Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

66

Transcript of Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Page 1: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...
Page 2: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

MARKERI ENZIMATICI ŞI NEENZIMATICI IMPLICAŢI ÎN SUFERINŢA

NEUROLOGICĂ NEONATALĂ POSTASFIXICĂ

Page 3: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...
Page 4: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Introducere

Asfixia perinatală reprezintă un proces complex de afectare a sistemului

nervos central prin interacţiunea dintre o serie de factori:

• circulatori – pierderea autoreglării fluxului sanguin cerebral;

• biochimici – creşterea aminoacizilor excitatori, depolarizări membranare, scăderea

metabolismului energetic neuronal, influxul intracelular de calciu, oxidarea

proteinelor, peroxidarea acizilor graşi nesaturaţi;

• metabolici – intensificarea metabolismului anaerob cu apariţia leziunilor de

reperfuzie, care constituie determinantul secundar al extinderii injuriei cerebrale.

Asfixia perinatală are ca principal mecanism patogenic în afara hipoxiei și

ischemiei, stresul oxidativ. Expunerea la stresul oxidativ în timpul perioadei neonatale

este asociată cu leziuni oxidative ale diferitelor organe – ochi (retinopatia de

prematuritate), plămâni (boală pulmonară cronică), intestin (enterocolită ulcero-

necrotică), creier (hemoragie intraventriculară, leucomalacie periventriculară,

paralizie cerebrală). Creierul nou-născutului, cu concentraţia sa crescută de acizi graşi

nesaturaţi, consumul crescut de oxigen, concentraţia scăzută de antioxidanţi, conținutul

mare de acizi grași polinesaturați oxidabili și prezența metalelor redox-active, este în

mod particular vulnerabil la leziunile oxidative.

Dificultatea cuantificării leziunilor oxidative și a nivelului anumitor radicali

liberi in vivo, precum și caracterul vag al interpretării indică magnitudinea

necunoscutelor în ceea ce privește rolurile radicalilor liberi și a stresului oxidativ în

patologia neonatală. Validarea unor biomarkeri fiabili pentru evaluarea leziunilor

provocate de stresul oxidativ la nou-născuți trebuie să fie o prioritate. Este improbabil

că un singur biomarker va oferi o viziune de ansamblu asupra stresului oxidativ,

deoarece leziunile asupra lipidelor, proteomului și genomului vor determina tipare

diferite de acumulare a biomarkerilor.

Stresul oxidativ joacă un rol important în leziunile cerebrale perinatale și procesele

metabolice care au loc în cursul dezvoltării cerebrale fac creierul imatur vulnerabil la

acțiunea acestui tip de stres. Noi strategii de neuroprotecție cu acțiune sinergică sunt în

permanență necesare. Terapiile antioxidante existente (fenobarbitalul) sau emergente

(eritropoietina) trebuie comparate cu tratamentul suportiv clasic pentru a evalua

eficiența acestora de combatere a efectelor dăunătoare produse de radicalii liberi de

oxigen.

Asfixia perinatală formă severă pune atât problema prognosticului vital

imediat, cât și problema supraviețuirii cu o serie de sechele neurologice importante.

Prognosticul pe termen lung este strâns legat de severitatea manifestărilor clinice ale

encefalopatiei neonatale. Aspectul etic, care evaluează calitatea versus sanctitatea

vieții este unul destul de recent discutat în neonatologie. În privința acestui aspect,

știința și tehnologia sunt de puțin ajutor și este nevoie de alte calități umane pentru a

satisface obligațiile către pacienți și familiile acestora. Abordarea neutră este dificilă,

evitând tentația periculoasă de a juca rolul lui Dumnezeu, precum și riscul de

asemenea periculos de a abandona una din virtuțile cele mai importante ale profesiei

medicale, compasiunea.

Page 5: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...
Page 6: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

CUPRINS

STADIUL CUNOAȘTERII

Capitolul I

Asfixia perinatală a nou-născutului la termen și encefalopatia hipoxic-

ischemică .............................................................................................................. 3

I.1. Definiții. Valoarea scorului Apgar în definirea asfixiei perinatale ... 3

I.2. Factori de risc ................................................................................... 5

I.3. Fiziopatologia asfixiei ...................................................................... 6

I.3.1. Factori circulatori .................................................................. 7

I.3.2. Factorii biochimici ................................................................. 8

I.3.3. Factori metabolici ................................................................ 10

I.4. Mecanisme lezionale ...................................................................... 11

I.4.a. Hipoxia ................................................................................ 11

I.4.b. Ischemia ............................................................................... 11

I.4.c. Stresul oxidativ .................................................................... 11

I.4.d. Excitotoxicitatea .................................................................. 12

I.4.e. Inflamația ............................................................................. 13

I.4.f. Apoptoza .............................................................................. 13

I.5. Semne clinice .................................................................................. 14

I.6. Diagnostic ....................................................................................... 16

I.7. Strategii terapeutice ........................................................................ 17

I.7.1. Tratament profilactic ........................................................ 17

I.7.2. Tratament sportiv .............................................................. 17

I.7.3. Terapii experimentale ....................................................... 17

I.8. Afectarea multiorganică postasfixică .............................................. 18

I.8.1. Afectarea cardiacă ............................................................... 18

I.8.2. Complicaţii gastro-intestinale .............................................. 19

I.8.3. Complicaţii pulmonare ........................................................ 20

I.8.4. Complicaţii hepatice ............................................................ 20

I.8.5. Complicaţii renale ............................................................... 20

I.8.6. Complicaţii hematologice .................................................... 20

I.8.7. Tulburări de termoreglare .................................................... 20

I.9. Complicaţiile encefalopatiei hipoxic-ischemice ............................. 20

I.10. Prognostic ..................................................................................... 21

Capitolul II

Stresul oxidativ și implicațiile sale în patologia neonatală ............................. 23

II.1. Molecule implicate în stresul oxidativ – radicalii liberi și speciile

reactive de oxigen ......................................................................... 23

Page 7: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

II.2. Antioxidanți ................................................................................... 27

I.2.a. Enzime implicate în apărarea antioxidantă .......................... 27

I.2.b. Antioxidanți neenzimatici .................................................... 28

II.3. Rolul stresului oxidativ în patologia neurologică perinatală ......... 28

II.4. Markeri biochimici diagnostici şi predictivi pentru prognosticul nou-

născuților cu afectare neurologică perinatală ................................ 31

II.4.a. Creatin-kinaza şi izoenzimele sale ..................................... 31

II.4.b. Lactat dehidrogenaza, aspartat aminotransferaza şi

hidroxibutirat dehidrogenaza .......................................... 31

II.4.c. Capacitatea antioxidantă totală a serului ............................ 31

II.4.d. Malon dialdehida ................................................................ 32

II.4.e. Superoxid dismutaza .......................................................... 32

II.4.f. Glutation peroxidaza ........................................................... 32

II.4.g. Catalaza .............................................................................. 32

II.4.h. Enolaza neuron-specifică ................................................... 32

II.5. Strategii de neuroprotecție ............................................................. 33

II.5.a. Terapie antioxidantă pentru blocarea radicalilor liberi şi

creşterea capacităţii antioxidante ....................................... 33

II.5.b. Terapie care limitează excitotoxicitatea ............................. 34

II.5.c. Terapie care inhibă apoptoza .............................................. 35

Capitolul III

Aspecte etice în evoluția pe termen lung și prognosticul nou-născutului cu

asfixie perinatală severă .................................................................................... 37

CONTRIBUŢII PROPRII

Capitolul IV

Asfixia perinatală: aspecte epidemiologice şi diagnostice, evoluţia pe termen

scurt şi mediu în funcţie de diferiţi factori de risc şi predictivi ..................... 43

IV.1. Obiective ...................................................................................... 43

IV.2. Material și metodă ....................................................................... 43

IV.2.a. Alcătuirea lotului de studiu ............................................... 43

IV.2.b. Parametri de evaluat ......................................................... 44

IV.2.c. Prelucrare statistică ........................................................... 45

IV.3. Rezultate ...................................................................................... 45

IV.4. Concluzii ...................................................................................... 85

Capitolul V

Aspecte enzimatice şi neenzimatice, modalităţi de tratament şi evoluţia în

asfixia perinatală la nou-născutul la termen ................................................... 87

V.1. Obiective ....................................................................................... 87

V.2. Material și metodă ......................................................................... 87

Page 8: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

V.2.a. Alcătuirea lotului de studiu ................................................ 87

V.2.b. Parametri de evaluat ........................................................... 88

V.2.c. Prelucrare statistică ............................................................ 89

V.3. Rezultate........................................................................................ 90

V.4. Concluzii ..................................................................................... 177

Capitolul VI

Probleme etice generate de asfixia perinatală formă severă........................ 180

VI.1. Motivaţia studiului ..................................................................... 180

VI.2. Material și metodă ..................................................................... 180

VI.3. Rezultate .................................................................................... 180

VI.4. Discuții și concluzii ................................................................... 195

DISCUŢII FINALE......................................................................................... 196

CONCLUZII GENERALE ............................................................................ 205

BIBLIOGRAFIE ............................................................................ 207

Page 9: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

1

Page 10: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

2

CAPITOLUL I

ASFIXIA PERINATALĂ: ASPECTE EPIDEMIOLOGICE ŞI

DIAGNOSTICE, EVOLUŢIA PE TERMEN SCURT ŞI MEDIU

ÎN FUNCŢIE DE DIFERIŢI FACTORI DE RISC ŞI PREDICTIVI

I.1. OBIECTIVE

Evaluarea asfixiei perinatale conform criteriilor Academiei Americane de

Pediatrie şi a Asociaţiei Americane de Obstetrică şi Ginecologie în perioada

2008-2009 şi diferenţierea nou-născuţilor cu asfixie perinatală de cei cu

depresie neonatală;

Identificarea factorilor cu valoare predictivă pentru prognosticul neurologic al

nou-născutului la termen cu asfixie perinatală şi aprecierea evoluţiei pe termen

scurt şi mediu, în funcţie de scorul Apgar, pH-ul din sângele din cordonul

ombilical şi tulburările neurologice, renale, hepatice, cardiace;

Evidenţierea limitelor scorului Apgar în definirea asfixiei perinatale.

I.2. MATERIAL ŞI METODĂ

I.2.a. Alcătuirea lotului de studiu

Am efectuat un studiu retrospectiv observaţional de tip caz-martor pe 2

loturi de nou-născuţi: 95 nou-născuţi la termen cu asfixie perinatală - lot de studiu

şi 34 nou-născuţi cu depresie neonatală – lot martor, născuţi în perioada 2008-2009

şi admişi în Centrul Regional de Terapie Intensivă Neonatală din cadrul Spitalului

Clinic de Obstetrică-Ginecologie “Cuza-Vodă”, Iaşi.

Asfixia perinatală a fost definită conform criteriilor Academiei Americane

de Pediatrie şi Colegiului American de Obstetrică şi Ginecologie:

scor Apgar ˂ 3 la 1 minut care s-a menţinut sub 3 la 5 min,

pH din sângele cordonului ombilical ˂ 7,

semne de encefalopatie hipoxic-ischemică,

afectare a altor organe și sisteme.

Depresia neonatală a fost definită după valoarea scorului Apgar ˂ 7 la 1

minut, dar fără modificări ale valorii pH-ului din sângele cordonului ombilical. La

nou-născuții la care a fost necesar, s-au instituit măsuri specifice de resuscitare

neonatală: resuscitarea simplă se referă la aspirarea secrețiilor, stimulare tactilă,

administrare de oxigen, iar resuscitarea complexă include ventilație cu presiune

pozitivă, masaj cardiac extern, intubație oro-traheală sau administrare de medicație.

Asfixia perinatală a fost clasificată în stadii de gravitate, astfel: asfixie

perinatală ușoară dacă nou-născutul prezintă encefalopatie hipoxic-ischemică st. I

(tulburări de tonus și reflexe), fără semne de afectare a altor organe, asfixie

perinatală medie – semne de encefalopatie hipoxic-ischemică și afectarea unui

singur alt organ (cord, ficat, rinichi, sistem gastro-intestinal, hematologic ș.a.),

asfixie perinatală gravă – semne de encefalopatie hipoxic-ischemică și afectarea a

Page 11: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

3

cel puțin alte două organe. Toţi nou-născuţii au fost monitorizaţi pentru semnele de

progresie a encefalopatiei hipoxic-ischemice, care au fost încadrate în stadializarea

Sarnat şi Sarnat: st.I – tulburări de tonus și reflexe, st.II – convulsii, st. III – comă.

Stadiile II și III au fost diagnosticate clinic și confirmate prin electro-encefalografie

de amplitudine (aEEG), utilizând monitorul cerebral Brainz BRM3 (Natus®).

Au fost excluşi din studiu: nou-născuţii cu vârstă gestaţională sub 37

săptămâni, nou-născuţii cu malformaţii congenitale majore, nou-născuţii cu sepsis

diagnosticat sau suspectat şi nou-născuţii cu boală hemolitică prin izoimunizare Rh.

Studiul a fost aprobat de Comitetul de Etică al Spitalului Clinic de

Obstetrică-Ginecologie Cuza-Vodă, Iaşi şi s-a obţinut consimțământul informat al

aparţinătorilor în toate cazurile, imediat după naștere, în cazul nou-născuților

născuți pe cale vaginală sau înaintea extracției nou-născuților prin operație

cezariană, în prezența factorilor de risc.

La externare, nou-născuții au fost evaluați din punct de vedere neurologic

de către același medic, au fost incluși în programul de urmărire a nou-născutului cu

risc și programați la controale neurologice regulate. Urmărirea neurologică s-a

efectuat la nivelul cabinetului de urmărire a nou-născutului cu risc din cadrul

Centrului Regional de Terapie Intensivă Neonatală. S-au efectuat evaluări periodice

la 3, 6, 9, 12, 18, 24 luni. Examenul neurologic la externare a fost de tip Amiel-

Tison, iar evaluările screening ulterioare s-au efectuat pe baza BINS II (Anexa I şi

Anexa II)

I.2.b. Parametri de evaluat

Vârsta gestaţională s-a evaluat începând din prima zi a ultimei menstruaţii

şi a fost confirmată prin scorul Ballard modificat. Scorul Apgar a fost evaluat la 1,

5, 10 şi 20 minute. Gazele sanguine din cordonul ombilical și ulterior din sânge

arterial s-au evaluat prin micrometoda Astrup, prin utilizarea unui analizor de gaze

şi a compuşilor acido-bazici corespunzători.

Valorile normale ale echilibrului acido-bazic și gazelor sanguine:

Arterial Capilar

pH 7,3 – 7,45 7,3 – 7,45

pO2 50 – 80 mmHg 35 - 45 mmHg

pCO2 35 – 45 mmHg 35 – 50 mmHg

HCO3 19 – 26 mEq/L 19-26 mEq/L

Exces de baze De la -4 la +4 De la -4 la +4

Prelevările sanguine ulterioare (4, 12, 24, 48 ore, 7 zile) pentru

determinări biochimice (glicemie, CK, LDH) au fost recoltate pe heparină,

centrifugate la 4000 rot/min, timp de 2 minute şi serul a fost analizat în prima oră

după recoltare în laboratorul de biochimie din cadrul SCOG „Cuza-Vodă”, Iași, pe

un aparat de chimie umedă Randox Imola® (Marea Britanie).

Creatin-kinaza catalizează reacţia de transfosforilare a ADP-ului la ATP.

Printr-o succesiune de reacţii enzimatice de cuplare se produce NADH. Cantitatea

Page 12: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

4

de NADH produsă este direct proporţională cu activitatea CK. Valori normale în

perioada neonatală: < 500 UI/L.

Determinarea LDH măsoară intensitatea oxidării lactatului la piruvat, cu

reducerea ulterioară a NAD la NADH. Rata de producţie a NADH este direct

proporţională cu activitatea LDH. Valori normale: 0-4 zile – 290-775 UI/L, 5 – 10

zile: 545-2000 UI/L, > 11 zile: 180-430 UI/L.

Evaluarea afectării hepatice s-a efectuat prin metode clinice și paraclinice

– determinarea enzimelor de citoliză – alanin-aminotransferaza (TGP/ALT) și

aspartat-aminotransferaza (TGO/AST). Valori normale: < 80 UI/L. Afectarea

renală s-a decelat prin calculul diurezei (1-5 ml/kgc/oră) și determinarea creatininei

și ureei serice. Valori normale: creatinină – 0,6-1,5 mg/dl, uree – 20-40 mg/dl.

Tulburările hemodinamice au fost detectate prin măsurarea tensiunii arteriale la

fiecare 3 ore. Valori normale: TAS 50-80 mmHg, TAD 25-45 mmHg, MAP 40-55

mmHg. Modificările cardiace din cadrul asfixiei perinatale au fost evaluate

ecocardiografic de către același medic cu experiență. Manifestările hematologice

ale asfixiei perinatale au fost considerate anemia (Hb<13g/dl, Ht<36%) și

trombopenia (˂100000/mmc). Tulburările metabolice au fost evaluate prin

măsurarea glicemiei (valori de referință: 50-120 mg/dl) și electroliților serici (Na

135-145 mEq/l, K 3,5-5,5 mEq/l, Cl 90-110 mEq/l, Ca 90-110 mg/l, Mg 1,8-3

ml/dl).

I.2.c. Prelucrare statistică

Variabilele luate în calcul au fost: factorii de risc materni şi obstetricali,

scorul Apgar sub 3 la 1 şi 5 minute, nevoia de resuscitare complexă, debutul şi

durata manifestărilor neurologice, explorările paraclinice, evaluarea neurologică la

externare. Pentru evaluarea factorilor predictivi în evoluţia nou-născutului cu

asfixie severă s-au utilizat metode de analiză multivariată ce au la bază teste de

corelaţie multiplă, rezultatele finale bazându-se pe coeficienţii parţiali de corelaţie

beta (β).

I.3. REZULTATE

Lotul de studiu a inclus 95 nou-născuţi cu asfixie perinatală iar lotul

martor a inclus 34 nou-născuţi cu depresie neonatală, născuţi în perioada 2008-

2009 şi admişi în Centrul Regional de Terapie Intensivă Neonatală din cadrul

Spitalului Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Cuza-Vodă”, Iaşi.

Incidenţa asfixiei în perioada studiată a fost de 0,66%, date comparabile

cu datele din literatură care indică o incidenţă a asfixiei între 0,1-0,8%.

Vârsta de gestaţie

Vârsta medie de gestație în lotul de studiu a fost de 40,08±1,85 DS

săptămâni, cu valori minime de 37 săptămâni şi maxime de 43 săptămâni. În lotul

martor, VG a fost de 40,35 ± 1,59 DS săptămâni.

Greutatea la naştere

Greutatea nou-născuților din lotul de studiu a fost cuprinsă între 2500 și

3999 grame la 78,95% din cazuri. 9,47% au avut valori ale greutății sub 2500

grame, iar 11,58% au avut greutăți la naștere peste 4000 grame, cu valori minime

Page 13: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

5

de 1600g și maxime de 4100g În cazul lotul martor, 85,29% dintre nou-născuți au

avut greutăți cuprinse în intervalul 2500-3999 grame, fără diferenţe semnificativ

statistice între cele două loturi (χ2=0.67, p=0.71, 95%CI).

FACTORII DE RISC IMPLICAŢI ÎN PRODUCEREA ASFIXIEI

PERINATALE

Factori de risc materni – Diabet zaharat gestaţional

Analiza corelaţională demonstrează absenţa unei corelaţii semnificative

între prezenţa diabetului zaharat matern şi asfixia perinatală a nou-născutului

(χ2=0.72, p=0.3938, 95%CI). Raportul de șansă demonstrează că există o

probabilitate de 1,08 mai mare de apariție a asfixiei perinatale la nou-născutul din

mamă diabetică, comparativ cu nou-născutul a cărui mamă nu suferă de această

patologie. Riscul relativ demonstrează că nou-născuții din mame diabetice au un

risc de 1,07 mai mare de a suferi asfixie perinatală, comparativ cu nou-născuții din

mame fără DZ.

Sarcina cu hipertensiune arterială

În lotul de studiu au existat 5,3% nou-născuți proveniți din mame

hipertensive (fie anterioară sarcinii, fie indusă de sarcină) și nici un caz din lotul de

martor nu a avut mamă cu hipertensiune arterială. Analiza corelaţională

demonstrează absenţa unei corelaţii semnificative între prezenţa hipertensiunii

arteriale materne şi asfixia perinatală a nou-născutului (χ2=1.86, p=0.17244,

95%CI). Raportul de șansă demonstrează că există o probabilitate de 2,11 mai mare

de apariție a asfixiei perinatale la nou-născutul din mamă hipertensivă, comparativ

cu nou-născutul a cărui mamă nu suferă de această patologie. Riscul relativ

demonstrează că nou-născuții din mame hipertensive au un risc de 2,04 mai mare

de a suferi asfixie perinatală, comparativ cu nou-născuții din mame fără HTA.

Factori de risc obstetricali

Expulzia prelungită (> 20min)

În lotul de studiu au existat 10,53% cazuri de nou-născuți la care expulzia

a durat peste 20 minute. În lotul martor, expulzia prelungită a fost întâlnită la 2

cazuri. Rezultatele evidenţiază absenţa unei corelaţii semnificative între expulzia

prelungită şi asfixia perinatală a nou-născutului (χ2=0.64, p=0.4237, 95%CI), însă

riscul de apariţie a asfixiei este mai ridicat în cazul expulziei prelungite prezente

(OR=1.88).

Circulara de cordon

Circulara de cordon a prezentat o frecvenţă mare în lotul de studiu

(25.26%) diferenţele nefiind însă semnificative faţă de lotul martor, unde circulara

de cordon a apărut în 11,76% dintre cazuri (χ2=2.95, p=0.0856, 95%CI), însă riscul

de apariţie a asfixiei este mai ridicat în cazul prezenţei acesteia (OR=2.54).

Expulzia precipitată

Expulzia precipitată a fost regăsită într-un procent foarte scăzut în loturile

de studiu, rezultatele demonstrând absenţa unei corelaţii semnificative între

Page 14: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

6

prezenţa acesteia şi asfixia perinatală (χ2=2.68, p=0.101, 95%CI), iar riscul pentru

asfixie este nesemnificativ în cazul prezenţei acesteia (OR=0.35).

Prezentaţia pelviană

Prezentaţia pelviană a apărut în 2,11% cazuri în lotul de studiu și 8,82% în

lotul martor. Aceasta nu se asociază cu asfixia perinatală (χ2=2.61, p=0.105,

95%CI), însă riscul asfixiei perinatale este nesemnificativ în cazul prezenţei

prezentației pelviene (OR=0.22).

Lichid amniotic meconial

Lichidul amniotic meconial a apărut în 14,74% din cazuri în lotul de

studiu și 8,82% din cazuri în lotul martor. Prezenţa lichidului amniotic meconial nu

se asociază cu asfixia perinatală (χ2=0.76, p=0.381, 95%CI), însă riscul asfixiei

perinatale este nesemnificativ în cazul prezenţei acestuia (OR=1.79).

Felul naşterii

Nou-născuții din lotul de studiu au fost extrași prin operație cezariană în

41,05% din cazuri. În lotul martor incidența cezarienei a fost de 26,47%. Felul

naşterii nu prezintă o corelaţie semnificativă cu asfixia perinatală (χ2=2.28,

p=0.131, 95%CI), însă riscul de asfixie în prezența operației cezariene este ușor

crescut (OR=1.93).

Procidenţa de cordon

Procidența de cordon nu se asociază cu asfixia perinatală (χ2=0.614,

p=0.433, 95%CI), însă riscul asfixiei perinatale este nesemnificativ în cazul

prezenţei acesteia (OR=0.71).

Resuscitarea nou-născutului

Reanimarea complexă a fost semnificativ mai frecventă în lotul de studiu

(46.32%) comparativ cu lotul martor (17.65%) (χ2=13.91, p=0.00095, 95%CI).

Reanimarea complexă s-a corelat semnificativ cu asfixia perinatală, asfixia

perinatală creşte semnificativ şansa reanimării complexe, raportul de şansă

atingând valori de până la 4.03 (OR=4.03). Riscul relativ pentru reanimare

complexă este de 2,62 mai mare la nou-născutul cu asfixie severă, comparativ cu

cel fără asfixie.

INCIDENŢA ASFIXIEI ÎN LOTUL DE STUDIU

Scorul Apgar la 1 minut şi 5, 10, 20 minute în loturile analizate

Se remarcă faptul că în lotul de studiu valorile medii ale scorului Apgar la

1 şi 5 minute s-au menţinut sub 5, la 1 minut intervale quartilice indică faptul că

50% din cazuri au prezentat valori mai mici de 3 (mediana1min=3), cu valori minime

de 1 şi maxime de 6, la 5 minute valorile medianei indică faptul că 50% din cazuri

au prezentat valori mai mici de 5. La 10 minute de la naştere valorile medii ale

scorului Apgar au crescut la 5.48, cu minime de 2 şi maxime de 6, iar la 20 minute

aceste au ajuns la 5.76 cu minime de 4 şi maxime de 6. În lotul martor (depresie

neonatală) valorile scorului Apgar au prezentat o medie de 5.76 cu valori minime

de 4 şi maxime de 6.

I. Asfixia după scorul Apgar

Există o corelaţie semnificativă între valorile scorului Apgar şi loturile de

Page 15: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

7

studiu. Astfel, în lotul martor, 5.88% nou-născuţi prezentau un scor Apgar de 7,

76.84% prezentau scor Apgar cuprins între 4 și 6 şi nu au fost întâlnite cazuri cu

scor Apgar sub 3 (χ2=9.22, p=0.00991, 95%CI).

II. Asfixia după criteriile AAP

Analiza comparativă a clasificării asfixiei cazurilor din loturile de studiu

după scorul Apgar la 1 şi 5 minute şi după AAP a evidenţiat faptul că din cele 20

cazuri cu asfixie severă după scorul Apgar 90% au fost confirmate după criteriile

AAP, iar 10% au fost cazuri cu asfixie medie. În cazul asfixiei medii după scorul

Apgar, doar 52.05% au fost confirmate şi de criteriile AAP, 5.48% fiind asfixie

uşoară iar 42.47% fiind asfixie severă după AAP.

În lotul martor 94.11% nou-născuţi au prezentat asfixie medie conform

încadrării după scorul Apgar şi 5.89% în asfixie uşoară.

Rezultatele privind clasificarea asfixiei conform criteriilor AAP nu sunt

concordante cu clasificarea asfixiei după scorul Apgar, fiind înregistrate diferenţe

semnificative în cadrul clasificărilor (χ2=22.86, p=0.00014, 95%CI).

La nivel practic, această analiză comparativă demonstrează că, utilizând

încadrarea asfixiei perinatale în funcție de scorul Apgar, unii nou-născuți cu scor

Apgar scăzut, dar cu gazometrie normală din cordonul ombilical (depresie

neonatală), pot fi supraestimaţi diagnosticați cu asfixie.

pH-ul din cordon

Nou-născuţii cu depresie neonatală au prezentat valori ale pH-ului din

cordon semnificativ mai mari comparativ cu valorile nou-născuţilor cu asfixie

(F=2.56, p=0.0448, 95%CI). Dacă se compară valorile medii ale pH-ului din

cordon în funcţie de gradele de severitate ale asfixiei stabilite după cele două

criterii (scor Apgar, AAP), se remarcă faptul că în cadrul clasificării după scorul

Apgar valorile medii ale pH-ului prezintă valori apropiate, iar în cazul clasificării

după criteriile AAP valorile medii ale pH-ului din cordon sunt semnificativ mai

mari în asfixia uşoară (7.08±0.05DS) faţă de asfixia medie (6.90±0.11DS) sau

severă (6.82±0.09DS). Aceste rezultate demonstrează asocierea semnificativă a

valorilor pH-ului cu gradele de asfixie după AAP şi lipsa unei asocieri

semnificative cu gradele de asfixie stabilite doar după scorul Apgar.

Evoluția în dinamică a valorilor pH-ului demonstrează că în cazul asfixiei

diagnosticate în funcție de criteriile AAP, valoarea pH-ului din cordonul ombilical

a fost de 6,86, urmând ca după inițierea măsurilor terapeutice precoce (resuscitare

și internarea în secția de Terapie Intensivă Neonatală), valorile pH-ului să crească

semnificativ aproape de valorile normale (7,29 la 2 ore), situându-se ulterior în

limite normale.

În cazul lotului cu depresie neonatală, valoarea medie a pH-ului din

cordon a fost de 7.17, care este valoare normală în perioada neonatală imediată,

ținând cont de acidoza metabolică fiziologică. Valorile ulterioare s-au situat pe o

pantă lent ascendentă, în absența intervențiilor terapeutice. Astfel, după 24 ore,

ambele loturi au avut valori ale pH-ului cuprinse între 7,38-7,42.

Page 16: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

8

Valoarea pH-ul din cordon în lotul de studiu a demonstrat prezenţa

acidozei metabolice, cu corecţie după 4h în asfixia severă şi asfixia medie,

respectiv valori de 7.35, 7.34 şi corecţie după 2h în asfixia uşoară cu diferenţe

semnificativ statistice ale pH-ului în funcţie de severitatea asfixiei (p<<0.01).

pO2 în dinamică

În cazul ambelor loturi de nou-născuți se observă hipoxemia în sângele din

cordon, dar aceasta este mai accentuată în lotul cu asfixie. De asemenea, în acest lot

creșterea valorilor pO2 este mai lentă, după 4 h ca urmare a corecţiei terapeutice

prin ventilaţie mecanică. În lotul martor, nici un nou-născut nu a necesitat ventilație

mecanică, iar acest lucru se reflectă în valorile constante, cuprinse între 52,18-

59,94 mmHg.

Se remarcă o creştere semnificativ mai mare a valorilor pO2-ului după 2h

de la naştere, atât în cazul nou-născuţilor cu depresie neonatală, cât şi în cazul nou-

născuţilor cu asfixie. Diferențele între loturi se explică prin agresivitatea inițială a

parametrilor de ventilație mecanică în cazul nou-născuților cu asfixie medie sau

severă.

pCO2 în dinamică

Valorile presiunii parțiale a CO2 au tendință descrescătoare de la valorile

inițiale de 60,5 mmHg în cordon în lotul de studiu (hipercarbie) și 52,2 mmHg în

lotul martor la valori cuprinse în intervalul 35,4-47,4 mmHg în lotul de studiu și

34,7-45,5 mmHg în lotul martor.

În lotul de studiu valorile pCO2 prezintă o scădere semnificativă în

dinamică. În cordon valorile sunt semnificativ mai mari la acești nou-născuți

(hipercarbie importantă) la toate gradele de asfixie comparativ cu valorile lotului

martor.

Excesul de baze (EB)

În lotul de studiu, valorile excesului de baze în cordonul ombilical au avut

o medie de (-14,3), cu valori minime de (-26,4) și maxime de (-2,3), ceea ce

semnifică acidoză metabolică severă la naștere. Ulterior, pe măsură ce se

corectează ceilalți parametri ai gazometriei, valorile se modifică progresiv în sensul

scăderii EB, până la valorile medii de (-7,41) la 7 zile. În lotul martor, EB a avut

valori medii de (-9,84) în cordonul ombilical, iar valoarea medie la 7 zile a fost de

(-4,76), apropiată de valoarea normală.

Valorile medii ale EB din cordonul ombilical sunt foarte mari (acidoză

metabolică severă) în cazul nou-născuţilor cu asfixie încadrată după criteriile AAP

(lotul de studiu) indiferent de gradul acesteia, comparativ cu valorile nou-născuților

cu depresie neonatală (F=8.8, p=0.000, 95%CI).

Bicarbonat (HCO3)

Valorile HCO3 în lotul de studiu sunt semnificativ mai mici comparativ cu

lotul martor, la naștere înregistrându-se valori medii de 15,25 mEq/L +/-3,82DS, cu

minime de 9,20 și maxime de 21. Valorile se menţin scăzute şi la 48h şi 7zile, ceea

ce demonstrează persistenţa acidozei în unele cazuri, în ciuda corecţiei cu

bicarbonat.

Page 17: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

9

Valorile se corectează la 4 ore de viață, ca urmare a administrării de

Na2HCO3 , iar la 7 zile acestea sunt situate în jurul valorii de 17,2 mEq/L +/-

2,81DS. În lotul martor valorile HCO3 s-au menținut normale la toate momentele

determinării.

Valorile HCO3 în cordonul ombilical prezintă valori semnificativ mai mici

în cazul asfixiei severe (14,02 mEq/L +/- 3,90DS). În cazul asfixiei medii, valorile

inițiale sunt semnificativ mai mari (16,48 mEq/L +/- 3,44DS), iar în cazul asfixiei

ușoare valorile din cordon sunt apropiate de valorile normale (17,7 mEq/L +/-

3,82DS).

SEMNELE CLINICE. Semne neurologice

În depresia neonatală tulburările neurologice au fost minore, acestea fiind

reprezentate modificări de tonus / reflexe, care s-au remis la scurt timp după

naştere. În lotul de studiu, toți nou-născuții au prezentat tulburări neurologice.

Convulsiile au fost prezente la 27,37% dintre aceștia. Astfel, încadrând nou-

născuții din lotul de studiu în funcție de stadiile encefalopatiei hipoxic-ischemice,

se remarcă faptul că 68,42% dintre aceștia au EHI st.I, manifestat prin tulburări

nespecifice de tonus și reflexe, 27,37% au EHI st. II, manifestat prin apariția

convulsiilor și 4,21% au avut EHI st. III (comă). În lotul martor, au existat 29,41%

nou-născuți cu tulburări neurologice, dar acestea au putut fi încadrate în EHI st. I,

fiind tulburări ușoare și tranzitorii ale tonusului și reflexelor arhaice.

Tulburările neurologice vs. severitatea asfixiei

Prezenţa tulburărilor neurologice nu se corelează semnificativ cu gradele

de asfixie neonatală stabilite după scorul Apgar (χ2=39.7, p=0.137, 9%%CI).

Prezenţa tulburărilor neurologice la lotul de studiu se corelează semnificativ cu

gradele de asfixie neonatală stabilite după criteriile AAP (χ2=51.64, p<<0.05,

95%CI). Se remarcă însă faptul că în asfixia severă încadrată după criteriile AAP,

frecvenţa tulburărilor neurologice este mai mare (98%) comparativ cu cea din

rândul nou-născuţilor cu asfixie severă încadraţi după scorul Apgar (95%).

Convulsiile la nou-născutul cu asfixie

Nou-născuții incluși în lotul martor (depresie neonatală) nu au prezentat

convulsii. Rezultatele au demonstrat asocierea semnificativă a severităţii asfixiei cu

prezenţa convulsiilor indiferent de criteriile de încadrare ale asfixiei (AAP vs. scor

Apgar). Există o diferenţă semnificativă între frecvenţa convulsiilor în funcţie de

gradul de severitate al asfixia nou-născutului încadrată după AAP şi după scorul

Apgar. Din cazurile încadrate în asfixie severă conform criteriilor AAP, 50% din

nou-născuţi prezintă convulsii, iar din nou-născuţii încadraţi în grupa cu asfixie

severă după scorul Apgar 60% prezintă convulsii. Aceleaşi diferenţe între frecvenţa

convulsiilor corespunzătore celor 2 criterii de încadrare a asfixiei se menţine şi în

cazul asfixiei medii (17.5% vs. 21.92%).

Stadiile EHI

Stadiile EHI prezintă o bună corelaţie cu severitatea asfixiei clasată după

criteriile AAP comparativ cu severitatea asfixiei conform scorului Apgar. Astfel, în

Page 18: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

10

privința asfixiei clasificate după scorul Apgar, în cazul celor doi nou-născuți cu

asfixie ușoară, unul dintre aceștia nu a prezentat afectare neurologică. Alți 8 nou-

născuți cu asfixie medie (scor Apgar 4-6) și un nou-născut cu asfixie severă nu au

putut fi încadrați în stadializarea encefalopatiei hipoxic-ischemice. În cazul

clasificării după criteriile AAP, care includ și prezența tulburărilor neurologice,

încadrarea nou-născuților cu asfixie perinatală în stadii de encefalopatie hipoxic-

ischemică s-a făcut corespunzător în toate cazurile.

Debutul tulburărilor neurologice

Din numărul total de nou-născuţi cu asfixie severă, 82% au prezentat

tulburări neurologice în primele 24h, din cei cu asfixie medie 62.5%, iar din cei cu

asfixie uşoară 40% au prezentat tulburări neurologice în primele 24h. Nou-născuţii

cu asfixie uşoară nu au prezentat tulburări neurologice cu debut peste 48h, iar

frecvenţa cea mai mare a tulburărilor neurologice cu debut in intervalul 24-48h a

fost înregistrată în cazul nou-născuţilor cu asfixie medie (20%). În cazul nou-

născuţilor cu depresie neonatală doar 23.53% au prezentat tulburări neurologice

minore în primele 24h şi doar la 5.8% aceste au avut debut în intervalul 24-48h.

Există o corelaţie semnificativă între severitatea asfixiei perinatale şi momentul

debutului tulburărilor neurologice (r=-0.76, p=0.0459, 95%CI). Astfel, cu cât

tulburările neurologice au avut un debut mai precoce, cu atât mai severă a fost

forma de manifestare a asfixiei perinatale.

Durata tulburărilor neurologice

În cazul asfixiei încadrate după criteriile AAP, tulburările neurologice au

avut o durată mai mică de 7 zile la 80% din nou-născuţi cu asfixie uşoară, iar în

cazul asfixiei severe o frecvenţa mare a cazurilor a fost înregistrată pentru nou-

născuţii la care tulburările neurologice s-au menţinut peste 14 zile (28%). Aceste

aspecte demonstrează corelaţia semnificativă dintre severitatea asfixiei încadrată

după criteriile AAP şi durata tulburărilor neurologice (χ2=26.5, p=0.03664,

95%CI).

Debutul convulsiilor

Se remarcă faptul că din nou-născuţii cu asfixie medie 15% au prezentat

convulsii în primele 24h iar la 2.5% din aceşti nou-născuţi convulsiile au debutat

după 48h. În cazul nou-născuţilor cu asfixie severă 32% au prezentat convulsii cu

debut în primele 12h iar la 4% din nou-născuţi debutul a fost după 48h. Rezultatele

analizei au demonstrat corelaţia semnificativă dintre momentul debutului

convulsiilor şi asfixia perinatală (r=0.609, p=0.0196, 95%CI).

Durata convulsiilor

Se remarcă faptul că, din nou-născuţii cu asfixie medie 7.5% au prezentat

convulsii cu o durată mai mică de 12h, iar la 5% din aceşti nou-născuţi convulsiile

au durat peste 48h. În cazul nou-născuţilor cu asfixie severă, 22% au prezentat

convulsii cu o durată mai mică de 12h, iar la 6% din nou-născuţi au prezentat

convulsii o perioadă de peste 48h. Nu există o corelaţie semnificativă între asfixia

perinatală şi durata convulsiilor (r=0.17, p=0.32, 95%CI), aspect explicat prin

faptul că în ambele grupe de nou-născuţi frecvenţa cazurilor scade în timp.

Page 19: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

11

MANIFESTĂRI ALE ALTOR ORGANE

Manifestări hepatice: TGP, TGO

Din analiza enzimelor hepatice (TGO) reiese că în toate formele de asfixie

aceste enzime au valori peste normal cu valori medii între 142 şi 195 şi valori min

între 50-81 şi maxime între 403-728. În cazul TGP valorile medii au variat între

57.8 şi 107.5 cu minime între 17-32 şi maxime între 51-903, ceea ce demonstrează

afectare hepatică post asfixică, cu diferenţe semnificativ statistice între valorile

transaminazelor şi gradele de asfixie (F=11.81, p=0.015, 95%CI).

Tulburări electrolitice şi metabolice

Glicemia

Analiza valorilor glicemiei la naştere a demonstrat valori medii normale

atât în depresia neonatală cât şi în asfixia severă cu minime de 21 mg/dl în asfixia

medie şi maxime de 165 mg/dl în asfixia severă, ceea ce demonstrează că nou-

născuţii pot răspunde la stresul hipoxic atât prin hipoglicemie, cât şi prin

hiperglicemie. Au fost înregistrate diferenţe semnificativ statistice între valorile

medii ale glicemiei în cele trei grade de asfixie comparativ cu valorile glicemiei

înregistrate în depresia neonatală (F=10.03, p=0.000006, 95%CI), dar ]ncadrate ]n

limitele normalului.

Calcemie (Ca), Magnezemia (Mg)

Analiza valorilor calciului demonstrează prezenţa hipocalcemiei la 24h în

asfixia severă cu o medie de 68 şi o valoare minimă de 48mg%, care se menţine şi

la 48h şi 72h în asfixia severă, cu diferenţe semnificativ statistice la aceste

intervale. De asemenea valorile medii ale Mg sunt în limite normale cu o medie de

1.63mg% şi un minim de 1.2mg% la 24h în asfixia severă, care se menţine şi la 48h

şi 72h, date comparabile cu datele din literatură.

K (potasiu)

Analiza natremiei şi potasemiei demonstrează că valorile medii ale Na şi

K au fost în limitele normalului la momentele evaluate, cu modificări semnificative

a Na la 48h şi 72h acestea menţinându-se în continuare în limitele normale.

Creatinina în afectarea renală

În cazul asfixiei valorile creatininei, evaluată la 48 ore postnatal, sunt

semnificativ mai mari faţă de valorile întâlnite în cazul depresie neonatale (F=2.57,

p=0.362, 95%CI).

Creatin-kinaza (CK)

Valoarea creatin-kinazei în dinamică atât în lotul martor (medie -998,7)

cât şi în lotul de studiu, unde valoarea medie a variat între 1320.7 şi 1566.2, cu

valori maxime de 1340 şi 10440 ce se menţin crescute în cadrul asfixiei la toate

momentele, demonstrează că în lotul martor intervine stresul naşterii, în timp ce în

lotul de studiu, în care aceste valori se menţin crescute mai ales la nou-născuţii cu

asfixie severă, se remarcă încă odată modificări importante ale acestei enzime în

asfixia perinatală. Valorile CK la 4h sunt semnificativ mai mari la nou-născuţii cu

asfixie severă încadrată după AAP.

Page 20: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

12

LDH

Valorile LDH la 12 ore sunt semnificativ mai mari în cazul nou-născuţilor

cu asfixie severă încadrată după AAP, însă LDH la 4, 12, 24 ore sunt crescute în

cazul asfixiei severe încadrate după scorul Apgar. Nou-născuţii cu asfixie medie au

prezentat valori crescute doar pentru LDH la 4 ore. Valorile LDH la 12h

(p=0.0025) şi LDH 24h (p=0.0029) prezintă cele mai mari modificări în funcţie de

modul de încadrare a asfixiei nou-născutului, cu diferenţe semnificativ statistice în

funcţie de gradul de asfixie.

Manifestări hematologice

Prezenţa tulburărilor hematologice în toate formele de asfixie variază între

25% şi 44% în asfixia severă, existând o corelaţie semnificativă între manifestările

hematologice ale nou-născutului şi severitatea asfixiei(r=0.597, p=0.00014,

95%CI).

Proteina C-reactivă (CRP)

Din evaluarea se observă că în toate formele de asfixie valorile CRP-ului

sunt peste valorile normale (>6mg) cu o medie de 33,4mg% în asfixia severă, ceea

ce demonstrează rolul inflamației în instalarea leziunilor hipoxic-ischemice.

Afectarea renală

Afectarea renală postasfixică exprimată prin creşterea creatininei şi ureei,

a prezentat o incidenţă de 49.47% din care insuficienţă renală acută au prezentat 28

cazuri (29.48%) şi vezică neurologică 19 caz (20%), existând o corelaţie strânsă

între afectarea renala a nou-născuţilor şi severitatea asfixiei, în asfixia severă

afectarea renală a reprezentat 68%. Există o corelaţie strânsă între afectarea renală

a nou-născutului şi severitatea asfixiei acestuia (r=0.79, p<<0.01, 95%CI).

Manifestări hemodinamice

Evaluarea valorilor tensiunii arteriale sistolice cât şi a celei diastolice

demonstrează prezenţa tulburărilor hemodinamice în asfixia severă şi medie cu

valori minime ale tensiunii sistolice de 35 şi diastolice de 11. Evaluarea tensiunii

medii demonstrează de asemenea valori scăzute în asfixia severă cu minime de sub

30 la nou-născuţii cu asfixie severă, ceea ce demonstrează importanţa tulburărilor

hemodinamice declanșate de asfixie și întreținute de ischemia și hipoxia care

intervin postnatal. Valorile TAS sunt semnificativ mai mici la nou-născuţii cu

asfixie severă (F=4.65, p=0.025, 95%CI).

Modificări cardiace în asfixia perinatală

Modificările cardiace postasfixice evidenţiate prin modificările radiologice

(cardiomegalie), şi ecocardiografice (cardiomiopatie hipertrofică posthipoxică) sunt

prezente în asfixia medie şi severă, prezentând o asociere semnificativă cu acestea

(r=0.42, p=0.035).

Suferinţa neurologică imagistice şi electrice (ecografia transfontanelară, CT,

EEG)

Modificările CT au evidenţiat la 9 nou-născuţi semne de EHI mergând

până la atrofie cerebrală, la 3 nou-născuţi au indicat atac ischemic postasfixic, la un

nou-născut s-a identificat hematom subdural iar la 2 nou-născuţi hemoragie

Page 21: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

13

subarahnoidiană. Aceste modificări au fost prezente în special la nou-născuţii cu

asfixie medie şi severă.

Modificările ecografice transfontanelare au exprimat edem cerebral (11

nou-născuţi), hemoragie cerebrală şi cerebeloasă la 2 nou-născuţi şi

subarahnoidiană la un nou-născut.

Modificările EEG s-a asociat semnificativ (χ2=11.81, r=0.45, p=0.036) cu

asfixia severă şi medie încadrată după criteriile AAP, aspect demonstrat şi de

frecvenţa crescută a cazurilor (26% - în asfixia severă, 27.5% în asfixia medie)

Modificările CT au fost evidenţiate în special la nou-născuţii cu asfixie

severă (20%), în asfixia medie frecvenţa modificărilor CT a fost de 17.5% Nu au

fost întâlnite modificări CT în asfixia uşoară, rezultate de demonstrează asocierea

semnificativă a modificărilor CT cu asfixia medie şi severă (r=0.76, p=0.0346).

Modificările ETF au avut o frecvenţă crescută la nou-născuţii cu asfixie

severă (20%) şi în asfixia medie (10%), remarcându-se o corelaţie moderată cu

această încadrare (r=0.45, p=0.0108, 95%CI).

Evoluţia în maternitate

Evoluţia nou-născuţilor în maternitate a fost favorabilă în 89.5% cazuri,

înregistrându-se 5 decese (10,5%), asociate în proporţie de 8% cu asfixia severă şi

în procent de 2,5% cu asfixia medie.

Evaluarea la externarea din maternitate

La externarea din maternitate toţi nou-născuţii au fost examinaţi

neurologic prin intermediul testului Amiel–Tison. 21.05% din nou-născuţi nu au

prezentat manifestări neurologice, iar 78.95% au prezentat TN exprimate prin

tulburări de tonus şi reflexe. Aceşti nou-născuţi au fost incluşi în programul de

follow-up, evaluându-se până la vârsta de 2 ani (3, 6, 9, 12, 18, 24 luni) fiind

incluşi în programe de recuperare.

Deficitul sever a fost reprezentat de paralizia cerebrală, manifestată ca

hemiplegie sau tetraplegie spastică la un număr de 8 nou-născuţi (8.42%), deficitele

moderate au fost prezente la 28.42% nou-născuţi ce au prezentat întârzieri de

limbaj și cognitive, iar cele uşoare au fost întâlnite la 6 cazuri (6.32%), restul

copiilor au fost dezvoltaţi corespunzător din punct de vedere neurologic.

Se remarcă faptul că, dacă iniţial deficitul sever era prezent la 33.68% din

nou-născuţii cu asfixie, la evaluarea finală frecvenţa lor a scăzut semnificativ

atingând 8.42%. Aşa cum era de aşteptat, a crescut frecvenţa cazurilor cu deficit

uşor de la 2.11% (momentul iniţial al evaluării pe termen lung) la 6.32% la sfârşitul

perioadei de urmărire, în defavoarea deficitelor moderate și severe, ceea ce

semnifică importanța urmăririi în dinamică și a tratamentului pe termen lung.

Evaluarea la finalul programului de follow-up

Factorii predictivi pentru sechelele pe temen lung

Aspectele corelaţionale urmăresc studiul factorilor predictivi pentru

asfixia severă şi corelarea acestora cu diagnosticul de asfixie severă după criteriile

Page 22: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

14

Academiei Americane de Pediatrie comparativ cu diagnosticul de asfixie severă a

nou-născutului după scorul Apgar.

Analiza factorilor predictivi s-a realizat în raport cu:

Scorul Apgar la 1 şi 5 min

greutatea la naştere,

valorile pH-ului în cordon,

felul reanimării,

patologia maternă,

actorii de risc obstetricali,

convulsii in primele 12 h,

debutul şi durata convulsiilor,

afectarea multiorganică,

tulburări neurologice, debutul şi durata acestora,

ETF,

CK in primele 24 si 48.

În acest studiu s-au luat în discuţie rezultatele corelaţiei multiple avându-

se în vedere asfixia severă a nou-născutului după criteriile americane comparativ cu

încadrarea după scorul Apgar mai mic decât 3 la 1 şi 5 min în funcţie de factorii de

risc predictivi.

Analiza factorilor de risc pentru sechele neurologice pe termen lung

demonstrează că cei mai importanţi parametri predictivi au fost reprezentaţi de pH-

ul în cordon sub 7, resuscitarea complexă la naştere, apariţia convulsiilor în primele

12h şi durata mare a convulsiilor, prezenţa și debutul tulburărilor neurologice, EEG

anormal și creatin-kinaza la 24h, iar dintre factorii obstetricali expulzia prelungită

şi circulară de cordon, scorul Apgar la 1 minut şi 5 minute nereprezentând un factor

de prognostic în evoluţia nou-născuţilor cu asfixie.

I.4. CONCLUZII

1. Incidenţa asfixiei perinatale în funcţie de scorul Apgar în lotul de studiu a

fost de 0,66%, în timp ce incidenţa asfixiei perinatale în funcţie de

criteriile Academiei Americane de Pediatrie a fost de 0,2%, cu diferenţe

semnificativ statistice a incidenței în funcţie de criteriile de diagnostic,

ceea ce demonstrează că scorul Apgar la 1 min este un element subiectiv

de definire a asfixiei.

2. Factorii de risc implicaţi în patogenia asfixiei perinatale în lotul de studiu

au fost: expulzia prelungită, circulara de cordon, operaţia cezariană, ceea

ce demonstrează că riscul de apariţie al asfixiei în cazul expulziei

prelungite este de 1,58 ori mai mare faţă de expulzia normală, iar riscul de

apariţie a asfixiei în circulara de cordon este 2,54 ori mai mare. Riscul

operaţiei cezariene a fost de 1.93 ori mai mare.

3. Nou-născuţii cu asfixie perinatală după AAP au necesitat reanimare

complexă (χ2=13.91, p=0.00095, 95%CI) în timp ce nou-născuţii din lotul

martor au necesitat reanimare simplă.

Page 23: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

15

4. Reanimarea complexă s-a corelat cu asfixia perinatală după criteriile

Academiei Americane de Pediatrie iar reanimarea simplă s-a corelat cu

asfixia moderată după scorul Apgar.

5. Debutul tulburărilor neurologice a fost precoce în 82% din cazurile cu

asfixie după criteriile AAP.

6. Convulsiile au avut debut precoce (sub 12 ore de viaţă) în 84,61% din

cazuri, iar durata convulsiilor s-a corelat cu severitatea asfixiei.

7. Atingerea multiorganică postasfixică, ca şi criteriu de definire a asfixiei

perinatale după Academia Americană de Pediatrie a fost reprezentată de:

atingere hepatică (67,36%), cardiacă (61,05%), renală (49,47%).

hematologică (33,68%) şi hemodinamică.

8. Mortalitatea în lotul studiat a fost de 10,5%, dintre care 8% în formele

severe după criteriile Academiei Americane de Pediatrie, ceea ce

demonstrează estimarea corectă a asfixiei după criteriile AAP.

9. La externarea din maternitate, 78,95% au prezentat tulburări de tonus şi

reflexe, din care iniţial 33,68% au fost severe la finalul evaluării după

introducerea în programul de follow–up şi recuperare formelor severe s-au

redus la 4,21%.

10. Factorii predictivi pentru evoluţia neurologică pe termen lung au fost

reprezentaţi de: pH-ul din cordon sub 7, resuscitarea complexă, apariţia

convulsiilor sub 12 ore de viaţă, durata convulsiilor, expulzia prelungită,

prezenţa tulburărilor neurologice, debutul tulburărilor neurologice,

circulara de cordon, creatin-kinaza la 24 ore şi EEG anormal.

11. Diagnosticul de asfixie perinatală doar pe baza evaluării scorului Apgar

duce la supraaprecierea incidenței acestei patologii, ceea ce antrenează

multiple implicaţii, inclusiv de natură medico-legală.

12. Urmărirea nou-născuţilor cu asfixie de către o echipă multidisciplinară

(neonatolog, neurolog, kinetoterapeut, cardiolog pediatru, logoped,

psiholog) şi iniţierea precoce a programului de recuperare a condus la

scăderea incidenţei handicapurilor severe.

Page 24: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

16

CAPITOLUL II

ASPECTE ENZIMATICE ŞI NEENZIMATICE, MODALITĂŢI DE

TRATAMENT ŞI EVOLUŢIA ÎN ASFIXIA PERINATALĂ LA

NOU-NĂSCUTUL LA TERMEN

II.1. OBIECTIVE

- Evaluarea stresului oxidativ şi a mecanismelor de apărare antioxidantă în

cazul nou-născuţilor la termen cu asfixie perinatală medie şi severă

- Corelarea parametrilor studiaţi (CK, LDH, TAS, MDA, SOD, GPx) cu

supravieţuirea şi tulburările neurologice pe termen lung

- Evaluarea influenţei duratei de oxigenoterapie asupra enzimelor stresului

oxidativ

- Evaluarea tratamentului antioxidant asupra enzimelor stresului oxidativ şi a

evoluţiei nou-născutului pe termen scurt şi lung

- Identificarea enzimelor stresului oxidativ, a CK şi LDH ca factori predictivi

pentru deces sau pentru evoluţia pe termen lung, ținând cont de costurile

ridicate ale determinării acestor enzime.

- Evaluarea utilităţii acestor dozări la toţi nou-născuţii cu asfixie perinatală.

II.2. MATERIAL ŞI METODĂ

II.2.a. Alcătuirea lotului de studiu

Am efectuat un studiu prospectiv randomizat pe un lot de 67 nou-născuţi

la termen cu asfixie perinatală medie şi severă, născuţi în perioada 1 ianuarie 2010

– 30 septembrie 2011 şi admişi în Centrul Regional de Terapie Intensivă

Neonatală din cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică-Ginecologie Cuza-Vodă, Iaşi.

Asfixia perinatală a fost definită conform Academiei Americane de

Pediatrie şi Colegiului American de Obstetrică şi Ginecologie: scor Apgar ˂ 7, pH

din sângele cordonului ombilical ˂ 7,1, semne de encefalopatie hipoxic-ischemică,

afectare a altor organe și sisteme. Nou-născuții au fost incluși în studiu dacă au

prezentat cel puțin trei semne definitorii. Toţi nou-născuţii au fost monitorizaţi

pentru semnele de progresie a encefalopatiei hipoxic-ischemice, care au fost

încadrate în stadializarea Sarnat şi Sarnat: st.I – tulburări de tonus și reflexe, st.II –

convulsii, st. III – comă. Stadiile II și III au fost diagnosticate clinic și confirmate

prin electro-encefalografie de amplitudine (aEEG) – monitorizare continuă pe o

perioadă de 24 ore, utilizând monitorul cerebral Brainz BRM3 (Natus®).

Au fost excluşi din studiu: nou-născuţii cu vârstă gestaţională sub 37

săptămâni, nou-născuţii cu malformaţii congenitale majore, nou-născuţii cu sepsis

diagnosticat sau suspectat şi nou-născuţii cu boală hemolitică prin izoimunizare

Rh. Lotul martor a fost reprezentat de 30 nou-născuți la termen, sănătoși, fără

patologie neurologică, la care nu s-a administrat oxigen.

Studiul a fost aprobat de Comitetul de Etică al Spitalului Clinic de

Obstetrică-Ginecologie “Cuza-Vodă”, Iaşi şi s-a obţinut consimțământul informat

al aparţinătorilor în toate cazurile.

Page 25: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

17

Nou-născuţii au fost randomizaţi stratificat în funcţie de sex în trei loturi

în funcţie de tratamentul primit: lot A – tratament suportiv (oxigenoterapie,

susţinere volemică, diuretice, antibioprofilaxie), lot B – tratament cu fenobarbital

sodic 40 mg/kgc intravenos, doză unică, imediat postnatal+ tratament suportiv, lot

C – tratament cu eritropoietină+ tratament suportiv, 1000 UI/kgc/zi, subcutanat, în

primele 3 zile postnatal.

La externare, nou-născuții au fost evaluați din punct de vedere neurologic

de către același medic, au fost incluși în programul de urmărire a nou-născutului

cu risc și programați la controale neurologice regulate. Urmărirea neurologică s-a

efectuat la nivelul cabinetului de urmărire a nou-născutului cu risc din cadrul

Centrului Regional de Terapie Intensivă Neonatală. S-au efectuat evaluări

periodice la 3, 6, 9, 12, 18 luni. Examenul neurologic la externare a fost de tip

Amiel-Tison, iar evaluările screening ulterioare s-au efectuat pe baza BINS II.

S-au considerat tulburări ale motricității fine: imposibilitatea strângerii

mâinii în pumn, neurmărirea persoanei în mișcare cu ochii, neducerea mâinii la

gură, lipsa de menținere a palmei deschise, nerotirea încheieturii pumnului,

deficiențe de apucare, imposibilitatea efectuării transferului obiectelor dintr-o

mână în alta. Tulburările motricității grosiere (în funcție de vârstă): lipsa

controlului capului, dificultăți la târâre, rostogolire, mers, ridicare în picioare,

dificultăți la trecerea din poziția în șezut în stând pe mâini şi genunchi.

Limbajul receptiv se evaluează utilizând următorii itemi: sugarul/copilul

priveşte momentan o persoană, tolerează atenţia, se calmează când i se vorbeşte,

reacţionează la sunetele din mediu, răspunde la vocea unei persoane, ascultă cu

capul întors, se joacă îndelung cu obiecte, întrerupe activitatea, recunoaşte două

cuvinte familiare, răspunde la ‘nu’.

Limbajul expresiv este evaluat utilizând următorii parametri (în funcție de

vârstă): sunete din gât/nazale nediferenţiate, zâmbet social, vocalizarea stării de

spirit, vocalizare socială sau râs, sunete din două vocale, atragerea atenţiei asupra

sa/altcuiva, utilizarea gesturilor, imitarea cuvintelor, bâlbâieli expresive,

combinarea cuvintelor cu gesturi, utilizarea pronumelor.

Tulburările dezvoltării cognitive se consideră orice afectare a următorilor

itemi: calmare la luatul in braţe, răspuns la mediul înconjurător: inspecţie, prezența

noutăților, recunoaşterea părinților, reacţia la dispariţia unei persoane, cercetarea

obiectelor, dusul obiectelor la gură, inspecția propriei mâini, apucarea obiectului,

joaca lovind obiectele, numărare (corespondenţă unu la unu). În timpul evaluării,

se ţine cont de starea copilului (cooperant, alert, mofturos, letargic, supărat, etc.),

se verifică tonusul şi controlul muscular (hipotonicitate, hipertonicitate, echilibru,

etc.) şi mobilitatea.

II.2.b. Parametri de evaluat

Vârsta gestaţională s-a evaluat începând din prima zi a ultimei menstruaţii

şi a fost confirmată prin scorul Ballard modificat. Scorul Apgar a fost evaluat la 1,

5 şi 10 minute. Gazele sanguine, pH-ul şi acidul lactic din cordonul ombilical şi în

Page 26: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

18

dinamică din sângele arterial s-au evaluat prin micrometoda Astrup, prin utilizarea

unui analizor de gaze şi a compuşilor acido-bazici corespunzători.

Prelevările sanguine pentru determinările biochimice au fost recoltate pe

heparină şi analizate în laboratorul de Biochimie al SCOG „Cuza-Vodă”, Iaşi, pe

un aparat de chimie umedă Randox Imola® (Marea Britanie).

Probele pentru determinările enzimatice au fost centrifugate la 4000

rot/min timp de 2 minute şi serul a fost congelat şi analizat ulterior în laboratoarele

disciplinei de Biochimie din cadrul Universităţii de Medicină şi Farmacie

„Gr.T.Popa”, Iaşi.

Determinarea capacităţii antioxidante totale (TAS) s-a făcut printr-o

metodă chemiluminometrică (sistemul luminol – horseradish peroxidase) pe un

aparat Berthold Lumat 9507® (Germania). Este măsurată în dinamică emisia

luminoasă constantă rezultată din reacția de descompunere a luminolului cu apa

oxigenată, în prezenţa peroxidazei din hrean (catalizator) şi a para-iod-fenolului

(amplificator). Adăugarea unui lichid biologic cu o anumită capacitate

antioxidantă duce la prăbuşirea chemiluminiscenţei, pentru o perioadă de timp

proporţională cu capacitatea antioxidantă totală a acelui lichid biologic. Valori

normale: 1,33-1,77 mmol/l.

Metoda de dozare pentru malon dialdehidă (MDA) se bazează pe

măsurarea concentraţiei MDA ca principal produs de biodegradare a peroxizilor

lipidici. Materialul biologic conținând peroxizi lipidici este supus hidrolizei acide la

temperatură ridicată, când se formează MDA alături de alţi produşi de

descompunere a peroxizilor lipidici. MDA reacţionează cu acidul tiobarbituric

(TBA) cu formarea unui aduct ce poate fi dozat spectrofotometric la 532 nm sau

fluorimetric, cu excitaţie la 515 nm şi emisie la 553 nm (spectrofotometru

Beckmann). Valori normale: 1,173-1,324 micromoli/l.

Tehnica de analiza a superoxid dismutazei (SOD) utilizând kit-uri

RANSOD (Randox Laboratories, Crumlin, County Antrim, Irlanda de Nord)

permite analiza nivelurilor eritrocitare ale enzimei, care catalizează dismutarea

anionului radical superoxid la peroxid de hidrogen şi oxigen şi în consecinţă la

difuzia limitată a acestui anion radical. Se folosește reacţia dintre xantină şi xantin

oxidază este folosită pentru obţinerea radicalilor superoxid. Radicalii superoxid

rezultaţi vor reacţiona cu p-iodo nitro tetrazoliu (INT) pentru a produce roşu

formazan. SOD prezent în proba de analizat intră în competiţie cu INT pentru

radicalii de superoxid, şi astfel împiedica formarea de formazan. Valori normale:

216-310 U/L.

Metoda de determinare a glutation peroxidazei (GPx) utilizând kit-uri

RANSEL (Randox Laboratories, Crumlin, County Antrim, Irlanda de Nord) se

bazează pe măsurarea activităţii enzimei în ser sau plasmă, utilizând ca substrate

peroxidul de hidrogen şi glutationul redus. Se măsoară concentraţia produsului

rezultat în urma reacţiei de culoare a glutationului cu acidul 5,5'-ditiobis-

dinitrobenzoic (DNTB), la 412 nm, comparativ cu reacţia de culoare a unui

standard de glutation redus. Valori normale: 4170-10880 U/L.

Page 27: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

19

Determinările s-au efectuat astfel: creatin-kinaza, lactat dehidrogenaza,

capacitatea antioxidantă totală, superoxid dismutaza și glutation peroxidaza în

primele 4 ore de viaţă, la 12, 24, 48, 72 ore, 7 zile, capacitatea antioxidantă totală

la 28 zile şi malon dialdehida la 7 zile. În cazul lotului martor s-au determinat: CK,

LDH la aceleași momente, TAS, SOD și GPx la 4, 12, 24, 48, 72 ore și 7 zile și

MDA la 7 zile.

II.2.c. Prelucrare statistică

Variabilele luate în calcul au fost: vârsta gestaţională, greutatea la naştere,

sexul, felul naşterii, scorul Apgar, pH-ul şi lactatul în cordonul ombilical şi în

dinamică, tulburările neurologice la naştere şi în dinamică, creatin-fosfokinaza şi

lactat dehidrogenaza în primele 4 ore de viaţă, la 12, 24, 28, 72 ore, 7 zile, fierul

seric în primele 4 ore de viaţă, la 12, 24, 28, 72 ore, 7 zile, capacitatea antioxidantă

totală şi enzimele stresului oxidativ (superoxid dismutaza, glutation peroxidaza) în

primele 4 ore de viaţă, la 12, 24, 28, 72 ore, 7, 28 zile şi malon dialdehida la 7 zile.

Studiul statistic a abordat două aspecte: statistica descriptivă şi statistica

analitică. Statistica descriptivă prezintă clasificarea şi sintetizarea datelor de

observaţie. Aceasta concentrează informaţia existentă în datele respective cu

ajutorul anumitor indicatori statistici ce exprimă caracteristici şi tendinţe ale

parametrului studiat.

Diferenţele dintre parametri analizaţi în funcţie de tratament (variabile

independente) au fost testate cu ajutorul testului ANOVA (analiza varianţei -

Analysis Of Variance) utilizat doar pentru distribuţii normale de frecvenţă. În caz

contrar s-a utilizat cu bune rezultate testul neparametric Kruskal-Wallis, bazat pe

analiza rangurilor “atribuite”.

Nivelul de semnificaţie (significance level, p-value) (probabilitatea

maximă de eroare) a fost considerat 0,05 (5%) acesta fiind suficient de precis,

probabilitatea (nivel de încredere - confidence intervals) de 95% arătând că decizia

este justă.

II.3. REZULTATE

INCIDENŢA

Incidenţa asfixiei perinatale a nou-născuţilor la termen în perioada 1

ianuarie 2010 – 30 septembrie 2011 şi îngrijiţi în Centrul Regional de Terapie

Intensivă Neonatală din cadrul Spitalului Clinic de Obstetrică-Ginecologie „Cuza-

Vodă”, Iaşi a fost de 3.76% (67 cazuri). Raportat la numărul nou-născuţilor la

termen din Spitalul Clinic de Obstetrică şi „Cuza-Vodă” Iaşi (N=9302) incidenţa

asfixiei perinatale a fost de 0.72%. Aceasta este comparabilă cu cea raportată în

literatura de specialitate (0,6-1%).

Din analiza anuală a cazurilor se observă o reducere a asfixiei perinatale la

nou-născuţii la termen cu aproximativ 50% în 2011, față de 2010, ceea ce

demonstrează îmbunătăţirea managementului travaliului şi a expulziei. Comparativ

cu anul 2010, incidenţa asfixiei perinatale a nou-născutului la termen a scăzut de la

0.48% la 0.24% în anul 2011.

Page 28: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

20

Vârsta de gestaţie

Valoarea medie a vârstei de gestaţie a fost de 39.3±1.3DS cu o minimă de

37 săptămâni şi maximă de 42 săptămâni, înregistrându-se valori uşor mai mici

comparativ cu lotul martor, însă diferenţele sunt nesemnificative statistic.

Felul naşterii

În 68,66% din cazuri (n=46), naşterea s-a produs pe cale vaginală. Felul

naşterii ar putea influenţa momentul apariţiei asfixiei – asfixie intrapartum sau în

timpul expulziei, determinată de manevre inadecvate de conducere a expulziei.

Greutatea la naştere

Greutatea medie la naştere este de 3278,1 grame (+/- 156,9 grame), cel

mai mare număr de nou-născuţi având greutate cuprinsă în intervalul 2500-3500

grame (64,18%). Au fost cuprinşi în lotul de studiu şi nou-născuţi cu greutăţi de

1360 grame (restricţie de creştere intrauterină), respectiv 5000 grame (nou-născuţi

cu greutate mare pentru vârsta gestaţională).

Scorul Apgar

Analiza scorului Apgar în lotul de studiul la 1 minut, 5 minute şi 10

minute a demonstrat că scorul Apgar mediu la 1 min a fost de 3.58, cu valori

minime de 1 şi maxime de 5, la 5 min după instituirea resuscitării am avut o medie

de 5.91, iar la 10 min valoarea medie a ajuns la 5.96. Scorul Apgar la 1 minut a

înregistrat în majoritatea cazurilor valori cuprinse între 1 şi 3 (67.1%). Apariţia

scorurilor mai mari la 1 minut pot indica faptul că manevrele de reanimare fuseseră

deja iniţiate înaintea determinării scorului Apgar, acesta indicând eficienţa

manevrelor şi nefiind un indicator al iniţierii resuscitării neonatale. Scorul Apgar a

înregistrat valori crescătoare la 5 şi 10 minute, ca marker al eficienţei manevrelor

de reanimare. Acest lucru indică faptul că scorul Apgar la 1 minut nu reprezintă un

indicator obiectiv de asfixie perinatală. Pentru ca scorul Apgar să constituie un

criteriu de definire a asfixiei, este necesar ca acesta să se menţină sub 3 la 5 şi 10

minute, ceea ce nu se întâmplă decât la 31.4% respectiv la 20.9% din cazuri.

Definirea asfixiei doar pe baza scorului Apgar duce în cele din urmă la

supraestimarea incidenţei acestei patologii.

pH-ul nou-născutului cu asfixie perinatală

Valorile pH-ului în sângele din cordon au crescut semnificativ la nou-

născuţii cu asfixiei perinatală de la 6.86±0.21DS (acidoză metabolică severă în

sângele din cordonul ombilical) la 7.41±0.07DS după 48 ore, datorită administrării

de NaHCO3 şi oxigenoterapiei. Pot fi observate totuşi în continuare izolat valori

minime ale pH-ului cuprinse între 6,70-7,27 în dinamică, acidoza metabolică

persistentă fiind un indicator de prognostic nefavorabil. În lotul martor pH-ul în

cordon a fost de 7,38, cu o valoare minimă de 7,35 şi o maximă de 7,40. În cazul

naşterii naturale valorile pH-ului sunt superioare celor înregistrate în cazul naşterii

prin operaţie cezariană, ceea ce demonstrează faptul că indicaţia pentru cezariană a

fost reprezentată de suferinţa fetală acută sau cronică.

Lactat. Valorile medii ale lactatului au prezentat o evoluţie

descrescătoare în dinamică. Astfel, în cordonul ombilical, valorile lactatului sunt

Page 29: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

21

mult crescute – valori medii de 5,69, valori maxime de 8,30 (ca marker al acidozei

metabolice care însoțește asfixia perinatală), iar după 12 ore de viaţă, ca răspuns la

administrarea de NaHCO3, valorile lactatului au ajuns în limitele normalului (< 3

mmol/L). În funcţie de felul naşterii sunt remarcate valori semnificativ mai mari în

primele 24 ore de la naştere în cazul naşterii naturale şi valori mai mici în cazul

naşterii prin operaţie cezariană, posibil din cauza anestezicelor administrate mamei

în cazul celei din urmă.

Excesul de baze (EB)

Analizându-se EB, se observă prezenţa acidozei metabolice în sângele din

cordon cu valori medii de -13.3 şi valori maxime de -24.70 în lotul de studiu. În

lotul martor valorile medii de -3.75, cu maxime de -10 au avut evoluţie ulterioară

favorabilă, în timp ce EB în lotul de studiu se menţine sub valoarea normală chiar

și la 72 ore. Evaluând momentul si felul naşterii, există diferenţe semnificativ

statistice ale EB în cazul nașterii naturale, unde valorile sunt mai mari in primele 72

ore de la naştere, ceea ce demonstrează că intervenţia prin operaţie cezariană s-a

făcut pentru asfixie intrapartum. În funcţie de felul naşterii sunt remarcate valori

semnificativ mai mari (F=8.904, p<<0.05) ale EB în primele 24 ore de la naştere în

cazul naşterii naturale şi valori mai mici în cazul naşterii prin operaţie cezariană.

Bicarbonatul (HCO3)

Valorile medii ale HCO3 au prezentat o evoluţie crescătoare în dinamică,

după 4h de la naștere încadrându-se în valorile normale, demonstrând prezenţa

acidozei în sângele din cordonul ombilical. Astfel, în cordonul ombilical, valorile

HCO3 sunt foarte mici – valori medii de 17.44, valori minime de 6.6 în lotul de

studiu şi maxime de 26.8. În funcţie de felul naşterii sunt remarcate valori

semnificativ mai mari ale HCO3 în primele 24 ore de la naştere în cazul naşterii

prin operaţie cezariană şi valori mai mici în cazul naşterii naturale, posibil datorată

administrării bicarbonatului la mama.

pO2

Analiza demonstrează prezenţa hipoxiei în sângele din cordonul ombilical

cu valori medii ale pO2 de 19,52 mmHg care după 4h de la naştere se corectează

sub administrarea de O2 fie prin ventilaţie mecanică, fie oxigenoterapie în flux

liber. Se observă hiperoxigenare după 4h de la naștere, ceea ce demonstrează ca

parametrii de ventilație nu au fost întotdeauna cei adecvaţi. În funcţie de felul

naşterii sunt remarcate valori semnificativ mai mari ale pO2 în cazul naşterii prin

operaţie cezariană şi valori mai mici în cazul naşterii naturale, explicată prin

hiperoxigenare maternă în timpul anesteziei.

pCO2

Din analiza se observă prezenţa hipercarbiei cu o medie de 66.68% şi o

maximă de 179,7% în lotul studiu, față de lotul martor unde pCO2 este în limite

normale. După 4h de la naștere sub tratament, respectiv ventilație asistată, valoarea

pCO2 se încadrează în limite normale. În funcţie de felul naşterii sunt remarcate

Page 30: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

22

valori semnificativ mai mari după 4 ore de la naştere în cazul naşterii prin operaţie

cezariană şi valori mai mici în cazul naşterii naturale.

TULBURĂRI NEUROLOGICE

Incidenţa tulburărilor neurologice a înregistrat o evoluţie descrescătoare,

remarcându‐se faptul că, dacă la naştere 100% din nou-născuţi prezentau tulburări

neurologice şi acest aspect s-a menţinut la 6 şi 12 ore, după 72 ore afectarea

neurologică a fost întâlnită doar la 53.7% nou-născuţi, ca dovadă a recuperării

metabolismului cerebral după dereglarea precoce a fluxului sanguin cerebral. În

lotul martor nu au fost înregistrate tulburări neurologice.

Felul naşterii vs. tulburări neurologice

Felul naşterii influenţează semnificativ prezenţa tulburărilor neurologice,

aspect evidenţiat foarte clar după 72 ore de la naştere: dacă iniţial nou-născuţii

prezentau tulburări neurologice indiferent de felul naşterii, după 72 ore postnatal,

doar 47,83% din nou-născuţii pe cale vaginală prezentau modificări, comparativ cu

66,67% din cei născuţi prin cezariană. Din nou, acest lucru relevă faptul că, în

cazul naşterilor prin cezariană, suferinţa asfixică a avut debut intrauterin şi nu

intrapartum ca în cazul naşterilor naturale.

Incidenţa convulsiilor

Incidenţa mare a convulsiilor a fost întâlnită la 6 şi la 12 ore de la naştere

(14.9% respectiv 16.42%), în principal din cauza leziunilor de reperfuzie apărute la

nivel neuronal, care declanşează injuria postasfixică tardivă. După acest interval se

remarcă o scădere semnificativă, incidenţa convulsiilor la nou-născutul cu asfixie

perinatală ajungând la 6% la 72 ore după naştere.

EHI. Există o asociere semnificativă (χ2=128, p<<0.05) între stadiile EHI

şi evoluţia în dinamică, astfel, se remarcă faptul că EHI stadiul III este întâlnit după

72 ore de la naştere (1.5%) şi peste 72 ore (3%). EHI stadiul II prezintă frecvenţă

crescută după 6h de la naştere (14.9%), la 12 h atingând pragul maxim de 16.4%,

după care se remarcă o scădere progresivă a incidenţei care atinge valoarea de 1.5%

după 72h de la naştere.

AFECTAREA MULTIORGANICĂ LA 48 ORE DE LA NAŞTERE

Din analiza cazurilor se remarcă că la 48 ore postnatal, 77,61% din nou-

născuţi prezentau afectare neurologică, tulburări metabolice s-au regăsit la 31.3%

din nou-născuţi, 25.37% prezentau tulburări hemodinamice, 22,39% afectare

cardiacă, 20.9% suferinţă digestivă, iar 11.9% din nou-născuţi prezentau suferință

renală.

Manifestări hepatice - TGP, TGO

Evaluând enzimele de citoliză hepatică se remarcă valori anormale ale

TGP şi TGO la toate momentele determinării, inclusiv după 72 h în lotul de studiu,

ceea ce demonstrează severitatea asfixiei.

Creatinina în afectarea renală

Analiza a evidenţiat prezenţa cazurilor cu valori maxime ale creatininei

peste 1,50 mg/dl, ceea ce indică prezenţa afectării renale.

Page 31: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

23

Ureea. Pentru evaluarea afectării renale, s-au analizat ureea şi creatinina

care au fost crescute ajungând la 24 şi 48 ore la valori maxime de 2.9 mg/dl

(creatinină) şi 115 mg/dl (uree) ceea ce demonstrează prezenţa insuficienţei renale

posthipoxice.

Manifestări hematologice

Nou-născuții din lotul de studiul nu au prezentat modificări ale

hemoglobinei, hematocritului şi trombocitelor ca şi răspuns la asfixie, neexistând

diferenţe semnificative între lotul de studiu şi lotul martor.

TULBURĂRI HIDROELECTROLITICE, METABOLICE

Glicemia la nou-născuţii cu asfixie perinatală

Valorile glicemiei scad semnificativ în primele 2 ore de la naştere. După

12 ore scăderea se menţine, valorile medii rămânând totuşi în intervalul valorilor

normale, dar cu valori minime cuprinse între 12 şi 44 mg/dl şi valori maxime de

160-322 mg/dl. Aceste rezultate demonstrează implicarea stresului în metabolismul

glucidic şi faptul că fluctuaţiile valorilor glicemiei influenţează metabolismul

neuronal.

Calcemie (Ca), Magnezemia (Mg), Na (sodiu), K (potasiu)

Analizând valorilor Ca şi Mg se constată că în lotul de studiu Ca se

situează sub valorile normalului (71,2 mg/dl) la 24h şi se menţine scăzut la 48 ore –

68 mg/dl şi 72 ore - 71.9 mg/dl, fără modificări importante a magnezemiei, ceea ce

este explicat fiziopatologic prin intrarea calciului în celulă după depolarizarea

membranelor neuronale şi rolul său în moartea neuronală tardivă.

Analiza valorilor sodiului demonstrează prezența unor valori medii

normale, dar cu minime de 120 mg/dl la 48 ore şi 114 mg/dl la 72 ore, în timp ce în

lotul martor natremia a fost normală explicată prin intrarea Na în celulă, însă fără

diferenţe semnificative pentru momentele de determinare.

Valorile potasiului în lotul de studiu prezintă medii în limite normale, dar

cu valori maxime de 12,2 mEq/l la 24 ore şi de 11,1 mEq/l la 48 ore, cu o scădere

la 7,7 mEq/l la 72 ore aceasta asociindu-se cu acidoza metabolică în aceste cazuri.

Nu există diferenţe între valorile potasemiei la intervalele studiate.

CRP

Studiul CRP ca indicator de inflamaţie demonstrează faptul că, atât în

lotul de studiu, cât şi în lotul martor se regăsesc valorile peste normal la 4 ore cu o

creştere în dinamică în lotul de studiu şi o normalizare a valorilor la lotul martor.

MARKERI ENZIMATICI AI SUFERINŢEI POSTHIPOXICE

EVOLUŢIA VALORILOR CREATIN-KINAZEI (CK), LACTAT

DEHIDROGENAZEI (LDH), CAPACITĂȚII ANTIOXIDANTE TOTALE (TAS)

ȘI A ENZIMELOR STRESULUI OXIDATIV

Creatin-kinaza are valori crescute chiar începând de la prima determinare,

duble faţă de valoarea normală, iar acestea se menţin pe o pantă ascendentă până la

24 ore de viaţă. Ulterior, valorile CK scad, menținându-se totuşi mult peste

Page 32: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

24

valoarea normală până la 72 ore. Valorile CK se normalizează la 7 zile de viaţă, în

timp ce valorile CK la nou-născuţii din lotul martor s-au încadrat în limitele

normalului (sub 500 UI/l).

Rezultatele obţinute în lotul de studiu demonstrează faptul că CK este mai

mult un marker al stresului apărut în perioada perinatală, indiferent de natura

acestuia şi ar putea fi utilă în evaluarea suferinţei multiorganice postasfixice (creier,

cord, muşchi), mai ales prin determinarea izoenzimelor specifice fiecărui tip de

ţesut.

Lactat dehidrogenaza are valori crescute din primele 4 ore de viaţă, iar

acestea cresc ulterior până la 24 ore, ca o încercare din partea organismului de a

contracara cantităţile mari de lactat eliberate în circulaţie. Deşi ulterior scad,

valorile LDH se menţin crescute şi la 7 zile de viaţă, ca marker al citolizei intense

şi al suferinţei multiorganice postasfixice. În cazul lotului martor, valorile LDH se

mențin constant normale (˂ 2000 UI/L).

Fierul seric la nou-născuţii cu asfixie perinatală

Valorile Fe seric scad semnificativ în primele 12 ore de la naştere, ca

urmare a intrării fierului în celule în reacţia Fenton (care transformă peroxidul de

hidrogen în radical hidroxil, intens oxidant), apoi cresc uşor de la valori medii de

35.67μg/dl la valori de 75.6μg/dl la 72 ore, în timp ce în lotul martor valorile se

încadrează în limite normale.

Capacitatea antioxidantă totală (TAS)

Capacitatea antioxidantă totală atinge pragul inferior la 12 ore de viaţă dar,

deşi valorile ulterioare sunt mai crescute, acestea nu ating la nici o determinare

valori similare celor normale, ceea ce demonstrează că capacitatea de apărare

împotriva stresului oxidativ este constant scăzută la nou-născuţii cu asfixie

perinatală. Analiza în lotul martor a valorilor TAS a demonstrat că în primele 4h,

12h şi 24h capacitatea de apărare a nou-născuţilor împotriva stresului oxidativ se

menţine sub limita normalului, adică între 1,10 mmol/l şi 1,27 mmol/l. După 48

ore, capacitatea de apărare a nou--născuţilor se normalizează, cu diferenţe

semnificativ statistice între lotul studiu şi lotul martor. Nou-născuţii extraşi prin

operaţie cezariană au valori semnificativ mai scăzute ale TAS comparativ cu cei

născuţi pe cale vaginală, probabil din cauza influenţei medicaţiei administrate

mamei, anestezicelor folosite în cursul intervenţiei chirurgicale şi oxigenoterapiei.

Valorile scăzute ale TAS prezintă o incidenţă mare (27.59% - 24 ore) în

asfixia perinatală a nou-născutului la termen. Valorile TAS scad semnificativ la 24

ore, crescând ulterior la 7 zile şi 28 zile. Cea mai mare variabilitate a valorilor TAS

este întâlnită în intervalul 24-48 ore, marcată prin creşterea incidenţei valorilor

normale, din cauza efortului organismului de a contracara stresul oxidativ.

ENZIMELE STRESULUI OXIDATIV

GPx

În dinamică există o corelaţie semnificativă între valorile situate peste

valorile normale şi momentul evaluării. Astfel, incidenţa valorilor GPx peste

valorile normale creşte semnificativ (χ2=24.82, r=0.48, p=0.0153) după 12 ore de la

Page 33: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

25

naştere şi se menţine crescută până la 7 zile, ceea ce demonstrează creşterea

răspunsului antioxidant al nou-născuţilor la stresul oxidativ perturbator. Uşoara

scădere a valorilor după 24 ore vine cu diminuarea stresului oxidativ ca urmare a

adaptării la viaţa extrauterină. Valorile GPx la 48 şi 72 ore ar fi probabil şi mai

scăzute în absenţa oxigenoterapiei.

SOD

Valorile SOD cresc semnificativ (F=6.58, p=0.000057, 95%CI) la 12 şi 24

ore, reflectând efortul sistemelor antioxidante enzimatice de a contracara la nivel

celular acţiunea distructivă a radicalilor liberi. Valorile SOD se menţin crescute şi

la 7 zile, ca marker al influenţei factorilor de mediu care intervin în perioada

postnatală (oxigenoterapia). Şi în acest caz, uşoara scădere a valorilor după 24 ore

vine cu diminuarea stresului oxidativ ca urmare a adaptării la viaţa extrauterină.

Există o asociere semnificativă între valorile crescute peste valorile

normale şi momentul evaluării (χ2=12.94, r=0.85, p=0.02411). Astfel, incidenţa

valorilor crescute (> 310 U/L) creşte semnificativ după 12 ore și se menţine

crescută şi la 7 zile.

MDA în asfixia perinatală

Toate valorile MDA determinate la 7 zile sunt mai mari decât 1.324

μmoli/l, cele mai frecvent întâlnite valori fiind situate în intervalul 2,5-3 µmoli/l,

dar existând şi valori mai mari de 5 µmoli/l, de până la 4 ori peste valoarea

normală. Acestea reflectă faptul că peroxidarea lipidică este un fenomen de durată

în asfixia perinatală, MDA persistând un timp îndelungat în plasmă.

ASPECTE CORELAŢIONALE

Corelarea scorurilor Apgar cu TAS

Se observă ca scorul Apgar (la 1 minut, la 5 şi 10 minute) se corelează cu

valorile TAS. Astfel, scorurile Apgar scăzute pot fi predictive pentru valori

scăzute ale capacităţii antioxidante totale la 12 ore. Există de asemenea o

corelaţie moderată între scorul Apgar la 1 minut şi TAS la 24 ore (r=-0,2686,

p=0,04, 95%CI), precum şi între scorul Apgar la 1 minut şi TAS la 28 zile

(r=0,3145, p=0,04, 95%CI).

Corelarea valorii pH-ului din cordon cu capacitatea antioxidantă

totală (TAS)

Există o corelaţie semnificativă între valorile pH-ului din cordonul

ombilical şi capacitatea antioxidantă totală determinată la 12 ore, 48 ore şi 7 zile,

aspect demonstrat de valoarea mare a coeficientului de corelaţie şi valoarea mică a

nivelului de semnificaţie al testului (r=-0.88, p=0.419, 95%CI).

Analiza gradului de predicţie a valorilor pH-ului asupra TAS

Pentru analiza multivariată a valorilor pH-ului din cordon şi a valorilor

TAS înregistrate la diferite momente de timp s-a aplicat regresia logistică ce

modelează relaţia dintre o mulţime de variabile independente (categoriale,

continue) şi o variabilă dependentă dihotomică (nominală, binară) cum este în cazul

nostru valoarea pH-ului din cordon. S-a analizat puterea de predicţie a valorilor pH-

Page 34: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

26

lui din cordon pentru valorile TAS măsurate la diferite momente. Pe baza

rezultatelor se poate aprecia faptul că valoarea pH-ului din cordonul ombilical

influenţează semnificativ doar valoarea TAS la 12 ore (r=-0.72, p=0.023), restul

valorilor TAS nefiind sensibile la valorile pH-ului din cordon. Astfel, valorile

scăzute ale pH-ului din cordon sunt predictive pentru TAS scăzut la 12 ore. Această

predicție este importantă în privința introducerii acestei evaluări în practica clinică,

doar la 12h din cauza costului ridicat al determinării.

Corelarea pH-ului din cordon cu valorile CK, LDH

Există o corelaţie pozitivă între valoarea pH-ului din cordonul ombilical şi

valorile CK la 4 ore, dar mai ales 12 ore (r=0,5379,p=0,0313, 95%CI, respectiv

r=0,6457, p=0,0215, 95%CI).

Analiza gradului de predicţie a valorilor pH-ului asupra valorilor CK

Pentru analiza multivariată a valorilor pH-ului din cordon şi a valorilor

CK înregistrate la diferite momente de timp s-a aplicat regresia logistică ce

modelează relaţia dintre valoarea pH-ului din cordon şi valorile CK la diferite

momente de timp. S-a analizat puterea de predicţie a valorilor pH-lui din cordon

pentru valorile CK măsurate la diferite momente. Pe baza rezultatelor se poate

aprecia faptul că valoarea pH-ului din cordonul ombilical influenţează semnificativ

doar valoarea CK la 12 ore (r=-0.60, p=0.031), restul valorilor CK nefiind sensibile

la valorile pH-ului din cordon. Şi aceste rezultate demonstrează faptul că valorile

pH-ului din cordonul ombilical determină valori semnificativ modificate ale CK la

12 ore (=-0.6013), deci pH-ul scăzut în cordon este predictiv pentru valorile

crescute ale CK la 12 ore.

Corelarea pH-ului cu LDH

Rezultatul corelaţiilor independente ale valorilor pH-ului din cordon cu

valorile LDH determinate la diferite momente indică prezenţa corelaţiei inverse

semnificative doar în cazul pH-ului din cordonul ombilical vs. LDH înregistrat la

72 ore (r=-0.6629, p=0.007, 95%CI).

Analiza gradului de predicţie a valorilor pH-ului asupra valorilor LDH

Pe baza analizei multivariate se poate estima gradul de predicţie a

valorilor pH-ului din cordon asupra valorilor LDH la diferite momente de timp.

S-a evaluat puterea de predicţie a valorilor pH-lui din cordon pentru

valorile LDH măsurate la diferite momente. Pe baza rezultatelor se poate aprecia

faptul că valoarea pH-ului din cordonul ombilical influenţează semnificativ valorile

LDH înregistrate la 48 ore (r=-0.74, p=0.017), 72 ore (r=-0.70, p=0.001) şi 7 zile

(r=0.55, p=0.040), restul valorilor LDH nefiind sensibile la valorile pH-ului din

cordon. Astfel, valorile scăzute ale pH-ului din cordon sunt predictive pentru

valori crescute ale LDH în intervalul 48 ore – 7 zile. Şi aceste rezultate

demonstrează încă o dată faptul că valorile pH-ului din cordon determină valori

semnificativ modificate ale LDH-ului determinat la 48 ore (=-4.74), 72 ore (=–

3.7) şi 7 zile (=3.07).

Page 35: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

27

Corelarea tulburărilor neurologice, convulsiilor cu CK

În cazul nou-născuţilor cu tulburări neurologice sau convulsii, valorile

creatin-kinazei se menţin la valori constant crescute până la 7 zile de viaţă, ceea ce

semnifică faptul că afectarea neurologică este de durată în cazul acestei categorii de

nou-născuţi. Valorile CK sunt net superioare în cazul nou-născuţilor cu tulburări

neurologice (1940,29 U/L), comparativ cu valorile nou-născuţilor fără manifestări

neurologice (1341,70 U/L.), dar acest lucru nu are semnificaţie statistică (p=0.053).

Corelarea tulburărilor neurologice, convulsiilor cu LDH

La nou-născuţii cu tulburări neurologice se remarcă o creştere

semnificativă a valorilor LDH în primele 12-24 ore, după care valorile scad

semnificativ, iar după 72 ore se înregistrează valori mai mici decât cele înregistrate

la naştere, probabil din cauza diminuării afectării multiorganice. În cazul nou-

născuţilor fără tulburări neurologice, valorile LDH cresc doar la 48 ore de la

naştere, ulterior acestea revenind la valori mai scăzute, dar aflate oricum peste

valorile maxime acceptate (775 UI/L). În cazul nou-născuţilor cu tulburări

neurologice, valorile LDH sunt net superioare (5504,8 UI/L) celor ale nou-

născuţilor fără tulburări neurologice (2579,3 UI/L), acest lucru fiind semnificativ

statistic şi având corespondent în literatura de specialitate – LDH creşte în EHI st.

II (tulburări de tonus însoţite de convulsii) şi EHI st. III (comă).

Corelarea fierului seric cu tulburările neurologice

La nou-născuții cu tulburări neurologice se observă scăderea valorilor Fe

seric la 12 ore, cu creștere ulterioară la 7 zile, deși nu există diferenţe semnificative

statistic între valorile medii ale Fe seric în funcţie de prezenţa tulburărilor

neurologice.

Corelarea valorilor glicemiei cu tulburările neurologice

Nu există diferenţe semnificative statistic între valorile glicemiei, în

funcţie de prezenţa tulburărilor neurologice, acestea încadrându-se în limite

normale în cazul tuturor nou-născuţilor.

Corelarea TAS vs. MDA (val medii TAS)

Valorile medii ale TAS nu prezintă o corelaţie semnificativă statistic cu

valorile MDA (r=0.1115, p=0.316, 95%CI). Valorile TAS la 12 ore nu prezintă o

corelaţie semnificativă cu MDA (r=-0.061, p=0.679) ceea ce demonstrează că

peroxidarea lipidică este un eveniment de durată (TAS este determinată în timpul

fazei acute, în timp ce creşterea MDA are loc după instalarea leziunilor oxidative),

însă se remarcă faptul că se menţine o uşoară creştere a valorilor MDA odată cu

scăderea valorilor TAS. După 24 ore este remarcată o corelaţie directă, însă

nesemnificativă între valorile TAS şi MDA, acest aspect menținându-se şi la 48

ore. La 7 zile de la naştere se remarcă o creştere semnificativă a valorilor TAS pe

măsură ce valorile MDA scad (r=-0.49, p=0.006), corelaţia inversă crescând în

intensitate la 28 zile (r=-0.62, p=0.001). Acest lucru atestă probabil intervenţia

mecanismelor antioxidante după 7 zile de la leziunea de reperfuzie.

Page 36: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

28

Corelarea TAS vs. GPx

Nu există o corelaţie semnificativă între valorile GPx şi TAS (r=0.119,

p=0.287, 95%CI) însă este remarcată o uşoară tendinţă spre o corelaţie pozitivă,

însă nesemnificativă. Valorile TAS nu se corelează semnificativ cu valorile GPx la

nici un moment de timp evaluat.

Corelarea TAS vs. SOD

Nu există o corelaţie semnificativă între valorile TAS şi SOD (r=0.119,

p=0.287, 95%CI), dar este remarcată o uşoară tendinţă spre o corelaţie pozitivă,

însă nesemnificativă, mai importantă la 12 şi 48 ore.

TAS vs. CK

Există corelaţie semnificativă statistic între valorile CK la 4 ore şi TAS la

4 ore (r=0,4608, p=0,0154, 95%CI), CK la 12 ore şi TAS la 12 ore (r=-0,4350,

p=0,0279, 95%CI), CK la 48 ore şi TAS la 48 ore (r=-0,2933, p=0,0394, 95%CI) şi

CK la 28 zile cu TAS la 28 zile (r=-0,3501, p=0,042, 95%CI), adică între afectarea

neuromusculară şi scăderea capacităţii de apărare antioxidantă la aceleaşi momente

de timp.

TAS vs. LDH

Rezultatul analizei nu a demonstrat prezenţa unei corelaţii semnificative

între valorile TAS şi cele ale LDH.

MDA vs. GPx

Valorile medii ale GPx în intervalul studiat (4 ore – 7 zile) prezintă o

corelaţie directă semnificativă cu valorile MDA la 7 zile (r=0.322, p=0.284,

95%CI), ceea ce demonstrează că cei doi compuși nu prezintă capacitate de apărare

împotriva stresului oxidativ şi a peroxidării lipidice în asfixia perinatală.

Evaluarea în dinamică a valorilor GPx în corelaţie cu MDA evidenţiază o

corelaţie inversă, însă nesemnificativă la 4 ore, iar după 12 ore creşterea valorilor

GPx determină o creştere semnificativă a MDA, aspect foarte clar evidenţiat în

special după 24 h (r=0.53, p=0.0168).

MDA vs. SOD

Valorile medii ale SOD în intervalul studiat (4 ore – 7 zile) prezintă o

corelaţie directă semnificativă cu valorile MDA (r=0.521, p=0.0096, 95%CI).

În dinamică este remarcată o corelaţie directă semnificativă în intervalul

12-48 ore (r>0.301, p<<0.05), la 4 ore şi 7 zile corelaţia menținându-se directă, însă

nesemnificativă (r<0.3, p>0.05, 95%CI). Corelaţiile între MDA şi SOD, respectiv

GPx demonstrează faptul că stresul oxidativ generează specii reactive de oxigen

care acţionează la nivelul dublelor legături din structura acizilor graşi polinesaturaţi

generând calea peroxidării lipidice, iar creşterea MDA este un eveniment care se

petrece după intervenţia acută a radicalilor liberi din faza de reperfuzie.

CK vs. LDH

Valorile medii ale LDH prezintă o corelaţie directă semnificativă cu

valorile CK (r=0.626, p=0.012, 95%CI), ceea ce demonstrează că utilizarea acestor

două enzime în diagnosticul suferinţei multiorganice postasfixice poate fi utilă

având şi costuri mai scăzute faţă de enzimele cu rol antioxidant.

Page 37: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

29

Administrarea oxigenului

Administrarea oxigenoterapiei în asfixia perinatală determină generarea

unor cantităţi suplimentare de radicali liberi de oxigen („paradoxul oxigenului”),

ceea ce va amplifica gravitatea leziunilor. De aceea, s-a încercat stabilirea unor

corelaţii între durata oxigenoterapiei şi markerii enzimatici şi neenzimatici de stres

oxidativ.

OXIGENOTERAPIA

Efectele dăunătoare ale administrării precoce de oxigen sunt

binecunoscute. În toate cazurile, s-a încercat minimizarea perioadei de

oxigenoterapie şi „înţărcarea” cât mai precoce de pe aparatul de ventilaţie

mecanică. Astfel, majoritatea nou-născuţilor au primit ventilaţie mecanică pe o

durată de timp mai mică de 5 zile (85,07%). Din păcate, una dintre cele mai grave

consecinţe ale encefalopatiei hipoxic-ischemice este afectarea centrului respirator

cu lipsa de instalare a respiraţiilor spontane în primele zile de viaţă, ceea ce s-a

întâmplat în cazul a 14,93% dintre nou-născuţii din lotul de studiu.

ENZIME vs. oxigenoterapie

Valoarea malondialdehidei nu este influenţată de durata ventilaţiei. Într-

adevăr, degradarea acizilor graşi nesaturaţi nu este întreţinută de eliberarea

speciilor reactive de oxigen, intervenţia acestora fiind doar factorul declanşator al

peroxidării lipidice. Astfel, nu durata ventilaţiei mecanice este importantă în

creşterea MDA, ci simpla iniţiere a ventilaţiei cu presiune pozitivă în sala de naşteri

sau oxigenoterapia în flux liber pot determina creşterea valorilor acesteia.

Indiferent de durata ventilaţiei, toţi nou-născuţii au avut valori mai

crescute ale TAS la 24 ore comparativ cu evaluările anterioare, dar situate în

spectrul valorilor normale. La determinările ulterioare, valorile TAS scad sub

valorile normale şi înregistrează o uşoară creştere la 28 zile, ca urmare a sistării

administrării de oxigen. Durata oxigenoterapiei influenţează de această dată

valorile TAS în dinamică, acestea fiind mai scăzute la grupul de nou-născuţi care

au primit ventilaţie mecanică timp de mai mult de 5 zile.

Indiferent de durata ventilaţiei, toţi nou-născuţii au avut valori crescute,

peste limitele normale ale SOD la 12 şi 24 ore, acestea menținându-se şi în

dinamică la limita superioară a normalului în cazul celor ventilaţi o perioadă de

timp mai mică de 5 zile şi peste valorile normale în cazul celor ventilaţi o perioadă

de timp mai îndelungată. Astfel, durata oxigenoterapiei influenţează şi valorile

SOD. Glutation peroxidaza a avut valori mari, dar aflate la limita superioară a

normalului în cazul nou-născuţilor care au fost ventilaţi doar în sala de naşteri şi

peste valoarea normală după 12 ore indiferent de durata ventilaţiei mecanice

ulterioare. Valorile TAS, SOD şi GPx evaluate în dinamică semnifică faptul că

oxigenoterapia este un factor perturbator suplimentar în evoluţia nou-născutului cu

asfixie perinatală şi durata acesteia trebuie limitată cât mai mult posibil, ceea ce

reprezintă şi tendinţa actuală în literatura de specialitate. Un aspect care trebuie

Page 38: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

30

urmărit este influenţa concentraţiei de oxigen folosite în ventilaţia mecanică a nou-

născutului (FiO2) asupra enzimelor stresului oxidativ.

Durata ventilaţiei vs. GPx

Există o corelaţie directă semnificativă între durata ventilaţiei mecanice şi

GPx. Astfel, cu cât creşte durata ventilaţiei, cu atât creşte şi valoarea medie a GPx

(r=0,3472, p=0,00, 95%CI), indiferent de lotul de tratament. Există o corelaţie

directă semnificativă între durata ventilaţiei mecanice şi SOD. Astfel, cu cât creşte

durata ventilaţiei, cu atât creşte şi valoarea medie a SOD (r=0,3257, p=0,00,

95%CI), indiferent de lotul de tratament. Aceste rezultate demonstrează că

oxigenoterapia duce la eliberarea radicalilor liberi de O2.

STRATEGII TERAPEUTICE DE NEUROPROTECŢIE UTILIZATE LA

NOU-NĂSCUŢII CU ASFIXIE

Nou-născuţii au fost randomizaţi stratificat în funcţie de sex în trei loturi

în funcţie de tratamentul primit: lot A – tratament suportiv (oxigenoterapie,

susţinere volemică, diuretice, antibioprofilaxie), lot B – tratament cu fenobarbital

sodic 40 mg/kgc intravenos, doză unică, imediat postnatal, în plus faţă de

tratamentul suportiv, lot C – tratament cu eritropoietină, 1000 UI/kgc/zi,

subcutanat, în primele 3 zile postnatal, în plus faţă de tratamentul suportiv.

TRATAMENT

Ca şi strategii de neuroprotecţie au fost utilizate fenobarbitalul sodic în

doză unică de 40mg/kgc, administrat intravenos în primele 4h postasfixic la

32,84% din nou-născuţi (lot B) şi eritropoietină 1000UI/kgc, prima doză în primele

4h urmată de 2 doze în următoarele 2 zile (lot C). Aceste două loturi au fost

comparate cu un lot A de 23 nou-născuţi (34.33%), care au primit doar tratament

suportiv. Tratamentul suportiv. Tratamentul suportiv a fost reprezentat de

oxigenoterapie, suport inotrop, medicație diuretică, alimentație parenterală.

Corelarea tratamentului şi a oxigenoterapiei cu enzimele de stres

oxidativ

Evaluând valorile MDA în cele 3 loturi de studiu se constată că valorile

MDA la 7 zile sunt peste valorile normale, fără diferenţe semnificativ statistice în

cele 3 loturi, ceea ce demonstrează că MDA nu a fost influențată de tratament în

faza inițială, din cauza faptului că peroxidarea lipidică este un proces de lungă

durată. Valorile medii ale TAS sunt mai mari, deşi sub limita inferioară a valorilor

normale, în lotul de nou-născuţi care au primit tratament cu eritropoietină,

indiferent de durata ventilaţiei. Acest lucru ar putea indica rolul administrării

eritropoietinei în scopul creşterii capacităţii antioxidante a serului nou-născuţilor.

EVALUAREA ENZIMELOR VS. TRATAMENT. EVOLUŢIA ÎN DINAMICĂ

MDA

Nu există diferențe semnificative statistic între valorile MDA între cele trei loturi.

TAS

Deşi valorile TAS atingeau valori normale la 24 ore de viaţă în lotul cu

nou-născuţilor trataţi cu eritropoietină, totuşi la 28 zile valorile TAS erau fără

Page 39: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

31

diferenţe semnificativ statistice în cele trei loturi, ceea ce demonstrează că valorile

capacităţii antioxidante totale nu au fost modificate de administrarea de

fenobarbital şi eritropoietină.

SOD VS. tratament

Din analiza asupra valorilor SOD, se observă faptul că în lotul B şi C

valorile sunt crescute în primele 48 ore cu diferenţe semnificativ statistice faţă de

lotul tratat suportiv, urmând ca la 7 şi 28 zile aceste valori să ajungă aproape de

limita normalului în lotul cu tratament suportiv şi cel cu fenobarbital şi superioare

în lotul cu eritropoietină, ceea ce ar concluziona ca utilizarea fenobarbitalului în

asfixie ar putea avea un efect benefic.

GPx vs. tratament

Studiul influenţei tratamentului asupra valorilor GPx demonstrează că

valorile acesteia nu au fost influențate de tratamentul cu eritropoietină şi

fenobarbital, menţinându-se la valori medii peste cele normale, neexistând diferenţe

semnificative a valorilor determinate în momentele evaluării între cele trei loturi de

studiu în funcţie de tratament.

CK vs. tratament

În cazul tratamentului cu eritropoietină (lot C) valorile CK la 28 zile

(257.1 UI/L) sunt semnificativ mai mici comparativ cu valorile înregistrate în lotul

A (275.3 UI/L) şi lotul B (298.65 UI/L).

Analiza valorilor CK în cele trei loturi de studiu evidenţiază diferenţe

semnificative între cele trei loturi la momentele 12, 24 şi 48 ore. La 28 zile valorile

CK s-au normalizat la nou-născuţii trataţi cu eritropoietină şi fenobarbital.

LDH vs. tratament

În cazul tratamentului cu eritropoietină valorile LDH la 28 zile (1602.9

UI/L) sunt semnificativ mai mici comparativ cu valorile înregistrate în lotul A

(2279.9 UI/L) şi lotul B (2432.9 UI/L).

Fe seric vs. tratament

Evoluţia Fe seric în cele trei loturi de studiu prezintă diferenţe

semnificative la 4 ore cu normalizarea valorilor fierului seric la 28 zile. În lotul A

(tratament suportiv), fierul seric s-a menținut crescut.

CK vs. afectarea multiorganică

Din analiza anterioară se observă valorile medii ale CK semnificativ mai

mari în suferinţa digestivă şi suferinţa cardiacă.

Din analiza valorilor CK şi corelarea cu suferinţa multiorganică

postasfixică, se constată că valorile medii ale CK sunt semnificativ mai mari în

suferinţa digestivă şi cardiacă la toate momentele studiate.

Se remarcă faptul că în cazul nou-născuţilor cu 4 sau 5 afecţiuni asociate

valorile CK sunt semnificativ mai mici, ceea ce indică lipsa de specificitate a

acestei enzime în afectarea postasfixică.

LDH vs. stadii EHI

Page 40: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

32

Analiza valorilor LDH în funcţie de stadiile EHI demonstrează valori

semnificativ mai mari în cazul stadiilor II şi III.

Afectarea multiorganică vs. tratament

Analiza tipului de afectare în cele 3 loturi de studiu demonstrează clar că

tratamentul cu eritropoietină influenţează pozitiv afectarea neurologică (scade

incidenţa tulburărilor neurologice) în timp ce tratamentul suportiv şi cel cu

fenobarbital nu au manifestat o influenţă asupra afectării neurologice, ceea ce

demonstrează utilitatea tratamentului cu eritropoietină la nou-născuţii cu asfixie

perinatală și influența acesteia asupra tulburărilor neurologice.

Supravieţuirea în asfixia perinatală

În lotul analizat (nou-născuţi la termen cu asfixie perinatală)

supravieţuirea a fost de 91.04%, iar decesele au reprezentat 8.96%. Rata mare de

supravieţuire la această categorie de nou-născuţi se explică prin tratamentul prompt

în sala de naşteri şi îngrijirile precoce, conform protocoalelor, în secţia de terapie

intensivă neonatală.

Tratament vs. supravieţuire

Analizând influenţa tratamentului asupra deceselor se constată că

incidenţa deceselor a fost semnificativ mai mică (χ2=7.26, p=0.0087, 95%CI) în

cazul loturilor tratate cu fenobarbital sodic şi eritropoietină (4.55%) – loturile B şi

C, comparativ cu cea întâlnită în cazul tratamentului suportiv (17.39%) – lotul A.

Acest lucru se datorează posibil facilitării mecanismelor de apărare enzimatică prin

administrarea fenobarbitalului, respectiv eritropoietinei.

Analiza KAPLAN-MEIER – supravieţuirea în asfixia perinatală

Un studiu de mare importanţă abordat a fost analiza KAPLAN-MEIER.

Aceasta estimează probabilitatea de apariţie a unui eveniment (probabilitatea ca un

eveniment să se întâmple – ex. deces) a unui grup pe un interval de timp. Pentru

fiecare interval de timp este calculată probabilitatea de apariţie a evenimentului

fiind calculate puncte de apariţie a eşecului şi puncte de risc.

Curbele de supravieţuire Kaplan-Meier prezintă pe axa verticală (OY)

probabilitatea estimată de supravieţuire. Precizia de estimare depinde de numărul

de observaţii. Se constată că probabilitatea estimată de supravieţuire scade pe

măsură ce creşte numărul zilelor de spitalizare, ceea ce este firesc având în

vedere intervenţiile terapeutice complexe necesare în cazurile grave şi desfăşurate

pe perioade prelungite de spitalizare. 75% din decese se estimează a fi înregistrate

in primele 77 zile de la naștere.

Corelarea deceselor cu TAS

Deşi nou-născuţii decedaţi au avut valori medii ale TAS aparent mai mici

(0,88mmol/L vs. 1,03 mmol/L) – apărare antioxidantă mai slabă, nu există diferenţe

semnificative statistic între valorile TAS ale nou-născuţilor decedaţi comparativ cu

cele ale celor ce au supravieţuit (F=3.58, p=0.063, 95%CI). Valorile TAS sunt

semnificativ mai mici în cazul nou-născuţilor decedaţi, ceea ce demonstrează că

scăderea capacităţii de apărare antioxidantă poate contribui la creşterea mortalităţii.

Page 41: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

33

Există o uşoară dar nesemnificativă (r=0.4202, p=0.048, 95%CI) tendinţă

de scădere a timpului de supravieţuire odată cu scăderea valorilor TAS,

semnificând faptul că nou-născuţii cu apărare antioxidantă scăzută decedează au

decedat în primele 72ore. Între valorile TAS la 4 ore şi rata de supravieţuire există

o corelaţie semnificativă directă, explicată prin faptul că rata de supravieţuire creşte

semnificativ pentru valori crescute ale TAS la 4 ore. Acest lucru demonstrează că

eficienţa mecanismelor de luptă împotriva daunelor cauzate de radicalii liberi de

oxigen are un rol primordial în creşterea supravieţuirii.

Corelarea deceselor cu MDA

Valorile MDA sunt semnificativ mai mici în cazul nou-născuţilor decedaţi

(F=6.38, p=0.0244, 95%CI), ceea ce demonstrează că peroxidarea lipidică este un

proces de lungă durată.Analiza corelaţională a ratei de supravieţuire şi a valorilor

MDA demonstrează prezenţa unei corelaţii semnificative explicată prin creşterea

timpului de supravieţuire odată cu creşterea valorilor MDA (r=0.861, p=0.006,

95%CI). Acest rezultat este probabil influenţat de numărul scăzut al deceselor.

Corelarea deceselor cu SOD

Nu există diferenţe semnificative între valorile SOD ale nou-născuţilor

decedaţi comparativ cu valorile celor ce au supravieţuit (F=0.11, p=0.740, 95%CI).

Există o uşoară tendinţă de scădere a timpului de supravieţuire odată cu

creşterea valorilor SOD, însă nesemnificativă (r=-0.322, p=0.133, 95%CI).

Corelarea deceselor cu GPx

Nu există diferenţe semnificative între valorile GPx ale nou-născuţilor

decedaţi comparativ cu cele ale celor ce au supravieţuit (F=0.327, p=0.569,

95%CI). Există o uşoară tendinţă de scădere a timpului de supravieţuire odată cu

creşterea valorilor GPx, însă nesemnificativă (r=-0.171, p=0.43, 95%CI). Se constă

că valorile GPx în dinamică sunt uşor crescute la nou-născuţii decedaţi ceea ce

demonstrează că valoarea GPx poate reprezenta un factor prognostic pentru deces.

Corelarea deceselor cu Fe seric

Există diferenţe semnificative între valorile Fe seric ale nou-născuţilor

decedaţi comparativ cu cele ale celor ce au supravieţuit (F=2.39, p=0.0121,

95%CI). Fe seric din lotul celor decedaţi este scăzut posibil din cauza epuizării

mecanismelor de apărare antioxidantă şi generării în exces a radicalilor hidroxil.

Există o tendinţă de creştere a timpului de supravieţuire odată cu creşterea

valorilor Fe seric însă nesemnificativ (r=-0.171, p=0.43, 95%CI).

Corelarea valorilor CK vs. decese

Există diferenţe semnificative între valorile CK ale nou-născuţilor decedaţi

comparativ cu cele ale celor ce au supravieţuit (F=2.47, p=0.0489, 95%CI).

Valorile CK sunt semnificativ mai mici în cazul nou-născuţilor decedaţi, dar net

superioare valorilor normale. Analiza corelaţiei dintre valorile CK şi timpul de

supravieţuire demonstrează că valorile CK nu au o specificitate semnificativă şi nu

pot fi considerate un indicator de deces. O valoare cu putere predictivă asupra

supravieţuirii este valoarea CK determinată la 24 ore de la naştere.

Page 42: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

34

Analiza gradului de predicţie a valorilor CK asupra timpului de

supravieţuire

Pe baza analizei multivariate se poate estima timpul de supravieţuire în

funcţie de valorile CK la diferite momente de timp. Rezultatul analizei multivariate

indică faptul că valorile CK la 4 ore, 24 ore şi 7 zile pot fi considerate elemente

de predicţie pentru timpul de supravieţuire, adică valorile scăzute ale CK la 4

ore, la 24 ore şi 7 zile pot reprezenta un parametru important în predicţia decesului

riscul de deces creşte cu cât valoarea CK este mai mare.

Corelarea deceselor cu LDH

Există diferenţe semnificative între valorile LDH ale nou-născuţilor

decedaţi comparativ cu cele ale celor care au supravieţuit (F=5.54, p=0.02151,

95%CI). Există o corelaţie inversă între valorile LDH şi supravieţuire. Astfel,

timpul de supravieţuire creşte pe măsură ce valorile LDH sunt mai scăzute (r=-

0.7224, p=0,04, 95%CI). Acest lucru este de mare importanţă deoarece semnifică

faptul că afectarea multiorganică postasfixică şi mai ales gradul afectării

neurologice estimează timpul de supravieţuire.Evaluând LDH în dinamică, se poate

observa că valoarea crescută a LDH la 12 şi 24 ore poate fi un factor predictiv

pentru deces al nou-născutului cu asfixie.

ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC PRIVIND DECESUL NOU-

NĂSCUTULUI CU ASFIXIE PERINATALĂ

S-a evaluat corelaţia multiplă a enzimelor iar rezultatul indică faptul că

valorile MDA, LDH şi CK pot fi considerate elemente de predicţie pentru

timpul de supravieţuire, mai puţin importante în predicţia supravieţuirii fiind

SOD şi TAS. GPx şi Fe nu pot fi consideraţi factori de prognostic în decesul nou-

născuţilor cu asfixie perinatală. Aceste rezultate trebuie privite totuşi cu rezerve,

din cauza numărului mic de decese din lotul de studiu.

Corelarea tratamentului cu evoluţia pe termen lung

Evaluarea Amiel-Tison la externarea din maternitate

La externarea din maternitate s-a efectuat testul Amiel-Tison tuturor nou-

născuţilor incluși în studiu şi s-a constatat că 67,21% dintre aceştia au prezentat

turburări moderate de tonus, 31,15% au prezentat tulburări severe şi doar 1,64%

tulburări uşoare. La externare, în funcţie tratamentul utilizat în loturile de studiu, s-

a constatat că nou-născuții care au primit tratament suportiv au prezentat la

externare tulburări de tonus severe (42.11%), iar cei cu fenobarbital sodic şi

eritropoietină 23.8% respectiv 28.57%, ceea ce înseamnă că tratamentul cu

eritropoietină şi fenobarbital sodic ar putea fi utilizate în terapia nou-născutului cu

asfixie perinatală având în vedere raportul cost-beneficiu, în situaţia în care nu

există posibilitatea utilizării hipotermiei.

TRATAMENT vs. EVOLUŢIA PE TERMEN LUNG

Corelarea tratamentului cu evoluţia pe termen lung a nou-născuţilor a avut

în vedere prezenţa manifestărilor clinice în dinamică (tulburări motorii, limbaj

receptiv, limbaj expresiv, dezvoltare cognitivă), evaluate prin testul BINS II.

Astfel, se remarcă faptul că, după 3 luni, 57.38% dintre nou-născuţi mai prezentau

Page 43: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

35

tulburări neurologice, la 6 luni 37.7%, incidenţa cazurilor scăzând semnificativ şi

ajungând la 18 luni de la naştere la 11.48%. În funcţie de tipul de tratament al nou-

născuţilor cu asfixie perinatală se constată că evoluţia nou-născuţilor pe termen

lung prezintă diferenţe semnificative, frecvenţa manifestărilor neurologice fiind

semnificativ mai mici în cazul nou-născuţilor din lotul B. Nou-născuţii din lotul A

au prezentat cele mai mari incidenţe de sechele neurologice la toate momentele

evaluării, posibil din cauza absenţei terapiei antioxidante.

Tipul afectării

În cazul lotului A au predominat la evaluarea de la 3 luni sechelele motorii

şi tulburările limbajului expresiv (73,91%), pentru ca în dinamică să scadă

afectarea motorie iar la 18 luni să predomine tulburările cognitive (8,70%) şi ale

limbajului expresiv (13,04%). Afectarea limbajului receptiv este absentă la 18 luni,

dar este prezentă în manieră descrescătoare până la 12 luni. În cazul lotului B, la

evaluarea de la 3 luni, ies în evidenţă tulburările limbajului expresiv, dar în

proporţii mult mai scăzute (18,18%), tot acestea apărând şi la evaluarea efectuată la

18 luni (4,55%), restul sechelelor fiind absente. Afectarea limbajului receptiv

dispare la 12 luni, dar se menţine constantă până la 9 luni (9,09%). În lotul C,

predomină afectarea motorie la evaluarea efectuată la 3 luni (27%), pentru ca la

evaluarea de la 18 luni să existe doar afectare cognitivă şi a limbajului expresiv

(4,55%). Afectarea limbajului receptiv dispare la 9 luni.

CK vs. sechele neurologice (termen lung)

Valorile CK, chiar şi cu diferenţe semnificative între cele două grupe de

pacienţi (cu/fără sechele neurologice), nu pot fi considerate elemente de predicţie

pentru evoluţia pe termen lung a nou-născuţilor. Acestea sunt în general

semnificativ mai mici în cazul nou-născuţilor cu sechele neurologice (F=2.65,

p=0.0063), dar mai mari în cazul nou-născuţilor care au prezentat afectare

neurologică la 6 şi 18 luni.

CK vs. tipul sechelelor motorii (termen lung)

Valorile CK sunt mai mari în cazul nou-născuţilor care vor dezvolta

sechele motorii severe la 6 luni, probabil din cauza afectării musculaturii striate,

care acumulează cea mai importantă izoenzimă, CK-MB. Valorile CK sunt mai

scăzute la nou-născuţii care vor dezvolta sechele severe ale limbajului receptiv

după vârsta de 6 luni, dar sunt crescute la cei cu afectare moderată la 6 luni, aceste

valori nu pot fi considerate factori predictivi pentru sechelele neurologice de limbaj

receptiv. Valorile CK sunt crescute în cazul nou-născuţilor care vor dezvolta

tulburări ale limbajului expresiv la evaluările de la 3 şi 6 luni. Aceste discrepanţe

între valoarea CK şi diferitele tipuri de afectări pot semnifica faptul că CK nu este

un marker fiabil pentru predicţia tipului de afectare neurologică pe termen lung.

ANALIZA FACTORILOR DE PROGNOSTIC PRIVIND EVOLUŢIA PE

TERMEN LUNG A NOU-NĂSCUTULUI CU ASFIXIE PERINATALĂ

Rezultatul analizei multivariate indică faptul că valorile LDH (HR=4.5),

CK (HR=4.08), şi GPx (HR=3.47), pot fi considerate elemente importante de

Page 44: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

36

predicţie pentru prezenţa sechelelor pe termen lung ale nou-născutului, mai

puţin importante în predicţia apariţiei sechelelor pe termen lung fiind valorile TAS

şi Fe seric. Valorile MDA şi SOD au o influenţă slabă în predicţia apariţiei

sechelelor la nou-născuţi.

EVOLUŢIA NEUROLOGICĂ (studiu retrospectiv/prospectiv) vs. tip

tratament

Analizând evoluţia neurologică în cele două loturi de studii retrospectiv şi

prospectiv se constată că, în lotul retrospectiv la 3 luni 33.7% prezentau tulburări

severe, în timp ce în lotul prospectiv 8.7% din nou-născuţii cu tratament suportiv

prezentau la 3 luni tulburări severe, 31.8% din nou-născuţii cu tratament cu

fenobarbital, iar cei cu eritropoietină nu prezentau tulburări severe.

La finele programului de follow-up nou-născuţii din lotul retrospectiv

prezentau 8.24% tulburări severe şi în lotul prospectiv nu au fost cazuri cu tulburări

severe. Analiza prospectivă a evoluţiei pe termen lung a demonstrat faptul că, prin

îmbunătăţirea programului de follow-up şi aderenţa părinţilor la program, şi

datorită intervenţiei precoce încă din maternitate după stabilizarea nou-născutului,

prezenţa sechelelor neurologice severe este semnificativ mai mică (χ2=21.647,

p=0.0034, 95%CI) la aceşti nou-născuţi comparativ cu ponderea sechelelor

neurologice înregistrate în studiul retrospectiv.

V. 4. CONCLUZII

1. Incidenţa asfixiei perinatale a nou-născutului la termen a fost de 0,72%, cu o

uşoară predominenţă masculină (53,73%).

2. Greutatea la naştere a nou-născuţilor a variat între 1360 şi 5000 grame, cel mai

mare număr de nou-născuţi având greutate cuprinsă în intervalul 2500-3500

grame (64,18%).

3. Naşterea s-a produs în 31,34% prin operaţie cezariană din cauza semnelor de

suferinţă fetală intrauterină sau intrapartum.

4. Valorile scorului Apgar la un minut demonstrează că acesta nu este un

indicator obiectiv de asfixie perinatală. Dinamica scorului Apgar la 5 şi 10

minute demonstrează faptul că folosirea izolată a scorului Apgar pentru

definirea asfixiei perinatale duce la supraestimarea incidenţei acesteia.

5. Incidenţa tulburărilor neurologice a înregistrat o evoluţie descrescătoare.

Astfel, deşi la naştere toţi nou-născuţii prezentau tulburări neurologice, după

72 ore, doar 53,7% mai prezentau asemenea tulburări, dintre care o proporţie

mai crescută din cei născuţi prin operaţie cezariană, ceea ce demonstrează că,

în acest caz, suferinţa asfixică a avut debut intrauterin.

6. Creatin-kinaza are valori crescute chiar începând din primele 4 ore de viaţă

(1034,5U/L), iar acestea se menţin pe o pantă ascendentă până la 24 ore de

viaţă. Acelaşi lucru se reflectă şi în lotul martor ceea ce demonstrează ca

valorile CK reflectă răspunsul nou-născuţilor la stresul naşterii. Ulterior,

valorile CK scad, normalizându-se la 7 zile de viaţă (292,8 U/L). În cazul nou-

născuţilor cu tulburări neurologice sau convulsii, valorile CK se menţin la

valori constant crescute până la 7 zile de viaţă.

Page 45: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

37

7. Valorile LDH sunt mari din primele ore de viaţă şi se menţin în creştere până

după 7 zile, ca marker al citolizei intense şi al suferinţei multiorganice

postasfixice. În cazul nou-născuţilor cu tulburări neurologice, valorile LDH

cresc la 12-24 ore, după care se înscriu pe o pantă descendentă, dar se menţin

constant la valori mai mari faţă de nou-născuţii fără afectare neurologică. În

cazul lotului martor, valorile LDH se mențin constant normale (˂ 2000 UI/L).

8. Capacitatea antioxidantă totală atinge pragul inferior la 12 ore de viaţă (0,93

mmol/l) dar, deşi valorile ulterioare sunt mai crescute, acestea nu ating la nici

o determinare valori normale, ceea ce demonstrează că capacitatea de apărare

împotriva stresului oxidativ este constant scăzută la nou-născuţii cu asfixie

perinatală. În cazul lotului martor, valorile TAS sunt scăzute în primele 24 ore,

dar se normalizează la 48 ore, menținându-se normale și ulterior. Astfel, se

poate afirma că toți nou-născuții au inițial o capacitate limitată de luptă

împotriva stresului oxidativ, dar această capacitate este afectată și ulterior,

dacă au loc și evenimente care cresc provocarea oxidativă în perioada

perinatală.

9. Incidenţa valorilor mari ale GPx creşte semnificativ după 12 ore de la naştere

şi se menţine crescută până la 7 zile, ceea ce demonstrează creşterea

răspunsului antioxidant al nou-născuţilor la stresul oxidativ perturbator. În

cazul lotului martor, valorile GPx se mențin constant în spectrul valorilor

normale.

10. Valorile SOD cresc semnificativ la 12 şi 24 ore, reflectând efortul sistemelor

antioxidante enzimatice de a contracara la nivel celular acţiunea distructivă a

radicalilor liberi. În cazul lotului martor, valorile SOD se mențin normale în

dinamică.

11. Valorile crescute ale MDA la 7 zile reflectă faptul că peroxidarea lipidică este

un fenomen de durată în cazul asfixiei perinatale, iar gradul stresului oxidativ

depăşeşte posibilitatea de răspuns al mecanismelor antioxidante.

12. Scorurile Apgar scăzute (la 1 minut, 5 şi 10 minute) pot fi predictive pentru

valori scăzute ale capacităţii antioxidante totale la 12 ore, dar valorile scăzute

ale pH-ului din cordonul ombilical sunt predictive doar pentru TAS scăzut la

12 ore.

13. Există o corelaţie pozitivă între valoarea pH-ului din cordonul ombilical şi

valorile CK la 4 ore, dar mai ales 12 ore. De asemenea, există o corelaţie

inversă semnificativă în cazul pH-ului din cordon vs. LDH la 48 ore şi mai ales

la 72 ore.

14. În lotul analizat supravieţuirea a fost de 91.04%. Enzimele de stres oxidativ nu

se corelează cu supravieţuirea, deşi există o uşoară tendinţă de scădere a

timpului de supravieţuire odată cu creşterea valorilor enzimelor.

15. Există diferenţe semnificative între valorile CK ale nou-născuţilor decedaţi

comparativ cu cele ale celor ce au supravieţuit, iar valorile CK la 4 ore, 24 ore

şi 7 zile pot fi considerate elemente de predicţie pentru timpul de supravieţuire.

Page 46: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

38

16. Există diferenţe semnificative între valorile LDH ale nou-născuţilor decedaţi

comparativ cu cele ale celor care au supravieţuit şi există o corelaţie inversă

între valorile LDH şi supravieţuire. Astfel, timpul de supravieţuire creşte pe

măsură ce valorile LDH sunt mai scăzute.

17. Valorile MDA, LDH şi CK pot fi considerate elemente de predicţie pentru

timpul de supravieţuire, mai puţin importante în predicţia supravieţuirii fiind

SOD şi TAS. GPx şi Fe nu pot fi consideraţi factori de prognostic în decesul

nou-născuţilor cu asfixie perinatală.

18. Valorile LDH, CK şi GPx pot fi considerate elemente importante de predicţie

pentru prezenţa sechelelor pe termen lung ale nou-născutului, mai puţin

importante în predicţia apariţiei sechelelor pe termen lung fiind valorile TAS şi

Fe seric.

19. Incidenţa deceselor a fost semnificativ mai mică (χ2=7.26, p=0.0087, 95%CI)

în cazul tratamentului cu fenobarbital sodic şi eritropoietină (4.55%),

comparativ cu cea întâlnită în cazul tratamentului suportiv (17.39%).

20. În funcţie de tipul de tratament al nou-născuţilor cu asfixie perinatală se

constată că evoluţia nou-născuţilor pe termen lung prezintă diferenţe

semnificative, incidenţa manifestărilor neurologice fiind semnificativ mai mică

în cazul nou-născuţilor din loturile care au primit tratament cu fenobarbital și

eritropoietină. Nou-născuţii care au primit doar tratament suportiv au prezentat

cele mai mari incidenţe de sechele neurologice la toate momentele evaluării.

21. Determinarea TAS, SOD, GPx, şi MDA împreună cu manifestările clinice şi

alţi parametri biologici se pot dovedi markeri valoroşi ale stresului oxidativ

implicat în asfixia perinatală, dar este nevoie de un număr mai mare de pacienţi

şi de o evaluare cost-beneficiu pentru a demonstra acest aspect.

22. Tratamentul antioxidant cu fenobarbital/eritropoietină este eficient în

combaterea sechelelor neurologice pe termen lung ale asfixiei perinatale fără

diferenţe semnificativ statistice la nou-născuţii care au primit fenobarbital şi

eritropoietină, ceea ce duce la concluzia că utilizarea fenobarbitalului ca şi

antioxidant ar reprezenta un raport cost-beneficiu superior. De asemenea, este

nevoie de studii mai extensive pentru evaluarea acestui lucru.

Page 47: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

39

CAPITOLUL III

DILEME ETICE GENERATE DE ASFIXIA PERINATALĂ

FORMĂ SEVERĂ

III.1 MOTIVAȚIA STUDIULUI

Asfixia perinatală formă severă generează o multitudine de controverse

legate de supraviețuirea nou-născuților, de calitatea vieții supraviețuitorilor și de

costurile implicate în tratamentul și îngrijirea copiilor în maternitate și pe termen

lung.

Scopul studiului

Scopul studiului a fost de a evalua supravieţuirea şi sechele neurologice pe

termen lung versus calitatea vieţii pe termen lung a acestor nou-născuţi cu asfixie

severă precum şi abordarea din punct de vedere etic a implicaţiilor strategiilor de

tratament.

III.2. MATERIAL ŞI METODĂ

Am efectuat un studiu prospectiv pe 34 nou-născuţi la termen cu asfixie

perinatală formă severă, născuţi în perioada 01.01.2008-30.09.2011 în Spitalul

Clinic de Obstetrică şi Ginecologie Cuza-Vodă, Iaşi şi admişi în Centrul Regional

de Terapie Intensivă Neonatală.

Asfixia perinatală severă a fost definită în conformitate cu criteriile Colegiului

American de Obstetrică-Ginecologie și Academiei Americane de Pediatrie,

modificate: scor Apgar ˂ 3 la 1 și 5 minute, acidoză metabolică severă în sângele

recoltat din cordonul ombilical (pH ˂ 7, EB ˃ +/- 4 mmol/L), semne de

encefalopatie hipoxic-ischemică, semne de afectare multiorganică postasfixică

(suferință, hepatică, renală, hematologică ș.a.). S-a considerat asfixie perinatală

formă severă prezenţa a cel puţin 3 semne de afectare dintre cele menţionate.

S-au analizat următorii parametri: greutate la naştere, scorul Apgar la 1, 5

şi 10 minute, pH şi gazele sanguine din cordonul ombilical, metodele de resuscitare

la naştere, prezenţa şi durata tulburărilor neurologice pe parcursul internării,

prezenţa convulsiilor, afectarea postasfixică a altor organe, evoluţia pe parcursul

internării în maternitate, durata internării, evoluţia pe termen lung. Nou-născuţii au

fost examinaţi din punct de vedere neurologic la externare, folosind scala Amiel-

Tison, apoi în dinamică la 3, 6, 9, 12, 18, 24 luni, folosind Bayley Infant

Neurodevelopment Screener II.

Statistic

III.3. REZULTATE

Din totalul de 20676 nou-născuţi la termen internaţi în perioada

01.01.2008-30.09.2011 în Spitalul Clinic de Obstetrică şi Ginecologie Cuza-Vodă,

Iaşi, 34 cazuri (0,16%) au fost diagnosticaţi cu asfixie perinatală formă severă.

Încadrarea lotului şi parametrii investigaţi la naştere

Nou-născuţii din lotul de studiu au avut o greutate la naştere medie de

3160,66 grame şi un scor Apgar la 1 minut mediu de 1,26 care se menţine şi la 5

Page 48: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

40

minute sub 3 (criteriul de diagnostic al asfixiei). Scorul Apgar creşte nesemnificativ

la 5 şi 10 minute (2,18, respectiv 4,44), care se menţine sub 3 la 5 min. Apgarul

mediu la 10 min în urma manevrelor de resuscitare ajunge la 4.44. cu minime de 1

şi maxim de 7 la 10 min. pH-ul mediu din cordonul ombilical atestă prezenţa

acidozei metabolice (7.00 +/- 0.19DS), iar gazele sanguine demonstrează existenţa

hipoxemiei şi hipercarbiei.

Metode de reanimare

În sala de naşteri 76.47% din nou-născuţi au necesitat reanimare

complexă, ceea ce demonstrează severitatea asfixiei.

pH-ul din cordon şi în dinamică

Valorile pH-ului au crescut semnificativ la nou-născuţii cu asfixiei

perinatală de la 7.03±0.22S (acidoză metabolică severă în sângele din cordonul

ombilical) la 7.41±0.15DS după 48 ore, datorită administrării de NaHCO3 şi

oxigenoterapiei. Pot fi observate totuşi în continuare izolat valori minime ale pH-

ului cuprinse între 6,53-7,29 în dinamică, acidoza metabolică persistentă fiind un

indicator de prognostic nefavorabil.

Tulburările neurologice

Incidenţa tulburărilor neurologice a înregistrat o evoluţie lent

descrescătoare, remarcându‐se faptul că, dacă la naştere 100% din nou-născuţi

prezentau tulburări neurologice, aspect ce s-a menţinut la 6 şi 12 ore, după 72 ore

incidenţa afectării neurologice în cazul nou-născuţilor cu asfixie severă a scăzut

uşor, la 24 ore regăsindu-se la 97.06% nou-născuţi, iar după 72 ore la 82.35%.

Aceste rezultate reprezintă, într-o minoritate din cazuri, dovada recuperării

metabolismului cerebral după dereglarea precoce a fluxului sanguin cerebral. 28

nou-născuţi au prezentat tulburări neurologice de durată, ceea ce dovedeşte

gravitatea leziunilor neurologice perinatale şi reprezintă un marker de prognostic

nefavorabil. Incidenţa mare a convulsiilor a fost întâlnită la 12 ore de la naştere

(35.29%), în principal din cauza leziunilor de reperfuzie apărute la nivel neuronal,

care declanşează injuria postasfixică tardivă. După acest interval se remarcă o

scădere semnificativă, incidenţa convulsiilor la nou-născutul cu asfixie perinatală

ajungând la 5.88% la peste 72 ore după naştere. Stadiile EHI au evoluat în mod

similar. Din analiza examenului neurologic, se constată că în primele 12 ore, 100%

din nou-născuţi prezentau tulburări neurologice de grade variate (minore/severe) cu

o scădere nesemnificativă la 72 ore la 82,35%, ceea ce demonstrează că tulburările

neurologice se menţin şi după 72 ore.

Suferinţa multiorganică postasfixică

În plus faţă de afectarea neurologică, encefalopatia hipoxic-ischemică

implică şi afectarea postasfixică a altor organe şi sisteme. In lotul nostru de studiu,

a existat cardiomiopatie posthipoxică în 52,94% din cazuri, insuficienţă renală

posthipoxică în 29,41% din cazuri, ischemie intestinală în 23,53% din cazuri,

tulburări hemodinamice care au necesitat susţinere volemică în 32,35% din cazuri,

tulburări metabolice (hipo/hiperglicemie, hipo/hiperpotasemie, tulburări ale

echilibrului acido-bazic) în 29,41% din cazuri. Nu a existat nici un nou-născut

Page 49: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

41

căruia să nu-i fi fost atins vreun organ sau sistem în cursul suferinţei perinatale

posthipoxice.

Supravieţuire

Pe parcursul internării în secţia de Terapie Intensivă, au decedat 5 nou-

născuţi (14,71%). 29 cazuri (85,29%) au supravieţuit până la externare.

Diagnosticul la externare a evidenţiat faptul că 12 nou-născuţi (35.29%)

au prezentat tulburări neurologice severe iar 17 nou-născuţi tulburări neurologice

moderate (50%). Urmărirea nou-născuţilor pe termen lung după externare s-a

efectuat conform protocolului de urmărire a nou-născutului cu risc la care s-a

efectuat testul BINS II la 3 luni, 6 luni,12 luni, 18 luni, 2 ani.

EVOLUŢIA PE TERMEN LUNG

Evoluţia nou-născuţilor prezintă modificări semnificative în dinamică

(χ2=28.95, r=0.4194, p=0.011, 95%CI), aspect demonstrat de creşterea

semnificativă a cazurilor fără tulburări neurologice, care ajung de la 6.9% - 3 luni

de la naştere, la 33.3% (9 cazuri) la 24 luni de la naştere, în timp ce tulburările

neurologice severe scad de la 44.8% (la 3 luni) la 33.3% (la 24luni) cu specificaţia

că la vârsta de 9 luni 2 născuţi au decedat (6.9%) prin infecţii intercurente apărute

pe patologia neurologică severă. Tulburările neurologice moderate la 24luni sunt

remarcate la 33.33% din nou-născuţi (9 cazuri).

Tulburările neurologice pe termen lung vs. scor Apgar

Nou-născuţii cu scor Apgar mic la 5 minute şi 10 minute prezintă tulburări

neurologice semnificative pe termen lung. Analizând prezenţa tulburările

neurologice în funcţie de scorul Apgar la 1 minut se remarcă că nou-născuţii cu

scor Apgar sub 2 au înregistrat atât tulburări neurologice uşoare, cât şi moderate şi

severe, ajungându-se până la deces. Acest aspect evidenţiază faptul că scorul Apgar

la 1 minut este un scor subiectiv pentru tulburările neurologice pe termen lung.

Valoarea scorului Apgar la 5 minute şi 10 minute sub 3 (conform AAP) s-a corelat

cu apariţia tulburărilor neurologice pe termen lung. În acest context putem spune ca

scorul Apgar sub 3 la 10 min poate fi un factor de prognostic pe termen lung

(F=13.38, p<<0.01, 95%CI).

Tulburările neurologice pe termen lung vs. pH din cordon

Valorile medii ale pH-lui din cordon pot fi factori predictivi pentru

tulburările neurologice severe pe termen lung, ceea ce înseamnă că nou-născuţii cu

asfixie perinatală şi pH sub 7 vor prezenta pe termen lung tulburări neurologice

severe. Evaluând pH-ul din cordonul ombilical observăm că există o corelaţie

semnificativ statistică (p=0.003) între acesta și prezența sechelelor neurologice

severe pe termen lung (pHmediu=6.84) sau deces (pHmediu=6,70), ceea ce semnifică

că pH-ul din cordon poate fi un parametru de prognostic al decesului şi al

sechelelor neurologice pe termen lung.

Reanimare vs. evoluţie pe termen lung Nou-născuţii care a necesitat

reanimare complexă la naştere a prezentat la 24 luni tulburări neurologice severe în

proporție de 26,92%, ceea ce demonstrează că asfixia perinatală severă care

Page 50: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

42

necesită intervenţie complexă în sala de naşteri este generatoare de tulburări

neurologice pe termen lung. Nu există o corelaţie semnificativă între metoda de

reanimare şi evoluţia pe termen lung a nou-născutului cu asfixie severă (χ2=4.35,

r=0.204, p=0.246, 95%CI).

Convulsii vs. evoluţie pe termen lung

Nou-născuţii care au prezentat convulsii în primele 12-24 ore de la naștere

au dezvoltat în proporţie de 41.67% tulburări neurologice severe pe termen lung.

Incidenţa acestora a fost semnificativ mai mare față de nou-născuţii care nu au

prezentat convulsii la care incidenţa tulburărilor neurologice severe a fost de

23,53% (χ2 =14.06, p=0.02).

Convulsii în primele 12 h vs. evoluţie pe termen lung

Nou-născuţii care au prezentat convulsii cu debut sub 12 ore au prezentat

tulburări neurologice severe cu o incidență de 36.36% şi moderate (18.18%), astfel

încât apariţia convulsiilor sub 12 ore este un semn de prognostic nefavorabil pentru

nou-născuţii cu asfixie perinatală severă. Prezenţa tulburărilor neurologice severe

în primele 72 ore de la naştere constituie un factor de prognostic important în

evoluţia nefavorabilă pe termen lung a nou-născutului cu asfixie severă (χ2 =30.5,

p=0.0035).

Durata tulburărilor neurologice vs. evoluţie pe termen lung

Durata sindromului neurologic în maternitate a influenţat evoluţia pe

termen lung a nou-născuţilor, astfel încât nou-născuţii cu o durată mai mare de 8

zile a tulburărilor neurologice în maternitate au prezentat sechele neurologice

severe sau deces.

Tulburările neurologice la externare vs. evoluţie pe termen lung

În cazul nou-născuţilor la care evaluarea neurologică la externare a emis

un prognostic favorabil, evaluarea la încheierea programului de follow-up a fost

ameliorată în 82.35% din cazuri. În mod similar, 76.47% din nou-născuţii cu

evaluare nefavorabilă la externare au avut evoluţie agravată la 24 luni.

Dacă evaluarea la externare este favorabilă (a fost considerată evoluţie

favorabilă prezenţa tulburărilor neurologice uşoare sau moderate iar evoluţie

nefavorabilă – tulburări neurologice severe sau deces), şansa ca la 24 luni evoluţia

nou-născuţilor să fie ameliorată a fost de 15.17 ori mai mare (OR=15.17)

comparativ cu şansa pe care o au nou-născuţii cu evoluţie nefavorabilă în

maternitate pentru o evoluţie ameliorată la 24 luni. Prospectiv, se poate aprecia

faptul că şansa pentru evoluţie favorabilă pe termen lung este de 3.5 ori mai mare

(RR=3.5) în cazul nou-născuţilor cu evoluţie favorabilă în maternitate.

Predicţia pe termen lung a evoluţiei nou-născuţilor în funcţie de

evaluarea la 72 ore

Atât evaluarea la 72 ore, cât şi cea de la externare reprezintă factori

importanți de predicţie a evoluţiei pe termen lung. Riscul de a dezvolta sechele

neurologice pe termen lung a fost de 2.96 ori mai mare în cazul nou-născuților care

au prezentat tulburări neurologice la 72 ore și la externare (OR=11.27, RR=2.96).

Page 51: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

43

Astfel, prezența tulburărilor neurologice la 72 ore și ulterior la externare

reprezintă factori importanţi de prognostic, indicând un risc crescut pentru o

evoluţie neurologică nefavorabilă pe termen lung, cât şi risc de deces.

Aspecte imagistice

Nou-născuţii cu asfixie severă au evidenţiat la examenul computer-

tomografic imagini evocatoare pentru EHI în proporţie de 17.65%, hemoragie

subarahnoidiană (8.82%), AVC ischemic postasfixic (5.88%) şi hematom subdural

(2.94%).

Corelarea modificărilor CT cu tulburările neurologice pe termen lung

(24luni)

Nou-născuţii care au prezentat modificări la examenul CT au prezentat

ulterior sechele neurologice severe (33%) pe parcursul urmăririi pe termen lung.

Analiza prezenţei tulburărilor neurologice la 24 luni în funcţie de

modificările întâlnite la examenul CT demonstrează că prezenţa acestora s-a asociat

în special cu prezenţa tulburărilor neurologice severe pe termen lung a nou-

născutului (χ2=12.68, p=0.044).

Corelarea modificărilor ETF cu tulburările neurologice pe termen lung

(24 luni)

Se remarcă faptul că 50% din nou-născuţii lotului de studiu au prezentat

modificări la ecografia transfontanelară.

Rezultatul examenului ETF poate fi considerat predictiv în evoluţia

neurologică a nou-născutului pe termen lung. Analiza cazurilor din lotul studiat a

demonstrat faptul că din totalul nou-născuţilor ce au prezentat modificări la

examenul ETF (17 cazuri), 35.29% au prezentat tulburări neurologice pe termen

lung, iar 41.18% au decedat (29.41% decese în maternitate, 11.76% decese la 9 luni

de la externare). Aceste rezultate demonstrează asociere semnificativă a rezultatelor

ecografiei transfontanelare cu prezenţa tulburărilor neurologice pe termen lung

(χ2=31.16, p=0.00256).

III.4. DISCUȚII ȘI CONCLUZII

Asfixia perinatală reprezintă, în pofida progreselor realizate în ultimele

decenii de medicina perinatală, o cauză importantă de mortalitate şi morbiditate

neonatală şi infantilă.

Două aspecte prognostice sunt importante în secţia de Terapie Intensivă

Neonatală: prognosticul pe termen scurt se axează pe supravieţuirea în perioada

neonatală sau până în momentul externării; prognosticul pe termen lung include

consideraţii asupra mortalităţii dar se concentrează mai ales pe disabilităţile cronice

apărute la supravieţuitori. Prognosticul pe termen lung al nou-născuților cu asfixie

perinatală depinde în mare măsură de severitatea afectării neurologice în perioada

perinatală, fiind constant pozitiv pentru nou-născuţii cu forme uşoare de

encefalopatie neonatală şi negativ pentru cei cu forme severe. Dacă evaluarea la

externare este favorabilă, şansa ca la 24 luni evoluţia nou-născuţilor să fie

ameliorată a fost de 15.17 ori mai mare în prezentul studiu, comparativ cu şansa pe

Page 52: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

44

care o au nou-născuţii cu evoluţie nefavorabilă în maternitate. Evoluţia neurologică

a nou-născuţilor înrolaţi în studiu a demonstrat recuperarea neurologică integrală în

33,3% din cazuri, în timp ce 66,6% din totalul nou-născuţilor au prezentat sechele

neurologice moderate/severe la vârsta de doi ani. Asfixia perinatală severă necesită

studii ulterioare cu privire la luarea deciziei adecvate de iniţiere sau retragere a

suportului vital de către medici şi părinţi.

Este necesară continuarea programului de urmărire şi după vârsta de 2 ani,

deoarece o seamă de funcţii neurologice se dezvoltă mai ales în perioada

preşcolară, iar familia unui nou-născut afectat are un rol extrem de important în

recuperarea neurologică a acestuia. Conduita medicală adecvată, care include în

primul rând resuscitarea completă şi complexă, poate minimiza consecinţele pe

termen lung şi poate îmbunătăţi prognosticul acestor copii.

DISCUȚII FINALE

Asfixia perinatală apare ca rezultat al tulburărilor schimbului pulmonar de

gaze. Deci în plus față de hipoxie, asfixia produce hipercarbie, ceea ce determină

modificări metabolice și fiziologice care includ acidoza și creșterea fluxului

sanguin cerebral. Nivelurile oxigenului, glucozei și dioxidului de carbon cerebrale

nu sunt măsurabile direct de rutină in vivo, deși se pot preleva probe de sânge venos

din scalp atunci când este necesar. Acest lucru a determinat utilizarea de markeri

clinici indirecți, cum ar fi scorul Apgar scăzut sau tulburările echilibrului acido-

bazic, care, dacă sunt însoțite de manifestări clinice de encefalopatie, implică

producerea hipoxiei și ischemiei.

Asfixia se definește ca o tulburare a schimbului de gaze care determină

trei evenimente biochimice majore: hipoxemia, hipercapnia și acidoza

metabolică250

. Din cauza contracțiilor uterine din cursul procesului fiziologic al

nașterii, toți feții sunt expuși unui grad de asfixie. Fătul expus unui episod asfixic

semnificativ poate dezvolta encefalopatie hipoxic-ischemică sau alte leziuni

organice. EHI poate fi diagnosticată doar în prezența semnelor clinice, cum ar fi

depresia neurologică sau convulsiile la un nou-născut cu istoric de asfixie

perinatală, iar acest istoric poate fi dovedit doar în prezența unei întreruperi a

livrării de sânge sau oxigen către făt10

.

Etichetarea unui nou-născut ca având encefalopatie hipoxic-ischemică

după asfixie perinatală fără a utiliza criteriile Academiei Americane de Pediatrie și

Colegiului American de Obstetrică-Ginecologie poate duce pe de o parte la

nedepistarea cauzei reale a unei probleme neurologice, de tipul infecțiilor sau a

tulburărilor metabolice, dar poate de asemenea determina incriminarea nedreaptă a

unui coleg. Scorul Apgar a fost criticat în privința valorii în evaluarea clinică și a

abilității de predicție. De asemenea s-a sugerat și lipsa de actualitate a acestuia

datorită metodelor mai noi de resuscitare și îngrijire neonatală. Scorul Apgar nu ia

în considerare nou-născuții intubați sau prematurii, care primesc scoruri mici, din

cauza acestor situații251

, iar utilizarea acestuia este cea mai controversată când este

Page 53: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

45

utilizat ca predictor al consecințelor asfixiei perinatale și a prognosticului

neurologic pe termen lung252,253

. Această controversă nu este surprinzătoare, ținând

cont de faptul că inițial, scorul Apgar a fost conceput pentru predicția supraviețuirii

și nu pentru evaluarea adaptării la viața extrauterină254

. Deși scorul Apgar poate

avea într-o oarecare măsură valoare predictivă în privința mortalității

neonatale6,255,256

, acesta nu poate fi utilizat pentru stabilirea prognosticului

neurologic al supraviețuitorilor257

.

Din cauza controverselor care privesc utilizarea scorului Apgar pentru

definirea asfixiei perinatale și ca predictor al sechelelor neurologice, s-a cercetat

valoarea pH-ului din cordonul ombilical ca instrument de evaluare a asfixiei. La fel

cum scorul Apgar este un slab predictor al asfixiei utilizat izolat, și acidoza

metabolică este un factor slab de predicție a leziunilor cerebrale perinatale

semnificative. Ruth și Raivio258

au comparat scorurile Apgar, pH-ul din cordonul

ombilical și nivelurile lactatului din cordonul ombilical ale peste 900 nou-născuți,

evaluând evoluția neurologică a acestora. S-a descoperit că 11% dintre nou-născuții

cu acidoză în cordonul ombilical aveau un scor Apgar sub 7, în timp ce 41% dintre

nou-născuții cu Apgar sub 7 aveau acidoză. Sensibilitatea și valoarea predictivă

pozitivă a pH-ului scăzut pentru evoluția nefavorabilă au fost de 21%, respectiv

8%. Nivelul lactatului a avut sensibilitate și valoare predictivă pozitivă de 12%,

respectiv 5%, în timp ce sensibilitatea și valoarea predictivă pozitivă a scorului

Apgar a fost de 12%, respectiv 19%.

Hermansen259

a sugerat existența unui paradox al acidozei – un efect

benefic al acidozei ușoară până la moderată. Unul dintre efectele benefice ar putea

fi acela că hipercarbia poate determina vasodilatație cerebrală și creșterea fluxului

sanguin cerebral. De asemenea, acidoza scade metabolismul cerebral și necesarul

de oxigen la acest nivel și determină devierea la stânga a curbei de disociere a

hemoglobinei. Aceste mecanisme compensatorii determină livrarea adecvată de

oxigen la țesutul cerebral, ceea ce limitează leziunile organice. Aceste efecte de

protecție sunt inactivate în prezența acidozei severe, care determină scăderea

debitului cardiac și ischemie cerebrală260

. Un studiu sugerează că riscul de

convulsii și evoluție neurologică nefavorabilă pe termen lung este cu atât mai mare

cu cât pH-ul din cordonul ombilical are o valoare mai scăzută261

.

Incidența asfixiei perinatale complicată cu leziuni hipoxic-ischemice

variază între 0,1-0,8% în diverse studii262-269

, dar trebuie ținut cont de faptul că nici

unul dintre acestea nu a folosit aceeași definiție a bolii. De asemenea, nu toate

aceste studii reflectă incidența în populația generală, ci unele au exclus cazurile

născute în afara centrelor respective. În plus față de diferențele metodologice,

există diferențe populaționale în ceea ce privește contribuția cauzelor intrapartum,

mai ales între țările dezvoltate și cele în curs de dezvoltare. Incidența asfixiei

perinatale este astfel dificil de estimat la nivel mondial, din cauza multiplelor

variabile și factorilor de confuzie.

Page 54: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

46

În prezentul studiu, incidenţa asfixiei perinatale în funcţie de scorul Apgar

a fost mai mare comparativ cu incidența asfixiei atunci când au fost utilizate

criteriile Colegiului American de Obstetrică-Ginecologie și Academiei Americane

de Pediatrie (0,66% vs. 0,2%), ceea ce semnifică faptul că în practica clinică, acolo

unde nu sunt disponibile metode de detectare imediată a dezechilibrului acido-

bazic, există o tendință de supraapreciere a incidenței acestei patologii. Scorul

Apgar este o metodă de a evalua adaptarea nou-născutului la viața extrauterină și

nu prezența sau absența semnelor clinice de asfixie perinatală, care pot fi variate,

insidioase și apar pe o perioadă de timp destul de extinsă. Acest lucru semnifică

faptul că diagnosticul de asfixie perinatală ar trebui să fie unul retrospectiv, bazat

pe evaluarea clinico-paraclinică a nou-născutului pe parcursul a cel puțin 48 ore de

viață. Acest interval este necesar pentru instalarea și obiectivarea semnelor de

suferință multiorganică postasfixică (renală, hepatică, hematologică,

hemodinamică), pentru clinician fiind extrem de important ca rezultatele

investigațiilor de laborator să reflecte statusul nou-născutului, fără influențe

materne.

Una din problemele inerente care intervin în cazul identificării factorilor

de risc pentru asfixia perinatală și cuantificării impactului acestora este premiza că

acești factori de risc apar în mod uniform în populații și la momente diferite.

Asfixia perinatală este o boală multifactorială, iar distribuția cauzelor și agenților

etiologici este variabilă atât din punct de vedere istoric, cât și geografic. Este

posibil ca unii factori de risc să fie universali, deși nu este clar care anume. De

asemenea, chiar și factorii de risc universali au importanță relativă diferită, în

funcție de populația evaluată și momentul evaluării8.

Larga variație a efectelor produse de hipoxie și ischemie sugerează

posibilitatea implicării semnificative a factorilor genetici. Modelele animale de EHI

au demonstrat o variabilitate mare a severității manifestărilor clinice la leziuni

identice270,271

. Au fost de asemenea observate diferențe legate de sex în ceea ce

privește răspunsul la leziunile hipoxic-ischemice272

.

În cazul studiului nostru, factorii de risc implicaţi în patogenia asfixiei

perinatale au fost: expulzia prelungită (10,53%) și prezența circularei de cordon

ombilical pericervicale (25,26%). Operația cezariană a avut o incidență crescută în

cazul nou-născuților cu asfixie perinatală (41,05%), ceea ce semnifică faptul că

suferința fetală a avut debut intrauterin, ceea ce a impus efectuarea acestei

proceduri în urgență.

Resuscitarea neonatală instituită precoce și efectuată corect este prima

modalitate de minimizare a efectelor asfixiei perinatale cu debut intrapartum.

Administrarea oxigenului în cursul resuscitării neonatale, fie ca oxigen în flux liber,

în resuscitarea simplă, fie ca ventilație cu presiune pozitivă în cursul manevrelor

complexe de resuscitare poate avea o influență negativă asupra metabolismului

mitocondrial, determinând generarea de specii reactive de oxigen. Toți nou-născuții

au primit oxigenoterapie în cursul resuscitării imediate, ceea ce generează o nouă

Page 55: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

47

dilemă, referitoare la cât stres oxidativ se datorează modificărilor hipoxic-

ischemice inițiale și cât se datorează administrării postnatale de oxigen.

Hiperoxemia poate dăuna în mod special în cursul perioadei de reperfuzie

după asfixia perinatală severă273,274

. In modelele animale de asfixie, suplimentarea

cu oxigen crește formarea de radicali liberi de oxigen, scade perfuzia cerebrală275

,

afectând prognosticul neurologic pe termen scurt276

. Efecte similare au fost

observate la nou-născuții speciei umane în cursul resuscitării63,273,277

.

Rezultatele studiului desfășurat de Glass et al.278

aduce noi dovezi în

sprijinul ideii că convulsiile cu expresie clinică se asociază cu prognostic

nefavorabil de dezvoltare neurologică în cazul nou-născuților cu leziuni cerebrale

hipoxic-ischemice.

În cazul studiului nostru, debutul manifestărilor neurologice și convulsiilor

a fost mai precoce și severitatea a fost mai importantă în cazul asfixiei perinatale

definite pe baza criteriilor ACOG/AAP, iar prezența tulburărilor neurologice la

lotul de studiu se corelează semnificativ cu gradele de asfixie neonatală stabilite în

funcție de criteriile ACOG/AAP (χ2=51.64, p<<0.05, 95%CI). De asemenea,

atingerea multiorganică și mortalitatea în maternitate au avut incidențe crescute în

cazul nou-născuților cu asfixie definite pe baza criteriilor ACOG/AAP.

Alături de encefalopatia hipoxic-ischemică, suferința multiorganică

postasfixică neonatală18,279

include insuficiența renală280

, depresia sau detresa

respiratorie, leziunile hepatice, disfuncțiile miocardice281

, disfuncțiile hepatice282

,

enterocolita ulcero-necrotică, hipoglicemia, retenția lichidiană și coagularea

intravasculară diseminată, ca și consecințe ale redistribuirii debitului cardiac.

Incidența implicării acute multisistemice descrisă în cohorta studiată de Talati et

al.283

a fost similară celei descrise de Martin-Ancel et al.18

, în care incidența

insuficienței renale, disfuncției cardiace și pulmonare au fost de 42%, 29%,

respectiv 26%. În lotul descris de Talati et al., disfuncția renală, cardiacă și

pulmonară au avut incidențe de 50%, 29%, respectiv 34%. În studiul desfășurat de

Shah et al., toți nou-născuții cu EHI severă au avut și disfuncții ale unui alt organ,

cel puțin, în plus față de leziunile la nivelul SNC67

.

Afectarea multiorganică în prezentul studiu retrospectiv a fost: atingere

hepatică (67,36%), cardiacă (61,05%), renală (49,47%) și hematologică (33,68%).

La externarea din maternitate, majoritatea nou-născuților cu asfixie

perinatală definite după criteriile ACOG/AAP au prezentat tulburări de tonus şi

reflexe (78,95%). Introducerea nou-născuţilor în programul de urmărire pe termen

lung a dus la scăderea semnificativă a numărului celor cu forme severe de handicap

neurologic (8,42%), ceea ce demonstrează importanța acestui program, nu doar în

cazul nou-născuților prematuri, cu întârzieri în atingerea reperelor de dezvoltare

neurologică determinate de vârsta gestațională mică, ci și în cazul nou-născuților la

termen, cu perturbări datorate modificărilor circulatorii, metabolice și biochimice

determinate de hipoxie și ischemie, survenite asupra unui sistem nervos cu

dezvoltare intrauterină normală.

Page 56: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

48

Factorii predictivi pentru evoluţia neurologică pe termen lung au fost: pH-

ul din cordonul ombilical sub 7, resuscitarea complexă, apariţia convulsiilor sub 12

ore de viaţă, durata convulsiilor, expulzia prelungită, prezenţa tulburărilor

neurologice, debutul tulburărilor neurologice, prezența circularei de cordon.

În cel de-al doilea studiu, au fost studiați parametrii de evaluare a stresului

oxidativ în cazul asfixiei perinatale. Dintre parametrii asociați anterior cu suferința

neurologică postasfixică, creatin-kinaza și lactat dehidrogenaza au demonstrat

creșteri în perioada postnatală imediată atât în cazul lotului de studiu (> 2500

UI/L), dar și în cazul lotului martor (300 UI/L), ceea ce demonstrează faptul că

aceste două enzime reflectă mai degrabă stresul datorat nașterii. Această afirmație

este sprijinită și de scăderea ulterioară a celor două enzime la nou-născuții din lotul

martor. În cazul nou-născuţilor cu tulburări neurologice sau convulsii, valorile CK

se menţin la valori constant crescute până la 7 zile de viaţă. În cazul nou-născuţilor

cu tulburări neurologice, valorile LDH cresc la 12-24 ore (5316 UI/L, respectiv

7375,5 UI/L), după care se înscriu pe o pantă descendentă, dar se menţin constant

la valori mai mari faţă de nou-născuţii fără afectare neurologică (1263-2074 UI/L),

ca marker al suferinței multiorganice, provocate de citoliza intensă. Există o

corelaţie pozitivă între valoarea pH-ului din cordonul ombilical şi valorile CK la 4

ore, dar mai ales 12 ore. De asemenea, există o corelaţie inversă semnificativă în

cazul pH-ului din cordon vs. LDH la 48 ore şi mai ales la 72 ore. Există diferenţe

semnificative între valorile CK ale nou-născuţilor decedaţi comparativ cu cele ale

celor ce au supravieţuit, iar valorile CK la 4 ore, 24 ore şi 7 zile pot fi considerate

elemente de predicţie pentru timpul de supravieţuire. În mod similar, există

diferenţe semnificative între valorile LDH ale nou-născuţilor decedaţi comparativ

cu cele ale celor care au supravieţuit şi există o corelaţie inversă între valorile LDH

şi supravieţuire. Astfel, timpul de supravieţuire creşte pe măsură ce valorile LDH

sunt mai scăzute.

Capacitatea antioxidantă totală atinge pragul inferior (0,93 mmol/L) la 12

ore de viaţă dar, deşi valorile ulterioare sunt mai crescute, acestea nu ating la nici o

determinare valori normale, ceea ce demonstrează că capacitatea de apărare

împotriva stresului oxidativ este constant scăzută la nou-născuţii cu asfixie

perinatală. Valorile TAS în cazul lotului martor sunt inițial scăzute, ceea ce

demonstrează faptul că și nou-născuții sănătoși au inițial apărare antioxidantă

scăzută, nașterea reprezentând o provocare hiperoxică284

. Valorile normale ale TAS

după 24 ore în cazul lotului martor, de nou-născuți sănătoși, (1,53-1,56 mmol/L)

demonstrează lipsa afectării oxidative la această categorie de nou-născuți,

adaptarea lor la viața extrauterină fiind un proces fiziologic.

În studiul întreprins de Kumar et al.124

, nivelurile MDA și enzimelor

antioxidante (GPx, SOD, catalaza) au fost semnificativ mai mari în cazul nou-

născuților cu asfixie perinatală, comparativ cu lotul martor. Această creștere poate

fi atribuită producției de radicali superoxid și peroxid de hidrogen de către nou-

născuții cu asfixie perinatală și encefalopatie hipoxic-ischemică, ceea ce provoacă

creșterea mecanismelor de contracarare. Aceste observații au fost confirmate și în

Page 57: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

49

alte studii285

. Singh et al.286

au observat creșterea semnificativă a SOD și catalazei,

dar nu și a GPx, posibil din cauza inactivării rapide a acesteia de către peroxidul de

hidrogen.

Dinamica enzimelor antioxidante demonstrează afectarea imediată

determinată de stresul oxidativ și recuperarea lentă a activității antioxidanților

endogeni. Incidenţa valorilor mari ale GPx creşte semnificativ după 12 ore de la

naştere şi se menţine crescută până la 7 zile, ceea ce demonstrează creşterea

răspunsului antioxidant al nou-născuţilor la stresul oxidativ perturbator. Valorile

SOD cresc semnificativ la 12 şi 24 ore, (338 UI/L, respectiv 332UI/L) reflectând

efortul sistemelor antioxidante enzimatice de a contracara la nivel celular acţiunea

distructivă a radicalilor liberi.

Stresul oxidativ poate fi evaluat prin evaluarea peroxidării lipidelor prin

intermediul măsurării MDA în plasmă, LCR sau urină. Valorile crescute ale MDA

plasmatice la 7 zile reflectă faptul că peroxidarea lipidică este un fenomen de

durată în cazul asfixiei perinatale, iar gradul stresului oxidativ depăşeşte

posibilitatea de răspuns al mecanismelor antioxidante. Enzimele de stres oxidativ

nu se corelează cu supravieţuirea, deşi există o uşoară tendinţă de scădere a

timpului de supravieţuire odată cu creşterea valorilor enzimelor.

Au fost analizați factorii de predicție pentru supraviețuire și în cazul

supraviețuitorilor, pentru prezența sechelelor pe termen lung. Valorile MDA, LDH

şi CK pot fi considerate elemente de predicţie pentru timpul de supravieţuire, mai

puţin importante în predicţia supravieţuirii fiind SOD şi TAS. GPx şi Fe nu pot fi

consideraţi factori de prognostic în decesul nou-născuţilor cu asfixie perinatală.

Valorile LDH, CK şi GPx pot fi considerate elemente importante de predicţie

pentru prezenţa sechelelor pe termen lung ale nou-născutului, mai puţin importante

în predicţia apariţiei sechelelor pe termen lung fiind valorile TAS şi Fe seric.

Leziunile cerebrale hipoxic-ischemice sunt leziuni evolutive, inițiate de

hipoxie care duce la scăderea fluxului sanguin cerebral (leziune primară), urmată

de restabilirea fluxului sanguin și inițierea unei cascade metabolice de reperfuzie

(leziunea secundară). Această cascadă include acumularea de glutamat extracelular

și activarea excesivă a receptorilor glutaminergici, influx de calciu și generarea

speciilor reactive de oxigen și azot. Toate acestea duc în cele din urmă la moarte

celulară și leziuni cerebrale organice definitive288

. Această cascadă este principala

țintă pentru intervențiile de neuroprotecție, dar aceste intervenții sunt în prezent

limitate de cunoștințele insuficiente asupra momentului exact și duratei așa-numitei

ferestre terapeutice în cazul nou-născuților289-292

.

Hipotermia cerebrală/sistemică este considerată actualmente standardul de

aur în tratamentul asfixiei perinatale65

și în scăderea incidenței sechelelor

neurologice pe termen lung ale encefalopatiei hipoxic-ischemice, prin multitudinea

efectelor pozitive asupra cascadei neurotoxice care urmează instalării

encefalopatiei hipoxic-ischemice perinatale: reducerea ratei metabolice (4–7%

pentru 1 °C reducere a temperaturii)293

, o scădere a eliberării de glutamat294

,

Page 58: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

50

inhibarea activității receptorilor NMDA295

, reducerea producției de radicali liberi

de oxigen296

și azot, precum și contribuția la reducerea presiunii intracraniene.

Hipotermia este de asemenea singura modalitate terapeutică utilizată în studii

randomizate controlate pe număr mare de subiecți211-214

. Deși hipotermia ușoară

până la moderată este bine tolerată în cazul nou-născuților, există potențiale efecte

adverse de tipul stopului cardiac, reducerea fluxului sanguin cerebral și creșterea

vâscozității sanguine297

. Astfel, în pofida utilizării hipotermiei, mulți nou-născuți

decedează sau manifestă asemenea sechele. Hipotermia nu este disponibilă până în

acest moment în Centrul Regional de Terapie Intensivă Neonatală din cadrul

Spitalului Clinic de Obstetrică-Ginecologie Cuza-Vodă, Iași, astfel încât alte

modalități de neuroprotecție sunt necesare.

Actualmente, este disponibilă o varietate de studii privind terapiile

alternative ale encefalopatiei hipoxic-ischemice, care au ca scop scăderea efectelor

clinice ale leziunilor cerebrale, precum și îmbunătățirea evoluției și prognosticului

neurologic pe termen lung. Aceste alternative țintesc momentele cheie de producere

a leziunilor tisulare și mecanismele lezionale inhibate incomplet de hipotermie298

și

includ molecule care traversează bariera hemato-encefalică: anticonvulsivante

(fenobarbital, topiramat, bumetanid, sulfat de magneziu, xenon), molecule anti-

apoptotice (eritropoietină), blocante ale canalelor de calciu (xenon), medicație

antiinflamatorie și antioxidantă (melatonină și N-acetil-cisteină)206,299-301

. Scopul

acestor terapii experimentale este de a produce efecte de neuroprotecție, sinergice

cu hipotermia302

.

Fenobarbitalul și eritropoietina reprezintă două opțiuni terapeutice care pot

fi utilizate în locul sau împreună cu hipotermia. Fenobarbitalul acționează prin

suprimarea metabolismului oxidativ cerebral și diminuarea răspunsului la

glutamat303-305

. Dozele mari de fenobarbital (40 mg/kgc) administrate imediat după

insulta neurologică scad rata metabolismului cerebral și peroxidarea lipidelor în

plasmă și lichidul cefalo-rahidian, scad incidența convulsiilor și a complicațiilor pe

termen lung, sunt bine tolerate și nu influențează mortalitatea208

.

Studiile experimentale au demonstrat că barbituricele pot ameliora

leziunile cerebrale secundare, furnizând o bază logică pentru administrarea lor

imediat postnatal ca terapie adițională în cazul nou-născuților cu asfixie perinatală,

dar utilizarea fenobarbitalului la nou-născuți generează multiple controverse, chiar

la doze standard. Forcelli et al. postulează că expunerea la fenobarbital în

perioadele critice de dezvoltare cerebrală poate afecta în mod negativ funcționarea

sistemului nervos la copii, prin inducerea apoptozei neuronale306

.

Singh et al. au administrat fenobarbital în primele 6 ore de viață, în doză

de 20 mg/kgc la 25 nou-născuți cu vârstă gestațională peste 34 săptămâni cu asfixie

perinatală. 20 nou-născuți cu asfixie care nu au primit fenobarbital au reprezentat

lotul martor. S-a demonstrat scăderea semnificativă a incidenței convulsiilor în

grupul care a primit fenobarbital (8%) comparativ cu nou-născuții din lotul martor

(40%), dar fenobarbitalul nu a influențat mortalitatea sau evoluția neurologică până

în momentul externării307

.

Page 59: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

51

Cele câteva studii clinice care evaluează administrarea barbituricelor la

nou-născuții cu asfixie perinatală au demonstrat efecte contradictorii, unele

raportând efecte adverse hemodinamice semnificative308

. Administrarea precoce de

fenobarbital s-a asociat cu creșteri ulterioare de până la trei ori ale incidenței

convulsiilor și mortalității. Mortalitatea crescută se poate datora efectelor cardio-

respiratorii adverse ale barbituricelor în cazul nou-născuților cu stare critică308

, dar

poate fi datorată și incidenței mari a convulsiilor în grupurile tratate cu

fenobarbital309

. S-a sugerat chiar efectul paradoxal al fenobarbitalului de a

predispune la convulsii prin depresie corticală, ceea ce provoacă excitabilitatea

structurilor subcorticale310

.

În câteva studii mici s-a evaluat eficiența administrării profilactice a

barbituricelor în doză mare la nou-născuții cu asfixie perinatală, cu risc de a

dezvolta encefalopatie hipoxic-ischemică209,303

. Într-unul dintre aceste studii

randomizate, administrarea de thiopental, începută la 2 ore postnatal și continuată

de-a lungul a 24 ore nu a influențat frecvența convulsiilor, presiunea intracraniană

și evoluția neurologică în primele 12 luni de viață. În al doilea studiu randomizat,

fenobarbitalul administrat intravenos, în doză mare (40 mg/kgc) în primele 6 ore a

avut efect de neuroprotecție. Deși nu au existat diferențe în ceea ce privește

incidența convulsiilor în perioada neonatală între grupul care a primit fenobarbital

și lotul martor, 73,3% dintre nou-născuții care au fost tratați au avut dezvoltare

neurologică normală pe termen lung (la 3 ani), comparativ cu 18,7% dintre cei care

nu au primit fenobarbital. În acest studiu nu au fost observate efecte adverse ale

administrării de fenobarbital.

Evans et al. au evaluat efectul fenobarbitalului administrat nou-născuților

cu asfixie perinatală asupra mortalității, incidenței sechelelor de neurodezvoltare și

prevenției convulsiilor. Au fost analizate toate studiile randomizate sau cvasi-

randomizate controlate care au furnizat date privind mortalitatea sechelele

neurologice, convulsiile în perioada neonatală și efectele adverse ale administrării

fenobarbitalului. S-a concluzionat că barbituricele nu au demonstrat comparativ cu

terapia convențională diferențe în privința mortalității, sechelelor neurologice sau a

riscului combinat ale celor două311

.

Eritropoietina a demonstrat de asemenea potențial în ameliorarea

sechelelor neurologice determinate de encefalopatia hipoxic-ischemică prin

prevenirea instalării efectelor stresului oxidativ și scăderea peroxidării

lipidelor197,202

. Hipoxia și ischemia determină creșterea permeabilității barierei

hemato-encefalice, ceea ce permite traversarea facilă a acesteia de către

eritropoietină și penetrarea la nivelul lichidului cefalo-rahidian și, posibil, la nivelul

structurilor neuronale194

. În aceste condiții, este posibil ca neuroprotecția

determinată de EPO să includă și efecte sistemice, cum ar fi eritropoieza crescută,

crescând utilizarea fierului, ceea ce duce la scăderea cantității de fier liber

intraplasmatic și reducerea leziunilor cerebrale oxidative312,313

. Celulele gliale sunt

de asemenea ținte ale acțiunii eritropoietinei la nivel cerebral. S-a demonstrat rolul

Page 60: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

52

EPO în stimularea maturării și diferențierii oligodendrocitelor și proliferării

astrocitelor in vitro314

. Mai mult, EPO a avut un efect anti-apoptotic asupra

celulelor microgliale in vitro. Astfel, eritropoietina și receptorii acesteia pot acționa

ca un sistem endogen de protecție a neuronilor față de leziunile cauzate de

episoadele de hipoxie. EPO indusă de hipoxie-ischemie stimulează creșterea

vasculară și transportul unui număr crescut de hematii, crescând astfel cantitatea de

oxigen livrată către țesuturile afectate de hipoxie și minimizând efectele produse de

aceasta asupra neuronilor315

.

În studiile clinice, efectele de neuroprotecție exercitate de eritropoietină

par să fie dependente de doza administrată. La doze scăzute (1000-5000 UI/kgc),

trei doze par a fi mai eficiente decât una, dar creșterea duratei tratamentului la 7

zile până la o doză netă de 35000 UI/kgc (5000×7) nu a produs beneficii în plus. La

cea mai mare doză utilizată (30000 UI/kgc), o singură administrare a avut efecte de

neuroprotecție, în timp ce trei asemenea doze nu au avut316

. Este încă neclar care

este regimul terapeutic în cazul eritropoietinei, numărul de doze și momentul

administrării, în special în cazul administrării în scopul combaterii efectelor

determinate de encefalopatia hipoxic-ischemică.

În cazul studiului nostru, am comparat tratamentul suportiv, uzual al

asfixiei perinatale care constă în administrarea de inotrope, diuretice, ventilație

mecanică, cu administrarea de fenobarbital sau eritropoietină, alături de tratamentul

suportiv.

TAS a avut valori mai mari la 24 ore în lotul tratat cu eritropoietină (1,31

mmol/L), comparativ cu celelalte două loturi. Aceste valori pot fi determinate de

eforturile sistemelor antioxidante de a contracara leziunile oxidative, generate de

hipoxie și ischemie. De asemenea, TAS poate fi influențată în mare măsură de

medicația utilizată în primele 72 ore după asfixia perinatală.

Malondialdehida a avut valori mai scăzute în lotul de nou-născuți tratați cu

eritropoietină (3,29 μmoli/L), comparativ cu celelalte două loturi, deși diferența nu

este semnificativă statistic. Acest lucru poate fi explicat prin diferite modele

experimentale de hipoxie neonatală, care au demonstrat că eritropoietina, în doze

cuprinse între 1000 și 30000UI/kgc, are efecte anti-apoptotice și anti-inflamatorii în

perioada imediată injuriei, și efecte neurogenice și vasculogenice în perioada de

recuperare. Trendul descendent al tulburărilor neurologice și al convulsiilor la toți

nou-născuții din loturile de studiu sugerează recuperarea metabolismului cerebral,

după scăderea tranzitorie a fluxului sanguin cerebral.

Evoluţia nou-născuţilor pe termen lung prezintă diferenţe semnificative în

funcție de tratamentul administrat, frecvenţa manifestărilor neurologice fiind

semnificativ mai mici în cazul nou-născuţilor trataţi cu fenobarbital. Nou-născuţii

care au primit doar tratament suportiv au prezentat cele mai mari incidenţe de

sechele neurologice la toate momentele evaluării. De asemenea, frecvenţa deceselor

a fost semnificativ mai mică în cazul tratamentului cu fenobarbital sodic şi

eritropoietină, comparativ cu cea întâlnită în cazul tratamentului suportiv.

Page 61: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

53

În lotul de nou-născuți care a primit doar tratament suportiv, au

predominat tulburările motorii și de limbaj expresiv la 3 luni, iar aceste tulburări au

avut valori descrescătoare ale incidenței, la diferitele momente de evaluare. La 18

luni, tulburările dezvoltării cognitive și ale limbajului expresiv au fost mai

frecvente. Tulburările limbajului receptiv au avut incidență scăzută în dinamică, iar

la 18 luni limbajul receptiv este normal la toți subiecții.

În lotul de nou-născuți tratați cu fenobarbital, tulburările limbajului

expresiv au avut o incidența mai scăzută la trei luni, comparativ cu lotul care a

primit tratament suportiv. Tulburările limbajului receptiv au fost constante în cazul

acestui grup până la 9 luni, dar lipsesc la 12 luni. În lotul de nou-născuți tratați cu

eritropoietină, dezvoltarea motorie a fost afectată în mod semnificativ la 3 luni, deși

la evaluarea finală au existat doar tulburări ale limbajului expresiv și ale dezvoltării

cognitive. Limbajul receptiv a fost rareori afectat și intact la evaluarea de la 9 luni.

Rezultatele programului de urmărire pe termen lung au fost mai bune în

cazul lotului de nou-născuți tratați cu fenobarbital, comparativ cu lotul care a primit

tratament cu eritropoietină în privința funcției motorii și cognitive la 3 și 6 luni și

mai slabe în privința limbajului expresiv. La evaluarea finală, diferențele între cele

două grupuri sunt nesemnificative, ceea ce confirmă eficiența acestor terapii de

neuroprotecție.

Determinarea TAS, SOD, GPx, şi MDA împreună cu manifestările clinice

şi alţi parametri biologici se pot dovedi markeri valoroşi ale stresului oxidativ

implicat în asfixia perinatală, dar este nevoie de un număr mai mare de pacienţi şi

de o evaluare cost-beneficiu pentru a demonstra acest aspect.

Tratamentul antioxidant cu fenobarbital/eritropoietină este eficient în

combaterea sechelelor neurologice pe termen lung ale asfixiei perinatale. De

asemenea, este nevoie de studii mai extensive pentru evaluarea acestui lucru.

Severitatea asfixiei perinatale pune nu doar problema supraviețuirii acestei

categorii de nou-născuți, ci și a probabilităţii persistenței sechelelor neurologice

semnificative, care să afecteze calitatea vieții lor și a familiilor acestora.

Prognosticul pe termen lung al nou-născuților cu asfixie perinatală

depinde în mare măsură de severitatea afectării neurologice în perioada perinatală.

În meta-analiza efectuată de Pin et al., nici un nou-născut cu encefalopatie hipoxic-

ischemică stadiul I nu a avut evoluție nefavorabilă și o majoritate covârșitoare a

nou-născuților cu EHI st. III a avut evoluție nefavorabilă (deces, paralizie cerebrală

sau retard mental sever). Meta-estimarea procentelor de subiecți cu EHI moderată

cu evoluție nefavorabilă a fost 32%. (95%CI, 24%–41%)317

.

În prezentul studiu, s-a demonstrat de asemenea existența unei corelaţii

semnificative a evoluției neurologice pe termen lung şi stadiile encefalopatiei

hipoxic-ischemice. Evoluţia neurologică a nou-născuţilor cu asfixie severă a

demonstrat recuperarea neurologică integrală în 33,3% din cazuri, în timp ce 66,6%

din totalul nou-născuţilor au prezentat sechele neurologice moderate/severe la

vârsta de doi ani. S-a calculat raportul de risc (RR) şi raportul de şansă (OR)

Page 62: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

54

privind evoluţia neurologică pe termen lung în funcţie de evaluarea la externarea

din maternitate. Prospectiv s-a putut aprecia că şansa pentru evoluţie favorabilă este

de 3.5 ori mai mare în cazul nou-născuţilor cu evaluare favorabilă la externare.

În cazul adulților, deciziile pot fi luate în nume propriu și asumate

integral. În cazul nou-născuților, deciziile privind conduita medicală sunt luate de

către părinți în urma consultării acestora cu medicii responsabili. Nașterea unui

nou-născut cu asfixie severă fără semne de viață pune problema inițierii

resuscitării, în condițiile în care această resuscitare poate fi urmată de supraviețuire

cu sechele neurologice majore. Asfixia perinatală severă necesită studii ulterioare

cu privire la luarea deciziei adecvate de către medici şi părinţi de iniţiere sau

retragere a suportului vital.

Se poate afirma necesitatea continuării programului de urmărire şi după

vârsta de 2 ani, deoarece o serie de funcţii neurologice se dezvoltă mai ales în

perioada preşcolară, iar familia unui nou-născut afectat are un rol extrem de

important în recuperarea neurologică a acestuia. Conduita medicală adecvată, care

include în primul rând resuscitarea completă şi complexă, poate minimiza

consecinţele pe termen lung şi poate îmbunătăţi prognosticul acestor copii.

CONCLUZII GENERALE

Definirea asfixiei perinatale trebuie să utilizeze criteriile elaborate de

Academia Americană de Pediatrie și Colegiul American de Obstetrică-Ginecologie.

Definirea asfixiei doar pe baza scorului Apgar scăzut poate duce la supraaprecierea

incidenței acestei patologii, ceea ce antrenează multiple implicații, inclusiv de

natură medico-legală.

Factorii predictivi pentru evoluţia neurologică pe termen lung sunt

reprezentaţi de: pH-ul din cordon sub 7, resuscitarea complexă, apariţia

convulsiilor sub 12 ore de viaţă, durata convulsiilor, expulzia prelungită, prezenţa

tulburărilor neurologice, debutul tulburărilor neurologice, circulara de cordon,

creatin-kinaza la 24 ore şi aEEG anormal.

Parametrii anterior utilizați pentru diagnosticarea afectării neurologice

perinatale, creatin-kinaza și lactat dehidrogenaza, prezintă valori crescute la

primele determinări postnatale, chiar și în cazul nou-născuților fără afectare

postasfixică, ceea ce demonstrează faptul că aceste enzime reflectă în ansamblu

stresul provocat de naștere, în absența evenimentelor semnificative intrapartum.

Capacitatea antioxidantă totală este inițial scăzută în cazul nou-născuților

cu asfixie perinatală, dar și în cazul nou-născuților sănătoși. Astfel, se poate afirma

că toți nou-născuții au inițial o capacitate limitată de luptă împotriva stresului

oxidativ, dar această capacitate este afectată și ulterior, dacă au loc și evenimente

care cresc provocarea oxidativă în perioada perinatală.

Enzimele antioxidante (superoxid dismutaza, glutation peroxidaza) și

produșii de peroxidare lipidică (malon dialdehida) prezintă valori constant crescute

Page 63: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

55

la nou-născuții cu asfixie perinatală și normale în cazul nou-născuților sănătoși,

putând fi utilizate ca markeri ai afectării determinate de stresul oxidativ.

În funcţie de tipul de tratament al nou-născuţilor cu asfixie perinatală se

constată că evoluţia nou-născuţilor pe termen lung prezintă diferenţe semnificative,

incidenţa manifestărilor neurologice fiind semnificativ mai mică în cazul nou-

născuţilor din loturile care au primit tratament cu fenobarbital sau eritropoietină.

Nou-născuţii care au primit doar tratament suportiv au prezentat cele mai mari

incidenţe de sechele neurologice la toate momentele evaluării.

Utilizarea tratamentului cu fenobarbital sau eritropoietină poate reprezenta

o opțiune terapeutică valoroasă în absența hipotermiei.

Prognosticul pe termen lung al nou-născuților cu asfixie perinatală

depinde în mare măsură de severitatea afectării neurologice în perioada perinatală,

fiind constant pozitiv pentru nou-născuţii cu forme uşoare de encefalopatie

neonatală şi negativ pentru cei cu forme severe. Riscul de a dezvolta sechele

neurologice pe termen lung a fost de 2.96 ori mai mare în cazul nou-născuților care

au prezentat tulburări neurologice la 72 ore și la externare (OR=11.27, RR=2.96).

Urmărirea nou-născuţilor cu asfixie de către o echipă multidisciplinară

(neonatolog, neurolog pediatru, kinetoterapeut, cardiolog pediatru, logoped,

psiholog) şi iniţierea precoce a programului de recuperare conduce la scăderea

incidenţei handicapurilor severe.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Low JA. Intrapartum fetal asphyxia: definition, diagnosis, and classification. Am J

Obstet Gynecol 1997;100:1004 –14

2. Catlin EA, Carpenter MW, Brann IV BS, et al. The Apgar score revisited: influence of

gestational age. J Pediatr 1986;109:865–8

3. Nelson KB, Ellenberg JH. Apgar scores as predictors of chronic neurologic disability.

Pediatrics 1981;68:36–44

4. American College of Obstetricians and Gynecologists. Use and abuse of the Apgar

score. Pediatrics 1996;98:141– 2

5. Papile LA. The Apgar score in the 21st century. N Engl J Med 2001;344(7):519-20

6. Moster D, Lie RT, Irgens LM, Bjerkedal T, Markestad T. The association of Apgar

score with subsequent death and cerebral palsy: A population-based study in term

infants. J Pediatr. 2001;138(6):798–803

7. Laptook AR, Shankaran S, Ambalavanan N, Carlo WA, McDonald SA, Higgins RD,

Das A. Outcome of term infants using Apgar scores at 10 minutes following hypoxic-

ischemic encephalopathy. Pediatrics 2009;124:1619

8. Ehrenstein V. Association of Apgar scores with death and neurologic disability. Clin

Epidemiol 2009;1:45-53

9. Ruth VJ, Raivio KO. Perinatal brain damage: predictive value of metabolic acidosis and

the Apgar score. Br Med J 1988;297:24-7

10. Hermansen MC. The acidosis paradox: asphyxial brain injury without coincident

academia. Dev Med Child Neurol 2003;45:353-6

Page 64: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

56

11. Downing SE, Talner NS, Garndner TH. Influences of hypoxemia and academia on left

ventricular function. Am J Physiol 1966;210:1327-34

12. Andres RI, Saade G, Gilstrap LC, Wilkins I, Wiltin A, Zlatnic F, et al. Association

between umbilical blood gas parameters and neonatal morbidity and death in neonates

with pathologic fetal acidemia. Am J Obstet Gynecol 1999;181:867-71

13. Smith J, Wells L, Dodd K. The continuing fall in incidence of hypoxic–ischaemic

encephalopathy in term infants. Br J Obstet Gynaecol 2000;107:461–6

14. Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, Alessandri LM, O'Sullivan F, Burton PR, et al.

Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australia case–

control study. Br Med J 1998;317:1554–8

15. Thornberg E, Thiringer J, Odeback A, Milsom I. Birth asphyxia: incidence, clinical

course and outcome in a Swedish population. Acta Paediatr 1995;84:927–32

16. Itoo BA, Al-Hawsawi ZM, Khan AH. Hypoxic ischemic encephalopathy, incidence and

risk factors in North Western Saudi Arabia. Saudi Med J 2003;24:147–53

17. Hull J, Dodd KL. Falling incidence of hypoxic–ischaemic encephalopathy in term

infants. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:386–91

18. Levene ML, Kornberg J, Williams THC. The incidence and severity of post-asphyxial

encephalopathy in full-term infants. Early Hum Dev 1985;11:21–6

19. Finer NN, Robertson CM, Richards RT, Pinnell LE, Peters KL. Hypoxic–ischemic

encephalopathy in term neonates: perinatal factors and outcome. J Pediatr 1981;98:112–

7

20. MacDonald HM, Mulligan JC, Allen AC, Taylor PM. Neonatal asphyxia. I.

Relationship of obstetric and neonatal complications to neonatal mortality in 38,405

consecutive deliveries. J Pediatr 1980;96:898–902

21. Sheldon RA, Sedik C, Ferriero DM. Strain-related brain injury in neonatal mice

subjected to hypoxia–ischemia. Brain Res 1998;810(1–2):114–22

22. Yonekura I, Kawahara N, Nakatomi H, Furuya K, Kirino T. A model of global cerebral

ischemia in C57 BL/6 mice. J Cereb Blood Flow Metab 2004;24(2):151–8

23. Nunez JL, McCarthy MM. Sex differences and hormonal effects in a model of preterm

infant brain injury. Ann N Y Acad Sci 2003;1008:281–4

24. Saugstad OD. Resuscitation of newborn infants with room air or oxygen. Semin

Neonatol 2001;6:233–9,

25. Saugstad OD. Resuscitation of the asphyxic newborn infant. New insight leads to new

therapeutic possibilities. Biol Neonate 2001;79:258–60

26. Rosenberg AA, Murdaugh E, White CW. The role of oxygen free radicals in

postasphyxia cerebral hypoperfusion in newborn lambs. Pediatr Res. 1989;26:215–19

27. Temesvari P, Karg E, Bodi I, et al. Impaired early neurologic outcome in newborn

piglets reoxygenated with 100 percent oxygen compared with room air after

pneumothorax-induced asphyxia. Pediatr Res. 2001;49:812–19

28. Vento M, Asensi M, Sastre J, et al. Oxidative stress in asphyxiated term infants

resuscitated with 100% oxygen. J Pediatr 2003;142:240–6

29. Glass H, Glidden D, Jeremy RJ, Barkovich AJ, Ferriero DM, Miller SP. Clinical

neonatal seizures are independently associated with outcome in infants at risk for

hypoxic-ischemic brain injury. J Pediatr. 2009; 155(3):318-23

30. Shankaran S, Woldt E, Koepke T, Bedard MP, Nandayal R. Acute neonatal morbidity

and long-term central nervous system sequelae of perinatal asphyxia in term infants.

Early Hum Dev 1991;25:135–48

Page 65: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Rezumat Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică

57

31. Perlman JM, Tack ED, Martin T, Shackelford G, Amon E. Acute systemic organ injury

in term infants after asphyxia. Am J Dis Child 1989;143:617–20

32. Barberi I, Calabro MP, Cordaro S et al. Myocardial ischaemia in neonates with

perinatal asphyxia. Eur J Pediatr. 1999;158:742-7

33. Karlsson M, Blennow M, Nemeth A, Winbladh B. Dynamics of hepatic enzyme

activity following birth asphyxia. Acta Paediatr 2006; 95:1405-11

34. Talati AJ, Yang W, Yolton K, Korones SB, Bada HS. Combination of Early Perinatal

Factors to Identify Near-Term and Term Neonates for Neuroprotection. J Perinatol.

2005; 25:245–50

35. Friel JK, Friensen RW, Harding SW, Roberts LJ. Evidence of oxidative stress in full-

term healthy infants. Pediatr Res 2004;56(6):878-82

36. Schmidt H, Grune T, Muller R, Siems WG, Wauer RR. Increased levels of lipid

peroxidation products malondialdehyde and 4-hydroxynonenal after perinatal hypoxia.

Pediatr Res 1996;40:15-20

37. Singh SK, Dua T, Tandon A, Kumari S, Ray G, Batra S. Status of lipid peroxidation

and anti-oxidant enzymes in hypoxic ischemic encephalopathy. Indian Pediatr

1999;36:561-6

38. Blum J, Fridovich I. Inactivation of glutathione peroxidase by superoxide radicals. Arch

Biochem Biophys 1985;240:500-8

39. Perlman JM. Brain injury in the term infant. Semin Perinatol. 2004;28(66):415–24

40. Barks JDE. Current controversies in hypothermic neuroprotection. Semin Fetal

Neonatal Med 2008;13(1):30–4

41. Gonzalez FF, Ferriero DM. Neuroprotection in the newborn infant. Clin Perinatol.

2009;36(4):859–80

42. Higgins RD, Raju TNK, Perlman J et al. Hypothermia and perinatal asphyxia: executive

summary of the National Institute of Child Health and Human Development workshop.

J Pediatr. 2006;148(2):170–5

43. Higgins RD, Shankaran SS. Hypothermia for hypoxic-ischemic encephalopathy in

infants ≥ 36 weeks. Early Hum Dev. 2009;85(10):S49–S52

44. McCullough J, Zhang N, Reich D, Juvonen T, Klein J, Spielvogel D, et al. Cerebral

metabolic suppression during hypothermic circulatory arrest in humans. Ann Thorac

Surg 1999;67(6):1895–9

45. Busto R, Globus M, Dietrich W, Martinez E, Valdés I, Ginsberg M. Effect of mild

hypothermia on ischemia-induced release of neurotransmitters and free fatty acids in rat

brain. Stroke 1989;20(7):904–10

46. Zeevalk G, Nicklas W. Hypothermia, metabolic stress, and NMDA-mediated

excitotoxicity. J Neurochem 1993;61(4):1445–53

47. Kil H, Zhang J, Piantadosi C. Brain temperature alters hydroxyl radical production

during cerebral ischemia/reperfusion in rats. J Cereb Blood Flow Metab

1996;16(1):100–6

48. Robertson NJ, Iwata O. Bench to bedside strategies for optimizing neuroprotection

following perinatal hypoxia–ischaemia in high and low resource settings. Early Hum

Dev 2007;83:801-811

49. Shankaran S, Laptook A. Challenge of conducting trials of neuroprotection in the

asphyxiated term infant. Semin Perinatol 2003;27(4):320–32

50. Cilio MR, Ferriero DM. Synergistic neuroprotective therapies with hypothermia, Semin

Fetal Neonatal Med. 2010;15(5);293–8,

Page 66: Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică ...

Markeri enzimatici şi neenzimatici implicaţi în suferinţa neurologică neonatală postasfixică Rezumat

58

51. Johnston MV, Fatemi A, Wilson MA, Northington F. Treatment advances in neonatal

neuroprotection and neurointensive care. Lancet Neurol 2011;10(4):372–82,

52. van Bel F, Groenendaal F. Long-term pharmacologic neuroprotection after birth

asphyxia: where do we stand? Neonatology 2008;94(3):203–10

53. Wintermark P. Current controversies in newer therapies to treat birth asphyxia. Int J

Pediatr 2011:848413

54. Goldberg RN, Moscoso P, Bauer CR, Bloom FL, Curless RG, Burki B. Use of

barbiturate therapy in severe perinatal asphyxia. J Pediatr 1986;109:851-6,

55. Baughman LV, Hoffman W, Miltovich J, Albrecht RF. Effects of phenobarbital on

cerebral blood flow and metabolism in young and aged rats. Anaesthesiology

1986;65:500-5,

56. Vannucci RC, Perlman JM. Interventions for perinatal hypoxic ischemic

encephalopathy. Pediatrics 1997;100:1004

57. Forcelli PA, Janssen MJ, Vicini S, Gale K. Neonatal exposure to antiepileptic drugs

disrupts striatal synaptic development. Ann Neurol. 2012;72(3): 363–72

58. Singh D, Kumar P, Narang A. A randomized controlled trial of phenobarbital in

neonates with hypoxic ischemic encephalopathy. J Matern Fetal Neonatal Med.

2005;18:391-5

59. Vannucci RC. Current and potentially new management strategies for perinatal

hypoxic-ischaemic encephalopathy. Pediatrics 1990;85:961-8

60. Ajayi OA, Oyaniyi OT, Chike-Obi UD. Adverse effects of early phenobarbital

administration in term newborns with perinatal asphyxia. Tropical Med Int Health

1998;3(7):592-595

61. Mizrahi EM. Consensus and Controversy in the clinical management of Neonatal

Seizures. Clinics in Perinatology 1989;16:485-500

62. Evans DJ, Levene MI, Tsakmakis M. Anticonvulsants for preventing mortality and

morbidity in full term neonates with perinatal asphyxia. Cochrane Database Syst Rev

2007:3:CD001240

63. McPherson RJ, Juul SE. Erythropoietin for infants with hypoxic–ischemic

encephalopathy. Curr Opin Pediatr 2010;22:139-45

64. Buonocore G, Perrone S, Longini M, et al. Non protein bound iron as early predictive

marker of neonatal brain damage. Brain 2003; 126:1224–30

65. Sugawa M, Sakurai Y, Ishikawa-Ieda Y, Suzuki H, Asou H. Effects of erythropoietin

on glial cell development; oligodendrocyte maturation and astrocyte proliferation.

Neurosci Res. 2002;44: 391-403

66. Marti HH. Erythropoietin and the hypoxic brain. J Experim Biol. 2004;207:3233-42

67. Kellert BA, McPherson RJ, Juul SE. A comparison of high-dose recombinant

erythropoietin treatment regimens in brain-injured neonatal rats. Pediatr. Res.

2007;61:451–5

68. Pin TW, Eldridge B, Galea MP. A review of developmental outcomes of term infants

with post-asphyxia neonatal encephalopathy Eur J Pediatr Neurol 2009;13:224-34