Backgroud Paper of the TaskForce on Child Health and

Maternal HealthGrupul de lucru

Lynn Freedman* Meg Wirth* RonaldWaldman* Mushtaque Chowdhury** Allan

Rosenfield* Mailman School of Public Health, ColumbiaUniversity ** Bangladesh Rural Advancement

Committee (BRAC)

Documentul de bază al Grupului delucru al Proiectului Mileniumului îndomeniul sănătăţii mamei şi copilului

• Analiza, concluziile şi recomandărileGrupului de lucru trebuie să fie consideratepreliminare, urmând un raport final în2004.

Privire de sinteză asupraproblemei

• Sanatatea este conditia cruciala pentru crestereaeconomica si, invers, dezvoltarea economica,directionata corect, conditioneaza ameliorarienorme în sanatatea publica.

• Ameliorarile în starea de sanatate generală si îndezvoltarea economica, din experienta, aduc laameliorarea sanatatii mamei si copilului, înconditiile unor investitii si politici corecte, chiarsi în absenta cresterii generale al niveluluieconomic.

Metodologia Proiectului ODM

• Selectarea prioritatilor, setarea scopurilorsi monitorizarea proceselor ce au loc însanatatea mamei si copilului.

Ce e nou în această iniţiativă?

• „Asezarea„ la masa comuna pentrusolutionarea acestor probleme comunitateasistemului de sanatate publica, cu ceiresponsabili pentru alte aspecte aledezvoltarii sociale, cruciale pentruameliorarea sanatatii publice (educatia, apa,nutritia, sanitatia, egalitatea gender), dar sipoliticienii, decizia carora ofera sau nuresurse si putere.

Obiectivul 5: Îmbunatatireasanatatii materne

6. Ratamortalitatii materne(RMM)17. Rata nasterilorasistate de personalmedical calificat

Sarcina :Reducerea cu 3/4între anii 1990-2015 a rateimortalitatii materne

IndicatoriSarcina

Mortalitatea materna - unul dinesecurile “rusinoase” ale dezvoltarii

omenirii• Initiativa „Graviditate fara de riscuri” debutata în

anul 1987 nu s-a soldat cu scaderea substantiala anivelului general de Mortalitate mternă(MM). Înunele regiuni nivelul chiar s-a marit.

• Complicatiile obstetricale reprezinta cauza debaza al decesului femeilor de vârsta reproductivaîn lume.

• În anul 2002, exact ca si în anul 1980 – circa ojumatate de milion de femei decedeaza în sarcinasi nastere, adica fiecare minut al fiecarei zile.

• În Africa una din 13 femei va muri însarcina si naştere, în Europa de sud – doaruna din 5000 de nasteri.

• În domeniul sanatatii femeii programeserios finantate au fost sporadice siminuscule.

• În domeniul sanatatii copilului lumea s-a mobilizatserios, elaborând strategii eficiente.

• Fiind foarte apropiate – sanatatea copilului si cea amamei, aceste domenii au diferite paterne, nuputem sa declaram simplist ca o interventieeficienta pentru una obligatoriu va solutionaproblemele alteia.

• Comunitatea poate vorbi într-o limba, adresându-se ambelor - sanatatii mamei si a copilului.

• Podul ce uneşte aceste domenii este sănătateareproductivă.

Obiectivul : Îmbunătăţireasanatatii materne

• ODM sunt construite pe DeclaratiaConferintei dedicate problemelorPopulatiei si dezvoltarii ce a avut loc înCairo în 1994

• Sanatatea si bunastarea femeii suntimportante ele însasi, ea fiind cetatean sipersona valorabila la fel!

Sanatatea reproductiva• Este un concept mai larg, unind biomedicalul si

socialul cu dimensiunile economice si politice si eparte esentiala a dezvoltarii si respectariidrepturilor fundamentale ale omului .

• Respectarea si întelegerea drepturilor omului înpoliticele si programele domeniului sanatatiireproductive înseamna o atentie noua demnitatii siautonomiei individuale, dreptului de a lua deciziideliberat de orice constrângere, violenta sidiscriminare, inclusiv gender, dreptul la accesulechitabil la servicii si la echitatea sociala însasi.

Sanatatea reproductiva• Paradigma sanatatii reproductive promoveaza

viziunea unui sistem de sanatate ca unul, care,împreuna cu societatea civila si femeile, având unrol crucial, e orientat fundamental asuprautilizatorului.

• În practica aceasta însemna ca programele deplanificare a familiei, care în multe tari au fostinitiate separat de alte servicii ale sanatatii, trebuieintegrate cu alte servicii asa ca prevenirea sitratamentul MST si cancerului.

• Programele de educare si informare trebuie saincluda nu numai informatie despre contraceptie,dar si de educatie sexuala si anti-violenta.

Sănătatea reproductivă -realitatea

• 350 milioane de femei nu au acces catrecontraceptive sigure si accesibile.

• Serviciile inaccesibile, neadecvate, informatieincompleta sau inexistenta, lipsa de educatiesexuala, discriminare gender sau rasiala fac casute de milioane de femei să nu îsi poată exersacontrolul asupra reproducerii si vietii lor sexuale.

• UNFPA estimeaza ca 50 % de sarcini suntneplanificate si 25 % nedorite.

Sănătatea reproductivă -realitatea

• 46 milioane avorturi se efectueaza anual în lume,adica 22 % din 210 milioane de sarcini , ce survinanual, sunt întrerupte.

• 20 milioane din ele sunt efectuate în condutiiriscante, sunt ilegale.

• 95 % din ele sunt efectuate în tarile în curs dedezvoltare.

• Circa 13 % din numarul de decese materne suntrelatate catre avort, adica 78 000 de decese anual.

Sănătatea reproductivă – impactulasupra mortalităţii materne

• Fertilitatea nedorita influenteaza directnivelul de M M.

• Accesul catre metodele de control alfertilitatii poate avea un impactsemnificativ asupra numarului de decesematerne.

• Daca femeia nu devine gravida ea nu vamuri în sarcina sau nastere.

Sănătatea reproductivă – impactulasupra mortalităţii materne

• Complicatiile avortului reprezinta una dincomplicatiile fatale obstetricale, care poatefi totalmente prevenită prin intermediulserviciilor corespunzatoare.

• Acolo unde avortul este permis de lege, eltrebuie efectuat în conditii sigure, iarcomplicatiile – menajate prin oferirea deservicii de calitate.

Concluzii

Amelirarea sanatatii reproductive este uncomponent esential si indispensabil în atingereaObiectivului “Îmbunătăţirea sanatatii materne”.

Este crucial important ca initiativa ODM saincluda un obiectiv aditional, care ar capturamajoritatea aspectelor sanatatii materne si nunumai mortalitatea – si apoi sa dezvolte strategiipentru atingerea acestui obiectiv.

Recomandarea Grupului delucru

• Serviciile sanatatii reproductive, oferite deNivelul Primar de Îngrijire trebuie sa fie detip Integrat, complementate cu alteservicii asa ca prevenirea si tratamentulmaladiilor sexual-transmisibile sicancerului, cu programele de educare siinformare, care să includă nu numaiinformatie despre contraceptie, dar si deeducatie sexuala si anti-violenta.

Recomandarea Grupului delucru

• Scopul: Reducerea Mortalitatii maternesa fie complimentat cu indicatorul:

„Accesul universal catre serviciilereproductive prin intermediul NivelulPrimar de Îngrijire”

Scopul: Reducerea cu 3/4 , în anii 1990 si2005 a ratei mortalitatii materne

• Sarcina ea însasi nu e o maladie• Îngrijirea ante si intranatala are influenta enorma

asupra stării de sănătate a mamei, supravietuirii sistarii de sanatate a copilului.

• Tehnologiile bazate pe dovezi, asa ca partogramasau managementul activ al perioadei a treia denastere pot ajuta la evitarea un numar substantialde decese.

• Dar, majoritatea elementelor îngrijirii de rutinadin sarcina au un impact mic asupra sansei femeiide a suporta apoi în nastere o complicatieobstetricala amenintatoare cu moartea.

• Tehnologiile utilizate nu pot preveni o mare parteale complicatiilor, si odata dezvoltate, îngrijireade rutina din timpul sarcinii nu îi va salva viata.

• Pentru reducerea semnificativa a mortalităţiimaterne si atingerea ODM, Îngrijirea deUrgenta trebuie sa devina accesibila si utilizabilade toate gravidele, care dezvolta complicatii.

• Aceleasi interventii care reduc MM, reduc siriscul dezabilitatilor de lunga sau de scurta durata,care se dezvoltă în urma complicaţiilor şi carediminueaza mult calitatea vietii şi sănătăţiifemeilor.

Indicatorii: Rata mortalitatii materne (RMM).Rata nasterilor asistate de personal medical

calificat.

• RMM are un sir mare de limitari:• E extrem de dificil de a-l calcula cu precizie.

Chiar si în conditia unde functioneza un sistemputernic de registrare, asa ca în Europa sau SUA,RMM e subraportată cu cicra 50%.

• De multe ori agentiile ONU au avertizat caestimarea RMM sa nu fie utilizată pentrumonitorizarea tendintelor de scurta durata, fiindrelevantă doar pentru perioade lungi.

• Pentru evaluari ai progresului atingerii acestuiscop e nevoie de proxi-indicatori.

• Un indicator potential pentru monitorizareadezvoltarii sistemului este evaluareaaccesibilităţii Ajutorului ObstetricalUrgent

Care e rolul interventiilor utilizate în lumeîn reducerea RMM

• Initiativa „ Sarcina fara de risc” s-a bazat peipoteza, ca complicatiile obstetricale pot fiprevenite prin îngrijirea calitativa a sarcinii sinasterii.

• Programele antenatale au avut marea speranta, camonitorizarea de rutina si practicile medicaleameliorate, asa ca nutritia buna în sarcina, ar puteapreveni sau permite depistarea precoce acomplicatiilor.

• Multe programe s-au focusat asupra instruiriipersonalului în asistarea nasterilor cu respectareapracticilor igienice.

Impactul:

• Toate acestea pot foarte bine îmbunătăţi îngeneral sanatatea mamei.

• Dar aceste interventii nu sunt în stare saprevina moartea mamei.

• Nici una din ele nu a fost demonstrata caavând un impact substantial asupra RMM.

Care e rolul interventiilor utilizate în lumeîn reducerea RMM

• O alta ipoteza a fost ca complicatiile obstetricalepot fi prezise prin screeningul pentru factorii derisc cunoscuti si ca femeile cu risc înalt trebuie safie atent monitorizate si tratate.

• Dar femeile din grupul de risc major ocupa unprocent mic în mortalitatea materna; majoritateadeceselor survin la femeile cu factori necunoscutide risc.

Impactul:

• Astfel programele de screening au avut un micimpact asupra nivelului de MM.

• Astazi consensul international accepta caresursele nu trebuie irosite, încercând sa prezicemcare din femei va avea complicatii amenintatoarepentru viata.

• Programele de reducere a RMM trebuie sa fiebazate pe principiul ca orice femeie prezinta riscpentru dezvoltarea de complicatii amenintatoarepentru viata.

Ca RMM sa fie redusa cu 75 %,

• toate femeile trebuie sa aiba acces la Îngrijire decalitate înalta în nastere, care are trei elemente-cheie:

1. Personal calificat la nastere.2. Acces catre ajutorul de urgenta obstetricala, în

caz de complicatie.3. Un sistem de referire, pentru asigurarea

ajutorului de urgenta salvator de viata în modtempestativ.

Ce nu este scenariul de reducerea RMM

• El nu este unul care depinde obligatoriu deobstetrician sau de alt specialist.

• Nu este un scenariu, care recomanda ca toatefemeile sa nasca în clinici performante.

• Strategia de concentrare a tuturor gravidelor înclinicele unde pot obtine ajutorul de urgentapoate duce la o pierdere serioasă a resurselor sila dezastru.

Ce este scenariul de reducere aRMM

• Este o viziune, care primordial are în vedere unsistem functionant, în care nivelele de ajutor, dela cel primar, pîna la cel superior de referire secompleteaza unul pe altul în oferirea Ajutoruluide Urgenta Obstetricala.

• În opina Grupului de lucru cea mai importata siunica contributie, care Proiectul ODM poate sao faca, este sa asigure ca sistemul de sanatate esteadresat sistematic catre toti utilizatorii, încontextul unei dezvoltari largi ale deciziilorpolitice.

Necesitatea de a aborda aceastăproblemă sistemic este bazat pe:

1. Evidenta epidemiologica despre aceea ceinterventii cost-eficiente sunt mai potriviteîn menajarea complicaatiilor;

2. Evidentele cum de facut ca interventiileele sa funcţioneze pentru toti oamenii.

Concluzia facuta din functionarea unei astfelde abordari orientate catre sistem:

• Nici una din aceste interventii, nici unul din celetrei elemente ale unei îngrijiri de calitate, luateseparat nu poate fi responsabila pentru declinul înRMM.

• Fiecare din tarile, care a atins nivelul jos de MMare toate trei elemente : personal calificat lanastere, acces catre ajutorul de urgentaobstetricala, în caz de complicatie si sistem dereferire.

• O analiza atenta a raportului cauzal dintreaceste trei elemente si MM, apoi dintre eleînsasi este punctul de start esential.

• Prezenta acestor trei elementecaracterizeaza toate tarile cu nivelul jos alMM, fara exceptie.

Definitia personalului calificat

• ... trebuie sa fie capabil sa înceapa tratamentul,sa supravegheze referirea mamei sau copiluluipentru interventiile, care nu sunt de competentalui, sau care nu pot fi oferite la acest nivel deajutor medical:

• sa stie a conduce o nastere în conditii igienice;• să efectueze Managementul activ al perioadei

III de nastere în toate nasterile, de rutină.

Evidenţele

• Studii clinice multiple au demonstrateficienta acestor tehnici în reducereaRMM.

• Una din evidente în apreciereainterventiilor-cheie în reducerea RMM esteasocierea dintre numarul de nasteri asistatede Personal calificat si RMM estimata.

Evidenţele

• Din cauza lipsei sistemului de AjutorObstetrical Urgent si de referire, esteabsolut posibil de a avea o proportie relativmare de nasteri asistate de personalcalificat si totusi de avut o RMM înalta.

Ajutorul Obstetrical Urgent (AOU)

• Chiar si în prezenta celor mai bune circumstante,cu o nutritie adecvata, un statut socio-economicînalt si un o îngrijire de sanatate buna, o proportiesubstantiala de femei gravide- mai mare de

10 %- vor dezvolta complicatii fatale.• Dar, în mod virtual, toate complicatiile

obstetricale pot fi tratate.• Când AOU pentru tratamentul acestora este

accesibil universal si utilizat adecvat, RMM esteextrem de joasa si MM înceteaza sa mai fieproblema a sanatatii publice.

Doua categorii a AOU:I. De baza : Administrarea parenterala a

antibioticilor Administrarea parenterala a oxitocinei Administrarea parenterala a anticonvuslantelor în

preeclampsie si eclampsie Înlaturarea manuala sau vacuum manuala a

retentiilor de tesut placentar Asistarea nasterii vaginaleII. Comprehensiv: Toate cele din cea de baza plusEfectuarea operatiilor (operatia cezariana)Efectuarea transfuziei de sânge

Ajutorul Obstetrical Urgent prin intermediulsistemului functionant de sanatate publica

• Analiza barierilor catre utilizarea sistemului prin„Modelul celor trei întâtzieri” :

1. întârzierea în luarea deciziei de a apela la ajutor 2. întârzierea în obtinerea îngrijirii 3. întârzierea în oferirea tratamentului în institutie

• Un element important a strategiei de a reduceîntârzierea este consolidarea sistemului dereferire.

Cerintele catre un sistem eficient de referire:

• Un Centru de referire adecvat finantat• Sistemul de comunicare si feed-back• Transportare• Un protocol stabilit de identificare a

complicatiilor• Personal instruit în utilizarea lui• Lucrul de echipa între nivelele de referire• Un sistem unificat de colectare a datelor• Mecanisme , ce asigura ca pacientii sa nu

ocoleasca nivelul sistemului dat de referire,informarea pacientilor, un sistem de scutire detaxe

Colectarea de date şi analiza• Studiile din Europa, Sri Lanca şi Malaezia

au aratat ca auditul deceselor materne si analizaconfidentiala, utilizate strategic si supravegheate,au fost factori importanti în întelegerea politică aproblemei si asigurarea strategiei adecvate.

• Utilizarea confidentialitatii, auditului bazat pecriterii sau a autopsiei verbale, acesti indicatorinu au scopuri sa colecteze probe detaliate alemotivelor individuale ale decesului sau problemespecifice ale managementului, care ar putea afectainteresele doctorului sau aprovizionarea institutiei.

Indicatorii ONU

• Indicatorii au sensul de a generainformatia relevanta asupra sistemuluilarg de sanatate ca sa ofere posibilitatepersoaneleor de decizie sa monitorizezeprogresul general.

Cei 6 indicatori ai ONU1. Numarul de institutii cu AOU disponibil• -de baza• -comprehensiv2. Distributia geografica3. % de nasteri în institutie4. Nesetitatea satisfacuta în oferirea AOU5. Numarul de servicii critice oferite - rata Operatiei cezariene,6. Calitatea îngrijirii – Rata caz/fatalitate

Pentru descresterea MM siatingerea scopului ODM :

• Ţarile au o alegere mica : ele trebuie saasigure un sistem de AOU disponibil,accesibil si utilizat adecvat.

• Aceasta înseamna gasirea balanţei corectedintre instruirea personalului în asistareatuturor nasterilor si AOU pentru celecomplicate, amenintatoare pentru viata.

Recomandarea Grupului delucru

• aditional indicelui “Personal instruit”,tarile sa foloseasca indicatorul deapreciere a acoperirii cu AOU:

numarul de institutii ce ofera AOU debaza si comprehensiva la 500 000populatie.

Întrebarea Indicatorul Nivelul acceptabilSunt îndeajunsinstituţii ceoferă AOU?

Numărul deinstituţii cuAOU-de bază-comprehensiv

Pentru 500 000populaţie-cel puţin 1 inst deAOU-cel puţin 1comprehensivă

Sunt binedistriubuite?

Distribuţiageografică

Nivelul minimal esteîntâlnit în ariilesubnaţionale

Sunt îndeajunsfemei ceutilizeazăinstituţia?

% de naşteri îninstituţie

Cel puţin 15 % dintoate naşterile

Femeile cenecesită anumeaceastăîngrijire suntdeservite aici?

Nesetitatea deAOUsatisfăcută

Toate femeile cucomplicaţii(estimativ15%din toate) sunttratate în instituţiileAOU

Sune suficienteserviciilecritice oferite?

Numărul deservicii critice-Operaţiicezariene,rata

Nu mai puţin de 5%,şi nu mai mult de15% din naşteri prinOperaţie cezariană

Este adecvatăcalitatea?

Calitateaîngrijirii –Ratacaz/fatalitate

Nu mai mult de 1 %din toate femeile cucomplicaţii admiseinstituţiile AOUdecedează

Prioritizarea problemelor

• Disonanta dintre problemele de domeniulmaternitatii sigure ce se discuta la forumuriinternationale si eforturile disperate “de la sol” dereducere a MM.

• Noile tehnologii, demonstrate ca fiind cost-eficiente sunt binevenite si reale, dar necesitaimplicarea serioasa a sistemului de sanatate, asaca sa fie asigurată accesibilitatea, utilizabilitateasi calitatea serviciilor.

Prioritizarea problemelor

• Accesibilitatea si utilizabilitatea interventiilor înmod ultimativ depind de functionarea întreguluisistem de sanatate. Aceasta înseamnainfrastructura, plus oamenii, plus conditiile, plusaprovizionarea permanenta pentru a asiguraîngrijirea continua.

• O atentie deosebita necesita cei saraci.Inechitatea serviciilor de sanatate are consecinteserioase asupra sanatatii întregii societati simembrilor sai.

Prioritizarea problemelor

• Initiative din parte donatorilor, cu tendinte de aevita sistemul de sanatate si a adresa interventiidirect populatiei pot suna progresiv si fortificantteoretic, dar sunt demonstrate ca fiind deficienteîn practica.

• Succesul oricaror masuri recomandate deorganisme internationale depind de gradul departicipare si implicare a comunităţii medicale,ale responsabililor din interiorul tarii.

Prioritizarea problemelor

• Ameliorari considerabile în sanatateamamei si copilului pot avea loc numaiatunci cînd interventiile din domeniulsanatatii interactioneaza cu un larg sir demodificari economice si sociale. Ele toateinteractioneaza în mod sinergist.