Lucrari Practice MD

8/12/2019 Lucrari Practice MD

1/32

RINOLOGIE

Examen clinicExamenul bolnavului se face prin:

I. Anamneza, care cuprinde:

1. Motivele internrii obstrucia nazal, tulburri de miros, epistaxisul, pruritulnazal, strnutul, cefaleea;

2. Antecedentele personale patologice papilomatoza rinosinusal, traumatismerinosinusale, polipoza rinosinusal, astmul bronic, eczema, mucoviscidoza,aamalobulinemia, sindromul !artaener, etc. ;

". Antecedente heredo colaterale aleria, ozena, etc. ;

#. Condiii de via i de munc fumtor, consumtor de buturi alcoolice,munc $n mediu cu praf, aze iritante;

5. Istoricul bolii :

% &odul de debut:

'n rinitele acute debutul este brusc cu rinoree, senzaie de

obstrucie nazal, (iposmie, strnut;

'n rinitele cornice (ipertrofice debutul este insides cu obstrucie

nazal parial care se accentueaz proresiv devenind total ipermanent. 'n stadiile avansate se adau cefaleea i (iposmia.

% Evoluia bolii:

)rutal i fatal: $n epistaxisul produs prin lezarea carotidei interne

$n urma unui traumatism cranian;

Insidioas: deviaia de sept, sinuzitele cornice;

*ecidivant: polipoza rinosinusal;

% +ratamentele urmate i evoluia sub tratamentul respectiv.

II. Examenul fizic

1. Examenul piramidei nazale

Inspeciapiramidei nazale furnizeaz date asupra: aspectului,confiuraiei, amplasrii, simetriei piramidei nazale $n cadrul

1


2/32

masivului facial, i eventualelor leziuni localizate la nivelulteumentului. &alformaiile conenitale, traumatismele, proceseleinflamatorii sau tumoralemodific aspectul piramidei nazale. Inspecia

permite dianosticarea unor afeciuni ale prilor moi ale piramidei

nazale erizipel, furuncul, eczema, lupus, tumori- sau ale reiunilorvecine.

+ot $n cadrul inspeciei include i examinarea permeabilitii foselor nazale prinobservarea modificrilor ce se produc la nivelul calibrului foselor nazale $n timp ce

bolnavul execut cteva inspiraii forate.

Palpareapoate fi diital sau instrumental furniznd date asupraconsistenei, mobilitii, sensibilitii $nveliului musculo / cutanat cti a sc(eletului osteocartilainos mobilitate anormal, lipsa

continuitii osoase, crepitaii osoase sau azoase-. 0alpareainstrumental se efectueaz cu un stilet butonat. 'n acest mod seevalueaz traiectele fistuloase, direcia, calibrul, adncimea, interesareaesutului osos, comunicare cu alte caviti.

0alparea va cuprinde : pereii anteriori ai sinusului frontal, maxilar i etmoidal caresunt sensibili $n sinuzite-, punctele de emeren ale nervilor supra i suborbitari.0alparea ariilor anlionare cervical va $nc(eia examenul piramidei nazale.

Diafanoscopia: examinarea sinusurilor prin transiluminarea lor, seadreseaz sinusurilor maxilare i frontale. Este o metod puin utilizatazi.

2. Examenul foselor nazale va fi fcut prin: narinoscopie, rinoscopieanterioar i rinoscopie posterioar;% Narinoscopiapermite exporarea vestibulului naal!% Rinoscopia anterioar care permite examinarea foselor nazale propriu

zise;% Rinoscopia posterioarpentru examinarea c(oanelor;

a) Narinoscopia Se execut prin ridicarea loului nasului cu a!utorul policelui"i focaliz#nd lumina la ni$elul $estiulului nazal. Se pot oser$a %n acest felprocesele patolo&ice localizate la ni$elul pielii 'fisuri, eczema, foliculite,lupus(, deformri "i luxaii ale sucloazonului. Dac exist secreii, ele $or fi

%n prealail curtate 'aspirate(.b) Rinoscopia anterioar Se efectueaz cu a!utorul speculului nazal "i alo&linzii frontale. Exist, %n funcie de dimensiuni, trei tipuri de speculenazale. Se $a alle&e un specul adec$at mrimii $estiulului nazal alolna$ului. Speculumul poate fi inut %n m#na st#n& sau dreaptsau maiine sc&im#nd m#inile, cead dreapt pentru examenul fosei nazale st#n&i "icea st#n& pentru examenul fosei nazale drepte. )a copii mici se poate utilizespeculumul auricular cu un caliru corespunztor a$#nd &ri! de a nu lezamucoasa. Dup proiectarea fascicolului luminous %n orificiul narinar, seintroduce speculumul nazal, inut %nc*is, %n $estiulul nazal, nu preaprofund. Se desc*ide speculumul %ncet, cu &ri! pentru a nu leza mucoasa

septului nazal, 'care prezint la acest ni$el pata $ascular a lui +isselac*(, "ia nu pro$oca olna$ului dureri sau *emora&ie. n acest timp cealalt se

2


3/32

spri!in pe fruntea "i cre"tetul olna$ului, imprim#nd capului poziiacorespunztoare examenului pe care %l efectum. -lasic se descriu trei poziii'ale lui )ermoez(, astfel:

n rinoscopia anterioar joas :capulolna$ului este a"ezat normalpe $ertical corpului. Se oser$ partea anterioar a foselor nazale

cu: plan"eul fosei nazale, aza de implantare a septului nazal,capul cornetului inferior, meatul inferior aflat %ndrtul capuluicornetului %ntre acesta "i peretele extern al fosei nazale 'pe aici seefectueaz puncia sinusului maxilar( "i uneori, c#nd cornetulinferior nu este $oluminos sau c#nd %l retractm cu un$asoconstrictor, se poate oser$a peretele posterior al farin&elui,partea posterioar a cornetului mi!lociu "i coada cornetuluiinferior.

n rinoscopia anterioar oblic: capul olna$ului se %nclin %napoicu /00. n aceast poziie se pot oser$a: septul nazal %n totalitate,cornetul inferior, meatul mi!lociu, cornetul mi!lociu, fantaolfacti$ puin $iziil, situat deasupra cornetului mi!lociu.eatul mi!lociu este considerat a fi o&linda sinusurilor maxilare,etmoidale anterioare "i frontale, aici afl#ndu3se orificiile dedesc*idere ale acestora. Patolo&ia de la ni$elul acestor sinusuri sereflecta %n modificrile mucoasei de la ni$elul meatului mi!lociu'care $a fi examinat cu atenie(.

n rinoscopia anterioar nalt capul olna$ului se %nclin %napoicu 400. Se pot oser$a extermitile anterioar a cornetuluimi!lociu "i plafonul fosei nazale.Speculul se $a extra&e %ntredesc*is. 5inoscopia anterioar se face

%nainte "i dup aplicarea de $ase constrictoare. Dac exist secreiiacestea se aspir. n completarea rinoscopiei anterioare se $aefectua "i palparea cu un stilet utonat oin#nd date pri$itoare laconsistena, moilitatea, apartenena unei formaiuni sau a unuicorp strin nazal.

c) 5inoscopia posterioar este expus $n capitolul care trateazexplorarea farinelui.

d) Endoscopia rino3sinusal se realizeaz fie cu autorul microscopuluioperator dup aplicarea $n prealabil a unei substane vasoconstrictoare

pe mucoasa nazal, fie cu autorul rinofibroscopului / care poate fiutilizat i la efectuarea sinusoscopiei. inusurile care pot fi abordate

sunt: maxilare, frontale i etmoidale.E$aluarea permeailitii foselor nazale3iferena de presiune $ntre vestibulul nazal i rinofarine variaz $n mod

normal $ntre 4 i 25 mm6.7 estimare calitativ poate fi efectuat plasnd o plcu lucioas, rece de

metal $n faa orificiilor narinale $n timpul inspirului i a expirului. 3imensiunilezonelor aburite ne permit evaluarea radului de permeabilitate a celor dou fosenazale.

*inomanometria permite evaluarea cantitativ / obiectiv a permeabilitiifoselor nazale.

E$aluarea funciei olfacti$e

3


4/32

8cuitatea olfactiv trebuie intotdeauna testat $naintea interveniilorc(iruricale pe nas sau $n cazurile medico%leale.

Evaluarea funciei olfactive se efectueaz cu autorul unor teste calitative icantitative.1. 'n practic se utilizeaz teste calitative. 8cestea sunt metode subiective ce prmit

testarea a doi parametrii diferii:a- 0raul olfactiv la care o substan este perceput;

b- 0raul olfactiv la care o substan este recunoscut.e utilizeaz o baterie de eprubete ce conin substanele de testat aflate $nconcentraii din ce $n ce mai mari. 8numite substane stimuleaz selective nervulolfactiv cafeaua, vanilia, scorioara, ceara-. 9u vor fi folosite acele substanecare stimuleaz simultan: triemenul, coarda timpanului sau losofarinianulmentol, camfor, acid acetic, c(loroform, petidin-. 7 meniune special trebuiefcut pentru aminiac care nu stimuleaz nervul olfactiv, ci numai triemenul.

2. *ezultate obiective se pot obine numai la olfactometria computerizat E*7 /evocated response olfactometr-.

". +estele pentru stimulani sunt:a- 7lfactometria computerizat $nc neutilizat $n practic-;

b- +estul cu scorioar se bazeaz pe faptul c ustul< scorioarei este mediatdoar de nervul I, scorioara nu poate fi recunoscut $n absena senzaieiolfactive.

0uncia / spltura sinusal % se adreseaz sinusului maxilar, frontal i sfenoidal.e efectueaz att $n scopul precizrii dianosticului, ct i $n scop terapeutic.

1. 'n scop dianostic: e aspir secreiile i se spal sinusul. 8spectul lic(idului de spltur

ne d informaii referitoare la afeciunea sinusal.8stfel: lic(idul de spltur (emoraic ridic suspiciunea de tumormalin rinosinusal; prezena de secreii purulente alben verzui, $nflacoane semnifica existena unei sinuzite acute; apariia $n lic(idul despltur a unor secreii purulente runoase, dispersate, cu miros fetideste caracteristic sinuzitei cornice.

e efectueaz examenul bacterioloic i citoloic al secreiilor; 0ermite introducerea de substan de contrast $n sinus lipiodol-;

2. 'n scop terapeutic : e realizeaz drenaul secreiilor; e introduc medicamente $n sinus antiinflamatorii, antibiotice-;

0uncia spltur a sinusului maxilar8bordarea sinusului maxilar se poate realize prin dou metode:a- 0rin puncionarea peretelui intern al sinusului la nivelul meatului inferior;

b- 0rin ostiunul sinusal la nivelul meatului milociu;

a( 6e*nica punciei sinusului maxilar prin meatul inferiorSe anesteziaz mucoasa din meatul inferior cu o me" %miat cu xilin saucocain 1327. n meatul mi!lociu se poate plasa o me" cu o sustan$asoconstrictoare pentru decon&estionarea mucoasei la ni$elul ostiumului. Aculde puncie se introduce su cornetul inferior, la 1,8 2 cmposterior fa de capul

cornetului inferior, imprim#ndu3i3se o direcie olic %n sus "i %n afar 'spreun&*iul extern al oc*iului(. Se trece cu acul prin &rosimea osului ptrunz#nd %n

4


5/32

sinus. 9olna$ul %"i $a ine capul orizontal. Se adapteaz serin&a "i se aspirsecreii pentru analiza acteriolo&ic "i citolo&ic, apoi se spal ca$itateasinusal cu ser fiziolo&ic. Secreiile purulente $or fi antrenate prin ostiumulsinusal odat cu lic*idul de spltur. -erem olna$ului s %"i sufle nasul'mane$r contraindicat la punciile *emora&ice(

Se introduce %n sinus1 &r. De cloramfenicoldizol$at %n ser fiziolo&ic "i*idrocortizon acetat. n funcie de antiio&ram, se poate folosi "i alt antiiotic.Puncia se repet la 1 2 zile, p#n c#nd din sinus nu se mai

exteriorizeaz secreii purulente. Dac dup 12 1 puncii persist secreiapurulent, renunm la puncie "i inter$enim c*irur&ical.

Incidentele i accidentelepunciei sinusale sunt reprezentate de: =ipotimie / datorit intoleranei la anestezicul utilizatsau emotivitii

pacientului; 8c de puncie neverificat $n prealabil i nepermeabil;

8c $nfundat cu un frament de os decupat $n momentul trecerii prinperetele osos; 7stium sinusal blocat prin dop demucus sau>i edem- nepermind

evacuarea lic(idului de spltur; 0trunderea cu acul sub teumentele reiunii eniene datorit

nerespectrii distanei de minimum 1,?cm de capul cornetului-; 0trunderea i alunecarea acului sub mucoasa peretelui extern al fosei

nazale direcie tanenial a trocarului-; 0trunderea cu acul $n orbit cnd se introduce acul $n meatul

milociu-; 0trunderea cu acul $n roapa ziomatic unde vrful acului poate

$ntlni nervul maxilar superior @bolnavul acuz o durere fulurant-sau rupe artera sau vena maxilar intern (emoraie masiv carenecesit liature de carotid extern-;

Embolie azoas / accident excepional de rar $ntlnit 1>155.555puncii-. +otui datorit ravitii accidentului, nu se va introduce aerpentru a se evacua lic(idul de spltur din sinus. imptomele $nembolia azoas sunt: colaps, pierderea contienei, cianoz, posibil(emipleie, amauroz, moarte subit .

&anifestri septice prin nerespectarea reulilor de asepsie.

b- +e(nica splturii sinusale prin meatul milociu3up efectuarea anesteziei de contact a mucoasei meatului milociu , se

abordeaz ostiumul sinusului maxilar cu autorul unei canule curbe. 8spirareasecreiilor, splarea sinusului i introducerea de medicamente pot fi effectuate princanul.

0uncia spltur a sinusului frontal8bordarea sinusului frontal se realizeaz pe cale extern, prin peretele anterior

al sinusului, la nivelul reiunii supraorbitare, sub anestezie local.e perforeaz peretele sinusal la nivelul rdcinii sprncenei cu autorul unei

freze. e fixeaz o canul ac de trepanopuncie )ecA- prin care se aspir

secreiile, se iri i se introduce substane medicamentoase. Banula nu se va

5


6/32

menine mai mult de 1# zile datorit posibilitii apariiei reaciei de corp strin lanivelul mucoasei sinusale.

3e reinut c puncia va fi $ntotdeauna precedat de o radiorafie de fa i oradiorafie de profil a sinusurilor frontale. 3ac sinusul frontal nu este dezvoltatsau este foarte mic, exist pericolul penetrrii $n endocraniu cu aparitia de

complicaii severe meninit, abces cerebral-.0uncia spltur a sinusului sfenoidal se efectueaz numai de ctre specialistul7*=.

FARINGOLOGIE

E;AE


7/32

,a copil parotidita cronic recurent i parotiditurlian!

,a adult tumori benigne! ,a v'rstnic tumori maligne!

-exul sindromul -/gren apare aproape exclusive la $emei! Istoricul debutul brusc: sialadenita supurat acut% parotidit

urlian!o Insidios: tumorile benigne!

(voluia rapid spre $istuliare &n exterior sau &n conductul auditiv extern &nparotidita supurat acut!

#ndelungat% cu creterea lent% $r metastae sau in$iltrarea tegumentului%nedureroas% $r a$ectarea $unciei nervului $acial este caracteristictumorilor benign ale glandelor salivare 0adenomul pleomor$1!

2ecurena: in parotidita cronic recurent 0la interval variabile aparetume$ierea dureroas a uneia sau ambelor parotide% saliva are aspectul

modi$icat% adesea copilul preint trismus &ntre pusee simptomatologiadispare put'nd persista &ns o uoar indurare a parotidei1 sau &n litiaa

salivar 0apariia puseului este corelat cu stimularea gustativ careproduce tume$ierea dureroas a glandei a$ectate1 colica salivar!

)ratamentele urmate i evoluia sub tratament!II Examenul fizic

(xamenul $iic al celor trei segmente ale $aringelui se $ace prin intermediulcavitii bucale% aceasta $iind un vestibul al $aringelui. +om &ncepeexaminarea prin explorarea acesteia.

1. E;AE?A5IS->PI-:

a) !alena bolna"ilor este uneori caracteristic: #olna"ii febrile sau cu i$iena $urii ne$lijat prezint un miros fad%deza$reabil&

'in(ii caria(i% cancerul buzelor sau ami$dalelor% stomatitele ulceroase sau$an$renoase% di"erti"ulul farin$o esofa$ian dau un miros putrid&

lcoolicii au un miros alde*idic c*aracteristic& +irosul de aceton l nt,lnim la diabetici& Noma% ozena% bron-iectazia% $an$rene pulmonar determin apari(ia unui

miros insuportabil& +irosul amoniacal de urin este caracteristic uremiei& .acosmia bucal se ntalne-te la dispeptici -i la persoanele ce sufer de

colit& +iros dulcea$ n insuficien(a *epatic

b) Examinarea buzelor: /imetria n timpul mi-crilor "oluntare 0"orbit% artatul dintilor)& .uloarea: palide n anemii% ceanotice n asfixii -i insuficien(a respiratorie& 1olumul: macroc*eilie n acrome$alie% *ipotiroidism& Inte$ritatea: c*eilosc*izis 0malforma(ie con$enital urmare a lipsei de

coalescen( ntre mu$urii maxilari superiori din arcul I bran*ial% se poatenso(ii -i de palatosc*izis)&

spectul: 2 n afec(iunile ce e"olueaz cu stare febril prelun$it

0pneumonie% febr tifoid% infec(ii $ra"e) buzele sunt crpate% uscate% cucruste brune ne$ricioase% aderente&

7


8/32

!erpesul labial este nt,lnit n $rip% menin$it% perioada catamenian& 3lcera(iile profunde% dureroase localizate la ni"elul comisurilor bucale

0ra$ade) se nt,lnesc n special la copii dup ",rsta de doi ani fiind produse%cel mai frec"ent% de streptococ&

3lcera(ia labial mic% acoperit de cruste *emora$ice% fr tendin( la

"indecare sau o leziune cu aspect de "eruc cu suprafa(a fisurat sau subforma unei excrescen(e cu aspect conopidiform nso(it de adenopatie ceapare precoce% pledeaz pentru un cancer de buz&

4ancrul primar apare sub forma unei ulcera(ii de culoare ro-ie% a",nd bazaindurat& se nso(e-te de adenopatie precoce nedureroas&

/e "a acorda o atentie deosebit examenului clinic al acestor leziuni -idia$nosticului diferen(ial dat fiind importan(a depistrii precoce a cancerului labial

Inspec(ia buzelor "a fi urmat de palparea acestora n "ederea depistrii unor e"entualezone de indura(ie sau dureroase

c) Examinarea danturii 0prezen(a cariilor% ocluzia% mobilitatea)

Infec(iile localizate la ni"elul ultimului premolar sau la ni"elul primilor doimolari superiori se pot constitui n punct de plecare pentru sinuzitamaxilar odonto$en&

+obilitatea anormal a din(ilor cu a"ulsia acestora sau nemaipotri"ireaprotezelor la o persoan n",rst ridic suspiciunea de tumor mali$nrinosinusal&

"ulsiile dentare cu exteriorizare de puroi prin al"eol% la un copil micfebril% ridic suspiciunea de osteomelit a maxilarului superior&

'in(ii "icios implanta(i se nt,lnesc n "e$eta(iile adenoide& ccidentele de erupti"e ale molarului de minte 0osteofle$monul mandibulei)

trebuie deosebite de fle$monul periami$dalian& riada !utc*inson n care incisi"ii centrali superiori au mar$inea liber

exca"at in semiluna% cu stria(ii "ertical -i trans"ersal pe fa(a "estibular este caracterisitc eledoliesului&

d) /e "a cerceta mobilitatea mandibulei -i func(ia articula(iei temporo2mandibulare%precum -i mobilitatea arcadei dentare superioare

e) Examinarea limbii: 0mobilitatea% mrimea% culoarea% aspectul) 6a proiectarea limbii in afar% n paraliziile de ner" *ipo$los% bolna"ul

7arat cu limba leziunea8% ",rful limbii art,nd sediul leziunii princontrac(ia doar a musc*ilor de partea sntoas&

'ificult(i la proiectarea limbii n afar se nt,lnesc -i n: fle$moanele

limbii si ale plan-eului bucal% cancerul limbii& #olna"ii cu intoxica(ii $ra"e de multe ori nu au puterea s2-i proiectezelimba n afar sau dac -i2o proiecteaz este animat de tremurturi&

remurturile limbii se nt,lnesc n: sclezoza n plci% paralizia $eneral%intoxica(ii cu alcool% morfin% etc&

9ermite decelarea unui c*ist de $land sublin$ual macro$losia sent,lneste n: $losite% acrome$alie% mixedem% limfan$iom% tumori&

+icro$losia apare n leziuni ale ner"ului *ipo$los% tabes% paralizie $eneral& .uloarea ro- "iolacee a limbii o nt,lnim n strile de asfixie& 6imba de culoare ro-ie intens o nt,lnim n diabetul za*arat% insuficien(a

*epatic% ulcer% boli ale cilor urinare&

8


9/32

n strile febrile% sau n dispensiile $astrice limba este ncrcat cu undepozit cremos alb $lbui limba sabural sau ncrcat&

n scarlatin limba are un aspect cu totul caracteristic:initial este suburalapoi% prin descuamare treptat de la mar$ini spre centru -i de la ",rf sprebaz de"ine zmeurie&

n anemia pernicioas nt,lnim $losita !unter: limba ro-ie% lucioas%dureroas&

6a ca-ectici limba este nea$r% "iloas% cu papile mult *ipertrofiate& 6imba este palid n anemii% $alben n icter& 6imba este uscat 0prajit) n bolile febrile% insuficien(a *epatic%

insuficien(a respiratorie nazal 0obli$ bolna"ul s respire pe $ur)% diareecronic% stenoz piloric% etc &

6imba scrotal2 afec(iune con$enital "a fi diferen(iat de $losita sifiliticter(iar 0fisuri lon$itudinale%rectilinii% limba fiind dur)&

n perioad secundar a luesului se pot obser"a pe limb plci mucoase&

6eucoplazia limbii se caracterizeaz prin plci alb sidefii% cu mar$inidecolate% situate deobicei pe fa(a dorsal a limbii& n in$estia de substante caustic nt,lnim escare $ri cu aspect $elatiniform

produse de soda caustic sau $ri alb produse de acizi& 3lcera(iile lin$uale se produc ca urmare a traumatismelor 0prin proteze

necorespunztoare% muscturi in crizele de epilepsie) a inflama(iilor0aftoase% *erpetice% tbc ulcera(ii atone foarte dureroase% lues ulcera(iinedureroase cu baz dur)& ulcera(iile neoplazice au aspect crateriform%sunt foarte dureroase% s,n$er u-or&

f) Examinarea plan-eului bucal se realizeaz cer,nd bolna"ului s pun ",rfullimbii n cerul $urii& /e poate decela un c*ist al $landei sublin$uale 0$renueta)% un calcul al

canalului arton% infiltrarea planseului lin$ual n afec(iuni inflamatoriisau tumorale sau un fren lin$ual scurt&

9alparea bimanual permite e"aluarea $landelor submaxilare -isublin$uale% a $an$lionilor limfatici peri$landulari sau decelarea unuie"entual calcul n ductul submaxilariei&

$) Examinarea mucosei ju$ale -i $in$i"ale se realizeaz cu ajutorul unei spatula carese introduce n -an(ul $in$i"o2ju$al: n mod normal mucoasa este de culoare rozie& +ucoasa poate de"ein ro-ie n intoxica(ii% taba$ism% scarlatin% rujeol%

parotidit epidemic& n anemie mucoasa este palid& n rujeol% pe fat intern a obrajilor la ni"elul desc*iderii canalului lui

/tenon% se nt,lnesc ni-te puncte mici c,t $mlia de bold albicioase0semnul lui ;oplic*)&

n parotidita epidemic orificiul canalului lui /tenon 0situate n dreptulmolarului al doilea superior) apare con$estionat -i edema(iat&

n boala ddison apar pete brune& n scorbut% insuficien(a *epatic% leucemie "om decela prezen(a unor

puncte *emora$ice&


10/32

n intoxica(ia cu mercur nt,lnim o *ipertrofie $in$i"al cu lizereu cenu-iu%n intoxicatia cu bismut $in$iile sunt *ipertrofiate prezent,nd un lizereualbstrui% iar n intoxica(ia cu plumb $in$iile *ipertrofiate prezint unlizereu ne$ricios&

*) Examinarea bol(ii palatine:

9oate prezenta o comunicare cu fosele nazale: n palatosc*izis sau n$omele luetice ulcerate&

9rezint o form o$i"al n ra*itism -i la copii cu adenoidit cronic&i) Examinarea "alului palatin:

/e "a e"alua mobilitatea sa in"it,nd bolna"ul s pronun(e sunetul 7a8& Reflexele "elopalatine "or fi e"aluate prin atin$erea "alului cu un stilet& 9rezen(a de pete-i la ni"elul "alului e"oc dia$nosticul de mononucleoz

infectioas& 'easemnea se pot cuta e"entualele ulcera(ii sau forma(iuni tumorale&

j) mi$dalele palatine% ami$dala lin$ual -i peretele posterior al orofarin$elui "or fi

examinate utiliz,nd doua spatula In mod normal aceste forma(iuni sunt $albenpal% desc*is spre roziu% umede strlucitoare .u ajutorul unui stilet se "a ndeprta pilierul anterior pentru a obser"a

recesusul supraami$dalian& mi$dala palatin "a fi comprimat ntre dou spatula obser",nd secre(ia

care se exteriorizeaz din cripte& 9eretele posterior al orofarin$elui poate fi acoperit cu un treneu

mucopurulent la copii cu "e$eta(ii adenoide& sau poate prezenta obombare a sa n adefle$monul retrofarin$ian% n abcesul rece retrofarin$iansau n afec(iuni ale coloanei cer"icale&

9rezen(a ulcera(iiilor la acest ni"el necesit dia$nostic diferen(ial ntreafectiunile inflamatorii specifice si nespecifice -i afec(iunile tumorale&

Examenul clinic continu cu examinarea pilierilor% a -an(ului ami$dalo2$los -i atri$onului retromolar

=onele suspecte din ca"itatea bucal sau din orofarin$e "or fi ntotdeauna palpatedi$ital sau instrumental pentru a depista o e"entual indura(ie% ulcera(ie sau sensibilitate2. E;AE?A5I


11/32

9entru acest examen utilizm o o$linda mic 0cu diametru de ? @ mm) o$lindade rinoscopie posterioar /e fixeaz m,nerul prelun$itor la o$lind In"itm bolna"ul sarespire pe nas% u-or -i profund ca -i c,nd ar mirosi o floare .u ajutorul unei spatula

(inute n m,na st,n$ comprimm u-or% dar ferm% AB> anterioare ale limbii& n acest felcre-te distan(a dintre limb -i palatal moale Cixm lumina% reflectat de o$linda frontal%

la ni"elul luetei D$linda de rinoscopie posterioar se apuc cu m,na dreapt n acela-imod n care se (ine creionul ncalzim suprafa(a de sticl a o$linzii la flacara lmpii despirt 0pentru a nu se aburii) .ontrolm temperature o$linzii pe dosul m,inii 0pentru a nu

pro"oca arsuri bolna"ului) /e introduce o$linda oblic dintre comisura labial st,n$a abolna"ului spre linia median p,n n spa(iul dintre palatal moale -i peretele posterior al

farin$elui /uprafa(a reflectant a o$linzii este ndreptat n sus -i anterior 1om e"ita satin$em mucoasa orofarin$elui cu o$linda pentru a nu declan-a reflexul de "om 9entrua examina rinofarin$ele n totalitate "a trebui s modificam pozi(ia o$linzii imprim,ndu2Idi"erse nclina(ii

*i$iculti: 3olnavul preint re$lexe exaggerate &n acest ca se va $ace &n prealabil

anesteia mucoasei buco $aringiene cu xilocaina 4 spra6 sau prinbadionare cu o soluie de xilina 4.

3olnavul preint o con$ormaie anatomic particular val i limbvoluminoase ast$el inc't spaiul mic dintre peretele posterior al $aringelui ivl nu permite introducerea oglinii. #n aceast situaie se e$ectueatraciunea vlului palatin spre anterior cu autorul unui ridictor de vl0Morit -chmidt1 sau mai simplu cu o sond 7elaton subire introdus prinnas i scoas prin cavitatea bucal% de ale crei capete va traciona spreanterior un autor.

Marginea posterioar a septului care are o direcie vertical%servete drept reper

pentru localiarea structurilor normale.#n partea superioar se observ pla$omul rino$aringelui cptuit de mucoasamamelonat% strbtut de anuri dispuse sagital aspect dat de vegetaiile adenoide 041 lacopil% care cu v'rsta dispar mucoasa devenind regulat i neted la adult.

8ereii laterali ai cavumului preint ori$iciile $aringiene ale trompei lui (ustache 091a crui bu posterioar cartilaginoas este mai proeminent bureletul tubar 01. #napoiatrompelor se gsete $oseta lui 2osenmuller 0;1.

,a nivelul peretelui anterior se observ cele dou ori$icii choanale 051 separate prinmarginea posterioar a vomerului 0ri$iciile choanale au $orm ovalar cu marele ax vertical. 8e peretele extern al $iecruiori$iciu choanal se observ coile celor trei cornet superior 0?1% milociu 0@1% i in$erior 041.

8entru examenul rino$aringelui se poate utilie i speculul Banauer care nu asigur&ns viibilitatea peretelui anterior al rino$aringelui.2ino$aringele trebuie palpat manual. ,a copii mici% rinoscopia posterioar este

adesea di$icil sau imposibil de executat deoarece copilul nu cooperea. #n acest carino$aringele si vegetaiile adenoide trebuie examinate cu autorul indexului.

*e asemenea% vom executa aceast manevr la adult% c'nd dorim in$ormaiisuplimentare privind consistena% mobilitatea% dimensiunile sau locul de implantare a unor$ormaiuni din aceast regiune.

(xaminatorul aeat &n spatele bolnavului impinge cu policele m'inii st'ngi prilenoi ale obraului&ntre dini sau &i $ixea deprttorul de gur pentru a nu muca indexulm'inii drepte care palpea rino$aringele.

11


12/32

Acest examen trebuie $cut cu precauie i numai de ctre medical specialistORL.3ac dianosticul nu poate fi precizat nici prin aceast metod, atunci bolnavul va fiexaminat endoscopic sub anestezie i eventual se va preleva biopsie.

". Endoscopia farinian / dac $n urma examenului cu olinda urmat depalparea rinofarinelui, persist unele dubii in ceea ce privete dianosticul, se va trece la

examinarea endoscopic.*inofarinele poate fi examinat utiliznd endoscopul lui Con tucAard cu lumina rece

corespunztoare i cu posibilitatea de a realize mrirea imainii.8cest endoscop, se rotete cu 1455, poate fi utilizat i pentru examinarea

(ipofarinelui.=arinoscopia suspendat i (ipofarinoscopia direct cu tub riid permit,

deasemenea, examinarea $n bune condiii a (ipofarinelui.

LARINGOLOGIE

E+EN36 6RIN


13/32

II. Examenul fizicne va furniza date privind : 0oziia larinelui i raporturile cu structurile anatomice vecine; orma exo / i endolarinelui; +ipul, sediu i radul de extensie al leziunilor extra / i

endolariniene; +ulburri funcionale .

1. Examenul exolarinelui se va face prin:a- Inspecia reiunii prelariniene: se vor observa modificrile de coloraie ale

teumentelor i aspectul lor, deformarile i deviaiile larinelui, prezena unor eventualefistule. Bartilaul tiroid apare la brbai sub forma unei proeminene numit mrul lui8dam&linda larin&ian fixat la m#ner se $a ine cu m#na dreapt, %n acela"i mod %n

care se ine creionul.Se %nclze"te suprafaa de sticla a o&linzii la sursa de cldur 'pentru a nu se

auri( "i control#nd temperature o&linzii pe dosul m#inii st#n&i, 'pentru a nu pro$ocaarsuri(, se introduce o&linda olic din comisura st#n& a olna$ului spre linia median.

Suprafaa reflectant a o&linzii este %ndreptat %n !os. Se recomand olna$uluis respire linistit "i s imit sunetul iF '$alul palatin "i epi&lota se $or ridica permi#nd

o mai un $izualizare a endolarin&elui(.

13


14/32

)ueta $a fi ridicat, cu dosul o&linzii, %nspre %nsus "i %ndrt a$#nd &ri! caextremitatea ei inferioar s nu dep"easc %n !os mar&inea o&linzii, e$it#ndu3se astfelapariia ima&inii luetei %n o&lind.

Se $a e$ita atin&erea azei limii "i a peretelui posterior al farin&elui zonereflexo&ene ce declan"eaz $oma.

Imposibilitatea vizualizrii larinelui are cause leate de bolnav sau de medic.a- )olnavul:

0rezint reflexe de vom exaerate impunnd anestezierea mucoasei cu osoluie de xilin de 2F sau 1 F mai frecvent la anxioi si consumatorii dealcool-;

8re anumite particulariti anatomice: limba roas, fren linual scurt,luetalun, t scurt;

0rezint anumite procese patoloice: trismus, fractur de mandibul, anc(ilozatemporo%mandibular, anomalii de epilot, care pot $mpiedica larinoscopiaindirect;

=a copii sub ? ani larinoscopia indirect este dificil de practicat.b- Examinatorul:

9efocalizarea corect a luminii prin nerespectarea distantei optime deexaminare;

8ezare incorect a olinzii: fie ca nu ridic lueta, fie ca nu imprima olinzii$nclinarea necesar;

Imainea larinoscopic normal'n olinda larinoscopic $nclinat la #?5se proiecteaz imainea larinelui, cu partea

lui anterioar spre marinea superioar a olinzii, iar cu partea posterioar spre marineainferioar, toate elementele fiind suprapuse $n acelai plan. 8stfel corzile vocale apar laacelai nivel cu epilota dei se asesc la # / ? cm mai os, iar pereii laterali se vad din profil

si apar scurtai.=arinele trebuie intotdeauna examinat $n timpul celor doua funcii principale: $n

respiraie i $n fonaie. Bercetarea imainii larinoscopice se va face sistematic de sus $n os.'n partea superioar a olinzii se vede baza limbii cu v< / ul linual i amidalita linual1-, apoi ropiele losoepilotice sau valeculele 2- acoperite de o mucoas lbuie separate$ntre ele prin plica losoepilotic median "-. ub valecule se vede epilota #- variabil caform poziie i mrime. e vor examina faa linual i cea larinian a epilotei precum imarinea liber care $mpreuna cu pliurile ariepilotice ?- formeaz orificiul superior allarinelui coroana larinian-.

ub orificiul superior al larinelui apare comisura anterioar de la care pornesc corzilevocale care se recunosc uor ca dou benzi de culoare alb sidefie care se apropie i sedeprteaz $n cursul fonaiei- i care delimiteaz $ntre ele orificiul lotic.

'n timpul respiraiei linistite orificiul lotic are forma unui triun(i ec(ilateral culaturile reprezentate de cele dou corzi vocale, iar baza situat $ntre aritenoizi / formndcomisura posterioar a larinelui. In cursul respiraiei profunde prin desc(iderea mai lar alotei mai ales la persoanele cu larine lar se observ peretele tra(eal cu inelele sale, iaruneori c(iar pintenele trac(eal.

=a persoanele slabe, corzile vocale apar mai lari, iar apofiza vocal usorproeminenta ca un punct lbui la nivelul treimii posterioare a corzii vocale, delimitndporiunea liamentar de cea cartilainoas a lotei.

upero%extern fa de corzile vocale se observ benzile ventriculare a cror mucoas

are o culoare roz. 0rile laterale ale epilotei sunt unite de pereii laterali ai farinelui prin

14


15/32

pliurile farinoepilotice. Extern fa de pliurile farinoepilotice se observ sinusurilepiriforme ale (ipofarinelui.

e va controla $ntotdeauna mobilitatea corzilor vocale, a aritenoizilor, care, deasemenea, se apropie i se deprteaz, precum i desc(iderea i $nc(iderea sinusurilor

pirifome. 'n timpul $nc(iderii lotei se lresc, $nustndu%se cnd lota se $nc(ide.

Examinnd larinele dup aceast te(nic nu toate elementele sunt la fel de bineexpuse. 7rificiul superior al larinelui, benzile i corzile vocale, primind lumina

perpendicular sunt mai bine evideniate spre deosebire de pereii laterali i posterioripe carefluxul luminous cade sub o inciden oblic i deci vizibilitatea este mai slab.

0entru a exprima corespunztor aceste reiuni se folosesc urmatoarele te(nici: !illian: bolnavul st $n picioare cu capul puternic felectat, iar examinatorul este asezat

pe scaun. 'n aceast poziie se observa mai bine peretele posterior al larinelui. +GrcA: examinatorul st $n picioare, iar bolnavul aezat pe scaun.

8ceast te(nic o executm ori de cte ori vrem s evideniem mai bine comisuraanterioar i suprafaa larinian a epilotei. 7linda larinoscopic are acum o direcieaproape vertical, paralel cu peretele posterior al larinelui, astfel ca razele luminoase suntreflectate $nspre $nainte i cad $n comisura anterioar.

8vellis: capul bolnavului este $nclinat lateral i olinda este aezat pe peretele opusal farinelui. e vor evidenia coarda vocal i spaiul sublotic aflate de partea opusolinzii.

b. =arinoscopia direct8ceast metod permite examinarea direct a endolarinelui. 8 fost imainat de !irstein

$n 14@? care a denumit%o autoscopie a nu se confunda cu autolarinoscopia / termen princare $neleem examinarea larinelui propriu- i perfecionat de !illian, )runins, HacAson,=emone, 6assliner.

0entru larinoscopia direct se folosesc spatule sau tuburi scurte fixate pe un mner

$ndoit $n un(i drept. 0entru realizarea acestui examen este necesar s se aduc $n acelai axcavitatea bucal i cea larinian imprimndu%se capului o poziie de (iperextensie fora icomprimndu%se puternic baza limbii. +ubul spatulei se spriin incisivii superiori astfel c, laridicarea mnerului, vrful spatulei deprim i impine $nainte baza limbii $mpreun cuepilota permind observarea vestibulului larinian.

=arinoscopul poate avea sursa de lumin proximal, $n mnerul aparatului )runins-sau distal HacAson- .

Indicaiile metodei sunt reprezentate de cazurile crora nu li se poate practicalarinoscopia indirect ex. Bopii sub ? ani- sau cnd dorim s examinm reiuni care nu potfi explorate dect superficial prin larinoscopia indirect.

0rin larinoscopia direct:

e pot palpa aritenoizii cu un stilet cnd bnuim o anc(iloz cricoaritenoidian-; *eprezinta o manevr indispensabil $n vederea intubrii bolnavilor; 0ermite prelevarea de biopsie; 0ermite obinerea de imaini fotorafice ale larinelui; e efectueaz de preferin sub anestezie eneral. 9u este indicat la cei cu stenoze accentuate ale larinelui, la cardiacii decompesai,

la bolnavii cu anevrism de aort.8ccidente: $n cursul larinoscopiei se poate produce ruperea incisivilor, lezarea buzeisuperioare, a mucoasei bazei limbii, epilotei sau (ipofarinelui se pot produce accidenterespiratorii sau cardiac.

e execut dificil sau nu se poate executa la bolnavii cu desc(idere anormal acavitii bucale prea mic-, (ipertrofie linual care se asociaz frecvent cu t scurt,

15


16/32

ros-, spondiloz cervical, fant (ipofarinian $nust, epilot mare, larine os situat,(emoraii (ipofariniene sau bucale,tumori (ipofarino%epilotice voluminoase, stenoze(ipofarinolariniene.c. =arinoscopia directa suspendat

3eriv din larinoscopia directa, dar care se deosebete prin adaptarea opticii

mritoare microscop operator- i prin posibilitatea fixrii tubului spatulei- de larinoscopiepe toracele bolnavului sau pe o masu plasat deasupra toracelui bolnavului, fapt ce permiteeliberarea minilor examinatorului si efectuarea de manevre c(iruicale.

Examinarea se face sub anestezie eneral.=arinoscopia suspendat contribuie la precizarea dianosticului $n afectiunile

lariniene, permite prelevarea de biopsie $n condiii corespunzatoare i, deasemenea, esteutilizat $n anumite intervenii c(iruricale pe endolarine ablaia polipilor larinelui,efectuarea de cordectomii, cordopexii, etc. -.

OTOLOGIE

E;AE


17/32

'n otitele medii acute debutul este brusc, cel mai adesea $n cursulunei rinofarinite acute, cu otodinie i (ipoacuzie;

'n )oala &eniere debutul este brutal la o persoan aflat $n plinsntate, cu acufene, verti, tulburri neuroveetative;

'n otosponioza debutul este insides cu acufene i (ipoacuzie detransmisie ce se araveaz proresiv. 'n stadii avansate esteinteresat i urec(ea intern, (ipoacuzia transformndu%se $n(ipoacuzie de percepie;

% Evoluia bolii poate fi: )rutal, $n trauma sonor, sau $n surditatea brusc instalat /

antrennd o (ipoacuzie de percepie sever. Insidioas: $n otosponioz, otita medie seroas, otoreea tubar,

etc.; *ecidivat: )oala &eniere are o evoluie $n crize acufene, verti,

(ipoacuzie de percepie-, urmate de perioade variabile de acalmie

dispare vertiul i acufenele iar auzul devine aproape de normal-.Bu fiecare atac $ns, acuitatea auditiv scade proresiv.

+ratamentele urmate i evolutia sub tratamentul respectiv;

Examenul eneral:% 8fectiunile ra(isului cervical;% )olile cardiovasculare: coronariene, arterite, 8+, 6+8, (+8;% Bomponent neuroveetative;% )olile diestive;% 8nemia;

Examen de specialitate:% 7*= examenul otoscopic, examenul labirintului, examenul funciei

vestibulare i auditive-;% 9euroloic afeciuni cerebeloase, afeciuni inflamatorii, EEJ-;% 7ftalmoloic evaluarea nervilor cranieni: III, IC, CI-% tensiunea central a

retinei, .7. -;% *adioloic / stnca temporalului / conductul auditiv intern, pentru

neurinomul de acustic;% Krec(ea intern pentru implantul coc(lear;% Krec(ea medie pentru colesteatom;% Boloana cervical / cervicatroza;

Examene de laborator: % tabloul sanuin;% Bonstant metabolice: uree, corelesterol, licemie;II. Examenul fizic

Ca $ncepe notnd atitudinea bolnavului:% 0rezena torticolisului $n mastoid )ezold;% 0oziia de cocos de puc $n meninit;% 'n )oala &eniere $n timpul atacului bolnavul este speriat, $ntins $n pat,

imobil, cu oc(ii $nc(ii;% Este caracteristic atitudinea binevoitoare a surdomutului care se uit atent

la examinator pentru a face labiolectura, $n contrast cu atitudinea de evitarea privirii examinatorului a simulantului;

(xaminarea urechilor se va $ace comparativ dreapta st'nga.

17


18/32

a- Inspecia se $ncepe cu examinarea faciesului $n repaus i $n timpul micrilorvoluntare, notnd orice asimetrie existent la acest nivel. e va continua cu examenul

pavilionului auricular i a reiunii mastoidiene, notndu%se: culoarea teumentelor,prezena tumefierilor, ulceraiilor, tumorilor, malformaiilor, fistulelor sau cicatricelorretroauriculare.

b- 0alparea / mastoidei se face cu ambele mini insistnd asupra proieciei cutanate aantrumului / situat la nivelul unei orizontale ce trece prin marinea superioar aconductului auditiv extern, la 1 cm distan de anul retroauricular se construiete un

ptrat cu latura de 1 cm. e cerceteaz sensibilitatea dureroas la palaparea mariniiposterioare semnul Jrissiner / care apare $n tromboflebita sinusului lateral -,sensibilitatea tactil la nivelul peretelui posterior al conductului auditiv extern i aconci / dat de nervul facial dispare $n neurinomul de acustic / semnul 6itzelber-;

% 0avilionului auricular se realizeaz exercitnd o presiune la nivelultrausului sau tractionnd pavilionul / apariia sau exacerbarea uneiotodinii semnific prezena otitei externe element de dianostic diferenialcu otita medie-;

% Janlionilor limfatici reionali pre i retroauriculari i a lanuluianlionar uulo% carotidian profund;

Examenul otoscopic0ermite examinarea conductului auditiv extern, a membranei timpanice i a csueitimpanului cnd membrane timpanic este perforat-.Explorarea se face cu speculul auricular i lumina indirect reflectat de olinda frontal, cuspeculul iele peculum cu lup-, cu otoscopul electric sau cu microscopul. Examenul cumicroscopul este indispensabil specialistului / permind o evaluare corespunztoare amembrane timpanice.

+e(nica examenului otoscopic. 0oriunea cartilainoas a conductului auditiv externeste adus $n acelasi ax cu poriunea sa osoas tractionnd pavilionul $n sus i posterior / laadult, i $n os i $ndrt % la copil. Bapul copilului va fi fixat de ctre un asistent pentru a

preveni micrile acestuia. Introducerea speculului, ales $n funcie de dimensiuneaconductului, se va face cu ria pentru a nu leza teumentele din conduct. e va evita

ptrunderea $n poriunea osoas a conductului pereii conductului la acest nivel sunt foartesensibili i uor de lezat-. peculul va fi inut $n mna stn. &na dreapt rmne liber,

petru a putea utiliza instrumente: crli pentru extraerea corpilor strini, aspiratorul,timpanotomul, etc.

0entru a asiura vizibilitatea corespunztoare a membrane timpanice, conductulauditiv extern va fi curat de cear, secreii iar corpii strini vor fi $ndeprtai. 8ceasta serealizeaz de obicei prin:

a1 -pltura auricular cu ap la temperature camerei. Cu autorul unei seringi Du6onetul de ap va $i direcionat &nspre peretele posterior al conductului.Indicaiile splturii auriculare:

% *opul de cerumen de pre$erat dup prealabila sa inmuiere cu apoxigenat % " corpii strini auriculari!

% (xudatul!Contraindicaii absolute:

% (xistena unei per$oraii tempanale &n antecedente!% (xistena unei per$oraii uscate a membrane timpanice!% Eractura de ba de craniu cu cointeresarea conductului auditiv extern

sau a urechii medii!

% )raumatisme directe recente ele conductului auditiv extern sau alemembrane timpanice!

18


19/32

*e reinut spltura auricular modi$ica caracteristicile membranei timpanice.b1 8rin aspiraie sau cu autorul unui portcotton se vor &ndeprta secreiile purulente%

cheagurile de s'nge de la nivelul conductului% ceara $luid% etc.c1 C'rligul sau chiureta vor $i utiliate la extragerea corpilor strini solii atunci c'nd

&ncercarea de extragere prin spltur a euat.

*e reinut: " la copilul mic manevrele de extragere a corpilor strini se vor $acenumai de ctre medical specialist i numai sub anesteie general.

6 E+EN36 DD/.D9I. "om e"alua:spectul membranei timpanice 0culoare% inte$ritate% reperele anatomice)% pozi(ia -imobilitatea +embrana timpanic "a fi examinat in ntre$ime p,n la ni"elul inelului

fibros periferic +embrana timpanic normal este neted% de culoare alb sidefie% $ri2perlat% stralucitoare% translucid Este orientat oblic dinspre peretele posterior spre celanterior% de sus n jos -i din afar nutru oblicitate mai accentuat la copil

6a ni"elul su "om distin$e o serie de repere: superior 2 scurta apofiz a ciocanului

li$amentele timpano2maleolare anterior i posterior median 2 m,nerul ciocanului cu directi"e "ertical de la scurta apofiz aciocanului p,n la umbo&

anterior 2 dinspre umbo% conul luminous a lui 9olizer&

oilitatea memranei timpanice se e$alueaza %n cursul mane$relor Galsal$a i6onee sau cu speculul Sie&le la care se ata eaz o par de cauciuc prin care se insufl aer %n conductul auditi$ extern.

)a copilul mic pl#nsul i a&ita ia determin con&estia memrane timpanice. Dificult i ale examenului otoscopic:

peretele anterior al conductului proeminentH

conduct stenozatH osteoame sau exostozeH

Pentru descrierea sediului leziunilor de la ni$elul memranei timpanice aceastase %mparte con$entional %n cadrane de ctre o linie dus prin m#nerul ciocanului i oa doua perpendicular pe prima %n umo.

)eziunile de la ni$elul memranei timpanice pot fi traduse prin: con luminous fra&mentat, scurtarea m#nerului ciocanului 3 %n retrac iile

secundare ostruc iilor tuareH modificri de transparen 3 plci calcare, %n&ro ri cicatriceale 3

timpanosclerozeH

con&esti$, mat, fr repere 3 %n inflama iile acuteH prin transparen :

o ni$el de lic*id 3 otita sero3mucoaso mas ro ietic 3 tumor de &lomus timpanico con&estia promontoriului 3 otospon&ioz

perfora ii ale memranei timpanice:o unice sau multiple 'ex.tc 3 excep ional de rar(o mici 3 aticale, acoperite de cruste melicerice 3 posiil colesteatomo mezotimpanale %n faza de fistulizare a otitei medii acuteo mari 3 c$asitotale 3 perfora ie prin comustie sau otit medie cronic

supuratHo central 'mezotimpanal( 3 din otita medie cronic supurat simpl

19


20/32

o mar&inal 3 cu semnifica ie de otit colesteatomatoas.

Evaluarea func ional a trompei lui Eustac(io: evaluarea calitativ:

o manevra +onbeeo manevra Calsalvao manevra 0olitzero cateterizarea trompei

evaluare cantitativo salpino%manometrieo timpanoram

E96DRRE C3N. IDN6F N6I=DR363I.3/I.D21E/I#36R

A. E;AE


21/32

contolateral prin obturare. e consider auzul normal atunci cnd subiectul percepe corect Lcuvinte din 15.2. Proa cu $ocea de con$ersa ie % $n mediu fr zomot se aude la 25 m, o pierdere de"5d) permite perceperea vocii de conversa ie la ? m i de #?d) la 1 m. /. Acumetria instrumental% realizeaz evaluarea func iei auditive utilizndinstrumente

emi toare de sunete: ceas, diapazon % $n mod obi nuit de ?126z. 3iapazonul se pune $n vibra ie prin lovirea de propriul enunc(i sau ciupind%ul. e ine de mner fr a%i atine bra ele, la distan de 1 cm, cu bra ele $n os % pentru conducerea aerian i cu piciorul plasat pe oo suprafa osoas pentru conducerea osoas. 0*7)8 ME)E* % compar conducerea osoas a celor dou urec(i piciorul diapazonului se aeaz pe linia median a craniului vertex, label, menton,

incisivi- pacientul va preciza urec(ea $n care aude sunetul prob sensibil deoarece se poate produce lateralizarea la un *inne audiometric de

doar ? d)

sunet perceput pe linia median / Meber indiferent / auz normal sau eal afectat sunet perceput $n una dintre urec(i / Meber lateralizat / $n (ipoacuziile de transmisiesunetul este auzit $n urec(ea afectat, iar $n (ipoacuziile neurosenzoriale este auzit $nurec(ea cea mai bun

0*7)8 *I99E % compar conducerea aerian cu conducerea osoas de la aceeai urec(e B7 / piciorul diapazonului se aeaz pe mastoid B8 / braele diapazonului se prezint $n plan frontal $n dreptul conductului auditiv

extern raport exprimat ca pozitiv sau neativ / timpul B8>B7 *inne pozitiv / auz normal sau (ipoacuzie neurosenzorial *inne neativ / (ipoacuzie de transmisie fals *inne neativ

0*7)8 =EMI / E3E*IBI % compar conducerea cartilainoas cu cea aerian i cu ceaosoas BBNB8NB7 / normal BBOB7 / fixare platinar

0*7)8 )I9J % compar B7 cu conductul desc(is B7*- cu conducerea osoas cu conduct$nc(is B78-

$n auz 9 i surditi neuro%senzoriale % reapariia sunetului dup obturareaB8E

$n surditi de transmisie / fr influen

. Audiometria tonal% folose te sunete pure. 0ermite stabilirea praurilor auditive,senzaiei de disconfort cmpul auditiv dinamic-Bondiiile examenului audiometric

camer fr zomot audiometru / sunete / tonuri din domeniul perceput de urec(ea uman uzual 12? / 4555 6z audiometria cu frecvene $nalte

0acientul: vrsta minim de testare / concordan psi(o%somatic nu trebuie expus la zomot cu 2 ore $nainte de testare / riscul scderii temporare a

praului $nainte de test furnizeaz date $n letur cu afeciunea i este examinat otoscopic-

21


22/32

poziie confortabil, dar nu fa $n fa cu examinatorul se $ndeprteaz oc(elarii, cerceii etc va fi informat cum decure testul i cum s rspund mod de rspuns: apsare pe buton, ridicarea minii sau verbal trebuie reinstruit dac nu rspunde concordant

Jeneraliti te(nice:o calibrarea aparatuluio toaleta periodic a ctiloro aezarea exact a ctilor aeriene i vibratoruluio se utilizeaz tonuri pure pe frecvene la interval de o octav 12? / 4 555 6z-o se pornete aparatul $nainte de aezarea ctiloro se $ncepe testarea cu urec(ea mai buno se testeaz auzul la fiecare urec(e pentru B8 cu cti sau $n cmp liber- i B7 cu

vibrator-o se testeaz $nti frecvenele acute, apoi cele rave pt. c ele au efect de mascare

asupra celor acute-o se $ncepe testarea cu frecvena de 1555 6z i se $nc(eie cu aceeai frecveno se utilizeaz sunete de durat scurt efect 79 maxim, efect de adaptare minim-,

8paratul: calibrat cti supraaurale, circumaurale, intraaurale posibiliti de stimulare cu sunete diferite ton pur, pulsatil, vobulat, zomot de

mascare- limitele aparatelor

&ediul:

$ncpere ct mai izolat fonic, fr reverberaii temperatur , ventilaie, iluminare, compartimentare

3eterminarea praului auditiv / pe fiecare frecven la fiecare urec(epraul de auz O intensitatea minim la care este perceput un sunet test la cel puin ?5F dinprezentri

&etode de testare:1. metoda stimulului ascendent / de la 5 se crete intensitatea cu cte ? d) metod mai

precis-2. metoda stimulului descendent / se pleac de la o intensitatea cu aprox. 2? d)

deasupra praului presupus i se coboar cu cte ? d) metod mai simpl-". metoda prin P$ncadrareP, alternativ / 2%" baleiae ascend>descend.

'n eneral: durata tonului / 1%2 secunde intervalul dintre stimuli variaz, dar nu mai mic dect durata stimulului praul / intensitatea cea mai mic a stimulului la care subiectul rspunde $n cel puin

?5F din prezentri i cel puin de " ori $n stimulare ascendent se $ncepe cu urec(ea cea mai bun se prezint tonul pur de 1555 6z la urec(ea mai bun la o intensitate situat siur

peste praul presupus: "5 / #5 d) 6= $n cazul auzului normal sau L5 d) 6= pentru

(ipoacuzie moderat $n anumite condiii se aplic te(nica de mascare

22


23/32

praurile se $nscriu pe audioram

8K3I7J*8&8 rafic pe care se $nscriu rezultatele ob inute la examenul laaudiometria tonal.abscisa % axa frecvenelor desprite de cte o octav-

ordonata % axa intensitilor d) 6=-9otaia standard I7-:Bonducerea aerian B8- dreapta / *oucu masc / fr masc / Q

Bonducerea aerian B8- stna /8lbastrucu masc / Rfr masc / S

Bonducerea osoas B7- dreapta i stna / paranteze desc(ise spre nascu masc / T Ufr masc / V Ne noteaz non%rspunsul sei- sau cofoza / linie diaonal

% auz normal : B8 i B7 sunt superpozabile pe linia de 5d);% (ipoacuzie transmisie / B7 nealterat, B8 cobort% (ipoacuzie mixt / ambele curbe coborte, nesuperpozabile% (ipoacuzie de percep ie sau neurosenzorial % ambele curbe la peste 25 d) superpozabile8. Audiometria $ocal% studiaz inteliibilitatea cuvintelor emise cu intensitate diferit.Este un examen complex care testeaz de fapt o funcie social deoarece ia $n studiu nu

numai aportul neurosenzorial ci i inteliena, cunoaterea limbii, cultura i puterea desuplinire mental. 8C se realizeaz dup audiometria tonal.e folosesc cuvintele monosilabice i bisilabice i frazele. / upleana mental intervine $nfuncie de materialul utilizat / ea este minim $n cazul cuvintelor monosilabice i maxim $ncazul frazelor.Exist liste pentru fiecare limb. unt liste de cte 15 cuvinte bisilabice emisela o intensitate cunoscut pe care subiectul trebuie s le repete.

0entru fiecare intensitate de emisie procentul de cuvinte corect este marcat pe unrafic dreptun(iular care pe abcis are notat intensitatea $n d) i pe ordonat procentaul deinteliibilitate. e modific intensitatea i se repet testul / se obine o serie de puncte caredesemneaz curba de inteliibilitate.

. =a copil se utilizeaz diferite metode comportamentale$n func ie de vrsta

subiectului luni % " ani-: 8udiometria comportamental 8udiometria prin rsplat vizual. 8udiometria condiionat prin oac

II. E6>DE >9IE-6IGE DE EGA)=A5E A ?=


24/32

unt metode neinvazive, uor i rapid de realizat care dau rezultate reproductibile.

1. Impedancemetriaverifica interitatea structurala si functionala a sistemului de transmisieal urec(ii medii, ofera informatii despre permeabilizarea trompei, presiunea din urec(ea

medie % timpanorama. 7fera rezultate interpretabile doar alaturi de otoscopie.*eflexul stapedian permite studiul starii componentelor arcului reflex urec(e interna, cainervoase auditive (omo si (eterolaterale, centrul bulbar, retur reflex prin CII (omolateral,nervul scaritei, musc(iul scaritei, membrana timpanala, lant osicular-. 0raul reflexuluistapedian este reprezentat de cea mai coborita intensitate sonora capabila sa%l declanseze,aparind la o intensitate de L5 d) dasupra praului auditiv.e utilizeaza in: topodianosticul paraliziei de facial; diferentierea surditatilor endo de cele retrococ(leare (ipoacuzia de perceptie V 5 d)

cu reflex V 155 d) pledeaza pentru surditate endococ(leara, (ipoacuzia de perceptie W?? d) cu reflex N de 155 d) pledeaza pentru surditate retrococ(leara-;

anc(iloza stapedo /vestibulara, otosponioza nu exista reflex-.2. >tomemisiunile acustice '>EA(% test electrofizioloic care realizeaza inreistrareazomotelor enerate de celulele ciliate externe cu autorul unui microfon sensibil plasat inconductul auditiv extern.7E8 sunt de mai multe tipuri: 7E8 spontane care apar in absenta unui stimul sonor la ?5%5F din persoanele cu auz normal-, 7E8 provocate prin stimuli continui produsi dedistorsiune- si 7E8 provocate prin stimuli tranzitori fiind prezente la toate persoanele cuauditie normala sunt utilizate in screeninul neonatal-.8vantae si aplicatii clinice: Este un examen obiectiv nu necesita cooperarea pacientului-;

9u necesita personal specializat, nu necesita anestezie enerala, cel mai bine derealizat in timpul somnului spontan; Este un test rapid cca.2 mniute pentru o urec(e-; Este relativ ieftin; Evalueaza direct statusul coc(leei (ipoacuzia coc(leara reprezinta @5F din

(ipoacuziile noului nascut-; e poate utiliza la prematuri.

=imite:%exploreaza doar coc(leea;%zomotul ambiental poate neativa 7E8;%in surditatile centrale se obtin rezultate fals neative;%absenta 7E8 nu semnifica dianosticul de (ipoacuzie.

/. Potentiale e$ocate auditi$e de trunc*i cereral 'PEA6-(/ fac parte, alaturi de 7E8,din testele electrofizioloice. e bazeza pe faptul ca un stimul sonor determina aparitia uneiactivitati electrice de%a lunul cailor auditive. 8ceasta activitate electrica este inreistrata cuautorul unor electrozi de suprafata plasa i pe scalp iar datele obtinute sunt prelucrate de uncomputer. 8naliza morfoloiei traseului obtinut permite precizarea sediului leziunii. 0rinstimularea cu benzi de frecventa inuste cuprinse intre ?55%#555 6z se obtine praul 0E8+Bsuperior cu 25 d) praului sensibilitatii auditive din audiometria tonala liminara % permi $ndaproximarea praurilor auditive la copiii mici i la simulan i.-. +raseul $nreistrat este format din ? unde principale dintre acestea unda aCa este cea mai evident i cea mai constant.

24


25/32

9. E;AE


26/32

-lasificarea nista&musului

$n func ie de intensitate:

o radul I % nistamusul apare numai atunci cnd oc(ii privesc $n direc ia

secuzei rapide;

o radul II % nistamusul apare atunci cnd privirea este $ndreptat spre $nainte;

o radul III % nistamusul apare atunci cnd oc(ii privesc $n direc ie opus

secuzei rapide;

dup modul de producere nistamusul poate fi spontan sau provocat prin anumitemanevre sau teste vestibulare.

9istamusul spontan patoloic trebuie diferen iat de:

o nistamusul fizioloic din privirea lateral;

o nistamusul simulan ilor;

o nistamusul optoAinetic;

o nistamusul minerilor;

o nistamusul conenital;

o nistamusul de fixa ie ;

'n func ie de sediul leziunii: nistamus periferic i nistamus central.

9istamusul spontan vestibular este determinat de un dezec(ilibru al informa iei ce provinede la cele dou labirinte.

0entru a examina nistamusul este bine de utilizat oc(elarii renzel. )olnavul cu oc(elariirezel la oc(i este invitat s urmreasc cu privirea un reper ce se deplaseaz la ?5 cm $nfa , de la stna la dreapta i invers, capul bolnavului rmnnd nemi cat.

9istamusul periferic spontan este tranzitor durata sa fiind de aproximativ 2 sptmni.3ispari ia sa este urmare a unui proce compensator realizat de sistemul nervos central sau,mai rar prin vindecarea labirintului.

Electronista&mo&rafia

Este o metod de evaluare a nistamusului prin $nreistrarea modificrilor de poten ial aretinei. e pot astfel $nreistra mi crile lobilor oculari i evalua cu precizie caracteristicile acestora: numrul, frecven a i amplitudinea secuzelor oculare.

26


27/32

6ES6E)E GES6I9=)A5Eaut la eviden ierea tulburrilor de ec(ilibru, i $n func ie de comportamentul pacientului pe parcursul testrii, au un rol important $n formulareadianosticului.

Proa 5omer&

ubiectul descul , $n pozi ie ortostatic cu vrfurile i clciele lipite, examinatorul st ln subiect ata s%l sus in la nevoie. 0roba se realizeaz ini ial cu oc(ii desc(i i, apoi cu oc(ii $nc(i i.

3ac subiectul $ i men ine perfect ec(ilibrul, fr s se clatine, $nseamn c cele dou labirinte au reflectivitate eal % normal sau patoloic.

Bderea sau $nclinarea subiectului $ntr%o parte semnific lipsa simetriei $n func ionarea celordou labirinte i, deci, o leziune vestibular, cderea sau $nclinarea $n cazul leziunilor

periferice se produce $ntotdeauna spre labirintul (ipovalent i $n sensul opus secuzei rapide anistamusului.

7 alt caracteristic a sindromului vestibular periferic este aceea c direc ia cderii semodific cu modificarea pozi iei capului, astfel c $ntotdeauna subiectul cade spre labirintul(ipovalent.

0roba *omber se poate sensibiliza: subiectul este ruat s stea $ntr%un picior sau cu un picior$n fa a celuilalt.

Proa mersului pe loc '=nterer&er(% subiectul cu oc(ii $nc(i i este ruat s bat pasul pe

loc. 'n cazul unor leziuni labirintice se produve o deviere spre partea cu labirintul (ipovalent.

Proa mersului %n stea Jeil 9ainsi% necesit un spa iu lar cu raza de m. ubiectul se

deplaseaz de 4 ori $nainte i $napoi cu oc(ii $nc(i i. 3evia ia mai mare de @5 fa de

pozi ia ini ial este considerat patoloic.

Proa caloric '9aran(% excitnd labirintul prin anumite metode, putem studia modul dereac ie a acestuia. =abirintul poate reac iona:

normal

exaerat % labirint (ipervalent

$n mod diminuat % labirint (ipovalent

sau nu reac ioneaz

&etod: 0entru evaluarea canalului semicircular orizontal subiectul este a ezat cu capul $n

(iperextensie la 5. e iri urec(ea cu 1ooml ap rece "5B- % sau cald ##B- timp de 2

minute. 3ac se folose te apa cald, aceasta va produce $n urec(ea testat un curentampulipet care va provoca nistamus spre partea iriat i cdere de partea opus.

27


28/32

=a subiec ii cu labirint normal proba caloric declan eaz un nistamus cu durata de 45%155 sec. 3urata mai mare semnific un labirint (ipervalent, durata mai mic semnific un labirint(ipovalent.

0roba caloric are avantaul c testeaz separat fiecare urec(e spre deosebire de proba

rotatorie $n cursul creia sunt stimulate simultan ambele urec(i.

0roba caloric este contraindicat la persoanele cu perfora ii ale membranei timpanice, cutimpanoplastii, cu implante de urec(e medie sau de coc(lee, sau cu afec iuni evolutive aleurec(ii medii sau externe.

Proa pneumaticconst aplicarea unei presiuni neative sau pozitive la nivelul urec(iimedii % cu aspiratorul $n cazurile de perfora ie a membranei timpanice sau cu para 0olizerindiferent dac membrana timpanic este perforat sau nu-. 'n cazul fistulelor labirintice se

produce verti $nso it de nistamus cu btaia spre urec(ea testat % $n cazul aplicrii unei

presiuni pozitive.

E+EN36 RE


29/32

simptomatoloie tears, cu evolu ie mai $ndelunat % afec iune inflamaorie cronic, afec iune tumoral benin sau malin > la copil

posibil patoloie conenital: c(ist de canal tireolos;

8ntecedente personale: tuberculoz, afec iuni renale, toracice, abdominale etc.

8ntecedente (eredo%colaterale:

tuberculoz

afec iuni cu caracter familial: u , c(emodectoame; E;AE


30/32

dur evoc metastaza carcinomatoas anlionar

moale % evoc un lipom, o tumor vascular etc

ferm % c(ist de sinus cervical $n tensiune, anlioni cu inflama ie

cronic

renitent % impune punc ionarea forma iunii

o mobilitatea

anlioni aderen i % pot suera dep irea capsulei de ctre procesul tumoral i invazia structurilor vecine;

mobil cu deluti ia % c(ist de canal tireolos, forma iuni ce in de tiroid $n eneral;

mobile $n sens transversal % suestive pentru tumorile corpuscululuicarotidian i pentru tumorile nervoase;

o pulsatil % evoc o tumor vascular;

AS-=)6A IA 3 este util $n special $n tumorile pulsatile.

orma iunile patoloice trebuie diferen iate de structurile anatomice normale:

% apofiza transvers a atlasului;

% marele corn al osului (ioid;

% bulbul carotidian;

% cricoidul;

% coasta cervical etc;

Examenul >5) $a fi complet i atent efectuat fiind completat de examenul &eneral alpacientului.

Examenul clinic eneral va pune accent pe:

examinarea celorlalte arii anlionare;

examinarea (ipocondrului drept % (epatomealie;

examinarea loelor renale;

urmrind, $n eneral s exclud prezen a unor alte localizri tumorale lanivelul snului, toracelui, abdomenului-

30


31/32

e examineaz nervii cranieni i simetria pupilar;

SPLTURA AURICULAR

Este o metod de extrac ie a corpilor strini din conductul auditiv extern

I


32/32

0acient a ezat pe scaunul de consulta ie, cu ura u or desc(is.

0acientul ine tvi a renal care este a ezat sub urec(ea la care urmeaz s se fac spltura, strns lipit de t.

e $ncarc serina Juon 1?5%255 ml ap cldu la "L B-. e trac ioneaz cu o mn pavilionul $n sus i spre

posterior pentru a rectiliniza conductul.

e proiecteaz sacadat etul de ap spre peretele posterior al conductului. pltura nu trebuie s fie brutal.

e va avea ria ca peretele conductuli s nu fie lezat de serin.

3up evacuarea corpului strin se va verifica otoscopic aspectul i interitatea conductului auditiv extern i a membranei timpanice.

Lucrari Practice MD

Documents

Transcript of Lucrari Practice MD