Medicina interna Curs 1 (19

Medicina interna Curs 1 (19.09.2011)

Noiuni de semiologieDispneea

Respiraia este un act reflex dirijat de centrii nervoi localizai in bulb (centru inspirator si expirator) si in protuberanta (centru pneumotaxic).

Cile aferente sunt formate din fibre de origine pulmonara, corticale (nervoase), sinocarotidiene.

In mod normal, individul nu respira contient, dar in anumite mprejurri respiraia poate deveni contienta. Modelarea contienta a respiraiei se datoreaz transmiterii impulsurilor corticale prin fibrele cortico-bulbare la centrii respiraiei.

Dispneea se definete ca perceperea contienta a unei dificultati sau a unei jene in timpul respiraiei si este descrisa de bolnavi ca o respiraie grea, o sete sau o lipsa de aer, ca o senzaie de sufocare sau ca un ,,nduf.

Dispneea are o componenta subiectiva si o alta obiectiva, tradusa clinic prin modificrile ritmului frecventei si amplitudinea miscarilor respiratorii.

Nu trebuie sa confundam dispneea cu hiperneea sau tahipneea.

Tahipneea = accelerarea numrului de respiraii pe minut si accentuarea profunzimii respiraiei determina creterea capacitaii de aer ventilat.

Dispneea se poate ntlni att in bolile aparatului cardio-vascular, cat si in cele ale aparatului respirator.

Cantitatea de ventilaie a plmnilor care menine echilibru O2 CO2 depind de integritatea muchilor respiraiei, a coastelor, cat si de coordonarea nervoasa a funciilor respiraiei.

Afectarea unora din componentele : plmnul, pleura, muchii respiratori sau leziunile neurologice ale centrilor bulbari sau tulburrile de excitabilitate vor avea ca rezultat dispneea.

Componenta ventilatorie a funciilor pulmonare se apreciaz prin msurarea capacitaii respiratorii maxime care reprezint volumul maxim de aer ce poate fi respirat timp de 1 minut.

Cnd ventilaia curenta reprezint 30 40% din capacitatea respiratorie maxima apare dispneea.Distingem dispnee de polipnee si dispnee cu bradipnee, aceasta din urma fiind de tip expirator sau inspirator.

Polipneea. Un adult respira de 14 18 ori pe minut. Numrul de respiraii variaz cu vrsta, cu temperatura corpului si a mediului ambiant, cu efortul fizic la copil, frecventa respiratorie este 30 40 respiraii pe minut.

In hipertermii, creterea ventilaiei este proporionala cu ascensiunea termica.

Dispneea cu polipnee apare in bolile aparatului respirator, de obicei in boli acute cum ar fi : pneumoniile, pleureziile, dar poate sa apar si in boli cardio-vasculare decompensate : insuficienta cardiaca, valvulopatie.

Dispneea cu bradipnee inspiratorie se observa in cazurile de obstrucie a cailor respiratorii printr-un obstacol care mpiedica ptrunderea aerului in plmni (corp strin in laringe, bronhii, trahee), inspiraia se face cu dificultati si este nsoita de un zgomot uiertor numit cornaj.

Dispneea cu bradipnee expiratorie se datoreaz imposibilitii expulzrii aerului din plmni dintr-o cauza oarecare (emfizem pulmonar, astm bronic); in acesta situaie, expiraia este prelungita, zgomotoasa, avnd un caracter uiertor ,,wheesing.

Din punctul de vedere al modului de apariie, dispneea poate fi acuta, poate fi continua ca la bolnavii cu BPOC sau discontinua, aprnd numai la efort. Dispneea poate fi paroxistica apare in abcese, ca in astmul bronic.Principalele tipuri de dispnee :

1. dispnee din obstrucia bronica determinata de ptrunderea unui corp strin in cile respiratorii superioare sau prin compresia mediastinala a unor tumori bronice, este de tip inspirator, cu ritm rar, fiind nsoita de cianoza si tuse rebela

2. dispnee de tip laringian apare de obicei la copii datorita spasmului sau edemului glotei [soc anafilatic] sau datorita unui corp strin ajuns in laringe si este definita ca bradipnee inspiratorie nsoita de cornaj

3. dispneea paroxistica din astm bronic se caracterizeaz printr-o expiraie dificila, bradipneica

4. dispnee acuta din pneumotoraxul spontan se insoteste de cianoza si junghi toracic

5. dispnee acuta apare in bronho-pneumopatiile cronice, este nsoita ntotdeauna de acutizri; apare in emfizemul pulmonar, astm bronic sau in fibroze pulmonare

Tulburri ale ritmului respirator

a. respiraie periodica Cheynes-Stokes se caracterizeaz prin alternarea unor perioade de accelerare si rrire progresiva a ritmului si amplitudinii respiratorii ntrerupt de apnee de durata variabila, intre 15 60 secunde

in perioada de hipernee, bolnavul este agitat si anxios, iar in apnee este somnolent aceasta respiraie este expresia deprimrii excitabilitii centrilor nervoi care regleaz respiraia

periodicitatea ritmului este determinat de variaiile concentraiilor de CO2 din snge

apare in diverse stri patologice cum ar fi : insuficienta ventriculara stnga (scade debitul cardiac => irigaia cerebrala este deficitara); apare in hemoragii sau tumori cerebrale

b. respiraie de tip Kassmaul

este o succesiune de expiraii si inspiraii de durata si amplitudine egale, separate de pauze egale apare in acidoza metabolica, coma diabetica, uremica

c. respiraie de tip Biot se intalneste in procesele expansive cerebrale (tumori), meningite, in strile agonice si se caracterizeaz prin perioade de apnee care ntrerup respiraia de tip obinuitTuseaTusea este un act reflex destinat sa mpiedice ptrunderea corpilor strini in cile aeriene si sa provoace expulzarea mucozitilor si secreiilor acumulate in bronhii.

Excitaiile care provin din zonele tusogene provoac un inspir profund urmat de nchiderea glotei, de creterea presiunii intra-pulmonare, urmat de o expiraie brusca si zgomotoasa care antreneaz expulzia corpilor strini sau a secreiilor traheo-bronice.

Punctul de plecare al impulsurilor tusei se gsesc in toata mucoasa cailor respiratorii si mai ales in aa-numitele zone tusogene : spaiul aritenoidian inervat de nervul laringian superior si bifurcaia traheo-bronica.

Tusea mai poate fi declanata si de excitaia mucoasei nazale sau faringiene (tuse nazala sau faringiana) sau de excitaia pleurei.

De asemenea, poate sa apar independent de o alterare a aparatului respirator. Astfel, poate aprea in afectarea urechii medii, a esofagului, a ficatului, a intestinului reprezint zone tusogene extra-pulmonare (excitaiile se transmit prin nervul trigemen, glosofaringian sau vag).

Centrii nervoi tusogeni se gsesc in bulb.

Stimulii nervoi tusogeni din diferite zone exogene ajung pe calea fibrelor senzitive pneumogastrice la centrii tusogeni bulbari, excitnd si centrul respirator din apropiere determinnd un inspir profund, nchiderea glotei, cu creterea presiunii intra-pulmonare.

Pe calea eferenta (fibrele motorii pneumogastrice, nervul frenic, spinal, intercostal), excitaiile pornite din bulb determina relaxarea diafragmului si contracia muchilor intercostali interni, provocnd o expiraie puternica, aerul fiind expulzat din aparatul respirator.

Tusea patologica este utila cnd favorizeaz expulzia secreiilor patologice din cile aeriene.Tipuri de tuse :

1. tuse uscata cu timbru sec, fara expectoraii apare in pneumopatiile acute, inflamaiile pleurale, compresiuni pe cile respiratorii

2. tusea umeda se insoteste de expectoraie, are timbru umed si apare in perioadele de hipersecreie a traheo-bronitelor, bronho-pneumatiile acute sau cronice

3. tusea surda apare la bolnavii cu suferine laringiene

4. tusea latratatoare tuse sonora, asemntoare ltratului unui cine si se observa in compresiunea traheo-bronica, prin adenopatii sau diverse formaiuni tumorale

5. tusea bitonala apare la bolnavii cu paralizie vocala stnga

6. tusea cavernoasa are un timbru metalic ce da senzaia de gol; apare in cavernele pulmonare la TBC

7. tusea convulsiva ,,mgreasca apare in abcese paroxistice care ncep cu o inspiraie profunda dup care survin sacade scurte si rapide de tuse pana la golirea aerului din plmni; la sfritului accesului, inspiraia este prelungita si zgomotoasa ca un uierat datorita spasmului glotei8. tusea iritativa are un timbru sec si nu este influenata de calmante

Din punct de vedere al evoluiei, tusea poate fi acuta semnificnd o suferina bronho-pulmonara recent instalata sau cronica in boli cronice ale aparatului respirator in special la fumtori in bronita cronica.

In ceea ce privete frecventa, tusea poate fi rara sau permanenta cu implicaii neplcute pentru bolnavi cu insomnii.

Dup circumstanele de apariie, distingem :

a. tuse matinala specifica bronectaziei, bronitelor cronice

b. tuse vesperala este concomitenta cu creterea curbei febrile spre seara

c. tuse nocturna insoteste cardiopatiile, cat si valvulopatiile mitrale

d. tusea de efort apare in bolile cronice ale aparatului respirator

e. tusea poziionala determinata de schimbarea poziiei bolnavului; apare de obicei in pleurezii sau abcese pulmonare

ExpectoraiaPrin expectoraie se nelege eliminarea prin tuse a produselor patologice din arborele traheo-bronsic si parenchimul pulmonar.

Secreia fiziologica de mucus in cantitate de aproximativ 1000 ml este vehiculata prin micarea cililor din pereii bronhiilor si traheii spre laringe si faringe si este nghiita.Numai cnd apare o hipersecreie de mucus sau un exsudat inflamator, aceasta irita zonele tusogene ce produc tusea, urmata de expectoraia acestor produse, adic sputa.

In unele boli ale aparatului respirator, sputa are o mare valoare semiologica. Astfel, in pneumonia pneumococica sau pneumonia franca-lobara, sputa are o culoare ruginie sau crmizie. In neoplasmul bronho-pulmonar, sputa ia aspectul de peltea de coacze sau zeama de prune.

Sputa se examineaz macroscopic, microscopic, chimic si bacteriologic.

Examenul macroscopic are in vedere cantitatea, consistenta, culoarea si mirosul.

In ceea ce privete cantitatea, exista bronho-pneumopatii in care expectoraia este redusa sau absenta si o alta categorie in care expectoraia este abundenta.

In bolile pleurei, expectoraia este absenta, iar in tuberculoza pulmonara in faza de debut sputa este redusa.

Expectoraia abundenta apare in bronitele cronice, acute, in abcesele pulmonare si in tuberculoza ulcero-cavitara.

In ceea ce privete consistenta sputei, se are in vedere transparenta si gradul de aeraie.

Sputa care conine mult mucus este fluida si filanta. Alteori este vscoasa si adera la vasul la care se colecteaz. Sputa aerata este de origine bronho-alveolara si caracterizeaz edemul pulmonar.

Din punct de vedere macroscopic se descriu 4 tipuri de sputa :

a. sputa mucoasa este un lichid filant, incolor, transparent

b. sputa seroasa asemntoare spumei de ou specifica EPA (edem pulmonar acut)

c. sputa purulenta aspect cremos, galben, galben-verzui

d. sputa sangvinolenta sputa amestecata cu snge, hemoptoica

Aceste tipuri se pot continua, rezultnd :

sputa sero-mucoasa

sputa muco-purulenta

sputa muco-sangvinolenta

Culoarea sputei este determinata de elemente constitutive. Sputele seroase sunt albicioase. Sputele purulente sunt galbene, galbene-verzui.Hemoptizia imprima sputei culoarea roie, aprinsa; la sfritul hemoptiziei se numete coada hemoptiziei => sputa are o culoare negricioasa.

Sputa ruginie, crmizie conine multa fibrina, leucocite, hematii, celule bronice descuamate.

Din punct de vedere microscopic, se descriu urmtoare tipuri de sputa :

a. sputa ruginie, aerata, vscoasab. sputa perlata, mucoasa, redusa cantitativ, conine mici dopuri opace -> perle; apare in criza de astm bronicc. sputa pseudo-membranoasa conine o cantitate mai mare de mucus, are o consistenta crescuta si are aspectul de mulaj al ramificaiilor bronice, apare in bronitele acute sau croniced. sputa numulara conine discuri galben-verzui de mrimea unor monede si este caracteristica tuberculozei cavitare

e. sputa cu aspect de zeama de prune cu miros intens fetid si cu o culoare roie bruna este caracteristica cancerului broho-pulmonar, cat si cangrenelor pulmonare

VomicaVomica se definete ca eliminarea brusca prin orificiul bucal, dup un efort de tuse a unei colecii purulente ptrunse in cile aeriene prin ruptura unei bronhii.Cantitatea coleciei eliminate poate fi de 1 2 l de coninut sau de 250 300 ml.

Poate sa apar in supuraii pulmonare sau pleurale, in colecii mediastinale sau sub-diafragmatice.

Vomica pleurala poate avea un aspect purulent sau hemoragic din pleurezia marii cavitati pleurale.

Vomica pulmonara este expresia unui abces pulmonar sau a unui chist hidatic.

Vomica abdominala este evacuarea pe cale orala a unor supuraii hepatice, a unor abcese din loja renala sau splenica, aa-numitele abcese sub-diafragmatice.

Cursul 2 (26.09.2011) Hemoptizia

Hemoptizia se defineste prin eliminarea pe gura de sange, provenind din caile respiratorii inferioare si anume din segmentul subglotic al traheii din bronhii si parechimul pulmonar.

Constituie o mare urgenta medicala alarmand bolnavul si determinandu-l sa se prezinte la medic. Hemoptizia se poate prezenta sub mai multe aspecte :

1. sputa cu striuri de sange

2. hemoptizie franca hemoragie pura cu sange rosu

3. sub forma de sputa hemoptoica de culoarea sucului de prune uscate, specifica infarctului pulmonar

Daca bolnavul a prezentat o singura hemoragie, spitalizarea este obligatorie deoarece se poate repeta in cantitate mai mare si de cele mai multe ori are drept cauza o leziune severa ce necesita o interventie terapeutica imediata.

Cantitatea de sange pierduta poate fi

mica : striuri sanguine in expectoratie

medie : cateva zeci de ml

foarte abundenta : peste 1000 ml in 24 de ore

Indiferent de cantitatea si viteza pierderii, hemoptizia este un simptom de alarma, cele mai frecvente cauze fiind tuberculoza pulmonara, neoplasm pulmonar, bronectazia.

O anamneza corecta serveste la diferentierea hemoptiziei de pseudo-hemoptizie.Hemoptizia moderata si masiva sunt precedate de prodroame (semne premonitorii). Bolnavul descrie o senzatie de gadilatura laringiana, de caldura retrosternala, o stare generala proasta, anxietate, o senzatie de curgere a unui lichid cald, un zgomot asemanator celui de fierbere a unui lichid, urmat de tusea hemoragica, gust de sange sau gust metalic in gura.

Hemoptizia apare in anumite circumstante cu rol de factori favorizanti sau declansatori cum ar fi : efortul fizic mare, expunerea prelungita la soare, excesul de bauturi alcoolice, traume psihice, medicatie cu estrogeni, perioada premenstruala la femei.

Eliminarea de sange se face de obicei brutal. In cursul efortului de tuse, sangele este rosu, aprins, aerat, amestecat cu sputa.

De cele mai multe ori, istoricul sugereaza prin el insusi diagnosticul etiologic.

Daca hemoptizia este precedata de intepaturi toracice sau de insuficienta respiratorie acuta, ne face sa ne gandim la o embolie pulmonara sau la pneumotorax spontan mai ales daca se asociaza cu semne de soc.

O hemoptizie recurenta, cronica la o femeie tanara, fara alte simptome indica un adenom bronsic.

Hemoptzia cronica cu multa sputa si cu un aspect radiologic de mici umbre rotunde, inelare sau imagini chistice ne sugereaza o bronsiectazie.O sputa cu miros fetid indica un abces pulmonar. Pierderea in greutate si anorexia la un barbat de peste 40 de ani, fumator ne indica un carcinom bronsic.

Febra premergatoare hemoptiziei ne orienteaza catre o tuberculoza.

Bolnavul mai trebuie interogat si in ceea ce priveste profesiunea lui, deoarece expunerile la pulberi de siliciu, de gaze toxice pot constitui cauze ale hemoptiziei.

Examenul obiectiv trebuie realizat cu blandete, nu trebuie mobilizat si nu trebuie pus sa tuseasca. Pacientul este anxios, palid, transpirat, tahicardic si poate prezenta raluri umede, sibilante si ronflante la nivelul campurilor pulmonare.Anumite semne fizice pot provoca leziunea generatoare de hemoptizie; astfel prezenta frecaturii pleurale ne indica posibilitatea unei embolii pulmonare cu infarct pulmonar.

Semnele de hipertensiune pulmonara ne indica o stenoza mitrala. Ralurile sibilante ausvultate pe un teritoriu al unui lob ne sugereaza un cancer pulmonar sau un corp strain.

Examenul fizic al aparatului cardio-vascular poate evidentia sufluri, tulburari de ritm, valori crescute ale TA sau flebotromboze la nivelul membrelor inferioare.

Evolutia hemoptiziei, de obicei este favorabila, sputa devenind negricioasa sau bruna si din ce in ce mai redusa constituind aa-zisa coada a hemoptiziei.

Supravegherea unui bolnav cu hemoptizie presupune urmarirea atenta a urmatorilor parametrii :

aspectul sputei

curba pulsului

curba TA (se vor face determinari curente la fiecare 30 60 minute)

semnele de deshidratare : sete si pliul cutanat, aspectul mucoasei linguale

diureza

hemoglobina si hematocritul

Un aspect particular este dat de hemoptizia masiva in care bolnavul elimina cantitati mari de sange pe gura si pe nas, ea putand fi cataclinica ducand la deces sau poate fi insotita de semnele socului hemoragic : paloare, extremitati reci, sete intensa, pulsul rapid si filiform, prabusire tensionalaDiagnosticul pozitiv al hemoptiziei se stabileste pe baza unei anamneze minutioase a examenului clinic atent, cat si a fenomenelor caracteristice cozii hemoptiziei la care asista medicul.

Anamneza evidentiaza caracterul specific al semnelor subiective care anunta instalarea sau aparitia hemoptiziei, prezenta febrei cat si aspectul caracteristic al sangelui eliminat in sacade prin tuse : sange rosu, aerat, spumos, greu coagulabil.

Examenul obiectiv ne ofera date importante atat pentru diagnosticul pozitiv al hemoptiziei cat si pentru diagnosticul diferentiat si in acelasi timp putem aprecia rasunetul general hemoragiei asupra organismului.

Examenul sputei confirma hemoptizia prin prezenta eritrocitelor in produsul examinat.

Examenul bacteriologic demonstreaza prezenta bacilului Koch, a stafilococului sau a altor germeni.

Esentiale pentru stabilirea diagnosticului etiologic, cat si a sediului sangerarii sunt examenul radiologic si bronhoscopia.

In cazul hemoragiilor medii sau abundente, examenul radiologic se face la patul bolnavului fara a-l mobiliza. Imaginea radiologica ne poate sugera o tuberculoza, un cancer, o bronsectazie.Pentru stabilirea sediului sangerarii se foloseste bronhoscopia, se efectueaza in plina sangerare, numai daca hemoptizia este mica si persistenta.

Se poate efectua in cazul unor hemoragii mari pentru a preciza sediul hemoragiei mari pentru a preciza sediul hemoragiei, cat si cauza in vederea interventii chirurgicale de urgenta.

Hibroscopia bronsica, in cazul unui tratament anticoagulant, se va efectua atunci cand timpul Quick reprezinta 50% din valoarea normala [ timpul Quick 12 13 secunde cu o concentratie de protrombina 80 100 % normal]

Examenul hematologic este absolut necesar pentru a se afla gravitatea hemoragiei, cat si rasunetul ei in organism (hemoglobina, hematocrit, VSH).

Diagnosticul diferential trebuie facut cu hemoragia farangiana, gingivoragiile, hemoragia linguala, hematemeza (sange de culoare neagra, asemanatoare, cu zat de cafea, amestecat cu alimente si suc gastric)

Tratament

in primul rand, tratament igieno-dietetic, bolnavul trebuie sa pastreze in repaus absolut la pat, de perferat in pozitie semisezand sau culcat pe partea care sangereaza

de combatut anxietatea bolnavului

regiumul alimentar va fi alcatuit din lichide reci, administrate fractionat

tratament medical : oprierea hemoragiei se realizeaza prin perfuzii lente de solutii glucozata izotonica, in care se adauga adrenostazin cam 1 3 fiole pe zi, se mai administreaza im vitamina K, trombina, iar in hemoptiziile mari este necesara transfuzia

tratament chirurgical de urgenta se adreseaza acelor hemoragii masive determinate de leziuni evidente clinic si radiologic, care se asociaza cu decompensare respiratorie si hemodinamica, nu inainte insa de a se aplica masurile de reanimare

Infectii acute respiratorii virale [IACRS, AERS]

GUTURAIUL = infectia cailor aeriene respiratorii superioare. Etiologic se datoresc unor virusuri : rinovirusuri, adenovirusuri, si mai putin virusul gripal.Factori predispozanti : frigul, malnutritia, oboseala fizica, amigdalita cronica, starile alergice, malfomatiile naso-faringiene, ciclu menstrual (faza de mijoc).Clinic, debutul incepe de la 18 48 ore de la contactul cu virsul. Prima senzatie este usturime la nivelul gatului, apare stranutul si rinoreea. Exista o afectare a starii generale, apare febra, cu execptia copiilor mici la care febra este foarte mare 40C.

Complicatii : sinuzite, otite, laringite, traheita (usturime retrosternala)

De cele mai multe ori, pe fondul unui guturai se poate asocia o infectie bacteriana, care necesita tratament antibiotic. Uneori, guturaiul este simptomul de inceput ak unor bolo infectioase, precum : oreionul, faringita stafilococica, starile meningeale.

Gripa este o boala respiratorie virala cu febra mare, rinoree, tuse, cefalee, stare de rau general. Este produsa de obicei de virusul ,,influente si apare in epidemii.

Incubatia este 48 de ore si se manifesta cu febra, frisoane, dureri difuze, generalizate in spate, membre.

Din punct de vedre ?!, se caractereaza prin gat uscat, arsura retrosternala, tuse neproductiva, conjunctivita, gat rosu, fata congestiva.

Dupa 2 3 zile de stare catarala cu febra si stare alterata, febra incepe sa scada, iar daca febra dureaza mai mult de 5 zile, ne gandim la :

pneumonie gripala

encefalita

miocardita

pericardita

Tratamentul consta in repaus la pat, cat si tratament simptomatic : pentru febra - antipiretice, pentru dureri analgetice, pentru tuse codeina, paxeladin, ambroxol

Pneumoniile sunt boli caracterizate printr-o inflamatie a parenchimului pulmonar ce realizeaza o condensare a acestuia fara tendinta la supurare.

Clasificare etiologica :

1. pneumonii acute primitive

a. pneumonii bacteriene cu germeni foarte cunoscuti si frecvent intalniti : cu pneumococ, stafilococ, streptococ, hemophilus influenzaeb. pneumonii nebacteriene cu micoplasma pneumonea, rickettsi (febra Q), virusuri

c. pneumonii prin inhalare de substante toxice (gaze toxice, pulbere)

2. pneumonii secundare

a. prin tulburari circulatorii, dupa EPA

b. prin alterari bronsice, neoplasm bronsic sau bronsectazie

Pneumonii bacteriene

Pneumonia pneumococica se numeste pneumonia franca-lobara, al carei agent etiologic este pneumococul, un bacil Gram +.

Dintre factorii favorizanti in aparitia pneumoniei amintim : expunerea la frig, oboseala, virozele respiratorii.

Din punct de vedere anatomo-patologic, procesul inflamator poate interesa un singur lob, uneori cateva segmente, rareori mai multi lobi.

In evolutia ei deosebim 3 stadii :

1. stadiul de congestie (stadiul de alveolita catarala)

2. stadiul de hepatizatie rosie (prezenta in alveole a unor retele de fibrina, leucocite si hematii)

3. faza de hepatizatie cenusie (retelele de fibrina si hematiile sunt resorbite, iar leucocitele curata ultimele resturi ale inflamatiei)

Simptomatologie. Debutul bolii : unii bolnavi pot prezenta cefalee, astenie, mialgii, rinofaringite cu cateva zile inainte de debutul bolii care de obicei este brutal prin frison unic, solemn, intens cu o durata de 30 minute. Bolnavul prezinta tremuraturi, stare generala proasta, greata, varsaturi, cefalee, frisonul este urmat de aparitia febrei 39 - 40C, insotita de tahicardie. Junghiul toracic este foarte intens, este accentuat de inspiratia fortata si de tuse (se datoreaza afectarii pleurei parietale corespunzatoare zonei de parenchim afectat). Tusea poate fi prezenta de la inceput sau a II-a zi, intensificandu-se treptat si devenind suparatoare.In perioada de stare, simptomele functionale sunt cele din perioada de debut : junghiul descreste in intensitate, tusea se intensifica si devine productiva, apare expectoratia care este caracteristica : la inceput este putin abundenta, eliminata cu dificulatte, vascoasa, aderente si cu o tenta ruginie (sputa ruginie este semn specific pneumoniei pneumococice). In zilele urmatoare, sputa creste cantitativ si devine albicioasa. Tot in aceasta perioada, bolnavul este polipneic (respiratia cu 40 50 respiratii / minut), inspiratiile sunt scurte, superficiale si pot prezenta batai ale aripilor nasului. Apare cianoza.

Semne fizice sunt caracteristice sindromului de condensare :1. diminuarea amplitudinilor miscarilor respiratorii pe partea afectata (se observa la inspectie)

2. la percutie matitate

3. exagerarea vibratiilor vocale la palpare

4. la auscultatie diminuarea pana la disparitia murmurului vezicular si aparitia ralurilor crepitante

Semne generale. Febra persista in platou (nu exista variatii), ea scade brusc cam in 10 zile, pulsul este accelerat datorita febrei, fata este rosie, apare herpesul labial, limba este saburala, albicioasa, apare cianoza buzelor si a unghiilor. Unii bolnavi pot prezenta tulburari ale starii de constienta, sunt obnubilanti (somnolenti) si dispneici.

Investigatii paraclinice. Examenul radiologic al toracelui evidentiaza o opacitate a plamanului care are o forma triunghiulara cu varful in hil si baza la perifierie. Examenul hematologic leucograma evidentiaza o leucocitoza moderata intre 12 25 mii de leucocite, neutrofile, o anemie moderata si un VSH crescut. Tot ca un test inflamator este fibrinogenul care este crescut. Ureea este crescuta.

Examenul sputei, inaintea inceperii tratamentului antibiotic, evidentiaza prezenta pneumococului. Iar examenul urinei evidentiaza prezenta albuminurii, din cauza deshidratarii si a febrei.

Evolutia in cazul bolnavilor netratati : temperatura ramane 39 - 40C timp de o saptamana, in ziua a7a se produce o oarecare agravare, in noaptea zilei a7a catre a8a se produce criza caracterizata prin transpiratii profunde astfel incat in dimineata zilei a8a se constata o scadere a febrei cu aparitia poliuriei si ameliorarea starii generale. La unii bolnavi, in zilele urmatoare se poate remarca o stare subfebrila, este febra de post-criza.In cazul bolnavilor tratati cu antibiotice, in cazul in care antiobioticul este corect ales, febra scade dupa 24 48 ore cu transpiratii abundente si ameliorarea starii generale.

Forme clinice :

~ dupa sediu

= pneumonia bazei afecteaza lobul inferior drept

= pneumonia varfului apare mai ales la copil, de aceea este absolut necesar sa se examineze axila unde se poate constata submatitate, raluri crepitante si o respiratie mai aspra

~dupa teren

= pneumonia copilului apare intre 2 si 10 ani, aspectul clinic fiind inselator, boala se manifesta prin febra, dureri abdominale, varsaturi determinand confuzia cu apendicita acuta sau se poate manifesta cu cefalee, convulsii, redoare a cefei realizand confuzia cu meningita acuta

= pneumonia batranului are o evolutie atipica si se manifesta prin stare subfebrila, scadere tensionala, deshidratare

Complicatii :

1. la nivelul plamanului intalnim atelectazia (=lipsa de aer din alveole pulmonare) lobului in intregime sau a unei parti a lobului afectat => se traduce prin revenirea durerii toracice si dispnee

2. abcesul pulmonar se manifesta prin persistenta febrei si prin abundenta expectoratiei cu sputa purulenta

3. subpleureziile care pot aparea in cursul evolutiei procesului pneumonic si se numeste parapneumonie sau apar dupa ameliorarea procesului pneumonic si se numesc metapneumonice

4. pericardita se manifesta prin durere precordiala, frecaturi pericardice, jugulare turgescente, iar radiologic umbra cardiaca este marita

Complicatii la distanta :

1. endocardita acuta bacteriana

2. miocardita

3. insuficienta cardiaca

Diagnosticul diferential se face in primul rand cu pneumonia tuberculoasa care apare apical, este insotita de o stare subfebrila, pierdere in greutate.

Examenul radiologic evidentiaza o zona de condensare neomogena, iar examenul sputei evidentiaza bacilul Koch.

Infarctul pulmonar apare de obicei la bolnavii cu flebotromboza a membrelor inferioare si se manifesta prin durere toracica intensa care nu este insotita dee frison si febra., iar sputa este hemaptoica.

Tratament :

~ igienico-dietetic : repausul la pat se recomanda in cursul perioade febrile si inca 7 8 zile dupa disparitia febrei; in primele zile cand bolnavii sunt febrili si inapetenti, dieta va fi predominanta hidrica (ceai, lapte, sucuri de fructe, supe de legume), ulterior se pot adauga branzeturi, carne, oua; pentru ca sunt deshidratati, trebuie sa consume 2000 3000 ml lichide /zi

~ tratamentul specific antimicrobian : consta in antibiotice cu spectru larg de actiune (de la augmentin la ceclor, penicilina)

~ tratament simptomatic : febra se combate cu antitermice (aspirina, paracetamol), tusea (codeina, paxeladin, fluidificante, ACC), combaterea spasmului bronsic (eufilin, miofilin), insuficienta cardiaca cu tonice cardiace

Pneumonia stafilococica este determinata de stafilococ. Apare mai ales in infectiile intra-spitalicesti, fiind produsa de stafilococul auriu. Apare de obicei dupa gripa sau rujeola, cat si la bolnavii cu rezistenta scazuta la infectii.

Simptomatologia : apare mai frecvent la copii si la batrani; in cazul adultilor sanatosi, pneumonia stafilococica este precedata de gripa sau de alta viroza respiratorie.

Debutul poate fi acut cu frisoane, febra, tuse, junghi toracic, dispnee si cianoza. Starea generala este alterata. Exista o stare toxica, TA are tendinta la scadere, bolnavul apare a avea o stare mai grava decat cea care se constata la examenul fizic, tusea devine productiva. Daca la inceput are un aspect necaracteristic, in scurt timp ea devine hemaptoica, purulenta si cremoasa. In cazul bolnavilor spitalizati, debutul bolii poate fi insiduos cu febra ce creste treptat, cu dipsnee, tahicardie, tuse persistent ce devine repede productiva.Stafilococul determina o pneumonie parcelara, afectand zonele centrale cu tendinta de afectare a pleurei.

Semnele fizice sunt sarace uneori apar zone de submatitate in zonele afectate si raluri crepitante.

Examenul radiologic evidentiaza zone multiple de opacitate, rotunde cu contururi ifuze, situate in mai multi lobi. Se constata tendinta de formare a unor cavitati, unirea acestora realizandu-se cavitati mai mari specifice pneumoniei stafilococice.

Examenul hematologic evidentiaza o leucocitoza de peste 25000 de elemente cu neutrofilie.

Examenul bacterilogic al sputei evidentiaza stafilococul auriu. Hemocultura este pozitiva.

Tratamentul trebuie inceput cat mai repede. Se incepe cu antibiotice de tipul penicilinelor, care actioneaza si asupra stafilococilor : oxacilina iv sau im, cefalosporine.

Curs 3 (3.10.2011)

Pneumonia streptococica

este determinata de streptococul p-hemolitic din grupul A sunt de obicei secundare infeciilor streptococice (amigdalita acuta, scarlatina, rujeola) debutul este insiduos bolnavul tuete din ce in ce mai mult

tuea, la inceput este seaca, devine productiva, sputa fiind purulenta si uneori hemaptoica

febra initial moderata, creste progresiv si se insoteste de frisoane

starea generala a bolnavului devine alterata, prezentnd dispnee, dureri toracice, greaa si vrsturi

examenul radiologie evidentiaza zone de opacitate diseminate in parenchimul pulmonar examenul hematologic evidentiaza o leucocitoza moderata examenul sputei si al lichidului pleural (la cei care prezint uneori pleurezie) poate evidenia streptococul

Pneumoniile virale, nebacteriene

Se mai numesc si pneumonii atipice. Prezint cateva trasaturi comune :

debutul este mai puin brutal dect in pneumonia pneumococica tuea este sacaitoare, puin neproductiva expectoratia fiind vascoasa si redusa cantitativ semnele fizice sunt discrete din punct de vedere radiologie constatam un contrast intre discreia semnelor fizice si modificrile radiologice

Pneumonia gripala

Gripa este o boala foarte contagioasa, care de obicei survine in epidemii, se transmite pe cale aeriena, in special pe timpul iernii.

Simptomatologia. Incubaia bolii este scurta intre 1 si 3 zile. In acest timp, bolnavul poate prezenta tuse, adinamie (=lipsa de putere), mici frisoane sau debutul poate fi brutal cu febra mare, frisoane, mialgii. Simptome generale : cefalee - poate fi severa, generalizata sau frontala

mialgiile sunt difuze, mai ales la nivelul membrelor si in regiunea lombo-sacrala

febra ajunge in cateva ore la 39C

apar frisoanele, transpiraii, vertijul, tahicardia Simptome funcionale: tuea este frecventa si rebela la tratament apare catarul cailor aeriene superioare : rinoree, lacrimarea ochilor, senzatia de arsura faringo-traheala, disfalgia, epitaxis Alte simptome : dispneea, cianoza

Semnele fizice pulmonare sunt discrete, se constata diminuarea murmurului vezicular la auscultatie si apar uneori raluri bronice diseminate.

Examenul radiologie evidentiaza mai multe aspecte. Pneumopatia hilifuga consta in opacitati trabeculare (=liniare), orietate de la hil la diafragm, situate in dreapta in unghiul cardiofrenic si mascate in stanga de umbra inimii. Aceste opacitati trabeculare mai pot fi insotite de opacitati cu limite sterse. Mai pot fi opacitati sistematizate, determinnd aspectul unei condensri segmentare.

Examenul hematolog evidentiaza leucopenie cu neutropenie in formula leucocitara si

limfocitoza in primele 3 4 zile.

Complicaia principala este suprainfectia bacteriana.

Tratament:

profilactic: vaccinarea antigripala

curativ : tratament simptomatic - oxigenoterapie, sedarea tusei, antitermice, antialgice, hidratare corespunztoare, repaus la pat pe toata perioada febrila, iar in caz de suprainfectie bacteriana -> tratament specific : antibioterapie tintita (cu spectru larg)

Bolile pleurei [Pleureziile = apa la plamani"] Afectarea pleurei se observa in cursul a numeroase boli ale plamanului sau ale altor organe. In mod obinuit, atingerea pleurei se traduce prin existenta unui revarsat. Revarsatele pleurale sunt de 2 feluri : transsudate si exsudate.

Transsudatul pleural (=hidrotoraxul) apare in lipsa unei inflamaii a pleurei are o densitate mai mica de 1015, un continut de proteine sub 30 g si o cantitate redusa de celule.

Exsudatele pleurale (=pleureziile) sunt o consecina a creterii permeabilitatii capilare la nivelul pleurei datorita unor procese inflamatoare sau neoplazice. Ele au densitate ce depete 1015, un continut de proteine peste 30 g si un numr mare de celule albe.

Sindromul de revarsat lichidian al marii cavitatiEste comun tuturor pleureziilor. Simptome funcionale:

junghiul toracic este principalul simptom; el are sediul submamelonar sau dorsal si se exagereaza printr-o inspiraie exagerata, bolnavul tinznd sa imobilizeze partea afectata

tuea este seaca, declanata de schimbrea poziiei, ea exagereaza durerea toracica

dispneea depinde de intensitatea durerii, cat si de volumul revrsatului pleuralSemne generale: astenia, subfebrilitate

Semne fizice:

la inspecie se constata o asimetrie a toracelui datorita bombarii partii bolnave, cat si o asimetrie a micrilor respiratorii : hemitoracele bolnav facand excursii mai reduse dect cel sntos

prin palpare se constata o matitate de lemn" la percuie se constata abolirea vibraiilor vocale

la auscultatie diminuarea pana la abolirea murmurului vezicular Examenul radiologie evidentiaza o opacitate densa, omogena ce ocupa baza pulmonara, tergnd contururile diafragmatice.

Punctia pleurala este o punctie exploratoare care permite afirmarea prezentei unei revarsat lichidian in cavitatea pleurala. Se efectueaza in centrul zonei de matitate. Ea se efectueaza si in scop terapeutic pentru evacuarea revrsatelor abundente.

Diagnosticul diferenial intre sindromul de revarsat lichidian al marii cavitati si sindromul de condensare (pneumonie) In pneumonii, vibraiile vocale sunt exagerate, iar in sindromul pleural sunt abolite. Imaginea ragiologica in pneumonii este triunghiulara cu vrful in hil si baza la periferie, iar in pleurezii opacitatea ocupa baza pulmonara tergnd contururile diafragmatice.

Pleurezia TBC

Cea mai frecventa pleurezie sero-fibrinoasa este pleurezia TBC. Este determinata de bacilul Koch si se mai numete frigore". Ea poate aparea dupa prima infecie in cursul fazei secundare de diseminare hematogena sau complicnd o TBC cronica avansata. Simptomatologie:

a. Simptome generale:

preced cu cateva saptamani sindromul pleural si sunt semne de impregnare bacilara -> astenie, anorexie, pierdere in greutate, subfebrilitate 37,2 - 37,5C, transpiraii nocturne

debutul bolii este de obicei brutal cu junghi toracic, febra, frison

b. Simptome subiecte:

dureri pe partea afectata, dureri care iradieaza in spate, in umeri si sunt accentuate de micrile respiratorii

apare tuea seaca, chinuitoare, accentuata de schimbrile de poziie si de efort

bolnavul este dispneic, dispneea fiind in funcie de cantitatea de lichid care se acumuleaza

simptomele generale se menin Semne obiective:

la inspecie se constata o diminuare a amplitudinii micrilor respiratorii pe partea bolnava

la palpare - diminuarea transmiterii vibraiilor vocale

la auscultatie diminuarea murmurului vezicular si uneori apariia unei fecaturi pleurale

Examenul radiologie evidentiaza opacitate omogena, densa care ocupa baza pulmonara, cat si leziuni caracteristice TBC.

Examenul lichidului pleural stabileste etiologia pleureziei, evideniind bacilul Koch. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza noiunii de contact cu un bolnav cu TBC, apariia la un adult tanar care prezint semne de impregnare bacilara : astenie, adinamie, scdere in greutate, subfebrilitate, transpiraii nocturne, cat si a unor simptome subiective : junghi toracice, tuse seaca, dispnee. Examenul radiologie confirma diagnosticul.

Diagnosticul diferenial se face in primul rand cu pneumonia. In pneumonie, debutul este cu frison, febra, junghi, tuse, iar in pleurezie este cu junghi, tuse si dispnee. In pneumonie, vibraiile vocale sunt exagerat transmise, iar in pleurezie sunt abolite. Tratament:

a. igieno-dietetic : repausul la pat este obligatoriu timp de 2 - 3 saptamani pana la afebrilitate, alimentatia va fi bogata in calorii si vitamine

b. se recomanda un tratament simptomatic viznd durerea - antialgice, antitusive pentru tuse, iar pentru micarea dispneei punctia pleurala evacuatoare trebuie facuta incet fara a se depasi 800 ml pe edina

c. tratament specific tuberculostaticPleurezii sero-fibrinoase ne-TBC

Apar de obicei la vrstnici, in special la barbati.

Din punct de vedere, durerea este rara ori intensa, iar dispneea este inconstanta. Bolnavii sunt febrili, pierd in greutate si prezint o stare generala uor alterata. Examenul lichidului pleural evidentiaza limfocite, granulocite si multe hematii. Pleureziile neoplazice pot fi metastazice, apar de obicei in cancer bronsic si pulmonar sau pot fi pleurezii care insotesc tumori primitive ale pleurei.

Bronho-pneumopatia cronica obstructiva (BPOC)

Este un sindrom caracterizat prin unul sau mai multe din urmatoarele simptome : tuse cronica sau recurenta cu expectoratie in cele mai multe zile din cel puin 3 luni in 2 ani consecutivi si dispnee persistenta sau intermitenta care poate varia ca intensitate. Pentru a vorbi de BPOC, aceste simptome nu trebuie sa fie produse de boli cardiace sau de boli pulmonare bine definite, cum ar fi TBC, pneumonia.

In termenul de BPOC sunt incluse : bronita cronica si emfizemul pulmonar. Termenul BPOC definete stri patologice care in mod practic nu pot fi difereniate intre ele. Dupa o lunga evoluie, bronita cronica evolueaza ctre emfizem pulmonar. Exista o perioada intermediara, in care se intalnesc semnele si simptomele bronitei cu ale emfizemului. Deci termenul BPOC inglobeaza cele 2 stri amintite indicnd posibilitatea trecerii uneia (bronita) ctre cealalta (emfizem).

Bronita cronica este o boala a vrstei adulte, se remarca cu predominanta la sex

masculin.

Factori etilogici:

fumatul este principalul factor etilogic

poluarea atmosferica

profesia: la mineri cu mediu de pulberi, industria textila

infecii virale sau bacteriene

mucoviscidoza (= anomalie genetica in producerea mucusului, ceea ce mpiedica epurarea bronica) alergii bronice

Patogenie. Aceti ageni etiliogici actioneaza asupra mucoasei bronice si a glandei din pereii bronsici determinnd inflamatia lor ceea ce raelizeaza o diminuare a lumenului bronsic prin edem si hipersecretie de mucus.Simptomatologie. Bonsita cronica este o inflamatie difuza a bronhiilor, exteriorizat prin tuse si expectoratie mucoasa, muco-purulenta sau purulenta mai ales in anotimpul umed si rece cu o durata de minim 3 luni, repetata consecutiv 2 - 3 ani cu persistenta puseurilor evolutive intre perioade de acalmie.

Simptomele depinde de vechimea bolii si de zona bronica afectata. Afectarea bronhiilor mari se traduc prin tuse si bronhoree, iar afectarea bronhiilor mici prin tuse si sindrom obstructiv.

Tabloul clinic este banal si relativ sarac. De obicei este vorba de un barbat trecut de 40 ani care prezint episoade bronice in anotimpurile reci, episoade prelungite si rebele la tratament.

Tuea este permanenta, mai accentuata in sezonul umed si este suparatoare.

Bronhoreea este expectoratia seroasa sau muco-purulenta, care uneori poate fi abundenta.

Aspectul purulent sugereaza prezenta factorului infectios. Expectoratia poate fi uneori

redusa, bolnavul nefiind capabil sa o elimine.

Hemoptizia este redusa cantitativ sub forma unor spute hemoptoice.

Dispneea nu este prezenta de la nceputul bolii. Ea apare in timp, la eforturi mari, in cazul puseelor infectioase. Mai trziu, apare si la eforturi mai mici, chiar si in afara perioadei de acutizare. Dispneea se acutizeaza cand apare emfizem pulmonar. Uneori, dispneea imbraca un caracter aspatiform, sub forma unor crize paroxistice si atunci se vorbete de bronita cronica aspatiforma.

Semnele fizice sunt rare. La auscultatie se percep raluri ronflante si sibilante diseminate. Examenele paraclinice sunt in general normale. Examenul radiologie simplu este obligatoriu pentru a exclude procese patologice parenchimatoase sau bronice. Bronhografia permite eliminarea suspiciunii de bronsiectazie. La bolnavi cu bronita cronica, ea poate evidenia deformri ale trunchiurilor bronice sub forma unor neregularitati de tip moniliform. Examenul bronhoscopic elimina o formaiune tumorala.

Examenul bacterilogic al sputei evidentiaza germenii supradaugati si testeaza sensibilitatea lor la antibiotice.

Probele funcionale respiratorii sunt puin modificate si anume arata o reducere moderata a volumelor si debitelor respiratorii. Clasificare:

1. bronita cronica simpla se caracterizeaza prin :

tuse in anotimpul rece

expectoratie seroasa sau muco-purulenta mai ales dimineaa oboseala la efort

stare generala buna

aspectul toracelui nemodificat

raluri bronice la auscultatie

explorri paraclinice:

examenul radiologie simplu nu ne arata nimic

bronhografia evidentiaza neregularitati ale peretului bronsic bronhoscopia evidentiaza un catar bronsic banal

explorri funcionale - normale sau o uoara scdere a volumelor si debitelor respiratorii

2. bronita cronica recidivanta :

tuea este mai frecventa

expectoratie muco-purulenta sau franc purulenta

dispnee de efort

starea generala continua sa fie buna

aspectul toracelui este nemodificat

ralurile bronice sunt mai numeroase

modificrile bronhografice, bronhoscopice si funcionale sunt mai accentuate dect in bronita simpla

3. bronita cronica obstructiva: este stadiul de bronho-emfizem se caracterizeaza prin :

tuse si expectoratie mai pronuntata si mai persistenta dipsnee la eforturi mici, chiar si in repaus

starea generala a bolnavului este partial alterata

uoara cianoza aspectul toracelui este globulos un butoi cu diametrul antero-posterior mrit la ascultatie raluri bronice

wheesing"

expir prelung

murmur vezicular diminuat Tratament:

1. profilatic : combaterea fumatului, evitarea prafului si a substanelor iritante

2. curativ

a. antiifectios : antibioterapie cu spectru larg - ampicilina, amoxacilina, sulfamide

b. de favorizare si fluidificare a secreiilor bronice se realizeaza prin rehidratare corecta a bolnavului cu ceaiuri calde, sucuri, apa, aerosoli cu ser fiziologic in vederea scderii secreiilor bronice

c. eliminarea secreiilor se realizeaza prin drenaj postural, deci bolnavul ramanand in poziie 10-30 minute, periodic favorizeaza efortul de tuse si aspiraia bronica

d. combaterea tusei se efectueaza cu antitusive

e. tratament bronhodilatator de tipul miofilinului, efedrinei sau spray-urilor (bentonil), oxigenoterapieCurs 4 (10.10.2011) Astmul bronsic

Este o boala caracterizata prin reactivitatea crescuta a bronhiilor de laborator la stimulii variati si manifestata prin ingustarea pe un teritoriu extins a cailor aeriene care variaza ca gravitate, fie spontan, fie ca urmare a tratamentului.

Tablou clinic : se prezinta sub forma a 3 tipuri de boala si anume :

a. astmul intermitent cu dispnee paroxistica sub forma de crize de intensitate si durata variabile separate de perioade de acalmie

b. astmul cu dispnee continua sau astm cronic sub forma de crize intre care persista simptomele atenuate

c. starea de rau astmatic caracterizata prin crize continue foarte graveAstmul intermitent cu dispnee paroxistica

Se caracterizeaza prin aparitia de crize de astm separate de intervale fara simptomatologie. Prodroamele crizei constau in : stranut, obstructie nazala, rinoree, lacrimare, prurit, tulburari digestive (eruptatie, greata, varsaturi, dureri abdominale).

Criza apare de obicei noaptea, bolnavul trezindu-se cu o senzatie de anxietate si sete de aer.

In evolutia crizei deosebim 2 faze :

o faza uscata in care domina dispneea

o faza umeda in care domina tusea si expctoratia

Durata crizei este intre 30 minute si 3 ore.

Faza uscata se caracterizeaza prin :

dispnee de tip bradipneic expirator

expirul este dificil, prelungit

respiratia este suieratoare, zgomotoasa

La examenul fizic se constata semnele de hiperinflatie aeriana. Toracele este globulos, imobil, destins, blocat in inspiratie fortata cu spatiile intercostale marite si coastele orizontalizate.

La percutie se constata hipersonoritate.

La auscultatie : murmurul vezicular este diminuat, expirul este prelungit, suierator, acoperit de raluri ronflante si sibilante difuze - ,,zgomot de porumbar

TA este normala, iar pulsul este accelerat.

Faza umeda se caracterizeaza printr-o dispnee de mai mica intensitate. Pe primul plan este tusea : initial seaca, apoi devine productiva ducand la eliminarea unei spute mucoase, aderente, lipicioase, semitransparente.

La ascultatie se percep raluri ronflante si sibilante, diseminate pe ambele campuri pulmonare.

Dispneea diminua in intensitate si dupa o criza poliurica, bolnavul adoarme din nou. Intre crize nu prezinta nici o suferinta.

Astmul cu dispnee continua Poate aparea ca atare de la inceput sau poate fi continuare a astmului intermitent cu dispnee paroxistica.

In acest tip de astm, dispneea este persistenta de tip polipneic, pe acest fond survenind paroxisme de dispnee declansate de efort sau tuse. Apar ?! de tuse, insotita de o expectoratie abundenta.

La examenul fizic, toracele este destins in inspiratie fortata. Apar ralurile sibilante, difuze cat si raluri subcrepitante. Bolnavul este tahicardic, are extremitatile cianotice si apar semne de suferinta inimii drepte.

Starea de rau astmatic

Complica cele forme de astm prezentate anterior. Starea de rau astmatic se prezinta ca o stare asfixica acuta. Bolnavul este anxios, cianozat, intens polipneic, acoperit de sudori, pulsul este accelerat, TA tinde sa scada.La ascultatie, campurile pulmonare sunt pline de raluri sibilante.

EKG evidentiaza semne de insuficienta ventriculara dreapta.

Daca nu se efectueaza tratament adecvat, bolnavul devine obnubilat. Este foarte agitat cu tremuraturi si tresariri musculare. Cianoza se accentueaza, transpiratia devine abundenta, bolnavul devine comatos si poate sa moara prin asfixie si colaps.

Examinarile paraclinice. Examenul radiologic efectuat in timpul crizei evidentiaza semnele hiperinflatiei pulmonare: hipertransparenta, coaste orizontalizate cu spatiile intercostale marite, cu bolte diagramatice imobile. In crize imaginea radiologica este normala.

Bronhoscopia evidentieaza edemul si congestia mucoasei bronsice.Explorarile functionale respiratorii arata urmatoarele modificari :

scaderea capacitatii vitale

scaderea marcanta a VEMS (volum expirator maxim/secunda)

Examenul sputei evidentiaza intr-un procent mare de enzinofile =enzinofilie, cat si a cristalelor Kurschmann care deriva din enzinofile.

Examenul hematologic evidentiaza enzinofilie sugerand mecanismul alergic.

Teste alergologice sunt pozitive pentru diversi alergeni.

Tratament

a. tratamentul astmului cu dispnee paroxistica :

in criza se administeaza bronhodilatatoare : bronhodilatin, ventolin sub forma orala sau spray-uri sau iv cu miofilin

in formele severe : oxigenoterapie si corticoterapie

la nevoie : antibioterapie

b. in cazul astmului alergic : antihistaminice -> claritine / flonidan si inlaturarea alergenuluic. starea de rau astmatic:

- este o urgenta si tratamentul consta in PEV de hemisuccinat 100 200 mg cu repetare la 4-6 ore sau chiar mai des.

- se administreaza in perfuzie solutie de glucoza 50

- caz de acidoza, in perfuzie se poate administra si bicarbonat de sodiu

- concomitent cu hemisuccinatul se poate incepe si cea orala cu prednison 60 mg /zi, cam 1 -2 saptamani

- se adminstreaza oxigen pe sonda nazala, antibiotice cu spectru larg de actiune

Emfizemul pulmonar

Este o stare pulmonare caracterizata prin alterarea difuza si rupturi ale septurilor interalveolare cu hiperinflatie a spatiilor aeriene distal de bronhiolele terminale.Exista un emfizem pan-lobular (afectarea lobului in intregime) sau un emfixem centro-lobular (este localizat in centrul lobului).

Exista si o forma obstructiva complicand bronsita cronica. Boala are un caracter ireversibil, progresiv.

Tablou clinic. Dispneea de efort este manifestarea cea mai precoce. Initial, apare la eforturi mici si apoi la eforturi mari, transformand bolnavul intr-un invalid. Apare tusea si expectoratia. Bolnavul este cianotic.

Semnele fizice tine de hiperinflatia caracteristica.

La inspectie se constata torace in butoi, cifotic cu diametrul antero-posterior marit, cu coastele orizontalizate, cu spatiile intercostale largite.

La percutie : hipersonoritate, disparitia matitatii cardiace, coborarea limitelor inferioare pulmonare

La palpare : socul apexian este diminuat, fibrilatiile vocale sunt transmise mai greu, sunt diminuate

La auscultatie : diminuarea murmurului vezicular c perceperea zgomotului expirator si dupa incetarea miscarii active respiratorii. Este asa-zisul ,,semnul pungii de tutun.Explorari paraclinice. Examenul radiologic evidentiaza semne caracteristice hipertransparenta difuza si distensie pulmonara, coastele sunt orizontalizate, spatiile intercostale sunt largite, inima este verticalizata.

Explorarile functionale respiratorii evidentiaza volumul rezidual este crescut, iar volumul maxim respirator / secunda este scazut din cauza distrugerii tesutului elastic pulmonar.

Tratament :

antiinfectios, de fluidificare si eliminare a secretiilor bronsice

bronhodilatatoare si oxigenoterapie

Cancerul bronho-pulmonar

Etiologia bolii este necunoascuta. Factorii incriminati sunt:

fumatul

poluarea aerului

riscurile profesionale (persoane care lucreaza in industria miniera si metalurgica)

factori individuali : ereditatea

Anatomie patologica. Isi are originea in epiteliul arborelui bronsic alcatuit din celule cilindrice ciliate si muco-secretante.

Din punct de vedere histologic, cancerele pot fi :

diferentiate

adenocarcinom

cancer bronsio-alveolar

Din punct de vedere al localizarii, poate fi :

cancerul bronhiilor principale

cancerul bronhiilor lobare si segmentare

cancerul bronhiilor subsegmentare

Cancerul se poate extinde pe 4 cai si anume :

extensie directa locala

diseminare hematogena

diseminare limfatica

diseminare transbronsica

In 80% din cazuri, metastazele se produc pe cale hematogena.Simptomatologie. Cancerul bronho-pulmonar este o boala a barbatului fumator de peste 40 ani. Are o perioada lunga de latenta asimptomatica.

Simptomatologia este bogata si polimorfa ceea ce determina un diagnostic tardiv.

Modalitatea relativ precoce de prezentare se poate manifesta prin unul din urmatoarele simptome si semne :

sindromul de iritatie bronsica se traduce prin : tuse relativ recenta, neobisnuita, iritativa, rebela

expectoratia este redusa cantitativ, mucoasa sau seroasa cu striuri sanguinolente

sputa mai poate fi si muco-purulenta (sunt necesare investigatii specifice pentru diagnosticul diferential) hemoptizia este semnalul de alarma; este moderata sau redusa, putandu-se repeta in fiecare dimineata, in mai multe zile debuturile febrile acute sau subacute sunt frecvente

simptomele astmatice pot fi prezente la unii bolnavi cu neoplasm; obstructia bronsica prin tumoare prezentand unele asemanari cu bronho-spasmul astmaticilor.

apare ,,wheesingul, iar examenul radiologic in expir o hiperclaritateEste posibila si o evolutie asimptomatica, in special in formele periferice ce poate fi depistat printr-un examen radiologic de rutina.Modalitatile tardive de prezentare reflecta o extindere a tumorii care nu mai poate beneficia de cura chirurgicala.

Simptome sistemice nespecifice sunt comune tuturor neoplasmelor :

anorexie greata

varsaturi

pierdere in greutate

astenie

Simptome si semne de extindere intratoracica :

dureri toracice izolate

dispneea : initial de efort, apoi permanenta

raguseala este determinata de afectarea nervului recurent

pleurezia poate fi sero-fibrinoasa

disfalgia este determinata de invadarea esofagului

In cadrul cancerului varfului pulmonar, apare sindromul Pancoast-Fobias.

Procesul tumoral invadeaza fosa supra-claviculara prin deplexul braxial si simpaticul cervical determinand nevralgie cervico-brahiala, edem al membrului superior.

Simptome si semne ale extinderii extra-toracice se datoresc : metastazelor, adenopatia supra-claviculara, metastaze cerebrale si osoase.

Examene paraclinice. Din anamneza se poate preciza tabagismul, cat si prezenta unor semne functionale : tuse hemaptozoica.

Examenul fizic poate fi normal sau poate evidentia metastaza ganglionara sau hepatica.Examenul radiologic este una dintre cele mai importante investigatii. Poate evidentia urmatoarele aspecte :

1. imagini directe : opacitati dense, neomogene cu limite neregulate; prin tomografii se pot evidentia extinderea inaintea traheii si a inimii

2. imagini distale, intraparenchimatoase constau in opacitati ritunde, omogene, rau, delimitate cu prelungiri ca niste ramuri legate de pleura printr-un traiect liniar3. imagini indirecte sunt consecinta tulburarilor de ventilatie4. atelectaziile sunt opacitati sistematizate, omogene, triunghiulara cu baza la periferie si varful in hil, cu atractia organelor vecine

Examenul radiologic este urmat de bronhoscopie, biopsie, scintigrama pulmonara, examenul citologic al sputei.

Tratament :

a. profilactic : combaterea fumatului si a noxelor

b. curativ : este chirurgical, radioterapie, chimioterapiePAGE - 19 -