Metode de Diagnosticare in URO

7/22/2019 Metode de Diagnosticare in URO

1/27

187

Tehnici de explorare a aparatului renourinar

Explorarea aparatului renourinar comport explorri convenionale, standard, darimagistica modern ctig teren, din ce n ce mai mult n detrimentul celorlalte metode.Tehnicile de explorare convenionale sunt tehnici fr utilizarea substanei de contrast i

tehnici radiografice care utilizeaz substana de contrast.

Tehnici radiologice de investigaie a aparatului renourinar

Tehnici radiologice convenionale de explorare a aparatului renourinar: radiografia renovezical simpl urografia pielografia direct pielografia retrograd cistografia anterograd sau retrograd

uretrografia explorri vasculare.

Radiografia renovezical simpl (RRVS)

RRVS este o metod radiolgica, ce este utilizat fie ca atare, fie ca etap preliminarurografiei intravenoase. RRVS este metoda de prim intenie radiolgica care poateevalua:

Poziia, forma, contururile idimensiunile rinichilor Muchii psoai

Existena, localizarea, numrul i dimensiunile calculilor radioopaci de la nivelulaparatului renourinar Prezena eventualelor calcificri renale, ureterale sau de la nivel vascular ori

calcifi-crile prostatice; existena unor calcificri pe aria de proiecie a rinichilor iureterelor poate impune efectuarea de expuneri complementare, n diverse gradede oblicitate, sau chiar n inciden de profil pentru departajarea acestora.

Malformaiile congenitale sau afeciunile primare ori secundare de la nivelul verte-brelor, a oaselor bazinului, eventual a coastelor.

RRVS este efectuat n decubit dorsal, n inciden anteroposterioar; pe radiografietrebuie s se vizualizeze ultimele dou perechi de coaste i simfiza pubian, s se vizualizeze

bine opacitile renale i marginile muchilor psoai. RRVS poate detecta cu o precizierelativ poziia, forma, contururile i dimensiunile rinichilor, delimitai de esutul perirenalgrasos, care este vizualizat ca o band radio'transparent. Orice modificare cu caracter pato-logic poate fi doar suspicionat la analiza RRVS, confirmarea fiind fcut utiliznd altemetode radio-imagistice.

Pentru a determina poziia calculilor sau a calcificrilor prezente pe radiografia defa, se poate efectua, n completare, o radiografie de profil.

Urografia intravenoas (UIV)


2/27

UIV este metoda radiologica standard, care utilizeaz substanele de contrastintra-venoase iodate pentru a vizualiza n ansamblu aparatul urinar (rinichi, uretere, vezicurinar, uretr). Acest examen se realizeaz jeun, cantitatea de substan de contrast iodatfolosit fiind n principiu de 1 ml/kgcorp, ntr-o concentraie de 300 mg sau 350 mg/ml. Cndfuncia renal este normal, aproape 100% din substana de contrast este excretat de rinichi.

Substanele de contrast iodate sunt excretate de rinichi, prin filtrare glomerular, fr a fiinfluenat de secreia sau reabsorbia tubular renal.

Metoda este indicat n investigaii radiologice a: malformaiilor aparatului renourinar traumatismelor renoureterovezicale sindromului obstructiv sindromului tumoral renal, ureteral sau de vezic urinar bolilor inflamatorii ale aparatului renourinar.

UIV este precedat obligatoriu de efectuarea RRVS, pe baza creia se apreciaz

gradul de pregtire" a subiectului ce urmeaz s efectueze urografia.O bun pregtire a bolnavului pentru efectuarea examenului urografic impune: Intestinul gros trebuie s fie golit de coninut, fr acumulri gazoase i resturi

fecaloide; aceasta se realizeaz fie prin administrarea de purgative, fie prin efectu-area a cel puin dou clisme evacuatorii. Alimentaia ultimelor 72 de ore trebuie sconin alimente nefermentescibile, s fie evitate buturile carbogazoase, iar dietahidric trebuie s fie normal.

Se suprim orice medicaie cu coninut potenial radioopac cu circa 48 de orenainte de examinarea urografic;

Nu se vor efectua niciun fel de explorri radiologice care utilizeaz substane decontrast cu administrare oral sau rectal cu minimum 48 de ore nainteaexamenului urografic;

Se va explora biochimic funcia renal cu 24 de ore naintea examenuluiurografic;

Se poate administra medicaie antihistaminic n vederea reducerii riscului lareacii adverse datorate substanei de contrast.

Orice substan de contrast administrat intravenos sau intraarterial are un timpvascular, un timp tisular i un timp excretor. n funcie de aceti timpi, UIV prezint mai mulitimpi de execuie:

Evidenierea radiologica a rinichiului se bazeaz pe timpul tisular. Primul timp estecel al nefrogramei renale, care reprezint opacifierea parenchimului renal, fiind produs prinfenomenul de filtrare a substanei de contrast n lumenul tubular, de obicei n regiunea

proximal a tubilor convolute. Densitatea nefrogramei este direct proporional cu numrul ivolumul tubilor proximali, cu concentraia substanei de contrast din ele. Pentru cnefrograma este un proces care se realizeaz la nivelul tubilor proximali, ea nu este afectatde starea de deshidratare a pacientului. Pentru a obine nefrograma renal, se realizeaz oradiografie intit pe aria renal imediat dup administrarea injectabil a substanei de contrast, de obicei la 30 de secunde pn la 1 minut de la injectare. De fapt, prima imagineurografic se efectueaz n primele 3 minute de la injectare. Acest timp este cel mai fiabil

pentru a msura dimensiunile renale, pentru detectarea anormalitilor liniilor extrarenale iimplicit pentru detectarea maselor renale.


3/27

Urmtorul timp urografic este pielografia, care este produs de urina ncrcat cusubstan de contrast prezent la nivelul sistemului pielocaliceal. Densitatea pielografiei estedirect proporional cu concentraia substanei de contrast din urin i invers proporional cugradul de distensie a sistemului pielocaliceal. Concentraia substanei de contrast din urindepinde de doza de substan de contrast, stadiul de deshidratare a pacientului ntr-un raport

invers proporional, precum i de gradul de diurez osmotic produs de substana de contrast.Acest timp urografic se poate obine realiznd un clieu radiografie la 5 minute, care vaevidenia o parte din calicele renale opacifiate cu substan de contrast i, implicit, ridicsuspiciunea unui eventual proces obstructiv, urmat de o radiografie intit pe aria renal la 10minute de la injectarea substanei de contrast, cnd se evideniaz ntreg sistemul pielocalicealoptim destins. Acest timp urografic permite evidenierea ureterului umplut cu substan decontrast, care, datorit micrilor peristaltice nu se evideniaz pe tot traiectul su. n cazul ncare sistemul pielocaliceal nu este bine pus n eviden se poate utiliza compresia ureteral.

ntr-un timp tardiv, se obine timpul cistografic al urografiei intravenoase efectuat, deprincipiu, la 30 de minute de la injectare, cnd se opacifiaz vezica urinar, putndu-se

aprecia volumul ei, contururile, forma i eventualele anomalii sau procese nlocuitoare despaiu.

Pentru ameliorarea diagnostic a examenului urografic i evidenierea mai bun a unorporiuni ale aparatului urinar se recurge la o serie de artificii tehnice. Dintre acestea cea maiutilizat este compresia ur eterala. Este indicat pentru o mai bun opacifiere a sistemului

pielocaliceal. Pentru realizarea ei se aplic un rulou compresiv la nivelul crestelor iliace,obinndu-se compresia ureterelor ntre rulou i planul dur subiacent (mas muscular, ossacru). Se obin astfel detalii morfologice ale sistemului pielocaliceal. Compresia estecontraindicat n colica renal, la vrstnici sau la cei cu suspiciune ori cunoscui cu un

anevrism de aort abdominal. n cazul utilizrii de substane de contrast non -ionice, acesteafiind normoosmolare, nu se produce o cretere a debitului urinar. Realizarea compresiei vadetermina ntrzierea evacurii SC din sistemul pielocaliceal cu vizualizarea mai bun aacestuia. O imagine aproape similar se poate realiza efectund o expunere cu subiectul ndecubit ventral.


4/27

Proba ncrcrii cu ap, indicat mai ales pentru demonstra o disfuncie de jonciune

bazinetoureteral, se poate realiza fie prin administrarea minimum 500 ml de ap n timpul

examinrii, fie, mai bine, prin administrarea de 40 mg furosemid i.v. Astfel se obine o

cretere a debitului urinar cu o eliminare mai rapid a SC. n cazul unei modificri

morfologice de jonciune bazinetoureteral se va produce o dilataie unilateral a sistemului

pielocaliceal i bazinetului de partea leziunii.

Efectuarea de radiografii n ortostatism ofer informaii privind o eventual ptoz

renal.

Istoric, ntre artificiile tehnice ale UIV trebuie menionat i urografia minutat.Aceasta era indicat pentru a demonstra o eventual HTA de origine renal, generat de oischemie renal. Se efectuau expuneri repetate, din minut n minut, cu urmrirea sime trieinefrogramei i urogramei. Aceast tehnic, mult prea iradiant, nu se mai utilizeaz, fiindcomplet nlocuit de ecografia Doppler.

Tomografia plan, efectuat pe parcursul examenului urografic, oferea detalii maiprecise asupra dimensiunilor i morfologiei renale i a spaiului nconjurtor renal. Tomo-grafia computerizat a eliminat complet aceast tehnic mult prea iradiant.

Examenul urografic este contraindicat formal n urmtoarele situaii: insuficiena renal (datorit unei concentraii insuficiente a SC) colica renal (posibil inhibiie a secreiei i excreiei) nepregtirea corespunztoare a bolnavului (crete riscul erorilor de interpretare

diagnostic).

Pielografia direct anterograd

Este o tehnic radiologica minim intervenional, care se realizeaz prin introducereasubstanei de contrast direct n sistemul pielocaliceal. Aceasta se face prin reperajulultrasonografic al SPC, abordarea transcutanat a acestuia i introducerea unui cateter la acestnivel. Se introduce prin cateter, sub control fluoroscopic a substanei de contrast direct nSPC, urmrindu-se opacifierea SPC i ureterului. Avantajul metodei este c ofer informaiiasupra cii urinare unilateral, fr a depinde de funcia renal, metoda are indicaie n

explorarea sindromului obstructiv i evideniaz foarte bine SPC i ureterul. Sunt necesarerealizarea de condiii de asepsie i antisepsie corespunztoare oricror tehnici invazive,

precum i o bun manualitate a operatorului.

Pielografia retrograd

Const n cateterizarea ureterului pe cale cistoscopic cu introducerea consecutiv asubstanei de contrast direct n urter i vizualizarea retrograd a ureterului i SPC.

Are aceleai indicaii ca i pielografia anterograd, riscul propagrii ascendente a uneieventuale ifnfecii urinarejoase fiind destul de mare.

Ambele metode, att pielografia anterograd, ct i cea retrograd, i-au pierdut n timp dinimportan n timp, odat cu introducerea tomografiei computerizate i, mai ales, a ro-RMN.


5/27

Cistografia

Cumuleaz tehnicile de vizualizare a vezicii urinare. Se realizeaz prin opacifierea veziciiurinare fie anterograd, ca etap obligatorie a examenului urografic, fie prin umplerea direct a

vezicii urinare cu substan de contrast pe cale retrograd pe sond uretral sau sond decistostomie.Calea retrograd permite scurtarea timpului de examinare, nu depinde de funcia

renal, oferind detalii morfologice complete.Cistografia direct este indicat mai ales n studiul refluxului vezicoureteral, care

necesit grade de repleie variate i impune efectuarea unui radiografii micionale.Indicaiilemetodei sunt:

traumatismele regiunii studiul tumorilor vezicale studiul malformaiilor de vezic urinar suspiciunea de diverticule vezicale sau de fistule patologia refluxului vezicoureteral.

Pentru suspiciunea unei ptoze vezicale se impune i efectuarea unei radiografii nortostatism.

Examenul cistografic impune realizarea de radiografii n inciden frontal, dar i ndiverse grade de oblicitate.

Diagnosticul radiologie al litiazei aparatului urinar

Calcificrile pot fi localizate la nivelul oricrui segment al aparatului reno -urinar.Existena lor nu este consecina obligatorie a unei boli litiazice. Prezena unor calcificari cusediul pe proiecia rinichilor sau a cilor urinare extrarenale poate semnifica existena unor

procese patologice diverse. Astfel, pot fi ntlnite calcificrirenale n tuberculoz, n tumori,ns exist i calcificaride etiologie vascular. Ele potavea forme diverse, dar de obicei suntmici, pulverulente, sau lineare, scurte, rectilinii, ori curbe. Asocierea altor modificri radio -logice faciliteaz diagnosticul etiologic al unor asemenea calcificri. n cazul calcificrilorlocalizate n pelvis, de cele mai multe ori, doar UIV poate trana apartenena lor la aparatulurinar inferior. Ele pot fi vasculare, flebolii, sau pot aparine de vezica urinar, de organelegenitale feminine sau prostat la brbai.

Nefrocalcinoza medular

Este o afeciune considerat mai comun dect cea cortical. Cauzele care potdetermina nefrocalcinoza renal sunt:

rinichiul spongios medular (cu medulara spongioas/n burete)hipercalcemiaacidoza renal tubularnecroza papilartuberculoz, hiperoxaluriaadministrarea cronic a furosemidului (rar).

Hipercalcemia

Apare ntr-o serie de boli precum:


6/27

1) hiperparatiroidismul

2) sarcoidoza3) intoxicaia cu vitamina D4) sindromul laptelui alcalin5)

stri neoplazice.

Hipercalcemia poate duce la depozite metastatice de calciu n alte esuturi normale;aceast rupere a echilibrului metabolic duce la nefrocalcinoz medular, iar ca rezultat alhipercalciuriei pacienii vor avea o inciden crescut a urolitiazei.

Pe RRVS calcificrile sunt mici, infracentrimetrice, pulverulente de intens itate mare.Pentru c este o boal sistemic, calcificrile sunt simetrice i difuze, implicnd toate

piramidele renale i, n plus, pentru c nefrocalcinoz este frecvent asociat cu o boalmedical renal cronic, rinichii apar de obicei mai mici dect normal, dar netezi (regulat).

n acidoza renal tubular, afeciune care are mai multe subtipuri, nefrocalcinozmedular se dezvolt n subtipul I, acidoza renal tubular distal. Aceti pacieni dezvolt o

insuficien renal progresiv i se asociaz frecvent cu urolitiaz, fiind o boal care are valorianormal de mici de citrai n urin, cunoscut fiind faptul c citratul este un inhibitor alurolitiazei, i acest deficit explic dezvoltarea urolitiazei i a nefrocalcinozei medulare.

Prezumtiv, nefrocalcinoz medular apare ca urmare a hipercalciuriei cronice combi-nat cu deficitul de citrat.

Radiologic se vor evidenia calcificri medulare, care sunt sunt simetrice i difuze,implicnd toate piramidele renale din ambii rinichi; acetia avnd dimensiuni i contururinormale.

Rin ichiu l spongios medular

Este cea mai comun cauz de nefrocalcinoz medular, fiind o boal congenital,care se asociaz cu un risc crescut de urolitiaz i are un risc uor crescut de pielonefritdatorit stazei urinare din tubii ectaziai.

Este cunoscut i ca ectazia tubular renal benign, frecvent implic un numr limitatde piramide, mai rar implic toate piramidele.

Ectazia duce la staz urinar i precipitarea calciului i a altor minerale.Cnd apar calcificrile sunt de obicei rotunde, multiple, dispuse radiar, plecnd din

papila renal, fiind vizibile pe radiografia renovezical simpl.Pentru c aceste calcificri sunt coninute n interiorul tubilor ectaziai, ele sunt

mascate cnd este excretat SC n timpul UIV,totui umbra lor pare s devin mai mare, screasc pe radiografie dup injectarea de substan de contrast, acesta este semnul clasic decalculi care cresc".

Discretele ectazii tubulare se vd ca opaciti liniare sau chistice dup injectarea desubstan de contrast, ele se vd i n absena calcificrilor medulare.

La majoritatea pacienilor, rinichii au dimensiuni normale, dar poate aprea mrireabilateral a rinichilor n rinichiul spongios medular, iar un grup mic asociaz hemihipertrofie,deci mrirea unilateral a rinichiului.

Nefropatia analgezic

Este o afeciune care poate cauza nefrocalcinoz medular, ea este determinat deingestia cronic de antiinflamatorii nesteroidiene, poate coexista.necroza papilar.


7/27

Radiologie, UIV pune n eviden rinichi mici, frecvent boselai i rar regulai, bilate-ral. Secreia poate fi normal, simetric sau asimetric. Pot aprea modificri calicealecaracteristice necrozei papilare.

n funcie de structur, calculii sunt mai intens sau mai puin vizibili radiologie, eifiind clasificai dup cum urmeaz:

Clasif icarea calculi lor % radioopacitate scar 0-4

de fosfat calcic 10 4oxalai i fosfai de calciu 40 3-4oxalat de calciu 30 3struvit 1 2-3cistin 10 1acid uric 10 0

Majoritatea calculilor sunt un amestec de oxalat i fosfat de calciu cu densitate mai

mic.Calculii din fosfat calcic pur i din monohidrat sunt cei mai deni pe volum calculi,

fiind cei mai radioopaci. Acest lucru este important deoarece calculii puri de fosfat calcicrspund mai puin la ESWL dect ceilali calculi.

Calculii coninnd oxalat dihidrat de calciu prezint frecvent spiculi; sunt consideraifragili i sunt fragmentat uor cu ESWL.

Calculii de struvit (amoniofosfat de magneziu) au o opacitate sczut sau pot ficomplet radiotranspareni. Aceti calculi se formeaz parial ca rezultat al infeciilor cu

bacterii care secret ureaz. Aceast enzim determin alcalinizarea urinei favorizndformarea de calculi. Prin creterea lor, ei pot deveni ramificai, mulnd arborele pielocaliceal.

Fosfatul calcic se poate depune peste struvit i astfel apar calculii stratificai.Calculii de cistin nu conin calciu i pot fi slab radioopaci datorit coninutului n

sulf. Ei sunt mult mai puin opaci dect cei de calciu de aceleai dimensiuni i au o densitateomogen; sunt descrii ca fiind similari geamului mat". Nu sunt fragmentai uor de ESWLi sunt considerai cei mai puin fragili calculi ai tractului urinar. Pot fi rugoi, prezentnd uncontur net, dar fin neregulat.

Calculii radioopaci sunt uor detectabili pe RRVS. Ei se constituie ca opaciti cucontur regulat, bine precizat, sau cu contur neregulat, chiar cu mici spiculi. La formarea lorcalculii iau forma conintorului.

Din aceast cauz, calculii cu localizare bazinetal iau forma, mai mult sau mai puin

exact, a bazinetului cu prelungiri n tijele caliceale.Calculii mici, infracentimetrici, cu sediul n calice, au o form rotund sau

rotund-ovalar. Calculii pot fi unici sau multipli.Calculii renali multipli pot, prin creterea lor n dimensiune, s conflueze. Acetia sunt

calculii renali cunoscui sub titulatura de calculi coraliformi.Calculii ureterali au, de obicei, o form mai alungit, dar pot fi i rotunzi sau rotund-

ovalari.Localizarea calculilor pe o RRVS se poate face doar aproximativ. Pentru calculii cu

localizare bazinetal se utilizeaz patrulaterul Bazy Moyrand". Acesta se constituie ntredou linii transversale care trec prin corpurile vertebrale LI, respectiv L2 i dou linii

verticale, una median, trecnd prin apofizele spinoase ale vertebrelor i alta paramedian, lacirca 6cm de prima. Atunci cnd calculii sunt situai n pelvis, cnd se suspicioneaz existena


8/27

unui calcul intramural, se utilizeaz patrulaterul Robert-Gayet". Acest patrulater seconstituie ntre dou linii orizontale, una trecnd prin marginea superioar a acetabulelor ialta prin fosetele ligamentului rotund ale capetelor femurale. Liniile verticale ale

patrulaterului sunt linia median i liniile care tec prin marginile interne ale gurilorobturatorii.

Structura calculilor este de obicei omogen. Exist i calculi cu structur stratificat.UIV are rolul de a preciza sediul calculilor, existena i gradul de obstrucie determinat

de acetia. Pe UIV calculii determin o lacun cu contur regulat. Lacuna reproduce formacalculilor i ajut n stabilirea dimensiunilor acestora.

Dilataia cilor urinare permite stabilirea gradului de obstrucie. Ca semneradio-grafice se mai poate constata nefrograma ntrziat, dar chiar i o nefrogram maidens. n cazul calculilor de mici dimensiuni, neobstructivi, situai n cile urinare intrarenale,acetia pot fi nnecai" n substana de contrast.

10% din calculi sunt radiotranspareni pe RRVS i nu pot fi decelabili prin aceastmetod Aceti calculi sunt formai din acid uric sau xantin, ori au matrice nemineralizat.Dac exist o suspiciune de litiaz urinar, cu o RRVS normal, n lipsa ecografiei se poate

practica UIV.UIV poate preciza indirect prezena calculilor radiotranspareni. Aseriunea de

indirect" deriv din aspectul radiologie determinat de calcul. Imaginea este de defect deumplere, o lacun care reproduce forma calculului, d dimensiunea lui i stabilete gradul deobstrucie. Lacuna nu este ns patognomonic pentru calculii radiotranspareni.

Alte defecte de umplere

Defectele de umplere, de etlologie diferit de cea litiazic, pot, prin caracterele lor

radiologice, furniza informaii privind sediul parietal al leziunii. Defectele de umplerelacunare, care sunt complet nconjurate de SC, reprezint procese intraluminale tipice. Dacleziunile sunt inseparabile de mucoasa ureteral, dar fac un unghi ascuit cu mucoasa, suntleziunile de mucoas tipice. Leziunile inseparabile de mucoas, dar care fac un unghi obtuzfrecvent sunt leziuni submucoase sau intramurale. Leziunile care fac unghi obtuz i asociazdeviere de ureter sunt determinate de procese extrinseci care amprenteaz excentric ureterul.Aceste semne indirecte trebuie obligatoriu confirmate de tehnici imagistice complementare;astfel, pentru leziunile probabil extrinseci, cea mai bun metod de explorare este CT sauIRM; pentru evaluarea leziunilor de mucoas, cea mai bun este endoscopia intraluminal.

Defecte de umplere fr legtur cu uroteliulCheagur ile de snge

n general, provin din sngerarea renal. Cheagurile ureterale n general au o formalungit, ca i forma ureterului. Ele pot determina obstrucie ureteral cu simpto.me tipice decolic ureteral. Cheagurile de snge apar diferit la examinri repetate, modificndu-idimensiunile i chiar forma, iar rezoluia complet apare n cteva zile.

Necrozapapilar

Apare frecvent la bolnavii de diabet, cu anemii cu celule n form de "secer"(falci-form), sau dup abuz de analgezice. Poate afecta un segment sau toate papilele. PeRRVS pot fi vizualizate mici calcificri inelare, cu diametre de 5-6 mm. La examenul UIV,


9/27

tipic papila are o form triunghiular, avnd contururi nete, bine definite. Pot aprea miciplusuri de umplere n aria papilar. Calicele pot fi alungite, avnd contur fin, neregulat.Prezena defectului de umplere ureteral asociat cu modificrile de necroz papilar sugereazo papil "sludged".

Conglomerate de fungi sau detr itusur i fungiceSunt produse mai ales n infeciile cu Candida sau Aspergillus. Tipic apar la

imuno-deprimai sau la cei cu diabet. Diagnosticul nu este radioimagistic, ci este confirmat deurocultur. Depozitele fungice pot duce la defecte de umplere n calice sau uretere. Aspectulradiologie nu este patognomonic. Conglomeratele fungice determin apariia unor defecte deumplere care n calice apar ca mn n mnu", pentru c tind s ia forma cavitii n care seafl, iar SC le nconjoar ca un strat subire n calice. La nivelul ureterelor aspectul radiologieeste similar cu cel determinat de cheagurile de snge.

Bule de aer

Pot aprea dup investigarea refluxului ureteral, cnd bule de aer pot reflua n uretersau n sistemul colector. Ele pot fi introduse prin instrumente sau prin fistule cu colonul saufistule cutanate. Bule de aer mai pot fi produse de infecii cu germeni care produc aer. Acesttip de infecie (pielita emfizematoas) poate fi produs deE. coli, Proteus, Klebsiela dar i deanumii fungi. Spre deosebire de pielonefrita emfizematoas aerul este limitat la nivelulureterului i sistemului colector renal. Diagnosticul prin metode radiologice convenionaleeste dificil, el fiind de domeniul tomografiei computerizate.

Procesele extr inseci adiacente

Pot determina defecte de umplere. Cele mai frecvente sunt determinate de patologia

vascular. Vasele segmentului sau cele de vecintate care ncrucieaz produc frecventamprente extrinseci pe ureter. Defectele de umplere de etiologie vascular cele mai comunesunt secundare ectaziei vaselor ureterice din stenoza de arter renal, din tumorile renalehipervasculare sau malformaii arterio-venoase. De asemenea, defecte de umplere ureteralePot fi date i de mrirea venelor gonadale, care poate duce la amprente ureterale, la fel ca in cazul varicelor testiculare sau ovariene, n sindromul venei ovariene i n tromboflebitavenei gonadale.

Defecte de umplere prin leziuni uroteliale

Edemul ureteral

Poate fi determinat prin iritaie direct, fie prin pasajul unui calcul, fie iatrogenic, prinfolosirea instrumentelor. Poate duce la apariia unor pustule" mucoase cu aspect bulos,determinnd defecte de umplere micronodulare, sau uneori poate fi striat, determinnd defectede umplere liniare.

Leucoplakia

Este o leziune rar urotelial determinat de o metaplazie scuamoas premalign auroteliului care rezult din iritaia cronic a acestuia. Tipic ea se asociaz cu istoric deurolitiaz sau infecii cronice ale tractului urinar, cum ar fi schistostomiaza. Cel mai frecventse ntlnete la nivelul vezicii urinare, dar poate aprea la nivelul ureterului sau sistemului

colector renal. Leziunile submucoase sau murale pot duce la defecte de umplere ale ureterului.Radiologie se pot constata fine neregulariti ale conturului, absolut necaracteristice.


10/27

Ureterita chistic sau pieloureterita chlstlc

Defectele de umplere din aceast afeciune au drept cauze leziuni postinflamatoriiuroteliale. Se asociaz cu infecii cronice ale tractului urinar. n evoluia afeciunii seconstituie colecii fluide submucoase sterile, determinate de inflamaia intramural, care ducla nchistare i extensie submucoas a epiteliului tranziional. Aspectul radiologie tipic al

acestor leziuni este de defecte de umplere multicentrice, cu contur net, regulat i rotunde.

Hemoragia intramural

Aspectul radiologie realizat de aceast afeciune este similar cu cel din pieloureteritachistic, iar diagnosticul este sugerat de istoricul bolii. Pacienii sunt de obicei sub tratamentanticoagulant sau sufer de o coagulopatie. Clinica asociaz cel mai frecvent hematurie.

Malacoplakia

Este o alt afeciune rar urotelial. Leziunea este intramural, care apare secundarunei infecii cronice de tract urinar. Determinrile sunt multiple, ca nite plci", i sunt date

de macrofage modificate, care realizeaz o fagocitoz incomplet. Microscopic se evideniazmacrofage defecte" care au fagocitat incomplet E. coli; incluziile intracelulare conin acestebacterii i sunt cunoscute ca i corpi Michaelis-Gutmann". Prezena lor pune diagnosticul.Aceste leziuni tind s regreseze spontan dup rezolvarea infeciei. Poate interesa vezicaurinar, ureterul, sistemul colector i parenchimul renal. Produce defecte de umplere focale nlumenul ureteral, fr caractere de specificitate. Leziunile tind s implice ureterul pelvin adiacent vezicii urinare, n timp ce endometrioza implic ureterul adiacent ligamen teloruterotubale, care sunt la civa centimetri de vezica urinar.

Neoplasmele uroteliale

Sunt cele mai frecvente cauze de leziune de mucoas. Dei nu este cel mai frec ventneoplasm urotelial, carcinomul cu celule tranziionale determin cel mai frecvent leziuni demucoas decelabile radiologie. Carcinomul cu celule tranziionale are dou forme:

form papilar, care reprezint 2/3 din acest tip de neoplazie i care se dezvolt cao leziune polipoid, are extensie intralumenal i determin un defect de umpleremarginal

form infiltrativ, reprezentnd restul de o treime din carcinomul cu celule tranzi-ionale care produce stenoz a lumenului.

Litiaza vezicii urinare ca i n litiaza renal, la formarea calculilor vezicii urinare

staza urinar i infecia onstituie factori favorizani. De exemplu, calculii de struvitsau apatit apar mai ales cnd exist infecie urinar, n particular cu Proteus. Olocalizare aparte a calculilor vezicii urinare, datorit incidenei mari de staz urinar iinfecie, o constituie diverticulele vezicale. Tehnicile de vizualizare a eventualilorcalculi vezicali sunt:

RRVS, pentru calculii radioopaci faza cistografic a UIV cistografia.

Pe RRVS, calculii radioopaci se vd ca opaciti rotunde sau rotund ovalare, unice saumultiple/localizai pelvin decliv, cu tendin de aglomerare pe linia median. Poziia lateral acalculilor, n special dac sunt unii faetai n proximitate, sugereaz localizarea lor ntr-un


11/27

diverticul. Un calcul mare radiotransparent, dar cu marginea radioopac simuleaz pereivezicali calcificai pe RRVS. Calculii sunt mai puin opaci dect substana de contrast, i deci,apar ca defecte de umplere a vezicii urinare la cistografie sau n faza cistografic a UIV.

O problem a diagnosticului litiazei vezicii urinare este diferenierea de alte procese

nlocuitoare de spaiu. Diferenierea calculilor de mase cu baza pe mucoas se face prinmobilitatea lor pe RRVS sau ecografic.

Litiaza uretral

Calculii uretrali provin fie din migrarea calculilor vezicali, situaie n care obstruciauretral. apare brusc, fie se formeaz de novo, cnd exist condiii predispozante ca diverticul,

pseudodiverticul i stricturi uretrale; ei nu determin simptomatologie acut pentru c seformeaz lent.

Cele mai bune metode de diagnostic sunt: cistouretrografia uretrografia retrograd cistouretroscopia.

Majoritatea calculilor sunt radioopaci i apar ca defecte de umplere fixe sau mobile nuretrografia retrograd. La femei, cel mai frecvent se gsesc ntr-un diverticul al uretreimijlocii, iar la brbai cel mai frecvent se gsesc n uretrabulbar sau prostatomembranoas.

Noiuni de ultrasonografie

O explorare imagistic a aparatului urinar, n zilele noastre, nu poate fi conceput fr

ultrasonografiei, metod de vizualizare a structurilor corpului ce se bazeaz pe emisia undelor.Acestea sunt unde mecanice cu frecvene ce depesc 20.000 Hz (20 KHz),adic

peste pragul audibil superior. n ultrasonografie, un dispozitiv numit transductor n contact cutegumentul, emite ultrasunete cu frecvene nalte (de ordinul milioanelor de Hz, adic almegahertzilor) sub form de pulsuri scurte. Tot el recepioneaz imediat ultrasunetele, care sentorc sub form de ecouri, de la structurile din profunzimeFenomenul este posibil, deoarececorpul este alctuit din structuri cu densiti fizice mai mult sau mai puin diferite, fiecaresuprafa de separare ntre dou astfel de medii reprezentnd locul unde sunt generate ecouri.

Denumit i ecografie (posibilitatea inscripionrii" imaginilor cu ajutorul ecourilor),ultrasonografia este, n esen, o metod de apreciere a morfologiei unor organe i structuri,

fiziologice sau patologice. Reamintim c viteza de propagare a ultrasunetelor este cunoscut(circa 1.540 m/sec. n structurile din corp, cu diferene datorate densitilor, elasticitiiesuturilor, temperaturiilor diferite etc.) i, cunoscnd timpul scurs de la emisia undei i pnla recepia ecoului, se poate afla adncimea la care se situeaz suprafaa de separare ce agenerat acel ecou. nsumnd i procesnd cu ajutorul calculatorului toate ecourile ce se ntorcdin profunzime la un moment dat, se poate obine o imagine a seciunii (a tuturor suprafeelorde separare) din zona n care se face explorarea. n imaginea obinut pe monitorulecografului se recunosc, n ecografia bidimensional, n timp real, organele i structurile cudensiti fizice diferite, sub forma unor imagini n tonuri de gri (fiindposibile i alte culori destudiu).

Intensitatea tonurilor de gri este oarecum proporional cu densitatea structurilorreprezentate pe ecranul aparatului. Structurile cu densitate mai mic sunt reprezentate n scala


12/27

de gri, mai nchise la culoare (hipoecogene) cu maximum de intensitate a culorii negru pentrustructuri lichidiene (numite i transonice). Structurile mai deschise la culoare (numitehiperecogene sau reflectogene) corespund, de obicei, structurilor cu densitate crescut, dar istructurilor care conin gaze.

Dei se situeaz n profunzime, ocupnd la nivelul retroperitoneului lojele renale

(mpreun cu glandele suprarenale, ureterele, grsimea retroperitoneal), rinichii suntsuficient de mari pentru a fi uor vizualizai ecografic, dac se alege o cale de abord (fereastrade transmisie a ultrasunetelor) adecvat. Fiind organe pereche, aprecierea unei modificrimorfologice unilaterale este uurat prin comparaie. Specialistul urolog care practicaecografia trebuie s fie familiarizat cu structura normal complex, i astfel s poat face oapreciere exact a modificrilor patologice.

2. Anatomia ultrasonografic

Rinichii

Cu un ax lung mediu la adult de 11 cm ( 0,5 cm), o grosime medie de 3,5 cm ( 0,5 cm)iun diametru transvers mediu de 5 cm ( 0,5 cm) (Gray H, 2000), rinichiul este un organ

pereche situat n retroperitoneu ,ntre fascia Gerota i fascia Zukerkandl, de-o parte i de alta acoloanei vertebrale. Fiziologic, se admite o diferen de circa 1-1,5 cm n plus pentru axullung al rinichiului stng fa de cel drept, explicat prin prezena ficatului pe partea dreapt(ceea ce ar mpiedica dezvoltarea rinichiului drept) sau prin fluxul arterial renal diferit.

Ambii rinichi sunt angulai att n plan sagital, ct i axial. Parenchimul hepatic pent rurinichiul drept i ntr-o mai mic msur (n caz de splenomegalieparenchimul splenic pentrurinichiul stng ofer ferestre bune de transmisie pentru explorarea cu ultrasunete. Colonulascendent i descendent este situat anterior de rinichiul drept i, respectiv, stng, fcnd

adesea imposibil vizualizarea lor printr-un abord anterior atunci cnd cadrul colic estedestins de gaze.

Cursa respiratorie a rinichilor, de circa 2-3 cm, face ca uneori polul superior al ambilor rinichi(n special cel stng, ce are o poziie fiziologic mai cranial cu 1-2 cm fa de rinichiul drept)s se vizualizeze ecografic doar n inspir forat. Rinichiul situat n poziie normal prezintconvexitatea maxim lateral i o uoar convexitate a feei anterioare i posterioare. Medial,rinichiul are un contur concav, aici fiind vizualizate elementele hilului.

Ceea ce remarc ecografistul n primul rnd este sistemul colector, mai ales dacacesta prezint un grad de distensie (pelvisul renal i infundibulul caliceai) .

i urin, cai cantitatea de grsime din jurul pelvisului renal fac aceast regiune, denumit n buletinelealiceal, s apar foarte reflectogen (sau hiperecogen). Regiunea pielocaliceal este parial circumscrismul renal, format din piramidele medulare i cortexul renal.

La rndul lui, cortexul prezint o poriune periferic, ce conine glomeruiii renali,situat imediat sub capsula renal, i trimite mai multe prelungiri spre interiorul rinichiului,cunoscute sub numele de coloane Bertin i intercalate printre piramidele medulare. Piramidelemedulare conin tubuli renali, vase de snge i esut de susinere i sunt mai hipoecogene (slabreflectogene) dect cortexul renal i coloanele Bertin. La rndul lor, acestea din urm sunt maihipoecogene dect regiunea pielocaliceal nedestins de urina. Diferena cea mai pregnantapare ntre piramidele medulare (hipoecogene) i regiunea pielocaliceal (hiperecogen). Esteunul din motivele pentru care, uneori, piramidele rnedu lare, datorit hipoecogenitii lor, sunt


13/27

confundate cu structuri lichidiene (calice destinse sau formaiuni chistice). Alteori,hiperecogenitatea fiziologic a structurilor vasculare i a grsimiidin regiunea pielocalicealridic suspiciunea existenei unor calculi la acest nivel. n mod normal (cnd nu sunt procese

patologice difuze care s produc modificri de ecodensitate), cortexul renal este uor maihipoeeogen dect parenchimul hepatic (Dalia Palma I, 1990).Rinichiul prezint o capsul

proprie, subire, fibroas, vizibil ecografic datorit diferenei de densitate fa de cortexulrenal i fa de grsimea perirenal.

Particularitile anatomo-ecografi ce ale rin ichiului la nou-nscut i copil

Diametrul maxim (axul lung) al rinichiului la nou-nscutul la termen este de circa 5 cmn prima lun de via, el crescnd progresiv, astfel c la vrsta de un an ajunge la circa 6-6 5cm. Ulterior, rinichiul crete mai lent, axul lung mrindu-se cu circa 1-1,5 cm la fiecare 4.5'ani(circa 8 cm la 6 ani, 9 cm la 10 ani, 10 cm la 16 ani) (Hayden CK ir, 1984). La copil,vizualizarea rinichilor este uurat de apropierea lor de suprafaa corpului. Cantitatea de

grsime mai redus la nivelul pelvisului renal, comparativ cu adultul, face ca regiuneapielocaliceal s fie mai puin reflectogen, fiind adesea uor destins. Se realizeaz astfelaspectul ntlnit la adultul bine hidratat. n acelai timp, la copil, corticala apare maihiperecogen difuz prin concentraia crescut de glomeruli i, implicit, de ghemuri capilare.Piramidele medulare sunt mai mari dect la adult i au un aspect mai hipoeeogen putnd creafoarte frecvent confuzii cu structuri lichidiene.

Ureterul


14/27

Dei la adult este un conduct muscular cu o lungime de circa 30 -34 de cm (BechtoldRE, 1996), diametrul redus (3-6 mm) i traiectul profund fac ca ureterul normal s fievizualizat ecografic doar n anumite situaii (sisteme ecografice performante, lipsainterpoziiei de gaze din tubul digestiv). Aproape constant, ureterul normal se vizualizeaz n

treimea superioar imediat sub jonciunea pieloureteral (pe un traiect de civa centimetri) in treimea inferioar, la nivelul micului bazin, precum i la intrarea n peretele vezical. Atuncicnd nu este foarte cudat, traiectul ureterului pe flancuri poate fi interceptat printr-o seciunecoronal-oblic, paralel cu marginea intern a muchiului psoas. La nivelul micului bazin, unreper anatomic important n gsirea ureterului este artera iliac comun (uneori artera iliacextern) pe care ureterul o ncrucieaz, trecnd anterior de acestea (Dalia Palma 1,1990).Cnd este destins, ureterul se poate vizualiza relativ uor pe tot traiectul, adesea pn lanivelul obstruciei.Totui, pentru a avea certitudinea c structura investigat este ureterul i nu o structurvascular, examenul Doppler este binevenit.n lipsa lui, se indic cercetarea ureteruluide la

limita cranial (din bazinet) sau (inseria n vezic), urmrind,prin seciuni longitudinaleseriate din aproape n aproape, tot traiectul vizibil al acestuia.

Vezica urinar

Este un organ cavitar, aproximativ sferic atunci cnd este umplut cu urin i poate fivizualizat n pelvis, posterior de simfiza pubian ca o structur transonic cu un perete

propriu. Peretele vezical are o grosime uniform de circa 4-6 mm pe toat ntinderea, nemo-dificat cu vrsta (Amies ESJr, 1991;Jequier R, 1987). Grosimea peretelui vezical difer uor(1-2 mm) n funcie de gradul de distensie vezical.Abordul ecografic al vezicii se face suprasimfizar, prin seciuni transversale i sagitale,suficient de nclinate anteroposterior (transductor orientat retrosimfizar) pentru a putea

explora i o vezic parial umplut.n vezic, cele dou orificii ureterale, mpreun cu cel de-al treilea corespunznd uretrei,formeaz trigonul vezical [Amies ES, 1987). Cele dou orificii ureterale fiind locul pe undeurina intr n vezic, pot fi identificate prin examen Doppler color ce detecteaz fluxintermitent la intrarea urterelor n vezic (Fig.4). Orificiul ureteral corespunde colului veziciiurinare. La brbat, peretele inferior al vezicii urinare se afl n contact direct cu (uneoriampren-tat de) prostata, n vreme ce la femeie peretele posterosuperior poate fi amprentat deuter.

Este motivul pentru care, atunci cnd exist suspiciunea unor modificri ale acestor organe

(ex.: de la o patologie de vecintate), se indic o ecografie transrectal sau trans-vaginal.Pentru aprecierea reziduului vezical, trebuie reamintit c debitul urinar n vezic estede circa 1-2 ml/min, ceea ce face necesar msurarea reziduului imediat dup golirea vezicii.Un reziduu vezical mai mic de 10-15 ml este considerat fiziologic att la adult, ct i la copil.

Uretra

Uretra masculin este de 2-4 ori mai lung dect cea feminin, avnd trei segmente

descrise: prostatic, membranoas i penian. Lungimea total a uretrei masculine variaz cuvrsta i talia, fiind cuprins ntre 8 cm la copil i circa 20 cm la adult.


15/27

La femeie, uretra msoar 4-5 cm i poate fi vzut ecografic prin metodatrans-vaginal sau transperineal.

Transperineal sau transrectal poate fi vzut i uretra masculin (prostatic imembranoas), segmentul penian putnd fi examinat la nivelul penisului n seciuni longitu-dinale sau transverse.

Pentru o mai bun vizualizare se recomand compresia intermitent a uretrei distal,pentru a observa distensia tranzitorie a uretrei n amonte de nivelul compresiei (Doubilet PM,1991).

Uropatia obstructiva

Obstrucia fluxului urinar are drept consecin apariia hidronefrozei, care se traduceecografic prin dilatarea sistemului pielocaliceal intrarenal i posibil a sistemului colectorextrarenal, n funcie de nivelul obstruciei (Goldman L, 2004).

n mod normal, sistemul pielocaliceal reprezint un sistem de caviti renale cu pereiapropiai, perei care nu se pot vizualiza separat atunci cnd nu exist un oarecare grad dedistensie pielocaliceal. n mod fiziologic la copii, precum i la adulii bine hidratai se poatedetecta o foarte mic cantitate de urin n sistemul colector.

O serie de adevrate capcane ecografice pot crea dificulti n stabilirea diagnosticuluiecografic de hidronefroz.

Un diagnostic fals pozitiv poate aprea n diferite situaii, cum ar fi:

un megacalice congenital sau un bazinet extrarenal dezvoltat. Diagnosticulecografic corect se stabilete prin absena vizualizrii unei cauze obstructive, alipsei de distensie generalizat la toate grupele caliceale, ca i prin lipsa distens ieiureterale

afeciune chistic de tipul rinichiului polichistic, a rinichiului multichistic sau achiste-lor simple (Fig.16). Ecografistul ar trebui s cunoasc aspectul ecografictipic al afeciunilor chistice la care formaiunile lichidiene evolueaz de obiceiexcentric, spre periferia renal.

O particularitate o poate constitui un chist parapielic (peripelvic) de dimensiuni mari, carepoate comprima ureterul sau bazinetul extrarenal cu consecina unui grad de hidronefrozasociat.Invers, un diagnostic fals negativ poate s apar n situaia instalrii unei insuficiene renale,cnd, dei exist un obstacol n calea evacurii urinei, diminuarea sau absena produceriiurinei nu creeaz o distensie a cavitilor renale, vizibil ecografic.

n funcie de mai muli factori, cum ar fi viteza de instalare a obstruciei, gradul de obstruciei durata acesteia, se pot observa la rinichiul interesat modificri ale parametrilor fluxuluisangvin intrarenal (creterea indexului de rezistivitate) (CronanJJ, 1995) sau un grad deatrofie cortical. Aceasta din urm apare ca urmare a inextensibilitii capsulei renaie i acreterii presiunii hidrostatice subcapsular, urmat de scderea fluxului sangvin

parenchimatos.

Litiaza renal


16/27

Prezena calculilor n sistemul colector intra- i extrarenal a fost una din primele tipuride patologie n care explorarea ecografic a aparatului urogenital s-a impus.Frecvena litiazei renale este mare, crescnd cu naintarea n vrst. A fost descris statistici n

proporie de pn la 10-12% din populaia general, ca manifestare cel puin episodic. Dinpunct de vedere chimic, compoziia calculilor este cel mai frecvent dat de oxalatul de calciu(SpirnakJP, 1990).

Examenul ecografic poate s evidenieze prezena calculilor unici sau multipli, uni- saubilaterali, datorit diferenei mari de densitate ntre calcul i structurile nvecinate. Fenomenulface ca la suprafaa calculului s apar o reflexie marcat nsoit de o absorbieaproapetotala fasciculului ultrasonor ce trece de prima suprafa de separare esut/calcul.

Acest fenomen creeaz conul de umbr acustic pe care trebuie s -l prezinte, nprincipiu, un calcul cu orice compoziie chimic. n situaia cnd calculul este nconjurat deurin, fenomenele sunt i mai evidente, calculul detandu-se i fiind uor vizibil ecografic.

n practic, lucrurile se pot prezenta diferit, datorit unor particulariti de propagare aultrasunetelor n esuturi, de profunzimea la care se afl calculul i mai ales dedimensiuneaacestuia.

Pentru a se convinge c este vorba de litiaz, un ecografist ar trebui s evideniezeumbra acustic, posterioar calculului.

Trebuie menionat c detecia unui calcul depinde i de rezoluia spaial a aparatului,sistemele ecografice performante putnd detecta microcalculi cu diametrul minim de circa 3mm. Calculi cu diametrul mai mare sau egal cu 5 mm au fost detectai n unele statistici ntoate cazurile examinate, demonstrnd o sensibilitate a metodei de 100% (Fowler KA, 2002).

Specificitatea ultrasonografiei este ns mai mic datorit unor procese patologice cepot fi confundate ecografic cu litiaza.

Cteva exemple sunt reprezentate de prezena unor calcificri intraparenchimatoase sau

ale peretelui arterei renale, calcificri n unele tumori renale sau de prezena de gaz.n diagnosticul hidronefrozei, un aport n creterea sensibilitii i a specificitii l

aduce examenul Doppler. Astfel, cercetarea regiunii trigonului vezical cu metoda Dopplercolor poate s pun n eviden fluxul urinar intravezical, provenit din orificiile ureterale.Mrimea fluxului urinar astfel detectat variaz fiziologic n funcie de gradul de hidratare; oricum trebuie s fie simetric. n cazul unei obstrucii unilaterale, fluxul urinar intravezicalvizualizat cu metoda Doppler color este diminuat pn la dispariie, pe partea rinichiuluiobstruat (Catalano O, 1989).

Nefrocalcinoza

Reprezint calcificarea parenchimului renal de tip distrofic (prin depunere de calciun parenchim renal devitalizat) sau de tip metastatic (n strile de hipercalcemie consecutiveacidozei tubulare i, mai frecvent, hiperparatiroidismului). n nefrocalcinoza de tip metastatic,depunerea de calciu poate avea loc n corticala sau n medulara renal (Katz ME, 1994).

Nefrocalcinoza medular are drept cauz principal hiperparatiroidismul i prezintecografic piramide medulare mult mai hiperecogene dect parenchimul renal. n evoluiilendelungate, depozitele de calciu din medular produc fenomene de umbrire posterioar.

Nefrocalcinoza corticalapare consecutiv unor afeciuni diferite ca: glomerulonefritacronic, necroza acut cortical, intoxicaia cu etilen-glicol (antigel) sau n caz de rejet la unrinichi transplantat. Ecografic, n afara modificrilor renale datorate afeciunii de baz,

corticala renal devine intens hiperecogen, cu fenomene de umbrire acustic (Banner M,1990).


17/27

Litiaza vezical

Recunoate dou cauze principale: migrarea unui calcul (calculi) din sistemul pieloureteral n vezic staza urinar intravezical prin obstrucie subvezical sau vezic neurologic.

n primul mecanism, mai frecvent incriminat, calculul rmne n vezic dac depeteo dimensiune prag" sau dac exist un tip de patologie asociat, de felul celei incri minatede-al doilea mecanism de formare a calculilor vezicali.

Vizualizarea calculilor vezicali nu ar trebui s ridice probleme de diagnostic, calculiifiind de obicei de dimensiuni suficient de mari pentru a rmne n vezic i deci depistabiliecografic. Detecia ecografic este uurat de prezena lichidului (urina vezical) n jurulcalculului, reco-mandndu-se ntotdeauna explorarea ecografic cu vezica destins (Fig.19).

Calculii sunt descrii ecografic ca grupuri hiperecogene cu umbr acustic posterioar.Pentru siguran, ecografistul trebuie s ncerce mobilizarea calculilor prin schimbarea

poziiei pacientului n decubit lateral drept i stng. Manevra de mobilizare difereniaz uncalcul de un posibil cheag aderent sau o tumor calcificat. Rar, un calcul poate s adere laperetele vezical printr-un proces inflamator de vecintate.

I. ImagisticaCT iIRMn patologia renal

1. Indicaii i tehnica de examinare

Introducere. n evaluarea patologiei renale, metodele imagistice secionate

reprezentate de ecografie, computer tomografie (CT) i imagistica prin rezonan magnetic(IRM) sunt n plin competiie i remodelare. n majoritatea centrelor imagistice, ecografiaeste considerat metoda imagistic de prim intenie n evaluarea diferitelor procese lezionalecare implic aparatul renourinar. CT i IRM sunt metode imagistice n mare parte echivalenten ceea ce privete informaiile furnizate i abilitile diagnostice. CT este de preferat ori decte ori dorim s individualizm i s certificm prezena calcificrilor (densitate peste 100UH) i a calculilor, n evaluarea traumatismelor renale (evidenierea hematomului recent:densitate cuprins ntre 60 i 80 UH) i n evaluarea leziunilor cu component aeric inclus(aerul: densitate de - 1000 UH). IRM este de ales la pacienii cu insuficien renal sauintoleran la substanele de contrast iodate. De asemenea, IRM este avantajos ncaracterizarea chisturilor complicate de mici dimensiuni i n evaluarea sistemului excretorfr contrast i.v., n sindromul obstructiv.

Indicaiile evalurii CT n patologia renal.Principalele indicaii CT n patologiartului renourinar sunt reprezentate de:

suspiciunea de tumori: excluderea sau confirmarea unei mase tumoralerenale

stadializarea tumorilor renale: carcinomul renal, carcinomul cu celuletranziionale, nefroblastomul, limfomul

traumatisme: contuzie, hemoragie, afectareapediculului renal

colica renal: litiaza renal


18/27

hidronefroza: diferenierea ntre calculi, tumor urotelial, compresieextrinsec

inflamaii/infecii: abcese, pielonefrite patologia vascular renal i evaluarea pediculului renal.

Tehnica CT.Computer tomografia permite o evaluare excelent a rinichilor. Acest lucrueste posibil datorit ncrcrii tipice a parenchimelor renale, cu posibilitatea individualizriioptime a leziunilor focalizate i a structurilor vasculare renale.

Examinarea CT, n mod spiral, ofer informaiile necesare pentru stabilirea protocoluluioperator. Tehnica CT multislice a mbuntit detecia i caracterizarea leziunior tumorale demici dimensiuni, cu toate c pentru tumorile cu dimensiuni sub 1 cm este practic imposibil sdifereniem un nodul solid malign de unul benign.

La copil, evaluarea CT se efectueaz ntotdeauna n completarea examenului ecografic,care este explorarea de prim intenie, fiind accesibil, uor tolerat de copil, neinvaziv,neiradiant.

Se folosesc protocoale adaptate la patologia pediatric, urmrind scdereamili-amperajului pentru reducerea dozei de radiaie, a timpului de achiziie pentru reducereala minim a artefactelor de micare sau respiraie inevitabile i folosirea unui cmp de explorare ct mai mic.

Se folosesc mijloace de protecie a zonelor vulnerabile la radiaii (gonade, oasele implicate n hematopoiez, tiroida, globul ocular) i mijloace de contenie specifice. Pentrusugar i copilul mic este necesar sedarea sau anestezia.

Examinarea CT nativ permite, cu o acuratee de 100%, detecia calcificrilorintra-parenchimatoase, din cile excretorii superioare sau inferioare, precum i n cazurile

posttraumatice, evaluarea coleciilor hematice recente tip contuzie hemoragic he subcapsular,

peri-/sau pararenal. De asemenea, examinarea CT fr contrastpermite msurarea densitilorunei leziuni expansive renale i compararea cu evaluarea densimetric postcontrast (deexemplu: diferenierea chisturilor hiperdense de tumorile solide).

Examinarea CT postcontrast cuprinde, n cele mai multe cazuri, o evaluaremultifazic:

Faza corticomedular se deruleaz ntre 20-35 sec. dup debutul injeciei, cortexulrenal fiind puternic ncrcat cu contrast fa de medular, care este minim ncrcat cucontrast. Aceast faz este esenial pentru stadializarea cu acurateeacarcinomului renal. Oachiziie efectuat la 20-25 de secunde de la debutul injectriivapermite analiza anatomieicomponentei arteriale din pediculul renal, a variantelor anatomice (artere supranumerare) i adiferitelor leziuni vasculare malformative sau dobndite (Prokop i colab, 2003).

Faza nefrografic sau faza parenchimatoas: substana de contrast este filtratglomerular, ajungnd n ansa Henle i tubii colectori. Aceast faz se deruleaz ntre 80 desecunde i 180 de secunde de la debutul injectrii. Parenchimul renal se ncarc omogen(regiunea cortical i medular prezint aceeai valoare a coeficientului de atenuare),

permind departajarea ntre masele renale i parenchimul renal. Aceast faz este cea maivaloroas n detectarea i caracterizarea maselor renale (Buthiau, 1991; Cohan i colab,1995).

Faza excretorie ncepe la 3-5 minute dup debutul injectrii PC. n aceast faz sedelimiteaz relaia dintre masele cu dezvoltare central i sistemul pielocaliceal.

Faza tardivpoate fi folosit n locul examinrii native n caracterizarea unei maserenale descoperite accidental. Msurtorile de densitate i curba de splare a PC ntr-o leziune


19/27

la 15 minute de la debutul injectrii permite diferenierea ntre un chist hiperdens i unneoplasm renal, n chistul hiperdens densitile rmnnd neschimbate (Zeman i colab.,1996).

Protocolul utilizat ntr-o achiziie monoslice cuprinde: colimare: 5 mm, pitch-1, indexde reconstrucie 2-3 mm; KV-120, mA-100-120; volumul de contrast iodat non-ionic hjectat

i.v.: 1,5 ml/Kgcorp; debitul de injectare: 3 ml/sec; interval liber: 30 s/80 s/300 s.

Postprocesare. Reconstrucii. Ajustarea ferestrei utilizate este n concordan custructurile anatomice explorate i cu procesele lezionale evideniate. O fereastr ngust

permite analiza diferitelor componente ale unei leziuni, dar nu permite evaluarea spaiuluiperirenal. O fereastr larg, n schimb, permite evaluarea spaiului perirenal, dar face ca masarenal s apar n mod fals cu structur relativ omogen (nu permite deosebirea ntre doucomponente a cror diferen densitometric este mic). Achiziia CTn mod spiral indeosebi cea multislice ofer posibilitatea de a realiza reconstrucii anatomice multiclanareMPR (n plan coronal, sagital i oblic), reconstrucii MIP de tip angiografic (Fig.1.6) Dentru

evaluarea pediculului renal (Maximum Intensity Projection), VRT (Volume RenderingTransparency) i reconstrucii 3D, utile pentruplanning-u\ chirurgical i analiza relaiei dintretumor, sistemul colector i structurile nvecinate (Prokop l colab., 2003).

Indicaiile evalurii IRM n patologia renal. Principalele indicaii ale evalurii IRMnpatologia renal sunt reprezentate de (Verswijvel i colab., 2000):

anomaliile congenitale nefropatiile obstructive bolile chistice renale: caracterizarea superioar a chisturilor renale tumorile benigne i maligne parenchimatoase

tumorile uroteliale patologia pediculului renal: bilan superior evalurii CT evaluarea grefonului renal.Tehnica de examinare IRM. Evaluarea IRM presupune utilizarea antenei n reea

fazat Torsopa sau Body Phase Array (Reimer i colab., 2006). Sunt utilizate urmtoareletipuri de secvene:

1. de orientare: secvene ponderate T1FSPGR (Fast Spoiled Gradient Recalled) cusau fr supresie de grsime (FS - Fat Sot), n apnee;

2. pentru caracterizarea tisular: secvene ponderate T2 FSE (Fast Spin Echo) cucompensare respiratorie (Fig.1.8) cu sau fr supresie de grsime pentru vizualizarea extensieitumorale n spaiul peri- ipararenal;

3.secvene ponderate T1 dual GRE cu timp de ecou in-/out of phase, pentruevidenierea componentelor lipomatoase ale unei mase renale;

4.evaluarea dinamic pre-/postcontrast (la 25, 60, 120, 150, 180 sec), T1 FSPGRapnee, permite evaluarea perfuziei i funciei renale;

5. angio-RM 3D (FSPGR) cu Gd-DTPA (doz: 0,2 ml/Kgc) sau Gd-BOPTA (0,1ml/kgc) n asociere cu ser fiziologic (20-30 ml); debit: 2,5-3 ml/sec;

6. Uro-RM fr contrast: secvene ponderate T2 tip ssFSE (Single Shot Fast Spin Echo)cu TE scurt i lung; sau uro-RM cu contrast la 5-15 minute de la injectarea Gd-DTPA.


20/27

Uropatia obstructiv.Litiaza renal. Nefrocalcinoza.

Litiaza urinar. Indiferent de compoziie, calculii urinari apar la examenul CT nativsub form unor imagini hiperdense, spontan, cu densiti cuprinse ntre 100 i 1000 UH.Calculii mici necalcificai (radiotranspareni) au densitate de aproximativ 100 UH.Calculii cu

component calcari cisteinici au coeficieni de atenuare cuprini ntre 450 i 1000 UH,iarcei de xantin de aproximativ 100-600 UH. Prin simpla msurtoare densitometric CT,calculii nu pot fi departajai din punct de vedere chimic. Examenul CT trebuie s precizezelocalizarea calculului, dimensiunile i rsunetul acestuia asupra cilor excretorii din amonte,ct i asupra parenchimului renal.

CT reprezint cea mai bun metod de a detecta volumul calculului i a oferi infor-maiile necesare tratamentului (litotriie). Examinarea cu doz sczut (low-dose scanning)estesuficient pentru diagnosticul pozitiv, cele mai bune rezultate fiind obinute n achiziia CTmultislice. Obstrucia acut duce la un aspect de balonizare a rinichiului, cu creterea grosimiicortexului renal datorit edemului.

Examinarea CT cu contrastpoate aprecia morfologia parenchimului renal, a cilorurinare i a funciei renale. n CT, cavitile dilatate apar sub form de imagini chistice n caresubstana de contrast excretat sedimenteaz.

Litiaza ureteral n combinaie cu hidronefroza, hidroureterul sau apariia de fluidperinefretic pune diagnosticul de obstrucie renal acut. Peretele ureterului poate fi ngroatdatorit substratului edematos sau a unui proces inflamator, uneori asociind un aspect dedensificare n benzi a grsimii periureterale. Ruptura acut abazinetului se prezint imagisticsub forma unei colecii fluide perinefretice ce poate aprea la pacienii cu obstrucie ureteralcomplet, demonstrat postcontrast sub forma extravazrii substanei de contrast excretate dinSPC n colecia perirenal cu apariia unui urinom. Calcificrile papilare i cele vasculare nu

pun probleme de diagnostic pozitiv i pot fi foarte uor difereniate de calcificrile dinsistemul colector. Fleboliii pot fi uor caracterizai prin aspectul lor intrinsec, i anume uncentru care prezint o atenuare diminuat n asociere cu semnul cometei. Reformatrile curbe,n plan longitudinal, postachiziie CT multislice permit demonstrarea relaiei dintre ureter icalcificarea suspect.

IRM. Evaluarea IRM cu secvene morfologice i de uro-RM permite un bilanglobal alparenchimelor renale i cilor excretorii. Calculii apar sub form de lacune net conturate nhiposemnal accentuat T1 i T2 (nu exist protoni mobili); n formele obstructive, calcululinclavat determin apariia semnului cupei inversate i asociaz, funcie de localizarea sa, odilataie n amonte de ci urinare (hidronefroza, uretrohidronefroz).

Pot exista modificri edematoase n peretele ureterului (n litiaza ureteral) sauperinefretice.

Hidronefroza.CT i/sau IRM sunt realizate n evaluarea pacienilor cu hidronefrozcunoscut, n vederea detectrii cauzei obstruciei. n cazurile n care evaluarea CT nativ aexclus o obstrucie litiazic, examinarea CT cu contrast se realizeaz n faz nefrografic i excretorie, uneori chiar la ore de la injectarea contrastului i.v. Reformatrile n plan coronal cu reconstrucii MIP n timp excretor sunt cele mai informative pentru evaluarea sistemelor

pielocaliceale, ureterelor i a vezicii urinare. n achiziiile multislice sau de tip uro-RMpost-Gd calitatea imaginilor obinute este superioar evalurii urografice i estecomplementar explorrii cistoscopice i a uretrografiei retrograde.

CT. n hidronefroz, sistemul colector este dilatat, densitatea n evaluarea CT nativ

este cuprins ntre 0 i 10 UH. Contururile bazinetului i grupelor caliceale sunt net delimitatecu perei subiri, criteriu necesar pentru diferenierea hidronefrozei de o mas cu dezvoltare n
http://aspect.de/http://aspect.de/


21/27

sinusul renal sau pionefrozei. Pe msur ce hidronefroza progreseaz, n timp secundarhiperpresiunii se produce un proces de subiere i atrofiere a parenchimului renal, cuimportant alterare a funciei renale, care merge de la ntrzierea excreiei pn la absenaexcreiei contrastului n SPC.

Dac dilataia intereseaz grupele caliceale hidrocalix, exist mai multe cauze care pot

fi incriminate: vase care intersecteaz o tij caliceal, calculi, tumori, leziuni inflamatorii(tuberculoza).

Cauzele sindromului obstructiv supravezical sunt reprezentate de: obstrucie, intralumenal: litiaz, cheaguri hematice, tumori uroteliale,

papilom, metastaze, endometrioz

cauze intramurale: atrezie, stricturi (congenitale, postradice, inflamatorii) kinking ureteral sau compresii: limfom, limfocel, tumori n sinusul renal, n

sarcin, tumori retroperitoneale, fibroz retroperitoneal, anevrisme;hematoame, abcese, patologie inflamatorie intestinal

anomalii congenitale: vase aberante, anomalii ureterale, sindrom joncionalrinichi n potcoav, ptoz renal

cauze funcionale: reflux vezicoureteral, cauze neurogene.Nefrocalcinoza. Nefrocalcinoza corespunde prezenei de depozite difuze de calciu n

parenchimul renal. n 95% din cazuri afecteaz medulara i n 5% din cazuri afecteazcorticala. Extrem de rar poate afecta i corticala i medulara (Prokop i colab, 2003).

CT nativreprezint modalitatea imagistic de elecie n diagnosticul nefrocalcinozeievideniind prezena de calcificri nodulare confluente la nivelul medularei sau arcuate la

jonciunea corticomedular.

Mase renale chistice

Chistul renal simplu. Incidena este de 50% la persoanele peste 50 de ani. Cel maifrecvent este localizat n regiunea cortical. Alte localizri posibile sunt: subcortical, nmedular, parapielic. Este necesar diferenierea chisturilor parapielice de hidronefrozrenal, n faza excretorie chisturile parapielice rmnnd neopacifiate post-contrast.

CT.Aspectul CT este de acumulare rotund cu densiti fluide i contur fin, fr prizde contrast iodat sau ncrcare tardiv cu contrast n faz excretorie.

1. Generaliti. Tipuri de explorri. RadiofarmaceuticeEvaluarea radionuclidic a funciei renale dateaz de la nceputul anilor '50 i a

cunoscut de-a lungul timpului o larg varietate de radiofarmaceutice i metode.Iniial, s-a folosit o sond detectoare extrinsec, ce permitea obinerea unor histograme

timp-activitate; acestea demonstrau fixarea iexcreia radiotrasorului la nivelul rinichilor, frvizualizarea unei imagini scintigrafice care s furnizeze date morfologice, ncercrilerespective au deschis ns calea studiilor bazate pe camera de scintilaie, ce permite achiziiai procesarea computerizat a unor imagini obinute n dinamic.

Principiul explorrii radioizotopice renale este cel aflat la baza tuturor investigaiilorscintigrafice. O substan cu tropism renal, marcat radioactiv i emitoare de radiaie


22/27

gamma, numit radiotrasor sau radiofarmaceutic, este administrat pacientului, n general pecale intravenoas, dup care se urmrete cu ajutorul aparaturii de detecie, fixarea ieliminarea acesteia pe cale renourinar. nceperea achiziiei dinamice odat cu injectarea n

bolus a trasorului permite obinerea unor informaii valoroase legate de vascularizaia renal.Radiofarmaceuticele utilizate n scintigrafia renal sunt clasificate schematic n trei

grupe, n funcie de mecanismul principal prin care sunt excretate. Prima grup estereprezentat de moleculele eliminate predominant prin filtrare glomerular, dup modelulinulinei. Din aceast grup fac parte: 51Cr-EDTA, aplicabil exclusiv pentru msurareadebitului de filtrare glomerular, mai rar folosit n prezent datorit energiei de emisie relativmari i 99mTc-acid dietilentriaminopentaacetic (99mTc-DTPA), ce permite, pe lng estimarearatei de filtrare glomerular, obinerea curbelor nefrografice i a imaginilor renale ndinamic.

Al doilea grup cuprinde trasorii eliminaiprin secreie tubular i este reprezentat nmod clasic de hipuran marcat cu iod-ortoiodhipuran (l131-OIH sau l123-OIH). Din aceeaifamilie fac parte 99mTc-mercaptoacetilglicine 3 (99mTc-MAG3) i 99mTc-EC, care au nlocuit

aproape n totalitate, n practic, hipuranul iodat.Spre deosebire de radiofarmaceuticele din primele dou grupe, care permit explorarea

dinamic, a treia grup de trasori se refer la explorrile statice, care furnizeaz n primulrnd, informaii morfologice. Din aceast grup fac parte 99mTc-acid dimercaptosuccinic(99mTc- DM SA) i 99mTc-glucoheptonat (99mTc-GH). Cel din urm este un radiotrasorhibrid", ce se elimin a prin secreie, ct i prin filtrare i care ar putea fi folosit att pentrustudii dinamice, ct i statice, dar nu permite obinerea de imagini scintigrafice i curbenefrografice de calitate (Henkin RE, 1996).

Un alt mod de utilizare a metodei scintigrafice n explorarea urologic esteangioscintigrafia, ce precede n mod uzual o explorare dinamic, dar poate fi efectuat i

naintea unui studiu static. Aceasta const n nregistrarea secvenial rapid a imaginilorobinute n primele 30- 60 de secunde dup injectarea n bolus a unui radiotrasor care poate fiorice compus solubil al 99mTc, dar se prefer un agent de vizualizare cu tropism renal, cePermite explorarea n continuare a funciei urinare. Aceast tehnic ofer informaii legate devascularizaia renal, fiind util cu precdere n evaluarea stenozei de arter renal.

La ora actual, radiotrasorii cei mai utilizai n majoritatea departamentelor demedicin nuclear sunt 99mTc-DTPA i 99mTc-MAG3 pentru studiile dinamice i99mTc-DMSAPentru cele statice. Orientarea ctre substanele marcate cu 99mTc este justificat parial decaracteristicile fizice ale acestuia - fereastra energetic optim pentru detecia scintigrafic,emisia gamma exclusiv, timpul denjumtire relativ redus (6 ore).

Nu n ultimul rnd, se prefer procesul tehnologic simplu de obinere direct ndepartamentul de medicin nuclear, cu ajutorul generatorului, prin dezintegrareamolibdenului. Principalele caracteristici ale radiofarmaceuticelor folosite n explorarearinichilor prezentate n tabelul nr. 1.


23/27

Tabelu l nr . 1.

2. Sci

n

t

i

g

r

3. Af

i

2. Scintigrafia renal - aspect scintigrafic normal. IndicaiiRezultatele explorrilor scintigrafice prezint cteva trsturi caracteristice, indiferent

de tipul radiotrasorului folosit, att pentru scintigrama dinamic cu nefrogram, ct i pentruscintigrama static (Boubaker A, 2006).

Aspectul normal al unei scintigrame renale dinamice const n vizualizarea ambelorarii renale n poziie normal, cu dimensiuni i caractere morfologice simetrice, cu creterea

progresiv a intensitii fixrii n primele minute, n care se vizualizeaz predominantparenchimul renal; n continuare, fixarea cortical se atenueaz progresiv pe fondulacumulrii tranzitorii n sistemul caliceai, iar la 30 de minute de la injectare, cnd se ncheie

de obicei achiziia, ariile renale mai apar doar schiate, fr acumulri focale care s repre-zinte zone de staz sau retenie.Curba nefrografic prezint o faz de acumularerapid, corespunztoare ptrunderii n

sistemul glomerular, avnd amplitudinea maxim la 3-5 minute de la injectare, urmat de unsegment descendent, asociat cu faza excretorie, n care nivelul radioactivitii la 20-30 deminute trebuie s ajung aproximativ la valoarea iniial.

Majoritatea programelor de prelucrare ofer posibilitatea estimrii ratei de filtrareglomerular pentru fiecare rinichi n parte, prin analiza segmentului de acumulare n raportactivitatea injectat, i, totodat, apreciereaprocentual a funciei relative pentru fiecarerinichi Se consider o diferen semnificativ, dac asimetria funcional depete 10%. n

cazul n care studiul dinamic propriu-zis este precedat de faza angioscintigrafic, se obine nplus o curb de perfuzie, c.u pant rapid ascendent, corespunztoare intrrii substanei nsistemul vascular renal.

Indicaiile scintigrafiei renale dinamice n urologie sunt: diagnosticul pozitiv alobstruciei (aprecierea prezenei, a severitii i uneori a sediului obstruciei) i diagnosticuldiferenial al sindroamelor obstructive, evaluarea rinichiului mut urografic, transplantul renal,aprecierea funciei renale n diferite patologii ce ar putea implica sfera renal (anevrismul deaort, traumatisme etc.). O indicaie major o constituie aprecierea funciei renale la copii(iradierea este mai mic n cazul metodei izotopice dect radiologice) i la pacienii cuinsuficien renal sau cu alergie la substanele de contrast iodate, la care urografia este

contraindicat.

Trasor Legarea de proteinele

plasmatice

Coeficientul de extracie Eliminarea renal

cumulatDTPA 2-6% 20% 50% la 2 ore

95% la 24 oreOIH 50-70% 70% 65 % la 30 min98% la 24 ore

MAG3 90% 45% 73% la 30 minEC 30% 55% 66% la 30 min

80% la 1 orDMSA 70-90% 5% 5-20% la 2 ore

40% la 24 oreGH > 50%


24/27

Scintigrama renal static ofer n primul rnd informaii de natur morfologic, prinanaliza vizual a dimensiunilor, conturului i distribuiei radiotrasorului pe ariile renale. nmod normal, conturul este net, regulat, fr ancoe, iar aspectul este omogen, cu intensitatemoderat i uniform a fixrii n parenchimul renal, fr arii de fixare focal. Pentrumbuntirea sensibilitii de detecie a unor procese patologice focale de dimensiuni mici

(tumori de dimensiuni reduse, infarcte renale, cicatrici etc.), studiul se poate completa curealizarea unei achiziii tomografice de emisie. Aceast metod numit SPECT (Single PhotonEmission Computed Tomography - tomografie de emisie monofotonic) presupune achiziiaunor imagini din incidene multiple, obinute prin rotaia detectorului gamma n jurul

pacientului. Prelucrarea acestor imagini prin reconstrucia n trei planuri permite obinereaunor seciuni tomografice i, totodat, aprecierea tridimensional a ariilor renale (Henkin RE,1996).

Indicaiile scintigrafiei statice sunt: procesele nlocuitoare de spaiu renal i diag -nosticul diferenial al tumorilor renale cu procese expansive de alt natur, infarctele renale,anomaliile congenitale (agenezia, ectopia, rinichiul n potcoav" etc.), aprec ierea

paren-chimului renal funcional la pacienii cu uropatii obstructive, cu insuficien renal i ngeneral situaiile care necesit evaluarea aspectului i funcionalitii parenchimului renal(boli renale difuze inflamatorii i vasculare, dup traumatisme renale etc.).

3. Aspecte scintigrafice patologice

Uropatia obstructiva constituie probabil un domeniu principal de aplicabilitate amedicinei nucleare n urologie. Avnd cauze multiple - litiazic, tumoral, inflamatorie,congenital, postchirurgical etc. - obstrucia determin alterarea mai rapid a funcieiglomerulare dect a celei tubulare, motiv pentru care investigaia scintigrafic se realizeaz cu

predilecie folosind un radiotrasor glomerulotrop, de tipul DTPA. Modificrile scintigraficedepihd de gradul i sediul obstruciei, dar nu n ultimul rnd i de vechimea acesteia (HenkinRE, 1996).

n obstruciile pariale minore, faza de acumulare poate fi normal sau uor redus, iarpanta de excreie ncetinit, cu staz la nivel caliceai i/sau bazinetal; dac obstacolul estesituat pe traiectul ureterului se poate vizualiza dilataia cu staz n segmentul de uretersupraiacent, cu modificarea consecutiv, a segmentului evacuator.

Obstruciile pariale moderate asociaz, n plus, alterarea segmentului de acumulare,aceasta aprnd redus i ncetinit, iar timpul de tranzit intrarenal este prelungit cu panta de

excreie aplatizat.n obstruciile complete, ca urmare a creterii presiunii intrarenale, se poate observaacumularea foarte slab a radiotrasorului n aria renal, uneori doar la nivelul corticalei, cuvizualizarea conturului i hipocaptare n zona central (Fig.5); acest fenomen se produce dincauza imposibilitii radiotrasorului de a ptrunde n sistemul colector dilatat, n interiorulcruia urina este neradioactiv. n alte situaii, nefrograma are aspect foarte lent ascendent, cuvizualizarea rinichiului uneori doar dup 4-5 ore de la injectarea radiotrasorului.

Raportat la vechimea obstruciei, tabloul scintigrafic n obstruciile acute se caracterizeaz printr-o uoar reducere a acumulrii n faza precoce, pant lent progresiva secvenelemedii i aspect n platou n secvena tardiv. Obstruciile cronice prezint segment ascendent

de amplitudine redus isegmentul evacuator n platou".


25/27

n contextul evalurii scintigrafice a sindroamelor obstructive urologice amintitmanevra de modulare cu diuretic, folosit pentru diferenierea obstruciilor parialeorganicede cele funcionale.

n acest scop, se administreaz diureticul intravenos la 15-20 de minute de lainjectarea radiotrasorului i nceperea achiziiei, fr modificarea poziiei pacientului; n cazul

dilataiilor neobstructive are loc o cretere consecutiv a fluxului urinar, avnd ca efectameliorarea pantei de excreie. Aceast metod are aplicabilitate n primul rnd n investi-garea hidronefrozei la copii.

Anomaliile de form, dimensiuni i poziie, de obicei congenitale, pot fi investigatescintigrafic att prin metoda dinamic (dac se urmrete n primul rnd evaluarea funcionala rinichiului malformat), ct i prin cea static, atunci cnd este vizat n principal integritatea

parenchimului. Hipoplazia, agenezia, ectopia i rinichiul n potcoava" sunt uor dediagnosticat scintigrafic pe baza aspectului i localizrii; dupl icitatea pielocalicealpermite

evidenierea sinusului renal dedublat n faza de excreie i uneori a traiectului celor douuretere.

Pentru evaluarea ptozei renale, o aplicaie util este evaluarea prin dou studiiscintigrafice efectuate unul n clinostatism i cellalt n ortostatism, astfel putndu-se pune neviden eventuala modificare a poziiei i funciei renale ntre cele dou studii. Rinichiul mic,scleroatrofic, poate fi evideniat scintigrafic uneori n lipsa vizualizrii prin alte metodeimagistice, cum ar fi ecografia i urografia.

Procese nlocuitoare de spaiu se evalueaz scintigrafic preponderent prin metodastatic i se prezint, n general, sub forma unor zone lacunare evideniate uneori doar peimaginile tardive.

Aspectul scintigrafic nu poate face, de obicei, diferenierea ntre formaiuni lichidiene(chisturi) i tumori solide, dei, de regul, chisturile prezint delimitare mai net i formsferic, fr modificri n restul ariei renale.

Faza angioscintigrafic poate demonstra, n cazul tumorilor, vascularizaie crescuturmat de eliminarea radiotrasorului din aria tumoral, Ca urmare a absenei structurilorfuncionale renale. Rinichiul polichistic apare cu arie de proiecie mrit i fixare redusneuniform, n funcie de gradul de reducere a parenchimului renal funcional.

Un aspect important este diferenierea maselor tumbrale de variantele anatomicepseudotumorale, cum ar fi hipertrofia de coloan Bertin sau lobulaia fetal, acestea din urmprezentnd fixare normal a radiotrasorului cu tropism cortical i funcie normal pe studiul

dinamic.

Anomalii vasculare. Determinarea semnificaiei hemodinamice a stenozei de arterrenal reprezint una din aplicaiile majore ale scintigrafiei n nefro -urologie, prin folosireametodei dinamice. Analiza comparativ a nefrogramelor obinute n condiii bazale, respectivdup administrarea de IEC (inhibitor de enzim de conversie) permite confirmarea sauinfirmarea diagnosticului de hipertensiune arterial renovascular; se confirm dac, ncondiiile modulrii cu IEC, se observ aplatizarea curbei de acumulare n rinichi, ca urmareasupresiei vasoconstriciei n arteriola eferent survenit ca mecanism compensator prinactivarea sistemului renin-angiotensin. Se prefer efectuarea iniial a examenului cu IEC,un rezultat normal, cu nefrogram simetric, putnd exclude cauza renovascular a hiper-tensiunii, n cazul prezenei unei asimetrii funcionale ntre cei doi rinichi, se repet examenuldup 1-2 zile, n condiii bazale.


26/27

Ameliorarea curbei nefrografice i reducerea asimetriei cu mai mult de 3-4%constituie un criteriu important n favoarea diagnosticului de hipertensiune arterialrenovasculr.

Transplantul renal se evalueaz scintigrafic n majoritatea cazurilor tot prin metodanefro- grafic dinamic, folosind 99mTc-DTPA sau MAG3.

Faza angioscintigrafic permite aprecierea permeabilitii arborelui vascular, putnd fiutil n cazul suspiciunii de ocluzie a arterei grefonului sau a uneia dintre ramurile sale

principale; fistula arterio-venoas i pseudoanevrismul sunt complicaii rare, care pot fievideniate scintigrafic prin prezena unei arii focale hiperfixante pe imaginile achiziionate n

primele 60 de secunde. Exist i posibilitatea analizei cantitative a fazei vasculare princalcularea unor indici de perfuzie, cum ar fi indicele Kirchner (Ki rchner PT, 1978), reprezentatde raportul radioactivitii unor arii de interes situate la nivelul rinichiului, respectiv al aorteiabdominale, i indicele Hilson (Hi lson Al, 1978) ca raportul dintre aria renal i artera iliac.Trebuie admis totui c utilizarea metodei scintigrafice, dei neinvaziv i relativ puin

costisitoare, nu se justific de rutin n diagnosticul complicaiilor vasculare ale trans-plantului, ci doar n cazurile neelucidate prin alte metode mai accesibile, ecografia n modul Bi Doppler fiind de cele mai multe ori suficient (TaylorA, 1995).

Complicaiile de natur imunologic ale transplantului prezint un tablou scintigraficcomun, ce nu permite diferenierea ntre rejetul acut, necroza tubular acut sau toxicitatea lamedicaia imunosupresoare, i se caracterizeaz prin acumularea lent a radiotrasorului nfaza parenchimatoas i retenia cortical prelungit, cu creterea timpului de tranzit intrarenal[BellomoR, 1992).

Complicaiile obstructive, ca i n cazul rinichiului nativ, sunt evaluate prin analiza segmentului excretor al nefrogramei, acesta aprnd aplatizat; de asemenea, se face

aprecierea vizual a stazei pielocaliceale (exist i posibilitatea calculrii unor indici dexcreie).

i coleciile lichidiene perinefretice pot fi evaluate cu succes prin metoda sciritigrafic; aceasta permite diferenierea dintre un urinom, caracterizat prin prezena uneiacumulri tardive de radiotrasor situat n afara ariei renale sau vezicale, i un limfocel

prezent sub forma unei arii lacunare perinefretice.Hipertensiunea arterial nsoete frecvent evoluia transplantului renal, la aceti

pacieni fiind extrem de important stabilirea etiologiei, deoarece prezena n medicatie a IECn cazul HTA renovasculare poate compromite evoluia grefonului. Scintigrama modulat cuIEC este un instrument util n stabilirea semnificaiei hemodinamice a unei stenoze arteriale

renale evideniate la examenul Doppler {F ernandez P, 1999).Urmrirea n dinamica pacienilor cu transplant renal constituie o metod eficient

de monitorizare a funciei renale i de precizare a rsunetului funcional al unor modificriclinico-biologice aprute pe parcursul evoluiei, fiind o explorare complementar ecografiei.

4.Evaluarea scintigrafic a tractului urinar inferior

Cistografia radionuclidic direct i indirect constituie metode simple i fiabilepentru investigarea refluxului vezicoureteral, n mod particular la copii (Gordon I , 2001).

Cistografia direct se realizeaz dup plasarea unei sonde urinare, prin instilarea n

vezic de soluie radioactiv sub form de 99mTc-pertechnetat diluat n volum variabil, pn laapariia senzaiei de plenitudine vezical, urmat de miciune eventual dup manevre care


27/27

cresc presiunea intraabdominal. nregistrarea datelor ncepe n faza de umplere i continu nfaza micional i postmicional. Se urmrete apariia radioactivitii la nivelul aparatuluirenal supravezical att prin analiza vizual, ct i prin delimitarea unor arii de interes lanivelul vezicii urinare, ureterelor i rinichilor (O^Reil ly PH , 2003). Aceast metod permiteestimarea volumului vezical maxim i a volumului la care survine refluxul, precum i

cuantificarea volumului refluat i a duratei refluxului.Metoda cistografic indirect se poate efectua la sfritul unei nefroscintigrame

dinamice obinuite. Se achiziioneaz imagini tardive, la o ora de la injectarearadio-trasorului, dup hidratarea pacientului pn la umplerea vezicii urinare. Astfel, serealizeaz nregistrarea de imagini pre-, per- i postmicionale. Avantajul l reprezint absenasondei urinare, ca i obinerea concomitent de informaii funcionale asupra rinichilor;dezavantajul const n sensibilitatea mai redus comparativ cu metoda direct.

Iradierea n cazul ambelor variante de cistografie radionuclidic este semnificativredus comparativ cu metoda cistografic radiolgica, motiv pentru care este preferabil, nspecial, n evaluarea nefropatiei de reflux la copii, putnd fi efec tuat repetat pentru stabilirea

evoluiei i a eficienei tratamentului (PiepszA, 2006).

Metode de Diagnosticare in URO

Documents

Transcript of Metode de Diagnosticare in URO