Lucrare Diploma Bogdan

88
GRUP SCOLAR ELECTROTEHNIC “SPIRU HARET” TARGOVISTE SCOALA POSTLICEALA SPECIALITATEA : ASISTENT MEDICAL GENERALIST LUCRARE DE DIPLOMĂ ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU HIPERTENSIUNE ARTERIALA

Transcript of Lucrare Diploma Bogdan

Page 1: Lucrare Diploma Bogdan

GRUP SCOLAR ELECTROTEHNIC “SPIRU HARET” TARGOVISTE

SCOALA POSTLICEALA

SPECIALITATEA : ASISTENT MEDICAL GENERALIST

LUCRARE DE DIPLOMĂ

ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR

CU HIPERTENSIUNE ARTERIALA

Page 2: Lucrare Diploma Bogdan

CUPRINS

INTRODUCERE........................................................................................................4

PARTEA TEORETICĂ ( DATE DIN LITERATURĂ).........................................5

1. DEFINIŢIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE................................................5

2. CLASIFICAREA PRESIUNI ARTERIALE.....................................................5

2.1 Clasificarea Societatii Europene de Hipertensiune (ESH) si a Societatii Europene

de Cardiologie(ESC)...................................................................................5

2.2 J.N.C. 7 propune o noua clasificare a presiunii arteriale....................................5

2.3 S.E.P.H.A.R........................................................................................................5

3. ETIOPATOGENIE..............................................................................................6

3.1 Clasificarea HTA în functie de etiopatogenie.....................................................7

4. FACTORI DE RISC.............................................................................................8

4.1 Factori care influienteaza prognosticul.................................................................8

4.2 Afectarea organelor tinta......................................................................................9

4.3 Estimarea riscului...............................................................................................13

5. DIAGNOSTICUL...............................................................................................14

5.1 Diagnosticul clinic..............................................................................................14

5.2 Diagnosticul paraclinic.......................................................................................15

6. EVOLUŢIE. COMPLICAŢII...........................................................................15

7. TRATAMENT....................................................................................................16

7.1 Recomandari generale........................................................................................16

7.2 Tratamentul nemedicamentos.............................................................................17

7.3 Tratamentul etiologic..........................................................................................17

7.4 Tratamentul medicamentos.................................................................................17

Beneficiul tratamentului cu Nebivolol (Nebilet) la bolnavii hipertensivi..........19

Algoritmul de tratament.....................................................................................25

7.5 Abordarea terapeutica a bolnavului hipertensiv privind hipertrofia ventriculara

stânga..........................................................................................................................26

7.6 Abordarea terapeutica a bolnavului hipertensiv privind functia renala..............27

7.7 Abordare directa a pacientilor hipertensivi cu sindrom metabolic.....................27

Page 3: Lucrare Diploma Bogdan

GHIDUL ESH / ESC..................................................................................................28

ABORDAREA IN NURSING A PACIENTULUI CU HIPERTENSIUNE

ARTERIALĂ............................................................................................................29

CERCETĂRI PERSONALE...................................................................................31

1. OBIECTIVELE CERCETĂII si METODOLOGIA FOLOSITĂ................31

1.1 Obiectivele cercetarii..........................................................................................31

1.2 Material si metode de lucru................................................................................31

2. REZULTATELE OBŢINUTE..........................................................................33

3. DISCUŢII............................................................................................................38

4. CONCLUZII.......................................................................................................41

STUDIU DE CAZ.....................................................................................................42

1. Culegerea datelor personale……………………………………………………..42

2. Culegerea datelor pe nevoi…………………………………...…………………44

LISTA ABREVIERILOR…………………………………………………………51

LISTA TABELELOR……………………………………………………………..52

LISTA GRAFICELOR……………………………………………………………53

BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………...54

Page 4: Lucrare Diploma Bogdan

INTRODUCERE

Printre bolile cardiovasculare cu impact important asupra populatiei generale

se regaseste si hipertensiunea arteriala(HTA).

În conceptia Rose-Evans, HTA reprezinta ,,acel nivel al presiunii arteriale de la care

investigarea si tratamentul fac mai mult bine decât rau”. Având în vedere asocierea

HTA cu factori de risc pentru ateroscleroza si nivelul de impact asupra cheltuielilor în

sanatatea publica, Societatea Europeana de Hipertensiune a elaborat, în urma cu putin

timp, un ghid pentru evaluarea si tratamentul hipertensiunii arteriale si a bolilor

asociate.[1]

Estimarea riscului cardiovascular al bolnavului reprezina principalul obiectiv în

algoritmul de investigare si tratamrnt în HTA. Toate ghidurile terapeutice elaborate în

ultimii ani au plecat de la identificarea elementelor de prognostic care pot fi influientate

terapeutic. Microalbuminemia si cresterea ventricolului stâng sunt considerate astazi markeri ai

afectarii organelor tinta în hipertensiunea arteriala. Prezenta microalbuminemiei la pacientii cu

HTA potenteaza riscul morbiditatii cardiovasculare (cardiopatia ischemica, arteropatie

periferica si hipertrofia ventricolului stâng) si al mortalitatii vasculare asociate hipertensiunii

arteriale.

Din aceste considerente ne-am propus urmarirea evolutia excretiei urinare de albumine la

bolnavii hipertensivi aflati în grupa de risc înalt.

Page 5: Lucrare Diploma Bogdan

PARTEA TEORETICĂ

( Date din literatura)

1. DEFINIŢIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE

Hipertensiunea arteriala e un sindrom caracterizat prin cresterea presiunii sistolice si

a celei diastolice peste valorile normale. Dupa O.M.S. se considera valori normale

pentru presiunea maxima 140 -160 mm Hg, interpretate în raport cu vârsta, sexul si

greutatea, iar pentru presiunea minima 90 - 95 mm Hg.

2. CLASIFICAREA PRESIUNII ARTERIALE

2.1 Clasificarea Societ atii Europene de Hipertensiune (ESH) si a Societatii

Europene de Cardiologie (ESC)

Tabel 1 - Definirea si clasificarea nivelelor presiunii arteriale [2]

CATEGORIA PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)Optima <120 <80Normala 120-129 80-84Normala înalta 130-139 85-89HTA usoara (gradul I) 140-159 90-99HTA moderata (gradul II) 160-179 100-109HTA severa (gradul III) ≥180 ≥110HTA sistolica izolata >140 <90

2.2 J.N.C. 7 propune o nou a clasificare a presiunii arteriale

Tabel - Clasificarea presiunii arteriale (PA) pentru adultii cu vârsta ≥18 ani [3]

CLASIFICAREA PA PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)Normala <120 <80Prehipertensiune 120-139 80-90HTA staduil I 140-159 90-99HTA stadiul II ≥160 ≥100

2.3 S.E.P.H.A.R. (Studiu de Prevalenta a Hipertensiunii Arteriale si evaluare a

riscului cardiovascular în România

HTA factor major de risc cardiovascular

Page 6: Lucrare Diploma Bogdan

Pacientii hipertensivi nou diagnosticati în România.

Majoritatea pacientilor nou diagnosticati în România cu HTA sunt descoperiti din

întâmplare; foarte rar acestia solicita consult medical pentru cefalee, aritmii, atac

ischemic tranzitoriu sau angina pectorala.

Studiul S.E.P.H.A.R. a inclus 2017 persoane alese aleator de pe întreaga suprafata a

tarii. Rezultatele evidentiaza o prevalenta crescuta a HTA: 4 din 10 adulti sunt

hipertensivi si mai mult de jumatate dintre acestea nu erau constienti ca erau bolnavi. La

pacientii cu vârsta sub 50 ani unde aproape 8 din 10 erau hipertensivi nediagnosticati.

Clasificarea dupa S.E.P.H.A.R. în functie de vârsta, severitate si sex.

Varsta: < 40 ani sunt afectati 35%, 40-60 ani sunt afectati 39% si >60 ani sunt

afectati 26%.

Severitatea hipertensiunii arteriale la diagnostic: HTA usoara 66%, moderata

22% si redusa 12%.

Sex: proportia mai mare o are sexul masculine decât cel feminine.

Destul de frecvent pacientii hipertensivi nou diagnosticati sunt obezi, fumatori si au

în familie cazuri de accident vascular cerebral sau infarct miocardic. Acestor pacienti,

medical trebuie sa le explice consecintele fiziopatologice si sechelele posibile ale

hipertensiunii arteriale si posibilitatile prin care îsi pot îmbunatatii starea de sanatate:

reducerea greutatii corporale, stoparea fumatului, efectuarea examinarilor necesare si

urmarea corecta a tratamentului. Tratamentul trebuie sa fie simplu, eficient si fara efecte

secundare.

3. ETIOPATOGENIENivelul presiunii arteriale este determinat îndeosebi de echilibrul existent între

debitul cardiac, rezistenta arteriolara sistemica si rezistenta (elasticitatea) vaselor mari,

(practic a aortei), la care se adauga masa sângelui circulant.

HTA sistolica izolata poate fi determinata de cresterea debitului cardiac, ori de

scaderea elasticitatii (compliantei) arterelor mari; ea poate fi astfel: HTA de debit sau

HTA de elasticitate.

Page 7: Lucrare Diploma Bogdan

Cresterea rezistentei arteriorale sistemice determina cresterea PAD la care se poate

adauga cresterea PAS.

Hipertensiunea arteriala este produaa de cauze necunoscute sau cauze cunoscute.

3.1 Clasificarea HTA în functie de etiopatogenie:

a) HTA esetiala (primara)

În HTA idiopatica (reprezentând 90-95% din cazurile de HTA) diagnosticul se pune

dupa excluderea HTA secundare.

b) HTA secundara (reprezentând 5-10% din cauzele de HTA)

* renale (glomeruronefrita acuta sau cronica, pielonefrita cronica, nefropatia

la pacientii cu diabet zaharat);

* endocrine (feocromacitom, Cushing, hipertiroidism, B. Cohn);

* neurologice (tumori cerebrale, AVC);

* cardiovasculare (coarctatia de aorta, insuficienta aortica, fistula atrio-

ventriculara);

* gesta tionala (eclampsia, preeclampsia);

* reno-vasculare (stenoza arterei renale, glomeruronefritele acute si cronice,

rinichi polichistic, TU renale, nehropatii)

* iatrogena (indusa de corticoterapie, steroizi anabolizanti,

simpaticomimetice, amfetamine).

Page 8: Lucrare Diploma Bogdan

4. FACTORI DE RISC

4.1 Factorii care influienteaza prognosticul

- Factorii care influienteaza prognosticul ( Ghidul OMS / ISH din 1999)

Factori de risc pentru afectarea cardiovasculara

Afectarea organelor tint919m1223j 59;

Diabetul zaharat Conditii clinice asociate

Nivelurile sistolice si diastolice ale TA

Vârsta

B.>50 ani, F.>65 ani

Sexul B. 50 ani

F. menopauza

Aportul se sodiu

- reducerea aportului de sare (<4-6g/zi)

Aportul de Ca si Mg

Abuzul de alcool

20 ml/zi

Fumatul

Obezitatea abdominala (circumferinta abdominala

B. ≥ 102 cm

F. ≥ 88 cm

Sedentarismul

Dislipidemia

-colesterol >250mg%

- LDL > 155mg%

- HDL B. < 40mg%

F. < 48mg%

CRP ≥ 1 mg/dl

Factorii genetici

Cardiovascular

- HVS: eco-masa VS

B. ≥ 125g/m²

F. ≥ 110g/m²

- îngrosarea peretelui arterial sau a placii aterosclerotice

- grosimea intimei – medie ≥ 0,9mg%

Renal

- usoara crestere a creatininei serice

B. 1,3-1,5mg%

F. 1,2-1,4%

- microalbuminuria

30-300 mg/24h

Glicemia a jeun

126 mg%

Glicemia postprandial

198 mg%

Boli cerebro-vasculare

- AVC ischemic

- AVC hemoragic

- AIT

Boli cardiace

- insuficienta cardiaca congestiva

- sindrom coronarian acut

Boli renale

- nefropatia diabetica

- IR

- proteinurie

> 300mg/24h

Boli vasculare periferice

Retinopatia avansata

- hemoragii

- exudate

- edem papilar

Page 9: Lucrare Diploma Bogdan

Printre factorii de risc se numara:

        Obezitatea abdominala apartinând sindromului metabolic.

        Proteina C Reactiva este adaugata printre factorii de risc datorita dovezilor

strânse privind valoarea sa predictiva a evenimentelor cardiovasculare.

        Varsta peste 55 ani creste contributia presiunii pulsului în conturarea riscului

cardiovascular.

        Diabetul zaharat este tratat distinct în cadrul factorilor de risc, fiind

considerat un factor de risc mai important, apreciindu-se ca riscul

cardiovascular al diabeticului este cel putin dublu.

4.2 Afectarea organelor tint919m1223j 59;

4.2.1 CORDUL

Studii recente au aratat ca 50% dinte pacientii cu risc înalt pot sa nu fie corect

încadrati daca nu fac investigatii ecografice pntru evidentierea hipertrofiei ventriculare

stângi (HVS) si a modificarii raportului intima – medie la nivelul peretelui carotidian.

Metoda ecografica prezinta în prezent cea mai fiabila metoda de detectare a HVS. [6-

8] Masa ventricolului stâng se estimeaza folosind metoda lui Devereux si conventia

Penn.

MSV=0.8∙]1.04∙(SIV+PPVS+DDVS)3-DDVS3]+0.6g/suprafata corporala

unde: SIV: grosimea diastolica a septului interventricular (mm),

PPVS: grosimea diastolica a peretelui posterior (mm),

DDVS: diametrul telediastolic VS (mm).

Studiul de la Framingham a pus în evidenta urmatoarele aspecte cu importanta

pentru practica:

        HVS evidentiata elestrocardiografic multiplica :

- de 3 ori riscul insuficientei coronariene la barbati ;

- de 6 ori riscul insuficientei coronariene la femei ;

- de 6 ori riscul aparitei unui AVC la barbati ;

Page 10: Lucrare Diploma Bogdan

- de 10 ori riscul aparitiei unui AVC la femei ;

- de 17 ori riscul insuficientei cardiace.

        HVS evidentiata electrocardiografic are o valoare prognostica superioara cresterii

presiunii arteriale (>160/95mmHg).

        HVS este un factor de risc independent.

Observatiile clinice derulate în timp subliniaza semnificatia progreiva a masei

ventriculare stângi la examenul electrocardiografic:

        Cresterea MVS estimata ecocardiodrafic argumenteaza de 4 ori riscul unei

complicatii ;

        Cresterea MVS multiplica la barbati riscul mortii subite de 1,7 ori.

Asocierea HVS cu moartea subita a fost explicata prin aparitia tulburarilor de ritm

ventriculare grave legate de ishemia miocardica indusa de HVS sau/si asocierii

aterosclerzei coronariene sau anomaliilor functionale ale celulelor

miocardicehipertrofiate.

4.2.2. RINICHIUL

Diagnosticul leziunilor renale induse de HTA este conditionat de identificarea unui

nivel crescut al creatininei serice, a unui clearance creatininic scazut, pe identificarea

micro sau macroalbuminemiei.

Hiperuricemia este constatata frecvent la hipertensivul netratat si prezenta ei se

coreleaza cu cea a nefropatiei.

Microalbuminuria este semn de afectare a organelor tint919m1223j 59;, iar

proteinuria o conditie clinica asociata.

La indivizii aparent sanatosi rata excretiei urinare de albumina (EUA) este în medie

de 6,5 µg/min (între 1,7 si 1,8 µg/min).

Este influientata de :

Page 11: Lucrare Diploma Bogdan

- pozitia corpului,

- dieta,

- monentul recoltarii,

- efortul fizic.

Microalbuminuria este în prezent definita cu excretia de albumine cuprinsa între 20

si 200 µg/min., sau 30-300 mg/24h sau ca un raport dintre albumina si creatinina ≥22

mg/g la barbati si ≥31 mg/g la femei.

Microalbuminuria trebuie confirmata în doua ocazii diferite pe o perioada de trei

luni. Exista o mare varibilitate intra-individuala, ceea ce a impus masurare întotdeauna

cu aceiasi tehnica.Cele mai specifice si mai sensibile metode de determinare sunt :

metoda radio-imunologica, imunonefelometrica si ELISA.

Cele mai frecvente cauze de microalbuminurie sunt hipertensiunea arteriala sistemica

si diabetul zahart. S-a constatat ca morbiditatea si mortalitatea cardiovasculara este cu

mult mai mare la pacientii care prezinta microalbuminurie, decât la cei cu albuminurie

normala.

Microalbuminuria în hipertensiunea arteriala esentiala apare datorita modificarilor în

hemodinamica glomerulara si a influientelor asupra transportului de albumina.

Rezistenta renala vasculara este în mod caracteristic mai mare, reducându-se fluxul

plasmatic renal, dar de obicei se mentine rata de filtrare glomerulara datorita

vasoconstrictiei arteriolare aferente, care are ca rezultat cresterea fractiei de filtrare

glomerulara.

Modificarile ireversibile ale structurii glomerulilor datorte nefrosclerozei care apare

în hipertensiunea de lunga durata au fost considerate de multi cercetatori ca un alt

mecanism posibil al microalbuminuriei. Rata de excretie urinara poate fi crescuta în

toate formele de hipertensiune arteriala (usoara, medie, severa), severitatea albuminuriei

fiind corelata cu severitatea hipertensiunii arteriale si cu afectarea organelor

tint919m1223j 59;, de exemplu cu masa ventriculului stâng. În timp ce

microalbuminuria incipienta se pare ca se datoreaza în mod esential modificarilor

hemodinamice functionale si poate fi reversibila, modificarile structurale avansate sunt

permanente si se manifesta prin proteinurie clinica si insuficienta renala progresiva.

Page 12: Lucrare Diploma Bogdan

Se pare ca si factorii genetici au un rol, dupa cum sugereaza studiul ,, Van Eicoft at

all ,, care a demonstrat prezenta la copiii cu parinti hipertensivi a unor anomalii

hemodinamice precoce.S-a observat de asemenea ca nivelul albuminei excretate este

mai mare la copiii cu tensiune normala si cu parinti hipertensivi, adica la persoanele cu

risc genetic mare de hipertensiune. Se stie ca hipertensivi de rasa alba au un risc

semnificativ mai mare decât populatia de culoare de a dezvolta microalbuminurie.

Prevalenta microalbuminuriei în HTA este cuprinca între 8-40%.

Studii prospective au demonstrat rolul microalbuminuriei ca factor predictiv a mortii

premature de cauza cardiovasculara la persoanele aparent sanatoase. Într-un studiu

efectuat pe un esntion neselectionat din Marea Britanie cu privire la factorii de risc

cardiovasculari, cum ar fi hipertensiunea arteriala si diabetul, prevalenta

microlbuminuriei a fost de 6%. Într-un alt studiu efectuat pe o populatie mexicana,

prevalenta microalbuminuriei a fost de 13%.

Prevalenta microalbuminuriei creste cu vârsta. De exemplu, pâna la 20% dintre

persoanele cuprinse între 60 si 74 ani prezinta microalbuminurie, fata de numai 2% la

grupele de vârsta mai mica. Persoanele în vârstâ care au, în general, o prevalenta mai

mare a hipertensiunii arteriale si a diabetului zaharat pot prezenta microalbminuie chiar

în absenta acetor afectiuni. Microalbuminuria este rar întalnita în absenta altor factori de

risc cardiovasculari. Ca si la pacientii cu HTA sau cu DZ prezenta microalbuminuriei la

vârsnici, fara aceste conditii, reprezinta un factor de risc important pentru morbiditatea

si mortalitatea cardiovasculara.

Microalbuminuria este semnalata si în diabetul zaharat, cardiopatie ischemica (în

special IMA), ateropatia cronica obliteranta aterosclerotica. Riscul unei coronoropatii

semnificative este mai mult decât dublu la pacientii cu microalbuminurie.

Microalbuminuria creste de patru ori riscul aparitiei cardiopatiei ischemice print

pacientii hipertensivi.

În hipertensiunea arteriala incidenta microalbuminuriei este legata de severitatea

bolii. La pacientii cu HTA de granita incidenta este de 12-15%, la cei cu HTA

usoara/medie este de 15-30%, iar la cei cu forma severa ea depaseste 50%. La

hipertensivi, microalbuminuria defineste un risc cardiovascular crescut.

Page 13: Lucrare Diploma Bogdan

Microalbuminuria este semnificativ mai mare la pacientii cu HVS. Se apreciaza ca

raportul albumina-creatinina este un predictor al cresterii indexului masei ventriculare

stângi.

4.2.3. VASELE SANGVINE

Relatia dintre indicele intima/medie si evenimentele cardiovasculare este directa.

Estimarea ultrasonografica a arterelor carotide cu determinarea raportului intima/medie

(o valoare ≥0,9mm) si stabilirea unei placi de aterom este considerat element predictor

al unui AVC cât si a unui IM.

4.2.4. EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI

Keith Wagener si Baker clasifica modificarile oftalmologice astfel :

- gradul I: modificari locale (spasme),

- gradul II: anginopatia hipertensiva,

- gradul III: retinopatia hipertensiva (exudate hemoragice),

- gradul IV: edemul papilar.

În prezent gradele III si IV sunt rar întalnite. Pe baza studiilor consemnate în

literatura, se considera ca gradul I si II, mult mai frecvent întalnite, nu pot fi folosite în

identificarea riscului cardiovascular global al bolnavlui hipetensiv, în timp ce gradele III

si IV reprezinta markerii pentru complicatiile hipertensive severe maligne.

4.2.5.CREIERUL

Existenta, natura si localizarea leziunii pot fi stabilite cu ajutorul tehnicilor

imagistice:

        Tomografia cerebrala computerizata (CT), considerata procedura standard de

diagnostic;

        Rezonanta Magnetica Nucleara (RMN) ce poate identifica leziunea ischemica în

câteva minute de la instalarea ocluziei arteriale.

4.3 Estimarea riscului

Page 14: Lucrare Diploma Bogdan

Riscul cardiovascular expima probabilitatea de a prezenta o boala cardiovasculara în

urmatorii ani.

Dupa studiul Framingham riscul poate fi:

-         scazut (sub 15%),

-         mediu (15.20%),

-         înalt (20-30%),

-         foarte înalt (peste 30%).

Riscul cardiovascular este atribuit în functie de factorii de risc, de diabetul zaharat,

de afectarea organelor tint919m1223j 59; si de conditiile clinice asociate.

Stadializarea riscului

FACTORI DE RISC PRESIUNEA ARTERIALĂ(mmHg)Normala Normala

înalta

HTA

gr.I

HTA

gr.II

HTA

gr.IIIFara factori de risc Riscul

mediei subiectilor

Riscul

mediei

Risc scazut

Risc moderat

Risc aditional

înalt1-2 factori de risc Risc

scazutRisc

scazutRisc

moderatRisc

moderatRisc

aditional înalt

3 sau mai multi factori de risc sau diabet zaharat sau afectarea organelor tinta

Risc moderat

Risc aditional

înalt

Risc aditional

înalt

Risc aditional

înalt

Risc foarte înalt

Conditii clinice asociate Risc aditional

înalt

Risc foarte înalt

Risc foarte înalt

Risc foarte înalt

Risc foarte înalt

Pacientii cu HTA gradul I au un risc scazut în absenta factorilor de risc.

Prezenta a 1-2 factori de risc ridica riscul la 15-20%. Peste 3 factori de risc, prezenta

diabetului zaharat sau afectarea organelor tint919m1223j 59; asigura un risc înalt.

Conditiile clinice asociate (AVC, IMA, IVS, boli renale, ateropatia obliteranta

periferica, retinopatia) fac sa se încadreze bolnavul în categoria de risc foarte înalt.

Pacientii cu HTA gradul II fara factori de risc sau cu 1-2 factori de risc au deja risc

moderat. Prezenta celorlalte modificari duc la un risc foarte înalt.

Page 15: Lucrare Diploma Bogdan

Pacientii cu HTA gradul III fara factori de risc sau cu 1-2 factori de risc au risc înalt.

Asocierea diabetului zaharat, afectarea organelor tint919m1223j 59; (creier, cord,

rinichi), asigura riscul foarte înalt.

5. DIAGNOSTICUL

Diagnosticul complet al HTA presupune precizarea bolii, stabilirea gradului si a

riscului cardiovascular.

5.1 Diagnosticul clinic

Anamneza permite obtinerea a numeroase informatii:

-         durata bolii;

-         oscilatiile presiunii arteriale;

-         prezenta factorilor de risc;

-         simptomatologia organelor tinta;

-         bolile care determina hipertensiunea arteriala secundara.

Examenul obiectiv poate fi normal. Se evidentiaza de multe ori HVS sau

cardiomiopatia cu sau fara modificari functionale, crsterea zgomotului II accentuarea si

dedublarea componentei A2. Pot fi evidentiate leziuni ale organelor tint 919m1223j 59;

(suflu carotidian, aritmie, ..).

La pacientii cu hipertensiune arteriala secundara se face un examn obiectiv complet.

 

5.2 Diagnosticul paraclinic

Explorarile paraclinice sunt de trei categorii:

-         de rutina;

-         recomandate;

-         complementate.

Investigatiile de rutina sunt: glicemia, colesterolul, HDL, LDL – colesterol,

trigliceridemia, uricemia, creatininemia, ureea, hematocritul, hemoglobina, VSH-ul,

sumarul de urina, electrocardiograma, monitorizarea presiunii arteriale ( Holtter TA).

Page 16: Lucrare Diploma Bogdan

Investigatiile recomandate presupun: Ecocardiografia, Holtter TA, ECG,

Ultrasonografia arteriala periferica, Proteina C Reactiva, Proteinuria, Examenul

Fundului de ochi, Radiografia cardio-pulmonara.

Investigatiile complementare urmaresc diagnosticul hipertensiunii arteriale

secundare: urocultura, clearance-ul creatininic, densitati în mictiuni separate, VMA,

determinarea catecolaminelor din sânge si urina, angiografia renala, angiografia RMN,

arteriografia, CT.

6. EVOLUŢIE, COMPLICAŢII

Hipertensiunea arteriala este o afectiune cronica ce necesita un tratament continuu.

Poate fi prevenita, într-o oarecare masura, în stadiul de prehipertensiune.

Complicatii :

        Cardiace : cardiopatia hipertensiva ce se complica cu fenomene de

insuficienta cardiaca (insuficienta ventriculara stânga si insuficienta cardiaca

congestiva);

        Vasculare : arteriopatii ale membrelor inferioare, anevrism disecant de aorta,

rupture vasculare;

        Renale: nefropatia hipertensiva ce se complica în stadiul final nefro-

angioscleroza hipertensiva si insuficienta renala cronica;

        Cerebrale: hemoragii cerebrale, AVC ischemice, AIT, encefalopatia

hipertensiva, retinopatia hipertensiva, ramolismente cerebrale;

        Metabolice: insulino-rezistenta.

7. TRATAMENT

Tratamentul eficient al hipertensiunii arteriale poate determina reducerea

consecintelor vasculare si viscerale si uneori un grad de regresiune (uneori important) al

modificarilor de organ induse de hipertensiunea arteriala. Au fost astfel dovedite

reducerea incidentei AVC, regresiunea hipertrofiei ventriculare stângi si, în mai mica

masura, reducerea ratei evenimentelor coronariene.

Page 17: Lucrare Diploma Bogdan

Tratamentul farmacologic are indicatii speciale în formele moderate si severe ale

HTA, iar în anumite situatii chiar în HTA usoara.

Tratamentul hipertensiunii arteriale este cu atât mai necesar cu cât riscul individual

al pacientului hipertensiv este mai mare.

7.1 Recomandari generale

Tratamentul hipertensiunii arteriale are drept obiective:

        Normalizarea valorilor presiunii sau mentinerea unor valori arteriale sub 140/90

mmHg sau sub 130/80 mmHg daca este vorba de bolnavi cu diabet zahatat sau

cu insuficienta renala (prin monitorizarea si reevaluarea periodica);

        Reducerea masei ventriculuilui stâng (urmarirea ecografiei înainte si dupa

tratament);

        Prevenirea si combaterea complicatiilor.

7.2 Tratament nemedinametos

Aceasta presupune:

        eliminarea stresului fizic si psihic;

        o dieta cu consum scazut de sare si colesterol;

        restrictia uzului de alcool;

        scaderea ratei calorice la obezi;

        abandonarea fumatului;

        exercitii fizice (alergare, jogging, înot);

        excluderea medicatiei hipetensive;

        tratarea diatezei urice.

7.3 Tratamentul etiologic

În hipertensiunea arteriala secundara se impune un tratament etiologic în mod

real. În mod ideal, îndepartarea cauzei poate duce la disparitia hipertensiunii arteriale.

Tratamentul etiologic poate fi reprezentat de:

        corectarea chirurgicala a coarctatiei de aorta;

Page 18: Lucrare Diploma Bogdan

        îndepartarea chirurgicala a unor tumori secretante de hormone inductori de

hipertensiune arteriala (feocromacitomul, tumora suprarenaliana secretanta de

cortizol, tumora hipofizara secretanta de ACTH sau de mineralcorticoizi);

        renumtarea la administrarea de medicamente potential hipertensive

(antiinflamatorii nesteroidiene, anticonceptionale, corticosteroizi, etc.);

        tratamentul cu spironalactona în hiperaldosteronismul primar neabordabil

chirurgical.

7.4 Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos presupune administrarea progresiva a unor agenti

farmacologici în functie de tabloul clinic si de contraindicatii.

Terapia trebuie individualizata si începe cu doze minime, progresive, pâna se obtine

o valoare normala a presiunii arteriale, apoi se mentine doza minima eficienta de

întretinere, de preferat monoterapia în doza unica. Daca nu se obtin rezultate

satisfacatoare cu monoterapia, se trece la asocierea a doua sau trei medicamente.

Trebuie dispuse eforturi pentru asigurarea compliantei bolnavului la tratamentul de

durata.

Medicamentele de prima linie sunt :

        inhibitorii enzimei de conversie – au aparut în perioada 1970 si sunt în

prezent clasa de medicamentele antihipertensive cu cea mai larga folosire.

        blocantele canalelor de calciu – au fost introdusi în terapeutica la sfârsitul

anilor ’60 si s-au dovedit a fi o excelenta medicatie antihipertensiva.

        betablocantele – începând cu anul 1980, beta-blocantele au devenit, dupa

diuretice sau împreuna ce ele, cele mai folosite medicamente

antihipertensive. Aceste medicamente reduce morbiditatea si mortalitatea

cardiovasculara.

        diureticele – au fost primele medicamente eficace folosite în tratamentul

HTA.

        antagonistii angiotensinei II.

Page 19: Lucrare Diploma Bogdan

Inhibitorii enzimei ce conversie : Captopril, Enalapril, Lisinopril, Benazepril

(Cibacen), Fosinopril (Monopril), Chinalapril (Accupro), Ramipril (Tritace),

Trandalapril (Gopten), Peridopril (Prestarium).

Blocantele canalelor de calciu: Nefidipin Retard, Amlodipina (Norvasc), Fenlodipina

(Plendil), Leridip, Adalat C3, Verapamil, Isoptin, Diltiazem.

Betablocantele (cardioselective): Atenolol, Metaprolol, Esmolol, Bismolol,

Nebivolol (Nebilet).

Diureticele:

-         tiazidice: Hidroclorotiazida (Nefrix);

-         de ansa: Furosemid, Edecrin, Bumetadina;

-         ecomisitoare de potasiu: Spioonalactona, Triamterenul, Amloridul;

-         sulfamidice/netiazidice: Indapamid (Tertensif).

A doua linie:

Simpaticolitice: Alfametildopa (Dopegyt), Clanidina, Guanfacina, Guanabeset,

Guanetidina, Hiposerpil, Hipazin.

Alfablocantele: Regitina, Prazosinul (Minipres), Urapidil, Nicergolina.

Inhibitorii endozolinici: Endazolina, Moxonidina, Pysiohlus.

Page 20: Lucrare Diploma Bogdan

BENEICIUL TRATAMENTULUI CU NEBIVOLOL (NEBILET) LA

BOLNAVII HIPERTENSIVI

Introducere:

Calitatea superioara a controlului tensiunii arteriale obtinuta în ultimi ani prin masuri

adecvate de tratament hipotensor si monitorizare urmareste reducerea semnificativa a

incidentei complicatiilor cardio-vasculare si a mortalitatii prin afectuini cardiace.

Obiectivele tratamentului hipertensiunii arteriale sunt reprezentate de normalizarea

presiunii arteriale pe durata de 24h precum si evitarea sau corectarea leziunilor

organelor tinta.

Nebivololul este un beta 1 blocant selectiv cu un mecanism posibil nou de activitate

antihipertensiva. El are un efect vasodilatator dependent de endoteliu care este mediat

pe calea L arginina (oxid nitric în patul vascular).

Obiectivele prezentului studiu au constat în evaluarea clinica si paraclinica a

beneficiului tratamentului cu Nebilet asupra presiunii arteriale, a frecventei cardiace,

efectul asupra ventriculului stâng, efecte metabolice, la bolnavii hipertensivi.

Materiale si metode:

Lotul de studiu a fost constituit din 30 pacienti hipertensivi (12 femei, 18 barbati) cu

vârsta cuprinsa între 35-75 ani aflati în evidenta Centrului de Diagnotic si Tratament

Cluj-Napoca în perioada 1999-2001, cu diagnosticul de hipertensiune arteriala esentiala

(gr.I), usoara (gr.II), medie pe o perioada de 8 saptamâni.

Pentru urmarirea eficienta a parametrilor propusi pentru studiu, am întocmit o fisa de

protocol al bolnavilor hipertensivi, care cuprindea date personale, antecedente personale

si heredocolaterale, diagnosticul de hipertensiune arteriala esentiala, momentul începerii

tratamentului cu Nebilet, urmarirea clinica si paraclinica la 2,4,8 saptamâni.

Metodele de lucru au inclus examenul clinic complet precum si o serie de invetigatii

paraclinice: EKG, examen radiologic, exmen ecografic standard 2D si Doppler pulsatil

si color, examen de laborator.

Dimensiunile AS si VS au fost masurate prin ecocardiografie în modul M conform

standardelor Societatii Americane de Cardiologie. Fractia de scurtare a fost calculata

dupa formula: diametrul telediastolic-diametrul telesistolic / diametrul telediastolic X

Page 21: Lucrare Diploma Bogdan

100. Functia sistolica a ventricolului stâng a fost evaluata prin fractia de ejectie FEVS,

determinata prin metoda TM, formula Teicholtz:

Fe = DTDVS(cm3) – DTSVS(cm3) / DTDVS

Examinarea ecocardiografica Doppler a fost de tip pulsatil.

Functia diastolica a ventricolului stâng a fost evaluata prin ecocardiografia Doppler a

fluxului diastolic transmitral efectuata în incidenta pical 4 camere, cu esantionul de

volum plasat la nivelul foitelor vavulare mitrale.

Toate masuratorile au fost analizate si calculate cu ajutorul sistemului computerizat

incorporat în ecograf.

Urmatorii parametri Doppler, au fost studiati la fiecare pacient: maximul velocitati E,

maximul velocitati A, raportul maximul velocitati E / maximul velocitati A, viteza de

decelare a undei E, rata de decelare a undei E, timpul de relaxare izovolumetrica.

Rezultate:

Repartitia bolnavilor pe grupe de vârsta si sex evidentiaza un numar mai mare de

cazuri între 35-50 ani (20 pacienti) fata de cei între 50-75 ani (10 pacienti), cu incidenta

mai mare la sexul feminin.

Repartitia bolnavilor pe grupe de vâsta

Prevalenta factorilor de risc a fost urmatoarea: obezitate 15%, diabet 20%, HVS

20%, dislipidemie 35%.

Page 22: Lucrare Diploma Bogdan

Pacientii cu hipertensiune arteriala esentiala forma usoara ( TAs=140-159mmHg;

Tad=90-99mmHg) au reprezentat 30% din totalul cazurilor iar cei cu HTA forma medie

(Tas=160-179mmHg; TAd=100-109mmHg) au reprezentat 70% din total.

Evaluarea clinica a pacientilor hipertensivi urmariti a evidentiat o scadere a

frecventei cardiace dupa 4 saptamâni de tratament cu Nebilet doza terapeutica (5mg/zi).

Page 23: Lucrare Diploma Bogdan

Scaderea marcata a FC la pacientii tratati cu Nebilet dupa 4 saptamâni.

Administrarea dozei terapeutice de 5 mg Nebilet o data pe zi a redus semnificativ

presiunea medie diastolica cu aproximativ 10 mmHg la 2 saptamâni si cu 20 mmHg la 8

saptamâni.

S-a obtinut reducerea semnificativa a tensiunii arteriale atât sistolice cât si diastolice

dupâ cel putin 2 saptâmâni de tratament fara nici un semn de hipotensiune ortostatica

sau toleranta.

Tabel 5: Evaluarea presiunii arteriale pe perioada tratamentului cu Nebilet

TA initiala 170 / 100mmHgTA la 2 saptamâni 145 / 90mmHgTA la 4 saptamâni 130 / 80mmHgTA la 8 saptamâni 130 / 70mmHg

De asemenea scaderea blânda a tensiunii arteriale dupa prima administrare face ca

Nebiletul sa fie bine suportat. Simplitate administrarii într-o singura doza matinala, face

ca Nebiletul sa fie usor acceptat de catre pacienti, iar tratamentul usor de urmat.

Reactiile adverse constatate cel mai adesea includ: cefalee, ameteli, oboseala, parestezii.

Tabel 6: Incidenta efectelor secundare dupa tratament

Efecte secundare Nebilet 5mgcefalee 5%

oboseala 2%ameteli 2%

parestezii 1%hioptensiune 0,2%

Analiza parametrilor bioumorali, determinati de initierea tratamentului cu Nebilet si

la 2,4 si 8 saptamâni de tratament a evidentiat ca Nebiletul nu a avut nici un efect

semnificativ asupra valorilor de glucoza din plasma, la pacientii hipertensivi fara diabet.

Nebiletul nu are influiente negative asupra metabolismului glucidic nici în cazul

pacientilor hipertensivi care prezinta si diabet zaharat fapt demonstrat prin absenta

modificarilor semnificative ale glicemiei a jeune si postprandial.

Tabel 7: Evaluarea glicemiei pe perioada tratamentului

Glicemia a jeun Nebilet 5 mg106 initial91 4 saptamâni

100,5 8 saptamâni

Page 24: Lucrare Diploma Bogdan

În general Nebiletul nu afecteaza în sens negativ parametrii plasmei în ceea ce

priveste metabolismul lipidelor. Dupa o perioada de tratament de 8 saptamâni cu

Nebilet 1 tb./zi nivelele serice de trigliceride si colesterol total ramân constante.

Tabel 8: Evaluarea trigliceridelor si colesterolului pe perioada tratamentului

Trigliceride Colesterol Nebilet 5 mg130 215 initial135 201 4 saptamâni130 195 8 saptamâni

Neutralitatea metabolica a Nebiletului corespunde standardelor care asteapta a fi

respectate de tratamentele antihipertensive moderne.

Studiul comparativ ecocardiografic al performantei ventricolului stâng la lotul

de pacienti tratati cu Nebilet a fost comparat cu un lot martor (30 pacienti) fara

tratament pe o perioada de 6 luni.

Am încercat sa urmarim efectele Nebiletului asupra performantei cardiace, pe functia

sistolica a ventricolului stâng, pe functia diastolica a ventricolului stâng, cautând sa

aratam beneficiile acestei clase de medicamente.

Initial, functie sistolica au avut: 10 pacienti din lotul martor si 11 pacienti din lotul

tratat cu Nebilet.

Functie sistolica alterata initial au avut: 20 pacienti din lotul martor si 19 pacienti din

lotul tratat cu Nebilet.

La pacientii tratati cu Nebilet s-a constatat ca fractia de ejectie începe sa creasca usor

la 3 luni, având o crestere maxima la 6 luni.

Numarul pacientilor cu functie sistolica alterata scade la 6 luni. Cei tratati cu Nebilet

îsi amelioreaza mai mult functia sistolica la 6 luni fata de lotul martor. Deci tratamentul

cu Nebilet a îmbunatatit functia sistolica în medie la un procent de 15% pacienti, fata de

lotul martor.

Am urmarit functia diastolica prin ecocardiografie – metoda Doppler pulsat, prin

fluxul transmitral de umplere VS corelat cu fluxul venos pulmonar. Cea mai frecventa

anomalie a fost prelungirea timpului de decelare a undei ,,E”>224msec. la 10 pacienti,

prelungirea timpului de relaxare izovolumetrica >103msec. la 5 pacienti si reducerea

ratei de declare a undei ,,E”<2,1msec. la 5 pacienti, anomalii Doppler semnificative

pentru alterarea relaxarii VS.

Page 25: Lucrare Diploma Bogdan

În grupul de pacienti cu disfunctie diastolica initiala, se constata o ameliorare a

functiei diastolicela 30% din pacientii tratati cu Nebilet, vârful maxim este la 3 luni la

lotul tratat fata de lotul martor, de aici decurgând beneficiul acestui tratament asupra

perormantei cardiace.

Discutii:

Disfunctia endoteliala este astazi considerata una dintre cele mai importante

componente în patologia hipertensiunii arteriale.

Modificarile endoteliului vascular la pacientii hipertensivi determina scaderea

productiei de oxid nitric (NO). Aceasta diminuare a oxidului nitric determina

vasoconstrictie si cresterea tensiunii arteriale.

Nebiletul este un beta 1 blocant selectiv cu un mecanism posibil nou de activitate

antihipertensiva. El are un efect vasodilatator dependent de endoteliu, care este mediat

pe calea L arginina/oxid nitric în patul vascular.

Studiile stiintifice au demonstrat ca oxidul nitric joaca un rol important ca modulator

endogen al tonusului vascular.

Nebiletul (Nebivolol) stimuleaza sinteza endogena a oxidului nitric din celulele

endoteliale care determina relaxarea celulelor musculare netede arteriale si venoase.

Doza recomadata (5 mg/zi) de Nebilet a dovedit ca reduce tensiunea arteriala atat cea

sistolica cât si cea diastolica, fara semne de rebound hipertensiv sau toleranta. Nebiletul

este bine tolerat de pacientii cu HTA chiar de cei cu probleme: diabetici, pacientii

hipertensivi care practica sport, cu tulburari de metabolism, cu arteriopatie periferica, cu

risc de bronhospasm.

Nebiletul are actiune cardioprotectoare, scade frecventa cardiaca, reduce presarcina

si post sarcina, îmbunatatind functia ventricolului stâng. Incidenta generala a reactiilor

adverse a fost redusa.

Concluzii:

Nebivololul (Nebiletul) îndeplineste cele mai noi criterii pentru un tratament modern

al hipertensiunii arteriale. El poate fi recomandat ca altrnativa de tratament la pacientii

cu HTA esentiala si medie.

Page 26: Lucrare Diploma Bogdan

Rezumat:

Nebivololul (Nebiletul), un beta 1 blocant lipofilic cu efecte vasodilatatoare mediate

prin oxidul nitric, confera o noua cale în controlul hipertensiunii. El poate fi recomandat

ca o alternativa folositoare pentru prima optiune în tratamentul pacientilor cu

hipertensiune arteriala esentiala necomplicata.

Eficienta clinica a Nebiletului administrat într-o singura doza pe zi (5mg) a fost

studiat pe 30 bolnavi hipertensivi. Reducerea semnificativa a hipertensiunii s-a mentinut

în timpul terapiei continue fara semne de reboud hipertensiv sau toleranta.

În concluzie: tratamentul precoce cu Nebivolol în HTA reduce semnificativ

evenimentele cardiovasculare.

Bibliografie:

1.      Jannsens WJ et al, internal nebivolol documentation 1994 and 1996,

2.      Stoleru L., Wijn W., Ezll C., et al: Effects of D- nebivolol on left ventricular

systolic and diastolic function: comparison with D-L-nebivolol and atenolol, J.

Cardiovasc Pharmaol. 1993, Aug. 22:183-90,

3.      Nebivolol: The first high selective beta 1 bloker with NO modulating properties.

Nebivolol monograph. Churchill Communication Europe, London 1996,

4.      Van Nueten L et al, internal Nebivolol documentation 1994,

5.      Bowman A.J., Chen CPL-H., Ford G.A.:NO mediated venodilatator effects of

nebivolol. Br. J. Clin. Pharmacol 1994 Sept.; 38:199-20.

 

ALGORITMUL DE TRATAMENT

Strategia tratamentului antihipertensiv a evoluat substantial în ultimele decenii, de

când trialurile clinice majore si meta-analizele au cuantificat rezultatele diverselor

medicatii. În plus, introducerea conceptului de risc cardio-vscular global si folosirea sa

în stabilirea strategiei de tratament, a permis nuantarea prescriptiilor terapeutice, cât mai

aproape de profilul individual al pacientului hipertensiv.

În strategia tratamentului antihipertensiv este important sa se defineasca câteva

probleme:

1.      Momentul initierii tratamentului antihipertensiv;

2.      Alegerea medicatiei hipertensive:

Page 27: Lucrare Diploma Bogdan

-         terapia initiala si de continuare a tratamentului;

-         monoterapia sau terapia combinata;

3.      Criteriile de alegere ale unui tip de medicatie;

4.      Algoritmuri recomandate în tratamentul HTA.

Algoritmul de tratament din JNC VII (2003)

Subliniaza importanta stilului de viata si a nivelelor tinta a TA. Alegerea medicatiei

initiale se face diferentiat daca exista HTA cu indicatii speciale si fara indicasii speciale.

Algoritmul include trei aspecte deosebite:

-         medicatia diuretica de baza, în majoritatea stadiilor si formelor de HTA;

-         alegerea unui tip de terapie pentru gradul HTA;

-         riscul global si foarte înalt se întâlneste, în HTA cu indicatii speciale.

-        

Algoritmul de tratament în HTA (BHS IV, 2004)

Conform acestui algoritm, tratamentul HTA se poate face ,,în trepte’’, optiunile

pentru o medicatie fiind în raport cu vârsta pacientului.

 

În cazul pacientilor cu HTA gradul I, în afara modificarii stilului de viata, se indica

diureticele tiazidice, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, betablocantele,

blocante ale canalului de calciu. Tratamentul se începe progresiv, la nevoie se poate

apela la combinatii ale diferitelor clase, enumerate mai sus.

Pacientii cu HTA gradele II si III necesita cel putin doua medicamente: diuretic

tiazidic + inhibitor de enzima de conversie a angiotensinei, sau diuretic tiazidic +

betablocant sau blocant al canalelor lente de calciu.

La pacientii vârsnici si la cei cu HTA sistolica izolata se prefera administrarea

diureticelor.

7.5 Abordarea terapeutica a bolnavului hipertensiv privind hipertrofia

ventriculara stânga.

Cele mai multe studii (randomizare) au evaluat efectele medicatiei hipertensive

asupra masei ventriculare stângi evaluata ecocardiografic.

Aceste studii nu ofera însa informatii de încredere din cauza ca nu folosesc criterii

suficient de certe.

Page 28: Lucrare Diploma Bogdan

        Studiul TOMHS a înrolat 902 barbati, cu varsta medie 55 de ani, si care

aveau TAD între 90 si 99 mmHg; acestia au fost alocati rondomizati în

grupe, care au primit placebo sau una din urmatoarele medicatii timp de

4,4 ani: beta-blocante (acebutolol), calciu-blocant (amlodipina), ACE-I

(enalapril), diuretic (clorhali-dona), alha-blocante (doxazosin). Toate

tratamentele au fost mai eficiente decât placebo, dar diferentele dintre ele

au fost mici.

        Studiul STOP-Hypertension 2 a urmarit sa evalueze efectele pe

mortalitatea cardiovasculara si pe evenimentele clinice, la hipertensivi

vârsnici.

        Studiul HOT a demonstrate limitele monoterapiei în HTA gr. II si III. La

sfârsitul studiului, dupa o urmarire de 3,6 ani, numai 32% au ramas cu

monoterapie, comparative cu 59% la începutul studiului.

Cele mai eficiente medicamente în scaderea masei VS, sunt IECA, BCC, BRA si

combinatiile lor.

Efectul benefic al regresiei hipertrofiei ventriculare stângi este ameliorarea functiei

sistolice, scaderea incidentei elementelor cardiovasculare.

7.6    Abordarea terapeutica a bolnavului hipertensiv privind functia renala.

Efectele scaderii presiunii arteriale au fost demonstrate asupra excretiei proteinelor,

deopotriva asupra proteinuriei si microalbuminuriei.

Întrr-o meta-analiza s-a aratat ca filtrarea glomerulara scade cu 1% sub inhibitorii

enzimei de conversie a angiotensinei comparativ cu 9% sub diuretice si betablocante, în

timp ce datele legate de blocantele canalelor de calciu sunt controversate.

        În studiul BRILLIANT si HOPE, inhibitorii enzimei de conversie a

angiotensinei reduce microalbuminuria într-o maniera mai importanta decât

blocantele de calciu.

        Studiul BENEDICT, arata beneficiile combinatiei dintre trandolopril cu

verapamil în protectia renala.

 

7.7    Abordarea directa a pacientului hipertensiv cu sindrom metabolic

Page 29: Lucrare Diploma Bogdan

Studiul STAR arata beneficiile combinatiei IECA+BCC asupra scaderii nivelului

glicemiei, fata de combinatia sartan / hidroclorotiazidacare a crescut nivelul glicemiei,

în conditiile scaderii similare a TA.

 

GHIDURILE ESH/ESC 2007 privind solu t iile terapeutice în

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ si RISCUL

CARDIOMETABOLIC GLOBAL

 

Primul obiectiv al tratamentului antihipertensiv este reducerea pe termen lung a

riscului cardiovascular total, ceea ce implica atât reducerea valorilor tensionale sub

140/90 mmHg la toti hipertensivi si sub 130/80 la pacientii diaberici, dar si la pacientii

cu risc înalt sau foarte înalt, cât si a factorilor de risc reversibili (fumat, dislipidemie,

obezitate abdominala, diabet, sindrom metabolic).

Hipertensivi cu risc cardiometbolic crescut sunt cei cu una din urmatoarele conditi:

sindrom metabolic, dislipidemie, obezitate, istoric familial de diabet, intoleranta la

glucoza sau diabet.

Ghidul aduce în prim-plan afectarea subclinica a organelor (vase, cord, creier,

rinichi), si necesitatea terapiei precoce.

Diureticele tiazidice si betblocantele conventionale pot creste riscul aparitiei

diabetului zaharat iar asocierea unui betablocant cu un diuretic tiazidic este

contraindicata la pacientii cu risc cardiometabolic crescut.

Cel mai important mesaj al ghidului ESH/ESC este ca avem nevoie de terapie mai

precoce, pentru controlul atât al tensiunii arteriale cât si al componentelor riscului

cardiovascular global. Prezenta sindromului metabolic face ca pacientul hipertensiv sa

fie încadrat în grad cu risc înalt.

Pentru terapia de prima intentie se iau în considerare trei tipuri de medicamente, în

monoterapie sau în combinatie : IECA sau BRA pentru supresia sistemului renina-

angiotensina-aldosteron, un BBC si un diuretic. Combinatia dintre un IECA sau BRA

cu un BCC este larg utilizata pentru controlul TA, cu avantajul protectiei

cardiovasculare si renale.

Page 30: Lucrare Diploma Bogdan

ABORDAREA IN NURSING A PACIENTULUI

CU HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ

Nursingul înseamna ,,sa ajuti individul, fie acesta bolnav sau sanatos sa-si afle calea

spre sanatate sau recuperare, sa ajuti individul, fie bolnav sau sanatos, sa-si foloseasca

fiecare actiune pentru a promova sanatatea sau recuperarea, cu conditia ca acesta sa aiba

taria, vointa sau cunoasterea, necesare pentru a o face, si sa actioneze în asa fel încât sa-

si poarte de grija cât mai curând posibil’’.

Asistentul medical face parte din echipa care stabileste strategia terapeutica si

urmareste efectuarea si rezultatele terapiei nefarmacologice si farmacologice.

Abordarea nursing a pacintului cu hipertensiune arteriala presupune efectuarea unei

anamneze corecte si a unui examen obiectiv amanuntit, în vederea descoperirii precoce

a factorilor de risc, a conditiilor clinice asociate si a afectarii organelor interne.

Diagnosticul nursing permite decelarea afectarii a numeroase nevoi fundamentale:

        nevoia de a respire si de a avea o buna circulatie (dispneea);

        nevoia de a avea a buna odihna si somn linistit (cefalee, nicturie);

        nevoia de a elimina (oligurie în caz de insuficienta renala);

        nevoia de a se misca si a avea o buna postura (tulburari de auz, de vedere

si de echilibru);

        nevoia de a evita pericolele (afectare cardiovasculara);

        nevoia de a se realiza profesional (stres, sechele);

        nevoia de a comunica (afectarea creierului, accidente vasculare cerebrale).

Interventiile nursing presupun sustinerea în numeroase directii:

        automasurarea / masurarea presiunii arteriale;

        modificarea stilului de viata;

        abandonarea consumului de tutun;

        reducerea greutatii corporale;

        exercitii fizice (jogging, înot.etc.) adaptate vârstei si dizabilitatilor;

        reducerea consumului de sare, colesterol, dulciuri concentrate si lipide animale;

        administrarea prizelor de medicamente;

        monitorizarea aparitiei efectelor adverse;

Page 31: Lucrare Diploma Bogdan

        urmarirea compliantei pacientului la tratament;

        urmarirea reactiei bolnavului la boala;

        psihoterapia pacientului;

        resocializarea pacientului.

Procesul de îngrijire reprezinta aplicarea modului stiintific de rezolvare a

problemelor, a analizei situatiei, a îngrijirilor, pentru a raspunde nevoilor fizice,

psihosociale ale persoanei, pentru a renunta la adminitrarea îngrijirilor stereotipe si de

rutina, bazate pe necesitatile presupuse, în favoarea unor îngrijiri individualizate,

adaptate fiecarui pacient. Este un mod de a gîndi logic, care permite interventia

constiecta, planificata a îngrijirilor în scopul protejarii si promovarii sanatatii

individului.

CERCETĂRI PERSONALE

1.      OBIECTIVELE CERCETĂRII sI METODOLOGIA FOLOSITĂ

Estimarea riscului cardiovascular al bolnavului reprezinta principalul obiectiv în

algoritmul de investigare si tratament în hipertensiunea arteriala. Toate ghidurile

terapeutice elaborate în ultimi ani au plecat de la identificarea elementelor de prognostic

care pot fi influientate terapeutic.

Factorii de risc se cumuleaza la fiecare pacient si exista o asociere graduala între

fiecare factor de risc si riscul cardiovascular global.

1.1    Obiectivele cercetarii

Exista o relatie directa între cresterea masei ventriculare stângi estimata

ecocardiografic si cresterea riscului cardiovascular al bolnavului hipertensiv.

Microalbuminuria la pacientii hipertensivi este un predictor al evenimentelor

cardiovasculare, în relatia directa cu mortalitatea cardiovasculara si noncardiovasculara.

Cercetarea a avut urmatoarele obiective:

        Identificarea bolnavilor hipertensivi cu risc cardiovascular înalt;

        Evaluarea excretiei urinare de albumina la pacientii hipertensivi dupa 6 luni

de tratament antihipertensiv ;

        Depitarea si ierarhizarea principalelor nevoi fundamentale alterate.

1.2    Materiale si metode de lucru

Page 32: Lucrare Diploma Bogdan

Studiul a fost efectuat pe un lot de 30 de bolnavi cu hipertensiune arteriale urmariti în

CDT – Cabinetul Cardiologie, Cluj-Napoca. Fiecarui bolnav i s-a elaborat o fisa de

studiu, datele medicale fiind prelucrate pe baza foilor de observatie clinica întocmite de

medicul de cabinet.

Criteriile de includere în studiu sunt urmatoarele:

        bolnavi hipertensivi urmariti în perioada octombrie – martie 2008;

        bolnavi hipertensivi cu risc cardiovascular înalt definit prin valorile presiunii

arteriale cumulate cu asocierea factorilor de risc sau a afectarii organelor

interne; (conform întrunirii criteriilor din Tabelul 4 – Stratificarea riscului);

        toti bolnavii aveau la evaluare în schema terapeutica inhibitor al enzimei de

conversie a angiotensinei singur sau asociat cu betablocante sau/si blocante

ale calalelor de calciu.

1.2.1        Masurarea presiunii arteriale

Masurarea tensiunii arteriale s-a facut cu un tensiometru cu mercur, cu respectarea

urmatoarelor reguli:

        Masurarea PA dupa un repaos fizic si psihic timp de 15 minute;

        Masurarea PA dupa un repaus alimentar de 3 ore;

        Efecturea a doua determinari la interval de 2 minute.

1.2.2 Determinarea masei ventriculare stângi

Masa ventriculara stânga a fost estimata ecocardiografic. Sectiunile au fost cele

standrd, masuratorile au fost efectuate în modul M în sectiunile parsternale

longitudinale.

Masa ventriculara stânga a fost calculata folosind formula:

MSV=0.8∙]1.04∙(SIV+PPVS+DDVS)3-DDVS3]+0.6g/suprafata corporala

unde: SIV: grosimea diastolica a septului interventricular (mm),

PPVS: grosimea diastolica a peretelui posterior (mm),

DDVS: diametrul telediastolic VS (mm).

1.2.3 Calculul excretiei urinare de albumina

Se masoara volumul urinii recoltate într-un interval de 24 ore. Folosind tehnica

BRADFORD calculam proteinuria (exprimata în g%). Este o metoda fotometrica de

determinare a concentratiei proteinelor.

Page 33: Lucrare Diploma Bogdan

Proteine (mg‰)=extinctia probei / extinctia standard * 0,5

Folosind tehnica Mancini calculam albuminuria (exprimata în mg%)

1.2.4 Calculul statistic

Baza de date a fost realizata în programul Excel. Analiza datelor s-a facut cu ajutorul

testului ,,t” student. O probabilitate statistica mai mica de 0,05 a fost considerata ca

semnificativa statistic.

2.      REZULTATE OBŢINUTE

        Repartitia bolnavilor hipertensivi în functie de sex este redata în Graficul 4

       

        Persoanele provenite din mediul urban în numar de 20, au reprezentat

aproximativ 67% din totalul lotului este redata în Graficul 5.

Page 34: Lucrare Diploma Bogdan

        Repartitia bolnavilor în functie de încadrarea HTA este redata în Graficul 6.

        80% dintre bolnavii luati în studiu au avut masa ventriculara stânga crescuta

redata în Graficul 7.

Page 35: Lucrare Diploma Bogdan

        Prevalenta bolnavii cu risc înalt care prezentau microalbuminurie la începerea

studiului este redata în Graficul 8.

        Distributia în functie de gradul HTA a bolnavilor hipertensivi la care se

înregistreaza microalbuminurie a fost urmatoarea si este redata în Graficul 9.

Page 36: Lucrare Diploma Bogdan

        Evolutia microalbuminuriei dupa 6 luni de tratament antihipertensiv cu IECA,

singur sau asociat cu betablocante sau/si blocante ale canalelor de calciu la

bolnavii inclusi în studiu este redata în Graficul 10.

Page 37: Lucrare Diploma Bogdan

        Dupa 6 luni de tratament antihipertensiv evolutia microalbuminuriei în functie

de cele trei stadii ale HTA a fost urmatoarea si este redata în Graficul 11.

        Nevoile fundamentale au fost alterate în urmatorele proportii:

1.      nevoia de a avea o buna circulatie si respiratie: 100% (30 pacienti);

2.      nevoia de a mânca si a bea: 87% (26 pacienti);

3.      nevoia de a elimina: 47% (14 pacienti);

4.      nevoia de a se misca si a avea o buna postura: 93% (28 pacienti);

5.      nevoia de a dormi si a se odihni: 80% (24 pacienti);

6.      nevoia de a se îmbraca si dezbraca: 53% (16 pacienti);

7.      nevoia de a mentine temperatura corpului constanta: 3,3% (1 pacient);

8.      nevoia de mentine tegumentele curate si integre: 64% (19 pacienti);

9.      nevoia de a evita pericolele: 90% (27 pacienti);

10.  nevoia de a comunica: 43% (13 pacienti);

11.  nevioa de a actiona conform propriilor credinte si valori: 40% (12

pacienti);

12.  nevoia de a se realiza: 50% (15 pacienti);

Page 38: Lucrare Diploma Bogdan

13.  nevoia de a se recreera: 67% (20 pacienti);

14.  nevoia de a învata: 37% (11 pacienti).

3.DISCUŢII

Toate ghidurile terapeutice elaborete în ultimii ani au plecat de la identificarea

elementelor de prognostic care pot fi influientate terapeutic. Astfel, estimarea riscului

cardiovascular al bolnavului reprezinta principalul obiectiv în algoritmul de investigare

si tratament în hipertensiunea arteriala.

Bolnavii inclusi în studiu întrunesc criterii de risc înalt prin valorile presiunii

arteriale, prin asocierea afectarii organelor tint919m1223j 59; (dovedita prin cresterea

masei ventriculare stângi si prezenta microalbuminuriei) sau asocierea altor factori de

risc, precum diabetul zaharat, hipercolesterolemia, fumatul, sau a conditiilor clinice

asociate (accidente vasculare cerebrale, cardiopatie ischemica, nefropatie diabetica,

retinopatie avansata).

Pâna nu demult, se folosea drept criteriu de HTA presiunea arteriala diastolica ca

predictor de boala coronariana si cardiovasculara. Revizuirea atenta a observatiilor de

dupa 1990, au demonstrat ca atât presiunea arteriala sistolica, cât si cea diastolica sunt

Page 39: Lucrare Diploma Bogdan

în relatie dependenta cu riscul de accident vacular cerebral si cu evenimentele

cardiovasculare.

Clasificarea Organizatiei Mondiale a Sanatatii si a Societatii Internationale de

Hipertensiune este usor diferita de cea data de Joint National Committe on Prevention,

Detection, Evaluation and Treatment of a Hight Blood Pressure. Astfel, OMS considera

optime valori ale presiunii arteriale sistolice de sub 120 mmHg si diastolice de sub 80

mmHg (considerate valori normale de JNC) si considera presiunea normala sau înalta

normala cea ce americanii interpreteaza ca prehipertensiune. JNC reda doar doua stadii

ale hipertensiunii arteriale, reunind stadiile 2 si 3 din clasificarea OMS.

Prin adaugarea la valorile presiunii arteriale a factorilor de risc si/sau a diabetului

zaharat, a afectarii organelor tint 919m1223j 59; si a conditiilor clinice asociate, se

contureaza mult mai evident riscul cardiovascular al pacientilor hipertensivi. Astfel, un

nivel presional normal (120-129/80-89 mmHg) la care se adauga trei factori de risc,

diabetul zaharat sau afectarea organelor tint919m1223j 59; si conditii clinice asociate,

poate deveni un risc înalt. De asemenea, valori presionale înalt normale la care se

asociaza trei factori de risc si diabetul zaharat sau afectarea organelor tint919m1223j

59; pot deveni un risc înalt.

Se remrca faptul ca, femeile predomina în cadrul lotului din cauza acumularii actiunii

unor factori de risc.

Predominanta mediului urban (peste 67%) este fireasca având în vedere acesibilitatea

si calitatea diagnosticului, mai crescute în mediul urban comparativ cu cel rural.

80% din bolnavii cuprinsi în studiu prezentau afectarea organelor tint919m1223j 59;

dovedita prin cresterea masei ventriculare stângi, iar ceilalti 20% au permis încadrarea

lor în riscl înalt prin conditii clinice asociate sau diabet zaharat.

Metoda ecocardiografica reprezinta în prezent cea mai fiabila metoda de detectare a

hipertrofiei ventriculare stânga. Observatiile clinice derulate în timp subliniaza

semnificatia prognostica a masei ventriculare stângi. Cresterea MVS estimata

ecocardiografic argumenteaza de patru ori riscul unei complicatii. Mediile cele mai mari

ale MVS au fost înregistrate în HTA gr.3 (193,12g/m2) comparative cu cele înregistrate

în HTA gr.2 (172,98 g/m2) si respectiv HTA gr.1 (161,72 g/m2), între ultimele doua

neînregistrîndu-se diferente semnificative statistice.

Page 40: Lucrare Diploma Bogdan

La includerea în studiu, 30% dintre pacienti prezentau microalbuminurie.

Microalbuminuria este în prezent definita ca excretia urinara de albumina cuprinsa între

20-200 µg/minut sau 30-300mg/24 ore.

În populatia generala prevalenta microalbuminuriei este de 5-8%. Prevalenta

microalbuminuriei creste cu vârsta. Atfel, este gasita la 2% din populatia tânara si la

20% din persoanele cu vârsta cuprinsa între 60 si 74 ani.

La hipertensivi, microalbuminuria defineste un risc cardiovascular crescut. Numai la

cîte un bolnav din grupul celor cu HTA gr.1 si HTA gr.2 se înregistreaza prezenta

microalbuminuriei. În grupul bolnavilor cu HTA gr.3 se înregistreaza sapte bolnavi cu

microalbuminurie. Studiul demonstreaza astfel ca incidenta microalbuminuriei este

legata de severitatea bolii. La pacientii cu HTA gr.2 incidenta este de 14%, iar la cei cu

forma severa ea depaseste 36%.

Daca la includerea în lot 30% dintre pacienti prezentau microalbuminurie, dupa 6

luni de tratament antihipertensiv cu IECA, singur sau asociat cu betablocante su/si

blocante ale canalelor de calciu, microalbuminuria este prezenta la aproximativ 17%

dintre pacienti. Microalbuminuria s-a corectat sub tratamect antihipertensiv la doar

patru bolnavi (44.4%) dintre cei ce prezentau microalbuminurie la internare, în timp ce

la cinci bolnavi (55.5%) se mai semnaleaza prezenta microalbuminuriei. Cei cinci

bolnavi fac parte din grupul pacientilor cu HTA gr.3, în timp ce microalbuminuria

bolnavilor din grupul pacientilor cu HTA gr.1 si HTA gr.2 s-a convertit în

normoalbuminurie dupa sase luni de tratament antihipertensiv.

Studiul demonstreaza ca în HTA gr.3 chiar sub tratament antihipertensiv controlat

timp de sase luni, peste 26% din pacienti prezinta o afectare a rinchiului dovedita prin

prezenta microalbuminurie.

Abordarea nursing a pacientului cu HTA presupune efectuarea unei anamneze

corecte si a unui examen obiectiv amanuntit, în vederea descoperirii precoce a factorilor

de risc, a conditiilor clinice asociate si a afectarii organelor tinta. Diagnosticul nursing

permite decelarea afectarii a numeroase nevoi fundamentale .

Nevoia cea mai frecvent afectata este nevoia de a avea o buna circulatie. Nevoia cea

mai rar afectata este nevoia de a mentine temperatura corpului constanta.

Page 41: Lucrare Diploma Bogdan

4. CONCLUZII

      HTA cu risc înalt este mai frecvent întâlnita la femei, din cauza acumularii actiunnii

unor factori de risc.

      Predominanta mediului urban este fireasca.

      La 80% din bolnavii inclusi în studiu, ricul înalt rezulta din prezenta unei mase

ventriculare stângi crescute.

      Mediile cele mai mari ale masei ventriculare stângi au fost înregistrate în HTA gr.3.

      Cresterea masei ventriculre stângi estimata ecocardiografic are semnificatie

prognostica, argumentând riscul unei complicatii.

      Incidenta microalbuminuriei este legata de severitatea bolii.

      În HTA gr.3, chiar sub tratament antihipertensiv, peste 26% dintre cazuri prezinta o

afectare a rinichiului.

      Nevoia cea mai frecvent afectata este nevoia de a avea o buna circulatie.

      Nevoia cea mai rar afectata este nevoia de a mentine temperatura corpului

constanta.

      Masurarea tensiunii arteriale se poate realiza usor si trebuie sa se efectueze în mod

obisnuit pentru toti pacientii indiferent de problemele lor medicale.

      HTA este o afectiune pentru toata viata, de aceea tratamentul trebuie urmat toata

viata.

      Nebivololul (Nebiletul) îndeplineste cele mai noi criterii pentru un tratament modern

al hipertensiunii arteriale. El poate fi recomandat ca altrnativa de tratament la

pacientii cu HTA esentiala si medie.

STUDIU DE CAZ

Page 42: Lucrare Diploma Bogdan

1.                Culegerea datelor personale

1)      Numele si prenumele: B.I.

2)      Sex: feminin

3)      Vârsta: 70 ani

4)      Ocupatia: pensionara

5)      Nationalitatea: româna

6)      Limba vorbita: româna

7)      Starea civila: vaduva

8)      Antecedente heredo colaterale: neaga

9)      Antecedente personale patologice:

- hipotiroidism de 30 ani

- HTA de 20 ani

- Cardiopatie ischemica

- D.Z. tip II

- gonartroza, coxaltroza

- varice membre inferioare operate

10)  Factori de risc cardiovasculari:

- cafea ocazional

- obezitate

- sedentarism

- hiperlipoproteinemie

11)  Perioada internarii: 14 martie 2008- 29 martie 2008

12)  Motivele internarii:

- durere retrosternala

- dispnee de repaus

- astenie, adinamie.

13) Diagnosticul medical: HTA severa stadiul III, risc înalt; cardiopatie ischemica si

hipertensiva; angina pectorala instabila III A; accident vascular cerebral ischemic cu

usora hemipareza stânga..

14) Istoricul bolii: boala actuala a debutat brusc în seara precedenta prin dureri

retrosternale, cu caracter de apasare, intensitate mare, cu iradiere la nivelul bratului

Page 43: Lucrare Diploma Bogdan

stâng si toracelui posterior, cu durata de aproximativ o ora, care se amelioreaza partial

dupa I.E.C.A. si betablocanti. Durerea este însotita de transpiratii, palpitatii, stare de rau

si dispnee de repaus. Se prezinta cu puseu hipertensiv 200/100 mmHg. Se interneaza la

Clinica Medicla I pentru reevalure clinico-biologica si tratament de specialitate.

15) Examen obiectiv la internare:

- stare generala: alterata

- stare de nutritie: supraponderala ( talie: 164 cm, greutate: 115 kg)

- facies: necaracteristic

- tegumente: edeme la nivelul membrelor inferioare

- mucoase: normal colorate

- stare de constienta: pastrata

- tesut conjunctiv- adipos: obezitate abdominala

- sistem ganglionar: superficial nepalpabil

- sistem muscular: normoton, normochinetic

- sistem osteo-articular: durere la nivelul genunchilor si a articulatiilor coxofemurale

bilaterale la mobilizare

- aparat respirator: torace simetric, normal conformat, sonoritate pulmonara, fara raluri

supraadaugate

- aparat cardio-vascular: soc apexin spatiul V intercostal stâng, zgomote cardiace

ritmice bine batute, tahicardie

- aparat digestiv: cavitate bucala libera, abdomen globulos, fara senibilitate la palpare

- ficat, cai biliare, splina: nepalpabile

- aparat uro-genital: loje renale libere, mictiuni nedureroase, spontane

16) Analize de laborator:

- Hemoglobina = 11 mg/dl - Azot= 24mg/dl

- Hematocrit = 33% - Na= 144 mEg/l

- Leucocite = 8.700 /mm3 - K= 4,15mEg/l

- Hematii = 4.320.000 /mm3 - Creatinina= 1,03 mg/l

- Trombocite = 240.000 /mm3 - ASAT= 80UI

- VSH = 38-71 mm/h - ALAT= 21ui

- Glicemia = 265 mg/dl - CPK= 296; 200; 121; 86UI

Page 44: Lucrare Diploma Bogdan

- Lipide totale = 960 mg/dl - LDH= 636; 430; 400; 364UI

- Colesterol = 286 mg/dl

- Trigliceride = 320 mg/dl

- CK – Mb = 24 UI

- TQ = 22”

- IMR 1,84”

- Examen sumar de urina: - A, P, Z – negativ

- Sediment: saruri amorfe, rar cristale

În urma anamnezei, a examinarii clinice si paraclinice, am efectuat bilantul

manifestarilor de independenta – dependenta.

2 ) Culegerea datelor pe cele 14 nevoi fundamentale

1) A respira si a avea o buna circulatie: Frecventa respiratorie este de 21 respiratii /

minut. Prezinta în antecedente HTA severa, cu valori maxime de 220/110 mmHg. La

debutul bolii prezenta PA: 130/80 mmHg. La internare prezinta 200/100 mmHg si o

frecventa cardiaca de 110 pulsatii/minut.

2) A se alimenta si hidrata: Apetitul bolnavei este bun, nu prezinta greata si varsaturi.

Masticatia este buna, iar deglutitia normala. Înainte de internare bolnava servea trei

mese principale si o gustare pe zi. Pe durata internarii regimul alimentar este de 150

H.C, hiposodat, iar regimul hidric contine: supe, ceaiuri si sucuri fara zahar. Nevoia este

acum alterata datorita deficitului motor. Pacienta are nevoie de ajutor pentru a se

alimenta.

3) A elimina: Pacienta avea înaintea internarii mictiuni spontane si o diureza normala

de 1000-1200 ml/24h. Pe durata internarii pacienta este sondata vezcal datorita

incontinentei urinare data de AVC si a imobilizarii la pat. Diureza este crescuta sub

tratament cu diuretice ( 2400-2800 ml/24h). Pentru a evita o eventuala aparitie a unei

infectii urinare, pacienta se afla sub protectie de antibiotic. A prezentat si transpiratii ca

urmare a imobilizaii la pat, a obezitatii si a deficitului motor. Înainte de internare

pacienta avea un tranzit intestinal normal, cu un scaun normal de consistenta normala.

Dupa internare bolnava prezinta constipatie datorita schimbarii mediului si a

imobilizarii la pat.

Page 45: Lucrare Diploma Bogdan

4) A se misca – a mentine o buna postura Înaintea internarii aceasta nevoie era

satisfacuta, chiar daca datorita obezitatii miscarile erau putin încetinite. Acum nevoia

este alterata datorita imobilizarii la pat, data de deficitul motor ( hemipareza stâng ).

5) A dormi – a se odihni. În mod normal pecienta dormea 8-9 ore/ noapte fara a se

trezi în timpul noptii. Înainte de culcare viziona TV. Acum se trezeste în timpul noptii o

data sau de doua ori, dar se poate odihni fara a necesita administrarea unui sedativ.

6) A se îmbraca si a se dezbraca. Înainte de internare aceasta nevoie era satisfacuta.

Pacienta fiind o persoana în etate, vaduva, se îmbraca modest, decent, cu haine de culori

închise. În prezent aceasta nevoie este alterata, pacienta are nevoie de ajutor datorita

hemiparezei.

7) A mentine temperatura corpului în limite normale. Pacienta era afebrila în general,

cu valori ale temperaturii cuprinse înrte 36,1 Cº- 36,8Cº . Prefera o temperatura în

camera de aprox. 18 c*. Pe parcursul internarii temperature pacientei se mentine în

limite normale ( sub 37 C* ).

8) A fi curat, îngrijit- a proteja tegumentele. Pacinta era preocupata de igiena personala,

îsi facea o toaleta corporala riguroaa. Îsi spala mâinile de câte ori era nevoie. Parul îi ear

prins în împletitura. Obisnuia efectuarea toaletei bucale de doua ori/ zi. Datorita

imobilizarii la pat, toaleta partiala este acum realizata la pat de catre infirmieta, sub

supravegherea asistentei. Aspectul exterior al pacientei aste îngrijit, tegumentele si

mucoasele sunt curate fara leziuni.

9) A evita pericolele. Bolnava era orientata temporo-spatial înaintea internarii. În

prezent datorita deficitului motor, pcienta este protejata pe parcursul zilei si noptii cu

ajutorul somierelor. Pacienta este anxioasa datorita bolii.

10) A comunica. Pacienta este sociabila, comunicativa, cu un vocabular simplu.

Vorbirea este coerenta. Nu prezinta dificultati de vorbire, vedere si auz. Comunica bine

u personalul sanitar si întretine relatii bune si cu cei din jur.

11) A actiona conform credintei si valorilor proprii. Pacienta este de religie ortodoxa.

Maegea la biserica aproape în fiecare duminica. Este multumita ca în cadrul spitalului

se organizeaza vizite ale preotului ortodox al biserici spitalului, o data pe saptamâna.

Page 46: Lucrare Diploma Bogdan

12) A se realiza. Pacienta este vaduva de 5 ani. Are o familie compua din 2 copii,

casatoriti cu familie. Pe parcursul internarii este însotita la explorarile efectuate înafara

clinici si vizitata zilnic de catre familie.

13) A se recrea. Aceasta nevoie era satisfacuta înaintea internarii. Citea zilnic ziarul

urmarea TV si era vizitata / mergea în vizita la familie si vecine. Nevoia de a se recrea a

fost afectata datorita internarii.

14) A învata. Pacienta are doar 8 clase. Nu ia fost afectata capacitatea de memorare si

învatare. În timpul spitalizarii învata cum sa respecte regimul alimentar, tratamentul

medicamentos, cum sa solicite ajutorul când este nevoie.

1. PROBLEMELE PACIENTEI

- cresterea PA peste valorile normale

- imobilizarea la pat, riscul aparitiei escarelor dedecubit

- incontinenta urinara, constipatie

- anxietate, vulnerabilitate fata de pericole

- dificultati de a urma prescriptiile de igiena

2. DIAGNOSTIC DE NURSING

A respira si a avea o buna circulatie

OBIECTIVE

- pacienta va prezenta o circulatie adecvata, cu normalizarea PA

INTERVENŢII

- pacienta a fost asezata în pozitia de decubit dorsal cu perna la cap, s-au asigurat

conditiile de mediu: liniste în salon, o temperatura de 18-20*C.

- pacienta a fost instruita sa reduca clorura de sodiu si grasimile din alimentatie, sa

întrerupa consumul de alcool.

- s-a maurat PA din ora în ora, apoi de 4 ori/zi.

- la indicatia medicului s-au administrat:

- în urgenta : Furosemid 4f, manitol 15% 2*125ml, Clexane 80mg 2*1f, Cordil 40mg

3*1tb, Aspenter 75mg 1tb, Tonolysi 10mg 2*1tb, Nifedipin R 20mg 2*1tb/zi,

Metroprolol 50mg 2*1tb;

Page 47: Lucrare Diploma Bogdan

- apoi :Nefidipin R 20mg 2*1tb/zi, Tonolysi 10mg 2*1tb, Tertensif SR 1,5 mg 1tb/zi,

Spironalactona 25mg 1tb/zi, Metroprolol 50mg 2*1tb/zi, Aspenter 3*1tb/zi, Diaprel

1tb/zi, Tarosin 3*1tb/zi, Tanakan 3*1tb/zi.

EVALUARE

- dispneea a remis

- valorile PA se mentin în jur de 140/150 PAS si 80/85 PAD.

A se misca si a mentine o buna postura

OBIECTIVE

- pacienta îsi va recupera tonusul muscular si forta musculara,

- pacienta îsi mentine integritatea tegumentelor si a activitatii articulare,

- pacienta îsi mentine satisfacator celelalte nevoi fundamentale.

INTERVENŢII

- la indicatia medicului s-a început programul de mobilizare: miscari ale degetelor,

miscari de flexie- extensie pasive ale membrelor, apoi exercitii de flexie- extensie

active, sub controlul functiilor vitale,

- a cincea zi pacienta a fost ridicata în pozitie semisezânda cu ajutorul somierei pentru

30º

- a sasea zi pacienta a fost ridicata în pozitie sezânda la marginea patului, nu s-au

constatat modificari semnificative ale functiilor vitale,

- pozitia pacientei a fost schimbata la 2 ore , iar regiunile predispuse la escare au fost

masate si pudrate cu talc, lenjeria de pat si corp a fost schimbata de câte ori a fost

nevoie,

- pacienta a fost ajutata în satifacerea nevoilor sale si servita la pat cu cele necesare,

- la indicatia medicului s-a început programul de mobilizre pasiva, apoi activa, sub

atenta supraveghere clinica si biologica,

EVALUARE

- pacienta executa miscari active,

- este capabila sa stea în pozitie sezânda la marginea patului;

A elimina

Page 48: Lucrare Diploma Bogdan

OBIECTIVE

- pacienta îsi va relua mictiunile spontne,

- va avea tranzit intestinal cu un scaun/zi de consistenta normala,

- prevenirea infectiei urinare;

INTERVENŢII

- pacientei i s-a efectuat înca de la internre sondj vezical, s-au respectate conditiile de

igiena si asepsie, odata cu permiterea mobilitatii pacientei aceasta a fost deservita la pat

cu plosca, asigurându-i-se conditii de intimitate si igiena,

- asistenta a monitorizt zilnic bilantul hidric ingestie – excretie,

-pacientei i s-a asigurat un aport lichidian adecvat, i s-a stabilit un orar al eliminarilor,

-pacienta a fost educata sa ia dimineata o lingura de miere dupa care sa bea un pahar cu

apa, i s-a facut masaj abdominal în sensul acelor de ceasornic, i s-a servit pacientei un

regim bogat în fibre alimentare, legume, fructe,

-la indicatia medicului s-au facut examinari de laborator din urina: sumar de urina si

sediment, urocultura

- s-au administrat:- Euciprin 250mg 2*2tb/zi,

- Lactuloza 3 lg/zi,

- clisma joasa cu apa si sapun

EVALUARE

- pacienta si-a reluat mictiunile spontne si prezinta un tranzit intestinal normal

A evita pericolele

OBIECTIVE

- ameliorarea si suprimarea anxietatii,

- pacienta sa beneficieze de un mediu de siguranta fata de accidente si infectii;

INTERVENŢII

- s-au asigurat conditii de microclimat favorabile care au permis adaptarea pacientei la

noul nediu,

Page 49: Lucrare Diploma Bogdan

- s-a asigurat un mediu optim ca pacienta sa-si poata exprima emotiile, nevoile,

- i s-au furnizat explicatii clare si deschise asupra îngrijirilor programate,

- pacienta a fost încurajata la lectura, activitati si tehnici de relaxre pentru a înlatura

starea de anxietate,

- s-a asigurat legatura pacientei cu familia prin vizite frecvente,

- s-au asigurat conditii de mediu adecvat pentru a evita pericolele prin accidentare,

- pacienta a fost monitorizata permanent clinic si biologic la indicatia medicului;

EVALUARE

- anxietatea pacientei a disparut,

- este optimista în legatura cu stare sa de sanatate;

A fi curat, a proteja tegumentele si mucoasele

OBIECTIVE

- pacienta sa prezinte tegumente si mucoase curate,

- pacienta sa-si redobândeasca stima de sine,

- pacienta sa nu devina sursa de infectii nosocomiale;

INTERVENŢII

- igiena pacientei a fost asigurata la pat cu respectarea intimitatii,

- lenjeria de pat si de corp a fost schimbata ori de câte ori a fost nevoie,

- pentru efectuarea toaletei pe regiuni s-a pregatit salonul si materiale,

Page 50: Lucrare Diploma Bogdan

-pacienta a fost informata în legatura cu importanta mentinerii curate a tegumentelor,

pentru prevenirea îmbolnavirilor,

- s-au asigurat masuri de prevenire a infectiilor nosocomiale,

- la indicatia medicului s-a început programul de mobilizare pasiva, apoi activa;

EVALUARE

- tegumentele si mucoasele pacientei sunt curate si normal colorate,

- nu prezinta leziuni tegumentare.

EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

Pacienta a fost educata sa-si mentina pozitia corpului într-o postura comoda si sa se

mobilizeze la intervale scurte pentru a prevei escarele.

Pacienta a fost instruita sa consue cât mai putine grasimi si sare, sa aiba o alimenttie

echilibrata bogata în fibre alimentare, legume, fructe si un aport hidric corespunzator cu

monitorizarea pe cât posibila a ingestiei –excretiei.

Pacienta a fost învatata sa-si masoare singura PA.

Pacientei i s-au explicat importanta miscarilor active a membrelor si i s-a aratat cum sa

faca exercitii corecte.

Pacientei i s-a explicat importanta evitarii infectiilor si a fost instruita sa-si mentina o

igiena cât mai riguroasa.

Page 51: Lucrare Diploma Bogdan

LISTA ABREVIERILOR

AIT: atac ischemic tranzitoriu

AVC: accident vascular cerebral

DZ: diabet zaharat

EUA: excretia urinara de albumina

HTA: hipertensiunea arteriala

HVS: hipertrofia ventriculara stânga

IMA: infarct miocardic acut

IR: insuficienta renala

IVS: insuficienta ventriculara stânga

JNC: the Joint National Comitte on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of

Hight Blood Pressure

MSV: masa ventriculara stânga

PA: presiunea arteriala

PAD: presiunea arteriala diastolica

PAS: presiunea arteriala sistolica

Page 52: Lucrare Diploma Bogdan

LISTA TABELELOR

Tabel 1 – Definirea si clasificarea nivelelor presiunii arteriale............................pag.5

Tabel 2 – Clasificarea presiunii arteriale pentru adulti cu vârsta ≥ 18 ani............pag.5

Tabel 3 – Factorii care influienteaza prognosticul (Ghidul OMS/ISH din 1999).pag.8

Tabel 4 – Stratificarea riscului............................................................................pag.14

Tabel 5 – Evaluarea presiunii arteriale la tratamentul ci Nebilet........................pag.22

Tabel 6 – Incidenta efectelor secundare dupa tratament.....................................pag.22

Tabel 7 – Evalurea glicemiei pe perioada tratamentului.....................................pag.22

Tabel 8 – Evaluarea trigliceridelor si colesterolului pe perioada tratamentului.pag.23

LISTA GRAFICELOR

Grafic1 – Repartitia bolnavilor pe grupe de vârsta.............................................pag.20

Grafic 2 – Prevalenta factorilor de risc..............................................................pag. 21

Grafic 3 – Frecventa cardiaca............................................................................pag. 21

Grafic 4 – Repartitia bolnavilor în functie de sex...............................................pag.33

Grafic 5 – Repartitia bolnavilor în functie de mediul de provenienta................pag.33

Grafic 6 – Repartitia bolnavilor în stadiile de severitate a HTA........................pag.34

Grafic 7 – Procentul bolnavilor cu MVS crescuta..............................................pag.34

Grafic 8 – Incidenta microalbuminuriei la internare...........................................pag.35

Grafic 9 – Incidenta microalbuminuriei în functiile stadiilor HTA....................pag.35

Grafic 10 – Evolutia microalbuminuriei dupa 6 luni le tratament antihipertensiv pe

întregul lot............................................................................................................pag.36

Grafic 11 – Evolutia microalbuminuriei la 6 luni d tratament antihipertensiv în functie

de stadiile HTA........................................................................................pag.36

Grafic 12 – Principalele nevoi fundamentale alterate la pacientii cu HTA risc

înalt......................................................................................................................pag.37

Page 53: Lucrare Diploma Bogdan

BIBLIOGRAFIE

1. *** EHS guidelines for the management of hypertension. J. Hypertens 2003; 21:

1011-1053.

2. Guidelines Sub-Comitte. 1999 World Health Organization – International Society of

yipertension gudielines for management of hypertension. J. Hypertens 1999; 17: 151

– 183.

3. Chobanian AV, Bakris HR etal: The seventh raport of the Joins National Comitte on

Prevention. JAMMA 2003; 289, 19: 2560 – 2572.

4. Olinic N, Blaga S, Vida-Simiti L, Olinic D: Clinica Medicala, CARDIOLOGIE,

Editura Medicala Universala ,,Iuliu Hatieganu” Cluj-Napoca, 2002: 240 – 270.

5. Kjeldsen SE, Julius S, Hedner T, Hansson L: Stroke is more common than

myocardial infarction in hypertension: analzses basedon 11 major randomized

intervention trials. Blood Press 2001; 10: 190 – 192.

6. Prospective Stuies Collaboration: A meta-analzsis of individual data for one milion

adults in 61 prospective studies. Lancet 2002, 360: 1903 – 1913.

7. Casale DN, devereux RB, Kilfield P: Improvede sex specific criteria of left

ventricular hypertrophy for clinical and computer interpretation of

electrocardiogram: validation with autopsy findings. Circulation 1987: 75, 565 –

572.

8. Leyy D, Garrison RV, savage., etal: Prognostic implications of ecocariographically

deternined left zentricular mass in the Framigham Hearth study, N Engl J Med

1990; 322: 1561 – 1566.

9. Fourmier A, Andreja KM, Tribouilloz C,Lesbre JP: Examen d'un malade

hypertendu. In: Hypertension arterielle. Ed Hermann, Editeurs des sciences et des

arts. Paris 1998: 161 – 163.

10. Kannel WB: Left ventricular hypertrophy as a risk factor, the Farmingham

experience. J. Hypetension 1997, 9: 3 – 9.

Page 54: Lucrare Diploma Bogdan

11. Devereux RD: Detection of left ventricular hypertropie by M made

echocardiography. Anatomie validation, standardiation and comparison other

method Hypertension 1987; 9: 19 -26.

12. Devereux RB: Importance of left ventricular mass as a predictor of cardiovascular

mortality in hypertension. Am J Hzpertens 1989; 2: 650 – 654.

13. Mc Jeenacchan JM, Henderson E, Morriski, Dargie HJ: Ventricular arrhytmias in

patients with hypertensiive left ventricular hypertrophy. N Engl J Med 1987; 317:

787 – 792.

14. Rowe DJF, Bagga H, Betts BP: Normal variations in albumin ezcretion to creatinin

ration in overneight and daytime urine collections in non-diabeic children. Br Med J

1985; 291: 639 – 694.

15. Howey JEA, Browning MCK, Fraser MH: Biologic variation of urinary albumin:

consequences of analzsis, specimen collection,interpretation of results, and

screening programmes. Am J Kidnez 1989; 13: 31 – 37.

16. Winopour PH: Microalbuminuria. Br Med J 1998; 13: 31 – 37.

17. 2003 European Society of Hypetension – European society of cardiology guidelines

for management of arterial hypertension. Guidelines Comitte. J of Hipertension

2003; 21: 1011 – 1053.

18. Gerber LM, Jonshon K, Alderman MH: Assesment of new dip sticks test in screening

for microalbuminuria in patients with hypertension. Am J of Hzpertens 1998; 11:

1321 – 1327.

19. Harnych A, Marre M, Mimram A, et al: Microalbuminuria in arterial hpertension.

Measurement, variables; interpretaion, recommendation. Arch Mal Coeur 2000; 93:

1301 – 1308.

20. Ljungman S: Microalbuminuria in essential hypertension. Am J Hypertens 1990; 3:

956 – 960.

Page 55: Lucrare Diploma Bogdan

21. Van Hooft Ms, Schale Kemp ADH, Hofman A: Renal haemodynamics and the renin

angiotensin-aldosterone system in normotensive subjects with hypertensive and

normal parents. N. Eng J. Med 1991; 324: 1305 – 1311.

22. Gerber Lm, Shmzker C, Alderman MH: Differences in urinary albumin excretion

rate betwen normotensive and hypertensive, withe and nonwithe subject. Arch.

Intern. Med 1998; 152: 373 – 377.

23. Ritz E, Fliser D: Clinical relevance of albmin in hypertensive patients. Clin. Invest.

1992; 70: sl 114 – sl 119.

24. Panaytion BN: Miroalbuminuria: pathogenesis,prognosis and management. The

Journal of International medical Research 1994; 22: 181 – 201.

25. Olinic N, Vida-Simiti L, Cristea A. Muresan A: Microalbuminuria hypertensive

patients. Rev Roun Med Int 1994; 32: 17 – 21.

26. Pantremoli R, Sofia A, Ravera M, et al: Prevalence an clinical coorelates of

microalbuminuria in essential hypertension: the MAGIC stsdy. Microalbuminuria: A

Genou Investigation on Complications. Hypertens 1997; 30: 1135 – 1143.

27. Post WS, Blumenthal RS, Weiss JL, et al: Spot urinary albumin-creatinine ratio

predicts left ventricular hypertrophy in young hypertensive African-American men.

Am J oh Hypertens 2000; 13: 1168 – 1172,

28. Tsioufis C, Stefanadis C, Toutouza M, et al: Microalbuminuria is associated with

unfavorable cardiac geometic adaptations in essential hypertensiva subjects. J.

Humm Hypertens 2002; 16: 249 – 254.

29. Collins R, Petro R, Mac Mahon S, et al: Blood presure, stroke and coronarz heart

disease. Part 2, short-term reduction in blood pressure: overview of rondomized

drug trials in their epidemiological context. Lancet 1990; 335: 827 – 839.

30. Gerstein HC, Mann J, Yi Q, et al: Microalbuminuria and rick of cardiovascular

events, death and heart failure in diadetic and nondiabetic individuals. JAMA 2001;

286: 421 – 426.

Page 56: Lucrare Diploma Bogdan

31. Gosse P, Sheridam DJ, Zannd F, et al: Regression of left ventriculer hypertrophy in

hyertensive patients with indapamide SR 1,5mg,versus Enalapril 20mg; The LIVE

study. J. Hypertens 2000; 18: 1465 – 1575.

32. Terpstra WL, May JF, Smith AJ, et al: Long-term effects of amladipine and lisinopril

on left ventricular mass and diastolic function in aderly, pervioustrial: J Hypertens

2001; 19: 303 – 309.

33. Devereux RB, Palmieri V, Sharpe N, et al: Effects of once-daily angiotensin-

converting enzime inhipition and calcium chammel blockade-based antyhipertensive

tratament regimens of left ventricular hypertrophy and diastolic filling in

hypertension. The Perspective Rondomized Enalapril Study Evaluating Regression of

Ventricular Entardement Trial Circulation 2001; 104: 1248 – 1254.

34. Zachetti A, Ruilope LM, Cuspidi C, et al: Comparative effects of the ACE inhibitor

fosinopril and the calcium antagonist amlodipine on left ventricular hypertrophy and

uinary albumin excretion in hypertensive patients. Result of FOAM a multicenter

European stuy-abstract. J. Hypertens 2001; 19: S92.

35. Cuspidi C, Valagussa L, et la: Comparative effects of candesarton and analapil on

left ventricular hypertrophy in patients with essential hypertension: the Candesartan

Assesment in The Tratament of Cardiac Hypertrophy Study. J Hipertens 2002;

20:S4.

36. Pickering TG: Cardiorenal protection in diabetes. Heart Dis 2000; 2: S18 – 22.

37. Abbott KC, Bakris GL: Tratment of the diabetic patients: focus on cardiovascular

and renal risk reduction. Prog Brain Res 2002; 139: 289 – 298.

38. Sleight P: The HOPE Study. J Renin Angiotensin Aldosteron Syst 2002; 1:18 –20.

39. Gerstein Hc: Diabetes and HOPE Study: implications for macrovascular and

microvascular disease. Int J of Clin. Pract. 2001; 117: 8 – 12.

Page 57: Lucrare Diploma Bogdan

40. Ciriilo M, stelatto D, et al: Pulse pressure and isolated systolic hypertension:

associations wite microalbuminuria. The GUBBIO Study Collaborative Research

Group, Kidney International 2000; 58: 1211 – 1218.

41. Aksoyek S, Ozer N, et al: Verapamil SR and trandolapril combination therapy is safe

and effective i hypertensive patients with metabolic disorders. Int. J Clin. Pract

2001; 55: 5 – 9.

42. Ogawa Y, Haneda T, Hirayama T, et al: Effects of lisonopril and nitrendipine on

urinary albumin excretion and renal function in patients with mild to moderate

essential hypertension. Hypetension Research 2000, 26: 607 – 612.

43. Kavgaci H, Sahin A, et al: The effects of losartan and fosinopril in hypertensive type

2 diabetic patients. Diabetes Res. Clin. Pract. 2002; 58: 19 – 25.

44. Tutuncu NB, Gurlek A, Gedik O: Efficacy of ACE inhibitors and ATH receptor

blokers in patients with microalbuminuria: a prospective study. Acta Diabetol 2001,

38: 157 – 161.

45. Sasso FC, Carbonara O, Persica M, et al: Ibesartan reduces the albumin excretion

rate in microalbuminuric tzpe 2 diabetic patients independently of hypertension: a

rondomized double-blind placebocontrolled crossover study. Diabetes Care 2002;

25: 1909 – 1913.

46. Tititca L; Ghid de Nursing – Editura Viata Medicala Româneasca 1997; 15; 45.

47. *** EHS guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 2003; 21:

1011 – 1053.

48. Levy D, Labib SB, Andersen KM: Deretminants of sensibility and specificity of

electrocardiographic criteria of left ventricular hypertrophy. Circulation 1990, 81:

815 – 820.