerului sunt inca, incomplet elucidate. Cert este ca, putem vorbi de fiecare data de existenta unui dezechilibru intre procesele de replicare celulara si mecanisme defensive imunitare, ale gazdei. In aparitia si dezvoltarea cancerelor, pot interveni o serie de factori, precum – mostenirea genetica (factorul ereditar), unele infectii virale, sau factorii de mediu (poluarea, radiatiile solare, climatul regional, obiceiurile alimentare) – daca exista o predispozitie genetica particulara, anumite celule cancerigene care pana atunci se aflau in stare latenta, pot fi activate sub actiunea acestor factori favorizanti.

Dupa aspectele anatomopatologice, exista doua categorii majore de tumori maligne: - carcinoamele = epitelioamele; sunt tumori maligne de origine epiteliala. - sarcoamele; tumori maligne de origine conjunctiva. Tratamentul formatiunilor tumorale maligne se poate realiza cu ajutorul urmatoarelor metode: interventii

chirurgicale de rezectie a tumorii, in limite oncologice de siguranta; chimioterapie (administrarea de substante care sa ucida cat mai selectiv celulele tumorale, lasand intacte celulele sanatoase) ; radioterapie (folosirea radiatiilor X, pentru distrugerea celulelor tumorale) ; hormonoterapie. Leucemia este tot o proliferare de tip canceros a celulelor sistemului imunitar – insa, proliferarea acestor celule se realizeaza individual, ele nefiind organizate intr-o formatiune tumorala bine definita.

Tumorile benigne au un grad de severitate mult mai scazut, comparativ cu tumorile maligne. Tumorile benignesunt bine delimitate, uneori chiar incapsulate si au o crestere locala, destul de lenta; ele se pot extinde, insa fara a invada structurile tisulare invecinate. Din punct de vedere histologic, tumorile benigne se aseamana foarte mult cu tesut din care au derivat, atat in ceea ce priveste arhitectura celulara, cat si in ceea ce priveste citologia acestora.

Atunci cand sunt indepartate pe cale chirurgicala, tumorile benigne nu recidiveaza; anumite recidive pot aparea cand ablatia tumorii s-a realizat incorect. Formatiunile tumorale benigne nu produc metastaze – cancere secundare, localizate la distanta fata de tumora primara (tumora de origine) .

Urmatoarele leziuni dermatologice, pot fi intalnite si recunoscute atunci cand pacientul prezinta o formatiune tumorala la nivel palpebral:

- leziuni precanceroase – seamana izbitor de mult cu leziunile canceroase, insa nu sunt prezente semnele de invazie locala; doar o zecime dintre leziunile precanceroase prezinta pericolul de a evolua catre veritabile leziuni canceroase.

- diskeratoza – este o leziune caracterizata prin keratinizarea celulelor epiteliale; apare in cazul carcinomului intraepitelian, a carcinomului spinocelular, si in keratoza scolara; keratina este o proteina fibroasa, formata di 18 amino-acizi, care contine o cantitate sporita de sulf, si care intra in compozitia stratului cornos al pielii, in par si in unghii.

- acantoza (acanthosis nigricans) – dermatoza caracterizata prin hipertrofie papilara vegentanta si hiperpigmentatie, localizata de cele mai multe ori la nivelul axilei, gatului si regiunilor genitale; acantoza este acompaniata in foarte multe cazuri, de o distrofie a parului si unghiilor; acantoza care apare la nivel palpebral, consta intr-o ingrosare a stratului format din celule spinoase; acantoza apare in cazul papiloamelor si in keratoza solara.

- parakeratoza – leziune ce se caracterizeaza printr-o retentie de nuclei, la nivelul epidermului (la nivelul stratului superficial al pielii, keratinizat) ; parakeratoza se manifesta in cazul papiloamelor, a psoriazisului, in caz de keratoza seboreica sau carcinom intraepitelial.

- hiperkeratoza – reprezinta cresterea in grosime a stratului superficial al pielii, care este keratinizat. - displazia celulara – reprezinta totalitatea anomaliilor pe care le sufera o celula, in cursul dezvoltarii sale;

in unele cazuri, putem vorbi despre o displazie tisulara (daca anomaliile apar in cadrul unui tesut), sau despre o adevarata dispalzie organica (daca anomaliile afecteaza un intreg organ) . Functie de momentul aparitiei, displaziile se pot produce in timpul dezvoltarii embrionare, sau dupa nastere; displaziile care apar dupa nastere (dobandite) au de obicei cauze exogene de producere – displazii trofice; de unde, si stransa relatie intre urmatorii doi termeni: displazie si distrofie.

Exista cinci mari categorii de tumori care se pot instala la nivel palpebral: - tumori epiteliale. - tumori ale glandelor anexe. - tumori ale foliculului pilos.

13

www.medtorrents.com- false tumori palpebrale. - alte tipuri de tumori (in aceasta categorie sunt incluse anumite entitati patologice, care nu pot fi incadrate

in clasele enumerate mai sus) .

6. Dacriocistita acută: clinica, tratamentul. Inflamatie, acuta sau cronica, a sacului lacrimal, situat intre unghiul intern al ochiului si nas. Sacul

lacrimal este situat intre unghiul intern al ochiului si nas. Se disting doua tipuri de dacriocistita: - dacriocistita acuta, insotita de o tumefactie sau umflatura, de culoare rosie, calda la pipait si susceptibila

de a se transforma intr-un abces de culoare deschisa; - diacriocistita cronica, care determina si aparitia chisturilor care contin mucus, numit mucocel. Mucocelul este o tumora benigna formata prin acumularea de mucus. In oftalmologie, mucocelul este

constituit de sacul lacrimal, cand canalele lacrimale nu permit trecerea lichidului lacrimal (lacrimile), insotita de o obstructie/infundare a canalului nazal. Diocriocistita se datoreaza obstructiei canalului lacrimal, mai precis a canalului lacrimo-nazal. Canalul lacrimo-nazal face legatura intre sacul lacrimal si nas.

Simptome - Simptomele acestei afectiuni sunt lacrimarea si durere insotita uneori de febra. Tratament - Tratamentul consta intr-o dacriocistitorinostomie, adica de o desfundare a canalului lacrimo-

nazal. Aceasta se face de catre medicul oftalmolog. Aceasta interventie chirugicala, care poate fi realizata si de catre un chirurg plastician, restabileste legatura intre sacul lacrimal si deschizatura foselor nazale atunci cand canalul este infundat. In unele cazuri, aceasta operatie (care dureaza in jur de 30 de minute) se face sub anestezie locala cu ajutorul laserului. In caz de dacriocistita acuta este necesara incizia abcesului, urmat imediat de un drenaj chirurgical, acoperind toata portiunea cu antibiotice.

7. Dacriocistita cronică: clinica, tratamentul.8. Dacrioadenita: clinica, tratamentul.

Dacrioadenita este inflamatia glandei lacrimale, care poate fi bilaterala, in cazul bolilor infectioase (rinotraheita infectioasa a pisicii), sau unilaterala, cand plagile ce afecteaza glanda lacrimala se suprainfecteaza. In faza incipienta, creste cantitatea de lacrimi, care sunt seroase, apoi mucoase, purulente, iar in final scade cantitatea de lacrimi, putandu-se ajunge chiar la cheratoconjunctivita sicca (ochi uscat).

Diagnosticul diferential:- inflamatiile glandelor pleoapei-abcesul palpebral-abcesul orbitar-tumorile pleoapei si gld lacrimaleTratament:

1) antibiotic2) AINS3) inj subconj. cu antibiotice4) instilatii cu solutii antibiotice

Complicatiile:1) atrofia glandei cu lacrimare insuficienta2) chistul glandei lacrimale3) fistula lacrimala

9. Conjunctivitele acute infecţioase: clinica, tratamentul, profilaxia.Conjunctiva este membrana mucoasa care tapeteaza globul ocular si partea interioara a pleoapelor. Ea are

functie antibacteriana, imunologica si de protectie a globului ocular. Sub termenul de conjunctivita se presupune afectiunea inflamatorie a conjunctivei provocata de factori de natura infectioasa, alergica sau de agenti iritanti. De obicei, conjunctivita nu afecteaza vederea, dar poate fi contagioasa, de aceea e bine sa fie diagnosticata cat mai repede.

Tipuri de conjunctivitebacteriene, determinate de chalmidii, virale, micotice, determinate de paraziti, alergice sau provocate de

agenti iritanti (substante chimice, vegetale, animale, agenti fizici). Conjunctivitele acute infectioase reprezinta o treime din toate cazurile de boli oculare. Sunt provocate de streptococi, diplococi, gonococi, adenovirusuri etc.

14

www.medtorrents.comFrecventa mare a cazurilor de conjunctivita este explicata prin legatura anatomica stransa cu corneea, pleoapele si caile lacrimare. Expunerea permanenta a conjunctivei favorizeaza actiunea diferitor factori iritanti si fixarea microorganismelor. In cazul unei imunitati slabite, chiar si microbii saprofiti pot deveni patogeni.

SimptomeSimptomele subiective pe care le acuza pacientii in general sunt: jena oculara, senzatia de corp strain,

prurit, senzatia de arsura, lacrimare, prezenta secretiei in sacul conjunctival. Acuitatea vizuala in conjunctivite nu este afectata. O conjunctiva sanatoasa este transparenta, lucioasa, strabatuta de cateva vase de sange. In timpul examenului biomicroscopic se atrage atentia la culoare, transparenta, grosime, tipul de vascularizare si caracterul secretiei conjunctivale.

• Secretia conjunctivala este un element important in diagnosticare. Poate fi seroasa, mucoasa, muco-purulenta, purulenta, membranoasa. In cazul conjunctivitelor bacteriene, secretia este purulenta si abundenta, in conjunctivitele alergice si virale este seroasa. Secretia este mucopurulenta in infectii cu chalmidii si unele bacterii, mucoasa in conjunctivita primavaratica si keratoconjunctivita si membranoasa in conjunctivita difterica si provocata de streptococul betahemolitic, pseudomembranoasa in conjunctivite cu adenovirus si gonococci.

• Congestia vaselor conjunctivale poate fi discreta, moderata sau accentuata. In conjunctivite, congestia conjunctivala este de tip superficial, difuza, de culoare rosie, spre deosebire de congestia profunda in cazul afectiunilor corneene, care antreneaza vasele din zona limbica si are o nuanta violacee. Aceasta congestie dispare dupa instilarea solutiei de adrenalina in sacul conjunctival, ceea ce nu se intampla in cazul congestiei profunde. Este important sa fie diagnosticata corect o cheratita sau iridociclita, intrucat confundarea lor cu conjunctivita se poate solda cu complicatii grave.

• “Ochiul rosu“ poate sa ascunda ceva mai grav decat o simpla conjunctivita si de aceea este important consultul de specialitate.

• Conjunctivitele alergice se caracterizeaza prin prurit, secretii serose neinsemnate cantitativ, edem conjunctival cu aspect laptos si cu prezenta foliculilor in fundul de sac conjunctival. In cazul afectiunilor virale secretia este scazuta, congestia conjunctivala mai pronuntata si pot aparea infiltrate in cornee care se mentin chiar si o perioada de 6-9 luni. Uneori, se pot suprainfecta si atunci secretia devine purulenta. Conjunctivitele infectioase au o perioada de incubatie care difera in functie de agentul patogen.

Important!Nu se panseaza ochiul bolnav, deoarece acumularea secretiilor sub pleoape favorizeaza multiplicarea

rapida a germenilor patogeni si aparitia complicatiilor. Foarte importanta este respectarea ritmului de administrari si neintreruperea tratamentului dupa a doua sau a treia zi, cand pacientul remarca ameliorarea, deoarece germenii patogeni nu sunt distrusi, devin rezistenti la tratament si conjunctivita se cronicizeaza.

• de agentul patogen.ratamentulSe face cu antiseptice, antibiotice conform antibiogramei, antivirale, antihistaminice, combinatii de

antibiotic si antiinflamator si este stabilit de medical specialist, in functie de caz. Tratamentul dureaza aproximativ 5-14 zile.

10. Conjunctivita gonococică a copilului şi adultului: clinica, tratamentul, profilaxia.Acest tip de afectiune face parte din randul asa numitelor conjunctivite purulente; practic este vorba de

infectii severe ale mucoasei conjunctivale, insotite se eliminarea unor secretii purulente abundente, edem palpebral si chemozis (edematierea membranei conjunctivale) . In marea lor majoritate, conjunctivitele purulente sunt produse de catre gonococ; alte forme de conjunctivite purulente pot fi determinate de catre chlamidii.

Neisseria gonorrhoeae este o bacterie care produce de obicei infectii urinare, dar care in acelasi timp, poate genera infectii cu localizare oculara. Infectia trebuie tratata cu seriozitatea, deoarece in multe dintre cazuri poate conduce la afectarea corneei.Conjunctivita gonococica apare mai ales la adultii cu o viata sexuala activa, dar poate aparea si la copii.

Semne si simptomeAtunci cand apare la copilul mic, conjuctivita gonococica poate provoca orbire. Imbolnavirea copilului se

face cel mai adesea in momentul nasterii, atunci cand copilul intra in contact cu secretiile vaginale patologice ale mamei; de asemenea, imbolnavirea se poate produce si prin intermediul instrumentarului chirurgical contaminat; in foarte rare cazuri boala poate aparea inca din perioada intrauterina. Copilul poate fi imbolnavit si tardiv dupa actul nasterii (lenjerie contaminata), simptomele debutand ceva mai tarziu (maxim 10 zile din momentul

15

www.medtorrents.comcontaminarii) . Simptomatologia debuteaza in maxim 72 de ore de la nastere. Intr-o prima faza de aparitie a bolii, copilul prezinta edem palpebral considerabil (umflarea pleoapelor), chemozis si secretie conjunctivala; ulterior, aceasta secretie devine purulenta si determina aglutinarea cililor – edemul palpebral si chemozisul persista in continuare; secretia conjuctivala purulenta este atat de abundenta, incat la deschiderea fantelor palpebrale, aceasta poate fi proiectata in jet; in ultima parte de evolutie a bolii, apare induratia pleoapelor si roseata conjunctivei, iar secretia conjunctivala tinde sa isi recapete caracteristicile initiale.

La copilul mic, conjunctivita gonococica afecteaza ambii globi oculari. Boala se poate complica cu aparitia ulcerelor corneei, a endocarditei sau a artritei genunchiului. Daca tratamentul se instituie rapid, prognosticul este unul favorabil.

In ceea ce priveste conjunctivita gonococica a adultului, afectiunea este de obicei unilaterala; conjunctiva poate fi contaminata prin intermediul pieselor de lenjerie contaminate, prin intermediul mainilor murdare sau prin intermediul obiectelor de toaleta contaminate; prezenta unei infectii urinare gonococice sau a unei vulvovaginite (la femei), favorizeaza in mod indirect, aparitia infectiilor conjunctivale. Infetia are o evolutie asemanatoare cu cea a nou-nascutului; insa complicatiile adultului sunt mult mai severe si se instaleaza precoce.

Adultul cu conjunctivita gonococica prezinta urmatoarele elemente de diagnostic clinic: edem accentuat al mucoasei conjunctivale, secretie purulenta in cantitate mare, edem instalat in jurul orbitei oculare, precum si adenopatie satelita (marirea de volum a ganglionilor limfatici preauriculari) . Complicatiile cele mai grave care pot aparea sunt: ulceratiile de la nivelul corneei si perforatia corneei.

DiagnosticLa copil, diagnosticul de conjunctivita gonococica poate fi stabilit cu usurinta, tinand cont de prezenta

semnelor clinice sugestive, de istoricul medical al mamei, si nu in ultimul rand de rezultatele culturilor de laborator – care au drept scos cultivarea si identificarea gonococului.

La adult de un real folos sunt urmatoarele elemente: examenul clinic local, prezenta sau absenta unor infectii genitale gonococice, si nu in ultimul rand, rezultatele examenelor microbiologice.

TratamentFoarte importante sunt masurile profilactice, sustinute de elementele curative de tratament. Se recomanda

ca oricare gravida sa fie investigata pentru o eventuala infectie gonococica (vulvovaginita), care uneori poate fi asimptomatica – aceste infectii pot fi tratate cu penicilina timp de sapte zile, fara a exista risc malformativ pentru fat. Dupa nastere, preventiv, fatului ii poate fi adminisrtata o doza unica de ceftriaxon – alternativ, fatul va beneficia de instilatii oculare cu nitrat de argint.Tratamentul curativ al conjunctivitei gonococice aparuta la nou-nascut se face cupenicilina (maxim doua saptamani) sau cu ceftriaxon (maxim 10 zile de tratament) . Vindecarea poate fi ocnfirmata atunci cand secretiile conjuctivale devin sterile.

La adult, masurile de igiena locala si tratarea precoce a infectiilor tractului urinar, joaca un rol foarte important in prevenirea infectiilor oculare. De asemenea, se recomanda irigarea ochilor pentru indepartarea secretiilor patologice; la nivel ocular pot fi aplicate preaprate ce contin antibiotice; pe cale sistemica pot fi administrate urmatoarele tipuri de antibiotice: cefotaxime, ceftriaxone sau penicilina.

11. Conjunctivita difterică: clinica, tratamentul, profilaxia.Conjunctivita difterica este un tip de infectie a membranei conjunctivale produsa de bacilul Loffer;

incidenta acestei boli a scazut simtitor dupaintroducerea in practica medicala a vaccinului antidifeteric. In cele mai multe situatii conjunctivita difeterica acompaniaza alte infectii bacilare, cu localizare nazala, laringiana sau faringiana.

In fazele de debut ale bolii, pacientul prezinta edem palpebral moale si palid, roseata a membranei conjunctivale, secretie conjunctivala in cantitate moderata, precum si adenopatie satelita preauriculara. Ulterior, la nivelul membranei conjunctivale vor aparea formatiuni albicioase care dupa ce se detaseaza lasa in urma regiuni care sangera. Atat ganglionii sateliti preauriculari, cat si cei submandibulari vor fi mariti de volum, iar la palpare vor fi durerosi (adenopatie satelita) . Pacientul este febril; starea generala este alterata. Dupa aproximativ 21 de zile leziunile oculare tind sa se vindece, lasand in urma o serie de cicatrici defectuoase.

Boale evolueaza adesea grav, tocmai datorita aparitiei ulceratiilor corneei. Alte complicatii se pot datora proceselor de cicatrizare defectuoasa. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de conjunctivita difeterica, se va tine

16

www.medtorrents.comseama de prezenta semnelor clinice de conjunctivita; insa cele mai importante informatii sunt furnizate de catre examenul microbiologic al secretiilor conjunctivale. Tratamentul recomandat este local – se realizeaza prin utilizarea de coliruri ce contin antibiotice ce actioneaza tintit; de asemenea, se recomanda utilizarea serului antidifteric, administrat pe cale parenterala.

12. Conjunctivita adenovirală: clinica, tratamentul. Keratoconjunctivita cu adenovirus afecteaza mai ales pacientii adulti; foarte rar aceste boli se pot

manifesta sub forma de epidemii; virusul afecteaza mai alesconjunctiva bulbara. La copii infectia conjunctivala cu adenovirus determina –febra si faringita (faringo-conjunctivita) . Infectarea gazdei umane este produsa cel mai frecvent de serotipurile 8, 3 sau 7.

Serotipul 8 determina imbolnaviri mai ales in sezonul cald; serotipul 7 produce imbolnaviri mai ales pe timpul primaverii, in timp ce serotipul 3 a putut fi izolat de la persoanele bolnave, pe tot parcursul anului. Imbolnavirile generate de catre alte serotipuri nu au putut fi repartizate functie de sezon.

Transmiterea infectiilor cu adenovirus se poate face in mod direct, prin contactul cu o persoana deja infectata (conjunctivita virala) ; de asemenea, infectia poate fi transmisa de la o persoana care prezinta infectii ale cailor aeriene; au mai fost semnalateurmatoarele cai de transmitere a infectiei – prin intermediul apelor contaminate din bazine, prin intermediul instrumentarului medical contaminat, sau prin intermediul mainilor contaminate. Cele mai expuse infectiilor conjunctivale cu adenovirusuri sunt persoanele care poarta lentile de contact sau persoanele care lucreaza in mediul spitalicesc.

Adenovirusurile pot patrunde in organism prin intermediul mainilor murdare, prin intermediul picaturilor de saliva aerosolizate, prin intermediul picaturilor oculare contaminate sau chiar prin intermediul contractului cu instrumentar medical oftalmologic contaminat; de asemenea, exista supozitia ca infectia oculara se poate realiza si pe cale endogena, virusul ajung in aceasta regiune prin intermediul umorii apoase.

Deosebita atentie trebuie acordata masurilor de profilaxie a infectiei, aceasta deoarece contagiozitatea este maxima in prima saptamana de boala. O persoana care a dezvoltat o boala cu un anumit serotip, va fi imuna ulterior, in fata unei noi infectii cu acelasi serotip; existand atat de numeroase serotipuri de adenovirusuri, probabilitatea unor infectii repetate este destul de mare. Frecvent infectarea conjunctivala poate fi insotita de o simptomatologie respiratorie sau digestiva, mai mult sau mai putin zgomotoasa. Nou-nascutii sunt foarte susceptibili in fata acestor infectii, mai ales dupa primele sase luni de viata, cand titrul anticorpilor transmisi de la mama, scade considerabil.

Nu putem aprecia in mod riguros, cat va dura starea de imunizare instalata in urma unei astfel de infectii; organismul uman este capabil de a elabora atat un raspuns imun umoral, cat si un raspuns imun celular; toate reactiile si fenomenele imunologice provocate de infectia cu adenovirusuri, au capacitatea de a genera leziuni locale oculare.Medicatia imunosupresiva dar si antibioticele utilizate in exces (produc un dezechilibru al florei microbiene locale), favorizeaza aparitia infectiilor oculare.

13. Conjunctivita primăvăratică: clinica, tratamentul.Conjunctivita este una dintre cele mai frecvente si tratabile afectiuni oculare la copii si adulti.Numita si

ochiul rosu ,,aceasta reprezinta inflamatia conjunctivei, tesutul care inveleste ochiul in partea intraorbitara si-l mentine umed.Virusuri, bacterii, substante iritative (praf, sampon, fum,apa pioscinelor),boli transmise sexual sau alergeni pot declansa conjunctivita.

Conjunctivita alergica este inpartita in mai multe subtipuri majore, dintre cele mai frecvente sunt conjunctivitele sezoniere si cele perene.

Acestea sunt declansate de o reactie imuna anormala la anumite substante numite alergeni.

Alergenii intilniti cel mai des sunt:-polenul,iarba,praful-excremente de animale si pasari,-acarieni, par si pene.

17

www.medtorrents.comClinic afectiunea se manifesta prin hiperemie conjunctivala, prurit,lacrimare si fotofobie.Tratamentul este bazat pe antihistaminice,decongestionante oculare,AINS, dar cel mai bine este sa previi

decit sa tratezi, astfel igiena ochilor si a miinilor este importanta.Conjunctivitele alergice creeaza discomfort si iritatie locala dar nu afecteaza functia acestuia pe termen

lung.

CauzeConjunctivita alergica afecteaza ambii ochi si este un raspuns imun la un alergen. Celulele mastocitare

stimulate vor elibera IgE anticorp specific alergiilor. IgE va determina eliberarea masiva a altor factori dintre care si histamina responsabila de majoritatea simptomelor.

Cei mai comuni alergeni se intilnesc in mediul inconjurator:-polenul-praful de casa-sporii de mucegaiuri-pene,blana si excremente de animale.

Conjunctivita sezoniera este caracterizata de aparitia simptomelor in aceiasi perioada in fiecare an.Cele mai multe cazuri sunt datorate polenului si se declanseaza vara.Simptomele tind sa dureze citeva saptamini in fiecare an.Polenul de iarba determina simptome la inceputul verii.Multe simptome apar impreuna cu coriza ,prurit nazal si tumefierea laringelui.

Conjunctivitele perene persista pe toata durata anului.Acestea sunt datorate unei alergii la praful de casa.Praful de casa contine acarieni- insecte microscopice care traiesc in fiecare casa, cel mai mult se dezvolta in saltele, perne de puf si covoare. Persoanele cu conjunctivita alergica prezinta si rinita alergica, caracterizata de stranut, coriza,nas rosu si pruriginos.

Simptomele tind sa fie mai grave in fiecare an.-ambii ochi sunt afectati ,iar simptomele evolueaza rapid-ochiul este pruriginos,si rosu-chemozis-senzatie de arsura, fara durere-conjunctiva se tumefiaza-lacrimare excesiva,dar secretia nu este purulenta-vederea nu este afectata.

Conjunctivitele alergice nu au complicatii.Dermatoconjunctivita de contact si conjunctivita papilara giganta pot sa cauzeze inflamatia si ulcerarea corneei-keratita, si lasata netratata ducind la pierderea vederii.

Se folosesc cu succes:-lacrimile artificiale- bariera si dilutie a alergenilor-antihistaminice topice sau sistemice-epinastine,azelastine-vasoconstrictoarele-pentru a preveni chemozisul-oximetazolina,tetrahidrazolina-stabilizatoarele celulelor mastocitare-blocheaza degranularea mastocitelor-cromoglicatul de

sodiu,lodoxamide,ketotifen-AINS-actioneaza pe blocarea caii cicloxigenazei,inhibind eliberarea de prostaglandine-ketorolac-corticosteroizii-ramin cei mai eficienti in tratarea alergiilor grave-inhiba formarea de acid

arahidonic,blocind calea cicloxigenazei si lipoxigenazei;acestia au si numeroase efecte adverse: cataracta, cresterea tensiunii oculare-glaucom,cresterea riscului de infectii oculare

-exemple: loteprednol etabonat, prednisolon acetat.

14. Pterigionul: clinica, tratamentul.Pterigionul este o afectiune bilaterala constand in aparitia unui pliu triunghiular cu baza spre conjunctiva

nazala si varful spre cornee. Expunerea la fenomene iritative indelungate, praf, radiatii ultraviolete, vant, pulberi etc. care produc mici ulceratiicorneene constituie factori favorizanti in aparitia bolii. Pterigionul invadeaza corneea prin vase de neoformatie formand un cap aderent la acest nivel. Evolueaza fie spre stagnare fie spre invazia rapida a corneei. Rareori capul pterigionului se poate maligniza. Trebuie facut diagnosticul diferential cu pseudopterigionul aparut in urma arsurilor conjunctivale si inflamatiilor conjunctivale cronice dar acesta nu este invadant si este insotit si de alte modificari aleconjunctivei.

18

www.medtorrents.com

Tratamentul In stadiile incipiente sunt indicate injectii subconjunctivale cu corticosteroizi. Daca insa este inestetic sau foarte mare se face excizie urmata aplicarea unei grefe conjunctive. Recidivele (destul de frecvente) impun un tratament cu antimitotice, infiltratii cu corticosteroizi in asociere cu grefa de cornee lamelara si grefa de conjunctiva libera.

===Completare(Dr. Adrian Necula):Pterigionul reprezinta degenerescenta conjunctivei bulbare; se prezinta ca un pliu de aspect triunghiular,

orientat cu baza spre conjuntiva nazala si varful spre cornee. Boala afecteaza ambii globi oculari; se manifesta cu predilectie in randul adultilor din mediul rural. Exista o serie de factori iritativi, care vor contribui la aparitia acestei boli – microtraumatismele, radiatiile ultraviolete, particulele de praf, curentii de aer, diferite pulberi sau fumul; toti acesti factori vor conduce la aparitia unor ulceratii de mici dimensiuni la nivelul regiunii limbice. Ulterior, aceste ulceratii vor fi acoperite de o retea vasculara fina, care va invada corneea. Pterigionul este aderent la cornee, fiind inconjurat de o zona gelatinoasa, avasculara; leziunea evolueaza lent – ea se poate opri spontan din evolutie sau poate invada rapid corneea, pana catre regiunea centrala a acesteia. Exista si posibilitatea ca pterigionul sa sufere o transformare maligna epiteliomatoasa.

Practic, cand vorbim despre pterigion, vorbim despre degenerarea tesutului hialin si elastic – fibrele elastice sunt marite de volum si degenerate hialin, iar la nivelul corneei membrana Bowman este inlocuita cu tesut hialin si elastic. Pentru diagnosticul diferential al acestei afectiuni, trebuie exclus pseudopterigionul care apare fie secundar unei arsuri chimice (cu acizi sau baze), fie secundar unei inflamatii cu caracter acut sau cronic; de asemenea, trebuie avut in vedere faptul ca, pseudopterigionul nu are tendinta de a invada structurile invecinate.

Tratamentul pterigionului se face functie de evolutia acestuia; in faze incipiente ale bolii se recomanda utilizarea injectiilor subconjunctivale cu corticosteroizi; daca leziunea este de mari dimensiuni si inestetica, atunci poate fi excizata chirurgical, urmand ca apoi sa se realizeze o grefa de conjunctiva; o alta metoda chirurgicala o reprezinta excizia cu keratoplastie lamelara sau perforanta.

Adesea pterigionul poate recidiva – situatie in care, leziunea va fi mai bine dezvoltata decat cea initiala; urmatoarele elemente pot contribui la evitarea recidivelor –indepartarea tuturor factorilor iritativi care au favorizat aparitia pterigionului, purtarea de lentile fumurii si mai ales, alegerea pentru tratament a unei tehnici chirurgicale care sa genereze doar cicatrici conjunctivale cu dispozitie orizontala. Pentru formele recidivante de boala, pot fi administrate local antimiotice (instilatii) ; de asemenea, se pot face infiltratii co corticosteroizi, poate fi folosita metoda laser-argon, sau se poate realiza o grefa de cornee lamelara sau perforanta.

VI. AFECŢIUNILE CORNEEI ŞI SCLEROTICEI1. Clasificarea cheratitelor. Semiologia complexă în afectarea corneei. Cheratitele se clasifica in: exogene(superficiale) si endogene(profunde). Cele exogene sunt,de obicei provocate de agenti din mediul extern. Ele pot fi secundare: conjunctivita, blefarita, trichiazis,etc. Ceratitele endogene sunt cauzate de agentii patogeni, care ajung la cornee pe calea hematogene sau nervoasa. Ceratitele endogene sunt:virale, parenchimatoasa bacilara(tuberculoza), parenchimatoasa sifilitica. Cele mai intilnite in practica sunt urmatoarele forme de cheratite: ulceroasa, virale, bacilare tuberculoasse

2. Ulcerul cornean serpiginos: clinica, tratamentul, profilaxia.Se caracteriziaza prin defect corneean.Etiologiea este de origine exogene,mai rar endogene.Procesul inflamator este de natura mikrobiana(pneumocokus,streptokokus,stafilococus).Inflamatia trece in stadiul de supuratie,incepind in straturile superficiale si apoi inainteaza,spre profunzimea tesuturilor corneii>Leziunile evoluiaza in 3 faze:de infiltratie,de supuratie si de cicatrizare.Semnile subiective sunt:durerea de ochi,lacrimarea,fotofobiea,blefarospazmul,scaderea acuitatii vizuale,iar cele obiective--leziuni coneene,edem si inflamatie corneana.Tratamentul:este combaterea infectiei prin dietrugerea sau neutralizarea agentului patogen:terapie urgenta si intensiva cu antibiotici cu spektrul larg de actiune.

3. Cheratitele virale: clinica, tratamentul.Este cauzat de virusul de tip epitelioneurotrop,ceia ce provoaca pe epitelio corneean eruptii,care se ulcereaza rapid.Acest tip de cheratite afecteaza cel mai des copii sub 5 ani.Ele sunt deobicei unilaterale si insotite de o tulburare a sensibilitatii a corneene.Virusul este latent dar sup influenta unor factori ce reduk rezistenta organizmului ca gripa,infectii locale,hipertermiea ishi recapata viabilitatea si poate deklansha o infectie acuta.Tratamentul este de doua tipuri,local si general.Cel local viziaza distrugerea virusului cu

19

www.medtorrents.comantiseptice(levomicina de 0,25%),virosostatice(interferon,gamaglobuline),midriatice.Si tratament general include administrarea: gamaglobulinelor, moroxidina, vitaminoterapie.

4. Cheratoconjunctivita alergică flictenulară (scrofuloasă): clinica, tratamentul.Se caracterizeaza prin proeminenta conjuctivala, infiltrate ce apare pe conjuctiva bulbara, deseori in regiunea limbului. Flictenele apar frecvent si pe cornee, care se ulcereaza moderat. Boala are incidenta mai mare la copii. Etiologic, ea poate fi alergicomicrobiana(bacila sau streptococica), provocata de infectie de vecinatate sau apare ca rezultat al scaderii rezistentei organismului.

5. Cheratita parenchimatoasă luetică (sifilitică): clinica, tratamentul, profilaxia.Poate fi provocata de ambele forme ale sifilisului (congenital sau dobindit), find determinata, cel mai fregvent de luesul congenital. Boala apare in copilarie (6-15 ani); dupa virsta 16-18 ani ea prezinta de cel mai multe ori manifestarea unui sifilis dobindit. In multe cazuri cheratita parenchimatoasa este insotita de otoscleroza, modificari dentare (triada Hutchinson) ; periostite ale oaselor lungi, cicatrice perilabiale, micropoliadinopatie. Reactia Bordet-wassermann este pozitiva.

6. Cheratita parenchimatoasă tuberculoasă: clinica, tratamentul.Se manifesta la un singur ochi.Apare in urma prezentei unui focar endogen si este o riactie alergica la toxinele organismului. Tratament—local si general. Local se administreaza antiseptice,antibiotice, midriatice, corticosteroizi. General –antibiotice, desensibilizante,vitamine.

7. Distrofiile corneene. Cheratoconul. Ce este cheratoconul? Cheratoconul este termenul medical pentru corneea cu forma de con. Cheratoconul

este o afectiune care in general nu manifesta simptome pana in ultimii ani ai adolescentei. Este o "eroare de programare" congenitala a cresterii corneei, avand drept rezultat un viciu de refractie care, pe masura ce avanseaza, devine tot mai greu de corectat. Corneea este in mod normal bombata si are o suprafata neteda in partea anterioara, ceea ce permite patrunderea uniforma a luminii catre cristalin, ajungand apoi la retina. In cazul cheratoconului, structura corneei este slabita, astfel incat aceasta se subtiaza si ajunge la forma de con. Cauzele sunt partial de natura ereditara si afectiunea apare mai frecvent la baieti.

•Simptome.Cheratoconul afecteaza vederea treptat, iar evolutia bolii se opreste de la sine dupa varsta de 40 de ani. Dupa aceea, modificarile aparute sunt in general usoare si lente. In timp, vederea devine neclara si apar leziuni, iar in cazuri rare, o inflamare crescuta a corneei poate determina dureri tranzitorii. Aceasta inflamare, adesea brusca, se numeste atac hidropic, iar tratamentul consta in aplicarea unui unguent lubrifiant si antibacterian. Afectiunea poate fi perceputa ca grava, insa nu duce niciodata la perforarea corneei.

•Tratament.Initial, afectarea vederii se poate corecta cu ajutorul ochelarilor, iar daca forma corneei se modifica prea mult, lentilele de contact reprezinta o buna alternativa. In faza avansata a bolii, cand vederea nu mai poate fi corectata astfel, se poate recurge la transplantul de cornee. In acest caz, se inlocuieste partea centrala a corneei.

8. Sechelele afecţiunilor corneei şi metodele de tratament.9. Episclerita şi sclerita: etiologia, clinica, tratamentul.

Episclerita reprezinta inflamatia episclerei, un strat subtire de tesut conjunctiv situat intreconjunctiva si sclera. Episclerita se aseamana cu conjunctivita, dar este un proces mult mai localizat, iar secretia este absenta. Majoritatea cazurilor de episclerita sunt idiopatice, insa unele cazuri apar in cadrul unor boli autoimune. Sclerita semnifica un proces inflamator profund, mai sever, asociat frecvent cu o boala de tesut conjunctiv cum ar fi poliartrita reumatoida, lupusul eritematos, poliarterita nodoasa, granulomatoza Wegener sau policondrita recidivanta.

Inflamarea si ingrosarea sclerei pot fi difuze sau nodulare. in formele de sclerita anterioara, globul ocular capata o tenta violeta si pacientul acuza sensibilitate oculara severa si durere, in formele de sclerita posterioara, durerea si hiperemia pot fi mai putin importante, insa apar frecvent exoftalmia, efuziunile coroidale, motilitatea redusa si tulburarile de vedere.

Episclerita si sclerita trebuie tratate cu agenti antiinflamatori nesteroidieni. Daca tratamentul cu acesti agenti nu da rezultate, poate fi necesara terapia topica sau chiar sistemica cu glucocorticoizi, mai ales cand un proces autoimun preexistent este acti

20

www.medtorrents.comNu se panseaza ochiul bolnav, deoarece acumularea secretiilor sub pleoape favorizeaza multiplicarea

rapida a germenilor patogeni si aparitia complicatiilor. Foarte importanta este respectarea ritmului de administrari si neintreruperea tratament.

VII. AFECŢIUNILE UVEEI ŞI CRISTALINULUI1. Uveitele: clasificarea, etiologia.Uveitele este afectiunea inflamatorie a uveei, se inpart in 2 grupe: anterioara si posterioara. Uveitele anterioare, sau iridociclitele, pot fi clasificate, dupa caracterul lor evolutiv, in acute, subacute si cronice.Dupa modul de reactie, ele se divizeaza in iridociclite seroase, fibrinoplastice,hemoragice si purulente. Conform procesului patologic ce sta la baza acestor afectiuni ele pot fii: agranulomatoase si granulomatoase. Uveitele posterioare sau coroiditele,se clasifica din punct de vedere clinic in coroide acute si cronice iar dupa sediu -in difuze si circumscrise – cu focare unice sau multiple.

2. Iridociclitele: clinica, tratamentul.Uveitele anterioare, sau iridociclitele, pot fi clasificate, dupa caracterul lor evolutiv, in acute, subacute si cronice. Dupa modul de reactie, ele se divizeaza in iridociclite seroase, fibrinoplastice, hemoragice si purulente. Conform procesului patologic ce sta la baza acestor afectiuni ele pot fii: agranulomatoase si granulomatoase. Iridociclitele acute cuprind iritele si ciclitele. Iritele se manifesta prin dureri oculare si perioculare moderate, fotofobie, lacrimare,scaderea acuitatii vizuale, mioza, sinechii iridocristaliniene posterioare, modificari de culoare si de relief al irisului. Ciclitele prezinta urmatoarele simptome: dureri oculare si perioculare spontane, mai ales nocturne, dureri la presiunea digitala pe partea superioara a regiunii ciliare,scaderea vederii,edem palpebral, congestie pericheratica, modificari a tensiuni oculare. Iridociclitele se caracterizeaza prin urmatoarele simptomatologie: congestie pericheratica; tulburare moderata a umorii apoase cu prezenta unei cantitati mari de precipitate; vascularizarea irisului; sinechii iriene posterioare,grosiere, de culoare bruna, care provoaca secluzie pupilara, glaucom secundar;modificari ale tensiunii oculare. Referitor la semnele reactionale vom remarca faptul ca durerea, fotofobia,lacrimarea si blefarospasmul sunt atenuate, iar scaderea vederii este variabila. Din punct de vedere etiologic intr-un mare numar de cazuri provenienta iridociclitelor ramine necunoscuta. Majoritatea iridociclitelor sunt de origine infectioasa, exogena sau endogena. Cauze endogene pot fi:traumatismul ocular, operatii a globului ocular,ulcer corneean,conbustiile cu substante chimice. Iridociclitele endogene pot fi provocate de: boli infectioase de natura bacteriana, virotica sau parazitara;infectii in focar;stari imunologice patologice. Iridociclitele pot avea urmatoarele complicatii: sinechii posterioare totale; ocluzie pupilara; glaucom secundar; cataracte complicate; cheratite.Tratamentul local are scop dilatarea oportuna a pupilei suprimarea fenomenilor inflamatorii si atenuarea durerilor.Dilatarea pupilei previne secluzia si ocluzia pupilei, calmeaza durerile si pune uveea in repaus.Relaxarea muschilor ciliari faciliteaza afluxul sanguin in segmentul anterior. Midriaza se optine cu ajutorul atropine 1%, mezatonului 1%, in combinatii cuscopolamina 0,25% si adrenalina 0,1%. Fenomenele inflamatorii se suprima cucorticosteroizi, antibiotice, sulfamide. Sedarea dureriloe se obtine prin injectii paraorbitale cu novocaina, parabulbare cu antibiotice, adrenalina. Tratament general poate fi paraspecific si etiologic. Tatament-paraspecific prin medicatie de soc (autohemoterapie, proteinoterapie, vaccinoterapie) urmareste o actiune de desensibilizare nespecifica si curativa. Se recomanda si o terapie antialergica: calciu gluconat, suprastina, gamaglobulina, vasodilatante, aspirina. Tratament-etiologic vizeaza afectiunile cauzatoare ale bolii.In formele infectioase se administreaza antibiotice si sulfamide. Se vor suprima de asemenea focarele de infectie, se vor trata tulburarile de metabolism. 3. Coroiditele: clinica, tratamentul.

Coroiditele reprezinta leziuni inflamatori produse pe cale hematogena:fie ca rezultat al unei metastaze infectioase,fie ca o reactie toxica sau alergica in focar.Focarul inflamator apare de obicei in jurul unui vas flebitic ri trombozat,evolueaza spre necroza si atrofie cu lezarea lamei vitroase Bruch al epiteliului pigmentar al retinei. Simptomele subiective- sunt senzati subiective anormale(ghize

zburatoare,tulburari de vedere),tulburari in cimpul vizual:scotoame, hemeralopie.

21

www.medtorrents.com Simptome obiective- se reduc la modificari oftalmoscopice: focare atrofice,hemoragii,tulburari in vitros. Tratamentul – este localo si general. Tratamentul local costa in dilataea pupilei(se administreaza atropina, scopolamine,adrenalina) antibiotice,corticoterapie in unele cazuri se recomanda si radio terapia in doze antiinflamatorii. Tratamentul general—este specific atunci cind este cunoscut etiologia bolii (tuberculoza,bruceloza,toxoplasmoza,sifilis,focare de infectii).Se administreaza antialergice,gamaglobulina,antibiotice cu spectru larg.

4. Afecţiunile congenitale şi dobândite ale cristalinului: clinica, tratamentul.Patologiile cristalinului se exprima prin deplasari si tulburari de transparenta. Cele mai dese sunttulburari de transparenta—cataractele. Cataractele congenitale – produc o scadere a vederi. Cataractele polare--(anterioara si posteioara) se manifesta printrun punct alb,care ocupa polul anterior sau polul posteriorsl cristalinului,aceste cataracte de obicei nu produc tulburari de vedere inportante. Cataracta nucleara—gratie localizari centrale a ei bolnavul vede mai bine seara ,cind pupila este dilatata. Cataracta totala—intereseaza toate straturile cristalinului.Pupila este de culoare alba-cenusie,boala se asociaza uneori cu nistagmus. Tratament:In formele stationare(cataracta zonulara,nucleara)se pot recurge la o iridectomie optica,daca dupa o midriaza atropinica se obtine o acuitate vizuala mai buna.Incataracta totala se recomanda extractia cristalinului la virsta pacientului de 2-6 luni,operatia constind in aspiratia cu seringa a maselor cristaliniene opacifiate. Cataractele dobindite—se manifesta prin pierderea transparentei cristalinului. Cataracta senila-este bilaterala,si progreseaza in decurs de 2-3 ani.Evolutia Boli nu este insotita de procese inflamatori si durere.Semnele subiective sunt: Scaderea progresiva a vederi la distanta,ghize zburatoare in cimpul vizual.Semn obiectiv este opacitatea cristalinului. Cataracta dobindita are 4 faze:incipienta,intumescenta,matura,hipermatura/ Caracta incipienta –aparitia primelor puncte de opacifiere incristalin,determinind tulburari vizuale neinsemnate.Bolnavii acuza prezenta unor puncte negre fixe in cimpul vizual,poliopie. Cataracta intumescenta – opacifierea cristalinului progreseaza treptat. Cristalinul se marese in volum prin hidratare,flecteaza inainte irisul si micsoreaza camera anterioara,capatind o coloratie cenusie-albicioasa. Cataracta matura – se caracterizeaza prin faptul ca dupa citeva luni sau chiar ani de la debutul boli are loc deshidratatre a cristalinului.Acesta isi recapata marimea camera anterioara revine la dimensiunile normale.Vederea centrala scade pina la perceptia luminii,iar cristalinul este totalmente opac.In aceasta faza se recomande un tratament operativ. Cataracta hipermatura—dupa mai multi ani de la stadiul de maturizare zonele subscapulare ale cristalinului se lichifiaza iar nucleul cade in partea inferioara a capsulei. Cataracta dermatogena – survine in afectiunile cutanate: neurodermie sclerodermie, eczeme cronice. Cataractele toxice—sunt bilatrale si incep prin opacitati in capsula anterioara Tratament chirurgical consta in extractia intracapsulara a cristalinului.

5. Metodele de corecţie a afachiei.

22

www.medtorrents.comVIII. AFECŢIUNILE RETINEI ŞI A NERVULUI OPTIC1. Spasmul, embolia şi tromboza vaselor retinei (stări acute, ajutorul medical urgent).

2. Decolarea de retină: clinica, tratamentul.Este una din afectiunile cele mai grave in patologia oculara. Sunt 2 tipuri : - Primara sau idiopatica- SecundaraDezlipirea de retina primara apare mai des in miopia maligna si la bolnavii cu arterioscleroza. Este o tulburare in vedere, manifestata printr-o umbra in cimpul vizual, este situata in sectorul inferior si acopera o parte din obiectele privite. In citeva zile umbra se mareste si acopera tot cimpu vizual. Debutul insidioz este precedat de simptome : - Bolnavii vad in fata ochilor puncte negre mobile- Au senzatii luminoase in forma de scinteieLa examenul oftalmoscopic vedem modificarea culorii , zonei dezlipite (cenusie), iar vasele retinei par a avea o culoare mai inchisa.Suprafata retinei dezlipite proemina in vitros, formind cute. La examinarea zonei dezlipite vedem o ruptura liniara, semilunara sau rotunda. Cel mai des rupturile retinei sunt in sectorul temporar superior al globului ocular. Cauzele declansarii ale rupturii pot fi : - Traumatisme oculare sau miscari bruste ale corpului si ochilor- Virsta inaintata cu scleroza vasculara

Tratament – este chirurgical si vizeaza producerea unor cicatrice care ar oblitera rupturile retiniene si ar realiza o adeziune intre coroida si retina. Aceata se face prin invaginarea pe suprafata sclerala a diverselor plombe (de inox, cartilagiu, masa plastica). Alte metode de a apropia retina de coroida- prin procedee de scurtare a globului ocular. Laseroterapia se face in dezlipirea de retina incipienta.

3. Patologia globului ocular în caz de diabet zaharat, hipertensiunea arterială şi afecţiunile renale.In boala hipertensiva sunt 3 stadii corespunzatoare maifestarilor generale ale bolii:

Stadiu intai de angeopatie la fundul de ochi este o ingustare moderata a arterelor si dilatarea venelor. La incrucisarea arterelor cu venele ultimele sunt strivite sau infundate in retina. Bifurcatia ia forma literei „ U ” in loc de „ V ”. in cazulr exagerari semnului Salus-Gunn la nivelul incrucisarii artero-venoase se constata o mica hemoragie.

Stadiu doi - apar neregularitati ale calibrului vascular in urma leziunilor organice de degenerare vasculara. Arterele devin rigide si au aspect de un fir de argint.

Stadiu trei – apar modificari retiniene care se manifesta prin hemoragii difuse, exodate masive si edem papiloretinian. Hemoragiile sunt situate in jurul papilei si are aspect variat (punctiforme, liiniare).

Diabet zaharatEte o complicatie grava si apare de regula tirziu. Bolnavii acuza tulburari de vedere. Retinopatia diabetica se manifesta prin dilatarea capilarelor venoase, formind microanevrisme sferice in urma carora pot aparea hemoragii pe toata suprafata fundului de ochi. Complicatiile : - Glaucom hemoragic secundar - Hemoragii intravitriene recidivante- Tromboze venoase - Dezlipirea de retina

Tratament – prevede un regim dietic, administrarea insulinei, vaso-protectoare (doxium, dicnon, vitamina P). Chirurgical – se recurge ditermo - sau fotocoagularea a capilarelor neoformate. Microanevrismele retiniene se cauterizeaza cu laser preintimpinid hemoragiile.

4. Tumorile intraoculare: diagnosticul, tratamentul.Ele sunt maligne si benigne.Tumorile maligne. Retinoblastomul sau gliomul este o afectiune ce se intilneste la copii sub 4 ani afectind un singur ochi. Evolutia bolii duce la moartea copilului prin invadarea tumorii in cavitatea craniana. Faza incipienta trece de obicei neobservata, in faza a doua ochiul apare iritat si dureros.prin pupila se vede tumoarea sub o masa

23

www.medtorrents.comalba-galbuie care porimena in vitros, tumoarea este intens vascularizata. In faza a treia tumoarea are o evolutie rapida si perforeaza sclera si corneia. Metastazele au loc la nivelul craniului , ganglionii limfatici in oase.Tratamentul consta in sectionarea unei lungi portiuni din nervul optic. In faza incipienta se poate face fotocoagularea, laserocoagulare a focarelor tumorale.

5. Staza papilară, papilita şi neurita retrobulbară, atrofia nervului optic. Cauzele, clinica, tratamentul.Staza papilara este un edem neinflamator ce apare in urma impregnarii papilei cu lichidul cefalorahidian.

Tabloul clinic. La inceput papila este tumefiata cu margini sterse. Arterele retiniene sunt subtiri, abia vizibile.Mai tirziu apar hemoragii in flacara in puncte sau rotunde. Acuitatea vizuala este mult timp pastrata. Staza papilara evolueaza timp indenlungat (6-8 luni) si ajunge la o atrofie poststazica cu alterarea vederii. Stza papilara unilaterala etse de cauza locala : contuzii oculare, leziuni compresive intraoculare.Staza bilaterala este favorizata de procese indocraniene expansive, neoformatiuni encefalita, hemoragii cerebrale apcese cerebrale de formatii craniene.Tratamentul are scop de vindecarea afectiunii , se face trepanatia decompresiva in scopul salvarii functiei vizuale, se aplica o terapie simptomatica, se pot administra corticosteroizi pentru a actiona antiinflamator si antialergic .

Papilita este o inflamatie a nervului optic. Este de natura inflamatorie si se manifesta prin scaderea importanta a vederii centrale, ingustarea cimpului vizual. La examneul obiectiv vedem o pareza a refluxului fotomotor, midreaza edem inflamator al papilei. In unele cazuri papila apare striata in sens radiar, se observa exudate si si hemoragii in jurul ei. Evolutia papilitei este rapida . In unele cazuri mai putin grave are loc recuperarea completa , cu recistigarea acuitatii vizuale.Tratament . Se administreaza anticoagulante, vasodilatatoare si vasoprotectoare.

Nevrita optica retrobulbara are loc cidn inflamatia cuprinde nervul optic in traiectul sau intraorbitar. Se caracterizeaza prin saderea vederii centrale, acuitatea vizuala scade pina la perceptia luminii iar cimpu vizual prezinta un scotom central. Scaderea vizuala este unilaterala sau bilaterala. Nevrita retrobulbara este produsa de intoxicatiile cu alcool si nicotina. Evolutia nevrita retrobulbare este in functie de etiologie. In cazurile benigne bolnavul isi poate recapata vederea. Uneori survine o atrofie optica. Functiile vizuale revin trepatat la normal, iar semnele oftalmoscopice dispar. La persoanele in etate evolutia este mai grava. In formele bilateralenevrita optica evolueaza simetric. Etiologie – nevritele optice pot fi produse de : - Inflamatii locale- Infectii generale - Infectii in focar - Intoxicatii cu substante chimice, alcool metilic, nicotina Tratament. In calitate de terapie simptomatica se administreaza antibiotice , cotizon, vitamina B1. Asocierea cortico terapie cu antibiotice spectru larg este indicata in toate fenomenele de nevrita optica.

Atrofia nervului optic – se manifesta prin scaderea vederii central, modificarii ale cimpului visual, alterari ale simtului cromatic .Sunt 2 tipuri de atrofii : - Simpla- Postnevritica

Atrofia simpla se caracterizeaza prin : Discul papilar este de culoare alba Marginile papilei sunt bine delimitate Vasele mari retiniene au calibru nemodificat

Semnele subiective se manifesta prin reducerea acuitatii vizuale, ingustarea cimpului visual si alterarea simtului cromatic. Atrofia poate fi unilateral si bilateral. Atrofia postnevritica oftalmoscopic se prezinta ca o decolare a papilei, avind marginile sterse si este o consecinta a edemului de staza a papilei. Papila este de culoare alba-cenusie , cu margini neregulate , striata , excavatia fiziologica lipseste , venele sunt dilatate . Evolutia atrofiei optice secundare variaza in functie de etiologie. In unele staze papilare ea apare dupa luni de evolutie iar dupa o nevrita poate aparea in scurt timp.

24

www.medtorrents.com Tratament se administreaza vasodilatatoare, vitamion terapie, corticoterapie, heteroproteinoterapie.

IX. GLAUCOMUL1. Glaucomul. Clasificarea, metodele de diagnostic.Notiunea de glaucom cuprinde o serie de conditii patologice la caror simptom comun este majorarea constanta a tensiunii intraoculare,fapt care duce la dereglarea acuitatii vizuale,ingustarea cimpului vizual si atrofiea nervului optik.Classifikarea:glaucon primar si secundar.Glaucomul primar,clasificarea tine cont de 4 criterii in stabilirea diagnostikului:1.forma clinica care pate fi deschisa si nchisa.2.Stadiul:initial,evaluat,manifest,absolut.3.Gradul de compensare:compensat,subcompensat,necompensat,dekompensat.4.Dinamika functiei vizuale:stabilizata si nestabilizata.Si glaucomul secundar,la care presiunia apare ca o complicatie a unei afectiuni primare oculare sau extraoculare.Metodele de diagnostik:Proba cu apa--se masoara mai intii tensiunea oculara,apoi pacientului ise da sa bea o.5l de apa timp de 5 min.Si peste 45min se masoare tensiunea oculara,daka creste cu mai mult de 6-8mmHg este pozitiv.Testul de cicloplegice:dupa tonometrie se pune in ochi hematropina 1%,si apoi peste 45 min se mai masoara odata,daka depasheste 6mmHg norma atunci se sokoate pozitiv.Proba in intunerik:consta in aceia ca intro kamera apsolut intunecata se pune pacientul pe 45-60 min.Si se instaleaza medriaza care inchide unghiul camerii anterioare si poate provoka o criza acuta a tensiunii intraoculare mai ales la bonavii cu unchii camerii anterioare ingust sau inchis.

2. Glaucomul cu unghi deschis: clinica.Glaucomul cu unghi deschis este o boala cronica bilaterala,cu evolutie progresiva si asimetrika,ce se determina prin cresterii tensiunii intraoculare,ce determina in mod secundar dereglari ale vederii centrale si periferice.Acest glaucom se intilneste mai des la pacientii cu virsta mai mare de 50 de ani,el este foarte pereculos din cauza ca nu prezinta in faza initiala semne nici obiective nici subiective.Primele simtome subiektive sunt tulburarile de vedere de la inceput unilateral si apoi bilateral.Fundul ochiului de la inceput este normal,iar mai departe apare deplasarea nazala a vaselor centrale ale retinei si o excavatie papilara,care poate cauza atrofiea nervului optik.Glaucomul deschis evoluiaza lent,prin scaderea acuitatii vizuale si ingustarea cimpului vizual.Tratamentul chirurgical adecvat,aplicat in faza initiala a bolii,poate incetini sau chiar opri aceasta evolutie pentru o perioada de timp.3. Glaucom acut: clinica, diagnosticul diferenţial, tratamentul.Glaucomul acut se manifesta prin urmatoarele semne:cefalee,fotofobie si lacrimare,dureri in ochi,in radacina nasului si in dinti,skaderea bruska a vederii ce pate aduce si pina la perderea perceptii luminii.Bplnavul prezinta si semne generale:tulbulari degestive,colica hepatica,intoxicatii.Criza poate debuta dupa o emotie mare,un consum mare de bauturi alcoolice,dupa interventii chirurgikala.La examinul obiectiv:edem palpebral,ochi lacramisios,fotofobie,cornee insensibila,edem epitelial si stromal al acesteia.La palpare,ochiul este dur,tensiunea oculara ajunge pina la 50-60mmHg.Diagnosticul diferentiat:in caz de glaucom akut se face cu uveita hipertensiva acuta,dlaucom secundar,intoxicatii.Tratamentul medikamentos:glicerol per os-cite 1=5g/kg de masa corporala;manitol20%-perfizie intravenoasa cite 2g/kg.Preskrierea indometacinei,analgeticilor,bai ferbinti la picioare.Tratament chirurgical-ridicarea blocajului pupilar,iridiktomie bazala cu trabeculectomie. 4. Tratamentul bolnavilor cu diferite forme de glaucom.Tratamentul glaucomului cu unghi inchis este chirurgical:se recurge la iridectomie bazala periferika cu trabeculosclerectomie.Tratamentul glaucomului acut:tratamentul medikamentos:glicerol per os-cite 1=5g/kg de masa corporala;manitol20%-perfizie intravenoasa cite 2g/kg.Preskrierea indometacinei,analgeticilor,bai ferbinti la picioare.Tratament chirurgical-ridicarea blocajului pupilar,iridiktomie bazala cu trabeculectomie.Tratamentuk glaucomului secundar:este itiologic si viziaza,in primul rind,cauza care a determinat hipotensiunea.Tratamentul glaucomului cu unchi deschis:este simtomatik,urmarind scadesrea tensiunii oculare cu ajutorul medikamentelor,ear daca tratamenntul este intrerupt hipertensiunea se repeta.Tratamentul medicamentos include:mimetice sau miotice ca pilocarpina 1%,sau remedii simpatomimitice ca adrenalina 1%.Trat chirurgikal esti indicat in glaukom in care ,indeferent de tratament medikamentos adecvat,deficitul cimpului vizual si al vederii centrale continue sa creaska.Interventiea include skurgerea umorii apoase sau reducerea formarii ei.Precum si se mai efectuiaza si trabeculotomie sau sinusotrabeculoectomie.

5. Glaucomul secundar: etiologia, clinica, tratamentul.Acest tip de glaucom evoluiaza concomitent cu un proces patologic ocular sau extraocular,care determina cresterea tensiunii oculare.De obicei glaucomul secundar este unilateral.El pate fi rezultatul unui afectiuni de origine:degenerativa,inflamatorie,vaskulara,tumorala,traumatica,sau post operatorie.Tratamentuk glaucomului

25

www.medtorrents.comsecundar:este itiologic si viziaza,in primul rind,cauza care a determinat hipotensiunea.

6. Glaucomul congenital: clinica, tratamentul.Este o afectiune grava,contituind una dintre principalele cauze de orbire la copii.Afectiunea este bilaterala,mai des intilnita la baeti.Glaucomul la copii este legat de o malformatie congenitala a unghiului camerular.Cauza glaucomului este dificienta in dezvoltarea unghiului camerii anterioare,fapt care contribue la reducerea evacuerii umorii apoase.Manifestarile:opacitatea corneei,dureri oculare,fotofobie,edem cornean,blefarospazm.Tensiunea oculara in acest tip de glaucom depaseste 25mmHg,iar la examinul oftalmoskopik se konstata ca papila optika este dekolorata si excavata.Glaucomul depistat la timp si tratat precoce presupune normalizarea tensiunii oculare,disparitia semnelor subiective si obiective ca lacrimatia,fotofobie etc.Glaucomul netratat provoaka complicatii:marirea in volum a globului ocular,tulbulari trofice ale corneei,opacificare si dislocatia cristalinului,atrofie nervului optik.Tratamentul:interventia chirurgikala,prin care se urmareste restabilirea permiabilitatea unghiului camerii anterioare.Operatia se face imediat dupa confirmarea diagnostikului.

7. Măsurile organizatorice în depistarea şi dispensarizarea bolnavilor cu glaucom.

X. TRAUMATISMUL OCULAR1. Cauzele şi formele traumelor.Organul vizual este tregvent supus traumatizmului.Acestea pot fi categorizate astfel:leziuni orbitale,ale anexelor si ale globului ocular;iar dupa natura:mikrotraumatizme corneoconjunctivale,contuzii,plagi penetrante cu sau fara retinerea corpilor straini,conbustii fizice sau chimice,leziuni prin radiatie.Daka in cazul traumatizmului are loc dezmembrarea troheei,peste care este deplasat tendonul muschiului oblic mare,ca rezultat apare diplopiea.Daca in rezultatul unei traume este fracturat sau comprimat nervul optik se manifesta:cetitate,midriaza,si alte afectari.Tabloul clinik depinde de locul afectarii nervului:daca trauma sa produs in fundul orbitei nu se vor constata schimbari,peste 2-3 saptamini va aparea o atrofie optica.Ear daca este fracturat la 10-12 mm de globul ocular,va avea loc obliterarea arterei centrare a retinei.

2. Semnele clinice ale leziunilor orbitei, tratamentul.Orbita sufera multe leziuni.In care care traumatizmele directe hematomul retrobulbar apare imediat dupa taumatizm,iar in cele craniocerebrale se constata dupa un interval de timp.Clinic se produk exoftalmia unilaterala sau bilaterala directa,midriaza si imobilitatea globului ocular.Hematomul retobulbar poate fi riscant prin compresiunea nervului optik cu atrofiea optika secundara.Oconsicinta a contuziei orbitale poate fi si fracturele bazei craniene,aceste fracturi sunt determinate de soc direct,ele intereseaza marginea orbitei cu o eventuala iradiere la perete.Ear fractura peretelui poate aduce la enoftalmie traumatika,iar daka intereseaza uun pachet vasculonervos duce la tulbulari senzitive in teritoriul respektiv.Tratamentul leziunilor orbitale consta in resorbtia homoragiilor.In cazuri grave se recurge la interventie chirurgicala la care trebue sa participe si oftalmolagul,neurolagul,specialishti in chirurgia cukolaxilofaciala si otorinolaringologi.

3. Leziunile pleoapelor, conjunctivei. Prelucrarea plăgilor.La nivelul plioapelor se observa excoriatii sau achimoze lipsista de inportanta clinica:se intilnesk si hematoame pronuntate care inchid pleoapele,precum si plagi profunde taiate sau zdrobite.La nivelul conjunctivei se opserva sufuziuni sangvine,care apar imediat dupa contuzie in deosebire de cepe palpebroconjunctivale care apar peste 24-48 de ore.Leziunele ale pleoapelor sun insotite aproape intodeauna de leziuni ale globului ocular.

4. Contuziile oculare: clinica, tratamentul.5. Traumatismul ocular penetrant: clinica, tratamentul.Smenele de penetratie a globului ocular difera in functie de faptul cum sa produs plaga:la nivelul corneei sau la slerei.Perforatia corneei este insotita de durere acuta,fotofobie,blefarospazm,lacrimare,tulburarile vederii.Plaga la nivelul sclerei se manifesta prin:culoarea niagra a uveei,corp vitros se prelinge ca un lichid semiviscos,hipotonie oculara pronuntata,hemoftalm partial sau total.Plaga sclerala mica poate sa ramina ne opservata,mai ales daca este mascata de o sufuziune sangvina conjunctivasla,in acest caz hipotoniea oculara este suspecta.Orice plaga penetranta a globului ocular este considerata grava,deoarece poate avea loc infectie intracapsulara sau retentia in ochi a agentului vulnerant.Tratamentul:plagile mici si cele intepate se inchid spontan si repede,iar cele mari vor fi suturate ermetik sub mikroskop.Pina la vindecare plagii ise aplica solutii dizifectante in sacul conjunctival si pansament steril pe ochi.Daca apar semne de infectii intraoculare,se administreaza i/m

26

www.medtorrents.comdesensibilizante,antibiotice.Cub conjunctiva si retrobulbar antibiotice se aplica impreuna cu corticosteroizi.Se preskriu remedii midriatice.

6. Oftalmia simpatică: etiologia, clinica, tratamentul, indicaţiile pentru enucleare.7. Arsurile oculare actinice: tratament, profilaxia.8. Arsurile chimice ale globului ocular: clinica, ajutor urgent, tratament, profilaxia. Stadiile arsurilor chimice.9. Particularităţile traumatismelor la copii şi profilaxia lor.

27