Ministerul Educaţiei Naţionale

Colegiul naţional ”Ana Aslan” -Școala Postliceală Sanitară

Timișoara, Timiș

PROIECT

EXAMENUL DE ABSOLVIRE A ȘCOLII POSTLICEALE

Calificarea profesională: asistent medical generalist

Profesor indrumător: Ferenczi Brigitta

Absolvent: Darastean Adriana Gabriela

Grupa B

August

2014

Tema proiectului pentru examenul de absolvire

Îngrijirea pacientului cu osteosarcom

2

CUPRINS

1. Argument 4

2. Cap I. Anatomia si fiziologia sistemului osos 5

3. Cap II. Cancerul osos 17

4. Cap III. Osteosarcomul 21

5. Cap IV. Tratamentul 29

6. Cap V. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu osteosarcom 41

7. Cap VI. Anexe: Dosar de ingrijire 53

7.1 Plan de ingrijire nr.1 537.2 Plan de ingrijire nr.2 597.3 Plan de ingrijire nr.3 64

8. Cap VII. Bibliografie 72

3

1. Argument

“ Asistenta medicala este constiinta celui lipsit de constiinta, dragostea de viata pentru cel care a incercat sa se sinucida, ochii pentru cel care a orbit de curand, cunostintele si intelegerea pentru tanara mama, mana pentru cel cu mana amputata de curand si vocea pentru cel slab de a putea vorbi.

” 

     In activitatea practica pe care am desfasurat-o pe durata celor 3 ani de practica am intalnit multe cazuri de patologie osoasa. Am ales acest subiect deoarece, oamenii au tendinta de a pune orice durere de oase pe seama oboselii, a vremii nefavorabile, lasand ca ultima idee o boala si cu atat mai putin o tumora maligna, un cancer.

  

 Tratamentul tumorei este unul foarte complex care cuprinde mai multe etape. Urmeaza reeducarea, pentru aducerea bolnavului in starea motorie anterioara, acesta este un scop propus, dar greu de atins. Intotdeauna apare riscul patologiei si complicatiilor de imobilizare, care grabesc degradarea fizica a bolnavului, determinand complicatiile psihice si somatice. Aici intervine rolul nostru, al asistentelor. Ingrijirea precoce si reeducarea detin un rol important.

     Am considerat ca aceasta tema ne arata cat de importanta este sanatatea: cea fizica, cea psihica si cea spirituala.

4

2. Cap I.     Anatomia si fiziologia sistemului osos

Sistemul osos cuprinde oase, organe dure si rezistente datorita compozitiei chimice cat si arhitecturii sistemului osos.

      Osteogeneza:

  Procesul de formare a osului se numeste osteogenoza.Pentru a ajunge de la scheletul cartilaginos si conjunctiv fibros al embrionului la scheletul osos al adultului se trece printr-un lung proces de dezvoltare ce incepe inca din a patra saptamana a vietii embrionare si se incheie in jurul varstei de 25 de ani.

  Cand osteogeneza se realizeaza prin inlocuirea unui tesut conjunctiv se numeste endoconjunctiva sau  de membrana, iar cand se realizeaza prin osificarea unui tesut cartilaginos se numeste endocondrala sau de cartilagiu.

  Osteogeneza are loc sub influenta sistemului nervos, care coordoneaza actiunea mai multor factori: mecanici, endocrini (prin hormoni hipofizari, tiroidieni, paratiroidieni, sexuali), vitamine  (mai ales D si A), enzime si alti factori  metabolici.

  Osificarea endocondrala: da nastere majoritatii oaselor lungi ale corpului. Ea determina cresterea in lungime a osului la locul cartilajului de crestere diafizo-epifizar.

   Osificarea desmala: formeaza oasele late numite si oase de membrana. Prin ea se osifica oasele boltii cutiei craniene , o parte din oasele fetei si se formeaza calusul  in cazul fracturilor.

Fig.1 Alcatuirea osului

5

  Forma oaselor:

  Forma oaselor este adaptata functiei lor:

Oasele lungi-sunt acelea la care lungimea depaseste mult latimea si grosimea. Ele formeaza in cea mai mare parte  scheletul membrelor. Unui os lung i se descriu mai multe parti: un corp sau diafiza (format din tesut osos compact ) care prezinta in interior canalul medular ce adaposteste maduva osoasa, doua extremitati sau epifize (formate din tesut spongios si metafiza care este partea interpusa intre diafiza si epifiza ce corespunde cartilajului de crestere al osului ).                                               

Oase late -sunt acele oase la care latimea este mai mare decat lungimea si grosimea . Astfel de oase sunt oasele cutiei craniene , scapula, sternul, coxalul. Ele participa la formarea cavitatilor de protectie (craniul, toracele, bazinul osos). La suprafata sunt formate din tesut osos compact, iar in interior din tesut spongios . 

Oasele scurte - au cele trei dimensiuni aproape egale . Se gasesc in regiuni cu miscari  variate, dar mai putin ample, unde este mai mare solidaritate. Astfel de oase sunt oasele tarsiene, carpiene, vertebrele. In interior ele sunt formate din tesut spongios iar la suprafata din tesut compact.     

6

                              Fig.2 Forma oaselor

   Maduva osoasa:

Se gaseste in interiorul canalului medular si in areolele tesutului osos spongios. Culoarea,structura si functiile maduvei corespund varstei osului, astfel se poate imparti  in trei varietati:rosie, galbena, cenusie.

a)maduva rosie sau hematogena : se intalneste in oasele fatului si la adult in oasele scurte si late (stern,vertebre, coxal, coaste, oasele bazei craniului). Are rol in formarea globulelor sangelui si in procesul de osteogeneza , de aceea mai este denumita si osteogena. In fracturi , are rol in formarea calusului.

b)maduva  galbena: se gaseste in oasele lungi ale adultului si este formata din celule adipoase ce dau si culoarea carateristica. Se mai numeste si maduva grasa si constituie un depozit de grasimi al organismului.

c)maduva cenusie: se gaseste in oasele batranilor si contine mult tesut conjunctiv cu rol de umplutura. Maduva cenusie  nu indeplineste nici un rol in organism.

7

Fig.3 Maduva osoasa

     Periostul:

Periostul  este o membrana conjunctiva ce inveleste suprafata osului,cu exceptia suprafetelor articulare .Este alcatuit din fibre conjunctive si elastice ,din celule conjunctive si este foarte bogat in vase si nervi. Datorita stratului osteogen al periostului se produce cresterea in grosime  a oaselor.

 

    Rolurile functionale ale oaselor

  Prin duritatea si rezistenta lor, oasele contribuie la determinarea formei corpului si reprezinta suportul partilor moi. Ele formeaza cavitatile de protectie , in care sunt adapostite organele, de exemplu: cutia craniana, canalul vertebral,cutia toracica si bazinul osos. Sunt organe ale miscarii ,pentru ca iau parte la formarea articulatiilor si dau insertii muschilor.

   Prin componenta lor minerala ,oasele constituie un depozit de substante fosfocalcice  pe care organismul le poate mobiliza la nevoie.

8

      Cresterea oaselor:

   Procesul de crestere a osului are loc in lungime si in grosime.Cresterea in lungime se face la nivelul cartilajelor de crestere(metafiza)prin osificarea endocondrala.

   Cresterea osului este influentata de factori endocrini si vitamine,astfel intervin hormonul de crestere hipofizar, hormonii paratiroidieni si tiroidieni precum si hormonii sexuali. Alaturi de hormoni intervin si vitaminele A ,B si in  special vitamina D ,ce favorizeaza depunerea calciului in oase.

      Metabolismul oaselor:

  Metabolismul este cu atat mai activ cu cat organismul executa mai multe miscari prin acesta,oasele angajate direct in actiune sunt mai dezvoltate ,iar in lipsa de activitate duce la suptierea lor,metabolismul sarurilor minerale este strans legat de asa numitul echilibru fosfocalcic.

Fosorul si calciul sunt elemente indispensabile organismului si se gasesc in organism sub forma de saruri insolubile ,depuse in mare cantitate in oase si dinti si in mica masura dizolvate in lichidele mediului intern(sange,lichid interstitial,limfa).

      Osteoliza:

   Osul este in permanenta format de catre osteoblaste si este continuu lizat acolo unde sunt active osteoclastele. Osteblastele se gasesc si pe suprafetele exterioare ale oaselor si in cavitatile osoase. In toate oasele vii se desfasoara o oarecare activitate osteoblastica.

Osteoliza are loc in imediata vecinatate a osteoclastelor.Acestea emit catre os prelungiri similare vilozitatilor si secreta din aceste vilozitati doua tipuri de substante :enzime proteolitice si cativa acizi ,incluzand acidul citric si cel lactic.Enzimele digera sau dezorganizeaza matricea organica a osului iar acizi solubilizeaza sarurile minerale.

    Echilibrul intre osteogeneza si osteoliza:

9

 In mod normal ,excpetand oasele de crestere ,rata osteogenezei si ce a osteolizei sunt egale, astfel incat masa toatala a osului ramane constanta. De obicei osteoclastele existand sub forma unor mici populatii, si odata ce o populatie de osteoclaste incepe sa se dezvolte, ea consuma din os vreme de aproximativ trei saptamani ,sapand un tunel ce poate avea 1mm diametru si o lungime de mai multi milimetri.La sfarsitul acestei perioade osteoclastele dispar si tunelul este invadat de osteoblaste.Urmeaza apoi osteogeneza,vreme de cateva luni osul nou fiid depus in straturi succesive pe suprafata interna a cavitatii pana ce tunelul este umplut.Osteogeneza inceteaza cand osul incepe sa stanjeneasca vasele ce iriga zona.Canalul prin care trec aceste vase,numit canalul hawersian,este deci,tot ce ramane in cavitatea initiala.Fiecare teritoriu osos nou format in acest mod se numeste osteon.Formarea si liza osoasa continua au cateva functii fizologice importante:

a) Osul isi ajusteaza rezistenta, de obicei proportional cu gradul de solicitare a lui. Prin urmare,oasele se ingroasa cand sunt supuse la incarcari mari.

b) Forma osului poate fi remodelata pentru a sustine adecvat fortele mecanice, prin osteoliza si osteogeneza, conform modelului sarcinilor la care este supus.

c) Pe masura ce matricea organica batrana degenereaza,este nevoie de matricea organica noua. Pe aceasta cale se mentine consistenta normala a osului.

   Osul este format in raport cu solicitarea compresiva pe care trebuie sa o suporte.Solicitarea fizica continua stimuleaza depunerea osteoblastica a osului. S-a presupus ca osteogeneza in punctele de solicitare compresiva este determinata de un efect piezoelectric,astfel:compresiunea osului produce un potential negativ la locul compresiei si un potential pozitiv in alta parte in os.S-a demonstrat ca minime cantitati de curent ce trec prin os determina activitatea osteoblastica la polul negativ al fluxului de curent,ceea ce ar putea explica osteogeneza crescuta la locurile de compresiune.

Scheletul osos

Scheletul osos se compune din: scheletul osos al capului, scheletul trunchiului si scheletul membrelor.

Scheletul osos al capului este format din 22 de oase, poartă numele decraniu căruia i se descrie o parte - craniul cerebral sau neurocraniul şi o alta careformează craniul facial sau viscerocraniul.Craniul cerebral sau neurocraniul este denumit așa datorită faptului că

10

adăpostește sistemul nervos central. Este alcătuit din opt oase: frontal, etmoid, sfenoid,occipital, două oase temporale şi două oase parietale. Are o formă aproximativ ovoidă, cu axul mare îndreptat antero-posterior, căruia i se pot distinge două părţi: bolta craniului şi baza craniului.

Fig.5 Scheletul osos al capuluiScheletul trunchiului este alcătuit din coloana vertebrală, stern şi coaste.

Segmentul toracal ai coloanei vertebrale împreună cu coastele şi cu sternulformează scheletul toracelui sau cutia toracelui în care sunt adăpostite inima, vasele mari, plămânii, traheea, esofagul şi alte organe. Segmentul sacral al coloanei vertebrale împreună cu cele două oase coxale formează bazinul în care sunt adăpostite vezica urinară, uterul, o parte din intestinul subţire, precum şi ramurile principale ale aortei şi venei cave inferioare.

Coloana vertebrală reprezintă segmentul axial al scheletului. Ea este aşezatăpe linia mediană şi posterioară a trunchiului, întinzându-se de la scheletulcraniului, cu care se articulează, până la bazin. Coloana vertebrală este alcătuită,pe de o parte, din piese osoase numite vertebre, iar pe de alta, din piesefibrocartilaginoase, numite discuri intervertebrale. În alcătuirea coloanei vertebrale intră 33-34 vertebre, care sunt grupate în cinci regiuni, şi anume: cervicală (7 vertebre), toracală (12 vertebre), lombară (5 vertebre), sacrală (5 vertebre), coccigiană (4-5 vertebre). Cele cinci vertebre care alcătuiesc regiunea

11

sacrală sunt sudate între ele, formând osul sacral. De asemenea, cele 4-5 vertebre care alcătuiesc regiunea coccigiană formează împreună osul coccis.

Fig.6 Scheletul trunchiului

Scheletul membrului superior

Oasele care alcătuiesc scheletul membrului superior sunt descrise ca oase alecenturii scapulare şi oasele extremităţii libere a membrului superior. Centurascapulară este alcătuită din claviculă şi omoplat. Scheletul extremităţii libere amembrului superior se subîmparte, la rândul lui, în scheletul braţului, reprezentatde humerus, scheletul antebraţului, alcătuit din radius şi ulna sau cubitus, şischeletul mâinii, format din oasele carpiene, metacarpiene şi falange.

I. Oasele centurii scapulare se compune din două oase; clavicula şiscapula sau omoplatul.

II. Oasele extremităţii libere a membrului superior sunt: humerusul,care formează scheletul braţului, ulna şi radiusul, care alcătuiesc scheletulantebraţului, oasele carpiene, metacarpiene şi falangele, din care este alcătuitscheletul mâinii.Humerusul este un os lung, pereche, care formează scheletul braţului. El este

12

alcătuit dintr-un corp sau diafiză şi două extremităţi sau epifize. Corpul are forma unei prisme triunghiulare cu marginile mult rotunjite, prezintă în partea mijlocie proeminenţa osoasă numită tuberozitatea deltoidiană şi şanţul nervului radiat.

Extremitatea superioară prezintă: capul humeral, tuberculul mare, tuberculul mic şi şanţul intertubercular. Capul numeral este o formaţiune osoasă a cărei suprafaţă articulară are mărimea unei treimi dintr-o sferă. El intră în cavitatea glenoidă a scapulei. Extremitatea inferioară a humerusului este turtită antero-posterior şi prezintă condilul humeral, trohleea, epicondilii medial şi lateral, fosa coronoidă şi olecraniană.Ulna sau cubitus este un os lung, pereche, care împreună cu radiusulformează scheletul antebraţului.Radiusul este un os lung, pereche, care împreună cu ulna formează scheletulantebraţului.

Oasele carpiene sunt în număr de opt și formează masivul carpian, corpulsau segmentul proximal al scheletului mâinii.

Fig. 7 Scheletul membrului superior

Scheletul membrului inferior

13

Oasele care alcătuiesc scheletul membrelor inferioare se împart în oasele centurii pelviene şi oasele extremităţilor libere a membrului inferior.

Centura pelviană este formată din două oase coxale, care împreună cuosul sacral şi cu coccisul formează bazinul.

Coxalul este un os pereche, de formă neregulată care provine din sudareaa trei oase primitive: ilion, ischion şi pubis. La adult coxalul are două feţe (medială şi laterală), patru margini (anterioară, posterioară, superioară şi inferioară) şi patru unghiuri. Faţa medială prezintă: fosa iliacă internă, linia arcuată, faţeta auriculară a coxalului, fundul cavităţii cotiloide şi gaura obturatorie. Faţa laterală prezintă: fosa iliacă externă, acetabulum şi gaura obturatoare. Marginea anterioară prezintă trei proeminenţe osoase, numite spina iliacă antero-superioară, spina iliacă antero inferioară, eminenţa iliopectinee, spina pubisului. Marginea posterioară prezintă două proeminenţe osoase, numite spina iliacă postero superioară şi spina iliacă postero inferioară; marea incizură sciatică, spina sciatică, mica incizură sciatică situată sub spina sciatică; tuberozitatea ischiatică, situată în partea inferioară a acestei margini.Marginea superioară poartă numele de creasta iliacă suprafaţă articulată, numită faţeta pubiană sau faţa articulată simfizară care serveşte la articularea celor două oase coxale.

Oasele extremităţii libere a membrului inferior sunt: femurul, careformează scheletul coapsei; tibia şi fibula, care alcătuiesc scheletul gambei; oasele tarsiene, metatarsiene şi falangele, care alcătuiesc scheletul piciorului. Tot în alcătuirea scheletului extremităţii libere a membrelor inferioare mai intră şi rotula sau patela, un os situat în tendonul muşchiului cvadriceps femural.Femurul este un os lung, pereche, care formează scheletul coapsei. El secompune dintr-un corp sau diafiză şi două extremităţi sau epifize. Corpul are o formă asemănătoare cu o prismă triunghiulară cu feţele convexe şi netede. Pe muchia posterioară a corpului se găseşte o creastă osoasă - linia aspră a femurului. Extremitatea superioară prezintă: capul femurului, gâtul femurului, trohanterul mare, trohanterul mic şi creasta intertrohanteriană. Capul femural este o formaţiune osoasă de formă aproape sferică, prevăzută cu o suprafaţă articulată. Gâtul sau colul femurului are o formă aproape cilindrică şi măsoară aproximativ 5 cm. Trohanterul mare şi trohanterul mic. sunt două proeminenţe osoase situate la locul de unire dintre colul şi corpul femurului. Extremitatea inferioară, uşor turtită anteroposterior, este alcătuită din condiţii femurali (medial şi lateral), epicondilii femurali (medial şi lateral), trohleea femurală şi groapa sau incizură intercondiliană. Condilii femurali sunt două mase osoase voluminoase, ovoide, aşezate unul medial şi altul lateral.

14

Epicondilii femurali sunt două proeminenţe oase situate de o parte şi de alta a epifizei inferioare (epicondilul medial şi epicondilul lateral). Trohleea femurală este o suprafaţă articulară asemănătoare cu un scripete sau mosor, situată pe faţaanterioară a epifizei, respectiv, a condililor femurali. Ea se articulează cu rotula.Tibia este un os lung, pereche, care împreună cu fibula formează scheletulgambei. Pentru descrierea anatomică prezintă: un corp, două epifize. Corpul areforma unei prisme triunghiulare, prezentând trei fețe, trei margini. Epifiza proximală mai este denumită și platou tibial, datorită aspectului plat pe care îl prezintă. Prin intermediul acesteia se realizează articularea cu epifiza inferioară a femurului. Epifiza inferioară prezintă o apofiză internă – maleola internă.Fibula sau peroneul este un os lung, pereche, care împreună cu tibiaformează scheletul gambei. Tibia este așezată medial, iar fibula lateral. Fibula secompune dintr-un corp și două extremități. Corpul fibulei reprezintă o creastăinterosoasă pe care se inseră membrana interosoasă a gambei. Extremitateasuperioară sau capul peroneului prezintă o suprafață articulară pentru condilul lateral al tibiei și o proeminență osoasă: vârful capului sau apofiza stiloidă a peroneului. Extremitatea inferioară prezintă o formațiune osoasă care coboară sub nivelul extremității inferioare a tibiei, denumită maleola lateral sau externă, care se articulează cu astragalul și o suprafață articulară pentru tibie.Rotula sau patela este un os scurt, turtit antero-posterior, de formătriunghiulară, situat în masa tendonului cvadriceps femural. Pe fața posterioară arotulei se găsesc două fețe articulare pentru articularea cu condilii femurali.Oasele tarsiene sunt în număr de șapte și formează tarsul sau segmentulposterior al scheletul piciorului. Ele sunt așezate pe două rânduri, unul posterior și altul anterior. Rândul posterior este alcătuit din talus (astragal) și calcaneu, iar rândul anterior, din osul scafoid, cuboid și cele trei oase cuneiforme.Oasele mefatarsiene, în număr de cinci, alcătuiesc segmentul mijlociu alscheletului piciorului. Ele sunt numerotate de la l la V, începând din dreptuldegetului mare al piciorului. Falangele alcătuiesc scheletul degetelor sau scheletul segmentului anterior al piciorului. Ele sunt în număr de 14. Fiecare deget, cu excepţia celui mare (haluce), are câte trei falange; proximală, mijlocie şi distală.

15

Fig.8 Scheletul membrului inferior

16

Fig.9 Femurul

17

3. Cap II. Cancerul osos

Cancerul osos este frecvent in practica medicala. Tumorile osoase sunt interesante prin prisma dificultatilor de diagnostic si tratament pe care le ridica. 

Interesul pentru cancerul osos este inca din perioada Antichitatii, cand invatati precum Hipocrate, Celsius si Galenus au incercat sa gaseasca explicatii pentru aparitia procesului tumoral. 

In anul 1864 Wirchow a formulat prima teorie privind aparitia si dezvoltarea cancerului osos, care sustinea ca procesul oncogen era urmarea directa a excitarii celulare si tisulare de catre agenti specifici din mediu exterior. 

Ceva mai tarziu, in anii 1977-1989, Conheim si Durante formuleaza „teoria oncogenica a incluziunilor celulare”, ipoteza care sustinea ca celulele embrionare latente au capacitatea de a se activa sub actiunea unor diversi stimuli oncogenie, de natura traumatica, fizica, chimica, virala s.a. 

Teorii mai recente, precum teoria genetica elaborata de Muller si Mattran in anii 1930-1940, sustin ca etiologia celulei neoplazice o reprezinta mutatii genetice la nivelul genomului celular. Aceasta teorie reuseste in acest fel sa explice in parte mecanismul mutagen al anumitor factori precum razele X, razele Gamma, radiatiile ultraviolete s.a. Aceasta teorie este valabila si in prezent. 

Au mai existat de-a lungul timpului si alte teorii in ceea ce priveste tumorile osoase, precum teoria virala,ipoteza imunologica s.a. si fiecare prezinta ipoteze noi in ceea ce priveste geneza acestor tumori. 

Un rol important pentru cancerul osos il are si ereditatea, care este responsabila de dezoltarea unor anumite tipuri de tumori, precum maladia Ombredane (exostoza multipla) sau condromatoze. 

Mecanismul prin care traumatismele pot avea potential malign este de producere a unor micromodificari ale structurilor trabeculare si aparitia unor hemoragii intraosoase. Aceasta teorie este inca una discutata, necesitand confirmarea unor studii spre a putea fi considerata in totalitate adevarata.

18

Clasificare

Cancerul osos poate fi clasificat in functie de mai multe criterii (tesut de origine, tip histopatologic, aspect radiologic s.a.), insa in prezent sistemul S.S.S. (Surgical Staining System) a fost aprobata de catre Societatea Internationala de Tumori Musculo-scheletale si se bazeaza pe clasificarea GTM a lui Enneking: 

G (gradul de invazivitate histologica a tumorii) 

G0 - tumora fara agresivitate histologicaG1 - tumora cu grad mic de malignitateG2 - tumora cu grad inalt de malignitate

T (spatiul anatomic in care se dezvolta tumora) 

T0 - tumora „in situ”T1 - tumora cu dezvoltare intracompartimentalaT2 - tumora are dezvoltare extracompartimentala

M (existenta sau nu a metastazelor) 

M0 - fara metastazeM1 - cu metastaze.

Tumorile osoase maligne se clasifica in sase stadii, in functie de clasificarea anterioara: 

stadiul IA (G1T1M0): tumora prezinta grad mic de malignitate, leziunea este intracompartimentala si nu prezinta metastazare la distanta.stadiul IB (G1T2M0): tumora prezinta grad scazut de malignitate, leziunile sunt extracompartimentala si nu prezinta metastaze.stadiul IIA (G2T1M0): tumorile au grad crescut de malignitate, leziunile sunt intracompartimentale si nu prezinta metastazare.stadiul IIB (G2T2M0): tumori cu grad crescut de malignitate, leziunile sunt extracompartimentale si nu prezinta metastaze.stadiul IIIA (G1/G2 T1M1): tumorile au grad scazut/crescut de malignitate, leziunile sunt extracompartimentale si prezinta metastaze.stadiul III B (G1/G2 T2M1): tumora prezinta grad scazut/crescut de malignitate, leziunile sunt extracompartimentale si prezinta metastaze.

Diagnostic

19

Cancerul osos se diagnosticheaza in primul rand cu ajutorul radiografiei standard, care ofera informatii utile, iar scintigrafia este utila pentru depistarea extensiei tumorilor osoase si precizarea eventualelor metastaze.

In diagnosticul cancerului osos exista niste criterii dupa care medicul se poate ghida. Aceste criterii sunt urmatoarele: 

a) Varsta: tumorile maligne se manifesta in principiu in primii 30 de ani de viata. De exemplu:osteosarcomul osteolitic apare cu precadere intre 14 si 19 ani, osteosarcomul osteocondensant apare cu precadere dupa varsta de 20 de ani, condrosarcomul apare in general dupa 30 de ani iarmielomul multiplu dupa 45 de ani.

b) Sexul: Sexul masculin prezinta o rata mai mare decat cel feminin in aproape toate tumorile tumorile osoase, cu exceptia tumorei cu mieloplaxe care are un procent de 85% la femei.

c) Localizarea: sarcomul osteolitic are de obicei localizare la nivelul metafizei distale a femurului si proximale a tibiei, adica la nivelul genunchiului, condrosarcomul are localizarea preponderent la nivelul centurilor (scapulara, coxo-femurala s.a.).

Caracteristice tumorilor maligne osoase sunt urmatoarele aspecte: 

sunt inconjururate la periferie de o pseusocapsula in alcatuirea careia intra celule tumorale, in care se diferentiaza o zona reactiva, a carei grosime este direct proportionala cu gradul de malignitate si cu tipul histopatologic al tumorii (de exemplu: sarcoamele cu grad scazut de malignitate prezinta noduli pana in zona reactiva, pe cand cele cu grad crescut de malignitate au zona reactiva invadata de tesut tumoral si prezinta „skip metastaze”, adica contingente de celule tumorale la distanta).

au crestere rapida si dezogranizata tratamentul tumorilor maligne se face in functie de agresivitatea tumorii,

astfel in cazul tumorilor maligne cu ritm lent de dezvoltare de practica rezectia in totalitate a tumorii, inclusiv zonei reactive iar in cazul tumorilor maligne cu grad crescut de malignitate se practica excizia in totalitate a compartimentului pe care l-a invadat tumora si tratamentul paliativ pentru evitarea aparitiei metastazelor.

Cancerul osos poate fi primitiv sau secundar

20

Cancerul osos primitivOsteosarcomul: cea mai frecventa forma de cancer osos primitiv, are localizare metaepifizara si nu apare niciodata pe oasele piciorului sau mainii.Osteosarcom parosteal: este o tumora rara care apare la pacienti cu varste cuprinse intre 20-30 de ani.Condrosarcomul: este o tumora osoasa care produce cartilaj tumoral, poate fi primitiva sau secundara.Fibrosarcom osos: este o tumora primitiva dezvoltata din celulele fibroblastice din tesutul conjunctiv interstitial al osului si apare in general intre varsta de 35-40 de ani.Sarcom Ewing: este cea mai frecventa tumora osoasa maligna a pacientilor tineri dupa osteosarcom.Limfosarcom Parker-Jakson: aceasta este localizarea osoasa a limfosarcomului, este o tumora destul de rara iar varsta la care poate aparea este incepand cu 15 pana la 70 de ani.Mielom multiplu: reprezinta o hemopatie maligna cu localizare osoasa, este destul de rara iar debutul bolii se face prin dureri osoase la nivelul zonei afectate.Cancerul osos secundarMetastazele osoase: celulele migreaza dintr-o tumora maligna primitiva, ajungand la nivelul altor tesuturi si organe. Este de precizat ca procesul de metastazare se produce in mai multe etape.

21

4. Cap III. Osteosarcomul

Sarcoamele osului (OS) sunt neoplazii care deşi, rare reprezintă cele mai frecvente tumori maligne primare ale osului (excluzând mielomul multiplu), reprezentând circa 20% din totalitatea malignităţilor. Majoritatea sarcoamelor scheletului se împart în trei tipuri histologice: osteosarcoamele, sarcoamele Ewing şi condrosarcoamele

EPIDEMIOLOGIE

OS este o neoplazie primară a osului cu incidenţa maximă la pubertate (15-19 ani, vârsta mediană la diagnostic 16 ani) cu debut în metafiza osoasă, cu creştere rapidă. 65% dintre tumori sunt localizate la extremităţi, celelalte fiind mult mai frecvente la persoanele vârstnice. Incidenţa brută a osteosarcoamelor (OS) în Uniunea Europeană este de 0.3/100.000 locuitori/an, iar mortalitatea de circa 0.15/100.000 locuitori/an .

ETIOLOGIE

Cauza osteosarcomului este necunoscuta, cele mai multe dintre ele apar sporadic, adica afecteaza persoanele care nu au istoric familial de cancer osos sau alte boli.Cu toate acestea, anumite conditii genetice (desi rare) sau dobandite predispun la dezvoltarea osteosarcomului:- Copiii cu o forma mostenita de retinoblastom (o tumora a ochiului care, in forma ei ereditara, de multe ori afecteaza ambii ochi si care, in general, apare la copiii cu varsta mai mica de 2 ani). Gena RB este o gena supresoare tumorala care, in mod normal, controleaza dezvoltarea celulelor. Cand aceasta gena sufera mutatii, nu se mai poate controla crestereacelulara si se poate forma tumora.- Copiii cu sindrom Li-Fraumeni, in care exista o modificare rara a genei p53 (gena responsabila pentru eliminarea celulelor modificate). Subiectii cu acest sindrom au un risc crescut de a dezvolta tumori in alte locatii;- Copiii care au primit radiatii pentru tratarea altor tipuri de neoplasme sunt mai susceptibili la dezvoltarea unui osteosarcom. Intervalul dintre iradiere si aparitia de osteosarcom variaza intre 4 si peste 40 de ani.Majoritatea osteosarcoamelor, cu toate acestea, sunt dezvoltate pornind de la o mutatie nemostenita, care are loc in ADN-ul celulelor osoase in crestere.

22

Deoarece aceste erori apar intamplator si imprevizibil, nu exista in prezent nicio modalitate practica de a preveni acest tip de cancer.

SIMPTOMATOLOGIA

Simptomele depind de osul implicat si de dimensiunea tumorii, si uneori persista mai multe luni inainte de a se pune diagnosticul. Simptomele cele mai frecvente sunt urmatoarele:- Dureri osoase (in special la nivelul oasele lungi sau la nivel articular), care se agraveaza in timp, se amelioreaza in timpul miscarii sau in timpul noptii. Acesta este cel mai frecvent simptom.- Umflarea fara durere sau semne de masa la nivelul unui picior sau unui brat.- Fracturi pe os "patologic", adica fara o lovitura atat de mare care le poate explica. Tumorile osoase, de fapt, pot interfera cu miscarile normale si pot sa slabeasca oasele, ducand uneori la aparitia de fracturi la lovituri care, in conditii normale, nu ar fi afectat osul. In unele cazuri, acest lucru poate fi prezentarea initiala a tumorii.Alte simptome pot include astenie, febra, scadere in greutate si anemie. Niciunul dintre ele, cu toate acestea, nu este un semn sigur de cancer, dat fiind faptul ca pot fi cauzate de alte conditii, mai putin grave. Ca si pentru alte tipuri de cancer ale copilului, parintii sunt adesea surprinsi de faptul ca ei insisi sau pediatrul nu au observat inainte, dar trebuie sa amintim faptul ca tumorile sunt rare la pacientii pediatrici si, din pacate, simptomele sunt adesea vagi si imita alte boli, chiar si unele banale, mult mai frecvente.In unele cazuri, descoperirea tumorii poate fi complet aleatorie, de exemplu, in timpul unei verificari sau in timpul analizelor efectuate pentru suspiciunea unei alte boli.

Fig 10.Localizare si simptomatologie

23

HISTOLOGIE

OS sunt tumori maligne primare ale scheletului extremităţilor, caracterizate prin formarea de ţesut osos sau osteoid de către celulele tumorale. Clasificarea histologică a OMS împarte tumorile în:

• centrale (medulare) − osteosarcomul central clasic − osteosarcomul telangiectatic − osteosarcomul intraosos bine diferenţiat (low grade) − osteosarcomul cu celule mici

• superficiale (periferice) − osteosarcomul paraosos bine diferenţiat (low grade) − osteosarcomul periosos (low grade şi intermediate grade) − osteosarcomul superficial (high grade) [3]

OS central clasic este cel mai frecvent subtip, fiecare dintre celelalte survenind cu o frecvenţă < 5%; este caracterizat prin arii de necroză, mitoze atipice şi ţesut osteoid şi/sau cartilaginos malign. OS telangiectatic poate fi confundat radiologic cu un chist osos anevrismal sau o tumoră cu celule gigante; va fi tratat la fel ca şi OS clasic.

Diagnosticarea OS intraosos bine diferenţiat şi a OS paraosos este importantă, aceste subtipuri având cel mai favorabil prognostic şi putând fi vindecate doar prin excizie radicală. OS periosos are un prognostic intermediar, iar tratamentul va fi ales în funcţie de gradul histologic.

Histiocitomul fibros malign al osului (HFM) necesită diagnostic diferenţial cu histiocitomul fibros angiomatos (tumoră low grade, de obicei non-invazivă). HFM va fi tratat cu aceleaşi protocoale ca şi OS, obţinându-se rate de supravieţuire similare.

DIAGNOSTIC

Evaluarea initiala a unui pacient cu suspiciune de osteosarcom osos include un istoric medical amanuntit si un examen fizic atent care deceleaza: durerile continue, intense ,tumora (tumefacţia) osoasă

Nicun test de laborator este un indicator sigur al cancerului osos.Totusi, se recomanda si investigaţiile de laborator de rutină care vor evalua funcţia renală (creatinina şi rata de filtrare glomerulară), electroliţii, transaminazele, fosfataza alcalină şi LDH (element prognostic puternic, poate fi crescută la 30% dintre pacienţii fără metastaze).

24

Fig. 11 Osteosarcomul (sarcomul osteogenic) este constituit  din celule tumorale atipice (fusiforme, pleomorfe, nuclei inegali, hipercromatici, celule gigante unele bizare, mitoze atipice) dispuse sub forma de arii de tip

sarcomatos. Aceste celule produc lamele neregulate de os tumoral - trabecule de tesut osteoid (eozinofil) care se pot mineraliza in centru, calcificare (hematoxilinofila). Stroma tumorala contine vase de tip sarcomatos (fara

perete propriu, delimitate de celulele tumorale), ce favorizeaza metastazarea pe cale sangvina. Frecvent tumora prezinta arii de necroza tumorala si hemoragie. (Hematoxilina-eozina, ob. x10)

Radiografia poate arata localizarea, marimea si forma cancerului osos; osteosarcomul in general are un aspect radiologic destul de caracteristic) zone de liză (radiotransparente) sau scleroză ;formare de os nou; semnul „arsurii solare” −supradenivelarea periostului de către tumora ce penetrează în corticala osoasă).Buna calitate a radiografiilor este esentiala pentru diagnosticul diferential si evaluarea agresivitatii tumorii la nivelul osului respectiv. Imaginea radiografica este folosita ca un ghid pentru biopsie si ca un ajutor esential pentru examenul histologic.Daca exista leziuni, analize mai aprofundate, cum ar fi un CT, un RMN, o angiografie sau o scintigrafie osoasa vor fi efectuate in centre specializate.

25

Fig. 12 Aspect radiologic

Tomografia computerizata (CT) este un test in care, prin intermediul unor calculatoare si a razelor X, se creeaza o imagine tridimensionala a interiorului organismului nostru. Este utila pentru stadializare si pentru planificarea preoperatorie. Trebuie sa fie realizata prin injectarea unei substante speciale, a mediului de contrast, pentru a obtine mai multe detalii, a vedea vasele principale si a localiza exact tumora. CT-ul poate si sa ajute in stabilirea celei mai bune zone pentru biopsiere.

Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM), insa, foloseste, prin intermediul unui calculator, undele electromagnetice pentru a crea imagini tridimensionale ale zonei in cauza, fiind o examinare mai detaliata decat CT-ul si putand determina leziuni mici, care nu sunt vizibile cu alte teste.RMN-ul, efectuat inainte si dupa chimioterapie, poate documenta raspunsul

26

tumorii la tratament, prin urmare, poate sa fie utilizat de catre chirurg in vederea planificarii interventiei chirurgicale ortopedice.

Fig.13 Aspect CT

Scintigrafia osoasa poate identifica zonele anormale in maduva osoasa. Se injecteaza o cantitate mica de material radioactiv in venele de copil, urmand ca substanta sa se acumuleze in oase, si, ulterior, se „fotografiaza" cu o aparatura speciala. Aceasta tehnica este utila in osteosarcom deoarece, cu un singur test, se exploreaza intregul schelet, fiind astfel important in vederea stadializarii.

Analiza care confirma direct diagnosticul este, insa, biopsia, care consta in eliminarea unuia sau mai multor fragmente de tumora, ce urmeaza sa fie analizate apoi in laborator. Acest examen histologic este cu siguranta foarte important pentru formularea diagnosticului. Se poate efectua o biopsie pe ac sau o biopsie incizionala deschisa. Biopsia pe ac se realizeaza sub anestezie locala, se face o mica gaura in tesut si se scoate un fragment de tumora folosind un ac lung gol. Aceasta este indicata in cazul tumorilor cu caracteristici clinico-radiografice clasice, asa cum este cazul celor mai multe osteosarcoame, pentru care nu este necesara o analiza histologica extinsa sau cu tehnici speciale. Este

27

deosebit de utila sub ghidaj CT, in cazul leziunilor de la nivelul coloanei vertebrale si al pelvisului, in care o biopsie incizionala ar fi prea invaziva. Avantajul este de a fi putin traumatizanta pentru pacient, fiind, de obicei, efectuata sub anestezie locala in cadrul unei interventii chirurgicale in ambulatoriu sau in spitalul de zi, iar excizia tesutului biopsiat este mult mai simpla decat o biopsie incizionala. Dezavantajul este ca tesutul prelevat este in cantitate mica si, atunci cand este obtinut in "orb" de la nivelul localizarilor profunde, nu poate fi reprezentativ.În caz de biopsie deschisa, o parte din tumora este eliminata de catre chirurg in sala de operatie, sub anestezie generala.Anatomopatologul examineaza la microscop tesutul si celulele prelevate pentru a stabili daca este vorba, intr-adevar, de un cancer. Se poate, de asemenea, analiza genele celulelor tumorale pentru a distinge diferite tipuri de osteosarcoame.

Fig. 13 Aspect biopsic

STADIALIZARE

Stadializarea este frecvent efectuată după sistemul Enneking, bazat pe gradul de malignitate, extensia în suprafaţa osului şi prezenţa metastazelor detectabile.

Neoplasm localizat: tumora este limitata la os si la tesuturile invecinate si nu s-a raspandit in alte parti ale corpului. Supravietuirea acestor pacienti este de aproximativ 70% (comparativ cu 20% la inceputul anilor '60).

Cancer metastatic: in aproximativ 20% dintre copiii care dezvolta osteosarcom, diagnosticul se face intr-un stadiu avansat al bolii, adica atunci cand cancerul s-a raspandit in alte parti ale corpului. Celulele care se propaga de la tumora primara in alta parte a organismului sunt numite metastaze. Sediile cele mai afectate de

28

metastaze ale osteosarcomului sunt plamanii, creierul sau alte oase. Supravietuirea pacientilor cu boala metastatica la diagnostic este deaproximativ 30%.

Tumora recurenta: cancerul revine dupa terminarea tratamentului. Poate recidiva in acelasi loc sau intr-o alta parte a corpului. Plamanii si oasele sunt sediile cele mai comune de reaparitie a bolii.Scopul stadializarii este acela de a formula un prognostic pentru pacient si de a oferi un ghid de tratament. Ea se bazeaza pe sediul si extinderea neoplaziei.

PROGNOSTIC

Factorii prognostici nefavorabili includ: • vârsta > 40 ani • volum mare tumoral, localizarea în afara extremităţilor (pelvin, coloană vertebrală) • metastaze detectabile la momentul diagnosticului sau recidiva locală • valori crescute ale fosfatazei alcaline şi LDH • răspuns redus la chimioterapia preoperatorie Fractura pe os patologic nu este asociată cu un prognostic nefavorabil şi nu mai reprezintă o indicaţie absolută de amputaţie.

29

5. Cap IV. Tratamentul

TRATAMENTUL

Raritatea acestor tumori si complexitatea tratamentului fac indispensabila realizarea tratamentulului in centre de inalta specializare, specialisti in mai multe domenii. Este de asteptat, prin urmare, cooperarea dintre specialistii oncologi de adulti si de copii, chirurgii ortopezi, expertii in oncologia osoasa, chirurgii toracici si generalisti, patologii cu experienta in sarcoame, radioterapeutii, expertii in reabilitare, psihologii, asistentele medicale dedicate si alti specialisti care pot asigura tratamentul si recuperarea optima, in scopul de a imbunatati supravietuirea si calitatea vietii pacientilor.

Tumorile maligne sunt impartite, in functie de criterii histologice, in leziuni cu malignitate scazuta si cu malignitate de grad inalt.Utilizarea combinata a chimioterapiei si chirurgiei este tratamentul de electie pentru toate formele de malignitate de grad inalt.Pentru formele un grad scazut de malignitate, este prevazut doar un tratament chirurgical.Alte modalitati terapeutice (radioterapia, perfuzia membrelor) sunt indicate doar in cazuri foarte specifice si bine alese.

CHIRURGIA

Boala localizata la nivelul extremitatilorToata literatura mondiala arata ca interventia chirurgicala joaca un rol fundamental in tratamentul osteosarcomului. La pacientii tratati doar cu chimioterapie se observa in mod regulat o recidiva locala a tumorii.Chirurgia poate fi conservatoare (rezectie) sau radicala (amputare). In prezent, se pot face interventii conservatoare la 90% dintre pacientii cu osteosarcom; frecventa recurentei locale(5%) este usor mai mare decat cea observata la pacientii supusi unei interventii radicale, cum ar fi amputarea. Cu toate acestea, supravietuirea pe termen lung nu se schimba.Procentul de recidiva locala la pacientii cu osteosarcom este in stransa legatura cu marginile de rezectie si de raspunsul la chimioterapie. Interventiile

30

chirurgicale trebuie sa fie efectuate in asa fel incat tumora sa fie scoasa cu margini chirurgicale ample sau radicale, necontaminate.In cazul in care marginile chirurgicale sunt inadecvate, riscul de reaparitie locala a cancerul este foarte mare si, daca se produce, prognosticul pacientului se agraveaza semnificativ.Tipul de interventie chirurgicala depinde de:• sediu• extinderea tumorii• implicarea sau nu a vaselor mari• implicarea sau nu a nervilor• invadarea sau nu a spatiului articular• prezenta metastazelor

Chirurgul trebuie sa inlature tumora si tesutul sanatos din jurul acesteia. Inainte de 1970, singura abordare chirurgicala consta in amputarea membrului.In prezent, insa, la 95% dintre pacientii cu osteosarcom localizat la nivelul extremitatii se poate realiza o interventie chirurgicala conservatoare a membrului, cu exceptia catorva cazuri, cum ar fi o tumora prea mare sau conditiile de progresie neoplazica locala. Cand osteosarcomul este tratat numai chirurgical, evolutia naturala este tocmai recidiva; de altfel, mai mult de 80% dintre pacienti dezvolta, in aceste cazuri, o recurenta locala.Chimioterapia si, uneori, radioterapia, sunt folosite alaturi de interventia chirurgicala pentru a nu amputa bratul sau piciorul. In chirurgia conservatoare sunt utilizate tehnici chirurgicale, cum ar fi grefarea osoasa si chirurgia reconstructiva pentru a ajuta tanarul pacient sa-si pastreze functia membrelor si pentru a oferi un aspect cat se poate de normal. In aceste cazuri, este eliminat numai osteosarcomul, in locul caruia este pozitionata o grefa osoasa sau o proteza, un dispozitiv artificial. La pacientii aflati in crestere poate fi folosita o proteza numita "elastica", in special in rezectia femurului distal, pentru a recupera deficitul de crestere, ca urmare a sacrificarii cartilajului fertil.Uneori, interventia agresiva, cu scopul de a face membrul cat mai functional si mai rezistent posibil, nu este intotdeauna insotita de un rezultat estetic favorabil; scopul este, in masura posibilitatii, de a realiza ambele rezultate.Amputarea (adica indepartarea unei parti a membrului, impreuna cu tumora) este, insa, de multe ori singura optiune disponibila atunci cand cancerul s-a extins dincolo de os si a invadat structuri importante, cum ar fi nervii si vasele de sange. In aceste cazuri, amputatia este necesara pentru a asigura eliminarea

31

completa a neoplasmului; de fapt, rezectia tumorii cu margini adecvate, chiar daca tehnic este executabila, ar implica sacrificiul mai multor compartimente, cu consecinta unui membru inutilizabil.Amputarea trebuie luata in considerare in cazuri de recurenta locala si in cazuri cu complicatii majore (cum ar fi o infectie) secundare unei interventii conservatoare, care ar putea intarzia sau suspenda chimioterapia, compromitand astfel prognosticul pacientului.Daca se amputeaza membrul, este importanta urmatoarea faza de recuperare, in care pacientul sa fie invatat sa se miste cu ajutorul unei proteze inlocuitoare.In caz de osteosarcom metastatic, cu implicarea plamanilor sau a altor sedii, se poate analiza practicarea unei interventii chirurgicale pentru a elimina aceste localizari tumorale la distanta.

CHIMIOTERAPIA

Primele rapoarte privind utilizarea chimioterapiei la pacientii cu osteosarcom dateaza din urma cu 30 de ani si exista in prezent un consens de a utiliza o combinatie intre chirurgie si chimioterapie, ca procedura standard in tratamentul osteosarcomului de grad înalt. Există inca multe probleme nerezolvate, pentru care nu exista nicio hotarare cu privire la ceea ce ar putea fi considerat tratament chimioterapic standard.Lipsa de cunostinte in acest domeniu provine din raritatea bolii, variantele sale anatomo-clinice multiple si modurile diferite de prezentare.La copiii cu osteosarcom cu grad inalt de malignitate, chirurgia are, cu siguranta, un rol foarte important, iar chimioterapia (si, eventual, radioterapia) este utilizata atat inaintea operatiei, pentru a reduce marimea tumorii si a miscora riscul interventii radicale, atat si dupa, pentru a elimina orice tumora reziduala.

Medicamentele chimioterapice isi exercita efectul maxim pe celulele aflate in curs de crestere rapida, adica tocmai acele celule care caracterizeaza tumorile pediatrice. Eficacitatea chimioterapiei in tumorile copilului este mai mare comparativ cu cele ale adultului. Medicamente chimioterapice mai sunt numite si antiblastice; acest termen provine din cuvantele grecesti „anti” (impotriva) si „blasti” (germinale), chiar pentru a arata ca aceste substante impiedica celulele sa “germineze” , adica sa se reproduca. Antiblasticele ajung prin diverse mecanisme la celulele capabile de a se reproduce. Acestea, dupa administrare,

32

intra in circuitul sanguin si lovesc cancerul in partile corpului in care s-a localizat; se vorbeste de fapt de terapie sistemica. In general, medicamentele chimioterapice sunt administrate pe cale intravenoasa. Pentru a evita intepaturile venoase repetate, dar mai ales pentru a evita ca aceste medicamente sa creeze leziuni la nivelul tesuturilor din jur in cazul extravazarii din vas, se prefera administrarea printr-un cateter venos central. Acesta este un tubusor subtire si moale din material hipoalergenic, ce este introdus chirurgical, in timpul unei anestezii totale, intr-o vena mare de la nivelul gatului.

O extremitate a lui urmeaza traiectul acestui vas pana la intrarea in atriul drept al inimii si va fi pozitionata sub ghidaj radiologic pentru a nu produce inconveniente. In cele mai frecvente tipuri de catetere folosite, a doua extremitate trece pe partea cealalta a toracelui printr-un „culoar” subcutan scurt in mijlocul pieptului care se termina printr-o mica gaura prin piele ce permite cicatrizarea rapida in jurul cateterului. De la nivelul toracelui, tubul va iesi pe o distanta de zece centrimetri si va avea atasat un dispozitiv care sa permita pastrarea inchisa a cateterului pe perioada in care nu este utilizat si pentru a se putea conecta la el instrumentele de administrare a terapiei sau de prelevare a sangelui. Cu ajutorul cateterului, va exista, prin urmare, intotdeauna o cale de acces venos, ceea ce este important in caz de urgenta si in acelasi timp nu-l obliga pe copil la a tine nemiscat un brat, avand in vedere durata mare a unor perfuzii. In cele mai multe cazuri, de fapt, pentru a reduce efectele toxice ale medicamentelor fara a scadea si efectele terapeutice ale lor, se efectueaza un fel de „spalare” prin perfuzii cu cantitati importante de lichide, care pot dura chiar si mai mult de 24 de ore.Medicamente cu eficienta dovedita si utilizate pe scara larga sunt:· Metotrexatul in doze mari· Adriamicina · Cisplatina · Ifosfamida In prezent nu exista dovezi clinice privind eficacitatea unor noi medicamente impotriva osteosarcomului, la fel cum nu exista nicio dovada a factorilor de pronostic la debut care sa permita tratarea diferentiata a pacientilor in functie de niveluri diverse de risc.Studiile clinice sunt studii de cercetare care compara cel mai bun tratamentdisponibil la momentul actual pentru acel tip de tumora (tratamentul standard) cunoi terapii care ar putea functiona mai bine. Cancerul la copii este rar; prin

33

urmare, este dificil pentru medici de a stabili protocoale de tratament, fara a cunoaste modul in care sunt tratati alti copii cu acelasi tip de boala. In prezent, aproximativ 75% dintre pacientii copii si adolescenti cu cancer sunt tratati conform unui studiu clinic. Din moment ce aceste terapii sunt noi, acesti copii sunt monitorizati foarte atent.Studiile propuse pot compara doua protocoale de tratament care, pe baza experientei anterioare, pot fi la fel de eficace asupra tumorii, dar care pot fi diferite ca durata, mod de administrare si numar de medicamente utilizate. Daca se decide participarea la studiu, pacientul va primi chimioterapie conform unuia dintre cele doua protocoale in cauza, fiind repartizat in mod aleatoriu (procesul de randomizare). Daca nu se doreste participarea la studiu, pacientul va primi in continuare intreaga terapie standard pentru boala, iar medicii vor continua sa-l urmareasca cu toata atentia necesara.In caz de recidiva, indiferent de randomizare, pacientii vor fi trimisi spre un tratament de linia a doua, in care chirurgia (la nivelul metastazelor si/sau a recidivei locale) este elementul fundamental.Avand in vedere varsta tanara a majoritatii pacientilor este necesar, inainte de tratament, sa se informeze cei de sex masculin la pubertate sau mai mari de riscul de deteriorare a productiei de sperma, cu posibilitatea de infertilitate permanentă. Prin urmare, se poate preleva, inainte de chimioterapie, o cantitate de lichid seminal, care poate fi pastrata la o banca de sperma.In schimb, la persoanele de sex feminin care au primit chimioterapie in perioada post-menarha nu s-au produs modificari ce cauzeaza infertilitate.

EFECTELE TOXICE ALE CHIMIOTERAPIEI

Citostaticele folosite in prezent nu actioneaza selectiv asupra celulelor canceroase, ci asupra tuturor celulelor aflate in stadiu proliferativ, determinand efectele toxice ce apar in timpul si/sau in zilele imediat dupa administrare (toxicitate precoce) sau dupa luni sau ani (toxicitate tardiva).

Tesuturile normale mai sensibile la actiunea antiblasticelor sunt pielea si anexele cutanate (parul), mucoasele (a cavitatii orale, de exemplu), maduva osoasa si organele excretorii (ficat si rinichi).

34

Fiecare medicament prezinta efecte toxice specifice, dependente de doza, calea de eliminare si caracteristicile farmacologice.- Toxicitatea medulara: exista o reducere de celule sangvine cu anemie, trombocitopenie (ceea ce duce la un risc marit de sangerare) si neutropenie (adica scaderea numarului de celule care apara organismul impotriva infectiilor si deci cresterea riscului infectios). Durata si amploarea toxicitatii depind de medicamentul administrat. In timpul acestei faze ar trebui evitate traumatismele, mediile aglomerate si contactul cu persoane care ar putea transmite infectii. In cazul in care apare febra (in timpul unei perioade de neutropenie), copilul ar trebui sa fie dus prompt la un centru specializat, unde va fi tratat cu antibiotice adecvate. In situatia unei anemii sau trombocitopenii excesive, pacientul va fi ajutat, desigur, cu transfuzii. Unele cicluri de tratament prevad si stimularea maduvei osoase cu un factor de crestere (G-CSF) la 48 de ore dupa terminarea chimioterapiei, pentru a reduce durata neutropeniei; eficacitatea lui inca nu este demonstrata. - Alopecia: este una dintre cele mai evidente efecte secundare ale medicatiei chimioterapice. Desi este o problema temporara, alopecia dureaza cateva luni sau pe tot parcursul tratamentului. Odata terminata administrarea medicamentelor, parul creste la loc la fel ca inainte. Caderea parului poate totusi sa fie un eveniment psihilogic dificil de depasit pentru copii si in special de adolescenti, deoarece este un semn clar de boala. In plus, caderea parului este inegala, iar dimineata copilul gaseste smocuri de par pe perna; desi nu este un lucru prea placut, este mai bine sa i se taie complet parul inainte de a incepe sa cada, atat pentru un aspect igienic, cat si din punct de vedere estetic, tinand cont de impactul psihologic realizat de un cap cu petice de par.

Copiii sub 7-8 ani de obicei sufera mai putin decat parintii lor care se simt uneori chiar jenati de a aparea in public cu un copil chel (o atitudine clar gresita), in timp ce restul oamenilor si chiar si copiii pot sa nu dea mare importanta acestui aspect. Copiii pot chiar sa le taie parul papusilor lor sau sa aleaga jucarii fara par.

Alopecia poate fi mai demoralizatoare pentre fetite, mai ales daca au un par lung; isi pot acoperi capul cu o esarfa sau cu o palarie. Solutia de a purta o peruca implica anumite aspecte negative si va fi analizata temeinic. Daca parintii accepta alopecia copilului, o va accepta si acesta; este important ca micul pacient sa fie asigurat ca este vorba de un fenomen temporar, corelat cu terapia, si ca trebuie sa incerce sa nu o vada ca pe o depreciere, chiar daca uneori

35

atitudinea oamenilor de curiozitate sau de compasiune nu ajuta in acest sens, motiv pentru care nu trebuie luata in considerare. Este important, cu toate acestea, ca pacientii sa fie avertizati ca isi vor pierde parul, astfel incat sa aiba timp sa se obisnuiasca cu ideea. Decizia de a purta o palarie, o esarfa sau o peruca trebuie sa ii apartina: daca prefera sa se afiseze chel este o hotarare care trebuie respectata; de obicei baietii sunt mai putin inhibati ca adultii.

- Varsaturile: apar in timpul administrarii medicamentelor si persista uneori timp de 24-48 de ore dupa. In prezent, se poate controla destul de bine acest efect secundar prin administrarea unuia sau mai multor medicamente antiemetice (ondansetron, corticosteroizi, H1-antagonisti) cu 30 de minunte inainte si pana la sfarsitul chimioterapicelor.

- Mucozita: exfolierea mucoaselor, in special a cavitatii bucale, este frecventa, iar gravitatea ei variaza in functie de medicamente. Ar trebui sa se asigure suport nutritional adecvat si antialgice, in cazul in care este necesar. Ulceratiile de la nivelul gurii si a gingiilor, precum si ciupercile, pot fi evitate prin clatirea in mod regulat cu solutii dezinfectante care va vor fi prescrise. Este important sa va convingeti copilul sa-si curete gura cu aceste solutii pentru a incerca limitatea dezvoltarii stomatitei (mucozita orala) care afecteaza abilitatea copilului de a ingera alimente.

Principalele efecte toxice "specifice" ale chimioterapiei utilizate in tratamentul osteosarcomului sunt:- Metotrexatul: toxicitate hepatica- Ifosfamida: cistita hemoragica, toxicitatea vezicii urinare poate fi prevenita folosind un uroprotector (MESNA) si administrarea fluidelor din abundenta.- Cisplatina: toxicitate renala si acustica.- Adriamicina: cardiotoxicitate.

RADIOTERAPIA

Radioterapia are un rol foarte limitat in tratamentul osteosarcomului scheletic, avand in vedere atat controlul local excelent realizat de asocierea dintre chimioterapia preoperatorie si chirurgie, cat si necesitatea de administrare a unor doze de multe ori incompatibile cu toleranta unui tesut sanatos pentru obtinerea unor raspunsuri semnificative. De fapt, numeroase experiente au demonstrat o

36

ridicata radiorezistenta al acestui tip histologic pentrucare, in scopul obtinerii unei necroze semnificative a tumorii, sunt necesare doze mari de radioterapie.In osteosarcomul localizat, tratamentul standard prevede abordarea combinata chimioterapie-chirurgie-chimioterapie, iar radioterapia poate fi indicata ca:- tratament radical la pacientii care refuza operatia, care au contraindicatii medicale pentru interventii chirurgicale sau in formele nerezecabile din cauza localizarii in care chirurgia ar obtine margini neadecvate si/sau rezultate functionale invalidante (vertebre, osul sacrat, osul iliac, oasele bazei craniului). Sunt recomande doze foarte mari la nivelul tumorii;- tratament postoperator, dupa o interventie chirurgicala agresiva, dar nu completa. In aceste cazuri, urmatoarea alegere terapeutica este a doua interventie chirurgicala; totusi, pacientii refuza o a doua rezectie (de multe ori mutilanta); sau, in cazurile in care, din cauza sediului anatomic, o interventie chirurgicala nu este fezabila, pentru ca nu poate fi radicala sau pentru a nu avea sechele grave postoperatorii (sacru, vertebre, masivul facial), poate fi luata in considerare un tratament radioterapic;- pentru decompresie paliativa, la pacientii cu osteosarcomul vertebral si sindrom de compresie medulara. In astfel de situatii, avand în vedere raspunsul scazut la radiatii al acestui tip de cancer, interventia chirurgicala este tratamentul ales, cel putin ca optiune terapeutica primara, mai ales in cazul progresiei rapide a tabloului neurologic de paraplegie si defractura osoasa. Radioterapia, asociata intotdeauna tratamentului cu corticosteroizi, impreuna cu mai multa sau mai putina chimioterapie, poate fi administrata dupa interventia chirurgicala (rar este folosita ca actiune terapeutica unica).In osteosarcomul metastatic, al carui tratament presupune chimioterapia si chirurgia tumorii primare si a metastazelor pulmonare, radioterapia poate fi folosita pentru scopuri paliative analgezice la nivelul leziunii primare sau cele secundare scheletice.

BOALA METASTATICA LA DEBUT

Procentul de supravietuire a pacientilor cu osteosarcom metastatic la debut este mult mai mic decat cel al pacientilor cu boala localizata. Rolul chirurgului ortoped depinde de localizarea si de numarul de metastaze. Exista indicat

37

tratamentul chimioterapic asociat, in cazul in care este posibil, cu chirurgia radicala a leziunii primare si metastatice.In localizarile pulmonare, putin numeroase si abordabile chirurgical, este indicata indepartarea simultana a tumorii primare si a metastazelor.Este destul de diferit atunci cand pacientul prezinta leziuni metastatice la nivelul scheletului. In acest caz, indicatia este de a efectua un tratament chirurgical local in functie de numarul de leziuni, localizarea si dimensiunea lor, precum si vârsta pacientului.Metastazele de la nivelul ganglionilor limfatici loco-regionali sunt eliminate in acelasi timp cu rezectia tumorii primare. Ar trebui subliniat faptul ca, atat in formele localizate, cat si in cazul metastazelor la distanta, ar trebui sa fie evaluata de la caz la caz posibilitatea de efectuare a exciziei chirurgicale, adecvata oncologic, a tuturor localizarilor afectate de tumora.

Discrepanţa de lungime a membrelor după reconstrucţii 

Fig. 14

38

Mai frecvent după reconstrucţia osteoartroplastică, dar şi după cea osteoplastică, la copii apare inegalitatea de lungime a membrelor. Scurtarea membrului pelvin operat constituie o particularitate în tratamentul acestor tumori şi este variabilă în funcţie de vârsta copilului, dimensiunile rezecţiei şi zona de reconstrucţie – şold, genunchi sau gleznă. Pentru a asigura egalitatea lungimii membrelor, se recurge la evaluarea ritmului de creştere la băieţi şi fete, apreciat conform schemei Anderson-Green, formulei de creştere în funcţie de vârstă (L = 5V + 80), schemei creşterii periodice (tabelul 4) sau formulei descrise de D. Paley, G = L (M–1), unde G reprezintă potenţialul de creştere al membrului indemn, L lungimea actuală a membrului neafectat şi M factorul de multiplicare, dependent de vârstă şi de sex.

   Estimarea discrepanţei de lungime potenţială la terminarea creşterii, făcută după aceste scheme, ne orientează cât mai apropiat de realitate, cu o abatere de +/– 1 cm, diferenţă nesemnificativă în statică şi dinamică, mai ales dacă diferenţa de 1 cm este de partea dreaptă la dreptaci şi stângă la stângaci. Aprecierea după D. Paley este cea mai frecvent folosită şi este cea mai exactă. La o scurtare de 2–5 cm, inegalitatea poate fi controlată, la copiii cu vârsta de până la 14 ani, prin epifiziodeză controlaterală cu plăci în 8, I sau H (fig. 5). Controlul ghidat al creşterii prin epifiziodeză tranzitorie controlaterală cu plăci în 8 se practică din anul 2008 în cadrul clinicii noastre.

   În cazul pacienţilor aflaţi între 3 şi 5 ani de la rezecţie şi reconstrucţie, la 20% din ei se ridică problema egalizării membrelor, iar în al celor cu supravieţuire peste cinci ani – la 60%.  

În cazul aplicării de endoproteze modulare expandabile, egalizarea membrelor pelvine se face progresiv, prin alungirea membrului operat, acest tip de endoproteză permiţând periodic alungirea prin mecanism mecanic sau electromagnetic.

39

Fig 15. Tehnici de protezare

URMARIREA

URMARIREA ONCOLOGICA

Obiectivul urmaririi va fi de a identifica o eventuala recidiva a bolii, cat mai precoce posibil, astfel incat sa se faciliteze tratamentul chirurgical, deoarece rezectia completa a metastazelor reprezinta factorul principal de conditionare a prognosticului pacientilor cu osteosarcom recidivat.80% dintre recidive au loc in primii trei ani, iar in aproximativ 90% dintre cazuri de recadere sunt implicati plamanii.Recidivarea dupa cinci ani este rara si reprezinta 5% dintre toate recaderile; este insa necesara informarea pacientul asupra acestei posibilitati. Este important sa se continue urmarirea pentru a monitoriza sechele tratamentului.Controalele mai importante care vor fi efectuate, legate de tipul de citostatice utilizate in tratamentul osteosarcomului, sunt: cel cardiologic, prin ecocardiografie si masurare a fractiei de ejectie, cel ORL (pentru functia auditiva), cel endocrinologic si cel al fertilitatii. In final, chiar daca este mai mic

40

in comparatie cu alte tipuri de cancer, riscul unei tumori secundare la pacientii cu supravietuire indelungata, tratati pentru osteosarcom, ramane considerabil mai mare decat la populatia generala. Din aceste motive, urmarirea pacientilor trebuie sa fie realizata pe termen lung, adica timp de cel putin 10 ani de la diagnostic.

URMARIREA ORTOPEDICA

Evaluarea in timp a pacientilor operati foloseste nu numai pentru a diagnostica orice reaparitie a bolii, a recidivei locale sau a metastazelor, dar si pentru a evalua aparitia unor complicatii locale, mecanice sau infectioase la nivelul implantului utilizat pentru reconstructie.

Recidiva

In primii 3 aniIntre 3-5 aniDupa 5 ani

41

6. Cap V. Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu osteosarcom

Conditii de spitalizare

     Pacientii sunt internati in saloane cu 4-6 paturi. Saloanele au faianta pe jumatate din perete, gresie pe jos care trebuie spalata si dezinfectata de cate ori este necesar; paturile sunt rulante si prevazute cu dispozitive de ridicare si coborare; stative pentru perfuzii.

Rolul asistentei medicale la diagnosticarea afectiunii

    Recolteaza prin punctie venoasa analizele uzuale:

a)     Hemoleucograma: Hemoglobina (12-18g%); Hematocrit (36-52%);

Tromocite (150.000-400.000/mm3); Fibrinogen (200-400 mg %); Leucocite (4.500- 11.000/mm3)

b)    Coagulograma: Timp Quick si Timp Haxull (1-2mm)

c)     Biochimia: Calciu (8,5-10,5 mg/dl); Colesterolul (120-220 mg/dl);

Creatinina (0,5- 1,2 mg/dl); Glicemia (70-120mg/dl); Acid uric (3,5- 7,2mg/dl)

d)    Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH): la barbati este

     3-8mm/l/ora, iar la femei este 6-11 mm/l/ora

e)  Urocultura

f)   Sumar de urina

     Punctia venoasa reprezinta inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat la seringa.

     Bolnavul este prgatit fizic si psihic anuntandu-l si explicandu-i necesitatea tehnicii. Bolnavul este asezat fie pe un scaun cu membrul superior sprijinit in

42

extensie sau culcat pe pat, in decubit dorsal cu membrul superior sprijinit in extensie.

     Se dezbraca bratul ales, se aseaza sub brat o perna si apoi musamaua solicitandu-I bolnavului sa mentina bratul in pozitia necesara.

    Asistenta medicala se spala pe maini cu apa curata si sapun dupa care se dezinfecteaza cu alcool sanitar.

     Se aplica garoul la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului, cu indexul mainii stangi, se palpeaza locul pentru punctie si se dezinfecteaza cu un tampon cu alcool. Se cere bolnavului sa deschida si sa inchida pumnul de cateva ori ramanad cu el inchis. Se introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal al venei, se impinge acul de-a lungul venei la o adancime de 1-1.5 cm. Cu mana stanga se trage incet pistonul aspirnand pana se extrage cantitatea necesara de sange. Se deaface garoul si bolnavul deschide pumnul, apoi se aplica un tampon de vata cu alcool peste locul unde este acul si se retage acul.

   Sangele recoltat se scurge in eprubetele pregatite.Se spala pe maini cu apa curata si sapun.

Urocultura apreciaza prezenta bacteriilor in urina. Recoltarea urinei pentru urocultura se poate executa direct din mijlocul jetului urinar, 10-20 ml urina, intr-o eprubeta sterile cu dop de vata sau prin sondaj vezical; dupa ce se (introduce 10-2) arunca primele picaturi de urina , se introduce 10-20 ml de urina in eprubeta sterila prin sonda.

 Participarea asistentei medicale la examenul radiologic

    Rolul asistentei medicale: investigarea bolnavilor prin examenul radiologic al sistemului osteoarticular nu necisita o pregatire prealabila deosebita. Pansamentele vor fi ridicate de pe portiunile examinate, iar unguentele sau alte forme medicamentoase vor fi indepartate prin spalare cu alcool caci prin substantele rasioopace pe care eventual le contine, ele pot produce opcitate de imagine. Pentru executarea radiografulor, bolnavul va fi culcat pe masa de radiografie. Medicul radiolog va stabili pozitia adecvata bolnavului pentru examinare, iar asistenta va trebui sa ajute bolnavul pentru ocuparea si

43

mentinerea acestei pozitii. Daca miscarile il provoaca dureri, atunci inainte de examinare, bolnavul va primi un medicament analgesic.

 Supravegherea pacientului

 In ingrijirea bolnavului asistenta medicala este obligata sa-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generala si evolutia bolii acestuia comunicand medicului tot ce a observat la bolnav, in cursul zilei sau noptii.

   Va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari comportamentul bolnavului (faciesul starea psihica, reactivitatea generala, somnul); functiile bolnavului, vitale si vegetative ale organismului; aparitia unor manifestari patologice.

   Datele culese de asistenta medicala din supravegherea bolnavului vor fi notate graphic in foaia de observatie.

  Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si reactivitatii generale este importanta pentru stabilirea diagnosticului si aprecierea evolutiei bolii.

    In supravegherea functiilor vitale si vegetative ale organismului vom urmari: temperatura, respiratia, pulsul, tensiunea arteriala, diureza

Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor indicate de medic

     Asistenta medicala va administra medicatia bolnavului sub indrumarea medicului respectand anumite reguli. Nu va inlocui niciodata medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect asemanator. Va verifica eticheta medicamentului inainte de administrare ca acesta san u fie alterat, degradat sa nu aiba culoarea schimbata. Respectarea caii de administrare este obigatorie, deoarece nerespectarea poate duce la accidente grave; a orarului de administrare si a ritmului prescris de medic deoarece unele substante se descompun sau se elimina din organe intr-un anumit timp.

    Orarul de administrare a medicamentelor este in functie si de alimentatia bolnavului.

44

    Asistenta medicala va respecta doza prescrisa, somnul fiziologic al bolnavului. Va evita incompatibilitatea dintre medicamente.

    De exemplu, cand administreaza oxacilina si gentamicina in acelasi timp se va administra prin injectii separate deoarece cele doua combinate precipita.

    Daca intervin greseli in administrarea medicamentelor va anunta imediat medicul.Va avea grija sa administreze imediat medicamentele deschise deoarece se altreaza repede si va preveni infectiile intraspitalicesti prin respectarea masurilor de asepsie si igiena pentru fiecare cale de administrare.

Pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii

 Pregatirea preoperatorie

1.     Pregatirea psihologica se incepe din momentul in care se decide operatia. Deoarece multi dintre pacienti au teama de spitalizare, de diagnostic, de perioada de inconstienta din timpul anesteziei si dupa anestezie, durere, despartire de familie, de moarte, asistenta medicala are rolul sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime gandurile, grijile si teama, ii da incredere in echipa operatorie, ii asigura de o prezenta care-l va sustine, ii explica ce se va intampla cu el in sala de operatie, in timpul transportuluii in sala de preanestezie si unde va fi dupa operatie si cat va dura.

2.     Pregatirea  generala

a) Bilantul clinic cuprinde:

    - antecedentele:  heredocolaterale sau familiare (ne intereseaza boli ca: tuberculoza, hipertensiunea arteriala, diabet, neoplasme, cardiopatii)

    -  starea generala:  varsta, greutatea, slabire asociata cu deshidratare

             -  aparatul respirator: se cauta afectiuni pleuropulmonare prin inspectie, se caracterizeaza semnele functionale: frecventa, amplitudinea, ritmul respiratiei ce se trece pe foaia de temperature de catre asistenta medicala, obligatoriu se completeaza cu radiografia pulmonara.

             -  aparatul cardio-vascular: Se face prin ascultatie, palpare, puls, frecventa amplitudinea. Tensiunea arteriala se masoara cu sfingomanametrul.

45

Cantitatea de lichide tolerate de sistemul cardiovascular E.K.G (electrocardiograma) obligatoriu la persoanele de peste 45 de ani.

 

         b) Bilantul paraclinic cuprinde:

              - examenele de rutina absolut obligatorii:  Determinarea de grup sanguine si factor RH (se recolteaza 2 ml se sange intravenous pe nitrat de sodiu); Glicemie, uree, creatina, fosfataza alcalina

              - examene complete HLG (hemoleucograma) cu formula leucocitara - se recolteaza prin punctie venoasa 2 ml de sange pe E.D.T.A.; V.S.H. (viteza de sedimentare a hematular) se recolteaza prin punctie venoasa fara staza venosa 1.6 ml sange pe 0.4 ml de nitrat de sodium 8

·        Valori normale        la 1 ora     2-5 mm                                                                           la 2 ore  5-10 mm                                                                           la 24 ore   20-50 mm·        Probe de coagulare: se recolteaza 4,5 ml sange prin punctie venoasa pe 0,5 ml oxalate de sodium 3,8 %                                                  - timp Quick - valori normale = 6-12 secunde                                                   - timp Hovell - valori normale= 60-120 secunde·        Bilantul electronic·        Examenul sumar de urina 

   3. Pregatirea locala

    In ziua precedenta se recomanda pacientului repaus, regim alimentar usor digerabil care sa contina multe lichide pentru a creste diureza, pentru diminuarea setei postoperatorii, pentru hidratare si pentru ca prin diureza are actiune  dexzintoxicanta a organismului.Se va efectua clisma seara, iar la indicatia medicului se poate efectua si dimineata.

  Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat, verificandu-se regiunea inghinala, ombilcul, unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja.

  Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mai larg posibil, dupa care se badijoneaza regiunea rasa cu tinctura de iod pesste care se pune un pansament antiseptic uscat.

46

   In dimineata respectiva, in salon, se indeparteaza bijuteriile de pe pacient si toate lucrurile inutile, se indeparteaza proteza dentara mobila, se imbraca bolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc documentele (foaia de observatie, analize, radiografii)care insotesc bolnavul la sala.

  Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi instalat confortabil si invelit.

  In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa, daca nu are ecoriatii si este rasa corect. Se verica starea de curatenie si daca s-a indepartat proteza dentara mobila.

  Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in conditii de asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un camp steril.

  In sala de operatie - felurile de anestezie generala sau rahianestezie.

Ingrijirile postoperatorii

   Incep imediat dupa interventia chirugicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda pentru restabilirea functiilor organismului, asigurara cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor.

   Asistenta medicala va supraveghea cu atentie operatul in salon, va ajuta sa fie transportat la pat, se va ingriji sa fie plasat comod si acoperit.Va controla frecvent starea pansamentului. Va administa medicatia prescrisa postoperator, medicatia calmanta numai in limita prescrisa de medic.

   Va masura si nota functiile vitale (temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala).     Va controla si nota diureza, cantitatea de secretii care se evacueaza prin tuburile de dren si cantitatea acestora. Va supraveghea faciesul bolnavului si revenirea la culoarea normala a facusului indica o evolutie buna.

    La 24 de ore se panseaza in salon, se extrage tubul de drenaj aspirativ si la 48 de ore va extrage si tubul de drenaj aspirativ din tesuturile moi si se inalta speteaza patului.

   Lichidele ce se vor administra in prima zi sunt apa si ceai putin indulcit sau de preferabil neindulcit, zeama de compot facut in casa si suc de lamie.A doua zi,

47

supa strecurata care excita peristaltismul intestinal, apoi treptat lapte, piureuri, budinca, rasol, carne fiarta.

   Alimentatia se va face treptat pana se ajunge la necesarul zilnic. Nu se recomanda un regim special.Bolnavul (supravegheat) operat cu anestezie generala trebuie supravegheat cu atentie pana la aparitia reflexelor de deglutitie, faringian, cornea si tuse si pana la revenirea completa a starii de constiinta.

1.     Supravegherea faciesului - urmarirea aparitiei palorii insotita de traspiratie rece si racirea extremitatilor, aparitia cianozei.2.     Supravegherea comportamentului deoarece la trezire operatorul poate prezenta o stare de agitatie putand sa-si smulga pansamentul, drenurile, perfuzia sau sa plece din pat, in acest caza va fi imobilizat.3.     Supravegherea respiratiei - trebuie sa fie ritmica si se amplitudine normala. Accidente: caderea limbii in fundul gurii se previne prin mentinerea pipei Gueddel incarcarea bronsica cu mucozitati ( se face aparitie buco-faringiana) infundarea cailor respiratorii cu vomismente se previne prin pozitionarea capului intr-o parte, eventul aspiratia gastrica.4.     Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine batut. Puls filiform este semn de hemoragie.5.     Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in cazul pulsului ritmic la 15 minute in primele doua ore, apoi la 30 de minute din ora in ora pana a doua zi.6.     Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana uscat, sa nu se imbibe cu sange, va fi anuntat imediat medicul.7.     Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea completa.8.     Ingrijirea mucoasei bucale - se vor umezi buzele cu comprese imbibate cu apa. Mucoasa bucala se sterge cu tampoane umezite cu solutii diluate de bicarbonate de sodium, acid boric. Se pot sterge buzele si mucoasa cu glicerina boraxata.9.     Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei, a pozitiei pacientului si mascarea zonelor predispose aparitiei escarelor, eventual frectii cu alcool.10. Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o metoda nu a dat rezultat, se practica sondaj vezical.11. Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un sinoptic la indicatia medicului. La bolnavul cu rahianestezie trebuie supravegheate:a)  transportul se efectueaza in pozitia orizontalab)  bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin primele doua zile fara pernac)  supravegherea functiilor vitale si vegetative, pulsul poate fi usor bradicardic; tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori

48

d)  supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea spontane)  revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de la radacina spre extremitati notandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in halucef)  depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea antialgicelor; aparitia greturilor redarii cefei trebuie anuntate medicului.

              Ingrijirile si supravegherile acordate in primele doua zile

 1.     Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in prima zi poate sa aiba febra de rezorbtie (37,8o- 38o) se masoara dimineata si seara, pulsul, tensiunea arteriala, se urmareste diureza si se stabileste bilantul hidric.2.     Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor - toaleta, schimbarea lenjeriei de pat si corp, a pozitiei, masaj si frectii in zonele predispose escarelor.3.     Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub, umfla un balon, tuseste pentru eliminarea secretiilor.4.     Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a preveni aparitia escarelor si a flebitei.5.     In caza de meteorism se introduce tubul de gaze6.     Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa evacuarea gazelor va primi ceai indulcit, zeama de legume, zeama de compot, lapte. In a treia zi supravegherea temperaturii se va face dimineata si seara, pulsul se va supraveghea tot dimineata si seara. Se va supraveghea tranzitul intestinal, iar daca in primele patru zile nu apare scaunul se va anunta medical. Tot din a treia zi se incep miscarile respiratorii si gimnastica cu ambele member inferioare. In cazurile cu risc venos mare si predispozitie spre flebotronbare se incepe tratamentul preventive cu anticoagulante. In a saptea zi bolnavul poate fi ridicat in pozitie sezanda si ortostatica in carje si fara sprijin pe membrul inferior operat si incepe mersul.

In a 21-a zi se scot firele se sutura la tegumente. In cazul aparitiei vreunui hematom postoperator etapele se vor prelungi de la caz la caz.  

       Pansamentul reprezinta actul chirurghical prin care se protejeaza si se aseptizeaza o plaga pentru a inlesni cicatrizarea

   Efectuarea pansamentului postoperator trebuie sa respecte urmatoarele principii fundamentale:

49

1.     Sa se lucreze in conditiile de asepsie perfecta: instrumente si materiale sa fie sterile, iar mainile celui care executa pansamentul si tegumentele din jurul plagii sa fie dezinfectate. Pentru servirea materialelor sterile este nevoie de o pensa de servit. Dupa utilizarea instrumentelor se pun intr-un vas cu cloramina. Pansamentul sa fie facut de doua persoane, una care il face si una care il serveste.2.     Sa se asigure de absorbtia secretiilor3.     Sa se aseptizeze4.     Protejarea operatiei prin aplicarea compreselor sterile5.     Pansamentul sa nu provoace durere bolnavului se va executa cu rabdare, blandete, indemanare, iar pansamentele lipite vor fi umezite cu apa oxigenata solutie dachim, ser fiziologic, apa distilata, apa sterile.6.     Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grabi vindecarea7.      Schimbarea pansamentului se va face in functie de evolutie in cazul in care nu prezinta secretii si nu exista tub de dren, pansamentul se schimba mai rar.

 

      Efectuarea pansamentului

1.     Asezarea pacientului intr-o pozitie adecvata, in decubit lateral2.     Indepartarea vechiului pansament3.     Spalarea pe maini, dezinfectia cu alcool eventul imbracarea cu manusi sterile.4.     Curatarea tegumentelor din jurul plagii operatorii cu alcool, alcool iodat5.     Tratarea plagii operatorii6. Acoperirea plagii cu comprese sterile si vata sterila astfel incat aceasta sa depaseasca cu 2-3 cm marginea plagii7. Fixarea pansamentului cu benzi adezive si tragerea unei fese elastice pe intreg piciorul      8. Reorganizarea locului de munca: materialele se strang, se arunca cele de unica folosinta, se decontamineaza, se curata, se dezinfecteaza, se pregatesc materialele pentru sterilizare.       9. Spalarea cu apa curenta si sapun

     

Schimbarea lenjeriei de pat

 Schimbarea cearceafului pe pat. Pacientul se aseaza in decubit lateral pe partea sanatoasa cu piciorul sanatos flexat si cel afectat intins, iar intre genunchi se aseaza o perna.

50

  Cearceaful murdar se ruleaza, iar in urma lui se aseaza cearceaf curat; de asemenea rulat. Apoi pacientul se aseaza in decubit dorsal, cu o perna sub piciorul afectat, dupa care sprijinindu-se in piciorul sanatos se ridica, iar in acel moment este tras cearceaful murdar si este asezat cel curat.Schimbarea fetei de perna si a plicului de plapuma se efectueaza ca de obicei.

 Rolul asistentei medicale in educarea pacientului

   Asistenta medicala ii va explica pacientului cum se evita eforturile.

Gimnastica abuziva si fortarea mersului nu ajuta, ci sporeste uzura. De aceea asistenta medicala va realiza impreuna cu pacientul un program de gimnastica.

   Ii va explica bolnavului cu gimnastica pentru aparatul locomotor dezvolta miscarile articulatiilor contractate sau anchilozante, atenueaza durerile spontane sau provocate de miscare, isi recapata starea de excitabilitate normala, preculm si elasticitatea pierduta.

   Asistenta va avea grija ca pacientul sa execute miscari si amplitudine mica in jurul axelor fiziologice ale articulatiilor.

   Miscarile trebuiesc respectate in cursul zilei si asociate cu termoterapie, masaj.

   Masajul trebuie executat in camere potrivit incalzite pentru bolnavii dexbradati, luminoase si bine incalzite.

   Bolnavul trebuie sa fie dezbracat in regiunea interesata si respectiv regiunea inferioara avand grija ca circulatia sangelului sa nu fie impiedicata in regiunile imbricate si sa nu implice activitatea asistentei medicale.

   Pielea bolnavului trebuie sa fie curate sa nu prezinte flictene, vezicule. Daca este foarte poroasa pielea trebuie rasa. Asistenta medicala trebuie sa-si pregateasca si ea mainile pentru masaj. Pentru a preveni microtraumatismele pielii bolnavului, masajul se va executa numai cu maini curate, nebatatorite, fara inele si cu unghile taiate.

  Mainile vor fi pudrate cu pulbere de talc care va ajuta alunecarea. Daca in timpul masajului este necesar sa se actioneze cu o forta mai puternica asupra musculaturii se va utilize o substanta lubrifianta ca lanolina, vaselina.

51

  Dupa terminarea masajului substantele se indeparteaza cu apa si sapun.

  Orarul masajului se va fixa in asa fel incat acesta sa fie cat mai indepartat de orele alimntatiei, la 2-3 ore si cel putin cu o jumatate de ora inainte de proxima masa. Durata masajului este de circa 10-20 de minute. Se va avea grija ca dupa terminarea masajului sa se asigure bonavului o odihna de cel putin o jumatate de ora.

   Sedintele se incep intotdeauna cu manipulari usoare si superficiale, executate putin mai rapid, pentru a obisnui si anestezia tegumentelor prin provocarea unei senzatii placute de caldura.

   Acest procedeu va face ca bolnavul sa castige incredere si sa se supuna masajului, relevand complet musculatura.

   Rolul asistentei medicale in electroterapie - de multe ori este necesar ca bolnavii sa fie linistiti inaintea aplicarii curentului, prin explicatii asupra caracterului inofensiv al tratamentului, sa stea linistiti si sa semnaleze imediat orice senzatie neplacuta ca dureri, arsuri, caldura prea mare.

  O modalitate  mai buna a articulatiei soldului poate fi obisnuita prin miscari usoare fara incarcare cu greutatea corpului si in cazurile in care se preteaza se recomanda mersul pe bicicleta.

   Mersul pe bicicleta are un dublu rol pozitiv si anume: activeaza miscarile articulare si creste forta muschilor care sunt in general slabiti prin inactivitate.   

 

Realizarea unui protocol educativ

 1.     Alimentatia echilibrata deoarece unii factori nutritionali au effect asupra cartilajului (acizii grasi nesaturati) de aceea se recomanda o alimentatie hiproglucidica pentru ca o alimentatie hipreglucidica duce la o crestere a greutatii corporale constituind un factor determinant si agravant al afectarii articulatiei.2.     Evitarea sedentarismului, inactivitatea ducand la scaderea fortei musculare3.     Evitarea efortului fizic excesiv care duce la aparitia tendintelor, a durerilor musculare.

52

4.     Evitarea frigului, deoarece expunerea prelungita la frig poate exacerba focare de infectie latenta.5.     Respectarea unor reguli inaintea efortului fizic21   antrenament progresiv22   incalzire inainte de efortul propriu-zis23   oprire periodica a efortului pentru recuperare6.     Pozitionarea corecta in timpul unor activitati   - ridicarea unor greutati de jos cu ambele maini si cu genuchi intinsi, constituie un factor agresiv pentru coloana vertebrala   7. Mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului - se previn in                   acest fel deviatiile coloanei vertebrale   8. Tratarea deviatiilor coloanei vertebrale si a altor deficiente   9. Tratarea infectiilor microbiene si virale  10. Evitarea mersului prelungit pe teren accidentat se evita astfel agravarea suferintelor soldului.  11. Evitarea ortostatismul prelungit - se protejeaza articulatiile, oasele si muschii scheletici  12. Purtarea de incaltaminte adecvata si comoda  13. Mentinerea capacitatii de efort prin mers pe jos, activitati fizice cu regularitate.  14. Evitarea traumatismelor             - montarea de bare pe peretii laterali si indepartarea obstacolelor pentru pacintii cu tulburari de vedere, varstnici, cu tulburari de echilibru             - purtarea echipamentului de protectie adecvat             - prevenirea accidentelor rutiere, casnice  15. Evitarea factorilor care contribuie la aparitia osteoporozei, dieta bogata in calciu, fumat, consum excesiv de cafea, exces de proteine. 

53

7. Cap VI. Dosar de ingrijire

7.1 Plan de ingrijire nr.1

I. CULEGEREA DATELOR:NUMELE ȘI PRENUMELE: M.A.DATA NAȘTERII: 12.01.1991ADRESA: STR. PARIS, TIMISOARAOCUPAȚIA:STUDENTADIAGNOSTIC LA INTERNARE:TUMORA OSOASA LOCALIZARE IN OSUL COXALANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: MAMĂ,TATĂ SĂNĂTOŞIANTECEDENTE PERSONALE: FIZIOLOGICE: MENARHA- 14 ANI, CICLURI MENSTRUALE REGULATE; PATOLOGICE: APENDICECTOMIE IN URMA CU 9 ANICONDITII DE VIAȚĂ ȘI MUNCA:STUDENTA, NEFUMATOARE, CONSUM ALCOOL OCAZIONALOBICEIURI DE VIAȚĂ: LOCUIESTE CU PĂRINŢII ÎNTR-UN APARTAMENT CU TREI CAMERE ÎN CONDIŢII BUNETALIA: 1,70MGREUTATE:59 KG

NEVOI FUNDAMENTALE1.      Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie- independenta2.      Nevoia de a bea si a manca -dependenta3.      Nevoia de a elimina - independenta4.      Nevoia de a se misca si a avea o buna postura -dependenta5.      Nevoia de a dormi si a se odihni -dependenta6.      Nevoia de a se imbraca si dezbraca -dependenta7.      Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale -dependenta8.      Nevoia de a fi curat , ingrijit , de a proteja tegumentele si mucoasele- independenta9.      Nevoia de a evita pericole -dependenta10.  Nevoia de a comunica - independenta11.  Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori , de a practica religia – independenta 12.  Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii - independenta13.  Nevoia de a se recrea- independenta14.  Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea- dependenta

54

II. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR:

1. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE- nu prezinta dificultate

2.      NEVOIA DE A BEA SI A MANCA MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: inapetentaSURSA DE DIFICULTATE:durereaPROBLEMA: alimentatie insuficienta cantitativ

3. NEVOIA DE A ELIMINA - nu prezinta dificultate

4.      NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA ;MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: imobilizareaSURSA DE DIFICULTATE:durereaPROBLEMA: incapacitatea de a se autoingriji

5.      NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI ;MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: insomniaSURSA DE DIFICULTATE:durereaPROBLEMA: lipsa odihnei

6.      NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA nu prezinta dificultate

7.      NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE ;MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: febraSURSA DE DIFICULTATE:inflamatiaPROBLEMA: incapacitatea tegumentelor de a-si regla temperatura

8.      NEVOIA DE A FI CURAT , INGRIJIT , DE A PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE ;MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: imobilizareaSURSA DE DIFICULTATE:durereaPROBLEMA: incapacitatea de a se autoingriji

9.      NEVOIA DE A EVITA PERICOLE ;MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: imobilizarea

55

SURSA DE DIFICULTATE:durereaPROBLEMA: lipsa capacitatii fizce

10.  NEVOIA DE A COMUNICA - nu prezinta dificultate

11.  NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI , DE A PRACTICA RELIGIA - nu prezinta dificultate

12.  NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII - nu prezinta dificultate

13.  NEVOIA DE A SE RECREA- - nu prezinta dificultate

14.  NEVOIA DE A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA.MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: incapacitatea de a se ingrijiSURSA DE DIFICULTATE:lipsa informatieiPROBLEMA: dependenta de personalul medical si familie

III. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

NEVOIA DE A BEA SI A MANCA PROBLEMA: alimentatie insuficienta cantitativOBIECTIVUL: pacienta se va alimenta corespunzatorDIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE: alterarea alimentatiei

NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA ;PROBLEMA: incapacitatea de a se autoingrijiOBIECTIVUL:pacienta sa se mobilizeze singuraDIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE:intoleranta la activitate

NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI ;PROBLEMA: lipsa odihneiOBIECTIVUL:pacienta sa se odihneasca suficientDIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE:oboseala

NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE ;PROBLEMA: incapacitatea tegumentelor de a-si regla temperatura OBIECTIVUL: pacienta sa prezinte o temperatura fiziologica

56

DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE:termoreglare alterata

NEVOIA DE A FI CURAT , INGRIJIT , DE A PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE ;PROBLEMA: incapacitatea de a se autoingrijiOBIECTIVUL:pacienta sa se poata ingriji fara ajutorDIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE: deficit in autoingrijire

NEVOIA DE A EVITA PERICOLE ;PROBLEMA: lipsa capacitatii fiziceOBIECTIVUL:pacienta sa-si cunoasca starea si sa poata evita pericoleleDIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE:deznadejde

NEVOIA DE A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA.PROBLEMA: dependenta de personalul medical si familieOBIECTIVUL:pacienta sa detina informatiile necesare spre a-si mentine sanatateaDIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE:deficit in mentinerea sanatatii

IV. APLICAREA IN PRACTICA

NR. CRT.

PROBLEMA OBIECTIVUL INTERVENTIE EVALUARE

1 alimentatie insuficienta cantitativ

pacienta se va alimenta corespunzator

Interventii autonome-in perioada dureroasa am asigurat pacientei repaos la pat fizic si psihic-i-am asigurat pacientei pozitia antalgicaInterventii delegate:Am administrat -medicatie antialgica: Algocalmin si Diclofenac- Fragmin 5000 u.i. (pre si postoperator)                              

Pacienta reuseste sa se alimenteze treptat

57

2 incapacitatea de a se autoingriji

pacienta sa se mobilizeze singura

Interventii autonome si delegate-incurajeaza pacienta-face zilnic exercitii de motricitate fina cu pacienta descriindu-i gestica necesara imbracarii.-supravegheaza pacienta in timpul imbracarii si dezbracarii

Pacienta reuseste sa se imbrace si dezbrace singur.

3 lipsa odihnei pacienta sa se odihneasca suficient

Interventii autonome-i-am asigurat un confort minim necesar : lenjerie de pat curata , temperatura optima 18 C , aerisirea salonului inainte de culcareInterventii delegate:-i-am administrat algocalmin f1 i.m. + diazapam f1 i.m.

Pacienta se odihneste cel putin 6 ore pe noapte

4 incapacitatea tegumentelor de a-si regla temperatura

pacienta sa prezinte o temperatura fiziologica

Interventii autonome:-aplicarea de comprese reci cu apaInterventii delegate:-administrarea de Algocalmin i.m.

Temperatura se mentine la valori fiziologice t=36,7

5 incapacitatea de a se autoingriji

pacienta sa se poata ingriji fara ajutor

Interventii autonome si delegate-incurajeaza pacienta-face zilnic exercitii de motricitate fina cu pacienta descriindu-i gestica necesara imbracarii.-supravegheaza pacienta in timpul imbracarii si dezbracarii

Pacienta este capabil sa se spele singur

6 lipsa pacienta sa-si Interventii autonome: Pacienta e

58

capacitatii fizice

cunoasca starea si sa poata evita pericolele

-port cu pacienta o discutie pentru a-si cunoaste statutul si invata care sunt pericolele la care este expusa

constienta de pericolele la care e expusa

7 dependenta de personalul medical si familie

pacienta sa detina informatiile necesare spre a-si mentine sanatatea

Interventii autonome:-invat pacienta sa-si administreze singura medicatia

Pacienta reuseste sa isi ia medicamentele corect

FOAIE DE TEMPERATURA

V. EVALUARE FINALAPacienta se externeaza cu recomandare de reevaluare la 2 saptamani si respectarea medicatiei prescrise de catre medic. Se indica inlocuirea pansamentelor la fiecare 2 zile.Dg. la externare: Osteosarcom T2N1M0cu localizare coxala

59

7.2 Plan de ingrijire nr.2:

I. CULEGEREA DATELOR:NUMELE ȘI PRENUMELE: N.D.DATA NAȘTERII: 18.07.1996ADRESA: STR. LALELELOR, TIMISOARAOCUPAȚIA:ELEVDIAGNOSTIC LA INTERNARE:TUMORA OSOASA LOCALIZARE IN TREIMEA MEDIE A FEMURULUIANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: MAMĂ SANATOASA, TATA CU OSTEOMIELITA MEMBRU INFERIOR DREPTANTECEDENTE PERSONALE: CONDITII DE VIAȚĂ ȘI MUNCA:ELEV, NEFUMATOR, NU CONSUMA ALCOOLOBICEIURI DE VIAȚĂ: LOCUIESTE CU PĂRINŢII ÎNTR-O CASA ÎN CONDIŢII BUNETALIA: 1,80MGREUTATE:75 KG

NEVOI FUNDAMENTALE1.      Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie- independenta2.      Nevoia de a bea si a manca -independenta3.      Nevoia de a elimina - independenta4.      Nevoia de a se misca si a avea o buna postura -dependenta5.      Nevoia de a dormi si a se odihni -dependenta6.      Nevoia de a se imbraca si dezbraca -dependenta7.      Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale -dependenta8.      Nevoia de a fi curat , ingrijit , de a proteja tegumentele si mucoasele- independenta9.      Nevoia de a evita pericole -dependenta10.  Nevoia de a comunica - independenta11.  Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori , de a practica religia – independenta 12.  Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii - independenta13.  Nevoia de a se recrea- independenta14.  Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea- independenta

60

II. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR:

2. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE- nu prezinta dificultate

4. NEVOIA DE A BEA SI A MANCA - nu prezinta dificultate

5. NEVOIA DE A ELIMINA - nu prezinta dificultate

4.      NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA ;MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: imobilizareaSURSA DE DIFICULTATE:durereaPROBLEMA: incapacitatea de a se autoingriji

5.      NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI ;MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: insomniaSURSA DE DIFICULTATE:durereaPROBLEMA: lipsa odihnei

6.      NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA nu prezinta dificultate

7.      NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE ;MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: febraSURSA DE DIFICULTATE:inflamatiaPROBLEMA: incapacitatea tegumentelor de a-si regla temperatura

8.      NEVOIA DE A FI CURAT , INGRIJIT , DE A PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE ;MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: imobilizareaSURSA DE DIFICULTATE:durereaPROBLEMA: incapacitatea de a se autoingriji

9.      NEVOIA DE A EVITA PERICOLE ;MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: imobilizareaSURSA DE DIFICULTATE:durereaPROBLEMA: lipsa capacitatii fizce

10.  NEVOIA DE A COMUNICA - nu prezinta dificultate

61

11.  NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI , DE A PRACTICA RELIGIA - nu prezinta dificultate

12.  NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII - nu prezinta dificultate

13.  NEVOIA DE A SE RECREA- nu prezinta dificultate

14.  NEVOIA DE A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA-nu prezinta dificultate

III. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA ;PROBLEMA: incapacitatea de a se autoingrijiOBIECTIVUL:pacienta sa se mobilizeze singuraDIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE:intoleranta la activitate

NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI ;PROBLEMA: lipsa odihneiOBIECTIVUL:pacienta sa se odihneasca suficientDIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE:oboseala

NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE ;PROBLEMA: incapacitatea tegumentelor de a-si regla temperatura OBIECTIVUL: pacienta sa prezinte o temperatura fiziologicaDIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE:termoreglare alterata

NEVOIA DE A FI CURAT , INGRIJIT , DE A PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE ;PROBLEMA: incapacitatea de a se autoingrijiOBIECTIVUL:pacienta sa se poata ingriji fara ajutorDIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE: deficit in autoingrijire

NEVOIA DE A EVITA PERICOLE ;PROBLEMA: lipsa capacitatii fiziceOBIECTIVUL:pacienta sa-si cunoasca starea si sa poata evita pericolele

62

DIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE:deznadejde

IV. APLICAREA IN PRACTICA

NR. CRT.

PROBLEMA OBIECTIVUL INTERVENTIE EVALUARE

1 incapacitatea de a se autoingriji

pacientul sa se mobilizeze singura

Interventii autonome si delegate-incurajeaza pacientul-face zilnic exercitii de motricitate fina cu pacientul descriindu-i gestica necesara imbracarii.-supravegheaza pacientul in timpul imbracarii si dezbracarii

Pacientul reuseste sa se imbrace si dezbrace singur.

2 lipsa odihnei pacientul sa se odihneasca suficient

Interventii autonome-i-am asigurat un confort minim necesar : lenjerie de pat curata , temperatura optima 18 C , aerisirea salonului inainte de culcareInterventii delegate:-i-am administrat algocalmin f1 i.m. + diazapam f1 i.m.

Pacientul se odihneste cel putin 6 ore pe noapte

3 incapacitatea tegumentelor de a-si regla temperatura

pacientul sa prezinte o temperatura fiziologica

Interventii autonome:-aplicarea de comprese reci cu apaInterventii delegate:-administrarea de Algocalmin i.m.

Temperatura se mentine la valori fiziologice t=36,7

4 incapacitatea de a se autoingriji

pacientul sa se poata ingriji fara ajutor

Interventii autonome si delegate-incurajeaza pacientul

Pacientul este capabil sa

63

-face zilnic exercitii de motricitate fina cu pacientul descriindu-i gestica necesara imbracarii.-supravegheaza pacientul in timpul imbracarii si dezbracarii

se spele singur

5 lipsa capacitatii fizice

pacientul sa-si cunoasca starea si sa poata evita pericolele

Interventii autonome:-port cu pacientul o discutie pentru a-si cunoaste statutul si invata care sunt pericolele la care este expusa

Pacientul e constient de pericolele la care e expus

FOAIE DE TEMPERATURA

V. EVALUARE FINALAPacientul se externeaza cu recomandare de reeinternare pe sectia de oncologie pentru consult si interventie de specialitate; respectarea medicatiei prescrise de catre medic. Dg. la externare:Osteosarcom T3N2M0 cu localizare in membrul inferior drept, treimea medie a femurului.

64

7.3 Plan de ingrijire nr.3:

I. CULEGEREA DATELOR:NUMELE ȘI PRENUMELE: P.R.DATA NAȘTERII: 12.01.1995ADRESA: STR. PRINCIPALA, ORTISOARAOCUPAȚIA:STUDENTDIAGNOSTIC LA INTERNARE:TUMORA OSOASA LOCALIZARE IN OSUL FEMURALANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: MAMĂ,TATĂ SĂNĂTOŞIANTECEDENTE PERSONALE: PATOLOGICE: APENDICECTOMIE IN URMA CU 3 ANICONDITII DE VIAȚĂ ȘI MUNCA:STUDENT, FUMATOAR, CONSUM ALCOOL OCAZIONALOBICEIURI DE VIAȚĂ: LOCUIESTE CU PĂRINŢII ÎNTR-O CASA CU PATRU CAMERE ÎN CONDIŢII BUNETALIA: 1,76MGREUTATE:69 KG

Radiografia antero-posterioara a membrului inferior stang arata o regiune osteolitica geografica cu margine ascutita in zona metadiafizala distala.

65

CT releva cortexul expansionat fara leziune

Biopsia pune diagnosticul: Osteosarcom bogat in celule gigant

NEVOI FUNDAMENTALE1.      Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie- independenta2.      Nevoia de a bea si a manca -dependenta3.      Nevoia de a elimina - dependenta4.      Nevoia de a se misca si a avea o buna postura -dependenta5.      Nevoia de a dormi si a se odihni -independenta6.      Nevoia de a se imbraca si dezbraca -dependenta7.      Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale -dependenta8.      Nevoia de a fi curat , ingrijit , de a proteja tegumentele si mucoasele- dependenta9.      Nevoia de a evita pericole -dependenta

66

10.  Nevoia de a comunica - independenta11.  Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori , de a practica religia – independenta 12.  Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii - independenta13.  Nevoia de a se recrea- independenta14.  Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea- dependenta

II. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR:

3. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE- nu prezinta dificultate

2.      NEVOIA DE A BEA SI A MANCA MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: inapetentaSURSA DE DIFICULTATE:durereaPROBLEMA: alimentatie insuficienta cantitativ

6. NEVOIA DE A ELIMINA MANIFESTAREA DE DEPENDENTA:constipatieSURSA DE DIFICULTATE:durereaPROBLEMA: incapacitatea de stapanire emotionala

4.      NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA ;MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: imobilizareaSURSA DE DIFICULTATE:durereaPROBLEMA: incapacitatea de a se autoingriji

5.      NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI – nu prezinta dificultate

6.      NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: imobilizareaSURSA DE DIFICULTATE:durereaPROBLEMA: incapacitatea de a se schimba de haine

7.      NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE ;MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: febraSURSA DE DIFICULTATE:inflamatiaPROBLEMA: incapacitatea tegumentelor de a-si regla temperatura

67

8.      NEVOIA DE A FI CURAT , INGRIJIT , DE A PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE ;MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: imobilizareaSURSA DE DIFICULTATE:durereaPROBLEMA: incapacitatea de a se autoingriji

9.      NEVOIA DE A EVITA PERICOLE ;MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: imobilizareaSURSA DE DIFICULTATE:durereaPROBLEMA: lipsa capacitatii fizce

10.  NEVOIA DE A COMUNICA - nu prezinta dificultate

11.  NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI SI VALORI , DE A PRACTICA RELIGIA - nu prezinta dificultate

12.  NEVOIA DE A FI PREOCUPAT IN VEDEREA REALIZARII - nu prezinta dificultate

13.  NEVOIA DE A SE RECREA- - nu prezinta dificultate

14.  NEVOIA DE A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA.MANIFESTAREA DE DEPENDENTA: incapacitatea de a se ingrijiSURSA DE DIFICULTATE:lipsa informatieiPROBLEMA: dependenta de personalul medical si familie

III. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

NEVOIA DE A BEA SI A MANCA PROBLEMA: alimentatie insuficienta cantitativOBIECTIVUL: pacientul se va alimenta corespunzatorDIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE: alterarea alimentatiei

NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA ;PROBLEMA: incapacitatea de a se autoingrijiOBIECTIVUL:pacientul sa se mobilizeze singurDIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE:intoleranta la activitate

NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA

68

PROBLEMA: incapacitatea de a se schimba de haineOBIECTIVUL:pacientul sa-si poata schimba singur haineleDIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE:intoleranta la activitate

NEVOIA DE A ELIMINA PROBLEMA: incapacitatea de a elimina fiziologicOBIECTIVUL:pacientul sa aiba eliminari fiziologiceDIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE:constipatie

NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE ;PROBLEMA: incapacitatea tegumentelor de a-si regla temperatura OBIECTIVUL: pacientul sa prezinte o temperatura fiziologicaDIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE:termoreglare alterata

NEVOIA DE A FI CURAT , INGRIJIT , DE A PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE ;PROBLEMA: incapacitatea de a se autoingrijiOBIECTIVUL:pacientul sa se poata ingriji fara ajutorDIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE: deficit in autoingrijire

NEVOIA DE A EVITA PERICOLE ;PROBLEMA: lipsa capacitatii fiziceOBIECTIVUL:pacientul sa-si cunoasca starea si sa poata evita pericoleleDIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE:deznadejde

NEVOIA DE A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA.PROBLEMA: dependenta de personalul medical si familieOBIECTIVUL:pacientul sa detina informatiile necesare spre a-si mentine sanatateaDIAGNOSTICUL DE INGRIJIRE:deficit in mentinerea sanatatii

69

IV. APLICAREA IN PRACTICA

NR. CRT.

PROBLEMA OBIECTIVUL INTERVENTIE EVALUARE

1 Alimentatie insuficienta cantitativ

Pacientul se va alimenta corespunzator

Interventii autonome-in perioada dureroasa am asigurat pacientului repaos la pat fizic si psihic-i-am asigurat pacientului pozitia antalgicaInterventii delegate:Am administrat -medicatie antialgica: Agocalmin si Diclofenac- Fragmin 5000 u.i. (pre si postoperator)                              

Pacientul reuseste sa se alimenteze treptat

2 Incapacitatea de a avea eliminari fiziologice

Pacientul sa aiba minim un scaun la 2 zile

Interventii autonome: -sfatuiesc pacientul sa consume ceaiuri cu efect laxativ.Interventii delegate:-administrez pacientuluiDulcolax supozitoare i.r.

Pacientul are eliminari fiziologice, zilnic

3 Incapacitatea de a se autoingriji

Pacientul sa se mobilizeze singur

Interventii autonome si delegate-incurajeaza pacientul-face zilnic exercitii de motricitate fina cu pacientul descriindu-i gestica necesara imbracarii.-supravegheaza pacientul in timpul imbracarii si dezbracarii

Pacientul reuseste sa se imbrace si dezbrace singur.

4 Incapacitatea de a-si schimba singur hainele, in

Pacientul sa-si redobandeasca treptat capacitatea de a-si schimba

Interventii autonome-i-am asigurat un confort minim necesar : lenjerie curata , intimitate.

Pacientul reuseste sa-si schimbe singur

70

mod independent de personalul medical

singur hainele hainele.

5 Incapacitatea tegumentelor de a-si regla temperatura

Pacientul sa prezinte o temperatura fiziologica

Interventii autonome:-aplicarea de comprese reci cu apaInterventii delegate:-administrarea de Algocalmin i.m.

Temperatura se mentine la valori fiziologice t=36,7

6 Incapacitatea de a se autoingriji

Pacientul sa se poata ingriji fara ajutor

Interventii autonome si delegate-incurajeaza pacientul-face zilnic exercitii de motricitate fina cu pacientul descriindu-i gestica necesara imbracarii.-supravegheaza pacientul in timpul imbracarii si dezbracarii

Pacientul este capabil sa se spele singur

7 Lipsa capacitatii fizice

Pacientul sa-si cunoasca starea si sa poata evita pericolele

Interventii autonome:-port cu pacientul o discutie pentru a-si cunoaste statutul si invata care sunt pericolele la care este expusa

Pacientul e constient de pericolele la care e expus

8 Dependenta de personalul medical si familie

Pacientul sa detina informatiile necesare spre a-si mentine sanatatea

Interventii autonome:-invat pacientaul sa-si administreze singur medicatia

Pacientul reuseste sa isi ia medicamentele corect

71

FOAIE DE TEMPERATURA

V. EVALUARE FINALA

Pacientul se externeaza cu recomandare de reevaluare la 4 saptamani si respectarea medicatiei prescrise de catre medic ( Metothrexate, 10g/mp). Se indica mentinerea membrului in pozitie procliva si exercitii regulate sub supravegherea unui kinetoterapeut.

Aspect radiografic la 4 saptamani de la interventie.

72

8. Cap VII. Bibliografie PROCA, E.                              Tratat de patologie chirurgicala  vol III                                                Editura Medicala 1988 TH. BURGHELE                    Patologie chirurgicala                                                 Red. Acad. Th. Burghele                                                  NIRES, C.                                Tehnici de ingrijire, Biciresti - vol I si II                                                 Editura Medicala 1978 LUCRETIA, TITIRCA           Urgentele Medico Chirurgicale Sinteze                                                 Editura Medicala 2002 HAHOIU, ZAHARIE              Fracturile colului femural                                                  Editura Medicala 1990 MOGOS, GHEORGHE            Compediu de anatomie si fiziologie a omuluiIVASCU, ALEXANDRU

PANĂ I. Tumorile osuluiVOINEA A . Editura Academiei RepubliciiROVENŢA N . Socialiste România, Bucureşti, 1984 FILIPESCU G.GORUN N.VLĂDĂREANU M.

BURNEI G. Amputaţia Şi Protezarea La CopilNEAGOE P. Editura Medicală, Bucureşti, 2006 

73