MIJLOACE SPECIFICE DE IGIENA ORALA LA PACIENTII VARSTNICI

Puscas Delia Madalina MD an VI, Grupa 4

0

MIJLOACE SPECIFICE DE IGIENA ORALA LA PACIENTII VARSTNICI

Geriatria este o practică medicală responsabilă de evaluarea globală, multidisciplinară a persoanelor în vârstă, de diagnosticare şi de tratament a patologiei acestora, de prevenire a tulburărilor şi maladiilor responsabile de accelerarea proceselor de senescenţă şi pierdere a autonomiei acesteia. În acest proces există o heterogenitate greu de diagnosticat, nu există stereotipii precise de îmbătrânire, fiecare persoană se comportă de o manieră specifică sieşi, ceea ce face ca acestea să fie greu de gestionat.

Geronto-stomatologia se ocupă de manifestările fiziologice, fizice, patologice ale ţesuturilor şi a funcţiilor orodentare datorate senescenţei, constituind o necesitate în bătălia împotriva declinului ireversibil al calităţii vieţii umane. De fapt, această specialitate are un scop preventiv şi curativ, de menţinere şi/sau reabilitare funcţională şi estetică a aparatului masticator, de a oferi dinţilor o durată de viaţă egală cu cea a omului de a permite o masticaţie, deglutiţie, fonaţie, salivaţie, comunicare etc., normale.

Masuri de igiena orala la pacientul varstnicCele mai eficace programari pentru aceasta grupa de pacienti sunt cele din prima jumatate a zilei cand

rezervele energetice sunt conservate dupa noapte. La prima programare in baza unei anamneza atente si minutioase , se consemneaza urmatoarele:-starea generala de sanatate-starea de sanatate a cavitatii orale-tipurile de proteze existente-dintii restanti(numar si implantare)

Trebuie de asemenea sa avem in vedere toate medicamentele sau terapiile semnalate de pacient; se consemneaza iclusiv datele de cantact ale medicului curant de medicina generala pentru eventualele neclaritati. La fiecare sedinta la medicul dentist este bine sa se masoare tensiunea arteriala ca pim pas in tratamentul preventiv. Examenul oncologic preventiv trebuie realizat la fiecare sedinta de profilaxie data fiind incidenta carcinoamelor orale odata cu inainarea in varsta. Se noteaza in fisa indicele de placa la fiecare edinta de profilaxe. Planul de tratament trebuie individualizat functie de toate aspectele enumerate.

Importanta comunicarii medic-pacient varstnicComunicarea medic–pacient varstnic are o importanta fundamentala avand in vedere nevoia

pacientului de a expune toate dificultatile si inconvenientele acestei varste si a bolilor asociate. Medicul trebuie sa abordeze aceste probleme cu diplomatie si sa dirijeze pacientul spre desprinderea unor obiceiuri de igiena orala fara ca acesta sa se simta fortat ci adaptat la cea mai eficienta metoda.

Pentru o mai buna intelegere, medicul poate sa ofere scris tratamentul individulaizat cu metodele de igiena orala zilnice.

Pentru pacientii cu probleme motrice, fie se vor modifica dimensiunile periutelor de dinti sau se va consilia utilizarea unor perii electrice.

O mai buna intelegere a metodelor de igiena se obtine prin exersarea in cabinet in fata unei oglinzi a tehnicilor utilizate sau necesare. Aplicarea substantelor sub forma pastelor de dinti, gelurilor sau colutorilor, are un rol semnificativ in prevenrea aparitiei cariilor radiculare atat de frecvente datorita xerostomiei. Fluorul, cu actiune sa demineralizanta, suplineste absenta salivei cu rolul sau antibacterian.

Cele mai mari beneficii se obtin prin aplicarea la domiciliu de mai multe ori pe zi a produselor fluorurate( de exemplu dupa periaj, aplicarea unui colutoriu cu fluor inainte de clatirea finala).

1

Obiceiurile alimentareObiceiurile alimentare trebuie discutate cu pacientul pentru ca acesta sa constientizeze actiunea

cariogena a unor alimente, medicamente sau siropuri. Dieta echilibrata este greu de obtinut in cazul unor persoane varstnice, datorita unor factori ca:

- limitarea resurselor economice- singuratate- pierderea interesului de a gati- viata sociala deficitara

- capacitatea masticatorie redusa- reducerea perceptiei olfactive si gustative- alcoolismul, in anumite cazuri- tabagismul in anumite cazuri

Vizitele periodice, regulate sunt importante pentru monitorizarea statusului si a sanatatii orale si pentru prevenirea maladiilor dentoparodontale la pacientul geriatric. Intervalul dintre vizite depinde de abilitate pacientului de a controla placa bacteriana si de factorii de risc la care acesta este expus.

Statusul oral al pacientultului varstnic si implicatiile nutritionale - Statusul oral - nr. de dinti restanti-afecteaza abilitatea pacientului de a mesteca si dorinta de a manca cu mentinerea unui status nutritional adecvat

Caria radiculara – suprafete radiculare expuse prin recesiune gingivala, migrarea atasamentului epitelial expuse factorilor de risc carios (aciditatea mediului necesara demineralizarii cementului-ph 6,7 fata de ph 5,4 pt. demineralizarea smaltului) - Factori non-nutritivi implicati in etiologia cariei radiculare: reducerea fluxului salivar, abilitate scazuta de a realiza igiena orala, abundenta placii, tartrului si recesiunilor gingivale

Putini factori nutritionali au fost direct corelati cu evolutia si controlul bolii parodontale la pacientul varstnic:

Deficitul de vit. C ( necesar pt. mentinera santatii gingiilor si tes. conjunctiv)– este slab asociat cu cresterea prevalentei bolii parodontale - Rolurile fiziologice ale celorlalti nutrienti includ mentinerea sanatatii tes. epitelial, conjunctiv, osos si un raspuns adecvat al gazdei la stimulii inflamatori

Vit. A rol important-diferentierea celulelor epiteliale Ca , P –componentele minerale ale tes. osos Zn- vindecarea ranilor

- Boala parodontala - obiectivata prin nivelul atasamentului epitelial si pierderea de os alveolar radiografic- este frecvent intalnita in asociere cu DZ.-relatie independenta de factori orali precum : placa, tartrul, sangerarea gingivala, numarul cariilor si al restaurarilor - Progresia bolii parodontale- accentuata la pacientii cu control slab al glicemiei

Osteoporoza a fost asociata cu pierderea osului alveolar in special la femeile aflate la menopauza.- Terapiile orientate spre conservarea scheletului osos imbunatatesc atat statusul alveolar cat si retentia dintilor. - Preventia osteoporozei – Ca si vit. D in cantitati adecvate -3-4/zi mese bogate in lactate –adolescenta, adult tanar - Supliment de Ca daca cantitatea administrata nu ajunge la 1000-1300mg/zi (citrat de Ca sau carbonat de Ca); supliment de vit.D 200-600 UI/zi-evita laptele, expunerea la soare, latitudini nordice - Renuntarea la fumat - Activitati fizice

Statusul dentar este strans legat de statusul nutritional. Studiile au indicat existenta unor corelatii directe intre scaderea nivelului plasmatic al nutrientilor la persoanele purtatoare de proteze dentare comparativ cu cele dentate

Xerostomia- consecinta a unor boli, medicatiei, radiatiilor-asociata cu cresterea riscului carios, scaderea retentiei protezelor, cresterea riscului de boala parodontala, uscaciunea cavitatii orale, dificultati in masticatie, deglutitie toate acestea pot sa afecteze in mod negativ preferintele dietare

2

- Persoanele cu xerostomie aport caloric mai scazut decat cele fara xerostomie, deficit de fibre, vit. B, Fe, Ca, K, Zn

Indicatii dietare adresate varstnicilor - Consumati 6-8 pahare de apa zilnic - Consumati alimente bogate in Ca :lapte, iaurt, branza, peste, legume verzi precum brocoli - Vit. A, Vit.C: fructe si legume proaspete: morcovi, portocale, - Alimente bogate in Fe (carne rosie,pasare, peste)- Alimente bogate in Zn ( fructe de mare, carne de vita)

Igiena orala la pacientii purtatori de protezePacientul purtator de proteza mobilizabila trebuie responsabilizat in ceea ce priveste mentinerea

sanatatii tesuturilor de suport ale protezei. El trebuie informat asupra faptului ca placa bacteriana se depune petoate elementele protezei si nu numai pe dintii naturali.

Placa bacteriana existenta pe sprafata protezelor dentare reprezinta factol patogenic cel mai important pentru stomatitele protetice. De aceea , placa remanenta pe componentele protezei totale sau partiale transfera patogenitatea intilor limitrofi sau adiacenti; pacientul trebuie sa invete sa igienizeze componentele protezei fara a le distruge sau modifica pozitia, orientarea sau forma.

-Utilizarea apei calde, peste 150 grade deformeaza proteza;-Nu se folosesc pulberi abrasive si perii abrasive pentru a nu se crea microretentivitati;-Este recomandat sa se indeparteze proteza de pe campul protetic noaptea astfel incat circulatia

sangvina la acest nivel sa fie nestanjenita; inclusiv de 2-3 ore/zi, indepartarea protezei este beneficaIndepartarea protezei relaxeaza tesutul palatal. Proteza se pastreaza intr-un recipient cu apa dupa ce a

fost igienizata prin periaj cu detergenti delicati eficienti cu actiune bactericida inofensiv pentru tesuturi, necorozivi si neabrazivi. In comert exista perii speciale pentru curatirea protezelor cu doua tipuri de peri si cu forma cilindrica adaptata necesitatii accesului pe zona interna a protezei, unde se acumuleaza placa bacteriana.

Precautii necesare in timpul igienizarii protezelor:1) Indepartarea protezei din cavitatea orala;2) Proteza trebuie bine sustinuta dar nu cu forta pentru a nu o deforma;3) Perierea protezei se face deasupra unui vas umplut ½ cu apa sau acoperit cu un prosop pentru a evita fracturarea protezei in cazul caderii;4) Se periaza toate sprafetele atat interne cat si externe si concavitatile, cel mai bine folosind ochelarii pentru o mai buna vizualizare;5) Daca pacientul foloseste paste adezive se indeparteaza in prima faza pasta atat de pe proteza cat si de pe mucoasa si apoi se spala;6) Clatire abundenta;7) Se usuca cu servetel de hartie si se observa eventualele reziduri;8) Se reiau manevrele de curatire in cazul constatarii resturilor de tartru, placa bacteriana;

In cazul protezelor rebazate cu materiale reziliente, metoda cea mai eficace este cea prin imersie pentru a nu modifica rebazarea tempoarara(Harrison, Smith).

Tipuri de periute pentru proteze totale, partiale si pentru dintii naturali-Periute electrice-Periute manuale( pacientii cu dinti natuali si proteza fixa)-Periute moi pentru mucoasa-Periute specifice pentru proteze-Periute conice cu peri duri adaptate la suprafetele interne

3

Curatirea mecanica a mucoaseiPerierea usoara si masaj digital( pentru favorizarea circulatiei):

- policele si indexul, compresiune si relaxare la nivelul crestei alveolare- policele pentru masajul palatului- dupa instructajul medicului pentru relaxarea musculaturii orale.

Zilnic pacientul trebuie sa execute cu rigurozitate igiena mucoasei orale situate sub proteza mobila. In functie de gradul de igiena si de bolile sistemice asociate, la nivelul acestei mucoase se pot intalni infectiifungice, stomatite, hiperplazie papilara, fibroza hiperplastica.

Xerostomia determina uscarea excesiva a mucoasei, limitand astfel dictia, deglutitia, digestia si retentia produsa la nivelul protezei ; de aceea este indispensabil ca pacientul sa bea apa frecvent sau sa clateasca gura.

In cazul aparitiei semnelor de inflamatie( roseate, edem, sangerare) sau in prezenta ulceratiilor, leziunilor de decubit, infectiilor bacteriene, fungice ar fi sa se utilizeze complementar manoperelor de igiena orala clorhexidina 0,12% pentru mentinerea dezinfectiei si facilitarea vindecarii tesuturilor. Aceste clatiri cu, clorhexidina trebuie limitata la cure successive pe timp limitat.

Igiena limbiiLa pacientul varstnic, limba este marita in volum sau inflamata prin prezenta glositei (limba rosie,

lucioasa su erodata) urmare a anemiei feriprive. Igienizarea se realizeaza cu multa delicatete, pe fata dorsala a limbii se poate constata reducerea numarului papilelor cu diminuarea senzatiei gustative si sensibilitatii ; de asemenea se remarca prezenta varicelor sublinguale, configuratia naturala a suprafetei linguale prin alternanta de papile si santuri la care se adauga xerostomia, se creaza conditii perfecte pentru retentia placii bacteriene al carei metabolism este responsabil de halitoza. De aceea este indispensabila utilizarii razusei pentru limba.

Solutii dezinfectanteDezinfectia protezei se obtine prin imersia in solutii chimice ce respecta timpii, concentratia si frecventa

stipulate de producator. Inainte de reutilizarea protezei trebuie realizata o clatire abundenta, minutioasa.Solutiile chimice detergente utilizate ca antimicrobiene au la baza:

-acizi anorganici diluati HCl 3-5% singur sau cu acid fosforic exclusive pentru imersia profesionala cu ultrasunete-acid acetit-hipoclorit alcalin5%-peroxid de hydrogen-enzime proteolitice-clorhexidina

In comert se gasesc dezinfectanti pentru proteze ub forma de pulberi sau pastille continand exclusive peroxizi alcalini care dizolvati in apa produc peroxid de hidrogen. Aceste produse antibacteriene sunt eficace daca proteza este curatata anterior si fara placa bacteriana sau tartru.

Hipocloritul are proprietati atat detergente cat si antibacteriene, dar fiind prea agresiv poate distruge portiunile metalice ale protezelor daca este utilizat necorespunzator( hipcloritul se prepara prin dilutia unui capacel de hipoclorit 5% la un pahar cu apa-timp de imersie 15minute).

Sfaturi pentru noii purtatori de proteze totale:- vorbiti lent;- vorbiti cu voce tare in fata oglinzii;- adaptati-va la noul flux salivar;- gustul poate suferi modificari;- evitati miscarile ce utilizeaza exclusiv incisivii;- evitati mancarurile lipicioase, fibroase;

- fiti atenti la stranut, tuse – evitati-le;- nu utilizati adezivi pentru proteza fara a fi prescrisi de medic;- luati in calcul o rebazare intre 3-6 luni de la efectuarea protezei;

4

- semnalati medicului aparitia instabilitatii protezei, durerii, leziunilor de decubit, roseate, lipsa aderentei.

Igiena orala la pacientii reabilitati prin lucrari protetice conjuncteIn cazul pacientilor cu reabilitare orala prin protezare fixa partiala sau totala trebuie urmarite din punct

de vedere al igienei urmatoarel situatii clinice:1)Indepartarea placii bacteriene situate la nivelul protezei fixe realizate pe dintii naturali fara leziuni parodontale;2) Indepartarea placii bacteriene situate la nivelul protezei fixe realizate pe dintii cu afectiuni parodontale;3) Indepartarea placii bacteriene in zonele particulare situate la nivelul protezelor fixe;4) Metodele alese trebuie adaptate situatiei clinice specifice fiecarui pacient tinand cont de forma , pozitia, tipul de preparatie si vechimea lucrarilor protetice.

Wise si Rarish au constatat prezenta placii mai abundente la nivelul protezarii cu nmetalo-ceramica comparative cu suprafetele de aur. Pentru indepartarea placii bacteriene de pe suparfetele vestibulara si linguala se folosesc periute cu fire de nylon cu varful rotunjit , de consistenta medie prin tehnica di Bass si tehnica Stilmann. Manoperele gresite sau periile incorecte duc la aparitia ulceratiilor, zonelor de uzura, radacinilor, modificarea conturului gingival cu expunerea marginilor protezei, foarte inestetic.

Periutele monotufa se folosesc in zonele cu acces dificil, pentru peretii distali ai ultimelor elemente protetice, in zonele cu concavitati maxime, accentuate.

Periile din cauciuc sunt recomandate pentru indepartarea placii subgingivale in specialin zonele linguale si palatinale dar sunt mai putin eficiente.5) Reabilitarea completa indica un tratament protetic si parodontal efectuat pentru rezultate optime de functionalitate si estetica. Tratamentul parodontal si cel protetic sunt interdependente, in sensul ca duratatratamentului protetic depinde de sanatatea tesutului parodontal dar si tesutul parodontal este influentat de structura constructiei protetice.

In aceste situatii trebuie urmarita integrarea dentitiei restante in noua structura dentara mixta, fiind nevoie de:-stabilirea unei ocluzii fiziologice;-controlul obiceiurilor pacientului;-obtinerea si mentinerea sanatatii structurii parodontale;-inlocuirea elementelor dentare lipsa;

-executia unei lucrari protetice corecte cu spatii interproximale si puncte de contact ce permit controlul placii bacteriene;-obtinerea conditiilor optime de estetica si fonatie;

Etape de tratament:A) Indepartarea factorilor etiologici, motivarea pacientului;B) Eliminarea contactelor premature;C) Stabilirea planului de tratament, functie de abilitatile pacientului de a respecta metodele de igienizare;

In timpul tratmentului parodonto-protetic este necesara uneori folosirea unor variate metode de igienizare pentru adaptare la variatiile anatomice aparute pe parcurs. Eficacitatea indepartarii placii bacteriene trebuie controlata mai des in zonele dificile ca acces pentru a evita inflamatia gingivala.. Sedintele deigienizare se fac la intervale diferite dupa stadializarea tratamentului.

Dupa tratament , tehnicile de igiena recomandate trebuie sa corespunda cu manualitatea pacientului si adaptabilitatea la specificitatea cazului.A) Cele mai indicate metode de igiena pentru lucrarile protetice situate la nivelul furcatiei radiculare sunt:

la nivelul PM superior- concavitatea accentuata de pe peretele mezial si distal se igienizeaza cu periute interdentare. , intrucat firul interdentar nu se poate adapta la zona profunda a concavitatii. Daca nu exista alte elemente protetic distale, se poate folosi o perie monotufa in centrul concavitatii;

la nivelul molarilor inferiori, concavitatea de la nivelul peretilor vestibular si lingual se igienizeaza cu o perie monotufa adaptata la o perie electrica( se executa o miscare vibratorie);

5

la nivelul molarilor superiori- forma de trifoi cu concavitatea accentuate in zona vestibular, perie monotufa iar mezial si distal cu ajutorul periutelor interdentare;B) Metode de igiena in cazul amputatiei radiculare, premolarizarii si separatiei radiculare:

Forma particulara a bonturilor protetice rezultate in urma acestor tipuri de tratament necesita metode de igiena speciale intrucat festonul gingival este modificat atat ca form cat si ca volum.

Din punct de vedere protetic trebuie remodelata suprafata din 1/3 apicala pentru a facilita controlul placii bacteriene.

Exista mai multe situatii clinice in cazul molarului superior : amputatia unei radacini vestibulare duce la aparitia unui bont sub forma unei semilune. Firul interdentar

nu este indicat pentru ca nu se poate adapta concavitatii centrale. Din motive estetice se poate crea o falsaradacina si in acest caz igienizarea se efectueaza cu super floss sau cu ajutorul periutelor interdentare;

amputatia ambelor radacini vestibulare meziala si distala, are ca rezultat o radacina palatinala ovoida, zona din care placa bacteriana se indeparteaza cu o perie monotufa cu peri moi sau cu o periuta interdentarade dimensiune adaptata spatiului interdentar corespunzator. Daca din motive estetice se creeaza o radacina vestibulara, placa bacteriana se indeparteaza cu super floss.

amputatia unei radacini si separatia celor 2 radacini restante - in acest caz rezulta doua bonturi mici, ovoide cu inclinatii si directii diferite. Indepartarea placii bacteriene se efectueaza utilizand o perie interdentara cu diametrul corespunzator spatiului existent si inaltimii radiculare. Accesul se realizeaza atat dinspre vestibuar cat si dinspre palatinal.

In cazul molarului inferior - separatia radiculara duce la obtinerea a doua bonturi mici cu sectiune ovoida. Pentru igienizare se pot folosi periute interdentare, cu Super Floss sau cu un fir de lana.

premolarizare- radacina restanta se igienizeaza cu Super Floss sau cu fir interdentar;

Dupa chirurgia parodontala, cicatrizarea tesutului moale modifica forma si consistenta initiala a acestuia. Daca noua proteza nu se adapteaza la noua forma a tesutului, exista dupa Weisgold, doua situatii clinice:

- un parodontiu subtire, fara variatii dimensionale asupra caruia actioneaza o proteza foarte intim

adaptata va produce o retractie gingivala; igienizarea se realizeaza cu periute monotufa cu peri fini si moi activate usor si circular.

- un parodontiu plat, cu o proteza situata la distanta de acesta va produce aparitia unu tesut hipertrofic

inflamat cronic.

CONCLUZIIComunicarea medic –pacient varstnic are o importanta fundamentala avand in vedere nevoia

pacientului de a expune toate dificultatile si inconvenientele acestei varste si a bolilor asociate.Medicul trebuie sa abordeze aceste probleme cu diplomatie si sa dirijeze pacientul spre desprinderea

unor obiceiuri de igiena orala fara ca acesta sa se simta fortat, ci adaptat la cea mai eficienta metoda. Pentru o mai buna intelegere, medicul poate sa-I ofere scris, tratamentul individulaizat cu metodele de igiena orala zilnice.

Xerostomia determina uscarea excesiva a mucoasei, limitand astfel dictia, deglutitia, digestia si retentia produsa la nivelul protezei; de aceea este indispensabil ca pacientul sa bea apa frecvent sau sa clateasca gura. Vizitele periodice, regulate sunt importante pentru monitorizarea statusului si a sanatatii orale si pentru prevenirea maladiilor dentoparodontale la pacientul geriatric.

Intervalul dintre vizite depinde de abilitate pacientului de a controla placa bacteriana si de factorii de risc la care acesta este expus. Metodele alese trebuie adaptate situatiei clinice specifice fiecaruipacient tinand cont de forma , pozitia, tipul de preparatie si vechimea lucrarilor protetice. In urma studiilor efectuate, s-a constatat eficienta crescuta a utilizarii periutelor interdentare comparativ cu cea a utilizarii dusului bucal la pacientii din aceeasi grupa de varsta.

6

BIBLIOGRAFIE- Amsterdam M.- Technique of hemisection of multirooted teeth. Alpha megan 54:4, 1960.- Banting D.W.: Special Restorative needs of older adults spec. care dent. 7,15 jan-Feb.1987.- Beaudreau D.E-Periodontal consideration in restorative dentistry, in : Goldman H.M. , Cohen D.W., Periodontal therapy, 6-th ed. Mosby, St.-Louis, 1980.- Bergman B. et al.: Cross-sectional study of the periodontal status of removable partial denture patients. J. Prosthet. Dent.208/11, Feb.1998.- Bower: Furcation morphology related to dental treatment. J. Calandriello M., Carnevale G.F., Ricci G.: Parodontologia, pagg. 590-660. Cides odonto, Bologna, 1986.- Carnevale G.F. Pontoriero R., Dr. Febo G.F- Long term effect of rootresective therapy in furcation involved molars. A ten years longitudinal study. J.Clin. Periodontol. 25:209, 1998- Copps D., Lacy A. Et al.: Effects of topical fluoride therapy on five low fussing dental porcelains. J.Prost. Dent.52:340, 1984. - Darry M.L. Walsh M.: Dental hygiene theory and practice, pag.873, 911. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 2005.- De Sanctis M., Murphy K.G.: The role of resective periodontal surgery in the treatment of furcation defects. Periodontology 2000 22:154, 2000.- Di Febo G.F.:La protesi nelle malattia parodontale , in: Calandriello M., Carnavale G.F., Ricci G., Parodontologia, pag. 590-660. Cides Odonto, Bologna, 1986.- Dummer P.M., Harrison K.A.: In vitro plaque formation on commonly used dental materials. J. Oral Rehabil 9:52-63, 1985.- Harisson A. Basker R.M. Smith I.S.: Compatibilita di materiale provvisori resilienti con I detergenti da immersione per protesi. Int. J.Prosthodont. 2:254-258, 1989.- Hamp S.E.: Periodontalconsiderations in prosthetic dentistry. Periodontology 2000 9:118, 1995.- Kitamura M., Kiyak H.A., Mulligan K.: Predictors of root caries in the elderly community. Dent. Oral epidemiol. 14, 34 Feb. 1996.- Levenson A.J.: Psychiatric implications in the treatment of the geriatric dental patient. Spec care dentist. 3,4 Jan.-Feb.1983.- Odrich J., Levine J.: Dental health knowledge in a group of inner city older adults. Spec. care dentist. 3, 4 Nov.-Dec. 1997.- Rarish F., Hofman M.: Dental labor XXVII, helft 10, 1715, 1979,- Silness J.: Periodontal conditions in patients treated with dental bridges. II. The relationship between the location of the crown margin and periodontal condition. J. Periodont. Res. 5:225, 1970.- Waerhaug J. The interdental brush and its place in operative and crown and bridge dentistry. J. Oral Rehabil. 3:107, 1976.- Weisgold A.S.: Contours of full crown restaurations. Alpha Omegan, December 1997.- Wise M.D., Dykema R.W.: The plaque retaining capacity of four dental materials. J. Prosthet. Dent.33:178, 1997- Wilkins E.: La practica clinica dell’igienista dentale, pag.458. Piccin, Padova, 2000.- Wilkins E.M.: Clinical practice of the dental hygienist, pagg.337-357, 561-572. Lea& Fabiger, St.- Louis, 2004

7