UNIVERSITATEA FACULTATEA DE MEDICINA

LUCRARE DE LICENŢĂ

COORDONATOR ABSOLVENT

Prof.univ dr. GOLU IOANA ANDREI NISTOR

FEBRUARIE 2010

Aritmiile supraventriculare la

copii-activitati in diagnosticul si

tratamentul modern ale tahicardiei

paroxistice supraventriculare.

Aritmiile supraventriculare la copii-activitati in diagnosticul si tratamentul

modern ale tahicardiei paroxistice supraventriculare.

-Definitia

-Date epidemiologice(in functie de virsta)

-Cauzele

mecanismul electrofiziologic de producere

-tablou clinic

-criterii de diagnostice electrocardiografice

-alte metode de diagnostic electrocardiografice

-alte metode de diagnostic (invazive)

-importanta Holter-ECG in diagnostic

-metode moderne de tratament

-algoritmul direct www.ms.md(ghiduri si protocoale clinice nationale urgentze aritmice

la copii...)

-medicamente antiaritmice

-tratamentul interventional

Actualitatea temei:

Scopul sarcinei-analiza datelor de literatura asupra actualitatii metodelor moderne si

tratament in TPSV la copii.Date de mortalitate.

DEFINITIE

Aritmiile (disritmiile) reprezintă tulburări în formarea si/sau conducerea impulsului electric

prin cord. Inima bate neregulat, prea repede sau prea încet. În cazul unei inimii sănătoase, palpitaţiile

cardiace ocazionale sunt rareori motiv de îngrijorare şi nu necesită un tratament medical special. Dacă

sunt deranjante, se va încerca evitarea cauzei care a determinat apariţia palpitaţiei.

Aritmiile pot apare la persoane care sufera de boli cardiace, dar pot apare si la persoane fara boli

cardiace. Aritmia rareori pune viata in pericol, dar poate predispune la diferite afectiuni, cum ar fi

accidentul vascular cerebral. 1

Bataile cardiace normale sunt controlate prin semnale electrice care pornesc de la nivelul

nodulului sino-atrial. Nodulul sino-atrial este situata in partea de sus a atriului dreptul. Inima este

impartita in patru camere: doua atrii in partea de sus si doua ventricule in partea de jos. Rolul atriilor

este de a umple ventriculele cu sange si ventriculele propulseaza (pompeaza) sangele catre plamani si

restul corpului. In mod normal impulsul electric de la nivelul nodulului sino-atrial se propaga concentric

(in pata de ulei) la nivelul atriilor, apoi impulsul electric ajunge la nivelul nodulului atrio-venricular de

unde prin intermediul fascicului His si retelei Purkinje este transmis ventriculelor. Aritmiile se datoreaza

unei anomalii in producerea si transmiterea stimului electric. Exista diferite forme de aritmii, dar cele

care intereseaza ventriculele sunt, in general, mai grave.

Clasificarea tulburărilor de ritm se poate face după diverse criterii.

După mecanismul de producere se deosebesc aritmii prin tulburări în, formarea (generarea)

impulsului (tulburările automatismului), tulburări în conducerea impulsului (blocurile cardiace) şi

fonne mixte (tulburări în formarea si conducerea impulsului).

Aritmiile se pot produce fără niciun motiv sau pot fi cauzate de un stimul care acţionează asupra

inimii. Astfel de stimuli pot fi stresul, tutunul, alcoolul, substanţele care inhiba apetitul sau

medicamentele pentru răceală şi tuse care conţin cofeină sau alţi stimulanţi. Afectarea arterelor

coronare, hipertensiunea arterială şi insuficienţele valvulare cardiace pot slăbi miocardul, afectându-i

funcţia de pompă. Cu vârsta, se produce slăbirea naturală a inimii, fapt care poate conduce, de

asemenea, la apariţia aritmiilor. O aritmie se poate produce şi după un infarct, datorită cicatricii care se

formează şi care tulbură circulaţia impulsului electric de-a lungul inimii. Totodată, anumite

medicamente utile în tratamentul afecţiunilor cardiace pot produce aritmii, ca efect secundar. Glanda

tiroidă hiperactivă, dezechilibrul sangvin sau utilizarea anumitor droguri, precum cocaina, produc, de

asemenea, apariţia aritmiilor.2

Tulburările automatismului se subdivizează în: tulburări în formarea ritmului sinusal (bradicardie

sinusală, tahicardie sinusală etc. ) şi tulburări prin fonnarea ectopica a impulsului (extrasistole, tahicardie

atrială, tahicardie ventriculară etc).

După locul unde apare tulburarea în formarea şi conducerea impulsului aritmiile şi blocurile se

divizează în sinusale, atriale, joncţionale şi ventriculare.

1 Ciofu Carmen,Ciofu E.P.,Dictionar de pediatrie , Ed.Univers Enciclopedic, Bucuresti 19952 Tratatul de cardiologie Vol.I Carp,Costin 2002, Ed. National

Termenul aritmie supraventriculară reuneşte toate tulburările generate pâna la ramificarea

fasciculului His (sinusale, atriale, joncţionale), deci, toate aritmiile cu exceptia celor ventriculare.

Se mai pot deosebi tulburări de ritm cu ritm regulat sau neregulat. În functie de frecvenţă se

evidenţiază tahiaritmii, bradiaritmii şi tulburări de ritm cu alura cardiacă normală (normosistolice). Se mai

evidenţiază aritmii permanente (spre exemplu, forma permanentă a fibrilaţiei atriale) şi paroxistice (de

exemplu, fibrilaţia atrială paroxistică), termenul paroxistic semnificând instalarea şi oprirea bruscă a unei

aritmii (tahicardii).

Orice tulburare de ritm si de conducere prezinta modificari ECG caracteristice, care permit

diagnosticul, astfel ca aceste tulburari sunt definite clinic si ECG.

Cea mai practica clasificare a aritmiilor se bazeaza pe mecanismul de producere, desi nu exista

nici o relatie între etiologie si tipul de aritmie. Aritmiile evolueaza uneori la copii cu cordul îndemn.

Exista pe de alta parte aritmii asimptomatice la copii cu boli cardiace. O parte dintre aceste aritmii pot

deveni letale. Numai utilizarea aparatelor Holter poate aprecia exact impactul aritmiilor asupra

mortalitatii la copil.

Ritmul cardiac normal este ritmul sinusal în care impulsurile care comanda contractiile inimii

pornesc cu o regularitate remarcabila din nodul sino-atrial cu o frecventa caracteristica, legata de vârsta

si un aspect tipic pe înregistrarile ECG. Ritmul sinusal variaza ca frecventa cu vârsta, starea de agitatie a

copilului (tipat, febra, frica); evaluarea corecta a ritmului sinusal va fi facuta numai în somn (la sugar).

Pentru declararea ritmului sinusal vor fi îndeplinite criterii clinice si electrice. în mod normal exista o

relatie inversa între frecventa cardiaca si debit/bataie. Ritmurile foarte mari sau foarte mici au

consecinte hemodinamice.

Aritmiile se instaleaza în trei tipuri de circumstante:

1. Modificari ale automatismului centrului sino-atrial, care constau din accelerari (tahicardie) sau

încetiniri (bradicardie) ale ritmului cardiac, mai rar inhibarea centrilor superiori de automatism si

intrarea în functie a centrilor inferiori.3

2. Aparitia unor centri ectopici de automatism:

- aparitia automatismelor în fibrele miocardice care în mod normal sunt lipsite de aceasta calitate;

- centri de excitatie patologica, asa numite curente de frontiera, între zone de miocard afectate si zone

sanatoase sau între doua zone de miocard afectate în grade diferite.

3. Tulburarile de conducere a impulsului, care se datoresc alterarii transmiterii normale a impulsului de

la atrii la ventriculi. Aritmiile la copil sunt pluri-etiologice, spre deosebire de adult, unde sunt generate

aproape exclusiv de cardiopatia ischemica. Cele mai grave aritmii la copil apar în cardiomiopatii, boli

congenitale de cord, reumatism articular acut si miocardita acuta.4

3 Ciofu Carmen,Ciofu E.P.,Dictionar de pediatrie , Ed.Univers Enciclopedic, Bucuresti 19954 Ciofu E.P. , Ciofu Carmen, Esentialul in pediatrie, Ed.Medicala Amaltea, Bucuresti 1996

Aritmiile sunt împărţite în mai multe categorii, stabilite în funcţie de ritmul bătăilor inimii şi de

locul de origine al anomaliei cardiace.

În funcţie de ritmul bătăilor inimii, artmiile se împart în:

Bradicardie (ritm cardiac redus)- Bradicardia se produce atunci cand inima bate atat de lent incat

nu poate pompa suficient sange pentru a satisface nevoile organismului. Netratata, bradicardia

poate provoca oboseala excesiva, vertij, ameteli sau lipotimii (lesin) pentru ca nu ajunge

suficient sange la nivelul creierului. Tratamentul acestei aritmii consta in plasarea unui pace-

maker (stimulator electronic) care ajuta inima sa bata normal.5

Tahicardie (ritm cardiac accelerat)- Tahicardia se produce atunci cand inima bate prea repede.

Exista doua tipuri principale de tahicardii:

• Tahicardii supraventriculare (situate la nivelul atriilor sau nodulului

atrioventricular)

• Tahicardii ventriculare (situate la nivelul ventriculilor)

Fibrilaţie (bătăi cardiace rapide, necoordonate).

Fibrilatia ventriculara

Fibrilatia ventriculara este o tulburare grava a ritmului cardiac, caracterizata prin

disparitia oricarei contractii organizate a ventriculelor, inlocuita printr-o tremulatie

ventriculara (contractii localizate anarhice si ineficace). O fibrilatie ventriculara

poate sa fie observata ca urmare a unui infarct miocardic sau a unei alte cardiopatii

sau chiar ca o complicatie a unei electrocutari. Fibrilatia ventriculara provoaca o

oprire cardiocirculatorie responsabila de o pierdere a constientei side o stare de

moarte aparenta. Diagnosticul, evocat pe baza starii subiectului, trebuie sa fie

confirmat prin electrocardiograma, practicata imediat dupa internarea de urgenta.

Tratamentul de urgenta consta in defibrilare (soc electric extern), destinat sa

regularizeze contractiile cardiace.

Fibrilatia atriala

În funcţie de locul în care s-a produs anomalia, aritmiile pot fi:

Aritmii atriale (îşi au originea la nivelul camerelor cardiace superioare);

Aritmii supraventriculare (se produc la nivelul camerelor inferioare ale inimii).

5 Ciofu Carmen,Ciofu E.P.,Dictionar de pediatrie , Ed.Univers Enciclopedic, Bucuresti 1995

Aritmiile supraventriculare cu potential letal la copii sunt:

Sindromul sinusului bolnav (sick sinus syndrome)

Bradicardia poate fi cauzata de o afectiune a nodulului sinusal (stimulatorul natural al inimii),

ceea ce face ca inima sa bata prea lent. Unele medicamente pot, de asemenea, provoca sau

agrava bradicaridia. Boala nodulului sinusul poate fi tratata cu medicamente aritmice sau cu

ajutorul pace-maker-ului (stimulator electronic).

Tahicardia supraventriculara

Fluîter atrial

Este exceptional in pediatrie. Excitatia se produce nivel ventricular , intr-un foacar

ectopic , unic care descarca o frecventa de 200-300/min.ECG inregistreaza o unda sinusoidala

regulata. Undele P lipsesc , iar complexele QRS sunt inlocuite de o succesiune regulata de unde

largite, uneori crosetate. Complexele ventriculare sunt aberante. Din cauza frecventei umplerea

ventriculara este incompleta si nu exista debit ventricular eficace. Insuficienta cardica se

instaleaza rapid mai ales ca sufera si iragitia coronariana. Se nasc si se cuse ventriculare haotice,

stimulii luand nastere din multiple focare ectopice ventriculare. Pe ECG nu exista interval PR , ci

o activitate ventriculara haotica, cu ineficacitatea homodinamica completa, care conduce rapid la

moartea bolnavului. In acest caz s-a instalat fibrilatia ventriculara , considerata cea mai grava

tulburare de ritm imaginabila. Se incearca cardioversia , de obicei ineficace6.

Fibrilatie atriala

6 Ciofu E.P. , Ciofu Carmen, Esentialul in pediatrie, Ed.Medicala Amaltea, Bucuresti 1996

Aceasta forma de tahicardie se produce in cazul in care activitatea electrica a atriilor este

dezorganizata si foarte rapida. Stimulul electric stimuleaza atriile la intamplare si cu o frecventa

foarte mare, provocand contractii foarte rapide ale ventriculilor care vor functiona ineficient. Desi

,deobicei, nu pune viata in pericol, bataile neregulate si dezorganizate ale ventriculilor pot provoca

ameteli sau palpitatii. Daca aceasta problema persista creste riscul de accidente vasculare cerebrale,

pentru ca sangele stagneaza in atrii cu formarea de cheaguri ce pot migra de la inima la creier cu

producerea unui accident vascular cerebral.

Sindromul Wolff-Parkinson-White (WPW)

Aceasta este o malformatie congenitala (prezenta de la nastere). Cele mai multe persoane

cu sindrom WPW duc o viata normala si multi nu au simptome sau episoade de tahicardie.7 Cu

toate acestea,sindromul WPW poate provoca contractii cardiace foarte rapide, frecventa poate sa

ajunga pana la 240 de batai pe minut. Dintre simptomele sindromului WPW cele mai frecvente

sunt palpitatiile, respiratie dificila si scurta, lesin si angina pectorala (dureri toracice). Cu toate ca

aceasta boala este prezenta de la nastere, simptomele apar frecvent la maturitate.

Tahicardia paroxistică

Este disritmia (aritmia) caracterizată prin frecvenţă cardiacă sporită, instalare bruscă, durată

variabilă (de la minute până la zile şi săptămâni), sfârşit brusc şi tendinţă de repetare a acceselor la

intervale variabile de timp.

7 Ciofu E.P., Ciofu Carmen (Ed.) , Pediatrie, Tratat, Editia I, Ed.Medicala, Bucuresti 2001

Tahicardia paroxistică care apare în ventriculi este denumită tahicardic ventriculară. Dacă ea

este generată în atrii sau în tesutul jonctiunii atrioventriculare, tahicardia se numeşte supraventriculară.

Tahicardia paroxistica supraventriculara (TPSV)

Tahicardia paroxistică supraventriculară (TPSV) se observă la pacienţii de toate vârstele: nou-

nâscuti, copii, adulţi, vârstnici. Adesea, în afară de această disritmie pacienţii nu au alte afectiuni

cardiovasculare sau alte boli. La altii TPSV apare pe fundalul unei cardiopatii (valvulare, aterosclerotice,

tireotoxice, hipertensive etc.), spre exemplu, ea se înregistrează la 3-8% cazuri de infarct miocardic acut.

TPSV este aritmia cea mai frecventă la bolnavii cu sindromul Wolf-Parkinson-White şi alte forme de

preexcitatie ventriculară8.

Unii pacienţi semnalează relatia dintre declanşarea paroxismului şi astfel de factori ca:

surmenaj fizic şi emotional; abuz de cafea, tutun, alcool; hiperventilaţie; schimbarea pozitiei corpului;

deglutiţie, inspir adânc.

Paroxismele au debutul si sfârşitul brusc. Pacientii acuză, de obicei, accese de palpitaţii rapide şi

regulate, uneori însoţite de dispnee, vertij, nelinişte. Durata accesului este diferită (secunde-minute-ore,

rareori săptămâni). Oprirea (spontană sau după probele vagale) este bruscă şi adesea urmată de o emisie

abundentă de urină ("urina spastica"), datorată hipersecreţiei de hormon natriuretic atrial secundară

dilatatiei atriale.

În caz de aparitie a TPSV la o persoană cu cardiopatie organică, accesele prelungite (în special cu

frecventa cardiacă mare) pot produce angină pectorală, staza pulmonară sau agravarea insuficientei

cardiace globale, prăbuşirea TA (creşte lucrul cordului şi se scurtează perioada de umplere diastolică).

Deseori paroxismele sunt foarte scurte şi infrecvente, deaceea pacientul nu este văzut de doctor la

moment. Examenul clinic în paroxism arată ritm regulat cu frecvenţă accelerată între 150 şi 240 /min.

8 Esentialul in cardiologie de Habert, Ralph, Ed. Farma Media,2011

Probele vagale (în special masajul sinusului carotidian) pot întrerupe tahicardia. Dacă nu se opreşte

tahicardia, alura nu se micşorează.

Tahicardia paroxistica supravenlriculara (TPSV). Este una dintre cele mai frecvente tipuri de

aritmii întâlnite la copil, inclusiv la sugar si chiar la nou nascut (în acest caz debutul este de obicei

intrauterin si diagnosticul se face prenatal prin echocardiografie fetala). Se caracterizeaza clinic prin

ritm cardiac foarte regulat si foarte rapid (peste 200-250 batai/minut). Impulsul ia nastere într-un centru

ectopic situat supra ventricular9. Debutul este brusc si este perceput de bolnav (pentru sugari de catre

anturaj). ECG înregistreaza un ritm rapid foarte regulat, cu complexe QRS normale, unda P exista, dar

are forma anormala, (impulsul ia nastere într-un focar ectopic). Din cauza scurtarii extreme a diastolei

undele T si P formeaza adesea o unda unica, complexele QRS, de morfologie normala, pot fi urmate de

subdenivelare ST si unda T negativa, sugerând suferinta miocardica ischemica (irigatie miocardica

deficitara în timpul diastolei foarte scurte).

Daca focarul ectopic este situat jonctional stimularea atriilor se face retrograd si undele P

inversate pot fi situate imediat înaintea sau dupa complexul QRS (care pastreaza morfologie normala).

De fapt nu este esential sa diferentiem tahicardia paroxistica atriala de cea jonctionala deoarece ambele

au aceeasi semnificatie patologica si se trateaza identic.

DATE EPIDEMIOLOGICE

Frecventa difera in functie de grupele de varsta asadar difera de aridmiile adultului prin:

-incidenta mai redusa

-Cantitativ:frecventa cardica de 150b/min la nou nascut este normala dar la adult este tahicardie

supraventriculara

-Calitativ:AV de 300/min la copii este relativ bine tolerata cateva ore de miocardul copilului in timp ce

la adult conduce rapid catre sincopa10.

Aparitia unei crize de TPSV in copilarie este posibila la una dintre urmatoarele trei categorii de bolnavi:

a) Sugari sub vârsta de 4 luni (inclusiv nou nascuti, la care TPSV debuteaza de fapt intrauterin), mai

frecvent la copiii de sex masculin, cu cord clinic indemn, cu o frecventa de 0,4% din totalul aritmiilor.

Debutul este brutal si nu totdeauna sesizat de familie, dar prelungirea crizei peste 24 de ore favorizeaza

aparitia semnelor de insuficienta cardiaca hipo-diastolica. Sugarul devine extrem de agitat, anxios, palid,

transpira, are extremitati reci, este dispneeic, foarte tahicardie si are hepatomegalie (ficatul palpabil la 4-

5 cm sub rebordul costal). Anorexia este cvasi-totala si frecvent copilul este febril, ceea ce îndreapta

atentia medicului catre o afectiune infectioasa. Radiografia cardiopulmonara obiectiveaza cardio-

megalia, iar pe ECG se înregistreaza un traseu tipic.11

9 Esentialul in cardiologie de Habert, Ralph, Ed. Farma Media,201110 Ciofu E.P. , Ciofu Carmen, Esentialul in pediatrie, Ed.Medicala Amaltea, Bucuresti 1996

11 Ciorfu Carmen , Ciofu E.P.- Semne si simptome in pediatrie , mic dictionar. Ed. Stiintifica si eciclopedica, Bucuresti 1995

b) Copiii trecuti de vârsta de 1 an pot face crize de TPSV pe cord sanatos sau daca sufera de boli

congenitale de cord, anomalia Ebstein fiind cea mai reputata în a favoriza aritmia, dilatatia enorma a

atriului drept, caracteristica acestei malformatii congenitale, fiind un factor favorizant. Mai rar

rabdomio-sarcomul atrial este la originea crizei. Copilul prezinta crize de pierdere a constientei,

varsaturi, dureri abdominale si febra; decompensarea cardiaca nu se mai instaleaza asa de usor ca la

sugari. Aceste cazuri au o mare tendinta de recidiva a crizei si presupun mentinerea îndelungata a unui

tratament medicamentos profilactic (amiodarona).

c) Copiii care au sindrom Wolf-Parkinson-White (WPW), fara nici o predominanta de sex sau vârsta, au

o mare tendinta de a prezenta crize de TPSV. WPW este cel mai cunoscut dintre sindroamele de pre-

excitatie ventricular. Ar putea fi încadrat în boli cu tulburare de conducere intracardiaca a impulsului,

care nu genereaza însa încetinirea impulsului, ci accelerarea acestuia.

In majoritatea cazurilor, existenta diferentelor functionale in conducerea si refractibilitatea nodului

AV sau prezenta unui fascicul AV accesor reprezinta substratul producerii TPSV (denumita anterior

tahicardie paroxistica atriala). Studiile electrofiziologice au demonstrat ca mecanismul ce sta la baza

majoritatii TPSV este reintrarea (ura 231-5). La copii mecanismele electrofiziologice de producere al

TPSV sunt:automatismul crescut,reintrare,mecanismul declansator(triggered).Asadar sunt mai multe

entitati clinice si/sau elecrofiziologice:-tahicardia atriala ectopica

-tahicardia atriala multifocala

-tahicardia prin reintrare nodala atrio ventriculara

-tahicardia prin reintrare via WPW

-tahicardia prin reintrare via caii accesorii ascunse

Reintrarea a fost localizata la nivelul nodului sinusal, atriului, nodului AV sau exista un

macrocircuit cu conducere anterograda prin nodul AV si retrograda printr-o cale accesorie. O astfel de

cale accesorie poate conduce si in sens anterograd, in acest caz fiind prezent sindromul Wolff-

Parkinson-White (WPW). Atunci cand calea accesorie se manifesta numai prin conducere retrograda

este denumita cale accesorie ascunsa (ura 23\\-5B). in aceste cazuri, aspectul complexului QRS in

timpul ritmului sinusal este normal. In absenta sindromului WPW, reintrarea in nodul AV sau printr-o

cale AV accesorie ascunsa reprezinta mecanismul de producere a peste 90% din TPSV.

TAHICARDIA PRIN REINTRARE IN NODUL AV

Nu exista o predispozitie legata de varsta sau de o anumita afectiune in producerea acestei

tahicardii, cea mai frecventa cauza de tahicardie supraventriculara. Totusi, ea a fost mai frecvent obserta

la femei. Se prezinta ca o tahicardie cu complexe QRS inguste, cu un ritm regulat, cu o frecventa fiind

intre 120 si 250 batai pe minut. EA care initiaza aritmia se asociaza aproape intotdeauna cu un interval

PR prelungit. Undele P retrograde pot fi absente, incluse in complexul QRS sau apar ca distorsiuni ale

partii terminale a complexului QRS.

TPSV prin reintrare in nodul AV poate fi initiata si oprita prin extrasistole atriale. Debutul

tahicardiei se asociaza aproape intotdeauna cu alungirea intervalului PR datorat intarzierii marcate a

conducerii in nodul AV (alungirea intervalului AH) care urmeaza unei EA care este critica pentru

producerea aritmiei. Alungirea brusca a interlului AH concorda cu teoria celor doua cai de la nivelul

nodulului AV: (1) o cale beta (rapida), cu conducere rapida si perioada refractara lunga,

(2) o cale alfa (lenta), cu conducere lenta si perioada refractara scurta12.

In timpul ritmului sinusal se manifesta numai conducerea pe cale rapida, rezultand un interl PR normal.

Extrastimulii atriali cu un interl de cuplaj critic sunt blocati pe calea beta datorita perioadei lor refractare

mai lungi si sunt condusi lent pe cale alfa. In cazul cand conducerea pe calea alfa este suficient de lenta

pentru a permite caii beta sa iasa din perioada refractara prealabila, urma un singur ecou atrial sau o

tahicardie sustinuta. Sustinerea reintrarii in nodul AV necesita existenta unui echilibru critic intre viteza

de conducere si perioadele refractare din interiorul nodului AV. Actirea atriala retrograda si cea

ventriculara anterograda se produc simultan, explicand de ce undele P pot sa nu fie vizibile pe ECG de

suprafata.

Caractere clinice Reintrarea AV nodala poate produce palpitatii, sincope si insuficienta cardiaca,

in functie de frecventa si durata aritmiei si de prezenta si severitatea bolii cardiace de fond.

Hipotensiunea si sincopa se pot produce prin disparitia brusca a contributiei atriale la umplerea

ventriculara, acest lucru putand duce si la o importanta crestere a presiunii atriale, la edem pulmonar

acut si la scaderea umplerii ventriculare. Contractiile atriale simultane cu cele ventriculare pot produce

unde a ample cu fiecare bataie a inimii.

TABLOU CLINIC IN TPSV

1. LA NOU NASCUT SI SUGAR:

Debut insidios -agitatie,

-oboseala in timpul suptului,

-varsaturi,

-paluare,apoi dispnee cu tahipnee ,

-cianoza ,

. -febra 1/3 din cazuri

Nu cedeaza in mod spontan decat in 10% sin cazuri.

2.LA COPILUL MARE SI LA ADOLESCENTI:

-palpitatii,

-ameteli,

-dureri anginoase,

12 Ciorfu Carmen , Ciofu E.P.- Semne si simptome in pediatrie , mic dictionar. Ed. Stiintifica si eciclopedica, Bucuresti 1995

-iritabilitate,

-anxietate,

-poliurie la oprirea atacului(poliuria atesta un cord sanatos)

-de cele mai multe ori paroxismul cedeaza spontan13

EXAMENUL CLINIC IN TPSV

Examenul clinic incepe cu istoricul pacientului. Medicul va intreba de existenta altor boli,

administrarea de medicamente, consumul de tutun sau alcool, practicarea unui sport. Ascultatia inimii cu

ajutorul stetoscopului ramane un examen valoros pentru diagnosticul aritmiilor, dar aparatura moderna

poate ajuta la identificarea tulburarilor de ritm cu o acuratete mult mare.

Galop presistolica

Puls alternant

Unda „a„ ample

Hipotensiune arteriala

Zgomotul I este fix(fara vibratii de intensitate)

Conducerea AV este 1:1 in cele mai multe cazuri.

CRITERII DE DIAGNOSTICE ELECTROCARDIOGRAFICE

Electrocardiograma (ECG sau EKG) este o înregistrare grafica a potentialelor electrice

generate de cord. Semnalele sunt de t ec t a t e de n i s t e e l ec t ro z i me ta l i c i p l a s a t i l a

ex t r e mi t a t i s i pe toracele pacientului si sunt apoi amplificate si înregistrate de catre

electrocardiograf.14

Electrozii ECG înregistreazå diferente i n s t an t anee de po t en t i a l . Utilitatea clinica a ECG rezulta

din aceea ca ea este o metoda usor de aplicat, neinvaziva, ieftina. Pe lânga detectarea aritmiilor,a tulburarilor de

conducere si a ischemiei miocardice, ECG poate evidentia si alte situatii patologice, cum

ar fi tulburari metabolice amenintatoare de viata (de exemplu, hiperkaliemia)sau sindromul de QT

prelungit, cu mare risc de moarte subita.Folosirea tratamentului trombolitic sau a

angioplastiei în faza precoce a infarctului miocardic acut a concentrat atentia în mod special asupra

sensibilitåtii si specificitatii semnelor ECG în detectarea ischemiei miocardice.

Interpretarea este stric independenta de varsta bolnavului ,desi semnificatia udnelor inscrise pe

traseu este aceeasi , si anume :

Unda P corespunde activitatii electrice a atriilor

13 Ciofu E.P. , Ciofu Carmen, Esentialul in pediatrie, Ed.Medicala Amaltea, Bucuresti 199614 Charron P., Dubourg O. , Desnons M. , Isnard E. , Diagnostic value of electrocardiography and echocardiography for

familial hypertrophic cardiom yopathy in genotype population . Circulation 1997

Complexul QRS corespunde depolarizarii ventriculare

Unda T repolarizarii ventriculare (avand obisnuit acelasi sens cu unda R)

Frecventa cardiaca de 130-150 /min la nou nascut scade progresiv spre pubertate. Nou nascutul are

predominanta ventriculara drepta(consecinta hemodinamicii fetale) pe cand adolescentul manifesta

predominanta ventriculara stanga. In acest context notiunea de hipertrofii ventriculara dreapta sau stanga

devina patologica in functie de varsta. Afirmarea unei hipertrofii ventriculare pe ECG desemneaza un

sindrom electric si nu un aspect anatomic. Nici o modificare ECG nu este patognomonica pentru o

anumita malformatie congenitala ,astfel ca acest examen se inscrie ca adjuvant in stabilirea

diagnosticului de boala congenitala de cord pastrandu-si nealterata valoarea in tulburarile de ritm si de

conducere.15

ELECTROFIZIOLOGIE

Depolarizarea structurilor cordului reprezintå evenimentul care initiaza contractia

acestuia. Curentii electrici care se råspândesc la nivelul inimii sunt produsi de trei componente:

celulele pacemaker ale inimii, tesutul specific de conducere si muschiul propriu-zis.16

Electrocardiograma înregistreazå numai depola r i za r ea ( s t imu la r ea ) s i r epo la r i za r e a

( r even i r ea ) gene ra t å î n miocardul atrial si ventricular. În conditii de repaus, celulele

miocardice sunt polarizate , adicå prezintå o încårcare electricåla suprafatå, datoritå diferentelor

transmembranare de concentratie a ionilor. Acest potential, måsurat la nivelul

membraneicelulelor atriale si ventriculare, este de aproximativ 90 mV, sarcinile negative fiind

distribuite dominant în interiorul celulei.Stimularea acestor celule peste potentialul prag duce la o

depo la r i za r e r ap idå a me mb rane i , cu i nve r s a r ea po l a r i t å t i i . Acest proces de

depolarizare se transmite ca o undå la nivelu atriilor si ventriculilor. Repolarizarea

reprezintå revenirea fibrelor miocardice la potentialul de repaus. 17 Stimulii pentru

15 Charron P., Dubourg O. , Desnons M. , Isnard E. , Diagnostic value of electrocardiography and echocardiography for

familial hypertrophic cardiom yopathy in genotype population . Circulation 1997

16 Interpretarea rapida a EKG-urilor - Editia a sasea de Dubin, Dale,Ed.Medicala,2005

17 Interpretarea rapida a EKG-urilor - Editia a sasea de Dubin, Dale,Ed.Medicala,2005

depolarizare, la nivelul cordului normal, î s i au o r ig inea î n nodu lu l s i nus a l sau

s inoa t r i a l (SA ) , o aglomerare de celule Pacemaker ca r e se de s ca rcå s pon tan , adicå

prezintå automatism. Prima fazå a activårii e l ec t r i c e ca rd i ace o r ep rez in t å t r ans mi t e r ea l a

a t r i u l d r ep t s i atriul stâng a undei de depolarizare, urmatå de contractia atrialå. În

continuare, impulsul stimuleazå celulele pacemaker si tesutul specializat de conducere din nodulul

atrioventricular (AV) si fasciculul His; împreunå, aceste douå regiuni constituie j onc t iunea AV .

F as c i cu lu l H i s s e b i fu r cå î n douå r a mur i p r inc ipa l e , d r eap t å s i s t ângå , c a r e

t r ans mi t r ap id unda de depolarizare la miocardul ventriculului stâng si drept pe calea

fibrelor Purkinje. Ramura stângå se bifurcå într-un fascicul an t e r io r s i un f a s c i cu l

pos t e r io r . U nda de depo la r i za r e s e råspândeste apoi prin peretele ventricular de la

endocard la ep i ca rd , dec l ans ând con t r ac t i a ven t r i cu lu lu i .

Depolarizarea si repolarizarea cordului pot fi reprezentate vec to r i a l .

Vectorcardiograma ca r e mås oa rå s i a r a t å ace s t e potentiale instantanee, nu se mai foloseste în

practicå. Oricum,principiile generale ale analizei vectoriale råmân de importantå fundamentalå pentru

întelegerea formårii undelor normale si patologice ale ECG. Analiza vectorialå ilustreazå un

concept fundamental în electrocardiografie si anume cå ECG înregis t r eazå po t en t i a l e l e

e l ec t r i c e î n s uma te spa t i a l s i t empor a l transmise la suprafata corpului de la nivelul

multiplelor fibre miocardice. Acest principiu explicå limitele ECG, atât în ce priveste

sensibilitatea (activitatea anumitor zone ale cordului poate råmâne ascunså sau de

amplitudine prea micå pentrua fi înregistratå), cât si specificitatea (aceeasi sumå

vectorialå poa t e r ezu l t a f i e d in aduna rea , f i e d in s cåde rea fo r t e lo r cu d i r ec t i e

opus å ) .

Reprezentarea schematicå a

sistemului cardiacde conducere.

Alte metode de diagnostic electrocardiografice

Ablatia – prima metoda utilizata de ablatie a cailor accesorii a fost fulguratia , care presupune un soc

electric endocavitar de mare energie, cu pretul unor efecte secundare nedorite , deloc neglijabile.

Tehnica noua , prin curenti de radio frecventa , tinde sa inlocuiasca tehnica precedenta . Se utilizeaza

distructia terapeutica a cailor accesorii in WPW, si a foacarelor de TPSV , sau intreruperea conducerii

AV prin caile nodo-hisiene( cand sediul tahicardiei paroxistice este jonctional). Efectul terapeutic al

radio-frecventei se bazeaza pe efectul termic (producerea de caldura realizata cu un curent electric). Din

punct de vedere anatomopatologic, procedeul antreneaza o denaturare a proteinelor , o disolutie a

membranei celulare si ruptura ncleului urmata de necroza , coagulare si fibroza.18 Radiofrecventa

utilizeaza un generator si un cateter specific intr-o configuratie monopolara , cu electrod endocavitar si o

placa toracica. Durata procedurii este variabila (1-2 ore) in functie de dificultatea de a localiza sediul

anatomic ce urmeaza a fi blocat. Riscul embolic inerent tehniciii poate fi anihilat asociind anti

agregante plachetare. Succesul metodei depinde direct de precizia de localizare a fascicolului

accesor(ECG endocavitar care inregistreaza depolarizarea fascicolului KENT, potentialul ventricular

care se inscrie la debutul undei T, cel mai scurt timp de conducere AV si ritmul reciproc ortodromic) .

Tehnica este eficace si putin agresiva asigurand confort bolnavului si medicului(securitatea maxima

pentru bolnav). Eficacitatea este de 98%. Doar in 30% dintre cazuri s-au semnalat recidive presupunand

reinterventii. Acest tip de tratament a devenit posibil in majoritatea tarilor19.

Alte metode de diagnosticare neinvazive sunt:

monitorizarea Holter – este o metoda de a inregistra continuu activitatea electrica a

inimii, de obicei mai mult de 24 de ore, iar aceasta procedura este utila pentru

pacientii la care simptomatologia este inconstanta; exista mai multe tipuri de

monitorizari ambulatorie.

Testul de efort sau ECG de efort este o electrocardiograma - o investigatie

neinvaziva utilizata pentru inregistrarea batailor inimii si a ritmului cardiac -

efectuata in timp ce pacientul face efort fizic.

Prin intermediul unor electrozi montati pe corpul pacientului, (la fel ca la ECG de

repaus) un este inregistrat ritmul cardiac in timp ce pacientul merge pe o banda

rulanta. Viteza si inclinarea ( panta) acestui covor sunt crescute la intervale regulate

de timp. In acest fel creste intensitatea efortului si implicit consumul de oxigen al

inimii. Pe tot parcursul probei sunt monitorizate tensiunea arteriala si

electrocardiograma pacientului. Avand in vedere consumul crescut de oxigen, prin

testul de efort se poate diagnostica prezenta unor leziuni coronariene care nu produc 18 Charron P., Dubourg O. , Desnons M. , Isnard E. , Diagnostic value of electrocardiography and echocardiography for familial hypertrophic cardiom yopathy in genotype population . Circulation 199719 Interpretarea rapida a EKG-urilor - Editia a sasea de Dubin, Dale,Ed.Medicala,2005

modificari pe electrocardiograma de repaus.

Indicatii

Este recomandat in primul rind pentru diagnosticul si stratificarea riscului in

cardiopatia ischemica.

Testul de efort este indicat atunci cand anamneza, examenul clinic si

celelalte investigatii nu sunt suficiente pentru a stabili diagnosticul de cardiopatie

ischemica.

De asemenea testul de efort este recomandat si pentru stabilirea severitatii

bolii atunci cand diagnosticul este clar. In functie de pragul de efort pe care il poate

atinge pacientul se poate stabili atitudinea terapeutica: controlul factorilor de risc si

limitarea la tratament medicamentos sau trecerea la investigatii mai complexe

( coronarografie)20.

Testul de efort este recomandat si in urmarirea bolnavilor care au beneficiat

de diverse metode de tratament - medicamentos, angioplastie, by-pass aorto -

coronarian

Contraindicatii

Testul de efort nu este indicat in afectiuni severe cardiace sau ale altor

organe : angina instabila, infarct miocardic acut, stenoza aortica stransa, HTA severa

necontrolata terapeutic, anemie, infectii acute, etc.

Testul de efort nu este util atunci cand pe electrocardiograma de repaus apar

modificari care nu permit interpretarea testului ( de pilda in blocul de ramura stanga)

sau cand pacientul nu poate face efort ( arteriopatie periferica, artroza, etc.).

Examenul radiologic care este o etapa valoroasa in evaluarea diagnosticului,desi

numai unele aspecte sunt caracteristice iar altele ramana doar evocatoare. Pentru

varsta de nou-nascut informatiile obtinute nu sunt in totdeauna suficiente iar

sugestiile de diagnostic procurate de acest examen clasic necisita confirmarea eco-

cardiografica. Pe radiografia radio-pulmonara se apreciaza volumul cordului,silueta

cardiomediastinala si caracterul circulatiei pulmonare.

Ecocardiografia si ultrasonografia cu aplicatie in cardiologie constituie veritabila

revolutie tehnica a ultimului deceniu propulsand la varf valoarea diagnostica a

tehnicilor neinvazive . ultra sunetele sunt vibratii de inalta frecventa (2-7kHz in

pediatrie), generate de cristale piezoelectrice de qartz care transforma energia

electrica in energie mecanica(vibratii). Ele strabat structurile cardice si in fuctie de

densitatea tesuturilor intalnite isi schimba frecventa. “Ecourile” se intorc la cristalul

20 Charron P., Dubourg O. , Desnons M. , Isnard E. , Diagnostic value of electrocardiography and echocardiography for familial hypertrophic cardiom yopathy in genotype population . Circulation 1997

emitator( avand de fapt rol de emitator-receptor de ultra sunete) , ii modifica

structura si induc alte semnale electrice, ce pot fi amplificate , analizate si

inregistrate de un computer. Fascicoulul de ultra sunete este indreptat spre cord ca si

spre marile vase prin asa numitele “ferestre ecocardiografice”. Se obtin veritabile”

sectiuni anatomice”

- Ecocardiografia unidimensionala

- Ecocardiografia bidimensionala (2D)

- Ecocardiografia Doppler – este un complement util al imagisticii

a)Doppler continuu

b) Doppler pulsatil- Doppler codat color

Imagistica prin rezonanta magnetica nucleara (MRI) achizitie tehnologica a

ultimului deceniu a permis progrese remarcabile in evaluarea copilului cardiac. Are

avantajul ca nu utilizeaza radiatii ionizante si este capabilsa sa ofere imagini in trei

planuri dar pretul unei examinari este foarte mare (dublu de cel al unui examen

computer tomografic). Principiul metodei este complex.

Explorarea radioizotopica principiul metodei consta in injectarea intravenoasa a

unui embol radioactiv foarte concentrat(volum sub 0.5 mm3) care ajunge in cavitatile

cordului, reteaua vasculara pulmonara si vasele mari de la bazele inimii.

Scintigrafia miocardica cu thalium utilizeaza calitatea radiotrasorului de a se fixa

la nivelul miocardului , proportional cu gradul de propulsie. Se poate aprecia

perfuzia miocardului prin flux coronarian , examen indicat in special in anomaliile

coronariene congenitale sau dobandite(boala Kawasaki) se mai poate utiliza pentru

aprecierea raspunsului miocardic la stres sau la efort21.

Metode invazive de diagnostic

Evaluarea hemodinamica a bolilor congenitale de cord prin folosirea tehnicilor invazive de diagnostic se

justifica numai daca aceste examene sunt urmate de act chirurgical. Tehnicile foarte moderne de

ultrasonografie au redus mult numarul cazurilor cu indicatii absolute . Pentru scaderea riscurilor , atentia

trebuie concentrata asupra materialului utilizat si asupra calificarii personalului care executa explorarea.

Aparatura este sofisticata si costisitoare; o angiocardiografie biplan cu inregistrare radio-cinema permite

efectuarea a 100 de imagini pe secunda .

In special pentru nou-nascut, administrarea substantei de contrast nu este lipsita de riscuri. Doza

conventiolna este de1.5-2 ml/kg pentru o singura administrare si 4 ml/kg pentru tot examenul.

Incarcarea rapida a circulatiei copilui cu o doza mai mare de substanta de contrast poate avea ca efect

scaderea rapida a ph-ului , acidoza ( mai importanta la bolnavii cianotici0, artmii ventriculare si

3

21 Charron P., Dubourg O. , Desnons M. , Isnard E. , Diagnostic value of electrocardiography and echocardiography for familial hypertrophic cardiom yopathy in genotype population . Circulation 1997

cresterea rapida a osmolaritatii plasmatice , urmata de cresterea volumului circulant cu 8-10ml, ceea ce

creste mult riscul de precipitare a insuficentei cardice .

Substanta de contrast trebuie sa fie extrem de fluida, permitand injectarea cu mare viteza , si sa aiba

o concentratie suficienta de iod care sa permita un contrast fotografic bun. Exista substante de contrast

neionice de aparitie recenta, care corespund acestor deziderate.

Cateterismul cardiac si angiocardiografia sunt tehnici de diagnostic invaziv prin excelenta , care

aduc informatii anatomice si hemodinamice de mare exactitate. Ele raman si astazi cele mai precise si

fiabile metode pentru masurarea presiunilor , debitelor si rezistentelor , sunt superioare ecocargiografiei

3D privind rezolutia spatiala si sunt mai putin dependente de factorul uman decat aceasta. Sunt indicate

cu deosebire in domenii de esec al a ecocardiografiei : aprecierea elemntelor extracardiace , intoarcere

venoasa pulmonara sau sistematica anormala, anatomia crosei aortice, a trunchiului si ramurilor arteriale

pulmonare, ca si in evaluarea unor elemente intracardiace (septul interventricular , calea de ejectie a

ventricolului drept). Cateterismul cardiac poate deveni terapeutic perforand septul interatreial in

transpozitia vaselor mari sau dilantand eficace stenozele valvulare pulmonare, aortice ; se incearca acum

si dilatarea stenozelor ramurilor arterelor pulmonare22.

Gradul de stenoza sau de regurgitare valvulara se paote stabili cu precizie. Obisnuit, se practica o

cateterizare dreapta (vena femurala) mai rar una stanga(calea arteriala retrograda, tehnica Seldinger).

Cateterismul cardiac ramane o tehnica exacta pentru aprecierea siunturilor , evaluarea oximetriei

si opresiunilor intracavitare, aprecierea gradiantelor de presiune intre cele doua versante ale unei leziuni

stenotice , masurarea fluxului sistemic sau pulmonar , precum si a rezistentelor vasculare pulmonare.

Cateterismul cardiac poate fi completat cu biopsie endomiocardica , utilizand un biopton adecvat.

Aceasta permite evaluarea histologica in cardiopatia dilatativa sau hipetrofica, fibreoelastoza

endocardica ,miocardita sau cardiomiopatia post chimioterapeutica( adramicina). Indicatia majora

ramane detectarea precoce a rejetului de grefa cardiaca dupa transplatul de cord (izolat sau cord-

pulmon). Complicatiile acestei metode nu apar la mai mult de 2% dintre examinari.

Folosind metode si aparaturi foarte moderne se poate practica angiografia cu substractie digitala ,

care permite utilizarea unor cantitati sensibil de mici de substanta de contrast (20-60% din doza

conventionala) si o doza mai mica de radiatii (10%). Prin aceste remarcabile avantaje metoda are o larga

aplicabilitate in pediatrie.

Importanta Holter-ECG in diagnostic

Monitorizarea ambulatorie ( 24 ore ) a ritmului cardiac - ECG permite inregistrarea ritmului

cardiac 24 de ore oferindu-i medicului informatii despre functionarea inimii pacientului, pe tot parcursul

unei zile normale. Astfel sint surprinse atit momentele mai linistite cit si momentele mai stresante ale

pacientilor. Aceasta inregistrare se face prin intermediul unor electrozi montati pe corpul pacientului ,

electrozi ce sint conectati la un recorder prins la curea.

Pacientul trebuie sa se prezinte in clinica pentru montarea holterului si sa revina a doua zi pentru

22 Esentialul in cardiologie de Habert, Ralph, Ed. Farma Media,2011

demontarea si interpretarea informatiilor de catre medicul cardiolog. acestuia.

Pacientului i se monteaza niste electrozi pe corp, electrozi ce sint conectati la un mic aparat ce va fi

purat la briu23.

Indicatii

Este recomandata pentru

1. - diagnosticarea si evaluarea severitatii aritmiilor cardiace si a tulburarilor de conducere.

Aritmiile si tulburarile de conducere pot fi permanente si atunci vor fi evidentiate cu ajutorul

unei electrocardiograme obisnuite. Cand aceste tulburari sunt intermitente, ele nu sunt surprinse

in timpul unei electrocardiograme, dar monitorizarea Holter le poate evidentia.

2. - in cazul simptomele de palpitatii si pierderi de cunostinta ( sincopele).

3. - in absenta simptomelor, in anumite boli cu risc crescut de aritmii sau pentru evaluarea

eficientei tratamentului antiaritmic.

4. - diagnosticarea ischemiei silentioase - ischemie care produce modificari electrocardiografice,

dar nu este insotita de durere.

Metode moderne de tratament

Ablatia prin radiofrecventa

Multe aritmii pot fi vindecate imediat prin eliminarea tesutului cardiac anormal cu ajutorul undelor de

radiofrecventa. Sondele utilizate pentru studiul electrofiziologic pot emite unde de radiofrecventa cu

distrugerea tesutului cardiac care transmite neadecvat semnalul electric (crearea de mici cicatrici la

nivelul tesutului cardiac pentru a bloca undele electrice responsabile de aparitia aritmiei). Aceasta

actiune restabileste ritmul cardiac normal.24

Pacemaker cardiac sau stimulator cardiac

Stimulatorul cardiac este alcatuit dintr-un generator de impulsuri electrice conectat la unul sau doi

electrozi conductori introdusi pe cale venoasa in cavitatile cardiace sau pe suprafata exterioara a inimii.

Atunci cind generatorul ramane in afara corpului pacientului, se realizeaza o cardiostimulare temporara.

Aceasta este indicata in acele situatii in care se presupune ca tahicardia simptomatica tratata prin

electrostimulare va inceta spontan. In situatia unei cardiostimulari permanente, generatorul de impulsuri

este pozitionat intr-un buzunar subcutanat (sub piele). Impulsurile electrice emise de acesta sunt conduse

la inima fie prin intermediul unor catetere introduse pe cale endovenoasa pana in cavitatile drepte ale

inimii, fie prin electrozi epicardici implantati in miocard.Un pacemaker este capabil sa-si intrerupa

activitatea in prezenta unui ritm cardiac spontan, evitind astfel competetia intre activitatea cardiaca

spontana si activitatea cardiaca initiata de catre generatorul de impulsuri. Practic in cazul unui bolnav cu

23 Charron P., Dubourg O. , Desnons M. , Isnard E. , Diagnostic value of electrocardiography and echocardiography for familial hypertrophic cardiom yopathy in genotype population . Circulation 199724 Guidelines for the tratament of heart failure- the task force on heart failure of Eurpean society of cardiology , Eur. Heart

1997

stimulator cardiac, pacemaker-ul intervine atunci cand este nevoie si prin socuri electrice asigura

frecventa cardiaca asemanatoare cu cea normala. 25

Defibrilare

Defibrilatoarele sunt dispozitive care restabilesc ritmul sinusal (ritmul normal al inimii) prin aplicarea

unui soc electric la nivelul toracelui. Defibrilarea este eficienta in fibrilatia ventriculara, dar pentru ca

acest tip de aritmie duce la deces in termen de patru minute, defibrilarea este utila daca se face imediat.

Defibrilarea in primele 3-5 minute de la debutul fibrilatiei ventriculare poate dubla sau tripla sansele de

resuscitare.

Tratament naturist

-Coenzyme Q10 (1-1-0 dupa masa; 3 luni continuu; faciliteaza oxigenarea sangelui in arterele inimii

prevenind bataile neregulate ce produc discomfort in zona precordiala si anxietate - stare de teama

secundara instalarii aritmiei) sau Super Coenzyme Q10 Plus (1-1-0 dupa masa; 3 luni continuu; indicata

mai ales la varstnicii cu afectiuni cardiovasculare) sau Coenzyme Q10 Sublingual (0-1-0 dupa masa; 2

luni continuu; actioneaza rapid, eliminand diversele tipuri de aritmie ce pot aparea atat la oamenii

aparent sanatosi cat si la pacientii cardiaci).

- Rhodiolin (2-4 capsule pe zi in momontele de stres asociate cu dereglari ale ritmului cardiac; inlatura

simptomele neplacute prin relaxarea sistemului neurovegetativ).

- Vital A/ B/ AB/ 0 (1-1-0 dupa masa; se administreaza pana la terminarea tabletelor din flacon si se

repeta in ritm de 3 cure pe an; combate aritmia prin reglarea nivelului de minerale, vitamine din

organism si prin inlaturarea anemiei destul de frecvente la populatie ce are ca repercursiuni tulburarea

ritmului cardiac).

Exista si o serie de plante din care se pot prepara remedii pentru aceste afectiuni:

Paducelul este un arbust inrudit cu macesul. Creste sub forma unei tufe spinoase in poieni, la liziera

padurilor, dar si pe dealuri.Substantele active pe care le gasim in atat in florile cat si in frunzele sale sunt

acidul crategic, acidul ursolic, vitamina C, tanin, flavonoizi si uleiuri aromate. Ceaiul de paducel

produce vasodilatarea arteriala, scaderea tensiunii si are efect sedativ. In acelasi timp este si un tonic al

inimii. Produsele pe baza de paducel sunt numite de specialistii francezi laptele batranilor, datorita

efectelor benefice pe care le are in special asupra persoanelor de varsta a treia.

Ungurasul este o planta medicinala , inalta de 30-50 cm, acoperita cu perisori care ii confera un aspect

albicios. Infloreste incepand din iunie pana in septembrie, perioada in care se pot recolta partile aeriene

ale pantei. Este o planta fara pretentii, rezistenta la seceta si o putem intalni in locuri insorite, pe

terenurile necultivate sau pe pasuni. Planta este pomenita in medicina antica egipteana dar si in cea

indiana, ca expectorant si remediu in diferite afectiuni respiratorii. Ceaiul de unguras provoaca scaderea

tensiunii si se recomanda pacientilor hipertensivi, efect care se datoreaza continutului de azotat de

potasiu si colinei. Se prepara infuzii din o lingura de planta uscata si maruntita la o cana de apa

clocotita, iar ceaiul se bea pe stomacul gol.26

25 Guidelines for the tratament of heart failure- the task force on heart failure of Eurpean society of cardiology , Eur. Heart

1997

26 Agenda medicala 2000 , ed.Medicala , Bucuresti, 2000

Talpa gastii se mai numeste in popor si creasta cocosului sau somnisor.Creste in aceleasi conditii ca si

ungurasul si infloreste toata vara. O putem intalni si pe dealuri si in fanete. De la talpa gastii se pot

utiliza in scop terapeutic partile aeriene care se recolteaza, de asemenea, cand planta este inflorita. Se

recomanda in starile depresive, planta regland bataile inimii,scade tensiunea arteriala si produce

somnolenta (este de 3 ori mai puternica decat valeriana)

Algoritmul direct www.ms.md

Managementul tahicardiei supraventriculare si ventriculare cu complexe QRS largi

Da

Nu

Manevre vagale (daca nu

sunt contraindicatii)

Manevre vagale

3

Cardioversie sincrona2 J/kg

Remedii de linia a doua:

Procainamida 7-15 mg/kg

i.v. lent sau Amiodarona 5

mg/kg i.v. lent

Se ia Tn consideratie

Amiodarona

Cardioversie sincrona 1 J/kg

Lidocaina 1 mg/kg timp

de 1-2 min, lent (maxim

3 mg/kg)

Manevre vagale (daca nu

sunt contraindicatii)

Manevre vagale

X2 min.

Aveti acces* vascular

(abord venos) mai rapid

decTt jdefibrilator?

Nu

Da

Adenozina 100

mcg/kg

r2 min.

Cardioversie sincrona1 J/kg Adenozina

200 mcg/kg

1Cardioversie sincrona2 J/kg

JAdenozina

300 mcg/kg

Medicamente antiaritmice

Medicamentul este un preparat utilizat pentru a preveni, a diagnostica, a trata o boala, un

traumatism sau pentru a restaura, a corecta, a modifica functiile organice.

Multa vreme, medicamentele au fost preparate pornind numai de la vegetale (alcaloizi ca

digitalina sau morfina), de la animale (vaccinuri) sau de la minerale (aluminiu). Astazi, toate

medicamentele sunt fabricate prin industria farmaceutica, ceea ce permite o mai mare precizie

si o mai mare securitate de utilizare. In paralel, farmacia propune din ce in ce mai multe

produse sintetice, care copiaza mai mult sau mai putin fidel substantele naturale sau sunt in

intregime originale (benzodiazepine)27.

Introducerea pe piata a unor noi medicamente se supune unor directive administrative

complexe, variabile de la tara la tara. Medicamentele noi trebuie sa treaca teste (pe animale de

laborator, pe voluntari umani sanatosi in mediu spitalicesc, apoi pe bolnavi) destinate sa

evalueze eficacitatea efectelor secundare ale principiilor lor active fara de care organismele

publice (Ministerul Sanatatii in Franta, Oficiul International de control al medicamentelor in

Elvetia, Sante CLt Bien - catre social in Canada, Food and Drug Administration in Statele

Unite etc.) nu elibereaza autorizatia de lansare pe piata. Aceasta autorizatie, desemnata prin

sigla A.M.M. in Franta si in Belgia, este denumita "atestare de inregistrare" in Elvetia, "aviz

de conformitate" in Canada, si poate fi retrasa pentru un medicament daca interesul sanatatii

publice o cere. In timpul perioadei de productie, trebuie efectuate cu regularitate controale de

fabricatie.

Medicamentele pot fi in vanzare libera sau pot sa nu fie eliberate decat la prezentarea unei

retete. Eliberarea unui medicament la prezentarea unei retete folosite deja o data sau de mai

multe ori este reglementata28.

Efectele secundare ale medicamentelor - Efectele secundare ale unui medicament sunt

efecte, obisnuite sau nu, care se adauga efectului terapeutic urmarit.

Un efect secundar poate fi nedorit intr-o utilizare data a unui medicament, dar cautat intr-o

alta utilizare a aceluiasi medicament; el poate deveni chiar un efect principal. Efectul nedorit

poate sa fie legat de efectul principal al medicamentului. De exemplu, medicamentele

anticanceroase ataca atat celulele sanatose, cat si celulele canceroase, anticoagulantele pot

provoca o hemoragie daca tratamentul este prelungit, medicamentele ototoxice pot leza

27 Agenda medicala 2000 , ed.Medicala , Bucuresti, 200028 idem

sistemul auditiv, medicamentele nefrotoxice sau hepatotoxice pot altera rinichiul sau ficatul,

mergand pana la provocarea de leziuni, reversibile sau permanente. In toate aceste cazuri,

efectul nedorit este previzibil si inevitabil.

In alte cazuri, efectul nedorit este imprevizibil; el apare la un bolnav care prezinta factori de

risc (absenta unei enzime specifice degradarii medicamentului, reactie alergica etc.), in caz de

toleranta sau de obisnuinta la medicament ori de dependenta fata de el (farmacodependenta

sau toxicomanie)29, de persistenta sau de acumulare a medicamentului in organism; efectul

nedorit variaza, de asemenea, cu importanta consumului si cu tipul de medicament.

Efectele minore nu necesita spitalizare, nici tratament; efectele moderate necesita un

tratament sau o spitalizare; efectele grave, care pun in pericol viata bolnavului, ca in timpul

intoxicatiilor voluntare sau accidentale, necesita un tratament intensiv si pot lasa sechele

importante.

Trecerea medicamentului prin organism. Odata administrat, un medicament urmeaza trei

faze: resorbtia, distribuirea si eliminarea. Studiul lor este denumit farmacocinetica.

Resorbtia medicamentului - Resorbtia inseamna trecerea medicamentului de la locul sau de

administrare spre circulatia generala. Doar o fractiune din doza administrata ajunge in

circulatia generala. Aceasta depinde de proprietatile fizico-chimice ale medicamentului

(solubilitate, viteza de dizolvare a principiului activ ctc.).

Cronofarmacologia joaca si ea un rol: un medicament este mai mult sau mai putin eficace

dupa ora la care este administrat, in particular din cauza variatiilor ciclice ale activitatii

enzimelor care il degradeaza in ficat. In sfarsit, are importanta faptul ca unele medicamente sa

fie luate inainte, altele in timpul, iar altele dupa masa.

Distribuirea medicamentului - Dupa intrarea sa in circulatia generala, un medicament se

distribuie in tot organismul. Repartizarea sa intre diferitele tesuturi este inegala, din cauza

diferentelor de permeabilitate, volum si de irigare sangvina a acestor tesuturi.

Eliminarea medicamentului - Organismul incearca sa elimine cat mai repede posibil orice

substanta straina si/sau toxica introdusa in interiorul sau. Eliminarea se face prin excretie

directa (eliminare fara transformarea medicamentului) sau prin excretia metabolitilor (produse

care rezulta din transformarea medicamentului in organism) cu ajutorul diferitelor organe care

servesc la evacuarea in exteriorul organismelor a deseuri lor de metabolism: rinichi, ficat,

plaman, intestin etc.

Prescriptia si supravegherea - Mai multi factori care influenteaza comportamentul

29 Voicu , V.A. toxicologie clinica, ed. Albatros, Bucuresti 1997

medicamentelor in organism trebuie sa fie luati in calcul in prescriptia unui medicament,

varsta si greutatea corporala a pacientului, eventuala existenta a unei alte boli, interactiunile

medicamentoase, calea de introducere in organism a medicamentului. O data prescriptia

stabilita, trebuie sa se continue supravegherea comportarii medicamentelor in organism, in

particular concentratia lor in plasma sangvina. In mod particular trebuie supravegheate

nivelurile sangvine ale digitalicelor in tratamentul insuficientei cardiace, ale teofilinelor in

tratamentul astmului, ale litiului in tratamentul psihozelor maniaco-depresive, ale

anticoagulantelor, mai ales ale celor de cursa lunga, si ale diverselor medicamente

antiaritmice si hormonale.

Tratamentul TPSV. Crizele de TPSV care evolueaza la sugarul mic necesita o serie de

masuri, care se aplica in trepte. Primele masuri constau din manevre de stimulare vagala,

avand drept scop crearea unui bloc AV tranzitor prin hipertonie parasimpatica. In acest fel, se

intrerupe circuitul de autointretinere care trece prin calea nodo-hissiana. Se va evita

compresiunea globilorr ocular la sugari,ca si masajuj_unilateral al glomusuli carotidian Cea

mai recomandata metoda este aceea de a se aplica pe fata sugarului,pentru o perioada scurta de

20 secunde ,un sac de plastic (sau tesaturi )in care se afla cuburi de gheata.Aceasta manevra

de stimulare vagala poate stopa o criza de tahicardie paroxistica. Exista si varianta de

stimulare vagala pe cale chimica. Se va injecta i.v. rapid adenozin-trifosfat (ATP, produsul

comercial Strvadine®) in doza de 1 mg/kg. Copilul va fi monitorizat continut ECG si

injectarea se va face sub monitor. De obicei, ib cateva secunde, bolnavul intra in ritm sinusal,

ceea ce este usor de demonstrat pe ECG. Daca se instaleaza bradicardie nedorita, este prudent

sa avtem pregatita o seringa cu atropina, pentru a interveni rapid. Testul cu Stryadine® poate

servi la precizarea diagnosticului, dar efectul este de scurta durata si curand criza se

reinstaleaza Pentru a evita aceasta, se administreaza, practic amiodarona(Cordarone)in doza

initiala (de atac) 500 mg/m2. dupa care doza se scade progresiv.30

Cea mai practica metoda de oprire a crizei de TPSV este administrarea de digoxin i.v. De

obicei, se administreaza o doza de atac egala cu 0,061ng/kg (sub 2 ani) si 0.03 mg/kg (peste

2 ani). Din doza de atac se administreaza initial jumatate i.v urmand ca restul doze sa se

administreze in 2 prize, la 12 si 24 ore. De obicei bolnavul iese din criza in 1 -2 ore si pe ECG

se inscrie un sindrom post-tahicardic cu unde P ample si gigante, cu alternante ST-T. Crizele

foarte severe si foarte rebele necesita cardioverse sincrona . Verapamilul i.v. este practice

30 Guidelines for the tratament of heart failure- the task force on heart failure of Eurpean society of cardiology ,

Eur. Heart 1997

interzis la sugar. Daca este vorba de prima criza de TPSV daca sugarul are sub 5 luni, daca nu

exista WPW si nici o cardiopatie subiancenta , iar asistolia a fost usoara , nu este necesar

tratament de intretinere. Daca este necesar tratamentul de intretinere se face cu digoxin P.O.

in doze de ¼- 1/10 din doza de atac sau 100mg/24 ore(se calculeaza doza adultului care se

imparte care se impartea al suprafata corporala a acestuia – 1,73 m(patrati) – si valoarea care

rezulta se inmulteste cu suprafata corporala a copilului , calculata dupa formule sau tabele). In

fine , pentru recidivele repetate intra in discutie si alte variante terapeutice ca Beta –

blocantele (propanolol ), propafenona si flecainida (din clasa 1 de antiaritmice) sau sotalol si

cordarone(din clasa 3-a).

Tratamentul crizei de TPSV la copilul mare este usor diferit. In primul rand ca

manevrele de stimulare vagala sunt mai eficiente si se pot folosi cu mai mult succes.

Stryadina si Verapamilul i.v. (0.1 mg/kg) se dovedesc extreme de eficace. Unii autori prefera

ca dupa manevrele de stimulare vagala sa continue cu o doza de incarcare P.O. de amiodarona

(1000-1250 mg/m(patrat) ). Daca criza se repeta , tratamentul de intretinere va fi centrat pe

preparate digitalice . Numai in caz de recidive se va recurge la propafenona sau flecainida.

Daca substratul TPSV este WPW preparatele digitalice sunt formal contraindicate deoarece

aceastea scurteaza perioada refractara a fascicolului accesor si deprima conducerea impusului

pe caile normale, favorizand astfel conducerea excitatiei pe cai anormale. Deci in crizele de

TPSV survenite la cei cu WPW se va recurge la antiaritmice nedigitale (disopiramid

,flecainidina ,amiodarona , verapamil , propafenona).

Accesul vascular Accesul vascular este esential pentru a permite administrarea

fluidelor,medicamentelor si obtinerea probelor de sange. Accesul venos

poate fi dificil in timpul resuscitarii unui sugar sau al unui copil.31

In cazul copiilor in stare critica in cazul in care accesul venos nu este

posibil cu usurinta, accesul intraosos trebuie luat in considerare cat mai

devreme posibil, in special daca copilul este in stop cardiac sau

insuficienta circulatorie decompensata.

In orice caz la copii in stare critica daca stabilirea caii venoase nu are

succes dupa un minut, introduceti un ac intra osos in locul acesteia.

Accesul intraosos

31 Spear point K.G , Gruber P.C., Brett S.J. impact of the immediate life support course on the incidence and

outcome of in hospital cardiac area calls : an observational study over six years . Resuscitation 2009

Accesul intraosos reprezinta o cale rapida, sigura si eficienta

pentru.administrarea medicamentelor, fluidelor si produselor din sange.Timpul necesar pentru

instalarea efectelor si timpul necesar pentru a atinge concentratlile plasmatice adecvate este

similar cu timpul necesar in cazul folosirii caii venoase centrale. Esantioane din maduva

osoasa pot fi utilizate pentru a stabili tipul sau grupa de sange, pentru analize chimice si

pentru masurarea gazelor sangvine (valorile sunt comparabile cu cele ale gazelor din sangele

venos central daca nu au fost injectate medicamente in cavitate) . Oricum, mostrele pot

defecta autoanalizoarele si trebuie folosite de preferinta in autoanalizoare cu cartus.

Spalati fiecare medicament cu un bolus de ser fiziologic, pentru a asigura dispersia dincolo de

cavitatea medulara, si pentru a obtine o distributie mai rapida in circulatia centrala. Injectati

bolusuri mari de fluid folosind presiunea manuala. Accesul intraosos poate fi mentinut pana

cand accesul I.V. definitiv a fost stabilit. Beneficiile aduse de dispozitivele 10 semiautomate

ramane sa fie studiate dar experientele preliminare arata ca sunt rapide si eficiente pentru

obtinerea accesului circulator.

Accesul intravenos

Accesul IV periferic asigura concentratii plasmatice ale medicamentelor si

raspunsuri clinice echivalente cu accesul central sau 10. Liniile venoase centrale asigura un

acces mai sigur pe termen lung dar, comparate cu accesul 10 sau I.V periferic nu ofera

avantaje in timpul resuscitarii.32

Accesul prin tubul traheal

Accesul intra osos sau I.V sunt net preferate fata de tubul traheal pentru administrarea

medicamentelor. 33 Rata de absorbtie a medicamentelor administrate pe cale traheala variaza

mult,dar pentru orientare , au fost recomandate urmatoarele doze:

Adrenalina 100-ftiicrograme kg"1

Lidocaina 2-3 mg kg"1

Atropina 30 micrograme kg"1

Doza optima pentru naloxona nu este cunoscuta.

Diluati medicamentul in 5 ml de ser fiziologic si dupa administrare comtinuati cu cinci

32 Spear point K.G , Gruber P.C., Brett S.J. impact of the immediate life support course on the incidence and

outcome of in hospital cardiac area calls : an observational study over six years . Resuscitation 2009

33 Cohn J.N, The menegment of chronic heart failure N.Ingl.J.Med.,1996

ventilatii.

Nu administrati medicamente care nu sunt liposolubile (cum ar fi glucoza, bicarbonatul,

calciul) prin tubul traheal deoarece acestea vor produce leziuni ale mucoasei caii aeriene.

MEDICAMENTE FOLOSITE IN ARITMIILE LA COPIIDenumirea

internationala

Preparate

Comerciale

Posologie Indicatii

Atac IntretinereATP

(adenozin-trifosfat)

Stryadine 1 ,g/kg

i.v. rapid

Tahicardia paroxistica supraventriculara, pentru convertiera crizei de ritm sinusal

Amiodarona Cordarone

corbionax

500mg/m/24ore in 2

reprize /15 zile

Durata de atac:1000

mg/m/24 ore

250 mg/m/24 ore, 5 zile

din 7/3-24 luni

Tahicardii artriale si

jonctionale cu ritm reciproc .

prevenirea tahicardiilor

jonctionale in WPW.

Aceleasi cu digoxinaDigitoxina Digitalina 0.05-0.15 mg/kg 0.05mg/kg in 3 reprize Controlulo alurei ventriculare

in flutter si fibrilatie atriala.

Aceleasi cu digoxinaDigoxina Digoxine 0.02-0.04 mg/kg in 3

reprize ; i.v:

Doza x0.7

0.01-0.03 mg in doze

i.v ;doza x 7

Tahicardia paroxistica

supraventriculara cu exceptia

cazurilor de wpw . aceleasi cu

digitoxinaDifenil-hidantiona Dilatin

Epanutin

1 mg/kg 5min Pana la 5 mg in 25 min Aritmii induse de digitala

,extrasistole ventriculare,

postoperatorDisopiramid Rythmodan

Norpace

250 mg/m/24ore in 3

reprize

Aritmii supraventriculare si

ventriculare . tahicardii

artriale rebeleFlecainida Flecanide 3 mg/kg/24 ore

1-2 mg/kg i.v. in 5-10

min

Pana la 5 mg /kg in 2

reprize

Tahicardii paroxistice

supraventriculare inclusiv

WPW,tahicardii

jonctionale,extrasistole

ventriculare si aritmii

ventriculare complexeLanatozid Cedilanide Idem Digoxin i.v Aceleasi cu digitoxina si

digoxinaLidocaina Xilocaina 1mg/kg 1mg/m/min Tahicardii ventriculare,

extrasistolele ventriculare

Propafenona Rythnol 20mg/m/24ore

1m/kg

Pana la 600 mg/m/24ore Tahicardii cronice rebele

Propanolol Avlocardyl 20mk/m/24ore in3

reprize 0.05-0.1 mg/kg

Pana la 50 mg/m/24ore

in 3 reprize 1-3 mg/kg /

24 ore in 3-4reprize

Crize anoxice din tetralogia

Fallot. Tahicardii

supraventriculare. Aritmii

ventriculareVerapamil Isoptine

Cardiolox

0.01 mg/kg i.v. in 3

reprize

3-6 mg/kg/24 ore Conversia tahicardiei

paroxistice supraventriculare

in ritm sinusal , inclusiv

WPW. Controlul alurii

ventriculare in flutter si

fibrilatie ventriculara .

tahicardii jonctionale

Adenozina(Stryadine)

Adenozina este un nucleotid purinic natural. Incetineste transmiterea impulsului electric la

nivelul nodulului atrioventricular cu efect minim asupra altor celule miocardice sau cai de

conducere. Are eficienta crescuta in cuparea tahicardiilor paroxistice supraventriculare cu

circuite de reintrare care includ nodul atrioventricular (AVNRT). In alte tahicardii cu

complexe inguste, adenozina permite identificarea ritmului de baza prin incetinirea

raspunsului ventricular. Are timp de injumatatire extrem de scurt, de 10-15 secunde si, din

acest motiv, se administreaza in bolus rapid intr-o perfuzie cu flux mare sau administrarea

intravenoasa directs este urmata de un flush de solutie salina. Cea mai mica doza terapeutic

eficienta este de 6 mg (cantitate neagreata ca doza initiala de unele protocoale curent utilkate),

in caz de insucces aceasta poate fi urmata de 2 doze, fiecare de 12 mg, la interval de 1-2

minute. Pacientii trebuie avertizati despre efectele adverse neplacute dar tranzitorii, in mod

particular greata, eritem facial cu senzatie de caidura locala si discomfort toracic. Adenozina

nu este disponibila in unele tari europene dar adenozintrifosfatul (ATP) este o alternativa. In

citeva tari europene nici unul dintre aceste preparate nu este disponibil; verapamilul este

probabil cea mai buna alternativa. 34Teofilina si compusii inruditi blocheaza efectele

adenozinei. Pacienfii in tratament cu dipiridamol sau carbamazepina sau cu cord transplantat

(denervat) prezinta un raspuns marcat exagerat si care este imprevizibil. La acesti pacienti sau

in cazul administrarii pe un acces venos central, doza initiala de adenozina este rediisa la 3

mg. In prezenta sindromului WPW, blocarea conducerii prin nodul AV poate duce la

favorizarea conducerii prin caile accesorii. In prezenta unei aritmii supraventriculare acest

efect poate produce un raspuns ventricular rapid, cu rise vital. Uneori, in prezenta sindromului

WPW adenozina poate precipita o fibrilatie atriala asociata cu un raaspuns ventricular

periculos de rapid.35

Amiodarona

Administrarea intravenoasa de amiodarona are efecte asupra canalelor de sodiu, potasiu si

calciu asociate cu proprietati de alia si betablocada adrenergic. Indicatiile pentru

administrarea intravenoasa de amiodarona includ:

controlul TV monomoria, TV polimorla si a tahicardiilor cu complexe QRS largi de

origine incerta - stabile hemodinamic;

tahicardiile supraventriculare (TSV) necontrolate de adenozina, manevre vagale sau

blocada AV;

controlul raspunsului ventricular rapid secundar conducerii pe cai accesorii din aritmii

34 Ciofu E.P., Ciofu Carmen, Esentialul in pediatrie, ed.Medicala Amaltea, Bucuresti 1996

35 Muller G., Ulmmer H. E. Hagelk ,J. Cardiac disrhythmias in children whit idiophatic dilate or hypertrofic

cardiomiopathy . Pediatr. Cardiol. 1995

atriale (sindroamele de preexcitatie);

cardioversie electrica fara succes

Digitalina(Digitoxina)

Compozitie

Solutie hidroalcoolica glicerinata continand digitoxina 1 mg/ml sau 50 picaturi.

Actiune terapeutica

Tonicardiac, creste forta de contractie a miocardului, corecteaza insuficienta cardiaca, marind

debitul cardiac, cu ameliorarea irigarii tesuturilor, scaderea presiunii venoase, indepartarea

congestiei si edemelor, cresterea diurezei; micsoreaza frecventa sinusala; intarzie conducerea

atrio-ventriculara, diminuand ritmul ventricular in fibrilatia atriala si alte tahiaritmii

supraventriculare. Actiunea se instaleaza lent (incepe la 2-5 ore, este maxima la 6-10 ore de la

administrarea unei doze orale, concentratia plasmatica constanta se obtine dupa 24-28 zile de

tratament), si este durabila (in conditiile digitalizarii complete compensarea se mentine cca 18

zile dupa oprirea tratamentului), cu posibilitatea de acumulare. 36

Indicatii

Insuficienta cardiaca congestiva cronica; fibrilatie atriala si flutter atrial cu ritm rapid, mai

ales in cadrul insuficientei cardiace; este utila indeosebi pentru tratamentul de durata

(eficacitatea se mentine chiar in conditiile omisiunii sporadice a administrarii) si in

insuficienta cardiaca cu fibrilatie sau flutter atriale.

Contraindicatii

Bradicardie marcata (sub 60/minut), extrasistole ventriculare polimorfe sau ritmate, tahicardie

ventriculara; prudenta in caz de leziuni miocardice acute (miocardita reumatismala, infarct

acut de miocard) si bloc partial; se recomanda doze mici daca bolnavul a primit un alt

digitalic inaintea inceperii tratamentului; de asemenea, doze mai mici la hepatici, la bolnavi

cu insuficienta renala severa si la batrani, la nou-nascuti si la imaturi, in prezenta hipoxiei prin

insuficienta respiratorie, la hipotiroidieni, in infarctul de miocard recent, in caz de

hipokaliemie sau hipercalcemie. Se vor evita sarurile de calciu intravenos si aminele

simpatomimetice (risc sporit de aritmii severe); prudenta la bolnavii sub tratament diuretic

intensiv sau care abuzeaza de purgative, la cei care primesc extract paratiroidian sau doze

36 Agenda medicala 2000 , ed.Medicala , Bucuresti, 2000

mari de vitamina D, glucocorticoizi, corticotrofina, carbenoxolona, amfotericina B (risc de

aritmii prin hipokaliemie); prudenta cand se asociaza chinidina; reserpina creste efectul

bradicardizant, beta-blocantele adrenergice si verapamilul favorizeaza bradicardia si

deprimarea conducerii atrio-ventriculare; fenitoina, fenobarbitalul, fenilbutazona,

spironolactona, rifampicina pot scadea concentratia plasmatica a digitoxinei, favorizandu-i

metabolizarea prin inductie enzimatica (uneori este necesara cresterea dozei de tonicardiac);

colestiramina micsoreaza absorbtia intestinala a digitoxinei (in cazul asocierii, cele doua

medicamente se administreaza la interval de cel putin 2 ore).

Reactii adverse

Eficacitatea terapeutica maxima este uneori insotita de reactii adverse de tip toxic: greata,

salivatie, voma, anorexie, diaree, dureri abdominale, cefalee, stari de rau, somnolenta, stare

confuziva (mai ales la batrani), tulburari de vedere (culori), bigeminism, tahicardie

supraventriculara, defecte de conducere, bloc; in cazuri extreme poate fi declansata fibrilatia

ventriculara (favorizata de hipokaliemia prin tratament diuretic brutal); rareori urticarie,

eozinofilie, trombocitopenie (alergica), ginecomastie.37

Mod de administrare

Oral, la adulti initial 0,2-0,5 mg/zi (10-25 picaturi) pana la corectarea tahicardiei si

compensarea (cateva zile), apoi 0,6 mg/saptamana repartizate in 3-6 zile (doza medie de

intretinere este de 0,1 mg, adica 5 picaturi, zilnic).

La copii, dupa varsta, in prima zi 0,1-0,4 mg, in a 2-a si a 3-a zi 0,1-0,2 mg, apoi intretinere

cu 0,025-0,05 mg, zilnic sau la 2 zile.

Posologia trebuie individualizata, sub supraveghere medicala.

Digoxine

Compozitie si descriere

Fiole a 2 ml solutie injectabila continand digoxina 0,5 mg .

Glicozidele cardiace au fost utilizate in medicina occidentala in tratamentul insuficientei

cardiace de la publicarea in 1785 de catre William Withering a cartii "Account on the

Foxglove". Acestea au fost utilizate de asemenea ca rodenticide si pentru otravirea sagetilor.

In afara de digoxin mai exista si alte glicozide cardiotonice naturale - digitoxin, convalatoxin,

37 Agenda medicala 2000 , ed.Medicala , Bucuresti, 2000

oleandrin, etc.38

Biodisponibilitatea digoxinului este mare, cuprinsa intre 40 si 90%. Debutul actiunii in cazul

administrarii orale este de 1,5 - 6 ore, cu aparitia efectului maxim in 4-6 ore. In cazul

administrarii intravenoase debutul actiunii este de 5-30 minute, cu efect maxim dupa 1,5 - 3

ore. Timpul de injumatatire este lung, de 1.6 zile, eliminarea facandu-se preferential pe cale

renala (60-80%), restul pe cale hepatica.

Digoxinul actioneaza prin:

- inhibarea pompei Na-K cu acumularea ulterioara a calciului la nivelul celulelor cardiace;

- cresterea tonusului vagal.

Principala actiune farmacodinamica a digitalicelor consta in stimularea contractiei miocardice

- actiune inotrop pozitiva. Creste in special contractia miocardului ventricular, fenomenul

fiind mai evident in conditii de insuficienta cardiaca. O alta actiune importanta este cea

bradicardizanta sau cronotrop-negativa. Digitalicele incetinesc conducerea si cresc functia de

frana a nodului atrio-ventricular - actiune dromotrop negativa, datorita, in parte, stimularii

vagale, in parte influentarii directe a NAV. Musculatura neteda vasculara este stimulata, dar

pentru dozele obisnuite efectul vasoconstrictor este modest. Digitalicele favorizeaza

automatismul ectopic - actiune batmotrop pozitiva.

Digitalicele sunt indicate in:

- insuficienta cardiaca,

- aritmii supraventriculare cu tahicardie - fibrilatie atriala, flutter atrial.

Actiune terapeutica

Glicozida tonicardiaca cu actiune intensiva, relativ rapida (apare la 1-2 ore, este maxima la 6

ore dupa administrarea orala; apare la 20 de minute, este maxima la 1,5-3 ore dupa injectarea

intravenoasa; concentratia plasmatica constanta se obtine dupa 6-7 zile de tratament) si de

durata relativ scurta (la bolnavii complet digitalizati decompensarea survine dupa 5-6 zile de

la oprirea medicatiei).

Indicatii

Insuficienta cardiaca acuta, insuficienta cardiaca congestiva, cord pulmonar cronic,

insuficienta cardiaca la copii (in cursul cardiopatiilor congenitale sau capatate); fibrilatie si

flutter atriale, tahicardie supraventriculara. Este de ales pentru digitalizare rapida si la bolnavii

cu tendita mare de acumulare a digitalicelor. Tratamentul digitalic realizeaza rezultate optime

38 Agenda medicala 2000 , ed.Medicala , Bucuresti, 2000

in insuficienta cardiaca cu debit mic, inima dilatata, functie sistolica diminuata, dar rezerva

contractila pastrata si cand se adauga fibrilatia atriala sau alta tahiaritmie supraventriculara;

medicatia digitalica se poate asocia cu diuretice si vasodilatatoare.

Contraindicatii

Aceleasi ca pentru digitoxina, dar riscurile toxicitatii cumulative sunt mai mici; injectarea

intravenoasa trebuie facuta cu prudenta. Nou-nascutii si imaturii sunt mai sensibili (prudenta

in dozare); insuficienta renala si varsta inaintata favorizeaza acumularea (doze mici).

Antiacidele, sucralfatul, colestiramina pot diminua absorbtia intestinala a digoxinei,

anticolinergicele, eritromicina, tetraciclina pot creste absorbtia; chinidina, diltiazemul si

verapamilul, amiodarona, cimetidina pot creste concentratia plasmatica a digoxinei (uneori

este necesara reducerea dozei de tonicardiac); tiazidele, furosemidul, acidul etacrinic,

amfotericina, corticosteroizii cresc riscul aritmiilor (prin hipokaliemie), de asemenea

simpatomimeticele beta-adrenergice - adrenalina, izoprenalina (prin marirea excitabilitatii

miocardice); beta-blocantele si alte deprimante ale conducerii atrio-ventriculare pot fi

riscante, mai ales pentru calea intravenoasa; litiul poate sensibiliza miocardul la actiunea

digoxinei.39

Mod de administrare

Adulti - tratament de atac (eventual) cu 0,5-1 mg/zi oral, pana la compensare (cateva zile),

apoi intretinere cu 0,125-0,50 mg/zi (obisnuit 0,25 mg mai putin la batrani si la bolnavii cu

insuficienta renala - 0,125 mg);

- in urgente, daca pacientul nu a mai fost digitalizat, se injecteaza intravenos lent (diluat si cu

prudenta) 0,5- 1 mg, repetand la nevoie dupa 4-8 ore inca 0,5 mg.

Copii - oral 0,025 mg/kilocorp la 8 ore, 2-4 doze pentru digitalizare, apoi intretinere cu 0,0125

mg/kilocorp si zi.

Posologia trebuie individualizata sub control medical.

Actiune toxica.

Toxicitatea glicozidelor cardiace este relativ mare, corespunzand unui indice terapeutic mic

(2,8-30). Dozele terapeutice sunt apropiate de cele toxice, frecventa reactiilor adverse la

bolnavii digitalizati fiind de 12-20%.

Toxicitatea clinica:

1. La nivel extracardiac:

- greata, voma (prezenta aproape intotdeauna in supradozarea acuta);

39 Agenda medicala 2000 , ed.Medicala , Bucuresti, 2000

- cefalee, tulburari vizuale (halouri, vedere neclara, aberatii in perceperea culorilor);

- confuzie, delir - in special la varstnici;

- convulsii - foarte rar (raportate la copii);40

- hiperpotasemie - prin blocarea ATP-azei Na+/K+. Potasiul este un factor de predictie a

prognosticului in cazul pacientilor adulti cu supradoza acuta de digoxin.

2. Cardiac - actiunea digitalicelor poate fi evidentiata pe EKG prin ("efectul digoxin")- rarirea

frecventei sinusale, prelungirea intervalului PR (prin deprimarea conducerii atrioventriculare),

micsorarea intervalului QT (scurtarea potentialului de actiune in miocardul ventricular),

subdenivelarea segmentului ST (mustata lui Salvador Dali) si aplatizarea sau inversarea undei

T (datorate modificarii procesului de repolarizare).

Tulburari de ritm asociate toxicitatii digoxinului:

- Bradicardie sinusala, bloc sino-atrial (origine la nivelul NSA);

- Tahicardie atriala cu bloc AV, Flutter atrial cu raspuns ventricular lent (origine la nivelul

atriului);

- toate tipurile de bloc AV, scapare jonctionala sau tahicardie jonctionala (origine la nivelul

NAV);

- Contractii ventriculare premature (apar cel mai frecvent), tahicardie ventriculara, fibrilatie

ventriculara (origine la nivelul ventriculilor).

Imaginea clasica pe EKG a toxicitatii digoxinului este tahicardia atriala cu bloc AV de grad

inalt. Patognomonica este tahicardia ventriculara bidirectionala.

Rythmonorm comprimate

Compozitie

Tablete a cate 150 mg Propafenona.

Fiole de 20 ml/70 mg clorhidrat de propafenona

Actiune terapeutica

Rytmonorm este catalogat dupa clasificarea Vaughan Williams ca fiind un agent antiaritmic

de clasa Ic. Totusi, proprietatile sale electrofiziologice il plaseaza concomitent in cateva clase,

cum ar fi: II, III si IV. Efectul sau principal consta in determinarea unei reduceri dependente

de doza a vitezei potentialului de actiune si a amplitudinii potentialului de actiune ca si o

prelungire a perioadei refrectare efective. Aceste actiuni se datoreaza proprietatii Rytmonorm

40 Voicu , V.A. toxicologie clinica, ed. Albatros, Bucuresti 1997

de blocare a canalelor rapide de sodiu. Pe langa actiunea sa clasica - blocanta a canalelor de

sodiu, Rytmonorm prezinta si un important efect -blocant datorat similitudinilor sale

structurale cu propranololul. Acest efect determina eficacitatea sa deosebita in suprimarea

aritmiilor declansate prin stimulare adrenergica. Deasemeni, Rytmonorm prezinta si o slaba

actiune de tip clasa IV (blocanta a canalelor de calciu). Numeroase teste clinice demonstreaza

eficacitatea si nivelul redus al reactiilor adverse al Rytmonorm in tratamentul tuturor tipurilor

de aritmii cardiace dar in special al celor supraventriculare.41

Indicatii

Tahiaritmii supraventriculare simptomatice si care necesita tratament, de exemplu: tahicardii

AV si jonctionale, tahicardii supraventriculare in sindromul WPW sau fibrilatia atriala

paroxistica. Tahiaritmii ventriculare simptomatice severe, in cazul in care medicul apreciaza

ca acestea pericliteaza viata.

Contraindicatii

Propafenona nu trebuie administrata in: insuficienta cardiaca manifesta, soc cardiogen (cu

exceptia celui produs de aritmie), bradicardie grava simptomatica; in primele 3 luni dupa

infarctul de miocard sau in caz de insuficienta contractila (FEVS < 35%), cu exceptia

pacientilor cu tulburari de ritm ventriculare amenintatoare de viata; tulburari de conducere

sinoatriale, atrioventriculare si intraventriculare de grad inalt; boala nodului sinusal,

hipotensiune arteriala severa; tulburari electrolitice manifeste (ex. tulburari ale

metabolismului potasic); boli pulmonare obstructive grave; miastenia gravis;

hipersensibilitate cunoscuta la substanta activa propafenona.

Masuri de precautie

Sub tratamentul cu propafenona se poate modifica unda de pacing si cea de sensing ale

stimulatorului cardiac. Functia stimulatorului cardiac trebuie testata si daca este cazul,

reprogramata. In caz de utilizare necorespunzatoare, acest medicament poate modifica

capacitatea de reactie astfel incat este periclitata participarea la circulatia stradala sau

utilizarea masinilor. Aceasta este valabil mai ales in cazul interactiunii cu alcoolul.Sarcina si

alaptare: in timpul sarcinii, mai ales in primele trei luni si in timpul alaptarii, propafenona nu

trebuie administrata decat sub indicatia stricta a medicului.

Reactii adverse

Ocazional, mai ales la doze initiale ridicate, pot aparea tulburari gastrointestinale (inapetenta,

senzatie de satietate, greata, voma, gust amar, senzatie de amorteala in gura), uscaciunea gurii,

constipatie, ca si parestezii, tulburari de vedere, senzatie de ameteala si, foarte rar, oboseala,

41 Agenda medicala 2000 , ed.Medicala , Bucuresti, 2000

dureri de cap, senzatie de neliniste, cosmaruri, tulburari de somn, tulburari psihice cu

anxietate si confuzie, ca si simptome extrapiramidale - in special dupa o doza initiala crescuta.

La supradozare s-au observat, foarte rar, fenomene spastice. in cazuri rare pot aparea

fenomene alergice cutanate, ca eritem cutanat, prurit, exantem sau urticarie; aceste manifestari

alergice dispar dupa intreruperea tratamentului. Indeosebi la varstnici pot aparea tulburari ale

reglarii circulatorii, cu tendinta la hipotensiune, ce apar in ortostatism sau sindrom de

ortostaza. Aceste fenomene dispar complet dupa scaderea dozei sau dupa intreruperea

tratamentului. S-au comunicat: tulburari ale vederii, oboseala, senzatie de ameteala,

hipotensiune ortostatica, fenomene ce pot reduce capacitatea de reactie, astfel incat este

periclitata capacitatea de a sofa sau de a participa la circulatia stradala. Efecte secundare mai

rare: bradicardie, bloc SA, bloc AV, tulburari ale excitabilitatii (ca bloc SA, AV sau

intraventricular) - ce impun tratament cu atropina, orciprenalina, si tulburari de conducere

intraventriculare - ce pot impune ca masuri intreruperea tratamentului si, daca este cazul,

electroterapie). Are efecte deprimante asupra excitabilitatii si contractilitatii miocardice ce pot

deveni manifeste la un miocard cu leziuni preexistente.42 Administrarea de Rytmonorm poate

agrava o insuficienta cardiaca preexistenta. Rareori poate aparea, ca o consecinta a

tratamentului cu Rytmonorm, o accelerare a ritmului cardiac si, extrem de rar, fibrilatie si

flutter ventricular. Ca o complicatie extrem de rara a tratamentului s-a semnalat colestaza prin

mecanism de tip hiperergic - alergic. Fenomenul este independent de doza si dispare complet

la intreruperea tratamentului. In cazuri singulare se descrie o crestere a anticorpilor

antinucleari si un sindrom lupus eritematos. In cazuri foarte rare s-a observat scaderea

numarului de leucocite, granulocite sau trombocite, modificari reversibile dupa intreruperea

tratamentului. Au fost semnalate cazuri rare de agranulocitoza. La doze mari poate aparea o

diminuare a libidoului si o reducere a numarului de spermatozoizi. Aceste fenomene au

disparut dupa intreruperea tratamentului. Deoarece tratamentul cu Rytmonorm poate fi

important pentru viata, datorita acestei reactii adverse, Rytmonorm nu poate fi administrat

fara avizul medicului.

Flecanide(Tambocor)

Comprimate 50 mg, 100 mg; cutie x 1, 2 sau 4 blist. x 20 comprimate

Indicatii:

tratamentul si prevenirea recidivelor in tahicardii ventriculare cu potential letal, tahicardii

42 Agenda medicala 2000 , ed.Medicala , Bucuresti, 2000

ventriculare simptomatice si invalidante (in absenta afectarii functiei ventriculului stang),

tahicardii supraventriculare (in absenta afectarii functiei ventriculului stang).43

Doze si mod de administrare:

100 mg de 2 ori/zi, dimineata, pana la maximum 200 mg (exceptional pana la 300 mg).

Contraindicatii

Hipersensibilitate; in primele 3 luni dupa un IMA sau in cazul unui debit cardiac redus (fractie

de ejectie a ventriculului stang sub 35%), cu exceptia pacientilor cu aritmii ventriculare care

pun viata in pericol; IC severa, decompensata; soc cardiogen, cu exceptia celui datorat

aritmiilor; bradicardie severa; tulburari de conducere atriale; tulburari de conducere

atrioventriculara si/sau intraventriculara la pacienti fara stimulator cardiac implantat; boala

nodului sinusal (sindromul bradicardie-tahicardie), la pacienti fara stimulator cardiac

implantat; tulburari electrolitice (de exemplu hipo- sau hiperpotasemii); hipertenisune

arteriala severa.

Atentionari:

ECG standard la intervale de 1 luna sau, la nevoie, examen ECG de efort; prudenta dupa

implantarea unui stimulator cardiac; insuficienta renala, IH; monitorizarea concentratiei

plasmatice a flecainidei; sarcina si alaptare; soferi si activitati de precizie.

Reactii adverse:

Tulburari cardiace (acutizari severe ale IC si soc cardiogen), agravarea tulburarilor de

conducere preexistente; bloc atrioventricular, bloc de ramura complet si permanent sau bloc

interatrial; incetinirea conducerii; poate agrava tulburarile de ritm preexistente sau poate

provoca aparitia unei noi tulburari de ritm); vertij, tulburari de vedere (diplopie, vedere

incetosata, diminuarea acuitatii vizuale), tremor, senzatie de instabilitate, cefalee, stare de

astenie, scaderea libidoului, greata, uscaciunea gurii, tulburari de gust, cresterea enzimelor

hepatice cu sau fara icter, febra, artralgii, mialgii, urticarie; leucopenie, trombocitopenie,

pneumonie interstitiala.

Verapamil Comprimate 50 mg, 100 mg; cutie x 1, 2 sau 4 blist. x 20 comprimate Indicatii: tratamentul si prevenirea recidivelor in tahicardii ventriculare cu potential letal, tahicardii ventriculare simptomatice si invalidante (in absenta afectarii functiei ventriculului stang), tahicardii supraventriculare (in absenta afectarii functiei ventriculului stang). Doze si mod de administrare: 100 mg de 2 ori/zi, dimineata, pana la maximum 200 mg (exceptional pana la 300 mg). Contraindicatii

43 Agenda medicala 2000 , ed.Medicala , Bucuresti, 2000

Hipersensibilitate; in primele 3 luni dupa un IMA sau in cazul unui debit cardiac redus (fractie de ejectie a ventriculului stang sub 35%), cu exceptia pacientilor cu aritmii ventriculare care pun viata in pericol; IC severa, decompensata; soc cardiogen, cu exceptia celui datorat aritmiilor; bradicardie severa; tulburari de conducere atriale; tulburari de conducere atrioventriculara si/sau intraventriculara la pacienti fara stimulator cardiac implantat; boala nodului sinusal (sindromul bradicardie-tahicardie), la pacienti fara stimulator cardiac implantat; tulburari electrolitice (de exemplu hipo- sau hiperpotasemii); hipertenisune arteriala severa.44 Atentionari: ECG standard la intervale de 1 luna sau, la nevoie, examen ECG de efort; prudenta dupa implantarea unui stimulator cardiac; insuficienta renala, IH; monitorizarea concentratiei plasmatice a flecainidei; sarcina si alaptare; soferi si activitati de precizie. Reactii adverse: Tulburari cardiace (acutizari severe ale IC si soc cardiogen), agravarea tulburarilor de conducere preexistente; bloc atrioventricular, bloc de ramura complet si permanent sau bloc interatrial; incetinirea conducerii; poate agrava tulburarile de ritm preexistente sau poate provoca aparitia unei noi tulburari de ritm); vertij, tulburari de vedere (diplopie, vedere incetosata, diminuarea acuitatii vizuale), tremor, senzatie de instabilitate, cefalee, stare de astenie, scaderea libidoului, greata, uscaciunea gurii, tulburari de gust, cresterea enzimelor hepatice cu sau fara icter, febra, artralgii, mialgii, urticarie; leucopenie, trombocitopenie, pneumonie interstitiala.

Tratamentul interventional

Ablatia

Radiofrecventa utilizeaza un generator si un cateter specific intr-o configuratie

monopolara , cu electrod endocavitar si o placa toracica. Durata procedurii este variabila (1-2

ore) in functie de dificultatea de a localiza sediul anatomic ce urmeaza a fi blocat. Riscul

embolic inerent tehniciii poate fi anihilat asociind anti agregante plachetare. Succesul metodei

depinde direct de precizia de localizare a fascicolului.45

Tehnica noua , prin curenti de radio frecventa , tinde sa inlocuiasca tehnica precedenta .

Se utilizeaza distructia terapeutica a cailor accesorii in WPW, si a foacarelor de TPSV , sau

intreruperea conducerii AV prin caile nodo-hisiene( cand sediul tahicardiei paroxistice este

jonctional). Efectul terapeutic al radio-frecventei se bazeaza pe efectul termic (producerea de

caldura realizata cu un curent electric).46

44 Agenda medicala 2000 , ed.Medicala , Bucuresti, 200045 Addy D.P. investigation in pediatrics , W.B. Saunders Co.1994

46 Guidelines for the tratament of heart failure- the task force on heart failure of Eurpean society of cardiology ,

SCOPUL SARCINII

Lucrarea de faţă „Aritmiile supraventriculare la copii-activitati in diagnosticul si

tratamentul modern ale tahicardiei paroxistice supraventriculare” are la bază un volum mare

de muncă, deoarece cuprinde multe date de specialitate, acest fapt impunând culegerea

datelor, analiza şi prelucrarea informaţiilor. De asemenea am consultat o vastă bibliografie de

specialitate, cu o mare importanţă ştiinţifică şi metodologică pentru realizarea lucrării de faţă.

Analizarea şi interpretarea datelor culese, realizarea EKG au presupus implicit muncă, timp şi

concentrare.

Scopul îl reprezintă tratarea datelor despre aritmiile supraventriculare la copii si

evidenţierea unor aspecte teoretice şi practice privind posibilităţile de diagnostic si tratament

modern al tahicariei paroxistice supraventriculare.

Am discutat despre ceea ce inseamna aritmiile:generalitati si punctual despre tahicardia

paroxistica supraventriculara si de asemenea mecanismul electrofiziologic de producere al

acestora,despre diagnosticarea lor electrocardiografic si importanta Holter-ECG,despre toate

metodele invazive si neinvazive de diagnosticare si de asemenea am studiat toate metodele de

Eur. Heart J. 1997

tratament modern in TPSV la copii.La tratamentul medicamentos am vorbit despre fiecare

medicament antiaritmic in parte specificand dozele folosite la copii cat si despre indicatii si

contraindicatii,reactii adverse si modul de administrare al acestora si de asemene am presentat

si modalitatea de tratament interventional prin Ablatie.

Din informatiile pe care le-am obtinut am ajuns la concluzia ca tahicardiile si fibrilatia la

nivel atrial nu sunt mortale, pot fi, cel mult, neplacute in cazul in care sunt simptomatice, ba

chiar groaznice in anumite cazuri,dar nu provoaca decesul. Pe cand o tahicardie sau o

fibrilatie ventriculara pot duce foarte usor la decesul pacientului. De aceea,toate metodele de

tratament modern se ocupa de stabilizarea ritmului ventricular.

In schimb, Insuficienta cardiaca cronica este ultimul stadiu al bolii coronariene, o

problema majora de sanatate la nivel mondial, care afecteaza 15 milioane de pacienti in

Europa (intre 2% si 3% din populatia totala). Reprezinta o povara economica majora datorita

asistentei medicale necesare (prin decompensari repetate ), cu mai mult de 10% din

spitalizarile anuale, iar jumatate din pacientii cu insuficienta cardiaca mor in 4 ani.

Bibliografie selectiva

Ciofu Carmen,Ciofu E.P., Dictionar de pediatrie , ed.Univers eciclopedic,

Bucuresti 1995

Ciofu E.P., Ciofu Carmen, Esentialul in pediatrie, ed.Medicala Amaltea,

Bucuresti 1996

Ciofu E.P., Ciofu Carmen(Ed) , pediatrie, tratat, ediatia 1, ed.Medicala,

Bucuresti 2001

Charron P., Dubourg O. , Desnons M. , Isnard E. , Diagnostic value of

electrocardiography and echocardiography for familial hypertrophic

cardiom yopathy in genotype population . Circulation 1997

Cohn J.N, The menegment of chronic heart failure N.Ingl.J.Med.,1996

Muller G., Ulmmer H. E. Hagelk ,J. Cardiac disrhythmias in children whit

idiophatic dilate or hypertrofic cardiomiopathy . Pediatr. Cardiol. 1995

Spear point K.G , Gruber P.C., Brett S.J. impact of the immediate life

support course on the incidence and outcome of in hospital cardiac area

calls : an observational study over six years . Resuscitation 2009

Voicu , V.A. toxicologie clinica, ed. Albatros, Bucuresti 1997

Guidelines for the tratament of heart failure- the task force on heart failure

of Eurpean society of cardiology , Eur. Heart J. 1997

Agenda medicala 2000 , ed.Medicala , Bucuresti, 2000

Ciofu Carmen, Ciofu E.P. –semne si simptome in pediatrie, mic dictionar.

Ed.Stiintifica si Enciclopedica, Bucuresti 1995

Addy D.P. investigation in pediatrics , W.B. Saunders Co.1994

Tratat de cardiologie –Vol I,Carp, Costin 2002

Esentialul in cardilogie Habert, Ralph 2011,Farma Media

Interpretarea rapida a EKG-urilor - Editia a sasea de Dubin, Dale 2005