Anatomia şi fiziologia perineului

1. Anatomia planşeului pelvin

Perineul, considerat a fi diafragma inferioară, este alcătuit din trei planuri musculare (tabelul nr.1)(fig.nr. 1): a planul profund, alcătuit din muşchi cu acŃiuni multiple, dintre care doi, piramidalul şi obturatorul intern aparŃin femurului. Planului perineal îi aparŃin doi muşchi pereche, ridicătorul anusului şi coccigienii. Planul profund al planşeul pelvian este denumit şi diafragma pelvină; are fomă de pâlnie sau de hamac, care este fixat de oasele bazinului. Aceşti muşchi au rolul de a: (1) închide strâmtoarea inferioară a cavităŃii pelviene; (2) susŃine şi ridica planşeul pelvin pentru a ajuta expulzarea fecalelor; (3)contracara creşeterea presiunii intra-abdominale (care ar avea ca efect expulzarea conŃinutului vezicii, rectului şi uterului). Diafragma pelviană are orificii pentru rect şi pentru uretră (conductul urinar), iar la femeie, un orificiu pentru vagin. Partea inferioară a diafragmei pelviene este perineul. Legăturile între muşchii perineului sunt complexe. a planul median este format din diafragma uro-genitală. Ea se găseşte dedesuptul muşchilor planşeului pelvin şi în jumătatea anterioară a perineului, întinzându-se între cele două ramuri ale arcadei pubiene. Acest strat subŃire triunghiular de muşchi conŃine muşchiul sfincter al uretrei (sfincterul extern). Sfincterul îmbracă uretra şi permite controlul voluntar al micŃiunii. a planul superficial se găseşte deasupra diafragmei uro-genitale fiind acoperită de pielea perineului. Este alcătuit din muşchii (ischio-cavernoşi şi bulbo-spongioşi participanŃi la menŃinerea erecŃiei penisului şi clitorisului. În jumătatea posterioară a perineului se găseşte sfincterul extern al anusului, un muşchi sfincter în jurul anusului care permite controlul voluntar al defecaŃiei. Acest ansamblu muscular este întărit de trei straturi aponevrotice; aponevroza profundă constituie aponevroza pelviană. Centrul tendinos al perineului este situat anterior sfincterului; este un tendon puternic pe care se inseră numeroşi muşchi ai perineului.

Figura nr. 1. Muşchii planşeului pelvin şi ai perineului

În anatomia topografică se descrie un perineu posterior, identic la bărbat şi

femeie, şi un perineu anterior. A. Perineul posterior este constituit din:

- canalul anal şi sfincterul extern anal. Orificiul anal se situează la aproximativ 3 cm de coccis; el este cel mai important reper al acestei regiuni;

- urmează spre profunzime, de o parte şi alta a canalului anal, o cavitate bogată în Ńesut subcutanat, Ńesut adipos, vase şi nervi superficiali, numite fosele ischio-rectale. FaŃă de bărbat, perineul posterior al femeii diferă doar prin rapoartele anterioare ale rectului şi prin existenŃa unei încrucişări musculo-fibroase ce formează nucleul fibros, crescând astfel rezistenŃa în vederea susŃinerii uterului gravid.

B. Perineul anterior � La bărbat este alcătuit din:

- planul subcutanat, aponevroza superficială, care se continuă cu tunica burselor scrotale;

- planul musculo-aponevrotic superficial conŃine rădăcinile corpilor cavernoşi, bulbul, şi 3 muşchi: bulbo-cavernosul, ischio-cavernosul şi transversul superficial;

- planul musculo-aponevrotic mediu sau pavimentul urogenital cuprinde muşchii transvers profund şi sfincter striat al uretrei;

- planul musculo-aponevrotic profund aparŃine perineului anterior şi totodată celui posterior şi constituie diafragma stato-coccigiană. Este traversată posterior de rect şi anterior de fisura uro-genitală;

� La femeie, diferă de cel al bărbatului prin prezenŃa muşchiului transvers al perineului, prin independenŃa organelor urinare şi genitale care traversează perineul, prin absenŃa prostatei, prin dublarea bulbului. Tabelul 1 – Muşchii perineali: poziŃie, origine şi inserŃie, acŃiune şi inervaŃie. Muşchiul Descrierea poziŃiei Originea (O) şi

inserŃia (I)

AcŃiunea Iner

vaŃia

MUŞCHII DIAFRAGMEI PELVIENE

Ridicător

ul anal

Muşchi lat şi subŃire, alcătuit din trei părŃi (pubo-coccigiană, pubo-rectală şi ilio-coccigiană), fibrele sale sunt dirijate inferior şi median (mijloc) şi formează o „eşarfă” în jurul prostatei la bărbaŃi (sau a vaginului la femei), a uretrei şi a joncŃiunii ano-rectale, înainte de a se reîntâlni în poziŃia mediană.

O: pe o linie întinsă în interiorul bazinului, începând de la pubis până la spina ischiatică I: suprafaŃa internă a coccisului, ridicătorul anusului de partea opusă şi (parŃial) pe structurile pe care le traversează

-SusŃine şi menŃine în poziŃie viscerele pelviene; -rezistă la presiunile caudale determinate de creşterea presiunii intrapelviene în timpul tusei, vomismentelor şi eforturilor de expulzare prin contracŃia muşchilor abdominali; -contracŃia sa antrenează ocluzia canalului anal şi al vaginului.

S3, S4 şi nervul ruşinos

Coccigi Muşchi mic triunghiular O: spina ischiatică -SusŃine viscerele S4

enii situat posterior ridicătorului anal; formează partea posterioară a diafragmei pelviene

I: ultimele două vertebre sacrale şi coccis

pelviene; -SusŃine coccisul şi îl readuce spre înainte după defecaŃie şi naştere

şi S5

MUŞCHII DIFRAGMEI URO-GENITALE

Transver-

sul

profund

al

perinelui

Cei doi muşchi pereche umplu complet spaŃiul între ramurile ischio-pubiene; la femeie ei sunt situaŃi înpoia vaginului

O: ramura ischio-pubiană I: centrul tendinos al perineului; câteva fibre ale peretelui vaginal la femeie

- SusŃine organele pelviene; - Imobilizează centrul tendinos al perieneului

Nervul ruşinos

Sfincterul

extern al

uretrei

Muşchiul înconjoară uretra şi vaginul la femeie

O: ramurile ischio-pubiene I: rafeul perineului

-CotracŃia sa antrenează ocluzia luminii uretrei; -Participă la susŃinerea organelor pelviene

Nervul ruşinos

MUŞCHII SPAłIULUI SUPERFICIAL

Ischio-

cavernoşii

Se întind până la baza clitorisului şi a penisului

O: tuberozităŃile ischiatice I: baza corpilor cavernoşi ai penisului la bărbat şi ai clitorisului la femeie

-Întârzie returul venos, -MenŃine erecŃia penisului şi a clitorisului

Nervul ruşinos

Bulbo-

spongioşii

Închide baza (bulbul) şi corpii cavernoşi ai penisului la barbat, la femeie este situat sub vulvă

O: centrul tendinos al perineului şi rafeul penisului la bărbat I: anterior corpilor cavernoşi ai penisului sau pe faŃa dorsală a clitorisului

-Evacuează urina şi sperma din uretra barbatului; - Favorizează erecŃia penisului la bărbat şi a clitorisului la femeie

Nervul ruşinos

Transver-

sul

superficial

al

perineului

Pereche de muşchi sub formă de panglică situaŃi înapoia orificiului uretrei (a vaginului la femeie)

O: tuberozitatea ischiatică I: centrul tendinos

Stabilizează şi întăreşte centrul tendinos al perineului

Nervul ruşinos

2. Fiziologia cavităŃii abdomino-pelviene şi a muşchilor planşeului pelvian

Rolul planşeului pelvin este multiplu: a susŃine viscerele abdominale, a este un pasaj al căilor urinare şi genitale şi rectale, a asigură continenŃa urinară şi anală a permite micŃiunea sau defecaŃia.

Musculatura planşeului pelvin (MPP) nu este o unitate funcŃională izolată, ci este parte a capsulei abdominale[3], care conŃine organele abdominale şi pelviene (fig 2).

Sistemul musculo-osos abdomino-pelvi-rahidian este compus din[1]:

• vertebrele lombare; • multifidus; • transversul abdominal ; • diafragmul, care îndeplineşte ambele roluri, postural şi respirator; • complexul de muşchi ai planşeului pelvin.

Figura 2: Reprezentarea schematică a cavităŃii abdomino-pelviene, înconjurată de muşchi care contribuie la stabilitatea coloanei vertebrale, la presiunea intra-abdominală şi la continenŃă (Continence and Women’s Health Group, Australian Physiotherapy Association, Western Australia);

Figura 3: Schema simplificată a planşeului muscular perineal care permite vizualizarea rolului de susŃinere şi de ancorare a ridicătorilor

Toate componentele PP constituie o unitate musculo-scheletală, iar funcŃia

celorlalŃi muşchi interferează cu această unitate funcŃională a PP. Aceşti muşchi contribuie la menŃinerea posturii ortostatice a trunchiului acŃionând sinergic. Sinergismul acestor muşchi a fost demonstrat de mai multe studii. Astfel, Hodges şi col arată că activitatea posturală în diafragm apare înaintea mişcărilor bruşte, rapide ale membrelor, indiferent de faza respiratorie, şi coincide cu începutul activităŃii în transversul abdominal[1]. Deasemenea, a fost demonstrată interacŃiunea dintre transvers şi multifidus (Richardson et al., 1997). Activitatea EMG în pubococcigieni apare în timpul manevrelor abdominale specifice, iar activitate EMG în abdominali apare la în timpul contracŃiei voluntare a MPP (Sapsford et al, 2001). Panjabi (1992) consideră că o unitate musculo-scheletală are subsiteme de control: pasive, active şi nervoase, reprezentate de oase şi ligamente, muşchii scheletici, şi sistemul nervos periferic şi central. Ashton-Miller, 1996 introduce termenul de sistem de control al continenŃei urinare. Acest sistem de control cuprinde muşchii, ligamentele, şi nervii implicaŃi în continenŃa urinară în momentul creşterii presiunii intraabdominale. Aceste subsisteme acŃionează coordonat, ca o unitate integrată, asigurând suportul uretral (DeLancey, 1996). ForŃele mecanice responsabile de stabilitatea intersegmentară sunt asigurate de musculatura locală profundă a trunchiului: transversul abdominal şi multifidul (Panjabi). Dintre toŃi muşchii abdominali, muşchiul transvers abdominal (TrA) este cel mai important muşchi care îndeplineşte rolul de corset abdominal, fiind recrutat în momentul mişcărilor rapide ale membrelor pentru a ajuta la stabilizarea coloanei lombare. Dar la pacienŃii cu lombalgii, această recrutare precoce a TrA nu apare, iar TrA acŃionează fazic, ca şi muşchii ce produc torque-ul trunchiului, care mişcă coloana [2]. Modificări similare au fost observate şi în vastul medial oblic, în legătură cu sindromul dureros patelar. O întârziere în recrutarea activităŃii musculare a fost sugerată şi în privinŃa MPP (DeLancey, 1996).

Deci, acest sistem este dinamic, deosebit de complex, cu rol important în integritatea planşeului pelvin. Planşeul pelvin este un organ cu reactivitate permanentă. El trebuie privit în globalitatea sa anatomică şi fiziologică, fiind o structură în permanentă adaptare, în funcŃie de presiunile abdominale şi de funcŃionarea fiziologică (mişcări respiratorii, eforturi fizice, discezii). El poate constitui o cauză primară în dezechilibrele staticii pelviene şi în apariŃia prolapsului.

Pentru a asigura un răspuns contractil adecvat la orice factor disturbator potenŃial, un muşchi trebuie să fie în permanenŃă gata să reacŃioneze. Astfel, un PP funcŃional în repaus este poziŃionat, undeva la mijlocul amplitudinii cursei sale de mişcare, deci în zona medie (Wijama et al, 1991, Bo et al , 1997). El se reântoarce la această poziŃie medie de repaus când se relaxează, în urma unei contracŃii voluntare, sforŃare sau defecaŃie. (Shorvon et al, 1989)). Pentru a menŃine această poziŃie medie împotriva forŃei gravitaŃionale şi a celei abdominale, MPP trebuie să aibă o activitate tonică permanentă. De aceea, din punct de vedere histologic, aceşti muşchi sunt constituiŃi în principal din fibre de tip I, adică de contracŃii lente şi îndelungate, care obosesc greu, şi rezistă la efort (slow-twitch, highly-aerobic, slow-fatiguing). Acest lucru este important în alegerea curenŃilor de electrostimulare.

MPP trebuie să răspundă spontan la modificările posturale, activitatea muşchilor trunchiului şi la presiunea intraabdominală, să reziste la presiuni uşoare, grele sau rapide şi să menŃină sfincterele închise, sau să fie capabilă să le relaxeze atunci când este necesar. DiferiŃi receptori permit această adaptare musculară, supervizaŃi de un coordonator fiziologic. O presiune abdominală în partea dreaptă, spre exemplu, provoacă o reacŃie de corecŃie a tonusului fasciilor musculare din acest câmp de inervaŃie. Această concepŃie dinamică aruncă o lumină nouă asupra metodologiei de recuperare de adoptat. Răspunsurile automate sunt câştigate odată cu dezvoltarea controlului motor, în timp ce forŃa musculară este câştigată prin solicitările la care este suspusă această musculatură (Gordon şi Logues, 1985). Este vorba de a testa dacă PP răspunde automat la creşterile presiunii intraabdominale? Spontaneitatea suportului PP poate fi testată când o femeie tuşeşte forŃat în poziŃia aşezat. Ea poate raporta o conştientizare subiectivă faptului că vaginul: (1) se umflă, (2) se dilată, (3) coboară, (4) se deschide, (5) se contractă ferm sau (6) urcă. În primele patru cazuri se presupune că PP nu este stabilizat pentru a face faŃă unei creşteri a presiunii intraabdominale, iar în ultimele, muşchii se menŃin ferm în zona medie (neutră). Orice instabilitate sesizată, este mai mare în stând, şi cu coloana în flexie, fie din stând fie din aşezat. Activitatea musculară spontană nu este aceeaşi cu cea voluntară (Deindl et al, 1994; Wijma et al, 1991; DeTroyer et al, 1990). Wijma şi col. au arătat că în timpul unei contracŃii voluntare, gâtul vezicii era ridicat la toŃi subiecŃii, în schimb în timpul tusei, el este menŃinut în poziŃia medie la femeile asimptomatice, şi coboară la cele cu incontinenŃă urinară de efort (IUE) (genuine stress incontinece). Muşchii posturali trebuie să fie într-o activitate permanentă pentru a putea contracara forŃa gravitaŃională. În timp ce fibrele musculare scheletice sunt inervate de alfa-neuronii mari, fusurile neuro-musculare sunt inervate de 2 tipuri de neuroni eferenŃi gama, originari din coarnele anterioare şi sunt controlate de ... şi de cerebel. Tipul stimului senzorial eliberat de fusul neuro-muscular, determină tipul răspunsului motor. La o întindere bruscă a fusului, răspunsul este dinamic şi scurt, iar cu la o întindere lentă, răspunsul este o contracŃie statică şi de durată (Guyton, 19991). S-ar

părea că starea de contrcŃie tonică permanentă a muşchiului determină sensibilitatea sistemului de feedback al muşchiului, şi sporeşte răspunsul muşchiului la solicitările la care este supus. În concluzie, MPP acŃionează ca şi o parte a unităŃii abdomino-pelviene, sub controlul programării SNC, ceea ce îi asigură tipul potrivit de răspuns automat în cadru acelei unităŃi.

Anatomia aparatului urinar

Rinichii secretă urina în mod continu, filtrând sângele care vine prin arterele renale. Urina curge picătură cu picătură de la rinichi către vezică prin uretere. Vezica se umple deci, în permanenŃă, puŃin câte puŃin. Ea serveşte drept rezervor de urină, ceea ce pe de o parte protejează rinichii de hiperpresiune, şi pe de altă parte transformă fluxul continu al excreŃiei renale în flux discontinu, controlat în mod voluntar. Vezica este deci, un buzunar a cărui capacitate variază fiziologic între 300 şi 600 ml. În situaŃii extreme ea poate conŃine mai mult de un litru. Învelişul său intern este o mucoasă, iar cel extern este conjunctivă; tunica medie este musculară şi se numeşte muşchiul detrusor. Anumite fibre musculare sunt dispuse circular, ca un inel, altele sunt longitudinale. FaŃa postero-inferioară a vezicii se numeşte în mod comun baza. PorŃiunea musculară limitată de cele două orificii uretrale şi începutul uretrei se numeşte trigonul. În momentul micŃiunii, detrusorul se contractă, baza vezicii se înfundibulizează, şi trigonul se verticalizează. Ansamblul constituie astfel o filieră naturală asemănătoare cu o pâlnie, care îşi canalizează conŃinutul către uretră. Uretra este canalul care permite evacuarea urinei din vezică către meatul urinar. Ea are o lungime de aproximativ 4 cm la femeie şi 15 cm la bărbat. Meatul urinar este un mic orificiu situat la nivelul vulvei, aproximativ 2 cm înapoia şi dedesuptul clitorisului, şi înaintea orificiului vaginal. Vezica este situată în abdomen exact înapoia muşchilor abdominali, fiind viscera situată cel mai anterior la acest nivel. Uretra este exact înapoia pubisului, fiind canalul cel mai anterior. Fiziologia ridicătorilor

Ridicătorii anali, prin partea lor ascendentă, contribuie mult la menŃinerea staticii pelviene, îndeplinind un rol de susŃinător activ al viscerelor pelviene şi de suspensor totodată.

Un aparat de susŃinere complementar este constituit din formaŃiunile celulo-conjunctive sub-peritoneale care solidarizează între ele viscerele pelviene, formând un sistem de suspensie posterior pasiv.

Astfel se formează o veritabilă combinaŃie viscerală în sânul căreia fiecare visceră are o orientare exactă în raport cu planşeul perineal subiacent.

Integritatea perineului şi a formaŃiunilor conjunctive şi ligamentare înconjurătoare asigură respectul acestor axe şi menŃinerea viscerelor în incinta abdominală, în repaus şi în efort.

În acest caz, planşeul pelvian normal, învelişul inferior al cavităŃii abdominale, nu se deformează: forŃele datorate contracŃiei diafragmului şi/sau a abdominalilor se echilibrează prin rezistenŃa oferită de perineu (reŃinerea voluntară sau reflexă).

Atunci când se realizează o presă abdominală, uterul se opreşte pe rafeul ano-cocigian.

Când se reŃine urinarea, contracŃia ridicătorilor împinge în sus şi înainte conŃinutul visceral atunci când uterul şi vaginul sunt comprimate. Ridicătorii se opun astfel ptozei pelviene.

Figura 4 : Aparatul urinar: a Vedere frontală: b SecŃiune sagitală la bărbat: c SecŃiune sagitală la femei.

a

c

b

a

b

c

Figura 5 : Vezica în repaus şi în timpul micŃiunii

MicŃiunea Este golirea periodică a vezicii. Ea este iniŃiată printr-un mecanism voluntar. ReŃinerea este un fenomen automat, până la un anumit grad de umplere. După care, ea necesită intervenŃia voinŃei. Controlul vezico-sfincterian este un sitem foarte complex, care funcŃionează alternativ, în mod automat şi în mod voluntar. Aparatul vezico-sfincterian posedă o inervaŃie triplă, simpatică, parasimpatică şi somatică. Controlul se face la nivel medular şi în centrii superiori. În timpul fazei de umplere, presiunea intravezicală rămâne scăzută datorită propietăŃilor elastice ale detrusorului. Doar la sfârşitul umplerii receptorii beta intervin pnetru a relaxa detrusorii. Presiunea uretrală este menŃinută prin activitatea tonică a fibrelor musculare netede şi striate, stimulate de receptorii alfa la nivelul colului vezicalşi a uretrei. In timpul acestei faze informaŃii senzitive urcă spre centrii cerebrali:

- mai întâi o senzaŃie de repleŃie vezicală, - apoi o senzaŃie care conduce în mod normal la a merge la toaletă pentru a

declanşa o micŃiune - în fine, o nevoie urgentă corespunzând unei distensii lejere a colului care lasă

să treacă câteva picături de urină în uretră. ContracŃia voluntară a sfincterului striat este apoi declanşată pentrua realiza etanşeitatea în scopul de a permite amânarea micŃiunii până ce ea va fi efectiv posibilă. In momntul micŃiunii voluntare, uretra se relaxează, tonusul alfa cade şi sfincterul striat, voluntar, se deschide. Detrusorul se contractă sub influenŃa parasimpaticului până la golirea completă. La sfârşitul micŃiunii, sfincterul uretral se contractă din nou, şi detrusorul se relaxează. InervaŃia sfincterului uretral face incă obiectul controverselor, anumiŃi autori consideră că el este inervat de o ramură a nervului ruşinos, alŃii de nervii erectori.

Vezica goală în repaus

Vezica plină

Înfundibulizarea trigonului şi a bazei vezicii în timpul micŃiunii

trigonul

Aceste circuite de auto-reglare au fost descrise de Bradley. Douăsprezece reflexe micŃionale au fost descrise de Mahoney.

3. ConsideraŃii etiopatogenice

Când integritatea mecanismelor de suport şi control ale MPP este compromisă, pot apare disfuncŃii ale organelor pelviene. Aceste disfuncŃii pot să apară în sistemul uretrovezical, uretrovaginal sau anorectal, şi frecvent în toate trei simultan (Maglinte et al. 1999). La originea hipotoniilor pelviene se disting cauze intrinseci şi extrinseci.

Cauze intrinseci

a Hiperpresiunea abdominală cronică sau repetată fragilizează Ńesutul muscular şi conjunctiv ca şi în cazul: obezităŃii, efortul datorat constipaŃiilor, bronşite cronice, tuse spasmodică...

a Dismorfisme rahidiene consecutive vârstei a Dezechilibrele hormonale ale menopauzei a AfecŃiunile miopatice

Fizio-patologia

A. De origine statică şi respiratorie Orice contracŃie a diafragmei respiratorii provoacă o hiperpresiune intraabdominală care apasă asupra perineului şi îl tensionează. In schimb, în timpul fiecărei expiraŃii presiunea intraabdominală scade, ceea ce destinde perineul. Pe plan osteo-articular, o inspiraŃie normală nu provoacă practic nici o exagerare a lordozei lombare; presiunea abdominală acŃionează ca un levier asupra sacrului, tinzând să-l tragă pe acesta în poziŃie verticală (corectivă). Determină astfel o semi-tensionare a muşchilor ischio-coccigieni şi a ridicătorului anal. In schimb, o inspiraŃie profundă blochează centrul frenic şi accentuează lordoza lombară prin acŃiunea inserŃiilor vertebrale ale diafragmului şi aceea a spinalilor. Sacrul se orizontalizează tensionând perineul (fig. 6). Orice contractură inspiratorie cronică a diafragmului (D) exercită astfel o tensiune asupra perineului prin intermediul masei viscerale şi prin tendinŃele la orizontalizare ale sacrului. Perineul devine astfel destins la nivelul marginilor şi tensionat la nivelul sfincterelor. Orice comportament asimetric ale oaselor iliace legată de această orizontalizare a sacrului, şi orice rotaŃie vertebrală vor provoca o leziune sacro-iliacă şi pubiană.

Figura 6 – Hiperlodozarea coloanei lombare şi orizontalizarea sacrului prin blocarea

centrului frenic. B. Sechele postpartum - Sarcina, modalitatea de naştere

Ridicătorul anal şi transversul profund trebuie să-şi schimbe orientarea fibrelor lor în momentul naşterii, acestea nu mai sunt orizontale, ci se îndreaptă spre canalul vaginal. Muşchii bulbo-spongioşi se lărgesc la nivelul sfincterelor. Centrul fibros este suprasolicitat. În caz de pregătire deficitară şi de naştere dificilă, capul copilului „laminează” (rupe) perineul posterior. Adesea episiotomia (tăierea chirurgicală) sancŃionează această absenŃă a pregătirii prenatale. Dacă acest act chirurgical protejează musculatura perineală, el constituie totodată un atac al integrităŃii perineului. După naştere, nu există practic altă posibilitate ca mişcarea de contramutaŃie sacrală şi de repoziŃionare a simfizei pubiene să revină într-o poziŃie corectă. Tensiunile ce se exercită asupra musculaturii perineale, vor fi astfel modificate. Riscul de a face IU 5 ani postpartum este mai ridicat la femeile care au prezentat incontinenŃă de stress în timpul primei naşteri. Multiparitatea este şi ea asociată unui risc mai crescut de a face IU. Aceste alterări nu sunt obligatoriu egale pe plaşeul ridicătorilor, ci ele pot predomina de o parte sau alta, în funcŃie de zona de hiperpresiune. Principala cauză este reprezentată de naştere. În timpul acesteia, planşeul pelvin este supus pe de o parte presiunii directe a copilului, şi pe de altă parte, musculatura este întinsă de efortul de expulzare. Aceste agresiuni întind şi comprimă muşchii, Ńesuturile conjunctive şi nervii planşeului pelvin. Mai mult, în timpul acestei faze aportul sanguin la Ńesuturi este inhibat şi provoacă astfel ischemie însoŃită de o hipoxie relativă, care poate compromite calitatea Ńesutului muscular. Apar modoficări morfologice, cum ar fi variaŃia diametrului fibrelor, fibrozare şi localizare centrală a nucleilor la femeile cu naştere vaginală, ca şi cu vârsta înaintată (Dimpfl at al. 1998). La majoritatea femeilor, la prima naştere, are loc o denervare parŃială a MPP, cu o re-inervare ulterioară. (Allen et al, 1990). La femeile incontinente, menŃinerea contracŃilor voluntare ale PC este mai scurtă şi suprafaŃa vaginală activă la EMG este mai mică decât la femeile continente (Deindl et al, 1994). Aceste modificări pot să producă un feedback mai scăzut din partea centrului controlului motor cerebral.

A fost demonstrat că reducerea numărului de aferenŃe către SNC inversează ordinea normală de recrutare a unităŃilor motorii, de la fibrele lente (tonice) prima dată, la fibrele rapide (fazice) pe primul loc (Grimby şi Hannerz, 1975). C. De origine osteo-articulară Frecventele leziuni sacro-iliace sau ileo-sacrale, ca şi cele ale pubelui, modifică echilibrul diafragmei pelviene. Este frecvent întâlnită o proeminare subombilicală, datorată inhibiŃiei fibrelor interne ale muşchiului transvers al abdomenului (fibrele inferioare, contrar celor superioare, trec anterior rectului) în caz de conflict sacro-iliac. Perineul este întotdeauna imaginea abdomenului, şi în particular al abdomenului inferior. În caz de proeminenŃă subombilicală, perineul va avea mereu tendinŃa să fie uşor relaxat. Traumele coccigelui, care, se ştie că sunt în mod deosebit dureroase, pot inhiba perineul posterior. O contractură a muşchiului piramidal (muşchiul adaptării sacrului la deambulaŃie) sau al obturatorului intern (muşchiul antagonist - complementar al ilio-psoasului în rotaŃia femurului din semipasul anterior) va modifica echilibrul planşeului perineal. Se recunoaşte, după aceste exemple, patologia D, aşa-zisă a „pompierilor”. MPP acŃionează ca şi o parte a unei unităŃi integrate abdomino-pelviene, sub controlul şi programarea SNC care asigură ritmul de răspuns automat potrivit. Starea funcŃională deficienŃele funcŃionale sunt idependent asociate cu IU. PrezenŃa deficienŃeleor trunchiului este şi ea asociată IU. D. De origine viscerală şi ponderală Indexul de masă corporală. Multe studii au găsit că un IMC mai ridicat este

independent asociat cu IU.

Asocierea hiperlordozei lombare, blocului diafragmatic, ptozelor abdominale şi supraponderalităŃii, provoacă o creştere în greutate, pe un planşeu pelvin deja lărgit la nivelul marginilor sale. O patologie genitală sau viscerală va agrava procesul, exact ca şi în cazul unor naşteri repetate, sau în cazul creşterii prea mari în greutate în timpul gravidităŃii.

Histerectomia şi alŃi factori ginecologici sunt şi ei asociaŃi cu IU la femeile peste 60 de ani, dar nu la cele mai tinere de 60 de ani (26). Femeile peste 50 de ani prezintă mai adesea incontinenŃa de urgenŃă şi mixtă, în timp ce la femeile mai tinere predomină incontinenŃa de stress (2). Histerectomia este asociată cu I de urgenŃă şi nu cu cea de stress (29). Prolapsul este şi el asociat cu IU

Factori urologici şi gastrointestinali

InfecŃiile recurente ale tractului urinar sunt asociate independent de IU (12.16.30,32,33). Enurezisul din coplărie a fost şi el asociat cu I de urgenŃă la femeile de vâstă medie (21). De asemenea IU este independent asociată cu IF (incontinenŃa fecală). (32,34), explicaŃia posibilă fiind că ambele sunt determeinate de aceleaşi cauze. ConstipaŃia şi alte probleme vezicale, au fost şi ele asociate cu IU (14,16,34). RelaŃia dintre constipaŃie şi IU poate fi deasemenea bidirecŃională, şi poate fi asociată cu prolapsul organelor pelviene.

MedicaŃia, fumatul, alcoolul şi cafeina

Mai multe medicamente au fost asociate independent cu IU: diureticele, estrogenul, diazepamul, tranchilizantele, antidepresivele, hipnoticele, laxativele, antibioticele. Fumatul este asociat cu IU şi consumul ridicat de cafeină, dar mai putin evident alcoolul.

Boli asociate PrezenŃa a două sau mai multe boli şi o stare de sănătate deteriorată au fost de asemenea sociate cu I mixtă. Alte boli sunt: diabetul, accindentele vasculare cerebrale, hipertensiune arterială, Parkinsonism, artrita, proleme de spate, deficienŃe de auz şi de văz, şi posibil bolile pulmonare obstructive.

Vârsta Vârsta avansată a fost asociată IU, dar acest lucru poate nu fi valabil pentru toate tipurile de IU. I de stress nu dreşte cu vâsrsta ca şi cea de urgenŃă.

Rasa Femeile de rasă albă, în comparaŃie cu cele de rasă neagră prezintă o rată mai crescută de IU de stress şi mixtă moderată şi severă. Acest lucru nu este valabil pentru IU de urgenŃă

Statusul socio-economic Un nivel de educaŃie mai ridicat este asociat cu IU, în special cu IU de strss şi cu cea uşoară, dar nu şi un nivel economic mai ridicat. Tabloul clinic este extrem de variat. Inervarea şi vascularizarea bogată a planşeului pelvin şi a viscerelor fac din buna sa funcŃionare un element fundamental al funcŃiei micului bazin. Atonia perineului poate cauza o slăbire a sfincterelor şi aceasta este în mod deosebit frecventă la tânăra lehuză şi la femeia de vârsta a treia. Inainte de a se ajunge la această patologie gravă, apar simptome frecvente, caracterizate prin senzaŃii de greutate şi nevoia neîntrerurptă de micŃiune şi defecaŃie. Sunt foarte frecvente atonia perineului anterior la femeia cu pierderea sensibilităŃii şi cu coborârea organelor. Orice impotenŃă, frigiditate sau sterilitate sunt numai de origine mecanică. ConsecinŃe neuro-musculare ToŃi aceşti factori care duc la diminuarea tonusului de bază a diafragmului pelvin sunt determinate de alterarea fibrelor musculare care pot fi controlate prin măsurători electrofiziologice: EMG cu ace şi kineziologică, timpul de conducere nervoasă, reflexul sacrat. În general, afectările neuromusculare pot fi împărŃite în patru grupe: a Blocuri de conducŃie cu caracter temporar şi reversibil; ele sunt consecinŃele

organice asupra muşchiului, dar pot deveni lezionale prin durată şi repetabilitate. a Diminuarea vitezei de conducere nervoasă- datorită unor afectări ale structurii

mielinice ale nervului, fără atingerea nervului, nu are prea multe consecinŃe clinice a Leziunile axonale sunt caracterizate printr-o denervare. a AfecŃiunile miogene localizate la nivelul fibrelor musculare fără leziuni neurogene

periferice. 1. Hodges P., Butler J., McKenzie D.,Gandevia S. Contraction of the human diafragm

during rapid postural adjustments. Journal Of Physiology 1997 505: 539-548. 2. Hodges P.,Richardson C. Inefficient muscular stabilisation of the lumbar spine

associated with low back pain. Spine 1996 21: 2640-50. 3. Richardson C., Jull G., Hodges P.,Hides J., Therapeutic exercise for spinal

segmental stabilisation in low back pain., ed. C. Livingstone. 1999, Edinburgh.