1Dr. Maria Puiu

Dr. Cristina SkryPnyk

Mic GHiD DE DiAGnOSTiC n BOLiLE rArE

Sinteza materialului Esenialul n 101 Boli genetice rare

Editura Victor Babe 2009

2

3Coordonatori

Dr. Maria Puiumedic primar Genetic medical,

Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, Timioara

Dr. Cristina SkryPnykmedic specialist Genetic medical,

Universitatea Oradea, Facultatea de Medicin

Mic GHiD DE DiAGnOSTiC n BOLiLE rArE

Sinteza materialului Esenialul n 101 Boli genetice rare

Centrul de Informare pentru Boli Genetice Rare ZaluZalu, jud. Slaj, str. Avram Iancu nr.29

tel.: 004(0) 360 103200, tel./fax: 004(0) 260 611214, 616585e-mail: doricad@yahoo.com www.apwromania.ro

Editura Victor Babe 2009

4Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a RomnieiPuiu, MAriA Mic ghid de diagnostic n bolile rare / Maria Puiu, Cristina Skrypnyk. - Timioara : Editura Victor Babe, 2009 Bibliogr. ISBN 978-606-92022-0-3I. Skrypnyk, Cristina

61

Tiprit la TEHNO-PRINT Zalustr. Porolissum nr. 9, tel./fax: 0260 611227

Editura Victor BabeP-a Eftimie Murgu 2, 300041 TimioaraTel./fax: 0256 495210e-mail: evb@umft.ro

Director editur: Prof. univ. dr. Mihala Gheorghe IoanConsilier editorial: ef lucr. dr. Foca Mircea AdrianReferent tiinific: Prof. univ. dr. erban Margit

Toate drepturile aparin autoarelor. Copierea, multiplicarea sau distribuia lucrrii sau a unor pri din aceasta sunt permise numai cu acordul prealabil scris al autoarelor.

Editur acreditat de Ministerul Educaiei i Cercetrii prin Consiliul Naional al Cercetrii tiintifice din nvmntul Superior.

5Prefa

Bolile rare sunt boli care amenin viaa sau sunt cronice, cu o prevalen sczut i nivele mari de complexitate i suferin. Au fost identificate ntre 6000 i 8000 de boli, afectnd 25 de milioane de ceteni europeni. Pacienii cu boli foarte rare i familiile lor sunt n mod deosebit izolai i vulnerabili. Oamenii cu boli rare au deseori probleme similare, cum ar fi diagnosticul ntrziat, lipsa calitii informaiei, lipsa unei ngrijiri adecvate i inegalitate n accesul la tratament i ngrijire.

Sperana de via a pacienilor cu boli rare este semnificativ redus i muli au dizabiliti care devin surs de discriminare i reduc sau distrug orice oportuniti educaionale, profesionale sau sociale.

Din 1999, Uniunea European a luat msuri pentru a milita pentru bolile rare i pentru a lupta mpotriva impactului pe care acestea l au asupra vieii pacienilor, i a fcut din bolile rare o prioritate n programele de sntate public.

Interesul fa de bolile rare este relativ nou n Romnia. Nu pentru c noi nu am fi avut persoane afectate de boli rare dar, majoritatea triesc cu un diagnostic greit, izolai i vulnerabili. Ei au nevoie de acces mbuntit la: informaii, teste genetice, politici sanitare i servicii de sntate specializate. Este ns nevoie de mai muli specialiti implicai n managementul bolilor rare i resurse mai mari pentru cercetare.

Accesul la informaii despre diagnostic i managementul bolii sunt eseniale pentru pacientii cu boli rare. Medicul de familie are un rol deosebit n diagnosticarea acestor pacieni, fiind cel care are contact direct i frecvent cu pacientul, asigurnd suport medical i nelegerea corect a bolii i ndrumarea corect a pacientului i familiei acestuia spre medicul genetician i spre serviciile specializate de diagnostic i tratament.

6Medicul de familie este liantul dintre pacient i echipa multidisciplinar (genetician, pediatru, endocrinolog, chirurg, neuro-log, fiziokinetoterapeut, psihiatru, psiholog, logoped, etc.) n vederea mbuntirii i aplicrii metodelor de ngrijire special.

Aceast lucrare va fi urmat de alte materiale dedicate bolilor rare, pentru ca cei interesai s aib la dispoziie informaii despre tot mai multe dintre bolile incluse n aceast categorie.

Sperm ca urmtoarele demersuri editoriale s prilejuiasc anunarea unor noi centre de referin i competen n bolile rare, a unor noi echipe de specialiti cu experien n diagnosticarea i managementul bolilor rare.

Maria Puiu Cristina SkryPnyk

71.BOlI CROMOZOMIAlE

Sindromul Wolf-Hirschhorn - deleie a braului scurt al cromozomului 4 (4p16.3)

Semne evidente: greutate mic la natere, retard de crestere cap mic (microcefalie), retard mintal dismorfie facial: facies in casc de rzboinic grec cu

fruntea i glabela proeminent; ochi ndeprtai (hipertelorism) i ndreptai n jos (fante antimongoliene), pliu cutanat suplimentar n unghiul intern al ochiului (epicantus), strabism, coloboma i alte anomalii oculare; nas lait, gura cu buza superioar scurt, filtru scurt (distana dintre nas si gur), despicatur labial sau palatin (buz de iepure sau gur de lup), brbie mic (microretrognatie), urechi jos implantate, mari, cu form anormal.

Diagnostic. Metode de diagnostic examen clinic, examen radiologic, ecocardiografie, tomografia

computerizat sau rezonana magnetic nuclear diagnosticul de certitudine se stabilete prin analiza cito ge-

netic (cariotipare, test FISH: hibridizare fluorescent in situ)

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireNu exist un tratament specific, care s duc la vindecarea bolii,

doar tratament simptomatic. Este necesar monitorizarea i stimularea continu a copilului, de ctre o echip format din prini, medici de diferite specialiti (genetician, pediatru, neurolog, cardiolog, oftalmolog, ORL-ist), logoped, fizioterapeut, etc.

Andreea MUSTA

8Sindromul Cri-du-Chat - deleie a braului scurt al cromozomului 5 (5p15.1)

Semne evidente: n perioada de sugar plns slab, care dispare odat cu creterea

copilului cap mic (microcefalie); retard mintal moderat spre sever dismorfie facial: faa alungit, ochi deprti i ndreptai n

jos (fante antimongoliene), epicantus (pliu cutanat suplimentar n unghiul intern al ochiului), piramida nazal proeminent, brbie mic (micrognaie), urechi jos implantate i malfor-mate

fuzionarea degetelor, pliu palmar unic tonus muscular sczut (hipotonie)

Diagnostic. Metode de diagnostic examen clinic, examen radiologic, ecocardiografie; diagnosticul

de certitudine se stabilete prin analiza citogenetic (cario-tipare, test FISH)

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireNu exist tratament specific care s duc la vindecarea bolii, doar

tratament care amelioreaz anumite manifestri ale acesteia. Pacienii cu sindrom cri-du-chat trebuie s beneficieze de supravegherea continu a unei echipe format din prini i medici, necesit stimulare continu fizic i intelectual, pentru a-i putea atinge potenialul maxim.

Andreea MUSTA

9Sindromul Pallister- Killian - tetrasomie 12 p n mozaic

Semne evidente: frunte nalt; urechi malformate; ochi indeprtai (hipertelorism), ncruciai (strabism), gene i

sprncene rare; nas scurt, distan mare ntre nas i gur, nri anteversate; gur cu coluri descendente, buza superioar n forma de

arc al lui Cupidon, buza inferioar proeminent, gur mare (macrostomie), limb mare (macroglosie);

gt scurt i lit; mini i picioare scurte (micromelie), cu degete scurte, degetul

mare de la picior (haluce) de dimensiuni mari; deformri ale coloanei vertebrale, anomalii ale vertebrelor; tonus sczut al musculaturii (hipotonie muscular); piele: zone alternante mai intens sau mai slab pigmentate,

alopecie/hipotricoz: zone ale scalpului cu pr puin sau absent n ariile frontal i temporale;

Diagnostic. Metode de diagnosticDiagnosticul este sugerat de cariotipul convenional, testul FISH

(cu sonde specifice braului scurt al cromozomului 12, care va evidenia prezena acestuia n 4 copii). Uneori aceast anomalie cromozomial este prezent doar n fibroblastii din piele, nu i n limfocitele din snge. De aceea, diagnosticul poate fi dificil. Procentul de celule anormale este: 1-3% n limfocite i 6-100% n fibroblastii din piele. Astfel de celule pot fi identificate i n mduv, amniocite i viloziti coriale.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireNu exist tratament specific care s duc la vindecarea bolii,

doar tratament care amelioreaz anumite manifestri ale acesteia. Pacienii trebuie s beneficieze de supravegherea continu a unei echipe format din prini i medici.

Andreea MUSTA

10

Trisomia 18 Sindrom Edwards (47, XX, +18) (47, XY, +18)

Semne evidente: occipitalul proeminent; microcefalie, micrognaie; hipertonie muscular,contractur caracteristic la nivelul

minii; urechi jos inserate,cu pavilionul modificat (aspect de urechi de

faun); anomalii ale dermatoglifelor: arcuri pe pulpa degetelor

minii;

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticTrisomia 18 poate fi suspicionat pe baza semnelor clinice vizibile

fie n viaa intrauterin, fie n perioada neonatal. Diagnosticul de certitudine este adus de analiza citogenetic (cariotipare).

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTrisomia 18 nu are tratament curativ. Fiind o boal foarte grav

pacienii au nevoie de ngrijire special ntr-o unitate spitaliceasc de terapie intensiv. Pentru cei care supravieuiesc pe termen lung: corecii chirurgicale ale anomaliilor congenitale; kinetoterapie; consiliere psihologic; consult genetic.

Mariela MIlITARU

11

Sindromul Turner - monosomia X (45X)

Semne evidente: nou nscut de sex feminin cu edeme ale feei dorsale a minilor

i picioarelor talie mai mic dect normal; gt scurt, cu exces de piele pe ceaf i/sau pterygium coli (pliu

cutanat pe feele latera le ale gtului); linia joas de inserie a prului pe ceaf, terminat n trident; distan intermamelonar mare; dismorfie cranio-facial necaracteristic (aspect matur al feei,

facies triunghiular, epicantus, fante palpebrale antimongoloide, bolt palatin ogival);

diametrul biacromial mai mare dect cel bitrohanterian (umeri mai lai dect oldurile);

cubitus valgus (deformare spre exterior a antebraului n raport cu braul);

unghii convexe hipoplazice; numeroi nevi pigmentari (alunie); la adolescenta: absena caracterelor sexuale secundare femi-

nine; talie mai mic de 145 cm

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic examen clinic, examen radiologic, ecocardiografie diagnosticul de certitudine se stabilete prin testul cromatinei

sexuale X i analiza citogenetic (cariotipare)

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrirePrincipalele elemente clinice vizate de tratament sunt: hipostatura

i deficitul de fe minizare.Corecia deficitului de cretere este efectuat n trei intervale de

vrst: n timpul copilriei (2-10 ani) tratamentul cu GH (hormon de

cretere) trebuie iniiat ct mai devreme posibil, trebuia s fie

12

continuu i nu mai este util dup vrsta de 10 -11 ani cnd receptorii pentru acest hormon nu mai rspund la su pradoze de GH; este nevoie de control genetic i endocrinologic anual pentru urm rirea evoluiei staturale i corecia dozelor de hormon de cretere

dup vrsta de 11 ani (vrsta de debut a pubertii la fete) se aplic timp de 1 an o terapie cu oxandrolon (un hormon androgen slab) care stimuleaz creterea pe lungime a oaselor;

dup vrsta de 12-13 ani se aplic terapie substitutiv cu hormoni sexuali feminini (preparate ce conin estrogeni i progesteron) - pilule con traceptive microdozate, bazate pe hormoni naturali.

Dup vrsta normal de debut a pubertii, se face corecia deficitului de feminizare prin administrare de amestecuri de estrogeni i progesteron (pilule contraceptive). Aceast tera pie trebuie continuat pn n apropierea vrstei normale de instalare a menopauzei (40-50 ani).

Eusebiu Vlad GORDUZA

13

Sindromul triplo X (STX)-47, XXX

Semne evidente: talie nalt sau la limita superioar a normalului uoar dismorfie facial necaracteristic, cu fante palpebrale

uor mongoloide i epi cantus (pliu cutanat ce acoper unghiul intern al pleoapelor;

clinodactilie a degetului 5 (ncurbare a auricularului spre poriunea mijlocie a minii);

deficit de vorbire

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticConfirmarea diagnosticului clinic implic investigaii citogenetice

i dozri hormonale. Investigaiile citogenetice necesare sunt: testul cromatinei sexuale

X i analiza cromozo mic. Dozrile hormonale utile n diagnosticul STX sunt - estrogeni i

progesteron (valori la limita inferioar a normalului)- gonadotrofine hipofizare (FSH i LH- valori la limita superioar a normalului).

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul vizeaz corecia eventualului deficit ovarian prin

administrare de preparate estro-progestative. n condiiile apariiei precoce a menopauzei, trebuie prevenit apariia osteoporozei.

Dezvoltarea intelectual poate fi ameliorat prin sprijin din partea familiei n colaborare cu un psiholog. Dac exist un deficit de vorbire, este necesar o corecie logopedic la vrsta de 4-5 ani.

Eusebiu Vlad GORDUZA

14

Sindromul Klinefelter- 47XXY

Semne evidente n perioada adolescenei: biat cu statura nalt; vocea este nalt; corpul are conformaie de tip feminin (olduri mai late dect

umerii); prezena ginecomastiei; pilozitatea facial, axilar i troncular sunt absente sau sunt

slab reprezentate; testicule mici, atrofice;

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticConfirmarea diagnosticului este realizat pe baza analizelor

citogenetice i a testrilor hormonale (testosteron nivel sczut, gonadotrofine hipofizare FSH i LH - nivel crescut). Investigaiile citogenetice necesare sunt: testul cromatinei sexuale i analiza cromozo mic.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul cu testosteron trebuie nceput de la vrsta normal

de debut a pubertii (12-13 ani la biei) i continuat, sub ndrumare endocrinologic pe tot parcursul vieii active. n general terapia cu androgeni crete masa muscular, determin ngroarea vocii i apariia pilozitii masculine, dar nu modific aspectul i funcia testiculilor. n general, ginecomastia nu rspunde la tratament hormonal i necesit tratament chirurgical. Tratamentul tulburrilor psihiatrice tre buie asigurat prin conlucrarea unui psihiatru i a unui psiholog.

Eusebiu Vlad GORDUZA

15

2.SINDROAME CU MICRODElEII

Sindromul Prader-Willi- deleie a braului lung al cromozomului 15 patern (del 15q11q13)

Semne evidente: hiperfagie cu obezitate dezvoltat gradual; statur mic; mini i picioare mici, mini nguste n continuarea liniar a

cubitusului, facies caracteristic: ngustarea diametrului bifrontal, ochi

migdalai, gur mic, cu buza superioar subire, comisuri bucale coborte;

saliva vscoas hipopigmentarea prului i a pielii; retard mintal moderat

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul clinic trebuie urmat de investigaii citogenetice i

moleculare. Analiza cromozomial este necesar pentru identificarea rearanjamentelor cromozomiale care implic regiunea 15q11q13. Testul FISH (cu sonde specifice pentru regiunea specific) poate evidenia microdeleia 15q11q13 iar testul de analiz a microsateliilor poate identifica disomia uniparental 15.

Evoluie i prognostic. Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire

Pacienii cu sindrom Prader Willi ajung adesea la vrsta adult dar, datorit complexitii afeciunii, necesit ngrijiri particulare i multidisciplinare. n perioada de sugar hipotonia se soldeaz cu supt dificil i retard motor. Este nevoie de tehnici speciale de alptat, uneori de gavaj, adaptri care vor asigura o nutriie adecvat.

16

n copilrie, terapia cu hormon de cretere normalizeaz greutatea i duce la creterea masei corporale. Monitorizarea greutii, instituirea unei diete hipocalorice i a unui program de exerciii fizice, limitarea accesului la alimente sunt absolut necesare n contextul hiperfagiei care se poate solda cu obezitate. Deficienele de vorbire trebuie evaluate, iar instituirea unui program educaional mbuntete statusul comportamental.

Tulburrile de comportament se pot accentua la pubertate i vrst adult, fiind necesar terapia medicamentoas cu inhibitori de serotonin. Terapia cu calciu este eficient pentru prevenirea osteoporozei. Tulburrile de somn pot beneficia de terapie medicamentoas.

La vrsta adult obezitatea este elementul definitoriu al sindromului fiind rspunztoare de deficienele cardio-pulmonare, diabetul zaharat tip II, tromboflebite, edeme cronice. Evitarea obezitii prin diet, exerciii i programe instituite precoce n prima copilrie se soldeaz cu o longevitate normal. Hiperfagia nu poate fi controlat medicamentos.

Manifestrile psihotice maniaco depresive pot aprea la adult i necesit evaluare i terapie psihiatric.

Cristina SkryPnyk

17

Sindromul Angelman (AS) - deleie a bratului lung al cromozomului 15 matern (del 15q11q13)

Semne evidente: ataxie, tremur al membrelor, micri de balans; comportament particular: rs paroxistic, excitabilitate, atenie

redus dismorfie craniofacial: occiput aplatizat, strabism, protruzia

limbii, gur larg, dini spaiai, mandibul proeminent; hipopigmentare irian i cutanat;

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticSuspiciunea clinic necesit o evaluare complet i seriat a pacientului:

consult neurologic clinic, paraclinic i imagistic, consult oftalmologic, control radiologic, consult psihologic, consult gastroenterologic. Tehnicile citogenetice de nalt rezoluie trebuie s constituie primul pas n investigarea pacienilor diagnosticai clinic, pentru excluderea rearanjamentelor cromozomiale care implic regiunea critic 15q11.q13. Analiza de metilare a ADN poate identifica mai mult de 80% din pacieni. Dac rezultatul este normal el trebuie urmat de analiza secvenional a genei UBE3A. Dac analiza de metilare este pozitiv ea trebuie urmat de testul FISH pentru confirmarea sau infirmarea microdeleiei regiunii critice. Testul FISH negativ necesit studiul polimorfismului ADN pentru diferenierea disomiei uniparentale de defectele de amprentare.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireHiperreactivitatea, convulsiile, retardul mintal sever i absena

vorbirii sunt elementele clinice majore care trebuie monitorizate. Terapia anticonvulsivant minor, dieta cetogenic sunt necesare pentru controlul convulsiilor. Terapia fizic i cea ocupaional pot mbunti controlul motor fin. Logoterapia trebuie axat pe metode nonverbale de comunicare. Sedativele uoare i administrarea de melatonin pot fi utile n controlul tulburrilor de somn. Strabismul i problemele ortopedice se por corecta chirurgical. Scolioza trebuie monitorizat, n special la pacienii cu ataxie sever, dependeni de scaunul cu rotile. Controlul dietei este necesar pentru prevenirea obezitii.

Cristina SkryPnyk

18

Sindromul Velocardiofacial (SVCF) - deleia 22q11.2

Semne evidente: microcefalia la 40% dintre cazuri dismorfia cranio-faciala; faa lung, ariile malare terse, nas cu rdcina lat i ptrat,

lung, proeminent i cilindric; gura mic i adesea deschis; buze subiri iar buza superioar are forma de u inversat, urechi mici proeminente sub forma de cup; fantele palpebrale scurte i nguste

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul clinic de SVCF nu este uor deoarece sindromul

prezint un spectru larg i variabil de manifestri fenotipice, de la formele grave, deseori letale (datorit malformaiilor cardiace i/sau deficienelor imune) la fenotipuri intermediare sau numai tulburri uoare de dezvoltare i anomalii faciale subtile sau vorbire hipernazal cu hipoparatiroidism tranzitor. Un alt element ce trebuie subliniat este faptul c unele semne clasice ale VCFS sunt dependente de vrst. De aceea sindromul VCFS ar putea fi luat n discuie la noi-nscui/ sugari cu anomalii cardiace cono-truncale i/sau secven Robin dar i la copii mai mari cu ntrzieri n dezvoltare i anomalii faciale sau ORL, dar fr semnele cardinale ale VCFS.

O serie de probe biologice ar putea fi utile pentru orientarea diagnosticului: calcemia, numrul de celule T, evaluarea eco-radiologic a mrimii timusului, ecografie renal.

n toate cazurile suspectate de SVCF, diagnosticul de certitudine se face prin tehnicile de citogenetic molecular (FISH). Dac se evideniaz deleia 22q11 atunci vor fi investigai ambii prini, deoarece n 10-15% cazuri deleia poate fi prezent la unul din prini. Exist ns i rezultate fals negative la pacieni cu aspect tipic de SVCF, care s-ar putea explica fie prin deleii foarte mici sau chiar mutaii punctiforme n regiunea 22q11, fr deleie, fie prin deleii n ali cromozomi (10q).

19

Posibiliti de ngrijire i tratamentPacienii cu SVCF trebuie atent urmrii i monitorizai de o echip

multidisciplinar antrenat. Toi pacienii trebuie evaluai cardiologic (clinic, ecocardiografie, angiografie); malformaiile depistate sunt tratate conform procedurilor standard (inclusiv chirurgicale).

Dozarea calciului i un bilan imunitar se fac din primele sptmni de via pentru a depista i trata hipoparatiroidia (care produce convulsii) sau deficitele imune.

Nou-nscuii cu probleme de alimentare uoare prin insuficien velopalatin pot beneficia de tetine cu deschidere larg (ca i prematurii) care s uureze suptul, vor fi tapotai des (la 3-4 minute) pentru a regurgita iar durata suptului poate ajunge la 20-30 de minute. n cazurile severe se pot utiliza gavajul sau gastrostomia. Despicturile depistate pot fi corectate chirurgical; otitele trebuie tratate atent pentru a evita afectarea funciei auditive.

Tulburrile de nvare pot fi ameliorate utiliznd exemple concrete i diviznd problemele complexe n pri componente. Tulburrile de limbaj necesit tratament logopedic precoce. Tratamentul deficitului de atenie/hiperactivitii trebuie atent supravegheat deoarece utilizarea de stimulante (precum metilfenidatul) crete nivelul dopaminei n creier i ar putea accentua problemele psihiatrice. Evalurile psihologice anuale i terapia de susinere sunt extrem de utile.

Monica PNZARU, Mircea COVIC

20

Sindromul Miller-Dieker (lisencefalie)

Semne evidenteCopiii cu Sindrom Miller Dieker au greutate mic la natere,

cap de dimensiuni reduse i fa caracteristic: frunte nalt, cu pliu-ri verticale sau reea de pliuri n timpul plnsului, nas mic, buz superioar proeminent, buze subiri i brbie mic. Dinii apar de obicei mai trziu.

Uneori se asociaz defecte cardiace, anomalii renale, defecte ale peretelui abdominal sau degete suplimentare.

Dezvoltarea psiho motorie este sever afectat, cu convulsii i manifestri neurologice (iniial hipotonie i apoi spasticitate).

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireNu exist un tratament specific Sindromului Miller Dieker. n ceea

ce privete ngrijirea, copiii afectai trebuie hrnii n poziie ridicat (cu capul mai sus dect restul corpului) i meninui n aceast poziie dup mas, pentru a preveni trecerea laptelui din stomac n cile respiratorii. Dac apare pneumonie de aspiraie, aceasta se trateaz agresiv cu anti-biotice. Convulsiile se trateaz cu terapia standard.

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticSuspiciunea de Sindrom Miller Dieker (facies particular asociat

cu retard mintal sever) trebuie urmat de efectuarea unei tomografii computerizate sau RMN cerebral. Investigaiile radioimagistice evideniaz aspectul caracteristic al creierului:

suprafa neted (lisencefalie) sau cu circumvoluii groase (pahigirie),

zone anormale de substan cerebral (heterotopii), aspect global al creierului asemntor cu cifra 8, lipsa sau dimensiuni reduse ale corpului calos, calcificri mici pe linia median.Diagnosticul clinic poate fi confirmat prin teste citogenetice:

iniial este indicat efectuarea unui cariotip, iar dac regiunea 17p13.3 este normal, se pot face teste suplimentare pentru evidenierea unei microdeleii (ex. FISH).

Cristina ruSu

21

Sindromul Williams

Semne evidente: Facies particular de spiridu: frunte lat, cu ngustare

bitemporal, proeminena ariei periorbitale, epicantus, strabism, iris stelat, punte nazal deprimat, nas scurt, vrf nazal rotund, narine anteversate, hipoplazie malar, filtrum lung;

copiii mici au obrajii buclai i mici, adulii au un facies lung;

buze groase, gur larg, malocluzie, dinii spaiai, hipodonie, microdonie;

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul clinic pozitiv este susinut de o evaluare multi-

disciplinar (genetician, cardiolog, oftalmolog, oto-rino-larin golog, neurolog, psiholog) i trebuie confirmat de teste genetice: cariotip, pentru identifcarea rearanjamentelor cromozomiale care pot include regiunea 7q11.23, urmat de testul FISH cu sonde AND pentru regiunea critic deletat care include genele ELN, LIMK1.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireProgramul de management trebuie instituit precoce, pentru

mbuntirea prognosticului i reducerea riscurilor asociate sindromului.

Monitorizarea cardiovascular anual trebuie s aib n atenie faptul c stenozele se pot agrava, necesitnd intervenia chirurgical, n special pentru stenoza aortic i cea renal. Aceti pacieni pot dezvolta complicaii secundar anesteziei (inclusiv moarte subit), necesitnd un consult anterior detaliat.

Hipertensiunea rspunde bine la tratamentul medicamentos, iar tensiunea arterial trebuie monitorizat comparativ la ambele brae cel puin o dat pe an.

Hipercalcemia poate contribui la iritabilitate, starea de vom, constipaie i crampe musculare. Ea poate s apar la orice vrst

22

iar urmrirea nivelului seric i urinar al calciului trebuie fcut la fiecare doi ani. Preparatele multivitaminice prescrise n pediatrie conin vitamina D i nu se indic a fi administrate copiilor cu sindrom Williams. Hipercalcemia refractar la manevrele de diet necesit administrarea de steroizi pe cale oral. Nefrocalcinoza sau hipercalciuria persistent necesit tratament adecvat.

Strabismul trebuie corectat cu ochelari adecvai. Otitele recurente necesit timpanotomie i tub de dren.

Tratamentul ortodontic va avea n vedere corecia malocluziilor. Tratamentul dificultilor de alimentare din prima copilrie depinde de cauza acestora. Constipaia trebuie atent tratat.

Medicaia psihotrop poate avea efecte benefice n special pentru deficitul de atenie. Evaluarea psihologic i terapia psihiatric pentru asistarea deficienelor cognitive i comportamentale trebuie individualizate pentru fiecare pacient.

Adulii trebuie evaluai n vederea unui posibil prolaps de valv mitral, insuficien aortic, stenoz arterial i tratai corespunztor. Atenie i monitorizare necesit deficitul auditiv, hipotiroidismul i diabetul zaharat.

Cristina SkryPnyk

23

3.SinDrOAME DivErSE

Sindromul X fragil (SXF)

Semne evidente: faa alungit, brbie proeminent, urechi mari i proeminente; macrocefalie hiperactivitate cu deficit de atenie i prezint elemente de

autism

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticSuspiciunea de SXF poate fi urmat de un test pe rdcina firului de

pr sau pe o pictur de snge ntins pe o lam de sticl. Se caut prezena proteinei FMRP n celule. Dac ea este prezent, atunci persoana nu are SXF. Dac ns proteina lipsete, atunci individul ar putea avea SXF i sunt necesare teste de confirmare. Diagnosticul de SXF este confirmat prin cariotip i prin teste de ADN. Cariotipul evideniaz aspectul particular al cromozomului X (situs fragil). Testele moleculare (PCR, Southern blot) apreciaz numrul de repetiii din gena FMR1.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireDeocamdat nu exist tratament care s se adreseze cauzei (genei

anormale). Msurile de terapie se adreseaz semnelor de boal. ntrzierea n dezvoltarea limbajului, ca i repetarea stereotip a unor cuvinte sau silabe trebuie urmrite i tratate de logoped. Pentru rspunsul exagerat la factorii de mediu prinii trebuie avizai asupra acestui aspect; iniial trebuie evitai stimulii excesivi, apoi copilul trebuie nvat treptat cu ei. Problemele legate de hiperactivitate i deficit de atenie, ca i elementele de autism, trebuie evaluate i tratate de psiholog; dac afectarea este deosebit de sever, copilul trebuie evaluat de psihiatru, care va indica tratamentul adecvat cu medicamente. Otitetele trebuie tratate cu antibiotice de ctre medicul ORL-ist. Complicaiile ortopedice trebuie evaluate i tratate de medicul ortoped.

Cristina ruSu

24

Sindromul Treacher Collins - Franceschetti (STCF)

Semne evidente: subdezvoltarea oaselor feei, subdezvoltarea mandibulei

micrognaia; aspectul caracteristic este cel de facies n cioc de pasre; macrostomie mrirea fantei labiale; modificri ale irisului ca form, mrime, poziie (centric sau

excentric), structur (prelungiri ale pupilei n iris, ca nite fisuri) ce caracterizeaz afeciunea numit coloboma;

malformaii ale urechilor care pot fi unilaterale, incomplete; prelungirea liniei prului pn pe obraz;

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul este clinic, bazat pe asocierea dismorfismului

caracteristic i a surditii de transmisie. n formele fruste semnele clinice pot fi neconvingtoare. Examenul radiologic (radiografia de profil) evideniaz modificrile tipice ale mandibulei.

Identificarea mutaiei este nc n stadiu de cercetare dar studiul molecular prin metoda indirect poate contribui la sfatul genetic n formele familiale.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul de reconstrucie plastic a esuturilor dure i moi

faciale se face prin diverse i repetate intervenii chirurgicale, care pot ncepe de la 5-7 ani i se recorecteaz odat cu creterea individului. n acest domeniu grefele osoase, sau adiia de os (pentru zone mai mici de malformaie) sunt urmate de intervenii de reconformare a obrajilor i brbiei prin adiie de grsime propie. Intraoral este necesar tratamentul ortodontic, dar i cel stomatologic curativ i profilactic. Igienizarea optim a cavitii bucale are un rol deosebit de important pentru a preveni apariia unor afeciuni orale sau respiratorii. Exist o serie de tratamente ortodontice cu traciuni externe ale oaselor

25

maxilare, care pot determina o dezvoltare, cretere dirijat a acestor oase.

Alte corecturi plastice i reconstructive se adreseaz urechilor i ochilor.

Toate acestea au menirea de restabilire a funciilor, de reintegrare n societate a acestor bolnavi, marcai profund de o boal att de vizibil.

Pentru succesul unei terapii trebuie s acioneze: un genetician, un pediatru, un anestezist, un chirurg maxilo facial si unul cu profil de estetic facial, un oftalmolog, un radiolog, un medic de medicin dentar pediatric i un ortodont, un ORL-ist, un psiholog, un logoped.

Cristina Maria BORUN

26

Sindromul Noonan

Semne evidente: statura mic, gt scurt i lat, torace lat iniial fruntea este nalt, ochii sunt deprtai i orientai n jos

i n afar, iar urechile sunt jos situate; gtul este scurt, cu exces de piele; ulterior faa devine triunghiular, cu trsturi uor grosiere;

strabism, tulburri de vedere sau nistagmus; drenajul apei din esuturi nu se face corespunztor, de aceea

minile i picioarele pot fi edemaiate (umflate); pielea poate fi aspr; prul este ondulat, lnos, rar

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul clinic de Sindrom Noonan se stabilete atunci cnd

se asociaz semnele clinice caracteristice. La momentul stabilirii diagnosticului sunt recomandate urmtoarele:

Msurarea nlimii, greutii i capului copilului i nscrierea datelor pe un formular cu curba de cretere;

Examen clinic i neurologic complet; Examen cardiologic, inclusiv EKG (electrocardiogram) i

ecocardiografie; Examen oftalmologic; Evaluarea auzului i a coagulrii sngelui; Ecografie renal i examen de urin dac se gsesc anomalii

ale rinichilor; Evaluare clinic i radiologic a toracelui i coloanei

vertebrale.Diagnosticul clinic poate fi confirmat prin teste moleculare,

efectuate pe ADN-ul extras din snge. Se caut nti anomaliile genei PTPN11, iar dac aceasta se dovedete a fi normal, se caut gena SOS.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireDeocamdat nu exist un tratament adresat cauzei Sindromului

27

Noonan. Msurile de terapie se adreseaz simptomelor. Pentru dificultile de alimentare se face tratament standard. Hipotonia (copil moale) se trateaz cu fizioterapie i terapie ocupaional cu rezultate bune, dac se depisteaz ntrziere psiho- motorie se recomand programe de stimulare precoce i educaie adecvat.

Anomaliile vasculare se trateaz chirurgical, cardiomiopatia hipertrofic se trateaz medicamentos (blocante ale canalelor de calciu). n cazul interveniilor sngernde (ex scoaterea amigdalelor, tratament stomatologic etc) se recomand tratament cu antibiotice pentru prevenirea endocarditei.

Se recomand evitarea Aspirinei, dac pacientul are anomalii ale coagulrii, se face tratament individualizat. La copiii cu picioare edemaiate (umflate) se recomand msuri de igien local, nclminte potrivit, examinarea zilnic a degetelor i folosirea de soluii dezinfectante.

Pentru testicul necobort se face tratament injectabil cu gonadotrofin corionic uman; dac nu se obin rezultate, trebuie fcut corecia chirurgical pn la vrsta de 4 ani. Otitele se trateaz cu antibiotice, dac a aprut scderea auzului, se recomand proteza auditiv.

Cristina ruSu

28

Sindromul Smith-lemli- Opitz (SlOS)

Semne evidente: craniu de dimensiuni mai mici dect normal (microcefalie); pleoapele superioare czute pe ochi (blefaroptoz); degete alipite (sindactilie); urechi jos implantate, limb de dimensiuni mici; mandibul de dimensiuni mici (micrognaie);

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic Stabilirea diagnosticului necesit istoricul familial complet,

istoricul medical al familiei, examinare fizic complet, care s includ curba de cretere i s urmreasc prezena anomaliilor congenitale i a tulburrilor neurologice precum i evaluare nutriional.

Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice i are la baz detectarea raportului crescut dintre 7-dehidrocholesterol (7-DHC)/colesterol seric. Alte investigaii utile la pacienii cu SLOS: RMN sau CT cerebral pentru decelarea malformaiior creierului, ecografie genitourinar, ecografie abdominal, bariu pasaj pentru decelarea stenozei pilorice, radiografie abdominal i biopsie rectal (pentru suspiciunea de boala Hirschprung), radiografie cardiopulmonar-pentru malformaiile cardiace i pulmonare.

Concentraia seric a colesterolului este mic n 90% din cazuri. Testele de genetic molecular sunt utilizate pentru confirmarea diagnosticului la cei cu rezultate biochimice incerte, detectarea strii de purttoare a genei i pentru diagnosticul prenatal.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireSLOS nu poate fi vindecat la ora actual, de aceea cunoaterea

problemelor cu care se confrunt copilul afectat este deosebit de important pentru membrii familiei sale.

Unii dintre copii au dificulti de supt sau de nghiire i necesit intervenia medicului pentru a putea fi hrnii corespunztor. Monitorizarea creterii n nlime i greutate este un aspect important al urmririi copiilor cu SLOS.

29

Urmrirea scaunului este obligatorie, deoarece absena sa, asociat cu distensia abdominal (creterea n volum a abdomenului) sau alte semne de obstrucie intestinal oblig la prezentarea de urgen la medic. Suplimentarea cu colesterol amelioreaz creterea, scade manifestrile cutanate ale bolii (ra, fotosensibilitate) i amelioreaz comportamentul. Nu s-au depistat efecte nefavorabile ale administrrii colesterolului. Expunerea la soare trebuie evitat.

Corecia chirurgical a defectelor congenitale precum palatoschizis, malformaiile de la nivelul membrelor, malformaiile de cord, anomalii genitale trebuie avut n vedere la fiecare caz n parte.

Delia MIHAIlOV

30

Sindromul Rett (SR)

Semne evidente: pierderea capacitii de a-i folosi minile ntre 6 luni i 2,5

ani; micri repetate ale minilor, stereotipe, ca i cum s-ar spla copilul devine izolat, nu mai comunic, i pierde limbajul; atrofia muchilor i deformarea minilor i picioarelor;

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul clinic de SR se stabilete pe baza unui scor de

diagnostic care include criterii necesare, criterii de susinere i criterii de excludere. Scorul respectiv este prezentat n cele ce urmeaz:

1. Criterii necesare: Evoluie normal n timpul sarcinii i imediat dup natere; Dezvoltare psiho- motorie normal n primele 6 luni; Cap de dimensiuni normale la natere; Scderea creterii capului dup natere; Pierderea capacitii de a-i folosi minile ntre 6 luni i 2,5

ani; Micri repetate ale minilor; Copilul devine izolat, nu mai comunic, i pierde limbajul; Afectarea mersului;

2. Criterii de susinere: Respiraie anormal cnd copilul este treaz; Scrnit din dini; Anomalii de somn de la vrsta de cteva luni; Anomalii musculare (tonus anormal, atrofii); Tulburri de circulaie periferic; ncurbarea progresiv a coloanei (cifoz sau scolioz); Cretere insuficient; Mini i picioare mici i reci;

31

3. Criterii de excludere: Semne de depunere n esuturi, inclusiv ficat i splin mari; Cataract, afectarea retinei sau atrofia nervului optic; Istoric de afectarea a creierului la natere sau dup natere; Confirmarea unei boli de metabolism sau a unei boli

neurodegenerative; Afectare neurologic prin lovirea capului sau infeciiDup ce se stabilete suspiciunea clinic de SR, diagnosticul este

confirmat prin teste moleculare.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireDeocamdat nu exist un tratament adresat cauzei SR. Msurile

de terapie se adreseaz simptomelor. Sunt indicate metode alternative de comunicare; n timpul edinelor de terapie trebuie evitate agitaia i distragerea ateniei i se imobilizeaz uor minile pentru a crete comunicarea iar pentru a stabili contact vizual terapeutul se aeaz n faa copilului. Se poate ncerca reglarea ritmului somnului cu melatonin. Se recomand terapia prin muzic.

Fetele cu SR sunt foarte sensibile la medicamente antiepileptice, de aceea sunt indicate doze mici.

Pentru spasticitate se poate ncerca tratament cu Botox, dar efectul este limitat n timp. Osteoporoza apare frecvent la fetele cu SR; poate necesita tratament cu vitamina D, calciu i bisfosfonai.

Dac se nregistreaz modificri ale electrocardiogramei (prelungirea QT) este indicat folosirea de Propanolol, dar i evitarea unor medicamente (Cisaprid, antidepresive triciclice).

Cristina ruSu

32

Sindromul Bardet-Biedl

Semne evidente: afectarea ocular; obezitatea; defecte la nivelul membrelor (polidactilia, brahidactilie,

sindactilie parial, clinodactilie; talia poate fi afectat (statur mic); defecte de vorbire; dini mici, smal hipoplazic i rdcini dentare scurte;

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticPentru stabilirea diagnosticului este necesar o examinare com-

ple t, care s includ curba ponderal i s urmreasc prezena ano maliilor congenitale menionate, inclusiv a retardului mental. Investigaii utile pentru diagnosticarea i urmrirea pacienilor cu SBB sunt: Electroretinogram/rspunsuri vizuale evocate, Ecografie renal, Urografie, Electocardiogram i ecografie cardiac, Teste moleculare pentru excluderea sindromului Prader-Willi; Tomografie computerizat/rezonan magnetic nuclear cerebral i/sau renal, Electroencefalogram, Examen psihologic, Consult logopedic

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmriren prezent nu exist un tratament curativ (care s vindece boala),

dar tratamentul simptomatic, poate s amelioreze simptomele. Acesta se refer n principal la anomaliile oftalmologice, renale, la obezitate i complicaiile sale (diabet, hipertensiune), care trebuie monitorizate atent i tratate de ctre medicul specialist. Corecia chirurgical a defectelor congenitale precum malformaiile de la nivelul membrelor sau eventualele malformaii de cord trebuie avut n vedere la fiecare caz n parte.

Importan deosebit au unele msuri ce pot s reduc sau s evite complicaiile: consiliere psihologic, consult i eventual teste genetice, asisten social.

Delia MIHAIlOV

33

Sindromul Poland (SP)

Semne evidente: absena muchiului serratus sau a muchiului extern oblic;

asimetrii ale sternului, cu depresiuni la nivelul acestuia i rotaie spre partea afectat; asimetrii ale mebrului superior cu agenezii de humerus, radius, ulna i scapula.

deformiti ale minii: brahidactilie, sindactilie, ectromelie; malformaii ale diafragmului: hernie diafragmatic, agenezie

de diafragm; snul poate fi afectat: aplazie, hipoplazie, amastie, atelie.

Se poate constata absena prului axilar i a grsimii subcutanate.

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul este de obicei clinic i const n observarea hipoplaziei

sau absenei muchiului pectoral mare precum i a malformaiilor frecvente ale membrului superior de partea respectiv. Examenul radiologic are un rol important n depistarea malformaiilor asociate, cu preponderen osoase. Ecografia este util n cazul suspiciunii de malformaii viscerale. Computer tomografia (CT) este util n cazul malformaiilor cutiei toracice i este de obicei indicat preoperator pentru a se stabili gradul, severitatea i modalitatea ideal de corecie.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireIndicaia de tratament chirurgical n cazul SP se refer la cazurile

care prezint una sau mai multe anomalii, din urmtoarele categorii: Probleme de natur estetic, Probleme funcionale, Scolioz, Micri paradoxale ale peretelui toracic de partea afectat cu

herniere a esutului pulmonar, Lipsa de protecie la nivelul peretelui toracic n cazul n

care pacientul practic sporturi sau activiti cu pericol de traumatism.

34

n ceea ce privete malformaiile minii, cum ar fi, sindactilia, acestea trebuie corectate n perioada pediatric, n jurul vrstei de 1 an, n timp ce malformaii mai complexe ale braului i antebraului, n funcie de grad i severitate variaz de la caz la caz. Problema stabilizrii peretelui toracic apare n cazurile n care aplazia sau hipoplazia unor arcuri costale anterioare duce la respiraie paradoxal. n rest, reconstrucia parietal toracic cu lambou muscular de mare dorsal rezolv integral problema estetic i protejeaz structurile subiacente.

Andrei RDUlESCU

35

Sindromul CHARGE

Semne evidente: coloboma este definit ca absena total sau parial a irisului

sau retinei; malformaiile auriculare pot interesa pavilionul auricular,

urechea medie sau urechea intern fiind asociate frecvent cu afectarea funciei auditive;

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticSuspiciunea de sindrom CHARGE implic examenul clinic

obiectiv pe aparate i sisteme i confirmarea diagnosticului n urma evidenierii malformaiilor amintite prin consult interdisciplinar: chirurgical, oftalmologic, ORL, cardiologic, genetic, neurologic, psihiatric i investigaii paraclinice. Pentru confirmarea diagnosticului este nevoie de prezena a cel puin 3 semne cardinale sau 2 semne cardinale i 3 anomalii minore asociate.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul pacientului cu sindrom CHARGE ncepe nc din

maternitate i implic munca n echip, ngrijire special i urmrire la distan. n prezena manifestrilor respiratorii n timpul alimentaiei trebuie verificat permeabilitatea cilor respiratorii i odat cu aceasta se poate decela prezena atreziei coanale uni sau bilaterale. Tratamentul const n plasarea unor stenturi coanale prin orificiile preformate. n cazul unei insuficiene respiratorii acute cu atrezie coanal bilateral poate fi necesar traheostomie temporar. Deoarece tratamentul chirurgical se efectueaz n condiii de anestezie general, consultul cardiologic preoperator este obligatoriu. Malformaiile cardiace implic colaborarea cu cardiologul pediatru care efectueaz ECG, ecografie cardiac i poate institui n prim faz tratament medicamentos. Malformaiile cardiace grave impun expectativ. Tratamentul oftalmologic n coloboma se adreseaz viciilor de refracie sau aspectului estetic necesitnd tratament chirurgical doar pacienii care au asociat dezlipire de retin sau strabism.

36

n tratamentul malformaiilor genitale chirurgul pediatru i endocrinologul au un rol important. n tratamentul ectopiei testiculare sau a criptorhidiei se iniiaz tratament hormonal dup explorri imagistice-ecografie, CT abdominal, dozri hormonale fr a omite investigaiile pentru aparatul renal.

Malformaiile auriculare sunt tratate etapizat. Sugarii cu sindrom CHARGE sunt frecvent tratai pentru otite medii acute. Dup vrsta de 1 an se corecteaz malformaiile pavilionului auricular. Urmeaz dispensarizarea pacientului la care se efectueaz audiograme repetate, timpanometrie, CT cranian i tratamente chirurgicale adecvate modificrilor prezente.

Eugen BOIA

37

Sindromul Pierre-Robin (SPR)

Semne evidente: hipoplazie mandibular (micrognaie); glosoptoz; despictur velo-palatin n 80% din cazuri; mandibula proiectat posterior, mentonul ters; buza inferioar i mentonul sunt mult retrase fa de buza

superioar; gura este ntredeschis; planeul bucal apare ters i ridicat; defect palatinal, copilul respir greu dispneic, polipneic, cu

retracia sternului n inspir i tiraj intercostal; capul flectat dorsal pentru a uura respiraia;

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul poate fi stabilit cu uurin n cadrul seciei de

neonatologie pe baza semnelor clinice descrise, evidente la examenul clinic obiectiv i n prezena dificultilor respiratorii.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrire Aceste cazuri trebuie preluate nc din maternitate, medicul

de familie avnd un rol important n referirea ctre specialiti; tratamentul trebuie efectuat n centre cu experien corespunztoare, individualiznd tratamentul i urmrind fiecare caz n parte.

n formele uoare se indic alimentaia cu mandibula ridicat anterior i n decubit lateral drept i poziionarea ntre mese permanent n decubit ventral sau lateral, cu evitarea decubitului dorsal n primele dou luni.

n cazurile grave se indica intervenie chirurgical de fixare n poziie anterioar a limbii. Firele se extrag dup 2-3 luni, timp n care se corecteaz n mare parte insuficiena respiratorie. Traheostomia este necesar n cazurile cu detres respiratorie sever, de cauz obstructiv. Mandibula se corecteaz pn la vrsta de 2-3 ani, nainte de instalarea unui ritm de cretere mai accelerat.

38

nchiderea defectului buzei superioare (cheiloplastia), asociat de cele mai multe ori cu corecia malformaiei nazale, intervenie care se efectueaz dup 3-6 luni iar la 12 -18 luni urmeaz nchiderea palatului dur i moale. Grefele osoase alveolare sunt indicate n momentul premergtor apariiei dentiiei definitive (7-10 ani), pentru corectarea despicturii de la nivelul maxilarului superior. Chirurgia secundar (5-16 ani) include, n funcie de necesiti: retuuri ale cicatricei labiale, rinoplastii, nchiderea fistulelor palatine, faringoplastie pentru insuficiena velofaringian, chirurgie ortognatic.

Logopedul este de asemenea o verig important n echipa care trateaz sindromul Pierre-Robin iar tratamentul vorbirii se ncepe n jurul vrstei de 3 ani. Copilul va fi antrenat s vorbeasc rar i cu for pentru a minimiza hipernazalitatea. Consoanele sunt mai dificil de articulat.

Se impune consultul ORL periodic, otitele fiind frecvente la copiii cu sindrom Pierre-Robin.

Tratamentul ortodontic este fundamental i urmrirea ortodontic se efectueaz n paralel, facilitnd repararea chirurgical, urmrind alinierea dentar corespunztoare i ocluzia adecvat.

Specialitii cheie ai echipei sunt chirurgul, logopedul i ortodontistul.

Suportul psihologic se impune nc din coal, pentru o dezvoltare social adecvat; de cele mai multe ori este necesar psihoterapia i pentru familie.

Eugen BOIA

39

Sindromul Aarsksog (SA)

Semne evidente: anomalii la nivelul feei, degetelor; la copilul mic faa este rotund, cu inserie n unghi a prului

pe frunte, ochi ndeprtai (hipertelorism), imposibilitatea de a deschide ochii mari (ptoz palpebral), nas scurt, gur relativ mare i urechi nguste;

la copilul mare, odat cu erupia dentiiei definitive, apar probleme ortodontice (dinii sunt nghesuii, copilul are nevoie de aparat dentar).

la adult faa se alungete i devine triunghiular. minile sunt scurte i late, degetele sunt ondulate cnd sunt

ntinse (n extensie), scurte i sunt lipite printr-o membran (pterigii interdigitale); picioarele sunt scurte i late, frecvent fiind deviate spre interior (metatarsus adductus), iar degetele sunt scurte

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul de Sindrom Aarskog se stabilete pe baza semnelor

clinice. Fiind vorba de o boal rar i uneori tabloul clinic fiind discret, o parte din cazuri rmn nediagnosticate. Diagnosticul clinic poate fi confirmat prin teste moleculare teste de ADN care s aprecieze anomaliile survenite n gena FGD1.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireSindromul Aarskog nu are, n acest moment, un tratament

curativ. n consecin, toate eforturile sunt ndreptate spre tratamente i msuri atente de ngrijire care pot evita sau reduce consecinele i complicaiile acestei boli.

Acestea includ: Corecie chirurgical a ptozei palpebrale (pleoape czute);

ulterior copilul trebuie reevaluat anual de oftalmolog (inclusiv cu aprecierea acuitii vizuale), uneori putndu-se asocia tulburri de vedere;

40

Corecie chirurgical sau prin aparat ghipsat pentru metatarsus adductus (picior strmb); ulterior copilul trebuie reevaluat anual de ortoped;

Intervenie chirurgical pentru testiculi necobori pn la vrsta de 4 ani (cel trziu); dac nu se intervine la timp poate apare sterilitate sau degenerare malign;

Folosirea unui aparat dentar pentru corectarea poziiei dinilor definitivi;

n cazurile n care se asociaz retard mintal, este foarte util coordonarea de ctre psiholog face evaluarea iniial, d sfaturi familiei privind educaia necesar i face reevaluare periodic pentru a aprecia progresul copilului.

Cristina ruSu

41

Sindromul Oro-Facio-Digital (OFD tip I-X)

Semne evidente: limb parial despicat n doi sau trei lobi, frenule multiple,

hamartoame ale limbii (malformaii cu aspect tumoral), despictura median a buzei superioare, uneori, i despictura cerului gurii, anomalii dentare, n special pentru dinii anteriori (lipsa incisivilor centrali i laterali, canini ectopici, malocluzii), carii multiple.

asimetrie facial, cantul intern al ochiului deplasat lateral, rdcina nasului lit dnd impresia de ochi deprtai (hipertelorism), asimetria aripioarelor nazale, maxilare puin dezvoltate, chisturi sebacee pe pielea feii i urechi, piele uscat, pr rar, aspru i uscat pe scalp;

Stabilirea diagnosticului /Metode de diagnosticExaminarea clinic i radiologic (radiografii scheletice, dentare,

pulmonar) pot preciza diagnosticul. Tomografia computerizat fa cili-teaz detectarea anomaliilor renale. Se recomand examen oftalmologic, examen auditiv i examen neurologic. n cazul OFD I este disponibil testul genetic molecular de identificare a mutaiilor genei OFD1.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireSindroamele OFD nu pot fi vindecate dar exist tratamente care pot

ameliora starea pacientului. Nu exist un tratament specific fiecrui tip de sindrom OFD i de regul, tratamentul este direcionat de semnele i simptomele specifice fiecrui caz n parte. Terapia urmrete corectarea chirurgical a trsturilor dismorfice, n primul rnd, despicturile labiopalatine care creaz probleme de hrnire i respiraie nou-nscutului. Se asociaz tratament ortodontic, protetic sau implant dentar pentru corectarea anomaliilor dentare. Tratamentul ortopedic este indicat n unele cazuri cu anomalii scheletice. Tratament neurologic este indicat pentru tulburrile neuromusculare. Este necesar un control periodic i regulat efectuat de oftalmolog i audiolog pentru evaluarea i corectarea defectelor de vedere i auz. n cazul afectrii renale se recomand dializ sau transplant renal.

Emilia SEVERIN

42

Sindromul EEC

Semne evidente: anomaliile minilor i picioarelor sunt cel mai frecvent semn

clinic observat la 84% dintre pacienii cu sindrom EEC: anomaliile bilaterale ale minilor i picioarelor variaz de la sindactilie (lipirea ntre ele a dou sau mai multe degete) pn la ectrodactilie (absena parial sau total a unuia sau a mai multor degete dac se asociaz i fuziunea degetelor prezente i despicturile poriunii mijlocii a minii sau piciorului apare o malformaie numit clete de homar);

reducerea lichidului lacrimal predispune la infecii oculare, inflamaii ale conjunctivei i pleoapei (blefaroconjunctivit), micorare a deschiderii pleoapei (blefarofimoz), sprncene i gene rare i depigmentate, hipersensibilitatea ochiului la lumin (fotofobie);

maxilar superior puin dezvoltat (hipoplazic), despictura buzei i/sau a cerului gurii (cheiloschisis i/sau palatoschisis), anomalii dentare (absena unor dini, dini mici i conici, defecte de formare a smalului dentar) i carii multiple i cu evoluie rapid, anomalii ale glandei salivare parotide care duc la scderea cantitii de saliv i apariia gurii uscate (xerostomie) care favorizeaz formarea cariilor dentare;

prul capului este fin, rar, se rupe uor, de culoare deschis; pielea este uscat, subire, deschis la culoare, cu transpiraie

redus, iar la nivelul palmei i talpei piciorului este ngroat (hipercheratoz);

Stabilirea diagnosticului/Metode de diagnosticStabilirea diagnosticului se bazeaz pe prezena semnelor

clinice i a testelor moleculare. Semnele clinice evidente la natere (ectrodactilia i despicturile buzei i palatului) faciliteaz diagnosticul precoce. Alteori, semnele clinice nu sunt foarte evidente i sunt necesare examene radiologice, oftalmologice, dermatologice suplimentare. Evaluri ecografice ale aparatului genitourinar sunt

43

necesare pentru evidenierea oricrei anomalii. Diagnosticul clinic poate fi confirmat de testele genetice pentru identificarea prezenei genei mutante.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul este de regul orientat spre corectarea malformaiilor

i este realizat de ctre o echip de specialiti (chirurg plastician, ortoped, ortodont, oftalmolog, dermatolog, nefrolog, orl-ist, psiholog) n etape succesive. Chirurgia plastic poate corecta nc din primii ani de via despicturile labiopalatine. Corecia canalelor lacrimale este obligatorie i se recomand folosirea lacrimilor artificiale. Anomaliile minilor i piciorelor sunt corectate chirurgical i ortopedic fiind necesar i terapia recuperatorie. Anomaliile dentare pot fi corectate prin protezare sau implant. n cazul xerostomiei se folosesc nlocuitori ai salivei.

n cazul pacienilor cu hipoacuzie se recomand reabilitarea i terapia auditiv i fonatorie (logopedie). Creme emoliente sunt recomandate pentru a remedia uscciunea pielii.

Sunt necesare evaluri regulate cu monitorizarea dezvoltrii fizice i neuro-comportamentale pentru a preveni apariia complicaiilor. Prinii i familia copilului cu sindrom EEC au nevoie de ajutor pentru a depi problemele practice, materiale i psihologice legate de tratamentul i ngrijirea copilului cu sindrom EEC. Accesul la informaie, comunicarea cu familii aflate n situaii similare i existena asociaiilor de boli rare pot ajuta prinii la rezolvarea acestor probleme.

Emilia SEVERIN

44

Sindromul Kabuki

Semne evidente: ochi mari (fante palpebrale lungi), pleoapa de jos ntoars

n partea extern (spre ureche), nas turtit i urechi mari i proeminente;

la nivelul palmelor se nregistreaz aspectul particular al degetelor, pulpa degetului fiind mai proeminent dect restul degetului (degete fetale), dar i modificarea amprentelor (dermatoglifelor);

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireDeocamdat nu exist tratament specific Sindromului Kkabuki.

Msurile de terapie se adreseaz semnelor de boal. nlimea, greutatea i perimetrul cranian se msoar la fiecare control i se trec pe curba de cretere. La cei cu vitez de cretere anormal se evalueaz hormonul de cretere i tiroida. Dac exist probleme de alimentare se caut refluxul gastro- esofagian i se dau alimente mai groase, copilul fiind inut cu capul ridicat.

Copilul trebuie urmrit de un psiholog, care s indice msurile de intervenie precoce adecvate. Dac se asociaz autism, copilul se trimite la psihiatru, care va indica terapia corespunztoare.

La copiii cu hipotonie este indicat fizioterapia. Convulsiile se trateaz folosind terapia standard. Anomaliile cardio- vasculare i renale trebuie urmrite de cardiolog i respectiv nefrolog pediatru.

ncepnd de la precolar este indicat evaluarea perioadic a auzului. Dac apare scderea auzului trebuie luate n considerare proteza auditiv i colarizarea special. Dac se nregistreaz anomalii dentare, copilul va fi urmrit i tratat de ctre ortodont.

La copiii cu luxaie de old se face tratament standard de ctre ortoped;

Anomaliile imunologice se urmresc i se trateaz de ctre imunolog.

Cristina ruSu

45

Angioedemul ereditar (AEE)

Este o afeciune imunologic rar ( ~1:50 0000). Este cauzat de deficiena concentraiei sau funcionalitii primei enzime din cascada complementului, C1 inhibitor esteraza (C1-INH);

AEE este medit genetic, deci cu anamneza familial sugestiv (excepie fac cazurile de mutaie spontan, aproximativ 25% din cazuri). n absena tratamentului specific, pacienii au un risc de deces prin edem laringian de aproximativ 30%;

Atacurile pot fi declanate de traumatisme minore, menstruaie, pilule; contraceptive, tratamente cu estrogeni, stres, infecii, unele medicamente (de exemplu, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei);

n majoritatea cazurilor simptomele debuteaz pn la vrsta de 20 de ani. Atacurile pot aprea sptmnal sau cu pauze de pn la un an;

Poate fi diagnosticat greit cu uurin;Recunoaterea acestei boli este imperativa, la fel ca disponi-

bilitatea medicaiei adecvate, deoarece aceast form de angioedem nu rspunde la antihistaminice, corticosteroizi sau adrenalina.

Simptome Cel mai frecvent: angioedem cutanat fr urticarie. Abdominale (>90% din cazuri): dureri colicative atroce recu-

rente, greuri, vrsturi ce mimeaz abdomenul acut (pacienii fiind frecvent supui unor intervenii chirurgicale inutile); ascita este frecvent; sunt cauzate de edemul peretelui intestinal si al mezenterului;

Edem laringian (50% din cazuri ): un risc de deces de 30%;Caracteristic, atacurile sunt recurente, se instaleaza treptat

in decurs de cateva ore, cresc in intensitate in 12-24 se ore si se amelioreaza lent in 2-5 zile;

Cum se trateaza pacientul cu AEE? In atac: concentrat de C1-INH (inca nu este disponibil in Romania)

sau plasma proaspat congelata;

46

La adult, profilactic poate fi administrat cronic androgen atanuat (Danazol) sau acid tranexamic;

Edemul laringian sever poate necesita traheostomie sau intubare;

In atacul adbominal se pot administra antialgice, antiemetice si perfuzii;

Cnd ne gandim la AEE si trimitem la specialist?Determinarea concentratiei si functiei de C1 INH este

obligatorie in cazurile cu angioedem care: nu se asociaz cu urticarie nepruriginos este recurent durata > 24 ore nu rspunde la antihistaminice, corticosteroizi i adrenalin apar dureri abdominale colicative recurente inexplicanil, cu o

durat de peste 6 ore are localizare laringiana recurenta are anamez familial se asociaz cu C4 sczut.

Dumitru MOLDOvAn

47

4.BOlI OSOASE CONSTITUIONAlE

Boala exostozelor multiple

Semne evidente: talie mic; excrescen osoas dur, fix, situat la nivelul extremitilor

oaselor lungi ale membrelor, la jonciunea ntre corpul osului i extremitatea sa (regiunea metafizar);

pot apare i deformri ale oaselor minii i piciorului; sunt posibile deformaii ale membrelor, n special deformaia

antebraului i a pumnului, cu deviaia spre exterior a minii, legat de o rsucire a cubitusului sau deformaia gambei (genu valgum);

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul se stabilete pe baza examenului clinic, completat

de radiografii osoase care nu sunt utilizate dect pentru exostozele localizate n regiuni greu accesibile examenului clinic. Informativitatea tomografiilor sau a investigaiilor RMN este redus, la acestea recurgndu-se doar n cazul localizrilor vertebrale. Boala exostozelor multiple poate fi confirmat i prin teste de genetic molecular, care pot pune n eviden mutaia, n proba de snge a bolnavului dar acest teste nu sunt indispensabile diagnosticului.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmriren lipsa manifestrilor clinice invalidante boala exostozant

nu pretinde un tratament special. n marea lor majoritate, bolnavii vor necesita, ntr-un anumit moment al vieii, un tratament, care nu poate fi dect chirurgical. Numrul interveniilor chirurgicale de care un bolnav are nevoie pe parcursul vieii sale variaz de la o persoan la alta. Tratamentul bolii exostozante const n nlturarea exostozelor foarte voluminoase, care determin du reri, limitri

48

articulare, compresiuni nervoase sau vasculare sau deformaii osoase masive. O urmrire atent a persoanelor afectate permite stabilirea momentului optim al interveniei i prevenirea unor complicaii cum ar fi dislocaiile articulare.

Drago TEFNESCU, Maria PUIU

49

Acondroplazia

Semne evidente: membrele sunt scurte n raport cu toracele i craniul, a crui

cretere este normal; talia final poate atinge 130 cm10 cm, disproportionata; creterea oaselor feei este i ea perturbat, determinnd un

facies caracteristic, capul pare mare iar fruntea este nalt. dificulti de prindere, legate de membrele superioare scurte,

mini n form de trident;

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul poate fi stabilit la natere, pe baza semnelor

clinice (membre scurte) i a examenului radiologic. Diagnosticul de certitudine al acondroplaziei poate fi confirmat prin teste de genetic molecular. Aceste teste pot fi efectuate i antenatal, n cazul descendenilor unui printe afectat.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmriren acest moment nu exist nici un tratament medicamentos care

s rezolve deficitul de cretere la copiii acondroplazici. Hormonul de cretere nu este un tratament activ. Exist unele scheme terapeutice care amelioreaz viaa acestor copii :

kineziterapia permite dezvoltarea musculaturii dorsale i abdominale i se opune deformrilor osoase

tratamentele chirurgicale permit rezolvarea unor complicaii cum ar fi compresiunea medular i sunt utile pentru redresarea unor eventuale deformaii ale membrelor (osteotomie)

regimul alimentar n cazul bolnavilor supraponderali, situaie destul de frecvent, mai ales n copilrie

urmrirea riguroas a infeciilor ORLn perioada copilriei i tratarea energic a infeciilor recidivante.

tratamente chirurgicale dure pot fi propuse n cursul adolescenei, n ncercarea de alungire a membrelor. Vrsta optim este n jur de 12 ani. Este nevoie de cel puin un an

50

pentru a ctiga 10 cm. Aceast alungire se practic la nivelul oaselor membrelor inferioare, la nivelul gambei (tibia) i ale coapsei (femur). Aceste 4 oase nu pot fi prelungite n acelai timp, pentru alungirea lor fiind nevoie de 2- 4 ani. Acest tip de intervenie genereaz numeroase probleme de ordin psihologic i fiziologic i nu poate fi iniiat dect dup o perioad lung de gndire. Complicaiile acestor intervenii sunt frecvente.

Maria Puiu

51

Miozita osificant progresiv

Semne evidente: malformaii ale scheletului: haluce scurt cu sinostoz,

microdactilie, cifoscolioz, torticolis, malformaii ale cutiei toracice;

uneori se asociaz cu alopecie.

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul se bazeaz pe manifestrile clinice i unele in-

ves ti gaii paraclinice. Investigaiile biologice nu evideniaz ano-malii caracteristice bolii. Investigaii imagistice: radiografie, CT, RM - evideniaz esut osos ectopic, CT i scintigrafia osoas evideniind leziunile n faz incipient. Biopsia muscular nu este indicat deoarece frecvent duce la dezvoltarea de noi leziuni n aria traumatizat. Examenul anatomopatologic arat proliferare exagerat a fibroblatilor cu distrucia fibrelor musculare. Predomin infiltratul de celule mononucleare n muchi i esutul celular subcutanat cu proliferarea exagerat a esutului conjunctiv care se substituie fibrelor musculare alterate. n plus apar arii noi de esut osos de neoformaie matur cu travee osoase tip Havers la nivelul musculaturii striate.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul precoce ajut la eliminarea factorilor agravani,

ncetinete evoluia bolii i asigur creterea calitii vieii copiilor. Nu se cunoate nici un tratament medicamentos specific. n fazele manifeste ale bolii medicaia este simptomatic i const n administrarea de corticoizi i de bifosfonai. Terapia genetic pare a fi de singura care va putea duce la rezolvarea terapeutic a acestor cazuri.

Eugen BOIA

52

Sindromul Klippel-Feil

Semne evidente: gt scurt sau absent, torticolis, mobilitate redus a zonei

cervicale (dificultate n nclinarea capului pe spate, n fa sau rotirea acestuia);

asimetrie facial; anomalii ale degetelor: hipo sau hipermobilitate a policelui,

degete suplimentare sau lips; mobilitate limitat a gtului; implantarea joas a prului;

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticSKF este o afeciune rar i relativ puin cunoscut de ctre medicii

generaliti. Teoretic, diagnosticul clinic presupune coexistena a 3 semne clinice : gt scurt, mobilitate limitat a gtului, implantarea joas a prului. n general, medicii stabilesc facil diagnosticul atunci cand clinic i radiologic este evident fuziunea vertebrelor cervicale. Din ce n ce mai frecvent diagnosticul se stabilete la nou nscut sau la copilul mic, n special atunci cnd sunt prezente modificri vizibile (cap plat, gt scurt etc) sau cu ocazia unei radiografii cervicale efectuate n copilrie. In cele mai multe cazuri sindromul nu este diagnosticat dect spre finalul adolescenei sau la adultul tnr, cnd apar simptome ca: dureri, redoare etc).

Geneticianul este cel mai indicat pentru diagnosticare i evaluarea riscului de transmitere de la persoana afectat la copii sau de la prinii care au un copil afectat la ali copii pe care i-i doresc. Geneticianul poate verifica gena SGM1, responsabil pentru unele tipuri de KFS.

Neurologul i ortopedul intervin n special n ceea ce privete structura coloanei cervicale i a impactului asupra mduvii spinale. Si ali specialiti pot fi necesari, n funcie de simptomele persoanei afectate (audiolog, ORL-ist, oftalmolog, urolog, cardiolog etc.)

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireSKF nu beneficiaz de tratament curativ (care vindec boala).

53

Exist o serie de soluii terapeutice care amelioreaz, previn complicaiile i reduc suferina i disconfortul bolnavului:

Profilaxie (prevenie), Adaptare fizic (medical), Adaptare fizic (ajutor tehnic, ergoterapie), Fiziokinetoterapie/kineziterapie/exerciii, Adaptare privind posibilul impact psihologic i sociologic.

Maria Puiu

54

5.BOlI AlE ESUTUlUI CONjUNCTIV

Osteogeneza imperfecta

Semne evidente: fracturi la traumatisme minore curbarea braelor, a gambelor sau a coloanei vertebrale (scolioz

sau cifoz), deformri ale scheletului, talie scund; facies de aspect triunghiular; malformaii dentare; transpiratie excesiv.

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticOI poate fi dificil de diagnosticat. Muli medici de familie nu sunt

familiarizai cu aceast boal i multe cazuri rmn nediagnosticate. Este un mit faptul c unii consider ca semn obligatoriu sclerele bleu. Doar un procent redus de bolnavi prezint acest semn clinic. In cazurile foarte grave, adesea letale, fracturile pot apare din perioada intrauterin, diagnosticul fiind evideniat de radiografiile efectuate n sarcin.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireOI nu are, n acest moment, un tratament curativ. In consecin,

toate eforturile sunt ndreptate spre tratamente i msuri atente de ngrijire care pot evita sau reduce consecinele i complicaiile acestei boli.

Acestea includ: Tratamente ortopedice ale fracturilor Ameliorarea auzului, intervenii dentare Kineziterapie, uneori consiliere nutriional Consiliere psihologic, asisten social Utilizarea crjelor i/sau a scaunului cu rotile i/sau a altor

echipamente Atenie particular va fi acordat prevenirii osteoporozei

55

pentru c persoanele afectate de OI sunt mai vulnerabile dect cele normale.

Mai recent au fost utilizate medicamente numite Bifosfonai pentru creterea masei osoase, aparent cu bune rezultate. Rspunsul la tratament nu este identic la toti pacienii.

Balneoterapia n piscin permite o reeducare muscular blnd.

Tratamentul ortopedic mai permite protejarea osului fragil, prevenind fracturile i evitnd deformaiile. Exist diverse atele speciale, bandaje care permit imobilizarea ct mai fiziologic pentru evitarea fracturilor sau vindecarea unei fracturi fr deplasare.

Tratamentele chirurgicale permit conservarea unei anumite elasticiti osoase, evitnd astfel fracturile. Mijloacele sunt diverse: punerea unei broe, cui interosos, cui telescopic.

Readaptarea funcional i ergoterapia au ca obiectiv obinerea unei autonomii maxime.

Maria Puiu

56

Sindromul Marfan (SM)

Semne evidente: talia este rar cea a unui gigant i depete excepional 1,95 m la

brbat i 1,85 m la femei; anvergura, adic distana dintre extremitatea degetelor de la cele

2 mini, atunci cnd braele sunt ridicate n poziie orizontal este adesea superioar valorii de 1.05 x talia;

braele sunt lungi i gambele sunt mari (dolicostenomelie). Oasele lungi sunt cu att mai lungi cu ct sunt mai periferice, anomaliile sunt maximale la nivelul minilor: degetele sunt foarte lungi (arahnodactilie);

deformaia toracic const n adesea n pectus excavatum sau carinatum (torace nfundat sau bombat);

coloana vertebral poate prezenta aspect de cifoscolioz; globul ocular este adesea alungit.

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul este adesea evident, cnd pacientul are antecedente

familiale, un morfotip (aspect general) evocator, anomalii oculare, cardiace i cutanate. Este mult mai dificil cnd semnele sunt mai puin evidente i diagnosticul nu se poate stabili, n practic, dect n urma confruntrii datelor obinute de diveri specialiti, care, avizai, urmresc decelarea unor anomalii minore. In mod special, n aceste cazuri, stabilirea diagnosticului de SM este un exemplu de colaborare interdisciplinar. Diagnosticul poate fi confirmat prin biopsie tegumentar i studiul imunohistochimic al fibrilinei. Analiza molecular pentru identificarea mutaiei este nc dificil, dat fiind mrimea genei care specific fibrilina.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratament medical: beta blocantele sunt administrate cu succes, la

orice vrst. Tratament chirurgical: dup consultaia ntr-un serviciu de chirurgie cardio-vascular, se poate recomanda montarea unei proteze aortice, atunci cnd diametrul aortei depete 5 centimetri. In aceste condiii rezultatele vor fi excelente. Operaia este bine suportat i amelioreaz sperana de via a bolnavilor cu SM, dac diagnosticul a fost stabilit precoce i intervenia practicat n timp util.

Maria Puiu

57

Sindromul Ehlers-Danlos (SED)

Semne evidente: hiperelasticitatea pielii, care este foarte fragil, supl,

extensibil, sensibil la cele mai mici ocuri, care determin rni ntinse, care se cicatrizeaz dificil;

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul este clinic. Pentru unele tipuri diagnosticul clinic

este completat de biopsia cutanat i cultura de fibroblaste (celule conjonctive). Pentru SED tip IV diagnosticul molecular este teoretic posibil, i const n evidenierea mutaiilor n colagenul tip 3. Acelai lucru este posibil i n alte tipuri, cu mutaia cunoscut.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireNu exist tratament etiologic (al cauzelor) acestei boli. Singurele

tratamente posibile sunt cele simptomatice i ele depind de tipul bolii i de severitatea manifestrilor. Suturile plgilor trebuie s fie fine (cu fir care nu se resoarbe, lsat un timp ndelungat). La nivel articular pot fi practicate unele intervenii chirurgicale cu rol n reducerea mobilitii articulare i a luxaiilor dar ele vor fi realizate numai cnd sunt imperios necesare. Suturile pot fi dificil de realizat i cicatrizarea este dificil i ndelungat.

nainte de orice intervenie, echipele de chirurgi i reanimatori trebuie s cunoasc riscurile legate SED i acest lucru este cel mai uor de realizat prin consultul interdisciplinar i colaborarea dintre genetician i restul specialitilor care vin n contact cu bolnavul.

Reeducarea prin kineziterapie poate fi util i eficient dac este adaptat, evitnd gesturi care ar agrava luxaiile i ntrind musculatura care stabilizeaz articulaiile. Reeducarea n piscin, notul pot fi utile, fr srituri sau alte manevre dure sau care pot da loc la czturi, loviri. Foarte judicios vor fi alese alte posibile activiti sportive.

Maria Puiu

58

Sindromul Stickler (SS)

Semne evidente: miopie, cataract, glaucom; fisuri ale palatinului, submucoasei sau un palatin nalt arcuit i/

sau luet (omuor) bifid; micrognaie: mandibula este mai scurt dect maxilarul,

rezultnd un contact insuficient ntre suprafeele de mestecare dintre dinii superiori i cei inferiori. Aceste simptome sunt similare cu cele din secvena Pierre Robin.

faa este plat cu un nas mic sau punte nazal mic sau inexistent;

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice enumerate,

corobornd rezultatele consultaiilor de specialitate (genetic, pediatrie, oftalmologie, ORL, ortopedie, cardiologie, ortodonie) i ale investigaiilor paraclinice (diverse radiografii, audiometrie, fund de ochi etc). n SStip 1 teste de genetic molecular permit evidenierea mutaiei specifice.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireOdat diagnosticat sindromul Stickler, este de dorit o abordare

coordonat multidisciplinar. Datorit riscului ridicat de detaare a retinei, toi pacienii au nevoie de o supraveghere medical pe termen lung. Sunt necesare evaluri maxilo-faciale, dac exist semne de fisuri palatine, precum i teste de auz i management al surditii combinate neuro-senzoriale i de conducere. Hipermobilitatea ncheieturilor trebuie evaluat obiectiv, folosind scala Beighton, pentru a pemite comparaiile conform vrstei i pentru a beneficia de fizioterapie. Copiii trebuie evaluai din punct de vedere educativ. Dei gradul de inteligen este normal, pacienii de vrst colar pot avea dificulti de nvare considerabile din cauza deficienelor auditive i vizuale combinate.

Maria Puiu

59

6.BOLi nEurOMuSCuLArE

Distrofia muscular Duchenne (DMD)/Becker (DMB)

Semne evidente: mers dezordonat, dificil, legnat, cu frecvente czturi ( la 3

ani); hipertrofia de molet; dificulti de meninere a achilibrului i de redresare de la o

poziie la alta; slbirea musculaturii centurilor i hiperatrofierea masei

musculare; tulburarea mersului;

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul este stabilit, n cele mai multe cazuri, dup apariia

primelor semne clinice, la vrsta de 2-30 ani. Metodele care permit stabilirea diagnosticului de DMD:

Dozri enzimatice - creatin-fosfokinaza (CPK) cu valori de 5-50-100 de ori mai mari dect la indivizii normali.Studiul ADn permite identificarea precis a mutaiei din gena distrofinei, responsabil de aceast boal. Biopsia muscular permite cercetarea specific a anomaliei (anomalie a genei DYS, responsabil de boal) i confirmarea diagnosticului de DMD, excluznd alte distrofii musculare. Electromiograma (EMG): studiaz activitatea electric generat de muchi n momentul contraciei, permite constatarea existenei anomaliei musculare dar modificarile nu sunt specifice pentru DMD.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul este n special paleativ - prevenirea retraciilor

musculare, ajutor tehnic, kineziterapie, urmrire cardiac, ortopedic. Aceast urmrire pluridisciplinar este indispensabil.

60

Ea permite conservarea calitii vieii copilului i limitarea consecinelor bolii.

Tratamente frenatoare - permit ncetinirea evoluiei bolii. Ele sunt:

Medicamente: sunt propuse numeroase preparate pentru a trata musculatura periferic dar ele sunt puin eficiente i pun adesea probleme prin efectele lor secundare. Unele medicamente pot controla anomaliile cardiace (palpitaii, insuficien cardiac).

Reeducarea prin balneo-kineziterapie: - masaje (ameliorarea circulaiei i funcionrii musculaturii) - alte metode de kineziterapie n funcie de fiecare caz. Chirurgia, care vine n completarea reeducrii prin kinetoterapie,

dac aceasta a euat. Ea are drept scop corijarea sau reducerea n msur acceptabil a deformaiilor.

Chirurgia coloanei vertebrale permite stabilizarea acesteia ntr-o poziie bun.

Msuri tehnice de imobilizare i/sau susinere Ventilaia este utilizat pentru a facilita supleea cutii toracice

i a permite oxigenarea constant i ct mai bun a organismului. Comport o ventilaie nazal, de noapte i o ventilaie de zi, nazal sau bucal, chiar prin traheotomie, dac calea nazal/bucal este greu tolerat sau ineficient.

Kineziterapia respiratorie, permite dezobstrucia bronhiilor n caz de suprainfecie.

Tratamentele nutriionale, constau n modificarea alimentaiei pentru evitarea dificultilor create de evoluia bolii. Se poate realiza o educare a bolnavului n vederea unei masticaii eficiente i a unei deglutiii corecte.

Tratamente de viitor - grefele de mioblati, constau n injectarea de celule musculare n stadiul nedifereniat, cu scopul de a coloniza diferii muchi. Din pcate, acest tratament pune nc probleme tehnice care urmeaz a fi soluionate. Genia genic pare mai promitoare: terapia genic const n injectarea unei poriuni de ADN(gena DYS) permind astfel fabricarea proteinei care lipsete, n urma colonizrii muchiului afectat. Aceast tehnic poate de asemenea corecta ADNcu mutaie al bolnavului.

Maria Puiu

61

Distrofia facio-scapulo-humeral (FSHD)

Semne evidente: balansul omoplatului, acesta se poziioneaz mai lateral dect

normal la ridicarea spre inainte sau spre lateral a braelor; diminuarea dorsiflexiei piciorului, caracteristic este slbirea

muchiului tibial anterior, n timp ce muchii posteriori ai gambei sunt atrofiai;

afectarea centurii scapulohumerale apare la mai mult de 82% din pacienii.

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticPentru stabilirea diagnosticului, pe lng examenul clinic de

specialitate (neurologic), se indic urmtoarele explorri paraclinice: nivelul creatinkinazei serice este crescut, explorarea imagistic arat un proces distructiv selectiv care intereseaz comportamentul muchilor anteriori ai piciorului i ocazional hipertrofia muchiului psoas.

Alte teste: identificarea genei FSHP, examinri electrofiziologice pentru potenialele musculare, diagnosticul se pune plecnd de la o doz mic de snge care evideniaz absena sau scderea emerinei n globulele albe, analiza emerinei se poate face i prin biopsie muscular sau a pielii. Dac rezultatele testelor genetice pentru FSHP sunt negative este necesar efectuarea unei biopsii pentru a exclude alte boli care imit FSHD.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireScopul tratamentului medicamentos este de a reduce morbiditatea

i a preveni complicaiile. Se folosesc antagonitii receptorilor 2 adrenergici Albuterol (Ventolin, Prorentil) care mbuntesc fora muscular a acestor pacieni prin efecte nespecifice anabolice.

Tratamentul ortopedic: artrodeza scapulotoracic poate fi practicat la pacienii la care funcia deltoidului este pstrat, aceasta poate mbunti gradul abduciei dac scapula este fixat n rotaie la 150 200.

62

Implantarea de electrostimulatoare cardiace n tulburrile de conducere severe

Evitarea obezitii prin diet corespunztoare Protezarea auzului Readaptarea funcional i ergoterapia (terapia prin munc) au

ca obiectiv obinerea unei autonomii ct mai mari.

Sanda MARCHIAN

63

Distrofia muscular - Emery-Dreifuss

Semne evidente: incoordonare aparent a micrilor membrelor; pierderea mobilitaii articulare; imposibilitatea de flexie a gtului ; mers particular, pe vrfuri (digitigrad); nepenirea (rigidizarea) coloanei vertebrale cervicale.

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul bolii se bazeaz pe examenul clinic i rezultatele

examinrilor complementare care includ: determinarea concentraiilor serice ale enzimelor musculare

(posibil normale) EMG (aspect de miopatie) biopsie muscular i examen histologic efectuat cu microsco-

pul optic (evideniaz aspectul de miopatie: fibre musculare de mrimi variabile, mai frecvent fibre de tip I, mici, cu numeroi nucleoli; alternan de fibre atrofice, necrozate i regenerative i fibroz endomisial) i electronic (evideniaz discontinuiti la nivelul membranei celulare). Tehnicile imunohistochimice i examinarea cu anticorpi specifici permit identificarea pro-teinei deficitare.

EKG (semne de: bradicardie sinusal, interval PR alungit, bloc A-V complet)

analiza ADN(permite diagnosticul de certitudine al bolii).

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul acestor forme de DM const ca i n alte boli

musculare n: exerciii fizice regulate terapie ocupaional antiaritmice sau cardiostimulare (pacemaker) la nevoieSe evit injeciile intramusculare.

lenua POPA

64

Distrofia miotonica Steinert (DMS)

Semne evidente: manifestri musculare scheletice reprezentate de triada

caracteristic: slbiciune muscular, miotonie i atrofie muscular;

cataract uneori prezenta de la vrsta de 30 de ani; calviie (alopecie) frontal precoce; tulburrile de mers; ptoza palpebral (pleoape czute). tulburri de vorbire;

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul este relativ uor dac se cunoate existena unui

caz similar n familie. Se suspecteaz la persoanele care se plng de slabiciune muscular la memebrele inferioare, mini i fa i care prezint contracturi musculare prelungite. EMG i biopsia muscular permit afirmarea miopatiei i diferenierea de alte forme de bol neuro-muscular. EKG evideniaz tulburarile de ritm i conducere intracardiac iar examenul oftalmologic prezena cataractei. Diag-nosticul este confirmat prin analiza ADN care constat prezena n regiunea non-codant a genei DMPK a > 50 de repetiii trinucleotidice GTC la bolnavii cu forme uoare i clasice de boal i > 1.000 la cazurile cu forme severe de distonie miotonic congenital.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul se adreseaz fiecrei manifestri n parte permind

creterea calitii vieii persoanelor afectate chiar dac boala nu se vindec prin msurile terapeutice aplicate. Const n:

diet bogat n fibre vegetale (combate constipaia); colarizare difereniat (copii cu retard mental asociat); logopedie (corecteaz limbajul i amelioreaz deglutiia); fizioterapie (prezerv i crete fora i flexibilitatea muscular; terapie ocupaional (ajut la meninerea forei musculare i a

dexteritii);

65

atele si orteze la membrele inferiare i antebrae (susin musculatura);

medicamente diverse pentru controlul miotoniei i tulburrilor de ritm cardiac;

implant de cristalin (cazuri cu cataract); cardiostimulare prin implantare de pacemaker n formele

severe de aritmie cardiac; tratamentul diabetului zaharat sau al apneei obstructive de

somn. Complicaiile respiratorii pot impune utilizarea unui ventilator

portabil. Se recomand purtarea unei brri ca medic-alert pentru a ateniona n eventualitatea n care este necesar utilizarea unor medicamente de urgen sau anestezice contraindicate n aceast boal.

lenua POPA

66

Boala Werding-Hoffman

Semne evidente: tonul muscular sczut (hipotonie); dimensiuni sczute ale muchilor (atrofiere); reflexe osteotendinoase diminuate sau absente; micri slabe ale articulaiilor (contracii); micare greoaie a degetelor de la mini i de la picioare; micri nainte i napoi a limbii (fasciculaii)

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul bolii Werdnig-Hoffman este evocat n cazul unui

deficit motor cu predominan proximal, simetric, asociat unei amiotrofii, absenei sau diminurii marcate a reflexelor osteotendinoase i prezena frecvent a fasciculaiilor musculare.

Examenul electromiografic (EMG) i studiul vitezei de conducere nervoas relev un tablou de denervare, cu viteze de conducere nervoas motorie i senzitiv normale, ceea ce permite diferenierea unei SMAde o neuropatie periferic senzitivo-motorii.

Punerea n eviden a a anomaliei moleculare (mutaie) a genei SMN, prezent la 95% dintre pacieni, permite un diagnostic direct de SMA i confirmarea diagnosticului clinic.

Pentru diagnostic, biopsia muscular nu este, de obicei, necesar dect n cazurile la care nu s-a identificat mutaia genei SMN.

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireNu exist n acest moment terapie curativ. Tratamentul bolii

Werdnig-Hoffman se concentreaz att pe ameliorarea simptomelor ct i pe reabilitare. Copiii pot beneficia de fizioterapie i de dispozitive mecanice care i ajut s mnnce. Copiii ai cror muchi sunt prea slbii pentru a putea respira vor avea nevoie de un ventilator. Pn la acest moment, nu exist tratament de vindecare pentru boala Werdnig-Hoffman, dei cercettorii rmn plini de speran. Copiii cu boala Werdnig-Hoffman au o inteligen normal. Cel mai mare risc apare atunci cnd acetia rcesc sau au o viroz, nrutind muchii

67

respiratori i aa slbii. Urmrirea atent i regulat a funciilor respiratorii, a statusului articular, permite evitarea sau retardarea apa riiei complicaiilor respiratorii (infecii bronhopulmonare, insuficien respiratorie), a retraciilor articulare sau rahidiene.

Maria Puiu

68

Amiotrofia spino-bulbar legat de X(AMSB), SINDROM KENNEDY

Semne evidente: tulburri de mers cu cderi frecvente; crampe musculare; tremor intenional; hipo sau reflectivitate osteotendinoas;

Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic Diagnostic clinic: debut la adolescen, cu ginecomastie i / sau

oligo sau azosper mie. Debut la adult cu semne de afectare a neuronului motor periferic (hipotonie i crampe musculare), afectarea nucleilor motori bulbari (fasciculaii ale limbii, buzelor i regiunii periorale; dizartrie, disfagie). Absena semnelor de afectare a neuronului motor central.

Diagnostic genetic: determinarea expansiunii repetitive a trinucleotidului CAG prin reacia de polimerizare n lan (polymerase chain reaction PCR)

Istoric familial de ereditate legat de X Studiile electrodiagnostice: denervare cronic difuz parial cu

reinervare, pierderea celulelor cornului anterior medular, neuropatie senzorial

Neuropatologie: degenerarea celulelor cornului anterior medular, reducerea celule lor ganglionare senzitive la nivelul rdcinii dorsale, reducerea numrului de neuroni motori periferici la nivelul mduvei spinrii i trunchiului cerebral.

Teste serologice: nivele serice crescute de CPK nc de la debutul bolii; creterea es tradiolului seric i gonadotropinei; dislipidemii (tipul 2 i 4 de hiperlipoproteinemie, hipobetalipoproteinemie).

Biopsia muscular: denervare cronic parial, grupe de fibre musculare atrofiate, ocazional mici fibre musculare angulare, fibre musculare hipertrofiate, predomin tipul 1 de fibre musculare.

69

Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireTratamentul manifestrilor: Kinetoterapia i metodele de reabilitare (utilizarea ortezelor

i cadrului metalic pentru pstrarea ortostatismului i mersului n momentul progresiunii bolii)

reducerea chirurgical a ginecomastiei, administrarea de testosteron i analogii acestuia nu suplinete insuficiena androgenic.

Modaliti de urmrire: evaluarea periodic a forei musculare distale i a reflex