Lucrari Practice Neuro

8/13/2019 Lucrari Practice Neuro

1/38

Atitudini particulare

n numeroase sindroame neurologice exist atitudini particulare imprimate de existena deficituluimotor, a tulburrilor de tonus muscular, de adoptarea unei poziii antalgice, de modificarea strii decontien, de prezena unor micri involuntare, etc.

1.n hemipareza spastic, membrul superior este in semiflexie i semipronaie, iar membrul inferiorhomolateral este extins la maximum (poziieTermica!"ann#.$oziia membrelor se explic prinpredominana hipertoniei pe flexori la membrele superioare i pe extensori la cele inferioare. nhemiparezele infantile, atitudinea %n flexie este mai pronunat, fiind mai marcat flexia antebraului pebra i a m&inii pe antebra' adesea gamba este uor flectat pe coaps

.n hemiplegia flasc recent bolnavul %n decubit dorsal nu mic dec&t membrele unui hemicorp.).n paraplegie bolnavul are membrele inferioare imobile %n extensie sau mai rar %n flexie (flexia

piciorului pe gamb, a gambei pe coaps i a coapsei pe bazin prin permanentizarea reflexului de triplflexie#.

*.n boala +ittle exist o semiflexie a coapselor %n adducie, pe bazin i o semiflexie a gambelor pecoapse.

.n sindroamele meningeale bolnavul st adesesa %n decubit lateral cu flexia membrelor superioarepe torace i a membrelor inferioare pe abdomen (poziia %n coco de puc#. $redominana contracturii

musculare la nivelul musculaturii cefei i a celei paravertebrale poateimprima o hiperextensie a coloaneivertebrale i a capului pe coloan a-ung&nd p&n la opistotonus..n boala $arinson i %n sindroamele parinsoniene bonavul are facies cu trsturi terse

(hipomimie#, cu aspect general rigid, capul i corpul sunt propulsate, iar membrele superioare c&t i celeinferioare sunt semiflectate. /cest aspect particular se datorete hipertoniei generalizate cu uoarpredominan pe unele grupe musculare.

0.n distrofia muscular progresiv exist o hiperlordoz lombar cu proeminarea accentuat aabdomenului datorit atrofiei maselor musculare lombare.

otaia lateral a capului (torticolis#, indic predominana tonic i unilateral a unui grup muscular./ceast situaie se poate datora unei suferine musculare, suferinei nervilor afereni de tip periferic c&t isuferinei nervoase centrale (2indrom 3xtrapiramidal#.

4.n discopatia lombar exista o atitudine caracteristic cu rectitudinea coloanei lombare i cu

scolioz lombar cu concavitatea homo sau heterolateral procesului patologic.5.n paralizia nervului sciatic popliteu extern piciorul afectat este czut %n flexie plantar, datoritparaliziei grupului muscular antero!extern al gambei cu aciune de flexie dorsal a piciorului. $oziiaparticular a piciorului apare evident %n decubit dorsal comparativ cu membrul contalateral indemn.

16.n amiotrofiiele mielopatice (poliomielita anterioar cronic, scleroza lateral amiotrofic,siringomielie# apare iniial o grif total (hiperextensia tuturor falangelor proximale cu semiflexia tuturorfalangelor mi-locii i distale# prin paralizia tuturor lombricalilor. $aralizia musculaturii eminenei tenareinclusiv a muchiului opozant a policelui confer m&inii aspectul de m&n simian. /poi paralizia iatrofia flexorilor cu cruarea temporar a extensorilor imprim m&inii o atitudine %n extensie pe antebra(m&na de predicator#. $aralizia i atrofia extensorilor se soldeaz cu aspectul de m&n scheletal.

11.n paralizia de plex brahial braul este czut %n adducie i pronaie l&ng corp, umrul cobor&t.1.n paralizia de nerv radial apare aspectul caracteristic de m&n %n g&t de lebd. 7olnavul ridic

braul cu partea dorsal a antebraului %n sus, m&na rm&ne czut %n flexie pe antebra prin paraliziamuchilor radiali.

1).n paralizia de nerv median este caracteristic aspectul de ghiar (grif# median. +a tentativa de%nchidere a pumnului indexul rm&ne aproape complet %ntins, mediusul rm&ne %n semiflexie, iar ultimeledou degete se flecteaz complet, contingenele destinate indexuluii mediusului din micrilemuchiului flexor superficial sunt inervate de nervul median %n timp ce cele destinate inelarului iauricularului sunt inervate de nervul cubital. $rin paralizia muchiului opozant al policelui acest degettrece sub planul celorlalte degete, m&na lu&nd aspect de m&na simian.

1*.n paralizia de nerv cubital falangele proximale ale ultimelor dou degete sunt extinse, iarfalangele mi-locii i distale sunt semiflectate (ghiara sau grifa cubital#. /ceast atitudine particular seexplic prin paralizia ultimilor doi lombricali inervai de nervul cubital.

Ortostatismul i mersul

8rtostatismul (staiunea vertical# poate s fie perturbat de existena unui deficit motor, de perturbri

1


2/38

importante ale tonusului muscular, de existena unor micri involuntare, de leziuni ale cerebelului (sauale cilor aferente i eferente ale acestuia#, de afectarea cilor sensibilitii profunde, precum i delezarea sistemului vestibular. 9&nd aceste fenomene sunt de mare amploare, ortostatismul nu se maipoate efectua. :ac ortostatismul este posibil, prezint importan semiologic s se stabileasc daceste normal sau patologic, iar %n aceast ultim situaie s se precizeze cauzele care au dus lamodificarea sa. 9aracteristic pentru staiunea vertical patologic este faptul c se efectueaz cu bazade susinere lrgit pentru a compensa instabilitatea cauzat de %nclinaia sau oscilaiile prezente ceinduc tendina de cdere. $entru examinarea ortostatismului se practic proba omberg la baza creiast examinarea suprafeei de susinere, urmat apoi de %nchiderea ochilor pentru ca tendina de cderesa se accentueze. 2ubiectul examinat alipete picioarele, %ntinde braele %nainte i apoi %nchide ochii. nmod normal %n aceast poziie echilibrul poate fi meninut (proba omberg negativ#. ;mposibilitateameninerii echilibrului %n absena unui important deficit motor la membrele inferioare, unei mari tulburride tonus sau unor ample micri involuntare se datorete leziunilor cerebeloase, vestibulare sau alecilor sensibilitii profunde contiente (proba omberg pozitiv#.

1.$roba omberg pozitiv < de tip cerebelos < %n leziunile de vermis anterior exista tendina decdere %nainte, %n cele de vermis posterior de cdere %napoi, iar %n cele de emisfer cerebelos de aceeaiparte cu emisferul lezat tendina de cdere este net chiar %nainte de %nchiderea ochior, iar dup%nchiderea acestora se accentueaz foarte puin.

.$roba omberg pozitiv < de tip tabetic sau tabetiform (prin lezarea cilor sensibilitii profundecontiente#, %n aceast circumstan exist oscilaii %n toate direciile cu tendina de cdere

nesistematizat. nchiderea ochilor accentueaz mult tendina de cdere %ntruc&t controlul vizual alortostatismului substituie %n parte absena informaiilor propioceptive.).$roba omberg pozitiv < de tip vestibular sau labirintic! bolnavul are tende s cad pe partea

vestibulului lezat direcia de cdere fiind influenat de poziia capului. nchiderea ochior accentueaztendina de cdere.

n proba omberg ;; (sensibilizant# se micoreaz i mai mult baza de susinere invit&nd bolnavul saeze un picior %naintea celuilalt %n linie dreapt prin alipirea v&rfului clc&iului %n linie dreapt. 2einterpreteaz similar precedentei.

"ersul se examineaz apreciind modul %n care iau contact membrele inferioare cu solul precum imodul %n care %l prsesc. :e asemenea se observ lungimea pailor, mrimea bazei de susinere,viteza de deplasare i meninerea direciei. =u trebuie s se omit examinarea concomitent a poziieimembrelor, trunchiul i a capului, precum i micrile asociate ale trunchiului i membrelor superioare.

Tulburrile de mers pot avea cauze multiple neurologice> deficite motorii, tulburri de coordonare(primitive sau secundare afectrii sensibilitii profunde# modificri ale tonusului muscular, existena unormicri involuntare ample care paraziteaz motilitatea voluntar. 3xist o serie de aspecte anormale alemersului caracteristice pentru diferite sindroame neurologice.

1.;n hemipareza spastic mersul se efectueaz cu greutate datorit deficitului motor ce cuprinde o%ntins zon corporeal. "embrul superior se gsete %n semiflexie , iar membrul inferior homolateral %nextensie i rotaie extern. :eficitul motor predominant distal, precum i hipertonia extensorilorau dreptconsecin micri reduse %n articulaia genunchiului i %n articulaia tibio!tarsian, fapt ce oblig bolnavuls execute la fiecare pas o micare de circumducie semicircular %n articulaia coxo!femural, motivpentru care se numete mers ?cosit@.

."ersul %n parapareza spastica este uneori este uneori mai dificil dec&t %n precedentul, fenomenelesi deficitul motor sunt bilaterale. "embrele inferioare sunt %n extensie i adducie, paii fiind mici i t&r&i./re caracterul unui mers ?cosit@ bilateral, uneori efectu&ndu!se pe v&rful picioarelor (mers galinaceu#.

).n paralizia de nerv sciatic popliteu extern sau de rdcin motorie + mersul este stepat. $icioruleste czut %n flexie plantar prin predominana tonigan a grupului muscular posterior al gambei, iarmicarea de flexie dorsal a piciorului este diminuat sau abolit prin paralizia grupului muscular antero!extern al gambei. /stfel contactul piciorului cu solul se realizeaz mai %nt&i cu v&rful piciorului i abia apoicu clc&iul.

7olnavul este obligat s ridice la fiecare pas mult genunchiul pentru a nu se impiedica de propriulpicior, mai precis de propiul su haluce. :e notat c %n unele polinevrite apare un mers stepat bilateralprin dubla parez de nerv sciatic popliteu extern. 3xist aspecte caracteristice ale mersului i %n alteleziuni ale nervilor periferici destinai membrului inferior (nn sciatic popliteu intern, mare sciatic si crural#.

*."ersul bolnavului cerebelos este ebrios, nesigur, %n zig!zag, cu baza de susinere lrgit i cu

%nclinaie. 9orpul bolnavului rm&ne uneori %n urm datorit asinergiei micrilor.n cazul leziunilorunilaterale de emisfer cerebelos exist tendina de cdere homolateral (lateropropulsie#. An mersasemntor se %nt&lnete i %n leziunile de lob frontal.

."ersul tabetic este nesigur, cu baz de susinere lrgit. $iciorul este ridicat mai sus dec&t %n mod

2


3/38

normal i izbete brusc solul cu clc&iul (mers talonat#. 7olnavul %i controleaz mersul cu privirea,substituind deficitul de incitaii propioceptive. /cest mers se %nt&lnete %n tabes, polinevrite ataxice,scleroze combinate,etc.

."ersul cerebelo!spasmodic apare %n scleroza multipl i %n unele eredoataxii %mbin&nd caracterulataxic cerebelos cu cel spastic (de tip hemiparetic sau paraparetic#. n unele eredoataxii caracterul ataxiceste mai marcat prin sumarea unei ataxii de tip tabetic (tabetiform# la cea cerebeloas.

0.n displegia spastic infantil mersul este ?forfecat@, genunchii frec&ndu!se intre ei %n timpulmersului datorit semiflectrii gambelor pe coapse, asociat cu adducia i rotaia intern a coapselor.

4.Tulburrile de tonus confer aspect caracteristic mersului parinsonian, acesta fc&ndu!se cutoate membrele semiflectate, cu pai mici i t&r&i, %ntr!unritm lent (bradiinezie#' capul i corpul suntpropulsate, lipsete balansul fiziologic al braelor iar m&inile sunt animate de untremor caracteristic.Aneori sub influena unor stimuli psihici (emoii puternice# bolnavii pot merge foarte repede sau pot chiarfugi (inezie paradoxal#.

5./trofiile musculaturii lombare i pelvine determin la bolnavii cu miopatie o hiperlordoz lombar iun mers legnat comparat cu mersul de ra. n alte forme de miopatie, retracia tendoanelor achilieneconfer bolnavilor miopatici un mers pe v&rfurile picioarelor (mers galinaceu#.

16.n coree acut sau cronic mersul este opit, dansant datorit micrilor involuntare brute,dezordonate, ample care paraziteaz motilitatea voluntar.(asemenea sunt spasmul de torsiune,hemibalismul,etc#

11.n sindromul pseudobulbar mersul se face lent, nesigur i cu pai mici.

1.n sindromul vestibular periferic bolnavul deviaz de partea suferind, tulburrile accentu&ndu!semult cu %nchiderea ochilor.

Motilitatea activ i fora segmentar

3fectuarea motilitii voluntare este asigurat de multiple fomaiuni nervoase (i %n afara sistemuluinervos#, a cror lezare conduce la variate perturbri ale micrilor. +ezarea scoarei cerebrale %n anumitezone poate duce la imposibilitatea direcionrii i secvenializrii micrilor %n vederea unui anumit scop(apraxie#' leziuni variate ale nevraxului (%n mod special leziuni ale sistemului extrapiramidal# se soldeazcu micri involuntare care paraziteaz i deformeaz micrile voluntare. +eziunile cerebelului sau alecilor sensibilitii profunde determin tulburri %n coordonarea micrilor (ataxie#.

:eficitul de vitez, amplitudine i for a micrilor poate %mbrca variate aspecte clinice legate detopografia i amploarea leziunii."odalitile clinice fundamentale sunt legate %ns de formaiuneamorfofuncional lezat>

a.neuronul motor central sau cortico!spinal al crui pericarion este situat %n circumvoluiunea frontalascendent < aria * < %i trimite axonul < unitatea component a fascicolului piramidal < p&n %n coarneleanterioare ale mduvei, unde se face sinapsa cu neuronul motor periferic.

b.neuronul motor periferic sau spinomuscular cu pericarionul situat %n coarnele anterioare alemduvei %i trimite axonul su prin rdcina spinal anterioar p&n la nivelul muchiului.

c.muschiul striat efector.+ezarea acestor formaiuni determina un deficit motor permanent (paralizie#.An aspect aparte este realizat de deficitele motorii cauzate de procesele dismetabolice ale sianapsei

neuro!musculare. n aceast situaie deficitul motor este variabil, tinz&nd fie s dispar %n cursuldesfurrii actelor motorii (sindrom miotonic#, fie s se accentueze din ce %n ce mai mult (sindromulmiastenic, anatagonic prin mecanismul su fiziopatologic fa de precendentul#.

3xamenul corect al motilitii active necesit ca bolnavul s fie dezbrcat astfel %nc&t micrile s sepoat desfura liber. 2e cere bolnavului s execute micri posibile din toate articulaiile> micri deflexie, extensie, abducie, adducie, pronaie, supinaie, circumducie intern i extern, opoziie apolicelui. 2e examineaz viteza i amplitudinea micrilor, compar&ndu!se in permanen cele dou-umti corporeale.3ste cu at&t mai important cu c&t deficitul motor este mai mic, neput&nd fi astfelsesizat dec&t prin raportare la segmentul simetric. 3xamenul motilitii active (al vitezei i al amplitudiniimicrilor# se completeaz obligatoriu cu acele ale forei segmentare. :e aceast dat subiectulexaminat nu mai execut liber micrile' examinatorul se opune desfurrii lor i apreciaz astfel forasegmentar. 9omparaia %ntre segmentele simetrice %i pstreaz i %n aceast circumstan

valabilitatea, cu rezerva acceptrii %n limitele fiziologicului, a unei uoare asimetrii de for, legat depreferina manual. Bora muscular se poate masura cu a-utorul dinamometrului.$robele comparative de deficit motor se practic pentru evitarea paraliziilor discrete. 3le se

grupeaz %n dou categorii>

3


4/38

a.probe statice %n care bolnavul este obligat s menin anumite posturi simetrice cu membrelesuperioare sau inferioare.

b.probe dinamice %n care bolnavul execut concomitent i repetitiv cu membrele simetrice micrialternative.

$robele statice < pentru membrele inferioare> proba "ingazzini < bolnavul %n decubit dorsal, i se imprim de examinator urmtoarea postur pe

care este invitat s o menin> coapsele flectate %n unghi uor obtuz pe abdomen, iar gambeleflectate pe coapse de asemenea %ntr!un unghi uor obtuz astfel %nc&t gambele s fie paralele cuplanul patului. n cazul existenei unei paralizii va cdea mai %nt&i membrul inferior de parteaparalizat' astfel proba "ingazzini va fi pozitiv, apreciindu!se partea afectat.

proba 7arrC> bolnavul este %n decubit ventral iar examinatorul %i plaseaz gambele astefel %nc&t sformeze un unghi obtuz cu coapsele, acestea rm&n&nd pe planul patului. /nalog probei precedentegamba de partea paralizat va cdea prima.

+a membrele superioare se va cere bolnavului s le menin %ntinse %nainte %n poziie orizontal, daceste %n ortostatism sau verticale, perpendicular pe planul corpului dac este %n clinostatism' membrulsuperior paralizat va cdea primul.$robe dinamice se practic at&t la nivelul membrelor inferioare c&t i la nivelul celor superioare. ncazul membrelor superioare bolnavul execut micri de ridicare i de cobor&re a membrelor %ntinse,%n mod repetitiv, concomitent cu ambele membre, membrul paralizat rm&ne in urma celui indemn.

proba Dasilescu const %n flexia i extensia repetat a gambelor pe coapse (i a coapselor pe bazin#,

t&r&nd clc&iele pe cearceaf, bolnavul fiind %n decubit dorsal' membrul paralizat rm&ne %n urm. naceast situaie se noteaz proba Dasilescu pozitiv, preciz&ndu!se pe care parte este deficitulmotor.3xamenul motilitii active coroborat cu acela al forei segmentare trebuie s furnizeze %n ultiminstan dou categorii de date i anume care sunt grupurile musculare paralizate i c&t de intenseste aceast paralizie. /cest moment al examenului neurologic permite dou criterii de clasificare alparaliziilor>1. dup intensitate> se disting paralizii totale (plegii# %n care toate micrile sunt abolite i paralizii

pariale (pareze# %n care micrile sunt posibile, dar au fora, amplitudinea i viteza mai mult saumai puin diminuate (pareze accentuate, moderate sau discrete#'

. dup teritoriul afectat se disting> mono!pareze sau plegia (paralizia unui singur membru superior sau inferior# para!pareze sau plegia (paralizia a dou membre simetrice, mai frecvent la cele inferioare# hemi


5/38

3xaminatorul imprim pe r&nd toate articulaiile, bolnavul pstr&nd %n clinostatism un perfect repaus'examinatorul poate executa apoi palparea maselor musculare. 2cderea tonusului muscular (hipotonia#se manifest clinic prin diminuarea rezistenei %nt&mpinate la efectuarea micrilor pasive, precum i prinaugmentarea amplitudinii acestora. n mod normal la membrul inferior clc&iul atinge cu dificultate fesa %nmod pasiv, iar membrul superior este dificil contactul dintre articulaia radio!carpian i umr. n cazulhipotoniei segmentelor responsive, acestea se realizeaz cu uurin. "uchiul hipoton prezint lainspecie un relief mai ters, este uneori czut (de exemplu musculatura fesier %n discopatiile lombare#i este flasc la palpare. 9reterea tonusului muscular (hipertonia# se exprima prin augmentarearezistenei %nt&mpinate la efectuarea micrilor pasive i prin diminuarea amplitudinii acestora. "uchiulhiperton apare bine reliefat i ferm la palpare.

$rincipalele circumstante %n care apare hipotonia sunt urmatoarele>1. +eziunile de arc reflex spinal at&t pe poriunea aferent a acestuia c&t i poriunea sa eferent (sau pe

ambele poiuni#. +eziunea pe arcul reflex %n poriunea aferent se %nt&lnete %n tabes, polinevritelesenzitive, diverse radiculite posterioare. +eziunea pe arcul reflex %n poiunea eferent apare %npoliomelita anterioar acut i cronic, polinevrite motorii, radiculitele anterioare. /fectarea ambelorcomponente ale arcului reflex se %nt&lnesc %n leziunile nervilor periferici (mononevrite, multinevrite,polinevrite#, %n suferina concomitent a rdcinilor anterioare i posterioare (hernii de disc, tumorirahidiene, extramedulare, poliradiculonevrite# c&t i %n lezarea extranevraxial a arcului reflex, %ntr!oserie de afeciuni medulare> siringomielie, hemetomielite, tumori intramedulare,etc.

. 2tadiul iniial al leziunilor masive i brutale de neuron motor central se %nsoesc de hipotonie tranzitorie

cu durat de la c&teva zile la c&teva sptm&ni (accidente vasculare cerebrale masive, seciunimedulare traumatice#.). +eziunile cerebeloase la om se %nsoesc de o hipotonie mai mult sau mai puin important (%n special

leziunile paleo!cerebeloase i ale aferenelor i eferenelor paleo!cerebelului#.*. +eziunile neostriatului (nucleului caudat i putamenului# se %nsoesc constant de hipotonie (coreea acut

si cronic#.. /miotrofiile primitive (distrofia muscular progresiv i miotonia distrofic 2teinert# implic hipotonia

musculaturii atrofice.9ea mai frecvent situaie clinic %n care se %nt&lnete hipertonia este legat de leziunea neuronului

motor central < hipertonia piramidal sinonim cu spasticitatea. /cest tip de hipertonie apare s fie catulburare tonigen primar, fie urmeaz %n mod obligatoriu unei hipotonii (%n cazul leziunilor piramidalemasive i brutale amintite#. 3a are intensitate divers la diferite grupe musculare, la membrele

superioare predomin&nd pe flexori iar la cele inferioare pe extensori. 8 alt %nsuire a hipertonieiperamidale este ?elasticitatea@, adic tendina de revenire a unui segment de membru la poziia iniial,dac aceasta a fost modificat de examinator printr!o mobilizare pasiv. Benomenul ?lamei de briceag@%nt&lnit %n spasticitate const %n cedarea brusc a hipertoniei la un moment dat %n timpil efecturiimobilizrii pasive. Eipertonia se asociaz constant cu celelate semne ale sindromului de neuron motorcentral (deficit motor, hiperreflectivitate osteotendinoas, clonus, 7abinsi,etc#.

Eipertonia cauzat de leziunile extrapiramidale paleostriate (hipertonia extrapiramidal sinonim curigiditatea# apare %n boala $arinson, %n parinsonismul postencefalitic, parinsonismul aterosclerotic,precum i ca aspect sechelar dup intoxicaia cu oxid de carbon i mangan. 3a reprezint o serie decaractere clinice care se deosebesc net de spasticitate. /stfel ea este aproximativ uniform distribuit petoate grupele musculare, prezent&nd o uoar predominen pentru flexori i pentru musculatura axial'are un caracter ?plastic@, ?ceros@, segmentul de membru tinz&nd s menin poziia ce i!a fost imprimat%n mod pasiv. 3a se menine aproximativ constant de la %nceputul i p&n la sf&ritul micrii pasive'rigiditatea se %nsoete de augmentarea reflexelor de postur.

+a mobilizarea pasiv a unui segment de membru %n cazul unei hipertonii extrapiramidale se percepla palpare uneori vz&ndu!se cu ochiul liber c&teva sacade > este semnul ?roii dinate@. 3xamenul corectal acestui semn se efectueaz astfel> examinatorul %i aeaz palma st&ng pe bicepsul brahial albolnavului, iar cu m&na dreapt imprim micri de flexie i de extensie ale antebraului pe bra. n cazulhipertoniei extrapiramidale percepe sacadele (variaii sacadate de tonus, echivalent dup ali autoritremorului parinsonian# la nivelul becepsului. 3fortul de meninere al unei posturi mrete hipertoniaextrapiramidal (semnul bloca-ului sau semnul lui =oico#. 3xaminatorul imprim micri de flexie iextensie %n articulaia radio!carpian a bolnavului cer&nd apoi acestuia s ridice membrul inferiorhomolateral extins de pe planul patului. $ozitivitatea semnului caracteristic pentru hipertonia

extrapiramidal const %n blocarea articulaiei radio!carpiene.igiditatea prin decerebrare apare %n leziunea pedunculilor cerebrali (leziuni hemoragice, encefalite,tumori cu fenomene de anga-are# i are o semnificaie prognostic grav. Toate membrele sunt %nextensie, membrele superioare fiind %n pronaie, iar cele inferioare %n adducie i rotaie intern.

5


6/38

Eipertonia (contractura# din cursul sindroamelor meningeale cuprinde %n special musculaturaparavertebral i se datorete iritrii rdcinilor spinale. 2e evideniaz cel mai uor la nivel cervical, subform de redoare a cefei. n mod normal amplitudinea maxim a flectrii pasive a capului este marcatde posibilitatea contactului brbie i torace, care %n sindroamele meningeene este limitat.

n cadrul sindromului meningean sunt incluse diferite semne de iritaie radicular>1. 2emnele lui Fernig>

a. anteflexia pasiv a trunchiului din poziia de decubit dorsal %n poziie ez&nd cu susinerea capuluidetermin ridicarea genunchilor'b. bolnavul fiind %n decubit dorsal, examinatorul practic flexia bilateral a gambei pe coaps i a coapseipe abdomen, menin&ndu!se poziia coapsei, extinde apoi gamba pe coaps, diminuarea amplitudiniimicrii sub 1)6G are semnificaie patologic.

. 2emnele lui 7rudzinsi>a. anteflexia capului urmat de ridicarea genunchilor'b. %n cazul flexiei pasive a gambei pe coaps i a coapsei pe bazin, cellalt membru fiind extins, apare oridicare a genunchilor acestuia din urm.

2indromul meningian se %nt&lnete %n hemoragia meningee i %n hemoragia cerebro


7/38

%n degenerescena hepato!lenticular tremorul %mbin caracterul extrapiramidal postural cu celcerebelos intenionat.

se mai descrie o tremurtur esenial (ereditar# prezent la mai muli membrii ai aceleai familiifr a fi asociat cu alte semne neurologice, precum i o tremurtur senil, considerat de unii autori totesenial, sau %n ultim instan cu substrat arteriosclerotic extrapiramidal supraadugat.

)."icrile coreice sunt micri involuntare, brusce, aritmice, de amplitudine variabil, polimorfe,dezordonate, @ilogice@ patazit&nd micrile voluntare pe care le deformeaz, dar persist&nd i %n repaus./ceste disinezii reprezint simptomul cardinal al coreei acute, precum i al coreei degenerative cronice,%n aceast ultim afeciune av&nd caracter mai puin brusc. n unele hemiplegii vasculare apar fenomenecoreice cantonate %n -umtatea de corp afectat ( hemicoreea hemiplegicilor#. 2ubstratul lezionar alfenomenelor coreice se situeaz la nivelul neostriatului.

*."icrile atetozice au caracter mai lent dec&t cele coreice, cuprinz&nd segmentele distale, av&ndcaracter torsionant. Br s fie absolut stereotipe, sunt mai puin variabile dec&t micrile coreice."icrile atetozice se %nt&lnesc %n hemiplegiile infantile, atetoza dubl congenital i unele sindroametalamice.

.$seudoatetoza este o micare involuntar asemntoare atetozei, care apare %n postur, dar nuse datorete unei leziuni extrapiramidale, ci tulburrilor de sensibilitate profund. 2pre deosebire deatetoz, aceast disinezie apare sau se accentueaz dup %nchiderea ochilor, %n absena controluluivizual.

.Eemibalismul este o micare involuntar ampl, brusc, de azv&rlire a unui membru (de obicei

superior# din poriunea sa proximal. 2e datorete lezrii corpului subtalamic al lui +uHs, de cele maimulte ori de patologie vascular.0.Basciculaiile sunt contracii sincrone ale fibrelor aparin&nd aceleiai uniti motorii.9linic se

prezint ca nite micri vermiculare ale unui grup de fibre musculare vizibile sub pielea bolnavului./ceste micri involuntare nu duc la deplasarea segmentului de membru. 9&nd apar %n circumstanefiziologice (frig, oboseal# durata lor e efemer. $ersistena lor are semnificaie patologic i denot oiritaie a pericarionului neuronului motor periferic care precede leziunea acestuia. Basciculaiile se%nt&lnesc frecvent %n poliomielita anterioar cronic, scleroza lateral amiotrofic, miopatia spondilozic.3le nu apar %n lezarea brusc a neuronului motor periferic (poliomielita acut epidemic# i apar rar isporadic %n leziunile axonale (polinevrite, poliradiculonevrite, mononevrite#. $ercuia muchiuluiexacerbeaz fasciculaiile favoriz&nd examinarea lor.

4."iocloniile sunt contracii brusce, ample, aritmice ale unui muchi sau mai multor grupe

musculare, duc&nd sau nu la deplasarea segmentelor de membru. +a fel ca i fasciculaiile miocloniile nudispar %n timpul somnului. 3le apar %n encefalita epidemic, epilepsia mioclonic, epilepsia parialcontinu, etc.

5.Torticolisul spasmodic este o contracie tonic produc&nd rotarea i %nclinaia capului. 9auzelesale sunt organice (leziuni extrapiramidale# sau funcionale ( nevroza isteric#.

16.2pasmul de torsiune este contracia tonic de rsucire a trunchiului i g&tului av&nd ca substratleziuni difuze ale nucleilor centrali, datorate diversilor factori etiologici. 2e asociaz cu alte disineziiextrapiramidale (coree, atetoz, etc.#

11.Ticurile sunt micri involuntare cu caracter stereotip i pseudogestual care intereseaz mai multmuchii extremitii cefalice. $ot fi anihilate pentru o perioad de timp prin eforturi de voin, ceea cesugereaz o origine funcional, dar apariia lor dup encefalit denot de mai multe ori substratul netorganic, extrapiramidal.

1.9rampa funcional este contracia tonic a unui grup muscular care particip constant la%ndeplinirea unui act motor profesional, %mpiedic&nd desfurarea lui %n continuare, alte micri,independente de actul profesional, fiind nealterate la nivelul micrilor respective. 2e descriu o serie decrampe funcionale (profesionale#> a scriitorului, a violonistului, etc.

Examenul Reflexelor

$rin reflex se %nelege un rspuns motor, vasomotor sau secretor la o excitaie.2ubstratul morfological reflexului este arcul reflex format din minim neuroni> unul senzitiv (aferent sau receptor# i altul motor(eferent sau efector#. "odificarea reflexelor are loc %n dou circumstane fundamentale> %n cazul lezriiarcului reflex, precum i %n cazul lezrii eta-elor superioare ale sistemului nervos (leziuni piramidale,

extrapiramidale, cerebeloase, etc.#1. eflexele osteotendinoase:enumirea acestor reflexe este legat de modul lor de obinere, adic de percuia tendonului sau

osului, care are drept rspuns contracia muchiului. :e fapt excitantul adecvat este %ntinderea

7


8/38

muchiului care se poate solda cu o micare (reflexul tendinos sau forma fazic a reflexului miotatic# saucu meninerea unei anumite poziii (reflexul de postur sau forma tonic a reflexului miotatic#. 9aleaaferent este reprezentat de primul neuron senzitiv al crui pericarion se gsete %n ganglionul rahidian./cesta realizeaz o conexiune direct prin rdcina posterioar la nivelul mduvei spinrii, %n coarneleanterioare ale acesteia cu pericarionul neuronului motor periferic ( spinoImuscular#. 9alea aferent estereprezentat de axonul acestui ultim neuron care prsete mduva prin rdcina anterioar i a-unge%n cele din urm la nivelul muchiului. :at fiind c este un reflex monosinaptic, timpul de laten alreflexului osteotendinos este foarte scurt.

n clinica neurologic se examineaz %n mod curent ase reflexe osteotendinoase> r. bicipital, r.tricipital, r. stilo!radial, r. stilo!cubital, r. rotulian, r. ahilean. 9elelalte reflexe se obin mai dificil, au caracterinconstant i nu aduc date importante %n plus fa de restul examenului neurologic, motiv pentru care auvaloare semiologic mai redus.

$entru a obine un reflex osteotendinos este necesar %n afar de integritatea arcului reflex, iaceea, a formaiunilor mio!artro!osoase. 3ste necesar s se percute formaiunile osteo!tendinoasesimetrice comparativ, cu aceeai intensitate. $entru dob&ndirea unui gard de tensiune al muchiului itendonului este important respectarea unei anumite poziii de examinare a membrului care va fiimprimat de examinator %n mod pasiv. 2e va evita contracia activ a muchilor de ctre pacient prindiverse metode de facilitare> str&ngerea pumnilor, hiperpnee, etc.

1.eflexul bicipital (9 < 9# corespunde nervului musculo!cutanat. 2e percut tendonul bicepsuluibrahial la nivelul plicii cotului %n timp ce cu cealalt m&n se susine cotul semiflectat. spunsul const

%n flexia antebraului pe bra..eflexul tricipital (9!90# corespunde nervului radial. 2e percut tendonul tricepsului deasupraolecranului, braul fiind susinut %n abducie de ctre examinator, iar antebraul at&rn&nd liber %ntr!ununghi aproximativ drept pe bra. spunsul reflex este reprezentat de extensia antebraului pe bra.

).eflexul stilo!radial (9!90# corespunde nervului radial. $ercuia apofizei stiloide a radiusului saumai puin proximal de acesta, se soldeaz cu flexia antebraului pe bra ( prin contracia muchiului lungsupinator# i uneori cu o uoar flexie a degetelor. Blexia exagerat a degetelor este un semn de leziunepiramidal. $oziia corect de examinare se realizeaz imprim&nd antebraului o atitudine desemipronaie (astfel %nc&t apofiza stiloid s priveasc %n sus # i %n semiflexie pe bra.

*.eflexul stilo!cubital (94!T1# corespunde nervului cubital. $ercuia apofizei stiloide a cubitusuluiproduce pronaia antebraului (reflex cubito!pronator#. /cest reflex se evideniaz greu la individulnormal. /bsena sa este considerat patologic dac este unilateral.

.eflexul rotulian (+!+)!+*# corespunde nervului femural. $ercuia tendonului cvadricepsului subrotul este urmat de extensia gambei pe coaps. /cset reflex se poate examina fie %n poziie ez&ndcu gambele at&rn&nd liber sau spri-inite de sol, fie %n poziie culcat. n aceast ultim situaieexaminatorul introduce braul su sub regiunea poplitee i imprim gambelor un unghi obtuz pe coapse.n cazul diminurii reflexelor rotuliene este util s se palpeze contracia cvadricepsului. :epistarea uneidiferene fine existente %ntre nite reflexe rotuliene foarte vii se face prin examenul reflexelor epipatelare (de asemenea corespund neuromerelor +!+)!+* i nervului femural#, de fapt simple variante alereflexelor rotuliene.

:e aceast dat se percut tendonul cvadricepsului deasupra rotulei, rspunsul reflex fiind acelai.eflexul epipatelar se obine greu la individul normal.

.eflexul ahilian +!21!2 corespunde nervului tibial posterior. $ercuia tendonului ahileandetermin flexia plantar i a piciorului pe gamb. $oziia bolnavului este %n genunchi, pe scaun sau %ndecubit dorsal cu membrele inferioare rotate %nafar din articulaia coxofemural i cu gambele uorflectate pe coapse. 3xaminatorul trebuie sa imprime piciorului o uoar micare de flexie dorsal. Aneoriacest reflex este diminuat la btr&ni.

areori se mai cerceteaz %n mimic i %n alte reflexe osteotendinoase, cum ar fi reflexul medio!pubian ( percuia simfizei pubiene este urmat de contracia musculaturii abdominale inferioare i deadducia coapselor T16!T11!T1!+1!+ #, reflexul tibio!femural posterior ( percuia tendonuluisemitendinosului i semimembranosului determin flectarea gambei pe coaps +*!+!21 #, reflexulperoneo!femural posterior ( percuia tendonului bicepsului femural produce flexia gambei pe coaps +!21!2 #, reflexul medio!plantar ( percuia plantei este urmat de extensia piciorului pe gamb +!21!2 #.

Dom trece acum la descrierea modificrilor patologice ale reflexelor osteotendinoase i la

enumerarea principalelor situaii %n care apar acestea.1.Eiperflexia i areflexia apar %n leziunea arcului reflex spinal %n poriunea sa aferent, %n ceaeferent, sau %n ambele sale componente.

+eziunea arcului reflex %n poriunea aferent se %nt&lnete %n tabes, scleroze combinate, polinevrite

8


9/38

senzitive, radiculite posterioare. +eziunea arcului reflex %n poriunea eferent e %nt&lnete %n poliomielitaanterioar acut i cronic, polinevrite motorii, radiculite anterioare. +eziunea ambelor componente alearcului reflex se %nt&lnete %n afectarea nervilor periferici ( mononevrite, multinevrite, polinevrite #, %nsuferina concomitent a rdcinilor anterioare i posterioare ( hernii de disc, tumori rahidieneextramedulare, poliradiculonevrite #. +ezarea centrului arcului reflex, mai precis afectarea intranevraxiala ambelor componente ale arcului se %nt&lnete %ntr!o serie de de afeciuni medulare> siringomielie,hematomielie, tumori intramedulare, etc. #.

/ doua circumstan %n care se %nt&lnete hiporeflexia sau chiar areflexia osteotendinoas estelegat de lezarea masiv i brutal a cilor piramidale ( accidente vasculare cerebrale, seciunimedulare, etc. #. :up c&teva zile sau sptm&ni de la instalarea bolii, hiporeflexia trece %nhiperreflectivitate.

.Eiperreflectivitatea osteotendinoas se manifest prin amplitudinea i bruscheea mrit arspunsurilor reflexe, care pot fi evideniate printr!o percuie foarte uoar, iar zonele reflexogene suntmai extinse dec&t %n mod normal. eflexele sunt difuzate, astfel %nc&t rspund i ali muchi, care %n modnormal nu se contract. +a augmentari foarte marcate, apare polichinezia, adic rspunsuri motoriimultiple succesive la o singur excitaie. 3xagerarea reflexelor osteotendinoase apare %n foarte multeafeciuni %n care este lezat fascicolul piramidal ( accidente vasculare cerebrale, imediat sau dup oeventual perioad de hiporeflexie, %n tumorile cerebrale, encefalite, scleroz %n plci, etc. #.

).$endularismul rotulian apare %n leziunile cerebeloase i reprezint o modificare calitativ areflexului rotulian, independent de o eventual hipo sau hiperreflectivitate. /cest fenomen se datorete

hipotoniei musculare i interveniei frenatoare tardive a muchilor antagoniti. 3l const %n oscilaii pasivedescrise de gamb dup percuia tendonului cvadrcepsului. $endularismul rotulian se poate evideniapun&nd bolnavul %n poziie ez&nd pe un plan %nalt, %n aa fel %nc&t gambele s at&rne liber. 3xamin&ndreflexele rotuliene %n aceast poziie, de partea normal extensia gambei pe coaps va fi urmat demicarea de flexie de re%ntoarcere la poziia iniial, pe c&nd de partea afectat, vor aprea c&tevaoscilaii de extensie!flexie de amplitudine descresc&nd.

Clonusul

9lonusul este un fenomen piramidal ce se %nt&lnete %n condiiile unei hiperreflectivitiosteotendinoase foarte accentuate, prezena sa fiind o mrturisire a leziunii de neuron motor central.

1.9lonusul rotulian const %n trepidaii ritmice ale rotulei ce apar prin alungirea tendonului

cvadricepsului. 7olnavul fiind %n decubit drsal, cu membrele inferioare extinse, examinatorul imprim ouoar flexie a gambei pe coaps cu a-utorul m&inii st&ngi aplicate %n regiunea poplitee. 9u m&nadreapt cuprinde rotula %ntre police i index i o %mpinge brusc %n direcie distal menin&nd poziiaimprimat. spunsul reflex la aceast manevr const %n apariia trepidaiilor ritmice ale rotulei.

.9lonusul piciorului ( clonus ahilean # const %n trepidaii ritmice ale piciorului, ce apar prinprelungirea tendonului ahilean. 2e examineaz prin flectarea dorsal brusc a piciorului pe gamb dectre examinator.

).9lonusul m&inii ( trepidaia ritmic de flexie!extensie a m&inii pe antebra # se obine mai greu, ianume prin extensia m&inii pe antebra, examin&ndu!se rareori %n clinic.

Reflexele Cutanate

eflexele cutanate constau %n apariia unei contracii musculare, determinat de stimulareategumentelor ( aceasta se prectic %n clinic cu a-utorul acului #. /ceste refexe sunt polisinaptice, %ntreneuronul senzitiv i cel motor, interunindu!se cu neuronii intercalari. /ceasta explic latena mrit aacestor reflexe %n comparaie cu cea a reflexelor osteotendinoase. Anele din aceste reflexe ausemnificaia de aprare, contracia muscular tinz&nd s %ndeprteze respectiva zon de stimulnociceptiv.

1.eflexul palmo!mentonier ( "arinescu < adovici # 2timularea tegumentelor eminenei tenaredetermin contracia musculaturii mentoniere, homolateral sau eventual bilateral. n mod normal acestreflex este absent, cit&ndu!se totui un numr restr&ns de subieci normali la care el este prezent.3xistena sa indic de regul o leziune bilateral a fasciculelor geniculate i se %nt&lnete %n sindromulpseudobulbar.

.eflexele abdominale 3xciatrea tegumentelor abdominale produce contraciamusculaturiisubiacente. /ceste reflexe pot lipsi la obezi si la multipare. 3xaminarea lor corect seexecut < bolnavul fiind %n decubit dorsal i cu genunchii uor flectai, stimul&nd tegumentele dinsprelinia median %n direcie lateral. 2e examineaz pe trei nivele>

9


10/38

Jsupraombilical ( reflexul abdominal superior < neuromerele T < T4 #, stimularea se efectueazparalel cu rebordul costal'

Jombilical ( reflexul abdominal mi-lociu < neuromerele T5 < T16 # se exercit stimularea pe o linieorizontal la nivelul ombilicului'

Jsubombilical ( reflexul abdominal inferior < neuromerele T11 < T1 # excitaia se practic paralel cuarcada crural.

).eflexul cremasterian (+1 < + # 2timularea tegumentelor poriunii interne a coapsei %n treimea sasuperioar determin ridicarea testicolului homolateral prin contracia cremasterului. :iminuarea sauabolirea reflexelor abdominale i cremasteriene indic fie o leziune de fascicul piramidal, fie o leziune dearc reflex spinal. n aceast ultim circumstan modificarea se refer de obicei la o zon metamericmai restr&ns.

*.eflexul cutanat plantar ( + < 21 # 2e zg&r&ie tegumentele plantei %n poriunea sa extern, de laclc&i spre degete. 7olnavul fiind %n decubit dorsal, examinatorul va executa aceast manevr fix&nd cucealalt m&n piciorul bolnavului de planul patului. n mod normal apare flexia tuturor degetelor. /pariiaextensiei halucelui ( semnul 7abinsi # asociat eventual cu rsfirarea celorlalte degete ( semnulevantaiului # are mare valoare clinic, fiind unul dintre semnele cardinale ale leziunii de neuron motorcentral. Anii autori consider c rspunsul %n extensie are aceeai semnificaie cu reflexul de tripl flexie.Biind o form frustr a acestuia. spunsul %n extensie este fiziologic p&n la v&rsta de 1, < ani, c&ndse desv&rsete mielinizarea fascicului piramidal. Aneori poate apare un aa!zis 7abinsi periferic %nabsena unei leziuni pramidale' imposibilitatea flexiei halucelui printr!o leziune periferic face ca singurul

rspuns posibil s fie extensia. /lte leziuni periferice pot determina imposibilitatea extensiei halucelui'asocierea acestora din urm, chiar cu leziuni pronunate de fascicul piramidal se va manifesta printr!unreflex cutanat plantar %n flexie. Aneori stimularea tegumentelor plantei nu este urmat de nici un rspuns4 reflex plantar indiferent # datorit lezrii arcului reflex spinal ( %n special %n poriunea sa aferent #.

3xist o serie de manevre care permit diagnosticul de leziune piramidal, a cror practicare esteutil %n condiiile %n care nu apare rspuns suficient de clar la stimularea plantar, sau apare un rspuns%n flexie, cu toate c exist o suspiciune %ntemeiat de lezare a fasciculului piramidal. 3xtensia halucelui( cu valoare echivalent semnului 7abinsi # poate fi obinut prin>

Japsarea de sus %n -os a feei antero!interne a tibiei (8ppenheim#'Jcompresiunii musculaturii posterioare a gambei (Kordon#'Jciupirea tendonului lui /hile (2chaeffer#'Jflectarea plantar a degetului al doilea (=oica#, al patrulea sau al cincelea (Konda#'

Jflectarea plantar a ultimelor degete (Krigorescu#'J%neparea cu acul a feei dorsale a picorului (7ing#."anevra ossalima const %n percuia feei plantare a degetelor piciorului, urmat %n caz de

pozitivitate de flexia plantar a degetelor."anevra "endel < 7echtereL const %n percuia cuboidului, urmat de acelai rspuns ca i

manevra precedent. /mbele manevre sunt aspecte ale reflexului miotatic fazic (osteotendinos# de flexieplantar a degetelor care nu poate fi %ns evideniat %n mod normal, ci doar %n condiiile uneihiperreflectiviti piramidale.

"anevra Eoffmann const %n ciupirea brusc a falangei distale a mediusului. n leziunile piramidale,mai precis %n leziunile contingentului piramidal destinat membrului superior, apare drept rspuns adduciapolicelui i flexia ultimei sale falange.

eflexul fesier (21# 3xcitarea tegumentelor regiunii fesiere cu a-utorul acului se soldeaz cucontracia muchiului mare fesier.

eflexul anal extern (2)# 2e examineaz excit&nd tegumentele cu acul %n imediata vecintate aanusului, bolnavul st&nd %n poziie genu!pectoral. spunsul normal la aceast excitaie const %ncontracia sfincterului anal, %nsoit eventual, de contracia muchilor fesieri, de aceeai parte.:iminuarea p&n la abolire a reflexului fesier i anal extern se %nt&lnesc %n leziunile arcurilor reflexerespective. 8 eventual diminuare a acestor reflexe se poate %nt&lni i %n leziunile piramidale.

Reflexele Idiomusculare

eflexele idiomusculare constau %ntr!o contracie a muchiului determinat de excitarea sa directmecanic. n clinic reflexele idiomusculare se examineaz percut&nd masa muscular cu a-utorul

ciocanului de reflexe. n mod normal rspunsul const %ntr!o contracie brusc, de scurt durat, urmatde contracia brusc a muchiului.n amiotrofiile primitive # miopatice # reflexele idiomusculare sunt abolite precoce, %n timp ce %n

amiotrofiile secundare ( leziunile de neuron motor periferic # acestea se menin p&n %n stadiiile relativ

10


11/38

avansate ale atrofiei musculare.n miotonia hipertrofic contracia idiomuscular este ampl, prelungit, urmat de o decontracie

lent a muchiului.n miotonia atrofic exist grupe musculare la nivelul crora reflexele idiomusculare sunt modificate

%n sens miotonic, %n timp ce la nivelul altora apar modificri de tip miopatic.< eflexul de tripl flexie ( tripl retracie # tegumente, muchi, tendoane,articulaii, ligamente, periost. n aceti receptori se termin se termin dendritele protoneuronuluisenzitiv, care %i are corpul celular %n ganglionul spinal ( pentru fibrele senzitive ale neuronilor cranienimicti %n ganglionul nervilor cranieni, echivaleni celui spinal #. :eutoneuronul cii senzitive este situat

medular %n cornul posterior al mduvei ( sensibilitate superficial # i nucleii Koll i 7urdach din bulb( sensibilitatea profund contient # iar pentru nervii cranieni, %ntrunchiul cerebral. /l treilea neuron estesituat %n talamus, nucleul ventral posterior, al treilea neuron este situat %n parietala ascendent, ariile ),1, , arii senzitive primare i %n ariile i 0 ( ariile senzitive asociative #

14


15/38

2ensibilitatea se clasific astfel>/. 2ensibilitate subiectiv'

7. 2ensibilitate obiectiv.

/.2ensibilitatea 2ubiectivJ 2ensibilitatea subiectiv ( spontan # reprezint totalitatea simptomelor ( acuzelor # i senzatiilor

aprute spontan, %n cadrul dezvoltrii afeciunii respective i prezentate de bolnavi cu prile-ul anamnezei.n consecin sensibilitatea subiectiv %nglobeaz >

1.$aresteziile'.:urerile.

1.$aresteziile ( sinonime> amoreli, furnicturi, %nepturi #, definite ca senzaii dezagraebile,apropiate de durere, percepute de bolnavi mai frecvent la nivelul extremitilor distale sau proximale( acroparesteziile #, constituind paresteziile somatice. 3le apar %n polinevrite, poliradiculonevrite, scleroza%n plci. "ai exist i parestezii viscerale ( cenestopatii # const&nd %n diverse senzaii de micare aviscerelor ( cordul, stomacul, colonul # fiind cel mai frecvent implicate ( cenestopatii cardiace # const&nd%n palpitaii, -en precordial, artmii extrasistolice cu senzaie de stop cardiac tranzitoriu, etc, saucenestopatii digestive> pulsaii gastrice, intestinale, colice, etc.

.:urerile de diferite forme i intensiti. $entru utilitate semiologic la durere vom preciza anumiteparticulariti> sediul, %ntinderea i iardierea, intensitatea i durata. m percepia durerii intervine i tipulstructural afectiv emoional al subiectului, care poate imprima o variant individual durerii. $rezena

durerii spontane reflect existena unei iritaii de natur diferit la nivelul cii sensibilitii algice de laperiferie p&n la cortexul parietal. n nevralgia glosofaringian i trigeminal esenial, durearea domintabloul clinic neurologic, analiza ei prin anamnez faciliteaz diagnosticul neurologic. n leziuni de nerviperiferici ( nevrite # durerea se distribuie %n teritoriul nervului respectiv' %n leziuni radiculare, durerile sunt%n centur la baza toracelui, continui sau %n paroxisme, cu caracter fulgurant, sagettor, la niveluldermatoamelor 4 arii cutanate inervate senzitiv de o rdcin spinal #' %n leziuni talamice durerea estedifuz interes&nd un hemicorp 4 contralateral cu leziunea talamic # lu&nd caracter hiperpatic. :upintensitate se distinge>

Jnevralgia( durerea pe traiectul unui nerv> sciatic, intercostal, suboccipital #, cu intensitate mare,intermitent, exacerbat de compresiunea sau de elongaia nervului respectiv ( la nervul sciatic punctelelui Dlleix> fesier superior, mi-lociu i inferior, faa posterioar a coapsei, supraorbital i mentonier #'

Jcauzalgiaeste o durere cu caracter de arsur, continu, intens cu iradiere spre rdcina

membrului respectiv asociate cu tulburri vegetative ( edem, congestia i tumefacia tegumentelor #,apare %n leziuni de nerv median sciatic popliteu extern ( nervi micti, cu fibre vegetative numeroase #,atingeri uoare ( tactile # a segmentului respectiv de membru determin dureri intense'

Jcenestalgiaeste o durere difuz de tip polimorf, interes&nd regiuni %ntinse ale corpului, asociate cuanxietate. :intre durerile cu frecvena crescut i etiologie polimorf menionm cefaleea ( durerea decap # i migrena ( hemicranie asociat cu tulburri oculare, cardiace, biliare, colice #. mai rare %n prezentsunt crizele gastrointestinale tabetice constnd %n dureri intense epigastrice, asociate cu vrsturi idiaree.

7.2ensibilitatea 8biectivJ2ensiblitatea obiectiv sau provocat cuprinde tulburrile decelate de examinator, prin utilizarea

excitanilor adecvai diverselor tipuri de sensibilitate.3xamenul obiectiv al sensibilitii, impune un examne simptomatic i minuios, av&nd %n vedere

urmtoarele aspecte> existena cooperrii examinator!subiect de examinat, bolnavul %n stare de contien, cruia i s!a

explicat %n prealabil desfurarea examinrii, participarea activ i atent a bolnavului' bolnavul va fi examinat, complet cu ochii %nchii pe tot parcursul examinrii' rugm bolnavul s ne comunice imediat ( cu voce tare, s numere # perceperea excitaiilor aplicate

de examinator' examenul nu va fi prelungit, pentru a nu obosi bolnavul, astefel scz&ndu!i atenia, de unde

posibilitatea furnizrii de date, este recomandabil ca %n situaii debilitante s se repete de mai multeori examinarea, not&ndu!se existena sau nu a variaiilor de la o examinare la alta.'

nivelul unde se delimiteaz tulburrile de sensibilitate, se marcheaz cu un creion dermograf, ulterior

trec&ndu!sea stfel la date pe o schem de sensibilitate tip' se va examina %n sens vertical caudocranial, merg&ndu!se spre zonele posibil afectate , spre celesntoase, stabilind nivelul de demarcaie. $entru verificare vom cerceta i craniocaudal. /poi se vaexamina comparativ cele dou hemicorpuri sau sensibilitatea simetric la membre. 3xcitanii vor fi

15


16/38

aplicai discontinuu, exist&nd un interval %ntre dou exciatii succesive. :e asemenea examinatorulva trebui s aplice egal ca intensitate stimuli pe tot timpul examenului.

2ensibilitatea obiectiv se clasific %n>1.sensibilitatea elementar ( protopatic#'.sensibilitatea diferenial ( epicritic, sintetic #.

1.sensibilitatea elementar cuprinde>a.sensibilitatea superficial ( exteroceptiv#'b.sensibilitatea profund ( propioceptiv #'c.sensibilitatea visceral ( interoceptiv#.

.sensibilitatea difereniat cuprinde>a.simul localizrii tactile i dureroase'b.simul discriminrii tactile i dureroase'c.simul dermolexic'd.simul stereognozic ( simul formelor #'e.simul schemei corporale.

a.2ensibilitatea superficial %nglobeaz>! sensibilitatea tactil'! sensibilitatea termic'! sensibilitatea algic.

Sensibilitatea tactilse examineaz str&ng&nd tegumentele cu un tampon de vat sau o pensul,

iar %n examinri de mare precizie se utilizeaz esteziometrele Brez ( formate din fir de pr de anumitediametre #. se vor avea %n vedere teritoriile cutanate hipercheratozice ( planta, palma #, undesensibilitatea este mai sczut i variaiile regionale fiziologiceale sensibilitii tactile ( %n v&rful degetelorcorpusculii tactili sunt %n proporie de 1)OcmP , iar la coaps cmP #.

Sensibilitatea termicse examineaz cu dou eprubete cu ap cald ( *6 < *Q # i ap rece ( sub1Q #. 2e va atinge tegumentuele cu fundul eprubetelor ( care %n prealabil a fost ters cu tifon #, altern&nd%n mod neregulat eprubeta cald cu cea rece, pentru a evita o stereotipie. 2e poate pune %n pictur desubstan colorat ( cerneal # %n una din eprubete 4 cald # pentru a facilita examinarea. /plicareaeprubetelor se va face la un interval mai mare, datorit persistenei senzaiei termice, c&teva secunde,dup %ndeprtarea excitantului termic. 2e poate evidenia, %n cursul examinrii o inversare a percepiilortermice %n sensul c recele este perceput cald i invers ( disestezie # sau ?caldul i recele@ suntpercepute ca o senzaie cald uoar ( izotermognozia #.

Sensibilitatea algicse examineaz cu acul ( ac de gmlie, sering #, aps&nd uor petegumente, cu v&rful acului, iar bolnavul ne va spune dac a perceput durerea. :ac lucrm cu un ac degmlie, se atinge alternativ cu v&rful acului i cu gmlia, not&nd dac bolnavul poate diferenia celedou atingeri. :elimitarea nivelului de sensibilitate dureroas se poate realiza i prin tragerea unei liniipe tegumente, bolnavul comunic&ndu!ne momentul %n care percepe o atenuare a durerii sau dispariiacomplet. 3xist i posibilitatea unei determinri precise a presiunii a presiunii excitate de stimulnociceptiv cu intensitatea percepiei dureroase ( algoesteziometrele $ieron #.

b.2ensibilitatea profund cuprinde>Rsensibilitatea mioartroinetic'Rsensibilitatea vibratorie'Rsensibilitatea barestezic'Rsensibilitatea profund incontient.Sensibilitatea mioartrokineticpostural, inestezic sau simul atitudinilor i micrilor segmentare

se examineaz astfel> 7olnavul fiind cu ochii %nchii, examinatorul %i deplaseaz %n sus i %n -os degetelede la m&n sau picior ( efectu&nd micri de flexie, extensie ca amplitudine cresc&nd, micri pe carebolnavul trebuie s le perceap, indic&ndune i care deget a fost mobilizat i sensul deplasrii ( %n sussau %n -os, lateral #. 2e vor imprima micari de mic amplitudine, apoi dac bolnavul nu ne poate spunec am micat vreun deget, se va crete amplitudinea micrilor. 8 alt variant de examinare oconstituie reproducerea de ctre bolnav a micrii degetului respectiv, produs de examinator, la membrulde partea opus. :ac bolnavul nu recunoate atitudinea imprimat degetelor se vor imprima micari lanivelul articulaiilor mari> tibiotarsiana, etc. n mod normal, c&nd calea sensibilitii propioceptive esteintegr ( de la receptori p&n la cortexul parietal # bolnavul poate percepe modificrile de poziie adegetelor imprimate pasiv de examinator. Tulburrile de sensibilitate profund se pot asocia cu ataxie i

micri pseudoatetozice ( evideniabile la nivelul degetelor < bolnavul cu ochii %nchii i m&inile %ntinse #.Tulburrile de sensibilitate mioartroinetic apar %n> tabes, scleroze combinate, compresiuni medulare,sindroame talamice, leziuni de lob parietal.

Sensibilitatea vibratorie ( palestezia )se xemineaz cu diapazonul care se pune %n vibraie, apoi

16


17/38

piciorul diapazonului se aeaz pe eminenele osoase superficiale caudocranial ( falange, oaselemetatarsiene, maleole, creasta tibiei, rotul, creasta iliac, matarsienele, apofizele stiloide radiale icubitale, olecran, stern, acromion #. n mod normal bolnavul va percepe aceste vibraii pe care le descriuca o ?curentare@, ?vibraie@ la locul aplicrii diapazonului. n cursul examinrii, bolnavul va fi de asemenicu ochii %nchii, av&ndu!se gri- ca bolnavul s nu perceap vibraiile pe cale aerian ( auditiv #, prinutilizarea unor diapazoane cu frecven -oas.

2ensibilitatea vibratorie este mai vulnerabil ea dispr&nd %naintea celei posturale. :e asemeni eaeste sczut fiziologic la persoane %n v&rst, la nivelul membrelor inferioare. Tulburrile de sensibilitatese %nt&lnesc %n aceleai afeciuni ca i cea postural.

Sensibilitatea barestezic sau simul greutilor, se examineaz utiliz&nd doua cuburi, sfere, deacelai volum, dar greuti diferite, bolnavul cu ochii %nchii efectu&nd ?micri de c&ntrire@ cu a-utorulm&inilor. 2uccesiv va trebui s aprecieze corect greutatea celor dou sfere.

Sensibilitatea profund incontienttulburrile ei se pot preciza numai indirect, prin prezena unortulburri de tonus muscular, echilibru i coordonare a micrilor %n caz de leziune a cii sensibilitiiprofunde incontiente.

Sensibilitatea visceral ( interoceptiv ) n viscere exist diferii interoceptori ( chemoreceptori,baroreceptori, algoreceptori, termoreceptori, osmoreceptori # de unde pleac calea sensibilitiiinteroceptive. $ractic se examineaz numai sensibilitatea dureroas visceral la presiune a viscerelorsituate mai la suprafa ( stomac, ficat, ovar, etc. #. ;mpulsurile algice dureroase merg ca i cele somaticeprin fasciculul spinotalamic posterior.

Sensibilitatea diferenial epicritic, sintatic cuprinde o serie de senzaii complexe, globale,rezult&nd din analiza i sinteza senzaiilor elementare, efectuat la nivelul cortexului parietal. "odificrilesensibilitii epicritice au valoare diagnostic numai dac sensibilitatea elementar este integr. :eaceea %n examenul sensibilitii vom %ncepe totdeauna cu sensibilitatea elementar. n cadrulsensibilitii epicritice vomm examina>

Jsimul localizrii tactile i dureroase ( topognozia # reprezint posibilitatea de a recunoate cu ochii%nchii zona cutanat, de pe suprafaa corporal, unde s!a aplicat o excitaie tactil ( atingere cu vat #sau algic ( %nepare cu acul #. $ractic bolnavul cu ochii %nchii, examinatorul atinge tegumentele cu unac sau vat, iar bolnavul ne va indica verbal sau cu degetul, locul excitrii. ;mposibilitatea de a localizasediul excitaiei se numete atopognozie.

Jsimul discriminrii tactile i dureroase reprezint perceperea separat a doi excitani tactili saualgici aplicai concomitent pe suprafaa tegumentar la o distan variabil %ntre ei. :istana minim la

care cei doi excitani aplicai concomitent sunt percepui distinct constituie indicele de discriminare.:istana variaz i %n mod fiziologic, %n funcie de poriunea din corp examinat. /stfel la nivelul buzelor,pleoapelor, v&rfului limbii ea este de 1!) mm, la pulpa degetelor 1 cm, stern * cm, coapsa i regiuneaspatelui 4!16 cm. 3xamenul practic al discriminrii tactile i algice se efectueaz cu compasul Neber( un compas cu dou brae, care se pot deprta %ntre ele, distana fiind msurat de o rigl gradatsituat la baza celor dou brae' cele brae ale compasului termin&ndu!se cu un ac sau tampon devat %n funcie de discriminarea tactil sau dureroas pe care o cercetm #. :eterminrile cu compasulse vor face pe regiuni simetrice ale corpului not&ndu!se variaiile.

Jsimul dermolexic sau dermolexia const %n recunoaterea de ctre bolnav a cifrelor, literelor saudesenelor efectuate de examinator pe tegumentele lui, cu a-utorul unui excitant tactil. =erecunoatereaacestora se numete adermolexie.

Jsimul stereognozic ( simul formelor #, stereognozia, reprezint posibilitatea bolnavului de arecunote cu ochii %nchii diverse obiecte puse %n m&na sa de ctre examinator. /ceast recunoaterese realizeaz prin sinteza senzaiilor elementare ( tactile, termice, dureroase, barestezice# identific&ndu!se forma, volumul, greutatea, temperatura obiectului respectiv. 7olnavul poate denumi forma obiectului (morfognozie# sau materialul din care este format obiectul ( hilognozie#.

$ractic se examineaz astfel> bolnavul cu ochii %nchii, examinatorul %i pune un obiect oarecare( creion, stilou, cheie, etc. # %n m&n. n mod normal, bolnavul va identifica acest obiect.=erecunoaterea obiectului pus %n m&n constituie astereognozie ( agnozia tactil # ce apare %n leziunide arii i 0.

Jsimul schemei corporale ( somatognozia # recunoaterea cu ochii %nchii a diverselor segmenteale corpului. $ractic se examineaz invit&nd bolnavul sa identifice cu m&na sa, un segment din membrulsuperior de partea opus ( de obicei m&na sau antebraul # proced&nd ca la examenul stereognoziei.

=erecunoaterea unor segmente ale corpului sau al unui hemicorp constituieasomatognozia

respectivhemiasomatognozia( se asociaz cu anosodiaforie#. 2ensibilitatea obiectiv, %n general, poate fialterat %n sensul> anesteziei, hipoesteziei i hiperesteziei.

/nestezia sau abolirea sensibilitii, poate fi global pentru toate tipurile de sensibilitate obiectiv,

17


18/38

sau numai anumite forme de sensibilitate sunt interesate ( numai cea profund sau cea teralgezic, etc.#./nestezia denot o leziune total a cilor sensibilitii, dup %ntinderea i particularitile ei se poateaprecia sediul leziunii ( nerv, rdcin medular, trunchi cerebral, talamus, parietal #.

Eipoestezia ( scderea sensibilitii # se produce prin aceleai leziuni ca i %n anestezie, dar cu ointensitate sczut, deci leziuni pariale.

Eiperestezia ( exagerarea sensibilitii # de obicei legat de cea dureroas. /stfel, atingereategumentelor ( hiperestezia meningitic, hiperpatia talamic #, compresiunea moleilor ( polinevrite #,elongaia trunchiurilor nervoase ( +asSue, 7abinsi # poate declana dureri vii.

:up topografia tulburrilor de sensibilitate se disting urmtoarele tipuri>Rnevritic > anestezie ( hipoestezie # pe teritoriul unui nerv periferic ( median, sciatic, etc. #'Rradicular > anestezie %n benzi longitudinale ( la nivelul membrelor i transversale < pentru trunchi tulburri de sensibilitate cu limite nete, altern&nd zone de anestezie cunormoestezie fr a respecta datele anatomice, caracter variabil de la o examinare la alta, incongruenacu alte semne' se %nt&lnete %n diverse forme de nevroze.

Tulburrile %e "ensibilitate

n neuropatologie exist afeciuni care produc modificri ale unui mod de snisibilitate, cu cruarea

altuia, constituind disociaiile de sensibilitate. 2e disting dou tipuri de disociaii>1.disociaia siringomielic < abolirea sensibilitii termalgice cu cruarea sensibilitii tactile iprofunde. 2e %nt&lnete %n siringomielir, hematomielie, tumori intramedulare, afeciuni ce intereseazregiunea adiacent canalului ependimar. n leziuni unilaterale medulare ( hemiseciuni, sindrom 7roLn nervi motori> ;;;, ;D, V;; nervi senzoriali> ;, ;;, D;;; nervi micsti> D, D;;, ;V, V, V;.

Biecare nerv cranian are dou origini> originea real> reprezint nucleul nervului care se gasete la nivelul calotei trunchiului cerebral ( (cu

exceptia nervului olfactiv i optic #' originea aparent> reprezentat de punctul de ieire al nervului la nivelul trunchiului cerebral. =ervii cranieni sunt frecvent lezai de diverse procese neurologice, atingerea lor fiind facilitat de

faptul c %n trunchiul cerebral de la originea real la organul efector prezint mai multe segmente>

18


19/38

segment intranevraxial, extranevraxial, intrameningian, orificiile de la baza craniului, extracranianpentru a veni %n contact nemi-locit cu diverse structuri. $recizarea existenei unei leziuni de nervcranian permite diagnosticul topografic al leziunii i uneori i etiopatogenic.

#ervul Olfactiv

:ate anatomiceProtoneuronulolfactiveste reprezentat de celulele olfactive situate %n poriunea superioar a

mucoasei nazale ( pata galben #. :endritele acestor celule formeaz cili olfactivi, iar axonii < nervulolfactiv, ce trece prin lama ciuruit a etmoidului' ptrunz&nd %n eta-ul anterior al endobazei termin&ndu!se%n bulbul olfactiv centrul primar olfactiv. :e la bulbul olfactiv pornesc bandelete olfactive ce merg la centriiolfactivi secundari ( girus subcalos, spaiul perforat anterior # i teriari ( uncus i nucleul amigdalian #.

3xamenul practic7olnavul st cu ochii %nchii, se examineaz separat fiecare narin, cealalt fiin astupat, cu un

deget al examinatorului, prin apsarea aripei narinei respective. 2e apropie de orificiul nazal substanaodorant cunoscut ( de ex pasta de dini, spun, tutn, cafea, etc. #, invit&nd bolnavul s inhalezeprofund. 2e examineaz apoi i la narina de partea opus. 2e apreciaz senzaia olfactiv, produs desubstana odorant. =u se vor utiliza substane iritante ca acid acetic glacial, amoniac care pot excitaterminaiile trigemenului, d&nd false senzaii olfactive. :e preferat, %n examenul mirosului s %ncepem cunarina presupus bolnav.

$entru cercetri de mare finee %n laboratoare se utilizeaz olfactometre care introduc %n narin unamestec precis de ser i substan odorant, %ntr!o unitate de timp, apreciindu!se pregul olfactiv( 8lfactometre 3lsberg < +evH i WLaardermaer #.

Tulburrile olfactive se clasific %n>/nosmia preprezint pierderea mirosului, ea poate fi determinat de factori toxici, infecioi ( ce

acioneaz asupra nervului olfactiv i cilor olfactive #, sau mecanici, de natur rinologic, ce %mpiediccontactul substanelor odorante cu pata galben.

/nosmia o %nt&lnim %n> simdromul Boster < Fennedz caracterizat prin anosmie i atrofie optic primar homolateral i staz

papilar heterolateral, uneori anosmia lipsete. /cest sindrom se %nt&lnete %n> !meningiom de anolfactiv' !meningiom de arip mic sfenoidal' !anevrisme ale carotidei interne' !gliom de lob orbitar'!tumori orbitofrontale.

Bracturi de baz cu interesarea lamei ciuruite a etmoidului ce secioneaz i fibrele olfactive(fracturile prin cdere pe spate #' intoxicaiile exogene> saturnism, etilism, cocainomanie' meningita bazal luetic, cu interesarea i a nervului olfactiv ( atrofie olfactiv tabetic #' afeciuni rinologice> rinit acut ( coriz # i cronic ( forma atrofic #' deviaiile de sept, hipertrofie de

cornet ( rinofima #, sinuzite frontale, etmoidale i maxilare, vegetaii adenoide' afeciuni generale> anemia pernicioas, gripa' anosmia congenital.

Eiposmia < diminuarea simului olfactiv apare %n sindroame de hipertensiune intracranian,adenoame hipofizare.

Eiperosmia < exagerarea simului olfactiv o putem gsi %n hipertiroidism, graviditate, migren, strialergice, nevroze.

$arosmia < pervertirea mirosului adic perceperea unui miros neplcut, a unei substane plcutmirositoare. 8 variant a parosmiei este cacosmia, c&nd bolnavul percepe toate substanele odorante casubstane ur&t mirositoare.

$arosmia o %nt&lnim %n dezvoltarea unei anomalii sau ca aur senzorial olfactiv la unii epileptici.Ealucinaiile olfactive < origine iritativ cortical, constau de obicei %n senzaii neplcute cum ar fi

miros de hidrogen sulfurat, c&rpe arse, etc. Ealucinaiile olfactive se %nt&lnesc %n> crize uncinate ( epilepsia temporal, prin lezarea uncusului#' psihoze halucinator delirante ( demene alcoolice, paranoice, schizofrenice #.

#ervul Optic

:ate anatomiceProtoneuronul vizual

e format din celule bipolare din stratul D; al retinei. :endriteleacestor celule au conexiuni cu conurile ( celulele vizuale pentru culori cu sediu macular # i bastonaevizuale pentru vederea necolorat alb!negru, repartizate pe toat retina, iar axonii cu celula multipolardin stratul D;;; al retinei. /xonii celulei multipolare deutoneuronul vizualse %ndreapt spre papila optic,

19


20/38

prsesc globul ocular prin polul posterior, form&nd nervul optic, care ptrunde %n endocraniu prin gauraoptic. :up un scurt traiect nervii optici se unesc, alcatuind chiasma optic. +a nivelul chiasmei are loc%ncruciarea fibrelor nazale, care trec heterolateral, fibrele temporale ne%ncruci&ndu!se.

:e la chiasma optic, calea optic se continu cu bandeletele optice ce conin deci fibre temporalehomolaterale i fibre nazale heterolaterale, termin&ndu!se %n ganglionul geniculat lateral sau extern.Altreilea neuron vizualeste situat %n ganglionul geniculat extern, al cror axoni vor forma radiaiile opticeKraiolet, ce strbat subcortical lobul temporal, lateral de cornul sfenoidal al ventriculului lateral sprelobul occipital termin&ndu!se la scizura calcarin, aria 10 7rodmann, aria striat i secundar aria 14, 15.

3xamenul practic2e vor examina>

1./cuitatea vizual'.9&mpul Dizual').2imul 9romatic'*.Bundul de 8chi ( examen oftalmoscopic #.

1#./cuitatea Dizual ( puterea vederii # se determin la optotip ( tablou vizual ce conine litere iobiecte diverse pentru analfabei i copii, de mrimi variabile, descresc&nd optotipurile 2neller #, separatpentru fiecare ochi, cellalt fiind acoperit, la o distan de m de optotip. +iterele cele mai mici pe care lepoate citi reprezint acuitatea vizual ( notat prescurtat /.D. #, /.D. =ormal este egal cu 1 i rezultdintr!o fracie al crei numrtor reprezint distana de optotip < m, iar numitorul distana maxim lacare se pot citi literele de un ochi emetrop < m.

n afar de optotip se pot folosi i alte probe orientative pentru /.D. :e exemplu cititul unui text de ladistana de 6. m, denot o /.D. =ormal, numrarea degetelor examinatorului de la distana de m( /.D. U 1O16 #. +imita inferioar a /.D. 2e apreciaz c&nd bolnavul nu poate vedea micarea degetelor%naintea ochilor la cm, %n acest caz se va cerceta dac poate distinge lumina de %ntuneric. :acaceasta nu e posibil atunci /.D. 2e consider egal cu zero. ( /D scade de la centru spre periferie' lanivelul foveei (6Q# U 1' la Q U 6,)' la 16Q U 6,' la 6Q U 6,1 #.

Ambliopiareprezint scderea /D necorectabil prin lentile ( strabism congenital #.Amauroza sau cecitatea( orbirea # pierderea vederii, se datorete unor leziuni periferice sau

centrale ale cii optice. /stfel se pot meniona> leziuni corioretiniene> hipertensive, diabetice, degenerative, tromboza arterei centrale' leziuni ale nervului optic> %nt&lnite %n tabes, scleroza %n plci, tumori de eta- anterior i hipofizare,

fracturi de baz cu interesarea canalului optic, atrofia optic ereditar +eber'

leziuni bilaterale ale ariei 10 sau fasciculelor Kratiolet produc cecitate cortical, ce const %nfaptul c bolnavul nu vede, dar el neag aceasta, sau cum s!a mai spus ?orb pentru propriaorbire@'

leziuni ale ariilor 14 i 15, arii psihovizuale, produc agnozie vizual caracterizat prin pstrareavederii cu lipsa de recunoatere a obiectelor uzuale, pe care le prezentm bolnavului.

ictalopia< scderea /D %n timpul zilei i hemeralopia< scderea /D %n amurg se %nt&lnesc %nnevritele optice toxice ( alcooloce, nicotinice sau avitaminozice #.

#.9&mpul Dizual este mrimea spaiului vizibil cu fiecare ochi ce este meninut %n poziie fix.9&mpul vizual poate fi %mprit prin dou axe rectangulare %n * cadrane> dou temporale (superior i

inferior # care se proiecteaz pe hemiretina intern i dou nazale ( superior i inferior # care seproiecteaz pe hemiretina extern.

Dalorile normale ale c&mpului vizual sunt> nazal i superior < 6Q, inferior < 06Q, temporal < 56Q (46Q< 56Q temporal i infero!temporal, 6Q < 46Q inferior, *Q < Q superior i Q < 6Q nazal #.

9&mpul vizual se determin %n cel puin * axe ( superior, inferior, nazal, temporal #, punctele seunesc prin linii, rezult&nd o arie poligonal numit izopter.

"etode de examinare a c&mpului vizual9&mpul vizual se determin separat la fiecare ochi %n parte, cellalt fiind acoperit. 3xist dou

metode de examinare a c&mpului vizual>1.metoda digital'.metoda campimetric.

1."etoda digital utilizat %n examinarea neurologic curent const %n> se acoper un ochi albolnavului, iar cellalt fixeaz un punct %naintea sa, bolnavul fiind aezat %n faa examinatorului, care vadeplasa dou degete ( indexul i mediusul, ce se mic uor pe o linie vertical i orizontal de la

periferia c&mpului vizual spre centru, rug&nd bolnavul s ne comunice imediat c&nd vede micareadegetelor %n c&mpul vizual. 3xaminatorul va privi ochiul bolnav pe care %l examineaz, ca acesta s fiemeninut %n poziie fix, cu privirea %nainte.

/lte variante ale metodei digitale, utile %n cadrul examinrii bolnavilor, care nu colaboreaz la

20


21/38

examinare ( la afazici, copii, stri de obnubilare i subcomatoase # sunt> examenul reflexului de clipire la ameninare este un reflex fotic de apsare, apropiind brusc un

obiect %naintea ochiului, determin o clipire bilateral, dac bolnavul percepe micarea %nporiunea respectiv a c&mpului vizual'

examinatorul deplaseaz degetele sale de la periferia c&mpului vizual i invit pacientul s leprind cu m&na sa c&nd le percepe.

Tulburri ale c&mpului vizual constau %n> scotoame' %ngustare concentric' hemianopsii.

a#.2cotoamele sunt pete oarbe negre, care apar %n c&mpul vizual situate central sau periferic.2cotomul central denot o leziune macular, nevrit retrobulbar ( %nt&lnit %n scleroza %n plci # saucompresiune intraorbitar sau endocranian a nervului optic. 2cotomul periferic apare %n leziuni retinienesau leziuni ale cii optice.

b#.ngustarea concentric a c&mpului vizual de grade variabile, regulat sau neregulat, se%nt&lnete %n leziuni retiniene, glaucom ( %ngustare regulat # i %n atrofii optice retrobulbare, dublahemianopsie ( %ngustare neregulat # cu vedere tubular, c&mpul vizual fiind redus numai la regiuneamacular.

c#.Eemianopsiile se definesc prin pierderea unei -umti de c&mp vizual pentru fiecare ochi,apr&nd %n leziuni la nivelul chiasmei optice i retrochiasmatic ( bendelet, corpi genculai, radiaii, aria

striat #. Eemianopsiile se clasific astfel> a.< hemeanopsii heteronime binazal i bitemporal'b.< hemianopsii homonime st&ngi i drepte.

Dom prezenta %n continuare tulburrile c&mpului vizual, analiz&nd tulburrile care apar prin lezareacii optice %n diversele sale poriuni>

+eziunea nervului optic determin cecitate de tip periferic la ochiul respectiv. +eziunea situat %n mi-locul chiasmei optice va interesa fibrele nazale care decuseaz la acest

nivel. Da produce hemianopsie heteronim bitemporal( pierderea -umtii temporale ac&mpului vizual la ambii ochi #. ea apare %n> adenoame hipofizare, craniofaringioame,meningioame de tubercul selar.

+eziunea bilateral a poriunii externea chiasmei optice intereseaz fibrele temporale,determin&nd o hemianopsie heteronim binazal( pierderea -umtii nazale a c%mpului vizual

la ambii ochi #. aceast hemianopsie apare %n arahnoidite optochiasmatice, ateromatoza dubl acarotidelor interne cu ectazie carotidian, tumori de ventricul ;;;. Aneori leziunile chiasmei potapare prin comprimare de -os %n sus, interes&nd fibrele nazale inferioare ( determinhemianopsie heteronim bitemporal superioar%n oxicefalie, tumori hipofizare sau comprimarede sus %n -os, interes&nd fibrele nazale superioare ( apare hemianopsie orizontal bitemporalinferioar%n tumori supraselare, craniofaringioam, tumori tuberiene #.

+eziunea bandeletei optice, corp geniculat extern, radiaii optice produc hemianopsie homonimde partea opus leziunii cu interesarea vederii maculare.Eemianopsie homonim secaracterizeaz prin pierderea vederii %n -umtile laterale drepte sau st&ngi ale c&mpului vizualpentru ambii ochi ( -umtatea temporal la un ochi i cea nazal la cel opus #. /stfel o leziuneretrochiasmatic st&ng va determina o pierdere a -umtii temporale a c&mpului vizual la 8:i a -umtii nazale la 82. /ceasta este hemianopsia homonim dreapt.

+eziunile pariale ale fibrelor optice retrochiasmatice produc hemianopsii homonime %n cadranastfel>

1. leziunea parial a contingentului superior al radiaiilor optice produce hemianopsie homonim !ncadran inferior de partea opus'

2. leziunea parial a contingentului inferior al radiaiilor optice ce formeaz bucla "azer producehemianopsie homonim !n cadran superior de partea opus'

3. dubla hemianopsie se caracterizeaz printr!o vedere tubular asigurat de macul. 3a apare %ntr!o evoluie nefavorabil a unei hemianopsii homonime dreapte sau st&ngi peste care se grefeazo nou hemianopsie 4 %n c&mpurile rmase iniial integre #.

+eziunea lobului occipital aria striat 10 determin hemianopsie homonimde partea opus cupstrarea vederii maculare. :eficitul hemianopsic poate fi i %n cadranul superior sau inferior %n

funcie de sediul leziunii calcarine. +eziunea buzei superioare determin deficit hemianopsic %ncadran inferior. ;ar a celei inferioare %n cadran superior. Dederea este %ns cruat.3tiologia hemianopsiilor variaz %n ordinea descresc&nd a incidenei, menionm> cauze

vasculare ( ramolismente %n teritoriul a. carotidiene anterioare, silviene, cerebral posterioar #, tumorale

21


22/38

( tumori temporooccipitale #, traumatice ( traumatismele craniocerebrale #, infectioase i degenerative.)#.2imul cromatic 2e examineaz prezent&nd bolnavului diverse culori, exist&nd anumite tabele

standard. Tulburarea simului cromatic constituie discromatopsiace poate fi congenital sau dob&ndit( leziuni retiniene, leziuni retrochiasmatice #.

R+ipsa percepiei senzaiei de rou ( 56 milimicroni eritrolab # < protanopie sau anomalia :alton,spectrul pare divizat %n dou c&mpuri, printr!o zon %ngust neutr incolor. :e partea st&ng azonei neutre se percepe culoarea galben, iar de partea dreapt culoarea albastr' extremitatearoie a spectrului apare amputat, iar maximum de luminozitate e deplasat spre dreapta'

+ipsa senzaiei de verde ( *6 milimicroni clorolab # < deuteranopie sau anomalia =agel spectrulpare, de asemenea, divizat %n dou c&mpuri, unul galben iar cellalt albastru, dar maximum deluminozitate este deplasat spre st&nga'

+ipsa senzaiei de albastru!violet ( **6 milimicroni cianolab # < tritanopie spectrul divizat %n douc&mpuri de o zon neutr, unul rou, cellalt verde, zona albastr a spectrului apr&nd amputat

percepia defectuoas sau incomplet a uneia din cele ) culori fundamentale < Tricromaziaanormal datorit funcionrii anormale a unei categorii de celule cu conuri> rou < protanomaliasau anomalia de tip Eart, verde < deuteranomalia sau anomalia de tip azleigh, albastru!violet 1. ptoza pleoapei superioare'. imposibilitatea de a deplasa globul ocular %n sus, %n -os, %nuntru, %n sus i %nafar (oblic mic#). strabism divergent'*. midriaz ( paralitic # prin interesarea fibrelor parasimpatice pupiloconstrictoare'. migrena oftalmoplegic'. diplopie heteronim.

$entru examinare se va ridica pleoapa ptozat. 2e pot %nt&lni paralizii numai a 1! muchi inervaide nervul ;;; ( paralizii pariale, incomplete #.

+eziunea celor trei nervi oculomotori ( ;;;, ;D, D; # se numete oftalmoplegie total ( extrinsec i

intrinsec #, iar leziunea unui nerv oculomotor constituie oftalmoplegia parial. Topografic nerviioculomotor pot fi interesai la nivel intranevraxial ( pontopeduncular #, subarahnoidian ( intrameningian,endocranian # i exocranian. R /socierea cu tulburri %n teritoriul oftalmicului, constituie sindromul defant sfenoidalcare, asociat cu semne de leziuni ale nervului optic ( cecitate # constituie sindromul deapex (v"rf )#(Radugat 8ftalmologie $ractic vol ;, :r. 2ergiu 7uluc, :r. +eonida Xolobceast&l, ;ai#.

1. +eziunile intranevraxiale intereseaz nucleul de origine sau fibrele radiculare, precum istructurile %nvecinate ( calea piramidal, senzitiv, etc. # realiz&nd sindroamele alterne ( sindromulNeber, peduncular, sindromul "illard!Kubler protuberenial #. /lte afeciuni ca> encefalita detrunchi cerebral, scleroza %n plci, oftalmoplegia nuclear progresiv, etc. # produc paraliziimultiple bilaterale asimetrice.

. +eziunile la nivel intrameningian i endocranian apar %n tromboflebita sinusului cavernos ( Boix,interesarea ;;;, ;D, D, D; #.

). +eziunea fantei sfenoidale> osteite, periostite ( sindrom ochon douvignud < leziune ;;;, ;D, D;, D #,anevrisme ale poligonului Nillis, meningite bazale ( luetice #, fractura de baz, hipertensiuneintracranian ( nervul D; #, sindrom de apex al st&ncii temporale ( Kradenigo, interesarea D 1 i D;#.

*. +eziunile la nivel exocranian, %n orbit, sunt produse de tumori, traumatisme i infecii orbitare cuinteresarea i a nervului optic ( sindrom de apex orbitar ollet #, miopatia ocular, miopiaorbiatar, miastenia cu debut ocular ( pareze bilaterale, numai extrinsec, cu caracter periodic, seamelioreaz la prostigmin #.

n mod normal , globii oculari nu prezint micri izolate, ci asociate %n sensul c efectuaz micrisimultane i sincrone prin cooperarea mai multor muchi ai celor doi globi oculari. /ceste micricomplexe numite i con-ugate cuprind>

micarea de verticalitate, %n sus, asigurat de contracia drepilor superiori i oblici mici' %n -os prindrepii inferiori i oblic mare'

micarea de lateralitate spre st&nga sau spre dreapta se produce prin contracia dreptului externde la un ochi i a dreptului intern de la cellalt'

micarea de convergen prin contracia drepilor interni.9entrii acestor micri con-ugate sunt situai cortical, aria 4 ( lob frontal # i aria 15 ( lob occipital #.

:e la aceste arii pleac cile corticooculogire care se %ncrucieaz, termin&ndu!se %n centriisupranucleari ( pentru micrile de lateralitate %n punte nucleul Buse, pentru convergen i verticalitate%n punte #. :e la centrii supranucleari prin fasciculul longitudinal posterior fibrele oculogire se distribuienucleilor oculomotori.

$aralizia micrilor de verticalitate ( ridicarea sau cobor&rea globului ocular # reprezint sindromul$arinaud, iar paralizia micrilor de lateralitate sindrom Boville.

R2indromul Boville prin leziune peduncular ( foville superior #, se manifest prin paralizie facial,hemiplegie i paralizia micrilor de lateralitate ale privirii, toate de partea opus leziunii. 2indrom Boville de tip protuberanial superior, se caracterizeaz prin paralizie facial i hemiplegie de

partea opus leziunii, asociate cu paralizia micrii de lateralitate, de aceeai parte cu leziunea

24


25/38

( oculogirul fiind de-a %ncruciat #. 2indrom foville de tip protuberanial inferior se manifest prin paralizia feei i a micrilor oculare de

lateralitate, de partea leziunii cerebrale, asociat cu o hemiplegie de partea opus. (Radugat8ftalmologie $ractic vol ;, :r. 2ergiu 7uluc, :r. +eonida Xolobceast&l, ;ai#.

*.9onvergena ocular> const %ntr!o micare de adducie a globilor oculari la privirea de aproape,realizat de contracia simultan a celor doi drepi interni. 2e asociaz cu mioz. 9onvergena este unact reflex, av&nd centrul %n nucleul $erlia. 2e examineaz astfel> se invit bolnavul s priveasc unobiect ( un creion, un stilou #, la o distan de globul ocular, apoi examinatorul apropie progresiv acestobiect de globii oculari. 2e va observa micarea de adducie a globilor oculari i mioz. 9onvergena seproduce datorit proieciei obiectului, care se apropie de ochi, %nafara maculei ( zona retinei cu acuitatevizual maxim #, excitaiile vor a-unge la nucleul $erlia de unde vor pleca impulsuri la nucleul ;;; pentrudrepii interni i nucleul 3dinger Nestphal. 2e produce concomitent convergen i mioz, iar obiectul seva proiecta pe macul.

.$upila i reflexele pupilare n mod normal pupilele sunt rotunde, centrale, egale cu contur regulati cu diametru de ! mm. $atologic apar modificri ale formei, dimensiunilor i ale reflexelor pupilare.

a."odificri ale formei pupilei> pupilele pot fi ovalare, poligonale, cu contur neregulat, inegale( anisocorie # %nt&lninduIse %n neuro!lues, tabes $K$, intervenii oftalmologice pe polul anterior( iridectomii, sinechii postoperatorii #.

b."odificri ale dimensiunilor pupilei> %n sensul creterii diametrului pupilar ( peste mm # ! midriazsau scderea diametrului pupilar ( sub mm # ! mioz.

$entrul miozeieste situat %n nucleul 3dinger Nestphal ale crui fibre parasimpatice se afiliaznervului ;;;. +eziunea nucleului sau fibrelor radiculare, ce pleac din nucleu vor produce midriaz.$entrul midriazeieste situat %n centrul cilio!spinal budge situat %n mduva cervical 90 < 94 < T1 tabes, intoxicaii exogene ( opiacee, paration #, endogene ( com uremic #.%idriaza unilateral sindrom $ourfour du $etit ( adenopatii cervicale, $ott cervical #, neoplasm al

domului pleural ( $ancoast < Tobias #.%idriaza bilateral> intoxicaii cu atropin, botulism, hipertitoidism, etilism, etc.

c.eflexele pupilare sunt> reflexul fotomotor' reflexul de acomodare la distan.

&eflexul fotomotorconst %n apariia miozei la lumin i a midriazei la %ntuneric. 3l poate fi direct( iluminarea brusc a unui ochi determin mioza la ochiul respectiv, dar i la cel de partea opus < reflexconsensual #. 9onsensualitatea se datorete distribuiei bilaterale a fibrelor pupiloconstrictoare.

$ractic reflexul fotomotor se examineaz astfel> bolnavul orientat cu faa spre lumin ( sprefereastr #, examinatorul acoper ochii bolnavului cu palmele sale, bolnavul nu va %nchide ochii, dup olaten de c&teva secunde descoper pe r&nd fiecare ochi. 2e va produce o mioz la descoperireaochiului. 3ste reflexul fotomotor direct. 2e poate examina i ridic&nd pe r&nd pleoapele bolnavului.$entru reflexul consensual, se va proceda astfel> se acoper cu palma examinatorului un singur ochi,care va rm&ne deschis, ochiul cellalt va privi %nainte spre examinator, dup c&teva secunde,examinatorul ridic m&na de pe ochiul bolnavului observ&nd o reacie de mioz la ochiul opus. eflexulfotomootr poate fi> normal, lent sau abolit 4 se va examina %n camera obscur cu o surs luminoas #.

&eflexul de acomodare la distanconst %n producerea miozei cu convergen la privirea deaproape i midriaz la privirea la distan. $ractic se examineaz invit&nd bolnavul s urmreasc unobiect ( creion, stilou # care se apropie sau deprteaz de globii oculari.

&eflexele pupilareau la baz un arc reflex format din> calea aferent > retina, nervul optic, chiasma optic, bandeleta optic, corpii geniculai externi,

tuberculii cvadrigemeni anteriori ( coliculii superiori #, nucleul 3dinger Nestphal' calea eferent cuprinde > calea iridoconstrictoare parasimpatic are centrul %n nucleul 3dinger

Nestphal, fibrele parasimpatice intr %n nervul ;;; la nivelul orbitei, fac sinaps %n ganglionul ciliar deunde prin nervii ciliari scuri se distribuie la iris i muchii ciliari'

calea iridociliar simpatic cuprinde un segment intranevraxial i unul extranevraxial.2egmentul extranevraxial cuprinde centrul pupilodilatator cortical ( frontal #, centrul hipotalamic( hipotalamusul posterior #, fibrele descendente situate %n calota trunchiului cerebral, centrul spinal situat94 < T1 ( centrul ciliospinal 7udge #.

25


26/38

2egmentul extranevraxial cuprinde rdcinile anterioare 94!T1, lanul simpatic cervical, ganglionulcervical superior ( se face sinapsa la acest nivel #, plexul pericarotidian, apoi prin carotida intern plexulptrunde %n endocraniu, unde prin anastomoz cervico!gasserian ia %n continuare calea ramureioftalmice din trigemen, nervul naHo!ciliar, nervii ciliari lungi, termin&ndu!se %n muchiul dilatator al pupilei.

"odificrile patologice ale reflexelor pupilare vor reine urmtoarele>1. 2emnul /rgHl < obertson const %n abolirea reflexului fotomotor cu pstrarea reflexului de

acomodare la distan i convergen. 2e asociaz cu anizocorie sau mioz bilateral. /cestsemn se %nt&lnete %n neurolupus.

2.

2emnul /rgHl < obertson inversat adic abolirea reflexului de acomodare la distan iconvergen, cu pstrarea reflexului fotomotor apare %n encefalite, difterie, meningite T79, come,intoxicaii grave.

3. Balsul /rgHl < obertson este produs de tumorile epifizei ( pinealoame # ce comprim tuberculiicvadrigemeni anteriori, determin&nd abolirea reflexului fotomotor i midriaz.

4. igiditatea pupilar %nt&lnit %n neurolupus, pupila nu reacioneaz nici la lumin, nici la distan.5. $upilotonia ( sindromul /die # se caracterizeaz prin anizocorie cu mioz i reflex fotomotor

aparent abolit. n camer obscur se produce midriaza lent dup )6 de minute, uneori mai multdect cea normal. 2indromul este unilateral i congenital asociat cu areflexie rotulian iachilean. 2erologia pentru lues ( s&nge, +9 # negativ.

#ervul Trigemen ' (

:ate anatomice Trigemenul, nerv pontin, este un nerv mixt, senzitivo < motor, format din trei ramuri>oftalmic, maxilar superior, maxilar inferior( mandibular #. $rimele dou ramuri sunt senzitive, a treiaramur este mixt.

Bibrele senzitive ale celor trei ramuri ptrund %n endocraniu prin fanta sfenoidal ( nervul oftalmic #,gaura rotund mare ( nervul maxilar superior # i gaura oval ( nervul mandibular # i a-ung %n ganglionulKasser ( situat %n cavum "eceli corespunz&nd v&rfului st&ncii #. n acest ganglion se afl protoneuronulsenzitiv. $relungirile axonale ale acestor protoneuroni formeaz rdcina senzitiv a trigemenului ceintr %n punte, printre fibrele pontocerebeloase, a-ung %n partea lateral i profund a calotei, se bifu

Lucrari Practice Neuro

Documents

Transcript of Lucrari Practice Neuro