lucrare diploma ADHD.pdf

7/26/2019 lucrare diploma ADHD.pdf

1/145


2/145

CUPRINS............................................................................................................

INTRODUCERE...............................................................................................

PARTEA NTI- INCURSIUNE TEORETIC

CAPITOLUL 1...................................................................................................NORMALIATE I PATOLOGIE M PERIOADA COPILRIEI IADOLESCENEI-CLASIFICAREA TULBURRILOR PSIHICE INPERIOADA COPILRIEI SI ADOLESCENEI..........................................

CAPITOLUL 2...................................................................................................

ISTORICUL ADHD...........................................................................................2.1 Terme!"#$#%!&!...................................................................................................2.2 E'#$(&!) *#*e+,($(!..................................................................................2. Cr!,!*! )$e *#*e+,($(! e(r#+%!!),r!*..................................................2./ De$!m!,0r! *#*e+,()$e.........................................................................

CAPITOLUL ...................................................................................................CLASIFICRI.1. C$)%!"!*)re) DSM-I...................................................................................

.1.1 Cr!,er!! e !)3#%,!* +e,r( ADHD..............................................1.2. T!+(r!$e ADHD 4 *$)%!"!*)re) DSM-I-TR................................

Cr!,!*) *$)%!"!*0r!! DSM-I-TR.....................................................2. C$)%!"!*)re) ICD-15 6!,er),!#)$ *$)%%!"!*),!# #"!%e)%e%7................................................................................................................ C#m+)r),!e DSM-ICD................................................................................./. A$,e )8#r0r!................................................................................................

CAPITOLUL /...................................................................................................

ETIOPATOGENIE............................................................................................/.1. Pr#"!$e$e e(r#+%!#$#3!*e 4 ADHD........................................................./.2. Her!,)8!$!,),e) 4 ADHD............................................................................/.. F)*,#r!! +%!#%#*!)$!999999999999999999999

/..1 F)*,#r! ")m!$!)$!9999999999999999999./..2 De:)'),);e$e %#*!#-e*##m!*e..................................................../.. Me!($


3/145

/../ Gr(+($.............................................................................................

CAPITOLUL =........................................................... ................................. .....EALUAREA PSIHOLOGIC N ADHD.....................................=.1. INTERIUL CLINIC................................................................................=.1.1 I,er'!($ *$!!* *( +0r!&!!..............................................................=.1.2.I,er'!($ *( *#+!$($..........................................................................=.1.. I,er'!($ *( +r#"e%#r!! ./.2 R#$($ e(*),#r!$#r 4 e')$()re) ADHD........................................

CAPITOLUL >..................................................................................................ASPECTE CLINICE9999999999999999999999.>.1 ARIAIA COMPORTAMENTAL......................................................>.2 DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL ADHD CU CTEADINTRE TULBURRILE COMORBIDE....................................................

CAPITOLUL ?...................................................................................................COMORBIDITATE..........................................................................................?.1.COMORBIDITATEA PSIHIATRIC......................................................?.1.1.T($8(r)re) #+#:!&!#)$-%"!0,#)re................................................?.1.2. T($8(r0r!$e e *#m+#r,)me,......................................................?.1.. T($8(r0r! e !'0&)re....................................................................?.1./ A@!e,),e)........................................................................................?.1.= T($8(r0r!$e )"e*,!'e........................................................................?.1.>.A8(:($ e %(8%,)&e 6)$*##$ %)(r#3(r! 7.....................................................................................................................................?.1.?. A3re%!'!,),e) ,($8(r0r!$e e +er%#)$!,),e

?.2 DEFICIENE IMPORTANTE ASOCIATE CU ADHD99999..

CAPITOLUL...................................................................................................EFECTUL EERCITAT DE ADHD ASUPRA IEII UNUI INDIIDA FAMILIEI SALE I A COMUNITII.................................................

CAPITOLUL

3


4/145

MODEL DE INTERENIE PENTRU PRINI I PROFESORI NCAUL COLARILOR MICI CU ADHD ............................................PARTEA A DOUA- CERCETARE

CAPITOLUL 1 -DEMERSUL INESTIGATI..........................................OBIECTIELE CERCETRII................................................................1.1.2. O8!e*,!'e$e 3eer)$e........................................................1.1. O8!e*,!'e %+e*!"!*e..................................................1.2. IPOPTEELE CERCETRII999999999999

1.2.1 I+#,e:e 3eer)$e99999999999999.1.2.2 I+#,e:e %+e*!"!*e- e $(*r(....................................

1.. ARIABILELE EPERIMENTALE1..1. )r!)8!$e !e+ee,e..........................................1..2. )r!)8!$e$e e+ee,e...........................................

1... )r!)8!$e !,erme!)re............................................1./. DESCRIEREA PROCEDURII..........................................1.= LOTUL DE SUBIECII...................................................1.>. BATERIA DE PROBE PSIHODIAGNOSTICE UTILATE999..

1.>.1 A)me:)9999999999.1.>.2. I,er'!($ *$!!* %em!%,r(*,(r), +e,r( *#+!!

)#$e%*e&!........................................................1.>.. S*)$e$e A*e8)*.............................................1.>./. Pr#8) e mem#r!e RE........................................1.>.=. BATERIA EPERIMENTAL PRIIND NIELUL DE

DEOLTARE INTELECTUAL A COPIILOR CU RSTECUPRINSE NTRE >-15ANI......................................................................................................

CAPITOLUL 2-PRELUCRAREA I INTERPRETAREAREULTATELOR...................................................2.1. PROCEDURA.........................................................2.2. REULTATELE OBINUTE I INTERPRETAREAPSIHOLOGIC A ACESTORA...............................................

2.. EPLICITAREA DATELOR OBINUTE N URMAANAMNEEI...............................................................

PARTEA A TREIA- CONCLUII..................................................

REUMAT...............................................................................ANEE....................................................................................

4


5/145

BIBILIOGRAFIE............................................................

INTRODUCERE

Un copil sare si opaie, lovindu-se de perei, transformnd sala de clas sau propria

cas ntr-o aren. Un altul nu poate citi sau memora tabla nmulirii sau se rtaceste adeseoripe coridoarele colii pentru c incurca stanga cu dreapta. ltul nu poate arunca sau prinde ominge i se impiedic la tot pasul, fiindu-i greu s navig!e"e prin spaiul incon#urtor. poimai sunt i acei copii care au cderi nervoase i emoionale deoarece sunt cronic preastimulai sau e$citai de lumin i "gomot. %oi aceti copii sufer de &'&.'iperactivitatea cu deficit de atenie la copil (&'&), este cel mai recent termen introduspentru a defini o tulburare specific de de"voltare att a copiilor ct i a adulilor, compusdin deficite n susinerea ateniei, controlul impulsului i reglarea nivelului de activitate a acerinelor situaionale. ceast tulburare a cunoscut n ultimul secol etic!etri diferite sivariate printre care* reacia !iper+inetic a copilriei, !iperactivitatea sau sindromul!iperactivitii copilului, disfuncia cerebral minimal i !iperactivitatea cu deficit de

atenie. m avut o motivaie solid n abordarea acestei teme deosebit de actuale icontroversate n acest moment. m avut onoarea de a participa la mai multe conferine icongrese internaioanale i c!iar mondiale, acolo unde aceast tem a fost printre cele maide"btute, cei mai renumii psi!iatrii ncercnd s gaseasc soluii originale de prevenie itratament al acestui fenomen. m fost foarte plcut surprins s constat c au fost organi"atesimpo"ioane dedicate e$clusiv sindromului &'&. rin urmare, atunci cnd a fost construitn omnia un screening pentru depistarea i tratarea copiilor cu &'& am fost dispus sm implic i s acord i eu un spri#in de specialitate. m ntmpinat o mare dificultate ntraducerea corect a titulaturii de &'& , ntruct e$ist multe variante n limba romna,fiecare putnd fi argumentat pro i contra, dar am convenit totui s folosesc de#a cunoscuta

abreviere de &'&. deea de la care am porinit i care mi s-a prut cea mai interesant iare rdcinile intr-o observaie concret anume aceea c cei mai muli delicveni identificaiau suferit si sufer nc de sindromul &'&, i, depistarea precoce a acestei tulburri poateduce la prentmpinarea fenomenului infracional ulterior. /ele mai evidente dificultintmpinate de copiii !iperactivi se manifest n procesul de adaptare la activitatea colar,performanele lor colare nefiind la nivelul vrstei i capacitilor lor intelectuale. &easemenea, e$trem de importante sunt i comorbiditile care pot aprea pe parcurs, cele maiuor observabile fiind tulburrile de conduit, tulburrile opo"ante, agresivitatea icomportamentul antisocial, an$ietatea i c!iar depresia. %ocmai de aceea este e$trem denecesar sa alctuim un model de evaluare i de intervenie bine structurat pentru a puteapreveni efectele asociate cu &'&, beneficiarii acestui model fiind att copilul insui, ct iprinii i profesorii direct implicai.

lt observaie concret este aceea c n ma#oritatea rilor europene, copiii cu&'& sunt inclui n programe speciale de asisten medical, psi!ologic i pedagogic, cevi"ea" pregtirea lor i a persoanelor care se ocup de educaia lor (prini, pediatrii,psi!ologi, educatori, profesori, etc.), pentru a face fa cu succes problemelor cu care seconfrunt. /osturile anuale pentru &'& sunt uriae n rile occidentale. 0n 1tatele Unite,costurile legate de &'& n anul 2 au fost de 3, miliarde dolari, deci costul anual perpacient a fost de 45 dolari (6urd, 23). %otui, n omnia se fac insuficente demersuripentru diagnosticarea i tratarea acestei tulburri. ceast stare de fapt continu n ciuda

7


6/145

impactului puternic pe care tulburarea l are att asupra familiei, ct i asupra procesuluieducaional n ansamblu. /onsider c ,,a cunoate,, este primul pas n prevenire, iar copilul,,agitat i neatent care deran#ea" orele,, nu este neaprat prost crescut, ci poate avea &'&,o tulburare neurobiologic cu mari implicaii psi!o-educaionale i care poate beneficia cusucces de tratament psi!ofarmacologic, psi!ologic i educaional. &in nefericire, aa cum am

preci"at mai sus, aceti copii pot evolua ctre tulburarea de conduit, o afeciune la limitadelicvenei, de aceea prevenia i tratamentul acestei tulburri este de o deosebit importan.stfel, dac problemele copilului nu sunt observate i nu se ncearc re"olvarea lor, copilulva avea performane colare slabe, care nu vor reflecta inteligena i aptitudinile lui reale.%rebuie neles c tulburarea are un impact semnificativ asupra vieii de familie, relaiilorsociale, sntii mintale, ac!i"iiilor academice i puterii de munc a adultului. 8a un numarmare de copii cu &'& apar dificulti de nvare i relaionare.

&e re"olvarea problemelor conectate cu &'& vor beneficia astfel nu doar copilul!iperactiv, ct i familia acestuia, precum i societatea n ansamblul ei. 9recvena situaiilorstresante se va reduce att acas ct i la coal, instalndu-se o atmosfer mult mai adecvat./eea ce am dorit iniial a fost s pun la dispo"iia prinilor i profesorilor sau educatorilorcteva informaii despre acest comportament att de frecvent n ultimii ani, mai precis, aptedin "ece copii pot ntrunii o parte din criterii, fr a avea ns diagnosticul de boal. 1copulacestei lucrri nu este acela de a elimina problemele copilului sau cele aprute n familiaacestuia, pentru c un astfel de scop nu poate fi atins. /eea ce mi propun este de"voltareaunor abiliti prinilor, copiilor i profesorilor, astfel nct acetia s devin capabili sre"olve o parte din problemele cu care se confrunt sau cel puin s le poat evita dac esteposibil.

:ste impresionant numrul studiilor din ultimii ani, fapt e$plicabil prin cretereanumrului de copii diagnosticai cu &'&, prin re"istena parial la tratament, care durea"toat viaa i care n adolescen i la vrsta adult se asocia" frecvent cu abu"ul desubstane i tulburrile de comportament. 8iteratura de specialitate s-a imbogit deciinevitabil n ultimul timp cu articole despre &'& i de aceea am incercat s pre"int celemai actuale date de etiologie i etiopatie i anumite re"ultate obinute strict pe populaiaromneasc despre aceasta boal nc puin cunoscut i controversat. n final, ca aceastlucrare sa fie considerat un g!id practic de intervenie i control al tulburrii i s poate fifolosit, aplicabil i util att psi!ologilor ct i medicilor, fie ei pediatrii, generaliti saupedopsi!iatrii. 0n faa valurilor n cretere de critici la adresa modelului actual al bolii, unelelegitime, altele e$agerate, lucrarea de fa ncearc s rspund la cteva ntrebri*

:$ist un set de criterii diagnostice pentru &'&, unanim recunoscute isuficient de valide pentru a putea vorbi de un sindrom cu semnificaie clinic;

/are sunt principlale modaliti psi!odiagnostice de evaluare a sindromului&'& la colarul mic;

/are sunt cau"ele bolii; 1unt prinii vinovai de producerea ei; :valuea"diferit profesorii i prinii severitatea simptomelor &'&; /are este evoluia bolii i care sunt consecinele semnificative ale acesteia; /are este rolul i impactul tulburrilor comorbide; /are este rolul fiecrei categorii de specialiti implicai n identificarea,

tratarea i susinerea acestor copii ct i a familiilor acestora; 8a ce nivel puteam interveni pentru a a#uta copiii cu acest fel de probleme i

care sunt cele mai eficiente modaliti pe care le putem aplica;


7/145

CAPITOLUL 1

NORMALIATE I PATOLOGIE MPERIOADA COPILRIEI IADOLESCENEI

CLASIFICAREA TULBURRILOR

PSIHICE IN PERIOADA COPILRIEI SIADOLESCENEI


8/145

0n perioada copilriei i adolescenei, conceptul de normalitate este foartecontroversat. stfel, n perioada de"voltrii structura psi!ologic trece prin procese dinamicei evolutive, n care funciile i procesele se maturi"ea" de la o etap la alta. :$ist nsposibilitatea ca anumite procese psi!ologice s nu fie suficeint maturate sau anumite funciis nu se desfuare n comple$itatea lor, precum e$ist i posibilitatea ca anumite procese i

funcii s se de"volte mai rapid n detrimentul altora. ceast inegalitate funcional nde"voltare face ca la un moment dat s avem un re"ultat secvenial care s nu e$primepotenialul real al proceselor de de"voltare, ci doar situaia din acel moment. 1e considernormal un copil care din punct de vedere fi"ic corespunde criteriilor de integritate anatomici funcional i care dobndete ac!i"iiile pe parcursul de"voltrii att a motricitii, acomportamentelor ct i a funciilor psi!ice specifice vrstei respective. =ormalitatea sedefinete i redefinete progresiv n raport cu posibilitile individului de a ac!i"iionacompetene i a rspunde n mod corespun"tor solicitrilor interne i e$terne, cucomportamente adaptate i responsive de-a lungul ciclurilor vieii. (iaget, >., n!elder,6.,57) /onceptul de normalitate are un caracter procesual n copilrie. =u putem discutadespre normalitate dect n perspectiva diacron a evoluiei persoanei prin evaluareamodalitilor sale de a se desfura n timp. /eea ce contea" este modul i perioada n careau fost obinute competenele biologice, psi!ologice, sociale i spirituale. 0n perioadacopilriei suntem interesai de ritmul de"voltrii psi!o-motorii i corporale, ca mai apoi, s neinterese"e ritmul i perioada ac!itiiilor cognitive i de sociali"are, alturi de ac!i"iiilemoral-valorice i spirituale ale copilului.

n perioada copilriei normalitatea este strms legat de de dorinele prinilor, deinteresele sau proieciile acestora n raport cu viitorul copilului.. stfel, unor prini careproiectea" viitorul copilului ctre o carier intelectual, interesul copilului pentru aspectelepractice ale vieii i de"interesul pentru nvtur, le poate prea ca o deviere de la,,normalitatea proiectat? n legtur cu destinul acelui copil. =e putem ntreba ce anume estenecesar s se obin i s se de"volte n perioada copilriei pentru a rspunde criteriilorconceptului de normalitate. &ac pna acum e$ista o vi"iune care considera normalitateaec!ivalent cu obinerea unor competene ,,ma$imale?, ca performan, tendina actual sea$ea" n special pe scderea vulnerabilitii i creterea re"ilienei copilului n de"voltare.(@c!iopu, U., Aer"a, :.,557). 9amilia este grupul primar i n acelai timp ,,mediul intim?de de"voltare de care de cele mai multe ori depinde ,,calitatea? normalitii i eventualevoluia sa ctre o form de psi!opatologie. :voluia ,,normal? este legat de caracteristicilegenetice ale prinilor dar i de conte$tul funcional al familiei, de realaia dintre prini,de ,,normalitatea principiilor educaionale? i a seturilor de valori ale familiei. :ste suficients anali"m situaia copilului !iper+inetic cu deficit de atenie, care are un potenial evolutivpsi!opatologic dac ntnete condiii de mediu nefavorabile. Un asemenea copil se poatede"volta n limitele normalitii atunci cnd prinii tiu cum sa acione"e precoce pentru aprentmpina de"volatrea nefavorabil a acestuia. stfel dac el va beneficia de suficientlibertate de micare, de un program i de un stil educaional coerent. :ste cel mai probabil caalunecarea lui spre psi!opatologie s nu se produc. (adu, ., 5


9/145

s nu de"volte procese psi!ologice necesare conduitei de amnare. stfel la vrsta pubertiicopilul poate pre"enta dificulti colare, tulburri comportamentale de tip opo"iionist,i"bucniri impulsive cotate de ctre prini la ,,marginea normalitii?. 0n sc!imb, dac acelaicopil triete ntr-un mediu n care prinii stabilesc reguli clare, l antrenea" de mic s-iconcentre"e atenia sau s adopte conduita de amnare, e$ist posibilitatea ca la vrsta

pubertii ncadrarea comportamental a copilului s fie n limitele normalului admis.(&omu, ., 22),nali"a tulburrilor psi!ice ale copilriei poate fi fcut din dou perspective*

erspectiva no"ografic, inclu"nd clasificrile sau ta$inomia patologieipsi!ice la copilD

erspectiva evaluatorie, inclu"nd aspectele* etilogic, prognostc,epidemiologic, simptomatologic , sindromologic i metodologic.

/onsultnd principalele surse no"ografice considerate de ma$im credibilitate iactualitate n domeniul psi!iatriei i care constituie repere u"uale n diagnosticul psi!iatric,att pentru adulti, ct i pentru copii, respectiv /lasificarea nternaional a %ulburrilorEintale i de /omportament, ediia a F-a (/&-) i Eanualul 1tatistic i &iagnostic al

sociaiei mericane de si!iatrie (&1E-- i &1E-A), utili"ate de altfel i in doua sursebibliografice importante ( %ratatul de si!iatrie B$ford, ed. a -a- E.Gelder, &.Gat! i.EaHou, 554 i si!iatrie /linic 1tandardi"at i /odificat, aparinnd lui G.onescu, ed.Univers :nciclopedic, 2), am e$tras trei clasificri pe care le considerm relevante.

&up %ratatul de si!iatrie B$ford sunt preci"ate apte mari grupe de tulburripsi!ice n copilrie, recunoscute de clinicieni i susinute de studii ce folosesc anali"amultivariat. &e asemenea, sunt folosite i denumiri alternative*

eaciile de adaptare %ulburri de de"voltare globale, perva"ive (psi!o"ele copilriei) %ulburri de de"voltare specifice %ulburri de conduit (antisociale sau de e$teriori"are)

%ulburri !iper+inetice cu deficit de atenie %ulburri emoionale (nevrotice sau de interiori"are) %ulburri simptomatice

&up &1E-- se clasific urmtoarele tulburri psi!ice ale copilriei* etardarea mintal %ulburri de de"voltare globale %ulburri de de"voltare specifice* tulburare de limba# i vorbire, tulburarea

aptitudinilor colare, tulburarea aptitudinilor motorii %ulburri de comportament disruptice (n /&- aceast categorie este

codificat sub numele de %ulburri emoionale i de comportament cu debutde obicei n copilrie i adolescen)

%ulburri de conduit 'iperactivitate cu deficit de atenie (n /&- este codificat sub denumirea

de %ulburare !iper+inetic) %ulburare op"iional-refractar %ulburri an$ioase ale copilriei (codificate in /&- sub denumirea de

%ulburri emoionale, %ulburri mi$te de conduit i emoionale) %ulburri de alimentaie

5


10/145

%ulburri de identitate se$ual %icuri %ulburri de eliminare (codificate in /&- la * lte tulburri emoionale i

de comportament, inclusiv tulburrile de alimentaie) lte tulburri ale copilriei i adolescenei (Eircea, %.,24)

/onsiderat drept cea mai autori"at surs bibliografic romneasc, lucrarea rof.&r. George onescu citat mai sus, propune pe ba"a integrrii celor mai recente clasificrimondiale, urmtoarea ta$inomie cu referire la domeniul copilriei, care reflect opiuneaautorului raliat la ,, efortul comun de introduce n si!iatria din omnia, ordinea isimetria, de a limita n lumea diagnosticului anomia i anar!ia?*0ntr"iere mintal*

0ntr"iere mintal uoar 0ntr"iere mintal moderat 0ntr"iere mintal sever 0ntr"iere mintal profund lte ntr"ieri mintale

%ulburri ale de"voltrii psi!ologice* %ulburri specifice ale de"voltrii vorbirii i limba#ului (tulburri specifice

ale vorbirii articulate, tulburarea limba#ului e$presiv, tulburare a limba#uluireceptiv, afa"ie asociat cu epilepsie)

%ulburri specifice ale de"voltrii abiitilor colare (tulburarea specific acitirii, tulburarea specific a scrierii, tulburarea specific a abilitiloraritmetice, tulburarea mi$t a abilitilor colare)

%ulburri specifice ale de"voltrii funciei motorii %ulburri specifice mi$te de de"voltare %ulburri invadante (perva"ive) ale de"voltrii (autism infantil, autism atipic,

1indrom ett, alt tulburare de"integrativ a copilriei, tulburare !iperactivcu ntr"iere m de"voltarea psi!ic, 1indrom sperger)%ulburri emoionale i comportamentale cu debut n copilrie i adolescen

%ulburri !iper+inetice (tulburare a activitii i a ateniei, tulburare!iper+inetic de conduit)

%ulburri de conduit (tulburarea de conduit limitat intrafamilial, tulburarede conduit nesociali"at, tulburare de conduit sociali"at, tulburare de tipopo"iie-sfidare)

%ulburri mi$te ale conduitei i emoiei (tulburare de conduit depresiv, altetulburri mi$te ale conduitei si emoiei)

%ulburri emoionale cu debut specific n copilrie (tulburare a an$ietii de

separare, tulburare an$ios-fobic n copilrie, tulburare de an$ietate social) %ulburri ale funcionrii sociale cu debut specific n copilrie i adolesecen

(mutism selectiv, tulburare reactiv de ataament, tulburare de ataament cude"in!ibiie)

%ulburri ale ticurilor (tulburarea tran"itorie a ticurilor, tulburarea cronic aticurilor motorii sau vocale, tulburare combinat, vocal i motorie a ticurilor)

lte tulburri emoionale i comportamentale cu debut n copilrie iadolescen (enure"is neorganic, encompre"is neorganic, tulburarea de


11/145

alimentaie a copilului mic, pica sugarului i copilului, tulburare a micrilorstereotipe, balbism, vorbire neclar) (onescu, G., 554).

Eulte din tulburrile psi!ice ale copilriei nu pot fi clasificate ntr-o singur categoriecodificat, de aceea s-a propus un sistem de evaluare multia$al care include cinci a$e.Utili"area unei astfel de s!eme de evaluare multia$al poate permite recoltarea tuturor datelor

importante i abordarea categorial, dar i intercone$ a problemelor copilului* $a -1indroame psi!iatrice clinice $a -0ntr"ieri specifice n de"voltare $a -=ivel intelectual $a A-/ondiii medicale asociate $a A-1ituaii sociale anormale

(Grigoroi-@erbnescu, E., /!ristodorescu, &., /anttili, 8., >ost, 8., =edelcu , 8., 2),


12/145

CAPITOLUL 2

ISTORICUL ADHD

2


13/145

2.1TERMENI FOLOSII

/eea ce numim noi ast"i &'& ( ttention &eficit 'iperactivitH &isorder ) nu este unconcept total nou. %ulburarea a fost identificat n urm cu mai muli ani, avnd numeroasedenumiri i definiii. =ici o alt tulburare psi!opatologic a copilriei nu a cunoscut att demulte denumiri i reconceptuali"ri ca tulburarea !iper+inetica (8evH, 9., 'aH, E, et al.,27).

%ermenii !iperc!ine"ieI!iperactivitate se suprapun, fiind aproape sinonimi cusimptomele* e$ces de activitate, lips de odi!n, nervo"itate, alergare, crare, trncneal*

'iper+ineticJ etimologia greceasc pentru foarte activ (cademia omn, 5CC).1upraactivJetimologia latin (cademia omn, 5CC).'iperactiv este un termen !ibrid, care a aprut n anii K


14/145

ANUL DENUMIREA152-S,!$$ De"e*, M#r8! )$ C#,r#$($(! M#r)$

6M#r8! De"e*, #" M#r)$ D%*#,r#$71/11/?-S,r)(%% S!r#m($ e De,er!#r)re )$ Cre!er($(!

6M!!m)$ Br)! D)m)3e Sr#me71>2-C$eme,%

1>-DSM II T($8(r)re e Re)*&!e H!+er)*,!'06H+er!e,!* Re%*,!# D!%#rer-HRD7

15-DSM III T($8(r)re *( De"!*!, e A,e&!e *( %)( "0r0H!+er)*,!'!,),e 6A,,e,!# De"!*!, D!%#rerJ!, #r J!,#(, H+er)*,!'!, ADDHADD J!,#(, H+er)*,!'!,7

1?-DSM-III-R T($8(r)re H!+er*!e,!*0 *( e"!*!, e),e&!e 6A,,e,!# De"!*!, H+er)*,!'!,

D!%#rer-ADHD7 T($8(r)reNe!"ere&!),0 *( e"!*!, e),e&!e6 U!""ere,!),e A,,e,!# De"!*!,D!%#rer-UADD7

1/-DSM I T($8(r)re H!+er*!e,!*0 *( e"!*!, e),e&!e 6A,,e,!# De"!*!, H+er)*,!'!,D!%#rer-ADHD7 T!+(r! e ADHD-ADHD+re#m!), *( e),e&!e-ADHD-I ADHD+re#m!), *( !+er)*,!'!,),e!m+($%!'!,),e-ADHD-HI ADHD *#m8!),-ADHD-C

2555-DSM-I-TR T($8(r)re H!+er*!e,!*0 *( e"!*!, e),e&!e 6A,,e,!# De"!*!, H+er)*,!'!,D!%#rer-ADHD7 T!+(r! e ADHD-ADHD+re#m!), *( e),e&!e-ADHD-I ADHD+re#m!), *( !+er)*,!'!,),e!m+($%!'!,),e-ADHD-HI ADHD *#m8!),-ADHD-C

O retrospecti istoric a termenilor i caracteristiilor ADHD (6ar+leH, . (2),

.. CRITICI ALE CONCEPTULUI NEUROPSIHIATRIC

4


15/145

:$ist autori care susin c &'& este o boal postmodern, produs de o societatecare funcionea" la turaie ma$im, n care copiii sunt bombardai permanent cu stimuli iinformaii i n care nu pot nva s se concentre"e, s se #oace liber, devenind astfel,,dependeniKK de stimularea continu. 1-a a#uns c!air la afirmaii de genul c &'& ar fi ,,omare fraudKK pus la cale de psi!iatrii secolului trecut i de companiile farmaceutice. rintre

ali sceptici se numr i membrii 6isericii 1cientologice, "iariti, moderatori, unii oficiali aigeniei mericanede de mpunere a Eedicamentelor, politicieni, fi"icieni dar i uniipsi!ologi, care consider ideea de &'& ca boal drept un ,,mitKK, iar folosireapsi!ostimulantelor drept o ,,form de control a miniiKK. 6reeding(2) este de prere cdiagnosticarea &'& repre"int malpra$is, iar prescrierea medicaiei violea" dreptul laconsimmntul informat, prevenind prinii s fie sceptici i re"isteni n faa unor astfel depractici. 0n numeroase articole publicate pe site-ul su, 6aug!man (27), consider&'& ,,cea mai mare fraud de la medicali"area na"ismului ncoaceKK. (6augman, 9. 27),

Bbieciile criticilor &'& vi"ea" apte puncte mari* &octorii si psi!ologii diagnostic!ea" &'& n mod pripit i superficial. rogramele colare alternative pentru tratarea &'& sunt ignorate i negli#ate

din cau"a tratamentului stimulant. &'& este cau"at de presiunile sociale i culturale ale secolelor FF i FF

i nu este cu adevrat un diagnostic legitim. %ratamentul stimulant are limitri profunde. 1timulantele sunt duntoare iar pacienii abu"ea" de ele. Unele companii farmaceutice influenea" n mod e$cesiv grupurile de suport

ale prinilor pentru ac!i"iionarea unui anumit tip de medicament. (ttention &efficit &isorder Lare 'ouse, 557)

&e asmenea trebuie menionat faptul c n 1tatele Unite, a fost intentat un procesimpotriva firmei care comerciali"ea" italinul (=ovartis), mpotriva merican sHc!iatricssociation i merican sHc!ological ssociation, n care aceste organi"aii erau acu"ate c

au contribuit la supradiagnosticarea &'& pentru a crete vn"rile de italin.( 6augman, 9.27)/ritici serioase ale modelului neuropsi!iatric al acestei tulburri provin i din sfera

psi!ologic. 'unt, . (5CC) pre"int o variant nuanat i argumentat asupra oportunitiide a califica drept tulburri neuroc!imice diversele probleme de comportament ale copiilor.0ntrebarea c!eie adresat de autor medicilor este*,, 0nainte de a cuta de"ec!ilibre aleneuromediatorilor din creier, ai cutat de"ec!ilibre din viaa de "i cu "i;KK. utorul considerc terapia e$clusiv medicamentoas a#ut la ,,linitirea copiluluKK i nu poate avea re"ultate petermen lung, deoarece fr abordarea elementelor suferinei psi!ologice a copilului, singurulefect al medicamentelor este acela de a avea un copil mai controlabil i mai comod, darsuferina lui va continua s e$iste. Bpiniile de mai sus repre"int scepticismul n cretere fa

de credina c o tulbuare att de comple$ poate fi redus la o simpl pilul. celai autorafirm c pacienii si sunt influenai de dou tipuri de fore* anomalia biologic iincapacitatea de adaptare social ce re"ult din aceasta.( 'unt, . 5CC),

. /. DELIMITRI COMCEPTUALE

1tMrile de neliniste patologicM au fost diagnosticate la copii de mai bine de un secol.8a aduli acest diagnostic nu sNa folosit ns nainte de mi#locul anilor O


16/145

copiii care au supravieuit pandemiei de encefalit letargicM din anii O2 au persistat sec!elede !iperactivitate, impulsivitate, agresivitate, incoordonare si retardare mintal. 8a adulisec!elele respective au inclus tremor marcat, nelinite patologic si a+ati"ie. /onsiderate unfel de Pdisfuncie cerebral minimQ, aceste comple$e simptomatologice au fcut legtura cutabloul clinic al copiilor cu &'& i, prin faptul c N la pacienii respectivi N s-au

demonstrat le"iuni ale unor "one cerebrale bogate n dopamin, au artat c le"iunilestructurale pot s dea natere la simptome de nelinite, inatenie i distractibilitate, cuperturbri consecutive ale comportamentului 8a fel ca toate cellalte tulburri no"ologicelistate, n &1E, i &'&-ul imput comentarii privind etic!eta de boal, tulburare saucondiie. &'& este de fapt o tulburare neurobiologic ce se caracteri"ea" printr-un niveldevelopmental necorespun"tor de neatenie (concentrare, distractibilitate), !iperactivitate iimpulsivitate, simptome care pot s apar n orice combinaie la coal, acas i n altesituaii sociale (merican sHc!iatric ssocation, 23)

9aptul c &'& este o tulbuare real i nu o etic!et asociat unor tulburri decomportament este demonstrat att de validitatea intern ct i de cea e$tern a bolii. &'&corespunde criteriilor de valabilitate a unei boli psi!iatrice formulate de obins, n 5


17/145

'iperactivitate motorie-capacitatea de a te descurca s a#ungi la servici atunci cndstrada este foarte aglomerata, de a te strecura cu coul de cumprturi atunci cndmaga"inul este e$trem de aglomerat, etc. (6iederman, >., 9araone, 1., 8e!man, 6., etal. 553),

mportana acestul model adaptativ al &'& const n faptul c e$plic mult mai bine

discrepanele e$istente n cercetrile din literatura de specialitate i clarific ntr-o oarecaremsur relaia dintre normal i patologic.1indromul n cau" este v"ut la acest nivel ca unfenomen normal distribuit n rndul populaiei de mas

/ercettorii din intreaga lume au fcut corp comun i de peste ani studia" aceasttulburare, dovad fiind numrul record de articole aprute n %!e >ournal of t!e mericancademH of /!ild and dolescent sHc!iatrH.. lte ntlniri pe aceeai tem au fost n 22-23februarie 22 la Eiami, 9lorida-U.1., unde s-a inut un congres i s-au ba"ele unui studiuprospectiv i operaional pe 2 ani n plan mondial. n :uropa el s-a numit ADORE-ADHDO8%er'),!#)$ Re)%er* ! E(r#+ei au participat ri cu 7 de copii. 8a /ongresulEondial de si!iatrie a /opilului i dolescentului i rofesii sociate ( / ), care aavut loc ntre 22-2 august la 6erlin-Germania, s-a organi"at un simpo"ion satelit cu tema

Eanagementului &'&, manifestaie ce s-a bucurat de un real succes. &e asemenea, nultimii ani literatura de specialitate include numeroase publicaii referitoare la &'&./au"ele acestui fenomen sunt multiple. e de o parte, recunoaterea, diagnosticarea itratamentul &'& au devenit mai frecvente. 1e aprecia" c, n 1tatele Unite, &'&afectea" cel puin 7R din copii. 1tatistic vorbind, n fiecare clas (de 2 de elevi) e$ist unelev cu &'&. Ea#oritatea prinilor responsabili sunt animai de dorina de a le asiguracopiilor lor toate premi"ele succesului ulterior, printre care se include i de"ideratul c acetias nu rmn n urma colegilor de aceeai vrst. cest de"iderat este preferabil din punct devedere realist i este ncura#at din punct de vedere societal. &'& poate s fie o tulburaredeosebit de perturbatoare pentru succesul colar i social al copilului. 0n consecin, de celemai multe ori prinii se vor alarma, vor solicita a#utor psi!ologic iIsau psi!iatric i se vaa#unge, probabil, la problema prescrierii unui tratament medicamentos. =u trebuie negli#atnici rolul sistemului educaional care, n destule ca"uri, nu este suficient de pregtit pentru arecunoate adevrata natur a comportamentelor perturbatoare ale copilului i care sistem Nfiind o adevrat PmasinM de nvmntQ N este puternic motivat s caute re"olvri e$terioareale oricror PfactoriQ care i perturb funcionarea. (6oo+ of abstracs of t!e t! Lorld/ongress of t!e nternational ssociation of dolescent sHc!iatrH and llied rofessions( /, 24). e de alt parte, Pmedicina ba"at pe dove"iQ (evidence based medicine), inclusivpsi!iatria ba"atM pe dove"i, sNa transformat de acum ntrNun fapt impus de multipleargumente convergente* tiinifice, economice, sociale, umanitare, c!iar politice.econsiderarea &'& din punctul de vedere al medicinei ba"ate pe dove"i a generat multedate interesante i oricum mai e$acte i mai cuantificate dect argumentele pur clinice,empiricNintuitive ale practicienilor cu e$perien. (%anoc+, ., 55C),


18/145

CAPITOLUL

CLASIFICRI

.1.CLASIFICAREA DSM-I

DSMIII Modificarea denumirii din sindrom hiperchinetic n

C


19/145

tulburare prin deficit atenional. Elementul diagnostic central este inatenia. Se pune un accent mai mare pe impulsivitate.

Diagnosticul se poate pune si n absena hiperactivittii.

DSM-III-R

Se include pentru prima dat forma la adult ca entitateoficial

La aduli este necesar ca debutul s fi avut loc ncopilrie

Se pune un accent mai mare pe hiperactivitate ncomparaie cu DSM.

Denumirea este schimbat cu aceea de tulburare prindeficit atenional! hiperactivitate.

DSM-IV

Simptomele impulsive "i cele hiperactive sunt inclusentro singur list# dar sunt identificate separat.

Se face distincia ntre clusterul inatenie si cellalteclusteruri de simptome.

:voluia criteriilor de diagnostic ale &'& ( merican cademH of /!ild anddolescent sHc!iatrH 24)

0n &1E-A-%, elementul esential-pattern persisitent care consta in natenie,'iperactivitate i mpulsivitate. &1E-A-% conine i categoria de tulburare !iper+ineticcu deficit de atenie fr alt specificaie, care este destinat pacienilor cu tulburri notabilede neatenie sau !iperactivitate-impulsivitate ce nu satisfac toate criteriile pentru &'&.ceast categorie include*

acieni ale cror simptome i deteriorare satisfac criteriile pentru &'&,tipul predominat neatent, dar cu debut dup vrsta de apte ani.

acieni cu deteriorare semnificativ clinic care pre"int parial criterii deneatenie, cu un pattern de comportament marcat de lentoare, reverie i!iperactivitate( merican cademH of /!ild and dolescent sHc!iatrH ,24)

.1.1Cr!,er!! e !)3#%,!* +e,r( ADHD

/%:U8 - aceste elemente sunt la indivi"i cu nivel comparabil de de"voltare /%:U8 6- s se observe nainte de < ani ca fiind pre"ente, c!iar dac

diagnosticul este pus dupa aceast vrst

5


20/145

/%:U8 /- o deteriorare din cau"a elementelor de mai-sus n cel puin dousituaii, acas sau la coal

/%:U8 &- proba clar a funcionalitii sociale, colare sau profesionale dinpunct de vedere evolutiv

A "!e 617 %)( 627)@ase sau mai multe din urmtoarele simptome de inatenie au persistat cel putin ase lunintr-un grad care este de"adaptativ i discrepant n raport cu nivelul de de"voltare*INATENIA

:ec in a se concentra asupra detaliilor-a :rori prin negli#en n efectuarea sarcinilor-a ctivitate de"ordonat si fr plan gndit-b =u persist pn la re"olvarea sarcinilor-b par ca i cum se gndesc n alt parte sau nu aud-c %rec de la o activitate la alta fr s termine-c :uea" n a-i termina sarcinile-d

&ificulti n organi"area sarcinilor-e u aversiune fa de activitate care necesit autoe$igen sau efort mental, capacitate

de organi"are i de concentrare susinut-f &e"organi"area deprinderilor de a lucra, iar obiectele mnuite negli#ent si deteriorate-

g Uor de distras de stimuli irelevani i intrerupt frecvent sarcinile n curs de

desfurare pentru a se ocupa de lucruri banale-! Uituci n activitile cotidiene i %receri de la un subiect la altul n conversaie, pn la a-i deran#a pe ceilali i nu

respect detalii din regulamentele de #oc sau alte activiti-#2) @ase sau mai multe din urmatoarele simptome care au persistat cel puin ase luni ntr-ungrad care duce la de"adaptare i n contradicie cu nivelul de de"voltare intelectual.HIPERACTIITATEA

9oit sau rsucit-2a =u ramane ntr-un loc atunci cnd trebuie s o fac-2b learg, se cara cnd este inadecvat-2c &ificulti n a se #uca sau a se anga#a linistit ntr-o activitate distractiv-2d fi n continuu micare ca i cum e mpins de un motor-2d vorbi e$cesiv de mult-2f

Bbservaie* se va ine cont c toate cele spuse mai sus se raportea" la vrsta i la nivelul dede"voltare intelectual. :$emplu* copilul activ normal.

IMPULSIITATEA &ificulti de amnare a rspunsurilor-rspunde nainte ca intrebarea s fie complet

formulat-2! ntrerupe sau deran#ea" pe alii-2i 9ac pe clovnii-2#

2


21/145

1e anga#ea" n activiti potenial periculoase fr a lua in consideraie consecinele-2+

Bbservaie* clinicianul trebuie s se informe"e asupra comportamentului ntr-o varietate desituaiiB. unele simptome care au cau"at deterioarea erau pre"ente inainte de < ani

C. o anumita deterorare din cau"a simptomelor este pre"enta in doua sau mai multesituatii, la scoala , acasa, in societate, etc.D. trebuie sa fie clara proba deteriorarii semnificative clinic in funcionarea social, colarsau profesionalE. simptomele nu survin e$clusiv n cursul unei tulburri de de"voltare, sc!i"ofrenie ori altortulburri psi!otice i nu sunt e$plicate de acestea.

.1.2. T!+(r!$e ADHD 4 *$)%!"!*)re) DSM-I-TR

toleran sca"ut la frustrare accese colerice tendin la dominare obstrucionare insisten in a-i satisface cerintele labilitate afectiv demorali"are disforie re#ecia celor egali cu el stim de sine sca"ut

conflicte cu autoritaile, coal-familie randament colar sub nivelul S eficien profesional redus se asocia" cu tulburri de opo"iionism i conduit se asocia" cu tulburri afective-nvare se asocia" cu dificulti de comunicare precede boala ticurilor n antecedentele &'& Ne$punere la negli#en, abu", instituionali"are, into$icatie

cu plumb, encefalite, imaturitate si retard mental pattern familial-frecven la rudele de gradul care au tulburri afective, de

personalitate, antisociale ( merican cademH of /!ild and dolescent sHc!iatrH24).

&ei multi copiii pre"int att simptime de neatenie ct i de !iperactivitate iimpulsivitate, ,e$ist indivi"i la care predomin unul dintre aceste tipuri.

%ipul combinat (&'&-/-&1E A-%, &&I'-&1E-, &I'&-&1E--)-criteriul este satisfactor, iar 2, nu, pentru ultimile ase luni (cel

2


22/145

puin ase simptome de neatenie i cel puin ase simptome de !iperactivitateIimpulsivitate au persistat cel puin ase luni).

%ipul predominant de neatenie (&'&-', &&-&1E-, U&&-&1E--)- criteriul este statisfcut iar 2, nu, pentru ultimile ase luni (celpuin ase simptome de neatenie i cel puin ase simptome de !iperactivitateI

impulsivitate au persistat cel puin ase luni). %ipul predominat de !iperactivitateIimpulsivitate(&'&-'- % =BU,

specific &1E-A-%)-criteriul 2 este satisfcut iar nu, pentru ultimilease luni (cel puin ase simptome de !iperactivitateIimpulsivitate i cel puinase de neatenie au persistat cel puin ase luni).

ceste tipuri au fost stabilite n urma anali"elor re"ultatelor unui studiu american largprivind tulburrile disruptive i &'& raportat de 9ric+ i 8a!eH n 554, studiu care aconfirmat independena grupelor de simptome de neatenie i !iperactivitate I impulsivitate ia determinat mprirea simptomelor din &1E-A n cele dou mari grupe, de neatenie i!iperactivitateI impulsivitate. ceste grupe de simptome au fost evideniate ca fiindindependente ntr-o serie de studii care au folosit att populaii clinice, ct i eantioane

comunitare, pe diferite grupe de vrst (-5 ani, -2 ani, 3- ani). =u numai studiileamericane au evideniat e$istena celor doua mari grupe independente de simptome, ci istudii efectuate n Germania (6aumesiter, >. >., 6ird '., /anino, G., ubio-1tipec, E.,6ravo, E., lgeria, E., 557). %ipurile difer ntre ele pe ba"a mai multor caracteristici*

%ipurile combinat i predominat cu neatenie sunt mai frecvente dect celpredominat cu !iperactivitateI impulsivitate (/!en, >., Eilberger, 1,Larbourton, 1., %suang, E%., 557),

%ipul predominat cu !iperactivitateI impulsivitate este specific copiilor mici,dar prevalena lui scade odata cu vrsta (Lilson, E., Earcotte, .55).

%ipul predominat cu !iperactivitateI impulsivitate este asociat cu deficieneglobale, pe cnd cel asociat cu neatenie, cu deficene uoare ( 6ar+leH, .

2). %ipul predominat ci !iperactivitateI impulsivitate tinde sa fie predictiv pentru

comportamentele delictuale si agresive (6obins+i, 555), n timp ce tipulpredominat cu neatenie este mai curnd predictiv pentru un coeficient deinteligen mai sc"ut, anomalii cognitive i ntr"ieri n de"voltarealimba#ului (6ar+leH, . 2),

/opiii cu tipul predominat cu neatenie au fost descrii ca fiind mai retrai dinpunct de vedere social, timi"i n relaie cu copiii de aceeai vrst, negli#ai dectre acetia, vistori sau ntr-un fel de ,,cea mintalKK. (6ar+leH, 2).

/opiii cu tip combinat au frecvent probleme comportamentale, caracteri"ateprin opo"iie, sfidare i agresivitate i sunt n mod activ antipatici colegilor

(6iederman, >., 9araone, 1., 8e!man, 6., et al. 553), Unii copiii cu &'& par adormii, au n dificulti de a iniia activiti, sunt

moleii i visea" cu oc!ii desc!ii, au un grad variabil de atenie, fiinddescrii ca aparinnd unui tip cu ,, tempo cognitiv lene KK. &eicomportamentele au fost strns asociate cu neatenia, absena lor nu a pututpre"ice absena neateniei, motiv pentru care acest tip de &'& nu a fostinclus n criteriile diagnostice ale &1E-A. ('unt, 55C).

22


23/145

.1.. Cr!,!*) *$)%!"!*0r!! DSM-I-TR

ctualele criterii i actuala mprire a &'& n cele trei subtipuri a ridicat i

numeroase critici, cele mai multe dintre ele avnd n vedere urmtoarele aspecte* entru stabilirea criteriilor &1E s-au luat n considerare n principal studii

reali"ate asupra copiilor v"ui n conte$t psi!iatric. Eult mai puine lucruri secunosc despre folosirea acestora n alte populaii de copiii. (6augman, 9.27),

1istemul &1E-A-% nu reusete s furni"e"e un mecanism pemtrudeterminarea severitii unui simptom sau a unui comple$ de simptomecomparativ cu copiii de aceeai vrst i se$. (6augman, 9. 27),

/aracteristicile fundamentale specificate n &1E-A rmn subiective i potfi interpretate subiectiv de ctre observatori diferii

&1E-A nu ine cont de diferenele temepramentale normale ntre diferiiindivi"i. Un anumit pattern de temperament poate s le cree"e dificultiprinilor i educatorilor, fr s transforme un copil normal ntr-unul cuprobleme (/arreH, 55).

%ipul predominant cu !iperactivitateI impulsivitate se transform n tipulcombinat, sugernd mai degrab un stadiu evolutiv dect o entitate distinct(6ar+leH, 55C).

/riteriile finale din &1E-A acord aceeai importan tuturor simptomelor ndiagnosticul de &'& (6augman, 9. 27).

oTer sugerea" n 2 c strategia de a utili"a un numr fi$ de criteriipentru diagnostic nu este cea mai bun. bordarea optim ar trebui s depindde scopul evalurii, persoana care ofer informaii, scala folosit pentruevaluare i de grupul de criterii luate n considerare.

&1E-A stabilete drept criteriu obligatoriu debutul afectrii datoratesimptomelor &'& nainte de vrsta de apte ani, probabil pentru a evitaclasificarea greit a copiilor drept !iperactivi atunci cnd de faptcomportamentul !iperactiv este de fapt o reacie la stresul colar. Unele studii(pplegate, 55


24/145

intern, unele din simptomele de !iperactivitate i impulsivitate au o validitateintern sc"ut, corelndu-se i cu neatenia i cu tulburarea de opo"iie.(1cotis! ntercollegiate Guidelnes =etTor+ 2),

Unii autori sugerea" c modelul ba"at pe trei grupe de simptome-neatenie,!iperactivitate, impulsivitate) este unul valid (Gome", 55, illoT, 55C,

1c!olte, 2). &1E-A nu specific modul n care ar trebui combinate rapoartele furn"ate de

diferii informani, tiut fiind faptul c profesorii tind s clasifice copiii maidegrab n subtipul predominat cu neatenie, iar prinii n cel predominat cu!iperactivitateI impulsivitate, ambele categorii ignornd subtipul combinat.&up combinarea celor rapoarte, copilul este clasificat mai degrab nsubtipul combinat. 8ipsa unei abordri standardi"ate duce astfel la erori declasificare, ceea ce are implicaii att asupra tratamentului , ct i asupracercetrilor epidemiologice. (oTland, 22).

.2. CLASIFICAREA ICD-15 6INTERNATIONALCLASSIFICATION OF DISEASES7

/lasificarea /&- introduce &'& n capitolul* ,,%ulburri de comportament itulburri emoionale care apar de obicei n copilrie i adolescenKK (codificate la 95-95C)(Brgani"aia Eondial a 1ntii, 55C).

95-tulburri !iperc!inetice-%' 9.5.-perturbarea activitii i a ateniei* alterarea ateniei, sindromul de

!iperactivitate, tulburarea de !iperactivitate. 9.5.-tulburarea !iperc!inetic de conduit 9.5.C-alte tulburri !iperc!inetice 9.5.5-tulburarea !iperc!inetic fr preci"are* eacia !iperc!inetic a copilriri i adolescenei 9. 1indrom !iperc!inetic 9.

:$ist apte grupe de criterii /&-, primele trei pre"entnd descrierea clinic asimptomatologiei.

Grupa este format din nou criterii pentru neatenie, grupa cuprinde cincicriterii pentru !iperactivitate iar grupa , patru criterii pentru impulsivitate.

Grupa A* debutul nu este mai tr"iu de apte ani. Grupa A* criteriile descrise apar n mai multe situaii, acas, la coal, etc. Grupa A* simptomele determin o modificare n funcionarea social i

ocupaional Grupa A* tulburarea nu mdeplinete criteriile pentru tulburri perva"ive de

de"voltare, episod depresiv sau maniacal, tulburarea an$ioas.( Brgani"aiaEondial a 1ntii, 55C).

24


25/145

.. COMPARATIE DSM-ICD

0ntre cele dou clasificri e$ist asemnri i deosebiri, muli autori considernd c

similaritile sunt mult mai mari dect deosebirile. mbele clasificri sunt de acord cu vrstade debut de ma$im apte ani, cu persitena simptomelor de cel puin ase luni i cu o partedin criteriile de e$cludere. /ele C criterii de diagnostic se suprapun n mare parte.

&iferenele eseniale survin din modul de ncadrare ale acestora. &1E-A-% arenou criterii pentru neatenie, ase pentru !iperactivitate i trei pentru impulsivitate inecesit pentru diagnosticul po"itiv cel puin ase criterii de neatenie, fie cel puin asepentru !iperactivitate i impulsivitate. /&- are nou criterii pentru neatenie, cinci pentru!iperactivitate, i patru pentru impulsivitate i necesit pentru diagnosticul po"itiv cel puinase criterii de neatenie plus cel puin trei de !iperactivitate plus cel puin un criteriu deimpulsivitate. :ste unul din motivele pentru care prevalena bolii n studiile autoriloreuropeni care folosesc criterii /& este mult mai mic dect prevalena din studiile autorilor

americani, care folosesc criterii &1E.e ba"a dove"ilor e$istente se consider c &'&, aa cum este definit de &1E-

A-% , care nu este suficient de sever pentru a ndeplinii criteriile %' (definit de /&-), este frecvent n populaie, i, n multe ca"uri copiii respectivi nu aunt afectai n moddeosebit (%aHlor, 55). %' ar constitui o form mai sever de &'&, grupnd 2R dincopiii cu &'&, suprapunndu-se parial peste tipul combinat de &'&.

B alt deosebire important se refer la formularea general a diagnosticului. &1E-A-% recunoate toate diagnosticile pre"ente, cu e$cepia sc!i"ofreniei i tulburrilorperva"ive de de"voltare (care sunt criterii de e$cludere). 0n sc!imb, /&- descura#ea"diagnosticile multiple. 0n pre"ena tulburrilor afective sau an$ioase nu se recomanddiagnosticul de %'. 1ingura e$cepie este atunci cnd %' coe$ist cu tulburarea de conduit,

codificate mpreun la 9.5-. ceast categorie pare a fi menit sa contracare"e tendinaclinicienilor europeni de a prefera diagnosticul de tulburare de conduit dect celui de %',atunci cnd sunt pre"ente ambele entiti.

:$ist studii care sugerea" c asocierea &'& cu tulburarea de conduit depetecadrul unei simple comorbiditi i propun cunoaterea entitii no"ologice /&- detulburare !iper+inetic antisocial. (:nac!e, =. 27).

./. ALTE ABORDRI

George onescu vorbete despre %ulburarea !iperactiv n de"voltarea psi!ic, i oinclude n cadrul %ulburrilor invadante (perva"ive) ale de"voltrii, alturi de autismulinfantil, autismul atipic, sindromul ett i sindromul sperger. ceast tulburare are ovaliditate nosologic incert i i ba"ea" e$istena pe triada simptomatic alctuit din*deficien mintal sever (S sub 7), !iperactivitate marcat i inadecvat, cu stereotipii

27


26/145

motorii i !ipoprose$ie. &e asemenea George onescu include %ulburrile !iper+inetice ncadrul %ulburrilor emoionale i comportamentale cu debut n copilrie i adolescen. &inaceeai categorie mai fac parte, n concepia autorului, urmtoarele tulburri* tulburrile deconduit, tulburrile mi$te ale conduitei i emoiei, tulburri emoionale cu debut specific ncopilrie, tulburri ale funcionrii sociale cu debut specific n copilrie i adolescen,

tulburri ale ticurilor i alte tulburri comportamentale i emoionale cu debut n copilrie iadolescen. (onescu, G., 554).stfel tulburrile !iper+inet"ice se subdivid n dou categrii* %ulburri prin deficit

de atenie i %ulburri de conduit nesociali"at. %ulburrile !iper+inetice prin deficit deatenie se definesc ca fiind un ansamblu de tulburri emoional-comportamentale cu debutprecoce i evoluie ndelungat, ilustrate clinic prin*

activitate multipl i de"ordonat (polipragma"ie) manifestat prin tendina de a trecela o activitate la alta, fr a finali"a ceea ce a iniiatD

implicare e$cesiv n activiti, uneori riscante, cu ignorarea pericolelorD !ipoprose$ie sau aprose$ieD nerbdare, irascibilitate, impulsivitateD

de"in!ibiie social, instabilitate relaionalD ignorarea regulilor, nelegerilor, ordinelorD intru"ivitate, cu nepermis familiaritateD (onescu, G., 554).

/lasificarea france" a tulburrilor mintale la copil i adolescent include tulburrile!iperc!inetice n capitoulul consacrat tulburrilor de conduit i de comportament, alturi detulburrile de conduit alimentar, tulburrile legate de consumul de droguri sau de alcool,tulburrile de angoas de separare, tulburrile de identitate i de conduit se$ual i fobiilecolare. /linicienii din :uropa de =ord continu s pun accentul pe ntr"ierile nde"voltarea motorie. stfel e$ist un diagnostic de tulburare a ateniei, a controlului motor ia percepiei. &E (&isorder of attention, motor control and perception), care se refer laapariia concomitent a acestor deficite. &E se suprapune fr a fi identic cu &'& sau

%', dintre copiii cu &'& apro$imativ #umtate ndeplinnd condiiile pentru &E, iardintre cei cu %', aproape toi. &E i &'& delimitea" un subset de copii cu re"ultatecolare mai proaste i cu disfuncionaliti mai mari n clas. (&omu, ., 22),

1tructura claselor latente este un concept care introduce o nou no"ologie &'&ba"at pe cele C simptome din &1E-A-%. 1e introduc astfel opt subtipuri de &'&,omogene din puct de vedere fenotipic, alctuite din indivi"i grupai n mod natural pe ba"aunor regularuti probabilistice, fr s se in cont de numrul total de simptome sau degradul de afectare. 1tudiile au folosit loturi mari de gemeni, mono"igoi i di"igoi, de ambelese$e, din 1tatele Unite i ustralia i au relevat e$istena a opt clase de &'& n populaiageneral*

Bligosimptomatic Ncorespunde ma#oritii populaiei- R /u neatenie uoar- R /u neatenieI impulsivitate- R /u plvrgeal I impulsivitate-R /u neatenie sever- 2-3R B clas unic pentru fiecare stadiu- 2-3R

ceste clase se suprapun doar parial peste tipurile &1E-A-%. /lasificareastatistic a categoriilor latente &'& nu dovedete ns nici e$istena biologic i nicirelevana clinic. Eai mult, folosind date furni"ate de adolesceni, aceast structur n opt

2


27/145

clase nu se mai regsete. lte studii au furni"at ns validitatea e$tern a acestei clasificri.%odd, n 2, a descoperit asocierea dintre receptorul dopaminergic &&4 cu e$onul 3repetitiv i clasa latent cu plvrgealI impulsivitate, precum i faptul c influena geneticpentru concordana subtipurilor printre frai este mai specific pentru membrii claselor latentedect pentru subtipurile &1E-A-%. (merican cademH of /!ild and dolescent

sHc!iatrH, 24),

2


28/145

CAPITOLUL /

ETIOPATOGENIE

=.1. PROFILELE NEUROPSIHOLOGICE N ADHD

&in punct de vedere etiologic, &'& este o tulburare neuropsi!iatric e$trem de!eterogen, e$istnd o ba" genetic n apro$imativ CR din ca"uri, ce implic numeroasegene, n restul de 2R fiind vorba de le"iuni cerebrale dobndite prin aciunea diverilorfactori de mediu.Unii indivi"i pot avea att ba"e genetice ct i le"iuni dobndite, dei nu secunoate clar modul n care aceste influene interacionea" pentru a cau"a &'&. &e

2C


29/145

asemenea, nu par s e$iste diferene ntre profilul simptomatologic al &'& cu ba"egenetice i cel &'& dobndit. (8evH, 9., 'aH, E, et al., 27).

:$ist mai multe mecanisme neuropsi!ilogice candidate n &'&* deficitelefunciilor in!ibitorii prefronatele, disfuncia memoriei de lucru i a ateniei selective, deficitulmotor sau de timing, deficiena statusului energetic sau trsturile particulare de

personalitate. 6ar+leH postulea" un deficit primar al rspunsurilor in!ibitorii care afectea"toate funciile e$ecutive, ducnd n ultim instan la o inteligen social sc"ut.( 6ar+leH,., 2). Un studiu efectuat de %anoc+, ., (55C) sugerea" c doar neatenia esteasociat cu afectri neuropsi!ologice semnificative deoarece simptomatologie de neatenieeste mai mult legat de aspecte cognitive i are un mai mare grad de !eritabilitate. li autoriconsider c deficitul primar n &'& ar putea fi repre"entat de defcite ale memoriei delucru. &ificultile n selectarea rspunsurilor, ec!ilibrul precar i variabilitatea timinguluisugerea" un posibil deficit cerebelos n &'&. pote"a dereglrii cognitiv energeticesusine c defictele &'& se datorea" unei alocri energetice suboptimale, care conduce ladisfuncie fie la nivelul unei componente energetice specifice la stadiul motor al procesrii,fie la un nivel superior al managementului e$ecutiv. ata cardiac crescut la copiii cu&'& dup recompense i studiile ::G n starea de veg!e constitue o dovad important.(&omu, ., 22)

Aom pre"enta cele mai recente cercetri i ipote"e privind implicarea unor structuricerebrale n apariia &'&*

&'& repre"int o tulburare a mecanismelor de autoreglare, ceea ce implico disfuncie a sistemelor frontale subcorticale, bogate n noradrenalin idopamin.

&'& se asociea" cu un pattern atipic de de"voltare cerebral, care apareprecoce n copilrie (/astellanos, 22).

8obul frontal este mai mic la copiii cu &'&, poriunile inferioare alecorte$ului prefrontal dorsal i temporal anterior bilateral fiind mult mai reduse

la acesti copii. &iferitele regiuni lae ganglionilor ba"ali, n special nucleulcaudal, sunt mai mic la copiii cu &'& comparativ cu subiecii de control./opiii cu &'& au iniial un nucleu caudal mai mic i de aceea acesta scadei la ei n dimensiuni, diferena fa de copiii nirmali devine mai puinevident cu naintarea n vrst. 8a unii copii, caudatul drept este mai micdect cel stng (etterson, 553).

1tructurile emisferei drepte sunt mai afectate dect cele ale emisferei stngi,dat fiind rolul important pe care emisfera dreapt l #oac n reglarea ateniei.(>ernigan, 55).

=igg (24) a emis iope"a unei relaii ntre &'& i domeniile legate detemperament, subliniind rolul controlului i reglrii susinute, al abordrii negative i al

mniei n &'&

TIPUL ADHDPERIAODACHEIE ADEOLTRII

SECENADEELOPMENTALI PRECURSORIITEMPERAMENTALIPRESUPUI

PREENTAREACLINIC

/ontrol reglator slab la-2 ani, scdere

9uncii e$ecutivealterate, deficite

25


30/145

&'&-/ cuposibil /&secundar

/opil mic, precolar secundar a bilitii deatrece peset afectelenegative, sociali"aredisfuncional

uoare ale reglriiafective, n uneleca"uri /& sau B&&secundare

&'&-/ cucomorbiditateminim sau frcomorbiditate

/opil mic bordare po"itive$trem, la -C luni, cusociali"are permisv

rofil

neuropsi!ologicnormal,comorbiditateminim sau absent,gradient de ntr"iereal recompenseialterat

&'&-/ cu /&primar sausociali"at

/opil mic

bordare negative$trem la -C luni,de"voltarea tardiv areglrii strilor

disruptive, cu deficitee$ecutive secundare

&eficite uoare alefuncieie$ecutive,ostilitate important,reglare slab a

afectelor, se de"voltB&& i apoi /&

&'&-/ cu /&primar slabsociali"at

/opil mic, precolarn$ietate sc"ute$trem (retragere,alterea" consolidareaulterioar a reglrii)

1tare de alertsc"ut, alurventricular sc"ut,probleme de conduiti agresivitate, riscpentru psi!opatieulterioar

&'&-/ cu

an$ietate

/opil mic, precolar/ontrol reglator slab la-2 ani, cu ostilitate

sc"ut dar cu retragerenegativ (an$ietate)

&eficite e$ecutive./u an$ietate

important sautulburare de an$ietate

&'&- /opil miceglare cognitivafectat n relaie cuan$ietate crescut,gnduri intru"ive

natenie la /%, darsarcini e$ecutivebune, an$ietatecrescut, poate,,impulsivitatean$iosKK, alertcrescut

6/i etiologice speculative pentru &'& dintr-o perspectiv temperamental =igg, 24)=. 2. HERITABILITATEA N ADHD

&'& este o tulburare nalt !eritabil, n #ur de -CR, dar poate fi i dobndit, iarunii indivi"i pot avea o combinaie de &'& motenit i dobndit. n acest moment nu sepot diferenia cele dou tipuri nici din punct de vedere clinic i nici terapeutic, deoarece auacelai aspect clinic i rspund la fel la tratament. 23-33R dintre prinii bilogici ai copiilorcu &'& sunt afectai ei insui de aceast boal, iar prinii cu &'& au peste 7R anses aib un copil cu &'&. @ansa ca un printe care are de#a un copil cu &'& s mai aib

3


31/145

nc unul cu aceeai tulburare este de apro$imativ 33R. stfel, ntr-un studiu reali"at n55


32/145

=..1 F)*,#r!! ")m!$!)$!

&'& este comun la copii provenii din familii instabile, de"organi"ate, cu relaiiintrafamiliale precare, la copii respini de propria familie, la copii instituionali"ai.9actorii nocivi la nivelul familiei sunt*

lcoolismul unui printe 8ipsa comunicrii n familie, dificultatea prinilor de a stabili o relaie cu

copilul ersonalitatea antisocial a unui printe nfracionalitatea n familie =egli#area copilului /opilul abu"at Greelile educaionale

Greelile educaionale sunt repre"entate de* &ivergenele metodelor educative aplicate de prini, situaie n care copilul

este complet derutat i nu mai tie ce trebuie s fac titudinea !iperprotectoare a prinilor care la un moment dat l irit pe copil

i care mpiedic maturi"area lui. /opilul !iperprote#at este de cele mai multeori an$ios. 'iperprotecia n copilrie generea" lipsa de eficien icompetivitate social i diverse tulburri emoionale

titudinea indiferent a prinilor mereu ocupai sau plecai de acas, care nuau suficient timp sau care nu vor sa-i acorde suficient atenie copilului, astfelnct acesta nu are reguli pe care s le respecte

ndulgena e$cesiva* aceti prini nu reuesc s controle"e adecvat activitateacopilului. :i accept i se supun total cerinelor lui. ceti copii nu respectinterdicia i pre"int cri"e de mnie la cele mai mici frustrri. titudinea multprea indulgent a prinilor favori"ea" negativismul i agresivitatea.

titudinea !iperautoritar cu impunrea unei discipline severe i strice duce deobicei la creterea agresivitii i a ostilitii copilului re"ultnd tensiuni iconflicte intrafamiliale

=..2 De:)'),);e$e %#*!#-e*##m!*e

&'& apare mai frecvent n familiile cu muli copii i cu posibiliti materialereduse.

9amilia nu poate asigura n totalitate sociali"area corespun"toare a copilului. &eaceea este foarte important interacinea cu mediul mai larg al rudelor, al vecinilor,prietenilor, colegilor, etc.

32


33/145

=.. Me!($


34/145

CAPITOLUL =

EALUAREA PSIHOLOGIC N ADHD

&'& este o tulburare neuropsi!iatric relativ frecvent, pentru care nu e$ist ncun ,, standard de aurKK sau un test de laborator care s confirme diagnosticul. :ste indicat

astfel o abordare multimodal de evaluare i diagnostic care include interviul cu prinii,observaiile profesorilor i observaia clinic direct, evaluarea psi!ologic i probele delaborator. :ste important folosirea a cel puin trei surse de informare (prini, copil,profesori). patra surs poate fi repre"entat de foile anterioare de abservaie sau altedocumente medicale, precum i documentele colare ale copilului. /ea mai impresionantinovaie n domeniul msurarii &'& este radarul &oppler. 9iecare micare a corpuluiproduce o anumit frecven ce este reflectat de acest radar. cest frecven este astfelnregistrat si transformat prin intermediul unui circuit electric ntr-un semnal care indic

34


35/145

apariia micrii. adarul &oppler este o metoda ieftin i foarte uor de aplicat pentrumsurarea activitii motorii globale fr interferenele comportamentale specifice.ctivitatea global este calculat prin nsumarea tuturor micrilor fiecrui muc!i alcorpului. lturi de alte metode de investigaie, aceast prob poate a#uta foarte mult lastabilirea unui diagnostic corect. (6oo+ of abstracs of t!e t! Lorld /ongress of t!e

nternational ssociation of dolescent sHc!iatrH and llied rofessions, 24) %estelepsi!ologice sunt a cincea surs de informaie. (&omu, ., 22).

6ar+leH . ., (2) propune trei obiective principale n evaluarea &'&* dentificarea pre"enei &'& i e$cluderea altor posibile diagnostice. &e"voltarea unor surse viitoare de intervenie. 1tabilirea e$istenei unei eventuale tulburri comorbide.

merican cademH of ediatrics () propune un algoritm clinic n evaluarea&'&*

8a un copil de -2 ani care se pre"int cu neatenie, !iperactivitate i

impulsivitate, re"ultate colare slabe sau probleme de comportament, ar trebuiiniiat procedura de evaluare pentru &'&. entru a pune diagnosticul, trebuie s fie ndeplinite criteriile &1E-A pentru

&'&. :valuarea presupune informaii obinute direct de la profesor privind

simptomatologia &'&, vrsta instalrii, gradul de afectare funcional ,durata simptomelor i tulburrile asociate.

:valuarea presupune informaii obinute direct de la aparintori privindsimptomatologia &'&, vrsta instalrii, gradul de afectare funcional ,durata simptomelor i tulburrile asociate.

:valuarea pentru &'& trebuie s includ i evaluarea pentru posibilele

afeciuni comorbide. lte teste diagnostice nu sunt indicate de rutin pentru stabilirea

diagnosticului de &'&, dar pot fi folosite pentru evaluarea unor posibiletulburri comorbide.

>.1. INTERIUL CLINIC

:ste prima etap i cea mai important etap a diagnosticului. oate fi structurat saunestructurat, fiind intervievai copilul, printele i profesorii sau nvtorii.

>.1.1 I,er'!($ *$!!* *( +0r!&!!

37


36/145

:ste cel ce ofer de obicei cele mai multe din datele necesare diagnosticului. 0ngeneral, se consider c prinii repre"int surse corecte de informaie asupracomportamentului copilului. rinii mai tineri raportea" mai uor simptomele de &'& ie$ist posibilitatea ca informaiile oferite de prini s fie influenate de faptul c &'& esteo tulburare din ce n ce mai mediati"at, iar simptomele sale din ce n ce mai cunoscute

publicului larg. %otui, bolile materne cum ar fi depresia precum i conflictele maritale potinfluena relatrile mamelor asupra comportamentului copilului.&in interviul cu prinii se obin informaii despre*

storicul bolii. ntecedente fi"iologice, istoricul sarcinii i naterii. &e"voltarea psi!omotorie (limba#, ataament, temperament precoce) /ondiiile de via ale copilului, caracteristicile familiei din care face parte i

mai ales ale microclimatului n care triete copilul. ntecedente personale patologice (epilepsie, ticuri, la adolesceni-psi!o"e). dministrarea de medicamente care ar putea interfera negativ cu medicaia

prescris pentru &'&D e$istena unei patologii medicale, boli arteriale,

traumatisme cerebrale, boli cardiace, etc. ntecedente !eredo-colaterale i pre"enta oricrui tip de tulburare psi!iatric. storicul social al copilului* interaciunile familiale, probleme legale,

performane colare, disfuncii familiale i abiliti sociale.( Goldberg, >. .,2)

>.1.2. I,er'!($ *( *#+!$($

%rebuie s se concentre"e asupra percepiilor copilului fa de problemele sale iasupra atitudinii fa de tratament. /opiii nu pot fi obiectivi cnd relatea" problemele dee$ternali"are dar pot fi mai obiectivi dect prinii lor n ceea ce privete simptomele deinternali"are cum ar fi an$ietatea i depresia, importante pentru diagnosticul tulburrilorcomorbide.

&in acest interviul se obin informaii despre* viaa e$tracolar i activitile din timpul liber performana la coal sau la locul de munc la adolesceni (promptitudine ,

randament, serio"itate, modul de e$ecutare al sarcinilor). &escrierea comportamentului la coal sau la locul de munc(Goldberg, &.,

55.1.. I,er'!($ *( +r#"e%#r!!

3


37/145

supraaglomerat iar profesorul este copleit de numrul de copii i nu prea mai are timp deedine cu prinii.

&in interviul cu profesorii se obin informaii despre* /omportamentul copilului n clas. Eodul n care nva i asimilea" informaiile copilul.

/apacitile cognitive ale copilului. erformanele colare. nterveniile n clas. Gradul de afectare funcional (Goldberg, &.,55.2. EALUAREA NEUROCOGNITI

/ele mai recente cercetri s-au concentrat asupra defcitului in funcionarea e$ecutiv,

considerat a fi iergularitatea cognitv cea mai important n &'&. 9uncionalitateae$ecutiv este definit ca fiid capacitatea de a activa un unumit set de abiliti re"olutivepentru atingerea unui scop apropiat. cest set re"olutiv const n *

osibilitatea de a da un raspuns nt-un timp adecvatD &e"voltarea unui plan strategic i secvenionarea optima a aciunilorD epre"entarea mentala a sarcinii i stocarea infromaiilor stimulilor

semnificativi n memorieDn urma studiului, vite"a de reacie a fost considerat ca avnd puterea discriminativ

cea mai mare ntre copiii cu &'& i lotul de control. &e asemenea, fluctuaia ateniei ntimpul sarcinilor perfrmaniale a difereniat ntre copiii cu &'& cu lung istoric familial altulburrii i acei copii provenii din familii perfect sntoase.

n!ibiia rspunsului este unul dintre cele mai studiate aspecte n &'&, pentru caceti copii de"volt acest tip de rspuns datorit impulsivitii lor la toate nivelurilecomportamentale. 7R dintre copiii cu &'& au probleme n ce privete coordonarea vi"uo-motorie, acesta fiind corelat cu funcionarea proceselor cognitiv-e$ecutive, anali"aperceptual i cu sen"itivitatea la feedbac+. &empster, 9., n urma unei cercetri reali"ate pegemeni, a constatat n anul 2 c problemele n ce privete vite"a de reacie au o laturinnscut i c in!ibiia rspunsului i alte disfuncionaliti n funcionarea e$ecutivsunt ,,mar+erii bilogici,, ai &'&. celai autor a demonstrat c, de cele mai multe ori,corte$ul prefrontal care este responsabil de funcionalitatea e$ecutiv, este activat mai mult nsarcinile inedite i originale dect pe parcursul celor repetitive i automati"ate. (&empster, 9.,557)

3


38/145

/astellanos i %annoc+ au a#uns la conclu"ia, n urma unei ample cercetri reali"ate n27, ca, atunci cnd vorbim de &'&, trebuie s avem n vedere urmtoarele aspecte *stilul de rspuns inconsistent i variaia rspunsurilor ntre foarte incet i foarte rapid lasarcinile ce implic calcularea timpului de rspuns. 1ubiecii cu &'& au re"ultate proastela sarcini ce presupun te!noredactarea contra-timp sau reproducerea unor perioade de timp.

%oate aceste constatri au dus la conclu"ia c aceti pacieni au perturbat noiunea de ,,sensal timpului ,.(%anoc+, ., 55C)&e asemenea, acest inconsisten i variabilitate a performanelor a fost interpretat

ca o manifestare a unui deficit motivaional asiciat cu o sen"itivitate e$acerbat. &emulte ori s-a observat c, n comparaie cu lotul de copii normali, cei cu &'&nregistrau performane slabe atunci cnd lucrau n absena supervi"rii sau cnd sarcinaera foarte plictisitoare. 1-a presupus ca absena motivaiei intrinseci este responsabilpentru acest eec, nu o disfuncionalitate procesual. /opiii cu &'& rspund foartebine la sarcin atunci cnd este pre"ent recompensa. li autori sunt de prere carentrirea are un efect mul mai vi"ibil. &e asemenea s-a conc!is c, n lipsarecompensei, subiecii de"volt un nivel crescut de frustrare.

%otui acelai autor a afirmat c unii subieci i pot de"volata anumite mecanisme deaprare protective, unul dintre acestea fiind abilitatea intelectual. stfel eller a propus unmodel care ponete de la trei ipote"e principale*

/opiii cu &'& triesc ntr-un mediu familial carenial i mult mai de"organi"atdect n ca"ul copiilor sntoiD

Eediul familial defictar declanea" apariia comorbiditilor &'&D Un nivel ridicat de inteligen prote#ea" copiii impotriva influenei negative din

partea familieiD(/arlson, /. 8., Eann. E., le$ander. &. ., 2) Eartinussen, ., 'aHden, >., et al., (27), au studiat ndelung relaia ntre &'& i

memorie. stfel copiii cu &'& pot ntmpina probleme n ce privete memoria de lucrudatorit disfunciei fronto-striato-cerebrale i iregularitilor dopaminergice. &e asemenea

este posibil ca aceste deficite la nivelul memorie de lucru s se datore"e unor incapaciticognitive. utorii au oferit mai multe posibile e$plicaii n ce privete diferenele ntrememoria spaiala i verbal la copiii cu &'&*

Eemoria spaial presupune activarea emisferei drepte care de asemenea esteimplicat n apariia &'&D

1arcinilie spaiale sunt mult mai provocatoare dect cele verbale, nu au uncaracter automat i nu sunt nici familiareD

:ste posibil ca deficitul memorie de lucru la copiii cu &'& s se datore"e altordisfuncii adiionaleD

pro$imativ #umatate din copiii cu &'& au dificulti de coordonare motoriecare se asocia" cu probleme severe n procesarea spaio-vi"ualD

vnd n vedere faptul c regiunile prefrontale ale creierului sunt implicate att n&'& ct i n memoria de lucru, autorul este de prere c trebuie intepinse anumine studiineuroimaginative pentru a confirma sau infirma faptul c le"iunile n aceste regiuni seasocia" cu dificulti pentru copiii cu &'& in sarcinile ce implic activarea memoriei delucru.

Eemoria de lucru determina randament colar sc"ut i n special probleme grave laaritmetic i n ce privete abilitile de scris i citit. %ocmai de aceea autorii cred c este

3C


39/145

posibil ca, aceste dificulti colare la copiii cu &'& s se datore"e n primul rnddefictelor de activare a memorie de lucru i nu consecinelor comportamentale alesimptomele de inatenie, !iperactivitate sau impulsivitate. 1trategiile educaionale cum ar fipredarea pas cu pas, c!ec+-listingurile sau sitemul de recompensare cu puncte pot fi foarteutile n reducerea inabilitilor la nivelul memorie de lucru. (alff ,. /., 'endri+sen, >. G.

E., roes, E., et al 23):valuarea neurocognitiv, reali"at cu teste psi!ometrice, facilitea" o evaluareobiectiv a defecitelor centrale observate n &'&. :$ist autori care susin folosirea testelorneurocognitive ca a#utor n clasificarea copiilor cu &'&. e de alt parte, ali autoriconsider c aceste teste, folosite singure sau n asociaie, au putere predictiv limitat nclasificarea individual a acestor copii cu &'& , adic dei scorurile anormale indic&'&, scorurile normale nu indic absena bolii.

:valuarea neurocognitiv are urmtoarele obiective principale* :valuarea S.

. Lesc!ler ntelligente 1cale for /!ildren- (L1/-).2. aufman 6rief ntelligente %est (6%).

3. eabodH icture AocabularH %est ( A%).4. 1tanford-6inet ntelligente 1cale (%!orndi+e, 5C). :valuarea proceselor cognitive specifice deficitare i anume a*

. funciilor e$ecutive ( memoria de lucru, atenia susinut, controlul motor )a) 1ubtestul &igit 1pan din L1/-b) /ontinuous erformance %est (/%)- msuar abilitatea de a menine

atenia pe perioade mai lungi de timp (7-2 minute).c) 1top 1ignal %as+ (11%)- msuar in!ibiiile comportamentale.d) %rail Ea+ing %est ( i 6)- msuar atenia susinut i memoria de lucru.e) Lisconsin /ard 1orting %est (L/1%)- msuar memoria de lucru i

in!ibiia comportamental.

f) %!e 1troop nterference %as+- msuar in!ibiia comportamental.g) Eatc!ing 9amiliar 9igures %est (E99%)- este unul dintre cele mai folosteteset pentru evaluarea impulsivitii pentru copii.

!) Lord 9luencH %est- msuar e$presivitatea limba#ului.i) %est of :verHdaH ttention for /!ildren (%:-/')- se reali"ea"

diagnosticul diferenial ntre deficite ale ateniei susinute, atenieiselective, ateniei divi"ate i deficte ale capacitilor de mutare aleateniei.

#) /ontinuous erformance %est (/%)- este cel mai popular i mai folosittest computeri"at pentru &'&, un instrument valoros nu numai pentruevaluarea funciilor e$ecutive ci i pentru monitori"area rspunsului la

tratament.

2. funciilor none$ecutivea) subtestul pentru vocabular al L1/-, pentru abilitatea de a da definiii

cuvintelor.

35


40/145

b) 1ubtestul 6loc+ &esign al L1/- pentru abilitile de construcievi"ual.

c) 1ubtestul pentru similariti al L1/- pentru a gsi calitatea abstractcomun a dou cuvinte.

d) A% msuar limba#ul receptiv.

e) eH-Bssterriet! /omple$ 9igure %est-msuar abilitile de construcievi"ual i memoria vi"ual pe termen lung. :valuarea ac!i"iiilor colare (scrisul, cititul, aritmetica)

a)%!e Lide ange c!ievement %est (L%). fost propus i folosirea unor actometre pentru evaluarea activitii motorii globale.

9olosirea acestora poate fi eficient n recunoaterea copiilor !iperactivi( 9ra"ier, %. L.,&emaree, '. .,Voungstrom, :.., 24).

>.. URMRIREA ULTERIOAR

Umrirea ulterioar a efectelor bolii i tratamentului asupra vieii de "i cu "i acopilului i a familiei sale este foarte important. 0n acest scop, 8anfgraf (22) a proiectat uninstrument scurt de evaluare, numit &'& mpact Eodule (E). cesta a fost construitpentru a rspunde la ntrebrile legate de limitrile familiei n efectuarea activitilor u"uale(distracia acas i plimbrile) de ngri#orrile prinilor privind viitorul copilului i efectele&'& asupra celorlali copii din familie.

entru monitori"area tratamentului pot fi folosite &'& ating 1cale A, 6e!aviourssesement 1Hstem for /!ildren*Eonitor for &'&, /onners ating 1cale evised, &'&1Hmptom /!ec+list-4. (alff ,. /., 'endri+sen, >. G. E., roes, E., et al., 23)

>./. PROBLEMATICA SURSELOR DE EALUARE

>./.1 R#$($ +0r!&!$#r 4 e')$()re) ADHD

:valurile reali"ate de persoane diferite cum ar fi prinii, educatorii, profesorii sauautoevalurile n ca"ul adolescenilor, au avanta#ul c ofer informaii despre aceleai

comportamente, ns n conte$te diferite. 1tudiile epidemiologice recente indic faptul capri$imativ


41/145

persist mai mult dect este ateptat (e$* activitatea e$cesiv poate firecunoscut ulterior ca !iperactivitate)D

1c!imbrile spontane ale de"voltrii. /opiii pre"int o serie de sc!imbrirapide din punct de vedere motric, emoional i al abilitilor cognitive.ceast instabilitate poate sta la ba"a tulburrilor comportamentale i

emoionale ale copilului (e$* tulbrrile de dispo"iie i furia n adolescen)D &ependena i vulnerabilitatea copilului fa de persoana care l ngri#ete.

diional, dorina de manifestare a independenei duce la necesitateainterveniei datorit dificultilor de interaciune i relaionare pe care le aucopiii, n special cu adulii. ceast situaie devine mai acut cmd, adulii,care ar trebui s prote#e"e copiii, sunt responsabili de strile lui de distres.

B surs important de informaii o repre"int prinii copilului care ar trebui implicaide fiecare dat n evaluare. Lolfendale (55C) arat c prinii au un rol important nevaluarea copilului deoarece*

eali"ea" observarea constant i evaluarea comportamentelor copilului, adispo"iiior, a preferinelor, obiceiurilor n timpul mesei, somnului, precum i

relaia cu prieteniiD /unosc reaciile copilului fa de o serie de persoane i evenimenteD u competena de a descrie copilul psi!ologului colii, medicului,

profesorilor sau altor persoane cu care lucrea" copilulDrin urmare prinii pot transforma sarcinile de rutin n acte de evaluare care trebuie

incluse n evaluarea complet a copilului. &atele din literatur, pornind de la un program deintervenie timpurie din Earea 6ritanie pentru prinii copiilor cu probleme speciale(programul ortage, Lolfendale, 55


42/145

&e asemenea a fost efectuat un screening n >a+arta /entral, fiind testai 2 deprini ai unor copii cu &'&. 5R dintre acetia aveau o atitudine negativ asuprasimptomelor de !iperc!inetism ale copiilor lor. fost nregistrat o diferen clar ntrepercepiile prinilor n funcie de statutul economoc al acestora. stfel, prinii cu un nivelsocial mai nalt priveau cu mai mult ngduin semnele de &'&, primeau fr reticen

informaii despre tulburare dar erau mai re"rvai n ce privete tratamentul medicamentos.( 6uitelaar, >., 6oo+ of abstracs of t!e t!Lorld /ongress of t!e /,24)

>./.2 R#$($ +r#"e%#r!$#r 4 e')$()re) ADHD

Una din sursele de informaie n evaluarea &'& o constituie investigarea mediuluicolar, att gradiniia ct i coala.. &eoarece ne interesea" ca simptomele caracteristicedeficitului s fie transsituaionale, profesorii constituie o surs de informaie relevant, iaracetia pot oferi date utile n diagnosticul &'&. cest fapt are la ba" urmtoarele*

/opiii stau la coal n medie ore pe "i, 7 "ile pe sptmn, 4 desptmni pe an. &ac anali"m numrul de ore n care cadrele didactice l aula dispo"iie pentru a cunoate copilul observm c este vorba despre uninterval de timp semnificativD

rofesorii au posibilitatea de a compara comprtamentele copiilor ntre eiD Unul din motivele pentru care &'& este identificat mai ales n #urul vrstei

de < ani este acela c, o dat cu integrarea copilului la coal, copilul seconfrunt cu sarcini structurate, n care trebuie s i aloce resursele, iarprofesorii pot evalua calitatea alocrii acestora n mod eficientD

rofesorii au posibiliatea de a observa copilul n situaii diverse, sarcinistructurate, #oc liber, n interaciune cu colegii, etc.

0ntr-un studiu reali"at de 1tiggins n anul 552, s-a observat faptul c o treime dintimpul profesorilor este alocat evalurii elevilor iar 7R din activitatea psi!ologilor colarieste saturat n evaluare. e ba"a acestor date se poate deduce faptul c profesorii suntimplicai direct n procesul comple$ de evaluare constituind o surs important de informare.:valurile reali"ate de educatori trebuie integrate ntr-un sistem compre!ensiv care scuprind i alte informaii despre funcionare copilului pentru stabilirea unui diagnosticadecvat. 1 e tie faptul c mai ales copiii indisciplinai sau cei care nu se supun regulilor potfi adesea evaluai de ctre profesori ca fiind !iperactivi sau neateni.

0n conclu"ie putem spune c o combinare a surselor de evaluarea este necesar nca"ul &'& tocmai pentru a decela un pattern stabil al simptomelor, cu att mai mult cu ctacesta este invocat n toate studiile care abordea" evaluarea &'&. /eea ce ne interesea"

atunci cnd reali"m aceast colaborare a datelor provenite din mai multe surse este msuran care simptomele sunt stabile, c apar sistematic, indiferent de mediul n care se manifest,c!iar dac pre"int modaliti diferite de concreti"are. (&omu, ., 22),

42


43/145

CAPITOLUL ?

ASPECTE CLINICE

/opiii cu &'& ridic probleme de cele mai multe ori pentru c prinii observ c fiulsau fiica lor se comport diferit fa de ceilali copii.D copilul este e$cesiv de activ, neatent,nu-i poate controla emoiile, agresivitatea sau e$citabilitatea, simptomele sunt dificile deignorat de ctre prini, iar metodele clasice care reuesc s cumineasc ali copii cuprobleme de comportament sunt inutile. 0n alte ca"uri educatorul sau nvtorul atrageatenia asupra re"ultatelor colare slabe ale copilului, eventual repetenie, comportament

43


44/145

disruptiv n sala de clas, neatenie, probleme n relaiile sociale, stima de sine sc"ut sauprobleme n stabilirea sau meninerea unor relaii cu colegii de clasa (6ar+leH, 2).

/opiii cu simptome predominat de !iperactivitate i impulsivitate sunt identificai deregul de ctre profesori, deoarece perturb n mod frecvent activitatea n clas. /opiii cu&'& predominant cu neatenie, cu simptome minime sau absente de !iperactivitate i

impulsivitate pre"int n special re"ultate e$trem de sc"ute la coal. :ste important de tiutc att copiii, ct i adulii au anumite grade de neatenie, impulsivitate i !iperactivitate nanumite situaii. /ei diagnosticai cu &'& dup o scal diagnostic au simptomatologientre percentilele 57 i 5C comparativ cu cei de o vrst cu ei. ndivi"ii aflai la percentila 5pot avea probleme semnificative de adaptare, dar nu ndeplinesc criteriile pentru diagnosticulde &'&.( Eariani, E. ., 27).

Un studiu naional australian reali"at pe 3 7


45/145

47


46/145

?.1 ARIAIA COMPORTAMENTAL

ARIAIACOMPORTAMENTAL

PREENTAREADEELOPMENATAL

COMUN

)r!)&!!$e e !+er)*,!'!,),e

!m+($%!'!,),e* /opiii mici i precolarii sunt n mod

normal foarte activi i impulsivi iaau nevoie permanent de supraveg!erepentru a nu se rni. ctivitatea lorpermanent poate fi stresant pentruaduli care nu au suficient energie irbdare pentru a tolera acestcomportament.

0n timpul anilior de coal i n

adolescen, activitatea poate ficrescut n situaiile de #oac i nmod normal pot s aparcomportamente impulsive, mai alescnd copiii sunt supui la presiuni dinpartea antura#ului.

=ivelele crescute alecomportamentelor !iperactive iimpulsive nu indic o problem sau otulburare dac comportamentul nuafectea" funcionarea normal

M!*) *#+!$0r!e* copilul alearg ncerc, nu se oprete s se odi!neasc,poate da peste obiecte i oameni,pune permanent ntrebri.

C#+!$($ m)re* este implicat n#ocuri active pentru perioade lungi detimp. oate face oca"ional gesturiimpulsive, mai ales cnd estesurescitat.

A#$e%*e&0* se anga#ea" nactiviti sociale active (cum ar fidansul) pentru peroade lungi de timpi poate lua parte la activiti riscantempreun cu antura#ul.

INFORMAII SPECIALEctivitatea nu ar trebui gndit doar ntermenii micrii actuale, ci innd cont i devariaiile raspunsului la atingere, presiune,sunet, lumin i alte sen"aii. &e asemenea, lacopilul mic i precolar, activitatea i atenia

sunt legate de interaciunile dintre copil iprinte.-ctivitatea i impulsivitatea cresc deseoricnd copilul este obosit i scad atunci cndaceasta stare dispare.-ctivitatea crete n mod firesc n situaii noisau cnd copilul este an$ios. 1ituaiilecunoscute reduc activitatea.-tt activitatea ct i impulsivitatea pot fi#udecate n conte$tul ateptriloraparintorilor, dar i al nivelului de stres

e$perimentat de ctre acetia.-/nd ateptrile sunt re"onabile, nivelul destres este crescut, iar dac unul dintre priniare o tulburare afectiva, n special depresie,acesta poate e$agera nivelele de activitate iimpulsivitate artate de ctre copil.-=ivelul de activitate depinde i detemperament.

4


47/145

)r!)&!!$e e e),e&!eK

Un copil mic are o atenie limitatcare se de"volt odat cu inaintarea nvrst.

=eatenia trebuie corelat cu nivelulde de"volatare a copilului i s nu-iafecte"e funcionarea

M!*) *#+!$0r!e* precolarul aredificulti n a asculta o povesteperioade mai lungi de timp i de aefectua o sarcin n linite

C#+!$($ m)re* poate s nu persiste

foarte mult n a a efectua o sarcin pecare nu vrea s-o fac (cum ar fi olectur obligatori

lucrare diploma ADHD.pdf

Documents

Transcript of lucrare diploma ADHD.pdf