CUPRINSCapitolulIIntroducerepag.3CapitolulIIIstoricpag.4CapitolulIIIAnatomiapancreasuluiendocrinpag.6Fiziologiapancreasuluiendocrinpag.8

Vascularizaia i inervaia pancreasului endocrinpag.11

Capitolul IV Diabetul zaharat -boal cu impact socialpag. 14Definiie....v..pag.15

Frecvent pag. 15Clasificarepag.15Etiologiepag.17Anatomie patologic pag. 19Fiziopatologie pag.20Simptomatologie.pag.22Diagnostic pag.23Formeclinicepag.26Evoluie pag.27Complicaii pag.28Tratament pag.34Igienadiabeticuluipag.46Prognostic pag.48Profilaxie i educaie sanitar pag.49Capitolul V Rolul asistenteimedicale n ngrijirea bolnavului cu diabetzaharatpag.52Tehnici n ngrijirea bolnavului cu diabetzaharat pag.58CapitolulVIPrezentareacazurilorpag.65Bibliografie pag.89

CAPITOLUL IIntroducerePentru a se bucura de viai pentru a da maximum derandament, omul nactivitatea sa, are nevoie n primul rndde sntate.Aceast calitate poate fi pstrat doar princontiina omului fa de sine nsui, de cunoaterea propriului organism i a parametrilor i calitilor acestuia, pstrarealor ct mai bine pentru odurat ct mai lung de via iactivitate.Pentru acestea omul trebuies cunoasc foarte bine condiiile i metodele de pstrare a sntii, cum arfi:Respectarea igienei -alimentelor, mbrcmintei,cunoaterea normelor sanitare de pstrare a sntii imodul de transmitere a bolilor, avnd n vedere combaterea ct mai precoce a acestora; n cazul unor simptome deboal prezentarea la un cabinet medical sau la un cadrumedical calificat, nicidecum tratareaprin metode empirice sau cu ajutorulunor persoane neavizate n acest domeniu,cunoaterea regulilor de alimentaie raionalirespectarea acestora, pe ct posibil, cunoaterea i punerean aplicaie a metodelor de clire i pstrare a rezistenei organismului de lacea mai fraged vrst ipe toat durata vieii.Viaa trebuie pstrat deci aa cum ne-a fost hrzit cu toate calitile ei incercnd s depim greutile idefectele ce pot apare pe parcursul acesteia, cunoscndu-i binecaracteristicile.

CAPITOLUL IIIstoricIndicii despre diabetul zaharat se gsesc nc de acum 3000 de ani n celebrele documente gsite n Teba.Aractius din Capadocia este primul care izoleaz, acum peste 2000 de ani, diabetul ca boal.Ulterior, Avicenna, Thomas Willesi ClaudeBernard, circumscriu treptat simptomatologia clinic i biologic a bolii.n 1869, Langerhans descrie existena n pancreas a unorformaiuni de celule cu aspect particular fa de restul esutului pancreatic, care au fostdenumite ulterior insulele "Langerhans". Mai trzius-adescoperit c acestea au rolulunor glande de tip endocrin isunt formate din mai multe tipuri decelule.In 1885 se demonstreaz c diabetul nu apare atta vreme ct insulele "Langerhans" rmn intacte; deci la originea diabetului se gsete distrugerea insulelor"Langerhans", mai precis distrugerea celulelor cesecret insulina.O contribuie deosebit care face din eldescoperitorulinsulinei, o aduce n anul 1921 savantul romn Paulescu,care reuete s extrag din pancreas osubstan numit "pancrein" care are aciune de scdere a glicemieinsnge.La 10 aprilie1921, Paulescu a obinut brevetul deinvenie intitulat "Pancreina i procedura fabricrii sale".Paulescu descoperise insulina ifcuse cunoscut lumiidescoperirea sa.Tot n 1921,chirurgul Banting i studentul lafiziologie Best ncep s lucreze experimental n scopul descoperirii"Hormonului cu aciune hipoglicemiant" secretat depancreasul endocrin, cunoscut la nceput sub numele de"insletin" denumire schimbat apoi n "insulin" de ctreMcLeod.In 1923, Banting iMcleod primesc premiul Nobel pentru descoperirea insulinei, fcndu-se astfel o marenedreptate celorlali doi cercettori, Paulescu i Best.

Descoperirea insulinei a nsemnat o adevrat revoluie n observarea evoluiei i tratarea diabetuluizaharat.Deci, o boal considerat mortal, a devenit, de la aceast descoperire, compatibil cu o viacvasi-normal,n condiiile respectrii indicaiilorde regim (de viai alimentar) i de tratame.Intre anii 1948 -1956Snger descoper formula insulinei.Generaliti. Epidemiologie.IncidenDiabetul zaharat este una dintre cele mai importanteprobleme de sntate, care afecteaz toate vrstele i toate categoriile sociale, cu carese confrunt populaia globului.Incidena diabetului zaharat esten continu cretere nntreaga lumen raport cu situaia existent naintea celuide-al doilea rzboi mondial. Astfel n SUA nainte de rzboimorbiditatea prin diabet zaharat se ntlnea la 0,52%, ntimp ce astzi se ntlnete la5% din populaie.Dup cercettorii americani,incidena diabetului crete n SUA cu 6% pe an.In Frana i Anglia se ntlnete la 4% din populaie, n Spania la 1,97%, nTurcia la 1,58% ,nmediulrurali3,93%nmediulurban,nEgiptla2,15%,nFinlandala1,5%nmediul rural i 3,5% n mediulurban,n Austria la populaia alba 2-3% iar laaborigeni 19%.Creterea morbiditii se nsotete i de o schimbare nnsi evoluia clinica bolii. Dacnainte deera insulinic,moartea bolnavului cu diabet zaharatsurvenea n proporie de 83% prin coma diabetic i ntr-un procent neglijabil prinangiopatie diabetic, astzi mortalitatea prin coma diabetic a sczut la 0,5-1%, n schimb mortalitatea prin micro i macroangiopatie diabetic a crescut la 70-80%.Diabeticii fac de 25 ori mai frecvent cecitate dect nediabeticii, de 17 orimai frecvent boli renale, de 5 ori mai frecvent gangrena ce conduce la amputaie i de dou ori mai frecvent boli cardiace.Toate acestea sunt datorate creterii duratei de supravieuire a diabeticilor datorit posibilitilor terapeutice moderne precum i a posibilitilor de depistare precoce a existenei diabetului precum i a eventualelor complicaii.Studiile fcute n ara noastra n ultimiiani fixeaz prevalena diabetului zaharat n Romnia la un procent de 3% din populaie cu variaii n mediul urban de 4-4,5% i n mediul rural de 1,4-2,8% fa de 0,2% nainte de cel de-al doilea rzboi mondial, mai mare la brbai (4,4%) imai mic la femei (3%) crescnd paralel cu vrsta0,6% la25-30 de ani; 6,6% la 61-65 de ani.

CAPITOLUL IIIA) ANATOMIA l FIZIOLOGIAPANCREASULUIa)Anatomia pancreasului:Pancreasul, gland anex a tubului digetiv, este aezat npartea profund a cavitii abdominale, naintea coloanei lombare i nceputul stomacului, ntre duoden i splin.Fiind traversat de rdcina mezocolonului transvers, el este situat n ambele compartimente alecavitii abdominale,cea mai mare partermnnd ns n etajul supramezocolic. Impreun cu ficatul, pancreasul s-a dezvoltat din peretele duodenului i neavnd loc n acest perete, a luat n cursul dezvoltrii un drum propriu njurul duodenului. Locul de deschidere a celor dou conducte excretoare (canalul Wirsung icanalul hepatocoledoc) arat punctul de unde au migrat muguriiembrionari, hepatic i pancreatic. Prin situaia luitopografic, pancreasul esteun organ cu mobilitate redus. El este fixat prin peritoneul parietal posterior care-l acoper pe faa saanterioar, prinlegturile pe care leare cu duodenul (conductul su excretor) iprin pediculii vasculari.Configuraie extern si raporturi:Pancreasul are o formalungit asemntoare literei "J". El se compune din mai multe poriuni, i anume capul, gtul sau colul icoada.Capulpancreasului reprezint extremitatea dreapt aglandei, aezat n scobitura potcoavei duaodenale. El are ofa anterioar, o fa posterioar i ocircumferin. Faaanterioar este traversatde rdcina mezocolonuluitransvers.Colulpancreasului face trecerea ntrecap i corp. El are unan superior, numitanul duodenali un an inferior,numit anul sauincizura mezentericprin care trecvasele mezenterice superioare.Coadapancreasului estemobil, fiind cuprins ntr-oformaiune peritoneal, numit ligamentulpancreaticosplenic. Aceastporiune prelungete corpulpancreasului sprestnga pn la splin irinichiul stng.Prin aezarea lui orizontal, faa posterioar a pancreasuluivine n raport, de la dreapta la stnga,cu urmtoareleformaiuni anatomice mai importante: canalulcoledoc,aorta i vena cav inferioar, vena port i arteramezenteric superioar, artera i vena splenic.Structur internPancreasul este alctuit din dou tipuri de esuturi: un esutcareasigur secreia intern aglandei, numit pancreasulendocrin i un esut care asigur secreia exocrin, numitpancreasul exocrin.Pancreasul endocrineste alctuit din nite insule decelule cu structur degland endocrin rspndite ninteriorul lobulilor pancreasului exocrin, numite insulele luiLangerhans. Aceste insule sunt alctuite din cordoanecelulare care se anastomozeaz formnd o reea, nochiurile creia se gsesc capilare sanguine. Celuleleendocrine i pereii capilarelor sunt susinui de o reeadereticulin.Cordoanele glandulare se compun din dou tipuri decelule:a i 0. Celulele a se gsesc n centrul insulei. Ele secrethormonul numit glucagon, cu rol n metabolismulglucidelor. Celulele p, mai mici i mai numeroase dectcelulele a, se gsesc n zona periferic a insulelor i secrethormonul numit insulin, cu rol esenial nmetabolismulglucidic. Insulele Langerhans sunt separate de esutulpancreatic exocrin printr-ocapsul conjunctiv foarte fin.b)Fiziologia pancreasului endocrinPancreasul este o gland cu secreie dubl, exocrin iendocrin. Secreia exocrin este asigurat deglandeletubuloacinoase, iarcea endocrin de insulele luiLangerhans. Pancreasul endocrin secret doihormoni:insulina, elaborat de celulele p i glucagonul de celulele a.Insulina,hormon cu structur polipeptidic, are masamolecular 6000. Ea este atacat de enzimele existente ntubul digestiv, fapt pentru care nu poate fi administrat pecale digestiv.Principala aciune a insulinei este aceea de ascdeaconcentraia glucozei din snge. Astfel, ea stimuleaz

funcia glicogenetic a ficatului, favoriznd transformareaglucozei i a altor monozaharide n glicogen, care sedepoziteaz n celulele hepatice. n acelai timp, insulinastimuleaz metabolizarea glucozei pn la C02i H20.Aciunea biologic a insulinei se realizeaz deci tocmai prinaceste efecte i anume polimerizarea glucozei n glicogen idescompunerea glucozei pn latermenii finali aimetabolismuluiglucidic. n afarde efectul hipoglicemiant,insulina mai are i alte aciuni biologice, ca deexemplustimularea sintezei de proteine i grsimi din ficat.Mecanismul de aciune a insulinei este foarte complex. Seconsider c acest hormon acioneaz nprimulrnd asupramembranelor celulare, accelernd transportul glucozei i algalactozei din lichidul interstiial n celule. De asemeneainsulina intervine n transportul altorsubstane, ca deexemplu, potasiul iaminoacizii. Favorizarea transportuluiaminoacizilor n celule i al ARN-ului nuclear sprecitoplasm explic stimularea biosintezei proteice de ctreinsulin.Reglarea secreiei de insulin se face att pe cale umoral,ct inervoas. Mecanismul umoral const ndeclanareasecreiei de insulin ca urmare acreterii concentraieizahrului din snge, care stimuleaz nmod direct procesulde elaborare de insulin la nivelulcelulelor p. Aadar,factorul umoral de reglare a secreieihormonului estetocmai glucoza sanguin. Mecanismul nervos dereglare seafl sub dependena nervului vag. Centrulnervos caretrimite impulsuri segsete n hipotalamusul anterior. ntreacest centru i nucleul de origine alfibrelor vagale existanumite conexiuni.Glucagonuleste un hormon tot de naturpolipeptidic,dar cu o mas molecular mai mic decta insulinei.Aciunea biologic const n creterea concentraieizahrului din snge prindescompunerea glicogenuluihepatic. Aciunea hiperglicemiant a glucagonului estesimilar cu cea a adrenalinei, eaconstnd n stimulareaprocesului de glicogenoliz. Glucagonul stimuleaz, deasemenea, formarea de glucoz dinminoacizi(gluconeogeneza). Oalt aciune a acestuihormon constn aceea c el scade ritmul biosintezei acizilor grai i l

19Anatomia patologic

Nu n toate cazurile dediabet zaharat examenul anatomo-kiologic al pancreasului arat modificri macro saumicroscopice.Macroscopic: s-au descris n pancreas discrete leziuni deatrofiei glandei, procese de scleroz care i dau oconsecin mrit sau o pietere a esutului adipos. In 50%din cazuri aceste modificri lipsesc.Anomaliilemicroscopicese pot evidenia n multe cazuri lanivelul Bpuielor Langerhans. nmod normal ninsuleleLangerhans se pot pferenia celuleleasituate central icelulelepsituate laperiferie.La unrvid sntosproporia este de 20% celule ai 80% celulep.Celulele apoduc glucagonul, iarcelulelepinsulina.ndiabetul zaharat, numrul celulelor p esteaproapentotdeauna^xnuat, n timp ce celulele a segsesc mritei nnumr crescut.ete numrul i mrimeainsulelor Langerhans. Numrulinsulelor poateDin punct de vedere histologic s-au descris modificri nceea ceizut fa de normal, iar mrimea variabil.Dintre celelate organe, rinichii prezint modificricaracterizateW/F. depozitarea de glicogen idegenerescen gras la nivelul epiteliilor txuare. Maiimportante sunt leziunile de glomeruloscleroz intercapilar.te observ frecvena unor depozite hialine ntre anseleglomerulare.Au mai fost descrise alteraii nsistemul nervos central, lanivelul nofizei, suprarenalelor i tiroidei. Ficatul poate ficrescut de volum i pzzt, mai ales lacopii, infiltraiigrsoase.Inima prezint leziuni produse prin alteraii vasculare: ipscardoscleroz, sclerozcoronarian i infarct miocardic.

20Leziunile vasculare sunt localizate pe arterele coronare,peorae, renale, retiniene, caracterizate prin leziunidearteroscleroz,! mm\ 9 ii Mi i a21FiziopatoloaieMecanismul de aciune a insulinei lanivelul esuturilor(muscular, adipos, miocardic, hepatic) nu este pe deplinelucidat. Cercetri recenteau evideniat receptori specificipe suprafaa extern a membranelor celulare, care au rolulde arecunoate i transporta insulina intracelular-receptorii insulinei (Rl). Aciunea metabolic a insulinei arconsta n inhibarea fosfodiesterazei n prezena AMPCiATP. Nivelul normai alisulinei circulante este meninut prinmecanism feed-back.Insulinorezistena (hiperinsulinemie cuhiperglicemie) esteconsecina scderii numrului sau sensibilitii Rl, iar nunele cazuri datorit prezenei anticorpilor antiinsulinici sauanti-RI.n diabetul zaharat, iniial seproduce tulburareametabolismuluiIiidrocarbonatelor, urmatdehiperglicemie, datorit diminurii secreiei deBulindectre celulele p din insulele pancreatice Langerhans sauexcesului de hormoni contrainsulari, care au efecthiperglicemiantprincretereaglicogenolizei hepatice(insuficien insulinic).Creterea glucozei sanguine peste160 -180mg / 100mldepind capacitatea maxim dereabsorbie a tubului renalproximal (TmG),determinapariia glicozuriei. Glucoza,eliminnclu-se prin urin cu ocantitatecrescut de ap,explic poliuria i polidipsia (deshidratareacelular),iarneutralizarea glucozei de ctre celule, polifagia.Pentru completarea nevoilor energetice ale organismuluieste simulat neoglicogeneza, prin creterea catabolismuluiproteic fhiperaminoacidurie idenutriie) i lipidic (crescacidul {3-hidroxibutiric, acetil-acetic i acetona).Cetonuria, la rndul ei, antreneaz pierderea Na+i K+cuscderea rezervei alcaline (RA)i a pH sanguin (acidozmetabolic).I FAZAANAEROB (Glicogenoltic)

61Creterea glicemiei pe nemncate peste1,20g%osenumete "hiperglicemie", iar scderea ei sub 0,80 g %o senumete "hipoglicemie".Determinarea rezerveialcaline:are scopul de a stabilicantitatea de ioni alcalini existeni nsnge pentru neutralizarea acizilor formai norganism. Cuo or inainte de efectuareaprobei, bolnavul va rmne nrepaus, apoi i se va recolta 10 ml shg.e, prin veno-punciefr staz, pe 0,5 gr oxalat depotasiu. Se agit ubn i sepune ntr-un tub decentrifug.III Tehnica de recoltare a urinei pentru:urocultur;glicozurie;A)Uroculturstabilete prezena bacteriilor n urin.Recoltarea se poate executa:a) direct: la jumtatea miciunii;b) prin sondaj vezical;c) prin puncie vezical;Pregtirea psihic i fizic apacientului:se anun ise instruiete privind folosirea bazinetului;s tie s utilizeze numairecipientul gol i curat;s urineze fr defecaie;s nu urineze n timpul toaletei;s protejeze patul cu muama i alez;seaeaz plosca sub pacient;se face toaleta organelor genitale externe;Execuie:a)Recoltarea urinei pentru urocultur la jumtateamiciunii:Se recolteaz urina dedimineaa (concentraiemare de germeni) nabsena unui tratament cu perfuzii(efect dediluie).Prima cantitate de urin emis, aproximativ 50 ml, seelimin la toalet sau n bazinet, apoi fr s se ntrerupjetul urinar, serecolteaz aproximativ5 ml urinntr-oeprubet steril.se flambeaz gura eprubetei nainte i dup recoltare;se astup repede cu dopul;se eticheteaz eprubet cu datele personale alebolnavului;se transport la laborator.b)Recoltarea urinei prin sondaj vezical:

362seutilizeaz atunci cnd recoltarea lajumtatea miciuniinu este posibil i cnd punctia vezical nu este dorit;se folosesc sonde (catetere) cu o singur caleunidirecional (exist riscde infecie extern).asistenta medical se spal pe mini cu ap ispun;mbrac mnuile sterile; evideniazmeatul urinar;dezinfecteaz cu oxicianur de mercur orificiul uretral desus n jos n direcia anusului;lubrifiaz sonda cu ulei steril;orientat cu vrful n sus, sonda se introduce n uretr 4-5cm;paralel cu naintarea sondei, extremitatea acesteia vaficobort printr-o micare n form de cerc,pentru a-i uuratrecerea n vezic;primele picturi se las s se scurg n tvia renal, apoi nrecipientul pregtit;ncazdesondvezicalpermanentnuserecolteazurindin punga colectoare, ci numai prinpuncie n poriuneaproximal a sondei dup o dezinfectare atenta suprafeeiacesteia.ngrijire ulterioar:ajut pacientul s se mbrace;se aerisete salonul;B)Glicozuriase face prin recoltarea urinei pe 24h ntr-unvas curat i suficient de mare pentru ntregul volum alurinei. Eliminarea zahrului nefiind aceeai n cursul zilei, seface colectarea urinei ntr-un singur vas, omogeniznd-o.Din urina colectat se trimit la laborator numai 250 ml,notndu-se ns cantitatea total.Determinarea corpilor cetonici n urin: se efectueazn toate cazurile de glicozurie. Proba Legal - Imbert sefolosete pentru determinarea acetonei. Proba Gerhard sefolosete pentru evideniereaaciduluiacetil - acetic.Determinarea acidului acetil - acetic: se face naceleai condiii prin proba Gerhard. Se toarn ntr-oeprubet 2-3ml de urin i se adaug cteva picturi dintr-osoluie de perclorur de fier. n prezena acidului acetil-acetic, apare o culoare roie.Determinarea acetonei: se face totcnd urina conineglucoz precum i la indicaia special a medicului.

63Materiale necesare: o eprubet, reactiv Legal- Imbert(soluie de nitroprusiat de Na 10% n acid acetic glacial) isoluie deamoniac. Se toarn n eprubet 5-6ml de urin, lacare se adaug cteva picturi de reactiv. Seagit uor,apoi se prelinge pe marginea eprubetei 1ml amoniac, cugrij s nu se amestece celedou lichide. Dac urinaconine aceton se formeaz un disc violet, la limita deseparare a celor dou lichide. Rezultatul se noteaz cu+sau -