Nevoi Fund Amen Tale Interventii de Nursing

Nevoi fundamentale intervenii de nursing

NEVOI FUNDAMENTALE INTERVENII DE NURSING

Autori: Asist. Univ. Dr. Liliana COLDEA Conf. Univ. Dr. Luminia BELDEAN Asist. Med. Principal Gherghinica GAL Asist. Med. Principal Monica Seuchea Prep. Univ. Dr. Alina Pintea

Sibiu, 2003

1


Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Nevoi fundamentale Intervenii de nursing / Coldea Liliana, Beldean Luminia, Gherghinica Gal, Seuchea Monica, Pintea Alina Sibiu: Editura Alma Mater din Sibiu, 2003 p.; cm. Bibliogr. ISBN ........................ I. Coldea, Liliana II. Beldean, Luminia III. Gal, Gherghinica IV. Seuchea, Monica V. Pintea, Alina ..... ......

REFERENT TIINIFIC: PROF. UNIV. DR. MED. ROMEO ELEFTERESCU

Redactare computerizat: DR. Liliana COLDEA

2


PREFANursingul s-a dezvoltat i impus ca un nou concept de abordare a pacientului i individului sntos. ngrijirea sntii, preocupare a tuturor timpurilor, a fost mereu mbogit cu experiena generaiilor anterioare n acest domeniu, devenind o preocupare prioritar a sistemului sanitar. Individul, indiferent de starea de sntate, este abordat holistic, lund n considerare aspecte bio-fiziologice, psihologice, culturale, sociale i spirituale. Lucrarea de fa abordeaz nevoile fundamentale dup modelul conceptual al Virginiei Henderson, la fiecare nevoie fundamental fiind prezentai factorii care influeneaz nevoia respectiv i planul de ngrijire, precum i unele aspecte particulare. Pentru a nelege mai bine aspectele de ngrijire, la fiecare nevoie fundamental au fost date exemple de cazuri clinice. Lucrarea se adreseaz att studenilor Colegiului Universitar de Medicin ct i asistenilor medicali, obiectivele propuse fiind acelea de a oferi o baz pentru abordarea pacientului din toate punctele de vedere. Sperm ca aceast lucrare s contribuie la o mai bun nelegere a nevoilor fundamentale i la perfecionarea continu a activitii asistentei medicale spre beneficiul tuturor. Modalitile de abordare a practicii nursing sunt n continu diversificare. Importana practicii nursing este determinat n mare msur de nevoile pacientului, de profesionalismul asistentei medicale i de standardele organizaiei profesionale.

Autorii

3


CUPRINSDescrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei............................................................2

Nursingul s-a dezvoltat i impus ca un nou concept de abordare a pacientului i individului sntos. ngrijirea sntii, preocupare a tuturor timpurilor, a fost mereu mbogit cu experiena generaiilor anterioare n acest domeniu, devenind o preocupare prioritar a sistemului sanitar. .......3 RESPIRAIA I CIRCULAIA.....................................................................121. Alterarea respiraiei...........................................................................................................12 2. Condiii care afecteaz respiraia......................................................................................15 3. Condiii care afecteaz circulaia......................................................................................15 4. Procesul de ngrijire..........................................................................................................16 4.1 Culegerea de date........................................................................................................16 Probleme curente respiratorii................................................................................................20 Antecedente de afeciuni respiratorii....................................................................................20 Antecedente de afeciuni cardiovasculare.............................................................................20 Stilul de via........................................................................................................................20 Prezena tusei........................................................................................................................20 Descrierea sputei...................................................................................................................20 Prezena factorilor de risc.....................................................................................................21 Istoric legat de medicaie......................................................................................................21 Ochi...................................................................................................................................21 Tegument..........................................................................................................................21 4.2 Analiza i interpretarea datelor...................................................................................22 4.4 Intervenii nursing.......................................................................................................26 4.5 Evaluare .....................................................................................................................27 Cazul nr. 4.........................................................................................................................28

NUTRIIA.........................................................................................................311. Noiuni introductive..........................................................................................................31 Digestia.................................................................................................................................32 Metabolismul........................................................................................................................32 Digestia.................................................................................................................................32 Metabolismul........................................................................................................................32 Digestia.................................................................................................................................33 2. Factorii care influeneaz dieta.........................................................................................35 3. Procesul de ngrijire..........................................................................................................36 3.1 Culegerea de date........................................................................................................36 3.2 Analiza i interpretarea datelor...................................................................................38 3.3 Obiective nursing........................................................................................................40 3.4 Intervenii nursing ......................................................................................................41 3.5 Evaluare......................................................................................................................42

TULBURRILE ELECTROLITICE............................................................461. Distribuia lichidelor n organism.....................................................................................46 4

Nevoi fundamentale intervenii de nursing 2. Micarea lichidelor i electroliilor...................................................................................46 3. Nevoile de lichide.............................................................................................................48 4. Pierderile de lichide..........................................................................................................48 5. Bilanul lichidian...............................................................................................................48 6. Electroliii..........................................................................................................................49 7. Factorii care influeneaz echilibrul hidro-electrolitic......................................................49 8. Procesul de ngrijire..........................................................................................................51 8.1 Culegerea de date........................................................................................................51 8.2 Analiza i interpretarea datelor...................................................................................52 8.3 Obiective nursing........................................................................................................53 8.4 Intervenii nursing.......................................................................................................53 8.5 Evaluare .....................................................................................................................54 9. Dezechilibre hidroelectrolitice..........................................................................................54 9.1 Tulburri ale volumului de lichid................................................................................54 9.2 Tulburrile concentraiei sanguine a sodiului.............................................................56 9.3 Tulburrile concentraiei sanguine a potasiului..........................................................60 9.4 Tulburrile concentraiei sanguine a magneziului......................................................63 9.5 Tulburrile concentraiei sanguine a calciului............................................................65 9.6 Tulburrile concentraiei sanguine a fosfatului...........................................................66

ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC.......................................................................701. Noiuni generale................................................................................................................70 2. Cauze i diagnostic............................................................................................................72

Parametru..........................................................................................................73 Valoare normal................................................................................................73 PH.......................................................................................................................73 7,35-7,45..............................................................................................................73 PCO2...................................................................................................................73 35-45 mmHg.......................................................................................................73 PO2.....................................................................................................................73 80-100 mmHg.....................................................................................................73 HCO3-.................................................................................................................73 23-27 mEq/l........................................................................................................73 K+........................................................................................................................73 3,5-5,5 mEq/l......................................................................................................73 Cl-........................................................................................................................73 95-106 mEq/l......................................................................................................73 Modificrile echilibrului acido-bazic sunt redate n tabelul nr.7. ...............73 PH.......................................................................................................................735


PCO2...................................................................................................................73 PO2.....................................................................................................................73 HCO3-.................................................................................................................73 K+........................................................................................................................73 Cl-........................................................................................................................733. Acidoza respiratorie..........................................................................................................73 4. Acidoza metabolic...........................................................................................................75 5. Alcaloza metabolic..........................................................................................................77 6. Alcaloza respiratorie.........................................................................................................79

TEMPERATURA..............................................................................................831. Noiuni introductive..........................................................................................................83 2. Termogeneza.....................................................................................................................84 3. Termoliza..........................................................................................................................85 4. Factorii care influeneaz temperatura corporal..............................................................86 5. Hipertermia.......................................................................................................................86 5.1 Culegerea de date........................................................................................................87 5.2 Analiza i interpretarea datelor...................................................................................87 5.3 Obiective nursing........................................................................................................88 5.4 Intervenii nursing.......................................................................................................88 5.5 Evaluare......................................................................................................................89 6. Hipotermia........................................................................................................................89 6.1 Culegerea de date........................................................................................................89 6.2 Analiza i interpretarea datelor...................................................................................89 6.3 Obiective nursing........................................................................................................91 6.4 Intervenii nursing.......................................................................................................91 6.5 Evaluare......................................................................................................................91

MOBILITATE IMOBILITATE...................................................................961. Mobilitatea .......................................................................................................................96 Micri adecvate...................................................................................................................96 2. Imobilitatea.......................................................................................................................97 3. Factorii care afecteaz mobilitatea (o bun postur, micare)........................................100 4. Procesul de ngrijire........................................................................................................100 4.1 Culegerea de date......................................................................................................100 Sistem osteo-articular......................................................................................................101 Aparat cardiovascular.....................................................................................................101 Aparat respirator.............................................................................................................101 Metabolism i nutriie.....................................................................................................102 Sistem endocrin i aparat urinar......................................................................................102 Aparat digestiv................................................................................................................103 Tegumente i mucoase....................................................................................................103 Sistem nervos central......................................................................................................103 Aspecte ale vieii sociale, emoionale i intelectuale......................................................104 4.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................104 4.3 Obiective nursing......................................................................................................107 4.4 Intervenii nursing.....................................................................................................108 6

Nevoi fundamentale intervenii de nursing 4.5 Evaluare....................................................................................................................109

IGIENA............................................................................................................1131. Noiuni introductive........................................................................................................113

Igiena este o tiin a sntii i de meninere a ei. n literatura de specialitate sunt menionate:..........................................................................113 igiena mental;.................................................................................................113 igiena extern;..................................................................................................113 igiena sexual;..................................................................................................113 igiena social. ..................................................................................................1132. Factorii care influeneaz satisfacerea nevoii.................................................................113 3. Procesul de ngrijire........................................................................................................114 3.1 Tegumentul...............................................................................................................114 Culoarea tegumentului ...................................................................................................115 3.1.2 Diagnostice nursing....................................................................................................121 3.2 Prul .........................................................................................................................123 3.3 Unghiile.....................................................................................................................124 3.4 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale piciorului.......................125 3.5 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale cavitii bucale...............127 3.6 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale ochilor............................128 3.7 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale urechilor.........................128 3.8 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale nasului...........................130 3.9 Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale...........130

DUREREA.......................................................................................................1371. Noiuni introductive........................................................................................................137 2. Idei false i prejudeci despre durere.............................................................................138 3. Fazele durerii...................................................................................................................139 4. Teoriile durerii ...............................................................................................................144 5. Simptomele durerii .........................................................................................................145 6. Factorii care influeneaz rspunsul la durere.................................................................146 7. Tipuri de durere...............................................................................................................148 8. Demersul clinic al asistentei medicale i tratamentul durerii..........................................148 8.1 Colectarea datelor.....................................................................................................148 8.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................152 8.3 Obiective nursing......................................................................................................153 8.4 Intervenii nursing ...................................................................................................153 8.5 Evaluare....................................................................................................................154 Cazul nr.5........................................................................................................................156

PREVENIREA TRANSMITERII INFECIEI...........................................1581. Noiuni introductive........................................................................................................158 2. Factorii care influeneaz riscul la infecie.....................................................................162 3. Stadiile procesului infecios............................................................................................163 4. Lanul epidemiologie al infeciei....................................................................................163

7


.............................................................................................................................................166 5. Procesul de ngrijire........................................................................................................166 5.1 Culegerea de date......................................................................................................166 5.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................169 5.3 Obiective nursing......................................................................................................169 5.4 Intervenii nursing.....................................................................................................170 5.5 Evaluare....................................................................................................................171

SECURITATEA FIZIC, PSIHOLOGIC I SOCIOLOGIC.............173 SECURITATEA FIZIC, PSIHOLOGIC I SOCIOLOGIC.............1741. Factorii care influeneaz nevoia....................................................................................174 2. Caracteristicile mediului securitar..................................................................................175 Luminozitate adecvat n casa scrilor, camere, intrri, birouri; se realizeaz cu ajutorul veiozei, a luminilor de veghe n hol, baie, dormitoarele copii/persoanelor vrstnice i reduce riscurile de cdere, favoriznd securitatea...........................................................176 3. Factorii care intervin n asigurarea securitii persoanei umane.....................................177 4. Procesul de ngrijire........................................................................................................178 4.1 Culegerea de date......................................................................................................178 4.2 Diagnostice nursing...................................................................................................178 4.3 Obiective nursing......................................................................................................179 4.4 Intervenii nursing.....................................................................................................180 4.5 Evaluare....................................................................................................................180 5. Tipuri de accidente casnice.............................................................................................181 6. Tipuri de accidente la locul de munc............................................................................183 7. Accidentele la copii.........................................................................................................184 8. Accidentele de circulaie.................................................................................................184 Medicamentele i accidentele auto......................................................................................185

ELIMINAREA URINAR.............................................................................1871. Factorii care influeneaz volumul urinar i miciunea...................................................187 2. Procesul de ngrijire........................................................................................................189 2.1 Culegerea de date......................................................................................................189 2.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................193 2.3 Obiective nursing......................................................................................................194 2.4 Intervenii nursing.....................................................................................................195 2.5 Evaluare....................................................................................................................196 Cazul nr.1........................................................................................................................197

ELIMINAREA FECAL...............................................................................2001. Factorii care afecteaz defecaia.....................................................................................200 2. Probleme legate de eliminarea fecal..............................................................................201 2.1 Constipaia................................................................................................................201 2.2 Fecalom.....................................................................................................................202 2.3 Diareea......................................................................................................................203 2.4 Incontinena fecal...................................................................................................203 2.5 Flatulena...................................................................................................................203 2.6 Hemoroizii................................................................................................................204 3. Procesul de ngrijire........................................................................................................204 3.1 Culegerea de date .....................................................................................................204 8

Nevoi fundamentale intervenii de nursing 3.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................206 3.3 Obiective nursing......................................................................................................207 3.4 Intervenii nursing.....................................................................................................208 3.5 Evaluare....................................................................................................................210 Cazul nr.4............................................................................................................................211

Cazul nr. 5........................................................................................................211 SOMN ODIHN...........................................................................................2131. Noiuni introductive........................................................................................................213 2. Fiziologia somnului.........................................................................................................214 Reglarea somnului...............................................................................................................214 3. Funciile somnului...........................................................................................................215 4. Stadiile somnului.............................................................................................................215 5. Ciclurile somnului...........................................................................................................216 6. Nevoile normale de somn...............................................................................................217 7. Factorii care afecteaz somnul........................................................................................219 8. Tulburri ale somnului....................................................................................................220 9. Procesul de ngrijire........................................................................................................222 9.1 Culegerea de date......................................................................................................222 9.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................222 9.3 Obiective nursing......................................................................................................223 9.4 Intervenii nursing.....................................................................................................223 9.5 Evaluare....................................................................................................................224 Cazul nr.5........................................................................................................................226

COMUNICAREA............................................................................................2281. Noiuni introductive........................................................................................................228 2. Niveluri de comunicare...................................................................................................228 3. Elementele procesului de comunicare.............................................................................229 4. Moduri de comunicare....................................................................................................231 4.1 Comunicarea verbal ............................................................................................231 4.2 Comunicarea nonverbal...........................................................................................233 5. Factorii care influeneaz comunicarea...........................................................................238 6. Comunicarea terapeutic.................................................................................................240 7. Relaia de ajutor..............................................................................................................246 8. Bariere n comunicare ....................................................................................................247 9. Demersul clinic al asistentei medicale i comunicarea...................................................249 9.1 Culegerea de date......................................................................................................249 9.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................250 9.3 Obiective nursing......................................................................................................252 9.4 Intervenii nursing.....................................................................................................252 9.5 Evaluare....................................................................................................................254

Exemplu de comunicare ntre pacient i asistenta medical este redat n tabelul nr. 26....................................................................................................254 NEVOIA DE A NVA................................................................................2591. Noiuni introductive........................................................................................................259 2. Norme educative pentru pacient.....................................................................................259 3. Obiectivele educaiei pacientului....................................................................................260 9

Nevoi fundamentale intervenii de nursing 4. Educaie i comunicare...................................................................................................261 5. Domeniile nvmntului educaiei ........................................................................262 6. Principiile fundamentale ale nvrii.............................................................................262 7. Principiile fundamentale ale educaiei............................................................................266 8. Educaia i demersul clinic al asistentei medicale..........................................................266 8.1 Colectarea datelor.....................................................................................................266 8.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................268 8.3 Obiective nursing......................................................................................................268 8.4 Intervenii nursing.....................................................................................................269 8.5 Evaluare....................................................................................................................270

CONCEPTUL DE ETNICITATE I CULTUR........................................2721. Noiuni introductive........................................................................................................272

Etnicitatea este o condiie a apartenenei la un grup etnic specific............272 Un grup etnic este un grup de indivizi care au o unic cultur i motenire social transmis de la o generaie la alta.....................................................272 Exemple de subgrupe culturale sunt grupuri ocupaionale (de ex. asistentele medicale), grupuri sociale (feminin) i grupuri etnice (romni, francezi, germani)...........................................................................................................2722. Credina religioas..........................................................................................................273 3. Procesul de ngrijire........................................................................................................277 3.1 Culegerea de date......................................................................................................277 3.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................277 Principalele probleme nursing sunt:...................................................................................277 3.3 Obiective nursing......................................................................................................278 3.4 Intervenii nursing.....................................................................................................279 3.5 Evaluare....................................................................................................................280

BIBLIOGRAFIE.............................................................................................282

10


RESPIRAIA I CIRCULAIA

Alterarea respiraiei Condiii care afecteaz respiraia Condiii care afecteaz circulaia

Procesul de ngrijire

11


RESPIRAIA I CIRCULAIA1. Alterarea respiraieiVentilaia menine presiunea parial a dioxidului de carbon i oxigenului n limite normale. Hiperventilaia i hipoventilaia se refer la ventilaia alveolar i nu la ritmul respirator. Hiperventilaia Hiperventilaia const n ptrunderea unei cantiti mai mari de aer n timpul ventilaiei pentru a elimina dioxidul de carbon produs de metabolismul celular, astfel ca presiunea parial a dioxidului de carbon s fie normal. Cauze:

anxietate; infecii (o cretere a temperaturii cu 1 0 C peste valoarea normal determino cretere a metabolismului de 7 % );

hipoxia; medicamente (intoxicaia cu salicilai, amfetamine); tulburri acido-bazice.Semne i simptome:

tahicardie; scurtarea respiraiei; durere toracic; parestezii; dezorientare; ameeli; cefalee; tulburri de vedere; tetanie (spasm carpopedal).12

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Hemoglobina nu poate transporta oxigenul la nivel tisular n cantitate suficient ceea ce duce la hipoxie. Pacientul devine agitat, crete numrul respiraiilor, consecina fiind alcaloza respiratorie.

Hipoventilaia Hipoventilaia apare cnd ventilaia nu asigur oxigenul necesar organismului i nu elimin dioxidul de carbon n cantitate suficient, presiunea parial a dioxidului de carbon crescnd. Atelectazia produce hipoventilaie. Atelectazia este un colaps al alveolei pulmonare care mpiedic schimbul normal alveolar oxigen dioxid de carbon. Semne i simptome:

ameeli; cefalee (occipital); letargie; dezorientare; scderea abilitii de a executa anumite comenzi; disritmii cardiace; tulburri electrolitice; convulsii; com; stop cardiac.Hipoventilaia netratat duce la convulsii, pierderea strii de contien i moarte. Scopul tratamentului hiperventilaiei i hipoventilaiei este de a corecta cauza i tulburrile acido bazice. Hipoxia Hipoxia este o oxigenare celular inadecvat care rezult dintr-o deficien n eliberarea i utilizarea oxigenului la nivel celular (Grer i Shekleton, 1989). Cauze: 13


scderea hemoglobinei; scderea concentraiei de oxigen din aerul inspirat (altitudini nalte); incapacitatea de eliberare a oxigenului la nivel tisular (intoxicaii cucianuri);

scderea difuziunii oxigenului la nivelul membranei alveolo capilare(pneumonie);

scderea perfuziei tisulare (oc); tulburri ale ventilaiei.Semne i simptome:

anxietate; scderea capacitii de concentrare; astenie; tulburri ale strii de contien; ameeli; tulburri de comportament; tahicardie; creterea numrului de respiraii; disritmii cardiace; paloare; cianoz; dispnee; creterea tensiunii arteriale.Asistenta medical trebuie s evalueze culoarea tegumentului pentru a depista cianoza; alte zone care trebuiesc inspectate sunt conjunctivele, sublingual, patul unghial, extremitile. Prezena sau absena cianozei nu este un indicator absolut al statusului oxigenului. Dispneea

14

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Dispneea este un semn al hipoxiei i se manifest ca o scurtare a respiraiei sau dificultate n respiraie. Netratat duce la disritmii cardiace i moarte. Hipoxia se amelioreaz prin oxigenoterapie i corectarea cauzei care a determinat-o (de ex. pneumonie, oc).

2. Condiii care afecteaz respiraiaCondiiile care afecteaz respiraia sunt:

Bolile pulmonare obstructiveObstrucia cilor aeriene determin: creterea rezistenei la flux (de ex. n acumularea de secreii n bronita cronic sau obstrucia cilor aeriene prin corp strin); contracia pereilor cilor aeriene n astmul bronic; distrucii ale esutului pulmonar n emfizem.

Bolile pulmonare restrictiveCauze: leziuni ale peretelui pulmonar (fibroz pulmonar); boli ale pleurei (pneumotorax) sau ale peretelui toracic (scolioza) sau ale nervilor care inerveaz musculatura respiratorie (sindromul Guillain Barre).

Bolile pulmonare vasculare (tromboembolismul pulmonar, hipertensiuneapulmonar);

Bolile profesionale (silicoz, azbestoz). 3. Condiii care afecteaz circulaiaCondiiile care afecteaz circulaia sunt:

Tulburri de ritm i de conducere (blocuri atrioventriculare sau sinoatriale,tahicardie, bradicardie, extrasistole) Cauze: ischemie; valvulopatii; anxietate; 15

Nevoi fundamentale intervenii de nursing abuz de cofein, alcool, fumat; toxicitate medicamentoas; tulburri electrolitice i acido bazice.

Insuficiena cardiac: Stng determin hipertensiune pulmonar, scderea toleranei la efort, ameeli, confuzie, tulburri de respiraie, dispnee paroxistic nocturn, tuse. Cauze: cardiopatie ischemic; cardiomiopatii; valvulopatii; boli pulmonare.

Dreapt determin congestie venoas sistemic, creterea rezistenei vasculare pulmonare. Apare cretere n greutate, jugulare turgescente, hepatosplenomegalie, edeme periferice.

Cauze: boli pulmonare.

Valvulopatii: Stenoz aortic i pulmonar determin hipertrofie ventricular cu insuficien cardiac dreapt/stng; Stenoz mitral i tricuspidian determin hipertrofie atrial.

Ischemia miocardic manifestat prin angin pectoral sau infarct miocardic. nangina pectoral durerea dureaz 3 15 minute i cedeaz la nitroglicerin administrat sublingual, n infarctul miocardic durerea dureaz peste 30 minute i nu cedeaz la nitroglicerin administrat sublingual.

4. Procesul de ngrijire 4.1 Culegerea de dateCulegerea de date la un pacient cu o afeciune cardiopulmonar se refer la:

16

Nevoi fundamentale intervenii de nursing istoricul unei afeciuni cardio pulmonare, msurile luate pentru ameliorarea respiraiei i circulaiei; examenul fizic (inspecia, palparea, percuia, auscultaia); examinri paraclinice.

Se culeg date despre:

circulaie: durere (caracteristicile durerii); dispnee; oboseal; circulaia periferic; boli cardiace n antecedente sau prezente.

respiraie: tuse; scurtarea respiraiei; wheezing, durere; expunere la toxice, ageni poluani; frecvena infeciilor respiratorii; factori de risc pulmonari; afeciuni respiratorii n antecedente sau prezente; medicaia utilizat.

Fatigabilitatea este o senzaie de slbiciune i lips de putere. Cuantificarea oboselii se poate face pe o scal de la 1 la 10 (1 lips de fatigabilitate i 10 oboseal extrem). Dispneea este un efort respirator, se utilizeaz muchii accesori ai respiraiei, apar bti ale aripilor nazale, creterea frecvenei respiraiilor. Pentru evaluare se utilizeaz o scal vizual (se traseaz o linie vertical de 100 mm, pacientul fiind rugat si evalueze dispneea printr-un punct pe aceast linie, unde 0 nseamn absena dispneei i 100 mm dispnee sever). Se evalueaz cauzele care pot duce la dispnee: stres; infecii de tract respirator; efort fizic intens.

Ortopneea este o poziie forat, se apreciaz dup numrul de perne puse sub cap.

17

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Tusea este expulzia aerului prin nchiderea parial a glotei cu utilizarea muchilor accesori expiratori. Este un reflex care mpiedic acumularea secreiilor la nivelul traheei, bronhiilor i plmnilor. Tusea este dificil de evaluat. Persoanele cu tuse cronic subestimeaz sau minimalizeaz tusea pentru c s-au acomodat cu aceast stare i nu mai pot aprecia frecvena ei. Se evalueaz dac tusea este productiv sau neproductiv, frecvena; se apreciaz culoarea, mirosul, aspectul sputei. n caz de hemoptizie se face diagnostic diferenial cu hematemeza; se apreciaz culoarea, aspectul, durata i dac este mixt (sput i hemoptizie). Pacienii cu sinuzit cronic tuesc dimineaa sau imediat dup trezire; prin tuse se elimin mucusul acumulat rezultat din drenajul de la nivelul sinusurilor. Pacienii cu bronit cronic tuesc toat ziua, n special dup ridicarea n poziie eznd sau clinostatism. Wheezingul este zgomotul produs de inspir. Apare n astmul bronic i bronite acute. Se culeg informaii despre factorii care pot precipita apariia wheezingului: infecii respiratorii; expunere la alergeni; stres; exerciii fizice.

Se evalueaz caracteristicile durerii: localizare, durat, iradiere, frecven. n pericardite apare durere retrosternal care se accentueaz n inspir. n pleurite, pleurezii apare durere la baza toracelui care poate iradia interscapulovertebral, se accentueaz la tuse, oftat, cscat, dureaz minute, ore. Durerea musculoscheletal se agraveaz la micrile inspiratorii, se confund cu durerea pleural. Apare dup eforturi fizice intense, traumatisme toracice sau episoade prelungite de tuse. Se investigheaz expunerea la poluani (la locul de munc i la domiciliu). Cel mai frecvent expunerea la domiciliu este la fumul de igar. Este important s se determine dac este fumtor pasiv. Alte expuneri la domiciliu sunt la radon, substane radioactive. La locul de munc expunerea poate fi la azbest, siliciu, crbune. Aceste substane au fost dovedit a fi carcinogene. Se evalueaz frecvena, durata infeciilor respiratorii. n caz de pneumonii cu Pneumocystis carini sau Mycobacterium pneumonia se evalueaz factorii de risc pentru SIDA

18

Nevoi fundamentale intervenii de nursing (consum de droguri, relaii heterosexuale multiple sau homosexuale, transfuzii de snge netestat). Se evalueaz factorii de risc (cancer pulmonar n familie, tuberculoz pulmonar sau afeciuni cardiace). Se evalueaz medicaia folosit, abilitatea i cunotinele legate de administrarea medicaiei, efectele secundare ale medicaiei.

19

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Ghid de culegere a datelor Probleme curente respiratorii Ce modificri recente au survenit n respiraie (scurtarea respiraiei, dificultate n respiraie, necesit poziie eznd pentru respiraie, respiraie rapid) ? Ce activiti agraveaz simptomatologia ? Suntei expus la poluani ? Avei alergii, astm, tuberculoz pulmonar, bronit, pneumonie sau emfizem ? Ct de frecvente sunt ? Ct dureaz ? Ai urmat tratament ? Ai avut probleme cardiace sau de circulaie (de ex. hipertensiune arterial, anemie, cardiopatie) ? Stilul de via Fumai ? Dac da, cte igri pe zi ? Mai fumeaz i ali membrii ai familiei ? Exist substane toxice la locul de munc (fum, azbest, crbune, praf) ? Ct de frecvent este ? Este productiv sau neproductiv ? Apare n timpul activitii sau n anumite momente ale zilei ? Cnd apare ? Cantitate ? Apare i snge n sput ? Ce culoare, aspect, miros are ? Avei durere n timpul respiraiei sau activitii ? Unde este localizat ? Cum o descriei ? Apare n timpul respiraiei sau nu ? Ct dureaz ? Ce activiti preced durerea ? Cum se amelioreaz durerea ? 20 Antecedente de afeciuni cardiovasculare

Antecedente de afeciuni respiratorii

Prezena tusei

Descrierea sputei

Prezena durerii toracice

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Prezena factorilor de risc n familie exist persoane cu boli cardiace, tumori pulmonare sau tuberculoz pulmonar ? Se noteaz greutatea corporal, se evalueaz alimentaia i activitatea; Se evalueaz factorii de risc: fumat, obezitate, sedentarism, diet bogat n grsimi. Istoric legat de medicaie Urmai tratament cu medicamente pentru inim, circulaie, plmni (bronhodilatatoare, antihipertensive, diuretice, vasodilatatoare periferice) ? Care este doza, ritmul de administrare, efectele secundare ?

Examenul fizic Modificrile de la examenul fizic ntlnite la pacieni cu afeciuni cardiorespiratorii sunt redate n tabelul nr. 1 Tabelul nr.1 Modificrile de la examenul fizic ntlnite la pacieni cu afeciuni cardiorespiratorii Modificarea de la examenul fizic Ochi - xantelasm - inel cornean - paloarea conjunctivei - cianoza conjunctivei - peteii conjunctivale Tegument - cianoz periferic - cianoz central - scderea turgorului - edeme periferice - edeme palpebrale - hiperlipidemia - hiperlipidemia (la vrstnici este normal) - anemie - hipoxemie - embolii grsoase, endocardit bacterian - vasoconstricie - hipoxemie - deshidratare (la adult datorit scderii elasticitii) - insuficien cardiac stng/dreapt - boli renale Cauze

21

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Degete - cianoz - hipoxie, - endocardit bacterian, - hipoxemie cronic Gur i buze - cianoz Vene jugulare - distensie Nas - bti ale aripilor nazale Torace - retracie - asimetrie Evaluarea respiraiei - tahipnee - dispnee - dispnee, creterea efortului respirator - leziuni ale peretelui toracic - exerciii, sarcin, febr, boli pulmonare, anxietate, afeciuni neurologice, obstrucii ale cilor aeriene - bradipnee - disfuncii ale sistemului nervos central, obstrucii ale cilor aeriene, intoxicaii medicamentoase - respiraie Kssmaul - respiraie Cheyne Stokes - cetoacidoza diabetic - insuficien cardiac congestiv, bronhopneumonie, nervos central Evaluarea micrilor toracelui - retracie - respiraie paradoxal sau respiraie asincron (retracia toracelui n timpul inspirului i expansiunea n timpul expirului) - creterea diametrului anteroposterior - boli pulmonare cronice obstructive, emfizem - astm bronic, traheobronite, obstrucii de ci aeriene intoxicaii medicamentoase, somn, tulburri ale sistemului - insuficien cardiac dreapt - hipoxie

4.2 Analiza i interpretarea datelorDup NANDA exist 5 categorii de probleme nursing: 22

Nevoi fundamentale intervenii de nursing 1) clearance ineficient al cilor respiratorii este starea n care individul nu poate elimina secreiile pentru a preveni obstrucia cilor aeriene. 2) respiraie ineficace este starea n care inspirul i expirul nu asigur o ventilaie adecvat. 3) schimb gazos ineficient este starea n care apare un dezechilibru ntre aportul de oxigen i eliminarea de dioxid de carbon la nivelul membranei alveolocapilare. 4) alterarea perfuziei tisulare (cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal, periferic, renal) este starea n care scade aportul de oxigen i substane nutritive la nivel celular datorit deficitului de irigaie. 5) scderea debitului cardiac este starea n care scade debitul cardiac (cantitatea de snge) corespunztor necesarului tisular. Alte probleme nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale: scderea toleranei la efort; anxietate; team; slbiciune; perturbarea somnului.

Exemple de diagnostice nursing Clearance ineficient al cilor respiratorii legat de: infecii traheobronice, obstrucii, secreii; fatigabilitate; traumatisme; intoxicaii cu inhalani; deshidratare. leziuni musculoscheletale, neuromusculare; durere; anxietate; fatigabilitate; procese inflamatorii; scderea expansiunii pulmonare; 23

Respiraie ineficace legat de:

Nevoi fundamentale intervenii de nursing obstrucii traheobronice; alterri ale presiunii pariale a dioxidului de carbon i oxigenului (oxigenoterapie n boli pulmonare cronice obstructive). Scderea debitului cardiac legat de: leziuni structurale (valvulopatii, anevrism ventricular, ruptur de sept interventricular); tulburri de ritm i conducere; boli care altereaz: presarcina (alterarea contractilitii miocardice, scderea ntoarcerii venoase); postsarcina (rezistena vascular sistemic); inotropismul inimii.

Obstrucia cilor respiratorii legat de: prezena secreiilor bronice; prezena corpilor strini n cile respiratorii. bronhospasm. expunerea la noxe profesionale; expunerea la aer poluat (fum, praf, pulberi); expunerea la mediu cu umiditate crescut. alterarea aportului de oxigen (altitudine crescut); modificri ale membranei alveolocapilare; alterarea capacitii de transport a oxigenului (anemia, intoxicaii cu monooxid de carbon); alterri ale fluxului sanguin. obstrucii venoase i arteriale; hipovolemie; hipervolemie. Alterarea perfuziei tisulare legat de:

Dificultate de a respira legat de: Potenial de alterare a respiraiei legat de:

Schimb gazos ineficient legat de:

Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale 24


Scderea toleranei la efort legat de: aeriene. Oboseal legat de: scderea debitului cardiac; alterarea comunicrii verbale (datorit sondei de traheostomie). ortopnee; anxietate asociat cu clearance ineficient al cilor aeriene. dezechilibru ntre cererea i aportul de oxigen; sedentarism. clearance ineficient al cilor aeriene; respiraie ineficient.

Anxietate legat de:

Team legat de sentimentul de sufocare asociat cu clearance ineficient al cilor

Perturbarea somnului legat de:

4.3 Obiective nursing n caz de clearance ineficient al cilor respiratorii: s aib ci respiratorii libere; s elimine secreiile; s nu prezinte raluri; s aib o respiraie n limite normale (numr, amplitudine, tip); s aib tegumentele normal colorate; s se previn potenialele complicaii; s se explice tratamentul la domiciliu. s aib presiunea parial a oxigenului i dioxidului de cardon n limite normale; s nu apar cianoza; s aib o respiraie normal (12-20 respiraii/minut) cu micri respiratorii simetrice, fr utilizarea muchilor respiratori accesori; s desfoare activiti fr modificarea respiraiei;

n caz de respiraie ineficace i schimb gazos ineficient:

25

Nevoi fundamentale intervenii de nursing s se explice tratamentul i efectele secundare (bronhodilatatoare,

corticosteroizi, antihistaminice). n caz de scdere a debitului cardiac: s aib tensiunea arterial n limite normale (tensiunea arterial sistolic 140 mmHg i cea diastolic 90 mmHg); s aib un puls n limite normale; s nu aib raluri; s desfoare activiti fr a aprea oboseala; s cunoasc factorii de risc i tratamentul (stres, eforturi fizice intense, medicaie diuretice i vasodilatatoare). n caz de alterare a perfuziei tisulare: s aib un puls normal (amplitudine); s aib extremiti normal colorate; s aib funciile vitale n limite normale; s aib tegumentele integre; s nu aib edeme; s existe un echilibru intrri ieiri; s se identifice factorii cauzali; s cunoasc medicaia (anticoagulante); si schimbe stilul de via (renunare la fumat, practicarea de exerciii fizice).

4.4 Intervenii nursingInterveniile nursing au ca obiectiv: facilitarea ventilaiei pulmonare; facilitarea schimburilor gazoase; facilitarea transportului de oxigen dioxid de carbon.

Intervenii nursing pentru facilitarea ventilaiei pulmonare: meninerea cilor respiratorii libere; poziie adecvat; respiraii profunde; hidratare corespunztoare; drenaj postural; tapotament;

26

Nevoi fundamentale intervenii de nursing capilar: ncurajarea tusei; respiraii profunde. poziie care s favorizeze circulaia; evitarea eforturilor fizice mari; evitarea stresurilor. oxigenoterapie; traheostomie; drenaj pleural. administrare de analgezice nainte de respiraiile profunde i tuse.

Intervenii nursing pentru facilitarea schimburilor gazoase prin membrana alveolo-

Intervenii nursing pentru facilitarea transportului oxigen dioxid de carbon:

Alte intervenii nursing:

4.5 Evaluaren cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul: are o respiraie n limite normale (ritm, profunzime, tip); are micri simetrice ale toracelui; nu prezint raluri pulmonare; are puls n limite normale (numr, amplitudine, ritm); are o culoare normal a tegumentului, mucoaselor, buzelor, lobilor urechilor; nu are modificri la examinrile paraclinice; nu prezint tulburri de respiraie n timpul activitilor zilnice; nu prezint efecte secundare ale medicaiei.

n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.

27


Exemple de cazuri cliniceCazul nr.1 Pacientul B. G. acuz cefalee, transpiraii, rinoree, vrsturi. n prezent are febr, dureri toracice, tuse neproductiv. La auscultaia plmnilor se aud raluri bronice. Diagnostic nursing: Clearance ineficient al cilor aeriene legat de procesul inflamator i deshidratare Cazul nr.2 Pacientul M. P. are respiraii scurtate, tuse iritativ, oboseal. Buzele i degetele sunt cianotice. Numrul respiraiilor este de 36. La inspecie se observ utilizarea musculaturii accesorii (muchi intercostali i supraclaviculari). ASTRUPul arat presiune parial a dioxidului de carbon crescut. Pacientul este cunoscut cu bronhopneumopatie cronic obstructiv. Diagnostic nursing: Schimb gazos ineficient legat de modificrile membranei alveolocapilare Cazul nr.3 Pacienta G. W., de 39 ani, acuz dureri abdominale intense, meteorism abdominal n prima zi postoperator (colecistectomie). Evit s fac exerciii de respiraie profund i de tuse. Numrul respiraiilor este de 18. Diagnostic nursing: Respiraie ineficace legat de durerea de la nivelul inciziei abdominale Cazul nr. 4 Pacienta B. P. de 87 ani cunoscut cu insuficien cardiac acuz oboseal, scurtarea respiraiei, scderea pulsului. Tegumentele sunt reci, cianotice. Are edeme gambiere. Diagnostic nursing: Alterarea perfuziei tisulare legat de alterarea circulaiei secundar scderii debitului cardiac

28

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Cazul nr.5 Pacienta E. M. de 21 ani, funcionar, se interneaz pentru febr, tuse productiv, respiraii rapide. Prin discuii cu pacienta s-a aflat c are o viroz respiratorie de mai multe sptmni. De cteva luni ine o cur de slbire. Este fumtoare, dar de cteva zile nu mai fumeaz, din cauza tusei. La examenul fizic s-a constatat: nlime 169 cm; greutate 52,4 Kg; temperatur 39, 7 0 C; tensiunea arterial 120/70 mmHg; alur ventricular de 96/min.; tegumente palide, pomei congestionai; bti ale aripilor nazale; utilizarea musculaturii accesorii; raluri crepitante cu absena murmurului vezicular la baze. numr de leucocite = 14 000/mm3

Date de laborator: Radiografie toracic: pneumonie de lob inferior drept. Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.2.

29


NUTRIIA

Noiuni introductive Factorii care influeneaz dieta Procesul de ngrijire

30


NUTRIIA1. Noiuni introductiveNutriia este o tiin relativ nou. S-a observat c exist o legtur direct ntre nutriie i sntate. De exemplu consumul de grsimi (n special saturate) de origine animal i colesterol se asociaz cu boli coronariene. Regimul bogat n fibre vegetale se asociaz cu o scdere a riscului de cancer colorectal. Organismul necesit alimente pentru a se asigura energia necesar funcionrii organelor i sistemelor, micrilor corpului, desfurrii de activiti, de a menine temperatura corpului n limite normale i a furniza elementele necesare creterii, reparrii, refacerii i activitii enzimatice. Metabolismul se refer la toate reaciile chimice din organism. Anabolismul este procesul de sintez a substanelor, iar catabolismul este procesul de degradare. Dup ingestie, alimentele sunt degradate, iar produii de digestie sunt absorbii pentru a se produce energia desfurrii reaciilor. O alimentaie sntoas const n ingerarea alimentelor care conin toi factorii nutritivi de care organismul are nevoie pentru furnizarea energiei, refacerea i repararea esuturilor sau cretere. Raia alimentar reprezint acea cantitate de alimente ingerate care acoper optim nevoile calorice i nutritive ale individului pe o perioad de timp (24 ore). Alimentaia echilibrat caloric i nutritiv trebuie s corespund urmtoarelor deziderate:

s confere o bun stare de nutriie i de sntate individului i s duc la cretereacalitii vieii;

s susin o activitate fizic i intelectual normal; s asigure creterea i dezvoltarea normal a copilului i adolescentului.O raie alimentar echilibrat trebuie s conin att macronutrieni: glucide, lipide, proteine, dar i micronutrieni: vitamine i sruri minerale. Energia necesar desfurrii proceselor vitale din organism (circulaie, respiraie, excreie, contracie muscular, etc.) este furnizat prin arderea macronutrienilor. 31

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Valoarea lor energetic a fost stabilit prin arderea unui gram din substana respectiv n bomba calorimetric. Rezultatele obinute poart numele de coeficieni izocalorici i sunt utilizai pentru aflarea valorii energetice reale a raiei alimentare.

Glucidele furnizeaz 5055 % din valoarea energetic a raiei alimentare. Din punctde vedere energetic un gram de glucide elibereaz 4,1 kcal. Cerealele sunt sursele majore de carbohidrai. Cerealele reprezint 64 % din raie, iar 36 % sunt glucide rafinate (zahr, ciocolat). Digestia Carbohidraii sunt degradai prin digestie pn la zaharuri simple. Cea mai mare parte sunt digerate n intestinul subire sub aciunea amilazei pancreatice. Se absoarbe o cantitate mic de glucide, mai ales la nivelul vilozitilor intestinale. La nivelul jejunului i ileonului absorbia este activ. Metabolismul Glucidele sunt absorbite, metabolizate de ficat pentru a putea fi folosite de organism pentru producerea de energie (glicogen ce se gsete n muchi i ficat).

Proteinele furnizeaz 15 % din valoarea energetic a raiei alimentare. Ele trebuie sfie 60 % proteine vegetale i 40 % proteine animale. Rolul lor primordial este cel de substane plastice (intervin n formarea de noi structuri sau n refacerea celor uzate). Aminoacizii servesc ca materie prim pentru sinteza glucidelor i intr n constituirea proteinelor plasmatice. Digestia Degradarea proteinelor ncepe n stomac i continu la nivelul intestinului subire. Proteinele vegetale sunt mult mai greu de digerat dect cele animale. Aminoacizii se absorb prin transport activ sau pasiv. Aminoacizii indispensabili din alimentaie se numesc aminoacizi eseniali. Metabolismul Aminoacizii sunt utilizai de organism pentru sinteza proteinelor. Producerea de proteine se numete anabolism, iar degradarea proteinelor catabolism. Din degradarea proteinelor rezult azot. Cnd procesele anabolice sunt mai intense (n perioada de cretere i dezvoltare) producerea de proteine este mai accentuat dect eliminarea de azot balan pozitiv de azot. Cnd catabolismul este mai intens balana de azot este negativ. 32


Lipidele furnizeaz 30 % din valoarea energetic a raiei alimentare. Ele trebuie sfie 66 % grsimi animale i 33 % uleiuri vegetale. Prin arderea unui gram de lipide se elibereaz 9,3 kcal. Rol:

intr n constituia unor hormoni i n esuturile nervoase; plastic; energetic (prin oxidarea lor se obine cldur); grsimile n exces de metabolizeaz i se transform n aminoacizi i lipide.Grsimile sunt:

saturate; nesaturate din surse naturale (de ex. unt, carne); polinesaturate din surse vegetale (ulei de porumb).Digestia Absorbia grsimilor (acizilor grai) se realizeaz la nivelul intestinului subire vilozitile intestinale. Srurile biliare au rol n absorbie prin formarea de complexe hidrosolubile care sunt absorbite prin pinocitoz la nivelul vilozitilor intestinale. Metabolismul n ficat prin oxidarea lipidelor se obin cetone. Producerea n exces de cetone modific balana acidobazic.

Elementele neenergetice (vitamine i sruri minerale)Elementele neenergetice trebuie s fie n echilibru cu cele energetice. n funcie de solubilitatea lor vitaminele pot fi:

liposolubile (A, D, E, K); hidrosolubile (B, C, P).Vitaminele liposolubile se absorb la fel ca lipidele. Vitaminele hidrosolubile se absorb prin mecanisme variate de transport, de ex. pentru vitamina B12 este necesar prezena factorului intrinsec la nivelul stomacului.

Vitamina A se gsete n ficat, morcovi, spanac, sfecl, roie, varz roie, roii,ptrunjel, ardei gras, caise, piersici.

33


Vitamina D se gsete n uleiul de pete, carne de pete, glbenu de ou, lapte, unt,brnzeturi grase.

Vitamina E se gsete n ulei, mlai, pine neagr, fasole alb, salat verde. Vitamina K se gsete n spanac, salat, urzici, leutean, mrar, ceap verde,conopid, roii, ficat, glbenu de ou.

Vitamina B1 se gsete n carne, ficat, ou, cartofi, nuci. Vitamina B2 se gsete n lapte, brnz, pete, ou, ciuperci. Vitamina B6 se gsete n cereale, drojdie de bere, legume uscate. Vitamina PP se gsete n lapte, cartofi, ciree, mere, pere, prune, struguri. Vitamina B12 se gsete n ou, pete, lapte i derivate de lapte. Acidul folic se gsete n frunzele legumelor i pine neagr. Vitamina C n cantitate de peste 200 mg pe 100 g produs se gsete n mcee, ardeirou; ntre 150 200 mg pe 100 g produs se gsete n coacze negre, ptrunjel; ntre 60 75 mg n lmie.

Srurile minerale se gsesc n compuii organici, anorganici sau sub form de ioniliberi. Calciul i fosfatul reprezint 80 % din totalul srurilor minerale din organism. Exist dou categorii de sruri minerale:

macrominerale; microminerale. Macromineralele sunt necesare organismului n cantitate de peste 100 mg. Acesteasunt: calciu, fosfat, sodiu, potasiu, magneziu, clor i sulf.

Micromineralele sunt necesare organismului n cantitate mai mic de 100 mg.Acestea sunt: fier, zinc, magneziu, iod, fluor, cobalt, crom i seleniu. Deficitul de fier determin anemie, iar osteoporoza apare prin pierderea calciului din oase.

Calciul se gsete n lapte, brnzeturi, legume, frunze, gulii, fructe, varz, conservede pete.

Sodiul se gsete n brnzeturi, carne, preparate din carne, murturi, msline. Potasiul se gsete n carne, pete, fasole alb, pine neagr, banane.34


Magneziul se gsete n legume verzi, fructe, viscere, arahide, nuci, cacao. Fierul se gsete n salat, rinichi, ficat, spanac, nuci, alune i urzici. Iodul se gsete n pete, alge marine, lapte, carne, ou. Zincul se gsete n carne, viscere, fructe. 2. Factorii care influeneaz dieta 2.1 CulturaExist anumite preferine alimentare n funcie de regiune:

chinezii mnnc orez, amestecuri de pete, porc sau gin, salate de legume iceai verde;

italienii mnnc spaghete, brnz; negrii din Africa de Sud mnnc carne de porc i gin, cartofi. 2.2 ReligiaPracticile religioase influeneaz dieta. Catolicii romani evit carnea n zilele de post, iar pentru protestani sunt prohibite ceaiul, cafeaua i alcoolul; pentru islamici i iudaici este prohibit carnea de porc.

2.3 Statusul economicPersoanele cu venituri mari consum multe grsimi i proteine, iar cele cu venituri mai mici nu consum legume i fructe proaspete.

2.4 Apartenena la un grupPreferinele alimentare se pot modifica n funcie de grupul de care aparine (de ex. un om de afaceri care prefer cafeaua decofeinizat poate schimba preferinele celorlali angajai ai si).

2.5. Stilul de viaPersoanele ocupate, de obicei, prefer s mnnce la restaurant.

2.6 Convingerile legate de influena alimentelor asupra strii de sntatePersoanele care prezint dureri n hipocondrul drept dup consumul de maionez va evita consumul acesteia. Informaiile furnizate prin radio, televiziune, reviste, ziare i cri pot

35

Nevoi fundamentale intervenii de nursing influena alegerea alimentelor (de ex. muli oameni reduc din diet grsimile pentru c s-a mediatizat faptul c excesul de grsimi este un factor de risc major cardiovascular).

2.7 Factori psihologiciAnorexia i scderea n greutate indic depresie i un stres sever. Anorexia nervoas i bulimia sunt tulburri care apar mai frecvent la adolescente.

2.8 Starea de sntatePersoanele cu edentaie au tulburri de masticaie. Interveniile chirurgicale pe intestin afecteaz digestia, absorbia, metabolismul i excreia nutrienilor eseniali. Litiaza biliar afecteaz digestia grsimilor. Bolile pancreasului afecteaz metabolismul glucozei i digestia grsimilor. Radioterapia n regiunea gtului sau capului scade salivaia, cu dificulti de nghiire. Radioterapia abdomenului i pelvisului determin malabsorbie, diaree, vrsturi i greuri.

2.9 Alcoolul i drogurileConsumul cronic de alcool duce la deficiene de proteine, tiamin, vitamin B6. Este necesar s se evalueze consumul de medicamente. Anumite alimente pot afecta absorbia medicamentelor (de ex. calciul afecteaz absorbia tetraciclinei).

2.10 Preferinele alimentare 3. Procesul de ngrijire 3.1 Culegerea de dateEvaluarea strii de nutriie se face prin:

msurri antropometrice; analize de laborator; examen fizic; date despre alimentaie.Msurtori antropometrice Msurtorile antropometrice includ: 36

Nevoi fundamentale intervenii de nursing greutatea; nlimea; indicele de mas corporal; grosimea pliului cutanat; circumferina braului.

Date de laborator Hemoglobina este crescut n deshidratare i sczut n anemii. Albumina seric menine presiunea coloid osmotic i permite transportul hormonilor, medicamentelor sau a substanelor nutritive. Transferina transport fierul, fiind un indicator mai specific al malnutriiei proteinelor dect albuminemia pentru c transferina rspunde mult mai rapid la modificrile ingestiei de proteine. Balan pozitiv de azot apare n ingestie crescut de proteine, deshidratare sever, malnutriie, excreie inadecvat a ureei n boli renale obstructive; balan negativ de azot apare n diet cu proteine sczute. Se mai determin de asemenea creatinina i clearanceul la creatinin. Examenul fizic Modificrile care pot fi ntlnite la examenul obiectiv sunt redate n tabelul nr.3. Tabelul nr.3 Modificri n caz de alterare a nutriiei Regiunea Pr Piele Ochi Limba Mucoase Cardiovascular Muchi Gastrointestinal Neurologic Normal Subire, nu se rupe uor Fin, catifelat, uor umed Strlucitori Roz, umed Roz, umede Ritm regulat, puls Patologic Despicat, gras, se rupe uor Uscat, zbrcit, palid Inexpresivi Uscat, cu depozite Uscate, crpate, cu

modificri de culoare i Tahicardie, ritm neregulat,

tensiune arterial normale hipertensiune arterial Bine dezvoltai, tonici Hipotonici, slab dezvoltai Apetit bun, eliminare Anorexie, indigestie, diaree, intestinal normal constipaie Reflexe normale, stabilitate Hiporeflexie, pstrat Somn normal, viguros 37 iritabilitate,

emoional, alert, atenie confuzie, labilitate emoionaSistem nervos central l energic, Lipsit de energie, apatic, obosit, insomnii

Nevoi fundamentale intervenii de nursing nlime Normal pentru vrst, bine Obez, caexie dezvoltat Date despre alimentaie Include date despre: preferinele alimentare; restriciile alimentare; ingestia de lichide; utilizarea de suplimente minerale sau vitamine; tulburri de masticaie i nghiire; activitate fizic; starea de sntate; modul de preparare a alimentelor; consumul de medicamente; factorii de risc pentru probleme nutriionale (gravide, hipertiroidism, cancer, radioterapie, consum de antiinflamatorii nesteroidiene, citostatice).

3.2 Analiza i interpretarea datelorPrincipalele probleme nursing sunt: alterarea nutriiei prin deficit (ingestie sczut); alterarea nutriiei prin exces (ingestie crescut); alterare potenial a nutriiei prin exces comparativ cu necesitile organismului. Noiunea de ingestie este un termen relativ care depinde de energia consumat de individ. De exemplu un individ care mnnc corespunztor vrstei, dar depune o activitate fizic intens va avea un deficit nutriional, iar dac nu depune nici un efort va avea un exces nutriional. Alterarea nutriiei (mai puin dect necesitile organismului) Este starea n care ingestia unuia sau a mai multor nutrieni este insuficient pentru necesitile metabolice ale organismului (de ex. proteine, fier, vitamina C). Deficitul sever de proteine duce la kwashiorkor (retard n cretere i dezvoltare, tulburri mentale, dispariia 38

Nevoi fundamentale intervenii de nursing maselor musculare care poate fi mascat de prezena edemelor, depigmentarea prului i tegumentului). Semne care indic deficitul nutriional sunt: scderea ingestiei de alimente; greutate cu 10 20 % mai mic dect cea ideal; indice de mas corporal sub 20 kg/m2; pliul cutanat, circumferina braului cu 60 % mai mic dect cea standard; aversiune fa de alimente; hipotonie muscular; evidene despre lipsa alimentaiei; inabilitate de ingestie; scderea nivelului energetic; scderea hemoglobinei, albuminei, transferinei i balan negativ de azot.

Alterarea nutriiei (mai mult dect necesitile organsimului) Este condiia n care ingestia nutrienilor depete necesitile metabolice ale organismului. Obezitatea este un exces cu 20 % fa de greutatea ideal. Se asociaz cu diabet zaharat, hipertensiune arterial i boli cardiovasculare. Supraponderea este un exces cu 10 % fa de greutatea ideal. Alterarea nutriiei (potenial prin exces comparativ cu necesitile organismului) Este starea n care persoana are riscul de a consuma nutrieni n exces comparativ cu necesitile metabolice. Exemple de diagnostice nursing Alterarea nutriiei (mai puin dect necesitile organismului) legat de: inabilitatea de a ingera sau digera alimentele datorit unor factori biologici i psihologici (de ex. anorexie, anxietate, edentaie); inabilitatea de absorbie a nutrienilor secundar unor factori biologici sau psihologici (de ex. stres, anxietate, malabsorbie din diferite boli); inabilitatea sau dificultatea de procurare a alimentelor secundar factorilor economici, biologici sau psihici (de ex. afeciuni psihice, lipsa veniturilor). Alterarea nutriiei (mai mult dect necesitile organismului) legat de: 39

Nevoi fundamentale intervenii de nursing ingestie excesiv de alimente cu valoare caloric mare sau suplimente nutriionale (cu vitamine i/sau sruri minerale). Alterarea nutriiei (potenial prin exces comparativ cu necesitile organismului) legat de: obezitate la unul sau ambii prini; exces de ingestie de alimente n perioada copilriei; predispoziie genetic; sedentarism; alimentaie pentru asigurarea confortului; nateri la intervale mici de timp; excese alimentare (hidrai de carbon, grsimi saturate); exces ponderal n timpul sarcinii.

Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale: intoleran la efort legat de scderea ingestiei de alimente care conin fier; diaree legat de ingestie exagerat de alcool, zahr i fibre; deficit de cunotine legat de informaii nutritive inadecvate sau interpretarea greit a informaiilor; perturbarea imaginii de sine legat de obezitate; potenial de alterare a integritii tegumentare legat de scderea ingestiei de nutrieni care intervin n refacerea esuturilor.

3.3 Obiective nursingIndividul:

s identifice factorii care contribuie la o ingestie inadecvat de alimente; s explice alimentele necesare pentru a alctui o diet corespunztoare (alimentepermise i interzise);

s aib un indice de mas corporal, pliu cutanat i circumferin a braului nlimite normale;

s aib o greutate n limite normale; s se alimenteze fr ajutor;40


s identifice alimentele bogate n anumite principii alimentare (de ex. calciu, fier ipotasiu);

s alctuiasc un regim alimentar utiliznd informaiile primite; s nu prezinte semne de malnutriie; s-i schimbe stilul de via pentru a-i menine greutatea corporal n limitenormale.

3.4 Intervenii nursingObiectivul n cazul persoanelor cu probleme nutriionale este meninerea, creterea i restabilirea statusului nutriional i prevenirea problemelor nutriionale. Interveniile nursing includ: consilierea persoanei pentru a-l ajuta s-i schimbe modul de alimentaie; instruirea persoanei despre noile ghiduri privind dieta; implementarea de msuri care cresc apetitul; ajutarea persoanei n alegerea de alimente benefice pentru sntate; administrarea i/sau nvarea persoanei despre metodele alternative de alimentaie (sond nazogastric, jejunostom, gastrostom); monitorizarea ingestiei de alimente i lichide, greutii, pliului cutanat; monitorizarea ingestiei zilnice de calorii.

nvarea este un aspect important al interveniilor nursing n cazul problemelor nutriionale. Consiliere referitoare la nutriie Asistenta medical va trebui s ajute individul s-i integreze schimbrile din diet n stilul de via i s se stabileasc strategiile care vor motiva aceste schimbri. Se evalueaz statusul nutriional i ingestia de alimente; apoi se evalueaz cunotinele despre nutriie. Se stabilesc obiectivele i planurile pentru a se atinge aceste obiective i criteriile de evaluare a rezultatelor. Instruirea persoanei despre diete speciale Dieta va fi stabilit n funcie de statusul economic al individului i stilul de via. Se ofer informaii despre alimentele permise i interzise. Se evalueaz rspunsul pacientului la schimbrile efectuate n diet. De ex. n hipertensiunea arterial se recomand regim desodat; naintea interveniei chirurgicale regimul este special; n obezitate este hipocaloric; n diabetul zaharat regimul nu trebuie s conin dulciuri. 41

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Stimularea apetitului Apetitul poate fi sczut n caz de durere sau disconfort. Scderea aportului alimentar va duce la scdere n greutate, cu scderea aportului lichidian i n consecin tulburri electrolitice i hidrice. Msuri pentru creterea apetitului: administrarea de analgezice n caz de durere, antipiretice n caz de febr, repaus n caz de fatigabilitate (tratamentul cauzei care determin scderea apetitului); se ofer informaii despre coninutul caloric al alimentelor i se ofer acele alimente care sunt preferate de individ; se servesc mese n cantiti mici; nu se vor efectua tratamente dureroase nainte de ora mesei; se ndeprteaz obiectele care ar putea produce scderea apetitului (plosc, urinar, rufe murdare); se reduce stresul prin explicarea terapiei, a interveniei chirurgicale sau a altor tratamente. Ajutarea persoanei s se alimenteze: dac pacientul ia masa n salon se sigur confortul pacientului (poziia); se ndeprteaz bazinetele, urinarele; se ajut pacientul s se spele pe mini nainte de mas i n efectuarea toaletei cavitii bucale dup mas; se ajut s taie pinea, alimentele solide, s prind cana sau tacmurile.

3.5 Evaluaren cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul: are o greutate n limite normale (indicele de mas corporal n limite normale); nu prezint semne de malnutriie; cunoate modul de alctuire al dietei n funcie de necesitile zilnice; cunoate valoarea energetic a alimentelor; nu prezint modificri ale analizelor de laborator (cele referitoare la starea de nutriie). n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.

42


Exemple de cazuri cliniceCazul nr.1 Un pacient de 74 ani afirm: Nu m atrage mncarea. Dac m aflu undeva nu am dorina de a cumpra mncare. Este prea mult pine pentru a mnca la fiecare mas. Soia lui a murit n urm cu 2 ani. Are o greutate de 60,2 kg, nlime de 1,84 m, circumferina braului de 20,1 cm. Evaluarea dietei indic un aport insuficient de legume i fructe. Mnnc cereale, lapte i mai puin carne i pete. Diagnostic nursing: Alterarea nutriiei (mai puin dect necesitile organismului) legat de anorexia i incapacitatea fizic i psihologic de procurare i preparare a alimentelor Cazul nr.2 Pacient de 29 ani, dispecer taxi, spune despre prinii lui care sunt buctari c sunt grai, dar drgui. El afirm c i place hotdogul fcut de tatl lui i adesea i ia un pachet la lucru. Nu i plac exerciiile fizice. De obicei la sfritul zilei i viziteaz prinii. Diagnostic nursing: Alterarea nutriiei (potenial prin exces comparativ cu necesitile organismului) legat de mese neregulate, predispoziie familial i stil de via sedentar Cazul nr.3 Pacient de 57 ani a crescut n greutate 9 kg. De o lun, de cnd i-a murit soul interesul pentru activitile fizice i sociale obinuite a sczut. Este apatic, depresiv i foarte nefericit datorit aspectului fizic. Obiceiurile alimentare s-au schimbat. Mnnc n timp de se uit la televizor i rar ia numai o gustare. La examenul fizic s-a constatat: nlime 164 cm; greutate 62,7 Kg; temperatur 39,9 0 C; tensiunea arterial 145/85 mmHg; alur ventricular de 74/min.; numr respiraii 17/min.; 43

Nevoi fundamentale intervenii de nursing greutate cu 10 % mai mare dect cea ideal. analize sanguine n limite normale; examen sumar de urin normal; radiografie toracic normal; hormoni tiroidieni n limite normale.

Paraclinic:

Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.4.

44


TULBURRILE ELECTROLITICE

Distribuia lichidelor n organism Micarea lichidelor i electroliilor Nevoile de lichide Pierderile de lichide Bilan lichidian Electroliii Factorii care influeneaz echilibrul hidroelectrolitic Procesul de ngrijire Dezechilibre hidro-electrolitice

45


TULBURRILE ELECTROLITICE1. Distribuia lichidelor n organismLichidele i electroliii sunt distribuii n organism n: interiorul celulelor (intracelular); n exteriorul celulelor (extracelular).

Sectorul intracelular este desprit de cel extracelular prin membrana celulelor. Sectorul extracelular este subdivizat de ctre peretele capilar n sector interstiial i intravascular. Sectorul extracelular include secreiile digestive, endocrine, lichidul cefalorahidian, secreiile oculare, lichidele articulare i ale seroaselor, urina, transpiraia i limfa. Sectoarele hidrice ale organismului au o compoziie ionic caracteristic fiecruia, format din: substane anorganice disociate n ioni (electrolii); substane organice (proteine, acizi organici) cu rol metabolic; produse ale metabolismului celular.

Lichidele din organism reprezint 60% din greutatea corporal.

2. Micarea lichidelor i electroliilorDifuziunea reprezint micarea moleculelor pentru a se distribui n mod egal. Aceast micare se face prin: presiune micare de la nalt la joas presiune; electric micare de la o zon pozitiv la o zon mai puin pozitiv; concentraie micare de la concentraie crescut la cea sczut. mrimea moleculelor; concentraia soluiei; temperatura soluiei.

Difuziunea depinde de:

46

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Moleculele mici se mic mai repede, moleculele se mic mai repede ntr-o soluie mai concentrat i dac crete temperatura soluiei. Osmoza Apa trece prin membrana semipermeabil ctre partea cu concentraia cea mai crescut de solvii. Solventul reprezint partea fluid a unei soluii; solvitul este reprezentat de particulele dizolvate. Osmolaritatea este o msur a concentraiei unei soluii i este exprimat prin osmol. 1 osmol = numrul de particule dintr-un gram molecular de greutate a soluiei dizolvate (presiunea osmotic exercitat de o molecul gram dintr-o substan dizolvat ntrun litru de ap). Presiunea osmotic a plasmei este mai mare dect cea a lichidului interstiial deoarece: concentraia de proteine din plasm este mai mare; moleculele de proteine sunt mari, nu se dizolv uor ntr-o adevrat soluie i nu pot s treac uor prin membrana capilar. Presiunea hidrostatic Spre deosebire de presiunea osmotic a plasmei care atrage lichid, presiunea hidrostatic a sngelui capilar mpinge lichid n afara spaiului vascular. Presiunea hidrostatic este presiunea exercitat de un lichid ntr-un sistem nchis. Ca urmare a acestei presiuni, lichidele trec din zona cu presiune ridicat n cea de presiune sczut. Permeabilitatea selectiv a membranelor Membranele celulare i capilarele organismului au o permeabilitate selectiv (nu toate substanele pot s treac prin ele cu uurin); proteinele i glicogenul nu trec, iar compuii organici (glucoz, aminoacizii) trec. Aceste membrane dializatoare permit trecerea soluiilor cristaloide, dar nu a celor coloidale. Membrana celular are o selectivitate n ceea ce privete ionii de sodiu i de potasiu. Micarea potasiului prin membrana celular depinde de activitatea metabolic celular. Administrarea de glucoz sau insulin accelereaz micarea potasiului n celul. Sodiul intr

47

Nevoi fundamentale intervenii de nursing n cantitate mare cnd celule pierd potasiu. Orice factor care altereaz membrana celular determin schimbri n distribuia sodiului i potasiului.

3. Nevoile de lichideNevoile de lichide: depind de vrst; pentru adult sunt de 2500 ml/24 h (1500 ml lichide consumate, 700ml provin din alimentele consumate, 350 ml rezult din metabolism); reglarea aportului de ap prin centrii hipotalamici ai setei.

4. Pierderile de lichidePierderile de lichid depind de: temperatura extern;

umiditate; rata metabolic; starea de sntate.

Lichidele pierdute conin i electrolii i trebuiesc nlocuite zilnic. Pierderile de lichide se produc prin: urin = 1500 ml; tegument = 450 ml; plmni = 400 ml; materii fecale = 150 ml.

Reglarea eliminrilor se fac prin mecanism neuroendocrin, influene gastrointestinale.

5. Bilanul lichidianPentru a stabili bilanul lichidian este necesar s se cunoasc intrrile i ieirile. Intrrile (ingesta) se refer la lichidele consumate, alimentele ingerate, apa rezultat din metabolism, precum i lichidele perfuzabile, inclusiv transfuziile. Ieirile (excreta) se refer la pierderi fiziologice (urin, materii fecale, tegument, plmni), dar i la pierderi patologice (vrsturi, diaree, febr, aspiraie intestinal sau gastric, fistule, drenaje). 48

Nevoi fundamentale intervenii de nursing Bilanul lichidian poate fi negativ cnd se pierd mai multe lichide dect se inger sau pozitiv cnd ingestia de lichide este superioar pierderilor.

6. ElectroliiiElectroliii sunt compui chimici ai soluiei i au capacitatea de a conduce curent electric. n soluii se desfac n ioni (particule ncrcate electric). Ionii pot fi:

pozitivi (cationi) = Na+, K+, Ca+, Mg+; negativi (anioni) = Cl-, HCO3-.Rolul electroliilor: produc iritabilitate muscular, menin constant volumul lichidelor din organism i osmolaritatea (concentraia soluiei raportat la 1000 ml), regleaz echilibrul acido-bazic. Unitatea de msur a electroliilor n snge este mEq/l. Valorile normale ale electroliilor n snge sunt redate n tabelul nr.5. Tabelul nr.5 Valorile normale ale electroliilor n snge Denumirea ionului Sodiu Potasiu Calciu Magneziu Bicarbonat Clor Fosfat Valoarea normal (mEq/l) 135-145 3,5-5,5 4,5-5,5 1,4-1,8 23-27 96-106 2-2,2

7. Factorii care influeneaz echilibrul hidro-electroliticFactorii care influeneaz echilibrul hidro-electrolitic sunt: Vrsta Exist o difereniere marcat n ceea ce privete nevoile hidroelectrolitice la sugar, copilul mic, adolescent, gravid i btrni: sugarul: cantitatea de ap este mai mic dect la colar, adolescent sau adult; 49

Nevoi fundamentale intervenii de nursing nu este att de protejat mpotriva pierderilor de lichide datorate mai ales diareei (risc crescut de deshidratare). copilul mic: reaciile de compensare a unui deechilibru sunt mai puin stabile; reacioneaz frecvent la boal prin febr (mai ridicat i mai prelungit ca la adult). adolescent: gravida: apar edeme prin retenie de ap. apare scderea cantitii totale de ap de la 60% la 52%, echilibrul hidroelectrolitic este influenat de scderea fiziologic a funciei renale i apariiei bolilor cronice. Talia: are influen asupra cantitii totale de ap a organismului; proporia de ap la obezi este mai mic (esutul adipos nu conine ap); la aceeai vrst femeia are o cantitate total de ap inferioar brbatului. organismul reacioneaz la variaiile de temperatur ale mediului nconjurtor prin creterea pierderilor de ap prin sudoare, care duce la rcirea sngelui periferic i scderea temperaturii corporale; dac temperatura mediului ambiant este crescut organismul reacioneaz prin creterea frecvenei cardiace, vasodilataie periferic, transpiraie (crete pierderea de sodiu i clor), creterea secreiei de aldosteron care antreneaz retenia de sodiu i potasiu prin rinichi. Asistenta medical trebuie s evalueze mediul ambiental al pacientului pentru a preciza dac echilibrul hidroelectrolitic a fost influenat sau risc s fie modificat. Modul de via: regimul alimentar: aportul insuficient determin consumul rezervelor (mai nti glicogen apoi lipide i n final proteine). Cnd concentraia proteinelor serice scade sub vrstnicul: dezvoltarea rapid crete procesele metabolice, condiionate hormonal.

Temperatura ambiant:

50

Nevoi fundamentale intervenii de nursing valoarea normal, scade i presiunea coloid-osmotic, astfel lichidele trec n spaiile interstiiale determinnd apariia edemelor. Stresul: Efortul Interveniile chirurgicale Arsurile: plasma prsete spaiul intracelular i apar edemele, n paralel cu acest proces spaiul extracelular pierde proteinele serice; plasma i lichidul interstiial se pierd sub form de exudat; aceast pierdere se observ la suprafa (mai ales la arsurile de gradul II); se pierde ap deoarece tegumentul nu mai acioneaz ca o barier mpotriva acestor pierderi; schimbul de sodiu i ap ntre celule accentueaz depleia volumului lichidian extracelular. Tulburri cardiovasculare Tulburri renale Tulburri gastrointestinale Tulburri endocrine. n sindromul general de adaptare crete aldosteronul i glucocorticoizii ceea ce determin retenia de ap; secreia crescut de hormon antidiureti

Nevoi Fund Amen Tale Interventii de Nursing

Documents

Transcript of Nevoi Fund Amen Tale Interventii de Nursing