- MODEL –

MOTIVAŢIA LUCRĂRII

Nursingul promovează sănătatea, previne îmbolnăvirile, tratează pacienţii din punct de vedere somatic şi psihic în orice unitate sanitară, comunitate şi are rolul de a suplini nevoia afectată, pentru a recupera în timp util persoana, pacienta.

Asistentei medicale îi revin o serie de sarcini pe care trebuie sa le îndeplinească cu multă seriozitate şi profesionalism, dintre care cea mai importantă este aceea de a ajuta pacientul cu tact, înţelegere, delicateţe şi atenţie.

Am ales acest subiect în urma stagiului efectuat în secţia de chirurgie a Spitalului Militar Braşov, considerând ca profilaxia şi tratarea acestei afecţiuni implică sarcini multiple de îngrijire din partea asistentei medicale şi de noi depinde rezolvarea cu succes a problemelor, deseori vitale, pe care le ridica această afecţiune.

Îngrijire acordate unui pacient cu varice sunt multiple. Pentru a efectua operaţia şi a acorda pacientului îngrijirile corespunzătoare este nevoie de o echipă completă, în care cadrele medicale au un rol important. Rolul asistentei este de a pregăti pacientul preoperator şi de a preveni complicaţiile postoperatorii, prin supravegherea atentă a pacientului şi îngrijirile acordate.

Se spune ca suntem tot atât de tineri ca şi credinţa noastră. Crezul meu este acela al profesiei, de a dărui sfaturi şi înţelegere celor sănătoşi, îngrijiri celor suferinzi, de a-i ajuta pe aceştia din urmă să depăşească momentele dificile ale bolii pentru a se putea reintegra în familie şi societate.

SCURT ISTORIC

Referitor la circulaţia sangvină, s-au parcurs următorii paşi de-a lungul timpului. Boala este consecinţa unui dezechilibru, remediul fiind obţinut prin acupunctură şi ignipunctură, în scopul redirijării energiei vitale. În Europa, primul care a folosit ace de acupunctura chinezeşti a fost dr. L.Berlioz (tatăl lui Hector Berlioz), în sec. XIX. În 1825, Cloquet uitilizează şi el acupunctura în studiile sale. Egiptenii (papirusurile Ebner şi în special Schmidt) au fost destul de aproape de descoperirea circulaţiei.

Galen care a fost alături de Hipocrate, cel mai mare medic din antichitate credea ca în inima sângele arterial se amestecă cu cel venos prin porii interventriculari. Andreas Cesalpino afirma existenţa a 2 circulaţii (mare şi mică).

În secolul al XV-lea chirurgia era practicată atât de bărbieri (numiţi „de robă scurtă”) cât şi dechirurgi („de robă lungă”) care erau pregătiţi temeinic în

1

colegii speciale. Figura cea mai ilustră din chirurgia Renaşterii este Ambroise Pare (Franţa) care redescoperă ligatura vasculară şi creiază un pansament digestiv cicatrizant eficient.

După ce în sec.XVIII s-a făcut ordine în medicină şi în chirurgie, sec. XIV poate fi considerat de-a dreptul revoluţionar. Bazale raţionale ale chirurgiei erau puse, acum se pun şi cele tehnice auxiliare: anestezie, antisepsie, asepsie etc. În 1847, Simpson utilizează în Anglia cloroformul ca anestezic, Heyfelder, în Germania, kelenul iar Morton la Boston descoperă anestezia prin inhalaţie. La introducerea antisepsiei şi apoi a aspsiei un merit deosebit l-a avut John Lister care recomandă utilizarea acidului fenic pentru spălarea mâinilor înaintea oricărei operaţii, pentru dezinfecţia instrumentelor chirurgicale şi a rănilor. Progresele sunt apoi rapide: se inventează pensa hemostatică, drenajul plăgilor cu tub de cauciuc găurit, în 1889 - mănuşile de cauciuc iar în 1899 Bier efectuiază prima rahianestezie.

În sec. XX, chirurgia a beneficiat de roadele descoperirilor din alte domenii: locul bisturiului a fost luat de laser, al cauterului de electrocauter, instrumentarul şi mijloacele de investigaţie s-au diversificat şi completat (endoscop, laparoscop, CT, RMN, ş.a.).

Astfel în anul 1922 se introduce ca metodă de referinţă şi investigaţie în diagnosticul bolii varicoasede de către Sicard şi Forestier flebografia.

Fotopletismografia a fost dezvoltată în anii 1930 de Hertzmann şi Molitor iar din anii 1980 de Blazek şi Wienert. Principiul metodei constă în emisia unui fascicul de infraroşii spre tegumente care este parţial absorbit şi parţial reflectat.

Chirurgia vasculară a făcut progrese diagnostice prin aplicarea unor metode ca angiografia, cateterismul cardiac iar pe plan terapeutic prin implantarea de pace-maker, operaţiile by-pass în obstrucţiile coronariene, operaţii în afecţiuni valvulare, medicamentele beta-blocante, dar şi prin cunoaşterea şi adoptarea măsurilor de combatere a factorilor de risc (fumatul, obezitatea, sedentarismul, hipertensiunea arterială, nivelul ridicat de colesterol).

CAPITOLUL I

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIASISTEMULUI VENOS AL MEMBRELOR

INFERIOARE

1.1. ANATOMIA Venele se formează din canalele anastomotice arteriovenoase şi capilare şi

care se termină la inimă, în atrii. Prin ele sângele circulă de la periferie spre inimă.

În funcţie de dispoziţia lor în organism, venele sunt: profunde şi superficiale. Cele profunde sunt dispuse în adâncimea organismului şi însoţesc arterele, iar cele superficiale sunt aşezate sub piele şi nu însotesc arterele.

2

În funcţie de grosimea lor, venele sunt: mari, mijlocii şi mici. Cele mai subţiri ramuri ale venelor se numesc venule şi se formează prin unirea capilarelor.

Venele din unirea cărora se formează vene mai mari se numesc vene de origine, iar venele care se deschid pe traiectul unei vene colectoare se numesc afluenţi.

Venele sunt vase sangvine prin care sângele circulă dinspre capilare spre inima şi au un volum de trei ori mai mare decât cel al arterelor.

Structura pereţilor venoşi cuprinde trei tunici ca şi cea a arterelor, dar cu anumite adaptări datorate condiţiilor hemodinamice speciale din sectorul venos (presiune scăzută, lipsa variaţiilor presionale, suprafaţă mai mare, viteză de circulaţie mai redusă). De aceea venele au pereţii mai subţiri decât ai arterelor şi se destind cu uşurinţă.

Venele situate sub nivelul cordului sunt prevăzute cu valvule endoteliale (pliuri) şi au musculatură mai dezvoltată.

Peretele venelor, al căror calibru creşte de la periferie spre intimă, are în structura sa aceleaşi trei tunici ca şi la artere, cu câteva deosebiri.

Peretele unei vene este format din trei tunici.Tunica internă sau endovena sau intima este formată dintr-un endoteliu şi

dintr-un strat conjunctiv elastic. Ea formează în interiorul unor vene nişte pliuri semilunare, numite valvule venoase. Venele care au valvule se numesc vene valvulare.

Valvulele lipsesc în venele în care sângele circulă de sus în jos, iar acestea se numesc vene avalvulare.

Tunica mijlocie sau mezovena sau media este formată din ţesut conjunctiv lax, în care sunt cuprinse şi fibre musculare. Ţesutul conjunctiv conţine fibre conjunctive şi fibre elastice.

Tunica externa sau perivena sau adeventicea este constituită din tesut conjunctiv lax, în care se găsesc, pe lângă fibre conjunctive şi elastice, şi elemente musculare.

3

Fig. 1 – Structura venelor şi arterelor

Totalitatea venelor formează sistemul venos, care este alcătuit din: sistemul venelor pulmonare sau al micii circulaţii şi sistemul venelor cave sau al marii circulaţii.

Sistemul venos al marii circulaţii se colectează în vena cavă superioară şi vena cavă inferioară care se deschide în atriu drept.

Sistemul venos al marii circulaţii este reprezentat de două vene mari: vena cavă superioară vena cavă inferioarăVena cavă inferioară adună sângele venos de la membrele inferioare, de la

pereţii şi viscerele din bazin, de la rinichi, suprarenale, testicule( respectiv ovare), de la peretele posterior al abdomenului(venele lombare), cât şi de la ficat (venele hepatice).

Circulaţia de întoarcere a membrului inferior se face prin intermediul a 2 sisteme venoase:

1 - sistemul venos superficial (prefascial) - 10-20% din debitul sanguin, cu vena safenă internă (safena mare) şi vena safenă externă (safena mică)

2 - sistemul venos profund (subfascial) - 80-90% din debitul sanguin venos al membrului inferior format din vene care însoţesc arterele membrului inferior. Cele 2 sisteme venoase comunică între ele prin venele comunicante. Venele membrului inferior sunt prevăzute cu valve bi- şii tricuspide situate de-a lungul trunchiurilor venoase - valve axiale, la nivelul comunicantelor şi la nivelul orificiilor de vărsare a venelor superficiale - valve ostiale.

Aparatul valvular al sistemului venos asigură sensul circulaţiei venoase - dinspre venele superficiale spre cele profunde şi dinspre periferie spre vena cavă inferioară, şi împiedică refluxul sanguin din venele profunde în cele superficiale. Sistemul venos superficial este situat în ţesutul subcutanat iar sistemul venos profund este reprezentat de vene ce însoţesc arterele.

Datorită sistemului de curgere antigravitaţional, ambele sisteme venoase sunt prevăzute cu valvule.

Venele superficialeVenele superficiale au pereţii groşi, bogaţi în fibre conjunctive şi muşchi şi

sunt prevăzute cu valvule aşezate la 3-4 cm distanţa una de alta. Aceste valvule nu permit circulaţia sângelui de jos în sus şi sunt destul de largi pentru a permite dilataţia venelor de o dată şi jumătate, fără a deveni insuficiente.

Rolul venelor superficiale în întoarcerea venoasă este modest, ele transportând doar 8% din sângele care se întoarce către inima. Cea mai mare parte din sângele vehiculat de venele superficiale trece prin sistemul perforantelor în venele profunde.

Venele superficiale formează reţele care nu însotesc arterele şi drenează spre cele două colectoare venoase superficiale principale, venele safena mare (internă) şi mică (externă). La nivelul piciorului există venele digitale ale

4

piciorului care se varsă în arcul venos dorsal al piciorului. Din capatul medial al arcului porneşte vena safenă internă, din cel lateral vena safenă externă.

Pe faţa dorsală a piciorului între cele două vene există multiple anastomoze care alcătuiesc o reţea venoasă dorsală cu ochiuri mari.

Venele digitale profunde tare sunt subţiri, aşezate superficial pe aponevroza tara, anastomozate, într-o reţea venoasă tară cu ochiuri mici; reteaua drenează în vena safenă externă înconjurind marginea laterală a piciorului respectiv medial înspre profunzime în arcul venos tar.

Vena safena internă se îndreaptă de la origine înspre proximal peste faţa medială a maleolei tibiale, apoi înapoia marginii mediale tibiale, pe faţa internă a gambei; trece înapoia condilului medial al tibiei şi al femurului şi se îndreaptă spre radacina coapsei la nivelul hiatului safen situat la aproximativ 4 cm sub ligamentul inghinal şi la 1,5 cm de mijlocul arcadei crurale.

La gambă vena safenă internă primeşte ca afluent vena safenă anterioară superficială şi un arc venos posterior (vena Leonardo, după numele lui Da Vinci). Proiecţia safenei pe tegument este reprezentată de o linie ce uneşte maleola tibială cu hiatul safen.

La nivelul hiatului vena safenă internă se varsă în vena femurală printr-o crosa orientată posterior.

La nivelul crosei exista o variabilitate a venelor care se varsă şi formează „steaua venoasă a lui Patureţ" (vena epigastrică superficială, venele ruşinoase externe, vena circumflexă iliacă superficială şi inconstant vena safenă accesorie).

Numele de „safenă" a venei provine de la grecescul saphis (= claritate), deoarece traiectele subcutanate sunt vizibile.

Vena safenă externă trece de la picior la gambă, fiind situată înapoia maleolei externe peroniere şi urmează un traiect rectiliniu ascendent pe axul median al feţei posterioare a gambei; iniţial este plasată superficial în ţesutul subcutanat şi apoi pătrunde într-o dedublare a fasciei la nivelul muşchiului gastrocnemian. În fosa poplitee descrie o crosă orientată ventral şi se varsă în vena poplitee. Locul de vărsare este variabil (jos sau înalt, chiar spre coapsă) şi uneori există o venă superficială în continuarea safenei externe.

Vena safenă internă şi vena safenă externă sunt legate prin multiple anastomoze. Marea vena anastomotică Giacomini este o anastomoza femuro-poplitee care coboară oblic în eşarfă pe faţa posterioară a coapsei.

Venele profundeVenele profunde însoţesc arterele şi ramurile acestora, prezentând

numeroase valvule. Ele au pereţii subţiri, deseori sunt duble sau chiar triple. Încep la nivelul feţei plantare şi dorsale a piciorului. Au rolul principal în

întoarcerea venoasă, 92% din sânge fiind drenat pe aceasta cale.Funcţionalitatea sistemului venos profund este direct dependentă de

contracţia musculaturii membrelor inferioare, aceasta jucând un adevărat rol de pompă.

5

Sistemul venelor perforante asigură legătura dintre sistemul venos profund şi cel superficial. Venele perforante sunt prevăzute cu valvule astfel orientate încât permit sângelui să circule numai de la suprafaţa spre profunzime. În timpul contracţiei musculare valvulele se închid ermetic şi nu permit refluxul sângelui spre exterior. Valvele venoase împiedică sângele să curgă înapoi în jos. Ele funcţionează ca nişte valve fără cale de întoarcere şi care nu permit întoarcerea sângelui, ci doar circulaţia acestuia într-o singură direcţie, şi anume către inimă.

Acestea arată ca nişte corăbii mici care sunt ancorate în jurul peretelui venei şi se întâlnesc la mijlocul venei. Dacă sângele circulă în sus datorită presiunii pompării realizată de muşchi, valvele se deschid. Dacă, din cauza gravităţii, sângele încearcă să curgă înapoi, acestea se închid.

Fig. 2 – valvele venoase

Venele profunde joacă un rol deosebit în circulaţia venoasă a membrelor inferioare. Distrugerea lor prin procese flebitice sau devierea insuficientă prin dilataţia venelor, determină refluxul sângelui din profunzime spre sistemul superficial în timpul contracţiei musculare şi astfel se instalează insuficienţa venoasă.

Pe faţa tară a piciorului se află venele digitale tare, situate profund şi paralel cu arterele omonime, varsându-se în arcul venos tar alăturat arterei tare.

De la nivelul arcului venos pornesc venele tare mediane şi venele tare laterale. Acestea se reunesc în şanţurile dinapoia maleolei tibiale respectiv peroniere şi formează venele tibiale posterioare (cel puţin două) şi venele peroniere (cel puţin două) care însoţesc arterele omonime.

Venele tibiale anterioare sunt alăturate arterei în loja musculară. Deci la gambă sunt trei perechi de vene profunde care însoţesc arterele. Venele tibiale posterioare primesc perforantele Cockett.

Din unirea venelor tibiale cu venele peroniere se formează trunchiul tibio-peronier care primeşte şi venele muşchiului solear.

Venele muşchiului gastrocnemian sunt reprezentate de două vene, eventual cea mediană este dublă. Acestea se varsă în vena poplitee la acelaşi nivel cu vena safenă externă; există frecvent o variantă în care vărsarea este comună.

Venele muşchiului gastrocnemian sunt valvulate. Venele muşchiului solear denumite sinusoidele soleare sunt de obicei largi,

sinuoase şi avalvulate. Vărsarea venelor soleare se poate face în venele tibiale posterioare, în peroniere sau uneori direct în vena poplitee.

6

De la arcul tendinos al solearului venele se continuă cu vena poplitee, alaturată arterei, şi strabate ascendent pe mijloc regiunea poplitee până la adductori; primeşte vena safenă externă.

De la inelul adductorilor se continuă cu vena femurală superficială care la 9 cm de arcadă primeşte şi vena femurală profundă şi devine vena femurală comună; vena femurală mai primeşte venele circumflexe femurale şi vena safenă internă.

Vena iliacă externă continuă vena femurală şi se orientează ascendent şi posterior spre articulaţia sacroiliacă unde prin unire cu vena iliacă internă (hipogastrică) formează vena iliacă comună.

Cele două vene iliace comune se orientează proximal şi medial formând prin unire vena cavă inferioară, care este aşezată de-a lungul laturei drepte a coloanei vertebrale.

Venele de legăturăLa nivelul membrelor inferioare există numeroase conexiuni între vene,

care favorizează drenajul sângelui dinspre suprafaţă înspre profunzime şi dinspre periferie spre cord.

Venele de legatură sunt de mai multe tipuri: vene anastomotice care unesc vene de acelaşi tip: profunde între ele,

safenele între ele, în arc pe acelaţi trunchi venos venele comunicante sau perforante unesc sistemul venos superficial

cu cel profund; perforează aponevroza superficială pentru a ajunge în profunzime. Chiar cele două safene ar putea fi considerate perforante „majore". Venele perforante safeniene unesc venele safene cu venele profunde. Venele perforante extrasafeniene unesc reţeaua venoasă extrasafeniană cu venele profunde. Perforantele directe leagă colectorul venos superficial de venele profunde iar perforantele indirecte leagă colectorul venos superficial de venele musculare profunde. Venele plonjante Delater fac legatura directă între venele tegumentului (extrasafeniene) cu sistemul venos profund. La membrul inferior se constata aproximativ 150 vene perforante, dar numai câteva au importanţă clinică. La nivelul piciorului venele perforante sunt avalvulate iar la nivelul gambei sunt prevăzute cu 2-3 valve. Venele perforante normale au valvele integre şi sunt continente, adica drenează sângele dinspre suprafaţă spre profunzime. Venele perforante sunt considerate insuficiente sau incontinente dacă drenează sângele dinspre profunzime înspre suprafaţă deci invers circulaţiei normale. Insuficienţa perforantelor este determinată de dilatarea venelor de legatură situaţie în care valvele nu se mai ating sau sunt rezultatul unei distrucţii directe a valvelor prin mecanismul de repermeabilizare după o tromboflebită acută.

Principalele vene perforante sunt: grupul Cockett, constant şi foarte important face legatura între arcul

venos posterior al gambei (vena Leonardo) cu venele tibiale posterioare. De obicei sunt trei perforante situate la 6 cm, 13,5 cm şi 18,5 cm deasupra vârfului maleolei interne. Uneori mai există grupul Shermann (perforante la 24-26 cm);

7

perforanta Boyd: la nivelul tuberozităţii tibiei, la limita gamba-genunchi, face legatura între safena internă şi vena tibială posterioară;

perforantele Dodd (perforantele coapsei) sunt situate de obicei în 1/3 medie sau chiar proximală a coapsei şi leagă vena safenă internă de vena femurală;

perforantele hunteriene: situate la nivelul canalului Hunter; perforanta Bassi: situată posterior, uneşte safena externă cu vena

peroneală; perforanta Hach, situată posterior uneţte sistemul superficial cu vena

femurală profundă; perforante Linton şi Kosinski sunt situate în apropierea crosei vena

safena externă; grupul punctului gastrocnemian şi vena perforantă May; perforanta punctului solear conectează venele superficiale ale

gambei cu vena solearului.

1.2. FIZIOLOGIA Principalele funcţii ale sistemului venos sunt următoarele: conducerea

sângelui spre inimă, stocarea sângelui, şi termoreglarea. Fiziologia circulaţiei venoase a membrelor inferioare este complexă şi

diferă mult în funcţie de condiţii: ortostatism, decubit, elevarea membrului.Factori motori care asigură circulaţia venoasă de reîntoarcere sunt:

forţa de propulsie a ventriculului stâng (vis-a-tergo); forţa aspirantă a inimii şi a muşchilor respiratori (vis-a-fronta); pompa musculară a piciorului şi mai ales a gambei la mers („inima

periferică"); pulsarea imprimată de arterele paravenoase; tonusul autonom al peretelui venos; acţiunea valvelor venoase care împiedică refluxul;

Volumul venos este de trei ori mai mare decât cel arterial, deci în teritoriul venos se afla circa 75% din volumul sangvin.

Datorită structurii pereţilor lor, ce conţin cantităţi mici de ţesut elastic şi muscular neted, venele prezintă distensibilitate şi contractilitate.

Distensibilitatea este proprietatea venelor de a-şi mari pasiv calibrul sub acţiunea presiunii sângelui. Prin distensie, capacitatea sistemului venos creşte, venele putând înmagazina volume sporite de sânge. Deosebit de distensibile sunt venele hepatice, splenice şi subcutanate, care îndeplinesc rol de rezervoare de sânge.

Contractilitatea este proprietatea venelor de a-şi varia în mod activ calibrul prin contracţia sau relaxarea muşchilor netezi din peretele lor. Prin contracţia venelor au loc mobilizarea sângelui din organele de rezervă şi deplasarea lui către inimă, ceea ce determină creşterea debitului cardiac.

Cauza principală a întoarcerii sângelui la inima este însăşi activitatea de pompa cardiacă a acesteia.

8

Inima creează şi menţine permanent o diferenţă de presiune între aortă (100 mmHg) şi atriul drept (zero mmHg ). Deşi presiunea sângelui scade mult la trecea prin arteriole şi capilare, mai rămâne o forţă de împingere de 10 mmHg ce se manifestă la începutul sistemului venos. Inima funcţionează simultan ca o pompa aspiro-respingătoare. Ea respinge sânge spre aortă, în timpul sistolei ventriculare, şi concomitent, aspiră sângele din venele cave în atriul drept.

Aspiraţia atrială dreaptă se datorează creşterii bruşte a capacităţii atriului, ca urmare a deplasării în jos a planşeului atrio-ventricular, în timpul fazei de ejecţie a sistolei ventriculare.

Alţi factori care mai determină întoarcerea sângelui la inima sunt: aspiraţia toracică - factor care acţionează mai ales în timpul inspiraţiei

şi influenţează predominant presiunea din venele mari, realizând o aspiraţie a sângelui spre cord, se formează un vid ce creează o presiune negativă ce aspiră sângele din venele periferice spre inimă. În timpul inspiraţiei acţionează şi coborârea diafragmului care măreşte presiunea intraabdominală, împingând sângele spre cord.

presiunea sângelui din capilare – împinge sângele dinspre venule spre venele mai mari, în care scade progresiv cu cât se apropie de cord.

pompa musculară = în timpul contracţiilor musculare, venele profunde sunt golite de sânge, iar în perioadele de relaxare dintre două contracţii ele aspiră sângele din venele superficiale. Refluxul sangvin este împiedicat de prezenţa valvulelor (la nivelul venelor membrelor inferioare).

gravitaţia = are efect negativ asupra întoarcerii sângelui din venele membrelor inferioare. Ea favorizează curgerea sângelui din venele situate deasupra atriului drept, la nivelul gambei presiunea hidrostatică fiind de 100 mm Hg, când persoana stă în picioare, nemişcată; ea scade la 20-25 mm Hg în timpul mersului.

masajul pulsatil = efectuat de artere asupra venelor omonime, aflate împreuna în acelaşi pachet vascular, are efect favorabil asupra întoarcerii venoase.

Întoarcerea sângelui la inimă are o mare importanţa pentru reglarea debitului cardiac, deoarece o inimă sănătoasă pompează, conform legii inimii atât sânge cât primeşte prin aflux venos.

Sângele circulă în sistemul venos de trei ori mai încet decât în cel arterial.Circulaţia venoasă a membrelor inferioare este influenţata în mod favorabil

de masajul pulsatil efectuat de artere asupra venelor, aflate împreună în acelaşi pachet vascular, şi de contracţia musculaturii striate a membrelor inferioare, care exercită o compresie externa asupra venelor profunde propulsând sângele dirijat de sistemul valvular către inimă.

Mersul constituie factorul principal care activează circulaţia venoasă.Ortostatismul static agravează stază. La fel afecţiunile osteo – articulare ce

împiedică sau îngreunează contracţia musculaturii gambelor favorizează stază.Contracţia venelor, efectuată de musculatura proprie, a cărei contracţie este

declanşată de creşterea presiunii endovenoase joaca un rol important, în special

9

în sistemul superficial. Deteriorarea musculaturii venelor prin procese de scleroză, atrofie sau dilataţie excesivă, face ca acest mecanism să se degradeze.

Reglarea nervoasă a circulaţiei sangvineSistemul nervos afectează în special funcţiile globale, ca, de exemplu,

redistribuţia sangvină în diverse teritorii ale organismului, creşterea activităţii pompei cardiace, şi asigură în special controlul rapid al presiunii arteriale.

Sistemul nervos controlează circulaţia exclusiv prin intermediul sistemului nervos vegetativ, mai ales prin sistemul nervos simpatic; sistemul nervos parasimpatic este important în reglarea funcţiilor cordului.

Nervii simpatici conţin un număr foarte mare de fibre vasoconstrictoare şi doar puţine fibre vasodilatatoare. În substanţa reticulată bulbară şi în treimea inferioară a punţii, bilateral, se află centrul vasomotor. Acest centru transmite impulsuri eferente prin măduva spinării şi, de aici, prin fibre simpatice vasoconstrictoare, la aproape toate vasele sangvine, care prezintă o zonă vasoconstrictoare şi o zonă vasodilatatoare.

CAPITOLUL II

VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE

Fig. 3 – Varicele membrelor inferioare

10

2.1 DEFINIŢIE Prin varice înţelegem dilataţii saculare venoase permanente la nivelul

venelor epifalice însoţite de alterări parietale şi de tulburări de aerodinamică venoasă. Boala varicoasă este o boală cronică a sistemului venos al membrelor inferioare caracterizată prin alterări ale pereţilor venoşi şi aparatului valvular , reflux sangvin din sistemul venos profund în cel superficial şi dilataţii ale venelor superficiale.

Varicele sunt vene modificate patologic prin slăbirea peretelui lor , în care valvele venoase nu se închid corespunzător. Acestea se formează preponderent în sistemul venos superficial al membrului inferior, dar pot sa apară şi în cel profund. Boala este urmarea unor leziuni parietale venoase, rezultate din modificarile degenerative ale tesutului conjunctiv, determinind pierderea elasticitatii vasului. Varicele membrelor inferioare sunt de cele mai multe ori ideopatice, adică ele constituie fenomene izolate şi nu sunt consecinţa unei boli. Varicele sunt legate de un defect de etanşietate a valvulelor venoase care impiedică în mod normal refularea sângelui în jumătatea inferioara a corpului de aici rezultând o dilataţie a venelor predominând la picioare din cauza greutaţii.

2.2. ETIOLOGIE Elementul esenţial etiologic îl constituie staza circulatoria venoasă. Ori de

câte ori pe traiectul unor trunchiuri venoase apare o staza sau o defecţiune în circulaţia de întoarcere a sângelui, retrograd de aceasta zonă apar varicele. Aşa apar varicele membrelor inferioare consecutive unei flebite sau compresiuni pe trunchiul venos iliac, sau pe venele profunde ale membrului pelvin; aşa apar varicele esofagiene în cazul cirozei hepatice, care, creând o stază în vena portă, determină formarea de varice pe tot sistemul venos care drenează sângele pe această cale.

Boala varicoasă este o boală a sistemului venos, caracterizat prin alterări ale pereţilor venoşi. Tulburarea iniţială este reprezentată de insuficienţa valvulară ostială, de obicei la nivelul ostiului de varsare a crosei safene interne.

Aceasta duce în condiţiile creşterii presiuni venoase la reflux sanguin în sistemul venos superficial şi stază. Staza sanguină acţionând asupra pereţilor venoşi predispuşi (distrofie colagenică ) şi duce la apariţia dilataţiilor venoase ( varice ).

Varicele sunt de obicei vene lărgite, care se dezvoltă chiar sub piele (vene superficiale).

Varicele pot fi: congenitale (sindromul Klippel- Trenaunay, sindrom Parks-Weber şi

aplazia congenitala a valvelor venoase). primitive = primare (primare, hidrostatice) (cauza necunoscută dar cu

prezenţa unor factori favorizanţi) secundare (de etiologie cunoscută). Factorii care duc la apariţia bolii varicoase sunt: - presiune crescută în venele picioarelor- leziuni la nivelul venelor picioarelor- leziuni la nivelul valvelor venelor picioarelor .

11

Adesea, boala varicoasă este o boala familială. Sunt persoane care se nasc cu defecte valvulare sau cu pereţi venoşi mai subţiri sau poate dezvolta aceste modificări mai târziu pe parcursul vieţii .

Schimbările hormonale care apar la pubertate: sarcina sau menopauza, la fel şi în cazul administrării de estrogen, progesteron sau anticoncepţionale, toate pot contribui la apariţia şi dezvoltarea varicelor.

Mai rar boala varicoasă poate fi un semnal al unor probleme sau afecţiuni asociate care au nevoie de multe ori de tratament, printre acestea se numără;

- trombi ( cheaguri de sânge cu organizare fibroasă ) care obstruează sau blochează complet venele profunde sau venele perforante ( venele de calibru mic care fac legătura între venele superficiale şi cele profunde ale membrelor inferioare ),

- leziuni la nivelul venelor profunde , - vase de sânge anormale care fac legătura între vene şi artere (fistule

arteriovenoase ). Aceste anomalii pot fi prezente înca de la naştere sau se pot dezvolta ulterior pe parcursul vieţii ,

- tumori ( foarte rar ). Factorii favorizanţi ai apariţiei varicelor sunt : 1) Factorul ereditar (genetic ) - distrofia peretelui venos ( scăderea fibrelor elastice ) - asocierea cu alte boli datorate distrofiei de collagen colagen (hemoroizi,

hernia, varicocel ) 2) Sexul ( femeile au un risc crescut datorită schimbărilor hormonale ) Femeile suferă de acest gen de probleme circulatorii mult mai frecvent

decât bărbaţii. 80% dintre varice se datorează eredităţii, însă mai există şi alţi factori care le pot acentua: dereglări hormonale, sedentarismul, încălţăminte cu tocuri înalte, căldura, obezitatea.

3) Obezitatea ( tinde să fie un factor de risc mai important la femei). Raportul masa musculara diminuată şi ţesut grăsos în exces scade suportul venos.

4) Graviditatea (mai ales sarcinile repetate) 5) Ortostatismul prelungit 6) Munca fizică grea 7) Afecţiuni care cresc presiunea abdominală, cum ar fi: boli hepatice,

ascita (lichid în cavitatea abdominală ), intervenţii chirurgicale abdominale sau pelviene în antecedente sau insuficienţa cardiacă.

Etiologia varicelor primitive ale membrelor pelvine Absenţa congenitală a valvulelor (ff. rara) Slabirea peretelui venos 10-20% Agregare familiala Incompetenta valvulara Modificarea peretelui venosEtiologia varicelor secundare ale membrelor pelvine Obstructia fluxului venos Sarcina

12

Neoplasme pelvine: uter, rect, ovar, cervix Fibroame, chiste ovariane voluminoase Ascita Fibroza retroperitoneala Limfadenopatie retroperitoneala Tromboza de vena iliaca Distrugeri valvulare Tromboza venoasa profunda Cresterea fluxului venos Fistula arterio-venoasa Postraumatica Congenitala

2.3 PATOGENIETeoriile asupra etiopatogeniei bolii varicoase sunt: teoria hidrostatică (poziţia umană bipedă determină o presiune

venoasă de repaus cu valori mari la nivelul membrelor inferioare); teoria deficienţei biochimice constituţionale a pereilor venoşi care

alterează proprietăţile fizice ale fibrelor de colagen şi elastină de la nivelul venelor; aceasta explică frecvenţa asocierii varicelor cu boala hemoroidală, hernii, picior plat;

anomalii enzimatice; teoria perturbării productiei endoteliale de prostanoizi şi endotelină; teoria disfuncţiei muşchiului neted venos; teoria genezei bolii varicoase prin hipoxie. Boala varicoasă este un termen care desemnează dilatarea (umflarea)

venelor de la suprafaţa membrelor inferioare. Aceste vene, ca oricare din celelalte vene ale corpului, preiau sângele adus în regiunile respective prin artere şi îl conduc înapoi la inimă. La membrele inferioare, sângele circulă, logic, spre inimă, deci de jos în sus când omul este în poziţie ortostatică (în picioare).

Sângele curge astfel împotriva gravitaţiei şi aşa este alcătuită circulaţia la om, în vene, în punctul cel mai depărtat de inimă, adică la nivelul picioarelor (partea membrului inferior care poartă şoseta), presiunea nu este suficientă să împingă sângele până la nivelui inimii decât când omul stă culcat şi picioarele sunt la acelaşi nivel cu inima. Când omul se ridică în picioare, inima este sus faţă de picioare şi presinunea în venele de la nivelul picioarelor creşte cu cât este diferenţa de nivel dintre inimă şi picioare. Sângele nu mai are astfel presiunea necesară ca să învingă această înălţime şi totuşi, la un om sănătos, sângele ajunge la inimă printr-un artificiu de adaptare la ortostatism: prezenţa valvelor venoase, care fragmentează coloana de sânge din vene în coloane de înălţime egală cu cea dintre valvele venoase (cam 8-10 centimetri), coloane care sunt astfel uşoare.

Orice alterare a sistemului valvular venos se reflectă asupra presiunii din vene şi asupra sensului circulaţiei, boala varicoasă având debut de obicei la nivelul crosei venei safene mari, unde este situată cea mai importantă valvă

13

venoasă implicată în iniţierea bolii varicoase. Această valvă ostială safenă este situată undeva la nivelul rădăcinii coapsei, este situată în acelaşi loc la toţi oamenii şi reprezintă rădăcina principal a varicelor. Pe de altă parte, există rădăcini localizate şi în alte locuri, la nivelul gambei şi coapsei, pe unde sângele scurtcircuitează sistemul venos superficial şi merge direct în sistemul profund care îl preia spre inimă. Aceste rădăcini, denumite de doctori perforante, au la rândul lor valve care se pot strica şi astfel pot devein surse suplimentare (sau unice) de alimentare a varicelor. Pe scurt şi pe înţelesul tuturor, varicele au o rădăcină principală (localizată la rădăcina coapsei sau în spatele genunchiului) şi rădăcini suplimentare, care au localizări diferite la fiecare om în parte. Atunci când omul stă în picioare şi valvele de la nivelul rădăcinilor varicelor sunt incompetente (stricate), sângele scapă prin aceste rădăcini datorită presiunii şi încarcă (umflă) venele din suprafaţă şi determină supărările de ordin estetic, funcţional şi patologic şi conturează tabloul bolii varicoase.

2.4 FIZIOPATOLOGIE Fiziopatologie: insuficienţă venoasă superficială, profundă, mixtă. Hemodinamica venoasă este modificată în boala varicoasă. Staza sângelui

în ortostatism este urmată de deschiderea şi ineficienţa valvelor cu refluxul sângelui de sus în jos la nivelul croselor, respectiv din sistemul venos profund spre cel superficial. Insuficienţa valvulară ostială la nivelul confluentului femuro-safenian sau popliteo-safenian permite reîntoarcerea sângelui din sistemul venos profund în cel superficial, sânge care supraîncarca şi mai mult sistemul venos profund şi favorizează dilatarea şi dezvoltarea în continuare a varicelor prin cercul vicios, care încarcă tot mai mult sistemul venos profund.

Astfel insuficienţa venoasă ostială se repercută pe sistemul venos superficial şi insuficienţa venoasă superficială supraîncarcă sistemul venos profund ajungându-se la insuficienţa venoasă mixtă (superficială +profundă) cu o creştere permanentă a presiunii venoase (flebohipertonia). Există şi o insuficienţă valvulară primitivă determinată de valve alungite congenital şi ineficiente.

Majoritatea varicelor hidrostatice, nu constituie o problemă medicală importantă, însă pot duce uneori la apariţia unor complicaţii cum sunt: - sângerări de la nivelul varicelor, care apar fie fără o leziune traumatică prealabilă, fie în urma lezării tegumentelor de deasupra varicelor. Sângerarea poate fi puternică însă poate fi controlată prin ridicarea piciorului mai sus faţă de nivelul corpului şi prin aplicarea de presiune locală

- tromboflebită superficială (dezvoltarea unui tromb şi apariţia inflamaţiei la nivelul venelor mici, apropiate de suprafaţa tegumentară). Spre deosebire de trombii care se formează în venele profunde, cei din venele superficiale pot rareori să ajungă prin circulaţie la nivelul inimii sau plămânilor, unde ar putea cauza obstrucţii cu consecinţe grave

- piele uscată, întinsă, umflată, pruriginoasă şi descuamată (eliminarea stratului cornos al pielii) la nivelul varicelor

14

- piele subţiată, fragilă, uşor lezabilă deasupra sau la nivelul gleznei - ulceraţii, de obicei în jurul gleznelor - modificări de culoare ale pielii (pigmentaţie de stază) în jurul sau

deasupra gleznei - infecţii bacteriene sau micotice care se pot dezvolta la nivelul pielii cu

probleme datorate edemelor gambei şi risc crescut de infecţii ale ţesutului (celulita).

2.5 ANATOMIE PATOLOGICĂ Venele dilatate alungite devin sinuase formând pachete varicoase; dilatarea

nu este omogenă (zone foarte dilatate, altele nu), valvele atrofiate şi perete cu plăci de endoflebită.

Microscopic - flebo-scleroză parietală. Displazia şesutului conjunctiv al peretelui venos este caracterizată prin aranjamentul neregulat al fibrelor şi transformarea miocitelor contractile în miocite meolice, inducând alterarea secreţiei unor enzime. În jurul, venelor sunt leziuni de scleroză ale ţesutului celular subcutanat înconjurator, ale limfaticelor tegumentelor.

Modificările paternului arhitecturi tisulare din peretele venos au loc concomitent cu progresiunea distensiei venoase în boala varicoasă. Se remarcă o importantă reacţie a vaselor din vasa vasorum care proliferează angiomatos, invadează media până aproape de intimă, media se hipertrofiază fibro-muscular.

Proliferarea vasculară poate fi reactivă hiperplaziei miointimale şi mediei peretelui varicos. În timp este posibilă apariţia ulcerului venos cronic de gambă.

Astfel, reactiv presiunii venoase crescute, într-o venă mult îngroşată pe seama mediei şi intimei, ca şi consecutiv edemului gambier, apar manşoane de fibrină ce pot inhiba angiogeneza. Se crează însă o protecţie împotriva presiunii venoase crescute în adiţie, cu rolul posibil de a cauza ischemie tisulară.

În lipodermatoscleroză se poate constata manşoane de fibrină în jurul capilarelor dermului. Se instalează anoxie tisulară şi ulceraţie.

În pielea pacienţilor cu hipertensiune venoasă la membrele inferioare se pot găsii un număr crescut de capilare. Vasele peretelui sunt singurele care aduc sânge oxigenat, drenând lichidul interstiţial şi materialul coloidal extravazat. Aşa se explică drenajul şi metastazarea rapidă a celulelor tumorale pe calea venelor şi limfaticelor cu o bogată vascularizaţie având capilarele deschise interparietal.

În venele varicoase (segmentele dilatate ale acestora) se găsesc o creştere cantitativă evidenţiată morfohistochimic a fibrelor de colagen matur şi reticulinic odată cu scăderea şi fragmentarea fibrelor elastice din peretele dilatat.

Alături de degradarea elastinei, creşterea reţelei reticulinice poate reprezenta un factor important al fragilităţii parietale în cursul evoluţiei insuficienţei venoase gambiere. Marcata alcinofilie a intimei atrage atenţia asupra prezenţei la acest nivel al glucidelor complexe cu grupări carboxilice şi radicali hidroxili în poziţia vic-glicol (acid sialic, acid hialuronic) care au rol hidratant al intimei, dar pot scădea stabilitatea complexelor macromoleculare a glicoproteinelor (odată cu creşterea valorilor acidului sialic).

15

2.6. CLASIFICAREClasificarea Hach a insuficienţei venei safene mari: gradul I - deschiderea valvulei ostiale a venei safene magna cu dilatarea

porţiunii iniţiale a safenei; gradul II - dilatarea retrogradă a safenei la coapsă cu insuficienţa

valvulară şi dilatare anevrismală până deasupra genunchiului; gradul III - dilatarea până la gambă (sub genunchi); gradul IV - reflux şi dilatare până distal de maleola cu varice de grosimea

unui deget. Sistemul CEAP de clasificare a bolii varicoase a membrelor inferioare. În 1994 la Maui (Hawai) un grup internaţional de consens a elaborat o nouă

clasificare ţi gradare a bolii venoase a membrelor inferioare. Sistemul CEAP cuprinde 4 tipuri de criterii de clasificare, un scor al disfuncţiei venoase şi o metodologie de procedee diagnostice.

Criteriile de clasificare sunt:C = clinica;E = etiologia;A = anatomia;P = disfuncţia fiziopatologică.Clasificarea clinică:• Clasa 0 - fără semne vizibile sau palpabile de boală venoasă;• Clasa 1 - teleangiectazii sau vene reticulare;• Clasa 2 - nevaricoase;• Clasa 3 - edem;• Clasa 4 - modificari cutanate datorate bolii venoase (pigmentare, eczeme

noase, lipodermo-scleroza); • Clasa 5 - modificări cutanate ca cele definite mai sus, cu ulceraţie

vindecată;• Clasa 6 - modificari cutanate ca cele definite mai sus cu ulceraţie activă.

Clasificarea etiologică:• Congenital (EC).•Primar (EP) - cu cauza nedeterminata. • Secundar (ES) - cu cauze cunoscute. Clasificarea anatomică: • Vene superficiale (AS)• Vene profunde (AD)• Vene perforante (AP)Clasificarea fiziopatologică:• Reflux (PR).• Obstrucţie (Po).• Obstrucţie şi reflux (Pro).

2.7 FORME CLINICE

16

Varice primare ( esnţiale, hidrostatice ) – puseele de hiperpresiune venoasă acţionând asupra unui perete venos cu elasticitate scăzuta şi cu un aparat valvular incompetent duc la reflux retrograd şi la dilatarea lumenului venos. Varicele primare se dezvolt în absenţa unei afecţiuni favorizante , având componenta genetică. Ele pot persista zeci de ani la nivelul membrelor inferioare, prejudicial fiind în principal estetic.

Varice secundare (simptomatice ) – varicele sunt consecinţa suprasolicitarii sistemului venos superficial din cauza obstrucţiei sau incompetenţei sistemului venos profund.

Varicele secundare apar ca o manifestare secundară, adesea dupa o tromboză venoasă. Există situaţii în care cele doua tipuri de varice coexistă. Ele pot regresa spontan dupa îndepărtarea cauzei care a determinat apariţia lor. Totuşi, există posibilitatea apariţiei insuficienţei venoase cornice la persoanele care au varice.

Exemple de varice secundare: varicele secundare din sindromul postrombic, varice secundare secundare unei compresiuni prin tumoră pelvină sau abdominală voluminoasă.

Varicele primare ale membrelor inferioare survin sub patru forme principale:

1.) varicele tronculare sau safeniene , cu sau fără interesarea tributarelor sau comunicantelor ;

2.) varicele reticulare , interesand tributarele safenelor sau ramuri ale tributarelor ;

3.) varicele intradermice ; 4.) varicele venelor musculare (mai ale ale solearului ) .

Varicele secundare ale membrelor inferioare interesează mai ales safena internă şi venele muşchilor gambei .

Alte tipuri de varice . 1. Teleangiectaziile ( venule intradermice dilatate cu diametrul până la

aproximativ 1 mm). Se pot observa adesea ca venectazii “în coadă de matură’’, mai ales la femei pe coapse.

2. Vene reticulare: vene subdermice dilatate pana la 4mm şi care nu sunt palpabile.

3. Varice ale colateralelor venelor safene. 4. Varice tronculare adică a celor două colectoare venoase principale;

venelor safene interne şi externe . 5. Varice în interiorul unor vene perforante insuficiente.

2.8 LOCALIZARE

Vene superficiale (AS)1. Teleangiectazii / ne reticulare.2. Vena safena mare deasupra genunchiului.3. Vena safena mare sub genunchi.4. Vena safena mica.

17

5. Nonsafeniene. Vene profunde (AD)

6. Vena cava inferioara.7. Vena iliaca comuna.8. Vena iliaca interna.9. Vena iliaca externa.10. Pelvico-gonadale, nele ligamentului larg, altele.11. Femurala comuna.12. Femurala profunda.13. Femurala superficiala.14. Poplitee.15. Tibiala antero-laterala, tibiala posterioara, tibiala posterioara.16. Musculara - gastrocnemiana, soleara, altele

Vene perforante (AP)17. Coapsa.18. Gamba.

2.9 TABLOU CLINIC Boala varicoasă poate fi complet asimptomatică. De obicei este

recunoscută apariţia varicelor de către pacient prin vizualizarea cordoanelor venoase rasucite, inflamate, de culoare albastră, chiar sub suprafaţa pielii.

Dacă apar simptome, acestea tind să fie uşoare şi pot include: - o durere surdă, o senzaţie de arsură sau de greutate în picioare,

simptomatologia se amplifică în cursul zilei sau după perioade îndelungate de stat în picioare sau pe scaun

- inflamaţie uşoară, de obicei doar la nivelul piciorului şi gleznei - prurit (mâncarime) la nivelul pielii de deasupra varicelor.În faze mai avansate apare greutatea în molet, durerea, prurit al

tegumentelor din zonă, edemul, dermite în faza complicaţiilor aparând ulcerul trofic. Dilatatiile venoase avansează treptat căpătând aspect şerpuitor, neregulat, sacciform afectând estetic şi funcţional întregul membru.

Gradul suferinţei pacientului şi incidenţa complicaţiilor depind în cea mai mare parte de coexistenţa insuficienţei venelor comunicante şi / sau perforante. Varicele primare izolate nu provoacă simptome sau acestea sunt reduse, corespunzând modificărilor minime sau uşoare ale fluxului venos, şi dispar în clinostatism sau în ortodinamism.

Pacientii cu varice primare pot avea senzaţia de greutate sau tensiune în gambă, uneori dureri uşoare, parestezii sau prurit, mai ales spre seară, dupa ortostatismul din cursul zilei, ocazional crampe musculare nocturne.

Durerile din clinostatism şi din timpul mersului au alte cauze, care pot fi mascate de varice. Paresteziile (arsuri, furnicături, înţepături) pot fi prezente şi în cazul varicelor intradermice, produse prin dilataţii venoase postcapilare. Dacă venele Cockett sunt insufuciente presiunea la acel nivel poate provoca jenă dureroasă. Venele varicoase superficiale sunt de regulă uşor vizibile, chiar şi la obezi.

18

Edemele perimaleolare uşoare, vesperale, situate mai ales intern la nivelul gleznei sunt frecvente. Ele dispar după repausul din cursul nopţii şi pot fi prevenite prin compresia externă adecvată sau, în cazurile mai uşoare, prin evitarea situaţiilor care produc staza în teritoriul venos respectiv. Edemele mai exprimate nu se datorează varicelor.

Varicele intradermice apar de obicei sub formă de stea, sau de manunchi de crenguţe violacee, ramificaţiile neregulate pornind de la un punct central şi golindu-se la presiune. Varicele reticulare, sunt dilataţii ale venelor tributare ale safenelor sau ale ramurilor lor, survin adesea izolate şi sunt cel mai adesea circumscrise şi rar difuze.

Simptomatologia şi evoluţia clinică a bolii varicoaseVaricele membrelor inferioare au patru stadii clinice şi fiziopatologice : Stadiul I - insuficienţa valvulară ostială a crosei safenei interne

(avalvularea axială e redusă ), reflux ortostatic moderatAspect clinic: dilataţii venoase cilindrice sau sinuoase pe traiectul venei

safene Stadiul II - insuficienţa ostială afectează şi comunicantele; avalvulare axială - reflux important

Aspect clinic: greutate, tensiune în gambă, oboseală precoce(simptome care apar

în ortostatism) dilataţii venoase sacciforme şi stematizate în unul din teritoriile

safene-depresibile, nedureroase, dispar la declivitate, reapar aproape instantaneu la revenirea în ortostatism, sunt acoperite de tegumente normale

Stadiul III multiplicarea zonelor de reflux (mai ales la gambă) presiunea hidrostatic creşte în timp ce presiunea coloid-osmotică

rămane constantă dezechilibru între filtrare şi resorbţie (filtrarea > resorbţia) edemul (iniţial venos - febedem - apoi şi limfatic - limfedem) - edem

- tulburări metabolice locale - proliferarea fibroblastilor - ţesutul celular subcutanat devine dur, scleros, aderent de planul fascial subiacent (celulita scleroasă)

creşterea în continuare a presiunii venoase - deschiderea anastomozelor arterio-venoase - scurtcircuitarea capilarelor nutritive - apariţia tulburărilor trofice Aspect clinic:

edemul decliv (perimaleolar), apare seara (dupa ortostatismul din timpul zilei), dispare noaptea (clinostatismul favorizează întoarcerea venoasă) depresibil (pastrează godeul),

celulita scleroasă (indurativă), induraţie care determină aderenţa tegumentului pe planul fascial

leziune definitivă (ireversibilă), ulcerul de gambă este o ulceraţie cutanată care apare după traumatisme minore, evoluează lent progresiv, fără tendinţă la vindecare.

19

Stadiul IV - insuficienţa valvulară la nivelul trunchiurilor venoase profunde

Aspect clinic: varicozitaţi gigante tulburari trofice complexe scăderea capacitaţii de muncă sau chiar impotenţa funcţională a

membrului inferior.

2.10 INVESTIGAŢIIExplorarea sistemului venos urmăreşte evidenţierea insuficienţelor valvulare

ale venelor superficiale sau profunde, precum şi eventualele obliterări trombotice. Metodele clinice de explorare: proba Trendelenburg, proba Perthes, proba

celor trei garouri etc. nu necesită pregătirea prealabilă a pacientului. Teste venoase funcţionaleTestul Trendelemburg - Brodie: pacientul în decubit dorsal ridică

membrul inferior examint aproximativ la verticală şi se aşteaptă golirea venelor. Apoi comprimând crosa manual sau cu un garou la baza coapsei se ridică pacientul în ortostatism . se apreciază rapid umplerea venelor . Normal aceasta vizualizare a venelor membrului inferior se produce în ortostatism în peste 30 de secunde prin umplerea cu sânge dinspre distal spre proximal. Umplerea rapida dinspre proximal la îndepărtarea garoului semnifică insuficienţa ostială ( semnul Trendelemburg I) . Vizualizarea rapidă a veenelor gambei cu garoul pe loc indică insuficienţa unor vene perforante (Trendelemburg II )

Testul Mahorner – Ochsner ( “3 garouri “): se aseamănă cu testul Trendelemburg doar că se aplică 3 garouri. Permite o mai exactă reperare a refluxlui şi localizarea perforantelor .

Testul Perthes: se aplică la pacientul în ortostatism un garou în 1/3 distală a coapsei. Pacientul este pus să meargă; golirea varicelor gambei în timpul mersului indică permeabilitatea sistemului venos profund; accentuarea turgescenţei venelor indică un sistem venos profund obstruat.

Testul Linton: se aplică garoul sub genunchi. Pacientul în decubit dorsal cu membru iferior ridicat va prezenta o golire rapidă a varicelor dacă sistemul venos profund este permeabil .

Testul Schwartz: la percuţia unei vene vizibile unda de percuţie se transmite proximal şi reperăm prin palpare traiectele venoase subcutanate invizibile la inspecţie. În insuficienţa valvulară a venelor superficiale unda se transmite şi distal.

Testul tusei: la pacientii cu insuficienţă ostială a safenei interne se palpează un reflux de tuse la nivelul crosei.

Testul Marmasse : percuţia în regiunea poplitee la pacientul cu genunchiul uşor flectat, permite reperarea prin percuţie a unei vene safene externe dilatate .

Explorări paracliniceEcografia Doppler furnizează informaţii despre modul scurgerii sanguine

în artere şi vene: laminar sau turbulent, determinând existenţa, locul şi gradul

20

unei eventuale obstrucţii. Procedeul fiind neinvaziv, fără riscuri sau complicaţii, constituie una din metodele cele mai solicitate de explorare a vaselor.

Ecografia Doppler este principala pntru aprecierea permeabilitatii sistemului venos profund. Utilizeaza traductoare de 4-8 MHz cu ajutorul carora se urmaresc prezenta fluxului sanguin, modificarea fluxului cu respiratia şi modificarea fluxului la compresiune.

Obstructia axului venos femuro- popliteu se evidentiaza prin: vizualizarea trombului venos profund imposibilitatea compresiunii venei cu traductorul aenta fluxului absenta modificarilor cu respiratiaEcografia Doppler, mai ales cu culori codificate, poate detecta refluxul

retrograd în safene sau cel prin comunicante şi perforante în venele superficiale. Fiind o metodă specifică, suficient de sensibilă şi neinvazivă este utilă mai

ales cand un examen clinic corect al safenelor nu este practicabil (obezitate, safena mica în porţiunea subaponevrotică) sau este neconcludent (varice tronculare puţin exprimate).

Indicatiile examenului doppler color - Recidiva - Tromboflebita superficială şi profundă- Permeabilitatea venelor profunde- Leziuni trofice :- Dermatita ocra- Lipodermatoscleroza- Ulcer venosUltrasonografia Doppler continuă, ecodoppler şi Dopplerduplex sunt

probele neinvazive foarte utile precizării diagnosticului şi stabilirii deciziei de intervenţie chirurgicală. În cazuri selecţionate se indicî flebografia, care este o metoda minim inzivă şi permite vizualizarea exactă a sistemului venos.

Flebografia sau venografia - reprezinta investigarea radiologica (cu substanta de contrast hidrosolubila) a sistemului venos al membrului inferior şi cu ajutorul ei se poate evidentia:

obstructia axului venos profund al membrului inferior recanalizarea incompleta a axului femuro-popliteu refluxul sanguin în sistemul venos superficial.Flebografia cu aplicare de garou la nivelul gleznei şi utilizarea probei

Valsalva, permite vizualizarea fiecărei perforante sau comunicante incompetente, dă relaţii exacte asupra sistemului venos profund şi poate pune în evidenţă un reflux retrograd în safene.

Flebografia se realizează prin introducerea intravenos cu seringă automată de presiune, a 20 – 30 ml de substanţă de contrast, de concetraţie redusă ( pentru a nu leza pereţii vasului). Radiografiile se execută cu viteză de 24 imagini pe secundă ( radiocinematografie)

Fotopletismografia. Fotopletismografia este o metodă de explorare a circulaţiei periferice care se bazează pe înregistrarea variaţiilor de volum ale

21

unui membru, cu ajutorul unei celule fotoelectrice. Creşterea de volum a unui membru sau a unui deget se datorează umplerii mai abundente cu sânge.

Degetul, cuprins între celula fotoelectrică şi o sursă puternică de lumină, va lăsa să treacă lumina în funcţie de masa sanguină pulsatilă din vasele sale.

Variaţiile de lumină, recepţionate de celula fotoelectrică după amplificare, sunt înregistrate de un electrocardiograf.

Fixarea degetului în aparat se face în aşa fel ca pulpa să fie îndreptată spre celulă şi unghia către sursa de lumină. Concomitent se face şi înregistrarea electrocardiogramei, pentru care pacientul va fi legat de circuitul aparatului în conducerile standard. Înregistrarea se va face la întuneric sau lumină camuflată, pentru a nu influenţa celula fotoelectrică cu surse străine, ceea ce ar da naştere a curenţi paraziţi. Fotopletismografia se înregistrează simetric la ambele membre, în vederea interpretării comparative a curbelor.

Curba obţinută poartă numele de fotopletismogramă. Ea este foarte asemănătoare cu sfigmograma, având aceleaşi elemente componente. Unde mai scăzute şi mai întârziate fată de curba membrului sănătos denotă o obstrucţie arte-rială cu circulaţie colaterală .

Alte mijloace de explorare paraclinică se folosesc numai ocazional; arteriografia pentru stabilirea şi localizarea unui scurtcircuit arteriovenos în cazul varicelor secundare prin acest mecanism sau pentru aprecierea patentei sistemului arterial în caz de varice însoţite de claudicaţie intermitentă; determinarea presiunii venoase pentru stabilirea indicaţiei operatorii în varicele secundare.

2.11 DIAGNOSTICDiagnosticul - are următoarele etape: 1. Diagnosticul pozitiv - anamneza şi examenul clinic 2. Diagnosticul topografic - identificarea zonelor de reflux 3. Diagnosticul tipului varicelor 4. Diagnosticul stadiului de evolutie şi al complicatiilor

2.11.1DIAGNOSTIC POZITIV Diagnosticul pozitiv este uşor de stabilit pe baza examenului clinic, care

constată prezenţa unor vene superficiale dilatate. Examenul clinic este practic totdeauna suficient pentru diagnosticul

varicelor, dar este insuficient pentru localizarea exactă a perforanţelor şi comunicantelor insuficiente, şi adesea şi pentru stabilirea existenţei refluxului retrograd şi a capacitaţii funcţionale a venelor profunde. Pentru stabilirea exactă a unui diagnostic trebuie ştiut în plus dacă:

- acuzele sunt determinate de varice;- există insuficienţă ostială sau insuficienţa perforantelor;- sistemul venos profund este permeabilDiagnosticul bolilor venelor necesită o anamneza atentă, un examen clinic

corect şi instigaţii paraclinice (în ultimul deceniu s-au înregistrat progrese deosebite, în special în diagnosticul cu ultrasunete).

Anamneza

22

Aspectele genetice ale bolilor venelor impun cunoaşterea prezenţei acestor afecţiuni; ne interesează la antecedentele heredocolaterale prezenşa bolii varicoase, a tromboflebitelor, afecţiunilor arteriale sau limfatice. Din antecedentele personale fiziologice la femei are importanţă numărul sarcinilor şi evoluţia. Din antecedentele patologice au importanţă tromboflebitele, medicamentele utilizate (anticoagulante, diuretice, anticoncepţionale), consumul de nicotină, diabetul zaharat, hiperlipidemiile, arteriopatiile, deshidratările şi varicele; interventiile chirurgicale, fracturile, bolile cu imobilizare prezintă risc de tromboză prin stază sau hemoconcentrare. Sunt importante bolile cardiace, renale sau hepatice pentru diagnosticul diferenţial al edemelor şi stabilirea tratamentului. Profesiunile care necesită ortostatism prelungit sau efort şi cu expunere la caldură sunt însoţite de varice şi complicaţiile lor: cadre didactice, muncitori, personal din comerţ, bucătari, constructori, sportivi (voleibalişti, halterofili).

Interesează vârsta pacientului, meseria, talia, greutatea. Din istoric trebuie să cunoaştem debutul bolii (acut, cronic, insidios),

simptomele iniţiale şi evoluţia lor. Edemul membrelor afectate este un simptom funcţional. Interesează dacă

este unilateral (posibil venos sau limfatic) sau bilateral (eventual cardiac, renal, hepatic, endocrin). Edemul venos apare la ortostatism prelungit şi se reduce (remite) la repaus în decubit dorsal, şi de aceea este accentuat seara şi redus dimineaţa. Durerile venoase la nivelul membrelor inferioare sunt favorizate de ortostatismul prelungit şi se remit iniţial la mers sau mai ales la repaus în decubit cu ridicarea membrelor.

Claudicaţia intermitentă tipică este în majoritatea cazurilor arterială şi exceptional venoasă. Durerile de la nivelul articulaţiilor sunt determinate de artroze (coxartroza, gonartroza). Durerile din regiunea lombară şi iradierea pe faţa internă sau externă a membrului inferior sunt produse de compresiuni ale nervilor la nivelul coloanei.

Examen clinic Inspectia pacientului cu afecţiuni venoase ale venelor inferioare se face în

ortostatism şi culcat, cu ambele membre eliberate de haine, cu examinarea din anterior şi posterior. Apreciem deosebirile de grosime (prin edem) sau de lungime (prezente în afectiunile congenitale) ale membrelor inferioare. Se pot constata: edemul, vene dilatate, corona phlebectatica (coroana de vene ectaziate la picior), pigmentările şi tulburările trofice cutanate (la venoşi, ulcere de gambă) nodulii cutanaţi.

Prin palpare se apreciază venele dilatate; venele trombozate sunt reprezentate de cordoane nedepresibile. Aprecierea dilatării varicoase a venelor la marii obezi este mai dificilă, atât la inspecţie cât şi la palpare, în special pentru venele ascunse în grăsimea coapsei.

Prin percutie şi palpare la nivelul venelor vizibile se pot decela unele traiecte varicoase invizibile (semnul Schwartz). Freamătul la palpare şi suflul

23

sistolo-diastolic la ascultaţia venelor varicoase este prezent doar în varicele secundare din fistulele arterio-venoase.

2.11.2 DIAGNOSTIC DIFERENŢIALÎn primul rând se va efectua diagnosticul diferenţial în cadrul etiologiei

varicelor, care pot fi primare sau secundare (de multiple cauze ). În plus se va face diagnosticul diferenţial cu alte afecţiuni care eventual ar

putea fi cauza simptomelor (durere , tumefacţie locală , ulceraţie sau edemul ):- hernia crurală, adenopatii inghinale;- dureri lombosciatice, arteriale, osoase, articulare;- alte afecţiuni care pot cauza ulcere de gambă: arteriopatii, neuropatii,

neoplasme ulcerate, hipertensiune arterială;Se face diagnosticul diferenţial al edemelor:-edemele de cauză generală: cardiac, renal, hepatic, endocrin, hipoproteic

carenţial sunt bilaterale şi uşor de diferenţiat de edemul de cauză varicoasă;- edemele venoase cronice apar la pacienti cu varice voluminoase cu

comunicante insuficiente şi cedeaza la repaus la pat. Edemul tromboflebitei acute este însoţit de dureri caracteristice;

- edemul din insuficienţa arterială se recunoaşte pe baza lipsei pulsului şi este însoţit de durerila mers sau chiar în repaus;

- lipodistrofiile determină creşterea de volum a membrelor inferioare dar care nu depinde de poziţie şi tegumentele sunt normale;

- edemul limfatic acut sau cronic.Diagnostic diferenţial al durerii:

- în osteoartita coxofemurală a genunchiului - în sindromul de ischemie cronica a membrelor- în iritaţie de nerv lombar

2.12 EVOLUŢIE. PROGNOSTIC. COMPLICAŢII Boala varicoasă netratată evoluează continu, lent, în ani de zile şi survin

diferite complicaţii cu caracter acut pe fondul insuficienţei cronice.a) insuficienţă venoasă cronică este rezultatul unei evoluţii de 15-20 ani; b) tromboflebită varicoasă;c) rupturi spontane sau posttraumatice ale venelor varicoase:

- subtegumentare = hematom- intramusculară = hematom situat profund subfascial;- externă = hemoragie abundentă, exacerbată în ortostatism, care adesa

generează panica pacientului şi a celor din jur. Complicaţiile cele mai frecvente sunt: ruperea unui pachet varicos, eveniment care poate fi catastrofal, ducând

uneori chiar la decesul pacientului tromboflebita superficială (inflamarea şi trombozarea unui pachet varicos

sau a intregii vene afectate) modificări trofice cutanate, mai ales în conditiile asocierii insuficienţei

venoase cronice, cu diferite stadii de evoluţie, de la edem ce se remite în

24

clinostatism până la dermatita de stază şi ulcerul varicos (ce apare prin incompetenta comunicantelor  gambiere), stadiu extrem de dificil de tratat.

2. 13. TRATAMENTULTratamentul - combină lupta împotriva acumulărilor de sânge, prescrierea

de medicamente venotonice, sclerozarea varicelor, tratament chirurgical prin "stripping" sau CHIVA care constă în ligaturarea venelor deficiente.

2. 13.1.TRATAMENTUL PROFILACTIC Tratamentul profilactic, care este util dar din nefericire limitat la stadiile

incipiente. Persoanele care au tendinţă la varice trebuie să evite poziţia ortostatică, mult prelungită şi cu mişcări foarte limitate. Se recomandă ca aceştia să poarte — periodic — un bandaj compresiv sau ciorapi elastici. Ori de câte ori este posibil, persoanele predispuse să facă boala varicoasă trebuie să stea cu membrele inferioare mai ridicate faţă de planul corpului. Acestora li se recomandă în mod special şi înotul, pentru că acest sport se practică în poziţie orizontală şi foloseşte mult muşchii gambei care compresează venele. Presiunea apei ajută şi ea la exercitarea unei compresiuni asupra venelor. Canotajul şi ciclismul (moderate), sunt de asemenea sporturi recomandabile celor predispuşi la boala varicoasă.

Pentru a ajuta circulatia venoasa trbuie evitată imobilizarea prelungita şi activitatile statice, efectuând la intervale regulate miscari ale gambelor, evitarea băilor calde, mai ales la nivelul gambelor , evitarea expunerii pentru o perioada lunga la soare, practicarea sporturilor, precum : natatia, joggingul, mersul pe bicicleta, prevenirea constipatiei şi de cate ori este posibil statul cu picioarele ridicate în timpul noptii. În timpul sarcinii trebuie urmarită cu atentie aparitia şi eventuala evolutie rapida a varicelor. Purtarea unui ciorap elastic medicinal este utila în orice situatie în care nu se poate evita ortostatismul prelungit şi imobilizarea indelungata, precum şi în timpul sarcinii.

2.13.2.TRATAMENTUL CURATIV

2.13.2.1 TRATAMENTUL MEDICAMENTOSCea mai eficientă metodă nechirurgicală presupune folosirea ciorapilor

elaastici pentru a crea un suport extern compresiv venelor de la nivelul piciorului şi gambei (fără a include şi genunchiul). Metoda este utilă în fazele precoce şi în profilaxia progresiei afecţiunii . Prin purtarea ciorapilor elastici în perioadele de ortostatism prelungit şi prin menţinerea în poziţie orizontală a picioarelor, atunci când este posibil, se pot evita progresia afecţiunii şi apariţia complicaţiilor.

Această abordare este indicată la pacienţii vârstnici, la cei care refuză sau doresc să amâne intervenţia chirurgicală , uneori la femeile cu varice uşoare sau moderate care doresc sa aibă mai mulţi copii şi la cei cu varice uşoare asimptomatice.

25

Tratamentul corect al bolii se face prin abordarea fiecărui caz în parte şi stabilirea tipului de tratament necesar fiecărui pacient în parte. Odata instalata boala varicoasa este esential sa prevenim aparitia complicatiilor. 

Singurul tratament curativ este cel chirurgical. Cele mai moderne medicamente ”Detralex”, ”Ciclo-3”, ”Troxevazil” ş.a.,

care îmbunătăţesc starea pereţilor venelor şi procesele metabolice din ţesuturi, nu tratează insuficienţa valvulară, şi, deci, nu pot fi privite ca metodă radicală de tratament a varicozei. Metodele operative de tratament al acestei boli sunt bazate pe lichidarea venelor superficiale varicoase, obliterarea insuficienței valvulare prin intermediul legării, intersectării, protezării sau lichidării unor vene profunde aparte în regiunea ramificări de la ele a venelor perforante cu insuficiență valvulară Deci, este evident că sclerozarea venelor superficiale, în special în locurile unde în ele se varsă sîngele din venele perforale insuficiente, este direcționată spre tratarea segmentului de bază în dezvoltarea varicozei.

2.10.3 TRATAMENTUL CHIRURGICALAre ca şi obiective:- suprimarea refluxului ostial - suprimarea refluxului prin colateralele crosei venei safene interne - suprimarea refluxului prin comunicante Interventia chirurgicala consta în crosectomie şi safenectomie - extirparea

safenei interne şi ligatura comunicantelor (safenectomia interna) + / - extirparea safenei externe. Cel mai utilizat este procedul Babcock (stripping, smulgere subcutanata).

Tratamentul chirurgical al bolii varicoase constă în întreruperea sau îndepărtarea dilataţiilor varicoase şi venelor perforate incompetente.

Identificarea şi delimitarea precisă a acestora din urmă sunt ncesare pentru a prevenii recidivele varicelor la vene anterior neafectate. Segmentele venoase indeme de varice nu trebuie ligaturate sau îndepărtate, ele pot fi necesare ca grefe arteriale mai târziu pe parcursul vieţii pacientului.

Principalele metode de tratament chirurgical sunt: Excluderea prin ligaturi (superior şi inferior) a venei dilatate. Excizia (smulgerea) venelor dilatate (atat cele vizibile clinic cat şi a

celor vizibile ecografic Injectia de substante sclerozante în varice Sclerozarea cu sonde laser a varicelor. Tratamentul chirurgical poate fi folosit daca: - venele varicoase nu au putut fi tratate prin tratament ambulatoriu şi

persista inca simptome suparatoare - aspectul varicelor este deranjant iar terapia laser sau scleroterapia nu pot

imbunatati acest aspect. Ligaturarea şi tehnicile de stripping sunt cele mai eficiente şi utilizate proceduri chirurgicale, mai ales în cazul varicelor de dimensiuni mari. Cu toate acestea, exista tehnici noi, mai putin invazive care pot da rezultate bune cu mai putine riscuri. Printre aceste tehnici se numara terapia laser (inclusiv terapia

26

laser endovenoasa), microflebectomia sau tehnicile de închidere a venei prin radiofrecventa. Reconstrucţia directă a venelor lezate prin afectiuni ale venelor profunde este o tehnica rar aplicata inca, deoarece este inca considerata a fi un tratament experimental. Cel mai modern tratament chirurgical al varicelor este chirurgia varicelor fără stripping (adica nu se smulge vena). Metoda chirurgicală poate fi individualizată în functie de caz. Operatia se poate desfasura sub anestezie locala sau rahidiana, în functie de complexitatea cazului. Dupa operatie, pacientii se pot deplasa singuri de obicei şi pleaca acasa pe picioarele lor. Pacientul este internat, operat şi externat în circa trei – patru ore, putând relua activitatile casnice în circa 24 de ore - iar activitatile profesionale dupa 3-4 zile.

Prin tehnica scleroterapiei este injectata o soluţie sclerozantă specială în varice folosindu-se un ac extrem de fin. Soluţia injectată va produce inflamaţia peretelui vascular având ca efect secundar producerea unei flebite uşoare. Drept consecinţă, varicele se obstruează prin formarea unor mici cheaguri, culoarea vaselor modificându-se progresiv din roşu-violet în maroniu-roşietic închis şi ulterior în alb sidefiu ca apoi să dispară definitiv. În medie tratamentul durează 30-40 de minute. Metoda asociază şi utilizează în timpul tratamentului ecografia Doppler, permiţând identificarea venelor profunde, inabordabile numai prin control vizual. Drept urmare se obţin rezultate superioare comparativ cu tehnica de scleroterapie obişnuită, standard. Scleroterapia reprezintă actual o alternativă redutabilă chirurgiei, evitând durerea produsă de un act operator şi permiţând menţinerea unei activităţii fizice normale acasă sau la servici. Metoda scleroterapiei ameliorează până la dispariţie simptomele neplacute asociate frecvent bolii variceale: durerea şi senzaţia de arsură în gambe, edemele şi crampele nocturne. Scleroterapia se poate efectua fără a fi necesară o perioada recuperatorie, pacienţii reluându-şi activităţile curente imediat post-tratament. Vindecarea şi aspectul normal al piciorului nu se evidenţiază imediat după primul tratament. De regulă rezultatul optim obligă la 3-5 tratamente succesive, cu un interval de cca 14 zile între tratamente. Vindecarea se obţine într-un interval de aproximativ 8-10 săptămâni. După şi în timpul tratamentului, pacienţii trebuie să poarte ciorapi compresivi speciali., care determina slabirea rezistentei lor la presiune).

Laserul endovenos Această tehnică presupune aplicarea energiei luminoase produse de o diodă LASER, având lungimea de unda de 810 nm, direct în interiorul venei dilatate.

Sub acţiunea energiei luminoase vena suferă un proces de fotocoagulare. Avantajele metodei sunt multiple:

procedura este minim invazivă, nu este necesară internarea procedura este nedureroasă şi se execută în mai puţin de o oră pentru un

segment venos tratament rapid, necesită putine şedinte vă puteţi întoarce imediat (dupa aprox. 20 de min) la activităţile cotidiene efecte secundare minime şi practic lipsa cicatriciilor (se execută doar o

incizie minusculă, sub anestezie locală, prin care se introduce fibra optica)

27

Înainte de a începe tratamentul este nevoie de o evaluare atât clinică şi paraclinică a sistemului venos prin ecografie Doppler, iar a cazurilor selectate prin flebografie intravenoasă.

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU VARICE HIDROSTATICE

“Nu cunosc o altă satisfacţie care să se compare cu sentimental că eşti folositor celorlalţi. Ceilalţi te apreciază, iar tu îi ajuţi să-şi schimbe vieţile în mai bine. Oamenilor le place să facă lucruri care îi satisface, dar nursing-ul este ceva pe care îl faci cu capul, cu inima şi cu mâinile”. Virginia Henderson.

Nursingul promovează sănătatea, previne îmbolnăvirile, tratează pacienţii din punct de vedere somatic şi psihic în orice unitate sanitară, comunitate şi are rolul de a suplini nevoia afectată, pentru a recupera în timp util persoana, pacientul.

Asistenta medicală este conştiinţa celui lipsit de conştiinţă, dragostea de viaţă pentru un amputat recent, vocea pentru cel prea slab ca să vorbească. Asistentei îi revin o serie de sarcini pe care trebuie sa le îndeplinească cu multă seriozitate şi profesionalism, dintre care cea mai importantă este aceea de a ajuta pacientul cu tact, înţelegere, delicateţe şi atenţie.

Procesul de nursing este un complex de acţiuni care implică reacţii, interacţiuni între satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale. Nursing-ul implică, gândire, relatare, judecată, acţiune în relaţie cu starea de sănătate manifestată de pacient.

28

Funcţia specifică a nursing-ului este de a ajuta pacienţii să facă faţă sau să se adapteze la problemele lor de sănătate. După ce am cunoscut şi înţeles bine programul de nursing am găsit în aplicarea lui faptul că nevoile spirituale ale unei persoane au aceeaşi importanţă ca şi cele somatice sau psihosociale de aceea ele trebuie îngrijite şi satisfăcute ca orice altă nevoie. Ceea ce nursa gândeşte despre planul spiritual al omului se va reflecta în relaţia acesteia şi pacient, de aceea eu cred că cel mai important factor în acordarea îngrijirilor este atitudinea şi viziunea noastră pe care o avem privind importanţa acestui domeniu.

Acţiunile întreprinse în planul de îngrijire nu se reduc numai la tratament delegat şi-sau la aplicarea în mod mecanic a unor cunoştinţe dobândite se urmăreşte atingerea obiectivului pentru fiecare nevoie perturbată şi de multe ori este atât de important ca pacientul să simtă şi afectivitatea noastră deoarece îi este benefic un zâmbet încurajator, o atingere blândă, o privire senină, acestea putând fi o rază caldă de soare care va pătrunde în colţurile întunecate şi reci ale disconfortului cauzat de durerea fizică sau de alte nelinişti.

Asistenta medicală, trebuie să dea dovadă de bună pregătire profesională, de blândeţe, tact, siguranţă, bunăvoinţă şi devotament. În acest mod unind ştiinţa cu conştiinţa, asistenta medicală devine un spijin activ al pacientului şi medicului.

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE. NOŢIUNI TEORETICEComponentele planului de ingrijire1. Culegerea datelor, se face prin discuţii directe cu pacientul sau cu

aparţinătorii acestuia. Se urmăreşte identificarea şi stabilirea antecedentelor personale şi a antecedentelor hetero-calaterale, motivele internării şi istoricul bolii.

2. Planificarea îngrijirilor funcţie de necesităţi, de o reală importanţă este cunoaşterea celor 14 necesităţi ale omului, stabilite de Virginia Henderson, cadrul mediu sanitar fiind independent în a satisface nevoile pacientului.

3. Stabilirea obiectivelor în funcţie de priorităţi, această etapă este dirijată în două subetape: examinarea datelor culese cu interpretarea lor (ţinând cont şi de datele ştiinţifice) şi stabilirea problemelor reale ce afectează sănătatea pacientului şi a sursei de dificultate.

4. Realizarea îngrijirilor, o dată abiectivele formulate se poate trece la realizarea îngrijirilor, care reprezintă baza procesului de îngrijire. De felul cum se va acţiona acum, de calitatea intervenţiei cadrului mediu sanitar, depinde mersul evolutiv, al bolii, spre vindecare sau cronicizare.

5. Evaluarea – analizarea şi evaluarea obiectivelor propuse, permite evaluarea procesului de îngrijire şi aducerea de modificări pe întreaga evoluţie a stării de sănătate a pacientului. După indepărtarea placii (nu trebuie scoasa decât după 18 luni) fracturile internative sunt posibile.

3.1. ROLUL PROPRIU

29

3.1.1 ASIGURAREA CONDIŢIILOR DE SPITALIZAREPentru asigurarea confortului pacientilor, saloanele trebuie să aibă un

număr redus de paturi, iar pentru izolarea unor cazuri mai grave, un număr de saloane vor fi sub formă de rezerve de un pat.

Pentru fiecare pat se va asigura o suprafaţă cuprinsă între 6,5 - 10 m2 şi un volum de 12 - 20 m3.

Culoarea pereţilor trebuie să fie odihnitoare; culorile albastru deschis şi verde pal sunt cele mai recomandate.

Cele mai indicate materiale pentru pardoseală sunt mozaicul, gresia şi linoleumul, care permit efectuarea cu uşurinţă a curăţeniei.

Saloanele trebuie să fie luminoase, să permită o aerisire bună şi să asigure o temperatură constantă în jur de 200 C.

Mulţi pacienţi suporta cu greu chiar şi faptul ca sunt internaţi în spital, de aceea:

- saloanele, coridoarele şi anexele trebuie să fie astfel mobilate şi amenajate, ca să se poată apropia cât mai mult de mediul obişnuit al pacientului, cu zugrăveli uni, dar variate şi în culori pastel;

- coridoarele să fie dotate cu scaune şi măsuţe, unde la nevoie, pacientii în trecere să se poată odihni câteva minute;

- mobilierul să fie uşor de curăţat, estetic, capitonat cu materiale plastice colorate;

- măsuţele vor fi acoperite cu fete de masa, iar colturile şi decorurile să fie aranjate foarte bine şi estetic;

- pe coridoare şi în saloane se vor pune flori;Asistenta poate crea în saloane un mediu plăcut, în care pacienţii să se simtă

bine şi să stea cu plăcere:- saloanele să fie cât mai mici, cu 2 - 4 paturi, distanţate între ele, pentru ca

pacienţii să nu se deranjeze reciproc;- ferestrele să fie prevăzute cu perdele uşor de spălat;- vesela, lenjeria instrumentarul şi orice obiect de inventar al secţiei să fie

într-o stare impecabilă;- nu se vor ţine în saloane foile de observaţie, de temperatură şi tăbliţa cu

datele personale şi diagnosticul pacienţilor.Liniştirea pacientului, pregătirea lui psihica, menţinerea instrumentelor în

stare de perfecta funcţionalitate, sunt etape pregătitoare, obligatorii, ale oricărei intervenţii de explorare sau de tratament.

Regimul terapeutic de protecţie tine seama de odihna pasivă şi activă a pacienţilor ca important mijloc terapeutic.

Patul se aranjează în funcţie de preferinţa pacientului, asigurându-i acestuia cea mai comoda poziţie, iar pentru cei intr-o stare mai puţin grava, se vor asigura fotolii.

Alimentaţia pacienţilor în sufrageria secţiei uşurează foarte mult îngrijirea lor, creându-le un anturaj cu aspect extraspitalicesc. Asistenta trebuie să ştie cum să înlăture frica din conştiinţa pacientului. Acesta trebuie să privească cu

30

încredere procedurile de tratament, iar mijlocul cel mai bun pentru a obţine acestui lucru este folosirea unei tehnici corecte, executata cu instrumente bine întreţinute, care reduc durerea la minimum sau o înlătura complet.

Se va respecta somnul pacientului, care, prin inhibiţia scoarţei cerebrale constituie un important factor terapeutic.

Condiţiile create în spital trebuie să asigure pacientului un somn mai bun decât cel obişnuit.

Curăţenia exemplară a saloanelor, aranjamentul paturilor şi noptierelor, asigurarea semnalizării otice sau acustice, transformă o cameră rece şi tristă de spital într-una ospitalieră şi familiară.

În întreţinerea acestei ambianţe plăcute a saloanelor, un rol deosebit revine personalului mediu şi auxiliar, care-şi petrece cea mai mare parte a timpului la patul pacientului.

Este recomandabil ca în acelaşi salon să fie amplasaţi pacienti apropiaţi ca vârstă, preocupări intelectuale, afecţiuni chirurgicale apropiate.

Secţia cu paturi trebuie să fie împărţită într-un compartiment aseptic şi unul septic, pentru a preveni declanşarea unor infecţii intraspitaliceşti.

Secţia cu paturi trebuie să fie împărţită într-un compartiment septic destinat pacientilor cu afecţiuni chirurgicale septice şi un compartiment aseptic pentru restul pacienţilor, pentru a se evita declanşarea unor infecţii spitaliceşti.

3.1.2. ROLUL ASISTENTEI ÎN EXAMINAREA CLINICĂ A PACIENTULUI Medicul efectuează examinarea clinica a pacientului în colaborare cu

asistenta medicală atât în dispensar cât şi în spital. Participarea asistentei la examenul clinic medical al pacientului este o obligaţie profesională. Ajutând medicul şi pacientul în examenul clinic, asistenta contribuie la crearea unui climat favorabil pentru relaţia medic-pacient.

Începând de la sosirea pacientului în spital şi pe tot parcursul îngrijirii, culegerea de date permite asistentei să-şi stabilească acţiunile de îngrijire.

Toate informaţiile culese pot fi grupate în două categorii:Date relativ stabile: informaţii generale: nume, vârstă, sex, stare civilă;

caracteristici individuale: rasă, limbă, religie, ocupaţie; gusturi personale şi obiceiuri: alimentaţie, ritm de viaţă; evenimente biografice legate de sănătate: boli anterioare, sarcini, intervenţii chirurgicale, accidente; elemente fizice şi reacţionale: grup sanguin, deficite senzoriale sau motorii, proteze, alergii; reţeaua de susţinere a pacientului: familie, prieteni.

Date variabile: sunt date în continuă evoluţie, care cer o constantă reevaluare din partea asistentei medicale: tensiune arterială, puls, temperatură, funcţia respiratorie, apetit sau anorexie, eliminarea, somnul, mişcarea, reacţii alergice, inflamaţii, infecţii, oboseală, intensitatea durerii, reacţii la tratament.

31

Date variabile legate de condiţiile psihosociale: anxietate, stres, confort, inconfort, stare depresivă, stare de conştienţă, grad de autonomie, capacitatea de comunicare.

Aspectele genetice ale bolilor venelor impun cunoaşterea prezenţei acestor afecţiuni; ne interesează la antecedentele heredocolaterale prezenţa bolii varicoase, a tromboflebitelor, afecţiunilor arteriale sau limfatice. Din antecedentele personale fiziologice la femei are importanţă numarul sarcinilor şi evoluţia. Din antecedentele patologice au importanţă tromboflebitele, medicamentele utilizate (anticoagulante, diuretice, anticoncepţionale), consumul de nicotină, diabetul zaharat, hiperlipidemiile, arteriopatiile, deshidratările şi varicele; intervenţiile chirurgicale, fracturile, bolile cu imobilizare prezintă risc de tromboză prin stază sau hemoconcentrare. Sunt importante bolile cardiace, renale sau hepatice pentru diagnosticul diferenţial al edemelor şi stabilirea tratamentului. Profesiunile care necesită ortostatism prelungit sau/şi efort, cu expunere la caldură sunt însoţite de varice şi complicaţiile lor: cadre didactice, muncitori, personal din comerţ, bucătari, constructori, sportivi (voleibalişti, halterofili).

Interesează vârsta pacientului, meseria, talia, greutatea. Din istoric trebuie să cunoaştem debutul bolii (acut, cronic, insidios,), simptomele iniţiale şi evoluţia lor.

Edemul membrelor afectate este un simptom funcţional. Interesează dacă este unilateral (posibil nodos sau limfatic) sau bilateral (eventual cardiac, renal, hepatic, endocrin). Edemul venos apare la ortostatism prelungit şi se reduce (remite) la repaus în decubit dorsal, şi de aceea este accentuat seara şi redus dimineaţa. Durerile venoase la nivelul membrelor inferioare sunt favorizate de ortostatismul prelungit şi se remit iniţial la mers sau mai ales la repaus în decubit cu ridicarea membrelor. Claudicaţia intermitentă tipică este în majoritatea cazurilor arterială şi excepţional venoasă. Durerile de la nivelul articulaţiilor sunt determinate de artroze (coxartroza, gonartroza). Durerile din regiunea lombară şi iradierea pe faţa internă sau externă a membrului inferior sunt produse de compresiuni ale nervilor la nivelul coloanei.

Colaborarea la examinarea clinică a pacientului este una din sarcinile importante ale asistentei.

Sarcinile asistentei în pregătirea şi asistarea unui examen clinic medical sunt următoarele:

pregătirea psihică a pacientului; adunarea, verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar; dezbrăcarea şi îmbrăcarea pacientului; aducerea pacientului în poziţiile adecvate examinărilor; asigurarea iluminaţiei necesare la examinările cavităţilor naturale; deservirea medicului cu instrumente; ferirea pacientului de traumatisme şi răceală; aşezarea pacientului în pat după examinare şi facerea patului.

32

Pregătirea psihică a pacientului se încadrează în muncă de educaţie şi de liniştire pe care asistenta o duce cu pacientul din momentul primirii lui în secţie.

Atitudinea ei faţă de pacient trebuie să reflecte dorinţa permanentă de a-l ajuta; crearea climatului favorabil, atitudinea apropiată, constituie factorii importanţi ai unei bune pregătiri psihice, în preajma examinărilor de orice natură, asistenta trebuie să lămurească pacientul asupra caracterului inofensiv al examinărilor, căutând să se reducă la minimum durerile care eventual vor fi provocate prin unele manevre simple.

Ţinând seama de simţul pudorii, asistenta va izola patul pacientului (în special la prima examinare), despărţindu-l cu un paravan de celelalte paturi, ceea ce linişteşte pe mulţi pacienţi.

Adunarea, verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar examinării clinice medicale. Pentru examenul clinic medical, obişnuit, asistenta pregăteşte următoarele:

- o învelitoare uşoară de flanelă;- stetoscopul şi o bucată de tifon pentru auscultaţie directă;- tensiometrul cu fonendoscop propriu;- mănuşi sterile de cauciuc, vaselină;-ciocanul de reflexe pentru luarea reflexelor osteo-tendinoase, ace şi

esteziometrul (pentru cercetarea sensibilităţii pielii), o lanternă electrică (pentru examinarea reflexului pupilar şi cercetarea cavităţilor accesibile);

- un termometru;- un creion dermatograf pentru notarea pe piele a dilatărilor venoase- bandă elastică- trei garouri- o tăviţă renală pentru depunerea mănuşilor, compreselor utilizate;- instrumente speciale în funcţie de natura examinării şi de recomandările

examinatorului (valve vaginale, specul nazal etc.);- două prosoape curate şi săpun pentru spălarea mâinilor.Instrumentele vor fi verificate în ceea ce priveşte starea de funcţiune, apoi

vor fi aşezate pe o tavă utilizată numai pentru acest scop şi învelite cu un şervet.Asistenta va sta în faţa medicului de cealaltă parte a patului. Tava cu

instrumente o depune pe noptiera pacientului.Dezbrăcarea şi îmbrăcarea pacientului se vor face după principiile arătate

în capitolul "îngrijirile generale acordate pacientului". Pacienţii trebuie dezbrăcaţi complet, cu ocazia examinării, însa dezbrăcarea nu trebuie făcută neapărat deodată. Pentru examinările părţii superioare a corpului: gât, umeri, torace, axile, membrele superioare, se va scoate cămaşa sau pijamaua, partea inferioară a corpului rămânând acoperită cu învelitoarea de flanelă până la ombilic. Pacientul nu trebuie să stea complet dezvelit în faţa oricărei examinări, însa dezvelirea parţială a suprafeţelor de examinat prin tragerea şi răsucirea cămăşii la gâtul pacientului, spre exemplu, sau dezvelirea parţială a abdomenului la pacientul îmbrăcat nu trebuie practicată, căci aceasta poate ascunde o serie de simptome importante.

33

După terminarea examenului clinic, pacientul trebuie să fie îmbrăcat în rufăria de spital, îmbrăcarea şi dezbrăcarea trebuie efectuate cu foarte mult tact şi fineţe, pentru a nu provoca dureri sau mişcări inutile.

Aducerea pacientului în poziţia adecvată examinării şi sprijinirea lui uşurează mult, atât muncă medicului cât şi eforturile pacientului, în cursul examinării, pledurile şi plăpumile vor fi împăturite la capătul distal al patului.

Examinarea se începe prin luarea anamnezei. În acest timp, pacientul va sta în poziţia cea mai comodă pentru el. La examenul obiectiv însa, el trebuie adus totdeauna în poziţiile cele mai adecvate observaţiei. Astfel, inspecţia generală se va face aducând pacientul în decubit dorsal. La nevoie, asistenta va ajuta pacientul să se întoarcă, pentru a putea fi observate şi tegumentele de pe faţa posterioară a corpului.

Examinarea capului, gâtului, şi a cavităţii bucale se poate face în decubit dorsal sau în poziţie şezând. Pentru examenul mucoasei cavităţii bucale, limbii, faringelui şi amigdalelor, pacientul va apleca capul înapoi, fiind sprijinit de asistentă. Asistenta va asigura la nevoie iluminarea cavităţii examinate, cu ajutorul unei lămpi sau lanterne electrice aşezată la stânga medicului, sau dacă acesta examinează cu oglindă frontală, atunci înapoia şi la stânga pacientului, la înălţimea urechilor lui. în acest fel, razele de lumină se vor reflecta foarte bine în cavitatea cercetată.

Examinarea organelor toracice la pacientul grav - deosebit de ordinea obişnuită a examinării clinice - se va începe în decubit dorsal. După terminarea feţelor anterioară şi laterală ale toracelui, examinarea se va continua în poziţie şezând. Pacientul se va ridica din decubit dorsal singur sau cu ajutorul asistentei, care se va aşeza pe marginea patului faţă în faţă cu pacientul şi îl va sprijini din regiunea omoplaţilor cu ambele mâini, ridicându-l în poziţie şezând. La nevoie, el va sprijini capul pe umărul asistentei.

Examinarea organelor toracice se completează cu măsurarea tensiunii arteriale. Pentru aceasta, imediat după examinarea toracelui, asistenta aplică banda tensiometrului pe braţul pacientului.

Examen clinic al membrelor inferioareInspecţia pacientului cu afecţiuni venoase ale membrelor inferioare se face

în ortostatism şi culcat, cu ambele membre eliberate de haine, cu examinarea din anterior şi posterior. Apreciem deosebirile de grosime (prin edem) sau de lungime (prezente în afecţiunile congenitale) ale membrelor inferioare. Se pot constata: edemul, vene dilatate, pigmentările şi tulburările trofice cutanate ( ulcere de gamba) nodulii cutanaţi.

Prin palpare se apreciază venele dilatate; venele trombozate sunt reprezentate de cordoane nedepresibile. Aprecierea dilatării varicoase a venelor la marii obezi este mai dificilă, atât la inspecţie cât şi la palpare, în special pentru venele ascunse în grăsimea coapsei.

Prin percuţie şi palpare la nivelul venelor vizibile se pot decela unele traiecte varicoase invizibile (semnul Schwartz).

Freamatul la palpare şi suflul sistolo-diastolic la ascultaţia venelor varicoase este prezent doar în varicele secundare din fistulele arterio-venoase.

34

Testele funcţionale clinice sunt încă utile în aprecierea venelor membrelor inferioare, deşi au pierdut din importanţă în condişiile noilor explorări paraclinice neinvazive.

Ajutorul acordat medicului şi pacientului în cursul examinării clinice degrevează pe acesta din urmă de eforturi fizice, îi previne o serie de suferinţe inutile, contribuie la crearea unui climat favorabil între pacient şi medic, face accesibilă medicului explorarea tuturor regiunilor organismului, servindu-l şi cu instrumentarul necesar, toate acestea intervenind pentru scurtarea timpului expunerii pacientului în stare gravă la traumatismul examinărilor, în acest fel, ajutorul asistentei la examinările clinice este indispensabil în cazul pacienţilor în stare gravă şi foarte utilă în cazul tuturor pacienţilor.

3.1.3. SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI În îngrijirea pacientului asistenta medicală este obligată să-l supravegheze

pentru a culege toate datele privind starea generală şi evoluţia bolii acestuia, comunicând medicului tot ce a observat la pacient în cursul zilei sau a nopţii.

Pentru ca informaţiile ei să fie într-adevar complete şi valoroase, ea trebuie să ştie să facă observaţii sistematice, metodice şi să cunoască ce anume trebuie să observe.

Acestea vor fi notate în F.O care reprezintă oglinda pacientului, în ea fiind trecute toate datele privitoare la starea sănătăţii sale din trecut, motivele pentru care se afla internat, la acestea adăugându-se şi rezultatele examenelor de laborator sau alte explorări precum şi tratamentele aplicate.

F.O trebuie să fie astfel întocmită încât să dea persoanei care o studiază o imagine cât mai completa privitoare la starea sănătăţii pacientului. Datele culese de asistenta medicală din supravegherea pacientului prin măsurarea funcţiilor vitale şi vegetative se notează grafic în foaia de temperatura, componenta a F.O.

Asistenta trebuie să urmărească:Faciesul pacientului trebuie urmărit atent, modificarea acestuia putând să

ne informeze asupra unor complicaţii imediate; paloarea exagerată este semnul unei hemoragii interne sau a prăbuşirii circulaţiei; cianoza este semnul asfixiei; buzele uscate pot evidenţia deshidratarea.

Temperatura uşor scăzută imediat după intervenţie, poate să crească până la 38°C în prima zi, pentru ca apoi să scadă în limite normale. Menţinerea temperaturii peste 37°C sau apariţia febrei în zilele următoare este semn de infecţie

Respiraţia poate fi amplă şi rară imediat după operaţie, datorită anesteziei, devine uşor accelerată din cauza durerii postoperatorii şi a anxietăţii, revine la normal după 24-36 de ore. Menţinerea unui ritm alert vădeşte o complicaţie pulmonară, iar respiraţia zgomotoasă arată o obstrucţie.Mobilizarea precoce are un rol deosebit în prevenirea complicaţiilor postoperatorii, de asemenea, tusea asistată, tapotajul toracic, exerciţiile respiratorii

Pulsul trebuie urmărit, deoarece creşterea frecvenţei şi scăderea volumului sunt semnele prăbuşirii circulaţiei sau hemoragiei în primele ore, în următoarele zile trebuie corelat cu valoarea temperaturii, dat fiind faptul că în intervenţiile

35

chirurgicale pe membrele inferioare, mai ales, cura chirurgicală a varicelor, complicaţiile tromboembolice sunt mai frecvente. Se verifică aspectul membrelor inferioare..

Tensiunea arterială este în directă corelaţie cu pulsul, se observă culoarea unghiilor, buzelor, tegumentelor.

Diureza nu suferă modificări importante. Prima micţiune apare, de regulă, după şase ore de la intervenţie.

Tranzitului intestinal este o problemă pe care asistenta medicală trebuie să o aibă permanent în atenţie. După ce trece perioada de pareză intestinală postoperatorie, pacientul începe să emită gaze, semn că peristaltismul s-a restabilit. În mod normal, după 48-72 de ore de la intervenţie apare primul semn, după reluarea tranzitului pentru gaze, alimentaţia poate fi mai abundentă şi mai variată

Prevenirea complicaţiilor postoperatoriiComplicaţiile pulmonare - se previn prin exerciţii respiratorii, imediat ce

este posibil, tuse asistată şi tapotaj, la nevoie, aşezarea pacientului într-o poziţie adecvată

Complicaţiile trombo-embolice sunt depistate la timp şi sunt prevenite printr-o supraveghere atentă a membrelor inferioare, masaj uşor în sensul circulaţiei de întoarcere, la nevoie, conform indicaţiilor medicale, tratament cu anticoagulante

Infecţia - se previne la nivelul plăgii prin pansament aseptic, tratament cu antibiotice, la indicaţia medicului, mai ales atunci când a avut o infecţie înaintea intervenţiei, completează măsurile de profilaxie

3.1.4. PREGĂTIREA PREOPERATORIE ŞI ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE

PREGĂTIRE PREOPERATORIE

Pregătirea generală preoperatoriePregătirea generală preoperatorie, constă în examenul clinic şi paraclinic,

pregătirea psihică, îngrijiri igienice, urmărirea funcţională, vitală şi vegetativă, precum şi observarea schimbării în starea pacientului şi regimul dietetic preoperator.

Examenul clinicAcesta este efectuat de către medicul chirurg, ajutat de cadrul mediu sanitar

şi pune în evidenţă starea fiziologică a pacientului dând totodată posibilitatea depistării unor deficienţe ale organismului şi ale unor boli însoţitoare. El este completat de examinări paraclinice.

Pregătirea psihicăPărinţii sau aparţinătorii sunt informaţi despre necesitatea intervenţiei

chirurgicale, riscul, eventualele mutilări şi i se cere consimţământul.Se fixează data aproximativă a intervenţiei.Pacientul este înconjurat cu solicitudine şi atenţie.Se suprimă tot ceea ce ar putea produce pacientului starea de nelinişte.

36

Balnavului i se crează a stare de canfort psihic, oferindu-i-se un mediu ambiant plăcut. I se asigură legătura cu aparţinătorii.

Îngrijiri igieniceDacă starea pacientului o permite zilnic, pacientul va fi îndrumat, ajutat să

facă baie sau duş, urmat de igiena cavităţii bucale, îngrijirea părului, tăierea unghiilor.

Asanarea focarului de infecţie. Se efectuează controlul stomatalogic la invitaţia medicului şi dacă este cazul, se efectuează control stomatologic.

Urmărirea funcţiilor vitalemăsurarea şi notarea temperaturii;măsurarea şi notarea pulsului;observarea şi notarea respiraţiei (la indicaţia medicului);măsurarea şi notarea T.A.;observarea diurezei;observarea scaunului.Pregătirea din preziua operaţieiPregătirea generală asigurarea repausului fizic şi psihic ; la prescripţia medicului, seara, se administrează un calmant; asigurarea alimentaţiei necesare normale, alimente uşor digerabile; evacuarea intestinului, clismă (daca nu sunt contraindicaţii); asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sau duş pe regiuni la pat.

Pregătirea locală se curăţa pielea pe regiuni. Pielea păroasă se rade cu grijă, evitându-

se să se producă mici tăieturi (poartă de intrare pentru infecţie, dureroasă la efectuarea dezinfecţiei);

se degresează pielea cu comprese sterile îmbibate cu eter (cu grijă să nu se scurgă eter pe regiunea perianală);

se dezinfectează pielea cu un antiseptic (alcool, tinctură de iod); se acoperă câmpul operator la indicaţia medicului; menajarea pacientului de traumatisme psihice; explorarea capacităţii de apărare a organismului, a gradului de reactivitate

şi rezistenţă faţă de şocul operator; întărirea rezistenţei organismului, prin reechilibrare hidroelectrolitică,

normalizarea proteinemiei, vitaminizarea şi la nevoie alimentarea specială; stabilirea datei operaţiei în funcţie de starea pacientului; golirea şi la nevoie spălarea cavităţilor naturale ale organismului,

stomacului, colonului, vezică urinară şi toaleta pacientului; pregătirea pacientului în vederea introducerii în sala de operaţie;Pregătirea din dimineaţa intervenţiei: se întrerupe alimentaţia. Pacientul nu mănâncă cel puţin 12 ore înaintea

intervenţiei chirurgicale;bijuteriile vor fi predate familiei sau administraţiei spitalului;

37

golirea vezicii urinare. Pacientul va avea o micţiune voluntară sau se efectuează sondaj vezical;

se va administra hipnotic opiaceu (morfină, mialgin) sau un barbituric (fenabarbital). Se administrează un vagolitic (atropina). Dozele şi ora injectării sunt indicate de medicul anestezist.

Pregătirile specialePregătirile speciale cuprind măsurile aplicate numai în cazul anumitor

intervenţii chirurgicale şi la anumiţi pacienţi. Ele diferă de la caz la caz şi au ca scop reechilibrarea unor deficienţe funcţionale ale organismului, ca: diabetul zaharat, insuficienţa hepatică, tulburări de circulaţie, stări caşectice, stări de anemie etc.

Posibilitatea de a aplica măsurile de mai sus este în funcţie de timpul avut la dispoziţie pentru pregătirea pacienţilor. Din acest punct de vedere intervenţiile chirurgicale se împart în:

operaţii necesare şi urgente, când intervenţia trebuie executată imediat, indiferent de starea pacientului;

operaţii necesare dar neurgente, când intervenţia trebuie executată reprezentând singura rezolvare pentru pacient, însă data poate fi stabilita între limite destul de largi, putându-se păstra timpul necesar pentru pregătirea pacientului;

operaţii care nu sunt absolut necesare şi deci nici urgente, când intervenţia se poate executa la orice dată, asigurând astfel timp suficient pentru pregătirile preoperatorii.

În problema explorării capacităţii de apărare şi a gradului de rezistenţă a organismului, asistenta are sarcina de a executa recoltările pentru examenul complet de urină, pentru hemograma completă, reacţia V.D.R.L., de a determina timpul de sângerare, coagulare şi grupa sanguină, de a măsura tensiunea arteriala şi de a asigura trimiterea pacienţilor la radioscopie pulmonară.

La cererea medicului va pregăti pacienţii pentru probele funcţionale ale aparatului circulator şi respirator. În preajma unei intervenţii mai mari se vor face recoltările necesare şi pentru determinarea concentraţiei ionilor de Na, Cl şi K, precum şi pentru determinarea proteinemiei. Rezultatele examinărilor de laborator vor fi notate pe foaia de observaţie ca să poată fi urmărite de medicul operator.

Eventualele tulburări ale echilibrului hidro-electrolitic sau ale proteinemiei vor fi corectate. Hidratarea şi mineralizarea organismului se vor face, în funcţie de necesităţile şi starea organismului, după tehnica obişnuită. Carenţele de proteine se vor restabili printr-o alimentaţie corespunzătoare şi prin transfuzii de plasmă şi de sânge sau albumină umană. Aportul de potasiu se poate face şi pe cale bucală.

În vederea restabilirii echilibrului hidroelectrolitic, asistenta trebuie să urmărească atât pierderile cât şi aportul de lichide, cunoscând că dezechilibrul manifestat fie prin deshidratare fie prin hiperhidratare şi edeme scade de o potrivă rezistenţa organismului.

38

În cazul operaţiilor de urgenţă, intervenţia se execută imediat fără să se ia în consideraţie starea pacientului, sau alte afecţiuni intercurente, întrucât indicaţia operatorie este mai serioasă decât pericolul izvorât din intervenţia executată în cursul tulburărilor supraadaugate afecţiunii de bază.

Indiferent de intervenţia la care va fi supus pacientul, el va trebui îmbăiat cu o zi înainte de intervenţie. Îmbăierea nu trebuie lăsată pentru ziua intervenţiei, pentru că va contribui la epuizarea fizică. Dacă starea pacientului contraindică baia sau baia completă la pat, toaleta se va rezuma la spălarea minuţioasă a regiunii supuse intervenţiei.

Asistenta care a îngrijit pacientul în perioada preoperatorie, însoţeşte pacientul în sala de operaţie şi rămâne lângă el până va fi narcotizat şi preluat de personalul care îl îngrijeşte pe timpul operaţiei.

Pregătirea specială a pacienţilor cu risc operator (taraţi)Îngrijirile acordate acestora, urmăresc să corecteze deficienţele

organismului şi să restabilească echilibrul fiziologic pentru a suporta actul operator şi pentru a evita complicaţiile ce se pot produce, atât în timpul intervenţiei cât şi după aceasta.

Rahianestezia constă în injectareaunei unei cantităţi reduse de anestezic în lichidul cefalorahidian (LCR) de la nivelul măduvii spinării. Injecţia se face între vertebrele L2 şi L3, unde pericolul lezării măduvei este minim. Anestezicul este mai greu decât LCR de aceea anestezia se produce sub locul puncţionat.

Rahianestezia este indicată în intervenţiile de durată relativ limitată (60-90 minute) în chirurgia: abdomenului inferior, pelvisului, perineului, lombelor, membrelor inferioare. Acest tip de anestezie este contraindicat la hipovolemici, caşectici, la cei cu deformări ale coloanei, în caz de leziuni ale SNC, măduvei, sechele de poliomelită, miastenie, tratament cu anticuagulante, pacienţi necooperanţi.

În preziua operaţiei este necesar să se administreze o premedicaţie: luminal, romergan iar cu 30-60 minute înainte de operaţie o fiolă de mialgin şi o fiolă de atropină.

Locul unde se face puncţia pentru rahianestezie se aseptizează şi apoi se efectuează tehnica.

Rahianestezia se poate face în poziţie şezândă sau în decubit lateral. Cea mai recomandabilă este poziţia şezândă. Pacientul creează o curbură a şirei spinării cu concavitatea înainte (poziţie “spate de pisica”) şi se apasă moderat capul în regiunea occipitală. Se împinge înapoi zona epigastrică şi astfel se măreşte spaţiul dintre apofizele spinoase. Acest fapt permite pătrunderea acului de rahianestezie cu mai mare uşurinţă.

În timp ce medicul efectuează rahianestezia, asistenta medicală stă în faţa pacientului, îl menţine în poziţie corectă şi îl asigură de nenocivitatea actului ce i se face, având grijă ca pacientul să nu facă vreo mişcare care să jeneze executarea rahianesteziei.

Înainte sau imediat după efectuarea puncţiei, pacientului i se va monta perfuzie intravenos, având ca scop compensarea hemodinamică. Incidentele şi accidentele rahianesteziei pot apărea în timpul puncţiei sau după injectare. În

39

timpul puncţiei se poate produce scurgerea de sânge pe ac, înţeparea unei rădăcini rahidiene sau a măduvei, eşecul rahianesteziei. După injectare pot apărea: hipotensiune, hipoventilaţie, greaţă, vărsături. Aceste fenomene impun: injectarea intra-venos sau în perfuzie a Efedrinei, oxigenoterapie pe mască, la nevoie asistarea respiraţiei pe mască, accelerarea perfuziilor, administrarea de macromolecule (Dextran).

De multe ori, la circa 20 minute după administrarea anesteziei pot apărea vărsături, o stare marcată de agitaţie şi o relaxare a sfincterelor (furtuna rahianestezică). Pentru a preîntâmpina efectele acestui incident ca şi pentru desfăşurarea în bune condiţii a intervenţiei chirurgicale, pacientul căruia urmează să i se facă o rahianestezie nu trebuie să fi mâncat nimic înainte de operaţie şi trebuie să i se facă clisma cu 2-3 ore înainte de a fi dus în sala de operaţie.

Anestezia peridurală este o anestezie de conducere în care se injectează cantităţi mai mari de anestezic în spaţiul peridural, între dura mater şi ligamentul galben al vertebrelor. Anestezicul nu intră în LCR. Substanţa anestezică cel mai des folosită este Xilina căreia i se poate asocia Adrenalina.

Această anestezie nu are reacţiile adverse ale rahianesteziei. Este o anestezie dozată, controlată prin perfuzie, oferind o calitate mai bună şi de durată convenabilă. Ea este contraindicată la scoliotici, obezi, anxioşi, hipotensivi

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORIIÎncep imediat după intervenţia chirurgicală şi durează până la vindecarea

completă a pacientului. Îngrijirile postoperatorii se acordă pentru restabilirea funcţiilor organismului, asigurarea cicatrizării normale a plăgii şi prevenirea complicaţiilor.

Pacientul operat sub anestezie generală, trebuie supravegheat cu toată atenţia până la apariţia reflexelor (de deglutiţie, tuse, faringian şi cornean), până la revenirea campletă a stării de conştienţă cât şi în orele care urmează, de altfel transportul din sala de operaţie se execută după revenirea acestor reflexe.

Numim perioada postoperatorie intervalul dintre sfârşitul operaţiei şi completa vindecare a pacientului. Aceasta perioadă durează de la câteva zile la câteva luni.

Îngrijirile din această perioadă variază după natura operaţiei, a narcozei, starea pacientului şi după complicaţiile sau accidentele postoperatorii. Pacientul necesită în această perioadă o supraveghere şi o îngrijire foarte atentă, de aceasta depinzând de multe ori nu numai rezultatul operaţiei dar şi viaţa pacientului.

Pacienţii cu rahianestezie trebuie supravegheaţi în permanenţă şi perfuzaţi cel puţin cu ser glucozat în timpul operaţiei pentru a menţine în limite normale constantele biologice care au tendinţa uneori a se altera ca urmare a efectului rahianesteziei. Se va controla foarte des TA, pulsul, numărul respiraţiilor pe minut, faciesul, culoarea extremitatilor şi starea generală a pacientului. Se

40

administrează permanent oxigen pe sonda nazală. Pacientul va fi aşezat în pat în decubit dorsal, fără pernă, pentru cel puţin şase ore.

Pregătirea salonului şi a patului Încă din timpul operaţiei se pregăteşte salonul şi patul pentru primirea

pacientului. Pentru ai proteja sistemul nervos, după operaţie este bine să fie plasat într-o cameră cât mai izolată, cu puţine paturi. Lumina să fie redusă şi difuză; în primele ore se va păstra chiar o stare de obscuritate.

Temperatura din salon nu va depăşi 200C. Temperatura mai ridicată produce transpiraţie ceea ce contribuie la

deshidratarea pacientului. Patul se pregăteşte cu lenjerie curată, muşama, traversă, eventual colac de

cauciuc şi se încălzeşte cu termofoare sau cu sticle cu apă caldă care se vor îndepărta din pat la sosirea pacientului, pentru a nu-i produce o vasodilataţie generalizată cu scăaderea consecutivă a tensiunii arteriale sau arsuri.

Lângă patul pacientului se pregăteşte sursa de oxigen cu umidificator, seringa şi substanţe medicamentoase calmante, cardiotonice, pansament, garou, vată, alcool, punga de gheaţă, tăviţa renală, câteva şerveţele, plosca, urinarul

Transportul pacientului de la sala de operaţie în salon se face cu targa sau căruciorul port targă. Pacientul este învelit cu grijă, faţa va fi protejată cu tifon pentru a fi ferită de curenţii de aer şi de a preîntâmpina complicaţiile pulmonare.

Chiar dacă coridorul de legătură este încălzit, temperatura este totuşi mai scăzută faţă de cea din sala de operaţie şi aceasta impune măsuri de precauţie.

Îngrijirea pacientului în perioada postnarcotică În perioada postnarcotică, până la revenirea completă a conştiinţei,

pacientul va fi supravegheat. El nu poate fi lăsat nici un minut singur, căci după narcoza pot să survină complicaţii: căderea înapoi a limbii, tulburări de respiraţie, circulaţie, asfixiere etc.

Pentru a preveni pericolul de asfixie, căderea înapoi a limbii şi aspirarea mucozităţilor în trahee după anestezia generală, dacă felul operaţiei o permite, se mai poate aşeza pacientul în timpul somnului în decubit lateral, fără pernă, cu faţa spre lumină, sprijinit cu suluri în această poziţie.

Membrul inferior dinspre planul patului se flectează, iar celălalt rămâne întins pentru a da mai multa stabilitate acestei poziţii. În acest fel se uşurează drenarea mucozităţilor şi eliminarea vărsăturilor.

Tot ceea ce elimină pacientul prin drenaj postural sau vărsături trebuie imediat înlăturat prin aspiraţie sau tamponare pentru a evita aspirarea lor în căile respiratorii.

Poziţia în decubit orizontal fiind obositoare, după trezirea pacientului el este aşezat într-o poziţie mai comodă.

Supravegherea pacientului în primele zile după operaţie În perioada postoperatorie asistenta va supraveghea activitatea tuturor

organelor şi aparatelor, de multe ori pacientul nefiind în stare să semnaleze singur modificările survenite în starea lui.

41

Aspectul general al pacientului Asistenta va urmări aspectul general al pacientului: culoarea feţei, a tegumentelor şi a mucoaselor indică de multe ori complicaţii postoperatorii. Ea va supraveghea şi întreţine perfecta stare de curăţenie pielea prin băi parţiale, ferind însă regiunea pansată şi va lua toate măsurile pentru a preveni apariţia escarelor, suprimând orice presiune exercitată asupra regiunilor predispuse şi activând circulaţia prin metode cunoscute.

Temperatura se măsoară de cel puţin două ori pe zi, iar la indicaţia medicului şi de mai multe ori. În primele zile după intervenţie se întâlnesc des stări subfebrile cauzate de resorbţia detritusurilor din plagă; febra poate surveni şi după anestezia rahidiană. Persistenţa ei sau ridicarea ei treptată indică de cele mai multe ori o complicaţie în evoluţia postoperatorie (infecţie, pneumonie, supuraţia hematomului). Creşterea în aceste cazuri este însoţită şi de alte fenomene, care permit interpretarea justă a cauzei ce o produce (dureri, fenomene inflamatorii, tuse, junghi etc.).

Aparatul cardio-vascular Asistenta va urmări pulsul de mai multe ori pe zi. Datorită pierderii de sânge şi a narcozei, frecvenţa pulsului creşte şi devine moale, dar curând după intervenţie revine la normal. Modificările de puls pot semnala aparţia complicaţiilor: de exemplu, pulsul filiform, o hemoragie etc.

După operaţii grele şi la pacienţii slăbiţi, revenirea pulsului la normal se face mai greu.

Aparatul respirator se supraveghează stabilind timpul, frecvenţa şi amplitudinea respiraţiei. Respiraţia poate fi îngreunată de un pansament abdominal sau toracic prea strâns. În caz de dispnee sau respiraţie superficială se anunţă medicul şi la indicaţia lui se administrează oxigen sau medicamente adecvate. Secreţiile traheobronşice vor fi îndepărtate prin aspiraţie.

Aparatul excretor În primele ore după operaţie, pacientul în general nu urinează. După 6-12

ore însă se va solicita pacientul să-şi golească vezica urinară în cazul în care nu s-a lăsat sonda permanentă în vezica urinară. Urina din primele 24 de ore se colectează notând caracteristicele ei macroscopice. Se vor urmări mai departe frecvenţa şi caracterul micţiunilor, în special după intervenţii asupra rinichilor şi a căilor urinare.

De multe ori în urma intervenţiilor chirurgicale se instalează o retenţie urinară. Dacă pacientul nu poate urina spontan, la 12 ore se provoacă micţiunea. În acest scop se poate aplica un termofor deasupra vezicii urinare sau pe regiunea perineală, care prin vasodilataţie locală produce şi acţiunea antispastică uşurează deschiderea sfincterului vezical.

Se va avea grijă ca termoforul să nu se pună în apropierea plăgii operatorii, căldura putând provoca o hemoragie. Retenţia urinară fiind uneori provocată sau favorizată şi de neobişnuinţa de a urina în poziţie culcat, se va putea schimba poziţia pacientului.

Aparatul digestiv Asistenta va supraveghea şi îngriji pacientul în timpul vărsăturilor. Va

urmări dacă are sughiţuri, semne de iritaţie peritoneală.

42

Asistenta trebuie să supravegheze aspectul limbii, mucoaselor bucale şi abdomenul pacientului. Ea va urmări cu atenţie restabilirea funcţiei tubului digestiv. Întârzierea eliminării gazelor provoacă balonări şi dureri abdominale; în aceste cazuri se introduce în rect tubul de gaze sterilizat prin fierbere şi uns cu o substanţă lubrefiantă.

În general, funcţiile digestive se restabilesc în a doua zi după intervenţie şi se manifestă prin eliminarea spontană de gaze. Primul scaun spontan are loc în general în a treia zi. Frecvenţa şi caracterul scaunului se notează în foaia de temperatură a pacientului. Dacă pacientul are suferinţe abdominale, dureri, greutate în regiunea epigastrică etc. se recomandă provocarea scaunului prin clisma evacuatoare, precedată de o clismă uleioasă. La pacienţii mobilizaţi precoce funcţia digestivă se restabileşte mai repede; ei au de cele mai multe ori scaun spontan.

Supraveghearea pansamentului imediat ce pacientul este adus în salon de la sala de operaţie se examinează pansamentul. Daca s-a lărgit, s-a depărtat, el va fi întărit cu o faşă nouă suprapusă, fără să se desfacă cel aplicat în sala de operaţie.

Se controlează de mai multe ori pe zi plaga dacă nu sângerează, dacă pansamentul nu s-a udat de puroi sau urină etc. În cazul pansamentului compresiv se verifică circulaţia regiunilor subiacente şi învecinate. Dacă mai jos de regiunea lezată apar edeme sau cianoză se va lărgi pansamentul, pentru a evita ischemia regiunii din cauza tulburărilor de circulaţie. După operaţii aseptice dacă pansamentul rămâne uscat şi pacientul nu prezintă dureri locale sau febra, el va fi desfăcut numai după 6 sau 7 zile, când se scot şi firele de sutură.

Combaterea durerilor postoperatorii şi ridicarea moralului pacientuluiO atenţie deosebită trebuie acordată supravegherii şi menajării sistemului

nervos al pacientului, care are rolul primordial în coordonarea activităţii tuturor organelor. Datorită traumatismului operator, pacientul suferă dureri postoperatorii. Intesitatea este în raport cu locul, felul intervenţiei, precum şi cu tipul de activitate nervoasă superioară a pacientului. Durerile cele mai intense apar în primele 24 de ore după intervenţie, ajungând la intensitatea maximă noaptea după care se diminuează treptat şi dispar în decurs de 36-48 de ore.

Pentru combaterea durerii se va folosi un complex de măsuri ţinând seama de factorii etiologici care au provocat-o, astfel se va recurge la:

liniştirea pacientului/aparţinătorilor; aşezarea lui în poziţii de menajare a punctelor dureroase;utilizarea agenţilor fizici şi mecanici; tratamentul medicamentos calmant.Liniştirea pacientului are o importanţă foarte mare în primele zile. Pacienţii

suportă cu greu durerile şi suferă din cauza fricii de durere şi nelinişte pentru reuşita intervenţiei. Îngrijirea atentă serioasă, supravegherea permanentă, lămurirea pacientului, asupra modului de evoluţie şi de regresare treptată a durerilor în perioada postoperatorie vor avea efect pozitiv asupra stării sale.

43

Pacientul trebuie să se convingă că se va vindeca, şi această convingere va exercita cea mai calmantă influenţă asupra scoarţei sale cerebrale, atentând la starea de nelinişte şi înbunătăţindu-i dispoziţia.

În acest scop trebuie să se încerce şi schimbarea mediului în care se găseşte pacientul, prin interzicerea vizitelor sau invers admiterea lor şi favorizarea lor, după caz. Emoţiile şi enervările de orice fel trebuie în orice caz evitate.

Dintre agenţii fizici frigul aplicat local sub formă de pungă cu gheaţă are o acţiune bună asupra durerilor localizate. Punga cu gheaţă trebuie aplicată cu precauţie bine izolată de tegumente prin prosoape şi bine închisă pentru a nu uda pansamentul. Pe langă diminuarea durerii, micşorează prin vasoconstricţie afluxul de sânge spre plaga operatorie, reducând deci pericolul de hemoragie.

În primele zile, când durerea postoperatorie este mai violentă se poate administra pacientului, la indicaţia medicului calmante injectabile. Persoanele agitate, neliniştite, cu sistem nervos labil se ţin în inhibiţie curativă de protecţie cu ajutorul substanţelor medicamentoase, în linişte şi în întuneric. Aceşti pacienţi vor fi supravegheaţi cu atenţie şi mai mare.

Administrarea medicamentelor hipnotice şi calmante exclude şi insomnia postoperatorie, atât de frecventă în primele zile după intervenţie, administrarea lor se întrerupe însă de îndată ce este posibil, pentru ca pacientul să nu se obişnuiască cu ele.

Rehidratarea şi alimentarea pacientului Din cauza pierderii de lichide din timpul intervenţiei şi restricţiei de

alimentaţie, pacientul prezintă o intensă senzaţie de sete. Pentru restabilirea echilibrului hidric se vor da pacientului lichide în cantitate suficientă pe cale parenterală, pe cale rectală sau dacă este posibil per os după indicaţia medicului.

Calea fiziologică este cea bucală, dacă pacientul nu varsă, se pot administra apa, apa minerală, ceai cu lămâie, zeama de fructe în cantităţi mici şi repetate, câte o înghiţitură la 10-15 minute. Dacă pacientul prezintă vărsături, nu se permite ingerarea lichidelor. Senzaţia de sete va fi potolită prin ştergerea buzelor şi a limbii cu un tifon ud sau prin clătirea cavităţii bucale cu apa.

Alimentaţia pacienţilor în perioada postoperatorie va fi strict individualizată.

Indiferent de felul operaţiilor se va evita regimul de foame prelungit. La întocmirea dietei se va ţine cont de felul operaţiei, de starea generală a bonavului şi de felul anesteziei. În general alimentaţia se începe cu lichide: ceai, zeamă de fructe, limonadă, lapte apoi se continuă cu supe strecurate. Începând din a 3-a zi, dacă s-a restabilit funcţia digestivă şi tranzitul intestinal s-a normalizat se poate da piureuri de cartofi, de legume, şi alte alimente semilichide: griş cu lapte etc. După a 6-a zi se poate trece la alimentaţia normală.

Când alimentarea pacienţilor pe cale bucală nu este posibilă, se va continua prin perfuzii intravenoase.

Mobilizarea pacientului trebuie făcută cât mai curând. În urma mişcărilor, circulaţia sanguină devine mai activă, peristaltismul intestinal şi funcţia excretoare se îmbunătăţesc, schimbările nutritive sunt mai active, ventilaţia

44

pulmonară se intensifică şi se pune în mişcare întreaga musculatură. Pe lângă aceasta, pacienţii devin mai încrezători în forţele proprii şi în vindecarea lor.

Pacienţii care au fost operaţi sub anestezie locală pot fi mobilizaţi imediat după intervenţie, admiţându-le să meargă pe picioare în salon, însoţiţi de un brancardier sau de asistentă. Dacă le este frică sau prezintă tulburări de echilibru nu se va insista, transportându-i cu căruciorul.

După intervenţii obişnuite în narcoză fără drenaj şi fără complicaţii, mobilizarea se poate începe din prima zi după operaţie, dacă pacientul nu se poate ridica, se va începe mobilizarea lui în pat. Pacientul îşi va mişca membrele inferioare şi va schimba poziţia în pat cu fereastra deschisă va executa exerciţii de respiraţie.

Prin mobilizarea precoce se pot evita multe complicaţii tardive ca trombozele venoase, pneumoniile hipostatice, escarele.

Prevenirea şi combaterea complicaţiilor inflamatorii:Complicaţiile pulmonare se previn prin aspirarea secreţiilor, gimnastică

respiratorie, masaj toracic, mucolitice, tuse asistată, antibiotice.Complicaţiile trombo-embolice se previn prin mobilizare precoce dar

supravegheată, anticoagulante.Complicaţiile urinare se previn prin evitarea sondajului vezical, medicaţie

de stimulare a micţiunii (alfa şi beta blocante)Infecţiile prin supravegherea evoluţiei plăgii şi a drenajului. Plaga va fi

controlată zilnic la vizită. Dacă evoluţia este normală, ea este suplă, nedureroasă, iar pansamentul este curat. În acest caz pansamentul se schimbă la două zile. Pansamentul îmbibat cu secreţii se schimbă zilnic, iar dacă secreţia este abundentă, se schimbă de mai multe ori pe zi, pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secreţiilor.

În cazul unei evoluţii nefavorabile a plăgii, în a treia sau a patra zi de la operaţie, apare febra însoţită de senzaţia de tensiune, durere, usturime la nivelul plăgii. La ridicarea pansamentului se constată o zonă congestionată (roşie, bombată cu tegumente locale calde). Uneori printre fire se scurge lichid seropurulent. Explorarea plăgii se face cu un stilet sau cu pensa, constatându-se apariţia unei serozităţi, sânge sau puroi.

Apariţia puroiului impune scoaterea firelor, debridarea plăgii, spălarea cu apă oxigenată şi cloramină, şi eventual drenarea ei. Se va recolta puroi într-o eprubetă sterilă pentru examenul bacteriologic şi antibiogramă.

Plăgile supurate pot conduce la complicaţii severe (septicemii, gangrene, evisceraţii etc.).

Plăgile drenate din timpul operaţiei, vor fi controlate zilnic pentru a se urmări eficacitatea şi calitatea drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secreţiilor drenate. Când secreţiile se reduc, tuburile vor fi mobilizate, scurte şi fixate cu ace de siguranţă.

Orice intervenţie chirurgicală se încheie cu sutura plăgii operatorii. Scoaterea firelor de la nivelul plăgii constituie actul final al vindecării, care

permite externarea pacientului chirurgical.

45

De la punerea firelor şi până la scoaterea lor, plaga trece printr-o serie de faze. Dacă plaga evoluiază fără nici o problemă, firele se scot în a 5-a zi la operaţiile mici, în a 8-a zi la operaţiile mijlocii şi în a 10-12 zi la neoplazici, vârstnici, denutriţi.

3.1.5. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ALIMENTAŢIA PACIENTULUIUna din cele mai importante probleme ale îngrijirii pacientului este

alimentaţia. Asigurarea aportului caloric necesar pentru susţinerea forţelor fizice ale pacientului, stabilirea regimului alimentar adecvat pentru asigurarea condiţiilor de vindecare şi administrarea alimentelor constituie sarcini elementare ale îngrijirii oricărui pacient spitalizat sau tratat la domiciliu.

Independent de felul regimului sau forma şi consistenţa alimentelor, el trebuie să fie astfel alcătuit ca să acopere necesităţile energetice în întregime, căci numai în acest fel se pot menţine forţele fizice ale organismului, factor absolut necesar pentru procesul de vindecare.

Alimentaţia pacientului urmăreşte : Să acopere cheltuielile energetice de bază ale organismului, cele

necesare creşterii (în cazul copiilor), cât şi cele necesare refacerii pierderilor prin cheltuieli exagerate.

Să asigure aportul de vitamine şi săruri minerale necesare desfăşurării normale a metabolismului, creşterii şi celorlalte funcţii ale organismului.

Să favorizeze condiţiile prielnice procesului de vindecare, cruţând organele îmbolnăvite şi asigurând un aport de substanţe necesare organismului. Alimentaţia raţională este şi un factor terapeutic important. Ea poate influenţa tabloul clinic al majorităţii bolilor, caracterul procesului patologic şi ritmul evoluţiei acestuia.

Să prevină o evoluţie nefavorabilă în cazul unei îmbolnăviri latente, să împiedice transformarea bolilor acute în cronice, precum şi apariţia recidivelor.

Să consolideze rezultatele terapeutice obţinute prin alte metode de tratament.

Ţinând seama de cele de mai sus, regimul dietetic al pacienţilor trebuie astfel alcătuit, încât să satisfacă, atât necesităţile cantitative, cât şi pe cele calitative ale organismului.

Aportul cantitativ al substanţelor alimentare necesare organismului este dirijat, în stare normală, de factori fiziologici ca : setea, foamea, obişnuinţa etc. În cazul pacienţilor, aceşti factori nu sunt totdeauna jaloane destul de sigure pentru dirijarea aportului alimentar. Într-o serie de boli, lipsa poftei de mâncare este un simptom precoce şi dominant sau setea poate fi exagerată în foarte multe cazuri. Pacienţii inconştienţi, comatoşi, precum şi cei somnolenţi sunt complet lipsiţi de senzaţiile de sete şi foame ; ei nu-şi pot dirija şi asigura aportul necesar

46

de alimente. De aceea, personalul care îngrijeşte pacientul are un rol foarte important în alimentarea lui.

Aportul de substanţe alimentare trebuie asigurat pe baza necesităţilor reale de calorii. În caz că nu se asigură cantitatea necesară de alimente, organismul recurge la rezervele proprii tisulare. Necesităţile calorice ale unui pacient adult variază între 2 500 şi 3 000 de calorii; dacă organismul este supus unui regim de foame, va consuma din ţesuturile sale proprii circa 1 kg în 24 de ore, ceea ce se traduce printr-o slăbire rapidă în greutate, mascată eventual printr-o retenţie exagerată de apă.

Necesităţile calorice la pacientul în repaus absolut la pat se apreciază în jurul cifrei de 25 calorii/kilocorp.

Dieta este foarte important în prevenţia varicelor. Se vor consuma alimente bogate în fibre precum fructe şi legume, cereale intregrale şi se va evita consumul exagerat de sare. O concentraţie prea mare de sare favorizează retenţia de apă şi creşterea presiunii venoase.

În îngrijirea pacientului alimentaţia este un obiectiv important. Deoarece prin alimentaţie se menţine energia organismului, îngrijirea pacientului are în vedere atât stabilirea unui regim alimentar echilibrat corespunzător bolii cât şi administrării lui. Alimentaţia sănătoasă şi grija faţă de cum şi ce mâncăm sunt cele mai importante metode de a ne apara împotriva varicelor. Consumul de alimente care conţin cantităţi mari de fibre şi antioxidanţi naturali, întăresc ţesuturile şi le menţin sănătoase, prevenind astfel apariţia varicelor. Se va evita consumul de alimente prelucrate, precum şi alimentele care dilată şi obosesc celulele (ex. lactatele, zaharul, alcoolul şi cafeaua).

Pe perioada spitalizării, în timpul vizitei medicale medicul prescrie regimul alimentar al pacientilor consemnându-l în F.O şi pe baza acestor consemnări asistenta medicala întocmeşte foaia de alimentaţie nominală ce se transmite blocului alimentar.

În funcţie de tratamentul pe care îl urmează pacientul şi în funcţie de bolile asociate care favorizează apariţia varicelor, regimul dietetic poate fi:

- hiperpotasic(afecţiuni cardiace, edeme, tratament cu cortizon)

- hiposodat(HTA, insuficienţa cardiaca, scleroza, insuficienţa hepatica)

- cardio-vascular (arterioscleroza, angina pectorala, tulburări de ritm cardiac)

- diabeticRegimul este făcut pentru fiecare caz în parte, bazat pe datele

fiziopatologice, şi componentele individuale ale pacientului. El trebuie astfel alcătuit încât să satisfacă atât necesităţile cantitative cât şi pe cele calitative ale organismului.

Este foarte important ca pacientul să nu consume alte alimente decât cele prescrise. Asistenta medicală trebuie să explice şi să imprime pacientului necesitatea menţinerii prescripţiilor medicale relative la alimentaţia terapeutică, pentru ca acesta să nu pretindă servirea unor alimente interzise.

47

3.1.6. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATEÎn procesul educaţional asistenta medicală explorează cunoştiintele,

priceperile, deprinderile pacientului faţa de sănătate şi oferă material informativ atractiv ce-l explică pe înţelesul pacientului.

Organizează acţiuni educative pentru menţinerea sănătăţii: discuţii interactive, cursuri, demonstraţii practice, filme, etc.

Motivează pacientul să respecte în continuare masurile igienice şi profilactice.

Asistenta medicală identifică modul în care pacientul defineşte sănătatea şi evaluează capacitatea lui de a-şi promova propria sănătate.

Determină starea de sănătate a pacientului şi identifica factorii de risc. Încearcă să-i crească pacientului stima de sine permiţându-i să-şi asume

responsabilităţi mai mari faţa de propria-i sănătate.Asistenta medicală trebuie să aleagă momentul potrivit în procesul

educaţional ( la internare, la externare, pe timpul spitalizării) când pacientul este dispus să înveţe. Ea va utiliza limbajul pacientului putând recurge la analogii simple respectând principiile educative.

Trebuie să sesizeze orice comportament care indica o scădere a interesului sau a atenţiei şi să stabilească împreuna cu pacientul obiectivele educaţionale.

Va trebui să observe progresele pacientului în autoîngrijire şi să rămână la dispoziţia lui pentru a-l ajuta.

Asistenta medicală trebuie să încerce integrarea educaţiei în procesul de îngrijire( de exemplu educaţia sanitară în timpul efectuării îngrijirilor igienice sau în timpul efectuării unui pansament).

Poate să utilizeze şi metode de educaţie în grup, care permit schimbul de idei şi participanţii învăţa unii de la alţii.

Măsuri de prevenire a varicelor membrelor inferioare evitarea ortostatismului prelungit (statul în picioare fără mişcare cu

contractura musculară a membrelor inferioare) evitarea expunerii prelungite la soare din primele luni de sarcină, este indicat ca viitoarea mamă să poarte

ciorapi elastici, pe toată lungimea membrelor inferioare. Aceşti ciorapi vor fi traşi dimineaţa, înainte de a coborî din pat şi vor fi purtaţi, pe cât posibil, în tot cursul zilei

o atenţie deosebită va fi acordată regimului alimentar, care, pe lângă asigurarea unui aport caloric şi vitamino-mineral corespunzator, va trebui să prevină constipaţia şi obezitatea, printr-o dietă bogată în legume şi fructe. Dacă este cazul, pentru reglarea tranzitului intestinal, vor fi folosite şi ceaiuri laxative sau supozitoare cu glicerină

încurajarea activităţilor sportive uşoare, inclusiv înotul sau mersul pe jos, este întotdeuna benefică.

3.2 ROLUL DELEGAT

48

3.2.1 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EXAMINAREA PARACLINICĂExplorarea funcţională a aparatului cardiovascular are scopul de a stabili

capacitatea funcţională şi posibilităţile de adaptare la eforturi a inimii şi a vaselor sanguine, de a evidenţia tulburările funcţionale incipiente, clinic latente, de a preciza gradul şi intensitatea tulburărilor manifestate şi în sfârşit de a stabili mecanismul prin care s-a instalat deficitul funcţional constatat. Probele utilizate pentru acest scop - deşi au o valoare practică deosebită - nu pot fi interpretate izolat şi aplicate exclusiv la aparatul cardiovascular.

Tulburările aparatului cardiovascular reprezintă de multe ori răsunetul îmbolnăvirii altor organe, dintre care în special cele ale aparatului respirator (emfizemul şi sclerozele pulmonare, îngroşările pleurale şi altele) influenţează în mod substanţial rezultatele probelor. Tulburările funcţionale constatate pot fi provocate deopotrivă de modificări anatomopatologice sau biochimice sau de schimbări în reglarea nervoasă sau umorală ale aparatului cardiovascular.

Capacitatea funcţională a inimii şi a vaselor este influenţată şi de factori externi surmenajul, abuz de alcool, nicotină, emoţii, gradul de antrenament, care modifică substanţial rezultatele probelor.

Din aceste considerente, pentru efectuarea probelor funcţionale cardiocirculatorii bolnavii trebuie pregătiţi în mod conştiincios, iar explorările propriu-zise trebuie executate cu respectarea riguroasă a condiţiilor de mediu, asigurând odihna fizică, liniştea fiziologică şi psihologică a subiectului explorat.

Explorarea vaselor periferice urmăreşte stabilirea gradului în care vasele corespund funcţiunii de irigare a ţesuturilor şi organelor. În cadrul acestor explorări trebuie stabilită permeabilitatea trunchiului vascular principal, posibilităţile de reîntoarcere a sângelui prin vene, capacitatea funcţională a capilarelor, precum şi gradul de substituire a trunchiului vascular principal obliterat prin intermediul circulaţiei colaterale. Unul din obiectivele cele mai importante ale investigării vaselor periferice este stabilirea caracterului anatomic sau funcţional al ischemiei periferice.

Pregătirea bolnavului. Pregătirea bolnavilor şi a mediului ambiant au o deosebită importanţă în explorarea vaselor periferice. Camera în care se fac examinările trebuie să aibă o temperatură constantă de 20°, bolnavul în timpul explorărilor fiind dezbrăcat. Ţinând seama de reactivitatea accentuată a sistemului vascular, trebuie evitate variaţiile de temperatură, curenţii de aer, precum şi orice excitant al mediului ambiant. Este bine ca examinarea să se facă dimineaţa pe nemâncate, sau cel puţin la 2-3 ore după ultima alimentaţie. În ziua respectivă, până la efectuarea examinărilor, bolnavul să nu fumeze. Înainte de examinare, bolnavul să stea jumătate de oră în repaus, în poziţie de decubit.

Pentru obţinerea cooperării active a bolnavului i se va explica scopul, tehnica şi inocuitatea examenului, lămurindu-l că valorile obţinute vor reflecta realitatea numai în măsura în care el va participa activ la reuşita examinărilor.

Asistenta se va îngriji ca bolnavul să fie transportat din salon în camera de explorări funcţionale pe targa sau cu fotoliul rulant, iar după sosire, să se odihnească

49

încă 10-15 minute - de preferinţă în decubit dorsal - căci orice efort fizic în preajma determinărilor ar putea modifica valorile reale ale probelor. Repausul în camera de explorări asigură şi aclimatizarea bolnavului cu mediul înconjurător. Este important ca el să fie însoţit de asistenta de salon.

Pentru investigarea morfofuncţională a inimii se mai utilizează numeroase procedee imagistice: flebografia, ecografia şi ecocardiografia Doppler, precum şi scintigrafia radioizotopică.

Flebografia introducerea intravenos cu seringă automată de presiune, a 20 – 30 ml de substanţă de contrast, de concetraţie redusă ( pentru a nu leza pereţii vasului). Radiografiile se execută cu viteză de 24 imagini pe secundă (radiocinematografie). Cu o zi înaintea examinării, bolnavul este supus unei medicaţii sedative cu Fenobarbital. Aceasta se repetă în dimineaţa examinării şi se completează eventual cu Romergan sau cu o altă substanţă antialergică.

Examinarea se va face pe nemâncate. Testarea sensibilităţii faţă de iod se face la fel ca şi în cazurile anterioare. Injectarea substanţei de contrast se face pe cale intravenoasă, amestecată cu sânge, rapid în decurs de câteva secunde, pentru ca să nu fie prea diluată de sângele circulant. Cantitatea de substanţă injectată va fi calculată de medic pe baza greutăţii corporale a bolnavului. Asistenta medicală va avea la îndemână trusa specială pentru a acorda primul ajutor în caz de şoc anafilactic.

Ecocardiografia utilizează pentru formarea imaginii ultrasunetele. Acestea sunt vibraţii corpusculare cu frecvenţa mai mare decât cele percepute de urechea umană.

Rolul asistentei în efectuarea ecocardiogramei. Examinarea cordului pe cale ecografică nu necesită o pregătire deosebită a bolnavului. Bolnavul trebuie să ramână în repaus fizic şi psihic cel puţin 15 minute. Asistenta va arata bolnavului ca examinarea este lipsită de orice pericol şi nu este însoţită de nici un inconvenient, pentru a-1 priva de obsesii inutile. După pregătirea psihică a bolnavului, acesta va fi aşezat în decubit dorsal şi va fi întors după dispoziţia medicului puţin la stânga pentru a favoriza buna desfăşurare a examinării.

Acţiunea nocivă a izotopilor radioactivi asupra organismului necesită respectarea unor măsuri de protecţie împotriva radiaţiilor:- mănuşile şi halatul obişnuit protejează individul faţă de radiaţiile a (au forţă de

pătrundere mică);- stocul de izotopi radioactivi se păstrează în rezervoare de plumb speciale, în

încăperi situate departe de saloanele bolnavilor şi laboratoare;- se lucrează numai sub protecţie de paravane de plumb, în nişe speciale cu

telemanipulatoare;- aspirarea soluţiilor radioactive se face numai cu pipete automate; mirosirea

trebuie evitată; dacă unele manopere determină formarea de praf, se utilizează măşti cu filtre speciale;- poluarea pielii se evită prin folosirea mănuşilor de cauciuc îmbrăcate şi

dezbrăcate corect;- nu se lucrează cu izotopi radioactivi dacă există răni, zgârieturi etc.- hainele de protecţie vor fi purtate obligatoriu;

50

- nu se consumă alimente şi nu se fumează la locul de muncă;- este strict interzisă pătruderea în saloanele de bolnavi sau alte încăperi cu îm-

brăcămintea de protecţie din laboratorul cu izotopi radioactivi;- pacientul investigat cu izotopi radioactivi va fi izolat de restul pacienţilor, fiind

sursă de radiaţii;- produsele biologice şi patologice ale pacientului vor fi manipulate cu aceleaşi

măsuri de protecţie ca şi izotopii;- personalul care lucrează cu izotopi radioactivi va purta dozimetre cu filtre de

metal, care, periodic, se controlează pentru stabilirea gradului de iradiere a persoanei.

3.2.2 ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ADMINISTRAREA MEDICAŢIEIUna din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale este

administrarea medicamentelor. Medicamentele sunt substanţe utilizate cu scopul de a preveni, a ameliora sau a vindeca bolile. Ele sunt prescrise de medic dar asistenta care administrează aceste medicamente trebuie să aibă o serie de cunoştinţe asupra medicamentelor pentru a nu transforma efectul lor salutar întro otrava cu acţiune ireversibilă.

REGULI GENERALE DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR1. Respectarea întocmai a medicamentului prescris;2. Identificarea medicamentelor administrate; 3. Verificarea calităţii medicamentelor administrate;4. Respectarea căilor de administrare;5. Respectarea dozajului prescris;6. Respectarea orarului de administrare;7. Respectarea somnului pacientului;8. Evitarea incompatibilităţilor de medicamente.9. Administrarea imediată a medicamentelor deschise;

10. Respectarea ordinii succesive de administrare a medicamentelor;11. Luarea medicamentelor în prezenţa asistentei;12. Servirea pacientului spitalizat cu doze unice de medicamente;13. Prevenirea infecţiilor intraspitaliceşti;14. Lămurirea pacientului asupra medicamentelor prescrise;15. Raportarea imediată către medicul secţiei a greşelilor de administrare.Una din sarcinile cele mai importante ale asistenţei medicale este

administrarea medicamentelor, prescrise de medic.Medicamentele sunt substanţe utilizate cu scopul de a preveni, a ameliora

sau a vindeca bolile.Acţiunea lor asupra organismului depinde în primul rând de structura lor

chimică, dar o importanţă aproape tot atât de mare o au şi doza administrată, precum şi calea de administrare.

Aceeaşi substanţă poate să acţioneze ca aliment, medicament sau toxic, după cantităţile în care a fost introdusă în organism.

Din aceste motive la fiecare medicament se vor deosebi:

51

Doza terapeutică, adică doza utilizată pentru obţinerea efectului terapeutic dorit, fără ca prin aceasta să se producă vreo acţiune toxică, asupra organismului.

Doza maximă, doza cea mai mare suportată de organism, fără să apară fenomene toxice reacţionale.

Doza toxică, cantitatea care, introdusă în organism, provoacă o reacţie toxică, periculoasă pentru organism.

Doza letală, doza care omoară omul.Administrarea medicamentelor trebuie făcută foarte punctual, respectându-

se orarul de alimentaţie, astfel s-ar putea ajunge la efecte nedorite. Fenomenele secundare ale medicamentelor, ca : arsurile stomacale, eructaţiile, uscăciunea mucoaselor, tulburările vizuale, trebuie semnalate medicului.

În vederea urmăririi efectului medicamentelor asistenta trebuie să cunoască:- efectul care se aşteaptă de la medicamentul respectiv, pentru care a fost de

fapt administrat- timpul necesar după care poate fi aşteptat efectul- efectele secundare ale medicamentelor, dintre care unele pot fi pozitive

asupra pacientului dar altele pot fi nedorite, chiar dăunătoare. În această ordine de idei, trebuie să ştie să diferenţieze manifestările bolii de bază, de manifestările survenite ca efecte secundare ale tratamentului

- fenomenele de obişnuinţă şi de acumulare, legate de unele medicamente utilizate sistematic un timp mai îndelungat

- fenomenele de hipersensibilitate, legate de acţiunea unor medicamente ca: idiosincrazia sau alergia medicamentoasă

Asistenta medicală trebuie să cunoască reacţiile adverse a medicamentelor pentru a putea interveni la timp. Astăzi intoleranţa medicamentoasă este foarte frecventă chiar la antibiotice. Dacă nu se iau anumite masuri sunt de temut reacţiile alergice şi numeroase alte tulburări.

Tot ceea ce asistenta medicală observă la pacient în cursul supravegherii lui, în timpul şi după administrarea medicamentelor, se raportează medicului.

Voi prezenta mai jos câteva medicamente folosite în tratamentul medicamentos al varicelor membrelor inferioare şi a complicaţiilor acestora.

Trombostop = anticoagulant cumarinic;Indicaţii: afecţiuni trombembolice acute, profilaxia accidentelor embolice

după intervenţii chirurgicale şi la cardiaci, tromboza venoasă profundă, infarct de miocard, profilaxia trombozei cerebrale

Mod de administrare: oral: 10-20 mg/zi (5-10 comprimate) timp de 2 zile, ca doza de atac, apoi 1-10 mg/zi pentru întreţinerea efectului ( în funcţie de timpul de protrombina - activitatea protrombinică trebuie menţinută la 20-40% ), dozarea trebuie strict individualizata( variaţii individuale mari)

Reacţii adverse: sângerări diverse, relativ greu de controlat( se injectează fitomenadiona); stomatita ulceroasă, tulburări digestive, alopecie, urticarie

Contraindicaţii: diateze hemoragice, H.T.A peste 200 mm Hg; nu se foloseşte în primele 3 zile după intervenţiile chirurgicale sau după naştere, nici în ultimele luni de sarcina; prudenta şi doze mici la hepatici, renali,

52

hipertiroidieni, în stări febrile, la denutriţi şi în boli sistemice grave. Tratamentul este strict contraindicat atunci când nu este posibil controlul efectului prin analize de laborator periodice ( activitatea protrombinică trebuie determinată zilnic în primele zile de tratament, apoi de 2-3 ori pe săptămână şi în continuare la intervale de cel puţin 3 săptămâni).

Heparina = anticoagulantIndicaţii: tratament de urgenţă al afecţiunilor tromboembolice: embolie

pulmonara, tromboza venoasă; acută; profilaxia trombozei după infarct de miocard şi intervenţii în regiunea pelvină; coagulopatia sistemică; heparinizarea sângelui în chirurgia cardiacă şi a vaselor mari, pentru circulaţia extracorporală şi pentru hemodializa; folosită în vitro la recoltarea sângelui pentru anumite determinări chimice, tratamentul emboliei grăsoase

Mod de administrare: injecţii IV, 5.000 u. la 4 ore, 7.500 u. la 6 ore; perfuzii IV, iniţial se injectează 4.000-5.000 u., apoi perfuzie continuă 10.000 u. pe perioada de 8 ore, repetat. Dozarea se face sub controlul timpului de trombina sau a timpului de coagulare.

Reacţii adverse: sângerări diverse-hematurie, hemotorax, hematom retroperitoneal, hemoragie subarahnoidiana - în general uşor de controlat; rareori reacţii alergice ( eriteme, astm bronşic, febra, chiar colaps grav), alopecie trecătoare, diaree, trombocitopenie.

Contraindicaţii: discrazii sangvine hemoragice, scorbut, fragilitate capilara, endocardita bacteriana subacută, tromboflebita supurată, intervenţii recente pe creier sau măduva, hemoragie intracraniana, denudare extensivă a pielii, prezenţa tubului de dren în stomac sau intestinul subţire; prudenţă în caz de tromboză mezenterică şi după intervenţiile pe caile biliare.

Moruat de sodiu = iritant şi sclerozat al pereţilor venelorIndicaţii: varice primitive superficiale, mici şi mijlociiMod de administrare: injecţii lente în venele varicoase( între garouri),

obişnuit câte 0,5 ml Reacţii adverse = rareori reacţii alergice grave, chiar colaps şi moarte în caz de hipersensibilitate

Contraindicaţii: hipersensibilitate la moruatul de sodiu(se testează obligatoriu sensibilitatea), tromboza a venelor profunde ale membrului inferior, flebite acute sau alte afecţiuni în regiunea varicelor.

Venoruton = se considera ca reduce fragilitatea şi permeabilitatea capilara, este un tonic al venelor şi capilarelor

Indicaţii: sindrom varicos, tromboflebita superficială, periflebita, insuficienţa venoasă cronica şi sindrom posttrombotic, dermatoze de stază, ulcer varicos al gambei, sindrom hemoroidal

Mod de administrare: câte o capsulă de 2 ori/zi, în timpul sau imediat după mese, cu apa; gelul se aplică local, în strat subţire, de 2 ori/zi

Detralex Indicaţii: Tratamentul manifestărilor insuficienţei venoase cronice a membrelor inferioare, funcţionale şi organice: senzaţie de greutate, durere, crampe nocturne. Tratamentul semnelor funcţionale legate de criza hemoroidală.

53

Efecte secundare: Câteva cazuri de tulburări digestive banale şi tulburări neurovegetative au fost descrise, neobligând niciodată la oprirea tratamentului. Posologie şi mod de administrare: în flebologie: posologie uzuală: 2 comprimate pe zi, 1 comprimat dimineaţa, 1 comprimat la prânz şi 1 comprimat seara, în timpul meselor. În criza hemoroidală: 6 comprimate pe zi, în primele 4 zile, apoi 4 comprimate pe zi, în următoarele 3 zile.

3.3. DESCRIEREA A DOUĂ TEHNICI

3.3.1 TEHNICA EFECTUĂRII PANSAMENTULUIScop - pansamentul protejează plaga ( leziunea) de factori nocivi ( mecanici

termici, climaterici şi infecţioşi ai mediului înconjurător), asigură o bună absorbţie a secreţiilor, un repaus perfect al regiunii lezate şi favorizează cicatrizarea.

Materiale necesare:- tava medicală sau măsuţa de instrumente; - trusa cu instrumente sterilizate: 1-2 pense hemostatice, 1-2 pense

anatomice, 1-2 foarfece;- casoleta cu comprese şi tampoane de tifon şi vata sterile, vata hidrofila

sterila tăiata în dreptunghiuri;- tăviţa renală;- muşama şi aleza (în funcţie de regiune);- soluţii antiseptice: alcool 70º, tinctura de iod sau alcool iodat 2%,

permanganat de potasiu 1/4000, nitrat de argint 1-2‰, acid boric 4%, bromocet 1%, rivanol 1‰, apa oxigenata;

- unguente şi pulberi cu antibiotice, sulfamide;- fesi de diferite mărimi;- galifix sau leucoplast.- pregătirea instrumentelor şi materialelor necesare:- se pregătesc materialele şi instrumentele necesare pe tava medicală sau

masuţa de instrumentePregătirea psihică şi fizică a pacientului:- se explică pacientului necesitatea efectuării pansamentului;- se aşează pacientul în poziţie cât mai comodă, şezândă sau în decubit

dorsal, în funcţie de regiunea în care este situată plagaEfectuarea tehnicii:- spălarea pe mâini cu apă curentă şi săpun, dezinfectare cu alcool

medicinal- examinarea plăgii şi a tegumentelor din jur. Dacă plaga a fost pansată, se

desface faşa şi se ridică pansamentul vechi cu multă blândeţe, pentru a nu produce dureri prin dezlipire brutală; dacă nu se desprinde, se înmoaie cu apă oxigenată şi apoi se ridică pansamentul;

- se îndepărtează din plaga eventualele secreţii prin tamponarea cu comprese sterile uscate şi se aruncă fiecare compresă utilizată în taviţa renală.

54

- se folosesc două pense anatomice din trusa sterilă de instrumente pentru îndepărtarea pansamentului vechi;

- cu o pensă porttampon se ia o compresă sterilă şi cu ajutorul celei de-a doua, se efectuează un tampon care se îmbibă cu apa oxigenată, turnând-o din sticlă;

- se toarnă în plaga apa oxigenată, având rol dezinfectant, hemostatic şi de îndepărtare a impurităţilor şi secreţiilor( prin efervescenţa produsă). Se curaţă marginile plăgii periferic, de câteva ori, la fiecare ştergere folosind un alt tampon ( cel utilizat fiind aruncat în tăviţa renala)

- se şterg marginile plăgii cu un tampon uscat- se dezinfectează tegumentele sănătoase din jurul plăgii- nu plaga – cu

alcool iodat 1%, tinctura de iod sau alcool de 70º - se curăţă plaga prin tamponare- se acoperă plaga cu 2-3 comprese sterile care să depăşească marginile

plăgii cu cel puţin 1-2 cm, uscate sau îmbibate cu soluţii antiseptice;- peste pansament se aşează un strat de vată sterilă hidrofilă, cu rol

absorbant - se fixează pansamentul cu leucoplast sau prin bandajare cu o faşă în

funcţie de regiune- spălare pe mâini cu apă curentă şi săpun şi dezinfectare cu alcool- îngrijirea pacientului după tehnică:- pacientul se aşează în poziţie cât mai comodă- regiunea lezată se pune în repaus pentru a se reduce durerea şi a asigura

vindecarea cât mai rapidă- se acoperă pacientulReorganizarea locului de munca:- se aruncă materialul infectat din tăviţa renală în incineratorul

electric( tampoane, cruste, etc.)- se curaţă, se spală, se degresează şi se dezinfectează instrumentele

utilizate şi se pregătesc pentru sterilizare- se aeriseşte salonulAtenţie:- toaleta plăgii şi a tegumentelor din jur se face în condiţiile unei asepsii

perfecte.- sunt categoric interzise apăsarea, stoarcerea sau masajul plăgii sau

regiunilor învecinate; prin acestea s-ar putea provoca o diseminare a germenilor din plaga determinându-se o septicemie.

- nu se introduc în casoleta instrumentele cu care se lucrează în plaga. Pentru păstrarea asepsiei se poate întrebuinţa o pensă numai pentru servirea

materialului necesar ( alta la fiecare pansament). În cazul pansamentelor care produc dureri se administrează sedative ale sistemului nervos.

3.3.2 RECOLTAREA SÂNGELUI CU SISTEMUL VACUTAINERAvantaje – utilizarea acestei metode de prelevare asigură: confortul pacientului

55

calitatea prpbei de sânge securitatea personalului medicalLocuri de elecţie: vena cefalicǎ, vena bazilicǎ, vena mediana, venele de pe

faţa dorsalǎ a mâinii, vene subclaviculare, venele supraclaviculare, venele femurale, venele maleolare interne, venele jugulare şi epicraniene, vena jugularǎ, reţeaua venoasǎ dorsalǎ a piciorului, venele safene

Materiale necesare:de protecţie: muşama, alezǎ.pentru fixarea locului de elecţie: pernǎ elasticǎ pentru sprijinirea braţului,

atelǎ dacǎ vena aleasǎ este deasupra unei articulaţii.pentru dezinfecţia tegumentului: alcool etilic, betadinǎ, tincturǎ de iod.holder – un tub de material plastic care prezintă la partea superioară,

amboul la care se ataşează acul de puncţie prin înfiletare, iar la partzea inferioară două aripioare,

acul de puncţie protezat de carcasa bicoloră tuburi vacuumtainer cu dopuri de diferite culori convenţionalealte materiale: garou sau bandǎ Esmarch, tǎviţǎ renalǎ, colector pentru

acele folositePregătirea pacientului: psihicǎ: se informeazǎ asupra scopului puncţiei. fizicǎ: recoltarea se face dimineaţa pe nemâncate poziţia:

pentru puncţia la venele braţului, antebraţului se aşeazǎ în decubit dorsal, poziţie confortabilǎ atât pentru pacient, cât şi pentru persoana ce executǎ puncţiei.

pentru puncţionarea venelor jugulare pacientul se aşeazǎ în decubit dorsal, în Trendelenburg sub un unghi de 15 grade, cu capul întors contralateral.

pentru vena femuralǎ: în decubit dorsal, cu membrele inferioare în abducţie şi rotaţie externǎ.

pentru vena subclavie: în decubit dorsal, în Trendelenburg sub un unghi de 15 grade, cu capul întors contralateral, cu un rulou între omoplaţi şi braţului de-a lungul corpului.

se examineazǎ calitatea şi starea venelor. se îndepǎrteazǎ hainele care împiedicǎ circulaţia de

întoarcere. se protejeazǎ patul cu o muşama. se aşeazǎ braţul pe perniţa în abducţie şi extensie maximǎ

şi supinaţie. se degreseazǎ şi dezinfecteazǎ tegumentele. se aplicǎ garoul la o distanţǎ de 7-8 cm deasupra locului

puncţiei, strângându-l astfel încât sǎ opreascǎ circulaţia venoasǎ fǎrǎ a o întrerupe pe cea arterialǎ.

56

pacientul va strânge pumnul, venele devenind astfel turgescente.

TEHNICA: efectuatǎ de asistenta medicalǎ în puncţionarea venelor periferice sau de medic pentru cele centrale.

Acţiuni premergǎtoare: spǎlare cu apǎ şi sǎpun, îmbrǎcarea mǎnuşiilor. poziţia asistentei: vis-à-vis de pacient. fixarea venei cu polcele mâinii stângi la 4-5 cm sub locul puncţiei,

comprimând şi tracţionând în jos ţesuturile vecine.Tehnica propriu-zisǎ:Recoltarea sângelui cu sistemul vacutainer are următoarele etape: se ţine în mâna partea colorată a capacului, se răsuceşte şi se

îndepărtează partea albă a capacului cu cealaltă mână se înşurubează capătul liber al acului în holder se scoate capacul colorat al acului şi se introduce în dispozitivul

special de reacoperire a acului puncţionarea venei se face ca la puncţia venoasă cu mâna dreapta se stabilizează holderul în poziţia corectă, înainte de

a introduce tubul se apucă manşonul holderului cu degetul arătător şi mijlociu iar cu

degetul mare se împinge tubul vacutainer în holder( presiunea de împingere trebuie să se exercite asupra manşonului holderului)

capătul căptuşit al acului, înşurubat în holder străpunge diafragma gumată a capacului tubului

dacă inserţia în venă a fost făcută corect va începe să curgă sângele când sângele începe să curgă în tub garoul poate fi înlăturat se scoate tubul din holder printr-o uşoara împingere a degetului mare

asupra manşonului holderului se reintroduc pe rând celelalte tuburi de recoltat în final se reintroduce acul în capacul colorat se scoate acul protejat de capacul colorat din dispozitivul de

reacoperire acele se introduc într-un container special de tip Biohazard şi se

incinerează se omogenizează sângele cu aditivii sau activatorii coagulării prin

răsturnarea tuburilor de aproximativ 10 ori între momentul începerii stazei pentru recoltarea probelor de sânge

pe anticoagulanţi şi momentul omogenizării sângelui cu anticoagulanţi nu trebuie să treacă mai mult de 2 minute.

Terminarea tehnicii: se îndepǎrteazǎ staza venoasǎ prin desfacerea garoului şi a pumnului. se aplicǎ tamponul îmbibat în soluţie dezinfectantǎ la locul de

pǎtrundere a acului. se retrage brus acul.

57

se comprimǎ locul puncţiei 1-3 minunte, braţul fiind în poziţie verticalǎ.

Acţiuni ulterioare:Toaletǎ localǎ a tegumentului.Schimbarea lenjeriei dacǎ este murdarǎ.Asigurarea unei poziţii comode în pat.Supravegherea pacientului.Pregătirea produsului recoltat:Produsul recoltat: transportul la laborator se face cât mai rapid, se

eticheteazǎ, se însoţeşte de biletul de trimitere.Reorganizarea locului de muncǎ: îndepǎrtarea materialului de protecţie. îndepǎrtarea materialului folosit în condiţii de siguranţǎ.ACCIDENTE, INCIDENTE:Hematom: se retrage acul şi se comprimǎ locul puncţiei 1-3 minunte.Strǎpungerea venei: se retrage acul în lumenul venei.Ameţeli, paloare, lipotimie: se întrerupe puncţia, pacientul se aşeazǎ în

decubit dorsal fǎrǎ pernǎ, se anunţǎ medicul.Trombozǎ venoasǎ.Septicemie.Lezarea venei, arterei, canalului limfatic, nervului adiacent.Crearea unei căi false.

CAPITOLUL IV

STUDIU DE CAZ

Caz nr.1 Dg. Varice hidrostatice membrul inferior drept

CULEGEREA DATELOR

A. DATE RELATIV STABILE

NUME: APRENUME: N

58

VÂRSTA: 45 aniSEX : MRELIGIE: ortodoxăRASA: albăLIMBA VORBITĂ:.românaDOMICILIU: PredealOCUPAŢIA: ospătarGRUP SANGUIN: .O I….Rh……pozitivAHC: mama – varice hidrostatice ambele membre inferioareAPP: amigdalectomie - 1991, colecitectomie – 2001DEFICITE SENZORIALE: nuALERGII: nuOBICEIURI: consumă alcool zilnic în cantităţi moderate, fumătorÎNĂLŢIME: 1,73 cm

B. DATE VARIABILET.A. – 130/70 mmHgA.V. – 74 bătăi/minutPULS – 74 pulsaţii/minutTEMPERATURA – 36,8°CRESPIRATIE – 17 respiraţii/minutGREUTATE – 78 Kg

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂPrezenţa cordoanelor varicoase la nivelul gambei drepte, dureri la nivelul gambei drepte accentuate în ortostatism, crampe dureroase nocturne. Examen local: dilataţii venoase la nivelul membrului inferior , care devin turgescente în ortostatism.

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ

NEVOIA FUNDAMENTALA

MANIFESTĂRIDE DEPENDENŢĂ

SURSE DE DIFICULTATE

PROBLEMA DE DEPENDENŢĂ

GRAD DE DEPENDENŢĂ

1. A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

hipoTAtahicardie, dilataţii venoase staza venoasă

Sângerare intra şi postoperatorie

Posibila alterare a circulaţiei şi respiraţiei

Dependent

2. A MÂNCA ŞI A BEA

Independent

3. A ELIMINA Posibil glob vezical, constipaţie

Pareza intestinala postoperatorie

Posibila alterare a eliminării urinare şi intestinale

Dependent

59

4. A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNA POSTURA

Impotenţa funcţională, dificultate în deplasare

Intervenţia chirurgicală

Alterarea mobilităţii

Dependent

5. A DORMI ŞI A SE ODIHNI

Treziri frecvente Durerea Insomnie Dependent

6. A SE ÎMBRACĂ ŞI DEZBRĂCA

Incapacitatea de a se îmbrăca şi dezbrăca

Imobilizarea Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca

Dependent

7. A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

Independent

8. A FI CURAT, ÎNGRIJIT ŞI A PROTEJA TEGU-MENTELE ŞI MUCOASELE

Dificultate în a se autoîngrijiiPlaga operatorie

Durerea, Intervenţia chirurgicală

Deficit de autoîngrijire Alterarea integrităţii tegumentelor

Dependent

9. A EVITA PERICOLELE

Dureri vii la nivelul gambeiNelinişte Vulnerabilitate

Intervenţia chirurgicalăStaza venoasăLimite cognitive

Durerea Risc de complicaţiiAnxietate

Dependent

10. A COMUNICA Independent

11. A ACŢIONA CONFORM PROPRII LOR CONVINGERI ŞI VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA

Independent

12. A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII

Independent

13.A SE RECREEA Independent

14. A ÎNVATA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

Cunoştinţe insuficiente despre afecţiune, imobilizare

Lipsa de informaţii

Deficit de cunoştinţe despreafecţiune, imobilizare

Dependent

EXAMINĂRI PARACLINICEINVESTIGAŢII DE LABORATOR

Valori normale Valori realeHemoleucograma:leucocite hemoglobina hematii

4200 –8000/mm³ Femei = 13 2 g%Bărbaţi = 15 ± 2 g%Femei= 4,2– 4,8mil/mm³Bărbaţi =4,5-5,5mil/mm³ Bărbaţi =

7 800/mm³13,2g%

4,9mil/mm³

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)

la 1 oră = 1 -10 mmla 2 ore = 7 -15 mm

la 1 oră =13 mmla 2 ore =28 mm

60

Timp sângerare 3-4 min 3’45”

Timp coagulare 8-12 min 9’30”

Transaminaze T.G.O. T.G.P.

2 - 20 U.I.2 -16 U.I.

28 U.I.17 U.I

Bilirubina : - totala 0,6 -1 mg % 0,6 mg %

Fibrinogen 200-400 mg % 488 mg%Glicemie 80 – 120 mg % 88 mg%Uree 20-40 mg % 32 mg%Creatinina : - în sânge

0.6 -1.2 mg %

1 mg%

Timp de protrombinaT. Quick = 12 " - 14"T. Howell = 1’30"- 2’30"

T. Quick - 13,2”

Colesterol 180 – 280 mg% 279 mg%Trigliceride 74 – 172 mg% 152 mg%Examen urină normal normal

61

PLAN DE INGRIJIREDIAGNOSTIC DE INGRIJIRE

OBIECTIVE INTERVENTII EVALUAREROL PROPRIU ROL DELEGAT

Deficit de cunoştinte privind perioada preoperatorie

Pacientul sa fie informat despre procedurile preoperatorii

- observ reacţia pacientului privind intervenţia chirurgicala şi pregătirile preoperatorii- observ comportamentul şi aspectul său general- acord pacientului timp pentru a pune întrebări - măsor funcţiile vitale, greutatea, înălţimea pacientului - la indicaţia medicului fac clisma evacuatoare şi anunţ pacientul să nu mănânce- îndrum pacientul să facă duş, seara - pregătesc membrul inferior dr. şi zona inghinală pentru intervenţie ( rad tegumentul de pilozitate, badijonez zona cu betadină, şi pansez steril întreaga zonă) - fac testul de sensibilizare la procaină - în dimineaţa operaţiei reînnoiesc pansamentul întregului membru inferior - însoţesc pacientul în sala de operaţie, împreuna cu foaia de observaţie - însoţesc pacientul în sala de operaţie

Am recoltat:HL completa, VSH, uree, creatinina, probe de disproteinemie, grup sanguin, Rh, TS,TC, examen de urina, Am efectuat clima evacuatoarePregătesc câmpului operator badijonând tegumentul cu betadină

Am administratMialgin 1f + ½ f atropina i.m.

Pacientul a înţeles informaţiile primite.

62

Posibila alterare a ritmului şi frecventei respiratorii şi circulatorii, posibil dezechilibru hidroelectrolitic

Pacientul sa-şi menţină funcţiile cardio-respiratorie şi renala la nivel optim

- asigur condiţii optime de mediu, voi urmării ca atmosfera din jurul pacientului să fie calmă, să fie linişte, fără conversaţii zgomotoase, fără vizitatori mulţi- menţin pacientul în decubit dorsal şase ore de la intervenţie, după care plasez perna sub capul pacientului şi îl încurajez să se mobilizeze în pat şi eventual la marginea patului pentru a evita staza venoasă şi eventualele complicaţii pulmonare- măsor funcţiile vitale din ora în ora şi apoi la patru ore - controlez plaga operatorie să nu sângereze- verific lichidul de dren observând cantitatea de lichid drenat şi culoarea - administrez oxigen pe sondă până la trezirea pacientului- observ faciesul şi tegumentele, comportamentul pacientului- administrez lichide pe cale parenterală la indicaţia medicului şi apoi pe cale orală - verific pacientul dacă a urinat spontan la şase ore de la intervenţie, dacă nu, la indicaţia medicului pacientul va fi sondat - calculez bilanţul hidric pe 24 de ore- educ pacientul să nu mai fumeze

Am administrat:Glucoza 10% 500 ml + insulina 8uiHidratare orală

Alimentaţie de cruţare digestivă până la reluarea tranzitului intestinal apoi dietă normală

Pacientul şi-a menţinut funcţiile cardio-respiratorie şi renală la nivel optim

63

Alterarea mobilităţii din cauza intervenţiei chirurgicale manifestată prin impotenţă funcţională, dificultate în deplasare

Creşterea gradului de independenţă

- după intervenţia chirurgicală pacientul va sta în decubit dorsal, cu picioarele mai sus pentru 24 de ore, după rahianestezie, şi cu capul nemişcat 6ore - elaborez împreună cu pacientul un program adecvat de mobilizaremonitorizez toleranţa la activitate fizică (puls, tensiune, respiraţie)- explic pacientului avantajele mobilizării precoce (favorizarea tranzitului intestinal, combaterea stazei venoase, a complicaţiilor de decubit şi pulmonare)- evaluez abilităţile de mişcare în fiecare ziadministrez un calmant înainte de mobilizare- învăţ pacientul să facă exerciţii active şi pasive - ajut pacientul în satisfacerea nevoilor fundamentale pentru a-i conserva energia, pentru a evita oboseala- asigur igiena tegumentelor şi a lenjeriei de pat şi de corp- explic pacientului consecinţele sprijinirii precoce pe membrul afectat, şi îl învăţ să se deplaseze cu ajutorul unei cârje pentru câteva zile- felicit pacientul pentru fiecare progres pe care îl face în mobilizare

Colaborarea cu familia 07. 02.2009Pacientul este în repaus, în decubit dorsal cu picioarele ridicate.08. 02.2009Pacientul se mobilizează în salon.09. 02.2009Obiectiv realizat.

64

Alterarea somnului din cauza durerii postoperatorii manifestată prin treziri frecvente

Dobândirea unui somn satisfăcător în trei zile.

- asigur condiţii optime de mediu, voi urmării ca atmosfera din jurul pacientului să fie calmă, să fie linişte, fără conversaţii zgomotoase, fără vizitatori mulţi- în prima zi postoperatorie menţin pacientul în decubit dorsal şase ore de la intervenţie, după care plasez perna sub capul pacientului pentru a-i asigura confortul - evaluez somnul pacientului calitativ şi cantitativ- învăţ pacientul tehnici de relaxare, exerciţii respiratorii înainte de culcare- ofer pacientului un pahar cu ceai cald sau lapte înainte de culcare- întocmesc planul de îngrijire astfel încât să nu perturb somnul pacientului în timpul nopţiirealizez un program în salon care să permită somnul (stingerea luminii la ora 22, menţinerea liniştii în secţie)- administrez un antialgic înainte de culcare, observ efectul acestuia asupra organismului- asigur o temperatură adecvată în salon- explic rolul somnului şi odihnei pentru refacerea organismului, necesitatea evitării factorilor care influenţează somnul şi odihna(cafeaua, stresul, oboseala)- observ perioada somn-odihnă, comportamentul pacientului

Am administrat sedative înainte de culcare: diazepam 1 cpr. - seara

07. 02.2009Pacientul are somnul perturbat din cauza durerii.08. 02.2009Pacientul doarme 6 ore în cursul nopţii.09.02.2009Obiectiv realizat.

65

Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca datorită imobilizării manifestată prin incapacitatea de a se îmbrăca şi dezbrăca

Pacientul să se poată îmbrăca şi dezbrăca singur

- identific capacitatea şi limitele fizice ale pacientului- sugerez familiei să-i procure pacientului haine largi uşor de îmbrăcat, încălţăminte fără şiret- pregătesc lenjeria la îndemâna pacientuluiexplic toate gesturile ce urmează a fi efectuate, explic pacientului că dezbrăcatul pantalonului începe cu piciorul sănătos, iar îmbrăcatul cu cel operat- ajut pacientul la efectuarea tehnicii- felicit pacientul pentru fiecare progres realizat

Colaborarea cu familia, infirmiera

Pacientul reuşeşte să se adapteze la noua sa condiţie.

Alterarea integrităţii tegumentelor legată de intervenţia chirurgicală manifestată prin prezenţa plăgii operatorii

- vindecarea plăgilor.- prevenirea complicaţiilor.- diminuarea disconfortului postoperator

- asigurarea confortului fizic şi psihic.- urmărirea apariţiei sensibilităţii în membrele inferioare şi notarea orei când apare în haluce.- anunţarea medicului la apariţia greţurilor, redorii cefei.- administrarea medicaţiei prescrise şi urmărirea efectului acesteia.- monitorizarea plăgii operatorii - efectuarea corectă a pansamentelor şi în condiţii de stricta asepsie.- efectuarea toaletei parţiale a pacientului pentru menţinerea igienei tegumentelor

Am administrat medicaţia prescrisa: cefort 2 gr – 1fl-1gr,1fl la 12 ore i.m.Pansament steril

Evoluţie favorabila a plăgii operatorii, postoperator.

66

Deficit de autoîngrijire din cauza durerii, imobilizării manifestat prin dificultate în a se autoîngrijii

Deficit de autoîngrijire legat de repausul la pat manifestat prin dificultate în a respecta prescriptiile de igiena.

- evaluez gradul de independenţă al pacientului- evaluez starea sa de sănătate -evaluez gradul de igienă individuală, apreciez capacitatea individului de a-şi menţine singur igiena tegumentelor- ajut pacientul să-şi facă toaleta cavităţii bucale prin spălarea dinţilor, gargară cu ceai de muşeţel, asupra curăţirii corecte şi protecţia narinelor- ajut pacientul în satisfacerea nevoilor fundamentale- ajut pacientul în realizarea toaletei zilnice, pe care o completez cu pieptănatul, - asigur respectarea intimităţii pacientului prin izolarea patului cu un paravan de restul salonului- schimb lenjeria de corp şi pat zilnic, sau ori de câte ori este nevoie- evit oboseala în timpul efectuării igienei pacientului - conştientizez pacientul în legătură cu importanţa menţinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăvirilor şi complicaţiilor- asigur respectarea măsurilor de prevenire a escarelor

Colaborarea cu familia şi infirmiera

Pacientul a prezentat tegumente şi mucoase curate pe perioada spitalizarii

67

Alterarea confortului legată de incizia operatorie manifestată prin dureri la nivelul membrului inferior

Diminuarea şi combaterea durerii în trei zile.

- asigurarea unei poziţii în pat a bolnavului favorabila circulaţiei venoase şi care să împiedice staza venoasă - decubit dorsal cu gambele ridicate pe o pernă, protejată cu o muşama- ajut pacientul să descrie corect durerea şi să adopte poziţii care să diminueze durerea- evaluez caracteristicile durerii, intesitate, durata, frecvenţă, factorii care-i cresc sau diminuează intensitatea- voi manifesta înţelegere faţă de suferinţa pacientului.- reducerea intensităţii durerii prin aplicarea unor tehnici de relaxare.- distragerea atenţiei prin fixarea pe alte probleme decât ale durerii respective.- recomandarea repausului la pat cât mai mult timp.- ofer pacientului informaţii despre modul de producere a durerii, despre medicamentele antialgice, despre ritmul de administrare, efect - observ durerea postoperatorie la una-două ore după administrarea medicamentelor - evaluez efectul antialgicelor administrate pentru combaterea durerii şi înainte de mobilizare

Am administrat: - algocalmin 3 f/zi i.m. - fortral 1f i.m. la nevoie

07. 02.2009Pacientul acuză dureri la nivelul plăgii operatorii, dar care cedează la calmante.

08.02.2009Pacientul acuză dureri numai la mobilizare.

09.02.2009Pacientul prezintă stare de bine, fără durere.

68

Risc de complicaţii:infecţii nosocomiale, hemoragiiRisc de căderiaccidentale

Pacientul să se vindece fără complicaţii, să beneficieze de un mediu securitar

- repaus la pat, asigurarea unei poziţii în pat a bolnavului favorabilă circulaţiei venoase şi care să împiedice staza venoasă - decubit dorsal cu gambele ridicate pe o pernă, protejată cu o muşama- asigur un climat de protecţie psihică şi fizicăasigur condiţii de mediu adecvate, pentru a evita pericolele prin accidentare - monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative- calculez bilanţul hidric pe 24 de ore- urmăresc mişcările segmentelor distale (degetele membrelor inferioare) - observ culoarea tegumentelor (cianoză, paloare)- sesizez medicul în cazul în care pacientul acuză furnicături, amorţeli, presiune la nivelul membrului afectat- sesizez aparitia oricărui miros emanat de la nivelul plăgii operatorii (infecţia plăgii)- explic pacientul că mobilizarea precoce, progresivă, reprezintă metoda cea mai eficace pentru prevenirea complicaţiilor venoase, pentru favorizarea tranzitului intestinal şi favorizarea vindecării- educ pacientul privind modul de folosire a mijloacelor auxiliare pentru schimbarea poziţiei şi deplasare.

Am administrat:Glucoza 10% 500 ml + insulina 8uiHidratare orală

Alimentaţie de cruţare digestivă până la reluarea tranzitului intestinal apoi dietă normală

Am administrat medicaţia prescrisa: - cefort 2 gr – 1fl-1gr,1fl la 12 ore i.m.- algocalmin 3 f/zi i.m. - fortral 1f i.m. la nevoiePansament steril

Pacientul nu a prezentat complicaţiipe perioada spitalizării

69

Anxietate legată de lipsa de informaţie manifestată prin teamă

- combaterea anxietăţii

- favorizez adaptarea pacientului la mediul spitalicesc, asigurând un climat de calm şi securitate fizică şi psihică- încurajez pacientul să discute despre teama şi anxietatea lui cu privire la evoluţia bolii - îmi rezerv zilnic timp pentru pacient pentru a-i permite să-şi exprime sentimentele- îi explic cu calm, folosind cuvinte simple, tehnica tuturor examinărilor clinice şi paraclinice pentru a evita starea de anxietate- asigurar pacientul de evoluţia favorabilă a intervenţiei chirurgicale precum şi a evoluţiei favorabile postoperatorie- îi prezint pacienţi cu aceeaşi afecţiune şi intervenţie chirurgicală cu evoluţie favorabilă- redau încrederea în sine, înlăturarea stării de singurătate şi a sentimentului de inutilitate- sugerez utilizarea gândirii pozitive privind starea sa de sănătate- îl atrag în discuţii care să-l sustragă de la gândurile care şi le face în legătură cu evoluţia bolii şi a stării de sănătate- asigur unui microclimat corespunzător- asigurarea condiţiilor necesare desfăşurării activităţilor- recomand folosirea tehnicilor de realxare, a exerciţiilor respiratorii şi a meloterapiei

- colaborarea cu membrii familiei cerându-le sa viziteze pacientul mai des.

În urma aplicării tehnicilor de comunicare bolnavul dobândeşte un tonus optimist.

70

Deficit de cunoştinţe despre boala, tratament şi autoîngrijirile la domiciliu

- pacientul sa aibă noţiuni despre boala şi tratament şi autoîngrijirile la domiciliu.

- explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului privind boala, măsurile de prevenire şi curative, modul de participare la procesul de recuperare- conştientizez pacientul asupra propriei responsabilităţi privind sănătatea- informez pacientului despre boala şi tratament - educ pacientul şi familia privind prevenirea infecţiilor şi a recidivelor.- educ pacientul să apeleze la medicul de familie ori de cate ori apar modificări, chiar şi minore în starea de sănătate- să se prezinte la medic în caz de febră sau modificări la nivelul plăgii operatorii- sfătuiesc pacientului sa evite ortostatismul prelungit şi să poarte ciorapi elastici- efortul fizic să fie limitat, perioada de activitate va alterna cu perioade de repaus- să evite statul prelungit la soare- să respecte un regim alimentar bogat în fructe, legume şi fibre pentru evitarea constipaţiei şi obezităţii- să renunţe la fumat şi consumul de alcool - cură balneră anuală la Covasna- verific dacă pacientul a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit noile cunoştinţe privind autoîngrijirea la domiciliu

- colaborarea cu membrii familiei

Pacientul a înţeles informaţiile primite

71

EVALUARE FINALĂ

Pacient în vârstă de 45 ani s-a internat pe data de 06.02.2009 pentru următoarele manifestări de dependenţă: prezenţa unor cordoane varicoase la nivelul gambei drepte, dureroase mai ales în ortostatism, crampe dureroase nocturne.

Pacientul afirmă că afecţiunea s-a manifestat la aproximativ 36 de ani prin apariţia de ectazi venoase la nivelul ambelor member inferioare, mai accentuat la piciorul stâng, cu evoluţie lentă progresând spre agravare , cu perioade de inflamaţie acută şi remisiuni transitive, cu tulburări trofice cutanate la nivelul treimii inferioară a gambei.

În urma examenului clinic şi examenelor paraclinice s-a stabilit diagnosticul de Varice hidrostatice membrul inferior drept.

Datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se problemele de dependenţă, diagnosticele de îngrijire şi obiectivele de îngrijire.

Se intervine chirurgical şi se practică cura chirurgicală a varicelor – procedeul stripping.

Datorită intervenţiilor cu rol propriu şi delegat acordate obiectivele de îngrijire au fost realizate. Atât intra- cât şi postoperator nu au intervenit complicaţii. Pacientul prezintă stare generală bună, afebrilă, tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor, echilibrată psihic şi fără complicaţii postoperatorii.

Din data de 13.02.2009 se extrag firele în două etape consecutive. Întrucât evoluţia a fost favorabilă, pacientul s-a vindecat fără complicaţii se

decide ca în data de 14.02. 2009 să fie externat cu următoarele recomandări. Evitarea statului prelungit în picioare, alternarea perioadelor de

effort cu cele de repaus Evitarea frigului, umezelii Evitarea statului prelungit la soare Renunţarea la fumat Aplicarea ciorapului elastic dimineaţa după scularea din pat Prezentarea la control după o lună, eventual şi mai repede în caz de

febră, sau apariţia altor complicaţiiEduc pacientul asupra măsurilor pe care trebuie să le aplice pentru evitarea

recidivei: Miscarea aerobică, regulată, în special mersul pe jos tonific

organismul, facilitează întoarcerea venoasă a sângelui către inimă şi constituie cel mai eficient mijloc preventiv.

Dieta echilibrată, bogată în fibre alimentare, tinde să tonifice pereţii vasculari

Va evita să poarte ciorapi cu coardă elastică Cură balneară la Covasna

72

Caz nr. 2Dg. Varice hidrostatice gr. II – III membrul inferior drept.Ulcer trofic 1/3 medie gamba dreaptă. Insuficienţă venoasă cronică gradul II.

CULEGEREA DATELOR

C. DATE RELATIV STABILE

NUME: VPRENUME: TVÂRSTA: 62 aniSEX : MRELIGIE: ortodoxăRASA: albăLIMBA VORBITĂ:.românaDOMICILIU: BraşovOCUPAŢIA: profesorGRUP SANGUIN: .O I….Rh……pozitivAHC: fără importanţăAPP: varice membrul inferior stg – operat în 2005 , colecitectomie – 2007DEFICITE SENZORIALE: nuALERGII: nuOBICEIURI: consumă alcool zilnic în cantităţi moderate, fumătorÎNĂLŢIME: 1,74 cm

D. DATE VARIABILET.A. – 140/90 mmHgA.V. – 78 bătăi/minutPULS – 78 pulsaţii/minutTEMPERATURA – 36,8°CRESPIRATIE – 18 respiraţii/minutGREUTATE – 87 Kg

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ: cordoane varicoase la nivelul gambei drepte, dureroase mai ales în ortostatism, crampe dureroase nocturne, edemul decliv perimaleolar, ce apare seara după ortostatismul din timpul zilei, dispare noaptea, depresibil pastrează godeul, celulita scleroasă indurativă, ulcer trofic 1/3 medie gambă dreaptă, prurit,

73

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ

NEVOIA FUNDAMENTALA

MANIFESTĂRIDE DEPENDENŢĂ

SURSE DE DIFICULTATE

PROBLEMA DE DEPENDENŢĂ

GRAD DE DEPENDENŢĂ

1. A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

dilataţii venoase edem

Staza venoasă Alterarea perfuziei tisulare

Dependent

2. A MÂNCA ŞI A BEA

Repaus alimenta Intervenţia chirurgicală

Popsibila alterare a nutriţiei

Dependent

3. A ELIMINA glob vezical, constipaţie

Pareza intestinala postoperatorie

Eliminării urinare şi intestinale inadecvate

Dependent

4. A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNA POSTURA

Impotenţa funcţională, dificultate în deplasare

Intervenţia chirurgicală

Alterarea mobilităţii

Dependent

5. A DORMI ŞI A SE ODIHNI

Treziri frecvente Durerea Insomnie Dependent

6. A SE ÎMBRACĂ ŞI DEZBRĂCA

Incapacitatea de a se îmbrăca şi dezbrăca

Imobilizarea Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca

Dependent

7. A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

Independent

8. A FI CURAT, ÎNGRIJIT ŞI A PROTEJA TEGU-MENTELE ŞI MUCOASELE

Dificultate în a se autoîngrijiiPlaga operatorieUlcerul troficPrurit

Durerea, Intervenţia chirurgicală

Deficit de autoîngrijire Alterarea integrităţii tegumentelor

Dependent

9. A EVITA PERICOLELE

Dureri vii la nivelul gambeiNelinişte Vulnerabilitate

Intervenţia chirurgicalăStaza venoasăLimite cognitive

Durerea Risc de complicaţiiAnxietate

Dependent

10. A COMUNICA Independent

11. A ACŢIONA CONFORM PROPRII LOR CONVINGERI ŞI VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA

Independent

12. A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII

Independent

13.A SE RECREEA Independent

14. A ÎNVATA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

Cunoştinţe insuficiente despre afecţiune, imobilizare

Lipsa de informaţii

Deficit de cunoştinţe despreafecţiune, imobilizare

Dependent

74

EXAMINĂRI PARACLINICEINVESTIGAŢII DE LABORATOR

Valori normale Valori realeHemoleucograma:leucocite hemoglobina hematii

4200 –8000/mm³ Femei = 13 2 g%Bărbaţi = 15 ± 2 g%Femei= 4,2– 4,8mil/mm³Bărbaţi =4,5-5,5mil/mm³ Bărbaţi =

7 500/mm³14,2g%

4,3mil/mm³

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)

la 1 oră = 1 -10 mmla 2 ore = 7 -15 mm

la 1 oră =34 mmla 2 ore =53 mm

Timp sângerare 3-4 min 3

Timp coagulare 8-12 min 9

Transaminaze T.G.O. T.G.P.

2 - 20 U.I.2 -16 U.I.

20 U.I.17 U.I

Bilirubina : - totala 0,6 -1 mg % 0,6 mg %

Fibrinogen 200-400 mg % 328 mg%Glicemie 80 – 120 mg % 82 mg%Uree 20-40 mg % 35 mg%Creatinina : - în sânge

0.6 -1.2 mg %

1,1 mg%

Timp de protrombinaT. Quick = 12 " - 14"T. Howell = 1’30"- 2’30"

T. Quick - 13

Colesterol 180 – 280 mg% 252 mg%Trigliceride 74 – 172 mg% 111 mg%Examen urină normal normal

75

PLAN DE ÎNGRIJIRI DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIVEINTERVENŢII

EVALUAREROL PROPRIU ROL DELEGAT

Alterarea perfuziei tisulare periferice legată de staza venoasă manifestată prin varice hidrostatice membrul inf.dr., ulcer trofic 1/3 edem.

Diminuarea stazei venoase şi favorizarea circulaţiei sanguine.

-asigur repaus fizic şi psihic, asigurarea repausului la pat cu membrele inferioare deasupra planului corpului pe o pernă-monitorizez tensiunea arterială, pulsul, respiraţia, edemele, culoarieategumentelor şi mucoaselor.- monitorizez toleranţa la efort-notez valorile obţinute în foaia de temperatură.-asigur un mediu liniştitor pentru pacient.-asigur alimentaţie echilibrată ţinând cont de afecţiunile existente (obezitate).-ajut pacientul în satisfacerea nevoilor fundamentale- însoţesc pacientului pentru examene paraclinice.- educ pacientul pentru alternarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus, pentru evitarea ortostatismului prelungit şi purtarea ciorapilor elastici.- educ pacientul despre aplicarea unor tehnici de favorizare a circulaţiei:exercitii active, pasive, masaje.- educ pacientul sa aibă un regim alimentar echilibrat( fără exces de sare, grăsimi, alcool)

Am recoltat:- HL; VSH; Uree; glicemie; IP; TS; TC: Ex.urina;EKG, radioscopie pulmonară - administrez :detralex 3 cpr./zi

10.01. 2009Pacientul prezintă edem al gambei dar care cedează la repaus.

11. 01.2009Se practica cura chirurgicala a varicelor.

12. 01. 2009Pacientul prezintă circulaţie adecvata.

76

Deficit de cunoştinte privind perioada preoperatorie

Pacientul sa fie informat despre procedurile preoperatorii

- asigur condiţii de confort fizic şi psihicprin discuţii caut să-i insuflu încredere în echipa medicală, îi acord timp să-şi exprime gândurile, teama- observ reacţia pacientului privind intervenţia chirurgicală şi pregătirile preoperatorii, acord pacientului timp pentru a pune întrebări - informez pacientul despre pregătirea preoperatorie, intervenţie, anestezie şi îngrijirea postoperatorie - măsor funcţiile vitale, greutatea, înălţimea pacientului şi le notez în foaia de temperatură - îndrum pacientul să facă duş, seara - asigur pacientei în preziua operaţiei un regim uşor digerabil cu multe lichide, iar în ziua operaţiei îi explic că nu trebuie să consume nimic - alcătuiesc bilanţul clinic general: greutate, înălţime, aspectul general al pacientei;- alcătuiesc planul de îngrijire- pregătesc membrul inferior dr. şi zona inghinală pentru intervenţie ( rad tegumentul de pilozitate, badijonez zona cu tinctura de iod, şi pansez steril întreaga zonă) - în dimineaţa operaţiei reînnoiesc pansamentul întregului membru inferior - însoţesc pacientul în sala de operaţie

La indicaţia medicului fac clisma evacuatoareFac testul de sensibilizare la procaină Am administratMialgin 1f + ½ f atropina i.m.

Pacientul a înţeles informaţiile primite.

77

Posibila alterare a ritmului şi frecvenţei respiratorii şi circulatorii, posibil dezechilibru hidroelectrolitic

Pacientul sa-şi menţină funcţiile cardio-respiratorie şi renală la nivel optim intra şi postoperator

- asigur condiţii optime de mediu, voi urmării ca atmosfera din jurul pacientului să fie calmă, să fie linişte, fără conversaţii zgomotoase, fără vizitatori mulţi- măsor funcţiile vitale din ora în ora şi apoi la patru ore - controlez plaga operatorie să nu sângereze - observ faciesul şi tegumentele - administrez lichide pe cale parenterală la indicaţia medicului şi apoi pe cale orala - verific pacientul dacă a urinat spontan la sase ore de la intervenţie, dacă nu, la indicaţia medicului pacientul va fi sondat - calculez bilanţul hidric pe 24 de ore

Administrez:Glucoza 10% 500 ml + insulina 8ui

Pacientul şi-a menţinut funcţiile cardio-respiratorie şi renala la nivel optim

Posibila alterare a nutriţiei: deficit datorită intervenţiei chirurgicale manifestată prin restricţie alimentară.

Pacientul să fie echilibrată hidro-electrolitic şi nutriţional până la reluarea alimentaţiei

- îi explic pacientului importanţa unei alimentaţii adecvate şi necesitatea unei hidratări corespunzătoare;- determin funcţiile vitale şi vegetative;- calculez bilanţul hidric pe 24 de ore;- conştientizez pacientul asupra importanţei regimului alimentar în evoluţia postoperatorie : în ziua 0 postoperator- alimentaţie parenterală şi seara va primii ceai neîndulcit, din ziua 1- se reia alimentaţia treptat: regim hidric, hidrozaharat, lactat până la reluarea tranzitului intestinal- conştientizez pacientul asupra importanţei alimentaţiei în menţinerea sănătăţii

Se montează o PEV cu glucoză 5 % 500 ml şi ser fiziologic 9 0/00 500 mlHidratare orală

Pacientul s-a hidratat şi alimentat pe perioada spitalizării conform indicaţiilor.Nu a prezentat semne de deshidratare.

78

Eliminare urinară inadecvată legată pareza postanestezie manifestată prin glob vezical, ischiurie

Pacientul să prezinte eliminare urinară cantitativ şi calitativ în limite fiziologice

- monitorizez diureza cantitativ şi calitativ preoperator şi postoperator- calculez bilanţul hidric zilnic- întrucât pacientul nu poate urina singur după 12 ore de la intervenţia chirurgicală, şi se constată glob vezical, instalez o sondă permanentă - verific permeabilitatea sondei şi dacă nu s-a cudat- asigur igiena corporală riguroasă- schimb lenjeria de pat şi de corp ori de câte ori este nevoie- asigur un climat cald, confortabil- explic pacientului necesitatea instituirii sondei permanente- încurajez pacientul să îşi exprime sentimentele şi gândurile.

La indicaţia medicului instalez sonda permanentă de tip Foley

12.01.2007diureza=1800ml 13.01.2007diureza=2100mlPacientul prezintă eliminare urinară adecvată.Suprim sonda urinară.

Posibila alterare a eliminării intestinale legată de pareza intestinală postoperatorie

Pacientul să prezinte tranzit intestinal în mod spontan în 3 zile

- educ pacientul să se mobilizeze cât mai precoce, deoarece mobilizarea favorizează reluarea tranzitului- educ pacientul să consume cât mai multe lichide - menajez pudoarea pacientului- urmăresc cu atenţie restabilirea funcţiei tubului digestiv- urmăresc şi notez în foaia de temperatură consistenţa şi frecvenţa scaunelor.

Am administrat lactuloză 3 linguriţe/zi, înainte de mese

13.01.2009Pacientul are emisie de gaze15.01.2009Pacientul a avut primul scaun spontan. Obiectiv realizat.

79

Alterarea mobilităţii din cauza intervenţiei chirurgicale manifestată prin impotenţă funcţională, dificultate în deplasare

Creşterea gradului de independenţă

- după intervenţia chirurgicală pacientul va sta în decubit dorsal, cu picioarele mai sus pentru 24 de ore, după rahianestezie, şi cu capul nemişcat 6ore - elaborez împreună cu pacientul un program adecvat de mobilizaremonitorizez toleranţa la activitate fizică (puls, tensiune, respiraţie)- explic pacientului avantajele mobilizării precoce (favorizarea tranzitului intestinal, combaterea stazei venoase, a complicaţiilor de decubit şi pulmonare)- evaluez abilităţile de mişcare în fiecare ziadministrez un calmant înainte de mobilizare- învăţ pacientul să facă exerciţii active şi pasive - ajut pacientul în satisfacerea nevoilor fundamentale pentru a-i conserva energia, pentru a evita oboseala- asigur igiena tegumentelor şi a lenjeriei de pat şi de corp- explic pacientului consecinţele sprijinirii precoce pe membrul afectat, şi îl învăţ să se deplaseze cu ajutorul unei cârje pentru câteva zile- felicit pacientul pentru fiecare progres pe care îl face în mobilizare

Colaborarea cu familia

10. 01.2009Pacientul este în repaus, în decubit dorsal cu picioarele ridicate.12.01.2009Se intervine chirurgical. Pacientul se mobilizează activ seara, atât în pat, cât şi la marginea patului14. 01.2009Pacientul se mobilizează în salon cu ajutorul unui trepied.15. 01.2009Obiectiv realizat.

80

Insomnie legată de durere, anxietate manifestată prin treziri frecvente

Pacientul să beneficieze de somn corespunzător cantitativ şi calitativ în trei zile

- evaluez somnul pacientului calitativ şi cantitativ- învăţ pacientul tehnici de relaxare, exerciţii respiratorii înainte de culcare- observ şi notez calitatea, orarul somnului- întocmesc planul de îngrijire astfel încât să nu perturb somnul pacientului în timpul nopţii- realizez un program în salon care să permită somnul (stingerea luminii la ora 22, menţinerea liniştii în secţie)- observ efectul acestuia asupra organismului

Am administrat diazepam 1cpr. seara

12. 01. 2009Pacientul a avut un somn agitat în cursul nopţii.13. 01. 2009Pacientul a dormit 2 ore în cursul zilei,iar noaptea 5 ore .14. 01. 2009Pacientul a dormit somn odihnitor în cursul nopţii.

Dificultate în a se îmbrăca şi dezbrăca datorită durerii manifestată prin incapacitatea de a se îmbrăca şi dezbrăca

Pacientul să se poată îmbrăca şi dezbrăca singur

- identific capacitatea şi limitele fizice ale pacientului- sugerez familiei să-i procure pacientului haine largi uşor de îmbrăcat, încălţăminte fără şiret- pregătesc lenjeria la îndemâna pacientuluiexplic toate gesturile ce urmează a fi efectuate, explic pacientului că dezbrăcatul pantalonului începe cu piciorul sănătos, iar îmbrăcatul cu cel operat- ajut pacientul la efectuarea tehnicii- felicit pacientul pentru fiecare progres realizat

Colaborarea cu familia, infirmiera

Pacientul reuşeşte să se adapteze la noua sa condiţie.

81

Deficit de autoîngrijire legat de intoleranţa la efort manifestat prin dificultate în a respecta prescripţiile de igiena.

Creşterea gradului de dependenţă

-evaluez capacităţile pacientului de a se autoîngrijii şi apreciez deficitele de autoîngrijire- evaluez obiceiurile privind igiena personală şi a modului correct de realizare- ajut pacientul la menţinerea unei igiene adecvate prin baie parţiala - asigur respectare intimităţii pacientului prin izolarea patului cu un paravan de restul salonului -evit oboseala în timpul efectuării igienei pacientului - schimb lenjeria de corp şi pat zilnic, sau ori de câte ori este nevoie- conştientizez pacientul în legătură cu importanţa menţinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea îmbolnăvirilor şi complicaţiilor

Colaborarea cu familia şi infirmiera

Pacientul a prezentat tegumente şi mucoase curate pe perioada spitalizării

Alterarea integrităţii tegumentelor legata de prezenta ulcerului varicos şi plăgile postoperatorii

- vindecarea plăgilor.- prevenirea complicaţiilor.- diminuarea disconfortului postoperator

- asigurarea confortului fizic şi psihic.- urmărirea apariţiei sensibilităţii în membrele inferioare şi notarea orei când apare în haluce.- monitorizarea plăgii operatorii - efectuarea corectă a pansamentelor şi în condiţii de stricta asepsie.- efectuarea toaletei parţiale a pacientului pentru menţinerea igienei tegumentelor- educ pacientul să evite leziunile de grataj pe cât posibil

Am administrat:Aerius 1 cpr. DimineaţaDiazepam 1 cpr searaPansament asepticAntiseptice:(debrisan - pulvis)Badijonaj cu alcool mentolat 1%

Evoluţie favorabila a plăgii operatorii, dar şi a ulcerului varicos postoperator.

82

Durerea legată de incizia operatorie manifestată prin dureri la nivelul membrului inferior drept

Diminuarea şi combaterea durerii în trei zile.

- asigurarea unei poziţii în pat a bolnavului favorabila circulaţiei venoase şi care să împiedice staza venoasă - decubit dorsal cu gambele ridicate pe o pernă, protejată cu o muşama- ajut pacientul să descrie corect durerea şi să adopte poziţii care să diminueze durerea- evaluez caracteristicile durerii, intesitate, durata, frecvenţă, factorii care-i cresc sau diminuează intensitatea- voi manifesta înţelegere faţă de suferinţa pacientului.- voi manifesta înţelegere faţă de suferinţa pacientului.- reducerea intensităţii durerii prin aplicarea unor tehnici de relaxare.- aplic punga cu gheata deasupra operaţiei pentru reducerea durerii- recomandarea repausului la pat cât mai mult timp.- efectuarea unei pregătiri preoperatorie adecvata.- ofer pacientului informaţii despre modul de producere a durerii, despre medicamentele antialgice, despre ritmul de administrare, efect - observ durerea postoperatorie la una-două ore după administrarea medicamentelor

-administrarea de antialgice: - algocalmin 3 f/zi i.m. – fortral 1f i.m. la nevoie

12. 01. 2009Pacientul acuză dureri la nivelul plăgii operatorii, dar care cedează la calmante.

13.01. 2009Pacientul acuză dureri numai la mobilizare.

14.01. 2009Pacientul prezintă stare de bine, fără durere.

83

Anxietate legată de intervienţia chirurgicală manifestată prin teamă

Combaterea anxietăţii

- asigurarea bolnavului de evoluţia favorabila a bolii.- redarea încrederii în sine, înlăturarea stării de singurătate şi a sentimentului de inutilitate.- atragerea în discuţii care sa-l sustragă de la gândurile care şi le face în legătură cu evoluţia bolii şi a stării de sănătate- asigurarea unui microclimat corespunzător- asigurarea condiţiilor necesare desfăşurării activităţilor- recomandarea meloterapiei

- colaborarea cu membrii familiei cerându-le sa viziteze pacientul mai des.

În urma aplicării tehnicilor de comunicare bolnavul dobândeşte un tonus optimist.

Deficit de cunostinte despre boala, tratament şi autoîngrijirile la domiciliu

Pacientul sa aibă noţiuni despre boala şi tratament şi autoîngrijirile la domiciliu.

- informarea pacientului despre boala şi tratament - educarea pacientului şi familiei privind prevenirea infecţiilor şi a recidivelor.- educarea pacientului să apeleze la medicul de familie ori de cate ori apar modificări, chiar şi minore în starea de sănătate- sfătuirea pacientului sa evite ortostatismul prelungit şi sa poarte ciorapi elastici.- efortul fizic sa fie limitat, perioada de activitate va alterna cu perioade de repaus-- să evite statul prelungit la soare- să respecte un regim alimentar bogat în fructe, legume şi fibre pentru evitarea constipaţiei şi obezităţii- cură balneră anuală la Covasna

- colaborarea cu membrii familiei

Pacientul a înţeles informaţiile primite

84

EVALUARE FINALĂPacient în vârstă de 62 ani s-a internat pe data de 10.01.2009 pentru

următoarele manifestări de dependenţă: cordoane varicoase la nivelul gambei drepte, dureroase mai ales în ortostatism, crampe dureroase nocturne, edemul decliv perimaleolar, ce apare seara după ortostatismul din timpul zilei, dispare noaptea, depresibil pastrează godeul, celulita scleroasă indurativă, ulcer trofic 1/3 medie gambă dreaptă, prurit. Din relătările pacientului se constată că de aproximativ 3-4 luni, în urma unui traumatism uşor la nivelul gambei prezintă o plagă la început de ½ cm, dar care în loc să se vindece şi-a mărit diametrul ceea ce a determinat şi internarea în spital.

În urma examenului clinic şi examenelor paraclinice s-a stabilit diagnosticul de: Varice hidrostatice gr. II – III membrul inferior drept, Ulcer trofic 1/3 medie gamba dreaptă, Insuficienţă venoasă gradul II.

Datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se problemele de dependenţă, diagnosticele de îngrijire şi obiectivele de îngrijire.

Se intervine chirurgical în data de 12.01.2009 şi se practică cura chirurgicală a varicelor – procedeul stripping.

Datorită intervenţiilor cu rol propriu şi delegat acordate obiectivele de îngrijire au fost realizate. Atât intra- cât şi postoperator nu au intervenit complicaţii. Pacientul prezintă stare generală bună, afebril, tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, mişcare şi postură adecvată, somn fiziologic, odihnitor, echilibrată psihic şi fără complicaţii postoperatorii.

Din data de 13.02.2009 se extrag firele în două etape consecutive. Întrucât evoluţia a fost favorabilă, pacientul s-a vindecat fără complicaţii se

decide ca în data de 14.02. 2009 să fie externat cu următoarele recomandări. Evitarea statului prelungit în picioare, alternarea perioadelor de

effort cu cele de repaus, Evitarea frigului, umezelii Evitarea statului prelungit la soare Aplicarea ciorapului elastic dimineaţa după scularea din pat Prezentarea la control după o lună, eventual şi mai repede în caz de

febră, sau apariţia altor complicaţii Continuarea tratamentului pentru insuficienţa venoasă indicat de

medic: detralex 4 cpr./zi, vit. E 1cpr/zi, pentoxi retard 1 cpr./zi, pansament aseptic al ulcerului trofic

Educ pacientul asupra măsurilor pe care trebuie să le aplice pentru evitarea recidivei:

Miscarea regulată, în special mersul pe jos tonific organismul, facilitează întoarcerea venoasă a sângelui către inimă şi constituie cel mai eficient mijloc preventiv.

Dieta echilibrată, bogată în fibre alimentare, tinde să tonifice pereţii vasculari

Va evita să poarte ciorapi cu coardă elastică Cură balneară la Covasna

Caz nr. 3

85

Dg. Varice hidrostatice gr. II membrul inferior drept.Tromboflebită membrul inferior drept.

CULEGEREA DATELOR

E. DATE RELATIV STABILE

NUME: EPRENUME: TVÂRSTA: 62 aniSEX : FRELIGIE: ortodoxăRASA: albăLIMBA VORBITĂ:.românaDOMICILIU: BraşovOCUPAŢIA: pensionarăGRUP SANGUIN: .O I….Rh……pozitivAHC: fără importanţăAPP: 2 naşteri, 2 copii, litiază renală 1999, DEFICITE SENZORIALE: nuALERGII: nuOBICEIURI: nuÎNĂLŢIME: 1,54 cm

F. DATE VARIABILET.A. – 140/90 mmHgA.V. – 78 bătăi/minutPULS – 78 pulsaţii/minutTEMPERATURA – 38,2°CRESPIRATIE – 18 respiraţii/minutGREUTATE – 87 Kg

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ: dilataţii venoase la nivelul membrelor inferioare, dureri, tumefacţie locală, hiperpigmentaţie, edeme vesperale, fatigabilitate, impotenţa funcţională, dificultate în deplasare, febră, anxietate

86

GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ

NEVOIA FUNDAMENTALA

MANIFESTĂRIDE DEPENDENŢĂ

SURSE DE DIFICULTATE

PROBLEMA DE DEPENDENŢĂ

GRAD DE DEPENDENŢĂ

1. A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULAŢIE

dilataţii venoase edem

Staza venoasă Alterarea perfuziei tisulare

Dependent

2. A MÂNCA ŞI A BEA

Independent

3. A ELIMINA transpizaţii Febraobezitatea

Diaforeza Dependent

4. A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNA POSTURA

Impotenţa funcţională, dificultate în deplasare

Staza venoasă, procesul infecţios

Alterarea mobilităţii

Dependent

5. A DORMI ŞI A SE ODIHNI

Treziri frecvente Durerea Insomnie Dependent

6. A SE ÎMBRACĂ ŞI DEZBRĂCA

Independent

7. A MENŢINE TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE

Febra Procesul infectios

Hipertermia Dependent

8. A FI CURAT, ÎNGRIJIT ŞI A PROTEJA TEGU-MENTELE ŞI MUCOASELE

Dificultate în a se autoîngrijiiTumefacţie,Edem

Durerea, Intervenţia chirurgicală

Deficit de autoîngrijire Alterarea integrităţii tegumentelor

Dependent

9. A EVITA PERICOLELE

Dureri vii la nivelul gambeiNelinişte Vulnerabilitate

Intervenţia chirurgicalăStaza venoasăLimite cognitive

Durerea Risc de complicaţiiAnxietate

Dependent

10. A COMUNICA Independent

11. A ACŢIONA CONFORM PROPRII LOR CONVINGERI ŞI VALORI, DE A PRACTICA RELIGIA

Independent

12. A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII

Independent

13.A SE RECREEA Independent

14. A ÎNVATA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE SĂNĂTATEA

Cunoştinţe insuficiente despre afecţiune, imobilizare

Lipsa de informaţii

Deficit de cunoştinţe despreafecţiune, imobilizare

Dependent

87

EXAMINĂRI PARACLINICEINVESTIGAŢII DE LABORATOR

Valori normale Valori realeHemoleucograma:leucocite hemoglobina hematii

4200 –8000/mm³ Femei = 13 2 g%Bărbaţi = 15 ± 2 g%Femei= 4,2– 4,8mil/mm³Bărbaţi =4,5-5,5mil/mm³ Bărbaţi =

12 500/mm³11,2g%

3,9mil/mm³

Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)

la 1 oră = 1 -10 mmla 2 ore = 7 -15 mm

la 1 oră =32 mmla 2 ore =61 mm

Timp sângerare 3-4 min 3

Timp coagulare 8-12 min 9

Transaminaze T.G.O. T.G.P.

2 - 20 U.I.2 -16 U.I.

24 U.I.27 U.I

Bilirubina : - totala 0,6 -1 mg % 0,6 mg %

Fibrinogen 200-400 mg % 528 mg%Glicemie 80 – 120 mg % 82 mg%Uree 20-40 mg % 39 mg%Creatinina : - în sânge

0.6 -1.2 mg %

1,1 mg%

Timp de protrombinaT. Quick = 12 " - 14"T. Howell = 1’30"- 2’30"

T. Quick - 13

Colesterol 180 – 280 mg% 452 mg%Trigliceride 74 – 172 mg% 211 mg%Examen urină normal normal

88

PLAN DE ÎNGRIJIRI DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIVEINTERVENŢII

EVALUAREROL PROPRIU ROL DELEGAT

Alterarea perfuziei tisulare periferice din cauza stazei venoase manifestată prin: senzaţie de tensiune în membrul inferior dr, amorţeli, edem gambier, tumefacţie locală

Favorizarea circulaţiei

- monitorizez semnele de scădere a perfuzării ţesuturilor- monitorizez edemele, culoarea tegumentelor şi mucoaselor-asigurarea repausului la pat al pacientului cu membrele inferioare ridicate.- monitorizarea funcţiilor vitale:TA; puls; respiraţie.- recoltarea produselor biologice pentru examene de laborator: sânge, urina.- însoţirea pacientei pentru examene paraclinice.- administrarea medicaţiei prescrise de medic.- urmărirea efectului acestuia.- educ pacienta asupra efectelor adverse a tratamentului cu anticoagulante- educarea pacientei pentru: evitarea ortostatismului prelungit; alternarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus.- alcătuirea bilanţului ingesta/excreta.- notarea în F.O a rezultatelor analizelor de laborator

- HL; VSH;Uree; glicemie; IP; TS; TC; Ex.urina.

Am administrat: Heparina 1 f/6 hTrombostop 1 cps/zi

Din 16.02.2009

Trombostop 3 cps/zi sub controlul IP şi Timp Howell

14.02.2009Pacienta prezintă senzaţie de tensiune şi amorţeli la nivelul gambei, edem al gambei.

15.02.2009Edemul, senzaţia de tensiune s-au diminuat.

16.02.2009Edemul a cedat, senzaţia de tensiune, amorţelile s-au diminuat mult în intensitate.

89

Diaforeza din cauza procesului infecţios manifestată prin transpiraţii

Pacienta să prezinte stare de bine, fără transpiraţii

- ajut pacienta să-şi menţină tegumentele curate şi uscate- spăl tegumentele ori de câte ori este nevoie- schimb lenjeria de pat şi corp- învăţ pacientasă poarte lenjerie de bumbac- asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodămenţin igiena riguroasă a plicilor- administrez lichide calde: ceaiuri, compoturi în cantitate suplimentară pentru a evita deshidratarea- monitorizez funcţiile vitale şi vegetative, semnele de deshidratare

Colaborarea cu familia

14.02.2009Pacienta prezintă transpiraţii abundente generalizate15.02.2009Pacienta prezintă transpiraţii numai în plici16.02.2009Obiectiv realizat.

Alterarea mobilităţii, legată de insuficienţa venoasă manifestată prin: greutate în mişcare, limitarea mişcărilor

Pacienta să se poată mobiliza în 3- 4 zile

- asigurarea condiţiilor corespunzătoare- repaus la pat până la dispariţia procesului inflamator- ajut pacienta în satisfacerea nevoilor fundamentale pe timpul repausului la pat- stabilesc împreuna cu pacienta gradul de independenta pe perioada spitalizării- elaborez cu pacientul un program adecvat de mobilizare- monitorizez toleranţa la activitate fizica- administrez calmante înainte de mobilizare- încurajez pacienta să efectueze mişcare activa cât mai curând posibil.

- colaborarea cu infirmiera şi familia

14. 02. 2009Pacientului i s-a recomandat repaus absolut la pat.16. 02. 2009

Pacientul se poate mobiliza prin salon.

17. 02.2009Obiectiv realizat. Pacientul se poate mobiliza.

90

Alterarea integrităţii pielii din cauza stazei venoase manifestată prin prezenţa cordoanelor varicoase, tumefacţie şi edem local

Combaterea procesului inflamator, favorizarea circulaţiei

- evaluez starea de integritate a tegumentelor- instalarea pacientei într-un salon igienic având la dispoziţie lenjerie de corp şi pat curate.- informarea pacientei despre necesitatea păstrării igienei personale.- monitorizarea tegumentelor la nivelul gambei: culoare, semne de infecţie.- observarea şi notarea eventualilor factori de risc - efectuarea izolării tegumentului prin pansament protector şi absorbant folosind antisepticele indicate de medic - monitorizez temperatura şi pulsul şi le notez în foaia de temperatura pentru determinarea apariţiei eventualilor factori de risc - evaluez gradul de igienă individuală, aprecierea capacităţii de a-şi menţine singur igienă tegumentelor - asigur o alimentaţie şi o hidratare adecvată - asigur măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale- supraveghez ca pansamentele să nu fie prea stânse, pentru a nu împiedica circulaţia sangiună

- colaborarea cu infirmiera, membrii familiei.

Pansament aseptic, umed cu rivanol 1‰Am administrat:Oxacilina 2gr/zi 1gr la 12 ore, i.m.

14. 02. 2009Tumefacţie la nivelul gambei cu edem local 15.02.2009Tumefacţia şi edemul cedează progresiv.17.02.2009Obiectiv realizat

Deficit de autoîngrijire din

Creşterea capacităţii de

- evaluez cauzele ce au dus la scăderea capacităţii de autoîngrijire

Colaborarea cu infirmiera şi familia.

14.02.2009Pacienta acceptă

91

cauza intoleranţei la efort manifestat prin neputinţa de a respecta prescripţiile de igienă

autoîngrijire. - observ capacitatea pacientei de a se autoîngriji- ajut pacienta în menţinerea unei igiene adecvate prin baie parţială sau totală la pat - asigur intimitatea pacientei prin paravane aşezate în jurul patului- pregătesc materialele necesare pentru baia parţială la pat- liniştesc pacienta pentru a nu fi agitată şi să execute mişcări bruşte. - evit oboseala în timpul efectuării igienei pacientei - ajut pacienta în satisfacerea nevoilor fundamentale - educ pacienta şi familia acesteia în ceea ce priveşte importanţa îngrijirilor de igienă în evoluţia favorabilă a afecţiunii - asigur toate măsurile de prevenire a escarelor( masaje uşoare, tapotaj cu alcool şi pudră de talc) -schimb lenjeria de corp şi de pat ori de câte ori este necesar.- conştientizez pacienta în legătură cu importanţa menţinerii curate a tegumentelor, în special a regiunii pelviperitoneale, pentru prevenirea complicaţiilor.

ajutor în efectuarea autoîngrijirilor la pat.

15.02.2009Pacienta îşi efectuează toaleta la marginea patului.

17.02.2009Pacienta merge la duş pentru efectuarea toaletei.

Durerea legată de prezenţa

Pacienta să prezinte stare

- evaluez caracteristicile durerii: localizare, intensitate, frecvenţă, factorii care-i cresc

Administrez Algocalmin 1f la

14.02.2009Pacienta acuză

92

plagii operatorii manifestata prin durere la nivelul membrelor inferioare

de bine, fără durere în 3 zile

sau diminuează durerea- plasez pacienta în poziţie cât mai comodă, în decubit dorsal sau semişezând cu piciorul mai sus, ridicat pe o pernă, protejetă cu muşama şi aleză - recomand pacientei să semnaleze durerea încă de la apariţie- informez pacienta asupra evoluţiei durerii, a diminuării şi toleranţei şi acţiunii analgezicelor- educ pacienta să folosească mijloace non-farmaceutice pentru combaterea durerii ( aplicaţii reci ), tehnici de relaxare pentru a completa mijloacele farmaceutice- determin pacienta să practice o respiraţie abdominală 5-10 minute după administrarea medicaţiei analgezice- ajut pacienta în activitatea zilnică: alimentaţie, hidratare, igienă, mobilizare- evaluez efectul medicaţiei administrate- asigur un climat de linişte şi securitate- aplic măsurile de prevenire a infecţiilor nosocomiale- îndrum pacienta să consume lichide şi să se alimenteze corespunzător.

nevoie, i.m. dureri la nivelul membrului inferior

15.02.2009Durerile cedează la analgezice.

17.02.2009Pacienta prezintă stare de bine,fără durere.

Risc de complicaţii

Pacienta să-şi menţină funcţiile

- monitorizez funcţiile vitale şi vegetative îndeosebi pulsul şi temperatura pentru a sesiza eventualele discordanţe şi le notez în

Am administrat: Heparina 1 f/6 h

Pacienta nu prezintă semne de agravare a stării sale de

93

cardio-respi-ratorie şi renală, să-şi menţină echilibrul hidro-electrolitic la nivel optim

foaia de temperatură - observ comportamentul, tegumentele, faciesul şi unghiile pacientei- informez pacienta asupra gradului de efort pe care poate să-l depună şi asupra stadiului bolii sale- administrez lichidele recomandate de medic pe cale orală - calculez bilanţul hidric pe 24 ore recoltez sânge pentru IP, Timp Howell pentru a verifica eficienţa tratamentului. Dar şi coagulabilitatea sângelui- folosirea tehnicilor aseptice la recoltări de analize şi tratament - administrez medicaţia indicată de medic- evaluez efectul acesteia- asigur toate măsurile de prevenire a escarelor( masaje uşoare, tapotaj cu alcool şi pudră de talc) - aplic măsurile de prevenire a infecţiilor nosocomiale;- conştientizez pacienta în legătură cu importanţa menţinerii curate a tegumentelor, în special a regiunii pelviperitoneale, pentru prevenirea complicaţiilor

Trombostop 1 cps/zi

Din 16.02.2009

Trombostop 3 cps/zi sub controlul IP şi Timp Howell

Pansament aseptic, umed cu rivanol 1‰

Am administrat:Oxacilina 2gr/zi 1gr la 12 ore, i.m.

sănătate.

Anxietate legată de lipsa de informare

Pacienta să-şi exprime temerile, să

- favorizez adaptarea pacientei la mediul spitalicesc, asigurând un climat de calm şi securitate

Colaborarea cu psihologul

Pacienta devine încrezătoare în echipa medicală şi

94

manifestată prin teamă, nelinişte.

beneficieze de siguranţă psihologică

- încurajez pacienta să discute despre teama şi anxietatea ei cu privire la evoluţia bolii - prevăd o perioadă de timp, zilnică , pentru pentru a permite pacientei să-şi exprime sentimentele şi să fie sigură de prezenţa mea - explic cu calm, folosind cuvinte simple, tehnica tuturor examinărilor clinice şi paraclinice pentru a înlătura starea de anxietate- încurajez pacienta să comunice cât mai mult cu membrii familiei sale cât şi cu personalul medical - solicit familia să fie permanent alături de pacientă - informez pacienta şi familia cu privire la metodele avansate de tratament şi rezultatele acestora - solicit colaborarea psihologului la indicaţia medicului- învăţ pacienta să practice tehnici de relaxare şi o gândire pozitivă- verific dacă pacienta a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a însuşit noile cunoştinţe

în evoluţia favorabilă a bolii.

Deficit de cunoştinţe privind autoîngrijirea la

Pacienta să fie bine informată

Explorez nivelul de cunoştinţe al pacientei privind boala, măsurile de prevenire şi curativeConştientizez pacienta asupra propriei

Colaborarea cu familia

Pacienta a asimilat informaţiile primite.

95

domiciliu responsabilităţi privind sănătateaEduc pacienta: - efortul fizic va fi limitat şi progresiv- se va limita efortul fizic în gospodărie

- va consuma un regim alimentar bogat în proteine şi vitamine- evitarea ortostatismului prelungit- combaterea obezităţii prin dietă.- purtarea de ciorapi elastici.- în perioada de repaus membrele inferioare vor fi ridicate mai sus de nivelul corpului. – va continuă tratamentul prescris- se va prezenţa periodic la control pentru

verificarea indicelui de protrombina şi evaluarea tratamentului cu trombostop - educ pacientul pentru:

- menţinerea riguroasa a igienei membrelor inferioare - - va purta încălţăminte confortabilă din piele - cură balneară: Covasna, Borsec, Tuşnad- să revină la control clinic şi biologic- îndrum pacienta să se gândească serios la

intervenţia chirugicală de eradicare a varicelor

96

EVALUARE FINALĂ

Pacientă în vârstǎ de 62 de ani, se interneazǎ de urgenţă în data de 14.02.2009 pentru următoarele manifestări de dependenţă: dilataţii venoase la nivelul membrelor inferioare, dureri, tumefacţie locală, hiperpigmentaţie, edeme vesperale, fatigabilitate, impotenţa funcţională, dificultate în deplasare, febră, anxietate

În urma examenului clinic şi paraclinic s-a stabilit diagnosticul de: Varice hidrostatice gr. II membrul inferior drept. Trombofebita membrului inferior drept

Datele culese sunt analizate şi interpretate definindu-se problemele de dependenţă, diagnosticele de îngrijire şi obiectivele de îngrijire. În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, a tratamentului instituit, obiectivele propuse pentru problemele de dependenţă au fost realizate.

Astfel că în data de 22.02.2009, pacienta prezintă stare generală bună, mişcare şi postură îmbunătăţită, afebrilă, somn fiziologic, odihnitor, echilibrată psihic.

Se decide externare. Pacienta s-a externat cu urmǎtoarele recomandǎri: pacienta trebuie să-şi reia treptat activitatea zilnică, rămânând sub

control medical ambulatoriu sǎ respecte toate recomandǎrile date de medic la ieşirea din spital. se va limita efortul fizic în gospodărie, efortul fizic va fi limitat şi

progresiv va consuma un regim alimentar bogat în proteine şi vitamine evitarea ortostatismului prelungit combaterea obezităţii prin dietă. purtarea de ciorapi elastici. în perioada de repaus membrele inferioare vor fi ridicate mai sus de

nivelul corpului. se va prezenţa periodic la control pentru verificarea indicelui de

protrombina şi INR şi evaluarea tratamentului cu trombostop menţinerea riguroasa a igienei membrelor inferioare, va purta

încălţăminte confortabilă din piele cură balneară: Covasna, Borsec, Tuşnad îndrum pacienta să se gândească serios la intervenţia chirugicală de

eradicare a varicelor pacienta sǎ aibǎ o alimentaţie bogatǎ în vitamine şi proteine şi

hiposodatǎ datoritǎ tratamentului. verific dacă pacienta a înţeles corect mesajul transmis şi dacă şi-a

însuşit noile cunoştinţe; conştientizez pacienta asupra propriei responsabilităţi privind

recuperarea stării de sănătate

97

CONCLUZII

Boala varicoasă (sau varicele) este o afecţiune relativ frecventă, caracteri-zată prin dilatarea, alungirea şi crearea unui desen sinuos, neregulat, al venelor.

Elementul esenţial etiologic îl constituie staza circulatoria venoasă. Ori de câte ori pe traiectul unor trunchiuri venoase apare o staza sau o defecţiune în circulaţia de întoarcere a sângelui, retrograd de aceasta zonă apar varicele.

Sunt şi o serie de alţi factori denumiţi factori externi de natură hormonali sau constitutiv-ereditară, care pot determina apariţia varicelor. La crearea varicelor participă şi aplazia sau hipoplazia valvulelor venoase. Aceste valvule, nefiind dezvoltate suficient, nu-şi pot îndeplini rolul de a se opune recăderii sângelui în vene. Dacă apar tulburări funcţionale de această natură în venele comunicante (dintre venele profunde şi cele superficiale), atunci sângele din venele profunde poate să se deplaseze retrograd în venele superficiale, determinând varice.

În afara factorilor proprii de natură hormonală, constitutiv-ereditară, un rol mare îl joacă şi profesia - lucrători care sunt obligaţi să stea mult în picioare: chelneri, frizeri, bucătari, angajaţii în comerţ etc. Femeile fac mai frecvent varice decât bărbaţii. De asemenea, femeile care au născut un număr mai mare de copii au varice mai des decât acelea care n-au născut.

Un factor determinant pare să fie şi compresiunea care se produce pe venele gambei la cei care obişnuiesc să ţină un membru inferior peste celălalt, în timp ce stau pe scaun.

Boala începe fără nici un simptom care să o anunţe şi evoluează de obicei foarte încet. Atunci când varicele apar brusc şi evoluează rapid, trebuie bănuit un obstacol tumoral care se dezvoltă în pelvis, sau o tromboflebită pe vasele mari. La inspecţie se observă un desen venos pe traiectul venei safene. Aceasta se evidenţiază sub piele în treimea medie a gambei sau şi sub genunchi, cel mai frecvent pe faţa internă, dar adeseori şi pe cea externă, sau numai pe faţa externă.

La început există o simplă dilatare, apoi trunchiul venos se îngroaşă vizibil, devine sinuos. După o oarecare perioadă de evoluţie, pot apărea pungi (lacuri) varicoase. Din acest moment, varicele evoluează rapid, apar vene dilatate aproape pe toată circumferinţa gambei, cu deosebire în treimea inferioară şi medie. în aceeaşi perioadă de evoluţie, se evidenţiază sub piele şi pe faţa internă a coapsei vena safenă internă. Dacă varicele se dezvoltă numai pe vena safenă externă, nu va apărea varice şi la coapsă, deoarece vena safenă externă se varsă în vena poplitee (pe faţa posterioară a genunchiului).

De cele mai multe ori bolnavii cu varice fac tumefieri ale gambelor, mai ales după perioade mai lungi de ortostatism, şi simt dureri care se accentuează pe măsură ce boala evoluează. Aceste dureri şi edeme, mai mult decât aspectul inestetic pe care-l determină varicele la nivelul membrelor inferioare, sunt acelea care obligă pe bolnavi să ceară asistenţă medicală.

98

Diagnosticul se bazeaza pe datele clinice în cazul varicelor hidrostattice, tinand seama ca atunci când varicele apar brusc şi evoluează rapid, trebuie bănuit un obstacol tumoral care se dezvoltă în pelvis, sau o tromboflebită pe vasele mari.

Dacă varicele nu sunt tratate la timp şi au o evoluţie rapidă, pot apărea unele complicaţii şi anume: rupturi externe, rupturi intern, tromboza varicoasă luând denumirea de tromboflebită varicoas, dermita varicoasă şi eczema varicoasă: dermita varicoasă şi eczemă varicoasă, ulcerul trofic.

Tratamentul profilactic, care este util dar din nefericire limitat la stadiile incipiente. Persoanele care au tendinţă la varice trebuie să evite poziţia ortostatică, mult prelungită şi cu mişcări foarte limitate. Se recomandă ca aceştia să poarte — periodic — un bandaj compresiv sau ciorapi elastici. Ori de câte ori este posibil, persoanele predispuse să facă boala varicoasă trebuie să stea cu membrele inferioare mai ridicate faţă de planul corpului.

Pentru a trata boala varicoasă a membrului inferior este necesar să fie suprimată recăderea sângelui din venele mari în cele de sub ele. Trebuie deci împiedicată căderea sângelui din vena femurală în safenă. Aceasta se face prin ligaturarea safenei interne la locul unde ea se varsă în vena femurală — adică la nivelul crosei venei safene. După secţionarea şi ligaturarea crosei venei safene, se face extragerea venei printr-un procedeu numit de smulgere (stripping).

În urma studierii celor trei cazuri cu această afecţiune am constatat următoarele asemănări şi deosebiri:

toate cazurile prezintă un tablou clinic cu dilataţii venoase la nivelul membrelor inferioare, dureri, hiperpigmentaţie, edeme vesperale, impotenţa funcţională, dificultate în deplasare

al II-lea caz prezintă şi ulcer trofic, apârut în urma unui traumatism uşor precum şi insuficienţă venoasă cronică

al III-lea caz se internează de urgenţă cu febră, tumefacţie şi edem la nivelul membrului inferior şi se stabileşte că pacienta prezintă tromboflebită

în primele două cazuri se intervine chirurgical practicându-se cura chirurgicală a varicelor, procedeul stripping.

ambele cazuri prezentând evoluţie favorabilă postoperatorie al II-lea caz şi al III-lea caz trebuie să continue un tratament

conservator în ambulator în al II-lea caz tratamentul constă în administrarea de Detralex în al III-lea caz tartamentul constă în administrarea de Trombostop

sub control clinic şi biologic ( control INR)Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientelor cu fibrom uterin este

amplu şi constă în susţinerea psihică a bolnavelor, pregătirea preoperatorie, dacă sunt tratate chirurgical, supravegherea postoperatorie pentru prevenirea complicaţiilor şi explicarea tuturor recomandărilor medicale făcute la externare.

Asistenta medicală, trebuie să dea dovadă de bună pregătire profesională, de blăndeţe, tact, siguranţă, bunăvoinţă şi devotament. În acest mod unind ştiinţa cu conştiinţa, asistenta medicală devine un spijin activ al bolnavului şi medicului.

99

NOUTĂŢI ŞI PROPUNERINOUTĂŢI

TEHNICA ABLAŢIEI ENDOVENOASE SEGMENTALE CU RADIOFRECVENŢĂ

- VNUS CLOSURE FAST –

Fig.4 - Cateterul CLOSURE FASTEste o terapie minim-invazivă ultramodernă care cucereşte tot mai mult

teren în întreaga lume. Avantajele pe care le aduce îi conferă de departe un statut privilegiat: cu adevărat minim-invazivă; se practica în clinici ambulatorii, aproape fără durere; elegantă, fără să lase în urmă hematoame sau inflamaţii; cu revenirea imediată (a doua zi) în activitate a pacientului; rapidă (cu durată de 30-45 minute); realizabilă sub anestezie locală; este metoda recomandată cu caldura prietenilor şi membrilor familiei

de 98% dintre cei care au experimentat-o ca pacienţi cât şi de specialişti;TEHNICA CLOSURE FASTNu numai că elimină prin ocluzare vena varicoasă dar are şi efect asupra

cauzei bolii, prin anularea refuxului venos.Metoda VNUS Closure Fast constă din urmtorii paşi: Identificarea prin ECHOGRAFIE DOPPLER a cauzei bolii

(zonelor de reflux, cu valve incompetente) şi realizarea mapping-ul traseului venos (harta);

Inserarea cateterului în vena safenă mare, printr-o simpla puncţie venoasă (de obicei la nivelul posterior al genunchiului);

Poziţionarea vârfului cateterului (a segmentului activ) de-a lungul venei, spre radacinei coapsei, sub zona de confluenţă a venelor superficiale şi profunde - sub vizualizare Doppler;

100

Eliberarea de energie în "fascicule" de 20 sec, pe loc, cu închiderea a 7cm concomitent, urmată de repoziţionarea segentului activ prin retragere câte un pas a câte 7 cm;

Reluarea emisiei de energie la fiecare nou segment de 7cm, timp de 20 sec, cu obţinerea ocluziei venei safene mari (aprox. 45 cm în 3-5 minute);

Controlul Doppler al traseului venei post-intervenţie, pentru evidenţiarea ocluziei venei şi a absenţei refluxului;

Aplicarea unui bandaj elastic care se păstrează permanent 72 ore (3 zile) când pacientul revine la control Doppler;

Reluarea mersului la 30 minute post-procedura, a activitatii obişnuite chiar de a 2 a zi, cu menţinerea unui ciorap elastic clasa a 2 a de contenţie, timp de 2 săptămâni şi indicaţie de mers zilnic, cât mai des;

Medicaţie analgezică, la nevoie şi anticoagulantă conform indicaţiei medicului.

PROPUNERI

Organizarea unor programe de control periodic pentru depistarea precoce a varicelor, evitându-se în acest fel complicaţiile şi tratamentele chirurgicale nejustificate. Aceste controale trebuie să se efectueze de două ori pe an sau ori de câte ori starea organismului o cere.

Recomandarea unei alimentaţii raţionale necesare menţinerii stării de sănătate. Creşterea în greutate este considerată un factor de risc pentru dezvoltarea varicelor. Studiile arată o creştere a riscului de fibrom uterin cu 21 % pentru fiecare 10 kg. câştigate în greutate.

Precauţii în utilizarea tratamentelor cu estrogeni şi contraceptive care pot influenţa producerea varicelor.

Efectuarea unor campanii de informare şi conştientizare a indivizilor deoarece există indivizi la care dispensarizarea se face cu dificultate, se sustrag de la consultaţii periodice şi nu respectă regulile de igienă.

Dispensarizarea indivizilor cu boală varicoasă asimptomatică, ulcere varicoase, insuficienţă venoasă necesită o bună cooperare din partea pacienţilor şi de aceea este nevoie de o pregătire psihologică şi educaţională corespunzătoare.

Crearea şi editarea unui ghid de educaţie pentru sănătate

Conceperea unor materiale de formare privind educaţia pentru sănătate, formarea unor profesori, consilieri şcolari, elevi pe dimensiunea de gen în educaţia pentru sănătate;

101