Boli ce pot fi prevenite prin vaccinare: Semne, simptome şi complicaţii
Model Fisa de Vaccinare
-
Upload
getadan846701717 -
Category
Documents
-
view
370 -
download
1
Transcript of Model Fisa de Vaccinare
DR. DAN GEORGETASC DAO-MAR SRLStr.George ENESCU2B AP 2TIRNAVENI , MURESTEL : 0365-884011 Fisa medicală individuală pentru vaccinarea cu Date personale: Nume: Prenume:
Adresa: Str. Nr. , Bl. , Sc. , Et. , Ap. , loc.
Tel.:
CNP:
DA NU
1 Aţi fost vaccinat contra gripei sezoniere în ultimele 3 săptămâni? x2 S-a întâmplat vreodată să aveţi o reacţie gravă postvaccinală care să contraindice o altă
vaccinare?x
3 Sunteţi alergic la proteina din ou, albuş, carne de pui sau unele medicamente?(Nu se face referire la intoleranţa digestivă)
x
4 Aveţi febră în prezent? x5 Sunteţi sau aţi fost recent bolnav? (Nu se face referire la boli cronice sau afecţiuni curente, ci la
gripă şi suspiciunea de gripă)x
6 Sunteţi în evidenţă cu una sau mai multe boli la medicul de familie? x7 Aveţi o problemă cu coagularea sângelui sau faceţi vreun tratament anticoagulant? x8 Aţi urmat vreun tratament mai mult de 30 de zile în ultimele 6 luni (Nu se face referire la
administrarea de anticoncepţionale)?x
9 (Pentru femei) Sunteţi însărcinată sau credeţi că aţi putea fi însărcinată? x*Notă - în cazul copiilor, chestionarul va fi completat şi semnat de unul dintre părinţi sau aparţinători!
Se va completa de către medic:Nume, Prenume Semnătură, parafă DataDr.DAN GEORGETA
ObservaţiiTip de vaccin, doza: producator
Se va completa de către pacient: Am fost informat de către medic cu privire la vaccinul utilizat Am luat la cunoştinţă despre reacţiile adverse şi accidentele vaccinale Am acceptat să fiu vaccinat Nu am acceptat să fiu vaccinat
Data Semnătura pacientului