MANAGEMENTUL TERAPEUTIC COMPLEX AL ARTROZEI DE GENUNCHI SI DE SOLD

Dr Petrusca Irina- INRMFB IV

ARTROZA

initial considerata ca o afectiune datorata imbatranirii sau uzurii cartilajului, astazi artroza este considerata o afectiune cu polietiologie si polipatogenie

patogenia artrozei, usor de inteles in cazul artrozelor secundare, este greu de inteles si de definit in cazul formelor idiopatice

modificarile patologice din cadrul artrozei sunt consecinta unei largi varietati de factori etiologici ce duc in final la alterarea functionalitatii mecanice articulare si afectarea structurala a cartilajului articular

Artrozele

Suferinte cronice ale articulatiilor diartrodiale datorate uzurii articulare: leziuni distructive cartilaj +modificari proliferative os invecinat

Suferinta noninflamatorie care poate evolua cu decompensari inflamatorii

Evolutie lenta Primitive / secundare

Premize epidemiologice

Peste 80% din persoanele > 55 ani. Problema de sanatate publica

Asocierea cu varsta Nu toate sunt simptomatice Una dintre principalele cauze de disabilitate la

varstnici (durere cronica si limitarea severa a activitatii)

Desi atat de prevalenta, etiologia, patogenia, mecanismele de evolutie sunt incomplet intelese

Caracteristici comune generale ale artrozelor

Sunt un grup de suferinte articulare cu caracteristici patogenice si radiologice similare

Pierderea focala de cartilaj articular in articulatiile sinoviale este insotita de reactiie hipertrofica a osului subcondral si la nivelul marginilor capetelor articulare

Modificarile radiologice: ingustarea spatiului articular, scleroza si osteocondensare osoasa subcondrala, chiste osoase, osteofite marginale

Cele mai frecvente localizari, avand si relatie directa cu varsta: articulatiile mainilor, soldul, genunchiul, articulatiile interapofizare ale coloanei

Tabloul clinic: durere cauzata sau exacerbate de utilizare, redoare articulara dupa o perioada de inactivitate, reducerea ROM

PROCESE DEGENERATIVE:

-cartilaj: creşterea conţinutului în apă, modificări de activitate şi metabolism condrocite, modificări de structură şi compoziţie proteoglicani, colagen etc

- membrană sinovială

- os subcondral

PROCESELE REPARATORII:

- DIN CARTILAJ LEZAT: SINTEZĂ MATRICE ŞI PROLIFERARE CELULARĂ

- DIN CARTILAJ PERIFERIC

- DIN OS SUBCONDRAL DENUDAT: NODULI DE FIBROCARTILAJ, REMODELARE OSOASĂ SUBCONDRALĂ, CHISTE OSOASE

SCOP: STABILITĂŢII ARTICULARE

MAI BUNĂ DISTRIBUŢIE A FORŢELOR

FiziopatogenieGonartroza

Exista trei stadii evolutive:Stadiul I: Cartilaj: este prima structura afectata de boala, apar

perturbari in metabolismul condrocitelor, se instaleaza pierderea progresiva a troficitatii si elasticitatii initial in zonele articulare de maxima compresiune. Astfel cartilajul pierde rezistenta mecanica, se erodeaza - subtiere, fragmentare, disparitie, lasand osul subcondral complet expus

Osul subcondral – neprotejat de stratul cartilaginos, dar supus in continuare tensiunilor, cedeaza, aparand microfracturi a caror vindecare se pare ca sta la originea formarii osteofitozei marginale(dimensiuni mici) si a sclerozei subcondrale (discreta)

Stadiul II:

Cartilaj: eroziunile devin confluente, in articulatie pot circula corpi liberi osteocartilaginosi

Osul subcondral – procesul de remodelare se exprima prin formarea si exuberanta osteofitozei care deformeaza mult articulatia, ce devine incongruenta

In acest stadiu apare dezaxarea femuro-tibiala, discreta sau moderata in forma clinica simetrica, si foarte accentuata in forma clinica asimetrica

Se instaleaza initial un deficit de extensie de 5-10 grade, urmat de dezaxarea in plan frontal, cel mai adesea in varus

Stadiul III:

Cartilajul: restant este modificat macroscopic (fara luciu, erodat) si limitat la cateva insule risipite pe suprafetele articulare

Osul subcondral – marginit de o coroana mare osteofitica, este scleros. Rar apar focare de osteoliza geodica in osul subcondral - chiste subcondrale

In aceasta etapa redoarea articulara este importanta

Aceste evenimente sunt sursa unor reactii inflamatorii ale tesuturilor limitrofe (capsula, ligamente, sinoviala)

Modificari secundare ale celorlalte structuri articulare: Sinoviala – devine intens congestionata ca un raspuns

reflex la suferinta osului subcondral, dar si datorita resturilor osteocartilaginoase desprinse din articulatie care au o actiune inflamatorie locala (reactie inflamatorie moderata, inconstanta; este o consecinta si nu o cauza a distructiei articulare). In stadiul II sinoviala se ingroasa prin proliferarea celulelor sinoviale. Treptat devine scleroasa si retractila

Capsula articulara si ligamentele se ingroasa printr-un proces de fibroza

Muschii periarticulari se atrofiaza datorita scaderii utilizarii articulatiei

Degenerare meniscala

Toate aceste modificari, care duc in timp la ingustarea spatiului artic, subluxatii, deformari si uneori la anchiloze, constituie esenta expresiei morfologice a artrozei

Factori de risc-modificabili si nemodificabili Varsta F> B de doua ori Traume majore (altereaza

cartilajul si predispun la artroza)

Stress articular repetitiv cauzator de microtraumatisme, suprasolicitarea de incarcare

Activitatile de munca Obezitatea Factori genetici Defecte de dezvoltare sau

congenitale Dezechilibre musculare,

defecte de proprioceptie Alterari secundare ale

cartilajului articular (inflamatorii, infectioase, metabolice, endocrine, etc.)

Munca: Meserii predispuse:

agricultori, hamali, balerini, mineri

Activitati favorizante: stat in genunchi, mers si ortostatism prelungit, ridicare greutati incarcare excesiva asociata cu torsiune sau forfecare

Activitati sportive: sarituri, haltere, aruncare, alergare, fotbal, baschet, handbal

Tablou clinic:

Subiectiv: Durerea (de tip mecanic)- prin sinovita - prin microfracturi- prin staza venoasa

(nocturna)- prin capsulita si entezita- prin contractura

musculara- prin compresie nervoasa Tumefactia si deformarea

articulara Crepitatii Afectare functionala

Obiectiv: Crepitatii Afectare ROM Hipotrofie musculara Hipotonie musculara Instabilitate articulara Deformare articulara Soc rotulian Sensibilitate la palpare Afectare parametrii mers Abilitate, autoingrijire Functionalitate globala

Originea durerii in artroze

Osul subcondral

Osteofite

Ligamente Enteze Muschi Capsula articulara Sinoviala

Hipertensiune medulara, microfracturi

Stretching terminatii nervoase in periost

Inflamatie Spasm

Evaluare clinica:

-inspectie

-palpare

-bilant articular (ROM)

-bilant muscular (FM)

Evaluarea functionala: WOMAC, SF-36, FIM, evaluarea mersului

Clasificarea functionala: independent; dependenta modificata; dependenta completa

Artroza usoara

Artroza medie

Artroza moderata

Artroza severa

Evaluarea radiologica

Scara Kellegren Lawrance

Grad I : minima ingusare a spatiului articular, posibil osteofite

Grad II:  osteofite de dimensiuni mici

Grad III: osteofite multiple, de dimensiuni moderate, zone de osteoscleroza, posibil deformari osoase

Grad IV: osteofite multiple, de dimensiuni crescute, ingustare severa a spatiului articular pana la disparitie, osteoscleroza marcata si deformari osoase.

Artroza femuro-tibiala – compartiment intern clasificarea Ahlbäck

Stadiul 1 – pensare articulara incompleta (spatiul articular < 3 mm) Stadiul 2 – pensare articulara completa fara uzura osoasa Stadiul 3 – uzura osoasa mai mica de 5 mm Stadiul 4 – uzura osoasa intre 5-10 mm Stadiul 5 - uzura osoasa peste 10 mm

CLASIFICAREA RADIOLOGICA COXARTROZA

Coxartroza concentrica – pierderea de cartilaj articular este uniforma

Coxartroza cu migrarea capului femoral inferomedial

Coxartroza cu migrarea capului femoral superolateral

Clasificarea este importanta doar daca se prevede o osteotomie corectiva

Obiectivele tratamentului

1. Combaterea durerii si a inflamatiei2. Asigurarea unei bune stabilitati articulare3. Conservarea unei mobilitati articulare in limite

functionale4. Corectarea eventualelor deformari si modificari

ale aliniamentului articular5. Prezervarea si/sau refacerea mersului,

imbunatatirea statusului functional6. Educatia pacientului si a familiei7. Readaptarea la efort

Ghid terapeutic pentru artroza de sold si genunchi >50 de modalitati de tratament; 20 prezente in

toate practicile identificate Nu exista ghiduri agreate si aplicate universal Nu exista diferente semnificative privind controlul

durerii intre masurile nonfarmacologice si cele farmacologice

Consens pentru 25 de recomandari terapeutice Concluzia: managementul optim al artrozei de

sold si genunchi il reprezinta o combinatie de tratament nonfarmacologic si tratament farmacologic

Terapie nonfarmacologica

1. Educatia si autoingrijire2. Suport social3. Scadere in greutate4. Exercitiu aerobic5. Electrostimulare antialgica6. Exercitii ROM + Exercitii de tonifiere musculara7. Dispozitive ajutatoare8. Termoterapie 9. Incaltaminte adecvata10. Terapie ocupationala

Tratamentul fizical-kineticKT: Refacere/mentinere mobilitate articulara – unghiuri de

mobilitate utila (ex ROM, ex stretching) Refacere tonus muscular – forta musculara, rezistenta,

coordonare, stabilitate articulara (ex isotonice, ex in lant inchis)

Echilibru si stabilitate Protectie articulara – tehnici de conservare a energiei Ameliorarea capacitatii de efort In perioada de decompensate algica si inflamatorie:

tehnici anakinetice de imobilizare si posturare in pozitii fiziologice, functionale conservand cat mai bine integritatea articulara

Electroterapia pentru efectul antialgic, antiinflamator; trebuie individualizata pentru fiecare pacient in parte si in permanenta adaptat la stadiul bolii

Termoterapia locala

Faza de decompensare algica si inflamatorie:- crioterapia care ofera analgezie, relaxare musculara,

scaderea inflamatiei si a contracturilor, scaderea activitatii metabolice

- comprese reci cu sulfat de magneziu- masaj local cu gheata- punga cu gheata aplicata pe o suprafata cat mai mare a

articulatiei– durata 10-15 minute, se repeta de 2-3 ori/ziFaza de acalmie:- pentru controlul durerii si cresterii compliantei tesuturilor

moi in vederea instituirii programului de kinetoterapie (relaxare musculara, hiperemie, cresterea elasticitatii colagenului, accelerarea proceselor metabolice) se utilizeaza caldura, atat cea superficiala (parafina) cat si cea profunda (diatermia cu inalta frecventa)

Masaj:

efect favorabil asupra stimularii proprioceptiei, de imbunatatire a vascularizatiei si efect biotrofic tisular local

manevrele de petrisaj ca si cele de intindere trebuie executate lent si ritmic pe fata anterioara, posterioara a coapsei, cat si la musculatura gambei

masajul larg, de la varful piciorului pana la radacina coapsei, cu viza circulatorie trebuie intrerupt de manevre de tip frictiuni, vibratii, petrisaj, efectuate pe zonele de insertie tendinoasa si ligamentara

tehnica masajului transversal va fi utilizata predilect pentru structurile ligamentare dureroase

sedinta de masaj se incheie prin intinderi globale ale membrului inferior (efect sedativ)

Terapia ocupationala

dezvolta tehnici adaptative pentru a scadea oboseala si deficitele functionale in cursul performarii ADL-urilor

va tine seama de evitarea ortostatismului; exercitii pe bicicleta prin pedalaj normal si retropedalaj; exercitii pe placa prevazuta cu rotile

exercitii specifice in functie de mediul de la domicilu

Echipamente adaptative: Se utilizeaza bastonul, carja sau cadrul pentru descarcarea de

greutate si pentru a preveni caderile la persoanele cu afecterea echilibrului.

Se utilizeaza inaltator plantar pentru corectarea inegalitatii de membre inferioare cand aceasta exista/ devierilor axiale var/valg

Ortezarea: Se utilizeaza pentru redistribuirea incarcarii la nivelul

suprafetelor articulare

Managementul pe termen lung-gonartroza:

Este deosebit de important sa educam pacientul sa respecte regulile de profilaxie secundara care alcatuiesc “igiena ortopedica” a genunchiului:

Mentinerea greutatii corporale normale Evitarea ortostatismului si a mersului prelungit Mersul cu sprijin in baston Evitarea pozitiilor de flexie maxima Evitarea mentinerii prelungite a unei anumite pozitii a

genunchiului Miscari libere de flexie-extensie dupa un repaus mai

prelungit si inainte de trecerea in ortostatism Corectarea cu sustinatoare plantare a piciorului plat Evitarea tocurilor inalte Evitarea trumatismelor directeSporturi recomandate: inot, ciclism, canotaj

Gonartroza

Se va recomanda reamenajarea locuintei corespunzator cu nevoile actuale ale bolnavilor cu gonartroza:

plasarea obiectelor cu utilizare mai frecventa pe rafturi cu inaltimea situata intre talie si piept

plasarea obiectelor in frigider pe rafturile din compartimentul superior

accesul in locuinta (daca aceasta este situata la un nivel superior) se va face cu ajutorul liftului pentru a evita urcatul/coboratul scarilor

inaltarea scaunului de toaleta pentru a evita flexia maxima a genunchilor

inlocuirea cazii cu cabina de dus, daca este necesar plasarea unui scaun in interiorul acesteia

plasarea unor bare de sprijin pe peretii camerelor scaune inalte

CoxartrozaEste deosebit de important sa educam pacientul sa respecte regulile

de profilaxie secundara care alcatuiesc “igiena ortopedica” a soldului:

Mentinerea unei greutati corporale normale Evitarea ortostatismului si a mersului prelungit pe jos Evitarea mersului pe teren accidentat, urcatul/coboratul scarilor Mersul cu sprijin in baston in mana opusa; Evitarea schiopatarii printr-un control volitional al mersului De cel putin doua ori pe zi – repaus postural la pat cu

coxofemuralele intinse Se vor prefera deplasarile pe bicicleta Se vor purta pantofi cu tocuri moi Corectarea inegalitatii membrelor inferioare (de la diferente de 1,5

cm in sus) Se va executa de cel putin 2 ori pe zi un program special de

gimnastica pentru sold compus din exercitii de mobilizare si tonifiere musculara

Sporturi premise: natatie, ciclism, schi, calarie

Tratament farmacologic

AINS Analgetice uzuale (acetaminofen) Analgetice opioide (durere severa) Antidepresive (pacientii cu OA prezinta risc de

dezvoltare a depresiei ca urmare a durerii si a scaderii calitatii vietii)

Miorelaxante (contracturi musculare) Capsaicina indicata in aplicatii locale poate ameliora

durerea. DMOAD (medicamente modificatoare de structura:

glucozaminosulfatul, condroitinsulfatul) - ofera o ameliorare a durerii si se pare o crestere a functionalitatii, dar studii suplimentare sunt necesare pentru a aprecia raporturile cost/beneficiu si risc/beneficiu

Infiltratii intraarticulare (corticosteroizi, suplimente vascoelastice, PRP)

Infiltratii intraarticulare-contraindicatii

Alergii la agentul folosit pentru infiltratie Bacteriemie sistemica Endocardita bacteriana Infectii periarticulare Leziune psoriazica la locul de injectare (risc de

contaminare bacteriana) Proteza articulara Inflamatie/celulita locala Osteomielita adiacenta Discrazii sangvine

Infiltratii intraarticulare-Protocol de injectare:

Consimtamantul informat al pacientului (informarea pacientului asupra manevrelor si semnarea acordului)

Vaccinare hepatite B Manusi, prosoape de hartie Seringa si ac (verde/galben) sterile, se aspira cu un ac

si apoi se schimba Tehnica no-touch pentru a minimaliza riscul de infectie Prepararea pielii – clorhexidina, iodofori (betadina),

alcool. Se asteapta 1-2 minute de la aplicatie antiseptic.

Se aspira inainte de a introduce substanta pentru a nu injecta intr-un vas de sange

Insertia rapida a acului prin piele, apoi lent; infuzia lenta a medicatiei.

Dupa injectare acul nu se reintroduce in teaca Supravegherea pacientului 30-60min dupa injectie

Infiltratii intraarticulare: aborduri(genunchi)

1. Abordul anterioar

2. Abordul lateral

3. Abordul medial

Substante utilizate in infiltratii

Corticosteroizii Agenti de vascosuplimentare Concentrat plasmatic trombocitar(platelet-

rich plasma PRP)

Corticoizi -efecte

Supresia inflamatiei din bolile inflamatorii sistemice (guta, PR)

Supresia puseului inflamator din bolile degenerative Intreruperea cercului vicios inflamator “distrugere-

reparare-distrugere”care presupune generarea unui raspund inflamator continuu de intensitate scazuta,inhibitor al repararii tisulare si a cicatrizarii, formarii de aderente

Condroprotector direct prin metabolismul direct al cartilajului

Inhibarea eliberarii de substante chimice nociceptive si/sau actiunea pe termen lung a nociceptorilor locali in tratamentul tendinozelor

Corticoizi-recomandari

Se evita efectuarea mai mult de 3-4 infiltratii intr-o articulatie/an

Se evita aplicarea de caldura in urmatoarele 24-48h postinfiltratie

Se evita activitatile fizice intense 2 saptamani dupa infiltratie

Este necesara prudenta si rigurozitate in cazul injectarii intraarticulare in ceea ce priveste regulile de asepsie.

Corticoizi-complicatii locale

Puseu dureros postinjectie (max 12h si se amelioreaza la analgezice si aplicarea locala de gheata)

Sangerare sau echimoza Atrofie sau ruptura tendinoasa Calcificarea tesuturilor moi Artropatia cortizonica Sepsis articular Infectia tesuturilor moi adiacente Atrofie subcutanata si/sau depigmentare cutanata Complicatii rare: leziune nervoasa, parestezii

tranzitorii, ruperea acului

Corticoizi-efecte sistemice

“flush” facial- probabil cel mai frecvent efect secundar (1-5%)

Miopatie cortizonica Depind de compozitie, doza administrata,

numarul de locuri infiltrate, modul de administrare, etc

Corticoizii- postinjectie

Repaus, se evita toate activitatile ce implica locul injectarii minim 48h

Se poate aplica gheata postinjectei Se avertizeaza pacientul de posibilitatea aparitiei

puseului corticosteroidian ce debuteaza la 6-12h postinfiltratie

Dupa 3-4 zile se poate reintoarce la activitatie normale, dar fara a efectua exercitii pentru a nu suprasolicita articulatia

11-14 zile- mers 20-30min Ziua 14- exercitii usoare a caror durara si

intensitate se creste gradual

Agenti de vascosuplimentare

Rolul lor este de a creste concentratia acidului hialuronic la nivelul articulatiilor ce prezinta o scadere a vascozitatii si elasticitatii lichidului sinovial

Acidul hialuronic este un glicozaminoglican compus din acid glucuronic si N-acetilglucozamina produs si secretat de sinoviocite; deasemenea este prezent si in matricea extracelulara a cartilajului articular, unde este produs de catre condrocite

Agenti de vascosuplimentare-efecte clinice

Folosit ca adjuvant in schema de tratament Numeroase studii clinice au evaluat eficacitatea

si siguranta injectarii intraarticulare a acidului hialuronic, efectul condroprotectiv si intarzierea progresiei modificarilor artrozice ramane insa nedovedita

Peste 60 de trialuri clinice au fost publicate si au aratat o eficienta crescuta asupra durerii si a functionalitatii

Reprezinta o valoroasa alternativa terapeutica in tratemntul artozei cand celelalte variante terapeutice s-au epuizat sau sunt contraindicate

Poate fi propus cand indicatiile protezarii nu sunt inca certe (mai ales la pacientii tineri) sau cand artroscopia in scopul debridarii sau osteotomia sunt problematice

Agenti de vascosuplimentare: Cu greutate moleculara mica (Orthovisc, Hyalgan) Cu greutate moleculara medie/intermediara (GO-

ON) Cu greutate moleculara mare (Synvisc) Saline-administrare: in priza unica sau 3-5 injectii la

interval de o saptamana

Platelet-rich plasma (PRP)

Este un concentrat natural de factori de crestere autologi din sange

Modul de obtinere: 150ml sange venos, dublu centrifugat ->3 unitati a cate 5ml fiecare utilizat apoi pentru injectarea intraarticulara

Efect: stimulare a regenerarii tisulare in leziunile articulare degenerative

Platelet-rich plasma (PRP)

Un studiu realizat pe 115 pacienti

-cu istoric de durere articulara cronica min 4 luni, durere/edem la nivelul genunchiului si Rx/RMN- leziuni degenerative

-varsta medie 47ani

-58 lez degenerative (Kellgren 0), 33 (kellgren I-II), 24 (kellgren IV)

-tratati intraaticular cu PRP 5ml evaluati (clinic EQ VAS si IKDC- interational knee documentation committee) initial, la 6 si 12 luni posinfiltratie a evidentiat:

Platelet-rich plasma (PRP)-rezultate

O imbunatatiere statistica semnificativa a scorurilor clinice a fost obtinuta la 6 si 12 luni

Rezultatele raman stabile dupa terminarea tratamentului pana la 6 luni, dupa care s-a observat o inrautatire semnificativa in urmatoarele 12 luni

Rezultatele preliminare indica tratamentul cu PRP in reducerea durerii si imbunatatirea functionalitatii la nivelul genunchiului si a calitatii vietii la pacientii tineri, cu un grad scazut al degenerarii articulare

Tratamentul chirurgical:

Protezarea articulara

Osteotomie si ale interventii conservatoare

Artrodeza

Concluzii

suferinte cronice ale articulatiilor diartrodiale datorate uzurii articulare: leziuni distructive cartilaj +modificari proliferative os invecinat

suferinta noninflamatorie care poate evolua cu decompensari inflamatorii

modificarile patologice din cadrul artrozei sunt consecinta unei largi varietati de factori etiologici ce duc in final la alterarea functionalitatii mecanice articulare si afectarea structurala a cartilajului articular

tratamentul este unul complex, adaptat avand ca obiectiv ameliorarea durerii si cresterea statusului functional, crescand in final calitatea vietii pacientului.

Va multumesc!!!