!!!Material Auxiliar Obstetric A

download !!!Material Auxiliar Obstetric A

of 108

Transcript of !!!Material Auxiliar Obstetric A

Medtorrents.com

Obstetric i GinecologieEtica i deontologia n obstetric, ginecologie i ginecologia infantil . Dezv.obstetricii a contribuit la separarea unei noi ramuri perinatologia. Obiectivele de baz n assist.obstetrical rmn n continuare: problemele sntii reproductive, micorarea incidenei, morbiditii i mortalitii materne i perinatale, combaterea infeciei perinatale i alte probleme. Pt.a spori eficacitatea asist.med.n obstetr.e absolute necesar mbuntirea calitii pregtirii medicilor de toate specialtile, asigurarea unui nivel nalt de informare n problemele reproducerii. Ginecologia pediatric menarh pubertar menarh 16 ani adolescena -16-18 ani Etapele asistenei medicale la fetie: 1. program profilactic nespecializat 2. specializat cabinet ginicologic pediatric 3. funciile medicului ginicologului: examene profilactice specilae la gradini: 6-7 ani, igiena ciclului menstrual, examen genital extern 12-15 ani, perioad critic sex, avort, BST, narcomanie, examen genital intern 15-18 ani, de sinestttor la medic Simptomatologie: eliminri vulvo-vaginale sngeroase, prorit, dereglarea ciclului menstrual, dereglarea funciilor organelor megiee, dureri n hipogastru cu iradierea n regiune lombar i mai inferior. Metode de investigaii: anamneza, examinarea organelor genitale externe, caracterul dezvoltrii sexuale, examinri speciale ginicologice, vaginoscopia, examen recto-vaginal, recto-abdominal, studiul eliminrilor prin bacterioscopie, - logie, USG, TC, RMN. Eliminri vulvo vaginale:

fiziologice perioada neonatal eliminri abundente, sngeroase, n perioada prepubertar, pregtirea pt menstruaie. Patologice: la 30% cauzate de BST, 70% - cause extragenitale maladii somatice, anemii, infecii cornice, intoxicaii cronice, dereglri ale metabolismului, infecii ca rubeola, rujeola, difteria, scarltina, enterobioza, corpi strini n vagin. Etapele tratamentului: frotiu primele 7 zile tratament local cu antiseptice, bie, splturi, instilaia vaginului, unguente antiseptice peste 7 zile se administreaz dac nu sunt eficiente biele, se administreaz dup rezultatul bacterioscopiei, restabilirea florii vaginale. Structura morbiditii: procese inflamatorii 60-70 % dereglarile ciclului menstrual 10-15% dereglarile a dezvoltrii sexuale 6-12% anomaliile org. genitale 5-10% tumori pn la 5% traumele org. genitale 3% Pn la 8 ani vulvovaginitele, dup anexite. Dereglrile ciclului menstrual: hemoragii juvenile urgen (130mmHg evoluia sarcinii n conformitate cu nlimea fundului uterin dinamica greutii pe parcursul sarcinii. 9. Igiena gravidelor: regimul i igiena personal, alimentarea. Alimentaia n timpul sarcinii. Necesarul de alimente e mai crescut n trim.II-III sarcin. Trebuie s cuprind produii fundamentali(prot.glucide,lipide), vit.A,E,minerale-Fe,Ca din carne, pete, unt, lapte, cartofi, cereale,ou,roii, spanac, morcov, varz, elin, fructe proaspete sau uscate(prospt preparate). Se evit conservele de carne, condimente, murturi, cafea, buturile alcoolice, tutun, care duc la modificri neuro-psihice la n-n. se evit constipaia prin micare, alimentaie i laxative uoare la necesitate. Aliment.n travaliu se reduce la minim fiind rezumat la lichide uor zaharate i vitaminizate. Necesit.energetice se asigur prin administrarea parenteral de soluie glucozat i vitamine. n luzie solicitrile alimentaiei cresc cu 800-1000ccal/zi, pt.fiecare 100g de lapte matern este necesar un aport alimentar de 120ccal. Aport de lichide nu trebuie s depeasc 1500-2000ml att n sarcin ct i n luzie. Alimentaia necorespunztoare duce la toxemii, anemii careniale, complicaii:avort, prematuritate, malformaii. Igiena corporal i vestimentar. mbrcmintea trebuie s fie lejer i comod, s nu produc compresiuni, sutien lat, lejer, s nu comprime snii, se interzic centurile care comprim abdomenul, purtarea jartierelor care favorizeaz edeme i varice. nclmintea comod, tocuri joase. Igiena corporal du, baia n cad se interzice, cu ap cldu spun. Nu se face cu abur sau apfierbinte sau rece, ce pot produce contracii uterine. Dinii se spal de 2-3/zi. Snii - zilnic cu ap i spun, se freac cu o pnz aspr pt.a ntri epiteliul, dup care se ung cu lanolin. Gimnastic mamelonului prin apucare i traciune. Gravida poateavea leucoree de sarcin- se spal zilnic cu ap, spun. Nu se fac irigaii vaginale, doar n cazul unor afeciuni, folosinduse canul scurt. Dup luna 5-a leucoreea abundent se poate trata medicamentos. Plimbri la aer liber, sport, care nu solicit excesiv cpacitatea fizic a femeii. Se permite n primele 6 luni de sarcin, dac evolueaz N. Comportament sexual: e N n trimestrul I-II. n al III se reduce, n ultimele 2 luni se evit. Igiena muncii. Se evit oboseala, mediul toxic,muncile grele periculoase, serviciile de noapte. Se d concediu prenatal: e la 7 luni i 10zile, concediu postanatal-2ani. Pregtirea psiologic a femeii. Supravegherea n timpul gestaiei de cadrele medico-sanitare, trebuie s fie linitit.se interzice fumatul. Plimbri.... 10. Perioadele critice n dezvoltarea intrauterin a ftului. Depistarea malformaiilor fetale.Tactica obstetrical n natere n cazul malformaiilor fetale (hidrocefalia). Periodele critice (dup Furdui): 1. perioda gametogenezei 2. perioda formrii garniturii diploide de cromozomi 3. perioada totipotenei zigotului 4. perioada diferenierii biochimice a celulelor i esuturilor perioada diferenierii precoce a esuturilor i primordiului organelor perioada constituirii funciilor specifice ale organelor i nceputul interaciunii lor

10

Medtorrents.comperioada independenei relative a dezvoltrii ftului de funcia hormonal a sistemului hipofiz-ovrare i de alte sisteme endocrine i dependenei de funcia hormonal a placentei i sistemului hormonal propriu perioda aptitudinii ftului la reacia inflamatorie i debutul funcionrii pariale a sistemului imun perioada sporirii intense a masei generale a ftului i reteniei masei organelor vitale perioada stresului fetal i expulziei ftului din uter. Mesajul genetic identic n toate celulele face ca n perioada de segmentaie, care dureaz aproximativ pn n zilele 12-13 de la fecundaie, celulele s nu se deosebeasc prin eprimri fenotipice particulare. Orice nox n aceast period care acioneaz asupra ADN din o celul sau mai multe, cu distrugerea ireversibil a acestora, nu implic mari defecte ulterioare, ale sistemului biologi, deorece locul lor poate fi luat de alte celule identice. Dup zilele12-13, cnd din celulele rezultate n urma segmentaiei va ncepe diferenierea capetelor de serie, celule n care mesajul genetic se transmite selectiv,strict specific generaiilor de celule viitoare prin activitatea coordonat a unor gene i inhibarea altora. Noxele care vor distruge n perioada diferenierii i specializrii organoformatoare clonele celulare germinative, vor deveni malformaii mai mult sau mai puin grave n funcie de unitatea genetic sau celular afectat datroit imposibilitii sistemului biologic, de a-i mai reface aceste celule cap de serie. Patologia ftului, n-n, copiilor n primii ani de via e determinat de influena mediului extern n perioada intrauter.: hipoxie, suprarcire, supranclzire, rad.ionizante, ag.chimici, prep.medicametoase, microbi patogeni, toxinele lor, afeciuni grave ale mamei. I-a perioad critic de dezv.a embrionului se consider timpul care precede implantaia sau coincide cu ea. n aceast period sensibilitatea ovulului fecundat la factorii nocivi crete, ceea ce provoac moartea intrauterin a embrionului. II-a stadiul de organogenez i placentaie malformaiile ftului. n perioda fetal factorii nocivi ai mediului practic nu provoac efecte embriotoxice sau teratogene. Reacia ftului e determinat de gradul de maturitate a organelor i sistemelor fetale, asupra crora acioneaz factorul dat. Dup terminarea placentaiei pt.dezv.ftului are importan circulaia uteroplacentar, tulburarea creia apare n cazul numeroaselor boli i intoxicaii ale org.matern, patologiei sarcinii i naterii. Acesta duce la insuficien placentar, hipoxia i hipotrofia ftului. Diagnosticul prenatal: biopsia corinului: celule native, cultura de celule->sex fetal (maladii cromosomiale), cariotip fetal, investigaii moleculare genetice (maladii monogenice). amniocenteza: cultura de celule (sex fetal, cariotip fetal, investigaii molecular-genetice), lichidul amniotic->aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare) serul sanguin al gravidelor: aprecierea alfa-fetoproteinei(vicii de dezvoltare) fetoamniografia (vicii de dezvoltare); USG (1-a investigaie - I trimestru,2-a - 18-20spt., III dup 20 spt.n centre specializate). Metode invazive de diagnostic prenatal al maladiilor ereditare i vicii congenitale: biopsia corional transcervical la 8-11spt. aspirarea transcervical a vilozitilor corionului cu ajutorul cateterului la 8-11 spt. biopsia transabdominal a corionului (placentocenteza) 11-22 spt. amniocenteza - 16-22 spt. cordocenteza - 18-22 spt. biopsia muchilor - 18-22 spt. biopsia pielii i altor esuturi fetale - 14-16 spt.. Hidrocefalee congenital poate rezulta prin defecte ale apeductului Silvius, foramenului ventriculului IV, sau spaiilor subarahnoidale. Tratamentul chirurgical eficacitate minim. 11. Medicamentele i sarcina. Influena asupra fatului. Metodele nemedicamentoase de tratament n obstetric. Administrarea medicamentelor se face numai la indicaia medicului, fiind rezultatul strict al motivaiei medicale .motivaii medicale pt.mame (tbc, HTA, infecii grave, diabet,cancer, lues, epilepsie)sau ft. Gravida are o reacie 11

Medtorrents.commodificat la medicamente. Ea poate prezenta tulburri n absorbia, metabolizarea, detoxifierea, i eliminarea medicamentelor, modificnd receptivitatea fa de medicamente. Totodat medicamentele pot aciona direct asupra dezvoltrii produsului de concepie, provocnd avort, tulburri grave de dezvoltare, malformaii, deces. Efectele negative ale medicamentelor sunt accentuate n sarcina cu risc fetal crescut (antecedente de mortinatalitate i morbiditate , malformaii, fei hipotrofice, tulburri endocrine). Suferina fetal crete potenialul efectului nociv al medicamentului administrat mamei(anestezice, analgezice, sedative). Prematuritatea crete i ea sensibilitatea produsului de concepie la aciunea unor droguri cu aciune depresiv (anestezice), datorit att creterii repartiiei substanei medicamentoase pe kg corp, ct i imaturitii SNC,care are o reactivitate modificat la drog. Privind medicamentele administr.nainte de instalarea perioadei de gestaie, unele medicamente (citostatice) pot afecta structura genetic a gameilor, putnd determina malformaii sau avort. Administrarea medicmentelor contraindicate n primul trimestru de sarcin poate determina malformaii congenitale, n ultimul trimestru determin efecte nedorite n perioada travaliului sau n postpartum imediat la mam i ft. Sunt contraindicate citostaticele, produsele imunologice, iodura de potasiu, propiltiouracilul, substane tireostatice, antipsihotice, tranchilizante, sulfamide, derivaii chininei, unele antibiotice (tetraciclin, streptomicin, doxiciclin)administrate n I-l trimestru de sarcin ncetinesc creterea osos;hormonii sexuali, nlocuitori de plasm, AINS, anestezice. Administrarea profilactic de medicamente chiar i preparate de fier i vitamine la gravide cu sarcin cu indici normali nu este indicat n prezena unei alimentaii i regim de via N. medicamentele se administreaz numai la indicaiile medicului. 12. Mortalitatea perinatal. Nivelul, structura i profilaxia IS. Ocrotirea antenatal a ftului. Factorii de risc n patologia obstetrical i perinatal.Grupele de risc major n obstetric. Ocrotirea antenatal a ftului. 3 etape de organizare a profilaxiei i ajutor medical: organizarea profliaxiei prenatale i intranatale i asistena medical acordat n-n. toate gravidele pn la 12spt.se supun dispensarizrii. Se recomand s frecventeze consultaia peste 7-10zile dup prima adresare, apoi n timpul primei perioade de sarcin 1 dat n lun, dup 20spt.- 2ori/lun, dup 32 spt.de 3-4ori/lun. n perioada graviditii trebuie s fie n nr.de 1415. n caz de maladie sau o decurgere patologic a graviditii frecventare consultaiei se determin individual. Femeia gravid trebuie s frecveneze regulat medical, n special timpul concediului antenatal. Femeia gravid trebuie s consulte ORL, stomatolog, endocrinolog, oculist, terapeut, cardiochirurg. Termen optimal pt.USG-16-20spt. Urmtorul la 25-29spt., n caz de necesitate la 33-36spt. n reducerea numrului de patologii prenatale i neonatale rolul principal revine profilaxiei antenatale a ftului. Complexul curative de msuri de profilaxie antenatal a ftului este baza activitii consultaiilor pentru femei i seciilor de patologie a graviditii ale staionarelor obstetricale. n legtura cu aceasta eficiena ajutorului medical n multe cazuri este determinat de nivelul de organizare a acestor instituii. Analiza lucrului policlinicilor pt.gravide a artat c calitatea i eficiena lui crete odat cu creterea eficienei consultaiei, determinat de nr.circumscripiilor medicale i nr.de vizit. n cosultaiile mari, ce include 10-15 circumscripii i mai mult, mai buni au fost indicii de baz care caracterizau nivelul dispensarizrii gravidelor, mrirea nr.de observaii a gravidelor n timpul primelor 12spt., nr.de vizite ale terapeutuluii, inclusive n primul trimestru de graviditate, i n legtur cu aceasta depistarea mai exact a maladiilor extragenitale i a procentului de devieri n determinarea termenului concediului prenatal. Toate au determinat mbuntirea decurgerii graviditii. Analiznd calitatea i eficiena profilaxiei antenatale n consultaiile pt.femei dar i repartizarea diferit n sistemul instituiilor curative, s-a ajuns la concluzia c consultaiile care se gsesc mpreun cu policlinicile mari au mai multe posibiliti de a asigura examinarea clinic deplin i tratamentul gravidelor (diagnosticul funcional, laborator). Anume aceste perspective determin msurarea indicelor ce caracterizeaz mrirea nr.de gravide examinate pn la 12spt.i mrirea nr.de vizite ale gravidelor la consultaiile pt.femei. Examinarea frecvent a gravidelor i depistarea la timp a celor mai mici devieri de la norm a graviditii i luarea la timp a msurilor pt.lichidarea lor determin nivelul mortalitii perinatale, la femeile deservite de consultaiile, care intr n componena staionarelor de obstetric i ginecologie sau care funcioneaz separat. n reducerea nr.de maladii i a 12

Medtorrents.commortalitii perinatale un mare rol revine organizrii proteciei muncii i ocrotirii sntii femeilor. Se asigur asistena curativ-profilactic n dependena de domeniul lor de activitate. n sporirea calitii i eficienei asist.med.acordate gravidelor i parturientelor n profilaxia patologie prenatale un rol deosebit revine pe seama assist.med.specializate. O import.mare are organiz.ajut.specializat n profilaxia ntreruperii graviditii i dirijarea raional a naterii premature, deoarece se tie c ntreruperea graviditii rmne patologia de baz ce determin nivelul morbiditii i mortalitii perinatale. n organizarea asist.curativ profilactice acordate n-n se determin 2ci: 1)profilactica ce prevede dezvolt.fiziologic a n-n i ngrijirii copilului; 2) curativ tratarea i ngrijirea bolnavilor i copiilor prematuri. Grupe de risc major: gravidele i parturientele din gr.de risc major trebuie s fie n centrul ateniei obstetricianului. Gravidele sunt incluse n acest grup pe baza: indici social-biologici, anamneza obst-ginec., boli extrauterine, complicaiile graviditii i nateri precedente, starea ftului, vrsta mamei. La gravidele primipare n etate se constat mbtrnirea celulelor genitale vicii nscute + complicaii: ntreruperea graviditii, gestoze tardive, ruperea timpurie a apelor amniotice, micorarea forelor de expulzie, infecie n timpul naterii, hipoxie i/uter.a ftului. Asupra nivelului morbidit.i mortalit.perinatale acioneaz fumatul, alcoolul hipotrofie intrauterin, avort spontan, simptom alcoolic al n-n, profesia mamei. La femeile cu sterilitate ndelungat, legat de patologie endocrin avorturi spontane, nateri premature, patologia forelor de contracie i/uter., hipoxie, asfixia n-n. ntreruperea graviditii i naterea ftului mort sunt factori de risc pt.sfr.gravidit.actuale nateri premature. Patologia extragenital SCV, vicii cardiace congenitale, HTA, boli endocrine (gl.tiroid, s/ren, DZ), anemie hipoxie i/uter.a ftului, hipotrofie; gestoze tardive (nefropatie grav, eclampsie). ntreruperea gravidit.determin un nivel nalt al mortalit.copiilor n perioada perinatal i n-n.. Sarcina prelungit e nsoit de patologia circualiei utero-placentar, acidoz, hipoxie, af.SNC, !BHNN, infecii i/uter (rubeola, listerioza, hepatita, toxoplasmoza). Complicaiile graviditii, nateri cu poziia incorect a ftului, ruperea timpurie a pungii amniotice, prezentaie placentar, dcolare de placent normal inserate, bazin ngust, prezentaia i prolabarea ombilicului. Se aplic interveniile obst.(forceps, cezarian). Nivelul mortalit.perinatale n cezarian e determinat de asfixia ftului, depinde de caracterul patologiei, efectuarea la timp a operaiei, tipul narcozei, metodica operaiei, miestria chirurgului. Un interes prezint posibilitatea aciunii asupra unui ir de factori din gr.de risc major n consultaiile pt.femei, n staionarul obstetr.specializat i folosirea pe larg a metodelor moderne de diagnostic astrii mamei i ftului, iar n conformitate cu aceasta i folosirea metodelor moderne de reanimare i terapie intensiv a n-n, care s-au nscut n stare de asfixie i traumatisme i infecii i/uter.. 13. Bazinul strmtat n obstetric. Diagnosticul. Conduita sarcinii. Prognozarea posibilitii naterii. Bazin anatomic strmtat (BAS) bazin n care cel puin una din dimensiuni este micorat cu 2sau mai muli cm n comparaie cu cea normal. !scurtarea conjugatei vera. Frecv.baz.anat.str.3-9%. BAS se car.prin structura sa anatomic, mai ales prin form i dimensiuni. Bazin clinic sau funcional strmtat disproporia cefalo-pelvin. Etiologie: !perioadele de via intrauterin, copilrie i pubertate, pn la terminarea procesului de oscilare a bazinului; tuberculoza osoas, traumatismele coloanei vertebrale, bazinului, picioarelor, tumorile, favorizeaz deformaiile bazinului, munca fizic grea n copilrie, condiii nefavorabile de trai, alimentarea insufcient, rahitism, poliomielit. Evoluia graviditii n bazin strmtat. Influena nefavorabil BS, asupra sarcinii se simte n ultimile luni cnd se observ o lips de spaiu n cavitatea abdominal, cnd capul ftului nu ocup micul bazin al mamei ci se menine sus. Uterul la gravidele cu BS, se caracterizeaz prin mobilitatea lui, fundul uterului, datorit greutii sale repet cu uurin micrile gravidei, fapt care mpreun cu prezentaia median, predispune la prezentaie patologic oblice, transversale. BS influeneaz asupra angajrii craniului. Devierea nainte a fundului uterin i a feselor ftului nlesnete asinclitismul. Mobilitatea craniului deasupra strmturii superioare ngustate nlesnete i deflexia lui prezentaiile deflectate a craniului (bregamtic, frontal, facial), complic naterea n BS. O complicaie frecvent n BS este scurgerea prematur a lichidului amniotic. Varietatea de BS poate fi divizat dup dou semne principale: dup gr.de strmtare i dup forma bazinului: 1)clasificarea dimensional: 13

Medtorrents.coma)canal dur strmtat de gr.I: diamterul util ntre 9 i 10,5cm; b) ............gr.II - ntre 9-7cm c).............gr.III sub 7 cm 2)clasificare etiomorfologic: a) osteopatii ale scheletului n general b)osteopatii ale centurii pelviene (ale oaselor canalului dur) c)osteopatii ale ale coloanei vertebrale d) ale scheletului membrelor inferioare Dup diametre, forma i nclinarea axelor bazinului: -1)bazin proporional strmtat, unde toate diametrele sunt proporional mai mici cu 2 cm; - 2)bazin plat turtit anteroposterior, n care diamterul anteropoaterior(conjugata vera)e mai mic dect cel normal. Diametrul dispinos =/mai >dect bicristul, strmtoarea superioar este strmtat;3)bazin turtit transversal sau bazinul Robert, n care diametrul transversal este mai mic prin lipsa de osificare a ambelor aripioare sacrate. Dup planul sagital de simetrie: 1)bazine simetrice (bazin pitic,nanic, infantil,condrodistrofic, viril mare, proporional strmtat, plat turtit anteroposterior i cel rahitic, cifotic, lordotic),2)bazine asimetrice (bazin cu luxaie unilateral coxofemural, coxalgic, de chioptare prin artrite tuberculoase a genunchiului, prin fractura sau amputaia membrului inferior). Distociile canalului dur cauzate de osteopatiile generale:nanism, rahitism, osteomalacia, sunt bazine n general strmtate. Osteopatii ale centurii pelviene: congenitale sau dobndite: inflamatorii, traumatice, sau tumorale ce duc la vicii de configuraii similare bazinelor simetrice i asimetrice. Osteopatii ale ale coloanei vertebrale: lordoza, cifoza, cifoscoliozei. Osteopatii scheletului membrelor inferioare: unilaterale sau bilaterale cronice pot determina bazinele distocice: bazin asimetric prin scurtarea unui picior(amputaia genu valvum); bazin asimetric din paralizia infantil, coxalgie, luxaie unilateral a oldului; bazin turtit transversal din luxaia coxofemural bilateral. Mecanismul naterii n bazinele distocice: bazin proporional strmtat, fiind un bazin regulat dar mai mic, angajarea se va face dintr-o flexiune mai pronunat. Coborrea i rotaia se face ca la bazin normal, ns ntr-un timp mai lung solicitnd efort dinamic mai mare, copilul se va nate mai traumatisat, fiind indicat reanimarea, capul va fi modificat, cu diametrul antero-posterior redus. Bazin plat turtit anteroposterior, angajarea capului se va face n diametrul transversal, cu diametrul bitemporal la nceput, apoi biparietal, basculnd lateral, pt.a se angaja i a depi strmtoarea superioar. Va reui s coboare, numai dac se va angaja n asinclitism succesiv. Coborrea i rotaia se produce ca n bazinul precedent dar mai dificil i urmri mai pronunate. Capul dolicocefalic. n caz de micorarea a diametrelor anteroposterioare, rotaia intern a capului, nu se produce i atunci la strmtoarea inferioar capul coboar cu sutura sagital n diametrul transversal. Astfel n clipa aceasta naterea se oprete , se termin cu embriotomie. Bazin asimetrice, angajarea se face n diametrul oblic mai mare i va continua respectnd acela principiu de natere n general. Bazin strmtat transversal,angajarea capului e efectuat prin asinclitism oblic. Diagnosticul BS: interogatoriu, antecedente personale fiziologice(felul alptrii, vrsta,evoluia mersul n copilrie, vrsta primei menstruaii, traumatismele la natere. Examen obiectiv inspecia (talia), n poziie culcat, n care putem depista stigmate rahitice: ncurbarea diafizelor(femural, tibial), evazarea toracelui, stigamte de acondroplazie (scurtarea diafizelor humerale i tibiale), macrocefalie. Inspecia gravidei din mers: spasmodic(paralizie infantil), mers de ra (luxaie coxo-femural), mers oscilant (scurtarea unui membru inferior) sau transversal (luxaia dubl a oldului). Palparea minuioas a coloanei vertebrale, a bazinului dur ascheletului membrelor inferioare. Examen obstetrical i vaginal, msurarea diametrelor strmtorii inferioare. Dirijarea travaliului n BS: n BS de gr.III se va extrage ftul prin cezarian, indifirent dac e viu sau mort, embriotomia neputndu-se efectua n acest situaie n BS de gr.II, cezarian dac ftul e viu, embriotomie dac e mort gr.I, se indic proba de natere, care const n aprecierea permeabilitii canalului obstetrical pt.mobilul fetal. Proba de natere e contraindicat la primiparele n vrst, pe uter cicatricial, n placenta previa, sarcin prelungit, prezentaii distocice a craniului, prezentaie pelvian. 14

Medtorrents.comProba de travaliu, se ncepe n cursul perioadei I, respectndu-se condiiile: membranele rupte, colul dilatat cel puin 4cm, ftul viu, fr semne de suferin fetal, dinamica uterin N. Elementele clinice sunt: starea parturientei, ftului, evoluia naterii, mecanismul de natere. n timpul probei de natere dilataia colului i situaia prezentaiei fa de strmtoarea superioar a canalului dur se costat prin examene locale repetate (externe i interne), condiii de asepsie. Situaii posibile n natere: 1)craniul se angajeaz n intervalul de timp respectiv(4-6 ore) proba de natere este pozitiv naterea are loc pe cale vaginal spontan. 2)craniul fetal nu se angajeaz proba negativ cezarian. Poziia parturientei n pat : dac capul ftului e nclinat lateral de la strmtoarea superioar parturienta trebuie culcat n decubit lateral, care corespunde siturii capului. Stare pungii amniotice: prin tactul vaginal dac se constat proeminarea n vagin a pungii amniotice n timpul contraciilor se iau msuri pt.pstrarea pungii: poziia orizontal a pacientei n pat. Starea general a pacientei: temperatura, pulsul, vezica urinar golit, fr dureri. Starea forelor expulsive: epuizarea forelor expulsive duce la endometrit, lezarea i mortificarea esuturilor moi, pt.ft duce la hipoxie. Starea uterului, capacitatea lui contractil, starea segmentului inferior i a inelului de contracie Starea i dimensiunile ftului : prezentaia, atitudinea, volumul, duritatea oaselor, modul de angajare a prii prezentate n bazin, BCF, gr.de activitate a ftului. Adaptarea dimensiunilor capului fetal la dimensiunile bazinului parturientei. Pt.determin.bombrii capului fetal deasupra simfizei pubiene, (dup Vasten): degetele trecnd peste marginea de sus a arcadei pubiene, alunec n jos, unde se palpeaz partea anterior mai bombat a capului fetal=volumul capului e mai mic dect strmtoarea superioar a bazinului, i nu exist o disproporie cefalo-pelvin semnul Vasten negativ. degetele trecnd peste marginea de sus a arcadei pubiene, ntlnesc suprafaa anterioar a capului, care se gsete la acela nivel cu smfiza pubian. =>ntre craniul fetal i bazinul matern e o disproporie n dimensiuni=>semn Vasten la nivel dac suprafaa anterioar a craniului prezentat e situat mai sus de simfiz, ntre craniu i bazin disproporie pronunat =>Vasten pozitiv. Dac Vasten negativ natere normal spontan. Dac e la nivel pronosticul se clarific n timpul naterii. Dac e pozitiv cezarian. Profilaxia: social, anamneza minuioas, operaie cezarian. Perioada de dilatare a colului uterin: complicaii: insuficiena forelor de contracie a uterului naterea devine trenant, ruperea precoce a membranelor din cauza lipsei cordonului de contact. Perioada de expulzie: complicaii: insuficiena secundar a forelor expulsive n cursul travaliului, se poate rupe uterul, se pot forma fistule. Pt.ft pot aprea infecii, asfixii cu cordonul ombilical. Perioada de delivren a placentei: hemoragii din cauza anomaliilor de dezlipire a placentei. Perioada de luzie: pot aprea hemoragii din cauza atoniei sau hipotoniei uterine. n perioada de luzie tardiv: infecii puerperale, fistule urogenitale, rectogenitale, lezarea articulaiilor bazinelor. 14. Disproporia cefalo-pelvin i tactica obstetrical. Bazin funcional (clinic) strmtat bazinul dimensunile cruia nu permit trecerea ftului prin el. Naterea 0,5 1,7%. n acest caz discordana dintre dimnsiunile bazinului parturientei i capul ftului este constatat n 25 27% cazuri. Cauzele apariiei disproporiei: 1. bazin anatomic strmtat. 2. dimensiunile mari ale capului fetal (hidrocefalie, ft macrosom) 3. angajarea asinclitic (prezentaia median a suturii sagitale, asinclitism posterior), prezentaia deflectat a capului (frontal, varietatea anterioar, prezentaia facial). Aprecierea funcional a bazinului poate fi fcut n urma supravegherii n dinamica naterii, angajrii i efecturii rotaiei capului, gradului configurrii n prezena unor contracii uterine suficiente. n cazul aplatizrii bazinului 15

Medtorrents.comstrmtat de gr.II-IV, precum i prezenei n anamnez a datelor privind discordana dintre dimensiunile bazinului matern i capul fetal naterile precedente putem aprecia bazinul clinic strmtat deja din perioada sarcinii. Cel mai des motiv al disproporiei dimensiuniloreste gr.relativ de aplatizare anatomic a bazinului i capul mare al ftului sau disproporia ntre dimensiunile normale ale bazinului i dimensiunile exagerate ale unui ft macrosom. Situaia este agravat de angajarea incorect a capului sau hidrocefalee (prezentaie median a suturii sagitale, prezentaie frontal sau facial, n varietatea anterioar) precum i de mrimea considerabil a capului care chiar n dimensiuni normale a bazinului sunt cause principale a disproporiei. bazin anatomic strmtat. ngustarea absolut a bazinului gr.III-IV, practice nu se ntlnete. n gr.I-II de strmtare e posibil evoluie favorabil a naterii. Distocii de origine fetal ft macrosom ftul masa cruia depete 4000g, care se ntlnesc la multipare, mame cuDZ, boala hemolitic, obezitate. Naterea ftului macrosom se poate complica cu scurgerea prematur a lichidului amniotic, insuf.forelor de contracie primar i secundar. Craniul fiind prea mare, angajarea coborrea i degajarea sunt dificile. Pronosticul pt.ft e serios: fracture, hemoragii cerebro-meningiene, decesul ftului; pentru mam: lezarea organelor nvecinate, traume, fistule, rupture uterului, deces. hidrocefalie: dezv.anormal a craniului fetal, datroit acumulrii lichidului cefalorahidian, partea prezentat capul la palpare depete simfiza pubian fiind foarte mobil. n prezenaie cranian prin tueu vaginal n cursul dilataiei i scurgerii lichidului amniotic se palpeaz capul voluminos, mobil cu suturile fontanelei largi, oasele craniului pergamentoase. Diagnosticul USG: naterea spontan e imposibil. Hidrocefalie n prezentaie pelvian se ntlnete mai des. Corpul se nate fr dificulti, iar naterea se stopeaz deoarece capul se reine n strmtoarea superioar a bazinului mic. Conduita sarcinii n hidrocefalie: craniotomie, la deschiderea complet a colului uterin se face perforaia capului i se elibereaz lichidul. Angajarea sinclitic prezentaia median a capului fetal. Anomalie a angajrii caracterizat prin angajarea suturiisagitale n diametrul anteroposterior a strmturii superioare care e cel mai mare diametru n un bazin strmtat transversal. Diagnosticul: semen de baz: diametrul transversal mic (bitemporal), palpate prin peretele abdominal anterior nu corespunde dimensiunilor ftului, palparea mandibulei pe linia median deasupra simfizei n varietate posterioar a anului cervicooccipital n varietate anterioar. Natere per vias naturalis e posibil numai dup rotaia capului n diametrul oblic. Se finalizeaz cu cezarian. Angajarea asinclitic posterioar (parieto-posterioar). Distingem angajare cranian sinclitic i asinclitic. Sinclitic sutura sagital se gsete la distan egal ntre simfiza pubian i promontoriu. n asinclitic sutura sagital se situeaz mai aproape de promontoriu sau simfiz. Asinclitism anterior cnd I-l os parietal care coboar este cel anterior, adic cel aflat n faa simfizei pubiene. Posterior cnd I-l os parietal cae coboar e cel aflat n faa promontoriului. Evaluarea funcional a bazinului strmtat n natere. n travaliu diagnosticul bazinului clinic strmtat poate fi stabilit n condiiile: caracterul contraciilor uterine, scurgerea lichidului amniotic, dilatarea colului uterin mai mult 6-7cm, angajarea capului ftului fixat n strmtoarea superioar a bazinului mic i apariia semnelor disproporiei. Simptome de baz: lipsa angajrii capului fetal n strmtoarea superioar a bazinului mic la nceputul travaliului dereglarea activitii contractile a uterului (insuficiena sau discordana forelor de contracie), scurgerea intempestiv a lichidului amniotic dereglarea sincronicitii procesului dilatrii colului uterin i naintrii ftului prin cile de natere lipsa sau ncetinirea brusc adeplasrii capului fetal la o dilatare complet a colului uterin configurarea pronunat a capului fetal, formarea bosei sero-sanguine micii dificile sau lipsa lor edemul colului uterin evoluia ndelungat a travaliului, apariia semnelor de hipoxie intrauterin a ftului. Conduita naterii n bazin clinic strmtat: n gr.I de disproporie dezvoltarea formelor favorabile de angajare a capului fetal i mecanismul naterii specific pt.o anumit form a bazinului, configurarea satisfctoare a capului; gr.II:se indic cezarian. 16

Medtorrents.comparticularitile angajrii capului i mecanismului naterii specifice diverselor forme a bazinului configurarea pronunat a capului situarea ndelungat a capului n un plan a bazinului mic anomalia forelor travaliului semen de compresiune a vezicii urinare simptomul Vasten la nivel. Gr.III: (cezarian) particularitiile angajrii capului fetal caracteristice anumitor forme de bazin strmtat, dar adesea mecanismul naterii nu e specific pt.forma dat de bazin lipsa angajrii capului lipsa naintrii capului configurarea pronunat a capului sau incapacitatea capului de a se configura semnul Vasten pozitiv semnul compresiunii vezicii urinare hiperchinezie uterin, scremete intempestive ineficiente simptomele iminenei de rupere a uterului. Pronosticul naterii n bazin clinic strmtat depinde de gr.disproporiei. Complicaii: dereglarea circulaiei sanguine cerebrale i asfixia intrauterin a ftului, survin hemoragii intravetriculare i n alte organe, cefalohematom. 15. Fiziologia sistemului feto-placentar. Structura i funciile placentei. Perioadele morfogenezei placentare: a)perioada previloas, faza prelacunar. n cursul ovoimplantaiei, imediat dup orientarea blastocistului, dup penetraia cu zona butonului embrionar spre decidu, apar citotrofoblastul primitiv i sinciiotrofoblastul primitiv mas protoplasmatic lipsit de caviti. Acest stadiu ncepe din momentul penetraiei blastocistului n decidu pn n ziua 9-a dup fecundaie; b) perioada previlooas, faza lacunar. Sinciiotrofoblastul prolifernd creaz o serie de prelungiri trofoblastice ntre care apar lacune care nu comunic ntre ele apoi conflueaz, form. Precursorii spaiilor interviloase. ntre zilele 12-13 sist.lacunar e bine dezvoltat. c) perioada viloas: 2 faze: 1)faza de formare a arhitecturii veritabile placentare cu mai multe stadii: ntre zilele13-18 apar viloziti primare cu aspect digitiform a trofoblastului, orientate spre cavitile lacunare. Au un aspect pur epitelial, fiind formate din 2 elemente: un ax celular citotrofoblastic, un strat periferic sinciial ntre zilele 18-21 apare un al treilea element axa mezoblastic, cu formarea vilozitilor secundare. Concomitent are loc multiplicarea, proliferarea citotrofoblastului ramificarea vilozitilor. Din ziua 21 pn la sf.lunei 4-a apariia i dezvoltarea caducei endometriu n faza de secreie, care sufer modificri induse de zigot n momentul ovoimplantaiei: caduca bazal, reflectat, parietal. Corionul adiacent caducei reflectate, format di trofoblast i mezenchimul extraembrionar i pierde vilozitile care dispar spre sf.lunei a2-a corion pleuv. El formeaz stratul corial a membranelor fetale. Placa corial reg.profund a placentei de origine pur ovular, corionul aici ntotdeauna e dublat de amnios. Placa bazal partea exterioar a placentei, mixt, ovular, uterin, compus din stratul trofoblastic i caduca bazal. n timpul lunei 3 de gestaie apar septurile intercotiledonare ele se ntind de la nivelul plcii bazale spre placa corial, pe care n-o ating septuri incomplete. 2)faza placentei definitiv constituite (maturarea placentei) de la sf.lunei 4-a pn la termen. Structura microscopic a placentei fetale: membrana amniotic, corion bazal, viloziti coriale, situate n spaiul intervilos, delimitat de cele 2 foie: corion ovular, caduca bazal matern. Structura microscopic a vilozitilor: nveli epitelial(trofoblast), oax vascular, o strom conjunctiv. Structura macroscopic: forma rotund sau ovular, din profil discoidal, mai groas n centru. Marginile continu cu membranele fetale, diametru 15-20cm, masa la termen -500-600g 1/6 din greutatea ftului. Are dou fee i o circumferin: faa matern(uterin), ader la peretele uterin, neregulat, brzdat de anuri, care o mpart n cotiledoane sau lobi placentari(15-20). Faa matern e acoperit de membran decidual, culoare roietic, cu mici orificii vasculare vase utero-placentare. Faa fetal corespunde cavitii ovulare, acopeit cu membran amniotic de culoare gri albstrie, transparent, se vd vasele cordonului ombilical. Pe faa fetal se insereaz cordonul. Circulaia placentar matern e asigurat de arterele spiralate ale endometriului, ramure ale arterelor radialee, venele plcii bazale, sinusul 17

Medtorrents.comvenos marginal de la periferia placentei. Circulaia e asigurat de 2 artere ombilicale transport sngele venos de la ft la placent, sistemul intracapilar intravilozitar, ven ombilical care duce sngele arterial de la placent la ft. La nivelul placentei sunt dou sisteme circulatorii: sist.circ.matern uteroplacentar sau intervilozitar deschis; sist.circulator fetoplacentar sau intravilozitar nchis. Schimburile placentare sunt posibile datorit unor factori fizici: a)suprafaa f-ional a placentei, e apropiat de cea a intestinului subire la adult 14m2 b)lungimea total a reelei capilar sanguine din vilozitile coriale 50km ; c)presiunea hidrostatic -60-70 mmHg la nivelul arterelor utero-placentare, 10mm la spaiul intervilos; 30mmla nivelul capilarelor fetale d) volumul spaiului placentar intervilos 250mm3, e)debitul sanguin uterin 500-700 ml/min, 75% revin circulaiei placentare. Fiziologia placentei: funcia respiratorie: ptrund.subst.gazoase se face prin difuziune pe baza gradientului tensiunii pariale a gazelor din sngele matern i fetal, care constituie 70mmHg . factroii ca re influeneaz transferul O2 prin placent: curba de disociere a O2, capacitatea de transport a O2, capacitatea funcional a placentei, adaptarea debitului sanguin placentar la necesitile de O2 prin schimbarea lumenului vaselor uterine. Funcia de nutriie:trecerea transplacentar a substanelor nutritive. Glucidele lipidele, proteinele sufer la nivelul placentei un proces de absorbie i filtrare i un proces complex de prelucrare digestiv, datorit enzimelor exist.la nivelul membranelor metabolice vilozitare. Glucidele traverseaz placenta dup ce au fost transformate n fructoz, prot.-n AA, peptide, lipidele-colesterol,ac.grai. Funcia de excreie: o serie de catabolii rezultai din metab.fetal i placentar: ureea, ac.uric, creatinina trec n sngele matern prin difuziune sau sunt excretai prin ren, pulmon, tegumente. Funcia endocrin:particip la sinteza horm.steroizi, proteici i produc.unor enzime placentare. Biosinteza hormonilor estrogeni: la femeia gravide secreia de sestrogeni e asigurat precoce de ctre corpul galben gestativ, dup spt.6-8, e preluat de intrarea n circulaie a unitii feto-placentar. Sursa estrogenic principal e reprezent.de colesterolul care provine din compartimentul matern i se transform n pregnenolon la nivel placentar trece n compartimentul fetal. La niv.supraren pregnenolonul trece dihidroepiandrosteron, 75mg/24 ore. O parte trece n placent, se transform n estrton, i 17 beta-estradiol. Biosinteza progesteronului: principala surs este corpul galben, maxim n primele 4 spt.dup care e form.n placent la niv.sinciiotrofoblastului, folosind colesterolul matern. Biosinteza androgenilor, sunt sintetizai n palcent din dihidroepiandrosteron, sunt ca produi intermediari la biositeza estrogenilor. Funcia de protecie:filtru pt.microbi i toxine. Placenta poate fi depit de: spirochete, toxoplasmos, b.Koh, poliomielit, rubeol, antitiroidiene,sulfamide, hipoglicemiante, antihelmintuice, a/b, androgeni. 16. Consultaia medico-genetic n obstetric. Profilaxia bolilor eriditare. Indicaii pt.consultaia medico-genetic: familii cu maladii ereditare, cromozomiale i anomalii congenitale anomalii cromosomiale la prini stare de purttori heterozigoi a ambilor prini agenelor unor maladii autosom-rcisive sau numai a mamei a genei unei maladii X-lincate prezena la prini a unei maladii autosom-dominante vrsta prinilor anamneza obstetrical agravat anamneza matern expunerea gravidei la factori nocivi n timpul sarcinii infecii medicamente mediul ambiant deformaii scheletice, maladii cronice ale sistemuli respirator, TGI, retard mental risc rasial sau etnic, consanguiniti. n consultul genetic se folosesc criterii de determinare a riscului genetic: risc genetic minor:0-10% risc genetic mediu: 10-20% risc genetic major: 20-...%. Riscul de apariie a maladiei depind ede tipul de transmitere: autosomdominant 50%, A-recisiv25%, tipul legat de cromosomi sexuali pt.sex masc.50% 18

Medtorrents.comMsuri de baz pt.profilaxia reducerea aciunii factorilor mutageni (radiaii, subst.chimice toxice), implimentarea n agricultura metodelor biologice de protecie a plantelor mpotriva insectelor duntoare pt.diminuarea aciunii chimice asupra omului. Se efectueaz msuri de ameliorare a imunizrii biologice a omului (vaccinuri, vitaminizarea alimentelor). Frecvena nalt a maladiilor genetice, heterogenia manifestrilor clinice, evoluia sever, i lipsa unui tratament eficient impune necesitatea diagnosticului precoce a patologiilor ereditare i a elaborrii unui complex de msuri privind profilaxia maladiilor date. Se efectueaz diverse metode de diagnostic cu scop de depistare precoce, profilaxie i tratament: vezi ntrebarea 10. 17. Determinismul naterii. Perioadele naterii. dirijarea travaliului pe parcursul perioadei I i II. Perioadele naterii: Evoluia i frecvena, iar n perioada a doua de natere i prin prezena contraciilor expulsive, intensitatea crete odat cu evoluia naterii, n prima perioada variaz ntre 30-50mm Hg. ntre contracii, se menine 10mmHg. Durata contraciilor uterine crete odat cu progresarea lor de la 30-100sec. Pauza dintre contraciile uterine se micoreaz pe msura progresrii procesului de natere, constituind la sfr.primei perioade a naterii aproximativ 60sec. pentru aprecierea contraciilor uterine se folosesc unitile Montevideo=forele de contracie a uterului x nr.contracii n 10minute. Activitatea contractil a uterului crete progresiv concomitent cu evoluia naterii de la 120-150 pn la 200-250UM. Pt.caracterizarea strii contractile a uterului se folosete coeficientul asimetriei. Diminuarea lui se asociaz cu creterea forelor contraciilor uterine. Acest coeficient se calculeaz prin dou modaliti: 1)raportul dintre durata fazei de contracie i durata fazei de relaxare; 2)raportul dintre durata fazei de contracie i durata contraciei. Coeficentul de asimetrie n perioada I de natere=0,4-0,45; n perioada II=0,35. n timpul fiecrei contracii i creterii tensiunii intrauterine coninutul uterului este tensionat (membranele fetale, apele amniotice, ftul). n urma acestei tensionri n conformitate cu legile hidraulicei, apele amniotice se orienteaz n direcia rezistenei minime orificiul intern al canalului cervical, tensionnd membranele. Punga amniotic tensioneaz suprafaa intern a colului uterin unde sunt localizai numeroi receptori i, ca urmare a excitrii acestora se intensific contracia spontan a uterului i progreseaz dilatarea colului uterin. Datorit angajrii craniului n planl strmtorii superioare a bazinului mic se formeaz centura intern de aderare inelul de contact cnd segmental uterin inferior este circumplex prii prezentate a ftului ca un inel compact, ca rezultat apele amniotice sunt divizate n anterioare i posterioare. n cazul contactului compact a pereilor pelvieni cu segmental uterin inferior ce cuprinde partea prezentat se formeaz centura extern de contact. Fiind influenat de propria tensiune, punga amniotic mpinge sngele din spaiile cavernoase ale colului uterin, colul se subiaz i concomitent se terge, iar orificiul se deschide (proces de tergere, nivelare a colului uterin). tergerea colului uterin i dilatarea orificiului uterin la nulipare i multipare decurg n mod divers. La nulipare iniial are loc procesul de tergere apoi de dilatare a colului uterin. La multipare procesele decurg paralel. 19

1. perioada de dilatare 2. perioada de expulzie 3. perioada de delivren a placentei . Prima perioad: perioada de dilatare a colului uterin: ncepe odat cudebutul contraciilor uterine regulate i finalizeaz cu deschiderea complet a colului uterin. Contraciile uterine reprezint contracii spontane a muchilor uterului. Intervalul dintre contraciile uterine se numete pauz. Perioada dilatrii colului uterin are loc datorit contraciilor i retraciilor fibrelor musculare ale corpului i fundului uterin n raport unele fa de altele, precum i pe contul extensiunii muchilor colului uterin i parial a segmentului inferior al uterului. Pereii uterului se ngroa, iar pereii segmentului inferior i colului se subiaz. n norm: contraciile ncep n regiunea fundului uterin, apoi se propag n jos, pn la segmentul inferior al uterului. Ambele jumti a uterului: dreapt i stg se contract concomitant. Crete tensiunea intrauterin. n scopul negistrrii activitii contractile a uterului se folosete histerografie extern. Activitatea contractil a uterului n natere se caracterizeaz prin urmtorii indici de baz: tonusul uterin, intensitatea contraciilor, durata acesteia, intervalul dintre contracii, ritmicitatea,

Medtorrents.comn momentul deschiderii complete sau aproape complete a colului uterin se rupe punga amniotic. Deci I-a perioad de dilatare a colului uterin ncepe odat cu apariia contraciilor uterine regulate este nsoit de tergerea i dilatarea colului uterin i se ncheie cu deschiderea complet a acestuia i scurgerea lichidului amniotic. Evoluia clinic n perioada I: la primipare acest period e de 10-11ore, la multipare 6-7ore, la unele gravide naterea e precedat de prodroamele travaliului. Contraciile musculaturii uterine se asociaz la unele parturiente cu senzaii puternice de durere. Fazele: I (de laten) ncepe odat cu apariia contraciilor uterine regulate i se ncheie cu tergerea colului uterin i deschiderea lui cu 4cm. la primipare 6,5 ore, la multipare 5ore. Viteza deschiderii 0,35 cm/or. Faza II (activ) travaliu intens, deschiderea colului de la 4-8cm, scurgerea lichidului amniotic. Faza III dureaz 1-2ore, deschiderea colului 8cm, deschiderea complet a orificiului uterin. Tempoul deschiderii colului uterin depinde de capacitatea contractil a miometrului, rezistena colului uterin. Punga amniotic se rupe n vrful unei contracii n prezena colului deschis complet. Se scurg 100-200ml. scurgerea e precoce pn la deschiderea colului de 7-8cm. Perioada II - de expulzie a ftului: este intervalul de timp din momentul dilatrii complete a colului uterin pn la naterea ftului. La deschiderea complet a colului uterin i scurgerea lichidului amniotic, volumul cavitii uterine se micoreaz n mod neesenial, pereii uterine sunt n contact cu ftul. Segmental uterin inferior extensionat i colul ters cu orificiul deschis formeaz mpreun cu vaginul canalul de natere, care corespunde cu dimensiunile craniului i corpului fetal. la contraciile uterine se asociaz contraciile musculaturii striate a presei abdominale(peretele abdominal, difragmul i planeul pelviperineal) au loc eforturi de screamt. n perioada II-a intesitatea contraciilor uterine scade dar n asociere cu contraciile muchilor striai 90-100mmHg. Durata 90sec. . Pauza ntre contracii- 40sec.ca rezultat a intensificrii contraciilor expulsive se majoreaz i mai mult tensiunea intrauterin duce la deplasarea ftului n direcia rezistenei minime, la coborrea lui n bazinul mic. Intensificarea contr.expulsive se explic prin faptul c craniul dur excit mai puternic terninaiile nervoase n comparaie cu punga amniotic. Ftul efectueaz micri complexe, se apropie cu capul de planeul pelviperineal il tensioneaz. Contraciile reflectorii a presei abd., provoac i amplific senzaiile parturientei la scremete care devin tot mai frevente. n acest moment capul ftului extinde fanta genital i se nate. Evoluia clinic n perioadaII: se datorete fenomenelor: contraciile musculaturii uterine i a peretelui abdominal, mecanismul de natere a ftului, dilataia perineului, orificiului vulvar, eforturilor de screamt. Eforturile expulsive sunt involuntare i sunt dirijate de medic +parturienta. n timpul unei contracii parturienta efectuiaz 2-3 efortuir expulsive ele apar la fiecare 2-3min cu durata 45-60sec. dup cteva scremete perineul posterior se dilat, se bombeaz, distana dintre anus i coccis se mrete din ce n ce mai tare , anusul se deschde. Se dilat perineul anterior, se mrete distana ano-vulvar la 8-10cm. urmeaz dilatarea inelului vulvar. n timpul eforturilor expulsive capul apare din fanta vulvar din ce n ce mai mult, iniial retrgndu-se n intervalul dintre contracii. Apoi el se degajeaz din canalul dur, apoi cel moale, care e dirijat de ctre moa. Marginea perineului e depit succesiv de ctre occiput, partea bregmatic, fruntea, nasul, gura i brbia fetal. Extensia fantei vulvare de ctre prezentaie duce la apariia, degajarea i naterea capului. Urmeaz rotaia extern a capului, cauzat de rotaia intern a umerilo. Direcia rotaiei depinde de poziie: dac occiputul a fost iniial orientat spre st.(poziia I), atunci occiputul va roti spre stnga cu faa ctre coapsa dreapt a mamei; n poziia II occiputul s eva roti spre dreapta. Cnd rotaia intern a trunchilui fetal e finalizat, umrul anterior se afl n spatele simfizei, cel posterior pe perineu, pe care-l extinde. I-l se va nate umrul posterior, apoi cel anterior. Corpuli membrele inferioare sunt expulzate rapid. Durata perioadei 1-1,5 ore la primipare; 15min-1or la multipare. 18. Asistena la o natere fiziologic n perioada de delivren i expulzie a placentei. Profilaxia hemoragiei. Determinarea volumului sngelui pierdut. Dup naterea ftului i terminarea perioadei de expulzie se ncepe perioada III a naterii n timpul creia se produce dezlipirea placentei i a membreanei oului fetal de pe peretele uterului i expulzia lor n cavitatea uterului. Dup 20

Medtorrents.comexpulzia ftului din cavitatea uterului se contract i micoreaz dimensiunile, capt o form rotund, findul lui se plaseaz la nivelul ombilicului. Dup cteva minute ncep contraciile de delivren, n timpul crora se contract esutul muscular al uterului. Cu fiecare contracie suprafaa placentar se micoreaz, iar placenta are proprieti de a se contracta, a se dezlipi de pereii uterului n limitele stratului spongios a mucoasei acestuia. Pe suprafaa interioar a uterului pe straturile suprafeei placentare rmne stratul bazal a mucoasei uterului i prticele a stratului spongios. Dereglarea legturii dintre placent i peretele uterin, provoac ruperea vaselor utero-placentare i sngele se acumuleaz ntre placent i peretele uterin contribuind la dezlipirea complet a placentei de suprafaa placentar. Dezlipirea placentei de peretele uterin ncepe de la placent, mai rar de la periferie. Dac de la centru ntre suprafaa dezlipit i peretele uterului se formeaz hematom retroplacentar, creterea cruia duce la dezlipirea complet i coborrea n cavitatea uterului. Dup dezlipirea complet sub aciunea contraciilor i scremetelor, se nate placenta, eliminndu-se din cile de natere suprafaa fetal. Placenta nscut duce dup sine membranele oului inversate (membrana amniotic se angajeaz de afar, cea decidual din interior), i se instaleaz pe suprafaa matern a placentei. Prin acest mod de expulzie a placentei hemoragia extern nu se ncepe pn la eliminarea acesteia, i a anexelor ei din cile naterii. Sngele se elimin mpreun cu placenta, iar dac dezlipirea placentei ncepe de la periferia ei atunci sngele din vasele sanguine traumate nu formeaz hematomul placentar dar se scurge n jos ntre pereii uterului i membran, i se elimin n afar odat cu nceputul dezlipirii placentei. Dup dezlipirea complet, placenta alunec n jos, trage dup sine membranele i iese din cile de natere cu marginea inferioar nainte fr dereglarea ordinii siturii membranelor fetale: amnionul nuntru i decidua nafar. La procesul de eliminare a placentei dezlipite din cavitatea uterului, datorit contraciilor contribuie i scremetele aprute ca rezultat al deplasrii ei rapide n segmentul inferior al uterului i n vagin, i iritarea receptorilor regiunilor indicate ale cilor de natere. n evoluia normal a naterii dezlipirea placentei de la pereii uterului se produce numai n a III-a perioad a naterii. Decolarea placentei nainte de aceast perioad este mpiedicat de presiunea intrauterin i de faptul c n locul inserrii placentein timpul primelor dou perioade ale naterii se contract cu mult mai puin ca alte regiuni ale uterului. Perioada de delivren se caracterizeaz prin eliminri de snge prin vasele placentare traumate. Pierderea fiziologic de snge variaz de la 100-300ml, n medie 250ml nu acioneaz negativ asupra organismului femeii. Dup expulzia placentei uterul revine n o stare de contractibilitate. Fasciculele musculare contractate puternic comprim vasele i opresc hemoragia.

Dirijarea perioadei de delivren i expulzie a placentei.Pt.a obine o informaie precis despre o hemoragie adevrat, este necesar msurarea minuioas a cantitii sngelui eliminat (se aterne scutec steril i se introduce o plosc special dezinfectat , apoi se toarn n un cilindru gradat cu volumul 1-2 litri, + cantitatea sngelui scurs pe scutec. Semnele de decolare a placentei de la uter: 1)modificarea formei i nlimii fundului uterin semnul reder. Imediat dup expulzia ftului uterul are form sferic, fundul uterin - la nivelul ombilicului, iar dup dezlipirea palcentei, uterul devine mai ngust, se nclin spre dreapta, fundul lui mai sus de ombilic- pn la arcul costal. 2)alungirea poriunii externe a cordonului ombilical semn Alfred. Dup dezlipirea complet de pe pereii uterului, placenta i membranele coboar n segmentul uterin inferior, poriunea extern a cordonului ombilical se lungete. Pensa aplicat pe cordonul ombilical la nivelul fantei genitale cu 8-12cm. 3)alungirea cordonului ombilical la scremetele parturientei semnul Klein. La scremetele parturientei poriunea extern a cordonului ombilical se alungete. Dac nu se retrage n fanta genital placenta s-a dezlipit, dac se retrage nu s-a dezlipit. 4)apariia unei tumori deasupra simfizei. Dac placenta s-a delivrat atunci ea coboar n segmnetul inferior, care are perei mai subiri i peretele anterior al acestui segment mpreun cu segmentul anterior al abdomenului se ridic formnd o tumoare deasupra simfizei pubiene. 5)semnul Ciucalov-Kiustner. Dac cu rebordul se apas pe regiunea pubian i se mic uterul n sus, atunci n caz de delivrare a placentei, cordonul ombilical nu se retrage n vagin, dar se mic n afar, iar dac placenta nu s-a delivrat se retrage n vagin. Placenta se delivreaz n timp de 15-30min, dac mai mult de 30 min se controleaz semnele de delivren, se golete vezica urinar, apoi parturiente i se propune s se scream. Metode de eliminare a placentei i membranelor complet dezlipite: 1) procedeul Abuladze: dup golirea vezicii urinare se maseaz uor uterul prin peretele abdominal anterior, pt.a intensifica contraciile uterine, apoi se 21

Medtorrents.comapuc cu ambele mini n pliu longitudinal preretele abdominal anterior. Parturienta se screme i placenta complet dezlipit se elimin dup 1-2 scremete, n urma micorrii volumului cavitii abdomnale i folosirii raionale a forelor de expulsie; 2) procedeul Ghenter: ca rezultat a golirii vezicii urinare uterul se plaseaz n poziie median, medicul se plaseaz ntro parte cu faa spre picioarele parturientei, degetele minilor strnse n pumn se situeaz pe partea dorsal a falangelor proximale pe fundul uterului n regiunea proieciei unghiurilor anexelor i treptat apas n jos n direcie median ; 3)procedeul Krede-Lazarevici. Se folosesc cnd celelalte procedee nu sunt eficiente: dup golirea vezicii urinare uterul se plaseaz n poziie median, se maseaz uor pt.a intesifica contraciile lui, obstetricianul n stnga parturientei, cu faa spre picioarele ei. Cu mna dreapt se apuc uterul prin peretele abdominal anterior astfel nct patru degete s fie situate pe peretele lui posterior, palma pe fundul uterului, degetul mare pe peretele anterior al uterului. Apoi se execut stoarcerea placentei i a anexelor ei, ndreptnd eforturile minii drepte n jos i nainte. Pt.a nltura contraciile orificiului intern a colului uterin, ce pot avea loc cnd se folosete acest procedeu, ndeosebi cnd nu se ndeplinete corect, se introduce 1ml-0,1% sulfat de atropin, sau no-spa 2%. Placenta i anexele dezlipite complcet sunt expulzate uor. Dac dup expulzia placentei anexele se rein n uter, placenta se ia cu ambele mini i cu micri de rotaie n form de funie se rsucesc anexele. Controlul integritii placentei: placenta se pune pe o suprafa neted cu partea matern n sus, i atent se studiaz cotiledoanele, se examineaz minuios marginile placentei: trebuie s fie netede i de la ele nu trebuie s porneasc vase sanguine traumatizate. Apoi se examineaz anexele placenta se ntoarce cu partea matern n jos, cu fetal n sus. Anexele se apuc cu degetele de marginile rupturii i se ndreapt restabilindu-se camera oului fetal. Se acord atenie integritii membranelor amniotice i corionale, pt.a exclude prezena ntre membrane a vaselor sanguine traumate, care ar porni de la marginea placentei. Prezena acestor vase indic exist.unui cotiledon placentar accesoriu care a rmas n cavitatea uterului. Examinnd anexele se stud.locul rupturii lor i permite s stabilim locul nserrii placentei de peretele uterin: cu ct mai aproape de marginea placentei se gsete locul rupturii anexelor, cu att mai jos a fost inserat placenta de peretele uterin. Reinerea n cavitatea uterului a cotiledoanelor duce la hemoragii masive i boli septice postnatale. n cazul depistrii defectului placentei se efectueaz controlul cavitii uterului sub analgezie, pentru a nltura restul de cotiledoane. Bucele de anexe rmase n cavitatea uterului se elimin mpreun cu lohiile i nu necesit intervenii intrauterine. Se msoar diametrul placentei: norma 16-18cm, grosimea 2-3cm, masa 300-600g. Datele se nscriu n foaia de observaie. Dup expuzia placentei i anexelor, organele genitale externe i perineul se prelucreaz cu soluie dezinfectant, apoi se examineaz cu valva colul uterin i pereii vaginului. Cicatricele vechi a colului se secioneaz i se restabilesc din nou. 19. Anomaliile forelor de contracii. Clasificarea. Clinica. Diagnosticul. Tratamentul. 10-15% din nr.total de nateri. Sunt cauza traumatismului sporit, mortalitii materne, fetale, provocnd complicaii n perioada de luzie i neonatal precoce. Fiecare a treia cezarian este efectuat din cauza anomaliilor forelor expulsive. Clasificare: perioada preliminar patologic, insuficiena forelopr expulsive(hipochinezia sau ineria uterului): insuficiena primar; insuf.secundar, insuf.scremetelor(primar secundar), intensitate excesiv a travaliului(hiperchinezia uterului), contracii uterine asimetrice (discoordonate):discordana, hipertonusul segmentului inferior al uterului (gradientul invers), distocia circular(inelul de contracie), contracii uterine convulsive(tetania uterului). Factori: patologia matern: boli somatice neuroendocrine, deregl.funciei nervos i vegetative, evoluia complicat a sarcinii, modificri patologice n miometriu, supraextensia pereilor uterine n caz de polihidramnios sau sarcin multipl, ft macrosom, vrsta primiparei mai puin de 18, peste30ani; patologia congenital a miocitelor, care duce la diminuarea excitabilitii miometriului ; patologia fetal i placentar:anomalii de dezvoltare ale SNC al ftului; aplazia suprarenalelor, prezentaia sau inseria joas, maturizarea precoce sau ntrziat a placentei, infarcte sau chisturi placentare; obstacole mecanice n calea naintrii ftului prin canalul de natere:bazin anatomic strmtat, tumori n bazinul mic; prezentaie fetal transversal, oblic, 22

Medtorrents.compelvian; prezentaii deflectate ale craniului fetal; rigiditatea excesiv a colului uterin, factori iatrogenic: administrarea neargumentat i incorect a preparatelor contractile, tocolitice, analgezice i spasmolitice; amniotomie intempestiv; cauzele enumerate implic urmtoarele dereglri: modificarea corelaiei sintezei estrogenilor i progesteronului; blocarea sintezei n cascad a PG i eliberarea pulsatorie a oxitocinei la mam i ft; modificarea echilibrului ntre PG fetale i materne; diminarea proceselor biochimice n cellule i sintezei proteinelor contractile; Perioada preliminar patologic. Contraciile uterine neregulate 6 ore, nu provoc dureri, apar mai frecvent noaptea i contribuie la maturizareaa colului uterin. Clinc: apariia contraciilor uterine neregulate, dureroase i lipsa modificrilor structurale n colul uterin nainte de nceperea travaliului.durata acestei peioade:6-8ore-cteva zile. Colul uterin rmne imaturdur, lung, excentric, orificiile extern i intern fiind nchise. Din cauza hipertonusului uterin ndeosebi n segmental inferior e imposibil palparea prilor prezentate, care se situeaz n partea de sus. Contraciile uterine nrutesc circulaia uteroplacentar hipoxie fetal. Complicaii ruperea precoce a pungii amniotice, n urma creterii presiunii intrauterine. Astfel scade tonusul uterin care contribuie la creterea amplitudinii contr.uterine i n prezena unui colmaturapare posibilitatea instalrii unui travaliu normal. Tratament: scop: reducerea perioadei de maturizarea colului uterin i stoparea contr.uterine neeficiente i dureroase. Se folosesc: electroanalgezia, electrorelaxarea musculaturii uterine terapia medicamentoas. Pe noapte se administreaz i/m sol.Tramadol 100mg, Dimidrol 1%1ml, sau Diazepam10mg. Cnd colul uterin este matur se indic amniotomia precoc i conducerea naterii pe cale natural. Cnd colul rmne imatur se admin.estrogeni cu acid ascorbic, sol.5%5ml+vit.B1 1%-2ml; spasmolitice No-spa2-4ml;analgezice. Promedol 20-40mg. Eficiente: PG E1,E2,i/cervical, sublingual, sau n fornixul posterior cu scopul pregtirii colului uterin ctre natere. Cu scop curativ, pt.sistarea contraciilor spastice ale miometriului, reducerea tonusului bazal i a excitabilitii uterine, stoparea activitii contractile pt.o perioad oarecare se indic tocoliza, se admin.betaadrenomimetice: partusisten, brecanil. insuficiena forelor expulsive (hipochinezia uterin). Insuf.travaliului starea cnd intensitatea, durata, frecvena contr.uterine sunt insuficiente pt.evoluie normal a naterii. Ca rezultat sunt ncetinite procesul de tergere i deschidere a colului uterin precum i naintarea ftului prin canalul de natere. Insuf.primar stare patolog.cu activitate contractil insuficient i ineficace din momentul declanrii naterii, care persist n prima i a doua jumtate de natere. Insuf.secundar apare pe fundalul unei activiti contractile uterine iniial satisfctoare care ulterior se epuizeaz parial sau total. Insuficiena scremetelor redcuerea activitii de travaliu n perioada a doua de natere. etiopatogenie: se ntlnete la femeile cu grup de risc, cu extindere excesiv a uterului, multiparele, avorturi multe prin anamnez, cu dereglri ale ciclului menstrual, i dezechilibru hormonal. Cauzele insuf.primare uterine: 1)cauze generale: infantilism, dereglri neuropsihice, istovirea femeii; 2)modificri funcionale ale uterului 3)modificri organice ale uterului . Insuficiena primar a contraciilor uterine (hipotonie primar)contraciile uterine pot fi de intensitate satisf.dar rare sau invers. Durata naterii crete semnificativ. Ruperea prematur a membranelor amniotice, lungirea perioadei alichidiene, infectarea cilor de natere, hipoxia i moartea ftului cteva moduri posibile evolutive ale naterii n acest caz. n perioada de delivren, drept consecin a dereglrii a capacitii contractile uterine, apar anomalii de decolare a placentei cu hemoragie ulterioar. Aceeai cauz poate favoriza apariia hemoragiilor n perioada de luzie precoce. Insuficiena forelor de contracii se atest n urmtoarele situaii: prelungirea fazei latente a naterii mai mult de 8 ore i reducerea tempoului de dilatare a colului uterin n perioada fazei active pn la1,2 cm /or la primipare, 1,5cm/or la multipare;dereglarea sincronizrii proceselor de dilatare ale colului uterin i avansrii ftului prin cile de natere. Tratamentul: contraciile uterine pot fi stimulate prin efectuarea amniotomiei i administrarea de uterotonice(oxitocin, PG), dac peste 1-1,5ore dup amniotomie contraciile nu se intensific se admin.i/v oxitocin, n perfuzie, care acioneaz asupra uterului prin tonificarea celulelor musculaturii netede, sincroniznd activitatea lor, are loc stimularea sintezei de PG de celulele deciduale i miometru, efectul oxitocinei e mai evident la o dilatare a colului uterin de cel puin 5 cm, n prezena unei pungi amniotice rupte. Oxitocina poate fi admin.concomitent cu anestezia epidural. Pe fundal de admin.dozat 23

Medtorrents.comde oxitocin, activit.de natere va trebui s ating3-5 contr./10min. naterea stimulat medicamentps va fi monitorizat. Cotraindicaii pt.stimularea naterii:disproporii feto-pelvin, prezentaii i angajri patologice ale ftului, sarcin gemelar, multiparele, polihidramnios, uter cicatricial, decolare parial a placentei normal inserate, placenta previa, hipoxia fetal. Sunt folosite i pastille vaginale cu PG, care stimuleaz travaliul (mezoprostol). Insuficiena secundar a contraciilor uterine (hipotonie secundar). Diminuarea intensitii contraciilor, rrirea i scurtarea lor, lrgirea pauzei dintre contracii, la sfritul fazei active sau scremetelor n perioada de expulzie. Contraciile expulsiilor, fiind anticipate de un travaliu intens treptat slbesc sau nceteaz complet. Se majoreaz durata perioadei respective, ncetinete sau se stopeaz naintea prii prezentate. Complicaii: infecie, hipoxie, moartea ftului. Se deregleaz circulaia intracranian(hemoragii cerebrale) hipoxii, pareze, paralizii, deces. Tratament: se ncepe cu somn medicamentos, dup care se efectueaz stimularea naterii prin administrarea i/v a substanelor uterotonice+profliaxia hipoxiei fetale. contracii uterine convulsive: contracii puternice i frecventecu amplitudine de peste 8-10mmHg cu o durat mmare de 60sec.i intervalul dintre contracii mai mic de 1,5min. se ntlnete la femeile cu hiperexcitabilitate nervoas general. Natere fulgertoare dac se ncheie timp de 2 ore la secundipare i n 3ore la primipare. Natere rapid se finalizeaz timp de 6 ore la primipare i 4 ore la secundipare. Se constat dilatarea fulminant a colului uterin i trecerea rapid a ftului prin canalul de natere. Clinic: debut rapid al naterii nefiind precedat de perioada preliminar. Contraciile foarte frecvente provoac deschiderea rapid a colului uterin. Dup scurgerea lichidului amniotic, prin cteva contracii expulsive (2-3) se nate ftul i imediat placenta. Datorit naintrii rapide a ftului capul nu reuete s se configureze traumatisme. Tratament: betaadrenomimetice(partusisten, alupent), sau antagonitii calciului. Se recomand administer.i/m a 10-15ml sol.25%sulfat Mg+2ml No-spa, pentru micorarea activitii contractile a uterului. Se admin.tocolitice(partusisten) din doza curativ se dizolvn 300ml sol.izotonic de clorur de Na 9%, sau 5%sol.glucoz, se admin.n primele5min cu viteza de 8 picturi/min, la fiecare 10min se va mri viteza cu nc 8 pic.pn la reducerea nr.de contracii uterine. Nr.maxim de pic.nu va depi 40/min. disfuncia hipertonic uterin. 1)naterea n contracii uterine discoordonate lipsa de concordan a contraciilor n diverse segmente ale uterului. Factorii cauzali: vicii de dezvolt., distocia colului uterin, punga amniotic plat, obstacole n procesul naintrii ftului, derglrile enervaiei, modif.inflamatorii, degenerative, tumorale.clinica se caracterizeaz prin contracii spastice algice, nelinitea partirientei. Senzaiile algice sunt localizate cu preponderen n regiunea lombar. Prin palpare se constat contractarea neuniform a uterului n diverse segmente ca rezultat al contraciilor necoordonate. Tratamentul. anestezice, electroanalgezie, betaadrenomimetice, spasmolitice. n distocia colului uterin se admin.ganglioblocante. 2)tetania uterin sau distocie total uterul nu se relaxeaz i se menine permanent ntr-o stare de ncordare tonic. Clinic: dup contracii spastice foarte dureroase survine o perioad de insuf.a activit. Contractile. Starea pacientei amintete faza torpid a ocului: tegumente palide, acrocianoz, puls frecvent, micii spontane imposibile. La examen obstetrical exten: ngust.transvers a uterului din cauza contraciilor tetanice a tuturor muchilor circulari. Naterea se finalizeaz prin cezarian cu anestezie general, sau embriotomie n caz de ft mort. Factori de risc ce provoac anomalii a forelor de contracie: vrsta primiparelor sub18 sau peste 30 ani, anamneza obstetrical complicat, infecii cornice, boli somatice, neuroendocrine, psihoneurologice, modificri structurale ale miometriului, insuf.feto-placent.cronic, anomalii de dezvoltare a bazinului. 20. Rolul biologic al lichidului amniotic.Rolul lichidului amniotic n determinarea strii intrauterine a ftului. Este un produs biologic care constituie mediul ambiant al ftului. Cantitatea de lichid variaz pe parcursul sarcinii 30-40ml n spt.8-10, pn la 1000ml n spt.22-26, ca la termen s scad pn la 600-800ml. Are un gust srat, miros characteristic de sperm, reacia lui este alcalin. Funcii: protector(protejeaz ftul, placenta, cordonul ombilical de traumatisme), termic (menine constant temperatura ftului), permite micrile ftului, are aciune bacteriostatic, rol nensemnat n nutriie. La analiza calitativ i cantitativ soluie compus 24

Medtorrents.comdin 90%ap 2% reziduuri solide cu repartizarea prioritar pt.proteine i substane organice i un coninut mic de electrolii. Substane organice: glucoza, ac.lactic, lipide, acizi grai->aminoacizi, albumine, globuline, IgG. Circulaia LA. Turnoverul (schimbul total) lichidului amniotic n sarcin la termen se face timp de trei ore. Schimbul direct materno-placentar are loc la nivelul membranei placentare. Originea LA. Pe parcursul evoluiei sarcinii originea LA este diferit: pn la nidarea oului LA este format din lichid interstiial embrionar; dup nidare, pn la stabilirea circulaiei placentare (zilele 28-30), LA se formeaz prin dializa transmembranic; problema genezei LA dup zilele 28-30 e mult contraversat. Se consider c LA provine din 3 surse: anexial( prin secreia lichidului de ctre amniosul placentar), matern (exist o serie de asemnri n privina componenei chimice a serului sanguine matern i a LA), fetal (transsudatul plasmatic la nivelul vaselor ombilicale; secreia traheo-bronho-pulmonar, originea urinar a LA, controversat mult; transsudatul prin tegumente pn la spt.27, cnd ncepe cheratinizarea epidermului i apare vernix cazeosa). Sarcina gemelar dezvoltarea concomitent n uter a doi fei. A. Dizigot sau biovular - bicorial i biamniotic -fecundarea a dou ovule de ctre doi spermatozoizi n cursul aceluiai ciclu menstrual. Dou ou fetale in uter, care sunt separate, fiecare avnd propria placent, nveliuri diferite i circulaie sangvin independent. Feii cu condiii de dezvoltare egal, aceiai greutate i talie. Sexul lor poate fi acelai sau diferit. B. Monozigot rezult dintr-un singur ovul fecundat de un spermatozoid i duplicarea zigotului. n primele dou sptmni dup fecundare, n dou jumti genetice identice. Gemenii monozigoi ntotdeauna sunt de acelai sex, grup de snge. - monozigot monoamniotic,monocorial: placent unic, corion i amnios unic; monozigot biamniotic monocorial: placenta unic, dou amniosuri i un singur corion; monozigot biamniotic bicorial: placent i pungi amniotice diferite. Etiologia i patogenia. -Utilizarea tehnologiilor reproductive -Nivelul crescut al hormonul foliculostimulant, acesta contribuind la maturarea mai multor ovule. Factorii favorizani: 1)monozigot stimuli care produc duplicarea zigotului : privarea de oxigen i scderea temperaturii; ovulaia tardiv; predispoziie eriditar; 2)dizigot : factorul rasial (populaia de culoare); vrsta matern mai naintat; multiparitatea; malnutriia reduce frecvena sarcinei gemelare; tratamentul cu inductori ai ovulaiei; implantarea mai multor embrioni n cazul fertilizrii n vitro. Diagnosticul. Anamnez suficient - gravida, soul ei sau rudele apropiate sunt unul din gemeni; stimulrea ovulaiei sau fecundaie extracorporale. Necorespunderii dimensiunilor uterului cu vrsta sarcinii. Circumferina abdominal i nlimea fundului uterului nu corespund cu dimensiunea capului palpat. n sarcin apropiat de termen datele- cercumferina abdomenului depete 100 cm, iar nlimea fundului uterului peste 40 cm. Palpm un numr mare de pri mici ale ftului i doi sau mai muli poli fetali (capul i fesele fetale). Auscultaie - dou focare distincte a zgomotelor cardiace cu localizare i frecven diferit - ntre ele exist aa numita zon a linitii. Diferena frecvenei 8-10 bti/min. ECG, fonocardiografia Nivelul gonadotrofinei coriale i al lactogenului, alfa-fetoproteinei placentare mult crescut. Eco vizualizarea n cavitatea uterin a ctorva ou sau embrioni, de la 6-7 sptmni Placentografia ultrasonor permite a stabili numrul placentelor, poziionarea, structura lor, prezena septurilor ntre cavitile amniotice, volumul lichidului amniotic, poziia i prezentaia ftului Dopplerografia -nregistrrii micrilor fetale, hemodinamicii placentare i fetale, monitorizarea a strii ftului. Evoluia i conduita obstetrical. Organismul gravidei suprasolicitat, evoluiaz mai greu. Gravidele acuz oboseal, dispnee, pirozis, constipaii, dereglri de miciune,apar varice ale membrelor inferioare, disgravidiile; se nregistreaz anemie provocat de hemodiluie, necesitate crescut de fier i acid folie. 25

Medtorrents.comComplicaii avortul spontan i naterea prematur, polihidramniosul unuia dintre fei, cu mrirea considerabil i supraextinderea uterului, dispnee retardul unui ft 4. moartea de sindromul geamnului transfuzionat = secvena polihidramnios/ oligoamnios", rezultatul unui transfer sangvin de la ftul donor ctre ftul recipient prin intermediul unor anastomoze vasculare existente n placentele monocorionice( in infecia uniu geamn, alterarea debitului cardiac fetal). Supraperfuzia cronic a ftului recipient duce la policitemie hiperproteinemie, hipertensiune, organomegalie, polihidramnios i macrosomie. 5. insuficienei istmicocervicale; 6.situs transversus unu din fei 7.sdr.geamnului tranzitor = moartea unui ft n sem II, III.- se declaneaz nasterea la 36 spt sau dependent de maturitatea pulmonar fetal (MAI DEVREME) Se face Lrgirea indicaiilor pentru repausul la pat i incapacitate temporar de munc; Alimentaie corespunztoare cu predominarea proteinelor animale; n funcie de tonusul uterului se recomand, ncepnd cu sptmna a 20 administrarea profilactic a tocoliticelor (cte 2-4 sptmni cu pauz de 1-2 sptmni); Preparate cu fier, ncepnd cu 16-20 sptmni timp de 3 luni -per os; Supravegherea sistematic a strii ftului i a uterului (examenul ultrasonor, cardiomonitoringul), indicilor sistemului de coagulare a sngelui, glicemiei al mamei Controlul n valve a colului uterin n scopul diagnosticrii precoce al posibilei insuficienei istmicocervicale; n perioadele critice de ntrerupere a sarcinii multiple (sptmnile 18-20 i 31-34) spitalizate n scopuri profilactice. Spitalizarea prenatal se face la 36 de sptmni de sarcin. Nastere prograamt prin Cezarian pn la 38spt. n complicaii preeclampsie, col imatur dup 38 spt., situs transversus unu din fei, macrosomi, hipoxia feilor, afec. extragenitale dup 36 spt. n iminena de natere prematur, paralel cu tratamentul acesteia - msuri complexe n vederea maturrii feilor (n primul rnd, profilaxia detresei respiratorii) -corticosteroizii, antioxidanti, preparate reologice. Dac decesul unui singur geamn are loc dup 34 de sptmni - declanarea imediat a naterii 2 PREZENTAIA FETAL PELVIAN Angajarea extremitii pelviene n strmtoarea superioar a bazinului mic. patologic complicaii asupra ftului --asfixie intrauterin, hemoragie intracerebral, luxaii ale articulaiei coxofemurale tc. mamei traumatizarea cilor de natere moi, afeciuni puerperale

Clasificareaprezentaiile fesiere (n flexiune) pelvian pur (incomplete) -----picioarele sunt ntinse de-a lungul corpulu pelvian mixt (complete)----- picioarele orientate spre strmtoarea superioar prezentaii podalice (n deflexiune) complet -2 picioare incomplet un picior modul genunchilor----- genunchii flexai

Diagnosticulpoziia nalt a fundului uterin (la nivelul apendicelui xifoid al sternului). Leopold --- partea prezentat a ftului de form neregulat i de dimensiuni mari. Btile cordului fetal n -----superior de ombilic, tueu vaginal: n fornixuri se palpeaz partea fetal USG dopplerometria --- sistemului uteroplacentar i patologiile cordonului ombilical.

Conduita n cursul sarcinii36-37 sptmni , n afara travaliului, versiunea extern-- transformarea prezentaiei pelviene n cranian numai prin manevre externe, executate pe abdomen 26

Medtorrents.com-------Prin gimnastic Dicanu, Griscenco ---- sub ghidaj ultrasonic++ ritodrina transabdominal

Contraindicaiiinsuficien utero-placentar; hipertensiune de sarcin; oligoamnios; uter cicatricea!; membrane rupte spontan prematur; placenta praevia; prezentaie pelvian angajat. n travaliu Operaia cezarian

Indicaiilebazine mici sau moderat micorate, cu fei normoponderali uter cicatriceal; tumori praevia; placenta praevia; disgravidii majore; izoimunizare sever; diabet; amputaie de col sau conizaie; cerere de sterilizare chirurgical; primipare n vrst (tratamente de sterilitate, copil preios), prob de travaliu negativ n prezentaie pelvian (proba colului); membrane rupte spontan de peste 12 ore; membrane rupte prematur cu lips de declanare a travaliului; fei mari (peste 3500 g); prematuri (peste 26 sptmni de gestaie - peste 700 g); hipotrofie fetal sever; suferin fetal acut; antecedente de fei mori perinatal sau suferinzi n urma" traumatismelor obstetricale; deflexiune primitiv a craniului (diagnostic radiologie); prolabare de cordon; patologie de cordon: cordon scurt, circular de cordon;

prezentaie pelvian incomplet Naterea pe cale vaginal bazin matern normal: diametrul antero-posterior al strmtorii superioare - 10,5 cm; diametrul transvers al strmtorii superioare -11,5 cm; diametrul antero-posterior al strmtorii mijlocii -11,5 cm; diametrul transvers al strmtorii mijlocii -10 cm; sarcin peste 36 sptmni; greutate fetal estimat ntre 2500 i 3500 g; craniu fetal flectat; dinamic uterin bun; progresiunea dilataiei; de asemenea, se indic monitorizarea cordului fetal, posibiliti de intervenie prin operaie cezarian de urgen; ftul mort sau cu malformaii congenitale majore (anencefal) se va nate doar pe cale vaginal) Conduita n natere pe cale vaginal presupune: urmrirea dinamicii uterine i a dilatrii orificiului uterin; ruperea membranelor doar la dilataie complet; lipsa efortului de screamt pn la dilataie complet (anestezie regional de conducie n acest scop); perfuzie ocitocic n expulzie (4 UI ocitocin n 250 ml soluie glucoza 5%: 810 picturi pe minut); anestezie locoregional; epifiziotomie larg. Manevra Bracht----susinerea ftuli pn la nasterea umerilor n diametru transvers Manevra clasicfixarea picioarelor ftului, degajarea miinilor Manevra ovianov---susinerea ftuli pn la nasterea umerilor n diametru transvers, impiedicarea expulziei brute a pelvisului - prez. podalice ----Manevra ervet steril i transformarea prez. podalice n pelvian complet Riscurile fetale n naterea n prezentaia pelvian 1.Traumatismul fetal 27

Medtorrents.com hemoragiile cerebrale, declanate de creterea depresiunii venoase la nivel cerebral datorit aminrii trunchiului n mecanismul naterii; traumatisme vertebro-medulare datorate manevrelor de extracie i deflexiunii capului; hemoragii subdurale, subtentoriale i intraventriculare, prin diastaza occipital dat de hipertensiunea intracranian; pareze i paralizii ale nervilor periferici, datorate elongaiilor; traumatisme musculare; trecerea rapid a capului prin pelvis. Organele lezate : creierul, mduva spinrii, ficatul, glandele suprarenale, splina, plexul brahial, faringele, muchiul sternocleidomastoidian, vezica urinar dac este plin. Anomalii congenitale frecvent. mortalitatea perinatal Ruperea prematur a membranelor implic dificulti: declanarea travaliului, stpnirea infeciei amniotice, posibilitatea prolabrii de cordon Dezlipirea prematur de placent, frecvent favorizat de expulzia pelvisului de trunchiul fetal cnd volumul uterin scade brusc. 6. Aspiraia lichidului amniotic, prin reflex de respiraie, declanat de compresiunea cordonului ombilical. 7. anoxie datorate compresiunii prelungite a cordonului sau reteniei capului. Prognostic Prognosticul matern este bun, riscul care se nregistreaz este legat de frecvena crescut a operaiei cezariene cu posibile complicaii ale acesteia. Prognosticul fetal nefavorabil: nateri la primipare; mama peste 35 de ani; ftul sub sau supraponderal; distocie mecanic sau dinamic n travaliu; timpul scurs de la ruperea membranelor (peste 12 ore); necesitatea manevrelor obstetricale; prolabare de cordon. Prognosticul fetal intra - i postpartum s-a mbuntit n ultimii ani, mortalitatea de 3-5% i morbiditatea de 5-10%, rmnnd totui mai ridicate dect n cazul prezentaiei craniene. 23. ATITUDINI FETALE INCORECTE. PREZENTATELE TRANSVERSAL I OBLIC ALE FTULUI Mare parte a ftului (capul, extremitatea pelvian, fesele) deviaz de la linia median a corpului gravidei i este situat superior de creasta iliac----prezentaia transversal, oblic ----- partea mare a ftului este situat inferior de creasta iliac. Etiologia. bazin strmtat, placenta praevia, chist ovarian, fibrom uterin sau alte tumori n bazinul mic, hidrocefalie la ft, deflexiune a capului; vicii de dezvoltare a uterului hipotonusul muchiului uterin, excitabilitatea i hiperextensia pereilor; insuficiena presei abdominale, modificri cronice inflamatorii i degenerative n muchiul uterin, dup intervenii chirurgicale pe uter. Diagnosticul Abdomen ransversal-destins, circumferina mai mare dect n norm uterul sferic, este extins transversal. fundul uterului se afl mai jos dect norma La palpare la fundul uterului lipsesc prile mari ale ftului------e laterale Btile n regiunea ombilical. ultrasonorvaginal

Complicaii Materne - imediate - ruptura prematur a mebranelor;ruptura uterului; tardive - infecii puerperale; b. Fetale - prematuritate (frecvent prin ruperea prematur a membranelor); prolabare de cordon sau procubitus: traumatisme fetale; infecii intraamniotice.

Tactica obstetrical--28

Medtorrents.comft normal, la termen, indicaia cezarian segmentotransversal la nceput de travaliu. Ruperea spontan a membranelor cezarian de urgen. Excepie de la cezarian : multiparele - ateapt declanarea travaliului, ------- poate produce versiunea spontan, sau cu dilataie complet i membrane intacte, fr modificri la bazin, ----.> versiunea intern al doilea ft n prezentalie transversal se preteaz la versiune intern cu mare extracie, cu rezultate bune. n cazuri extreme se poate practica operaie cezarian pentru al doilea ft n transversal; fei mori macerai - pn Ia 1200 g -+ avortoni la care se ateapt naterea pe caie natural; fei la termen mori (n transvers neglijat)----->embriotomie cervical, n earf sau evisceraie. traumatism tardiv, prin secheie date de: alungirea de plex brahial; fracturi osoase: clavicul, humerus; sechele neuropsihice prin: prematurtate; traumatisme obstetricale; hipoxie. obstelrical;

Versiunea extern se poate ncerca n urmtoarele condiii:multipare n afara travaliului; sarcin unic; bazin matern normal; membrane intacte; ft uor mobilizabil; monitorizarea BCF. Riscurile principale sunt: leziuni ale cordonului ombilical; dezlipire de placent; ruptiir uterin; tendina la recidiv n transvers. Naterea spontan este excepional. Ea se ntlnete numai la fei mici {sub 1500 g), neviabili sau mori.

PrognosticMatern - este rezervat, mortalitatea fiind dat de: rupturi uterine; multiparitate; -patologie obstetrical (utere malformate, cicatriceale, placent praevia). Fetai - este sever - imediat prin: - prematurtate;

24GESTOZA PRECOCE Definiie un grup de sindroame ce apar numai n timpul sarcinii (patologie indus de sarcin) i dispar odat cu ntreruperea ei sau naterea ftului. =gestoz= disgravidii. Clasificare. Disgravidiile se clasific n precoce i tardive. Disgravidiile precoce apar n primele sptmni de sarcin, cele tardive, dup 20 de sptmni. factorii de risc patologia extragenital obezitatea ,afeciunile renale , hipertensiunea arterial , patologia extragenital asociat, noxele profesionale, condiiile nefavorabile sociale i de trai, prezena disgravidiei, morbiditii i mortalitii perinatale n timpul sarcinilor precedente, sarcina multipl, vrsta sub 17 i mai mare de 30 de ani a gravidei. Patogenia mod diferit. Teor.reflex, dereglarea reaciilor reflexe ale organismului matern la excitarea terminaiilor nervoase uterine de ctre impulsurile ce deriva de la oul fetal. Cauzele: unele schimbri patologice ale aparatului receptor uterin, dereglrile echilibrului hormonal, procesele ce epuizeaz SNC. Dereglarea uneia din aceste verigi (organul periferic, cile conductoare, cortexul cerebral) e urmat de reacia organismului la sarcin, ce este deja patologica, apar disgravidiile precoce. Prezena unui focar de excitaie n centrii de vom i salivaie sub influena impulsurilor patologice de la organele interne. Astfel, disgravidiile precoce sunt rezultatul unor tulburri survenite n sistemul neuroendocrin, n care rolul de baza i aparine dereglrii strii funcionale a SNC. Clinica. Voma 29

Medtorrents.comVoma uoara (> 5 ori/zi) - cea mai mare parte din hran se reine n stomac, nu se observ repulsie fa de hran, masa corpului nu scade evident, starea generala a gravidei rmne satisfctoare. Tratamentul acestor gravide este, de obicei, eficient, iar n multe cazuri nu necesita tratament. Voma moderat (> 10 ori/zi) o parte din hrana ingerat, totui, se reine. Are loc o scdere ponderal (pn la 5 kg/lun), se reduce diureza (pn la 300400 ml/24 ore), urina devine concentrat, se observ o tahicardie moderat, temperatura corpului poate fi subfebril, apare o acetonurie tranzitorie, scade nensemnat T.A., pielea devine uscat. La instituirea tratamentului (uneori i fr tratament) voma regreseaz, starea femeii se amelioreaz, gravida se nsntoete i sarcina evolueaz pn la termen. Voma grav sau incoercibil (20 i mai multe ori/zi): alimentele ingerate nu se rein n stomac, pulsul frecvent (circa 120 i mai multe bti/min), temperatura subfebril, iar n caz de agravare apare febra. Gravida pierde n greutate, pielea devine uscat i i pierde elasticitatea, coloraia icterica a tegumentelor, hipotonia. Gravida acuz slbiciune, repulsie fata de alimente, dereglarea somnului, n cazuri foarte grave se constat dereglri de contiin pn la delir, n urina se determin aceton i corpi cetonici, protein i cilindri, e caracteristic oliguria. Crete coninutul de bilirubin n snge, n cele mai dese cazuri se reuete tratamentul vomei grave fr ntreruperea sarcinii. La progresarea simptomelor clinice pe fon de terapie intensiv a vomei grave, este necesar ntreruperea sarcinii. Uneori dup remisiuni, voma poate recidiva. Tratamentul vomei moderate i grave se efectueaz n condiii de staionar. Principiile terapiei complexe a disgravidiilor precoce: crearea unui regim curativ-protector; reechilibrarea proceselor de excitaie i inhibiie n SNC; alimentaia raionala (mese frecvente n porii mici) n combinaie cu psihoterapia i indicarea preparatelor antivomitive; corecia dereglrilor metabolice i endocrine, n particular a echilibrului hidrosalin i vitaminic; administrarea preparatelor antihistaminice; tratamentul patologiei asociate. somnului medicamentos, electroanalgeziei, acupuncturii, administrarea de tranchilizani minori (seduxen, trioxazin), baroterapie droperidolul (0,5 - 1,0 ml soluie 0,25% intramuscular, 1-3 ori zi). corijarea dehidratrii, hiperproteinemiei, sol. 5% glucoza, plasm, albumin, soluie Ringer-Lock. Volumul infuziei constituie 1-3 1. Se indic vitamine, cocarboxilaz. n caz de hipokaliemie se administreaz preparate de kaliu, iar n acidoz - soluie 5% Na bicarbonat, n terapia complex sunt incluse preparate antihistaminice, metionin, splenin. n absena efectului de la terapia complex a vomei grave timp de trei zile este indicat ntreruperea sarcinii. Sialoreea (ptialismul). nsoete, de obicei, voma gravidica, sau spt independent. pn la l l de saliv n 24 de ore i acest proces poate continua pn n lunile IV-V de sarcin. Tratamentul eel, salvie, soluie 1% de mentol, poate fi utilizat i atropin. Dermatozele gravidice reprezint afeciuni ale pielii, ce apar n timpul sarcinii i dispar dup terminarea ei. Patogeneza nu este suficient elucidata. Simptomul caracteristic este pruritul vulvei care poate sa se rspndeasc pe toat suprafaa corpului. Tratamentul dermatozelor consta n indicarea terapiei desensibilizante, iradieri cu lampa de cuar, administrarea vitaminelor grupului B, acupunctura, baroterapie. Osteomalacia reprezint decalcinarea oaselor scheletului i ramolirea lor ca urmare a dereglrii metabolismului. Intreruperea sarcinii. 25, HTA indus de sarcin Clasificare I Preeclampsia/eclampsia, o stare patologic hipertensiv ce evolueaz numai n timpul sarcinii (dup sptmna 20 de gestaie) i asociaz proteinurie. Preeclampsia la rndul su se clasific n: preeclampsie uoar; preeclampsie sever. II. Hipertensiunea cronic (preexistent sarcinii, sau care este diagnosticat nainte de sptmna a 20-a de gestaie). Preeclampsia pe fond de hipertensiune cronic, n care poteinuria sau alte simptome caracteristice preeclampsiei debuteaz n timpul sarcinii la gravida cu HTA cronic. 30

Medtorrents.comHipertensiunea indus de sarcin n care mrirea tensiunii arteriale se atest n ultimele 20 sptmni ale perioadei de gestaie (alte semne de preeclampsie sau HTA cronic lipsesc)Studiu clinic, diagnostic HTA++ proteinurie++++edemelor. HTA 140/90 mmHg extrema limit superioar admis. Albuminuria 3,0 g n 24 ore. Edemele --ctig n greutate peste 2 kg/lun), a. Forma uoar: .- tensiunea arterial 140-100 mmHg sau tensiunea arterial sistolic crescut cu cel puin 30 mmHg, TA distolic crete cu cel puin 15 mmHg; proteinurie mai mic de 5 g/24 ore; edeme pe mini i/sau pe fa. b. Forma grav, sever (preeclampsia, sindromul neurovascular de alarm): tensiunea arterial mai mare de 160/110 mmHg; proteinurie mai mare de 5 g/24 ore; edeme pe mini i/sau fa. ++++ oligurie (mai puin de 400 ml/24 ore); alterarea contientei, apatie, scotoame, vedere nceoat); cianoz; epigastralgii sau dureri n cadranul superior abdominal drept, dureri n bar ====== HELLP__sindrom (H = hemolizis, EL = elevated liver enzymes, LP=low..platelits) hemoliz, confirmat prin dozarea hemoglobinei i hemoglobinuriei; alterarea semnificativ a funciei hepatice, creterea enzimelor hepatice (transaminazele i gama-glutamil-transferazele); trombocitopenie semnificativ, sub 100.000 trombocite. Evoluie i prognostic formele uoare = vindecare dup natere, fr sechele. Prognosticul matern agravat: eclampsia; decolarea prematur de plac