Noiuni de semiologie medicalCURS

Liana Mos- 2006 -

Noiuni de semiologie medicalCURSLiana Mos

- 2006 -

Cuprins

Semiologia medical este o disciplin care se ocup de modul de a obine simptomele i semnele de boal ale persoanei suferinde (prin tehnici semiologice) i de interpretare a lor (diagnosticul diferenial al semnelor, simptomelor si sindroamelor, sau asocierile lor caracteristice). Disciplina este utilizata n egal msur de toate specialitile i formeaz baza pe care se construiete actul medical , care este tratamentul.

Elementele generale ale semiologiei trateaz modul n care ar trebui sa decurg discuia cu bolnavul (anamneza) pentru a obine ct mai multe date ce ulterior vor fi prelucrate, ct si principiile, metodele si tehnica examenului fizic.

Principalele percepii subiective ale bolnavului sunt denumite simptome subiective care descriu i sistematizeaz principalele manifestri de boal.

Examenul obiectiv esteexamenul general, precum si examenul pe aparate si sisteme sau, mai corect, pe segmentele anatomice, reprezint datele obiective obinute sau semnele bolii.

La aceasta se adaug:

date de laborator i investigaii paraclinice

formularea diagnosticuluiFactorii care influeneaz starea de sntate a populaiei pot fi grupai astfel:

1. factorii biologici: ereditate, caracteristici demografice ale populaiei).

2. factorii ambientali: factori fizici, chimici, socio-culturali, educaionali).

3. factorii comportamentali: atitudinile, obiceiurile: stilul de via depinde de comportamente care, la rndul lor, sunt condiionate de factori sociali.

4. serviciile de sntate: preventive, curative, de recuperare.

ntocmirea foii de observaie

Date generale: nume sex, vrsta, domiciliul a.

Motivele internrii

Antecedente heredocolaterale:

- antecedente patologice semnificative la rudele de gradul I (prini, frai, copii): boli cronice, HTA, DZ, boli reumatismale inflamatorii, moarte subit al vrste tinere, vrsta la deces sa.

Antecedente personale fiziologice

- la femei - menarha, ultimul ciclu normal/menopauza, numr de sarcini, avorturi, probleme deosebite n cursul sarcinii (edeme, hipertensiune, infecii urinare) sau la natere, tipul ne natere (prematur sau la termen, cezarian, natere pe ci naturale), greutatea copiilor la natere, numr de avorturi.

Antecedente personale patologice la pacienii de ambele sexe - trecutul pacientului de la natere pn n prezent: bolile copilriei, apoi cronologic afeciunile depistate, intervenii chirurgicale, internri a.

Condiii de via: locuin, numr de persoane, condiii a. Condiii la locul de munc: noxe profesionale, expunere la diverse substane nocive, mediul profesional: morari, mineri, a. Anamneza profesional - condiii de munc i ruta profesional

Obiceiuri nocive: fumat, consum cronic de alcool, consum excesiv de cafea, consum excesiv de medicamente fr prescripie medical, consum de droguri

Medicaie administrat anterior internrii

Ancheta amnunit a:

1. depistrii factorilor nocivi din mediul ambiant

2. factori nocivi familiali: obiceiuri alimentare, fumatul pasiv, conflicte familiale3. condiii epidemiologice: contact TBC, infecios, a.4. Viaa sexual: promiscuitate, numr de parteneri a.Anamneza este primul pas pentru diagnosticul oricrei boli, iar n unele cazuri informaiile culese contribuie n mare parte la stabilirea diagnosticului.

Motivele internrii

Acuzele, simptomele principale la internare: durere, febra, grea, vrsturi, scaune cu snge, sput hemoptoic a.

Istoricul bolii actuale

Presupune interogatoriul asupra modului de debut al bolii actuale, tratamente urmate de la debutul bolii, modul n care au influenat evoluia bolii, alte boli asociate.

Suferinele care au determinat prezentarea la medic n vederea internrii pot avea mai multe forme de percepie subiectiv:

debutul cel mai probabil al bolii actuale si simptomatologia la debut poate fi apreciat aproximativ sau poate avea un debut cert , fixat printr-un examen clinic anterior specializat.

debutul aparent al bolii poate fi sesizat de bolnav o dat cu agravarea bolii: de ex. n cazul afeciunilor cardiace, cnd apar primele simptome: durere precordial prelungit, dispnee de efort agravat, edeme, oligurie, scdere ponderal a.

Modul de debut al bolii actuale poate fi:

acut

supra acut, sau brutal n plin stare de sntate

lent i progresiv,

cu alterarea progresiv a strii generale sau apariia unor complicaii acute

insidios, inaparent, nedecelat de pacient care este ndrumat la spital n urma unui control medical de rutin la care se constat modificri obiective sau ale probelor biochimice/paraclinice.

De regul ancheta medical trebuie dirijata n funcie de simptomele semiologice standard:

precizarea naturii exacte a simptomelor enumerate: dispnee, durere precordial a.

caracterul: circumstane de apariie i dispariie, orar, ritmicitate, durata, sediu a.

existena unor tulburri asociate care pot sugera diagnosticul: grea, vrsturi, tulburri de miciune, dispnee, scdere ponderal, stare subfebril sau febr prelungit a.

Examenul general pe aparate i sisteme

Examen clinic general

Atitudine: activ, pasiv, poziii particulare (ortopneea)

Poziii antalgice: genu-pectoral (ghemuit) n ulcerul complicat, mahomedan (percardit, pancreatit) a.

Examenul extremitii cefalice

FizionomieOchii

conjunctive (culoare, secreii)

reflexe (fotomotor, convergen, cornean)

pupile

Nasul

aspect exterior, secreii, permeabilitate, punctele sinusale

Gura i cavitatea bucal

buze: aspect, comisuri - ragade

dentiia, focare dentare, edentaie

limba: aspect, culoare, mrime, depozite, umiditate

mucoasa bucal: culoare, leziuni a.

amigdale: mrime, aspect, depozite

stlpi amigdalieni: congestie, afte, vezicule

vl palatin

scurgeri n cavum

Urechi

conduct auditiv extern: permeabilitate, secreii a

auz

sensibilitate la apsare pe tragus sau retroauricular

adenopatii

Gt

adenopatii

tiroid (mrime, aspect, consisten)

Tegumente i mucoase culoare: cianoz (localizare, durat, accentuare), icter, eritem, paloare a

turgor

umiditate

temperatur

erupii (alergice, boli contagioase a), stelue vasculare, manifestri hemoragice etc.

Fanere: prezena pilozitii (cap, axil, pubis), dispoziie (hirsutism, absen), friabilitate a

Unghii (form, culoare, troficitate, consisten, cianoz a)esut celular subcutanat

dispoziie

pliu subcutanat (bar, abdomen)

lipoame sau alte formaiuni localizateSistemul ganglionar

sediul adenopatiilor palpabile

mrime

duritatea

sensibilitatea

mobilitatea (planuri, superficiale, profunde)

aspectul tegumentului supraiacent

Sistem osteoarticular

coloan: aspect, deformri, anomalii, mobilitate, puncte dureroase

extremiti: mobilizarea articulaiilor, redoare articular, clacmente, edem, cldur local

anomalii: de form, modificri n ax a., durere spontan sau provocat, mobilitate activ i pasiv

Sistemul muscular

tonusul i fora muscular: activ i pasiv; perimetrul brahial

Aparatul respirator

Anamneza pentru simptome specifice: tuse (tip, frecven, intensitate, durat, caracteristici, particulariti), expectoraie (cantitate, aspect), dispnee, durere toracic a.

Examenul toracelui

Inspecie:

simetrie

anomalii de form: stern infundibuliform, n caren, bombri, mtnii costale, retracii, modificri ale coloanei: cifoz, scolioz, hiperlordoz, a)

excursii costale

circulaie colateral, edem n pelerin n cazul sindromului mediastinal

Palpare: anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral simetric: puncte dureroase, freamt pectoral, ampliaii respiratorii la vrf i baze - bilateral simetric

Percuie: anterior i posterior, axile, fosele supraclaviculare - bilateral simetric:

Sonoritate pulmonar - anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral simetric:

delimitarea cmpurilor pulmonare,

anomalii (hipersonoritate pulmonar, submatitate, matitate a)

Auscultaie: anterior, posterior, axile, fosele supraclaviculare, bilateral simetric!

murmur vezicular

raluri (locaizare, tip, raportul cu excursia respiratorie: inspiratorii, expiratorii, permanente, raportul cu tusea, caracter)

Aparatul cardio-vascular

Anamneza pentru simptome specifice: dispnee, durere precordial, palpitaii, tulburri ale ritmului cardiac, edeme a

Inspecie general:

cianoz

edeme

extremiti (culoare, cldur, timp de umplere capilar)

ortopnee a

Inspecia local a zonei precordiale: asimetrii, bombri, oc apexian vizibil, retracii a.

Palpare:

matitate cardiac

ocul apexian

puls periferic: caracter, amplitudine, regularitate, radial i femuralPercuie:

aria matitii cardiace

Auscultaie: zgomote cardiace (ritm, frecven) sufluri: sediul intensitii maxime, timbru, caractere, grad, iradiere, auscultaie n decubit, procubit, ortostatism, dup ispir sau expir forat

auscultarea vaselor mari: carotide, aorta abdominal, arterele renale paraombilical, artere iliace bilateral.

Msurarea TA:

n decubit, ortostatism, membre superioare i inferioare, bilateral.

Aparatul digestivAnamneza pentru simptome specifice: scdere ponderal, tulburri de apetit, greuri, vrsturi: frecven, aspect, cantitate, coninut, durere: condiii de declanare, sediul, intensitate, iradiere a.

tulburri de deglutiie

prezena tranzitului i tulburri de tranzit intestinal gazos i fecal

scaun: numr, aspect, miros, cantitate, culoare, consisten

sngerri digestive: hematemeza, melena, rectoragii

Inspecie:

cavitatea bucal,dentiia, limba

modificri de form ale abdomenului

punctele herniare circulaie venoas colateral,

mobilitate cu respiraia

msurarea perimetrului abdominal

Palpare superficil i profund: puncte dureroase abdominale, sensibilitate, suplee, aprare muscular, reflex cutanat abdominal

Ficat: percuia marginii superioare, palparea marginii inferioare a ficatului, forma, consistena, durere.

diametrul prehepatic suprafa, consisten, form, sensibilitate.

dac exist modificri de volum i circulaie colateral, se va face o percuie pentru depistarea ascitei, percuie i palpare, semnul valului.

Splina

palparea: dimensiuni, consisten, durere a

percuia n decubit semilateral drept

React tueul rectal: hemoroizi, sngerri

anoscopie

Aparatul uro-genital

Anamneza pentru simptome specifice: polakiurie, disurie, durere n lojele renale, caracter, iradiere, fenomene asociate

Miciuni: nr., tulburri, nicturie, poliurie

Urina: cantitate, aspect, a.

Inspecia: examenul lojelor renale, aspect

Palpare

puncte dureroase ale tractului urinar

palparea rinichilor: prin metoda bimanual; monomanual

Aspectul organelor genitale externe, caracteristici sexuale secundare, tueu vaginal la femeie

Sistemul nervos

Starea de contien: normal, somnolen, areactivitate, com a

orientare temporo-spaial, starea de contien

dezvoltare neuropsihic

reflexe osteotendinoase, reflexe cutanate

semne de iritaie meningian, redoarea cefei Kerning I i Brudzinschi I, II

Semnul Chwosteck.

Examenul clinic obiectiv

Reguli generale:

Ne prezentm pacientului, asigurm condiii de confort psihic, asigurm sursa de lumin adecvat, asigurm echipamentul necesar: pacientul trebuie dezbrcat complet i examinat din cretet la degetele picioarelor!

Semnele vitale

Examinarea presupune un climat linitit i calm, prin rolul direct al asistentei medicale care trebuie s-l asiste pe medic la examenul clinic.

Inspecia presupune observarea atent a pacientului, i se face n locuri aerisite i bine iluminate.

Se examineaz pacientul: anxietate, durere, atitudini particulare? Aspectul hainelor i igiena personal? Nu uitai examenul ncepe din primul moment de contact vizual cu pacientul.

Semnele vitale includ msurarea: temperaturii, rata respiraiei, puls, TA i unde este cazul, saturaia cu oxigen a sngelui i ofer informaii despre starea de sntate a pacienilor:

1. Pot identifica existena unei probleme medicale acute.

2. Pot cuantifica amplitudinea bolii i modul n care organismul preia stresul fiziologic rezultant. Cu ct semnele vitale sunt mai alterate cu att starea pacientului este mai grav.

3. Pot fi markeri de afeciuni cronice.

Majoritatea pacienilor sunt preluai de asistenta de ngrijiri medicale care efectueaz aceste determinri naintea examenului medical efectuat de medic.

Valorile lor sunt de o mare importan, ofer informaii eseniale, aa nct determinarea repetat a acestora trebuie s devin un obicei, i trebuie verificate de medic n special atunci cnd au un rol determinant n luarea unor decizii terapeutice.

Examenul se execut ntr-o camer linitit, cald, i bine aerisit. Dup terminarea interviului se prsete camera, sau se pune un paravan, pentru ca pacientul s se dezbrace cu scoaterea tuturor obiectelor de mbrcminte. nainte de msurarea semnelor vitale pacientul st cteva minute astfel nct s nu fie afectate de emoii sau de efortul de deplasare n camera de examinare. Totul se determin cu pacientul n ezut.

Febra

Temperatura se msoar axilar, oral sublingual, auricular, rectal temperatura central. Temperaturile rectale, sunt cu un grad mai mari dect cele obinute oral.

Febra este definit ridicarea temperaturii corpului peste 37,80C oral i 38.20C rectal. Oscilaiile termice circadiene variaz sub 0,60C. La copii febra apare mai frecvent, iar la vrstnici/debilitai poate s lipseasc chiar n condiiile unei infecii severe.

Clasificare

Dup valori:

SUBFEBRILITATE 37.5-380C

FEBRA MODERATA: 38-38.5 390C

FABRA RIDICAT 39-410C

HIPERPIREXIE peste 410C

Dup durat:

Febra efemer, sau febra de o zi - viroz respiratorie, efort fizic a.

febra de cteva zile

febra prelungit: infecii de focar, neoplazii, hemopatii maligne

febra difazic: primul puseu - infecie primar (de exemplu pneumonia bacterian); puseu al doilea dup o perioad de afebrilitate sugereaz prezena unor complicaii: empiem pleural, abcese la distan, artrite septice, nefrite a.

Simptome asociate febrei:

Tahicardie constant, proporional cu gradul febrei;

Astenie grip, alte infecii virale;

Mialgii;

Artralgii;

Herpes nazolabial pneumonia franc lobar;

Frisonul solemn precede instalarea brutal a unei febre nalte: pneumonia franc lobar ( lipsete la febra n platou)

Transpiraii intense, vesperale sau nocturne n TBC, limfoame maligne;

Anorexia;

Scdere ponderal n infeciile prelungite cu febr/sufebrilitate prelungit

Oligonanurie;

Convulsii febrile, n special la copii ntre 3 i 6 luni.

Etiologie

Febra poate fi :

Infecioas n infecii:

sistemice acute: viroze

septicemii cu bacteriemie

parazitoze a

localizate

TBC pulmonar sau extrapulmonar

Endocardite

Meningite

Pielonefrite

Pneumonii

Artrite septice

Localizate superficial

Erizipel

Tromboflebite

Celulite a

- Neinfecioas:

neoplazii

hemopatii maligne: leucemii, limfoame

colagenoze

reacii alergic sistemice

boli psihice

afeciuni neurologice: AVC extins - febr de tip central

sindroame de deshidratare sever, n special la copii

iatrogen efecte sec. ale medicamentelor sau drogurilor: cocain, cafein, tiroxina a.

CURBA FEBRIL

SCADERE N CRIZ

SCDERE N LIZ

380C

Scade n 24 ore

Scaden zile

FEBRA CONTINU

FEBRA REMITENT

Dimineaa

Dimineaa

400C

380C

Seara

Seara

Diferene de mx.10C

Diferene mai mari de 10C,

fr s fie afebrili.

Apare n boli infecioase:

Apare n stri grave

Pneumonii

stri septice, febr central

Pielonefrite

septicemii, meningite, a

Meningite, a.

FEBRA INVERS

Dimineaa febril

380C

370C

Seara afebril

Dimineaa febril, seara afebril

De exemplu : stri septice, supuraii profunde a.

FEBRA RECIDIVANT

Variant de febr recurent ascensiunile febrile survin la intervale variate, cu caracter de pusee: colangite, pielonefrite, TBC.

SINDROMUL FEBRIL PRELUNGIT

Febra prelungit febra care dureaz peste 3 sptmni. = sindrom febril prelungit

FEBRA ONDULANT

Dimineaa

380C

Seara

Ascensiuni termice care se repet periodic. Ascensiunea febril este progresiv iar deferevscen lent, la afebrilitate sau subfebrilitate, n cicluri repetate. Frecvent n neoplazii.

FEBRA INTERMITENT

FEBRA RECURENT

Dimineaa

380C

Seara

Oscilaii periodice

Stri septice:

La 1 zi= febr cotidian

- TBC

La 2 zile= febr ter

- oteomielit

La 3 zile=febr quart

- angiocolecistite

Ex. malaria

- pielonefrite

FEBRA NEREGULAT

Nencadrabil n nici unul din modelele descrise.

Stadiile febrei

Stadiul de ascensiune febril

Brutal cu frison solemn

Progresiv sau lent, isidios

Stadiul de temperatur maxim

Stadiul de defervescen

n criz, cu normalizarea febrei n 24 de ore

n liz, cu normalizarea febrei n zile

n sindroamele febrile temperatura se msoar de 4 ori pe zi!

Ascensiunea febril se coreleaz cu:

Rata respiraiei

Numrul de respiraii/min. Se msoar minim 30 sec. Normal ntre 12 i 20. De regul polipnee. Bradipneea n pusee febrile poate sugera hipertensiunea intracranian; respiraia neregulat afectarea centrilor respiratori centrali: meningoencefalite, stri septice de regul cu alterarea strii de contien.

Pulsul

Accelerarea pulsului se coreleaz cu gradul febrei.Tahicardia n afara febrei apare n sindromul de deshidratare, miocardite a.

Bradicardia n sindroamele febrile poate sugera hipertensiune intracranian: meningite, meningoencefalite a.

Tabel 1. Tipuri de suferine febrile i patologia asociat

SimptomeCauzeAtitudine practic

1. Vrsta: adult sau copil?Febra la copii

3. Avei stare general influenat, rinoree, cefalee uoar?Infecie viral uoar: guturaiConsult de specialitate dac nu cedeaz n 48 de ore cu tratament simptomatic.

4. Crampe, frisoane, vrsturi, crampe, diaree?Gastroenterit? Tratament de urgen dac diareea este cu snge, sever, vrsturi peste 12 ore.

5. Tueti? Sput galben, verzuie?Bronit,

pneumonie

Consult de specialitate

6. Cefalee, dureri de ceaf, fotofobie, vrsturi?Meningit? URGEN

7. Febr intermitent, transpiraii nocturne, ganglioni palpabili?TBC; HIV; NEO Consult de specialitate

8. Subfebrilitate intermitent, durat lung?Boal viral. Mononucleoz? Consult de specialitate

9. Dureri abdominale, greuri, constipaie i sau vrsturi? Simptome severe: apendicit, colecistit, pancreatit, diverticulit, a.URGEN!

10. Leziuni cutanate, edem localizat, rou?Infecii cutanate, celulit, limfangitConsult de specialitate

11. Ia un nou medicament?Efect secundar?Consult de specialitate

12. Disurie, dureri lombare, frison, febr?Pielonefrit, anexit, pelviperitonit?Consult de specialitate

Aspectul clinic general

Aspectul general al bolnavului poate fi sugestiv: anxietate, depresie, facies suferind, nelinite a. Alterarea strii de contien: somnolen, obnubilare, com.

Atitudine

Atitudinea poate fi activ particip la evenimentele din jur sau pasiv pacientul este inert, apatic, nu coopereaz la examinare. Ortopnee n insuficiena cardiac/ criza de astm bronic.

Poziii antalgice

Poziia de rug mahomedan genupectoral n pericardita exudativ

Anteflexie cu pumnul n epigastru pentru calmarea durerii n pancreatit, ulcer perforat

Poziia coco de puc n meningite decubit lateral drept cu extensia capului i flexia coapselor i a gambelor

n lombalgii violente coloana lombar este flectat antalgic

Pacient palid, nelinitit n colica renal nu i gsete poziia

Mersul i postura

Mers ebrios cu baza de susinere lrgut- ataxia cerebeloas sau etilsmul acut

Mers legnat - de ra - n miopatii, luxaii congenitale de old

n boala parkinson bolnavul parc fuge dup centrul de greutate: pai mici, corpul aplecat nainte

Mersul stepat ridicarea exagerat a genunchiului i aruncarea plantelor care lovesc solul parez de sciatic popliteu extern

Mers talonat ridicarea exagerat a gambelor i atingerea solului iniial cu clciul apoi cu planta

Mers forfecat n paraplegia spastic

Tremorul

Tremor de repaus n boala Parkinson, cu frecven joas i amplitudine mare asociat cu alte semne extrapiramidale

Tremorul alcoolic: frecven medie, amplitudine mare, mai accentuat cnd tinde minile i nchide ochii

Tremorul din hipertiroidism-

Sindromul hiperkinetic

Tremorul cerebelos - apare intenional i dispare n repaus, cu frecven joas i amplitudine mare

Asterixis- sau flapping temor- tremorul caracteristic insuficienei hepatice

Faciesul

Expresia caracteristic a bolnavului:

Faciesul pletoric- la obezi: coloare rou aprins, congestionat

faciesul mitral: cianoza pomeilor, a buzelor

Faciesul n Cushing: faa rotund, de lun plin, cu hirsutism la femei (diabetul femeilor cu barb)

Faciesul vultuos n stri febrile

Faciesul infiltrat cu aspect buffi, dispariia pilozitii n treimea extern a sprncenelor

Faciesul hipocratic: palid, teros, ochii nfundai n obite n peritonitele terminale

Faciesul din hipertiroidie: exoftalmie bilateral, fanta palpebral lrgit, privire strlucitoare, anxioas, sindrom hiperkinetic

Statusul nutriional

Starea de nutriie se definete prin indicele de mas corporal (IMC), valabil pentru cei ntre 18-70 de ani. IMC = Greutatea (Kg)/nlimea2 (metri).

Obezitatea

Definiie creterea IMC peste 25Kg/m2.Tipuri de obezitate

Hiperpalzic din copilrie

Hipertrofic de aport

Andriod dispoziie rizomelic

Ginoid dispoziie fesier i pe coapse

Abdominal

Tabel 2. Clasificarea statusului nutriional n funcie de

Indicele de masa corporal (IMC)

Status nutriional

IMC (Kg/m2 )

Subnutriie Gr. I40.0 Foarte sever

O circumferin a taliei de peste 88cm pentru femei sau 102cm pentru brbai (obezitatea abdominal) este, de asemenea, un indiciu de risc cardiovascular crescut.

Cnd IMC este mai mare de 30 rata mortalitii este cu aproximativ 50% mai mari dect la cei normoponderali.

Simptome asociate obezitii

Sunt legate de afeciunile frecvent asociate supraponderalitii i obezitii:

Risc crescut de ateroscleroz i complicaiile sale prin hipercolesterolemii, hipertrigleridemii

Moarte subit

Boli cardiovasculare: infarct miocardic, cardiopatie ischemic a.

Diabet zaharat obezii au un risc de 2xmai mare de a dezvolta diabet zaharat dect normo ponderalii.

Osteoartropatii: genunchi, old datorit excesului de presiune prin exces de greutate. Gut (exces de acid uric n snge care se precipit intra i periarticular

Tulburri de respiraie

insuficien respiratorie restrictiv

Sindromul Picwick;

sleep apneea oprirea respiraiei pe perioade scurte poate produce tulburri paroxistice de ritm i moarte subit. Riscul crete cu gradul excesului ponderal. Scderea ponderal amelioreaz aceste tulburri de respiraie nocturn.

Litiaz biliar cea mai frecvent la obezi. Chiar scderea ponderal rapid crete riscul de apariie a litiazei biliare. Insuficien venoas i limfatic cronic HTA, AVC hemoragic sau ischemic

Complicaii ale sarcinii: hipertensiune, diabet zaharat, eclampsie a.

Tulburri ale ciclului menstrual, amenoree sterilitate primar sau secundar, sindromul ovarului polichistic.

Cancere: de sn, uter, col i ovar, vezic biliar la femei. La brbaii obezi cancere de colon, rect i prostat.

Ultimele guidelines-uri internaionale de prevenie cardio-vascular delimiteaz un grup de factori de risc crescut: sindromul metabolic.

Sindromul metabolic este definit prin prezena a cel puin 3 din urmtorii factori de risc:

Circumferina taliei de peste 88cm la femei sau 102cm la brbai hipertrigliceridemie (150mg% sau peste)

scderea HDL sub 60mg% (la femei sub 50 mg%)

TA 130/85mmHg sau peste

Glicemia a jeune 110 mg% sau mai mare

Sindromul metabolic este corelat cu hiperinsulinism i insulinorezisten care n timp duce la diabet zaharati/sau complicaile acestuia.

Modificarea dietei, scderea n greutate i creterea activitii fizice sunt foarte importante pentru controlul greutii, creterea masei musculare - cel mai mare utilizator de energie, scderea esutului adipos - inert metabolic i n final scderea riscului cardiovascular.

Subnutriia

Definiie: IMC sub 18,5Kg/m2 sau pierderea a peste 10% din greutate n 3 luni. Cnd aportul caloric i nutritiv este insuficient organismul utilizeaz rezervele pentru consumul energetic bazal i rezult denutriia sau emacierea.

Denutriia extrem se numete caexie.

Cauze:

aport caloric/energetic/calitativ inadecvat: postul prelungit; dietele vegetariene; curele severe de slbire sub 400 kcal/zi; sarcina i luzia; creterea necesarului metabolic: arsuri extinse, sindroame febrile prelungite, hipertiroidii, tulburri psihice, episoade maniacale

malabsorbia principiilor nutritive

pierderi excesive de lichide sau de elemente nutritive prin diaree prelungit, poliuria din insuficiena renal, sindroame de malabsorbie, boli hepatice, boli renale cronice, dializa, sindrom de stomac operat, rezecii intestinale extinse, a.

infecii cronice severe care duc la emaciere: supuraii pulmonare cronice; TBC; HIV, neoplazii, diabetul zaharat, dializa, insuficien renal consum cronic de alcool, dependena de droguri, consum de medicamente cu efect catabolic: imunosuoresoare, citostatice a.Simptome asociate

Cele mai evidente semne ale deficienei protein-calorice este diminuarea greutii i a esutului celular subcutanat (esutul adipos).

Pierderea esutului adipos este primul semn notabil: obrajii sunt supi, ochii sunt cu privirea tears, nfundai n orbite.

Dac deficiena protein-caloric este sever, adulii pot pierde pn la jumtate din masa corporal, copii chiar mai mult. Oasele devin vizibile i proeminente, pielea este subire i uscat, cu turgor diminuat, rece. Prul este friabil, uscat fr luciu.

Alte simptome:

astenie,

frilozitate

diaree

pierderea apetitului

iritabilitate

apatie

uneori hipo- sau areactivitate, pn la stupor

La copii cu malnutriie sever poate s apar tulburri de comportament i retard mintal.

Scade imunitatea cu risc crescut de infecii.

Examenul fizic

Semne de malnutriie:

tegumentele trebuie observate atent: grad de umiditate, culoare, atrofii, peteii, echimoze a.

esutul celular subcutanat: pliul cutanat este diminuat pe burt i la brae. Pot s apar edeme prin hipoproteinemii secundare

gura: stomatit angular, glosit, edem sau sngerri gingivale, starea danturii

depigmentarea prului, unghii friabile, culoarea alb a patului unghial n hipoprtoeinemii severe

Sistemul muscular: hipoton hipotrof

la ex. neurologic: dezorientare, hipo-/ areflexie, tulburri motorii sau senzoriale

Perimetrul braului la aduli - prin msurarea tricepsului la jumtatea braului se estimeaz cantitatea de grsime din organism deoarece se consider c n muchi se depoziteaz 20% i astfel se pot evalua rezervele energetice ale organismului.

Pe baza perimetrului braului la aduli masa muscular poate fi: normal, la limit, sczut, pierdut.

Tabel 3. Perimetrul braului la aduli i masa muscular

Standard %Brbai cm2Femei cm2Masa muscular

100+/-2054+/-1130+/-7Normal

754022La limit

603218Sczut

502715Pierdut

Examenul tegumentelor i

mucoaselor

Inspecie se inspecteaz ntreaga suprafa a tegumentelor i mucoasele. Vasodilataia capilarelor produce o coloraie roie accentuat eritem, creterea temperaturii locale. Vasoconstricia provoac paloare, rcirea tegumentelor.

Modificri de coloraie Hiperpigmentare generalizat: rasial, sindroame de malabsorbie, boal Addison; Hemocromatoza: culoare brun rocat prin exces de fier, melanin i lipofuscin n tegument- diabetul bronzat

Hiperpigmetare localizat: cloasma gravidelor, periorbitar n hipertiroidism; frunte, obraji i perioral- masque biliare n insuficiena hepatic; pete mici pigmentare perioral sindromul Peutz-Jagher sau polipoza familial a tractului digestiv.

Depigmentare difuz - albinismul anomalie congenital: tegumente alb rozate, iris roz-rou, pr blond subire

Depigmentri circumscrise: vitiligo, pete acrome

Icter culoarea galben a tegumentelor, vizibil mai bine la nivelul sclerelor; apare la creterea bilirubinei peste 3mg%

Paloare sindroame anemice; galben pai n neoplazii; cenuiu teroas n TBC, supuraii cronice, stri septice a.

Cianoza este colorarea violacee a tegumentelor prin creterea hemoglobinei reduse peste 5%o secundar tulburrilor de oxigenare pulmonar. Cianoza poate fi central: cianoz cald, care intereseaz extremitile i mucoasele: limb, buze, lobul urechii. n cianoza periferic crete hemoglobina redus prin exces de desaturare n periferie acrocianoz sau cianoz rece. Apare n staz, oc cardiogen, sindrom de ischemie periferic. Cianoza mixt combin cele dou mecanisme. Pseudocianoza este o coloraie albastru cenuie a tegumentelor n methemoglobinemie. n intoxicaia cu monoxid de carbon coloarea este roie viinie.

Leziuni cutanate vasculare

angiomul: tumor benign vascular angiomul papilar sau pata rubinie care apare dup 40 de ani; dispare la vitropresiune.

telangiectaziile dilataii vasculare ireversibile, firioare liniare, serpiginoase. Localizarea pe pomei este evocatoare pentru consumul cronic de alcool. Telangectazia ereditar multipl boala Rendu-Ossler asociat cu leziuni mucoase i hemoragii: hemoptizii, hematemez, melen a.

echimoze-leziuni produse prin ruperea vaselor subcutanate postraumatice sau spontane. Tulburri de coagulare

leziuni purpurice sub forma de peteii, sub 2mm, care nu dispar la vitropresiune;

Dac avem leziuni observm i descriem localizarea, culoarea, dimensiunea n cm. In cazul plgilor observm baza plgii, adncimea, prezena unor secreii, a.

Minile

Examenul minilor este relativ srac n semne la pacientul sntos.

Atenie la:

a. Aspectul minii i degetelor: deformaii sau modificri de culoare? Sunt relativ roz i bine perfuzate sau albe/palide?

b. Eritroza palmar - eminena tenar i hipotenar: semn de insuficien hepatic

Fig.1 Impregnare cu nicotin Fig.2 Onicomicoz

Unghii

Forma unghiilor i culoarea

Culoarea

Forma: lenticulare sau hipocratice (n sticl de ceasornic); degete n b de toboar

Aspectul - unghiul la baza unghiei trebuie sa fie de 160 grade.

Modificri patologice: coilonichia - deformarea cu concavitate transversal, subiere i friabilitate: anemii feriprive, pelagr, avitaminoza B6; apariia de dungi albe transversale - n intoxicaii cu arsenic, flor a; Unghii albe lptoase - apar n ciroza hepatic.

Consistenta grosimea trebuie s fie egal, fr clivaje i cu margini fr rupturi. Unghii subiate, fisurate longitudinal sau paralel cu suprafaa, cu o detaare lamelar a marginii apar n avitaminoze, mixedem, afeciuni hepatice, endocrine.

c. Umplerea patului capilar: perfuzia arterial: se apas patul unghial cta secunde pn ajung albe. Dup luarea degetului

unghia trebuie s se recoloreze umplere capilar normal. ntrzierea arat tulburri de perfuzie i reflect vasospasm sau hipovolemie, mai frecvent dect obstrucii arteriale intraluminale.

d. Temperatura: minile reci apar mai frecvent ca rezultat al expunerii la frig. Poate de asemenea s apar n insuficiena vascular, vasospasm, sau hipovolemie. Fenomenul Raynaud sau vasospasmul sever, apare mai frecvent la femei dup imersie n ap rece, ambele mini devin albe( cianotice ( roii ( dureroase. Denot o tulburare vasomotorie mai frecvent n sclerodermie sau alte colagenoze.

Fig 3. Gangren tisular n trombangeita obliterant

e. Deformri articulare cu distribuie particular. De exemplu deformarea articulaiilor metacarpofalangiene bilateral, cu sau fr inflamaie, aste asociat cu AR, o boal inflamatorie autoimun sistemic. Deformri izolate a articulaiilor distale, unice sau multiple apa de regul posttraumatic sau n artroze leziuni degenerative, psoriazis, artrita gutoas tofi gutoi a.

Fig 4. Deformri articulare n artrita reumatoid

f. Anomalii mai rare, frecvent menionate n medicina clinic, dei majoritatea pacienilor cu bolile n care au fost descrise nu prezint aceste modificri. Importana lor clinic a fost supraestimat: Degete hipocratice: aspectul lenticular a falangelor distale la nivelul tuturor degetelor, datorit modificrii unghiului dintre baza unghial i pielea adiacent. Este mai frecvent n boli care produc hipoxie cronic: malformaii cardiovasculare congenitale, emfizemul sever, dar poate s apar i n alte condiii, chiar constituional. Fig 5. Hipocratism digital cu amputaie falangian

Majoritatea pacienilor cu hipoxie cronic nu au hipocratism digital. Degete n b de toboar: hipocratism + osteoatropatia hipertrofiant pneumic Pierre Marie-Bamberger n tumori pulmonare sau mediastinale. g. Cianoza: coloraia albstruie vizibil la nivelul patului unghial, la pacienii cu hipoxie sau hipoperfuzie sever. C ai hipocratismul nu este specific sau sensibil asociat acestor condiii patologice.

Fig 6. Cianoza ungial

h. Hemoragii liniare la nivelul patului unghial: scurte, subiri, maronii, la unii pacieni cu endocardit subacut.

i. Edemul: dei edemul este mai frecvent la membrele inferioare, datorit otrostatismului, a gravitaiei i a presiunii hidrostatice mai mari, edemele membrelor superioare sunt mai rare dar dac apar sunt fie localizate, fie focale, n inflamaii (celulit). Edemul difuz al braului poate s apar dac drenajul limfatic este compromis, secundar evidrii ganglionare axilare din cancerul de sn.

Fig. 7. Celulita membrului superior drept cu edem difuz al braului

Tromboflebita membrelor superioare poate s produc edem, prin trombus intravenos, de regul mai frecvent la membrele inferioare. n leziuni sau infecii cutanate sau ale esutului subcutanat aria afectat trebuie examinat n detaliu.

Fig. 8. Celulita antebraului membrului superior

Palparea tegumentelor

Se evalueaz troficitatea, turgorul, umiditatea, elasicitatea a.

Folosim faa dorsal a minilor pentru palparea ntregii suprafee a tegumentelor i controlm:

1) Umiditatea.

xerosis (absena transpiraiei),

diaforeza (transpiraie n exces)

2) Temperatura - minile i picioarele pot fi puin mai reci dect restul corpului, dar cu respectarea simetriei.

3) Observm elasticitatea i fermitatea tegumentelor palpnd cu pulpa degetului

4) Verificm turgorul

5) Verificm prezena edemelor - apsm cu degetul i observm prezena depresiunii; n cazul prezenei semnului godeului observm simetria i msurm circumferina membrelor.

6) Distribuia prului: absena pilozitii capilare, pubiene, axilare (alopecie); exces de pilozitate cu distribuie android la femei (hirsutism).

7) Verificm scalpul pentru leziuni sau infestaie cu parazii.

Examenul extremitilor inferioare

Se axeaz pe semne de insuficien arterial sau venoas, sau edeme. Acestea sunt cele mai severe afeciuni ale membrelor i de aceea merit o atenie special. Examenul articulaiilor i nervilor periferici va fi subiectul unei alte discuii.

Culoarea

Insuficiena venoas este caracterizat de culoarea negricioas maronie/purpurie a tegumentelor prin impregnare cu hemosiderin secundar stazei prelungite a sngelui. n ortostatism culoarea nchis a tegumentelor se accentueaz, aspect nalt sugestiv pentru insuficiena venoas.

Aceasta apare ca rezultat al gravitaiei mpotriva unui sistem venos ineficient prin alterarea valvulelor conivente.

Pacienii cu insuficien arterial sever pot avea o piele relativ palid datorit hipoperfuziei arteriale. Cnd piciorul este atrnat gravitaia crete fluxul arterial i pielea devine mei roie, datorit dilataiei arteriolare maximale care ncearc s asigure un aport tisular adecvat n zonele cu ischemie periferic.

n cazurile cu ischemie sever teritoriile afectate (de obicei extremitile distale ale membrelor), piciorul are aspect marmorat al tegumentelor. esuturile moarte sunt negricioase (gangren). Celulita (infecia esutului celular subcutanat) tegumentele sun roii, calde, infiltrate.

Fig. 9 Insuficien arterial acutFig.10 Insuficien venoas cronic

Aspect marmorat

Fig. 11Gangren

Fig. 12 Edem cronic

INCLUDEPICTURE "http://medicine.ucsd.edu/clinicalmed/extremities-venous-insuf3.jpg" \* MERGEFORMATINET Caracterele edemelor:

1). Edemul piciorului: dac este prezent este simetric? Pn la ce nivel se extinde (deget, glezn, genunchi etc.)?

Fig.13 Celulit bilateral Fig.14 Tromboflebit profund mi. dr.

Creterea unghiilor: ngroarea i deformarea unghiilor apare n insuficiena arterial sau infecii fungice.

Fig.15 Onicomicoz

Fig.16 Ulcer varicos

Fig.17 Mal perforant plantar

Fig.18 Ulcer neuropat la pacient

Cu neuropatie diabetic

2. Tegumentele: excrescene evidente? Pilozitate (absena pilozitii apare n insuficienta circulatorie periferic cronic? Vene superficiale dilatate, trasee varicoase? Ulceraii ale tegumentelor n ischemia arterial cronic sau insuficiena venoas cronic.

3. Planta piciorului, faa dorsal, interdigital sunt cele mai cu probleme zone n special la pacienii cu diabet care au tulburri senzitive, insuficien arterial sau ambele.

Palparea tegumentelor

1. Temperatura:

Piciorul este rece n insuficiena circulatorie arterial acut sau cronic

infeciile produc hiperemie i creterea temperaturii locale. Dosul palmei este cea mai sensibila suprafa pentru determinarea diferenelor uoare de temperatur, ntotdeauna comparativ, i se folosete temperatura proprie ca punct de referin. n cazurile unde insuficiena arterial i infecia apar simultan (destul de frecvent), alterarea circulaiei determin mai puin cldur sau roea local dect ne-am atepta.

2. Edemul este frecvent localizat la nivelul membrelor inferioare datorit gravitaiei. Poate fi rezultatul:

hipopresiunii oncotice: hipoproteinemii prin deficite de sintez (malnutriie sau suferine hepatice) sau pierderi excesive de proteine (renal afeciuni glomerulare cu creterea permeabilitii capilare, digestive boala Menetrier ).

creterii presiunii hidrostatice: transmis retrograd de la cord (insuficiena ventricular dreapt), ficat (hipertensiune portal stadii tardive, dup apariia ascitei sau asociat hipoproteinemiei), insuficien venoas (incompeten valvular cu alterarea ntoarcerii venoase de la nivelul membrelor inferioare), obstrucii limfatice (adenopatii retroperitoneale primitive sau secundare, sindroame de compresiuni n pelvis TU maligne genitale, rect a), obezitatea (alterarea ntoarcerii venoase i limfatice).

Astfel tulburrile de circulaie sunt de aport arteriale sau de drenaj venoase sau limfatice, cu semne i simptome specifice.

Edemul este frecvent asociat insuficienei venoase. Se accentueaz cnd piciorul este aezat mai mult timp n jos, sub nivelul cordului (mai accentuate la sfritul zilei), este distal, cu caracter progresiv ascendent.

Insuficiena arterial produce relativ rar edem, cu excepia situaiilor n care este asociat insuficiena venoas.

Fig. 19 Edem al gambei Fig.20 Edem masiv- semnul godeului

INCLUDEPICTURE "http://medicine.ucsd.edu/clinicalmed/extremities-massive-edema.jpg" \* MERGEFORMATINET Pot fi dificil de decelat cantiti mici de fluid interstiial. Se observ atent perimaleolar, deoarece acumularea de lichid determin dispariia osului maleolar, umple spaiul dintre tendoanele extensoare.Semnul godeului confirm prezena edemului - prin apsarea degetului pe o suprafa osoas cteva secunde persist o depresiune. De regul sunt nedureroase i simetrice. Apar mai frecvent n insuficiena cardiac dreapt sau congestiv global, cu modificri ale culorii tegumetelor - edeme cronice prin impregnare cu hemosiderin.

Se stabilete extensia proximal a edemelor i caracterul simetric, modificrile de culoare a tegumentelor, cldura local sau alte semne de inflamaie tisular sau leziuni, chiar interdigitale sau periunghiale, care pot fi poart de intrare pentru infecii ale esutului celular subcutanat celulita.

Edemele sunt albe moi pufoase simetrice n hipoproteinemii, sau prin creterea presiunii oncotice (obstrucii limfatice sau venoase nalte intra abdominale).

Fig.21 Limfedem de gamb

.

Sistemul ganglionar limfatic

Ganglionii (ggl) limfatici ai extremitii cefalice: grupurile ggl. majore sunt localizate de-a lungul regiunii anterioare i laterale ale gtului i submandibular.

Dac sunt mrii deformeaz zonele respective i sunt vizibile cu ochiul liber, n special dac sunt mrii asimetric) dac unul este mai mare dect ceilali).

Pentru palparea ggl. se folosesc toate degetele deoarece sunt partea cea mai sensibil a minilor. Se examineaz ambele pri simultan, alunecnd degetele asupra teritoriilor respective, exercitnd o presiune uoar. Ex. ggl. se face de regul n urmtoarea ordine:

occipitali

retroauriculari, preauriculari

laterocervicali

supraclaviculari

Palparea ganglionilor cervicali anteriori

1. Ggl. cervicali anteriori (superficiali i profunzi): anterior de muchii sternocleido-mastoidieni (SCM) pe ambele pri ale gtului, de la unghiul mandibulei pn la clavicul. Pot fi uor abordai dac rugm pacientul s-i roteasc capul stg-dr. Staii de drenaj pentru structurile interne ale gtului i o parte a faringelui posterior, amigdale, glanda tiroid.

Fig. 22 Palparea ggl. laterocervicali

2. Ggl. cervicali posteriori: prin extensia posterioar a gtului se palpeaz grupe ganglionare n faa muchiului trapez, de la nivelul osului mastoid la clavicul. Staii de drenaj pentru pielea regiunii posterioare a gtului, faa posterioar a capului. Sunt mrii i n infecii acute respiratorii superioare, infecii virale sistemice (mononucleoz).

Fig. 23 Ganglionii limfatici ai capului i gtului

3. Ggl. occipitali mai ales afectai n boli infecioase eruptive, mai frecvent la copii

4. Ggl. retroauriculari preauriculari: infecii ale urechii medii i externe

5. Ggl. amigdalieni: sub angulo-mandibulari. Staii de drenaj pentru amigdale i regiunea faringelui posterior.

6. Ggl. submandibulari. Staii de drenaj pentru structurile planeului bucal.

7. Ggl. submentonieri. Staii de drenaj pentru dini i cavitatea oral.

8. Ggl. supraclaviculari: lng inseria claviculei pe stern. Staii de drenaj pentru o parte din cavitatea intratoracic, abdomen.

Ganglioni epitrohleari

Se gsesc la nivelul poriuni interne a antebraului, deasupra cotului. Rareori sunt afectai n procese sistemice i de aceea sunt mai rar examinai. Apar afectai mai ales n afeciuni inflamatorii ale mini, fiind un sediu al drenajului limfatic. Pentru examinare, cotul pacientul se ia n mna contralateral (cotul stg. - cu mna dreapt i invers) i se palpeaz deasupra cotului, de-a lungul poriunii interne a braului. Cnd sun inflamai sunt mari i dureroi.

Ganglionii axilari

Axilele se palpeaz bilateral, simultan sau succesiv (fig.24). Pentru aceasta rugm pacientul s-i ridice braele n old sau s le pun pe umerii examinatorului, sau ca alternativ braul atrnat pa lng corp. Se insinueaz degetele minii examinatorului i se palpeaz blnd toate planurile axilei

pereii laterali, anterior i posterior i vrful axilei

Se poate efectua prin intermediul unui material textil, maieu, cma dac nu vrem s venim n contact direct cu tegumentul.

Degetele se apas uor i prin micri de rotaie se palpeaz ntreaga suprafa a axilei.

Fig.24 Palparea axilei

INCLUDEPICTURE "http://medicine.ucsd.edu/clinicalmed/upper-axilla2.jpg" \* MERGEFORMATINET Dac decelm anomalii se repet examenul fiecrei axile separat. Axila stng cu mna dreapt i invers. Tehnica examinrii axilei trebuie s asigure o bun relaxare a braului, cu o minim rezisten a structurilor musculare, ceea ce ar putea masca hipertrofia ganglionar.

Ganglionii limfatici ai membrelor inferioare:

inghinali

spaiul popliteu

de-a lungul vaselor limfatice

Adenopatiile

Majoritatea grupelor ganglionare nu sunt palpabile.

Dac depistm ganglioni palpabili se noteaz:

Mrimea: adenopatiile patologice au peste 1 cm

Fermitate: Procesele maligne confer adenopatiilor caracter ferm

Numrul staiilor ganglionare afectate: cu ct este mai mare cu att este mai mare probabilitatea unei patologii semnificative sistemice, sindrom limfoproliferativ

Durerea: de regul se nsoete de inflamaie (infecioase)

Relaia cu alte grupuri ganglionare palpabile i esuturile din jur: ganglioni fici, mase ganglionare, adereni la structurile adiacente - malignitate. Ganglioni dureroi, inflamai, tegumente roii calde inflamaie (adenit)

Modificri n dinamic: ganglioni care regreseaz spontan au o semnificaie mai puin peiorativ dect cei care cresc progresiv, sau care afecteaz progresiv tot mai multe grupuri ganglionare Necesit evaluare prin examinri repetate, succesive, la intervale variabile.

Diagnosticul cert este histopatologi, prin biopsie ganglionar obinut prin puncie sau extirparea unui ganglion!

Anamneza specific

n cazul pacienilor cu adenopatii se insist pe:

durata din momentul apariiei,

prima staie ganglionar decelat dac sunt afectate mai multe grupe ganglionare,

durere,

infecii recente, inflamaii ale pielii sau leziuni n teritoriul afectat,

febr, transpiraii nocturne,

scdere ponderal,

faringite, grip, boli eruptive cu rush cutanat

contact TBC

contact HIV,

consum de droguri, promiscuitate sexual

Istoricul bolii n cazul pacienilor cu adenopatii palpabile

Tratamente anterioare pentru boli cu transmitere sexual, anamneza sexual, intervenii chirurgicale sau transfuzii de snge, cltorii recente n alte ri, imunizri recente sau medicamente, rezultatul ultimului test PPD.

Examen obiectiv general

Semnele vitale, temperatura, semne ale unei scderi ponderale recente

Examenul atent al esuturilor n special n teritoriul ganglionilor afectai: erupii veziculare, maculare/papulare, foliculare, papulo-scuamuoase.

Ochi: icter

Cavitatea bucal/vl palatin: peteii, faringite, amigdalite a

Abdomen: ficat/splin

Extremiti: articulaii, inflamaii, efuziuni articulare.

Examen local

n infecii ganglionii pot fi inflamai reactiv sau infecia poate fi localizat n ganglioni - limfadenite.

Ganglionii infectai sunt:

Fermi sau elastici, fluctueni dac coninutul este lichefiat (puroi) mrii i calzi. Inflamaia se poate extinde la esutul supraiacent, care este rou i cald.

Dac infecia nu este tratat centrul ganglionului poate s se necrozeze, rezultnd n acumularea de lichid, cu fluctuen abcesul apare ca un balon cu ap.

Cunoaterea organelor de drenaj, fiecare ganglioni au teritorii de drenaj specifice, poate s ne ajute la precizarea cauzei adenopatiilor.

Dup rezolvarea infeciei ganglionii pot s rmn permanent crescui elastici, moi, mici sub 1cm, fr caracteristicile descrise mai sus.

Este posibil s descoperim ganglioni palpabili mici, n teritoriul submandibular/amigdalian i la indivizii sntoi. Acestea pot fi sechelari dup faringite mai vechi sau infecii dentare.

n neoplazii: primare (limfoame) sau metastaze

n ambele cazuri aceti ganglioni sunt:

Fermi, duri, blocuri ganglionare (ataai unul de cellalt), fici (imobili pe planurile adiacente, n special cele profunde), cresc progresiv n dinamica procesului evolutiv.

Localizarea ggl. poate fi sugestiv pentru sediul tumorii (fig 25, 26, 27). Adenopatii bilaterale sugereaz procese maligne sistemice (limfoame) n timp ce adenopatiile localizate unor teritorii anatomice specifice sunt frecvent implicai n procese inflamatorii locale/neoplazii locale sau la distan (adenopatia supraclavicular din neopaziile digestive).

Creterea n volum a ganglionilor pe o singur parte a gtului n teritoriul lanului ganglionar anterior, se asociaz frecvent cu un carcinom cu celule scuamoase, oral sau faringian.

Fig. 25 Adenopatie cervical dr. Fig. 26 Adenopatie cervical dr.

sec. neo orofaringian

INCLUDEPICTURE "http://medicine.ucsd.edu/clinicalmed/Head-cervical-LN.jpg" \* MERGEFORMATINET Fig. 27 Adenopatie axilar stg. - metastaz de la un cancer pulmonar

ClasificareAdenopatiile pot fi:

Localizate: Infecii - limfadenita acut reactiv din infecii de focar sau neoplazii

Localizarea poate fi sugestiv pentru diverse etiologii:

occipitali - inflamaia/infecia scalpului, rubeol;

retroauriculari otit extern, rubeol;

preauriculari conjunctivite virale, otit extern, boala ghearelor de pisic;

cervicali anteriori - infecii faringiene, amigdale, tiroidite, limfoame, neoplasme.

submandibulari/submentonieri infecii orale, neoplasm;

cervicali posteriori inflamaii ale scalpului, rubeol, mononucleoz, HIV;

laterocervicali: limfom Hodgkin, TBC, alte neoplazii;

supraclaviculari neoplasmele gtului, pulmon, esofag, abdomen, sn, limfoame;

axilari hidrosadenite, neoplasme: pulmonare, sn, limfoame;

inghinali infecii genitale, sifilis, gonoree, alte boli venerice, Herpes genital, chlamydia, neoplasme, limfoame.

Generalizate de regul infecii sistemice, colagenoze i neoplazii:

1. Afeciuni maligne ale ganglionilor limfatici:

- limfoamele maligne (limfom Hodgkin sau non Hodgkin)

- leucemii (leucemii acute, leucemie limfocitar cronic, leucemie monocitar a)

- metastaze ganglionare maligne

2. Afeciuni benigne ale ganglionilor limfatici

- sarcoidoza (boala Besnier-Boech-Schaumann);

- histiocitoza "X";

- tezaurismozele (boala Gaucher, Niemann-Pick);

3. Boli infecioase:

infecii virale: Ebstein Barr, Citomegalovirus-mononucleoza infecioas, HIV/SIDA;

boli eruptive: adenopatii cu rush sau exantem cutanat, adenopatii generalizate febr, +/- hepatosplenomegalie - de regul la copii (varicela, rubeola a).

infecii bacteriene: scarlatina, difteria, sifilisul, bruceloza, boala ghearelor de pisic a

infecii cu protozoare: toxoplasmoza a

boli cu transmitere sexual pot s prezinte adenopatii fr alte manifestri sistemice de boal (HIV/sifilis). Diagnosticul este serologic.

4. Tuberculoza ganglionar

5. Colagenozele: artrita reumatoida juvenil boala Still, lupusul eritematos sistemic.

6. Imunizri recente se pot asocia cu adenopatii difuze.

Diagnostic pozitiv n cazul adenopatiilor

Laborator

Evaluare minim: hemoleucogram cu tablou, reticulocite, trombocite, transaminaze (ASAT, ALAT), bilirubina, fosfataza alcalin (FAL), Rx. pulmonar.

Teste diagnostice suplimentare:

PPD i anamnez pentru contact TBC sau TBC n antecedente.

Teste serologice pentru virusul Ebstein Bar (EB), toxoplasmoz, titrul Ac CMV, HIV.

Serologia hepatitelor virale dac testele hepatice sunt modificate.

Puncie sternal n caz de anemie, neutropenie, balti elemente tinere n periferie, sau trombocitopnie.

Factor reumatoid (FR), Ac antinucleari (ANA) pentru adenopatii generalizate cu afectare articular.

VDRL/FTA - sifilis

Diagnostic diferenial:

n cazul adenopatiilor izolate se difereniaz n funcie de localizare de tumori ale glandelor salivare; procese patologice ale glandei tiroide; a.

n adenopatiile generalizate diagnosticul diferenial este cel etiologic.

Biopsia ganglionar este obligatorie n afara diagnosticelor clare: de ex. boli infecioase eruptive cu adenopatii generalizate, afeciuni virale (mononucleoza infecioas) n care diagnosticul se confirm prin depistarea simptomelor, semnelor caracteristice cu tablou biologic i serologic cert, leucemii cu tablou biologic clar a.

Biopsie obligatorie n cazul adenopatiilor izolate, fr semne de inflamaie acut.

Puncia aspiraie diagnostic are o sensibilitate i specificitate mai redus.

Examenul aparatului locomotor

Examenul aparatului locomotor pacientul trebuie dezbrcat, examinat static i n micare. Sistemul locomotor are trei componente majore: oase, articulaii i ligamente, muchi.Simptomele Simptomele majore ale suferinei sistemului locomotor sunt:

( durerea: este simptomul subiectiv cel mai frecvent: neptoare, lancinant, sau pulsatil, vie sau surd. Ea poate fi continu sau intermitent, progresiv sau alternant ca evoluie, bine localizat sau difuz, superficial sau profund. Caracterul durerilor pe care le acuz bolnavul ne poate sugera de la nceput diagnosticul:

dac bolnavul acuz o durere lombar mai veche, care la un moment dat, n urma unui efort de ridicare, iradiaz ntr-unul din membrele inferioare, ne vom gndi la posibilitatea unei hernii de disc cu lombosciatic.

dac durerea este fugace i cuprinde alternativ diferite articulaii, ne vom gndi la un reumatism poliarticular acut.

dac apare, cnd la un genunchi, cnd la cellalt i se nsoete de tumefacie articular, hidrartroz intermitent.

impotena funcional: al doilea sindrom subiectiv important. Poate s fie parial sau total, poate s intereseze un segment de membru n totalitate sau mai multe membre. Din punct de vedere al evoluiei, impotena funcional poate fi:

trectoare sau pasager

definitiv sau permanent

regresiv

staionar

progresiv tulburrile de sensibilitate: tulburri subiective ale sensibilitii, sub forma unor diverse senzaii pe piele, n muchi, mucoase, n trunchiurile nervoase etc. (disestezii, senzaii anormale, amoreli, furnicturi, nepturi etc.). Aceste tulburri, frecvente n polinevrite, scleroza n plci, tabes etc. pot s apar i n cervicartroze, hernii de disc sau alte afeciuni ale aparatului locomotor.

Examenul obiectiv

Examenul clinic obiectiv ale aparatului locomotor const din inspecie, palpare i auscultaie, la care se vor aduga unele manevre specifice semiologiei acestui aparat, precum i determinarea mobilitii pasive, efectuarea unor msurtori i examenul neurologic.

1. Inspecia

La inspecia articulaiilor se pot observa:

tumefieri,

modificri de culoare

deformri: deviaia degetelor, scolioza coloanei vertebrale, flexia genunchilor, retracia degetelor piciorului

O atenie deosebit se va acorda distribuiei regionale a modificrilor articulare, element important pentru diagnosticul artritelor.

Atitudinile vicioase i diformitile pot s determine pe bolnav s se prezinte la medic, chiar dac nu sunt nsoite de durere sau de impoten funcional.

Atitudinile vicioase i diformitile sunt n raport cu devierea segmentului fa de unul din planurile de seciune:

Dac devierea se face spre planul medial = varus, dac devierea se face spre cel lateral = valgus.

Fa de planul sagital al membrului sau segmentului, devierea se poate face fie n sensul micrii de flexie = genu flexum sau genu recurvatum, fie n sensul micrii de extensie = hallux flexus sau hallus extensus Coloana vertebral: devierea n flexie ventral = cifoz; n flexie = lordoza; iar cea lateral = scolioz.

Tumori

Inspecia ne poate descoperi i existena unor formaiuni tumorale maligne sau pseudo-tumorale, de obicei unice. Formaiunile tumorale benigne chiar dac destind mult esuturile moi, nu le modific aspectul: tenosinovitele exudative; chisturi sinoviale; bursite.

Palparea

Prin palpare se stabilete sensibilitatea, deformaiile articulare sau osoase; amplitudinea i fora micrilor n fiecare articulaie; micrile active i pasive; crepitaiile osoase sau micrile anormale. Trebuie efectuat cu blndee, adesea cu evitarea micrilor brute, ample, dureroase.

Tegumentele

Elasticitatea tegumentului i a esutului subcutanat trebuie i ea controlat. Uneori tegumentul prezint ngrori ntinse, este foarte puin elastic i nu se poate mica pe esuturile profunde subcutanate.

Temperatura local

Orice proces inflamator se nsoete de creterea cldurii locale. Osteitele, osteomielitele, artritele acute sau cronice se nsoesc de creterea temperaturii locale. Prezena tumorilor osoase se pune n evidena i prin creterea temperaturii locale, unul din semnele clinice cele mai importante.

Crepitaiile osoase

Crepitaiile osoase sau cracmentele osoase = pocnituri imitnd scritul zpezi). Acumularea de lichid n articulaii sau n bursele adiacente se recunoate prin prezena fluctuenei.

Este un semn palpator i auscultator, legat de existena fie a unor afeciuni ale esuturilor moi fie a unor afeciuni osoase degenerative. Poate fi normal.

Coleciile intra articulareSunt evideniate prin palparea articulaiilor. Semnul prezentei unei colecii lichidiene = fluctuena apare de obicei la locul n care inspecia a decelat existena unei mriri de volum, nsoit sau nu de roea, durere sau cldur local.

Fig.28 Artrit acut gutoas Fig.29 Colecie intra articular

INCLUDEPICTURE "http://medicine.ucsd.edu/clinicalmed/KneeBallotment.jpg" \* MERGEFORMATINET Durerea provocat

Palparea unei regiuni, poate s dea bolnavului o senzaie dureroas caracteristic anumitor afeciuni. n rupturile de menisc apsarea este dureroas la interlinia articular antero-intern sau antero-extern a genunchiului, iar n fracturile fr deplasare, punctul dureros corespunde nivelului traiectului de fractur.

Reflexele

O manevr neurologic important n examenul aparatului locomotor o reprezint determinarea reflexelor osteotendinoase i cutanate. Pentru aceasta se aeaz bolnavul ntr-o poziie ct mai comod n decubit dorsal.

Fig. 30 Distribuia osteoartritelor

Distribuia artritei reumatoide

Distribia spondilartropatiilor Distribuia gutei

Investigaii paraclinice

Radiografia osoas standard

Puncie biopsie articular, citodiagnostic, cultur

Biopsie sinovial

Electrodiagnostic cu stimulare muscular

Artroscopie

Tomografie computerizat (CT)

RMN

Examenul sistemului motor

Membrele trebuie expuse complet, inspectate i palpate pentru detectarea atrofiilor, hipertrofiilor, fasciculaiilor, sau alte micri involuntare (coree, mioclonii, tremor) sau dezvoltare asimetric.

Flexia pasiv i extensia membrelor la un subiect relaxat d informaii asupra tonusului muscular.

Hipotonia/atrofia i atonia muscular

Hipotonia muscular se pune n eviden prin palpare. Hipotrofia i atrofia muscular este definit prin scderea forei i tonusului muscular. La pacienii vrstnici este frecvent prin scderea masei musculare. Hipotrofia i atrofia muscular apare n:

Afeciuni ale aparatului locomotor.

Musculatura se atrofiaz rapid n orice afeciune care limiteaz posibilitile de micare. Simpla imobilizare spontan sau terapeutic a unui segment determin atrofia muscular.

Afeciuni neuromusculare:

mielopatice: atrofia muscular progresiv: boala Aran-Duchennne, poliomielita, siringomielia, boala Werding-Hoffman (apare n copilrie de la rdcina membrului)

nevritice: polinevrite; radiculite; poliradiculonevrite: atrofii musculare localizate la extremitile distale i tulburri de sensibilitate obiectiv; amitrofia Charcot-Marie: atrofii musculare localizate la membrele inferioare (cu picioare n varus ecvin) i superioare, ROT abolite; nevrite interstiiale Dejerin-Sottas: atrofii musculare care ncep de la extremitatea distal, dureri la membrele inferioare, cifoscolioz, ataxie, a.

distrofice.

Hipertrofia muscular Hipertonia muscular Orice afeciune a aparatului locomotor declaneaz, un grad mai mic sau mai mare de contractur muscular, cu scopul de a se imobiliza segmentul n cauza n scop antalgic.

Poate s fie fiziologic n profesiunile manuale i activitatea sportiv duc la hipertrofie muscular nsoit de o cretere a randamentului muscular.

Exist ns unele afeciuni, manifestate prin hipertrofie muscular, cu randament muscular mult sczut. Pseudohipertrofia apare cnd esutul muscular este nlocuit cu esut fibros sau material de depozit anormale (tezaurismoze).

Simptome asociate

Fasciculaiile - micri anormale involuntare, fine, neregulate, vizibile sub piele. Indic leziuni de neuron periferic (degenerare nervoas, leziuni nervoase a.). Deseori apar i la persoane normale, n special la vrstnici.

Miotonia, scderea relaxrii musculare dup o contracie susinut. Apare n distrofiile miotonice cu inabilitate de relaxare (de ex. s desfac i s nchid rapid mna).

Evaluarea forei musculare

Pentru pacienii oboseala muscular are mai multe sensuri: astenie, impoten funcional a. Oboseala muscular este strict localizat, apare la un anumit efort, este precipitat sau ameliorat de anumii factori, i este asociat cu diverse semne i simptome. Pacientul ntinde membrele. Membrul cu afectat cade rapid, prezint tremor, sau alte micri involuntare.

Fora muscular evaluat prin opunerea de rezisten este de regul diminuat. Durerea muscular sau articular premerg unei contracii active. n asteniile musculare isterice fora muscular este nemodificat.

Tabel. 4. Examenul sistemului muscular i osteoarticular

Pacientul in picioare:

Notm mersul i postura. Cerem pacientului s mearg cel puin 10 m i notm mersul, postura i micrile articulaiilor la mers.

a. Notm simetria i alinierea scapulei i a crestelor iliace. Inspectm coloana vertebral cervical, toracal i lombar. Palpm coloana vertebral, deformaii, zone dureroase.

a. Testarea mobilitii coloanei. Cerem pacientului s se aplece din bazin - flexia anterioar. Cerem pacientului s se aplece spre spate - extensia coloanei vertebrale. Cerem pacientului s se ncline lateral flexia lateral.

Pacientul eznd:Minile i articulaia radiocarpian

a. Inspectam minile i ncheietura minilor.

a. Palpm articulaiile interfalangiene, metacarpo-falangiene, radiocarpiene bilateral

a. Prezena deformaiilor articulare, durere, inflamaie, noduli: degenerativi, inflamatori.

Antebra, bra , umr:

a. Cerem pacientului s execute pronaia i supinaia, extensie-flexie cu palma pe suprafaa aricular: cracmente, crepitaii osoase.

a. Inspectm i palpm articulaia la cotului. crepitaii n timpul flexiei i extensiei.

a. Testm fora muscular a membrelor superioare: cerem pacientului s flecteze braele i ne opunem flexiei cu minile.

Gatul:

a. Palpm coloana cervical

a. Amplitudinea micrii: flexia brbiei pe torace; extensia gtului; flexia lateral - s ating cu urechea umrul de fiecare parte; rotaia - s ntoarc privirea ctre fiecare umr.

Pacientul in decubit dorsal

Glezne si Picioare:

a. Palpm articulaiile metatarsofalangiene.

a. Testm amplitudinea micrii pasive la articulaia coxofemural bilateral, extensia sciaticuluia. Evaluarea forei musculare: cerem pacientului s flecteze picioarele i ne opunem flexiei cu minile.

Membrele inferioare:

a. Palpm musculatura membrelor inferioare, evaluarea forei musculare.

a. Abducia forat ( se pun minile pe zona lateral a genunchilor i se face abducia). Examinatorul cere, pacientului cu membrele inferioare n abducie, s fac adducia, innd palmele pe partea intern a geunchilor

a. Palpm articulaia genunchilor. Flectm genunchii i palpm pentru crepitaii osoase.

a. Examinarea se face bilateral, simetric

Simptomele neurologice

Pierderi de cunotin tranzitorii

Lipotimia

Definiie - pierderea tranzitorie a cunotinei provocat de hipoperfuzie cerebral. Apare n ortostatism.

Simptome:

astenie extrem

ameeli

ntunecarea vederii

senzaie de cdere iminent ccre previne de regul lovirea prin cdere. La ex. clinic: pacientul este palid, puls filiform slab perceptibil, hipotensiune arterial. La 1-2 min. revine starea normal, cu revenire senzorial complet.

Sincopa

Definiie: pierdere temporar a cunotinei brutal, fr prodrom, de regul cu rrirea btilor cardiace (bradicardii sau bradiaritmii) i scderea TA. 55% sunt vaso-vagale, 10% cardiace, 10% neurologice, 5% metabolice sau induse medicamentos, 5% "alte," i 10% de cauze necunoscute.

Sincopa postural apare n sindromul de hipotensiune ortoastatic: ortostatism prelungit, cldur, baie fierbinte. Puls filiform, hipotensiune arterial. Pierderea scurt a cunotinei cu controlul sfincterelor. Cauze:

a. Hipovolemia (hemoragii, vrsturi, diaree, exces de diuretice).

b. Medicamentoas prin interferen cu reflexele vasoconstrictoare normale (nitrai, vasodilatoare, beta-blocante, blocante ale canalelor de calci, neuroleptice a.).

c. Afectarea sistemului autonom primar sau secundar: diabet, sindromul Shy-Dragger (hipo TA constituional cu sincope posturale).

d. Sincopa postprandial la vrstnici.

Sincopele vago-vagale sau neurogene (cele mai frecvente) - nu au de regul substrat patologic. Sincopele vago-vagale sunt determinate de scderea umplerii venoase, prin hipotensiune ortostatic sau postural, sau apare n oc. Sunt precedate de un prodrom care este constituit din:

stare general alterat,

greuri,

fosfene.

vasodilataie periferic i bradicardie. Pacientul i revine n cteva secunde.

Sincopa cardiovascular:

Varianta clasic apare de regul n blocurile atrio-ventriculare complete: bradicardie extrem cu bloc AV complet. Pacientul este cianotic, cu puls imperceptibil, instalare brusc, respiraie stertoroas, pierderea brusc a cunotinei, convulsii generalizate tonico-clonice (Sindromul Adams-Stockes Morgani). Reversibil (n 2-3 min.) dac se instaleaz ritmul normal sau de substituie cu frecvent adecvat unei perfuzii cerebrale eficiente.

- Cardioinhibitorie: pacientul cade brusc este palid i incontient. Pulsul este de regul lent sau absent. Dac perioada de incontien se prelungete pacientul poate s prezinte convulsii generalizate. Pacienii se pot lovi n timpul czturilor.

Alte cauze de sincop datorate bolilor cardiace sunt aritmiile:

Tahicardie ventricular

Tahicardie supraventricular rapid

Pauza sinusal

Blocul AV

Disfuncii de nod sinusal sau de pacemaker

Infarct miocardic a.

Sincopa de efort apare n obstrucii:

Stenoz aortic/pulmonar

Cardiomiopatie hipertrofic obstructiv

Tetralogie Fallot

Hipertensiune/embolism pulmonar

Mixom atrial

Tromb atrial

Sincopa din hipersensibilitatea carotidian mai frecvent la brbai la legatul cravatei sau la brbierit

Sincope de cauze metabolice debutul este de regul progresiv:

1) Hipoxia

2) Hiperventilaia vasoconstricie cerebral cu senzaie de lips de aer, anxietate, parestezii la extremiti, spasm carpo-pedal i uneori durere precordial unilateral sau bilateral.

3) Hipoglicemia pacient diabetic n tratament, transpirat, agitat

4) Intoxicaia alcoolic sau cu alte medicamente

Sincope de cauze neurologice:1) Accidente ischemice tranzitorii pierederea de scutr durat a cunotinei, cu fenomemne neurologice de focar(mono- hemiparez tranzitorie, afazie, dizartrie, cu revenirea progresiv a senzoriului paralel cu reducerea deficitelor neurologice.

2) Migrena n special la adolesceni i copii

3) Echivalene epileptice alterri ale strii de contien, cu ntreruperea activitii cteva secunde, imobilizarea trsturior, uneori pierderea tonusului motor sau incontinen sfincterian.

Sincopa isteric apre n anturaj, dup situaii conflictulale, cu caracter teatral. Nu se modific coloraia tegumentelor, accelerarea pulsului sau prbuirea tensiunii arteriale. Poate s apar sindromul de hiperventilaie.

Evaluarea pacientului cu sincop:

Istoric cea mai important etap a evalurii: simptome precipitante, prodromale, timp instalare i de revenire, medicaie anterioar, episoade similare n antecedente.

Examenul fizic:

TA n clino i ortostatism

Auscultaia arterelor subclaviculare i carotidiene

Examen cardiac: sufluri, tulburri de ritm

Manevre de provocare: (Valsalva) la indicaia medicului.

Ex. neurologic atent!

Pierderi de cunotin prelungite

Starea de obnubilare bolnavul este somnolent, rspunde greu dar logic, cu pauze ntre cuvinte, tulburri de ideaie, bradipsihie, uneori dezorientat n timp i spaie, raionament dificil, se ncurc la operaii aritmetice simple.

Starea de torpoare - - bolnavul rspunde greu i trziu la ntrebri insistente incoerent, fr logic.

Coma abolirea complet a strii de contien.

Cauze:

coma cerebral sau coma vascular: are grade variate de profunzime, de regul este nsoit de semne neurologice de focar, brusc instalat (hemoragie cerebral masiv, embolie) sau progresiv, precedat de cefalee, torpoare, satre confuzional, deficit motor progresiv cu aprofundarea gradului comei. Prezena sau absena leziunilor trunchiului cerebral 8refle fotomotor, corneean) este important n evaluarea extensiei leziunilor cerebrale. n leziunile de trunchi cerebral apar tulburri de respiraie (respiraie Cheyne-Stokes) , ulburri EKG, bradi-tahicardie, hipo-hiper tensiune arterial, hiperglicemie a.

comele metabolice:

coma hiperglicemic se instaleaz dup prodroame: hipersomnolen, astenie, sete, deshidratare. Bolnavul are o respiraie acidiotic (Kussmaul) cu halen acetonemic (de mere verzi). Bolnavul este flasc, deshidrata, regumente uscat, semne de deshidratare sever.

Coma hipoglicemic apare la diabetici n tratament cu insulin, este precedat de cefalee, foame imperioas, tremurturi, transpiraii. Coma se instaleaz brusc cu hipertonie muscular, fasciculaii, convulsii

Coma uremic - se instaleaz progresiv cu astenie, adinamie. Bolnavul are o respiraie acidotic cu halen amoniacal, paloare teroas, vrsturi, diaree, hematemez, oligoanurie

Coma hepatic se instalez progresiv la pacieni cu suferin hepatic, precedat de hematemez/melen, aport proteic excesiv. Pacientul este somnolent, agitat psihomotor, cu flapping tremor, halen amoniacal (halen dulceag de ficat crud), icter, stelue vacsulare, ascit a. n coma diselestrolitemic prin abuz de diuretice bolnavul este adinamic, linitit poate fi reversibil prin ntreruperea diurticului i corecie electrolitic.

Moartea: funciile vitale sunt absente: puls, zgomote cardiace, respiraie. Dispariia reflexelor trunchiului cerebral: fotomotor, corneean; EKG - linie izoelectric; EEG plat.

Convulsiile

Etiologie:

1. Status Epilepticus: convulsii prelungite, generalizare >15 minute, semne sau simptome neurologice focale i un status postictal prelungit, emisie de fecale i urin. Leziuni orale prin mucarea limbii. Amnezir retrograd.Toxine: pupile miotice (strnse)/dilatate (midriatice), exces de salivaie, etc. Anamnez pentru consum de droguri sa abuz de medicamente psihotrope sau psiholeptice.

2. Hipoxie

3. Meningite, meningoencefalite

4. Tumori sau alte procese expansive (hematoame subdurale, sngerri subarahnoidiene, tumori).

5. Convulsiile febrile:

Generalizate, nonfocale (transmitere genetic autosomal dominant). Pacienii sunt de regul ntre 6 luni i 5 ani.

ntotdeauna autolimitate, 4-5 min., pn la mx. 15 min.

Faz postictal scurt cu revenirea prompt la statusul mintal preictal. Dac statusul post ictal este mai ung sau apar mai multe convulsii succesive vezi epilepsia.

unii dezvolt un status convulsivant cronic n special la cei cu antecedente pozitive.

Este indicat s testm glicemia din deget dup revenirea pacientului.

6. Metabolice: electrolii, glucoza, Ca++, Mg++, a.

Tetania expresia excitabilitii neuromusculare: contracii tonice, spastice ale musculaturii scheltice i viscerale: exteriti n flexie spastic (spasm carpopdal), flexia articulaiilor radiocarpiene i extensia articulaiiloe interfalangiene mna de mamo. Spasmul musculaturii laringiene - stridor laringian. Semnul Chwostek (percuia facialului n regiunea preauricular se nsoete de contracia spastic a musculaturii feei) sau semnul Trousseau- aplicarea uniu garou pe artera brahial provoac n cteva minute spasmul carpian caracteristic.

Cefaleea

Este un simptom frecvent care determin adresarea la medic.

Definiii de termeni:

Cefaleea: durere prelungit , ore sau zile.

Cefalalgia: durere de cap paroxistic, intens, de durat mai scurt, de regul sub 1 or.

Migrena: este cefaleea care survine n accese cu durat variabil, de la ore la 1-2 zile, are evoluie cronic, cu o frecven a acceselor migrenoase variabil. 18% la femei i 6% la brbai.

Examenul pacientului cu cefalee

A. Istoric:

Debutul, timpul pn la paroxismul durerii

durata, localizarea, severitatea cefaleei;

frecvena,

factorii care amelioreaz sau declaneaz

simptome i semne asociate: febra, redoarea de ceaf, vrsturile, greuri.

Efectul terapiei aplicate anterior

Momentul de debut

Procesele expansive intracraniene produc cefalee subacut, progresiv, este accentuat n cursul nopii, are fluctuaii cu modificarea poziiei capului, nsoite de greuri i vrsturi.

Pot s apar semne neurologice: sindrom confuzional, astenie, oboseal, tulburri senzoriale, care deseori apar tardiv sau sunt neglijate de bolnav. Cefaleea care este n casc, sever, asociat cu fotofobie, redoare de ceaf poate sugera o hemoragie cerebral sau meningita.

Examenul fizic

Statusul mental ar trebui s fie normal la debutul durerii. Tulburrile de contien apar n meningite, hemoragii cerebrale, vasculite (de ex. lupus). Controlul nervilor cranieni, cmpul vizual, micrile extraoculare reflexele corneene, i ex. fundului de ochi. Palparea arterelor temporale (arterita temporal) i regiunea occipital (nevralgii occipitale), punctele sinusale, i x. ORL pentru membranele timpanice.

Investigaii imagistice

Obligatorie n cazul cefaleei care sugereaz hipertensiune intracranian (HIC); semne focale sau simptome persistente, recurente sau recidivante a.

Instalarea unei cefalei la un adult de>40 ani impune evaluare diagnostic de specialitate!

Cefaleea poate fi:

primitiv: migrena cu sau fr aur

simptom secundar n: meningite, tumori primitive sau secundare, HTA, hipoxie cerebral, boli oculare, sinuzite, otite sau alte afeciuni ale urechii, de cauz vertebrobazilar

Uneori cauza nu poate fi depistat criptogenetic sau idiopatic. MigrenaMigrena are debut insidios cu accentuare gradual i progresiv pn la paroxism a simptomelor. Cefaleea poate dura cteva ore sau 3 zile. Este declanat de: efort, surmenaj, stres emoional, alimentaie, premenstrual, sau fr etiologie aparent.

Accesul de migren are caracter de hemicranie, este pulsatil, este nsoit de fotofobie ( deranjat de lumin), greuri, vrsturi, afazie, hemianopsie, a. Poate fi cu sau fr aur (simptome prodromale) uneori se confund cu nevralgia occipital.

Tabel. 5. Migrena Cel puin 5 atacuri cu urmtoarele caracteristici:

Cefalee cu durata de 4-72 ore.

Unilateral

Pulsatil

Intensitate moderat sau sever (inhib activitatea zilnic)

Agravat de activitatea fizic

n puseu apare cel puin una dintre:

Greuri sau vrsturi

Fotofobie, fonofobie

Fr cauz organic prin istoric, anamnez, ex. clinic sau neurologic

Cefaleea de tip tensional este cea mai frecvent. Poate fi episodic sau cronic dar fr greuri, vrsturi, sau fotofobie, fonofobie.

Tabel.6. Criterii pentru cefaleea de tip tensional

Cefalee cu cel puin dou dintre:

Caracter de presiune sau tensiune

Moderat sau sever ca intensitate

Localizare bilateral

Nu este agravat de activitatea fizic

Fr cauze organice prin istoric, ex. fizic sau neurologic

Cefaleea paroxistic de tip nevralgic - relativ rar

Tabel. 7. Criterii pentru nevralgia trigeminal

Durere sever unilateral orbital, supraorbital, temporal cu paroxism n 10-15 min. cu durata de 30-45 min. (rareori 180 min). Durerea cedeaz rapid, apare n cursul nopii, are caracter ciclic acre dureaz sptmni sau luni, chiar un an. Este asociat cu unul dintre urmtoarele simptome de partea dureroas:

Injectarea conjunctivelor

Rinoree

Lacrimaie

Mioz

Congestie nazal

Ptoz palpebral

Transpiraii pe hemifaa afectat

Cefaleea secundar

Cealeea secundar este frecvent Cefalea acompaniat de boli sistemice, deficite neurologice, tulburri ale statusului mintal, pot fi secundare - cel mai probabil. Pacienii cu cefalee aparent benign au un risc egal de cefalee secundar ceea ce impune ca la modificarea caracterului durerii sau la apariia unor noi simptome s evalum paientul n sensul unei posibile cefalei secundare.

Hipertensiunea iracranian idiopatic (apare cu predilecie la tinere obeze, a fost asociat cu consumul de tetraciclin sau ibuprofen) sau secundar. Se manifest ca cefalee retroorbitar exacerbat de micrile oculare. Poate s apar tulburri de vedere, diplopie, semne meningeale, parestezii.

Tumori cerebrale sub 50% dau hipertensiune intracranian (HIC) i cefalee. Clasic cefaleea din tumori se accentueaz matinal, la ridicarea n picioare, se asociaz cu greuri i vrsturi, explozive fr grea care apar la doar 17%. Majoritatea au doar cefalee de tip tensional. Apariia unor semne sau simptome neurologice pot sugera diagnosticul.

Meningite/encefalite este violent, persistent, cu febr i semne de iritaie meningeal.

Hemoragii subarahnoidiene pacienii acuz cefalee cu debut brutal intens de la debut, pot avea greuri, vrsturi, tulburri ale statusului mintal, sau pierderea cunotinei. Rata mortalitii este de 60% la fiecare hemoragie cerebral. Astfel diagnosticul corect previne decesul i/sau morbiditatea.

Cefaleea din sindroamele depresiv-anxioase: bilateral, progresiv, continu, nsoit de insomnii, este bilateral cu senzaie de opresiune.

Cefaleea din HTA necontrolat n casc, accentuat matinal sau permanent Arterita cu celule gigante (arterita temporal sau arterita Horton) trebuie avut n vedere la pacienii peste 55 de ani: durere la tmple, artere temporale palpabile, tulburri de vedere, a. VSH crescut ( ORL pt. ex. FO i apoi la reumatolog.

Simptome neurologice funcionale

Astenia

Sindrom caracterizat de oboseala debilitant la care se asociaz o serie de simptome fizice, constituionale i psihologice. Prevalenta este mai mare la femei ntre 25-45 ani.

Simptomele apar brusc, la indivizi anterior activi. O afeciune de tip gripal sau un stres acut se remarc adesea ca evenimente trigger, urmate de o epuizare insuportabil, cu cefalee, nod n gt, inapeten a. In cteva sptmni, devin evidente i celelalte trsturi ale sindromului - tulburrile somnului, concentrarea dificil i depresia.

Oboseala

Este un simptom frecvent n multe suferine organice sau funcionale considerat nespecific. Poate fi determinat de anumite medicamente prescrise pentru HTA sau cardiopatie ischemic, n special betablocantele.

Sindromul de oboseal cronic

Sindromul de oboseal cronic eset definit prin afectarea funciilor neurocognitive i a calitii somnului asociate cu simptome somatice: dureri faringiene recurente, dureri musculare, artralgii, cefalee, a.

Diagnosticul sindromului de oboseal cronic este unul de excludere al altor afeciuni. Istoricul minuios, examenul fizic complet si teste de laborator judicioase ne vor ajuta in acest scop.

Dup unii autori absena unei etiologii precise face ca sindromul de oboseal cronic s fie subestimat i numit neurastenie sau depresie frust.Neurastenia

Termenul de neurastenie este stare de oboseal persistent. Cuprinde oboseala mintal i fizic cronic, apetit diminuat, iritabilitate, insomnie, concentrare deficitar i cefalee, fatigabilitate, epuizare rapid, tulburri de memorie, labilitate emoional, cenestopatii (iluzii interne, senzaii anatomo-fiziologice), stare general alterat de la disconfort psihic i somatic, stare depresiv-anxioas. Reacia acut la stres

Tulburrile tranzitorii care apar la persoane sntoase psihic, ca rspuns la situaii foarte stresante (catastrofele naturale, conflictele militare sau o criz extrem n relaiile interpersonale). Se remit n termen de cteva ore sau zile. Tabloul clinic al acestei tulburri este variat i include: semne vegetative de anxietate; rspuns limitat la stimulii din mediu, dezorientare vizibil, stupor i fug, depersonalizare; incapacitatea de a reaciona conform cu situaia; teama, disperare, depresie, mnie.Dac reaciile sunt mai prelungite, se ncadreaz n reacii de adaptare (reacii uoare) sau tulburri de stres posttraumatice (reacii severe).

Reaciile de adaptare se refer la tulburri uoare sau tranzitorii care dureaz mai mult dect reaciile acute la stres. Aceste tulburri sunt produse de evenimente vitale excepionale, de schimbri negative care se produc n existenta subiectului sau de situaii cu care sunt confruntate persoane cu un grad mare de vulnerabilitate. Simptomele sunt variate: anxietate, depresie, concentrare slab, iritabilitate i comportament agresiv. Reaciile de adaptare sunt n general reversibile si dureaz doar cteva luni.

EXAMINAREA NEUROLOGIC

Examenul neurologic const din urmrirea:

1.Statusului mental

2.Nervii cranieni

3.Examen motor, coordonarea i mersul

4.Reflexele:

-Reflexe profunde

-Reflexul Babinski

-Reflexul palmar

5. Sensibilitatea:

- General

Vibratorie, termic, tactil, dureroas

Proprioceptiv - simul poziiei

6. Semne de iritaie meningeal

1. Statusul mintal Nivelul de atenie, cooperare

Orientarea

Limbajul

Calcule mentale, orientare stnga-dreapta, agnozii, agrafia

Apraxia

Semne de leziuni corticale frontale

Gndire logic

2. Nervii cranieni: I Olfactiv; II Optic; III Oculomotor; IV Trohlear; V Trigemen; VI Abducens; VII Facial; VIII Acustic; IX Glosofaringian; X Vag; XI Accesor; XII Hipoglos.

Observm :

Ptoza palpebral (III)

Asimetria facial (VII)

Rgueala (X)

Articularea cuvintelor (V, VII, X, XII)

Poziia anormala a ochilor (III, IV, VI)

Pupile anormale sau asimetrice (II, III)

Nervul oculomotor III - observm dac pacientul prezint ptoz palpebral. Testm micrile extraoculare. Ne aezm la 50-90cm n faa pacientului. Cerem pacientului s urmreasc degetul cu ochii fr s mite capul. Verificm privirea n cele 4 direcii cardinale. Ne oprim cteva momente n timpul privirii n sus i lateral ca s verificm nistagmusul (nistagmusul este o oscilaie ritmic a ochilor; componenta rapid d direcia nistagmusului). Verificm convergena, micnd degetul ctre rdcina nasului pacientului. Testm reacia pupilar la lumin.

Nervul trohlear IV - micrile oculare ctre nuntru i n jos. (ca mai sus)

Nervul trigemen V - testm fora musculaturii temporale i maseterine. Cerem pacientului s deschid gura i apoi s o nchid complet. Palpm muchii temporali si maseteri n timpul acestor micri. Testam senzaia de durere pentru cele 3 ramificaii ale nervului trigemen. Explicm pacientului intenia noastr.Folosim un obiect ascuit i testm sensibilitatea la nivelul frunii, obrajilor i a maxilarelor de ambele pri. Dac testul este anormal continum cu: testarea senzaiei de cald i rece pentru ramificaiile trigemenului; testarea senzaiei tactile pentru ramificaiile trigeminale folosind o atingere uoar cu vata; testm reflexul cornean.

Examinarea fundului de ochi

Testarea acuitii vizual

Testm reacia pupilar la lumin: observm reaciile la ambii ochi notm orice asimetrie observat. Dac este anormal trecem la testul de acomodare.

Testul de acomodare a pupilelor: inem degetul la 10cm de nasul pacientului. Cerem pacientului s priveasc alternativ, la distan i la deget. Observm reaciile pupilelor la fiecare ochi. n neurosifilis, sindromul Argyl Robertson avem o tulburare de acomudare a pupilelor.

3. Examen motor (vezi examenul sistemului muscular i osteoarticular): Tonusul muscular

Fora muscular

Pronaia, supinaia

Coordonarea i mersul

Testul Romberg: cerem pacientului s stea cu picioarele apropiate, minile ntinse nainte, ochii nchii i urmrim devierile axiale. Stm aproape n cazul c are tendina s cad.

Cnd ochii sunt deschii avem trei sisteme senzoriale care informeaz cerebelul asupra meninerii stabilitii posturale: simul vizual, proprioceptiv i vestibular. Dac avem leziuni vestibulare sau a sistemului proprioceptiv uoare pacientul le compenseaz prin simul vizual cnd ochii sunt deschii. Atunci cnd nchide ochii dac exist leziuni vestibulare sau proprioceptive, cerebeloase severe pacientul este incapabil s menin poziia chiar cu ochii deschii.

Testul Romberg sensibilizat: picioarele unul naintea celuilalt deceleaz chiar tulburrile de echilibru uoare.

4. Reflexele osteotendinoase (ROT) profunde

Se verific cu ajutorul ciocanului de reflexe prin percuia muchiului i a tendonului. Membrele trebuie s fie relaxate i poziie simetric, deoarece aceti factori pot influena amplitudinea reflexelor. ROT se verific simetric imediat contralateral pentru a determina orice simetrie.

Dac nu determinm reflexele se pot utiliza metode de amplificare: contractur uoar a muchiului, ridicarea uoar a membrului, sau contracturi pe grupele musculare testate.

Cnd exist hiperreflectivitate osteotendinoas poate s apar: clonus contracie vibratorie muscular repetitiv n rspuns la percuia muscular sau a tendonului; extinderea reflexelor la alte grupe musculare dect cele testate direct i transmiterea ncruciat la membrul contralateral (genunchi).

Fig. 31 Reflexul bicipital

Tabel. 8. ROT i nivelul radicular

ReflexeTehnicRspunsNivel radicular

Bicipital

Fig. 31Antebra semiflectat. Policele examniatorului pe tendonul bicipital i percuia degetului. Flexia prin contracie a bicepsuluiC5 (C6)

Stilo-radialAntebra semiflectat, percuia apofiyei stiloide radialeFlexia antebraului pe bra prin conntracia lungului supinatorC6

TricipitalBraul n abducie, antebraul relaxat. Percuia tendonului tricepsului deasupra olecranului.Extensia antebraului pe bra prin contracia tricepsului.C7

Cubito-pronatorAntebra semiflectat, supinaie uoar. Percuia apofizei stiloide cubitale.Pronaia miniiC8

Flexia degetelorPercuia indexului examinatorului plasat pe articulaia inter-falangiene distale.Flexia distal a falangelor terminaleC8

RotulianPe pat: genughi demi-flectat. Aezat: gambele atrnat. Percuia tendonului rotulian.Extensia gambei pe coaps prin contracia qvadricepsului.L4

AhileanPoziia genunchiului: percuia tendonului lui ahile.Extensia piciorului prin contracia tricepsului sural.S1

Amplitudinea ROT se cuantific dup urmtoarea scal:

0: absente

1: slabe sau prezente doar prin amplificare

2: normale 3: hiperrelfexie 4: clonus nesusinut 5: clonus susinut

ROT ntre 1-3 sunt considerate normale.

Reflexe cutanate plantare

Se testeaz prin atingerea unui obiect ascuit dar netios de la clci la vrful halucelui pe partea extern a plantei. Rspunsul normal este contracia degetelor.

Fig.32 Reflexul cutanat plantar

Rspunsul anormal:

extensia degetului semnul Babinski prezent ridicarea halucelui naintea celorlalte degete. Prezena semnului Babinski este totdeauna anormal la aduli, dar este deseori prezent la copii pn la un an. Babinski indiferent degetele sunt imobile la aceast manevr considerat patologic.

Asimetrie: normal pe o parte i Babinski prezent sau indiferent n partea contralateral.

Semnul Babinski este asociat cu leziuni de neuron motor central oriunde de-a lungul tractului corticospinal.

Reflex flexor plantar

Se efectueaz prin alunecarea uoar a ciocanului de reflexe n palm. Poate fi considerat echivalentul reflexului plantar i poate demonstra hiperreflexia la nivelul extremitilor superioare semnul Hoffmann. Putem ine degetul mijlociu al pacientului cu apsarea unghiei urmat de extensia uoar a degetului. Dac se produce flexia i aducia semnul Hoffmann este prezent. Semnul Hoffmann sugereaz leziuni de neuron motor central care afecteaz membrele superioare.

Reflexe cutanate abdominale

Se caut prin stimularea peretelui abdominal n sens transversal cu ajutorul unui fir, cea ce antreneaz contractura musculaturii subiacente.

Patologic:

asimetria sau diferenele semnificative ntre brae i picioare (0, 4, 5)

hipereflexia. Hiper ROT apare n leziuni al