MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIŢANU”

Cu titlu de manuscris

C.Z.U: [616.3+617.5]–001

GURGHIŞ RADU

MANAGEMENTUL NONOPERATOR ŞI MINIMINVAZIV

AL LEZIUNILOR TRAUMATICE ÎNCHISE

ALE ORGANELOR ABDOMINALE PARENCHIMATOASE

14.00.27 - chirurgie

Autoreferatul tezei de doctor în medicină

CHIŞINĂU, 2012

2

Teza a fost elaborată la Catedra Chirurgie nr.1 „Nicolae Anestiadi” şi Laboratorul de Chirurgie Hepato-Pancreato-Biliară a Universității de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu” din Republica Moldova.

Conducător ştiinţific: Rojnoveanu Gheorghe – doctor habilitat în medicină, conferenţiar universitar Referenţi oficiali: Târcoveanu Eugen – doctor în medicină, profesor universitar, UMF „Gr.T.Popa”, Iaşi, România Anghelici Gheorghe – doctor habilitat în medicină, conferenţiar cercetător, USMF „Nicolae Testemiţanu” Componenţa consiliului ştiinţific specializat: Ghidirim Gheorghe – preşedinte, doctor habilitat în medicină, profesor universitar, academician al AŞM, USMF „Nicolae Testemiţanu” Casian Dumitru – secretar ştiinţific, doctor în medicină, conferenţiar universitar, USMF „Nicolae Testemiţanu” Gudumac Eva – doctor habilitat în medicină, profesor universitar, academician al AŞM, USMF „Nicolae Testemiţanu” Balica Ion – doctor habilitat în medicină, conferenţiar universitar, IMSP Spitalul Clinic Republican Antoci Lilian – doctor în medicină, colaborator ştiinţific superior, IMSP Institutul Oncologic

Susţinerea va avea loc la 14 noiembrie 2012, ora 14:00 în şedinţa Consiliului ştiinţific specializat DH 50.14.00.27-53 al Universității de Stat de Medicină și Farmacie „Nicolae Testemițanu” din Republica Moldova (MD 2004, Chişinău, Bd. Ştefan cel Mare şi Sfânt 165).

Teza de doctor şi autoreferatul pot fi consultate la biblioteca Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” şi la pagina web a CNAA (www.cnaa.md).

Autoreferatul a fost expediat la 13 octombrie 2012. Secretar ştiinţific al Consiliului ştiinţific specializat, Casian Dumitru, doctor în medicină, conferenţiar universitar ___________ Conducător ştiinţific, Rojnoveanu Gheorghe, doctor habilitat în medicină, conferenţiar universitar ___________

Autor, Gurghiş Radu ___________

(© Gurghiş Radu, 2012)

3

REPERELE CONCEPTUALE ALE CERCETĂRII

Actualitatea temei şi importanţa problemei. Una dintre caracteristicile definitorii ale civilizaţiei acestui mileniu este ritmul progresiv de creştere a tehnologiilor, transportului şi industrializării, ceea ce face ca traumatismele să fie una dintre cele mai stringente şi complexe probleme medico-sociale ale contemporaneităţii, aceasta reflectându-se asupra creşterii frecvenţei şi riscului traumatismelor prin accidente de circulaţie şi agresiunii [1-5]

Descrierea situaţiei în domeniul de cercetare şi identificarea problemelor de cercetare. În structura leziunilor traumatice asociate grave traumatismul abdominal şi-a consolidat stabil a doua poziţie şi ca frecvenţă, şi ca nivel al letalităţii [2, 6, 7]. Dificultăţile diagnostice în leziunile intraabdominale, rata înaltă a complicaţiilor, rezultatele nesatisfăcătoare ale tratamentului determină actualitatea deosebită a studierii managementului leziunilor organelor intraabdominale în special la politraumatizaţi [8, 9]. În plus, gravitatea stării pacienţilor cu traumatisme asociate cranio-cerebrale, toracice, ale bazinului şi/sau extremităţilor impun cerinţe mari în alegerea volumului măsurilor diagnostice şi curative.

De-a lungul ultimelor decade câteva realizări semnificative în soluţionarea leziunilor traumatice ale ficatului şi splinei au evoluat, modificând radical modul în care chirurgia abordează traumatismul hepatic şi lienal închis. Actualmente, în occident managementul nonoperator a devenit strategia preferată la traumatizaţii hemodinamic stabili cu leziuni închise ale organelor parenchimatoase, circa 71-89% de traumatizaţi fiind supuşi tratamentului nonoperator, cu rate de succes între 85% şi 94% [10-13].

Majoritatea autorilor abordează nonoperator leziunile închise izolate, excluzând pacienţii cu condiţii extraabdominale, în particular, cei cu statut neurologic precar [10-13], însă, acest fapt rămâne discutabil din cauza frecvenţei crescute a afectării cerebrale la politraumatizaţi. Totodată, o retrospectivă recentă a LL, a sugerat că candidaţii pentru TNO „trebuie să fi suferit un traumatism izolat sau minim de traumatisme” [14]. Cu toate acestea, atât Archer (1996), cât şi Coburn (1995) au demonstrat aceeaşi rată a succesului şi morbidităţii TNO în leziunile lienale şi hepatice închise la pacienţii cu traumatisme multiple şi asociate [15]. Decizia de selectare a acestei opţiuni de tratament la pacienţii stabili hemodinamici este axată primordial pe gradul de lezare a organului, constatat la TC şi influenţată şi de alţi factori clinici importanţi ca: prezenţa leziunilor asociate, lipsa sindromului peritoneal, integritatea neurologică şi posibilitatea evaluării clinice şi imagistice repetate de încredere [16-19]. Supravegherea atentă atât clinică, cât şi imagistică a pacienţilor abordaţi nonoperator nu este de neglijat, din cauza că traumatizaţii iniţial stabili hemodinamic, ulterior pot necesita intervenţie chirurgicală ca consecinţă a hemoragiei recidivante prin eruperea întârziată a hematomului [16, 20, 21]. Chiar dacă TC este expresia obiectivă a severităţii leziunii, decizia „pro” laparotomie nu poate fi axată exclusiv pe rezultatele gradărilor tomografice, fiind necesar analiza complexă a mai multor parametri, astfel selectarea pacienţilor rămâne a fi „cheia succesului” acestei abordări, însă, criteriile de selecţie nu sunt absolute şi nu pot prezice cu siguranţă necesitatea laparotomiei. Iată de ce se caută şi cercetează factorii ce ar aprecia care pacient va necesita o laparotomie terapeutică şi astfel ar asigura reuşita TNO atât la pacienţii cu traumatism izolat, cât şi la politraumatizaţi.

Scopul lucrării: Optimizarea tratamentului pacienţilor cu leziuni închise ale organelor abdominale parenchimatoase prin analiza şi argumentarea criteriilor obligatorii de selecţie pentru managementul nonoperator ca modalitate de tratament sigură atât în traumatismul abdominal izolat, cât şi la politraumatizaţi.

4

Obiectivele cercetării: 1. Analiza şi concretizarea criteriilor obligatorii de selectare a traumatizaţilor pentru opţiunea nonoperatorie de rezolvare a leziunilor lienale şi hepatice închise. 2. Argumentarea posibilităţii şi oportunităţii tratamentului nonoperator al leziunilor închise de splină şi ficat la politraumatizaţi, în special, la traumatizaţii cu integritate neurologică compromisă. 3. Determinarea rolului şi importanţei metodelor imagistice în selectarea şi monitorizarea pacienţilor cu leziuni ale splinei şi ficatului trataţi nonoperator. 4. Aprecierea rolului laparoscopiei ca modalitate de diagnostic şi ca posibilitate de obiectivizare a certitudinii tratamentului nonoperator, mai ales la politraumatizaţii cu dereglări de conştienţă. 5. Analiza rezultatelor şi evoluţiei pacienţilor cu leziuni traumatice lienale şi hepatice abordaţi şi soluţionaţi nonoperator. Metodologia cercetării ştiinţifice. Lucrarea este un studiu clinic controlat prospectiv ce

include 119 pacienţi cu LL şi LH închise trataţi consecutiv prin TNO, în lotul cu LH fiind selectat şi un grup martor de 15 traumatizaţi operaţi, dar care corespundeau parametrilor abordării nonoperatorii. Pentru analiză şi soluţionarea problemelor abordate în teză am utilizat diverse scoruri traumatice de apreciere a severităţii pacientului traumatizat şi a leziunii organice şi multiple metodele de cercetare ştiinţifică: istorică, matematică, cronologică, comparativă, statistică, analitică eşantionare stratificată

Noutatea si originalitatea ştiinţifică a rezultatelor obţinute. Utilizarea tratamentului nonoperator ca modalitate de rezolvare a leziunilor traumatice lienale şi hepatice închise este inedită în practica chirurgicală autohtonă, fiind în premieră demonstrat, cu semnificaţie statistică, posibilitatea şi eficienţă aplicării TNO la politraumatizaţi.

Prin aplicarea TNO la traumatizaţii cu integritate neurologică compromisă, cu GCS < 13p, s-a demonstrat că dereglarea de conştienţă nu este un criteriu absolut de evitare a TNO, eşecul TNO fiind dependent de gradul sever al leziunii organului, asociat spitalizării în instabilitate hemodinamică, iar evitarea laparotomiei nonterapeutice în aceste cazuri doar a avut avantajul stabilizării leziunilor asociate extraabdominale.

De asemenea, s-a demonstrat, în baza rezultatelor tomografice obţinute şi verificate prin măsurările la drenările laparoscopice, că volumul hemoperitoneului nu poate fi un criteriu de apreciere şi dirijare a TNO, volumul acestuia fiind diferit pentru LL şi LH de acelaşi grad, iar limita de siguranţă a acestuia pentru cele lienale, rezolvate nonoperator cu succes, fiind semnificativ mai mare de decât cea propusă (500ml) în studiile anterioare.

Chiar, dacă laparoscopia în abordarea nonoperatorie a leziunilor intraabdominale închise este destul de controversată în literatură, în studiul de faţă s-a demonstrat valoarea incontestabilă a acesteia în situaţii clinice incerte (suspiciuni de leziuni ale altor viscere) şi ca modalitate de argumentare a reuşitei aplicării TNO la politraumatizaţii inconştienţi cu prognostic destul de rezervat, ceea ce a dus la sporirea ratei TNO cu 18,1%.

Pentru prima dată s-a demonstrat la studierea dinamicii valorilor enzimelor hepatice de citoliză, dependenţa directă semnificativă a elevării acestora în funcţie de severitatea leziunii hepatice. Iar compararea dinamicii acestora la 5 zile după traumatism în lotul de studiu vs martor a determinat o diferenţă semnificativă a valorilor acestora, ceea ce indică o traumatizare suplimentară a ţesutului hepatic consecutiv actului operator, astfel subliniindu-se unul din cel mai importante atuuri ale tacticii nonoperatorii.

5

Problema ştiinţifică soluţionată în teză. În premieră a fost demonstrat, cu semnificaţie statistică, posibilitatea şi eficienţa aplicării tratamentului nonoperator al leziunilor închise ale organelor parenchimatoase la politraumatizaţi, în special la acei cu scor ISS > 25.

Semnificaţia teoretică a studiului. În baza argumentelor prezentate la analiza separată a fiecărui criteriu de selecţie şi a factorilor de reuşită a TNO acceptaţi în literatură, s-a demonstrat că tactica nonoperatorie poate fi aplicată atât în traumatismul abdominal izolat, cât şi la politraumatizaţi. Mai mult ca atât, în baza rezultatelor înregistrate, lipsa corelaţiei între punctajul ISS şi severitatea leziunii organului, se poate afirma că TNO este indicat şi nu comportă riscuri suplimentare nici chiar la politraumatizaţii gravi cu ISS > 25. Totodată s-a subliniat importanţa scorurilor de severitate (ISS, RTS, TRISS, Glasgow) în evaluarea pacientului traumatizat, valoarea teoretico-practică a acestora fiind în posibilitatea de grupare, sistematizare, evaluare şi prognozare a evoluţiei traumatizaţilor, fără de care ar fi imposibil argumentarea ştiinţifică a problemelor cercetate.

Valoarea aplicativă a lucrării. Analiza detaliată a criteriilor de aplicabilitate ale TNO a subliniat încă o dată, că criteriul hemodinamic este singurul parametru ce dictează tactica diagnostico-curativă şi a evidenţiat oportunitatea stabilizării hemodinamicii mai ales la politraumatizaţi, astfel minimalizându-se numărul laparotomiilor imediate efectuate în şoc, stabilizarea reuşită prin repleţia volemică oferind posibilitatea efectuării examenului tomografic, stabilizării leziunilor extraabdominale şi evitării sau temporizării unor intervenţii cu mari riscuri efectuate în şoc.

În baza rezultatelor documentate de rezolvare nonoperatorie reuşită şi avantajoasă a politraumatizaţilor cu TCC şi deficit neurologic se poate conchide argumentat că dereglarea conştienţei traumatizatului nu este un criteriu de evitare a TNO al leziunilor organelor parenchimatoase, ci doar este necesară o supraveghere clinico-paraclinică complexă în fiecare caz particular, în situaţiile dubioase laparoscopia fiind instrumentul diagnostic ce poate oferi suportul legal, mai ales atunci când prognosticul politraumatizatului este rezervat.

Analizând diferite sisteme tomografice de gradare a leziunilor lienale şi hepatice, s-a confirmat că scanarea tomografică este indiscutabil obligatorie pentru iniţierea şi monitorizarea TNO. Însă, cu toate că aprecierile tomografice au demonstrat o corelare bună cu constatările chirurgicale şi posibilitatea de ghidare a tacticii curative, s-a evidenţiat că decizia de a interveni chirurgical ţine de analiza complexă a tuturor parametrilor.

Utilitatea laparoscopiei în cadrul TNO al leziunilor organelor parenchimatoase a avut drept scop acordarea suportului logistic necesar în cazurile cu dereglare de conştienţă sau hemoperitoneu extins şi a fost îndreptăţită prin evitarea laparotomiilor nonterapeutice la 18,1% dintre traumatizaţii din lotul cercetat.

La analiza parametrului de volum al hemoperitoneului, ca criteriu de conduită al TNO, s-a constatat că acesta nu poate fi criteriu de apreciere a tacticii de tratament, iar volumul de siguranţă propus este mult sub cel determinat în lotul LL şi nu trebuie de luat în consideraţie ca decizie „pro” sau „contra” intervenţiei chirurgicale la traumatizaţii stabili hemodinamici. Rezultatele ştiinţifice principale înaintate spre susţinere: • Argumentarea oportunităţii TNO în leziunile închise de splină şi ficat atât la pacienţii cu

traumatism izolat, cât şi la politraumatizaţi, în special, la cei cu dereglare de conştienţă şi demonstrarea ca parametrul de volum al hemoperitoneului nu poate fi criteriu de apreciere a tacticii de tratament în TNO.

6

• Analizarea sistemelor tomografice a confirmat necesitatea obligatorie a TC pentru iniţierea şi monitorizarea TNO, demonstrând că decizia de a interveni chirurgical ţine de aprecieri clinice complexe.

• Prin aprecierea rolului laparoscopiei în cadrul TNO s-a stabilit valoarea diagnostică a acesteia şi posibilitatea de obiectivizare a certitudinii TNO la politraumatizaţii cu TCC grav neurologic compromişi, astfel evitându-se intervenţiile laborioase mult mai riscante.

Implementarea rezultatelor ştiinţifice. Rezultatele studiului au fost implementate în practica cotidiană a secţiilor de chirurgie din cadrul CNŞPMU şi în procesul didactic al Catedrei Chirurgie nr.1 „Nicolae Anestiadi” a USMF „Nicolae Testemiţanu”.

Aprobarea rezultatelor ştiinţifice. Rezultatele ştiinţifice obţinute au fost prezentate şi discutate la: al X-lea şi al XI-lea Congres al Asociaţiei Chirurgilor „N.Anestiadi” din Republica Moldova (Chişinău, 2007; 2011); a XXX-ea Săptămână Medicală Balcanică, Primul Congres de Medicină de Urgenţă din Republica Moldova (Chişinău, 2008); al II-lea, al III-lea şi al IV-lea Congres Medical Internaţional MedEspera (Chişinău, 2008; 2010; 2012); a V-ea şi a VI-ea ediţie a Conferinţei Internaţionale a Tinerilor Cercetători „PRO-Science” (Chişinău, 2007; 2008); Conferinţele ştiinţifice anuale ale USMF „Nicolae Testemiţanu”

(Chişinău, 2008; 2010; 2011); Congresele Naţionale de Chirurgie din România (Oradea, 2006; Eforie Nord, 2008; Cluj-Napoca, 2010; Timişoara, 2012); a XXXII-a Reuniune a chirurgilor din Moldova „Iacomi-Răzeşu” (Piatra Neamţ, 2010); a XII-ea Conferinţă Internaţională a Studenţilor Medici (Craiova, 2010); Conferinţa Naţională de Chirurgie (Sibiu, 2011); al X-lea şi al XI-lea Congres European de Traumă şi Chirurgie de Urgenţă (Antalia, 2009; Bruxel, 2010); al XXII-lea Congres al Chirurgilor din Ucraina (Viniţa, 2010), al XIV-lea Congres al Chirurgilor din Belarus (Vitebsk, 2010).

Rezultatele tezei au fost aprobate la şedinţa comună a Catedrelor Chirurgie nr.1 „Nicolae Anestiadi” şi Chirurgie Generală şi Semiologie a USMF „Nicolae Testemiţanu” din 21.05.2012 (proces verbal nr.10) şi în cadrul Seminarului Ştiinţifico-metodic de Profil „Chirurgie” al MS RM din 20.06.2012 (proces verbal nr.1).

Publicaţii la tema tezei. Rezultatele studiului au fost reflectate în 42 lucrări ştiinţifice, inclusiv 14 articole în reviste recenzate, 4 fără coautori.

Volumul şi structura tezei. Teza este expusă pe 130 pagini tehnoredactate la calculator şi include introducere, 5 capitole, concluzii generale şi recomandări practice, bibliografie din 208 surse şi este ilustrată cu 27 tabele, 51 figuri şi 4 anexe.

Cuvinte-cheie: politraumatism, traumatism abdominal închis, splină, ficat, diagnostic, tratament nonoperator.

CONŢINUTUL TEZEI 1. MANAGEMENTUL NONOPERATOR AL LEZIUNILOR ORGANELOR PARENCHIMATOASE ÎN TRAUMATISMELE ABDOMINALE ÎNCHISE –

CONSIDERAŢII ASUPRA PROBLEMEI Capitolul dedicat revistei literaturii este format din 3 subcapitole şi conţine analiza publicaţiilor actuale la tema tezei sub aspectul managementului nonoperator ca nou concept al soluţionării traumatismelor închise ale organelor parenchimatoase intraabdominale, unde sunt prezentate dilemele, controversele şi reuşitele în abordarea nonoperatorie a leziunilor traumatice de ficat şi splină. De asemenea sunt analizate şi discutate rolul metodelor imagistice şi a laparoscopiei în diagnosticul şi monitorizarea leziunilor traumatice închise abordate nonoperator.

7

2. CARACTERISTICA MATERIALULUI CLINIC ŞI METODELE DE INVESTIGARE 2.1. Caracteristica generală a cercetării şi proiectarea eşantionului. Studiul este unul clinic controlat prospectiv, bazat pe analiza rezultatelor TNO a 119 pacienţi cu leziuni traumatice închise ale ficatului şi splinei, soluţionate în perioada 2003 – august 2011 pentru LH şi 2007 – august 2011 pentru LL. Drept criteriu de selectare a traumatizaţilor pentru tactica nonoperatorie a fost leziunea traumatică închisă a ficatului şi splinei confirmată clinic şi paraclinic, cu hemodinamică stabilă şi lipsa semnelor de iritare peritoneală.

Întru realizarea obiectivelor trasate au fost aplicate mai multe metode de cercetare şi conceput următorul design (Fig.1):

Fig.1. Design-ul cercetării pacienţilor cu LL şi LH închise supuşi TNO

Pentru asigurarea reprezentativităţii eşantionului cercetat, volumul acestuia s-a apreciat

conform formulei de calcul pentru studiul de cohortă [22]. ( ) ( )

( )210

2

ppp1p2

f)1(1

−

−⋅⋅+⋅×

−= βα ZZ

n Astfel: 68)84,042,0(

38,062,0)24,296,1(2)1,01(

12

2

=−

××+×

−=n

Aşadar, reprezentativitatea eşantionului necesar ar fi fost asigurată doar de 68 subiecţi. 2.2. Caracteristica materialului clinic. Traumatizaţii cu LL au constituit 70(58,8%), cei cu LH – 49(41,2%) cazuri, bărbaţi – 87(73,1%), femei – 32(26,9%), vârsta medie – 38,6±2,2 ani, cu prevalenţă a persoanelor apte de muncă – 85(71,4%), (p<0,001). Tare concomitente au fost documentate în 28(23,5%) cazuri. Pentru evidenţierea obiectivă a factorilor ce influenţează decizia de aplicare a TNO am selectat un lot martor din 15 traumatizaţi cu LH închise operaţi, care corespundeau criteriilor de selecţie ale TNO.

Etapa de stabilizare şi diagnostic definitiv Etapa examenului primar

Etapa conduitei TNO

Măsuri de resuscitare volemică (secţia ATI, reanimare): • GCS, RTS, ISS, TRISS • Consultaţii auxiliare • USG, CT • Laparocenteza • Hemoleucograma,

biochimia sângelui • Laparoscopia • Transfuzii ME

Monitorizarea clinico-paraclinică (secţia de profil): • ISS, TRISS • Hemoleucograma,

biochimia sângelui • USG • CT • Laparoscopie • Ro - torace

Supraveghere clinico-paraclinică (secţia de profil): • Monitorizarea

hemogramei, transaminazelor

• Profilaxia complicaţiilor

• Prevenirea eşecurilor TNO

• Tratament ortopedic

Integrarea rezultatelor şi prelucrarea statistică a materialelor, analiza corelativă a parametrilor, estimarea riscului TNO

Rezultatele la distanţă ale TNO în LL şi LH severe (gr.III-IV) 1, 3, 6, 12 luni – USG, CT, analize generale şi biochimice ale sângelui

Achiziţii date clinice şi paraclinice: • Hemodinamica • RTS • GCS • Hemograma de

urgenţă • USG • Ro - torace

Elaborarea conceptului de cercetare, definirea obiectivelor, selectarea metodelor de investigaţie

8

0

10

20

30

40

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Anii

%

LH LL

Fig.2. Rata repartizării cronologice a traumatizaţilor cu LH şi LL supuşi TNO

Diagrama de mai sus evidenţiază creşterea semnificativă a numărului de pacienţi soluţionaţi nonoperator în anii 2009-2010 în raport cu anii 2003-2008 (p<0,01), ceea ce se explică prin perioada necesară implementării şi evaluării studiilor pilot (Fig.2). Marea majoritate au fost politraumatizaţi 94(79%), cota parte a LH şi LL izolate constituind 21% (p<0,001). La politraumatizaţi leziunile intraabdominale s-au asociat cu traumatism toracic în 60,4%, cerebral – în 68,2%, al locomotorului – în 32,3% cazuri.

În tabelul de mai jos este prezentat repartizarea traumatizaţilor după indicii hemodinamici la spitalizare.

Tabelul 1. Repartizarea pacienţilor conform hemodinamicii la spitalizare

Hemodinamica Pacienţi cu LH Pacienţi cu LL Total n % n % n %

Stabilă 33 67,3 57 81,4 90 75,6 Instabilă 16 32,7 13 18,6 29 24,4

Total 49 100 70 100 119 100 p <0,05 <0,001 <0,001

Datele afişate evidenţiază că pacienţii stabili hemodinamic (75,6%) au prevalat semnificativ

fată de cei instabili (24,4%) care au răspuns repleţiei volemice fără suport vasotensiv (p<0,001). Însă cei instabili au fost şi cei mai gravi, în 19(65,5%) cazuri fiind politraumatizaţi cvadriregional, ceilalţi – 31,0% având asocieri triregionale, numai într-un caz (3,5%) instabilitatea hemodinamică a fost determinată doar de leziunea intraabdominală. 2.3. Metodele de investigare şi analiză. Metodele de investigare a traumatizaţilor supuşi TNO, de rând cu examenele clinice şi probele biologice de rutină, au inclus: USG, TC, LPD, laparoscopia, examenul radiologic, morfologic şi analiza statistică. Pentru aprecierea gradului severităţii leziunii traumatice a organului s-a utilizat clasificarea AAST (revizia 1994) [23]. Pentru evaluarea severităţii politraumatismului şi gravităţii stării traumatizatului s-au utilizat sistemele de scoruri acceptate de societăţile internaţionale de chirurgia traumatismelor: scorul AIS [24], scorul ISS [25], scorul RTS [26], scala GCS [4] şi scorul TRISS [27].

3. MANAGEMENTUL NONOPERATOR AL

LEZIUNILOR TRAUMATICE LIENALE ÎNCHISE 3.1. Criteriile clinice de selectare a pacienţilor pentru tratamentul nonoperator al leziunilor lienale. Studiul a cuprins 70 de traumatizaţi cu LL trataţi nonoperator. Severitatea LL s-a repartizat astfel: de gr.I – 8(11,4%), gr.II – 28(40%), gr.III – 28(40%), gr.IV – 6(8,6%), leziuni severe constatându-se la 48,6% traumatizaţi, de gr.II şi III fiind în proporţii egale (Fig.3).

9

11.4

40 40

8.6

0

10

20

30

40%

gr. I (n=8) gr. II (n=28) gr. III (n=28) gr.IV (n=6)

Fig.3. Repartizarea LL la pacienţii trataţi nonoperator conform scării AAST

Au prevalat subiecţii cu traumatism asociat – 50(71,4%) (p<0,001). La 52,8% traumatizaţi s-au diagnosticat traumatisme grave cu ISS ≥ 25 (Tab.2), media scorurilor traumatice constituind: ISS – 26,65±1,67; RTS –7,55±0,11; TRISS – 10,23±2,39.

Tabelul 2. Repartizarea traumatizaţilor cu LL conform ISS şi GCS Scala

de severitate Pacienţi Scala

de severitate Pacienţi

n % n % ISS (< 25 puncte) 34 48,6 GCS (15-13 puncte) 59 84,3 ISS (25-49 puncte) 35 51,4 GCS (12-9 puncte) 11 15,7 ISS (> 49 puncte) 1 1,4 GCS (8-3 puncte) - -

Total 70 100 Total 70 100 Managementul nonoperator al LL şi traumatismul asociat. În studiul de faţă TNO a fost

aplicat într-o pondere net semnificativă la pacienţii politraumatizaţi – 50(71,4%) (p<0,001), dintre care 34(68%) au avut ISS > 25 (p<0,01) (Tab.2). Predominarea semnificativă a politraumatizaţilor în stare gravă rezolvaţi cu succes, ne-a permis să ne asumăm anumite constatări în privinţa TNO la politraumatizaţi [28-30], cu toate că în majoritatea studiilor, dedicate TNO, un ISS > 25 este recomandat a fi evitat pentru opţiunea nonoperatorie. Severitatea LL în grupul politraumatizaţilor a cuprins întreaga scară AAST. LL severe au fost 46%, de gr.II şi III fiind în număr egal (Tab.3).

Tabelul 3. Corelaţia grad LL şi scoruri de severitate la politraumatizaţii supuşi TNO Gradul LL

AAST - (n /%) Scoruri de severitate

ISS (M±m) TRISS (M±m) RTS (M±m) I - (6/12%) 27,0±3,45 17,9±3,31 7,33±0,27 II - (21/42%) 26,2±2,04 11,7±3,79 7,43±0,13 III - (21/42%) 24,8±1,62 8,7±2,21 7,62±0,08 IV - (2/4%) 28,7±8,57 29,9±27,46 6,73±0,77

Datele tabelului 3 prezintă argumentul forte în favoarea TNO la politraumatizaţi şi anume

faptul că media ISS, stabilită în funcţie de severitatea LL (AAST), este echivalentă pentru toate gradele. Mai mult ca atât, pentru gr.I şi II ISS este chiar mai mare decât în gr.III de LL, care este şi cel de hotar acceptat pentru TNO. Posibilitatea TNO la politraumatizaţi, suplimentar, este argumentată şi de media TRISS, care fiind semnificativ mai mare pentru LL de gr.I în raport cu gr.III (p<0,05), evidenţiază aceleaşi riscuri. Aceasta confirmă că gravitatea politraumatismului a fost influenţată de leziunile asociate, iar menajarea nonoperatorie a LL a evitat riscurile intervenţiei nonterapeutice şi a exclus dezvoltarea complicaţiilor septice postsplenectomice. Deci, rezultatele enunţate în favoarea opţiunii nonoperatorii la politraumatizaţi, prin prisma corelaţiei grad LL (AAST) şi valoare ISS, ne permit să constatăm că ISS > 25 nu este un factor de prognostic nefast sau motiv de evitare a TNO [29].

10

În rezultatul cercetării problemei TNO la politraumatizaţi, fără precedent în studiile anterioare, putem concluziona că TNO este posibil şi trebuie să fie aplicat şi la politraumatizaţi, aceasta oferind posibilitatea stabilizării leziunilor extraabdominale, evitării riscurilor laparotomiei nonterapeutice şi excluderii complicaţiilor septice postsplenectomice.

Managementul nonoperator al LL şi integritatea neurologică. TCC s-a diagnosticat la 44(62,9%) traumatizaţi. Dintre cei 25(50%) politraumatizaţi cu GCS=15p, doar în 19(38%) cazuri s-a diagnosticat TCC. În celelalte14(28%) cazuri scala GCS a fost 14-13p, adică TCC prezentat prin comoţie sau contuzie cerebrală uşoară şi stare de ebrietate (Tab.4).

Tabelul 4 . Caracteristica statusului mintal al politraumatizaţilor din lotul studiat Scala Glasgow

(puncte) LL la politraumatizaţi Ebrietate - alcoolemie peste 0,7‰

n % n (%) GCS (15) 25 50 - - GCS (14) 5 10 1 9,1 GCS (13) 9 18 6 54,5 GCS (12-9) 11 22 4 36,4

Total 50 100 11 100

În tabelul 4 în funcţie de punctajul Glasgow sunt repartizate doar cazurile cu alcoolemie peste 0,7‰. Deşi, un scor GCS ≤ 12 p au avut semnificativ mai puţini traumatizaţi – 11(22%) (p<0,01), aceasta nu ne împiedică să considerăm integritatea neurologică un criteriu de selecţie dubios pentru TNO. Numărul politraumatizaţilor cu integritate neurologică compromisă, este mai mare de 11, deoarece lipsa constienţei este înregistrată şi-n cele 6(12%) cazuri cu GCS=13p, dar cu alcoolemie între 0,8 şi 1,4‰. Deci, traumatizaţi cu integritate neurologică compromisă s-au înregistrat în minim 17(34%) cazuri, astfel practic la 1/3

TC a fost efectuată în 58(82,9%) cazuri. În 12(20,7%) cazuri a diagnosticat concomitent leziuni renale (gr.I-III AAST), în 7(12,1%) – leziuni minore (gr.I-II) hepatice, în 3(5,2%) – hematom retroperitoneal din cauza fracturii de bazin. La 2(3,5%) traumatizaţi TC, efectuată în

dintre politraumatizaţi a fost imposibil, în baza examenului clinic, constatarea detaliilor traumatismului şi a semnelor clinice locale şi doar criteriul hemodinamic a orientat deciziile diagnostico-curative. A fost grupul care a pus cele mai mari probleme de conduită medico-chirurgicală, necesitând argumentarea obiectivă a rezolvării reuşite a LL, deoarece erau politraumatizaţi cu un potenţial letal înalt, media TRISS – 44,3±9,1%. Severitatea LL în acest grup a variat de la gr.I la IV(AAST), mai frecvente fiind leziunile de gr.II – 9(52,9%) cazuri şi gr.III – 5(29,4%). Pentru asigurarea unui „alibiu” opţiunii nonoperatorii şi pentru a nu compromite nejustificat metoda, în acest grup am recurs în 6(35,3%) cazuri din cele 17 la laparoscopie, toate confirmând hemostaza spontană şi volumul hemoperitoneului estimat tomografic, astfel demonstrând posibilitatea TNO al LL şi la traumatizaţii cu dereglare de conştienţă, unde existau rezerve referitor la siguranţa metodei de tratament selectate. Deci, se poate conchide că reuşita sau nereuşita TNO nu este determinată de integritatea neurologică a pacientului. 3.2. Aspectele paraclinice de diagnostic şi monitorizare ale traumatizaţilor cu leziuni lienale abordaţi nonoperator. USG a fost efectuată la 69(98,6%) traumatizaţi. Diagnosticul de hemoperitoneu a fost stabilit prin FAST, volumul acestuia cu gradul LL fiind cuantificat prin TC. La 42(60,9%) pacienţi examenul FAST a fost pozitiv. În 27(39,1%) cazuri aprecierea FAST iniţială a fost negativă. La 22 traumatizaţi FAST negativi LL a fost diagnosticată la TC efectuată la transfer, la apariţia lichidului intraabdominal la examenul USG repetat, scăderea hematocritului. Reieşind din analiza acestor rezultate, s-a calculat sensibilitatea şi specificitatea USG în detectarea hemoperitoneului, apreciindu-se o sensibilitate – 85,4 şi specificitate – 95,45.

11

primele 6h de spitalizare, nu a reuşit diagnosticarea leziunii concomitente a intestinului. Scanarea tomografică a determinat laceraţii lienale ale polului superior în 29,3% (Fig.4a), polului inferior – 34,5% (Fig.4b), porţiunii medii – 19% (Fig.4c), iar în 3(5,2%) cazuri – contur neomogen cu hematom subfrenic.

Fig.4a. LL gr.III, pol superior Fig.4b. LL gr.III, pol inferior Fig.4c. LL gr.III-IV, lob mediu

LL au fost gradate în baza a 3 sisteme tomografice diferite: scara (I-V) propusă de

Schweizer, scorul tomografic (1-6) propus de Resciniti, iar în cazurile TC cu angiografie retrospectiv s-a aplicat noul sistem MDTC [96, 134, 150], în vederea posibilităţii acestora de prognozare a eşecului TNO.

Datele tabelului 5 relevă că conform scării Schweizer au fost diagnosticate LL de gr.I-IV, jumătate (n=29) fiind de gr.III, leziuni severe (gr.III-IV) diagnosticându-se în 31(53,4%).

Tabelul 5. Repartizarea pacienţilor cu LL conform sistemelor tomografice Gradul LL tomografic

Scara Schwiezer Scorul Resciniti Scara AAST n % n(%) M±m n %

I 7 12,1 7(15,2) 0,21±0,15 5 8,6 II 20 34,5 16(34,8) 2,53±0,26 20 34,5 III 29 50 21(45,7) 4,29±0,16 30 51,7 IV 2 3,4 2(4,3) 5,0 3 5,2

Total 58 100 46(79,3%) 58 100 p <0,05 I-III <0,001 <0,05 p >0,05 II-III <0,001 >0,05

Important este faptul că la scanarea tomografică din cele 6(10,3%) cazuri de eşec, la 2 din

ele s-a stabilit gr.II (Schweizer), iar în celelalte 4 – gr.III (Schweizer), totodată ambele cazuri clasificate tomografic la gr.IV (Schweizer) au fost rezolvate cu succes [31, 32]. Un alt sistem tomografic, prin care s-a încercat determinarea necesităţii în intervenţia chirurgicală a fost scorul Resciniti, calculat doar la 46(79,3%) din clişeele tomografice (Tab.3.6). Media scorului Resciniti pentru LL de gr.II şi III a constituit, respectiv 2,53±0,26 şi 4,29±0,16, diferenţa fiind statistic semnificativă (p<0,001). Prin aceasta se demonstrează o dependenţă directă dintre gradul LL şi răspândirea hemoperitoneului. În cazurile de eşec media scorului a fost de 4±0,54. De aici, se poate concluziona că scorul nu poate fi un factor predictiv al eşecului TNO, punctajul în cazul LL de gr.III (4,22±0,17) soluţionate cu succes, cât şi în cele cu eşec (4±0,54), fiind similar [31, 32]. Prin prisma noului sistem MDTC s-au analizat retrospectiv cele 14(24,1%) cazuri de TC cu angiografie în vederea determinării hemoragiei active (extravazare) şi LVL (pseudoanevrism, fistula arterio-venoasă). Conform sistemului MDTC cele 3 cazuri diagnosticate de pseudoanevrism lienal, clasificate la gradul 4a, adică cu risc potenţial de eşec, iniţial au fost LL de gr.II(2) şi gr.III (Schweizer) (Fig.5a,b,c).

12

Fig.5a. LL gr.4a (MDTC) pseudoanevrism lienal şi laceraţie pol inferior (După scara Schwiezer gr.III)

Fig.5b. LL gr.4a (MDTC) pseudoanevrism lienal în interiorul hematomului. (După Schwiezer gr.II, eşec TNO „în 2 timpi”)

Fig.5c. LL gr.4a (MDTC) hemoragie activă subcapsulară şi laceraţie pol superior (După Schwiezer gr.II, eşec TNO „în 2 timpi”)

Ambele cazuri de LL gr.II (Schweizer) cu pseudoanevrism lienal, adică gr.4a (MDTC), au eşuat prin ruptura întârziată a splinei. Pe când LL de gr.IV (Schweizer), rezolvată cu succes prin TNO, conform sistemului MDTC iar fi corespuns gr.3, adică fără hemoragie activă, astfel explicându-se reuşita TNO în acest caz de laceraţie lienală profundă cu implicarea hilului. În restul cazurilor prin sistemul MDTC s-a apreciat acelaşi grad de leziune cu scara tomografică Schweizer, toate cazurile fiind tratate cu succes prin TNO. Cu toate că TC cu contrastare simplă a detectat în toate cazurile hemoragia intraperitoneală, doar TC cu angiografie a reuşit aprecierea exactă a LVL potenţial periculoase, orientând spre eşec cazurile de LL gr.II(Schweizer), soldate cu leziune „în 2 timpi”. Deci, în baza rezultatelor raportate [31, 32], noul sistem de clasificare prin constatările adiţionale este cel mai indicat în vederea prezicerii evoluţiei TNO.

Managementul nonoperator al LL şi laparoscopia. Din cele 19(27,1%) cazuri supuse laparoscopiei, în 3 cazuri indicaţia primordială a fost excluderea leziunilor viscerale. În 6(26,3%) cazuri a fost efectuată la traumatizaţi cu dereglare de conştienţă, în toate situaţiile având ca scop argumentarea posibilităţii şi avantajului TNO în acest grup. În celelalte 13(68,4%) observaţii laparoscopia a fost efectuată pentru determinarea sensibilităţii imagistice în detectarea hemoperitoneului, astfel demonstrâdu-se ineficacitatea acestui criteriu de selecţie. În 8(42,1%) cazuri laparoscopia a fost efectuată în LL de gr.II, în 9(47,4%) – în gr.III şi în 2(10,5%) – în gr.IV. În 7(36,8%) cazuri laparoscopia a fost efectuată în traumatism abdominal izolat, în celelalte 12(63,2%) – la politraumatizaţi.

Managementul nonoperator al LL şi volumul hemoperitoneului. După demonstrarea obiectivă a exactităţii estimărilor tomografice a volumului de hemoperitoneu prin măsurarea acestuia la drenarea laparoscopică, s-a calculat şi comparat media hemoperitoneului în cazurile de LL severe (gr.III-IV) rezolvate cu succes şi cele care au eşuat. S-a determinat că media volumului de hemoperitoneu pentru LL de gr.III a constituit 696,4±53,67ml, iar pentru cele de gr.II – 227,4±74,24ml (p<0,001) (Fig.6). Totodată media hemoperitoneului, calculată în LL gr.III (696,4±53,67ml), depăşeşte volumul propus de 500ml, ceea ce face acest criteriu discutabil, iar valoarea medie a hemoperitoneului determinată pentru LL severe tratate nonoperator cu succes a constituit 718,6±64,75 ml, în timp ce pentru eşecuri – 1342,9±174,4 ml (p<0,01) (Fig.7). Diferenţa între volumul de siguranţă propus al hemoperitoneului şi media acestuia în cazurile de TNO reuşit demonstrează inexactitatea şi ineficienţa criteriului de volum al hemoperitoneului ca valoare prognostică, oferindu-i caracteristici doar orientative.

13

227.4

696.4

0100200300400500600700

volu

mul

he

mip

erito

neul

ui

gr. II gr. III

Fig.6. Volumul mediu al hemoperitoneului în LL de gr.II şi gr.III

718.6

1342.9

0200400600800

100012001400

volu

mul

he

mip

erito

neul

ui

reuşite eşec

Fig.7. Volumul mediu al hemoperitoneului în LL rezolvate nonoperator şi cele operate

3.3. Rezultatele imediate ale tratamentului nonoperator la traumatizaţii cu leziuni lienale. Rata succesului TNO în lotul de studiu a fost de 90%. Laparotomia s-a efectuat la 9(12,9%) traumatizaţi. În 2(2,8%) cazuri aceasta a fost efectuată pentru leziunea intestinului subţire, splina cu leziunea confirmată fiind păstrată. În celelalte 7(10%) cazuri s-a efectuat splenectomia, care de facto, au şi fost considerate eşec ale TNO în lotul LL studiate. În toate cazurile au fost LL severe, în 3 cazuri fiind leziuni „în 2 timpi”, operate peste 70h de la spitalizare (Fig.8a,b,c).

Fig.8a. TC – LL gr.II (Schwiezer), pseudoanevrism lienal gr.4a (MDTC),laceraţie pol superior

Fig.8b. TC (acelaşi caz preoperator) – splină neomogenă cu contur dereglat şi hemoperitoneu extins

Fig.8c. Piesa p/op – splina, hematomul subcapsular erupt cu zona pseudoanevrismului

Rezultatele obţinute ne permit să concluzionăm că gradul sever al LL, asociat unei instabilităţi

hemodinamice, menajate iniţial prin perfuzie de cristaloizi, este un indiciu orientativ de prognostic nefast al opţiunii nonoperatorii şi necesită monitorizare strictă în vederea necesităţii eventualei intervenţii chirurgicale. În lotul LL am înregistrat un caz de deces la a 23-ea zi, din cauza MODS, prognozabil de fapt: politraumatizat cvadriregional cu ISS=48, GCS=11p TRISS=77,2%, însă LL de gr.II (AAST). Examenul medico-legal a confirmat cauza decesului şi siguranţa hemostazei în LL prin TNO. Rata morbidităţilor a fost de 32,9%, structura complicaţiilor fiind influenţată de severitatea traumatismului, comorbidităţi şi vârsta pacienţilor.

4. MANAGEMENTUL NONOPERATOR AL

LEZIUNILOR TRAUMATICE HEPATICE ÎNCHISE 4.1. Criteriile clinice de selectare a pacienţilor pentru tratamentul nonoperator al leziunilor hepatice. În lotul LH s-au inclus 49 traumatizaţi, severitatea LH repartizându-se de la gr.I la gr.IV: gr.I – 4(8,2%), gr.II – 24(49%), gr.III – 20(40,8%) şi gr.IV – 1(2%), leziunile severe constituind 42,8% (Fig.9). În lotul martor LH s-au repartizat în câte 7(46,7%) cazuri de gr.II şi III.

p<0,001 p<0,01

14

8.2

4940.8

2

0

10

20

30

40

50%

gr.I (n=4) gr.II (n=24) gr.III (n=20) gr.IV (n=1)

Fig.9. Repartizarea LH la pacienţii trataţi nonoperator conform scării AAST

Majoritatea traumatizaţilor cu LH (89,8%) au prezentat traumatism asociat (p<0,001), cu ISS ≥ 25 înregistrându-se 30(61,2%) cazuri, în 11(22,4%) – şi cu GCS ≤ 12p (Tab.6).

Tabelul 6. Repartizarea pacienţilor cu LH conform ISS şi GCS în lotul de studiu şi martor Scala

de severitate Lot TNO Lot martor Scala

de severitate Lot TNO

n % n % n % ISS (<25 puncte) 19 38,8 5 33,3 GCS ( 15-13 puncte) 38 77,6 ISS (25-49 puncte) 29 59,2 8 53,3 GCS (12-9 puncte) 11 22,4 ISS (>49 puncte) 1 2,0 2 13,4 GCS (8-3 puncte) - -

Total 49 100 15 100 Total 49 100

Datele tabelului evidenţiază că rata traumatizaţilor cu ISS ≥ 25 este similară în lotul TNO şi martor, 61,2% vs 66,7%, acest fapt subliniind omogenitatea loturilor de comparat.

Managementul nonoperator al LH şi traumatismul asociat. Ponderea politraumatizaţilor (89,8%) în lotul cu LH este semnificativ mai înaltă, chiar decât cea a politraumatizaţilor (71,4%) din lotul LL (p<0,05). Severitatea LH la politraumatizaţii din loturile de studiu şi martor, s-a repartizat de la gr.I la IV(AAST), leziunile severe (gr.III-IV) fiind în proporţii egale – 43,2% vs 42,9%, iar cele de gr.II în ambele loturi alcătuind 50% (Tab.7).

Tabelul 7. Corelaţia grad LH şi scoruri de severitate la politraumatizaţi în ambele loturi Grad LH

Lot TNO (n=44) Lot martor (n=14) ISS(M±m) //

n(%) TRISS M±m

RTS M±m

ISS(M±m) // n(%)

TRISS M±m

RTS M±m

I 31,7±8,08//3(6,8%) 20,1±13,54 7,37±0,27 25//1(7,1%) 2,2 7,84 II 28,9±2,31 //

22(50%) 18,13±4,95 7,26±0,18 27,9±2,96 //

7(50%) 4,96±1,2 7,5±0,24

III 31,3±1,97 // 18(40,9%)

9,9±3,88 7,36±0,13 37±6,35 // 6(42,9%)

11,8±4,87 7,36±0,23

IV 29 //1(2,3%) 3 7,84 - - -

Datele tabelului, ca şi-n cazul LL, confirmă argumentul forte în favoarea TNO la politraumatizaţi: media ISS, stabilită în funcţie de gradul LH, practic nu diferă. Aceasta confirmă că scorul ISS ce caracterizează gravitatea politraumatizatului nu depinde doar de leziunile intraabdominale şi de aceea, LH şi LL la politraumatizaţi trebuie să fie abordate nonoperator după aceleaşi criterii ca şi cele izolate.

Managementul nonoperator al LH şi integritatea neurologică. În lotul LH supus TNO TCC s-a diagnosticat în 36(73,5%) cazuri. La 20(45,45%) dintre politraumatizaţi gradul deficitului neurologic a fost apreciat cu GCS ≤ 13p, aceasta confirmând importanţa necesităţii şi posibilităţii de soluţionare nonoperatorie a LH şi LL la traumatizaţii cu dereglare de conştienţă. Rata pacienţilor cu

15

deficit neurologic în grupul LH a constituit 34,7%(n=17), 11(25%) cu TCC grav, apreciaţi cu GCS ≤ 12p. şi 5(11,4%) cu GCS=13p, dar alcoolemie peste 0,7‰. Astfel practic la 1/3 politraumatizaţi, echivalent lotului cu LL, a fost imposibil stabilirea unui diagnostic în baza examenului clinic. Severitatea LH în acest grup a variat de la gr.I la III(AAST), cele mai frecvente fiind leziunile de gr.II – 9(52,9%), de gr.III înregistrându-se în 6(35,3%) cazuri. În baza rezultatelor documentate de rezolvare nonoperatorie reuşită şi avantajoasă a politraumatizaţilor cu TCC şi deficit neurologic atât în lotul LH, cât şi-n lotul LL, putem conchide argumentat că dereglarea conştienţei traumatizatului nu este un criteriu de evitare al TNO, în situaţiile dubioase laparoscopia fiind instrumentul diagnostic ce poate confirma oportunitatea tacticii selectate. 4.2. Aspectele paraclinice de diagnostic şi monitorizare ale traumatizaţilor cu leziuni hepatice abordaţi nonoperator. USG a fost efectuată în 45(91,8%) cazuri, rata de peste 90%, ca şi-n lotul LL, relevă că ecografia rămâne a fi examenul screening în evaluarea abdomenului traumatizat. Examen FAST pozitiv s-a înregistrat în 24(53,3%) cazuri, în celelalte 21(46,7%) fiind negativ. Practic 1/4 dintre traumatizaţii (n=5) cu ecografie negativă au avut LH ce necesitau atitudine chirurgicală strictă prezentate fără lichid peritoneal. Reieşind din cele analizate mai sus, sensibilitatea ecografică în detectarea hemoperitoneului în lotul LH a fost de 69,4%, iar specificitatea – 97%.

TC a fost efectuată în 41(83,7%) cazuri. În 13(31,7%) cazuri a fost efectuată după stabilizarea politraumatizaţilor spitalizaţi cu hemodinamică instabilă, în 13(31,7%) cazuri la pacienţi neurologic compromişi cu GCS ≤ 13p. La 5(12,2%) traumatizaţi a fost efectuată TC cu arteriografie. TC a evidenţiat laceraţii şi hematoame subcapsulare sau intraparenchimatoase ale lobului drept în 63,4% (Fig.10), ale celui stâng – 29,3% (Fig.11) şi a segmentelor limitrofe S4-5 în 3(7,3%) situaţii. În 10(24,4%) cazuri TC a fost completată şi de laparoscopia diagnostică.

Fig.10. LH gr.III(Mirvis) – laceraţie ≈ 4cm cu hematom intraparenchimatos S

Fig.11. LH gr.III(Mirvis) – laceraţie ≈ 3,5cm cu hematom intraparenchimatos S6-7

În baza sistemului tomografic, propus de Mirvis, LH s-au repartizat de la gr.I la gr.IV, mai

mult de jumătate (51,2%) fiind cele severe [18]. Compararea rezultatelor, apreciate separat prin prisma sistemelor tomografic (Mirvis) şi chirurgical (AAST), relevă o corelare înaltă a gradelor de severitate stabilite – 90,3%. Numai în 4(9,7%) cazuri severitatea LH, stabilită în baza TC, a fost apreciată cu un grad mai înalt faţă de scara AAST. Aceasta ne face să constatăm că gradarea tomografică a LH, corelează cu clasificarea chirurgicală şi poate orienta conduita terapeutică.

2-3

Managementul nonoperator al LH şi laparoscopia. Laparoscopia a fost efectuată la 17(34,7%) politraumatizaţi cu ISS între 18 şi 50 şi TRISS între 1,2 şi 79,9%. În 7(42,1%) cazuri laparoscopia a constatat LH de gr.III(AAST), în celelalte 10(47,4%) – de gr.II, determinând hemoperitoneu în volum de la 0 la 800 ml. În 5(29,4%) cazuri indicaţia pentru laparoscopie a fost prezenţa semnelor peritoneale dubioase, în toate cazurile examenul FAST fiind pozitiv. În 7(41,2%)

16

cazuri examenul laparoscopic a fost efectuat la pacienţi cu GCS ≤ 13p, motivul fiind necesitatea de documentare obiectivă a posibilităţii TNO la politraumatizaţii neurologic compromişi, acesta fiind grupul cel mai grav de traumatizaţi, în 6 cazuri cu ISS > 29. În 10(20%) cazuri laparoscopia s-a efectuat după scanarea tomografică. Astfel, rezultatele obţinute au fost comparate, iar volumul hemoperitoneului estimat tomografic a fost verificat prin măsurarea volumetrică a acestuia după drenarea laparoscopică.

Managementul nonoperator al LH şi volumul de hemoperitoneu. Ca şi-n lotul LL, în lotul LH exactitatea aprecierii tomografice a volumului hemoperitoneului a fost obiectivizată prin măsurările acestuia la laparoscopie, rezultatele fiind aproape echivalente, cu diferenţe de ± 60 ml. Volumul hemoperitoneului, ca şi-n lotul LL, a fost semnificativ diferit şi dependent de severitatea LH atât în lotul de studiu (p<0,01), cât şi-n cel de control (p<0,05) (Fig.12).

341.7230

400177.7

0100200300400500

LH gr. II LH gr. III

ml

TO TNO

p TNO < 0,01; p TO

Totodată, diferenţele mici dintre mediile volumului hemoperitoneului pentru LH de acelaşi grad rezolvate nonoperator vs operator încă odată subliniază exactitatea TC în aprecierea volumului de hemoperitoneu. În acest studiu, comparând rezultatele din lotul LL şi LH, am stabilit că volumul de hemoperitoneu diferă semnificativ între LL şi LH de acelaşi grad, valoarea medie a hemoperitoneului în LL de gr.III rezolvate nonoperator – 696,4±53,67 ml fiind semnificativ mai mare în raport cu media hemoperitoneului din LH de gr.III – 400±52,1 ml (p<0,001). Toate acestea vin să confirme concluzia despre valoarea predictivă săracă a acestui criteriu şi imposibilitatea de ghidare a tacticii chirurgicale în baza volumului hemoperitoneului. 4.3. Rezultatele imediate ale tratamentului nonoperator în lotul traumatizaţilor cu leziuni hepatice. Rata rezolvărilor de succes a LH în studiul de faţă este de 97,9%. Unicul caz (2,1%) de traumatism hepatic abordat TNO ce a fost supus laparotomiei, adică a eşuat, a fost din cauza unei peritonite biliare diagnosticate prin LPD.

În lotul LH, supus TNO, s-a înregistrat o mortalitate de 6,1% (n=3), în toate cazurile fiind politraumatizaţi extrem de gravi: ISS ≥ 45, GCS ≤ 12p şi TRISS ≥ 37%, dar cu LH de gr.II(AAST), cauza deceselor (TCC sever şi şocul ireversibil) fiind confirmată medico-legal. Morbiditatea în lotul de studiu a constituit 44,9% vs 35,7% în lotul martor. Structura complicaţiilor nespecifice a fost dominată de complicaţiile respiratorii (atelectazii, pneumonii) în 19(38,8%) cazuri. Rata morbidităţilor legate de LH în lotul studiat a fost 2%. În lotul martor însă în 3(20%) cazuri s-au înregistrat complicaţii incizionale (supuraţia plăgii – 2, eventraţie fixată – 1), iar în 2(13,3%) cazuri – colecţii intraabdominale, pentru un abces subfrenic pe dreapta a fost necesar relaparotomie. Astfel, evitarea morbidităţilor legate de actul operator propriu-zis şi rata mai mică a celor specifice intraabdominale în lotul abordat nonoprator (2% vs 13,3%) este un argument cu pondere în favoarea TNO.

< 0,05 Fig.12. Media hemoperitoneului în funcţie de severitatea LH în lotul de studiu vs martor

17

Un alt rezultat destul de important ce s-a evidenţiat la analiza dinamicii enzimelor hepatice de citoliză drept argument forte în favoarea TNO este şi faptul că valoarea acestora în LH abordate nonoperator descreşte semnificativ în primele 5 zile, menţinându-se la valori elevate doar în LH severe: AlAT de la 4,06 (1 zi) la 1,77 mmol/L (5 zi), iar AsAT de la 3,54 la 1,98 mmol/L (p<0,05) (Fig.13a). Pe când în lotul operat valoarea acestora se menţine, ba chiar se înregistrează o creştere nesemnificativă: AlAT de la 3.31 (1 zi) la 3,42 mmol/L (5 zi), iar AsAT de la 3,16 la 3,65 mmol/L (Fig.13b) [33]. Aceasta ne permite să conchidem că în rezultatul manipulărilor chirurgicale intraoperatorii are loc o traumatizare suplimentară a ţesutului hepatic.

-0.50.51.52.53.54.5

1 zi 5 zi

AlAT AsAT

Fig.13a. Dinamica enzimelor hepatice de citoliză în lotul studiat (p AsAT şi AlAT

Fig.13b. Dinamica enzimelor hepatice de citoliză în lotul martor < 0,05)

5. CONDUITA TRAUMATIZAŢILOR CU LEZIUNI ÎNCHISE ALE ORGANELOR

PARENCHIMATOASE SUPUŞI TRATAMENTULUI NONOPERATOR 5.1. Tactica curativă în evoluţia leziunilor închise ale splinei şi ficatului tratate nonoperator. Toţi traumatizaţii cu LL şi LH, supuşi TNO, au fost supravegheaţi după următorul protocol: Pacienţii cu leziuni de gr.I şi II erau spitalizaţi în secţiile de chirurgie pentru monitorizarea

indicilor hemodinamici şi examinări fizice abdominale seriate. Nivelul Hb s-a apreciat la fiecare 6h timp de 24h. Dacă nu erau devieri semnificative ulterior se determină odată la 24h primele 3 zile şi pacientul era externat minim peste 7 zile (în afara cazurilor cu leziuni asociate).

Pacienţii cu leziuni severe şi ISS ≥ 25 e rau spitalizaţi în secţia de reanimare sau terapie intensivă pentru monitorizarea indicilor vitali, evaluarea nivelului Hb şi a necesarului de transfuzii. Odată cu stabilizarea stării, nivel constant al Hb şi dinamică ecografică pozitivă pacientul era transferat în secţia de profil. Hemoglobina era determinată la fiecare 6h până la stabilizare, ulterior la transferul în secţia de profil la fiecare 12h în primele 48h de la transfer.

Toţi traumatizaţii au fost supravegheaţi în primele 72h la regim strict de pat, după care li s-a permis ridicarea şi efectuarea gesturilor facile de igienă personală. Iar la externare au fost instruiţi să se abţină de la eforturi fizice exagerate şi sport pentru o perioadă de 3 luni.

Screening-ul USG a fost efectuat la 24-48h de la spitalizare în cazul Hb constante sau la evidenţierea dinamicii negative a Hb şi Ht, iar în cazul LH – şi la creşterea nivelului transaminazelor. Următoarea examinare am considerat-o necesară la 7-9 zile de la traumatism – durată raportată de resorbţie a hemoperitoneului.

Toţi pacienţii la externare au fost instruiţi să revină imediat la spital, dacă observă accentuarea durerilor abdominale, slăbiciune asociată palidităţii, greţuri sau vome. În cazul evoluţiei favorabile li s-a recomandat repetarea USG la o lună, iar în cazul pacienţilor cu leziuni de gr.III-IV – şi efectuarea TC la una şi 3 luni de la traumatism.

Conform acestui protocol toţi traumatizaţii cu LL şi LH, supuşi TNO, au fost supravegheaţi în staţionar minim 7 zile, cu USG la externare ce trebuia să constate rezolvarea hemoperitoneului.

0

2

4

6

1 zi 5 zi

AlAT AsAT

18

Deoarece majoritatea leziunilor „în 2 timpi” sunt raportate la interval de 5-7 zile, am decis supravegherea de minim 7 zile şi-n cazul leziunilor minore. Tratamentul conservator medicamentos a fost efectuat pe principii patogenetice. În baza rezultatelor prin prisma oportunităţii TNO al leziunilor organelor intraabdominale parenchimatoase s-a elaborat următorul algoritm diagnostico-curativ al pacienţilor cu traumatism abdominal închis (Fig.14).

Fig.14. Algoritmul diagnostico-curativ al pacienţilor cu traumatism abdominal închis prin

oportunitatea TNO

5.2. Rezultatele la distanţă ale tratamentului nonoperator la traumatizaţii cu leziuni lienale şi hepatice închise. Respectând protocolul de conduită majoritatea pacienţilor au fost monitorizaţi USG la o lună de la traumatism, iar în cazurile cu leziuni de gr.III-IV – şi TC la u n a şi 3 lu n i. La constatarea modificărilor supravegherea clinică şi paraclinică (biologică şi imagistică) se continua. Este necesar de menţionat, că la distanţa de o lună toţi traumatizaţii trataţi nonoperator atât cu LL, cât şi cu LH, nu mai prezentau modificări ale hemogramei sau biochimiei sangvine, chiar şi-n cazurile monitorizate imagistic mai mult de 3 luni. Cel mai ilustrativ mod de prezentare a rezultatelor la distanţă este dinamica imagistică (Fig.15a,b,c; Fig.16a,b,c).

PAs ≥ 90mmHg GCS ≤ 13p Hb < 80g/l

(după transfuzie 2 unităţi în primele 2h)

USG, TC, ANGIOGRAFIE

TNO LAPAROSCOPIE LAPAROTOMIE

FAST, LPD

HEMODINAMICA

STABILĂ PAs > 90mmHg INSTABILĂ PAs < 90mmHg

SALON STABILIZARE (reechilibrare volemică

până la 2000ml cristaloizi)

PAs < 90mmHg

19

Fig.15a. TC-angio la spitalizare – LL gr.IV(Schwiezer), hemoperitoneu paralienal şi perihepatic, fără extravazare

Fig.15b. TC peste o lună – LL gr.IV, hematom hipodens şi zona laceraţiei

Fig.15c. TC peste 2 luni – LL gr.IV, hematom hipodens, zona laceraţiei nu se mai determină

Fig.16a. LH gr.IV(Mirvis) – hematom subcapsular peste 50% din lobul drept, o lună de la traumatism

Fig.16b. LH gr.IV(Mirvis) –hematomulsubcapsular aspectul la 4 luni

Fig.16c. TC-angio – aspectul hematomului la 12 luni

În toate cazurile rezolvate nonoperator cu succes şi monitorizate la distanţă complicaţii legate

de leziunea traumatică parenchimatoasă nu s-au înregistrat.

CONCLUZII GENERALE ŞI RECOMANDĂRI Concluzii 1. Conform rezultatelor studiului de faţă instabilitatea hemodinamică ce necesită suport

vazotensiv după reechilibrarea volemică iniţială este unicul criteriu ce dictează intervenţia chirurgicală imediată la traumatizaţii cu leziuni lienale şi hepatice închise, supuse tratamentului nonoperator, eşecul fiind influenţat doar de severitatea leziunii organului parenchimatos asociat instabilităţii hemodinamice la spitalizare, restul traumatizaţilor trebuie priviţi prin perspectiva managementului nonoperator.

2. În lucrare s-a demonstrat, că lipsa conştienţei la politraumatizaţi nu este un criteriu de evitare a opţiunii nonoperatorii, eşecul fiind asociat doar severităţii leziunii lienale sau hepatice, iar laparoscopia în aceste condiţii concretizează reuşita opţiunii selectate şi asigură suportul logistic medico-legal necesar.

3. Aplicarea tomografiei computerizate este obligatorie, indispensabilă în selectarea şi monitorizarea leziunilor de ficat şi splină menajate nonoperator, stabileşte cu exactitate severitatea leziunii şi a structurilor retroperitoneale, cuantifică volumul de hemoperitoneu, detectă complicaţiile evolutive posibile, iar prin constatările adiţionale obţinute la efectuarea angiografiei evidenţiază leziunile cu evoluţie spre eşec.

4. S-a dovedit, că volumul hemoperitoneului nu este criteriu de apreciere al tacticii de tratament, acesta fiind diferit pentru leziunile splinei şi cele ale ficatului de aceeaşi severitate, iar limita volumului de siguranţă posibil este mult peste cel propus mai ales în leziunile lienale, de aceea nu trebuie luat în consideraţie ca decizie „pro” sau „contra” intervenţiei chirurgicale la traumatizaţii cu hemoperitoneu extins, dar stabili hemodinamic.

5. Rezultatele studiului confirmă că laparoscopia în abordarea nonoperatorie a leziunilor intraabdominale închise comportă o valoare diagnostică incontestabilă şi trebuie utilizată doar în situaţiile clinice dubioase: suspiciuni de leziuni ale altor viscere, hemoperitoneu în volum extins şi ca argument al reuşitei tratamentului nonoperator la politraumatizaţii cu dereglare de

20

conştienţă şi prognostic rezervat, astfel micşorând şi mai mult rata laparotomiilor nonterapeutice cauzate de leziunile asociate.

6. Problema ştiinţifică majoră soluţionată în teză a demonstrat că managementul nonoperator al leziunilor lienale şi hepatice închise poate fi aplicat atât în traumatismele abdominale izolate, cât şi asociate, la pacienţii cu hemodinamică stabilă sau stabilizată prin repleţie volemică, fără riscuri suplimentare şi la politraumatizaţii cu ISS > 25, în lipsa altor elemente de indicaţie chirurgicală.

„A stabili indicaţiile pentru operaţie la un pacient cu hemoperitoneu traumatic este de datoria fiecărui chirurg. Aţi asuma responsabilitatea şi riscurile abordării nonoperatorii este o mărturie a unei maturităţi profesionale”. Rutledge R., Ann Surg 1995

Recomandări 1. Opţiunea nonoperatorie este indicată în leziunile hepatice şi lienale de gr.I-III după AAST şi

gr.I-IV după TC în lipsa semnelor de leziune ale organelor cavitare atât la pacienţii cu traumatisme izolate, cât şi la politraumatizaţi în condiţiile prezenţei serviciului imagistic (USG, TC) şi chirurgical non-stop.

2. Scorurile traumatice ISS, RTS, GCS şi TRISS sunt necesare pentru stabilirea gravităţii traumatizatului şi prognosticului, astfel dirijând necesitatea şi consecutivitatea metodelor diagnostice pentru obiectivizarea reuşitei tratamentului nonoperator şi acordarea suportului logistic necesar interpretării medico-legale.

3. USG prin tehnica FAST este metoda de rutină, cea mai rapidă, cu sensibilitate înaltă în evidenţierea hemoperitoneului în cazul traumatizaţilor atât stabili, cât şi instabili hemodinamic.

4. LPD trebuie să fie utilizat atunci când tehnica ecografică FAST este inaccesibilă, doar la traumatizaţi instabili hemodinamic, iar decizia tactică trebuie să fie influenţată şi de alţi parametri, acesta fiind prea sensibil în detectarea hemoperitoneului.

5. TC este examenul obligator necesar pentru TNO şi trebuie să fie efectuat la toţi traumatizaţii stabili hemodinamici sau stabilizaţi, atunci când examenul FAST şi LPD este pozitiv. Examenul tomografic este necesar şi în cazul rezultatelor USG fals-negative la pacienţii cu valori elevate ale enzimelor hepatice de citoliză, acestea fiind în corelaţie directă cu gradul traumatismului hepatic.

6. Scara TC (Mirvis) este practică şi uşor de utilizat pentru aprecierea severităţii LH şi comportă o corelare bună cu clasificarea chirurgicală (AAST) şi posibilitatea de ghidare a tacticii chirurgicale la traumatizaţii cu LH închise.

7. Scara TC (Schweizer) nu permite prezicerea eşecului şi determinarea cu siguranţă care pacienţi cu LL pot fi trataţi nonoperator cu succes. Scorul Resciniti separat nu poate fi utilizat ca scor predictiv al intervenţiei chirurgicale, dar indirect, asociat noului sistem tomografic cu angiografie poate argumenta suplimentar necesitatea intervenţiei chirurgicale în cazurile de leziuni vasculare depistate şi hemoperitoneu extins la traumatizaţii cu LL închise.

8. Examenul laparoscopic în cadrul tratamentului nonoperator trebuie efectuat doar în cazurile dubioase şi este mult mai relevant după examenul tomografic, peste 6-8 ore de la spitalizare şi doar la epuizarea celorlalte metode diagnostice, hemodinamica stabilă fiind condiţie obligatorie.

9. Volumul şi răspândirea hemoperitoneului este un criteriu orientativ al conduitei nonoperatorii şi poate avea semnificaţie prognostică doar în cazurile cu hemoperitoneu extins la

21

politraumatizaţii ce necesită transfuzii prelungite şi care astfel ar putea dezvolta instabilitate hemodinamică. Hemoperitoneul sub 500 ml este un criteriu cert de reuşită al TNO în leziunile organelor abdominale parenchimatoase, iar cel de până la 1000 ml necesită supraveghere în cazurile pacienţilor cu hemodinamică stabilă.

10. Scăderea hematocritului şi necesitatea hemotransfuziilor prelungite la politraumatizaţii cu leziuni ale splinei şi ficatului şi traumatism al locomotorului, nu este un indice de prognostic al eşecului în cazul hemodinamicii responsive la tratament infuzional.

11. Screening-ul ultrasonografic şi tomografic este obligator în obiectivizarea reuşitei tratamentului şi diagnosticarea complicaţiilor posibile, iar termenii monitorizării sunt dictaţi de gradul leziunii traumatice primare al organului parenchimatos. Dinamica imagistică la distanţă este necesară la o lună şi 3 luni pentru evidenţierea restabilirii parenchimului lezat şi deciziei privitor integrării sociale complete a traumatizatului cu LL şi LH închise rezolvate nonoperator.

BIBLIOGRAFIE

1. Beuran M., Turculeţ C., Morteanu S. În: Manual de chirurgie, vol.II sub redacţia Popescu I., Beuran M. Bucureşti, Ed. Universitară „Carol Davila”, 2007, p.977-1016.

2. Gayten CG, Stahl WM, Agarwal N, Murfy TC. Analysis of preventable deaths by mechanism of injury among 13500 trauma admission. Ann Surg. 1991, vol.214, no.4, p.510-20.

3. Ghidirim Gh., Guţu E., Rojnoveanu Gh. Surgical pathology. Chişinău: CEP Medicina, 2006, 226 p.

4. Mogoşan A. Bolnavul politraumatizat. În: Tratat de patologie chirurgicală sub redacţia E.Proca. Bucureşti, Ed. Universitară 1998, p.374-98.

5. Лебедев НВ, Малярчук ВИ, Абакумов ММ. Особенности диагностики и лечения сочетанной абдоминальной и черерно-мозговой травмы. Вестник РУДН, Медицина, 2000, N3, с.107-10.

6. Shackford SR, Mackersie RC, Holbrook TL et al. The epidemiology of traumatic death. A population-based analysis. Arch Surg. 1993, vol.128, no.5, p.571-5.

7. Анкин ЛН, Анкин НЛ. Травмы живота. В кн: Травматология (Европейскиие стандарты). Москва, 2005, с.167-83.

8. Jacobs DG, Sarafm JL, Marx JA. Abdominal CT scanning for trauma, how low can we do? Injury. 2000, vol.31, no.5, p.337-43.

9. Ермолов АС, Абакумов ММ, Владимирова ЕС. Актуальные вопросы диагностики и лечения закрытых повреждений живота. В кн: Актуальные вопросы неотложной хирургии. Москва, 1999, с.136-40.

10. Croce MA, Fabian TC, Menke PG et al. Nonoperative management of blunt hepatic trauma is the treatment of choice for hemodynamically stable patients: results of a prospective trial. Ann Surg. 1995, vol.221, p.744-55.

11. Malhotra AK, Fabian TC, Croce MA et al. Blunt hepatic injury: a paradigm shift from operative to nonoperative management in the 1990s. Ann Surg. 2000, vol.231, p.804-13.

12. Miller PR, Croce MA, Bee TK et al. Associated injuries in blunt solid organ trauma: implications for missed injury in nonoperative management. J Trauma. 2002, vol.53, no.1, p.238-44.

13. Richardson DJ, Franklin GA, Lukan JK et al. Evolution in the management of hepatic trauma: a 25-year perspective. Ann Surg. 2000, vol.232, p.324-30.

22

14. Rappaport W, McIntyre KE, Carmona R. The management of splenic trauma in the adult patient with blunt multiple injuries. Surg Gynecol Obstet. 1990, vol.170, p.204-8.

15. Archer LP, Rogers FB, Shackford SR. Selective nonoperative management of liver and spleen injuries in neurologically empaired adult patients. Arch Surg. 1996, vol.131, p.309-15.

16. Becker CD, Spring P, Glättli A, Schweizer W. Blunt splenic trauma in adults: can CT findings be used to determine the need for surgery? AJR Am J Roentgenol. 1994, vol.162, no.2, p.343-7.

17. Meredith JW, Young JS, Bowling J et al. Nonoperative management of blunt hepatic trauma: the exception or the rule? J Trauma. 1994, vol.36, no.3, p.529-35.

18. Mirvis SE, Whitley NO, Gens DR. Blunt hepatic trauma in adults: CT-based classification and correlation with prognosis and treatment. Radiology. 1989, vol.171, no.1, p.33-9.

19. Shanmuganathan K, Mirvis SE, Boyd-Kranis R et al. Nonsurgical management of blunt splenic injury: use of CT criteria to select patients for splenic arteriography and potential endovascular therapy. Radiology. 2000, vol.217, no.1, p.75-82.

20. Gavant ML, Schurr M, Flick PA et al. Predicting clinical outcome of nonsurgical management of blunt splenic injury: using CT to reveal abnormalities of splenic vasculature. AJR Am J Roentgenol

21. Schweizer W, Böhlen L, Dennison A et al. . 1997, vol.168, no.1, p.207-12.

Prospective study in adults of splenic preservation after traumatic rupture. Br J Surg

22. Spinei L. şi alţii. Noţiuni de bază de epidemiologie şi metode de cercetare. Chişinău: Casa editorială-poligrafică Bons Offices 2006, p.180-1.

. 1992, vol.79, no.12, p.1330-3.

23. Moore EE, Corgbill TH, Jurkovich GJ et al. Organ injury scaling: spleen and liver (1994 revision). J Trauma. 1995, vol.38, no.2, p.323-4.

24. Civil ID, Schwab CW. The Abbreviated Injury Scale, 1985 revision: a condensed chart for clinical use. J Trauma. 1988, vol.28, no.1, p.87-90.

25. Baker SP, O`Neill B, Haddon W et al. The injury severity score: a method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma. 1974, vol.14, no.3, p.187-96.

26. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS. A revision of the Trauma Score. J Trauma. 1989, vol.29, no.4, p.623-29.

27. Boyd CR, Tolson MA, Copes WS. Evaluating trauma care: the TRISS method score and injury severity score. J Trauma. 1987, vol. 27, no.3, p.370-378.

28. Gurghiş R. Conduita de urmat în leziunile traumatice ale ficatului la politraumatizaţi tratate nonoperator. În: Anale ştiinţifice ale USMF. 2008, vol.4, p.43-9.

29. Gurghiş R., Rojnoveanu Gh., Mişin I. şi alţii. Abordarea nonoperatorie a leziunilor închise ale splinei şi ficatului la politraumatizaţi. În: Materialele Conferinţei a XI-ea a ortopezilor-traumatologi din RM. Arta Medica. 2009, vol.34, nr.1, p.77-8.

30. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Ţînţari S., Gurghiş R., Gafton V. The splenic injury treatment tactics evolution in polytrauma – the Kishinau Emergency Hospital Experience. Arhives of the Balkan Medical Union. Chişinău, 2008, vol.43, nr.3 (suppl), p.15.

31. Gurghiş R., Rojnoveanu Gh., Tuceac Carolina. Managementul nonoperator al traumatismelor splinei: pot estimările tomografice prezice necesitatea intervenţiei chirurgicale? În: Anale Ştiinţifice ale USMF, Probleme Clinico-Chirurgicale. 2010, vol.4, p.23-31.

32. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghiş R., Vozian M., Colesnic V., Cotorobai Elena, Zagadailov Diana. Analiza comparativă a eficienţei sistemelor tomografice în evaluarea reuşitei tratamentului nonoperator al leziunilor lienale închise. Chirurgia, 2012, vol.107, supl.1, p.210.

23

33. Gurghiş R. Studiul modificărilor paraclinice în traumatismele hepatice la politraumatizaţi tratate nonoperator. Scientific abstracts of International Conference of Young Researchers, 2008, p.52.

LISTA LUCRĂRILOR ŞTIINŢIFICE PUBLICATE LA TEMA TEZEI

• Articole de sinteză: 1. Gurghiş R. Selectarea pacienţilor – candidaţi pentru managementul nonoperator al

traumatismelor închise hepatice şi lienale (Revista literaturii). În: Arta Medica. Chişinău, 2010, nr.1(40), p.36-39. Categoria C.

2. Gurghiş R. Rolul metodelor instrumentale în diagnosticul şi monitorizarea leziunilor de ficat şi splină, abordate nonoperator (revista literaturii). În: Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale. Chişinău, 2011, nr.2(30), p.93-101. Categoria B • Articole în reviste recenzate internaţionale:

3. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Mişin I., Gagauz I., Gurghiş R. Abcesul lienal - aspecte etiologice, clinice şi diagnostice. În: Chirurgia. Bucureşti, România, 2007, nr.3(102), p.309-314. ISI Impact Factor 2010: 0.56. • Articole în reviste naţionale:

4. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Gurghiş R., Gafton V., Ţînţari S. Tactica raţională medico-chirurgicală în leziunile traumatice ale ficatului la pacienţii cu politraumatisme. În: Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale. Chişinău, 2007, nr.1(10), p.65-72. Categoria B.

5. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Ţînţari S., Gurghiş R., Guzun S. Rolul metodelor de examinare în evaluarea pacienţilor traumatizaţi chirurgicali. În: Anale ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu”. Chişinău, 2007, vol.4, p.22-29. (ISSN 1857-1719). Categoria C.

6. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Gurghiş R., Guzun S. Diagnosticul şi tratamentul leziunilor intestinului la pacienţii cu politraumatisme. În: Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale. Chişinău, 2007, nr.1(10), p.57-64. Categoria B.

7. Gurghiş R. Conduita de urmat în leziunile traumatice ale ficatului la politraumatizaţi tratate nonoperator. În: Anale ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu”. Chişinău, 2008, vol.4, p.43-49. Categoria C.

8. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Gurghis R., Tuceac C., Gafton V. Tratamentul nonoperator al traumatismelor hepatice închise – oportunitate chirurgicală. În: Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale. Chişinău, 2008, nr.1(15), p.130-135. Categoria B.

9. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Rusu S., Misin I., Gagauz I., Gurghiş R., Zastavniţchi Gh., Vozian M., Ţînţari S., Guzun S. Adezivul glutar-albumunic în leziunile traumatice ale ficatului: eficacitate şi histopatologie (studiu experimental). În: Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale. Chişinău, 2008, nr.2(16), p.70-75. Categoria B.

10. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghiş R. Zastavniţchi Gh., Gafton V. Managementul nonoperator al traumatismelor închise ale splinei. În: Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe medicale. Chişinău, 2009, nr.2(21), p.92-95. Categoria B.

11. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghiş R. Evoluţie şi rezultate în tratamentul nonoperator al leziunilor traumatice închise ale ficatului. În: Arta Medica. Chişinău, 2009, nr.2(35), p.10-13. Categoria C.

12. Gurghiş R., Rojnoveanu Gh., Mişin I., Gafton V., Ţînţari S. Abordarea nonoperatorie a leziunilor închise ale splinei şi ficatului la politraumatizaţi. Materialele Conferinţei a XI-ea a

24

ortopezilor-traumatologi din RM. În: Arta Medica. Chişinău, 2009, nr.1(34), supliment, p.77-78. Categoria C.

13. Gurghiş R., Rojnoveanu Gh., Tuceac Carolina. Managementul nonoperator al traumatismelor splinei: pot estimările tomografice prezice necesitatea intervenţiei chirurgicale? În: Anale ştiinţifice ale USMF „Nicolae Testemiţanu”. Chişinău, 2010, vol.4, p.23-31. Categoria C.

14. Colesnic V., Gurghiş R., Rojnoveanu Gh. Evoluţia continuă în managementul leziunilor traumatice ale splinei. În: Arta Medica. Chişinău, 2011, nr.1(44), p.26-29. Categoria C. • Teze ale comunicărilor ştiinţifice naţionale:

15. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Gurghiş R., Gafton V., Ţînţari S. Diagnosticul şi tratamentul complicaţiilor specifice în chirurgia lezunilor traumatice ale ficatului. Al X-lea Congres al Asociaţiei chirurgilor „Nicolae Anestiadi”. În: Arta Medica. Chişinău, 2007, nr.4(25), p.70-71. Categoria C.

16. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Gagauz I.,Gurghiş R., Gafton V., Ţînţari S., Guzun S. Relaparotomia de urgenţă în politraumatisme. Al X-lea Congres al Asociaţiei chirurgilor „Nicolae Anestiadi”. În: Arta Medica. Chişinău, 2007, nr.4(25), p.70-71. Categoria C.

17. Gurghiş R., Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Plămădeală Svetlana, Gafton V., Clim A., Condraşov A., Cernat M., Guzun S. Concluziile soluţionării nonoperatorii a leziunilor traumatice lienale închise. Al XI-lea Congres al Asociaţiei chirurgilor „Nicolae Anestiadi”. În: Arta Medica. Chişinău, 2011, nr.2(45), p.38-39. Categoria C.

18. Gurghiş R., Rojnoveanu Gh., Plămădeală Svetlana, Ciobanu Natalia, Istrati Cornelia, Branză Maria, Spătaru V., Oprea A., Jilin V. Aportul metodelor instrumentale în managementul nonoperator al leziunilor traumatice lienale. Al XI-lea Congres al Asociaţiei chirurgilor „N.Anestiadi”. În: Arta Medica. Chişinău, 2011, nr.2(45), p.39. Categoria C.

19. Gurghiş R., Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Gafton V., Plămădeală Svetlana, Ciobanu Natalia, Cernat M. Aprecierea necesităţii şi eficienţei conduitei nonoperatorii vs operatorii la traumatizaţii cu leziuni hepatice. Al XI-lea Congres al Asociaţiei chirurgilor „N.Anestiadi”. În: Arta Medica. Chişinău, 2011, nr.2(45), p.40. Categoria C.

20. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Gagauz I., Gurghiş R., Gafton V., Bunescu V., Ţinţari S., Vozian M. Evoluţia abordării leziunilor traumatice hepatice – experienţa CNŞPMU. Al XI-lea Congres al Asociaţiei chirurgilor „N.Anestiadi”. În: Arta Medica. Chişinău, 2011, nr.2(45), p.155. Categoria C. • Teze ale comunicărilor ştiinţifice internaţionale:

21. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Mişin I., Gagauz I., Gurghiş R. Abcesul splenic – diagnostic şi tactică chirurgicală Al XXIII-lea Congres Naţional de Chirurgie din România. În: Chirurgia. Bucureşti, 2006, vol.101, supl.2, p.161-162.

22. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Rusu S., Mişin I., Gagauz I., Gurghiş R., Zastavniţchi

23. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghiş R., Gafton V. Corelaţia modificărilor clinico-paraclinice în leziunile hepatice tratate nonoperator. Al XXIV-lea Congres Naţional de Chirurgie din România. În: Chirurgia. Bucureşti, 2008, vol.103, supl.1, p.165-166.

Gh., Vozian M., Ţînţari S., Guzun S. Studiu experimental – hemostaza locală cu adeziv glutar-albuminic în traumatismele ficatului. International Conference of Young Researchers, V edition. In: Scientfic abstracts. Chişinău, 2007, p.39.

24. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghiş R., Gafton V. Managementul pacienţilor cu leziuni intraabdominale în cadrul politraumatismelor. Al XXIV-lea Congres Naţional de Chirurgie din România. În: Chirurgia. Bucureşti, 2008, vol.103, supl.1, p.166.

25

25. Gurghiş R., Gafton V., Guzun S. Non-operative solving of the blunt hepatic trauma. 2rd International Medical Congress ”MedEspera”. In: Scientific annals USMF, Special edition. Chişinău, 2008, p.68.

26. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Bunescu V., Gurghiş R., Gafton V., Ţînţari S. Surgical tactics in polytraumatized patients with intraabdominal injuries. In: Arhives of the Balkan Medical Union. Chişinău, 2008, vol.43, nr.3 (suppl), p.16.

27. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Ţînţari S., Gurghiş R., Gafton V. The splenic injury treatment tactics evolution in polytrauma – the Kishinau Emergency Hospital Experience. In: Arhives of the Balkan Medical Union. Chişinău, 2008, vol.43, nr.3 (suppl), p.15.

28. Gurghiş R., Rojnoveanu Gh., Gafton V., Guzun S. Non-operative treatment of blunt hepatic injuries in polytraumatized patients. In: Arhives of the Balkan Medical Union. Chişinău, 2008, vol.43, nr.3 (suppl), p.19.

29. Gurghiş R. Studiul modificărilor paraclinice în traumatismele hepatice la politraumatizaţi tratate nonoperator. International Conference of Young Researchers, VIth edition. In: Scientfic abstracts. Chişinău, 2008, p.52.

30. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghish R., Gafton V., Tsintsari S. The Treatment of Intraabdominal Injuries in Polytrauma Patients – One Center Experience. 10th European Congress of Trauma and Emergency Surgery. In: Abstracts. Antalya, 2009, p.146.

31. Gurghis R., Rojnoveanu Gh., Gafton V., Plămădeală Svetlana, Tuceac Carolina. Rezultatele tratamentului nonoperator. Al XXV-lea Congres Naţional de Chirurgie din România. În: Chirurgia. Bucureşti, 2010, vol.105, supl.1, p.30.

32. Gurghiş R., Guzun S., Cernat M., Niculisean P. Nonoperative management of blunt splenic injury in associated abdominal trauma. 3rd International Medical Congress ”MedEspera”. In: Abstract Book. Chişinău, 2010, p.56-57.

33. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Gurghis R., Ţînţari S. Splenic injures in polytrauma patients. 11th European Congress of Trauma and Emergency Surgery. In: Eur J Trauma Emerg Surg. Abstracts. Bruxell, 2010, p.218.

34. Rojnoveanu Gh., Ghidirim Gh., Gagauz I., Bunescu V., Gurghis R., Tintari S. The intaabdominal injury Management in polytrauma patients. 11th European Congress of Trauma and Emergency Surgery. In: Eur J Trauma Emerg Surg. Abstracts. Bruxell, 2010, p.225.

35. Colesnic V., Gurghish R., Tsintsari S. Injuries of the spleen: the diagnostic and treatment options. 12th Craiova International Medical Students’ Conference. In: Abstracts. Craiova, 2010, p.116.

36. Гургиш Р., Рожновяну Г., Возиян М., Гафтон В. Неоперативное лечение повреждений селезенки при закрытых травмах брюшной полости. IV Мiжнароднi Пироговьскi Читання. XXII З’їзд Хірургів України. B: Матерiали наукового конгрессу. Внниця, 2010, с.262.

37. Рожновяну Г., Цынцарь С., Гургиш Р., Шор Эллина. „Awake” лапароскопия в лечебно-диагностическом алгоритме при открытой травме живота у „бессимтомных”пациентов. XIV Съезд хирургов Республики Беларусь. B: Актуальные вопросы хирургии (материалы съезда), Витебск, 2010.с.95.

38. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghiş R., Ţînţari S., Plămădeală S., Cernat M. Rezolvarea nonoperatorie a leziunilor lienale închise la politraumatizaţi. XXXII-a Reuniune a Chirurgilor din Moldova „Iacomi-Răzeşu”, a V-ea Conferinţă Internaţională de Chirurgie din România. În: Volum de rezumate. Piatra Neamţ, 2010, p.81-82.

26

39. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghiş R., Carolina Tuceac, Lucia Curajos, Jilin V. CT conclusions in nonoperativ management of the spleen. Conferinţa Naţională de Chirurgie din Sibiu, România. În: Chirurgia. Bucureşti, 2011, vol.106, supl.1, p.258-259.

40. Colesnic V., Gurghiş R., Tintari S., Bordian V. Therapeutic approach in splenic injuries. 4rd International Medical Congress ”MedEspera”. In: Abstract Book. Chişinău, 2012, p.166.

41. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghiş R., Vozian M., Berliba S., Gafton V., Plămădeală Svetlana, Colesnic V. Managementul nonoperator al leziunilor închise de ficat şi splină la politraumatizaţii cu conştienţă dereglată. Al XXVI-lea Congres Naţional de Chirurgie din România. În: Chirurgia. Bucureşti , 2012, vol.107, supl.1, p.166.

42. Ghidirim Gh., Rojnoveanu Gh., Gurghiş R., Vozian M., Colesnic V., Cotorobai Elena, Zagadailov Diana. Analiza comparativă a eficienţei sistemelor tomografice în evaluarea reuşitei tratamentului nonoperator al leziunilor lienale închise. Al XXVI-lea Congres Naţional de Chirurgie din România. În: Chirurgia. Bucureşti, 2012, vol.107, supl.1, p.210.

ADNOTARE Gurghiş Radu

„Managementul nonoperator şi miniminvaziv al leziunilor traumatice închise ale organelor abdominale parenchimatoase”

Teză de doctor în medicină Chişinău, 2012

Teza constă din introducere, 5 capitole, concluzii, recomandări, bibliografie din 208 titluri, 130 pagini conţinut de bază, 27 tabele, 51 figuri, rezultatele fiind reflectate în 42 lucrări. Cuvinte cheie: politrauma, traumatism abdominal închis, splină, ficat, tratament nonoperator. Domeniul de studiu: 14.00.27 – chirurgie. Scopul lucrării. Optimizarea tratamentului pacienţilor cu leziuni închise ale organelor abdominale parenchimatoase prin analiza şi argumentarea criteriilor obligatorii de selecţie pentru managementul nonoperator ca modalitate de tratament sigură atât în traumatismul abdominal izolat, cât şi la politraumatizaţi. Obiectivele lucrării. Analiza şi concretizarea criteriilor obligatorii de selectare a traumatizaţilor pentru opţiunea nonoperatorie de management al leziunilor lienale şi hepatice închise şi argumentarea oportunităţii tratamentului nonoperator (TNO) al acestora la politraumatizaţi, în special, la traumatizaţii cu integritate neurologică compromisă. Noutatea şi originalitatea ştiinţifică. În premieră în Republica Moldova a fost implementată tactica nonoperatorie de tratatment a leziunilor inchise ale organelor parenchimatoase, demonstrându-se posibilitatea şi eficienţă aplicării TNO şi la politraumatizaţi. Prin aplicarea TNO la traumatizaţii cu integritate neurologică compromisă s-a demonstrat că dereglarea de conştienţă nu este un criteriu absolut de evitare a TNO. Laparoscopia ca modalitate de argumentare a reuşitei aplicării TNO la politraumatizaţii inconştienţi cu prognostic destul de rezervat a sporit rata de rezolvare nonoperatorie a leziunilor de ficat şi splină cu 18,1%. Problema ştiinţifică soluţionată. În premieră a fost demonstrat, cu semnificaţie statistică, posibilitatea şi eficienţa aplicării TNO al leziunilor închise ale organelor parenchimatoase la politraumatizaţi, în special la acei cu scor ISS > 25. Semnificaţia teoretică. S-au sistematizat criteriile obligatorii de selecţie pentru managementul nonoperator al leziunilor traumatice închise de splină şi ficat, s-au evidenţiat avantajele TNO şi factorii determinanţi ai eşecului.

27

Valoarea aplicativă a lucrării. A fost elaborat algoritmul raţional diagnostico-curativ al rezolvării leziunilor închise de ficat şi splină prin oportunitatea contemporană a managementului nonoperator. Implementarea rezultatelor ştiinţifice. Rezultatele studiului au fost implementate în practica cotidiană a secţiilor de chirurgie din cadrul CNŞPMU şi în procesul didactic al Catedrei Chirurgie nr.1 „Nicolae Anestiadi” a USMF „Nicolae Testemiţanu”.

РЕЗЮМЕ

Гургиш Раду "Неоперативный и миниинвазивный менеджмент при закрытых повреждениях

паренхиматозных органов брюшной полости” Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кишинев, 2012 Диссертация изложена на 130 страниц, состоит из введения, 5 глав, выводов, рекомендаций, 27 таблиц, 51 рисунка. Библиография включает 208 источников. По теме диссертации опубликовано 42 работы. Ключевые слова: политравма, закрытая травма живота, селезенка, печень, неоперативное лечение. Область исследования: 14.00.27 - хирургия. Цель работы. Оптимизация лечения закрытых повреждений паренхиматозных органов брюшной полости путем анализа и обоснования обязательных критериев отбора пациентов для неоперативного лечения и возможности использования данной тактики как у больных с изолированной травмой живота, так и при политравме. Задачи исследования: Анализ и оценка критериев отбора пациентов для неоперативного лечения закрытых повреждений печени и селезенки; oбоснование возможности использования неоперативных методов лечения при закрытых повреждениях печени и селезенки у больных с политравмой, в частности, у пациентов с нарушенным неврологическим статусом. Научная новизна и оригинальность исследования. Впервые в Молдове была внедрена неоперативная тактика лечения закрытых повреждений паренхиматозных органов и доказана возможность и эффективность применения данного метода и при политравме. Применяя подобную тактику лечения у пострадавших с нарушениями неврологического статуса, установлено что нарушение сознания не является абсолютным показанием для отказа от неоперативного лечения. Лапароскопия в качестве доказательства успешного применения неоперативного лечения у больных без сознания привело к увеличению частоты применения данной тактики на 18,1%. Решенная научная задача. Впервые доказана возможность и эффективность применения неоперативного лечения при закрытых повреждениях печени и селезенки у больных с политравмой, в особенности у больных с ISS > 25. Теоретическая значимость. Систематизированы необходимые критерии выбора больных для неоперативного лечения закрытых повреждений печени и селезенки, установлены преимущества метода и определены факторы обуславливающие неудачный исход. Практическая значимость работы. Был разработан рациональный лечебно-диагностический алгоритм при закрытых травмах печени и селезенки с учетом использования современных неоперативных методов лечения.

28

Внедрение результатов исследования. Результаты внедрены в клиническую практику отделений хирургии ННПЦУМ и используются в учебном процессе студентов на кафедре Хирургии №1 им. Николае Анестиади ГУМФ им. Николае Тестемицану.

SUMMARY Gurghis Radu

,,Nonoperative and miniinvasive management of blunt traumatic injuries to the parenchymal abdominal organs”

Thesis for the scientific degree of MD, PhD Chisinau, 2012

The thesis includes introduction, 5 chapters, conclusions, recommendations, bibliography of 208 sources, 130 pages, 27 tables, 51 figures. The results were published in 42 works. Key words: polytrauma, blunt abdominal trauma, spleen, liver, nonoperative management. The research domain: 14.00.27 – surgery. Study aim. The treatment optimisation of blunt parenchymal abdominal organs trauma by analysing and assessing the mandatory selection criteria required to nonoperative management as a safe treatment modality both in patients with isolated abdominal trauma and polytrauma ones. The research objectives. Analysis and concretization of mandatory selection criteria for trauma patients required to nonoperative management option in blunt hepatic and splenic trauma; argument of the possibility and opportunity of nonoperative treatment in these injuries at the polytrauma patients, especially in those with compromised neurological integrity. The novelty and the scientific originality. For the first time in Republic of Moldova has been implemented and used nonoperative treatment tactic in blunt parenchymal organs trauma, by proving the possibility and efficiency of NOM application at the polytrauma patients. It has been demonstrated that consciousness impairment isn’t an absolute criterion of avoidance of NOM when applying NOM to the trauma patients with compromised neurological integrity. It has been used laparoscopy as a modality of argument of the success when apllying NOM at the unconsciousness polytrauma patients with a rather reserved prognosis, which has conduct to increase of rate of nonoperative solution of splenic and hepatic injuries with 18,1%. The scientific solved problem. For the first time it was proved the possibility and efficiency of NOM application for blunt abdominal organs lesions at the polytrauma patients, with statistical signification, especially at those with an ISS > 25. The theoretical significance. It has been systematized the mandatory criteria for the selection required to NOM of blunt splenic and hepatic trauma and it has been pointed out the advantages of nonoperative management and the determinant factors of failure. The applicative value of the work. A rational diagnostic-treatment algorithm has been elaborated for the solution of blunt splenic and hepatic trauma by contemporary opportunity of nonoperative management. The implementation of the scientific results. As a result of the present study was implemented in Chisinau Emergency Hospital, as well as in the training curricula at the surgical department nr.1 “Nicolae Anestiadi” for the SMPU „Nicolae Testemitanu”.

29

Lista abrevierilor AAST – American Association for the Surgery of Trauma AIS – Abbreviated Index Severity AlAT – Alaninaminotransferaza AsAT – Aspartataminotransferaza CNŞPMU – Centrul Naţional Ştiinţifico-Practic de Medicină Urgentă FAST – Focussed Assessment Sonography for Trauma GCS – Glasgow Coma Scale Hb – Hemoglobina ISS – Injury Severity Score LH – Leziune Hepatică LL – Leziune Lienală LPD – Lavaj Peritoneal Diagnostic LVL – Leziuni Vasculare Lienale MDTC – Multidetector Tomografie Computerizată PAs – Presiunea Arterială Sistolică RTS – Revised Trauma Score TA – Tensiunea Arterială TC – Tomografie Computerizată TCC – Traumatism Cranio-Cerebral TNO – Tratament Nonoperator TRISS – Trauma Injury Severity Score USG – Ultrasonografie

30

GURGHIŞ RADU

MANAGEMENTUL NONOPERATOR ŞI MINIMINVAZIV AL

LEZIUNILOR TRAUMATICE ÎNCHISE ALE ORGANELOR

ABDOMINALE PARENCHIMATOASE

14.00.27-chirurgie

Autoreferatul tezei de doctor în medicină

Aprobat spre tipar: 20.09.2012 Formatul hârtiei 60x84 1/16

Hârtie ofset. Tipar ofset. Tirajul 70 ex.

Coli te tipar: 003A 1,9 Comanda nr. 85

USMF „Nicolae Testemiţanu” CEP Medicina