Tulburarile nevrotice. Tulburarile de personalitate.

Tulburarile nevrotice

• Tulburarile fobice – Agorafobia, Fobia Sociala, Fobii specifice

• Anxietatea generalizata• Atacul de panica• Tulburarea mixta anxioasa-depresiva• Tulburarea obsesiv-compulsiva• Tulburarea disociativa-conversiva• Tulburarea de somatizare• Tulburarea de durere persistenta somatoforma

Tulburarile fobice

• Fobia = frica patologica “cu obiect” , in sensul ca anxietatea fobica este declansata de anumite “obiecte” fobogene.

• Pacientul poate preciza ce anume ii provoaca frica

• Pacientul recunoaste caracterul patologic, nejustificat, irational al fobiei sale, dar cu toate acestea nu poate preveni sau inlatura voluntar anxietatea sa fobica

Caracteristicile sdr fobic

• Situatie fobogena• Atac de panica in situatia fobogena• Conduita de evitare sau securizare• Anxietate anticipatorie in cazul in care situatia

nu poate fi evitata

Agorafobia

• Fobia de spatii publice largi, deschise, dar si de multime, de calatorii solitare , chiar de mersul obisnuit pe strada , dincolo de poarta casei.

• Pacientul se simte in nesiguranta , crede ca i se va face rau, va lesina, va fi abandonat fara sa i se dea asistenta

• Conduita de securizare – va apela la alte persoane sa il insoteasca

• Conduita de evitare – nu va mai parasi domiciliul

Fobia sociala• Frica exagerata si irationala de a vorbi in public,

de a manca in public, de a intalni persoane noi, frica de a participa la intalniri, la reuniuni cu persoane necunoscute

• Pacientul se teme sa centreze atentia, sa fie privit in ochi, sa nu roseasca in public, sa nu zica sau sa faca ceva care l-ar expune ridicolului public si i-ar scadea stima de sine

• Debut in copilarie• Evolutie cronica• Complicatii : depresie, alcoolism secundar

Fobii specifice• Tablou clinic : sdr fobic• Claustrofobia = frica de spatii mici, inchise• Acrofobia =fobia de inaltime• Zoofobia = frica de animale ( insecte, caini,

serpi , sobolani etc)• Hemofobia = Fobia de sange• Fobia de injectii• Ablutofobie = frica de a face baie• Nictofobia = frica de intuneric• Odontofobia = fobia de dr. stomatologi

Tulburarea anxietatii generalizate• Anxietatea = frica patologica “fara obiect”insotita

de semne somatice care indica hiperactivitatea sistemului nervos autonom

• Pacientul nu poate preciza ce ii produce frica• Debut = adultul tanar• Mai frecventa la femei• Episoade anxioase alternand cu perioade

asimptomatice• Durata episodului : 6 luni • Complicatii : alcoolism secundar sau abuz de

benzodiazepine, depresie, atacuri de panica

• Tablou clinic :Simptome psihice :- Anxietate ( senzatie de frica)- Tulburari de memorie si concentrare ( mnezico -prosexice)- Hipervigilenta- Ingrijorare marcata- Tensiune intrapsihica- Incapacitate de relaxare- Iritabilitate- Insomnie de adormire, cosmaruri anxioase, somn

superficial cu treziri frecvente- Oboseala matinala- Neliniste psihomotorie accentuata vesperal- Tresariri la zgomote, sonerie, telefon- Senzatii de “nod in gat”

Semne somatice :-Tremor, tresariri musculare, tensiune musculara-Dureri lombare, cefalee, dureri intercostale in punct fix-Dispnee/ hiperventilatie-Roseata / paloare-Tahicardie, palpitatii-Transpiratii-Maini reci-Diaree-Xerostomie ( uscaciunea gurii )-Mictiuni frecvente-Parestezii-Dificultati de deglutitie

Tratament TAG

• Benzodiazepine• alprazolam, medazepam, lorazepam

• SSRI (inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei) : citalopram, sertralina, fluoxetina

• Hipnotice• Psihoterapeutic :-Programe de relaxare (psihica si musculara)- Meloterapie

Tulburarea atacurilor de panica• Atacul de panica = criza paroxistica de frica intensa• Poate fi de sine statator sau asociat cu anxietatea ,

depresia• Debut : adultul tanar• Mai frecventa la femei• Evolutie : episoade recurente ce alterneaza cu

perioade asimptomatice• Dg = peste 4 atacuri de panica intr-o luna = sa fie imprevizibile ( nedeclansate de un obiect,

situatie, conflicte, subst psihoactive , boala organica ) = frica de a nu avea noi atacuri de panica (frica de

frica )• Complicatii : Depresie, alcoolism, hipocondrie

Taboul clinic :Simptome psihice : -Frica de moarte iminenta-Frica de a pierde controlul-Frica de a innebuni-Derealizare sau depersonalizareSimptome vegetative :-Palpitatii, tahicardie, transpiratii, valuri de caldura, tremuraturiSimptome toracice si abdominale sau neurologice:-dispnee, dureri, discomfort abdominal-Parestezii-Senzatie de lesin, lipsa de aer, sufocareComportament : inhibitie psihomotorie sau neliniste => agitatie psihomotorie

Tulburarea mixta anxioasa- depresiva

• Simptomele de anxietate şi depresie sunt prezente concomitent

• Niciunul nu este predominant• Diagnostic diferenţial –

comorbiditatea depresie/anxietate

Tulburarea obsesiv-compulsiva

• Prevalenta : 2-3%• Prevalenta femei=barbati• Debut : 20 ani - copilarie : baieti• Evolutie cronica • Complicatii : depresie, anxietate, suicid,

izolare

Tulburarea obsesiv- compulsiva

• Obsesia = traire care paraziteaza constiinta individului

= are un caracter intruziv, recurent, persistent si este irationala

= produce suferinta si anxietate = pacientul ii recunoaste caracterul

patologic si lupta impotriva ei dar nu reuseste sa scape

• Obsesiile pot fi : idei absurde, linie melodica, ganduri , imagini ( din memorie sau neoformate)

• Obsesii particulare : obsesia “ fixitatii” pozitiei spatiale a lucrurilor din casa

• Compulsii = acte comportamentale • Au caracter repetitiv, stereotip, sunt inutile, fara sens

(ritualuri)• Detensioneaza pacientul ( reduc anxietatea generata

de obsesii, dar nu pentru multa vreme deoarece apare indoiala efectuarii corecte a actului compulsiv)

• De obicei se asociaza cu obsesiile, dar pot fi si de sine statatoare

• Ritualul se desfasoara in aceeasi ordine, iar daca este intrerupt il reia de la inceput

• Exista compulsii de spalare, de verificare, de numarare , de rugaciune, de evitare, rostirea anumitor cuvinte, fraze

• Ritualurile sunt “ consumatoare de timp” astfel incat scad randamentul si productivitatea individului

• Impulsiunile obsesive – tendinte la acte In general absurde, blasfemiatoare, auto sau heteroagresive, dar pe care subiectul nu le pune niciodata in practica ( pacientul traieste frica de a nu trece la act)

Atat obsesiile cat si compulsiile sunt straine egoului si produc anxietate daca li se rezista

Forme clinice : TOC :obsesii + compulsii TOC : obsesii TOC : compulsii Dg diferential : Tulburarile de control al

impulsurilor - toxicomanii - bulimia nervoasa - schizofrenie

Etiopatogenie TOC• Factori genetici• F psihologici : Teoria vulnerabilitate- stres ( personalitatea anakasta, parinti

hiperprotectivi) Teoria învăţării: Std 1. condiţionarea clasică: stimulii neutrii (cuvinte, imagini) sunt asociaţi

cu anxietatea devenind stimuli condiţionaţiStd. 2. condiţionarea operantă: persoana descoperă că o anumită acţiune

reduce anxietatea ce însoţeşte gândul obsesiv, dezvoltând compulsii şi ritualuri. Dacă acestea sunt eficiente vor fi utilizate mai departe.

• Anatomopatologic:-Afectarea lobului frontal-Afectarea ganglionilor bazali (nc. caudat) -Afectarea sistemului limbic (cingulum)- La nivelul acestor formaţiuni PET a pus în evidenţă o creştere a fluxului

sanguin şi a consumului de glucoză• Fiziopatologic:-Disfuncţie serotoninergică (impulsivitate)

Tratamentul TOC

• Medicamentos : Antidepresive, anxiolitice, hipnotice, antipsihotice

• Psihoterapie - Terapia cognitiv-comportamentala- Expunere gradata la situatii sau obiecte care

determina obsesia si reducerea gradata a timpului acordat ritualului compulsiv .

Tulburarea conversiv- disociativa

• Pierderea parţială sau totală a integrării normale dintre amintiri, conştiinţa identităţii, a propriilor senzaţii, a controlului mişcărilor

• Origine psihogenă, asociată cu psihotraume

• Ex. fizic - normal

Tulburarea conversiva – disociativaSimptome disociative:•Amezia disociativă= pierderea memoriei selectiv pentru evenimente puternic încărcate emoţional (traumatice)

•Fuga disociativă:= Părăsirea domiciliului sau a locului de muncă, fără scop, după un eveniment stresant (frustrare, eşec), în afara zonei obişnuite de deplasare a subiectului= Stare crepusculară cu îngustarea câmpului de conştiinţă şi acte automate= E posibilă interacţiunea socială minimală= Comportamentul cvasinormal= Amnezie globală cu sau fără asumarea unei alte identităţi

•Stuporul disociativ= Diminuarea profundă/absenţa mişcărilor voluntare şi a răspunsului la stimuli externi (lumină, zgomot, tact)= Nu există cauză somatică= Psihotraumă recentă= Dg. diferenţial – schizofrenia catatonică, stuporul din depresie

• Simptome conversive (pseudo-neurologice)

• Mutism• Cecitate, diplopie• Disfagie (“globus hystericus”)• Afonie • Surditate• Anestezie în şosetă sau mănuşă • Paralizie cu reflexe păstrate• Parestezii• Tremor generalizat• Tulburări de echilibru• Crize pseudo-epileptice (cădere teatrală fără

lovire,convulsii dezordonate, fără muşcarea limbii, fără emisie de materii fecale, fără pierderea cunoştiinţei

.

Tulburarea conversiva-disociativa

• Diagnosticul este unul de excludere (mai ales a bolilor neurologice)

= epilepsie parţială complexă cu automatisme motorii,

= criză epileptică grand mal,

= deficite senzoriale şi motorii de cauză neurologică sau toxică

Tulburarea conversiva-disociativa

Elemente ce facilitează diagnosticul:•Structură histrionică de personalitate•Prezenţa unei terţe persoane•Toleranţa paradoxală (detaşare afectivă inexplicabilă în raport cu severitatea deficitelor)- la belle indiference•Sugestionabilitatea mare a subiecţilor permite îmbogăţirea tabloului clinic prin sugestie negativă sau dispariţia simptomelor prin sugestie verbală uneori armată prin injectarea unei substanţe placebo.

Tulburarea de somatizare

• Simptome corporale= multiple= variate= imprecis localizate= persistente= recurente= fara fundament organic

Tulburarea de somatizare

4 clase:•Simptome gastro-intestinale: greaţă, vomă, balonare, diaree•Simptome algice: cefalee, durere toracică, abdominală, de •spate, la urinat, la activitatea sexuală, la menstruaţie, la •articulaţii, la extremităţi, durere rectală•Simptome sexuale: pierderea apetitului sexual, disfuncţie erectilă sau ejaculatorie, cicluri neregulate, hipermenoree,•Simptome neurologice: paralizie, pareză, anestezie, parestezie, amnezie, afonie,cecitate, surditate, disfagie

• Cauzele tulburarii de somatizare sunt:

Psihosociala- teoria psihanalitica conceptualizeaza tulburarile somatoforme ca traduceri in limbajul corporal a unor conflicte intrapsihice; simptomele fiind explicate prin supresia furiei catre altii cu intoarcerea furiei catre self. Stima de sine este scazuta frecvent.

Teoria invatarii- proiectarea tensiunii psihice pe un organ este intalnita intr-o experienta anterioara.Uneori se identifica cu un parinte care joaca rolul de bolnav.

Genetica –antecedente familiale semnificative

Tulburarea de somatizare• Debut sub 30 ani• Prevalenţa la femei e mai mare ca la

bărbaţi.• Evoluţie cronică oscilantă• Complicaţii:= Abuz de medicamente= Operaţii multiple= Anxietate= Depresie = Hospitalism

Tulburarea de durere persistenta somatoforma

• Durere persistentă, severă, cu afectarea funcţionării

• Nu există o afecţiune somatică• Psihotraumă• Solicitarea atenţiei apropiaţilor, personalului

medical

Neurastenia• Triada : astenie, cefalee, insomnieAstenia = senzatie de rau corporal , mai

accentuata dimineata la trezirea din somn, se reinstaleaza seara

Cefaleea : nu e o durere reala, ci o stare de jena la nivelul capului ( “ma apasa, ma tine, ma furnica, ma strange , simt raceala, caldura “ )

Insomnia : de adormire datorita unei stari de vigilitate crescuta , somn neodihnitor cu treziri frecvente ( “m-am trezit mai obosit decat m-am culcat”)

Tulburarile legate de stres

• Reactia acuta la stres• Tulburarea de stres posttraumatica• Tulburarea de adaptare

Reactia acuta la stres

• Tulburare tranzitorie – 2-3 zile (de obicei ore)• Fără altă patologie psihiatrică aparentă• > 1 lună• Iniţial, uluire, perplexitate, îngustarea

conştiinţei şi atenţiei, dezorientare• Panică (tahicardie, transpiraţii etc.)• Amnezie parţială sau completă• Dacă simptomele > 1 lună, se reconsideră dg.

Tulburarea de stres posttraumatica• Reacţie întârziată (amânată) la un stres • Eveniment catastrofic, extrem de ameninţător (ptr. oricine)• Trăsături tipice:

– Retrăirea repetitivă a evenimentului ("flashbacks")– coşmaruri– Detaşarea de alte persoane– Anhedonia– Evitarea activităţilor sau a situaţiilor care au legătură cu trauma– Hipervigilenţă

• +/-– Insomnie– Anxietate/depresie– Ideaţie suicidară

• Durează săptămâni/luni• Reversibilă de obicei

Tulburarea de adaptare• O schimbare semnificativă în viaţă• Doliu, separare, migrare, refugiu, schimbarea şcolii,

eşec, pensionare etc.• Vulnerabilitatea individuală – f. importantă• Dispoziţie depresivă, anxietate, lipsa unor planuri de

viitor• Tulburări de comportament, mai ales la adolescenţi

Sinonime:Şoc culturalReacţie de

indurerare Spitalizarea la

copil

Tulburarile de personalitatePersonalitatea = modul constant de a simti, gandi, actiona si reactiona al unui individ•Personalitatea se formează încă din copilărie şi se încheie după adolescenţă

•După 18- 25 ani se consideră

•personogeneza încheiată

•Un diagnostic de tulburare de personalitate se poate pune doar după vârsta de 18 ani

Caracteristicile generale ale tulburarilor de personalitate

•Trasaturile de personalitate sunt accentuate excesiv si global•Comportament maladaptativ ( ce afecteaza functionarea individului in familie, in societate, sau la locul de munca) , rigid (inflexibil) si durabil =>predictibil•Egosintonie ( persoana este multumita cu sine insasi )•Vulnerabilitate pentru alte tulburari psihice•Patoplasticitate ( modifica tabloul clinic al unei boli)•Alloplasticitate: subiectul nu simte nevoia să se schimbe, ci încearcă să-i facă pe alţii să se adapteze la propria personalitate

TREI CLUSTERE (GRUPĂRI)

•Cluster A (al bizarilor): TP paranoidă, TP

schizoidă

•Cluster B (al extravaganţilor): TP histrionică, TP instabil emoţională, TP antisocială

•Cluster C (al nesigurilor): TP anankastă,

TP anxios evitantă, TP dependentă

TP DE TIP PARANOID• 1. Megalomanie• 2. Sensibilitate mare la critică• 3. Tendinţa la ranchiună şi răzbunare• 4. Suspiciozitate• 5. Hipervigilenţă (nu se confesează nici

prietenilor)• 6. Interpretativitate: subiectul are tendinţa de

a interpreta totul în defavoarea sa.• 7. Tenacitate în lupta pentru drepturile proprii• 8. Comportament revendicativ, cverulent,

procesoman

TP DE TIP SCHIZOID

•1. Dezinteres pentru relaţii strânse sau intime

•2. Indiferenţă la critică sau laudă

•3. Excentricitate, noncoformism

•4. Viaţă solitară

•5. Răceală afectivă

•6. Preocupare pentru fantezii şi introspecţie

•7. Preferinţă pentru activităţile solitare şi abstracte

TP DE TIP HISTRIONIC

•1. Nevoia de a fi în centrul atenţiei, de fi admirat, iubit: egoism de tip captativ cu slabă capacitte de transfer afectiv•2. Sociabilitate superficială (prieteniile se fac uşor şi tot la fel se pierd)•3. Superficialitatea afectivă cu labilitate emoţională•4. Toleranţă redusă la frustrare cu hiperemotivitate (exagerare în exprimarea emoţiilor), plâns facil•5. Sugestionabilitate•6. Comportament teatral, manipulator afectiv (uneori şantaj afectiv prin parasuicid), seducător de atragere a atenţiei asupra sa

TP DE TIP INSTABIL-EMOTIONALTipul impulsiv: instabilitate emoţională+ lipsa controlului impulsurilor

•Tipul borderline:•1. Relaţii interpersonale strânse şi intense•2. Eforturi disperate de a evita un abandon real sau imaginar•3. Impulsivitate cu potenţial de autovătămare (cheltuieli excesive, sex, abuz de substanţe, bulimie, şofat imprudent)•4. Instabilitatea imaginii de sine•5. Instabilitate afectivă cu reacţii afective intense (euforie, anxietate, iritabilitate, furie)•6.Comportament de autovătămare, tentative, ameninţări cu •suicidul•7.Sentiment de gol interior, ideaţie paranoidă

TP DE TIP DISOCIAL (ANTISOCIAL)

•1. Dispreţ pentru drepturile şi sentimentele celorlalţi •2. Dispreţ faţă de legi şi normele sociale cu violarea acestora•3. Utilizarea minciunii, intrigilor, şantajului, complicităţilor în vederea obţinerii profitului personal•4. Iresponsabilitate la locul de muncă (nu se poate adapta, schimbă numeroase locuri de muncă, în familie (părăsirea partenerei şi copiilor)•5. Toleranţă redusă la frustrare şi impulsivitate•6. Agresivitate•7. Incapacitatea de a simţi remuşcare şi de a învăţa din pedepse

TP ANAKASTA ( “PERFECTIONISTA”)

• 1.Standarde exagerate autoimpuse (perfecţionism inhibant) şi impuse şi celorlalţi

• 2. Devoţiune pentru muncă (nejustificată din punct de vedere material) în dauna timpului liber (hobby, relaţii interpersonale)

• 3. Aderenţă la convenţiile sociale şi normele morale• 4. Neputinţa de a se dispensa de obiecte inutile• 5. Parcimonie• 6. Reticenţă de a-şi delega responsabilităţile• 7. Autoritarism şi verificarea subordonaţilor• 8. Rigiditate• 9. Controlul exprimării emoţiilor

TP ANXIOS- EVITANTA• 1. Preocupare excesivă şi frică de a fi rejectat şi

criticat• 2. Sentimente de inferioritate, de inadecvare în plan

social • 3. Reticenţă în a lega relaţii interpersonale dacă nu

e sigur că e plăcut• 4.Reticenţă faţă de relaţiile intime• 5. Inhibiţie în relaţiile interpersonale noi• 6. Reticenţă în a-şi asuma riscuri sau

responsabilităţi• 7. Evitarea activităţilor ce implică relaţii

interpersonale

TD TIP DEPENDENT• 1. Neîncrederea în capacităţile proprii• 2. Dificultate în luarea deciziilor fără supervizarea sau de

a iniţia proiecte proprii• 3. Nevoia ca alţii să-şi asume responsabilitatea pentru el• 4. Sentiment de neajutorare atunci când trebuie să ia

singur deciziile• 5. Incapacitate de a-şi exprima dezacordul sau

acceptarea unor sarcini neplăcute pentru a obţine sau a evita pierderea

suportului din partea celorlalţi• 6. Căutarea neîntârziată a unei noi relaţii de supervizare

atunci când precedenta se destramă• 7. Preocupare nejustificată, frică de a nu fi lăsat să se

descurce pe cont propriu.

TULBURARILE DE CONTROL AL IMPULSURILOR

• Nu rezista impulsurilor , pulsiunilor sau ademenirilor de a face ceva daunator pentru ei sau pentru altii

• Inaintea actului simt tensiune sau excitatie crescanda

• Dupa act simt placere , satisfactie sau libertate• +/- remuscari, vinovatie sau reprosuri fata de

sine

Categorii:

• Tulburarea exploziva intermitenta• Kleptomania• Jocul patologic de noroc• Piromania• Tricotilomanie• Tulburare de control al impulsurilor nespecificata

in alt mod ( cumparaturile compulsive, adictia la internet, comportament sexual compulsiv)

Tulburarea exploziva-intermitenta

• Episoade agresive• Incapacitatea de a rezista impulsurilor

agresive => acte agresive , distrugere de bunuri

• Agresivitate disproportionata fata de orice stresori psihosociali precipitanti

• Mai frecventa la barbati• Poate creste ca severitate cu timpul

Kleptomania

• Repetate shoplifting-uri sau furturi• Obiectele furate nu sunt necesare pentru uzul personal

si nu sunt furate pentru valoarea lor baneasca• Senzatie crescanda de tensiune imediat inaintea

comiterii furtului• Placere , gratificare sau usurare la comiterea furtului• Furtul nu este comis pentru a exprima furie sau

razbunare • Mai frecventa la femei• Dg dif : furtul obisnuit • Frecvente arestari pentru furt din magazine

Jocul patologic de noroc• Preocupare majora• Trebuie sa joace sume din ce in ce mai mari pentru a

obtine excitatia dorita• Repetate eforturi lipsite de succes pentru a controla ,

reduce sau inceta sa mai joace• Este nelinistit sau iritabil cand nu are resurse financiare

pentru joc• Jocul este un mod de a se indeparta de probleme sau

de a inlatura o dispozitie disforica• Dupa ce a pierdut banii , adeseori se intoarce a doua zi

sa isi ia revansa• Mint familia, terapeutul si pe altii pentru a ascunde

gradul de implicare cu jocurile de noroc• Pot comite acte ilegale pentru a obtine banii de joc

Piromania

• Punerea de foc deliberata si intentionata , in mai mult de o singura ocazie

• Tensiune inaintea actului• Placere , gratificare la asistarea urmarilor• Fascinatie, curiozitate, interes, atractie fata de

foc si de contextele situationale ale focului ( accesorii, utilizari, consecinte )

• Incendierile nu se fac in scop de castig material, razbunare, ideologii social-politice, pentru a ascunde activitate criminala, etc)

Tricotilomania

• Smulgerea compulsiva a firelor de par, care produce zone depilate ( alopecie areata)

• Mai frecventa la femei• Senzatie crescanda de tensiune imediat

inaintea smulgerii firelor de par sau atunci cand incearca sa reziste acestui comportament

• Placere , gratificare sau usurare dupa smulgerea firelor de par

• Remisiuni si exacerbari

TRATAMENT

• Medicamentos: anxiolitice, antidepresive, timostabilizatoare

• Psihoterapie suportiva• Psihoterapie orientata catre constientizare• Hipnoza