MASA ROTUNDA

NOUTĂŢI ÎN CANCERUL PROFESIONAL

EPIDEMIOLOGIA CANCERULUI PROFESIONAL Informaţii de bază pentru participanţii la masa rotundă, furnizate de dr. Dana Mateş, Institutul de Sănătate Publică Bucureşti

INTRODUCERE Cancerul pentru care se poate dovedi o legătură directă cu expunerea la un agent cancerigen de la locul de muncă este considerat cancer profesional. Pentru ca această legătură să fie şi cauzală agentul cancerigen trebuie să fi acţionat un timp suficient pentru a declanşa procesul neoplazic (perioada de expunere). Acţiunea agentului cancerigen trebuie să se fi produs cu mult timp înaintea declanşării bolii (perioada de latenţă). Expunerea la agenţi cancerigeni profesionali are prevalenţă mică în populaţia generală (0,05-0,15) dar expunerea individuală este foarte variabilă calitativ şi cantitativ (în funcţie de profesie, loc de muncă, proces tehnologic, perioada în care s-a produs). Majoritatea studiilor epidemiologice de specialitate se concentrează pe determinarea unei relaţii doză-efect în cazul agenţilor cancerigeni profesionali dar rezultatele sunt foarte diferite, de multe ori contradictorii. Agenţia Internaţională de Studii pentru Cancer de la Lyon, Franţa, organism specializat al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, desfăşoară de mai mulţi ani un program complex (Monografiile IARC) de evaluare a riscului cancerigen pentru om al agenţilor din mediu. Au fost studiate, conform unei metodologii standard, 833 substanţe şi s-au stabilit patru grupuri de risc: grupul 1 (cu dovezi suficiente pentru riscul cancerigen) cu 75 agenţi, grupul 2A (probabil cancerigeni) cu 59 de agenţi şi grupul 2B (posibil cancerigeni) cu 227 agenţi, grupul 3 cu dovezi insuficiente pentru riscul cancerigen (471 agenţi) şi ultimul cuprinzând un singur agent, probabil fără risc cancerigen pentru om. Cei mai mulţi agenţi/circumstanţe de expunere din grupul 1 (24/12) sunt de natură profesională. În prezent, se ştie foarte sigur că în ţările occidentale avansate, factorii cancerigeni ocupaţionali continuă să reprezinte a patra cauză majoră de cancer (după fumat, dietă, obezitate şi viaţă sedentară) în ciuda investiţiilor majore în domeniul controlului şi securităţii mediului de muncă. Este unanim acceptat că din totalul cancerelor apărute anual la ambele sexe, cancerul profesional reprezintă cel puţin 4%. Dintr-un total de 1 759 306 cazuri de cancer care apar în fiecare an în Europa 70 000 sunt datorate factorilor cancerigeni profesionali. Aplicând aceste estimări epidemiologice la situaţia din România, dintr-un total de 42 907 cancere incidente anual, 1 716 se datorează profesiei.

Dacă se iau în considerare şi localizarea cancerului respectiv sexul, estimările privind numărul de cancere profesionale care ar trebui declarate în România sunt: 5-10 cancere profesionale ale pleurei, 600-900 cancere profesionale ale plămânului, 100-150 cancere profesionale de vezică urinară, 20-30 cancere profesionale sinusale, 20-30 cancere profesionale laringiene, 80-120 leucemii profesionale. În realitate, în România au fost declarate doar 4 cazuri de cancer profesional în perioada 2000-2003. Cauzele cele mai importante ale acestei grave subestimări sunt: lipsa de informare a medicilor (generalişti, oncologi, pneumologi şi nu în ultimul rând medici de medicina muncii) cu privire la această entitate patologică, lipsa de interes pentru declararea cancerului profesional atât din partea medicului cât şi din partea pacientului, lipsa de informare a angajaţilor dar şi a angajatorilor cu privire la factorii profesionali cancerigeni, lipsa unor mijloace eficiente de control al nivelului de risc. Pentru a susţine cu date epidemiologice concrete aceste afirmaţii am pornit de la rezultatele studiului INCO-Copernicus desfăşurat în ISP Bucureşti între 1998-2003. Numai pentru cancerul pulmonar, dintr-un total de 181 cazuri, 72 (adică 40%) au întrunit criteriile de profesionalitate.

SCOP ŞI OBIECTIVE De la datele epidemiologice la practica medicinii muncii pasul trebuie făcut prin intermediul reglementărilor legislative. Coerenţa acestora (cu reglementările europene dar şi cu strategiile naţionale) nu înseamnă imobilism legislativ ci adaptare permanentă. Dificultăţile de aplicare a legislaţiei se rezolvă prin dialog direct, periodic între centrele metodologice şi practicieni. Scopul principal pe care dorim să îl atingem pe parcursul acestei secţiuni este comunicarea directă dintre specialiştii de la diferite niveluri ale medicinii muncii. Principalele întrebări ale practicii de medicina muncii la care epidemiologia va încerca să răspunde pe parcursul mesei rotunde sunt:

- care sunt cancerele a căror etiologie include şi factorii profesionali (cancere cu declarare obligatorie sau nu);

- care sunt agenţii cancerigeni care le produc şi în care circumstanţe profesionale (profesie, loc de muncă, ramură industrială) le întâlnim;

- care sunt criteriile pentru diagnosticul cancerului profesional; - care sunt etapele semnalării, declarării şi înregistrării cancerului

profesional conform ultimelor reglementări ale MS; - cum putem face o cercetare epidemiologică a riscului cancerigen la un

loc de muncă; - care este rolul epidemiologiei în controlul cancerului profesional; - unde putem găsi cele mai noi informaţii despre etiopatogenia şi

epidemiologia cancerului profesional.

MATERIALE Se vor discuta modalităţile concrete de abordare epidemiologică a riscului cancerigen profesional exemplificate prin rezultatele studiul de epidemiologie a cancerului profesional în Bucureşti (INCO-Copernicus). Se va dezbate strategia prevenirii şi controlului cancerului profesional în România concretizată în reglementări recente ale Ministerului Sănătăţii. Se vor trece în revistă metode europene de practică a medicini muncii în domeniul cancerului profesional. Se vor prezenta cele mai importante surse de informare în domeniul epidemiologiei cancerului profesional şi mijloacele practice de accesare.

REZULTATE AŞTEPTATE Sperăm ca la sfârşitul acestei discuţii despre epidemiologia cancerului profesional să identificăm problemele fiecărei categorii de specialişti prezenţi să găsim răspunsuri imediate sau să stabilim strategii de rezolvare pentru ele.

PROBLEME ACTUALE PRIVIND MONITORIZAREA MUNCITORILOR EXPUSI RISCULUI DE CANCER PULMONAR

Vali Constantinescu

Institutul de Sanatate Publica Bucuresti OBIECTIVE O problema de actualitate in ceea ce priveste cancerul pulmonar profesional este si cea privind eficienta metodelor de monitorizare a muncitorilor cu risc pentru aceasta afectiune. Screening-ul citologic al sputei reprezinta o metota ieftina, neinvaziva si

sensibila de studiere a expunerii la cancerigeni pulmonari. Eficienta

screening-ului pentru cancer pulmonar, incluzind si examenul citologic de

sputa este inca controversata. Pe de-o parte, studiile efectuate asupra

programelor de supraveghere a muncitorilor expusi la cancerigeni

pulmonari, precum si pe grupuri mari de fumatori, incepute in anii ’70 au

aratat ca nu s-a inregistrat nici o tendinta de scadere a mortalitatii prin cancer

pulmonar (Coultas D.B. & coll., 1992, Petty T.L. 2001). Pe de alta parte, in

numeroase cazuri, pacientii cu stadii precoce, diagnostigate prin screening

citologic si RX standard au avut o rata mai mare de resecabilitate si

supravietuire comparativ cu pacientii care au fost investigati numai

radiologic (Palcic B., Cytometry 50 (3),2002; Bach P.B., Chest 123 (1),

2003). Vom incerca, in discutia de fata sa exprimam punctul nostru de

vedere privind aceasta controversa.

METODOLOGIE In acest moment, in lume, metodologia de supraveghere a subiectilor cu risc pentru cancer pulmonar recomanda RX standard si examenul citologic de sputa, pentru modificarile pretumorale si squamoase centrale si CT pentru modificarile periferice, de tip adenocarcinom (William S.,Lung Check Inc. 1998). La noi in tara, examenul citologic de sputa este folosit, inca de la inceputul anilor ’80 pentru evidentierea modificarilor pretumorale ale epiteliului bronsic in expunere profesionala la azbest, 3,4 B(a)P, crom hexavalent, uraniu, etc., iar in expunerea la azbest, si pentru identificarea corpilor azbestozici, ca markeri de expunere intensa la azbest (Paris C. and coll. Eur. Respir.J. 20,2002; Yoshihiro M. and coll., Arch.Envir. Hlth. 1995). Tehnica sputei incluse la parafina, folosita aproate 25 de ani si care si astazi este recomandata pentru acuratete a fost inlocuita cu tehnica Saccomanno, a frotiurilor de sputa, mult mai rapida si economica. REZULTATE SI DISCUTII Rezultatele screening-ului citologic al sputei efectuat de-a lungul timpului in cadrul laboratorului nostru au permis evidentierea predispozitiei unor muncitori de a dezvolta o afectiune pulmonara (nu am indraznit sa-I spunem cancer), oglindita de modificarile de la nivelul celulelor bronsice si de contextul celular de ansamblu al probelor de sputa; din punct de vedere citologic, proportia incadrarii in grade de malignitate a fost dupa cum urmeaza (clasificare Papanicolau, adaptata pentru pulmon: - gr.I (normal) – aprox. 60% - gr. II (atipii usoare ale celulelor bronsice, metaplazie pavimentoasa) –

aprox. 30% - gr.III (suspect de malignitate) – aprox.8% - gr. IV (sugestiv pentru malignitate) – aprox. 2% - gr.V (celule tumorale) – 0 Ne-a atras atentia proportia mare de spute cu aspect inflamator marcat (leucocite polimorfonucleare, limfocite), in toate tipurile de expuneri. Persistenta fenomenului, constatata cu ocazia efectuarii periodice a screeningului citologic de sputa, pe de-o parte si cunoscutul efect citotoxic si genotoxic al radicalilor liberi de oxigen (RLO), care sint pusi in libertate in cantitate mare in aceste cazuri, pe de alta parte sugereaza ca muncitorii respectivi, avind o vechime mare in expunere au o susceptibilitate mai mare

de a dezvolta fibroza pulmonara si/sau, in timp, cancer . Atunci cind aspectul inflamator se asociaza cu un grad citologic III sau IV, am recomandat repetarea investigatiei la subiectul respectiv si o urmarire mai atenta a acestuia, cu ocazia controalelor periodice, pentru a depista precoce orice semn de boala, inaintea aparitiei imaginii radiologice. Corelarea rezultatelor screening-ului citologic de sputa cu rezultatele investigatiilor clinice, radiologice si functionale, in cadrul controlului periodic, permit o mai buna supraveghere a muncitorilor expusi riscului de cancer pulmonar si chiar daca nu se evidentiaza decit rar cazuri suspecte sau sugestive de malignitate, informatiile aduse de o astfel de investigatie privind capacitatea de aparare (gradul de incarcare al macrofagelor cu pulberi toxice si proportia elementelor inflamatorii) sint pretioase la nivel de individ. Datele din literatura subliniaza eficacitatea mare a screening-ului citologic al sputei in cazul monitorizarii expunerii la azbest, prezenta corpilor azbestozici fiind un marker specific al expunerii intense si al unei incarcari pulmonare semnificative cu fibre de azbest (Paris. C., Eur. Respir. J. 2003; Sulotto F., Med.Lav. 1997; William S., Lung Check 1998). Studiile mentionate recomanda efectuarea examenului citologic de sputa cu mai mare frecventa pentru grupurile cu risc crescut. In acest sens si date fiind reglementarile legale de la noi din tara, am sugera refacerea retelei de citologi specializati pentru citologie de sputa, care a fost initial creata in perioada 19879-1981, cu sprijinul Centrului de Perfectionare Medicala si al Institutului de Ftiziologie “Marius Nasta” din Bucuresti. CONCLUZII Consideram ca, desi utilizarea screening-ului citologic al sputei si a radiografiei pulmonare standard nu au dus la scaderea mortalitatii prin cancer pulmonar in rindul muncitorilor expusi la cancerigeni pulmonari sau al fumatorilor, informatiile legate de susceptibilitatea individuala de a dezvolta o afectiune pulmonara de tipul fibrozei sau cancerului, in cazul celor cu vechime indelungata in expunere la risc, cu virsta peste 35-40 de ani si, mai ales fumatori, sint pretioase in contextul actiunilor de profilaxie primara a cancerului.

PROGRAM NATIONAL DE SUPRAVEGHERE A STARII DE SANATATE A EXPUSILOR PROFESIONAL LA AZBEST

Ruxandra Carmen Artenie, Bogdan Georgescu, Rodica Stanescu, Dana

Mates, Vali Constantinescu, Irma Eva Csiki

Institutul de Sanatate Publica Bucuresti INTRODUCERE Ministerul Sanatatii a implementat un program national de prevenire a

riscurilor cauzate de azbest. Obiectivele au avut in vedere reducerea

nivelului de expunere, identificarea expusilor profesional si perfectionarea

tehnicilor de diagnosticare a afectiunilor cauzate de azbest si in special a

mezoteliomului pleural.

Precizam ca, in 2002 au fost emise noi reglementari referitoare la protectia lucratorilor expusi la azbest ca urmare a tranpunerii directivei europene in legislatia romaneasca.

METODOLOGIE Responsabilul programului a stabilit prioritatile de actiune pentru Directiile de Sanatate Publica: - identificarea lucratorilor expusi; - monitorizarea expunerii profesionale la azbest; - dezvoltarea tehnicilor de identificare precoce si perfectionarea

personalului medical pentru corecta diagnosticare a afectiunilor cauzate de azbest;

- dezvoltarea proiectelor de cercetare stiintifica in domeniu; - activitati comune cu inspectia muncii. REZULTATE

Masuratorile concentratiilor de azbest s-au efectuat in special la solicitarea marilor intreprinderi. In 30% din locurile de munca cercetate s-a constatat o depasire a limitei admise de 0,3 f/cm3 aer. Nu s-a reusit efectuarea de masuratori pentru estimarea expunerii in cazul muncitorilor ce vin in contact cu aceasta noxa in mod discontinuu. In ceea ce priveste numarul de expusi profesional s-a inregistrat o crestere importanta in comparatie cu anii anteriori ca efect al unei raportari mai atente. Numarul de azbestoze diagnosticate este deasemenea in crestere si pentru prima oara in Romania, in 2003 s-au declarat 3 cazuri de cancere pulmonare cauzate de azbest. Prin prelucrarea statistica a datelor obtinute in programul international de cercetare (INCO-Copernicus) am stabilit ca 17 subiecti din 180 cu cancer pulmonar au avut o expunere importanta la azbest. Dintre acestia, 8 au fost expusi numai la azbest in timpul vietii lor profesionale. Cercetarile noastre au demonstrat dificultatea identificarii cancerului cauzat de azbest la fumatori si la cei cu expuneri multiple la substante cancerigene. CONCLUZII O buna identificare a efectelor asupra starii de sanatate la nivel national este

importanta pentru atentionarea factorilor de decizie, dar si a practicienilor.

Din pacate numai 50% din DSP-uri au raportat indicatorii solicitati din

cadrul programului.

Consideram de asemenea ca este important ca medicii de medicina muncii sa contribuie la prevenirea si la diagnosticarea precoce a afectiunilor cauzate de azbest atat in cazul lucratorilor expusi la concentratii mari cat si a celor expusi in mod discontinuu.

METODE DE IDENTIFICARE A AZBESTULUI DIN MEDIUL PROFESIONAL

Rodica Stanescu Dumitru

Institutul de Sanatate Publica Bucuresti Introducere Pentru identificarea azbestului in diverse materiale (pulberi din aerul zonelor de munca, pulberi vrac, produse ce contin azbest) se utilizeaza diferite metode: microanaliza prin spectroscopie de raze X utilizand microsonda electronica, spectroscopia de masa, metoda difractiei de raze X, spectroscopia de fotoemisie cu raze X, spectroscopia de infrarosu, microscopia optica cu lumina polarizata. Doua dintre aceste metode vor fi dezvoltate comparativ cu aceasta lucrare: spectroscopia de infrarosu si microanaliza prin spectroscopie de raze X utilizand microsonda electronica.

Particularitati si performante

Spectroscopia de infrarosu conventionala sau cu transformata Fourier reprezinta una dintre metodele cele mai performante si larg utilizate pentru analiza calitativa (identificarea) substantelor in general si a azbestului in special. Tehnica cea mai frecvent utilizata este pastilarea in KBr. In cazul spectroscopiei de infrarosu cu transformata Fourier (IR-TF) aerul se preleveaza cu debit de 1-2 l/min. pe filtre din esteri de celuloza, avand marimea porilor 0,8 µm, apoi filtrele se calcineaza in cuptor, din reziduul obtinut luandu-se 1 mg de proba de lucru. Aceasta proba se pastileaza in KBr; pastilei obtinute i se inregistreaza spectrul IR care se compara cu spectrele varietatilor standard de azbest. Este necesar ca cel putin sase frecvente de vibratie din spectrul probei necunoscute sa coincida cu cele din spectrul unei anumite varietati de azbest si anume: doua frecvente corespunzatoare vibratiei de intindere O-H, trei frecvente corespunzatoare vibratiei de intindere Si-O si o frecventa pentru vibratia de intindere cation-oxigen. Rezolutia benzilor in spectru este cuprinsa in intervalul 2-0,1 cm-1, iar acuratetea abcisei este sub 0,01 cm-1. In fig.1 este prezentat spectrul IR-TF al unei probe prelevate din aer in procesul tehnologic de fabricare a garniturilor de etansare comparativ cu spectrul crizotilului UICC.

Microanaliza prin spectroscopie de raze X cu ajutorul microsondei electronice permite identificarea azbestului realizand analiza chimica elementara, metoda recomandata fiind aceea dispersiva in energie (EDXA – energy dispersive X-ray analysis). Se calculeaza de asemenea si rapoartele in greutate intre elementele cheie (Si/Mg sau Si/Fe). In acest scop, probele

de aer se preleveaza pe filtre policarbonate, cu marimea porilor 0,8 µm, care sunt apoi metalizate in vid si analizate la microsonda electronica pentru a obtine spectrul EDXA si compozitia chimica elementara. Limita de detectie a metodei este 10-15g, iar precizia este ± 1%. In fig.2 este prezentat spectrul EDXA al unei probe prelevata din aer in procesul tehnologic de fabricare a garniturilor de etansare.

Concluzii Desi principiul analitic al celor doua metode de identificare a azbestului este diferit, perormantele sunt comparabile. Performantele analizei calitative depind de performantele aparaturii utilizate, de experienta analistului si de compozitia matricei care contine azbestul.