MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENEMANAGEMENTUL CĂILOR AERIENE

Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.

Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de Urgenţă

Director al Centrului Internaţional de Medicină de Urgenţă

M.S. Hershey Medical Center

Penn State University

Hershey, Pennsylvania, USA

OBIECTIVEOBIECTIVE

Recunoaşterea obstrucţiei acute de căi aeriene Managementul de bază şi avansat al căilor

aeriene:– Manevre de deschidere a căilor aeriene– Intubaţia nazo- şi orotraheală– Cricotiroidostomia cu ac/ventilaţia cu presiune

pozitivă– Cricotiroidostomia chirurgicală

Ventilaţia eficace

IMPORTANŢA MANAGEMENTULUIIMPORTANŢA MANAGEMENTULUICĂILOR AERIENECĂILOR AERIENE

Obstrucţia căilor aeriene este cel mai rapid “ucigaş” al pacientului traumatizat

Managementul căilor aeriene este întotdeauna primul pas în asistenţa pacientului traumatizat

FACTORI DE RISC ÎN OBSTRUCŢIA FACTORI DE RISC ÎN OBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENECĂILOR AERIENE

Alterarea stării de conştienţă:– Traumatisme cranio-cerebrale– Efectele alcoolului sau a drogurilor

Fracturile faciale Traumatismele închise ale gâtului Arsurile / inhalarea de fum

CAUZE COMUNE DE OBSTRUCŢIE A CAUZE COMUNE DE OBSTRUCŢIE A CĂILOR AERIENE CĂILOR AERIENE

Poziţia capului – flexie Sânge Vomismente Corpi străini Compresie extrinsecă:

– Hematoame ale gâtului

– Abcese ale gâtului

Edem al pereţilor căilor aeriene

SEMNELESEMNELE OBSTRUCŢIEI CĂILOR OBSTRUCŢIEI CĂILOR AERIENEAERIENE

Stare de inconştienţă Imposibilitate de a vorbi Retracţie

– Sternală, costală, subcostală Flux prin căile aeriene – scăzut sau inexistent Cianoză sau coloraţie gri a tegumentului Respiraţie zgomotoasă Stridor

PRECAUŢII ÎN MANAGEMENTULPRECAUŢII ÎN MANAGEMENTUL CĂILOR AERIENECĂILOR AERIENE

Dacă se suspectează o leziune de coloană vertebrală cervicală – se va asigura imobilizarea gâtului în timpul manevrelor de deschidere a căilor aeriene

MANEVRE DE MANEVRE DE DESCHIDEREDESCHIDERE A A CĂILOR AERIENECĂILOR AERIENE

Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei– Nu se va efectua în caz de suspiciune de leziune

de coloană vertebrală cervicală Subluxaţia mandibulei Aspiraţia orofaringelui şi a nazofaringelui Îndepărtarea corpilor străini orofaringieni cu

pensa Magill Întotdeauna se va administra oxigen în

paralel cu manevrele de management al căilor aeriene

ADJUVANŢIADJUVANŢIII SIMPLI AI CĂILOR SIMPLI AI CĂILOR AERIENEAERIENE

Calea orofaringiană– Nu va fi utilizată la pacienţii conştienţi

(poate determina apariţia vărsăturilor) Calea nazofaringiană

– Nu va fi utilizată în fracturile medio-faciale

VENTILAŢIA GURĂ LA MASCĂVENTILAŢIA GURĂ LA MASCĂ

Permite îmbogăţirea aerului insuflat în oxigen Cauze estetice Scade potenţialul apariţiei infecţiilor

SITUAŢII CARE NECESITĂ UN MANAGEMENT AVANSAT AL SITUAŢII CARE NECESITĂ UN MANAGEMENT AVANSAT AL CĂILOR AERIENECĂILOR AERIENE

Starea de conştienţă alterată Protecţia căilor aeriene împotriva aspiraţiei sângelui sau a

conţinutului gastric Traumatisme cranio-cerebrale care necesită hiperventilaţie Pacienţi care necesită sedare sau anestezie în vederea

efectuării tomografiei computerizate sau a unei intervenţii chirurgicale de urgenţă

Traumatisme majore ale peretelui toracic Insuficienţă respiratorie Necesitatea unei ventilaţii mecanice prelungite

VENTILAŢIAVENTILAŢIA

Cu balon de ventilaţie cu rezervor care se ataşează la:

– mască (2 persoane)– canula de intubaţie

Permite îmbogăţirea cu oxigen a aerului insuflat

– fără rezervor la 5 - 6 l/min. FiO2 50%

– cu rezervor la 8 - 10 l/min FiO2 90%

CONCENTRAŢIA DE OXIGEN CONCENTRAŢIA DE OXIGEN ADMINISTRATĂ PRIN ADMINISTRATĂ PRIN

ADJUVANŢII CĂILOR AERIENEADJUVANŢII CĂILOR AERIENE

ADJUVANT CONC. DE O2

Canulă nazală

(2 – 6 l / min.)

24 – 44 %

Mască facială

(6 – 10 l /min.)

40 – 60 %

Mască facială cu rezervor de O2

60 – 98 %

Mască Venturi 28 – 40 %

MASCA LARINGIANĂ ŞI COMBITUBULMASCA LARINGIANĂ ŞI COMBITUBULOBIECTIVEOBIECTIVE

Înţelegerea rolului măştii laringiene şi Combitubului în resuscitarea cardiopulmonară

Deprinderea tehnicilor de introducere a celor două tipuri de adjuvanţi

MASCA LARINGIANĂMASCA LARINGIANĂ

Avantaje Se introduce repede

şi uşor Mărimi variate Ventilaţie mai

eficientă decât cu masca facială

Se evită laringoscopia

Dezavantaje Nu prezintă garanţie

absolută împotriva aspiraţiei

Nu se recomandă în cazul în care este nevoie de o presiune foarte puternică

Căile aeriene nu pot fi aspirate

TEHNICA DE INTRODUCERE A TEHNICA DE INTRODUCERE A MĂŞTII LARINGIENEMĂŞTII LARINGIENE

COMBITUBULCOMBITUBUL

Avantaje Se introduce repede şi

uşor Se evită laringoscopia Protejează împotriva

aspiraţiei Se poate folosi dacă

este nevoie de presiuni mari

Dezavantaje Există doar două mărimi Pericol de ventilaţie prin

lumen greşit Pericol de distrugere a

balonaşelor la introducere

Traumă la introducere De unică folosinţă

PLASAREA COMBITUBULUI PLASAREA COMBITUBULUI VENTILAŢIA PRIN COMBITUBVENTILAŢIA PRIN COMBITUB

INTUBAŢIINTUBAŢIAA ENDOENDOTRAHEALTRAHEALĂ Ă AVANTAJEAVANTAJE

Protejează căile aeriene împotriva aspiraţieiFacilitează ventilaţia şi oxigenareaPermite aspiraţia secreţiilor din căile aeriene inferioareAsigură o cale de administrare a medicamentelor resuscitării cardio-pulmonarePrevine distensia gastrică datorată ventilaţieiProtejează căile aeriene împotriva edemului şi compresiei

INTUBAŢIINTUBAŢIAA ENDOENDOTRAHEALTRAHEALĂ Ă DEZAVANTAJEDEZAVANTAJE

Necesită instruire specială şi experienţă Poate agrava obstrucţia aeriană preexistentă (ex. epiglotita) Poate determina leziuni locale (dinţi, limbă, palat moale şi dur) Potenţial de exacerbare a unei leziuni de coloană cervicală

INTUBAŢIA OROTRAHEALĂ Vs. INTUBAŢIA OROTRAHEALĂ Vs. NAZOTRAHEALĂNAZOTRAHEALĂ

Intubaţia orotraheală este preferabilă la:– Pacienţii apneici– Fracturile medio-faciale – Pacienţii cunoscuţi cu coagulopatii

Intubaţia nazotraheală se efectuează la:– Pacienţii cu respiraţie spontană păstrată– Pacienţii cu gât scurt şi gros

Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienţii cu suspiciune de leziune de coloană vertebrală cervicală cu condiţia ca gâtul să fie imobilizat

PREGĂTIREA PENTRU INTUBAŢIA PREGĂTIREA PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂENDOTRAHEALĂ

Aspirator pregătit şi funcţional– Sondă rigidă Yankauer– Sondă de aspiraţie flexibilă

Se va alege o canulă de intubaţie de dimensiuni potrivite pacientului– Se vor pregăti încă două canule, una mai mică şi una mai mare decât

cea aleasă pentru intubaţie Mandren şi seringă Verificarea echipamentului

– Becul laringoscopului, sistemul de balonaşe a canulei de intubaţie Balon de ventilaţie cu mască – legate la oxigen Medicaţie necesară – pregătită în seringi etichetate Stetoscop

ALEGEREA DIMENSIUNII ALEGEREA DIMENSIUNII CANULEI DE INTUBAŢIECANULEI DE INTUBAŢIE

Pentru adulţii cu constituţie mică – 7,0, 7,5 Pentru adulţii cu constituţie mare – 8,0, 8,5, 9,0 Copii:

– Formula 16 + vârsta în ani, împărţit la 4– Diametrul canulei trebuie să corespundă cu

diametrul degetului mic Pentru intubaţia nazotraheala se va alege o

canulă cu diametrul cu 0,5 – 1 mm mai mic decât al canulei care s-ar utiliza pentru intubaţia orotraheală

INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂINTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂPRECAUŢII PRECAUŢII

Nu se va efectua dacă pacientul nu este sedat corespunzător

Dacă personalul medical nu este calificat în efectuarea intubaţiei se va prefera ventilarea pacientului pe mască şi balon

LINII DIRECTOARE GENERALE LINII DIRECTOARE GENERALE PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂPENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ

Dacă este necesară, trebuie efectuată cât mai precoce posibil

Va fi efectuată de cea mai experimentată persoană din echipa medicală

Dacă nu se reuşeşte intubaţia în cel mult de 30 de secunde se va întrerupe manevra şi se va ventila pacientul cu mască şi balon

UTILIZAREA UTILIZAREA MEDICAMEDICAŢIEI PENTRU ŢIEI PENTRU EFECTUAREA INTUBAŢIEIEFECTUAREA INTUBAŢIEI

(INDUCŢIA RAPIDĂ)(INDUCŢIA RAPIDĂ)

Dacă pacientul este inconştient şi nu răspunde la stimuli, de obicei nu este necesară utilizarea medicaţiei (exceptând eventual xilina)

Complicaţiile sunt reduse prin utilizarea corespunzătoare a medicaţiei sedative şi a celei relaxante.

COMPLICAŢIILE INTUBAŢIEI COMPLICAŢIILE INTUBAŢIEI ENDOTRAHEALEENDOTRAHEALE

Intubaţia esofagiană – determină decesul pacientului dacă nu este recunoscută la timp

Intubaţia unei bronhii – determină atelectazia plămânului contralateral

Pneumotoracele Hemoragie orofaringiană Leziuni de corzi vocale Fracturi dentare – fragmentele dentare pot fi aspirate

în căile aeriene inferioare Vărsături – aspiraţie bronşică Deplasarea unei leziuni cervicale instabile

INDUCŢIA RAPIDĂ PENTRU INDUCŢIA RAPIDĂ PENTRU INTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂINTUBAŢIA ENDOTRAHEALĂ

Oxigen – preoxigenarea pacientului Xilină – 1 – 1,5 mg/kgc i.v. (pentru prevenirea creşterii

presiunii intracraniene în timpul intubaţiei) Pancuronium sau vecuronium 0,01 mg/kgc (pentru

prevenirea fasciculaţiilor) Diazepam sau midazolam 0,3 – 0,7 mg/kgc i.v. Succinilcolină 1mg/kgc i.v. Presiune cricoidiană (manevra Sellick) pentru prevenirea

aspiraţiei bronşice Intubaţia

– Notă: De obicei medicamentele se administrează la un interval de 2 minute între ele pentru a avea timp să-şi facă efectul

CONTRAINDICAŢIILE ADMINISTRĂRII CONTRAINDICAŢIILE ADMINISTRĂRII SUCCINILCOLINEISUCCINILCOLINEI

Hiperpotasemie Arsuri Distrofie musculară / alte boli musculare

– Notă: se poate utiliza Ketamina (1 – 2 mg/kgc i.v.) dacă succinilcolina este contraindicată (ketamina determină creşterea presiunii intracraniene şi intraoculare)

ETAPELE INTUBAŢIEI ENDOTRAHEALEETAPELE INTUBAŢIEI ENDOTRAHEALE Pregătirea echipamentului Preoxigenare Administrarea medicaţiei Intubaţia endotraheală şi umflarea balonaşelor Încetarea manevrei Sellick Ventilaţia Auscultaţia toracelui pentru verificarea corectitudinii

intubaţiei Plasarea capnografului Fixarea canulei de intubaţie Radiografie toracică pentru verificarea poziţiei canulei

REEVALUAREA PACIENTULUI REEVALUAREA PACIENTULUI INTUBAT ENDOTRAHEALINTUBAT ENDOTRAHEAL

Auscultaţia toracelui după fiecare mobilizare a pacientului

Se va nota în foaia de observaţie a pacientului cifra de pe canula de intubaţie care se află în dreptul comisurii bucale

Pulsoximetrie continuă Imobilizarea mâinilor pacientului, dacă acesta este

combativ sau dacă încearcă să-şi scoată canula de intubaţie

Aspiraţie frecventă prin canula de intubaţie Măsurarea, la 6-8 ore a presiunii aerului din balonaşe

(trebuie să fie < 25 mm Hg)

ALTE TEHNICI AVANSATEALTE TEHNICI AVANSATE

Cricotirostomia cu ac (minitraheostomia cu ac)

INDICAŢIILE CRICOTIROIDOSTOMIEIINDICAŢIILE CRICOTIROIDOSTOMIEI

Imposibilitatea efectuării intubaţiei oro- sau nazotraheale

Obstrucţia căilor aeriene superioare (deasupra nivelului corzilor vocale)

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CU ACCU AC

Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool dacă starea pacientului permite

Se introduce un ac de 14 gauge perforând membrana cricotiroidiană (se poate utiliza şi un cateter i.v.)

Fixarea acului şi oxigenare Se va insufla oxigen timp de o secundă după care se va

lăsa aerul din plămâni să iasă, timp de 3-4 secunde, după care se va repeta ciclul

Se poate ataşa o seringă de 2,5 ml la care se montează un adaptor de sondă de intubaţie urmat de ventilarea pacientului cu un balon

Va fi pregătit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgicală

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CHIRURGICALECHIRURGICALE

Dezinfectarea zonei cu iod sau alcool dacă starea pacientului permite

Incizia orizontală a tegumentului şi membranei cricotiroidiene

Introducerea unei canule de traheostomie de 6 – 6,5 mm şi umflarea balonaşului

Auscultaţia pulmonară şi abdominală Fixarea canulei Radiografie toracică pentru verificarea poziţiei

canulei

TEHNICA ASPIRAŢIEI TEHNICA ASPIRAŢIEI TRAHEOBRONŞICETRAHEOBRONŞICE

Se va regla presiunea aspiratorului între 80 – 120 mm Hg

Se va preoxigena pacientul cu oxigen 100% timp de 3 – 5 minute

Se vor utiliza mănuşi sterile Se va introduce sonda de aspiraţie prin canula

de intubaţie Se va aspira retrăgând treptat sonda de aspiraţie Se va limita timpul de aspiraţie la maximum 10

secunde

SUMARSUMAR

Managementul căilor aeriene este întotdeauna prioritatea numărul unu

Se va ţine întotdeauna cont de o eventuală leziune de coloană vertebrală cervicală

Se va decide dacă pacientul necesită management definitiv al căilor aeriene

Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat frecvent

VENTILAVENTILAŢŢIA IA MECANICMECANICĂĂ

• Aplicarea unei presiuni pozitive asupra cailor respiratorii in timpul fazei inspiratorii

DEFINITIEDEFINITIE

OBIECTIVEOBIECTIVE

• Reducerea costului de oxigen al respiratiei, prin punerea in repaus a muschilor respiratori

• Minimalizarea cheltuielilor energetice• Reexpansionarea pulmonara cu ameliorarea

volumelor si capacitatilor pulmonare• Asigurarea unei oferte inspiratorii adecvate de

oxigen cu un volum si o frecventa suficiente pentru ameliorarea gazelor in sangele arterial

INDICATIIINDICATII

• Insuficienta acuta ventilatorie• Hipoxemia secundara hipoventilatiei• Cand costul de oxigen al respiratiei este extrem

de ridicat • Cresterea travaliului ventilator

MODURI DE VENTILATIE MECANICAMODURI DE VENTILATIE MECANICA Consecinte hemodinamice Consecinte hemodinamice

• Ventilatia mecanica este precedata de:

- IOT

- INT

- TS (traheostomie)

• Indicatiile incanularii traheale:- cand avem nevoie de cale aeriana

- incapacitatea de a proteja caile aeriene

(pierderea reflexelor, risc de regurgitare)

- insuficienta ventilatorie

- necesitatea aplicarii PEEP – ului

- incapacitatea de a elimina secretiile

- necesitatea de a hiperventila pacientul

CLASIFICARE APARATELOR DE VENTILATIE CLASIFICARE APARATELOR DE VENTILATIE MECANICA (V.M.)MECANICA (V.M.)

• dupa faza inspiratorie:

A. generatoare de flux : - constant

- inconstant

- intermitent

B. generatoare de presiune:

- constanta

- inconstanta

• Dupa platoul inspirator :

A. dupa modul de ciclaj de la faza inspiratorie la faza expiratorie:

- ciclaj de presiune

- ciclaj de volum

- ciclaj in functie de intervalul de timp prestabilit

B. dupa caracteristicile fazei expiratorii:

- intarziere (frenare)

- presiune tele-expiratorie (PEEP/CPAP)

C. dupa modul de ciclaj de la faza expiratorie la cea inspiratorie:

- asistor

- contolor

- IMV / SIMV

VENTILATIE CONVENTIONALAVENTILATIE CONVENTIONALA

• IPPV CONTROLATA (ventilatie cu presiune intermitent pozitiva )- cea mai simpla metoda

- cea mai putin controversata

- in inspir, presiunea in caile aeriene – pozitiva, asigurata de fluxul de gaze livrat de aparat

- expir pasiv

- presiune tele-inspiratorie zero

- rezervat pacientilor fara activitate respiratorie spontana

- aparatul este presetat : - volumul curent (TIDAL VOLUM)

- frecventa respiratorie

- raportul inspir / expir dorit

IMVIMV (Ventilatie intermitent impusa)(Ventilatie intermitent impusa)

- Minimalizeaza numarul respiratiilor cu presiune pozitiva livrate pacientilor

- Circuitul nu reclama travaliu suplimentar- Minimalizeaza riscul de barotrauma- Permite utilizarea circuitelor cu flux continuu

SIMVSIMV((Ventilatia intermitenta impusa, sincronizata Ventilatia intermitenta impusa, sincronizata

cu inspirul pacientuluicu inspirul pacientului))

- Circuitul cu flux continuu este inlocuibil cu un circuit avand o supapa de tip “demand”

- Are un numar preselectat de respiratii

Dezavantaje:- Efortul inpirator necesar deschiderii supapei inspiratorii tip

“demand” poate devenii prea mare- Flux inadecvat- Travaliu ventilator suplimentar

METODE DE SUPORT PRESPITALMETODE DE SUPORT PRESPITAL

- Nivel prespital preselectat- Se adapteaza nevoilor pacientului la

fiecare respiratie- Valoarea suportului prespital necesar

pentru a reduce efortul ventilator depinde de dimensiunile canulei traheale si de caracteristicile circuitului variind de la 4 la 8 cm H2O

MODURI DE VENTILATIE CU SUPORT MODURI DE VENTILATIE CU SUPORT PPARTIALARTIAL

- PEEP / CPPV- BIPAP- BIPAP – SIMV

PEEP PEEP POZITIVE END EXPIRATORY PRESSUREPOZITIVE END EXPIRATORY PRESSURE

DEFINITIE: Suita de mijloace mecanice menite sa creasca volumul pulmonar tele-expirator in timpul respiratiei, cu volume curente, apilcate respiratiei spontane sau protejate

INDICATII PEEPINDICATII PEEP

- Dupa esecul administrarii de Oxigen in procese difuze, restrictive

- Creste CRF (capacitatea reziduala functionala) putand-o normaliza la pacientii cu suferinte restrictive

Atentie:Aplicarea PEEP-ului pe un plaman sanatos sau cand CRF este deja crescut printr-un proces obstructiv – risc crescut de barotrauma.

PEEP - INTRINSECPEEP - INTRINSEC

• Atribuit hiperventilatiei dinamice cu cresterea presiunii alveolare, cand durata expirului permite revenirea plamanului (golirea lui) la volumul de relaxare

• Conditii de aparitie :

- rezistenta expiratorie crescuta (obstructia cailor aeriene, limitarii cronice a fluxului de aer)

- durata expirului este redusa (astmaticul hipertensiv recent intubat)

• Consecinte clinice:- cresterea travaliului inspirator in

timpul respiratiei spontane- capacitatea redusa de a declansa

aparatul de respiratie in timpul ventilatiei asistate cu suport prespital

- efecte hemodinamice-cresterea riscului barotraumei

PREVENIREA APARITIEI PEEP PREVENIREA APARITIEI PEEP INTRINSECINTRINSEC

- Reducerea frecventei respiratorii fara a compromite ventilarea sau oxigenarea

- Reducerea duratei inspirului prin cresterea vitezei fluxului inspirator

EFECTELE CLINICE ALE PEEP ASUPRA EFECTELE CLINICE ALE PEEP ASUPRA VOLUMULUI PULMONAR SI A PaO2VOLUMULUI PULMONAR SI A PaO2

- EPA - complianta pulmonara si CRF(capacitatea rezidulala functionala) se pot apropia de normal

- riscul de barotrauma este moderat

- ameliorarea dezechilibrului V/Q

- reduce suntul, cu cresterea consecutiva a PaO2 (presiunea partiala a oxigenului in sangele arterial)

- In bolile constrictive unde CRF este crescut, PEEP poate induce barotrauma

EFECTE HEMODINAMICEEFECTE HEMODINAMICE

- Scade intoarcerea venoasa in atriul drept

- La nivele excesive scade TA si debitul sanguin

STRATEGII DE UTILIZARE PEEPSTRATEGII DE UTILIZARE PEEP

- ARDS- Risc de dezvoltare a ARDS – indicatia discutabila

Obiective- Sa asigure oxigenarea arteriala la valori de FiO2, considerate

sigure cu evitarea efectelor nedorite

Criterii clinice de instituire- Hipoxie severa care nu reactioneaza la administrarea de

oxigen (efect de şunt)- Boli bulmonare acute, difuze- Efecte restrictive (volume pulmonare reduse)

CRITERII DE APLICARECRITERII DE APLICARE

- Gradat pe pacientul cu IOT- PaO2, SaO2 si efectele hemodinamice atent

monitorizate

- Pornire de la 2,5 – 5 cm H2O

- Se cauta valoarea optima pentru un beneficiu rezultat

- Valorile controlate si ajustabile

CPAP CPAP (PEEP APLICAT FARA IOT)(PEEP APLICAT FARA IOT)

- Ambele componente, inspiratorie si expiratorie, ale circitului sunt presurizabile, iar presiunea nu scade la zero niciodata

- Se aplica pe pacient treaz, cooperant, cu respiratie spontana

- Cand se anticipeaza ca durata tratamentului este scurta- Valoarea utilizata: +10 …+14 cm H2O- Pacientii nu sunt sedati

BIPAP BIPAP (PRESIUNE POZITIVA BITOPICA INTERMITENTA)(PRESIUNE POZITIVA BITOPICA INTERMITENTA)

Definitie: respiratia spontana este combinata simultan cu respiratia controlata presional, ciclata de timp

In comparatie cu IPPV, respiratia spontana este posibila la fiecare faza a ciclului respirator.

Trecerea de la doua nivele de presiune este sincronizata cu respiratia spontana. Ciclajul de timp depinde de frecventa si raportul i / e (durata).