NOU NSCUTUL CU RISC

DEFINIIE:Nou nscutul cu risc este acel nou-nscut care este n pericol de morbiditate i de mortalitate mai ridicat fa de ali copii de aceeai vrst.Morbiditate = numrul de mbolnviri nou aprute n cadrul unui grup populaionalMortalitate infantil = numr de copii sub 1 an decedai/1000 nscui vii (Romnia 2012 - 9)

Nou nscutul prematur

Definiie Este nou nscutul cu vrst gestaional egal sau mai mic de 36 6/7 de sptmni.Incidena prematurilor: Romnia: ~ 7,5% Europa: ~ 5-6%.

Nou nscut prematurNou nscut la termen

Prematurii pot fi mprii n funcie de gradul de maturitate i de concordana cu vrsta gestaional n:

prematur cu greutate la natere corespunztoare cu vrsta gestaional (premature AGA- apropiate size for gestional age)prematur cu greutate la natere mai mare dect cea corespunztoare vrstei gestaionale( premature LGA- large size for gestional age)prematur cu greutate la natere mai mic dect cea corespunztoare vrstei gestaionale (premature SGA- small size for gestational age)

Clasificarea arbitrar a prematuritii n funcie de greutatea la natere:prematur de gradul I - GN = 2500-2000gprematur de gradul II - GN = 1999-1500gprematur de gradul III - GN = 1499-1000gprematur de gradul IV sau prematur cu greutate foarte mic la natere - GN < 1000g

Subclasificarea (pt. cei cu greutate mic) dup gradul de maturitate n relaie cu vrsta gestaional:prematuri adevrai = vrsta gestaional este concordant cu greutateadismaturi = small for gestational age sau small for date = greutatea la natere este inferioar vrstei gestaionale.prematuri cu greutate foarte mic la natere = very low birth weight = VLBW ; greutate mai mic de 1500g

Etiologia este de multe ori neprecizat exista o serie de factori de risc care se pot mpari n:factori materni factori fetali.

1. Factori materninlimea mic a mamei (sub 1,5m)vrsta mamei (sub 16 ani i peste 40 ani)rangul copilului risc mai mare la primul nscutsarcinile prea apropiate sau prea deprtatedezechilibre hormonale (exces de estrogen i insuficiena de progesteron)

factori obstetricali (malformatii uterine, placenta praevia placenta jos inserata, ruperea precoce de membrane)reproducerea asistatboli cronice ale mamei : tuberculoza, diabetul, bolii renale, cardiace, hepaticetraumatismele mecanice sau psihice (stres)

nivelul socioeconomic sczut, familii dezorganizate,toxice: alcool, tabagism, droguri

2. Factori fetaligemeni sau multipleisexul: mai frecvent este vizat sexul femininincompatibilitatea de gup sanguin (Rh, de grup ABO)boli geneticemalformaii fetale

Caracteristici somatice:greutatea sub 2500 g lungimea sub 47 cm

Extremitatea cefaliccapul 1/3 din lungimea corpuluisuturi incomplet osificate, deprtate aspect de pseudohidrocefaloasele parietale sunt pergamentoase la palpare

facies caracteristic: ochii mari, pielea cutata, lipsete bula lui Bichat (= grsimea din spatele muchiului buccinator) aspect simianpavilionul urechii nu are anurile bine dezvoltate, este moale, deformabilprul subire, vtos

gtul subire, pare lungtoracele ngust abdomen voluminos (de batracian)cordonul ombilical subire mumifierea cordonului se face mai lent

pielea este roiatic, uscat, subire (prin transparena ei se observ desenul vascular), cu ct este mai mic cu att este mai acoperit de lanugo (lanugo apare n luna 5 i nepe sa dispar n luna 7-8 de sarcin)

talpa este puin plicaturat (amprentele apar n spt. 26 de sarcin)

esutul adipos absent, musculatura slab dezvoltat, hipoton

organele genitale externe sunt incomplet dezvoltate: - testiculele nu sunt coborte in scrot, scrotul mic, depigmentat- labiile mari nu le acopera pe cele mici

Caracteristici funcionale:Aparatul respirator:centrii nervoi de reglare sunt imaturise secret o cantitate insuficient de surfactant (secreia ncepe din sptmna a 36-a de sarcin) scheletul cutiei toracice are un grad de osificare redusmusculatura respiratorie are for sczutelasticitate pulmonar redusalveolele nu sunt complet capilarizate

n consecin:

10% pot dezvolta sindrom de detres respiratoriecrize de apnee (oprirea respiraiei peste 15- 30 secunde n soit de bradicardie) ; la prematurul mic: durata apneei peste 10 secundetiraj* intercostal, subcostal, xifoidiantendin la atelectazie (alveole neventilate)* tiraj=depresiunea inspiratorie a prilor moi ale toracelui, datorit obstruciei respiratorii sau tulburrii de ptrundere a aerului n plmn- poate fi localizat: suprasternal, epigastric, intercostal,supra-i substernal

aparatul cardiovascular

are tendin la hipotensiune arterial tendin la persisten canalului arterial din viaa intrauterin (comunicare ntre artera pulmonar i aort)AV=160-180 btai/minut

aparatul digestiv:

nainte de vrsta de 33-34 de sptmni lipsete reflexul de supt (suciune) fiind necesar alimentaia prin gavaj sau parantealimaturitate a funciei hepatice

aparatul renal - prezint dezechilibre n eliminarea metaboliilor cu ncrcarea de radicali acizi

Alimentaie prin gavaj

termoreglareatendinta marcat la hipotermie (termogenez redus)termoliz de 4 ori mai mare dect la nn la termenpoikilotermie accentuatincubator sau pat cald n camere cu temperatur mai ridicat (24-25C)Imunitatea: rezisten sczut la infecii

dezvoltarea neuro-motorie

imaturitate: doarme mult (cu att mai mult cu ct prematuritatea este mai mare), plnsul este rar i slabactivitatea motorie este relativ intens: micri atetozice (bizare, nurubate) n special la nivelul extremitilor.

Poziiaprezint o poziie n extensie a membrelor inferioare, a capului i trunchiului dup luna a 7-a micrile ftului devin mai rare pauz de micare datorit fixrii ftului n flexie (poziie fetal), aceasta contribuie la creterea tonusului muscular n sens caudo-cefalic. cu ct prematurul este adus pe lume mai devreme cu att poziia n flexie a fost mai puin timp meninut; n consecin tonusul muscular va fi global mai sczut dect la nou nscutul la termen

nistagmus o succesiune de oscilaii ritmice involuntare ale globilor ocularistrabismreflexul de tuse este absent sau slabreflexul de vrstur prezent - asociat cu absena reflexului de tuse duc la apariia riscului de aspiraieUnele reflexe primitive sunt absente: ex. reflexul de supt (suciune) este absent sau slab

Reflexul de suciune Reflexul de suciune se dezvolt n sptmna a 34-a de gestaie

Tratamentul profilactic general al prematuritii

Meninerea cldurii in incubatoare temperatura este de 32.5 35.5Ctemperatura prematurului trebuie stabilizata in jurul temperaturi de 36.7C umiditatea in incubator trebuie sa fie intre 50-65%Susinerea respiraiei prin oxigenoterapie i kinetoterapie

Prevenirea infeciilor (secie de prematuri separat i msuri de igiena stricte)Alimentaie corect:de evitat oboseala i aspiraia se indic o alimentaie precoce la 4-8 ore de la natere (pentru a evita hipoglicemia). pentru prematurii peste 2200 g care nu au dificulate de supt se pun la sn. La cei mai mici alimentam prin gavaj

Prematur n secia de terapie intensiv

Complicaii :la nivelul creierului

hemoragie cerebralischemie

Complicaii la nivelul plmnilor:

sindrom de detres respiratorie atalectaziipneumonii

Complicaii la nivel orofacial

reflexul de succiune deglutiie absent

Indicaiile kinetoterapiei n funcie de scorul Apgar

SCORUL APGAR INDICATIILE PENRU KINETOTERAPIE 9 10 Se poate ncepe programul kinetic ct mai curnd 7 8 Programul kinetic va ncepe la 2 zile de la natere 5 6 Programul kinetic va ncepe dup aproximativ 5 zile de la natere 0 4 Programul kinetic va ncepe dup minimum 7 zile de la natere

Contraindicaii ale kinetoterapiei la nou-nscutul prematurhemoragie cerebral de orice gradindicaie de lamp radiant (fototerapie) pentru icter intens

Efectele kinetoterapieiOxigenare mai bunPrevenirea stresului caloric (cnd un prematur devine foarte rece, el are nevoie de mai mult oxigen i consum mai mult energie pentru a-i menine temperatura normal)Perioade mai lungi de somn adncO cretere n greutate mai rapidReducerea micrilor inutile care i consum energia necesar creterii i dezvoltriiPerioade mai scurte de plnsCreterea posibilitii de a fi externat ct mai curnd

Obiectivele kinetoterapieisusinerea i/sau mbuntirea activitii aparatului respiratorstimularea dezvoltrii senzitivo motorii stimularea dezvoltrii senzitivestimularea dezvoltrii motorii i creterea tonusului muscularprofilaxia deformaiilor secundare (deformaii ale piciorului, craniului, colanei vertebrale, etc.)stimularea motricitii orofacialeinstruire parental (handling)

Susinerea i/sau mbuntirea activitii aparatului respirator

PoziionriPosturi speciale (de expansiune toracic) Respiraia de contactVibraii pe timp expirator Metoda Vojta (folosit iniial exclusiv n reeducarea neuromotorie n paraliziile cerebrale, se folosete azi cu succes n educarea/reeducarea respiratorie. S-a demonstrat c dup aplicarea metodei Vojta n zona toracal are loc o mbuntire a parametrilor funcionali respiratorii de cteva ore)

Posturi speciale (reeducare respiratorie)

Integrarea (stimularea) senzitivo motorie

poziionri ofer o mai bun cunoatere a schemei corporale.acoperirea cu un scutecpoziionarea ntr-un cuib pe o blni cu ajutorul scutecelor sau prosoapelor n decubit dorsal, decubit ventral i/sau decubit lateral.stimulare proprioceptivuoar rezisten opus micrilor membrelor inferioare i superioare.

Poziionare

poziionarea tip cangur kangaroo care - nbuntaete saturaia n oxigen, frecvena cardiac i respiratorie, termoreglarea, combate colicile, face profilaxia apneei, stimuleaz lactaia la mame, stabilete legturi afective ntre copil i parinte etc.

stimulare tactil neteziriperiajefriciuni cu diferite materiale: prosop, mtase

stimulare vestibular legnare pe mini, n scutec hamac montat n incubator

Stimulare vestibular

Profilaxia deformaiilor secundare

masajpoziionri schimbarea poziiilor nou-nscutului de mai multe ori pe zi

stimularea motricitii oro-faciale programul de stimulare Dr. Rodolfo Castillo Morales

Stimularea motricitii oro-faciale (programul de stimulare Castillio Morales) masaj perioral, stimularea reflexului de supt prin aplicarea indexului terapeutului n cavitatea bucal a prematurului, masarea gingiilor i a cavitaii bucale

Implicarea parentalProf. Heidelise Als din Boston a elaborat un program de ngrijire a nou nscutului prematur denumit: NIDCAP- Newborn Individualized Developmental Care and Assesment ProgramEste un program individualizat de stimulare a dezvoltrii copilului n care prinii sunt implicai n foarte mare msur

handling

Kangaroo Care

Prof. Dr. Vclav Vojta

Metoda Vojta aplicat la prematur

SECHELE ALE PREMATURITII(prematuri cu greutatea sub 1500g)Paralizie cerebral7,1%Surditate,orbire 2,1%Retard psihic3,9%O singur infirmitate 12,1%Infirmiti multiple3,5%

COMPLICAII I POSIBILE MIJLOACE DE INTERVENIE KINETOTERAPEUTIC

Creier: - hemoragie cerebral - ischemie - retard senzorial i motorMetode de reeducare neuromotorie: Bobath i VojtaIntegrare senzori-motorie (stimulare bazal)Plmn: - detres respiratorie - atalectazii - pneumoniiPoziionriEducare i reeducare respiratorie VojtaOro-facial reflexul de succiune- deglutiie absent Kinetoterapie oro-facial Castillio- Morales