Lucrare de Diploma Adhd

download Lucrare de Diploma Adhd

of 145

Transcript of Lucrare de Diploma Adhd

CUPRINS............................................................................................................ INTRODUCERE............................................................................................... PARTEA NTI- INCURSIUNE TEORETIC CAPITOLUL 1................................................................................................... NORMALIATE I PATOLOGIE M PERIOADA COPILRIEI I ADOLESCENEI-CLASIFICAREA TULBURRILOR PSIHICE IN PERIOADA COPILRIEI SI ADOLESCENEI.......................................... CAPITOLUL 2................................................................................................... ISTORICUL ADHD........................................................................................... 2.1 Termeni folosii................................................................................................... 2.2 Evoluia conceptului.................................................................................. 2.3 Critici ale conceptului neuropsihiatric.................................................. 2.4 Delimitri conceptuale......................................................................... CAPITOLUL 3................................................................................................... CLASIFICRI 3.1. Clasificarea DSM-IV................................................................................... 3.1.1 Criterii de diagnostic pentru ADHD............................................. 3.1.2. Tipurile ADHD n clasificarea DSM-IV-TR................................ Critica clasificrii DSM-IV-TR.................................................... 3.2. Clasificarea ICD-10 (international classification of diseases).............................................................................................................. 3.3. Comparatie DSM-ICD................................................................................ 3.4. Alte abordri................................................................................................ CAPITOLUL 4................................................................................................... ETIOPATOGENIE............................................................................................ 4.1. Profilele neuropsihologice n ADHD......................................................... 4.2. Heritabilitatea n ADHD............................................................................ 4.3. Factorii psihosociali 4.3.1 Factori familiali. 4.3.2 Dezavantajele socio-economice.................................................... 4.3.3 Mediul colar..................................................................................2

4.3.4 Grupul............................................................................................. CAPITOLUL 5........................................................... ................................. ..... EVALUAREA PSIHOLOGIC N ADHD..................................... 5.1. INTERVIUL CLINIC................................................................................ 5.1.1 Interviul clinic cu prinii.............................................................. 5.1.2.Interviul cu copilul.......................................................................... 5.1.3. Interviul cu profesorii i nvtorii............................................. 5.2. EVALUAREA NEUROCOGNITIV..................................................... 5.3. URMRIREA ULTERIOAR................................................................. 5.4. PROBLEMATICA SURSELOR DE EVALUARE. 6.4.1 Rolul prinilor n evaluarea ADHD........................................... 6.4.2 Rolul educatorilor n evaluarea ADHD........................................ CAPITOLUL 6.................................................................................................. ASPECTE CLINICE. 6.1 VARIAIA COMPORTAMENTAL...................................................... 6.2 DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL ADHD CU CTEVA DINTRE TULBURRILE COMORBIDE.................................................... CAPITOLUL 7................................................................................................... COMORBIDITATE.......................................................................................... 7.1.COMORBIDITATEA PSIHIATRIC...................................................... 7.1.1.Tulburarea opoziional-sfidtoare................................................ 7.1.2. Tulburrile de comportament...................................................... 7.1.3. Tulburri de invare.................................................................... 7.1.4 Anxietatea........................................................................................ 7.1.5 Tulburrile afective........................................................................ 7.1.6.Abuzul de substane (alcool sau droguri ).............................................................................................................. ....................... 7.1.7. Agresivitatea, tulburrile de personalitate i comportamentul criminal..................................................................................................... 7.2 DEFICIENE IMPORTANTE ASOCIATE CU ADHD.. CAPITOLUL8................................................................................................... EFECTUL EXERCITAT DE ADHD ASUPRA VIEII UNUI INDIVID, A FAMILIEI SALE I A COMUNITII................................................. CAPITOLUL 93

MODEL DE INTERVENIE PENTRU PRINI I PROFESORI N CAZUL COLARILOR MICI CU ADHD ............................................ PARTEA A DOUA- CERCETARE CAPITOLUL 1 -DEMERSUL INVESTIGATIV.......................................... OBIECTIVELE CERCETRII................................................................ 1.1.2. Obiectivele generale........................................................ 1.1.3 Obiective specifice.................................................. 1.2. IPOPTEZELE CERCETRII 1.2.1 Ipoteze generale. 1.2.2 Ipoteze specifice- de lucru.................................... 1.3. VARIABILELE EXPERIMENTALE 1.3.1. Variabile independente.......................................... 1.3.2. Variabilele dependente........................................... 1.3.3. Variabile intermediare............................................ 1.4. DESCRIEREA PROCEDURII.......................................... 1.5 LOTUL DE SUBIECII................................................... 1.6. BATERIA DE PROBE PSIHODIAGNOSTICE UTILZATE.. 1.6.1 Anamneza. 1.6.2. Interviul clinic semistructurat pentru copii i adolesceni........................................................ 1.6.3. Scalele Achenbach............................................. 1.6.4. Proba de memorie REY........................................ 1.6.5. BATERIA EXPERIMENTAL PRIVIND NIVELUL DE DEZVOLTARE INTELECTUAL A COPIILOR CU VRSTE CUPRINSE NTRE 6-10 ANI...................................................................................................... CAPITOLUL 2-PRELUCRAREA I INTERPRETAREA REZULTATELOR................................................... 2.1. PROCEDURA......................................................... 2.2. REZULTATELE OBINUTE I INTERPRETAREA PSIHOLOGIC A ACESTORA............................................... 2.3. EXPLICITAREA DATELOR OBINUTE N URMA ANAMNEZEI............................................................... PARTEA A TREIA- CONCLUZII.................................................. REZUMAT............................................................................... ANEXE....................................................................................4

BIBILIOGRAFIE............................................................INTRODUCERE Un copil sare si opaie, lovindu-se de perei, transformnd sala de clas sau propria cas ntr-o aren. Un altul nu poate citi sau memora tabla nmulirii sau se rtaceste adeseori pe coridoarele colii pentru c incurca stanga cu dreapta. Altul nu poate arunca sau prinde o minge i se impiedic la tot pasul, fiindu-i greu s navigheze prin spaiul inconjurtor. Apoi mai sunt i acei copii care au cderi nervoase i emoionale deoarece sunt cronic prea stimulai sau excitai de lumin i zgomot. Toi aceti copii sufer de ADHD. Hiperactivitatea cu deficit de atenie la copil (ADHD), este cel mai recent termen introdus pentru a defini o tulburare specific de dezvoltare att a copiilor ct i a adulilor, compus din deficite n susinerea ateniei, controlul impulsului i reglarea nivelului de activitate a a cerinelor situaionale. Aceast tulburare a cunoscut n ultimul secol etichetri diferite si variate printre care: reacia hiperkinetic a copilriei, hiperactivitatea sau sindromul hiperactivitii copilului, disfuncia cerebral minimal i hiperactivitatea cu deficit de atenie. Am avut o motivaie solid n abordarea acestei teme deosebit de actuale i controversate n acest moment. Am avut onoarea de a participa la mai multe conferine i congrese internaioanale i chiar mondiale, acolo unde aceast tem a fost printre cele mai dezbtute, cei mai renumii psihiatrii ncercnd s gaseasc soluii originale de prevenie i tratament al acestui fenomen. Am fost foarte plcut surprins s constat c au fost organizate simpozioane dedicate exclusiv sindromului ADHD. Prin urmare, atunci cnd a fost construit n Romnia un screening pentru depistarea i tratarea copiilor cu ADHD am fost dispus s m implic i s acord i eu un sprijin de specialitate. Am ntmpinat o mare dificultate n traducerea corect a titulaturii de ADHD , ntruct exist multe variante n limba romna, fiecare putnd fi argumentat pro i contra, dar am convenit totui s folosesc deja cunoscuta abreviere de ADHD. Ideea de la care am porinit i care mi s-a prut cea mai interesant i are rdcinile intr-o observaie concret anume aceea c cei mai muli delicveni identificai au suferit si sufer nc de sindromul ADHD, i, depistarea precoce a acestei tulburri poate duce la prentmpinarea fenomenului infracional ulterior. Cele mai evidente dificulti ntmpinate de copiii hiperactivi se manifest n procesul de adaptare la activitatea colar, performanele lor colare nefiind la nivelul vrstei i capacitilor lor intelectuale. De asemenea, extrem de importante sunt i comorbiditile care pot aprea pe parcurs, cele mai uor observabile fiind tulburrile de conduit, tulburrile opozante, agresivitatea i comportamentul antisocial, anxietatea i chiar depresia. Tocmai de aceea este extrem de necesar sa alctuim un model de evaluare i de intervenie bine structurat pentru a putea preveni efectele asociate cu ADHD, beneficiarii acestui model fiind att copilul insui, ct i prinii i profesorii direct implicai. Alt observaie concret este aceea c n majoritatea rilor europene, copiii cu ADHD sunt inclui n programe speciale de asisten medical, psihologic i pedagogic, ce vizeaz pregtirea lor i a persoanelor care se ocup de educaia lor (prini, pediatrii, psihologi, educatori, profesori, etc.), pentru a face fa cu succes problemelor cu care se confrunt. Costurile anuale pentru ADHD sunt uriae n rile occidentale. n Statele Unite, costurile legate de ADHD n anul 2000 au fost de 31,6 miliarde dolari, deci costul anual per pacient a fost de 649 dolari (Burd, 2003). Totui, n Romnia se fac insuficente demersuri pentru diagnosticarea i tratarea acestei tulburri. Aceast stare de fapt continu n ciuda 5

impactului puternic pe care tulburarea l are att asupra familiei, ct i asupra procesului educaional n ansamblu. Consider c ,,a cunoate,, este primul pas n prevenire, iar copilul ,,agitat i neatent care deranjeaz orele,, nu este neaprat prost crescut, ci poate avea ADHD, o tulburare neurobiologic cu mari implicaii psiho-educaionale i care poate beneficia cu succes de tratament psihofarmacologic, psihologic i educaional. Din nefericire, aa cum am precizat mai sus, aceti copii pot evolua ctre tulburarea de conduit, o afeciune la limita delicvenei, de aceea prevenia i tratamentul acestei tulburri este de o deosebit importan. Astfel, dac problemele copilului nu sunt observate i nu se ncearc rezolvarea lor, copilul va avea performane colare slabe, care nu vor reflecta inteligena i aptitudinile lui reale. Trebuie neles c tulburarea are un impact semnificativ asupra vieii de familie, relaiilor sociale, sntii mintale, achiziiilor academice i puterii de munc a adultului. La un numar mare de copii cu ADHD apar dificulti de nvare i relaionare. De rezolvarea problemelor conectate cu ADHD vor beneficia astfel nu doar copilul hiperactiv, ct i familia acestuia, precum i societatea n ansamblul ei. Frecvena situaiilor stresante se va reduce att acas ct i la coal, instalndu-se o atmosfer mult mai adecvat. Ceea ce am dorit iniial a fost s pun la dispoziia prinilor i profesorilor sau educatorilor cteva informaii despre acest comportament att de frecvent n ultimii ani, mai precis, apte din zece copii pot ntrunii o parte din criterii, fr a avea ns diagnosticul de boal. Scopul acestei lucrri nu este acela de a elimina problemele copilului sau cele aprute n familia acestuia, pentru c un astfel de scop nu poate fi atins. Ceea ce mi propun este dezvoltarea unor abiliti prinilor, copiilor i profesorilor, astfel nct acetia s devin capabili s rezolve o parte din problemele cu care se confrunt sau cel puin s le poat evita dac este posibil. Este impresionant numrul studiilor din ultimii ani, fapt explicabil prin creterea numrului de copii diagnosticai cu ADHD, prin rezistena parial la tratament, care dureaz toat viaa i care n adolescen i la vrsta adult se asociaz frecvent cu abuzul de substane i tulburrile de comportament. Literatura de specialitate s-a imbogit deci inevitabil n ultimul timp cu articole despre ADHD i de aceea am incercat s prezint cele mai actuale date de etiologie i etiopatie i anumite rezultate obinute strict pe populaia romneasc despre aceasta boal nc puin cunoscut i controversat. In final, ca aceast lucrare sa fie considerat un ghid practic de intervenie i control al tulburrii i s poate fi folosit, aplicabil i util att psihologilor ct i medicilor, fie ei pediatrii, generaliti sau pedopsihiatrii. n faa valurilor n cretere de critici la adresa modelului actual al bolii, unele legitime, altele exagerate, lucrarea de fa ncearc s rspund la cteva ntrebri: Exist un set de criterii diagnostice pentru ADHD, unanim recunoscute i suficient de valide pentru a putea vorbi de un sindrom cu semnificaie clinic? Care sunt principlale modaliti psihodiagnostice de evaluare a sindromului ADHD la colarul mic? Care sunt cauzele bolii? Sunt prinii vinovai de producerea ei? Evalueaz diferit profesorii i prinii severitatea simptomelor ADHD? Care este evoluia bolii i care sunt consecinele semnificative ale acesteia? Care este rolul i impactul tulburrilor comorbide? Care este rolul fiecrei categorii de specialiti implicai n identificarea, tratarea i susinerea acestor copii ct i a familiilor acestora? La ce nivel puteam interveni pentru a ajuta copiii cu acest fel de probleme i care sunt cele mai eficiente modaliti pe care le putem aplica?

6

CAPITOLUL 1

NORMALIATE I PATOLOGIE M PERIOADA COPILRIEI I ADOLESCENEI CLASIFICAREA TULBURRILOR PSIHICE IN PERIOADA COPILRIEI SI ADOLESCENEI

7

n perioada copilriei i adolescenei, conceptul de normalitate este foarte controversat. Astfel, n perioada dezvoltrii structura psihologic trece prin procese dinamice i evolutive, n care funciile i procesele se maturizeaz de la o etap la alta. Exist ns posibilitatea ca anumite procese psihologice s nu fie suficeint maturate sau anumite funcii s nu se desfuare n complexitatea lor, precum exist i posibilitatea ca anumite procese i funcii s se dezvolte mai rapid n detrimentul altora. Aceast inegalitate funcional n dezvoltare face ca la un moment dat s avem un rezultat secvenial care s nu exprime potenialul real al proceselor de dezvoltare, ci doar situaia din acel moment. Se consider normal un copil care din punct de vedere fizic corespunde criteriilor de integritate anatomic i funcional i care dobndete achiziiile pe parcursul dezvoltrii att a motricitii, a comportamentelor ct i a funciilor psihice specifice vrstei respective. Normalitatea se definete i redefinete progresiv n raport cu posibilitile individului de a achiziiona competene i a rspunde n mod corespunztor solicitrilor interne i externe, cu comportamente adaptate i responsive de-a lungul ciclurilor vieii. (Piaget, J., Inhelder, B.,1965) Conceptul de normalitate are un caracter procesual n copilrie. Nu putem discuta despre normalitate dect n perspectiva diacron a evoluiei persoanei prin evaluarea modalitilor sale de a se desfura n timp. Ceea ce conteaz este modul i perioada n care au fost obinute competenele biologice, psihologice, sociale i spirituale. n perioada copilriei suntem interesai de ritmul dezvoltrii psiho-motorii i corporale, ca mai apoi, s ne intereseze ritmul i perioada achitiiilor cognitive i de socializare, alturi de achiziiile moral-valorice i spirituale ale copilului. In perioada copilriei normalitatea este strms legat de de dorinele prinilor, de interesele sau proieciile acestora n raport cu viitorul copilului.. Astfel, unor prini care proiecteaz viitorul copilului ctre o carier intelectual, interesul copilului pentru aspectele practice ale vieii i dezinteresul pentru nvtur, le poate prea ca o deviere de la ,,normalitatea proiectat n legtur cu destinul acelui copil. Ne putem ntreba ce anume este necesar s se obin i s se dezvolte n perioada copilriei pentru a rspunde criteriilor conceptului de normalitate. Dac pna acum exista o viziune care considera normalitatea echivalent cu obinerea unor competene ,,maximale, ca performan, tendina actual se axeaz n special pe scderea vulnerabilitii i creterea rezilienei copilului n dezvoltare. (chiopu, U., Verza, E.,1995). Familia este grupul primar i n acelai timp ,,mediul intim de dezvoltare de care de cele mai multe ori depinde ,,calitatea normalitii i eventual evoluia sa ctre o form de psihopatologie. Evoluia ,,normal este legat de caracteristicile genetice ale prinilor dar i de contextul funcional al familiei, de realaia dintre prini, de ,,normalitatea principiilor educaionale i a seturilor de valori ale familiei. Este suficient s analizm situaia copilului hiperkinetic cu deficit de atenie, care are un potenial evolutiv psihopatologic dac ntnete condiii de mediu nefavorabile. Un asemenea copil se poate dezvolta n limitele normalitii atunci cnd prinii tiu cum sa acioneze precoce pentru a prentmpina dezvolatrea nefavorabil a acestuia. Astfel dac el va beneficia de suficient libertate de micare, de un program i de un stil educaional coerent. Este cel mai probabil ca alunecarea lui spre psihopatologie s nu se produc. (Radu, I., 1974). De fapt ADHD este un bun exemplu i pentru nelegerea fenomenului prin care este posibil pstrarea ,,normalitii prin mijloace educaional-psihologice. O astfel de tulburare poate determina un comportament dezorganizat, impulsiv, opoziionist, etc. Dac mediul de dezvoltare, familia, este un mediu permisiv, care nu cere nici un efort de organizare a copilului pe considerentul ,,vrstei prea mici exist toate anele ca structurarea psihologic a copilului s ntreasc deficitul de atenie i dezorganizarea n comportament i de asemena 8

s nu dezvolte procese psihologice necesare conduitei de amnare. Astfel la vrsta pubertii copilul poate prezenta dificulti colare, tulburri comportamentale de tip opoziionist, izbucniri impulsive cotate de ctre prini la ,,marginea normalitii. n schimb, dac acelai copil triete ntr-un mediu n care prinii stabilesc reguli clare, l antreneaz de mic s-i concentreze atenia sau s adopte conduita de amnare, exist posibilitatea ca la vrsta pubertii ncadrarea comportamental a copilului s fie n limitele normalului admis. (Domu, A., 2002), Analiza tulburrilor psihice ale copilriei poate fi fcut din dou perspective: Perspectiva nozografic, incluznd clasificrile sau taxinomia patologiei psihice la copil; Perspectiva evaluatorie, incluznd aspectele: etilogic, prognostc, epidemiologic, simptomatologic , sindromologic i metodologic. Consultnd principalele surse nozografice considerate de maxim credibilitate i actualitate n domeniul psihiatriei i care constituie repere uzuale n diagnosticul psihiatric, att pentru adulti, ct i pentru copii, respectiv Clasificarea Internaional a Tulburrilor Mintale i de Comportament, ediia a X-a (ICD-10) i Manualul Statistic i Diagnostic al Asociaiei Americane de Psihiatrie (DSM-II-R i DSM-IV), utilizate de altfel i in doua surse bibliografice importante ( Tratatul de Psihiatrie Oxford, ed. a II-a- M.Gelder, D.Gath i R.Mayou, 1994 i Psihiatrie Clinic Standardizat i Codificat, aparinnd lui G.Ionescu, ed. Univers Enciclopedic, 2000), am extras trei clasificri pe care le considerm relevante. Dup Tratatul de Psihiatrie Oxford sunt precizate apte mari grupe de tulburri psihice n copilrie, recunoscute de clinicieni i susinute de studii ce folosesc analiza multivariat. De asemenea, sunt folosite i denumiri alternative: Reaciile de adaptare Tulburri de dezvoltare globale, pervazive (psihozele copilriei) Tulburri de dezvoltare specifice Tulburri de conduit (antisociale sau de exteriorizare) Tulburri hiperkinetice cu deficit de atenie Tulburri emoionale (nevrotice sau de interiorizare) Tulburri simptomatice Dup DSM-III-R se clasific urmtoarele tulburri psihice ale copilriei: Retardarea mintal Tulburri de dezvoltare globale Tulburri de dezvoltare specifice: tulburare de limbaj i vorbire, tulburarea aptitudinilor colare, tulburarea aptitudinilor motorii Tulburri de comportament disruptice (n ICD-10 aceast categorie este codificat sub numele de Tulburri emoionale i de comportament cu debut de obicei n copilrie i adolescen) Tulburri de conduit Hiperactivitate cu deficit de atenie (n ICD-10 este codificat sub denumirea de Tulburare hiperkinetic) Tulburare opziional-refractar Tulburri anxioase ale copilriei (codificate in ICD-10 sub denumirea de Tulburri emoionale, Tulburri mixte de conduit i emoionale) Tulburri de alimentaie

9

Tulburri de identitate sexual Ticuri Tulburri de eliminare (codificate in ICD-10 la : Alte tulburri emoionale i de comportament, inclusiv tulburrile de alimentaie) Alte tulburri ale copilriei i adolescenei (Mircea, T.,2004) Considerat drept cea mai autorizat surs bibliografic romneasc, lucrarea Prof. Dr. George Ionescu citat mai sus, propune pe baza integrrii celor mai recente clasificri mondiale, urmtoarea taxinomie cu referire la domeniul copilriei, care reflect opiunea autorului raliat la ,, efortul comun de introduce n Psihiatria din Romnia, ordinea i simetria, de a limita n lumea diagnosticului anomia i anarhia: ntrziere mintal: ntrziere mintal uoar ntrziere mintal moderat ntrziere mintal sever ntrziere mintal profund Alte ntrzieri mintale Tulburri ale dezvoltrii psihologice: Tulburri specifice ale dezvoltrii vorbirii i limbajului (tulburri specifice ale vorbirii articulate, tulburarea limbajului expresiv, tulburare a limbajului receptiv, afazie asociat cu epilepsie) Tulburri specifice ale dezvoltrii abiitilor colare (tulburarea specific a citirii, tulburarea specific a scrierii, tulburarea specific a abilitilor aritmetice, tulburarea mixt a abilitilor colare) Tulburri specifice ale dezvoltrii funciei motorii Tulburri specifice mixte de dezvoltare Tulburri invadante (pervazive) ale dezvoltrii (autism infantil, autism atipic, Sindrom Rett, alt tulburare dezintegrativ a copilriei, tulburare hiperactiv cu ntrziere m dezvoltarea psihic, Sindrom Asperger) Tulburri emoionale i comportamentale cu debut n copilrie i adolescen Tulburri hiperkinetice (tulburare a activitii i a ateniei, tulburare hiperkinetic de conduit) Tulburri de conduit (tulburarea de conduit limitat intrafamilial, tulburare de conduit nesocializat, tulburare de conduit socializat, tulburare de tip opoziie-sfidare) Tulburri mixte ale conduitei i emoiei (tulburare de conduit depresiv, alte tulburri mixte ale conduitei si emoiei) Tulburri emoionale cu debut specific n copilrie (tulburare a anxietii de separare, tulburare anxios-fobic n copilrie, tulburare de anxietate social) Tulburri ale funcionrii sociale cu debut specific n copilrie i adolesecen (mutism selectiv, tulburare reactiv de ataament, tulburare de ataament cu dezinhibiie) Tulburri ale ticurilor (tulburarea tranzitorie a ticurilor, tulburarea cronic a ticurilor motorii sau vocale, tulburare combinat, vocal i motorie a ticurilor) Alte tulburri emoionale i comportamentale cu debut n copilrie i adolescen (enurezis neorganic, encomprezis neorganic, tulburarea de 10

alimentaie a copilului mic, pica sugarului i copilului, tulburare a micrilor stereotipe, balbism, vorbire neclar) (Ionescu, G., 1994). Multe din tulburrile psihice ale copilriei nu pot fi clasificate ntr-o singur categorie codificat, de aceea s-a propus un sistem de evaluare multiaxal care include cinci axe. Utilizarea unei astfel de sheme de evaluare multiaxal poate permite recoltarea tuturor datelor importante i abordarea categorial, dar i interconex a problemelor copilului: Axa I-Sindroame psihiatrice clinice Axa II-ntrzieri specifice n dezvoltare Axa III-Nivel intelectual Axa IV-Condiii medicale asociate Axa V-Situaii sociale anormale (Grigoroi-erbnescu, M., Christodorescu, D., Canttili, L., Jost, L., Nedelcu , L., 2001),

11

CAPITOLUL 2 ISTORICUL ADHD

12

2.1 TERMENI FOLOSIICeea ce numim noi astzi ADHD ( Attention Deficit Hiperactivity Disorder ) nu este un concept total nou. Tulburarea a fost identificat n urm cu mai muli ani, avnd numeroase denumiri i definiii. Nici o alt tulburare psihopatologic a copilriei nu a cunoscut att de multe denumiri i reconceptualizri ca tulburarea hiperkinetica (Levy, F., Hay, M, et al., 2005). Termenii hiperchinezie/hiperactivitate se suprapun, fiind aproape sinonimi cu simptomele: exces de activitate, lips de odihn, nervozitate, alergare, crare, trncneal: Hiperkinetic= etimologia greceasc pentru foarte activ (Academia Romn, 1988). Supraactiv=etimologia latin (Academia Romn, 1988). Hiperactiv este un termen hibrid, care a aprut n anii 70. Se pare c iniial a fost folosit de prini, apoi i n DSM. Ali termeni folosii pe perioade scurte de timp au fost: deficit de percepie, deficit de integrare psihoneurologic, tulburarea impulsului hiperactiv, sindromul copilului hiperactiv, iar n limba romn au fost preferate urmtoarele denumiri: tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenie, tulburarea hiperactiv cu sau fr inatenie (Iftene, E., 2003). Pentru uurina comunicrii am folosit termenul de ,,hiperactivitate pentru a ne referi la simptomele cardinale ale bolii iar cnd am vorbit despre boal n sine, ca entitate diagnostic, am folosit termeni diagnostici, precum ADHD. Confuziile care exist ntre toi aceti termeni s-au accentuat dupa introducerea subtipurilor de ADHD (predominant cu neatenie, hiperactivitate/ impulsivitate sau combinat). Astfel, un copil diagnosticat cu ADHD de tip predominant cu neatenie este numit tot hiperkinetic, pe cnd unul cu tip predominant hiperactivitate/ impulsivitate este numit hiperchinetic-hiperactiv. Wilson citeaz replica unui printe al unui copil cu ADHD de tip predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate, foarte sugestiv: ,,Deci, dac spunei hipechinezie o singur dat nu vrei s spunei de fapt hiperactivitate, dar dac spunei de dou ori, atunci vorbii serios (Wilson, M., Marcotte, A.1996)

3.2. EVOLUIA CONCEPTULUI

13

ANUL

1902-Still 1941/1947-Strauss 1962-Clements i Peters 1968-DSM II 1980-DSM III

1987-DSM-III-R

1994-DSM IV

2000-DSM-IV-TR

DENUMIREA Defect Morbid al Controlului Moral (Morbid Defect of Moral Dyscontrol) Sindromul de Deteriorare al Creierului (Minimal Brain Damage Syndrome) Disfuncie Minimal a Creierului (Minimal Brain Dysfunction-MBD) Tulburare de Reacie Hiperactiv (Hyperkinetic Resction Disorder-HRD) Tulburare cu Deficit de Atenie cu sau fr Hiperactivitate (Attention Deficit Disorder with or without Hyperactivity, ADD/H, ADD without Hyperactivity) Tulburare Hiperchinetic cu deficit de atenie (Attention Deficit Hyperactivity Disorder-ADHD), Tulburare Nedifereniat cu deficit de atenie( Undifferentiated Attention Deficit Disorder-UADD) Tulburare Hiperchinetic cu deficit de atenie (Attention Deficit Hyperactivity Disorder-ADHD), Tipuri de ADHD-ADHD predominat cu neatenie-ADHD-I, ADHD predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate-ADHD-HI, ADHD combinatADHD-C Tulburare Hiperchinetic cu deficit de atenie (Attention Deficit Hyperactivity Disorder-ADHD), Tipuri de ADHD-ADHD predominat cu neatenie-ADHD-I, ADHD predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate-ADHD-HI, ADHD combinatADHD-C

O retrospecti istoric a termenilor i caracteristiilor ADHD ( Barkley, R.A (2000),

3.3. CRITICI ALE CONCEPTULUI NEUROPSIHIATRIC

14

Exist autori care susin c ADHD este o boal postmodern, produs de o societate care funcioneaz la turaie maxim, n care copiii sunt bombardai permanent cu stimuli i informaii i n care nu pot nva s se concentreze, s se joace liber, devenind astfel ,,dependeni de stimularea continu. S-a ajuns chair la afirmaii de genul c ADHD ar fi ,,o mare fraud pus la cale de psihiatrii secolului trecut i de companiile farmaceutice. Printre ali sceptici se numr i membrii Bisericii Scientologice, ziariti, moderatori, unii oficiali ai Ageniei Americanede de Impunere a Medicamentelor, politicieni, fizicieni dar i unii psihologi, care consider ideea de ADHD ca boal drept un ,,mit, iar folosirea psihostimulantelor drept o ,,form de control a minii. Breeding(2001) este de prere c diagnosticarea ADHD reprezint malpraxis, iar prescrierea medicaiei violeaz dreptul la consimmntul informat, prevenind prinii s fie sceptici i rezisteni n faa unor astfel de practici. n numeroase articole publicate pe site-ul su, Baughman (2005), consider ADHD ,,cea mai mare fraud de la medicalizarea nazismului ncoace. (Baugman, F. 2005), Obieciile criticilor ADHD vizeaz apte puncte mari: Doctorii si psihologii diagnosticheaz ADHD n mod pripit i superficial. Programele colare alternative pentru tratarea ADHD sunt ignorate i neglijate din cauza tratamentului stimulant. ADHD este cauzat de presiunile sociale i culturale ale secolelor XX i XXI i nu este cu adevrat un diagnostic legitim. Tratamentul stimulant are limitri profunde. Stimulantele sunt duntoare iar pacienii abuzeaz de ele. Unele companii farmaceutice influeneaz n mod excesiv grupurile de suport ale prinilor pentru achiziionarea unui anumit tip de medicament. (Attention Defficit Disorder Ware House, 1995) De asmenea trebuie menionat faptul c n Statele Unite, a fost intentat un proces impotriva firmei care comercializeaz Ritalinul (Novartis), mpotriva American Psychiatric Association i American Psychological Association, n care aceste organizaii erau acuzate c au contribuit la supradiagnosticarea ADHD pentru a crete vnzrile de Ritalin.( Baugman, F. 2005) Critici serioase ale modelului neuropsihiatric al acestei tulburri provin i din sfera psihologic. Hunt, R. (1988) prezint o variant nuanat i argumentat asupra oportunitii de a califica drept tulburri neurochimice diversele probleme de comportament ale copiilor. ntrebarea cheie adresat de autor medicilor este:,, nainte de a cuta dezechilibre ale neuromediatorilor din creier, ai cutat dezechilibre din viaa de zi cu zi?. Autorul consider c terapia exclusiv medicamentoas ajut la ,,linitirea copilulu i nu poate avea rezultate pe termen lung, deoarece fr abordarea elementelor suferinei psihologice a copilului, singurul efect al medicamentelor este acela de a avea un copil mai controlabil i mai comod, dar suferina lui va continua s existe. Opiniile de mai sus reprezint scepticismul n cretere fa de credina c o tulbuare att de complex poate fi redus la o simpl pilul. Acelai autor afirm c pacienii si sunt influenai de dou tipuri de fore: anomalia biologic i incapacitatea de adaptare social ce rezult din aceasta.( Hunt, R. 1988),

3. 4. DELIMITRI COMCEPTUALEStrile de neliniste patologic au fost diagnosticate la copii de mai bine de un secol. La aduli acest diagnostic nu sa folosit ns nainte de mijlocul anilor 70. La muli dintre 15

copiii care au supravieuit pandemiei de encefalit letargic din anii 20 au persistat sechele de hiperactivitate, impulsivitate, agresivitate, incoordonare si retardare mintal. La aduli sechelele respective au inclus tremor marcat, nelinite patologic si akatizie. Considerate un fel de disfuncie cerebral minim, aceste complexe simptomatologice au fcut legtura cu tabloul clinic al copiilor cu ADHD i, prin faptul c la pacienii respectivi s-au demonstrat leziuni ale unor zone cerebrale bogate n dopamin, au artat c leziunile structurale pot s dea natere la simptome de nelinite, inatenie i distractibilitate, cu perturbri consecutive ale comportamentului La fel ca toate cellalte tulburri nozologice listate, n DSM, i ADHD-ul imput comentarii privind eticheta de boal, tulburare sau condiie. ADHD este de fapt o tulburare neurobiologic ce se caracterizeaz printr-un nivel developmental necorespunztor de neatenie (concentrare, distractibilitate), hiperactivitate i impulsivitate, simptome care pot s apar n orice combinaie la coal, acas i n alte situaii sociale (American Psychiatric Assocation, 2003) Faptul c ADHD este o tulbuare real i nu o etichet asociat unor tulburri de comportament este demonstrat att de validitatea intern ct i de cea extern a bolii. ADHD corespunde criteriilor de valabilitate a unei boli psihiatrice formulate de Robins, n 1970: corelate clinic, rspuns terapeutic, studii de urmrie i istoric familial. n literatura actual exist o dezbatere continu privind modul n care trebuie abordat ADHD: ca o tulburare categorial (n care se face o distincie clar ntre copiii ce ndeplinesc criteriile pentru un numr specific de simptome) sau o tulburare dimensional (care vede boala ca pe un continuum). ADHD este una dintre cele mai comune tulburri psihiatrice n copilarie si adolescen. Studiile recente au artat c aceste tulburri pot continua i n viaa adult. ADHD afecteaz 3-5 % din populaia colar ( Buitelaar, 2000 in Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP, 2004,). O teorie revoluionar sugeraz faptul c ADHD este caracterizat prin existena conexionist a trei dimensiuni: inatenia, hiperactivitatea i impulsivitate. Trecnd peste conexiunea acestor entiti, acest teorie postuleaz faptul c toate aceste disfunciuni pot fi la un moment dat adaptative. Pentru ca un organism viu s se adapteze cu succes la mediu, este necesar o explorare continuu, trebuie s anticipeze existena pericolelor i o ncercare permanent de a gsi noi alternative i mijloace de aciune potrivite. Astfel, din acest punct de vedere, hiperactivitatea este deosebit de util. De asemenea acest nivel ridicat de activare poate servi, mai ales n perioada copilriei la dezvoltaea corespunztoare a musculaturii. Vigilena este necesar pentru a putea monitoriza pericolul i orice alt ameninare din exterior. De asemenea, concentrarea excesiv a ateniei poate duce la dezvoltarea capacitilor cognitive i la o proiectare benefic a viitorului, atunci cnd stimulii sunt minimali. Impulsivitatea se poate defini din perspectiva acestei teorii drept promptitudinea rspunsului la diverse solicitri exterioare, nelund n considerare alte modaliti de reacie. Rspunsul poate fi automatic sau reflexiv, depinznd de contextul n care se produce. Impulsivitatea poate constitui un mecanism de protecie n faa pericolelor i ameninriloe exterioare.( Barkley, R.A,1998) Astfel, pentru a te putea adapta cu uurin n societatea att de modern de azi sunt necesare anumite condiii eseniale: Hipervigilena-abilitatea de a integra cu rapiditate noi informaii, n toate sensurile i direciile posibile Rapiditatea reaciei i a raspunsului la reacia celorlali

16

Hiperactivitate motorie-capacitatea de a te descurca s ajungi la servici atunci cnd strada este foarte aglomerata, de a te strecura cu coul de cumprturi atunci cnd magazinul este extrem de aglomerat, etc. (Biederman, J., Faraone, S., Lehman, B., et al. 1993), Importana acestul model adaptativ al ADHD const n faptul c explic mult mai bine discrepanele existente n cercetrile din literatura de specialitate i clarific ntr-o oarecare msur relaia dintre normal i patologic.Sindromul n cauz este vzut la acest nivel ca un fenomen normal distribuit n rndul populaiei de mas Cercettorii din intreaga lume au fcut corp comun i de peste 10 ani studiaz aceast tulburare, dovad fiind numrul record de articole aprute n The Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.. Alte ntlniri pe aceeai tem au fost n 22-23 februarie 2002 la Miami, Florida-U.S.A, unde s-a inut un congres i s-au bazele unui studiu prospectiv i operaional pe 2 ani n plan mondial. In Europa el s-a numit ADORE-ADHD Observational Reaserch in Europe i au participat 10 ri cu 1500 de copii. La Congresul Mondial de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului i Profesii Asociate ( IACAPAP ), care a avut loc ntre 22-26 august la Berlin-Germania, s-a organizat un simpozion satelit cu tema Managementului ADHD, manifestaie ce s-a bucurat de un real succes. De asemenea, n ultimii ani literatura de specialitate include numeroase publicaii referitoare la ADHD. Cauzele acestui fenomen sunt multiple. Pe de o parte, recunoaterea, diagnosticarea i tratamentul ADHD au devenit mai frecvente. Se apreciaz c, n Statele Unite, ADHD afecteaz cel puin 5% din copii. Statistic vorbind, n fiecare clas (de 20 de elevi) exist un elev cu ADHD. Majoritatea prinilor responsabili sunt animai de dorina de a le asigura copiilor lor toate premizele succesului ulterior, printre care se include i dezideratul c acetia s nu rmn n urma colegilor de aceeai vrst. Acest deziderat este preferabil din punct de vedere realist i este ncurajat din punct de vedere societal. ADHD poate s fie o tulburare deosebit de perturbatoare pentru succesul colar i social al copilului. n consecin, de cele mai multe ori prinii se vor alarma, vor solicita ajutor psihologic i/sau psihiatric i se va ajunge, probabil, la problema prescrierii unui tratament medicamentos. Nu trebuie neglijat nici rolul sistemului educaional care, n destule cazuri, nu este suficient de pregtit pentru a recunoate adevrata natur a comportamentelor perturbatoare ale copilului i care sistem fiind o adevrat masin de nvmnt este puternic motivat s caute rezolvri exterioare ale oricror factori care i perturb funcionarea. (Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions ( IACAPAP, 2004). Pe de alt parte, medicina bazat pe dovezi (evidence based medicine), inclusiv psihiatria bazat pe dovezi, sa transformat de acum ntrun fapt impus de multiple argumente convergente: tiinifice, economice, sociale, umanitare, chiar politice. Reconsiderarea ADHD din punctul de vedere al medicinei bazate pe dovezi a generat multe date interesante i oricum mai exacte i mai cuantificate dect argumentele pur clinice, empiricintuitive ale practicienilor cu experien. (Tanock, R., 1998),

17

CAPITOLUL 3 CLASIFICRI

3.1.CLASIFICAREA DSM-IV

DSMIII

Modificarea

denumirii18

din

sindrom

hiperchinetic

n

tulburare prin deficit atenional. Elementul diagnostic central este inatenia. Se pune un accent mai mare pe impulsivitate. Diagnosticul se poate pune si n absena hiperactivittii. Se include pentru prima dat forma la adult ca entitate oficial La aduli este necesar ca debutul s fi avut loc n copilrie Se pune un accent mai mare pe hiperactivitate n comparaie cu DSMIII. Denumirea este schimbat cu aceea de tulburare prin deficit atenional/ hiperactivitate. Simptomele impulsive i cele hiperactive sunt incluse ntro singur list, dar sunt identificate separat. Se face distincia ntre clusterul inatenie si cellalte clusteruri de simptome.

DSMIII-R

DSM-IV

Evoluia criteriilor de diagnostic ale ADHD ( American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2004) n DSM-IV-TR, elementul esential-pattern persisitent care consta in Inatenie, Hiperactivitate i Impulsivitate. DSM-IV-TR conine i categoria de tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie fr alt specificaie, care este destinat pacienilor cu tulburri notabile de neatenie sau hiperactivitate-impulsivitate ce nu satisfac toate criteriile pentru ADHD. Aceast categorie include: Pacieni ale cror simptome i deteriorare satisfac criteriile pentru ADHD, tipul predominat neatent, dar cu debut dup vrsta de apte ani. Pacieni cu deteriorare semnificativ clinic care prezint parial criterii de neatenie, cu un pattern de comportament marcat de lentoare, reverie i hiperactivitate( American Academy of Child and Adolescent Psychiatry , 2004) 3.1.1 Criterii de diagnostic pentru ADHD

CRITERIUL A- aceste elemente sunt la indivizi cu nivel comparabil de dezvoltare CRITERIUL B- s se observe nainte de 7 ani ca fiind prezente, chiar dac diagnosticul este pus dupa aceast vrst

19

CRITERIUL C- o deteriorare din cauza elementelor de mai-sus n cel puin dou situaii, acas sau la coal CRITERIUL D- proba clar a funcionalitii sociale, colare sau profesionale din punct de vedere evolutiv

A

fie (1) sau (2) 1)ase sau mai multe din urmtoarele simptome de inatenie au persistat cel putin ase luni ntr-un grad care este dezadaptativ i discrepant n raport cu nivelul de dezvoltare: INATENIA Eec in a se concentra asupra detaliilor-1a Erori prin neglijen n efectuarea sarcinilor-1a Activitate dezordonat si fr plan gndit-1b Nu persist pn la rezolvarea sarcinilor-1b Apar ca i cum se gndesc n alt parte sau nu aud-1c Trec de la o activitate la alta fr s termine-1c Eueaz n a-i termina sarcinile-1d Dificulti n organizarea sarcinilor-1e Au aversiune fa de activitate care necesit autoexigen sau efort mental, capacitate de organizare i de concentrare susinut-1f Dezorganizarea deprinderilor de a lucra, iar obiectele mnuite neglijent si deteriorate1g Uor de distras de stimuli irelevani i intrerupt frecvent sarcinile n curs de desfurare pentru a se ocupa de lucruri banale-1h Uituci n activitile cotidiene 1i Treceri de la un subiect la altul n conversaie, pn la a-i deranja pe ceilali i nu respect detalii din regulamentele de joc sau alte activiti-1j 2) ase sau mai multe din urmatoarele simptome care au persistat cel puin ase luni ntr-un grad care duce la dezadaptare i n contradicie cu nivelul de dezvoltare intelectual. HIPERACTIVITATEA Foit sau rsucit-2a Nu ramane ntr-un loc atunci cnd trebuie s o fac-2b Alearg, se cara cnd este inadecvat-2c Dificulti n a se juca sau a se angaja linistit ntr-o activitate distractiv-2d A fi n continuu micare ca i cum e mpins de un motor-2d A vorbi excesiv de mult-2f Observaie: se va ine cont c toate cele spuse mai sus se raporteaz la vrsta i la nivelul de dezvoltare intelectual. Exemplu: copilul activ normal. IMPULSIVITATEA Dificulti de amnare a rspunsurilor-rspunde nainte ca intrebarea s fie complet formulat-2h Intrerupe sau deranjeaz pe alii-2i Fac pe clovnii-2j

20

Se angajeaz n activiti potenial periculoase fr a lua in consideraie consecinele2k Observaie: clinicianul trebuie s se informeze asupra comportamentului ntr-o varietate de situaii B. unele simptome care au cauzat deterioarea erau prezente inainte de 7 ani C. o anumita deterIorare din cauza simptomelor este prezenta in doua sau mai multe situatii, la scoala , acasa, in societate, etc. D. trebuie sa fie clara proba deteriorarii semnificative clinic in funcionarea social, colar sau profesional E. simptomele nu survin exclusiv n cursul unei tulburri de dezvoltare, schizofrenie ori altor tulburri psihotice i nu sunt explicate de acestea.

3.1.2. Tipurile ADHD n clasificarea DSM-IV-TR toleran scazut la frustrare accese colerice tendin la dominare obstrucionare insisten in a-i satisface cerintele labilitate afectiv demoralizare disforie rejecia celor egali cu el stim de sine scazut conflicte cu autoritaile, coal-familie randament colar sub nivelul QI eficien profesional redus se asociaz cu tulburri de opoziionism i conduit se asociaz cu tulburri afective-nvare se asociaz cu dificulti de comunicare precede boala ticurilor n antecedentele ADHD expunere la neglijen, abuz, instituionalizare, intoxicatie cu plumb, encefalite, imaturitate si retard mental pattern familial-frecven la rudele de gradul I care au tulburri afective, de personalitate, antisociale ( American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 2004).

Dei multi copiii prezint att simptime de neatenie ct i de hiperactivitate i impulsivitate, ,exist indivizi la care predomin unul dintre aceste tipuri. Tipul combinat (ADHD-C-DSM IV-TR, ADD/H-DSM-III, AD/HD-DSM-IIR)-criteriul A1 este satisfactor, iar A 2, nu, pentru ultimile ase luni (cel

21

puin ase simptome de neatenie i cel puin ase simptome de hiperactivitate/ impulsivitate au persistat cel puin ase luni). Tipul predominant de neatenie (ADHD-HI, ADD-DSM-III, UADD-DSMIII-R)- criteriul A1 este statisfcut iar A 2, nu, pentru ultimile ase luni (cel puin ase simptome de neatenie i cel puin ase simptome de hiperactivitate/ impulsivitate au persistat cel puin ase luni). Tipul predominat de hiperactivitate/impulsivitate(ADHD-HI- TIP NOU, specific DSM-IV-TR)-criteriul A 2 este satisfcut iar A1 nu, pentru ultimile ase luni (cel puin ase simptome de hiperactivitate/impulsivitate i cel puin ase de neatenie au persistat cel puin ase luni). Aceste tipuri au fost stabilite n urma analizelor rezultatelor unui studiu american larg privind tulburrile disruptive i ADHD raportat de Frick i Lahey n 1994, studiu care a confirmat independena grupelor de simptome de neatenie i hiperactivitate / impulsivitate i a determinat mprirea simptomelor din DSM-IV n cele dou mari grupe, de neatenie i hiperactivitate/ impulsivitate. Aceste grupe de simptome au fost evideniate ca fiind independente ntr-o serie de studii care au folosit att populaii clinice, ct i eantioane comunitare, pe diferite grupe de vrst (6-9 ani, 10-12 ani, 13-16 ani). Nu numai studiile americane au evideniat existena celor doua mari grupe independente de simptome, ci i studii efectuate n Germania (Baumesiter, J. J., Bird HR., Canino, G., Rubio-Stipec, M., Bravo, M., Algeria, M., 1995). Tipurile difer ntre ele pe baza mai multor caracteristici: Tipurile combinat i predominat cu neatenie sunt mai frecvente dect cel predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate (Chen, J., Milberger, S, Warbourton, S., Tsuang, MT., 1995), Tipul predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate este specific copiilor mici, dar prevalena lui scade odata cu vrsta (Wilson, M., Marcotte, A.1996). Tipul predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate este asociat cu deficiene globale, pe cnd cel asociat cu neatenie, cu deficene uoare ( Barkley, R.A 2000). Tipul predominat ci hiperactivitate/ impulsivitate tinde sa fie predictiv pentru comportamentele delictuale si agresive (Bobinski, 1999), n timp ce tipul predominat cu neatenie este mai curnd predictiv pentru un coeficient de inteligen mai sczut, anomalii cognitive i ntrzieri n dezvoltarea limbajului (Barkley, R.A 2000), Copiii cu tipul predominat cu neatenie au fost descrii ca fiind mai retrai din punct de vedere social, timizi n relaie cu copiii de aceeai vrst, neglijai de ctre acetia, vistori sau ntr-un fel de ,,cea mintal. (Barkley, 2000). Copiii cu tip combinat au frecvent probleme comportamentale, caracterizate prin opoziie, sfidare i agresivitate i sunt n mod activ antipatici colegilor (Biederman, J., Faraone, S., Lehman, B., et al. 1993), Unii copiii cu ADHD par adormii, au n dificulti de a iniia activiti, sunt moleii i viseaz cu ochii deschii, au un grad variabil de atenie, fiind descrii ca aparinnd unui tip cu ,, tempo cognitiv lene . Dei comportamentele au fost strns asociate cu neatenia, absena lor nu a putut prezice absena neateniei, motiv pentru care acest tip de ADHD nu a fost inclus n criteriile diagnostice ale DSM-IV. (Hunt, 1998).

22

3.1.3. Critica clasificrii DSM-IV-TRActualele criterii i actuala mprire a ADHD n cele trei subtipuri a ridicat i numeroase critici, cele mai multe dintre ele avnd n vedere urmtoarele aspecte: Pentru stabilirea criteriilor DSM s-au luat n considerare n principal studii realizate asupra copiilor vzui n context psihiatric. Mult mai puine lucruri se cunosc despre folosirea acestora n alte populaii de copiii. (Baugman, F. 2005), Sistemul DSM-IV-TR nu reusete s furnizeze un mecanism pemtru determinarea severitii unui simptom sau a unui complex de simptome comparativ cu copiii de aceeai vrst i sex. (Baugman, F. 2005), Caracteristicile fundamentale specificate n DSM-IV rmn subiective i pot fi interpretate subiectiv de ctre observatori diferii DSM-IV nu ine cont de diferenele temepramentale normale ntre diferii indivizi. Un anumit pattern de temperament poate s le creeze dificulti prinilor i educatorilor, fr s transforme un copil normal ntr-unul cu probleme (Carrey, 1991). Tipul predominant cu hiperactivitate/ impulsivitate se transform n tipul combinat, sugernd mai degrab un stadiu evolutiv dect o entitate distinct (Barkley, 1998). Criteriile finale din DSM-IV acord aceeai importan tuturor simptomelor n diagnosticul de ADHD (Baugman, F. 2005). Power sugereaz n 2001 c strategia de a utiliza un numr fix de criterii pentru diagnostic nu este cea mai bun. Abordarea optim ar trebui s depind de scopul evalurii, persoana care ofer informaii, scala folosit pentru evaluare i de grupul de criterii luate n considerare. DSM-IV stabilete drept criteriu obligatoriu debutul afectrii datorate simptomelor ADHD nainte de vrsta de apte ani, probabil pentru a evita clasificarea greit a copiilor drept hiperactivi atunci cnd de fapt comportamentul hiperactiv este de fapt o reacie la stresul colar. Unele studii (Applegate, 1997) indic existena unei diferene de circa 2,5 ani ntre vrsta la care prinii observ primul simptom de ADHD i cea la care apare afectarea datorit acestor simptome.. Green arat n 1991 c doar 33% din prini indic aceeai vrst a debutului la evaluarea iniial i la un an dup aceasta. Deoarece exist o mare variabilitate n ceea ce privete vrsta la care copiii se confrunt cu astfel de solicitri, unii copii cu ADHD pot s manifeste semne de afectare mai trziu dect ali copii. Un studiu efectuat de Rohde (2000) a artat c nu exist nici o diferen ntre adolescenii diagnosticai cu ADHD i cei care mdeplinesc toate criteriile pentru ADHD cu excepia celui al vrstei de debut. (Dopfner, M., Schurmann, S., Lemkuhl, G, 2000) Validitatea intern a simptomelor cere ca fiecare simptom s fie mai puternic corelat cu propria lui tulburare dect cu alte tulburri. Studiul efectuat de Burns arat c, n timp ce simptomele de neatenie au o mare validitate

23

intern, unele din simptomele de hiperactivitate i impulsivitate au o validitate intern sczut, corelndu-se i cu neatenia i cu tulburarea de opoziie. (Scotish Intercollegiate Guidelnes Network 2001), Unii autori sugereaz c modelul bazat pe trei grupe de simptome-neatenie, hiperactivitate, impulsivitate) este unul valid (Gomez, 1991, Pillow, 1998, Scholte, 2001). DSM-IV nu specific modul n care ar trebui combinate rapoartele furnzate de diferii informani, tiut fiind faptul c profesorii tind s clasifice copiii mai degrab n subtipul predominat cu neatenie, iar prinii n cel predominat cu hiperactivitate/ impulsivitate, ambele categorii ignornd subtipul combinat. Dup combinarea celor rapoarte, copilul este clasificat mai degrab n subtipul combinat. Lipsa unei abordri standardizate duce astfel la erori de clasificare, ceea ce are implicaii att asupra tratamentului , ct i asupra cercetrilor epidemiologice. (Rowland, 2002).

3.2. CLASIFICAREA ICD-10 (INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF DISEASES)Clasificarea ICD-10 introduce ADHD n capitolul: ,,Tulburri de comportament i tulburri emoionale care apar de obicei n copilrie i adolescen (codificate la F90-F98) (Organizaia Mondial a Sntii, 1998). F90-tulburri hiperchinetice-TH F.90.0-perturbarea activitii i a ateniei: alterarea ateniei, sindromul de hiperactivitate, tulburarea de hiperactivitate. F.90.1-tulburarea hiperchinetic de conduit F.90.8-alte tulburri hiperchinetice F.90.9-tulburarea hiperchinetic fr precizare: Reacia hiperchinetic a copilriri i adolescenei FAI. Sindrom hiperchinetic FAI. Exist apte grupe de criterii ICD-10, primele trei prezentnd descrierea clinic a simptomatologiei. Grupa I este format din nou criterii pentru neatenie, grupa II cuprinde cinci criterii pentru hiperactivitate iar grupa III, patru criterii pentru impulsivitate. Grupa IV: debutul nu este mai trziu de apte ani. Grupa V: criteriile descrise apar n mai multe situaii, acas, la coal, etc. Grupa VI: simptomele determin o modificare n funcionarea social i ocupaional Grupa VII: tulburarea nu mdeplinete criteriile pentru tulburri pervazive de dezvoltare, episod depresiv sau maniacal, tulburarea anxioas.( Organizaia Mondial a Sntii, 1998).

24

3.3. COMPARATIE DSM-ICDntre cele dou clasificri exist asemnri i deosebiri, muli autori considernd c similaritile sunt mult mai mari dect deosebirile. Ambele clasificri sunt de acord cu vrsta de debut de maxim apte ani, cu persitena simptomelor de cel puin ase luni i cu o parte din criteriile de excludere. Cele 18 criterii de diagnostic se suprapun n mare parte. Diferenele eseniale survin din modul de ncadrare ale acestora. DSM-IV-TR are nou criterii pentru neatenie, ase pentru hiperactivitate i trei pentru impulsivitate i necesit pentru diagnosticul pozitiv cel puin ase criterii de neatenie, fie cel puin ase pentru hiperactivitate i impulsivitate. ICD-10 are nou criterii pentru neatenie, cinci pentru hiperactivitate, i patru pentru impulsivitate i necesit pentru diagnosticul pozitiv cel puin ase criterii de neatenie plus cel puin trei de hiperactivitate plus cel puin un criteriu de impulsivitate. Este unul din motivele pentru care prevalena bolii n studiile autorilor europeni care folosesc criterii ICD este mult mai mic dect prevalena din studiile autorilor americani, care folosesc criterii DSM. Pe baza dovezilor existente se consider c ADHD, aa cum este definit de DSMIV-TR , care nu este suficient de sever pentru a ndeplinii criteriile TH (definit de ICD10), este frecvent n populaie, i, n multe cazuri copiii respectivi nu aunt afectai n mod deosebit (Taylor, 1991). TH ar constitui o form mai sever de ADHD, grupnd 20% din copiii cu ADHD, suprapunndu-se parial peste tipul combinat de ADHD. O alt deosebire important se refer la formularea general a diagnosticului. DSMIV-TR recunoate toate diagnosticile prezente, cu excepia schizofreniei i tulburrilor pervazive de dezvoltare (care sunt criterii de excludere). n schimb, ICD-10 descurajeaz diagnosticile multiple. n prezena tulburrilor afective sau anxioase nu se recomand diagnosticul de TH. Singura excepie este atunci cnd TH coexist cu tulburarea de conduit, codificate mpreun la F.90-1. Aceast categorie pare a fi menit sa contracareze tendina clinicienilor europeni de a prefera diagnosticul de tulburare de conduit dect celui de TH, atunci cnd sunt prezente ambele entiti. Exist studii care sugereaz c asocierea ADHD cu tulburarea de conduit depete cadrul unei simple comorbiditi i propun cunoaterea entitii nozologice ICD-10 de tulburare hiperkinetic antisocial. (Enache, N. 2005).

3.4. ALTE ABORDRIGeorge Ionescu vorbete despre Tulburarea hiperactiv n dezvoltarea psihic, i o include n cadrul Tulburrilor invadante (pervazive) ale dezvoltrii, alturi de autismul infantil, autismul atipic, sindromul Rett i sindromul Asperger. Aceast tulburare are o validitate nosologic incert i i bazeaz existena pe triada simptomatic alctuit din: deficien mintal sever (QI sub 50), hiperactivitate marcat i inadecvat, cu stereotipii 25

motorii i hipoprosexie. De asemenea George Ionescu include Tulburrile hiperkinetice n cadrul Tulburrilor emoionale i comportamentale cu debut n copilrie i adolescen. Din aceeai categorie mai fac parte, n concepia autorului, urmtoarele tulburri: tulburrile de conduit, tulburrile mixte ale conduitei i emoiei, tulburri emoionale cu debut specific n copilrie, tulburri ale funcionrii sociale cu debut specific n copilrie i adolescen, tulburri ale ticurilor i alte tulburri comportamentale i emoionale cu debut n copilrie i adolescen. (Ionescu, G., 1994). Astfel tulburrile hiperkinetzice se subdivid n dou categrii: Tulburri prin deficit de atenie i Tulburri de conduit nesocializat. Tulburrile hiperkinetice prin deficit de atenie se definesc ca fiind un ansamblu de tulburri emoional-comportamentale cu debut precoce i evoluie ndelungat, ilustrate clinic prin: activitate multipl i dezordonat (polipragmazie) manifestat prin tendina de a trece la o activitate la alta, fr a finaliza ceea ce a iniiat; implicare excesiv n activiti, uneori riscante, cu ignorarea pericolelor; hipoprosexie sau aprosexie; nerbdare, irascibilitate, impulsivitate; dezinhibiie social, instabilitate relaional; ignorarea regulilor, nelegerilor, ordinelor; intruzivitate, cu nepermis familiaritate; (Ionescu, G., 1994). Clasificarea francez a tulburrilor mintale la copil i adolescent include tulburrile hiperchinetice n capitoulul consacrat tulburrilor de conduit i de comportament, alturi de tulburrile de conduit alimentar, tulburrile legate de consumul de droguri sau de alcool, tulburrile de angoas de separare, tulburrile de identitate i de conduit sexual i fobiile colare. Clinicienii din Europa de Nord continu s pun accentul pe ntrzierile n dezvoltarea motorie. Astfel exist un diagnostic de tulburare a ateniei, a controlului motor i a percepiei. DAMP (Disorder of attention, motor control and perception), care se refer la apariia concomitent a acestor deficite. DAMP se suprapune fr a fi identic cu ADHD sau TH, dintre copiii cu ADHD aproximativ jumtate ndeplinnd condiiile pentru DAMP, iar dintre cei cu TH, aproape toi. DAMP i ADHD delimiteaz un subset de copii cu rezultate colare mai proaste i cu disfuncionaliti mai mari n clas. (Domu, A., 2002), Structura claselor latente este un concept care introduce o nou nozologie ADHD bazat pe cele 18 simptome din DSM-IV-TR. Se introduc astfel opt subtipuri de ADHD, omogene din puct de vedere fenotipic, alctuite din indivizi grupai n mod natural pe baza unor regularuti probabilistice, fr s se in cont de numrul total de simptome sau de gradul de afectare. Studiile au folosit loturi mari de gemeni, monozigoi i dizigoi, de ambele sexe, din Statele Unite i Australia i au relevat existena a opt clase de ADHD n populaia general: Oligosimptomatic corespunde majoritii populaiei- 60% Cu neatenie uoar- 10% Cu neatenie/ impulsivitate- 10% Cu plvrgeal / impulsivitate-10% Cu neatenie sever- 2-3% O clas unic pentru fiecare stadiu- 2-3% Aceste clase se suprapun doar parial peste tipurile DSM-IV-TR. Clasificarea statistic a categoriilor latente ADHD nu dovedete ns nici existena biologic i nici relevana clinic. Mai mult, folosind date furnizate de adolesceni, aceast structur n opt 26

clase nu se mai regsete. Alte studii au furnizat ns validitatea extern a acestei clasificri. Todd, n 2001, a descoperit asocierea dintre receptorul dopaminergic DRD4 cu exonul 3 repetitiv i clasa latent cu plvrgeal/ impulsivitate, precum i faptul c influena genetic pentru concordana subtipurilor printre frai este mai specific pentru membrii claselor latente dect pentru subtipurile DSM-IV-TR. (American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2004),

27

CAPITOLUL 4 ETIOPATOGENIE

5.1. PROFILELE NEUROPSIHOLOGICE N ADHD Din punct de vedere etiologic, ADHD este o tulburare neuropsihiatric extrem de heterogen, existnd o baz genetic n aproximativ 80% din cazuri, ce implic numeroase gene, n restul de 20% fiind vorba de leziuni cerebrale dobndite prin aciunea diverilor factori de mediu.Unii indivizi pot avea att baze genetice ct i leziuni dobndite, dei nu se cunoate clar modul n care aceste influene interacioneaz pentru a cauza ADHD. De

28

asemenea, nu par s existe diferene ntre profilul simptomatologic al ADHD cu baze genetice i cel ADHD dobndit. (Levy, F., Hay, M, et al., 2005). Exist mai multe mecanisme neuropsihilogice candidate n ADHD: deficitele funciilor inhibitorii prefronatele, disfuncia memoriei de lucru i a ateniei selective, deficitul motor sau de timing, deficiena statusului energetic sau trsturile particulare de personalitate. Barkley postuleaz un deficit primar al rspunsurilor inhibitorii care afecteaz toate funciile executive, ducnd n ultim instan la o inteligen social sczut.( Barkley, R.A, 2000). Un studiu efectuat de Tanock, R., (1998) sugereaz c doar neatenia este asociat cu afectri neuropsihologice semnificative deoarece simptomatologie de neatenie este mai mult legat de aspecte cognitive i are un mai mare grad de heritabilitate. Ali autori consider c deficitul primar n ADHD ar putea fi reprezentat de defcite ale memoriei de lucru. Dificultile n selectarea rspunsurilor, echilibrul precar i variabilitatea timingului sugereaz un posibil deficit cerebelos n ADHD. Ipoteza dereglrii cognitiv energetice susine c defictele ADHD se datoreaz unei alocri energetice suboptimale, care conduce la disfuncie fie la nivelul unei componente energetice specifice la stadiul motor al procesrii, fie la un nivel superior al managementului executiv. Rata cardiac crescut la copiii cu ADHD dup recompense i studiile EEG n starea de veghe constitue o dovad important. (Domu, A., 2002) Vom prezenta cele mai recente cercetri i ipoteze privind implicarea unor structuri cerebrale n apariia ADHD: ADHD reprezint o tulburare a mecanismelor de autoreglare, ceea ce implic o disfuncie a sistemelor frontale subcorticale, bogate n noradrenalin i dopamin. ADHD se asocieaz cu un pattern atipic de dezvoltare cerebral, care apare precoce n copilrie (Castellanos, 2002). Lobul frontal este mai mic la copiii cu ADHD, poriunile inferioare ale cortexului prefrontal dorsal i temporal anterior bilateral fiind mult mai reduse la acesti copii. Diferitele regiuni lae ganglionilor bazali, n special nucleul caudal, sunt mai mic la copiii cu ADHD comparativ cu subiecii de control. Copiii cu ADHD au iniial un nucleu caudal mai mic i de aceea acesta scade i la ei n dimensiuni, diferena fa de copiii nirmali devine mai puin evident cu naintarea n vrst. La unii copii, caudatul drept este mai mic dect cel stng (Petterson, 1993). Structurile emisferei drepte sunt mai afectate dect cele ale emisferei stngi, dat fiind rolul important pe care emisfera dreapt l joac n reglarea ateniei. (Jernigan, 1991). Nigg (2004) a emis iopeza unei relaii ntre ADHD i domeniile legate de temperament, subliniind rolul controlului i reglrii susinute, al abordrii negative i al mniei n ADHD SECVENA PERIAODA DEVELOPMENTAL PREZENTAREA TIPUL ADHD CHEIE A I PRECURSORII CLINIC DEZVOLTRII TEMPERAMENTALI PRESUPUI Control reglator slab la Funcii executive 1-2 ani, scdere alterate, deficite

29

ADHD-C posibil secundar

uoare ale reglrii afective, n unele cazuri CD sau ODD secundare Profil ADHD-C cu Abordare pozitiv neuropsihologic comorbiditate Copil mic extrem, la 6-18 luni, cu normal, minim sau fr socializare permisv comorbiditate comorbiditate minim sau absent, gradient de ntrziere al recompensei alterat Abordare negativ Deficite uoare ale ADHD-C cu CD extrem la 6-18 luni, funcieiexecutive, primar sau Copil mic dezvoltarea tardiv a ostilitate important, socializat reglrii strilor reglare slab a disruptive, cu deficite afectelor, se dezvolt executive secundare ODD i apoi CD Stare de alert Anxietate sczut sczut, alur ADHD-C cu CD Copil mic, precolar extrem (retragere, ventricular sczut, primar slab altereaz consolidarea probleme de conduit socializat ulterioar a reglrii) i agresivitate, risc pentru psihopatie ulterioar Control reglator slab la Deficite executive. ADHD-C cu Copil mic, precolar 1-2 ani, cu ostilitate Cu anxietate anxietate sczut dar cu retragere important sau negativ (anxietate) tulburare de anxietate Inatenie la CPT, dar Reglare cognitiv sarcini executive ADHD-I Copil mic afectat n relaie cu bune, anxietate anxietate crescut, crescut, poate gnduri intruzive ,,impulsivitate anxios, alert crescut (Ci etiologice speculative pentru ADHD dintr-o perspectiv temperamental Nigg, 2004) 5. 2. HERITABILITATEA N ADHD ADHD este o tulburare nalt heritabil, n jur de 60-80%, dar poate fi i dobndit, iar unii indivizi pot avea o combinaie de ADHD motenit i dobndit. In acest moment nu se pot diferenia cele dou tipuri nici din punct de vedere clinic i nici terapeutic, deoarece au acelai aspect clinic i rspund la fel la tratament. 23-33% dintre prinii bilogici ai copiilor cu ADHD sunt afectai ei insui de aceast boal, iar prinii cu ADHD au peste 50% anse s aib un copil cu ADHD. ansa ca un printe care are deja un copil cu ADHD s mai aib

cu Copil mic, precolar CD

secundar a bilitii de atrece peset afectele negative, socializare disfuncional

30

nc unul cu aceeai tulburare este de aproximativ 33%. Astfel, ntr-un studiu realizat n 1997, Mendelson i colaboratorii au constatat c 255 dintre taii copiilor hiperactivi luai n studiu erau alcoolici i un procent similar au avut o copilrie ncrcat de dificulti de nvare. ntr-un studiu similar realizat de Stewart, s-a constatat c, din 37 de copii hiperactivi, jumtate aveau o rud de gradul I sau II ce prezenta fie o tulburare psihiatric serioas, fie dificulti la locul de munc sau cu impact medico legal. n 1975, studiind incidena factorilor genetici asupra hiperactivitii cu deficit de atenie, Cantwell a constatat c 505 dintre prinii copiilor hiperactivi ndeplineau criteriile clinice pentru diagnosticul unei tulburri psihice. Aceste tulburri erau mai des alcoolism i sociopatie la tai i isterie la ambii prini. n plus, 16% dintre taii copiilor hiperactivi, suferiser i ei de ADHD n copilrie. n 1973, Willerman a ncercat s demonstreze, printr-un studiu pe perechi de gemeni monozigoi i dizigoi, c exist o component genetic important care determin nivelele de activitate. Concordana la gemenii monozigoi este de pna la 92% iar la cei dizigoi de 33%. ( Grigoroi-erbnescu, M., Christodorescu, D., Canttili, L., Jost, L., Nedelcu , L., 2001), De asemenea a fost cercetat rolul factorilor genetici n ADHD, folosind un lot de 54 de familii ale copiilor cu ADHD. S-a depistat o prevalen a ADHD in rndul rudelor de gradul unul, doi i trei de 29,63%, 3,25% respectiv 4,42%. De asemenea au fost depistate tulburri comorbide n cazul rudelor, n special tulburri de nvare i de comportament n copilrie respectiv tulburri de personalitate, joc de noroc patologic i dependen de alcool la maturitate. Rudele de gradul nti de sex masculin au fost mai afectai. Nu s-a nregistrat nici o diferen semnificativ raportat la subtipurile de ADHD. Valoarea statistic a heritabilitii a fost de 82,47%, fapt ce sugereaz c factorul genetic joac un rol foarte important n apariia ADHD. (Chen, J., Milberger, S, Warbourton, S., Tsuang, MT., 1995)

5.3. FACTORII PSIHOSOCIALI Barkley, R.A (2000) a evaluat un potential maladaptativ bio-psiho-social ca : Mediul de via patogen timpuriu ( traume, neglijare, abuz ), certurile maritale, nivelul social sczut, familii numeroase, familii cu un singur printe i abandonul familiei de ctre tat, tulburri psihice parentale, vrsta mic la natere a mamei.

Disfuncionalitile in procesul de invmnt a-plasamentul in coli speciale b-repetent de nenumarate ori c-invmnt cu sprijun Autorul considera ADHD un conglomerat maladaptativ ce se exprim n exces ca s supravieuiasc condiiilor vitrege i suprimat cnd nu este necesar s caute , s experimenteze , oferindu-i-se lucruri gata fcute. Atenia este necesar pentru monitorizarea pericolelor.Este folosit pentru procesul de cunoatere i e necesar pentru planificarea viitorului, cnd stimuli sunt minimali. Inatenia duce la diminuarea tuturor acestor procese. 31

5.3.1 Factorii familialiADHD este comun la copii provenii din familii instabile, dezorganizate, cu relaii intrafamiliale precare, la copii respini de propria familie, la copii instituionalizai. Factorii nocivi la nivelul familiei sunt: Alcoolismul unui printe Lipsa comunicrii n familie, dificultatea prinilor de a stabili o relaie cu copilul Personalitatea antisocial a unui printe Infracionalitatea n familie Neglijarea copilului Copilul abuzat Greelile educaionale Greelile educaionale sunt reprezentate de: Divergenele metodelor educative aplicate de prini, situaie n care copilul este complet derutat i nu mai tie ce trebuie s fac Atitudinea hiperprotectoare a prinilor care la un moment dat l irit pe copil i care mpiedic maturizarea lui. Copilul hiperprotejat este de cele mai multe ori anxios. Hiperprotecia n copilrie genereaz lipsa de eficien i competivitate social i diverse tulburri emoionale Atitudinea indiferent a prinilor mereu ocupai sau plecai de acas, care nu au suficient timp sau care nu vor sa-i acorde suficient atenie copilului, astfel nct acesta nu are reguli pe care s le respecte Indulgena excesiva: aceti prini nu reuesc s controleze adecvat activitatea copilului. Ei accept i se supun total cerinelor lui. Aceti copii nu respect interdicia i prezint crize de mnie la cele mai mici frustrri. Atitudinea mult prea indulgent a prinilor favorizeaz negativismul i agresivitatea. Atitudinea hiperautoritar cu impunrea unei discipline severe i strice duce de obicei la creterea agresivitii i a ostilitii copilului rezultnd tensiuni i conflicte intrafamiliale

5.3.2 Dezavantajele socio-economiceADHD apare mai frecvent n familiile cu muli copii i cu posibiliti materiale reduse. Familia nu poate asigura n totalitate socializarea corespunztoare a copilului. De aceea este foarte important interacinea cu mediul mai larg al rudelor, al vecinilor, prietenilor, colegilor, etc.

32

5.3.3 Mediul colarMediul colar n care copilul i petrece o mare parte a timpului, cu multiple forme de relaionare (elev-profesor, elev-elev, grup-grup), are un rol extrem de important. Dintre aceste relaii, unele sunt benefice pentru dezvolarea normal a copilului, altele l expun unor tentaii i cliee comportamentale.

5.3.4 GrupulGrupul din care face parte copilul i n cadrul cruia i petrece timpul liber i i defuar anumite activiti, grup care este mai mult sau mai puin controlat de prini, infleneaz mult comportamentul copilului.

33

CAPITOLUL 5 EVALUAREA PSIHOLOGIC N ADHD

ADHD este o tulburare neuropsihiatric relativ frecvent, pentru care nu exist nc un ,, standard de aur sau un test de laborator care s confirme diagnosticul. Este indicat astfel o abordare multimodal de evaluare i diagnostic care include interviul cu prinii, observaiile profesorilor i observaia clinic direct, evaluarea psihologic i probele de laborator. Este important folosirea a cel puin trei surse de informare (prini, copil, profesori). A patra surs poate fi reprezentat de foile anterioare de abservaie sau alte documente medicale, precum i documentele colare ale copilului. Cea mai impresionant inovaie n domeniul msurarii ADHD este radarul Doppler. Fiecare micare a corpului produce o anumit frecven ce este reflectat de acest radar. Acest frecven este astfel nregistrat si transformat prin intermediul unui circuit electric ntr-un semnal care indic

34

apariia micrii. Radarul Doppler este o metoda ieftin i foarte uor de aplicat pentru msurarea activitii motorii globale fr interferenele comportamentale specifice. Activitatea global este calculat prin nsumarea tuturor micrilor fiecrui muchi al corpului. Alturi de alte metode de investigaie, aceast prob poate ajuta foarte mult la stabilirea unui diagnostic corect. (Book of abstracs of the 16th World Congress of the International Association of Adolescent Psychiatry and Allied Professions, 2004) Testele psihologice sunt a cincea surs de informaie. (Domu, A., 2002). Barkley R. A., (2000) propune trei obiective principale n evaluarea ADHD: Identificarea prezenei ADHD i excluderea altor posibile diagnostice. Dezvoltarea unor surse viitoare de intervenie. Stabilirea existenei unei eventuale tulburri comorbide. American Academy of Pediatrics (AAP) propune un algoritm clinic n evaluarea ADHD: La un copil de 6-12 ani care se prezint cu neatenie, hiperactivitate i impulsivitate, rezultate colare slabe sau probleme de comportament, ar trebui iniiat procedura de evaluare pentru ADHD. Pentru a pune diagnosticul, trebuie s fie ndeplinite criteriile DSM-IV pentru ADHD. Evaluarea presupune informaii obinute direct de la profesor privind simptomatologia ADHD, vrsta instalrii, gradul de afectare funcional , durata simptomelor i tulburrile asociate. Evaluarea presupune informaii obinute direct de la aparintori privind simptomatologia ADHD, vrsta instalrii, gradul de afectare funcional , durata simptomelor i tulburrile asociate. Evaluarea pentru ADHD trebuie s includ i evaluarea pentru posibilele afeciuni comorbide. Alte teste diagnostice nu sunt indicate de rutin pentru stabilirea diagnosticului de ADHD, dar pot fi folosite pentru evaluarea unor posibile tulburri comorbide.

6.1. INTERVIUL CLINICEste prima etap i cea mai important etap a diagnosticului. Poate fi structurat sau nestructurat, fiind intervievai copilul, printele i profesorii sau nvtorii. 6.1.1 Interviul clinic cu prinii

35

Este cel ce ofer de obicei cele mai multe din datele necesare diagnosticului. n general, se consider c prinii reprezint surse corecte de informaie asupra comportamentului copilului. Prinii mai tineri raporteaz mai uor simptomele de ADHD i exist posibilitatea ca informaiile oferite de prini s fie influenate de faptul c ADHD este o tulburare din ce n ce mai mediatizat, iar simptomele sale din ce n ce mai cunoscute publicului larg. Totui, bolile materne cum ar fi depresia precum i conflictele maritale pot influena relatrile mamelor asupra comportamentului copilului. Din interviul cu prinii se obin informaii despre: Istoricul bolii. Antecedente fiziologice, istoricul sarcinii i naterii. Dezvoltarea psihomotorie (limbaj, ataament, temperament precoce) Condiiile de via ale copilului, caracteristicile familiei din care face parte i mai ales ale microclimatului n care triete copilul. Antecedente personale patologice (epilepsie, ticuri, la adolesceni-psihoze). Administrarea de medicamente care ar putea interfera negativ cu medicaia prescris pentru ADHD; existena unei patologii medicale, boli arteriale, traumatisme cerebrale, boli cardiace, etc. Antecedente heredo-colaterale i prezenta oricrui tip de tulburare psihiatric. Istoricul social al copilului: interaciunile familiale, probleme legale, performane colare, disfuncii familiale i abiliti sociale. ( Goldberg, J. R., 2001)

6.1.2. Interviul cu copilulTrebuie s se concentreze asupra percepiilor copilului fa de problemele sale i asupra atitudinii fa de tratament. Copiii nu pot fi obiectivi cnd relateaz problemele de externalizare dar pot fi mai obiectivi dect prinii lor n ceea ce privete simptomele de internalizare cum ar fi anxietatea i depresia, importante pentru diagnosticul tulburrilor comorbide. Din acest interviul se obin informaii despre: viaa extracolar i activitile din timpul liber performana la coal sau la locul de munc la adolesceni (promptitudine , randament, seriozitate, modul de executare al sarcinilor). Descrierea comportamentului la coal sau la locul de munc (Goldberg, D., 1997).

6.1.3. Interviul cu profesorii i nvtoriiProfesorii pot oferi date importante despre copilul cu ADHD dat fiind contactul lor extensiv cu copiii ntr-o varietate de ocazii formale sau mai puin formale i cunotinele lor despre comportamentul i abilitile normale pe grupe de vrst. n plus, informaiile pe care le au prinii cu privire la comportamentul copiilor la coal variaz de la foarte bune, acolo unde profesorii ofer feed-backuri frecvente, pna la cvasi-inexistente dac coala este 36

supraaglomerat iar profesorul este copleit de numrul de copii i nu prea mai are timp de edine cu prinii. Din interviul cu profesorii se obin informaii despre: Comportamentul copilului n clas. Modul n care nva i asimileaz informaiile copilul. Capacitile cognitive ale copilului. Performanele colare. Interveniile n clas. Gradul de afectare funcional (Goldberg, D., 1997).

6.2. EVALUAREA NEUROCOGNITIVCele mai recente cercetri s-au concentrat asupra defcitului in funcionarea executiv, considerat a fi iergularitatea cognitv cea mai important n ADHD. Funcionalitatea executiv este definit ca fiid capacitatea de a activa un unumit set de abiliti rezolutive pentru atingerea unui scop apropiat. Acest set rezolutiv const n : Posibilitatea de a da un raspuns nt-un timp adecvat; Dezvoltarea unui plan strategic i secvenionarea optima a aciunilor; Reprezentarea mentala a sarcinii i stocarea infromaiilor stimulilor semnificativi n memorie; In urma studiului, viteza de reacie a fost considerat ca avnd puterea discriminativ cea mai mare ntre copiii cu ADHD i lotul de control. De asemenea, fluctuaia ateniei n timpul sarcinilor perfrmaniale a difereniat ntre copiii cu ADHD cu lung istoric familial al tulburrii i acei copii provenii din familii perfect sntoase. Inhibiia rspunsului este unul dintre cele mai studiate aspecte n ADHD, pentru c aceti copii dezvolt acest tip de rspuns datorit impulsivitii lor la toate nivelurile comportamentale. 50% dintre copiii cu ADHD au probleme n ce privete coordonarea vizuomotorie, acesta fiind corelat cu funcionarea proceselor cognitiv-executive, analiza perceptual i cu senzitivitatea la feedback. Dempster, F., n urma unei cercetri realizate pe gemeni, a constatat n anul 2000 c problemele n ce privete viteza de reacie au o latur innscut i c inhibiia rspunsului i alte disfuncionaliti n funcionarea executiv sunt ,,markerii bilogici,, ai ADHD. Acelai autor a demonstrat c, de cele mai multe ori, cortexul prefrontal care este responsabil de funcionalitatea executiv, este activat mai mult n sarcinile inedite i originale dect pe parcursul celor repetitive i automatizate. (Dempster, F., 1995)

37

Castellanos i Tannock au ajuns la concluzia, n urma unei ample cercetri realizate n 2005, ca, atunci cnd vorbim de ADHD, trebuie s avem n vedere urmtoarele aspecte : stilul de rspuns inconsistent i variaia rspunsurilor ntre foarte incet i foarte rapid la sarcinile ce implic calcularea timpului de rspuns. Subiecii cu ADHD au rezultate proaste la sarcini ce presupun tehnoredactarea contra-timp sau reproducerea unor perioade de timp. Toate aceste constatri au dus la concluzia c aceti pacieni au perturbat noiunea de ,,sens al timpului ,.(Tanock, R., 1998) De asemenea, acest inconsisten i variabilitate a performanelor a fost interpretat ca o manifestare a unui deficit motivaional asiciat cu o senzitivitate exacerbat. De multe ori s-a observat c, n comparaie cu lotul de copii normali, cei cu ADHD nregistrau performane slabe atunci cnd lucrau n absena supervizrii sau cnd sarcina era foarte plictisitoare. S-a presupus ca absena motivaiei intrinseci este responsabil pentru acest eec, nu o disfuncionalitate procesual. Copiii cu ADHD rspund foarte bine la sarcin atunci cnd este prezent recompensa. Ali autori sunt de prere ca rentrirea are un efect mul mai vizibil. De asemenea s-a conchis c, n lipsa recompensei, subiecii dezvolt un nivel crescut de frustrare. Totui acelai autor a afirmat c unii subieci i pot dezvolata anumite mecanisme de aprare protective, unul dintre acestea fiind abilitatea intelectual. Astfel Keller a propus un model care ponete de la trei ipoteze principale: Copiii cu ADHD triesc ntr-un mediu familial carenial i mult mai dezorganizat dect n cazul copiilor sntoi; Mediul familial defictar declaneaz apariia comorbiditilor ADHD; Un nivel ridicat de inteligen protejeaz copiii impotriva influenei negative din partea familiei; (Carlson, C. L., Mann. M., Alexander. D. K., 2000) Martinussen, R., Hayden, J., et al., (2005), au studiat ndelung relaia ntre ADHD i memorie. Astfel copiii cu ADHD pot ntmpina probleme n ce privete memoria de lucru datorit disfunciei fronto-striato-cerebrale i iregularitilor dopaminergice. De asemenea este posibil ca aceste deficite la nivelul memorie de lucru s se datoreze unor incapaciti cognitive. Autorii au oferit mai multe posibile explicaii n ce privete diferenele ntre memoria spaiala i verbal la copiii cu ADHD: Memoria spaial presupune activarea emisferei drepte care de asemenea este implicat n apariia ADHD; Sarcinilie spaiale sunt mult mai provocatoare dect cele verbale, nu au un caracter automat i nu sunt nici familiare; Este posibil ca deficitul memorie de lucru la copiii cu ADHD s se datoreze altor disfuncii adiionale; Aproximativ jumatate din copiii cu ADHD au dificulti de coordonare motorie care se asociaz cu probleme severe n procesarea spaio-vizual; Avnd n vedere faptul c regiunile prefrontale ale creierului sunt implicate att n ADHD ct i n memoria de lucru, autorul este de prere c trebuie intepinse anumine studii neuroimaginative pentru a confirma sau infirma faptul c leziunile n aceste regiuni se asociaz cu dificulti pentru copiii cu ADHD in sarcinile ce implic activarea memoriei de lucru. Memoria de lucru determina randament colar sczut i n special probleme grave la aritmetic i n ce privete abilitile de scris i citit. Tocmai de aceea autorii cred c este

38

posibil ca, aceste dificulti colare la copiii cu ADHD s se datoreze n primul rnd defictelor de activare a memorie de lucru i nu consecinelor comportamentale ale simptomele de inatenie, hiperactivitate sau impulsivitate. Strategiile educaionale cum ar fi predarea pas cu pas, check-listingurile sau sitemul de recompensare cu puncte pot fi foarte utile n reducerea inabilitilor la nivelul memorie de lucru. (Kalff ,A. C., Hendriksen, J. G. M., Kroes, M., et al 2003) Evaluarea neurocognitiv, realizat cu teste psihometrice, faciliteaz o evaluare obiectiv a defecitelor centrale observate n ADHD. Exist autori care susin folosirea testelor neurocognitive ca ajutor n clasificarea copiilor cu ADHD. Pe de alt parte, ali autori consider c aceste teste, folosite singure sau n asociaie, au putere predictiv limitat n clasificarea individual a acestor copii cu ADHD , adic dei scorurile anormale indic ADHD, scorurile normale nu indic absena bolii. Evaluarea neurocognitiv are urmtoarele obiective principale: Evaluarea IQ. 1. Weschler Intelligente Scale for Children-III (WISC-III). 2. Kaufman Brief Intelligente Test (KBIT). 3. Peabody Picture Vocabulary Test ( PPVT). 4. Stanford-Binet Intelligente Scale (Thorndike, 1986). Evaluarea proceselor cognitive specifice deficitare i anume a: 1. funciilor executive ( memoria de lucru, atenia susinut, controlul motor ) a) Subtestul Digit Span din WISC-III b) Continuous Performance Test (CPT)- msuar abilitatea de a menine atenia pe perioade mai lungi de timp (5-20 minute). c) Stop Signal Task (SST)- msuar inhibiiile comportamentale. d) Trail Making Test (A i B)- msuar atenia susinut i memoria de lucru. e) Wisconsin Card Sorting Test (WCST)- msuar memoria de lucru i inhibiia comportamental. f) The Stroop Interference Task- msuar inhibiia comportamental. g) Matching Familiar Figures Test (MFFT)- este unul dintre cele mai foloste teset pentru evaluarea impulsivitii pentru copii. h) Word Fluency Test- msuar expresivitatea limbajului. i) Test of Everyday Attention for Children (TEA-CH)- se realizeaz diagnosticul diferenial ntre deficite ale ateniei susinute, ateniei selective, ateniei divizate i deficte ale capacitilor de mutare ale ateniei. j) Continuous Performance Test (CPT)- este cel mai popular i mai folosit test computerizat pentru ADHD, un instrument valoros nu numai pentru evaluarea funciilor executive ci i pentru monitorizarea rspunsului la tratament.

2. funciilor nonexecutive a) subtestul pentru vocabular al WISC-III, pentru abilitatea de a da definiii cuvintelor.

39

b) Subtestul Block Design al WISC-III pentru abilitile de construcie vizual. c) Subtestul pentru similariti al WISC-III pentru a gsi calitatea abstract comun a dou cuvinte. d) PPVT msuar limbajul receptiv. e) Rey-Ossterrieth Complex Figure Test-msuar abilitile de construcie vizual i memoria vizual pe termen lung. Evaluarea achiziiilor colare (scrisul, cititul, aritmetica) a)The Wide Range Achievement Test (WRAT). A fost propus i folosirea unor actometre pentru evaluarea activitii motorii globale. Folosirea acestora poate fi eficient n recunoaterea copiilor hiperactivi( Frazier, T. W., Demaree, H. A.,Youngstrom, E.A., 2004).

6.3. URMRIREA ULTERIOARUmrirea ulterioar a efectelor bolii i tratamentului asupra vieii de zi cu zi a copilului i a familiei sale este foarte important. n acest scop, Lanfgraf (2002) a proiectat un instrument scurt de evaluare, numit ADHD Impact Module (AIM). Acesta a fost construit pentru a rspunde la ntrebrile legate de limitrile familiei n efectuarea activitilor uzuale (distracia acas i plimbrile) de ngrijorrile prinilor privind viitorul copilului i efectele ADHD asupra celorlali copii din familie. Pentru monitorizarea tratamentului pot fi folosite ADHD Rating Scale IV, Behaviour Assesement System for Children:Monitor for ADHD, Conners Rating Scale Revised, ADHD Symptom Checklist-4. (Kalff ,A. C., Hendriksen, J. G. M., Kroes, M., et al., 2003)

6.4.

PROBLEMATICA SURSELOR DE EVALUARE

6.4.1 Rolul prinilor n evaluarea ADHDEvalurile realizate de persoane diferite cum ar fi prinii, educatorii, profesorii sau autoevalurile n cazul adolescenilor, au avantajul c ofer informaii despre aceleai comportamente, ns n contexte diferite. Studiile epidemiologice recente indic faptul c apriximativ 17-22% dintre copiii i tinerii sub 18 ani, prezint probleme comportamentale, emoionale sau de dezvoltare. Copiii reprezint cel mai larg segment din populaie cu risc ridicat pentru dezvoltarea unor probleme emoionale i comportamentale. Principalele argumente care susin acest fapt sunt urmtoarele: Baza real a celor mai multe probleme n copilrie. Majoritatea problemelor copilriei ncep ca oricare un traseu atipic de dezvoltare i devin problematice,

40

persist mai mult dect este ateptat (ex: activitatea excesiv poate fi recunoscut ulterior ca hiperactivitate); Schimbrile spontane ale dezvoltrii. Copiii prezint o serie de schimbri rapide din punct de vedere motric, emoional i al abilitilor cognitive. Aceast instabilitate poate sta la baza tulburrilor comportamentale i emoionale ale copilului (ex: tulbrrile de dispoziie i furia n adolescen); Dependena i vulnerabilitatea copilului fa de persoana care l ngrijete. Adiional, dorina de manifestare a independenei duce la necesitatea interveniei datorit dificultilor de interaciune i relaionare pe care le au copiii, n special cu adulii. Aceast situaie devine mai acut cmd, adulii, care ar trebui s protejeze copiii, sunt responsabili de strile lui de distres. O surs important de informaii o reprezint prinii copilului care ar trebui implicai de fiecare dat n evaluare. Wolfendale (1998) arat c prinii au un rol important n evaluarea copilului deoarece: Realizeaz observarea constant i evaluarea comportamentelor copilului, a dispoziiior, a preferinelor, obiceiurilor n timpul mesei, somnului, precum i relaia cu prietenii; Cunosc reaciile copilului fa de o serie de persoane i evenimente; Au competena de a descrie copilul psihologului colii, medicului, profesorilor sau altor persoane cu care lucreaz copilul; Prin urmare prinii pot transforma sarcinile de rutin n acte de evaluare care trebuie incluse n evaluarea complet a copilului. Datele din literatur, pornind de la un program de intervenie timpurie din Marea Britanie pentru prinii copiilor cu probleme speciale (programul Portage, Wolfendale, 1997) sugereaz faptul c obiectivitatea informaiilor obinute de la prini poate fi comparat cu datele de la specialiti (dac urmeaz un plan corect formulat). Aceasta deoarece accesul unic al prinilor n mediul familial poate duce la creterea calitii elaborrii profilului psihologic al copilului. (Domu, A., 2002), Katerina Maniadaki, de la Centrul Psohologic din Atena a realizat o cercetare ampl utuliznd un lot de 295 de prini ai unor copii precolari cu ADHD. Rezultatele au artat c aceti prini percep simptomele de ADHD ca fiind mai puin severe i cu un impact mult mai puin negativ asupra vieii n general, dect prinii din lotul de control. Primele simptome de ADHD sunt concepute ca fiind o urmare normala a dezvoltrii neuropsihologice a copilului. Aceste credine false pot ntrzia stabilirea unui diagnostic corect i impiedica formarea unor programe educaionale corecte de intervenie i prevenie a tulburrilor comportamentale i dificultilor de nvare ulterioare. O autoare din Zagreb a ncercat n 2003 s stabileasc care sunt factorii perturbatori ai stabilirii diagnosticului de ADHD. Grupul int a fost constituit din 80 de elevi din clasele IIV dintr-o coal din Zagreb. Att prinii ct i profesorii au completat scalele Conners iar specialitii au utilizar criteriile DSM-IV-R. n urma screeningului s-a constatat c 20% dintre elevii aveau ADHD. Totui au fost descoperite multe diferene ntre diagnosticul stabilit n urma completrii de ctre prini i de ctre profesori. Prinii mai tineri, care i petrec foarte puin timp cu copiii lor i care munceste exagerat de mult sunt mai tentai s conchid c sunt ndeplinite criteriile pentru ADHD dect prinii mai n vrst i mai experimentai, cu un program de munc mult mai flexibil. Acelai lucru se ntmpl i n cazul profesorilor, acolo unde vrsta i experiena joac un rol important.

41

De asemenea a fost efectuat un screening n Jakarta Central, fiind testai 20 de prini ai unor copii cu ADHD. 90% dintre acetia aveau o atitudine negativ asupra simptomelor de hiperchinetism ale copiilor lor. A fost nregistrat o diferen clar ntre pe