Model Fisa de Vaccinare

2
DR. DAN GEORGETA SC DAO-MAR SRL Str.George ENESCU2B AP 2 TIRNAVENI , MURES TEL : 0365-884011 Fisa medicală individuală pentru vaccinarea cu Date personale: Nume: Prenume: Adresa: Str. Nr. , Bl. , Sc. , Et. , Ap. , loc. Tel.: CNP: DA NU 1 Aţi fost vaccinat contra gripei sezoniere în ultimele 3 săptămâni? x 2 S-a întâmplat vreodată să aveţi o reacţie gravă postvaccinală care să contraindice o altă vaccinare? x 3 Sunteţi alergic la proteina din ou, albuş, carne de pui sau unele medicamente?(Nu se face referire la intoleranţa digestivă) x 4 Aveţi febră în prezent? x 5 Sunteţi sau aţi fost recent bolnav? (Nu se face referire la boli cronice sau afecţiuni curente, ci la gripă şi suspiciunea de gripă) x 6 Sunteţi în evidenţă cu una sau mai multe boli la medicul de familie? x 7 Aveţi o problemă cu coagularea sângelui sau faceţi vreun tratament anticoagulant? x 8 Aţi urmat vreun tratament mai mult de 30 de zile în ultimele 6 luni (Nu se face referire la administrarea de anticoncepţionale)? x 9 (Pentru femei) Sunteţi însărcinată sau credeţi că aţi putea fi însărcinată? x *Notă - în cazul copiilor, chestionarul va fi completat şi semnat de unul dintre părinţi sau aparţinători! Se va completa de către medic: Nume, Prenume Semnătură, parafă Data Dr.DAN GEORGETA Observaţii Tip de vaccin, doza: producator Se va completa de către pacient: Am fost informat de către medic cu privire la vaccinul utilizat Am luat la cunoştinţă despre reacţiile adverse şi accidentele vaccinale Am acceptat să fiu vaccinat Nu am acceptat să fiu vaccinat Data Semnătura pacientului

Transcript of Model Fisa de Vaccinare

Page 1: Model Fisa de Vaccinare

DR. DAN GEORGETASC DAO-MAR SRLStr.George ENESCU2B AP 2TIRNAVENI , MURESTEL : 0365-884011 Fisa medicală individuală pentru vaccinarea cu Date personale: Nume: Prenume:

Adresa: Str. Nr. , Bl. , Sc. , Et. , Ap. , loc.

Tel.:

CNP:

DA NU

1 Aţi fost vaccinat contra gripei sezoniere în ultimele 3 săptămâni? x2 S-a întâmplat vreodată să aveţi o reacţie gravă postvaccinală care să contraindice o altă

vaccinare?x

3 Sunteţi alergic la proteina din ou, albuş, carne de pui sau unele medicamente?(Nu se face referire la intoleranţa digestivă)

x

4 Aveţi febră în prezent? x5 Sunteţi sau aţi fost recent bolnav? (Nu se face referire la boli cronice sau afecţiuni curente, ci la

gripă şi suspiciunea de gripă)x

6 Sunteţi în evidenţă cu una sau mai multe boli la medicul de familie? x7 Aveţi o problemă cu coagularea sângelui sau faceţi vreun tratament anticoagulant? x8 Aţi urmat vreun tratament mai mult de 30 de zile în ultimele 6 luni (Nu se face referire la

administrarea de anticoncepţionale)?x

9 (Pentru femei) Sunteţi însărcinată sau credeţi că aţi putea fi însărcinată? x*Notă - în cazul copiilor, chestionarul va fi completat şi semnat de unul dintre părinţi sau aparţinători!

Se va completa de către medic:Nume, Prenume Semnătură, parafă DataDr.DAN GEORGETA

ObservaţiiTip de vaccin, doza: producator

Se va completa de către pacient: Am fost informat de către medic cu privire la vaccinul utilizat Am luat la cunoştinţă despre reacţiile adverse şi accidentele vaccinale Am acceptat să fiu vaccinat Nu am acceptat să fiu vaccinat

Data Semnătura pacientului