Nutriția Artificială

8/9/2019 Nutriia Artificial

1/44

NUTRITIA ARTIFICIALA

Curs nr. 12


2/44

Definiie- NUTRITIA ARTIFICIALA

Este aportul calorico-azotat de provenien exogen,administrat pentru a acoperi necesarul unui bolnav care

nu poate s se alimenteze, aport care cuprinde cel puin 2din cele 3 principii alimentare de baz (glucide, lipide,proteine) asociate electroliilor, vitaminelor ioligoelementelor.


3/44

FAZELE RASPUNSULUI LAAGRESIUNE

FAZA DE REFLUX: mentinerea fluxului sang la organelevitale; scurta durata Scaderea debitului cardiac Scaderea temperaturii centrale Scaderea consumului de oxigen

Cresterea nivelului de catecolamine, glucagon Scaderea insulinei Cresterea glicemiei serice

FAZA DE FLUX: asigurarea combustib proceselorreparatorii; 5-10 zile Cresterea debitului cardiac Cresterea temperaturii centrale Cresterea consumului de oxigen Cresterea nivelului de catecolamine, glucagon Insulina normala sau crescuta

Gluconeogeneza hepatica crescuta


4/44

HIPERMETABOLISM SIHIPERCATABOLISM GLUCIDE

Cresterea gluconeogenezei hepatice Cresterea consumului de glucoza de catre tesuturi, sistemul RE Cresterea productiei de glucoza nu este diminuata de aportul

exogen

Rezistenta la insulina - hiperglicemie LIPIDE

Eliberare din tesuturile adipoase Cresterea nivelului de AG liberi Oxidarea AG in scop de combustibil

PROTEINE Eliminare crescuta din muschii scheletici Utilizare AA de catre ficat pt sinteza de subst implicate in

inflamatie si reparatie Bilant azotat negativ


5/44

Mijloace de evaluare a statusuluinutritivDate clinice Anamneza ncearc s identifice anumite

manifestri funcionale (anorexia, tulburri de absorbieintestinal sau de tranzit),

prezena unor boli asociate care pot influena statusul nutritiv(infecii cronice, boli endocrine sau neoplazice, boli pulmonare,ciroz hepatic, insuficien renal),

consumul de medicamente cu efect catabolic ( steroizi,imunosupresive, chemoterapie) sau

existena unor boli genetice cu semnificaie n statusul actual.

Examenul clinic are ca prim obiectiv msurarea greutiicorporale. Raportul dintre greutatea ideal i cea actualpoate da o imagine a gradului de denutiie


6/44

Mijloace de evaluare a statusuluinutritiv

Denutrii minor medie severGreutatea actual/ideal 0,8-0,9 0,7-0,8 0,7

Dimensiunea pliului cutanat (Skinfold thickness, SFT)

este corelat cu adipozitatea subiectului, cu o precizie de 3-5%. Msurat la nivelul tricepsului, el are o valoare medie laadult de 12,5 mm (la brbai ) i de 16,5 mm la femei.

Circumferina braului (Midarm circumference, MAC) se

msoar la nivelul mijlocului distanei dintre acromion iolecran. Ea are o valoare medie de 29,3 cm la brbai i de28,5 cm la femei.


7/44

Markeri biologici

Albumina plasmatic - considerm o denutriie moderatcnd albuminemia este de 2,1-2,7% i una sever cnd estesub 2,1%.

Transferinaeste o protein seric care leag 2 ioni de Fetrivalent formnd un complex fier-siderofilin. Valorilenormale sunt de 200-400 mg %. O valoare a transferinei de100-150 mg% reflect o denutriie moderat iar sub 100mg%, o denutriie sever.


8/44

Teste care evalueaz pierderile

proteice Bilanul azotat se calculeaz prin diferena dintre aportul

azotat i pierderile azotate.

Pierderile pe cale digestiv nu depesc 1-2 g/zi n

absena unei boli gastrointestinale. Pierderile cutanate nu depesc 0,1-0,4 g/m2/zi. n absena unor pierderi anormale, zilnic se pierd 2 g

azot. Azotul urinar total (TUN) se gsete n uree, acid uric,

amoniac, aminoacizi i creatinin. 90% din azotul urinar se elimin prin uree (UUN),scznd la 65-70% n traume severe i sepsis.


9/44

Bilanul azotat

Pierderile de azot/zi = TUN + 2 g (piele itubdigestiv)

sau Pierderile de azot/zi = UUN + 20%UUN (pentru

componentele neureice) + 2g

Aportul de azot se calculeaz n funcie de aportulproteic. Se admite c 1g azot provine din 6,25 gproteine, cu mici variaii pentru diferii aminoacizi.


10/44

Tipuri de denutriie

Malnutriia hipoalbuminemic proteino-energetic(hypoalbuminemic form of protein-calorie malnutrition, HAF-PCM) asociat formelor destress i reaciilor de faz acut a agresiunii;

Malnutriia marasmic(marasmic form of protein-calorie malnutrition, MF-PCM) asociat unei carene

de aport alimentar adecvat.


11/44

Necesarul energetic

Suportul nutritiv trebuie s asigure un aport caloric ct maiapropiat de consumul energetic msurat, cu scopul de amicora ct mai mult balana energetic negativcaracteristic pacienilor n perioada postoperatorie.

Standardul de aur pentru evaluarea cheltuielilor energeticel reprezint metoda calorimetriei indirecte (CI) care

utilizeaz consumul de O2 (VO2), producia de CO2 (VCO2)i excreia de azot urinar.


12/44

Necesarul energetic

n absena calorimetriei indirecte pentru determinareacheltuielilor energetice bazale (Basal Energy Expenditure:BEE) se utilizeaz o formul predictiv:

BEE = 25 kcal/kg/zi (calorii totale, inclusiv proteice) Bolnavii critici, prezentnd o stare hipercatabolic, necesit o

corecie a BEE cu un coeficient care variaz necesarul caloric

Factorii de corecie utilizai sunt:

activitate minim: BEE x 1,2 postoperator: BEE x 1,25

stress sever: BEE x 1,6

boala canceroas: BEE x 1,6

arsuri: BEE x 2,1


13/44

Aprecierea necesarului de proteine,

glucide i lipide

Fiecare dintre cele 3 principii alimentare au o anumit valoarecaloric rezultat prin arderea acestora. Astfel: proteinele produc 4,1 kcal/g, glucidele 3,7 kcal/g lipidele 9,3 kcal/g.

Necesarul aportului proteiczilnic este de minimum 0,54g/kgc/zi, optim fiind de 0,8 g/kgc/zi. n strile catabolice caracteristice bolnavilor critici, aportul trebuie s

fie de 1,2-1,6 g/kgc/zi.

Acesta trebuie s reprezinte 15% din totalul aportului caloric, ncondiii bazale, crescnd n condiii de stress sever pn la 30%.


14/44

Aprecierea necesarului de proteine,

glucide i lipide

Necesarul aportului glucidic zilnic de baz este de 3-4g/kgc/zi care trebuie s acopere 50- 60 % din ntregul necesar

caloric.

Necesarul aportului lipidiczilnic de baz este de 1,2-2g/kgc/zi care trebuie s acopere 25-30 % din ntregul necesar

caloric.


15/44

Vitaminelesunt substane organice fr valoare energeticproprie, pe care organismul nu le poate sintetiza, cuexcepia vitaminei K. Ele se mpart n 2 mari grupe:

Vitaminele hidrosolubile: B1 (tiamina), B2 (riboflavina),B3 (niacina), B6 (piridoxina), B8 (biotina), B9 (folat), B12(cobolamina) i C.

Vitaminele liposolubile: A (retinolul), E (-tocoferol), K

(K1 = philochinon; K2 = metachinon).


16/44

Oligoelementelepot deveni, de asemenea deficitarela bolnavul critic printr-o nutriie inadecvat.

Exist 10 oligoelemnte eseniale: Cuprul, Seleniul,Zincul, Cromul, Fierul, Manganul, Molibdenul,Cobaltul, Fluorul i Iodul.


17/44

Ci de suport nutriional

Nevoile nutriionale ale pacienilor sunt ndeplinite printr-ovarietate de ci de livrare, precum i cu o serie de formulenutriionale si echipamente de administrare.

In funcie de contextul clinic asigurarea nutriiei la pacientulcritic se poate realiza pe cale: Enteral

Parenteral Mixt

Trebuie sincont de prezenaunei cide alimentaieaccesibil, de prezenamotilitiiintestinale ide accesul la

anumite formule nutritive specifice.


18/44

Nutriia enteral

Numele de alimentaie enteral vine din limba greaca: enteron= intestine, aadar alimentaia enteral const n orice formde alimentaie care folosete tractul gastrointestinal.

1. Nutriia pe termen lung: gastrostom, jejunostom

2. Nutriia pe termen scurt: sonda nazogastric,nazoduodenal, nazojejunal.


19/44

Indicaiile nutriiei enterale

Bolnavi malnutrii cu un aport alimentar oral inadecvat de 5zile

Bolnavi cu o stare nutritiv satisfctoare dar cu un aportalimentar oral inadecvat de 7-10 zile

Bolnavi cu arsuri extinse (limiteaz sepsisul i pierderilemasive proteice) Bolnavi cu rezecii intestinale extinse (pn la 90%)

(favorizeaz regenerarea mucoasei intestinale restante),bolnavi cu fistule enterocutanate cu debit redus (sub 500ml/zi).


20/44

Contraindicaiile nutriiei

enterale

Starea de oc manifest clinic

Obstrucie intestinal complet

Ileusul intestinului subire Ischemie intestinal.


21/44

Nutriia enteral

Metode de administrare

Alimentaiacontinueste folositpentru a preveniintoleranagastrointestinalsi de a minimiza riscul de

aspiraie.

Alimentaiaintermitentpoate fi utilizatla pacieniistabilicare au o capacitate de absorbieadecvatpentru a tolera

mesele bolus.

Un dispozitiv de infuzie enteral(pompa de alimentare)poate spori siguranaiacurateeameselor enterale.


22/44

Nutriia enteral

Produsele farmaceutice

Formule polimerice administrate prin sonda gastric,duodenalsaujejunal. Au osmolaritatea in jur de 300

mosm/l iconin1 sau 1,5 kcal/ml.

Exemple: Fresubin , Ensure , Survimed , Pulmocare

Aceste produse conintoinutrieniinecesari pentru opersoanianume : proteine, carbohidrai, lipide, fibre,electrolii, vitamine ioligoelemente.


23/44

Complicaiile nutriiei enterale

Complicaii mecanice: obstrucia sondei dealimentaie, refluxul gastroesofagiancu aspiraiaconinutului gastric n cile respiratorii i apariiapneumoniei de aspiraie, malpoziia sondei dealimentaie, iritaii sau eroziuni ale mucoaseifaringiene sau esofagiene.

Complicaii gastrointestinale: diareea.

Complicaii metabolice:intolerana la glucoz,dezechilibre ale sodiului, potasiului, fosforului,zincului.


24/44

Nutriia enteral

Produse oficinale (de buctrie)

Produse mcinatesi dizolvate sau suspendate in ap,pentru a putea fi administrate printr-un tub relativ

subtire cu diametrul de 2-3 mm.

Conin:

Proteine: din lapte, albude ou, carne macinat, mazre

Lipide: uleiuri de msline, soia, floarea soarelui, porumb,glbenude ou

Glucide: amidon, zaharoz, lactoz, fructoz.


25/44

Nutriia parenteral

Asigur furnizarea de substane nutritive intravenos.

Aceasta este utilizat la pacienii care nu pot ndeplini

obiectivele lor nutriionale pe cale oral sau enteral.


26/44

Indicaiile nutriiei parenterale

Aport alimentar oral imposibil (malnutriie, disfunciigastrointestinale, stri postoperatorii, fistulegastrointestinale, anomalii ale tractului digestiv, anorexianervoas)

Aport alimentar oral insuficient (obstrucii gastrointestinale,malabsorbie, pierderi cronice prin diaree sau vom, arsuri,stri hipercatabolice, sindromul de intestin subire scurt),

terapie adjuvant (n boli inflamatorii intestinale,pancreatite, insuficien hepatic, insuficien renal, bolimaligne)

Aport alimentar oral riscant (com).


27/44

Alimentaia mixt

Poate fi utilizat ca o punte de legatur intre nutriiaparenteral si enteral (sau oral), la pacienii a cror stareclinic nu garanteaz o nutriie enteral complet, dar alcrui statut nutriional este cel mai bine gestionat cu oanumit form de nutriie enteral.

Chiar i o cantitate mic de alimentaie enteral va pastra

circulatia entero-hepatic i bariera funcional a tractuluigastro-intestinal.


28/44

Administrarea PN

Trei posibiliti:

n paralel sau secveniala componentelor

individuale;

Sub forma unor soluii incomplete;

Soluii complete (3 n 1)


29/44

Preparate nutritive pentru alimentaia

parenteral

Administrarea glucidelor

Glucoza este soluia cea mai frecvent administrat, ndiverse concentraii, aducnd un aport caloric diferit

Cantitatea maxim administrat pe cale parenteral estede 15 g glucoz/kgc/zi tamponat cu 1 unitate insulin la4-5 g glucoz. La bolnavul diabetic tamponarea se va facecu 1 unitate insulin la 1-2 g glucoz.


30/44

Administrarea proteinelor

Sunt soluii levogire de aminoacizi care conin att aminoacizieseniali ct i neeseniali sau formule modificate.

Soluiile modificate de aminoacizi :

formulele hepatamine utile n tratamentul encefalopatieihepatice, n stadiile terminale ale cirozei hepatice (coninaminoacizi ramificai: sau conin un nivel minim de aminoaciziaromatici)

formulele stress utile n strile postoperatorii, septice i

posttraumatic (conin aminoacizi ramificai). formulele nephramine utile n tratmentul insuficienei renale curetenie azotat sever (conin un aport minim de azot provenindnumai din aminoacizi eseniali).


31/44

Administrarea lipidelor

Lipidele se administreaz sub form de emulsii sau suspensiide chilomicroni

Formulele comerciale furnizeaz un aport caloric de 1-2

kcal/ml. Osmolaritatea acestor soluii este asemntoareplasmei, putnd fi administrate i pe ven periferic.

Doza uzual este de 1-1,5 g/kgc/zi, rata de administrarepentru 500 ml soluie 10% fiind de 50 ml/or.


32/44

Complicaiile nutriiei parenterale

Complicaii tehnice: leziunea pleurei sau a plmnuluicu apariia pneumotoracelui, puncia arterei subclavieperforarea peretelui posterior al venei subclavia iinseria cateterului n spaiul pleural, malpoziia

cateterului, leziuni ale plexului brahial (pareze de nervmedian, radial sau ulnar), ale mediastinului (hematom,uneori cu fenomene compresive pe vena cavsuperioar) sau ale ductului toracic, embolia, obstruciacateterului, tromboza venoas.

Complicaii septice: infecia de cateter.


33/44

Complicaiile nutriiei parenterale

Complicaii metabolice: ale metabolismului glucidic (hiperglicemia, hipoglicemia,

acidoza respiratorie cu hipercapnie), ale metabolismului proteic (acidoza metabolic hipercloremic,

dezechilibre ale aminoacizilor plasmatici, hiperamonemia,

azotemia prerenal), ale metabolismului lipidic (hiperlipidemia, hiperamilazemia i

hipoxia prin blocarea lipoidic alveolo-capilar, ale metabolismului electroliilor (hipofosfatemia, hipercalcemia

/ hipocalcemia, hiperpotasemia /hipopotasemia i

hipermagnezemia / hipomagnezemia ), alterarea probelor funciei, deficitul de acizi grai eseniali.

Complicaii legate de tubul digestiv: atrofia intestinal,colecistita necalculoas.


34/44

Avantajele nutriiei enterale fa

de cea parenteral

Exclude toate riscurile legate de cateterizareaintravenoas

Preparatele nutritive administrate nu necesit

sterilizare Este mai ieftin

Favorizeaz troficitatea mucoasei intestinale

Reduce necesarul de insulin.


35/44

Avantajele nutriiei parenterale

fa de cea enteral

Sigurana c substanele nutritive administrate ajung incelule

Scurtarea intervalului pn la prima administrare

Flexibilitate mai mare a formulelor nutritive n funcie dedatele clinice (posibilitatea restrngerii aportului delichide sau de sare)

Existena unor formule prefabricate pentru suportulanumitor stri metabolice

Evitarea unor complicaii de tipul diareei, aspiraiei; Posibilitatea administrrii atunci cnd intestinul estenefuncional.


36/44

Dezavantajele nutriiei enterale

comparativ cu cea parenteral

Nivelul de absorbie este incert Riscul de aspiraie pulmonar

Apariia simptomelor gastrointestinale (mai ales ncazul formulelor bogate n lipide sau administrateprea des)

Nu exist formule specifice anumitor stri

metabolice.


37/44

Dezavantajele nutriiei

parenterale fa de cea enteral

Necesit reguli mai stricte de asepsie la preparare iadministrare

Necesit o instruire suplimentar a personalului iun echipament mai complex

Risc mai mare de complicaii septice Cost mai ridicat Risc mai mare de complicaii metabolice

Risc de atrofie intestinal dac mucoasa intestinalnu este altfel stimulat.


38/44

Model de formulare a uneialimentaii parenterale totale

1. Stabilirea necesarului caloric, proteic,glucidic i lipidicla un adult de 70 kg:

necasarul caloric: 30 kcal/kgc 30 x 70 = 2100

kcal/zi

necesarul proteic: 1,4 g/kgc 1,4 x 70 = 98 gproteine/zi 98 x 4,1= 401,8 kcal

necesarul glucidic: 3,5 g/kgc 3,5 x 70 = 245 gglucide/zi 245 x 3,7= 906,5 kcal

necesarul lipidic: 1,2g/kgc 1,2 x 70 = 84 glipide/zi 84 x 9,3= 781,2 kcal


39/44

2. Stabilirea raportului dintresubstanele nutritive administrate

glucide: Glucoz 20% 1500 ml 1200 kcal(57%)

proteine: Aminoplasmal LS10 10% 500 ml 400 kcal (19%)

lipide : Intralipid 20% 250 ml 500 kcal(24%)

Total: 2100 kcal


40/44

Nursingul bolnavului critic nutritartificial

Difer n funcie de tipul de nutriie artificial aleas.

Nutriia enteral pe sond nasogastric sau pejejunostomie (gastrostomie) are multiple avantaje, este de

preferat dar necesit din partea celui care ngrijete bolnavulacces la preparatele nutritive preformate, n funcie depatologia bolnavului sau pregtirea lor dup reete specifice.

Administrarea lor, intermitent sau cu nutripompa necesit opredigerare la termostat.


41/44

Nutriia enteral

Poziiasondei de alimentaietrebuie sfie cert nstomac iar poziiabolnavului trebuie sprevinaspiraiatraheobronica coninutuluigastric.

Tranzitul intestinal trebuie urmritntruct frecvent,mai ales la nceputul alimentaiei, poate apreadiareea.


42/44

Alimentaia total parenteral

Pune probleme legate de calea de administrare i de ritmuladministrrii.

De obicei este nevoie de o ven central pentru soluiilehipertone, ven care trebuie binentreinut. Zilnic se vadetermina glicemia (uneori chiar la 6 ore), ionograma i

creatinina.

Apariia febrei pune n discuie infecia de cateter. Dac nucedeaz la schimbarea truselor de perfuzie i a soluiilor i,dac se exclude orice alt focar, cateterul se extrage i se

face cultur bacterian din captul distal al acestuia. Trebuie urmrite i semnalate apariia semnelor de

deshidratare> sete excesiv, scderea turgorului, cefalee,greuri, vrsturi, tegumente reci, palide.


43/44

n ambele cazuri

n ambele cazuri trebuie: monitorizaizilnic indicii clinici iparaclinici de

nutriie, trebuie calcualat aportul caloric raportat la grame azot

i, n funciede determinrilede azot seric iurinar, este necesar efectuarea bilanuluiazotat care va

reflecta o eventualstare catabolica bolnavului caretrebuie combtut.

Trecerea de la alimentaiatotalparenteralla cea mixtiapoi la cea enterali, n final, per oralesteelementul fundamental care trebuie scluzeascterapia nutritiva bolnavului critic.


44/44

Monitorizarea bolnavului nutritartificial

Evaluari nursing Intraru/iesiri orar sau la 8 ore Rata de infuzie ent/parent la 4 ore Greutatea zilnic Tempearatura la 8 ore

Determinari ale statusului nutritiv Albumina, transferina saptamanal TG preinf, postinf apoi sapt Bilantul azotat urinar sapt

Status fluide/electroliti Electroliti plasmatici zilnic Mg, Ca, P la 3 zile Functia hepatica sapt

Nutriția Artificială

Documents

Transcript of Nutriția Artificială