MALNUTRITIA DEFINITIE: Malnutritia este o tulburare cronica a starii de nutritie specifica perioadei de sugar si copil mic. Ea este datorata aportului insufi-cient de substante nutritive(caloric si/sau proteic).Se caracterizeaza prin greutate mica in raport cu varsta,iar in formele cronice - prin greutate scazuta in raport cu talia.La aceste caracteristici majore se adauga deficite minerale si vitaminice. Acestea determina aparitia anemiei, rahi-tismului,avitaminozelor.

In malnutritie organismul nu primeste aport nutritional exogen suficient pt. a acoperi necesitatile.Ca urmare,orga-nismul va consuma tesuturile proprii pentru a acoperi nevoile de intretinere (autofagie tisulara).Vor apare modificari biochimice si hormonale complexe pentru a furniza endogen energia necesara supravietuirii.Rezulta tulburari metabolice complexe. In malnutritie avem deficit de aport alimentar determinand o insuficienta de crestere secundara.

STADIALIZAREA MALNUTRITIEII. MALNUTRITIA A. usoara (distrofie gr.I; hipotrofie; copil slab). B. medie (distrofie gr.II).II. MALNUTRITIA SEVERA (distrofie gr.III). A. Malnutritie protein-calorica (MPC) severa (marasm; atrepsie). B. Malnutritie proteica (MP) severa 1. Forma acuta (kwashiorkor) 2. Forma cronica (kwashiorkor marasmic).

Etiologie:Factori determinanti:Deficit de aport alimentar a. cantitativ: hipogalactie materna; diversificare tardiva;dilutie neco-respunzatoare de lapte;regurgita-tii cronice;varsaturi cronice; ano-malii ale cavitatii bucale.

b. calitativ: - carenta de glucide (zahararea necorespunzatoare a l.v.) numita si distrofia l.v. - carenta de proteine (exces de fainoase sau vegetale) numita si distrofia edematoasa. - carenta de lipide ( folosirea de produse semiecremate pe perioa-de lungi, ce scad aportul caloric).

2. Infectii repetate sau trenante (inf. urin. cr; bronhopneumonii;diarei; luess;TBC). In timpul infectiilor: inapetenta; in diarei: pierderi digestive; in febra: catabolism crescut.3. Carente psihosociale: deprivare materna, neglijarea ritmului fiziologic de alimenta-re, poluare, frig.4. Afectiuni psihosomatice: anorexie ner-voasa;stenoza hipertrofica de pilor;celia-chie;despicaturi labio-maxilo-palatine; paralizii cerebrale infantile cu tulburari de deglutitie.

Factori favorizanti in aparitia MPC: greutatea mica la nastere; varsta mica la debutul malnutritiei; venit redus,familii dezorganizate, asistenta medico-sanitara nesatisfa-catoare.

Patogenie: Aportul insuficient alimentar determina la inceput forme usoare si medii de malnutritie caracterizate prin fenomene reversibile de slabire:clinic: - prin deficit predominant caloric se reduce tesutul adipos si scade tonusul muscular; - prin deficit predominant proteic: scadere ponderala fara afectarea taliei; tulburari trofice ale tegumentelor si fanerelor.

In formele severe : - se reduc toate activitatile metabolice: scade metabolismul bazal; scade posibilitatea de a retine apa si sarea; scade capacitatea de formare de pro-teine din aminoacizi;scade productia de acizi biliari. - scade toleranta digestiva; - scade imunitatea (scade rezistenta la infectii).

Datorita tuturor acestor modificari sugarul se aseamana cu un prematur. Cand toleranta digestiva e foarte scazuta si aportul exogen nu poa-te asigura nici nevoile energetice de intretinere,apar procese de autofagie = metabolism de inanitie.

Metabolismul de inanitie: consumul de O2 se reduce si mai mult metabolismul bazal; AV; tendinta la colaps; retentia produsilor toxici de metabolism; /o a tolerantei digestive; mai accentuata a rezistentei la infectii. Ultimele doua caracteristici determina tulburari G-I recidivante si infectii repetate.Acestea agraveaza deficitul initial.Ca urmare,de la un distrofic (sugar slab) ajungem la un atrepsic greu recuperabil.

MPC severa patogenie: Carenta severa de calorii si proteine determina hipoglicemie, aa. in ser. Hipoglicemia va stimula pancreasul si va det. hipoinsulinism (modificarea endocrina principala din infometare).Scaderea insulinei va det. reactii adap-tative:- la niv.tes.adipos: lipolizaac. grasi ajung la ficat pt. a fi folositi ca sursa de energie

la niv. muschilor: utilizarea glucozei si a aa. Acestea ajung la ficat unde sunt folosite pt. sinteza de proteine. Se ajunge pana la atrofie musculara. la niv. ficatului: neoglucogeneza.Carenta de calorii si proteine reprezinta unstrespt. organismse elibereaza adrenalina din medulosuprarenala. Creste si cortizolul utilizarea glucozei la nivel celular.Glucoza ramane disponibila pt. organele nobile:SNC.

Consecintele acestor modificari metabolice se regasesc pe anumite functii si sisteme:Procesele de crestere si dezvoltare: multiplicarea celulara,apoi inceteaza; se reduce cresterea scheletica. (In fazele initiale cresterea scheletica nu se opreste,ci continua,se reduc doar masa musculara si tes.adipos aspect de sugar slab.)

Tesutul limfatic: timusul in dimensiuni; foliculii limfatici ; scade functia imunologica mediata celular. Alterarea apararii infectioase va det. o severitate si o durata mai mare a infectiilor. Infectiile joaca rol de hoti de calorii se agraveaza deficitele calorice si proteice initialeun cerc vicios(primul cerc vicios) care va agrava malnutritia existenta.

modificari la niv. tub. digestiv: - stomac: atrofia mucoasei; - IS: atrofia vilozitatilor intestinale; reduce-rea marginii in perie. - pancreas: vacuolizare cu lipide in celulele glandulare. Toate aceste modificari de la niv. tub.dig. vor det.:hipoclorhidrie gastrica,activitatii dizaharidazelor, secretiei pancreatice. Va apare diaree ce va det. accentuarea deficitului de calorii. Apare al II-lea cerc vicios.(pierderile digestive agraveaza deficitul initial).

MP severa patogenie: Forma acuta ( kwashiorkor tipic): - la copiii alimentati natural pana la 6-8 luni, la care se incepe diversificarea prin dieta cu aport caloric normal dar sarac in proteine. Apar caracteristicile MP: - statura normala; - tes.adipos inca neconsumat; - scaderea proteinelor labile:enzime hepatice,musculare,pancreatice; - retentie hidro-salina: apar edemele.

2. Forma cronica carenta de aport este numai proteica. Aportul caloric este suficientnu det. hipoinsulinemie.Acest lucru va det.lipogeneza (se pastreaza tes.gras) si scad aa. plasmaticiapar edemele. Tabloul clinic este dominat de edemele hipoproteice care apar pe dosul picioru-lui,miinii,pleoape.Sugarul mai prezinta hepatomegalie,modificari ale fanerelor si tegumentelor,tulb.dig.cu pierderi hidro-electrolitice (diaree).Creste tendinta la infectii. Ca stare generala: copilul este apatic,indispus,cu facies suferind.

Bilantul nutritional Se va face pentru evaluarea gra-delor de severitate ale malnutritiei. Se face individual,in raport cu ceilalti membrii dintr-un grup populational de aceeasi varsta si sex,in functie de criterii antropo-metrice,clinice,biologice,functi-onale.

Cresterea se evalueaza prin curba lui GAUSS. Abaterile de la medie se exprima in percentile (10-90) sau deviatii standard (v.n.= +/- 2 DS). Criterii antropometrice: Cel mai utilizat la noi este IP. IP = G reala a copilului / G ideala. G ideala este G unui copil de aceeasi varsta cu copilul studiat situata pe percentila 50 a curbei de crestere.

Dupa valoarea IP exista: 3 grade de MPC: gr.I IP=0,89-0,76 (deficit ponderal de 10-25%) gr.II IP=0,75-0,61 (defic. pond. 25-40%) gr.III IP=0,6 (defic. pond. peste 40%). 2 grade de MP: gr.I IP=0,8-0,6 (defic.pond. 20-40%) forma acuta gr.II IP=0,6 (defic.pond peste 40%) - forma cronica.

Talia se apreciaza prin intermediul indicelui statural (IS). IS = inaltimea reala / inaltimea corespunzatoare varstei.Cel mai fidel indice care coreleaza greutatea cu talia este indicele nutritional (IN). IN = G reala / G corespunzatoare taliei.

In functie de IN exista 3 grade de malnutritie: gr.I IN=0,89-0,81 gr.II IN=0,80-0,71 gr.III IN-0,70. In formele acute de malnutritie IP este aproximativ egal cu IN.(Clinic-aspect de copil slab). In formele cronice de malnutritie IP este mai putin afectat (aspect de sugar scund).

4. Perimetrul cranian (PC) uneste bosele frontale cu protuberanta occipitala. Este un indicator fidel al procesului de crestere in primii 2 ani de viata. PC = talia(cm.) / 2.5. Pliul cutanat tricipital evalueaza compartimentul grasos al organismu-lui. Acest indice se inlocuieste cu masurarea pliului latero-abdominal.(6)

DIAGNOSTICUL MALNUTRITIEI: CRITERII CLINICE: ANAMNEZA: - urmareste stabilirea factorilor etiologici.EXAMENUL CLINIC:Tesutul adipos: - dispare treptat in MPC std.I pe abdomen si torace; - in MPC std.II si pe membre; - in MPC std.III si pe fata

- grosimea pliului cutanat tricipital si latero-abdominal se reduce treptat; - turgorul diminua progresiv; Examenul feselor si a faciesului este caracteristic: - fese moi in gr.I; - fese flasce si cazute in gr.II; - fese in punga de tabac is facies senil in gr.III.

Curba ponderala: - stationara in gr.I - descendenta in trepte in gr.II - continuu descendenta in gr.IIITegumente: - uscate,palid-cenusii - hipotermie cu atat mai accentuata cu cat malnutritia este mai severa. - tegumentele reprez. terenul de exprimare al carentelor din malnutritie.

Carentele din malnutritie: - carenta de vitam.A: distrofia firului de par,conjunctive uscate. - carenta de vitam.B: depigmentari cutanate,dermatita seboreica,blefarita, glosita,descuamari. - carenta de vitam.C: gingivita,petesii. - carenta de Fe si Cu: anemie. - carenta de Zn: dermatita peribucala si perianala.

Troficitate si tonus muscular: se reduc treptat.Varsta osoasa: se reduce cu cat gradul malnutritiei este mai mare.Aparitia dentitiei: este legata de celelalte modificari din malnutritie. Apare mai tarziu.Alte modificari clinice: - hipotermia + bradicardia = grad de gravitate. Aceste modificari caracteri-zeaza metabolismul de inanitie.

- Sensibilitate la post: determina stari de hipoglicemie prin spatierea meselor ( mai ales in cadrul noptii). Se manifesta prin crize de apnee aparute dupa postul de noapte, crize uneori fatale. Ele explica moartea subita la sugarii atrepsici.

Dg.MPC pe baza criteriilor functionale: Aprecierea tolerantei digestive: - in raport cu varsta cronologica este redusa. De aceea conduita dietetica se adapteaza la greutatea copilului si nu la varsta acestuia. Distroficul are varsta greutatii. Reactivitatea imunologica: scaderea rezistentei la infectii rezulta din 2 aspecte: 1. receptivitate crescuta la infectii; 2. reactivitate prabusita la infectii.

Dezvoltare neuropsihica: Se urmaresc: - rfx. arhaice - tonusul muscular - postura - motilitatea - limbajul - afectivitatea - comportamentul social. La copilul mare se mai urmaresc: - dezv. intelectuala, atentia, memoria. - controlul sfincterian.

DG. MPC pe baza criteriilor biochimice:Investigatii pt. dg.infectiilor: HL, ex.de urina,urocultura,coprocultura,hemocultura, exam.coproparazitologic,rg.pulmonara, exam.ORL,reactanti de faza acuta.Determinarea capitalului proteic: proteine serice,electroforeza prot.serice,creatinina urinara,dozarea enzimelor plasmatice (transaminaze,hidrolaze), raportul aa.esentiali/aa.neesentiali (prin cromato-grafie).

Dozari de oligoelemente si vitamine: Fe seric, Cu, Zn, P,K,Ca. Statusul imunologic: - pt. imunitatea mediata celular: limf. T scazute,interferon scazut,lipsa de raspuns la IDR la tuberculina. - pt.imunitatea mediata umoral: hipergamaglobulinemie( dat. infectiilor repetate), Ig.A scazut ( dat. infectiilor respiratorii si digestive frecvente), Ig.M crescut ( dat. infectiilor recurente), Ig.G scazut( in atrepsie), C seric scazut,mai ales fractiunea C3.

Alterarile imunologice din malnutritie sunt reversibile, dar reversibilitatea depinde de varsta.Sinteza de anticorpi dupa vaccinari este normala a.i. malnutritia nu reprezinta o contraindicatie pt.a efectua vaccinarile. Acestea reprezinta o necesitate in malnutritie pt. a preveni bolile infectioase ce pot agrava boala.

TRATAMENTUL MALNUTRITIEI:MASURI PROFILACTICE pt. reducerea incidentei malnutritiei: - pt. prevenirea malnutritiei este f. importanta alimentatia naturala in primele 6 luni de viata ( aduce aport cantitativ si calitativ corespunzator dezvoltarii normale a sugarului si,in plus,sunt importante calitatile imunologice ale l.m.).

- pt. copiii alimentati artificial este imp. tipul de lapte administrat (corespunza-tor varstei si greutatii copilului). De asemenea,este imp. dilutia si zahararea produsului. - respectarea vaccinarilor; - tratamentul corect al infectiilor; - corectarea conditiilor necorespunza-toare de mediu si a conditiilor sociale.

Tratamentul formelor usoare si medii de malnutritie:Se face in functie de bilantul nutritional;Se va face individual.Cele mai multe forme se remit prin corectarea dietei si suplimentarea ratiei calorice cu 20-30 kcal./kg./zi.

Exista urmatoarele situatii in practica: A. In primele 6 luni de viata: 1. Alimentat natural insuficient (hipogalactie): - daca toleranta digestiva e buna se trece la alimentatia mixta (l.m.+ preparat de lapte adaptat). - daca toleranta digestiva e scazuta initial se folosesc preparate dietetice speciale cu continut redus/absent in lactoza. In plus, se regleaza orarul meselor,concentratia preparatului de lapte si tehnica alimentatiei. Alimentatia artificiala se va introd. progresiv. Diversificarea se incepe cu fainos (faina de orez) si apoi SZ.

2. Alimentatia mixta sau artificiala incorecta in ceea ce priveste nr.de mese si dilutiile folosite se vor corecta aceste nejunsuri.3. Sugar de 5-6 luni nediversificat se va incepe diversificarea corect.B. Dupa 6 luni: In cazul prelungirii incorecte a alimentatiei exclusiv la san se va face diversificarea alimentatiei in ordinea: fainos cu lapte+5%glucoza; fructe+BV+5%zahar; SZ+fainos; carne +PL; lpi+ 5%zahar in MO 3% sau lapte adaptat de continuare.

Tratamentul formelor severe de malnutritie:Principii: Parcurge 3 etape:Faza initiala ceea ce se constata la internare: dezechilibre circulatorii, hidro-electrolitice si acido-bazice. Se incepe cu - echilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica; - trat. infectiilor.

2. Faza de reparare = terapie dietetica.3. Convalescenta = restabilirea compozitiei normale a corpului + consolidarea vindecarii nutritionale.Un tratament corect duce la recuperare clinica in 6-8 saptamani. Criterii de recuperare: - crestere in greutate; - cresterea taliei in raport cu varsta cronologica.

Se incepe cu ratii calorice crescute: - calorii 175-200 kcal/kg/zi - proteine 4 g/kg/zi - lipide 9,5 g/kg/zi - glucide 18 g/kg/zi. Aceste ratii calorice crescute se mentin 1-2 saptamani dupa care se vor reduce la 180-160 kcal/kg/zi. Cand se ajunge la un IP de 0,8 sunt suficiente 140-150 kcal/kg/zi.