NASTEREA PREMATURA 2011 STUDENTI ROMANI

8/7/2019 NASTEREA PREMATURA 2011 STUDENTI ROMANI

http://slidepdf.com/reader/full/nasterea-prematura-2011-studenti-romani 1/33

3/28/20113/28/2011

NASTEREA PREMATURA

Universitatea de MedicinUniversitatea de MedicinGr.T.Popa IAGr.T.Popa IAII

Clinica I ObstetricClinica I ObstetricGinecologieGinecologie

MIRCEA ONOFRIESCU



3/28/20113/28/2011

NP - 70% din mortalitatea nou-nscuilor

NP - 50% din copii rmân cu afeciunineurologice pe termen lung.



3/28/20113/28/2011

EtioEtiopatogenpatogenieie:EtioEtiopatogenpatogenieie:

Cauze determinante (40 ± 60%):jFactori uterinijFactori ovulari

jFactori generalijFactori iatrogeni

Cauze determinante (40 ± 60%):jFactori uterinijFactori ovulari

jFactori generalijFactori iatrogeni

Cauze favorizante determinarea populaiei curisc înalt de prematuritate: factori de riscCauze favorizante determinarea populaiei curisc înalt de prematuritate: factori de risc

Declanarea travaliului:jFactori hormonalijFenomene hemodinamicejFenomene imunologice

jFactori biochimici

Declanarea travaliului:jFactori hormonalijFenomene hemodinamicejFenomene imunologice

jFactori biochimici

jFenomene psihicejFenomene cronobiologicejFenomene inflamatorii

jFenomene psihicejFenomene cronobiologicejFenomene inflamatorii



3/28/20113/28/2011

Profilaxia NP:

PrimarEducaie pentru cunoaterea factorilor de risc:

interzicerea fumatulului, consumului de droguri, eforturilor fizice

mari;

planificarea familiala:evitarea sarcinii la vârste extreme, interval minim intre sarcini

de 18 ± 23 luni, evitarea numarului mare de sarcini ;

alimenta]ie corect\, men]inerea greutatii:

dieta bogata in zinc si acid folic, fara continut mare de

proteine;

consultatie prenatala precoce si regulata, de preferinta la acelasimedic;

suport psihologic;

modificarea stilului de viata;

repaus cel putin 8 ore/zi;

timp de lucru maxim 40 ore/sapt.

Profilaxia NP:

PrimarEducaie pentru cunoaterea factorilor de risc:

interzicerea fumatulului, consumului de droguri, eforturilor fizice

mari;

planificarea familiala:evitarea sarcinii la vârste extreme, interval minim intre sarcini

de 18 ± 23 luni, evitarea numarului mare de sarcini ;

alimenta]ie corect\, men]inerea greutatii:

dieta bogata in zinc si acid folic, fara continut mare de

proteine;

consultatie prenatala precoce si regulata, de preferinta la acelasimedic;

suport psihologic;

modificarea stilului de viata;

repaus cel putin 8 ore/zi;

timp de lucru maxim 40 ore/sapt.



3/28/20113/28/2011

Profilaxia NP:

Secundar Identificarea factorilor de risc i a

tratamentului pentru iminena de NP:

Profilaxia NP:

Secundar Identificarea factorilor de risc i a

tratamentului pentru iminena de NP:scoruri de risc pentru nasterea prematura;

indicatori biochimici (vaginoza bacteriana, fibronectina fetala,

estriolul salivar, cytokinele, ADN-ul fetal in plasma materna,

prezenta HCG la nivel cervico-vaginal etc.)

indicatori biofizici: examinarea colului uterin (digital,

ultrasonografic)



3/28/20113/28/2011

TratamentTratamentTocoliza de scurt durat

AgenAgeni tocoliticii tocolitici Mecanismul de acMecanismul de aciuneiuneMedicamenteMedicamentereprezentativereprezentative

CompuCompuiiprogestaprogestaionaliionali

Inhib excitabilitatea iInhib excitabilitatea iconductibilitatea celulei miometrialeconductibilitatea celulei miometriale

Progesteron caproatProgesteron caproat1717--hidroxihidroxiprogesteronprogesteron

AgeniAgeni FF mimetricimimetrici Activeaz receptoriiActiveaz receptorii FF22 miometrialmiometrialii RitodrinRitodrinFenoterolFenoterolTerbutalinTerbutalinSalbutamolSalbutamolHexoprenalinHexoprenalin

Ageni nesteroidaliAgeni nesteroidaliantiinflamatoriantiinflamatori

Inhibarea prostaglandinInhibarea prostaglandin--sintetazeisintetazei SalicilaiSalicilaiIndoliIndoli

AntagoniAntagonitii calciuluitii calciului Inhibarea absorbiei miometriale aInhibarea absorbiei miometriale acalciuluicalciului

Acizi arilpropioniciAcizi arilpropioniciFenamaiFenamai

AntagoniAntagonitiitiioxitocinei sauoxitocinei sauvasopresineivasopresinei

Blocarea receptorilor miometriali aiBlocarea receptorilor miometriali aioxitocineioxitocinei

Analogii oxitocineiAnalogii oxitocineisau vasopresineisau vasopresinei(Atosiban)(Atosiban)

Tratamente tocoliticeTratamente tocoliticeexperimentaleexperimentale

Pompa de infuzie subcutanat cu terbutalinPompa de infuzie subcutanat cu terbutalinTerapia adjuvant cu antibioticeTerapia adjuvant cu antibioticeDonorii de monoxid de azotDonorii de monoxid de azot



3/28/20113/28/2011

Canal cervical normal, trim. II Canal cervical normal, trim. II ± ± colul a fost msurat decolul a fost msurat de--aa

lungul liniei interfeei suprafeelor mucoase, între OI i OElungul liniei interfeei suprafeelor mucoase, între OI i OE



3/28/20113/28/2011

Canal cervical normal:

1. Trim. I

2. Trim. II

Canal cervical normal:

1. Trim. I

2. Trim. II

1

2



3/28/20113/28/2011

Lungime normal a col ul ui la 29 sptmâni = 29,9mm



3/28/20113/28/2011

³Cervical gland area´ - CGAa. CGA present

b. CGA absent

CGA absent = dispariia contrastului

sonografic datorit creterii

coninutului în ap a matricei ischimbrilor biochimice ± colagen,

glicozaminoglicani ± cu destrmarea

invaginaiilor glandulare în procesul

de maturare a colului

a

b



3/28/20113/28/2011

B

Lungimea pal

A

Lungimea colului

La]imeapalniei

Lungimea col ul ui i msurarea ³pâlniei´



3/28/20113/28/2011



3/28/20113/28/2011

TratamentTratament

Conduita obstetrical în NP declanat:Atitudinea fa de momentul interveniilor

Estimarea vârstei gestaionale

Ultrasunetele i amniocenteza în controlul

NP

Managementul travaliului�NP electiv

�NP pe ci naturale

�Cezariana în NP



3/28/20113/28/2011

Predicia N PPredicia N P este important pentru:este important pentru:

a identifica gravidele expuse riscului,a identifica gravidele expuse riscului, pentru a începe tratamentul specific lapentru a începe tratamentul specific la

gravidele cu riscgravidele cu risc,,

pentru a înelege mai bine cauzele carepentru a înelege mai bine cauzele caredetermin NP.determin NP.



3/28/20113/28/2011

Lichidele biologice analizate sunt diverse:Lichidele biologice analizate sunt diverse:

ser, plasma, urina, secreiile vaginale iser, plasma, urina, secreiile vaginale icervicale, lichidul amniotic, saliva i chiarcervicale, lichidul amniotic, saliva i chiarlichidul periodontal.lichidul periodontal.

Vom prezenta o parte din markerii studiai,Vom prezenta o parte din markerii studiai,insistând asupra celor care iinsistând asupra celor care i--au dovedit au dovedit utilitatea, mediile în care se gsesc,utilitatea, mediile în care se gsesc,

procesul de colectare i prelucrare,procesul de colectare i prelucrare,perioada în care se face testarea, costurileperioada în care se face testarea, costuriletestrilor.testrilor.



3/28/20113/28/2011

Este importantEste important vârsta gestaionalvârsta gestaional la carela care

este util determinarea, perioada dintre valoareaeste util determinarea, perioada dintre valoareamodificat a biomarkerului i momentul NP.modificat a biomarkerului i momentul NP.

Momentul zilei când se face determinarea esteimportant pentru evaluarea diferiilor indicatori.



3/28/20113/28/2011

Factorii infecioiFactorii infecioi

Diverse estimri sugereazDiverse estimri sugereazc aproximativ 80% din N P c aproximativ 80% din N P care se produc la < 1000 gcare se produc la < 1000 g

sau la < 28 de sptmânisau la < 28 de sptmânisunt asociate cusunt asociate cu infeciainfeciahistologic a membranelorhistologic a membraneloramniotice sau cu prezenaamniotice sau cu prezenade microorganisme la acestde microorganisme la acestnivel.nivel.



3/28/20113/28/2011

Factorii infecioiFactorii infecioi

Infecia intrauterin induceInfecia intrauterin induceun rspuns inflamator înun rspuns inflamator înlichidul amniotic carelichidul amniotic care

determin activarea unordetermin activarea unorcitokinecitokine ii chemokinechemokine carecareinduc contracii uterine,induc contracii uterine,

maturarea colului i rupturamaturarea colului i rupturamembranelor.membranelor.



3/28/20113/28/2011

Markerii biochimici dinMarkerii biochimici din

secreiile cervicale i vaginalesecreiile cervicale i vaginale Fiecare microorganism identificat laFiecare microorganism identificat la

nivel cerviconivel cervico--vaginal a fost asociat cuvaginal a fost asociat cu

N P înN P în cel puin un studiu.cel puin un studiu. Cu cât se analizeaz mai muli factori,Cu cât se analizeaz mai muli factori,

cu atât mai puin se dovedete c oricecu atât mai puin se dovedete c orice

contaminare vaginal este asociat cucontaminare vaginal este asociat cuN P spontan.N P spontan.



3/28/20113/28/2011

Int erleukina 6Int erleukina 6

Fibron ectina Fi bron ectina (FNf)(FNf)

Insulin Insulin--lik e growth factor lik e growth factor--binding prot ein binding prot ein--1 1

(IGFB P (IGFB P --1)1)



3/28/20113/28/2011

Fi bron ectina Fi bron ectina (FNf)(FNf)

Testele calitative folosesc anticorpi specifici iTestele calitative folosesc anticorpi specifici ivaloarea pestevaloarea peste 50 ng/mL este valoarea prag.50 ng/mL este valoarea prag.

Determinarea FNf o are o valoare superioarDeterminarea FNf o are o valoare superioarexamenului vaginal digital i analizeiexamenului vaginal digital i analizei

contraciilor uterine pentru depistarea NP.contraciilor uterine pentru depistarea NP. Are oAre o excelent valoare predictiv negativexcelent valoare predictiv negativ

care permite scderea costurilor de spitalizare lacare permite scderea costurilor de spitalizare lacazurile care nu au risc de NP. Când FNf estecazurile care nu au risc de NP. Când FNf este

absent mai puin de 1% din sarcinile testate vorabsent mai puin de 1% din sarcinile testate vornate în urmtoarele 2 spt.nate în urmtoarele 2 spt.



3/28/20113/28/2011

Am J Obstet Gynecol. 2000 Mar;182(3):636-43.



3/28/20113/28/2011


Best Practice & Research Clinical Obstet and Gynaecol,Vol.19(1),3746, 2005



3/28/20113/28/2011

Gonadotropina corionic (HCG)Gonadotropina corionic (HCG)

Sensibilitatea valorilor betaSensibilitatea valorilor beta--HCG dinHCG dinsecreiile vaginale nu este atât de mare casecreiile vaginale nu este atât de mare caîn cazul FNf dar prin specificitatea, VPN,în cazul FNf dar prin specificitatea, VPN,VPP aceasta poate fi folosit pentruVPP aceasta poate fi folosit pentru

identificarea sarcinilor cu risc de NP.identificarea sarcinilor cu risc de NP. Valorile medii ale betaValorile medii ale beta--HCG în secreiileHCG în secreiilevaginale înregistreaz un vârf devaginale înregistreaz un vârf de 4444mIU/mlmIU/ml lala 1010--15 spt.15 spt. pentru a scdeapentru a scdeaapoi treptat laapoi treptat la 2020--25 spt.25 spt. i se menin lai se menin laaceste valori pân la natere.aceste valori pân la natere.

Valoarea prag luat în consideraie este >Valoarea prag luat în consideraie este >50 mIU/ml.50 mIU/ml.



3/28/20113/28/2011

Markerii biochimici din lichidulMarkerii biochimici din lichidul

amnioticamniotic�� Studiile sunt dificil de interpretat deoarece LA nuStudiile sunt dificil de interpretat deoarece LA nu

este prelevat în general de la femeile asimptomatice,este prelevat în general de la femeile asimptomatice,

cu excepia amniocentezei pentru screening genetic.cu excepia amniocentezei pentru screening genetic.

�� Metoda PCR pentru U. Urealyticum, citokinele (ILMetoda PCR pentru U. Urealyticum, citokinele (IL--1a, IL1a, IL--6, TNF6, TNF--a, ILa, IL--8),8), matrixmetaloproteazematrixmetaloproteaze ± ±

colagenaza 1 (MMPcolagenaza 1 (MMP--1)1), , Matrilysin (MMPMatrilysin (MMP--7),7), MMPMMP--8,8,

MMPMMP--99, , angiogenin (inductor al vaselor deangiogenin (inductor al vaselor de

neoformaie), indicatorii de sintez/degradare aneoformaie), indicatorii de sintez/degradare acolagenului i alte proteine inflamatoarecolagenului i alte proteine inflamatoare..



3/28/20113/28/2011

Markerii biochimici din salivMarkerii biochimici din saliv Saliva este un ultrafiltrat al plasmei care esteSaliva este un ultrafiltrat al plasmei care este

uor de colectat.uor de colectat.

Estriolul salivarEstriolul salivar se poate doza din ase poate doza din a 99--a spt.a spt.de sarcin i concentraia sa crete pede sarcin i concentraia sa crete peparcursul sarcinii.parcursul sarcinii.

Concentraiile plasmatice i salivare de estriolConcentraiile plasmatice i salivare de estriolcresc cu 3cresc cu 3--5 spt. înainte de naterea la5 spt. înainte de naterea latermen sau NP.termen sau NP.

Avantajele sunt multiple: recoltare uoar iAvantajele sunt multiple: recoltare uoar ineinvaziv, stabilitate pe durata transportului,neinvaziv, stabilitate pe durata transportului,tehnici de msurare reproductibile.tehnici de msurare reproductibile.



3/28/20113/28/2011

E striolul salivar E striolul salivar

Dei gravidele cu rezultate pozitive laDei gravidele cu rezultate pozitive latestul estriolului salivar sunt expuse unuitestul estriolului salivar sunt expuse unuirisc mai mare de apariie a NP decâtrisc mai mare de apariie a NP decât

femeile cu rezultate negative, estriolulfemeile cu rezultate negative, estriolulsalivar pare s fie un indicator bun maisalivar pare s fie un indicator bun maiales pentruales pentru naterile premature târzii.naterile premature târzii.

Un test pozitiv (estriol salivarUn test pozitiv (estriol salivar >> 2.1 ng/mL)2.1 ng/mL)

anticipeaz NP atât la gravidele cu riscanticipeaz NP atât la gravidele cu riscsczut cât i la cele cu risc crescut de NP.sczut cât i la cele cu risc crescut de NP.



3/28/20113/28/2011

E striolul salivar E striolul salivar Dou sau mai multe teste pozitiveDou sau mai multe teste pozitive

consecutive cresc posibilitatea de predicie aconsecutive cresc posibilitatea de predicie aNP. La gravidele cu iminen de NP estriolulNP. La gravidele cu iminen de NP estriolulsalivarsalivar >> 1.4 ng/mL identific 61% din1.4 ng/mL identific 61% dingravidele care nasc prematur în urmtoarelegravidele care nasc prematur în urmtoarele2 sptmâni.2 sptmâni.

Activitatea gravidei, consumul de hran,Activitatea gravidei, consumul de hran,administrarea de corticosteroizi influenadministrarea de corticosteroizi influeneazeaznivelul estriolului salivar.nivelul estriolului salivar.

Ruperea barierei cutanateRuperea barierei cutanate datorat unordatorat unor

leziuni orale, abraziunilor sau gingivitei,leziuni orale, abraziunilor sau gingivitei,poate permite proteinelor din serul maternpoate permite proteinelor din serul materns intre mai uor în saliv, ceea ce duce la os intre mai uor în saliv, ceea ce duce la ofals cretere a nivelului acestora.fals cretere a nivelului acestora.



3/28/20113/28/2011

Markerii biochimici dinMarkerii biochimici din

serul/plasma maternserul/plasma matern VValorile ridicate alealorile ridicate ale factorului de stimulare afactorului de stimulare a

coloniilor de granulocite din sercoloniilor de granulocite din ser

(granulocyte colony(granulocyte colony--stimulating factorstimulating factor GG--CSF)CSF) i nivelul dei nivelul de feritinferitin sunt printre cei maisunt printre cei maiimportani indicatori ai riscului deimportani indicatori ai riscului de NPNP..

NNivelele crescute deivelele crescute de --fetoprotein, fosfatazfetoprotein, fosfataz

alcalin i corticotropinalcalin i corticotropin par de asemeneapar de asemeneautile pentru predicia naterii înainte de termen.utile pentru predicia naterii înainte de termen.



3/28/20113/28/2011

IMPORT ANTIMPORTANT

Nici un markerNici un marker nu este suficient denu este suficient dereprezentativ când este utilizatreprezentativ când este utilizatsingur, întrsingur, într--o populaieo populaie

asimptomatic.asimptomatic. A aprut noiunea deA aprut noiunea de testaretestaremultipl,multipl, ce îmbuntetece îmbuntetecapacitatea predictiv i în prezentcapacitatea predictiv i în prezent

asigur o eficien suficientasigur o eficien suficientpentru a justifica utilizarea clinic.pentru a justifica utilizarea clinic.



3/28/20113/28/2011

PERSPECTIVEPERSPECTIVE

Cercetarea în acest domeniu includeCercetarea în acest domeniu includeoptimizarea i validarea modelelor deoptimizarea i validarea modelelor de

markeri multipli în diverse populaiimarkeri multipli în diverse populaiicu risc.cu risc.

Apariia de noi markeri va fi ajutatApariia de noi markeri va fi ajutat

de dezvoltarea genomicii, proteomiciide dezvoltarea genomicii, proteomiciii a tehnologiilor cu inteligeni a tehnologiilor cu inteligenartificial.artificial.



3/28/20113/28/2011

Importana extinderiiImportana extinderiiPREDICIEIPREDICIEI

NATERII PREMATURENATERII PREMATURE

PRIN PRIN MARQUERI BIOCHMICIMARQUERI BIOCHMICI

NASTEREA PREMATURA 2011 STUDENTI ROMANI

Documents

Transcript of NASTEREA PREMATURA 2011 STUDENTI ROMANI