Modul de recoltare, prelucrare, transport si stocare a probelor de sangePentru probarea diagnosticului, se recomanda urmatoarele analize si investigatii:Pregatirea pacientuluiEste foarte important ca pacientului sa i se explice procedura la care va fi supus si sa se obtina intreaga lui complianta.1. Recoltarea probelor se face cu pacientul in conditii bazale, inaintea oricarei proceduri diagnostice sau terapeutice (ideal intre orele 7 si 9 dimineata, in conditii jeun- pe nemancate); pentru evaluarea metabolismului lipidic se recomanda ca recoltarea sa se efectueze dupa 12 ore de la ultima masa.2. Cand probele de sange nu sunt recoltate in conditii bazale, trebuie tinut seama de efectele aditionale pe care le pot produce efortul fizic (chiar si efortul fizic moderat poate determina o crestere a glucozei, acidului lactic, proteinelor serice, CK), precum si a starii emotionale sau ritmului circadian care poate afecta anumiti parametri.3. Recoltarea probelor biologice se poate face sub forma unei probe unice (de exemplu, pentru determinarea glicemiei bazale) sau sub forma probelor multiple (de exemplu, testul de toleranta la glucoza sau recoltarea urinii din 24 ore).4. Asigurati-va ca pacientul sta intr-o pozitie comoda (in pozitie sezanda sau in decubit dorsal).5. Verificati cu mare atentie ca toate datele demografice ale pacientului sa fie corect scrise pe formularul cu care este insotit acesta la punctul de recoltare a sangelui si etichetati corect recipientul de recoltare.

Vom descrie in continuare procedurile de recoltare a sangelui venos si a celui capilar.

FlebotomiaIn laboratoarele Synevo, pentru recoltarea sangelui venos se folosesc 2 sisteme inchise de tip vacutainer:A. S-Monovette, Sarsted;B. cu holder, Becton-Dickinson.

A. Pentru sistemul S-Monovette exista 2 tehnici diferite de recoltare:1. sistem seringa: prin controlul vitezei de recoltare nu exista riscul de colabare a venei;2. sistem vacuum: tubul este vidat in momentul imediat anterior recoltarii, eliminandu-se riscul pierderii de vid; proportia de sange recoltat-aditiv ramane constanta, fapt ce conduce la rezultate corecte.

1.Instructiuni (sistem seringa):- Inainte de punctionarea venei, introduceti acul in tubul de recoltare, fixati-l prin rotire usoara in sensul acelor de ceasornic.- Punctionati vena, slabiti garoul si trageti incet pistonul, pana la oprirea fluxului sanguin.- Scoateti tubul din ac rotindu-l in sens invers acelor de ceas; acul ramane in vena!- Pentru recoltarea mai multor probe, fixati tubul urmator in ac si procedati conform instructiunilor de mai sus.- ATENTIE: Intai se scoate tubul din ac, apoi acul din vena!

2.Instructiuni (sistem vacuum):- Fixati pistonul la baza tubului, apoi indepartati-l.- Inaintea inceperii recoltarii, acul trebuie sa fie in vena.- Slabiti garoul si fixati tubul in acul aflat deja in vena, rotindu-l in sensul acelor de ceasornic.- Asteptati oprirea fluxului sanguin.- Scoateti tubul din ac rotindu-l in sens invers acelor de ceasornic; acul ramane in vena.- Pentru recoltarea mai multor probe, fixati tubul urmator in ac si procedati conform instructiunilor de mai sus.- ATENTIE: Intai se scoate tubul din ac, apoi acul din vena!

B. Probele de sange sunt recoltate cu sistemul holder-vacutainer:

Inaintea recoltarii sangelui, desfaceti acul prin rasucirea capacului sigilat. Inlaturati capacul si expuneti partea filetata (1), avand grija sa nu indepartati teaca sterila in care se gaseste acul (2). Asamblati acul la holder (3). Toate tuburile (4)pot fi acum umplute unul dupa altul in concordanta cu instructiunile de mai jos:a. Aplicati un garou pe antebratul pacientului si intepati pielea din plica cotului, ajutandu-va de degetul mare si indexul mainii drepte.b. Inversati pozitia mainilor cat mai curand posibil dupa ce acul a penetrat vena; apasati vacutainerul cu degetul mare al mainii drepte, indexul si degetele mijlocii sustinandu-l.c. Sangele este atras de vacuumul din vacutainer si curge in tub cu viteza proprie; eliberati garoul din jurul bratului pacientului imediat ce sangele a aparut in vacutainer, ajutandu-va cu mana stanga, sustinand in continuare holderul.d. Retrageti vacutainerul cu mana dreapta, apasand usor cu degetul mare pe una dintre marginile holderului.e. Pentru a asigura optima omogenizare a sangelui cu anticoagulantul, efectuati 8-10 miscari de inversiune a tubului.f. Daca se recolteaza mai mult de un vacutainer, inserati cel de-al doilea tub si repetati pasii descrisi mai sus (a-e).

Indiferent de sistemul de recoltare folosit, respectati urmatoarele manevre:- utilizati manusi sterile, de unica folosinta pentru fiecare pacient caruia i se recolteaza probe;- evitati punctionarea in zonele in care exista leziuni cutanate;- dezinfectati zona aleasa pentru punctionare cu ajutorul unui tampon steril imbibat in solutie apoasa de izopropanol 70%, prin miscari circulare, din interior spre exterior, pentru a indeparta contaminantii;- dupa tamponare, lasati sa se usuce zona inainte de a trece la punctionare (daca zona este umeda, poate fi indusa hemoliza probei);- la sfarsitul punctionarii, aplicati imediat un tampon compresiv pentru a asigura hemostaza si a evita formarea hematomului (durata recomandata a compresiei 5 mininute); la sfarsit acoperiti zona cu un pansament steril;- acul de punctie nu va fi reintrodus in teaca (pentru a evita inteparea), indoit sau taiat, ci va fi depus intr-un container de plastic rezistent la reziduuri intepatoare sau taietoare.

AditiviPentru a impiedica procesul de coagulare a sangelui integral, unele vacutainere contin substante anticoagulante; anticoagularea se produce fie prin legarea Ca2+ (EDTA, citrat), fie prin inhibarea trombinei (heparinat de litiu sau sodiu, hirudina).Pentru a nu exista nici o confuzie in identificarea tubului de recoltare, capacele vacutainerelor sunt colorate diferit, in functie de aditivul folosit.Codurile de culoare pentru substantele anticoagulante sunt descrise in ISO/DIS 6710:1. Capac mov/roz - foloseste ca anticoagulant EDTA-ul si are utilitate in hematologie, biologie moleculara, unele teste imunochimice (ex. ACTH).2. Capac bleu/verde - contine Citrat 9+1 si se foloseste pentru analiza coagularii.3. Capac negru/mov - contine Citrat 4+1 si se foloseste pentru VSH.4. Capac verde/portocaliu - contine Heparinat si se utilizeaza plasma pentru testele de chimie.5. Capac rosu/incolor - este un tub fara anticoagulant. Serul este folosit pentru testele de chimie, imunologie si serologie.

Unele vacutainere destinate obtinerii serului contin un activator de coagulare (care accelereaza formarea cheagului) si un gel separator, care permite mentinerea serului dupa centrifugare in tuburile primare, in cursul fazei preanalitice (transport catre laborator), analitice si postanalitice (stocarea probelor in laborator).Tuburile de recoltare folosite in laboratoarele Synevo sunt:1. Tuburi Beckton- Dickinson:- capac mov - EDTA;- capac rosu - tub simplu, fara anticoagulant sau gel separator;- capac incolor - tub fara anticoagulant, cu gel separator;- capac bleumarin - EDTA (pentru metale);- capac negru - citrat 4+1;- capac bleu - citrat 9+1.

2. Tuburi Sarsted:- capac roz - EDTA;- capac incolor - tub simplu, fara anticoagulant sau gel separator;- capac maron - tub fara anticoagulant, cu gel separator;- capac portocaliu - heparinat de litiu (pentru metale);- capac mov - citrat 4+1;- capac verde - citrat 9+1.

Ordinea recoltarii tuburilorIn cazul in care este nevoie sa se obtina mai multe probe dintr-o singura flebotomie, se recomanda sa se respecte urmatoarea ordine de recoltare a tuburilor:1. recipientele pentru hemocultura;2. tuburile fara aditivi;3. tuburile ce contin citrat;4. tuburile ce contin heparina;5. tuburile ce contin EDTA.

Volumul optim de probaUna din erorile cel mai des intalnite este trimiterea la laborator a unei cantitati insuficiente de proba. Pentru a va asigura ca exista un volum adecvat de proba, recoltati intotdeauna sange intr-o cantitate de 2 ori si jumatate mai mare decat volumul necesar efectuarii unui anumit test (la fiecare test este precizat volumul minim de ser sau plasma necesar procesului analitic).In acelasi timp, trebuie sa se evite recoltarea excesiva de sange, in special la varstnici, copii mici, pacienti internati in sectiile de terapie intensiva.In cazurile frecvente, in care pacientilor le sunt indicate mai multe teste, tineti cont de urmatoarele volume de sange recomandate in cazul folosirii analizoarelor automate actuale:- 4-5 mL sange pentru efectuarea unui profil de investigatii biochimice uzuale;- 1 mL sange pentru efectuarea a 3-4 teste de imunochimie.

Recoltarea sangelui capilarEste utila in special in cazul pacientilor pediatrici si pentru efectuarea frotiurilor de sange. Cele doua locuri de electie pentru recoltare sunt suprafata palmara a falangei distale a degetului si suprafata plantara laterala sau mediala a calcaiului. Se obtine un amestec de sange provenit din arteriole, venule si capilare care la randul sau poate fi diluat cu lichid interstitial si intracelular.Compozitia relativa a sangelui depinde de fluxul sanguin existent in patul vascular cutanat in momentul recoltarii; astfel, incalzirea locului de punctionare inaintea recoltarii faciliteaza arterializarea sangelui din teritoriul cutanat respectiv.!Nu se va recolta niciodata din pulpa degetului la nou-nascuti deoarece exista riscul de a leza osul falangei.Exista o relatie direct proportionala intre volumul de sange recoltat si adancimea incizei efectuate. Astfel tipul lantetei trebuie ales in functie de locul punctionarii si cantitatea de sange necesara.Adancimea inciziei constituie un element critic la nou-nascuti; daca aceasta depaseste 2,4 mm exista riscul de a leza osul calcaneu.Riscul de a efectua o incizie prea adanca poate fi evitat prin utilizarea unor lantete semiautomate de unica folosinta.

Instructiuni:- dezinfectati locul punctionarii cu ajutorul unui tampon steril imbibat in solutie de alcool si asteptati sa se usuce zona inainte de a efectua incizia (trebuie evitata folosirea altor dezinfectanti deoarece acestia pot induce valori fals crescute pentru acid uric, fosfor sau potasiu);- prindeti ferm zona adiacenta locului punctionarii si efectuati rapid incizia, apasand pe butonul lantetei;- indepartati prima picatura de sange cu ajutorul unei mese de tifon, deoarece aceasta poate contine lichid interstitial;- prin miscari de apasare usoara, fara a masa zona din jur, colectati picaturile de sange care curg liber intr-un microtainer etichetat;- daca picaturile nu curg liber in microtainer, percutati usor tubul;- in cazul microtainerelor care contin anticoagulant, efectuati 8-10 miscari usoare de inversiune a tubului pentru a asigura amestecul optim al sangelui cu anticoagulantul;- la sfarsitul recoltarii aplicati un tampon steril compresiv care va fi mentinut pana la oprirea sangerarii; nu aplicati bandaje adezive la copii, deoarece pe langa faptul ca pot produce iritatii, exista riscul de a fi inghitite atunci cand se largesc;- depuneti lanteta intr-un container rezistent la punctionare.

Prelucrarea probelor de sange dupa recoltareComponentele sangelui:In medie, un adult de 70 kg are aproximativ 4,75 - 5,6 L sange, din care aproximativ 60% sunt plasma si 40% celule sanguine.Celulele sanguine (hematii, leucocite si trombocite) sunt suspendate in plasma (formata din apa si constituenti dizolvati: hormoni, anticorpi, enzime, ce sunt transportate catre tesuturi, iar produsii lor de excretie sunt transferati apoi catre plamani si rinichi).Prin centrifugare se pot separa atat plasma, cat si ser. Diferenta dintre plasma si ser este ca plasma retine fibrinogenul, care este inlaturat din ser.Sangele pacientului, recoltat intr-un tub fara substante anticoagulante, cu sau fara gel separator, este lasat sa sedimenteze/sa coaguleze, dupa care va fi centrifugat si se separa serul, care contine 2 tipuri de proteine: albumina si globuline.Plasma este obtinuta din sangele recoltat intr-un tub cu anticoagulant si apoi centrifugat. Anticoagulantul inhiba formarea coagulului. Plasma contine trei tipuri de proteine: albumina, globuline si fibrinogen.Pentru anumiti analiti exista diferente semnificative intre rezultatele obtinute la testarea din ser si cea din plasma: potasiu, magneziu, fosfor, proteine totale, lactat etc.Diferentele dintre valorile obtinute din ser si din plasma se datoreaza unor factori ca:- analitul poate fi consumat in timpul procesului de coagulare: fibrinogen, trombocite, glucoza;- analitul poate fi eliberat din celule in timpul coagularii: potasiu, LDH, fosfor, lactat;- anticoagulantul poate interfera cu metoda de determinare in cazul GGT, Li.

Plasma Versus Ser1. Avantaje:- Procesare accelerata: etapa formarii coagulului este eliminata; timpul de centrifugare se poate scurta prin cresterea vitezei de rotatie.- Cantitate mai mare: dintr-o proba de sange se obtine aprox.15-20% mai multa plasma decat ser.- Lipsa interferentelor legate de coagularea post-centrifugare: in ser se mai pot produce coaguli dupa o centrifugare precoce; acest lucru nu apare niciodata in plasma.- Rezultatele obtinute la testarea analitilor din plasma exprima mai fidel statusul in vivo al pacientului comparativ cu cele din ser.- Risc mai mic de aparitie in plasma a hemolizei si trombocitolizei decat in ser.2. Dezavantaje:- Electroforeza proteinelor este alterata in plasma de prezenta fibrinogenului (pseudo-peak in regiunea g, ce poate mima un component M).- Anticoagulantul poate interfera cu metoda de determinare.- Interferenta cationica: cand se foloseste plasma heparinizata, litiul sau amoniul din anticoagulant pot interfera cu metodele de determinare a acestora.

Faza precentrifugareSerul sau plasma trebuie separate fizic de celulele sanguine cat mai repede posibil, pentru a nu exista riscul producerii unor rezultate eronate; se recomanda astfel o limita maxima de 2 ore din momentul recoltarii probei.Un contact mai redus cu celulele sanguine (