PowerPoint Presentation

Amiloidoza renala

DefinitieAmiloidoza reprezinta o disproteinoz stromovascular, cu apariia unor proteine fibrilare anormale, insolubile, cu o structur imunochimic specific, dependent de forma bolii, cu depozitare extracelular n diferite organe i esuturi

Scurt istoricDenumirea de amiloid a fost introdus n anul1858 de R. Wirhov, datorit capacitii acestei substane de a se colora n albastru sub aciunea iodului i acidului sulfuric. Amiloid, n limba greac ''amylon" se traduce amidon. n anul 1859,Fricdriech i Kekule au demonstrat c amiloidul nu conine celuloz sau amidon, ci mai degrab are o structur proteic

Clasificarea actuala clinicopatologica1. Amiloidoza sistemicaPrimaraSecundaraEreditara Febra familiala mediteraniana Polineuropatica Forme rareAsociata hemodializei

2. Amiloidoza localizataCardiaca senilaCerebrala senilaEndocrinaNeo like

Clasificarea clinica

1.Sistemica primitive2.Sistemica asociata cu gamapatii monoclonale3.Reactiva din boli inflamatorii4.Heredo-colaterale sistemice Predominant neuropatice Predominant nefropatice Predominant cardiomiopatice5.Sistemica senile6.LocalizateTip L senileTip L familialeTip L nodulare

Amiloidoza primar Amiloidoza primar- este o boal predominant a brbatului de peste 50 ani, de natur idiopatic i se prezint ca afectare a mai multor organe ( rinichi, inim, canalul carpian, ficatul, sistemul nervos, leziuni purpurice periferice).

Amiloidoza secundarEtiologia:-mielom multiplu-infecii cronice- tbc, osteomielita-afeciuni supurative cronice-boli inflamatorii (artrita reumatoid, psoriatic, b. Crohn, colita ulceroas nespecific )-DZ II, insulinoma-neoplazii, limfoame, limfogranulomatoz

Amiloidoza eredo-familialSe transmite: autosomal-dominant - forma neuropatic - forma nefropatic autosomal-recesiv febra mediteraneean familial

Organele tinta ale amiloidozei generalizate

1.Rinichiul2.Ficat3.Splina4.Cord5.Tract gastro-intestinal6.Tract respirator7.Tegumente8.Sistem nervos9.Glandele endocrine10.Articulatiile11.Muschi

Simptomatologia clinica generala a amiloidozeiRinichiFicatHepatomegalie de consitenta crescutaModificari functionale tardiveHipertensiune portalaColestaza intrahepatica rarSplinaSplenomegalie cu friabilitate crescutaCordInsuficienta cardiaca congestivaAfectarea endocardului valvularPericardita exsudativaPericardita constrictiveTract gastrointestinalObstructive UlceratieMalabsorbtieHemoragie digestiveProteinoreeDiaree

Tract respiratorObstructive a cailor respiratorii respiratoriiDepozite de amiloid la nivelul bronhiilor/parenchimului pulmonarSistem nervosNeuropatie perifericaHipotensiune posturalPolineuropatie senzorialaDistructie autonomaIncontinenta sfincterianTegumentePapule translucidePlaci/arii purpuriceArticulatiiArtropatie amiloidicaNoduli subcutanati

Cine este afectat de amiloidoza? este o boala raraCca 2/3 din pacientii prezinta forme secundareMai putin de 5% au forme primare sau senile95% din pacientii cu AM primara au virsta >40 ani si 66% sunt de sex masculinIncidenta amiloidozei este evaluata la 0,5 % dintre care amiloidoza renala 0,7%, apare ca afectare predilecta in formele eredocolaterale

Afectarea renala in Amiloidoza este caracterizat prin depunerea extracelular (glomeruli, canaliculi, interstiiu, capilare) de proteine fibrilare insolubile- amiloid, ce duce la afectarea funciilor renale i IRC.

Natura amiloiduluiAmiloidul este o proteina anormala cu structura fibrilara constituita dintr-o componenta variabila (90 %) reprezentata de un lant de polipeptide beta-plisate, neramificate, de lungimi nedefinite si latime de 7 - 10 nm si o componenta constanta (10 %), glicoproteina nefibrilara, pentagonala, PAS pozitiva, numita substanta P sau SAP ( serum amyloid pentagonal) o a-globulina serica, al carei rol fiziologic nu este bine cunoscut ( proteina de faza acuta ?) si despre care se crede ca ar putea juca un rol de co-factor in formarea fibrilelor. Amiloidul se acumuleaza extracelular.

Fibrele de amiloid sunt vizibile doar in microscopie electronice, iar difractia cu raze x releva o configuratie beta-plisata, caracteristica. Aceasta configuratie explica puternica afinitate a amiloidului pentru colorantul Rosu de Congo si dicromismul sau specific in lumina polarizata, verde-galben, dupa impregnare.

Depunerile de amiloid incep in glomerul, initial focal in matricea mezangiala, apoi difuz in membrana bazala a anselor capilare, ducand la comprimarea acestora. Ulterior, amiloidul se depune pe versantul subepitelial si pe cel subendotelial si patrunde in lumenul capilar, obliterindu-l. Tardiv, depunerile continua pe membranele bazale ale tubilor si arteriolelor diminuind lumenul acestora. ( realizind o acidoza tubulara distala sau un diabet insipid nefrogen )

In coloratia Rosu Congo (de electie), lumina obisnuita, amiloidul apare rosu caramiziu, omogen. (Rosu Congo, ob. x20). In lumina polarizata, depozitele de amiloid prezinta birefringenta cu nuanta verde, pe fond intunecat.In coloratia tricromica van Gieson amiloidul se coloreaza in galben.

Clasificarea structurala

Tabloul clinico -biologic

Stadii clinice: I) Latent (asimptomatic) -predomin manifestrile bolii de baz -proteinurie tranzitorie, nesemnificativ, se intensific dup efort fizic, infecii -uneori microhematurie, leucociturie minim -disproteinemie stabil (creterea 2- i -globuline) -creterea VSH -funcia renal intact -lipsa edemelor i a HTA -biopsie-depuneri de amiloid pe parcursul membranei capilare bazale, canaliculi, tubi colectori, scleroz n focar -dureaz 3-5 ani

II) Proteinuric (albuminuric)-proteinurie la nceput tranzitorie, ulterior permanent (0,1-3 g/ 1l), albuminurie-cilindrurie, microhematurie (20 %), rar leucociturie-disproteinemie marcat cu hipoalbuminemie (pn la 36%) i hiperglobulinemie-hiperfibrinogenemie-VSH marcat -dezvoltarea anemiei-amiloid n mezangiu, glomeruli. Apare scleroza i atrofia nefronilor, hiperemie, limfostaz-dureaz 10-15 ani

III) Nefrotic (edematos)-Sindromul nefrotic cu proteinurie masiv, hipo- i disproteinemie marcat, hipoalbuminemie, hiper-2- i -globulinemie-hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, hiper--lipoproteinemie-edeme pronunate, refractare la diuretice-anemie-hipotensiune arterial (afectarea suprarenalelor)-hepato- splenomegalie (50%)-afectarea tuturor compartimentelor renale, scleroz i atrofii n stratul medular, cel cortical intact-n st II i III rinichii sunt mrii, duri-durata pn la 6 ani

IV) Azotemic (terminal)Corespunde clinicii IRC, cu uremie progresiv.Ca particularitate este persistena sindromului nefrotic, hematuria se dezvolt rar, sediment urinar sracRinichii considerabil micorai, ratatinai, cu cicatrice

Examen macroscopicRinichii mrii n volum, la seciune fermi, galbeni, suprafaa neted. n stadii avansate cu IR, devin mici, granulari, rinichi ratatinai

Tabloul clinicParticulariti :Poliuria Absena HTA

Simptomatica extrarenal:-Muscular: slbiciune marirea masei i densitii musculare prin depunere de amiloid-Cardiac: IC progresiv refractar la tratament, aritmii, cardiomegalie, cardiomiopatie restrictiv prin ngroarea pereilor

-TGI: macroglosie disfagie diaree (depuneri de amiloid pe parcursul fibrelor nervoase intestinale) sindromul malabsorbieiHepatic: hepatomegalie, colestaz moderat, modificarea probelor funcionaleSplenomegalie

-Respirator: rgueal (depuneri de amiloid pe coarde vocale) bronita cronic manifestri caracteristice alveolitei fibrozante modificri asemntoare cu clinica neoplasmului (e necesar TC i bronhografia pentru a exclude cancer pulmonar)

SN periferic i vegetativ: polineuropatie hipotensiune arterial ortostatic impoten sindromul canalului carpal b. Altzheimer-Hematologic: hipofibrinogenemie creterea activitii fibrinolitice afectarea endoteliului capilarmanifestri hemoragice

Waxy appearance of intradermal amyloid deposition around the eye

Macroglossia showing teeth indentations

Peri-orbital haemorrhage (raccoon or panda eyes)Gross lymphadenopathy

33

DiagnosticSe bazeaza pe examenul histologic al unui fragment bioptic renal sau hepatic. Mai accesibile si mai putin riscante sunt punctia aspiratie a grasimii subcutanate abdominale, biopsia rectala, biopsia gingivala care au o sensibilitate dignostica de 50-80%

Biopsia renalaLa nivel renal depozite amiloide se observa initial in mezangiu, ulterior la nivelul MBG, sub forma unor noduli specifici.Diagnosticul tipului de amiloidoza necesita imunofluorescenta ce releva lanturi usoare de Ig in amiloidoza AL sau proteina AA in amiloidoza AA

ScintigrafiaScintigrafia cu SAP marcat cu Th, care se fixeaza la nivel splenic, renal, suprarenal si hepatic, mai putin la nivel cardiac.Metoda este utila si pentru supravegherea evolutiei bolii sub tratament

Examen microscopicDepozite de amiloid n mezangium, peretele capilarelor i arteriolelor,tubii renali i canale colectoare.amiloid- material amorf, hialin, cu afinitate pentru rou de Congo (testul histochimic patognomonic)

Prezenta amiloiduluiColoratia cu Argint

42

Detectia amioiduluiColoratia cu rosu de Congo reprezinta standardul de aur cu examinarea sub lumina polarizata

Apple-green birefringent depozite

43

Depozitele de amiloid din stadiile initiale sunt de dimensiuni mici, atasate de mezangiu fara formarea de noduli. Stadiu fiind dificil de diagnosticat

Microscopic

45Amyloid deposits highli