Bronhoscopia

1

BRONHOSCOPIA

Dr. Lia Popescu

1

Bronhoscopia

Bronhoscopia este la ora actuală o investigaţie de rutină în pneumologie (90-97% din pacienţii cu afecţiuni respiratorii, în serviciile specializate, efectuează această investigaţie).Bronhoscopia constă in vizualizarea directă a arborelui traheobronşic cu ajutorul bronhoscopului rigid sau a fibrobronhoscopului, aducând astfel un aport informaţional imediat şi esenţial în formularea diagnosticului pozitiv.Primele bronhoscopii rigide au fost efectuate în a 2-a jumătate a secolului al XIX-lea pentru extragerea corpilor străini intrabronşici.Bronhoscopia rigidă se va practica uzual incepând cu anul 1904.

Bronhoscopia rigidă

Bronhoscopia rigidă se efectueaza cu un bronhoscop rigid. Bronhoscopul rigid este un cilindru din metal inoxidabil prevăzut cu lumen care la capătul proximal are un dispozitiv pentru racordarea la sursa de lumină şi altul pentru injectarea oxigenului sub presiune în timpul anesteziei generale. Diametrul util al lumenului bronhoscopului rigid pentru adult este cuprins intre 7-7,5 si 8-8,5 mm. Bronhoscopul rigid este prevazut cu lumina proprie, ultimele generatii de aparate asigurand iluminarea distala, ceea ce face posibila intubatia si fara introducerea sistemului optic. Pentru vizualizarea endoscopica sunt necesare optici (tije optice rigide care se introduc prin lumenul bronhoscopului si care permit marirea imaginilor endoscopice).Bronhoscopia rigida se efectueaza de regulă sub anestezie generala, iar in absenta anestezistului sub anestezie locala. Bronhoscopia rigida are indicatii de electie cu viza terapeutica. Este folosita in scop diagnostic doar in cazuri cu risc vital.

Indicatiile de electie: extractie de corpi straini endobronsici,bronhoaspiratie in inundatii bronsice importante in care fibrobronhoscopia este ineficienta : hemoptizii mucoviscidoza supuratiiexcizie de formatiuni tumorale endotraheale, endobronsice,terapie endobronsica: laserterapie crioterapie (rezectie la frig cu protoxid de azot) curieterapie (iradiere locala, brahiterapie) termocoagulare de contact aplicare de“stent”-uri (proteze) endotraheobronsice.

Bronhoscopia flexibila (fibrobronhoscopia)

Bronhoscopia flexibila (fibrobronhoscopia) se efectueaza cu un endoscop flexibil cu fibre optice. Este metoda de electie in explorarea endoscopica in pneumologie in 95% din cazuri. A fost introdusa in practica endoscopica in 1958 de Ikeda.

2

Bronhoscopia

Bronhoscopia flexibila (FB) necesita numai anestezie locala. Toleranta bolnavului este foarte buna datorita intubatiei facile. Permite extinderea accesului endoscopic in teritorii neabordabile prin bronhoscopia rigida (bronsii apicale, subsegmentare). Prin FB este explorat practic intreg teritoriul pulmonar, cu exceptia pleurei (traheea, bronsiile primitive, lobare, segmentare, subsegmentare), in mod direct si indirect (prin lavaj bronhioloalveolar, punctii-biopsii traheobronsice periferice).Intubatia in FB se poate efectua pe cale bucala sau pe cale nazala, aceasta din urma fiind de preferat in caz de laringe invizibil: anchiloza articulatiei temporomandibulare, fracturi de mandibula, spondilita anchilopoetica, contracturi cervicale, luxatii/ fracturi ale coloanei cervicale.

Inainte de examinarea bronhoscopica bolnavul va efectua: examen radiologic pulmonar, probe functionale respiratorii, ECG. Bolnavul va trebui sa aiba un studiu recent al hemostazei pentru a putea stabili daca riscul hemoragic este mai mult legat de leziune decat de eventualele tulburari de hemostaza. Testarea HIV a pacientului va fi obligatorie. Inainte de examinarea bronhoscopica sunt necesare :

Informatii privind contraindicatiile relative ale FB: infarct miocardic mai recent de 3 luni, tulburari de ritm majore si recente, angor pectoris instabil, insuficienta respiratorie severa, sindrom de vena cava superioara (pericol de edem laringian, sangerari importante

postbiopsie). Tratamentul anticoagulant in doze eficiente si trombocitopenia < 50000 nu constituie contraindicatie (cu exceptia prelevarilor bioptice, mai ales biopsia transbronsica). Anticoagulantele orale se vor opri cu 3 zile inainte de examenul bronhoscopic cu viza interventionala sau se va reduce doza de anticoagulant oral cu mentinerea INR < 2,5.

Anamneza prealabila a bolnavului pentru a preveni o complicatie rara, dar importanta - accidentul alergic la xilina. Daca este suspectata o potentiala reactie alergica, testarea de contact se impune si va fi consemnata in FO.Informatii privind pregătirea bolnavului pentru investigatie: să nu mănânce cu 4 ore inainte sau cu 2 ore inainte de priza de insulina la cei cu diabet zaharat insulinodependent.

Dupa examinrea bronhoscopica pacientul nu trebuie sa manance timp de 2 ore datorita anesteziei laringelui.

Pregatirea psihologica a bolnavului va avea in vedere:importanta bronhoscopiei in scop diagnostic si/ sau terapeutic, explicatii simple asupra premedicatiei, anesteziei, senzatiilor din cursul endoscopiei propriu-zise: tuse iritativa, hipersecretie bronsica, sângerare postbiopsie bronsica,complicatiile posibile.

Se utilizeaza premedicatia, in principal pentru diminuarea secretiilor bronsice (atropina) si adesea un anxiolitic.

3

Bronhoscopia

Anestezia locala este metoda de electie pentru FB. Este o anestezie simpla, de contact, rapida, deci bine tolerata si de durata. Se foloseste uzual xilina 2%. Accidentul alergic e o complicatie rara, dar importanta. Manifestarile accidentului alergic sunt: cutanate (eritem, petesii), cardiovasculare (transpiratii, hipotensiune, colaps), nervoase (convulsii), respiratorii (bronhospasm, EPA, sincopa). De aceea anamneza prealabila este obligatorie. Daca este suspectata o posibila reactie alergica testarea de contact este necesara.Anestezia generala este absolut necesara in bronhoscopia rigida. In absenta anestezistului se va efectua sub anestezie locala in urgente: aspiratie de corpi straini cu insuficienta respiratorie manifesta, inundatie bronsica, dificultati diagnostice cu risc vital.

Examinarea bronhoscopica propriu-zisa incepe prin explorarea laringelui si a corzilor vocale (morfologie, mobilitate), se continua in mod sistematic la nivelul traheei si apoi la nivelul arborelui bronsic bilateral, urmarind nomenclatura anatomica internationala.

Tipuri de fibrobronhoscoape:Fibrobronhoscop conventional. Foloseste fibre optice si o sursa de lumina alba.Videobronhoscop. Videobronhoscopia este un concept nou de fibrobronhoscopie ce are la baza ingineria informatica de reconstituire a imaginii pe monitor. Sistemul de videobronhoscopie ofera o rezolutie inalta a imaginii endoscopice, informatia vizuala putand fi urmarita simultan in timpul examinarii de bronholog si clinician si verificata datorita multiplelor facilitati (fixare, marirea imaginii). De asemenea, ofera posibilitatea de stocare a informatiei vizuale (de arhivare) si de eliberare a documentului medical vizual (inregistrare pe CD). Bronhoscop cu autofluorescenta. Explorarea bronsica cu autofluorescenta se bazeaza pe diferenta de fluorescenta dintre epiteliul bronsic normal si cel (pre)malign. Exista sisteme care permit vizualizarea arborelui bronsic in lumina alba si in fluorescenta in aceeasi sesiune de examinare.

Tehnici de prelevare

Bronhoscopia aduce un aport informational imediat si esential in formularea diagnosticului pozitiv. Presupune colaborare stransa intre clinician, anatomopatolog si bacteriolog.

1. Biopsia bronsica Biopsia endobronsica - prelevarea materialului bioptic direct sub control vizual. Se utilizeaza pense flexibile (in FB) introduse pe canalul instrument al endoscopului. In leziunile centrale are randament dignostic de peste 90%. Randamentul rezultatelor pozitive creste direct proportional cu numarul fragmentelor prelevate.Biopsia pulmonara transbronsica periferica. Se efectueaza cu pense de biopsie tip crocodil, cu fibrobronhoscopul, obligatoriu sub control radioscopic sau fluoroscopic. Se preleveaza parenchim pulmonar prin efractia peretelui bronsic. De regula se fac prelevari multiple din 4-5 teritorii pulmonare diferite si este o metoda fiabila de substituire a biopsiei pulmonare deschise. In neoplaziile pulmonare difuze, limfangita carcinomatoasa si carcinomul bronhoalveolar, are un randament de 60-80%. In leziunile periferice, biopsia pulmonara transbronsica sub ghidaj radioscopic are un

4

Bronhoscopia

randament diagnostic scazut, de 30% pentru tumorile cu diametru < 2 cm, ce creste la 70% pentru cele cu diametrul > 3 cm. Asocierea ghidajului ultrasonografic (ultrasonografie endobronsica) permite localizarea precisa a formatiunii tumorale pulmonare si obtinerea de esantioane din zonele inaccesibile prin tehnicile conventionale. Metoda are o sensibilitate de 60% in tumorile cu diametrul > 3 cm si > 50% in tumorile cu diametru < 2 cm.

2. Brosajul bronsic – recoltarea cu perii flexibile prin fibrobronhoscop de material exfoliat de pe suprafata mucoasei bronsice, care este supus examenului citologic sau microbiologic. In leziunile centrale sau in teritoriile centrale suspecte endoscopic se efectueaza sub control vizual cu un randament diagnostic de 90%. In leziunile periferice randamentul este de doar 35-40%, dar este semnificativ imbunatatit, 75-95%, daca se efectueaza sub control radioscopic sau fluoroscopic.

3. Aspiratul bronsic. Se instileaza 5-10 ml de ser fiziologic la temperatura corpului fie central, fie periferic intr-o bronsie lobara sau segmentara (unde exista modificari radiologice sau endoscopice) cu recuperarea prin aspirare. Din produsul obtinut se efectueaza examene: citologice, bacteriologice (flora nespecifica, micobacterii, fungi, Pneumocystis carinii).

4. Punctie transbronsicaCentrala - punctie ganglionara transbronsica: in adenopatii hilare/mediastinale (neoplazii - pentru diagnostic si stadializare TNM, sarcoidoza). Se punctioneza cu ace metalice dirijate sub control vizual prin fibrobronhoscop peretele bronsic la nivelul carenei, traheei, bronsiei principale si se aspira material peribronsic.Periferica - punctie aspiratie transbronsica periferica: in pneumopatii periferice, sub control fluoroscopic, identica ca metoda cu biopsia pulmonara transbronsica periferica si cu mai putine riscuri (pneumotorax mult mai rar) decat aceasta.

Sensibilitatea diagnostica a metodei este maxima pentru carcinomul bronsic cu celule mici (SCLC), 90% pentru adenopatiile mediastinale si carinale, 85% pentru leziunile periferice cu diametrul de > 2 cm.Majoritatea studiilor arata ca in diagnosticul leziunilor periferice punctia transbronsica are randament superior asocierii biopsie+ brosaj+lavaj bronsic.Toate metodele enumerate, biopsie endobronsica, brosaj, aspirat bronsic, punctie transbronsica in teritoriile centrale se pot efectua si prin bronhoscopie rigida

5. Lavaj bronhoalveolar/ bronsioloalveolar (LBA)Este cea mai uzuala explorare semiinvaziva a teritoriilor pulmonare distale. Se efectueaza numai prin intermediul unui fibrobronhoscop cu canal de aspirare larg (4- 4,5 mm) prin fixare la nivelul unei bronsii subsegmentare si sub anestezie locala. Se efectueaza de regula la nivelul lobarei medii sau lingulei in pneumopatiile difuze sau la nivelul bronsiei corespunzatore teritoriului afectat in leziunile localizate. Presupune instilarea si aspirarea secventiala a unui volum mare de ser fiziologic (cel mai frecvent 100 - 200 ml). Recuperarea lichidului trebuie sa fie de 40-70%. Vitalitatea celulelor existente in lichidul de LBA trebuie sa fie mai mare de 70%. Posibile incidente: singerari, scaderea PaO2, febra.

5

Bronhoscopia

Din lichidul de LBA se efectueaza: Examen bacteriologic, virusologic, parazitologic, micotic: Pneumocystis carinii, Legionella, Cytomegalovirus (ex: teste de imunofluorescenta cu anticorpi monoclonali pentru CMV). Prezenta germenilor in concentratie de 104 unitati formatoare de colonii/ml este considerata suficienta pentru confirmarea diagnosticului de pneumonie si pentru identificarea agentului patogen. Sensibilitarea culturilor cantitative din lichidul de lavaj este in medie de 73% si depinde de tratamentul antibiotic anterior.Examen citologic Patologia tumorala - LBA este util in diagnosticul citologic al cancerelor

bronhopulmonare primare sau secundare. LBA depinde de: localizarea tumorii (centrala sau periferica), marimea procesului tumoral, gradul de exfoliere celulara, examinator.

LBA permite diagnosticul citologic in tumorile mici, periferice (adenocarcinom metastatic) sau difuze (carcinom bronsioloalveolar) cu o sensibilitate de 80%. In LBA se pot determina markeri tumorali: BMA (antigen de membrana bazala), EMA (antigen de membrana epiteliala), a caror valoare diagnostica este insa limitata. Patologia nontumorala – in pneumopatii interstitiale difuze noninfectioase se pot

determina: numarul total de celule pe unitatea de volum, numarul de macrofage, limfocite, neutrofile, eozinofile, tipuri limfocitare, subtipuri limfocitare CD4, CD8. Tehnica imunofluorescentei sau imunocitochimiei este utilizata pentru investigarea (sub)populatiilor celulare alveolare. Determinarea fenotipurilor limfocitare (CD3, CD4, CD8, CD19, CD57, CD1a) depinde de numarul total de celule existente in lichidul de LBA (aprox. 10 milioane/ml) iar proportia limfocitelor din totalul ceulelor existente trebuie sa fie mai mare de 20% .

Examen biochimic: determinarea elementelor noncelulare ale lichidului de lavaj: imunoglobuline, albumine, enzime, fosfolipide, prostaglandine. E utilizat de regula in cercetare.Examen mineralogic.

Indicatiile LBA cu viza diagnostica:pneumopatii la imunodeprimati,proteinoza alveolara (LBA are si indicatie terapeutica),metastaze pulmonare, carcinom bronsioloalveolar,hemoragii alveolare - cu determinarea scorului Golde (criteriu de severitate a sangerarii, fara a preciza etiologia);pneumopatii interstitiale difuze: alveolite limfocitare:

sarcoidoza, tuberculoza, pneumopatii de hipersensibilizare, pneumopatii postiradiere, pneumopatii iatrogene,

6

Bronhoscopia

silicoza, pneumopatie limfocitara in SIDA, limfangita carcinomatoasa, determinari pulmonare in limfoame, fibroze interstitiale la debut, poliartrita reumatoida, LES.

alveolite cu neutrofile: fibroza interstitiala difuza (FID) idiopatica, sclerodermie, poliartrita reumatoida, pneumopatii bacteriene in faza initiala, pneumopatii de hipersensibilizare in faza acuta, azbestoza, sideroza, pneumopatii iatrogene, sarcoidoza cu evolutie fibrozanta.

alveolite cu eozinofile: pneumonia cronica cu eozinofile, sindrom Churg- Strauss, pneumopatii iatrogene, plamanul eozinofilic.

alveolite mixte: tuberculoza, histiocitoza X.

alveolite cu macrofage: pneumoconioze, FID.

Aportul diagnostic al LBA (dupa American Thoracic Society ATS):Patologia noninfectioasa diagnostic de certitudine:

cancer, proteinoza alveolara.

diagnostic de orientare: histiocitoza X, hemoragia intraalveolara, sarcoidoza, pneumopatia de hipersensibilizare, alveolite cu eozinofile, pneumoconioze, inhalare de ulei mineral.

Patologie infectioasa diagnostic de certitudine:

Pneumocystis carinii, Herpes virus, Aspergillus, Toxoplasma gondii,

7

Bronhoscopia

mycobacterii, Cryptococcus, Strongyloides stercoralis, Histoplasma.

diagnostic de orientare: Cytomegalovirus, bacterii.

fara valoare diagnostica: Candida.

Indicatiile bronhoscopiei

Indicatiile bronhoscopiei cuprind o paleta larga de afectiuni pulmonare, dar si extratoracice.1. Patologie toracica:

Hemoptizia - bronhoscopia este obligatorie. Permite reperarea bronsiei de origine a sangerarii si astfel confirma cauza pulmonara a sangerarii (diagnostic diferential cu hematemeza, epistaxis, gingivoragii).

Tusea persistenta, inexplicabila, productiva sau nu, in mod particular la fumatori sau vechi fumatori cu radiografie pulmonara normala. In cazul modificarii caracterului tusei cronice se suspecteaza o neoplazie asociata BPOC.

Wheezing – wheezingul unilateral persistent sau intermitent zilnic poate semnala obstacol extra sau intraluminal la nivelul bronsiilor mari: neoplazii, adenopatii.

Dispneea asociata sau nu cu tusea sau wheezing; Sindroame de inhalatie - frecvente la copil, dar si la adult. Pot sa apara in urmatoarele conditii: accidental, dupa varsaturi, coma, hemoptizie sau hematemeza masiva, tulburari de deglutitie, fistule esotraheale sau esobronsice, hernii hiatale, reflux gastroesofagian. Se poate aspira: sange, vomismente, corpi straini organici (seminte, alune, boabe de porumb sau fasole, oase, etc) si anorganici (pentru uz stomatologic, coroane dentare, suruburi, cuie, fragmente de jucarii, etc). Manifestari clinice sugestive sunt: tuse, dispnee paroxistica sau continua, wheezing, sindroame supurative localizate, trenante (aspiratie veche de corp strain).Tuberculoza primara (a copilului) pentru identificarea adenopatiilor traheo-bronsice, a fistulelor ganglio-bronsice si ameliorarea diagnosticului bacteriologic. Sindroame obstructive

atelectazie, emfizem obstructiv, pneumonii recidivante in acelasi teritoriu pulmonar.

In atelectaziile postoperatorii, infectiile postoperatorii prin bronhoplegie, tuse dureroasa si/sau aspirare de lichide infectate postanestezie, cu stagnarea de secretii bronsice, bronhoscopia este o urgenta (bronhoaspiratia, toaleta bronsica determinand o evolutie favorabila). Imgini radiologice pulmonare diverse:

pneumopatii trenante sau recidivante, atelectazii, emfizem obstructiv localizat,

8

Bronhoscopia

adenopatii hilare si/sau mediastinale, procese de condensare pulmonara centrale sau periferice, imagini cavitare anfractuase pulmonare.

Afectiuni toracice diverse: pleurezii, suspiciune bronsiectazii, traumatisme toracice.

2. Patologie extrapulmonara/extratoracica disfonie mai ales prin afectare de nerv laringeu recurent stang prin procese

tumorale mediastinale, sindrom de vena cava superioara, insuficienta respiratorie manifesta, adenopatii periferice (cervicale, supraclaviculare, etc), osteoartropatie hipertrofianta pneumica, hipocratism digital la un mare fumator

sau cu expunere profesionala la noxe (azbest, radiatii, etc), patologie tumorala extratoracica (metastaze cerebrale fara punct de plecare

cunoscut).FB poate fi repetata sistematic in toate cazurile in care este indicata.

Contraindicatii, incidente si accidente

Practic pentru FB nu exista contraindicatii absolute. Contraindicatiile relative ale FB sunt:

infarct miocardic mai recent de 3 luni, tulburari de ritm majore si recente,angor pectoris instabil, astm bronsic moderat sever, greu contolabil,insuficienta respiratorie severa, sindrom de vena cava superioara (pericol de edem laringian, singerari importante postbiopsie),hemoptizie persistenta,stenoze traheale stranse,virsta >70 ani,bolnavi in stare terminala.

Tratamentul anticoagulant in doze eficiente si trombocitopenia < 50000 nu constituie contraindicatie cu exceptia prelevarilor bioptice, mai ales biopsia transbronsica. Anticoagulantele orale se vor opri cu 3 zile inainte de examenul bronhoscopic cu viza interventionala sau se va reduce doza de anticoagulant oral cu mentinerea INR < 2,5 .

Incidente si accidente: Sincopa vagala - prevenita prin aministrare de atropina;Intoxicatie prin exces de lidocaina - prevenita sau tratata cu benzodiazepine. Se traduce prin tulburari neuropsihice prin toxicitate cerebrala directa (miscari dezordonate, logoree, desincronizare respiratorie fara crestere tensionala initiala si fara pierdere a constientei). Aceste incidente se pot complica cu tulburari hemodinamice importante. De aceea se vor utiliza doze moderate de anestezic local,

9

Bronhoscopia

tinand cont de riscul de resorbtie masiva pe o mucoasa hipervascularizata. Sangerare in absenta tulburarilor de coagulare sau a tratamentului anticoagulant.

Tratamentul local prin instilare de antifibrinolitice sau vasoconstrictoare precum adrenalina poate induce el insusi pusee hipertensive in caz de resorbtie importanta.Rata accidentelor majore este de 0,08-0,3%, fiind de 20 ori mai frecvente in biopsia pulmonara transbronsica. Ele sunt:

pneumotorax si hematom intrapulmonar (mai ales la cei cu risc crescut: imunodeprimati, leucemie, alte discrazii sanghine, uremie);mai rare: laringospasm, bronhospasm sever (astm bronsic moderat sever, BPOC), cardiovasculare (aritmii, infarct miocardic, EPA, AVC), crize convulsive la epileptici, hipoxemie.

Cunoasterea lor impune supravegherea pacientilor cu risc. Pe de alta parte pacientul trebuie prevenit de o posibila jena laringiana timp de 24-48 ore, de un posibil puseu febril in LBA (exceptional complicandu-se cu o peumopatie) sau de expectoratie striata sanghinolent dupa biopsie bronsica.

Mortalitatea in bronhoscopie. Rata mortalitatii este 0,01-0,05%, mai ridicata 0,7-0,12% in biopsia pulmonara transbronsica prin hemoragie, pneumotorax, hipoxemie severa.Cauze frecvente de deces: cardiovasculare (infarct miocardic, insuficienta ventriculara stanga), sangerari importante (procese tumorale intens vascularizate)Factori coexistenti ce pot contribui la deces: neoplasm, insuficienta respiratorie cronica, cardiopatii diverse, medicatie anticoagulanta.

Utilizarea bronhoscopiei

Cu viza diagnostica tuberculoza traheobronsice cu sau fara modificari parenchimatoase pulmonare, tuberculoza primara (a copilului) neoplasmul bronhopulmonar, stadializarea neoplasmului bronhopulmonar, pneumopatii difuze, adenopatii mediastinale diverse - neoplazii, limfoame, sarcoidoza, infectii bronhopulmonare la pacientii imunocompetenti si imunodeprimati -

SIDA, etc bronsiectazii (in > 95% din cazuri confirmarea se face prin CT; in < 5% din cazuri

se pune in discutie efectuarea unei bronhografii, daca examenul CT este negativ). Cu viza terapeutica:

situatie de urgenta extractie de corpi straini endobronsici, bronhoaspiratie, sangerari endobronsice importante.

In aceste situatii se prefera bronhoscopia rigida.

10

Bronhoscopia

indepartarea secretiilor bronsice prin LBA, bronhoaspiratie in: fibroza chistica (mucoviscidoza), supuratii bronhopulmonare, impact mucoid, postoperator, carcinom bronsioloalveolar cu bronhoree seromucoasa > 500ml/zi;

cancer bronhopulmonar; stenoze traheale iatrogene - postintubatie sau dupa traheostomie şi dupa

tuberculoza traheala; tuberculoza copilului: excizia tesutului de granulatie din jurul fistulei ganglio-

bronsice, exprimarea materialului cazeos din ganglionii cazeificati, cu dezobstruare bronsica. Se efectueaza astfel profilaxia sechelelor care pot apare dupa formele extensiv- cazeoase ale TB primar.

tumori benigne traheale sau bronsice (ex. carcinoid, papilom).

Endoscopia traheobronsica interventionala in scop diagnostic presupune:punctie aspirativa transbronsica cu ac fin in leziunile centrale si periferice pulmonare (KP Wang),ecografia bronsica endoluminala,bronhoscopia cu fluorescenta cu raza laser cu ioni de kripton si terapie fotodinamica,bronhoscopia cu fluorescenta cu formare indirecta a imaginii, cu raza laser Heliu- Cadmiu,bronhoscopia cu autofluorescenta: sistem cu sursa alba speciala de xenon pentru lumina alba si lumina de activare albastra – sistem D-LIGHT AF si filtru de observatie (observatie directa),bronhoscopia virtuala

Endoscopia traheobronsica interventionala in scop terapeutic presupune :laserterapie endobronsica (neoplazii, formatiuni tumorale tip “carcinoid”: carcinoid, cilindrom, tumora mucoepidermoida), electrocauterizare endobronsica si coagulare cu argon (sangerari superficiale, tumori benigne endoluminale, recanalizare in stenoze neoplazice de cai respiratorii, stenoze cicatriciale),crioterapie endobronsica (rezectie la frig cu protoxid de azot) - oprirea hemoptiziilor, ablatia formatiunilor tumorale intrabronsice,brahiterapie endobronsica (curieterapie endobronsica) - in cancerul pulmonar central inoperabil, carcinom in situ (CIS),aplicare (insertii) de “stent”uri (proteze) traheobronsice - in neoplazii, stenoze traheale postintubatii prelungite.

Endoscopia traheobronsica interventionala terapeutica este un domeniu nou in pneumologie. In statele occidentale endoscopiile interventionale se practica din 1978, iar la noi din 2002 la Institutul de Pneumologie „ Marius Nasta” Bucuresti.Se efectueaza prin bronhoscopie rigida sub anestezie generala, in blocul operator. Presupune echipa formata din medic anestezist (anestezia este specifica - “jet ventilation”), medic pneumolog cu competenta in bronhologie, asistenta de anestezie,

11

Bronhoscopia

asistenta specializata in bronhologie, precum si medic chirurg toracic (in caz de complicatii) si acces la alte compartimente (radiologie).In patologia tumorala sunt metode endoscopice interventionale terapeutice paleative si curative (eficace in stadiile precoce ). Metodele paleative (ex. laser Nd YAG) duc la ameliorarea starii generale si a functiei respiratorii. Inaintea tratamentului medical specific, un tratament dezobstructiv endobronsic este util in obstructii proximale simptomatice. In caz de compresii extrinseci majore ale lumenului bronsic, punerea unei proteze endoluminale etanse e benefica.In general, 20% din interventiile dezobstructive prin laserterapie endobronsica, completate adesea prin aplicarea unei proteze pentru consolidarea recalibrajului obtinut, se fac in urgenta. Tratamentul endoscopic cu viza curativa a unei leziuni in situ este recomandat (ex. termocoagularea cu frecventa inalta). Interventiile bronhoscopice pot fi efectuate in cadrul unor strategii de tratament interdisciplinar si multimodal.Endoscopia traheobronsica interventionala in noul mileniu presupune combinarea de noi tehnici cu diagnosticul molecular si terapia genica in cancerul pulmonar.

Cancerul pulmonar

Cancerul pulmonar (CP) este cea mai frecventa cauza de deces in tarile dezvoltate. Rata de supravietuire la 5 ani este < 15%.Bronhoscopia este principala metoda de confirmare a CP.In acest caz, bronhoscopia are urmatoarele roluri: vizualizare, prelevare, stadializarea cu rol in aprecierea prognosticului si a indicatiei terapeutice, monitorizarea raspunsului terapeutic cu rol in aprecierea evolutiei bolii.Metode de investigatie bronhologica de achizitie mai recenta implicate direct in diagnosticul CP sunt: lavaj bronhioloalveolar, markeri tumorali in LBA, bronhoscopia cu autofluorescenta, echoendoscopia endobronsica.Orientarea actuala in examinarea bronhologica pune accentul pe promovarea metodelor cu impact in diagnosticul precoce al patologiei tumorale pulmonare, menit sa influenteze durata medie de supravietuire a pacientilor cu CP, si deci isi propune ca aparatura necesara examinarii in autofluorescenta sa faca parte din dotarea standard a laboratoarelor de endoscopie bronsica. Pretul lor va fi repede amortizat prin costurile reduse ale tratamentului endoscopic in cazul depistarii leziunilor precanceroase sau a CIS. Eforturile de implementare a noilor metode de investigatie bronhologica in diagnosticul CP se inscriu in actiunile sustinute de pneumologii din lumea intreaga in lupta cu aceasta boala, prima cauza de deces prin cancer in lume atat la barbat cat si la femeie.Metodele bronhoscopice trebuie sa faca parte integranta din protocolul pentru CP (conlucrare cu pneumolog, chirurg toracic, oncoterapeut).

Modificarile endobronsice ale CP pot fi clasificate astfel: semne directe ale procesului tumoral propriu-zis: vegetatii endoluminale, stenoza endobronsica data de infiltratia neoplazica;semne indirecte:

12

Bronhoscopia

compresiune extrinseca, rigiditate bronsica (disparitia mobilitatii bronsice in cursul ciclului inspir/expir), alterari de statica ale axului traheobronsic (in obstructii/stenoze endobronsice

neoplazice instalate lent);semne indirecte ale invaziei ganglionilor limfatici date de compesiuni parietale sau ale pintenilor, juxtatumoral, regional sau la distanta: pereti bronsici neregulati, pinteni etalati;semne de “insotire”: procese inflamatorii hipersecretante supurative retostenotice, tesut de granulatie reactiv inflamator la nivelul mucoasei bronsice (biopsia

bronsica il diferentiaza de cel neoplazic), semne ale unei afectiuni concomitente sau preexistente (tbc, supuratie, etc).

Clasificarea anomaliilor endoscopice dupa Ryusuka Ono:tumora (fig. 1, 2, 3, 4, 5): polipoida, nodulara, cu necroza.Infiltratia (fig.6, 7): mucoasa neregulata, palida, luciu diminuat, ectazii vasculare obstructia lumenului bronsic (fig.8) tumora, infiltratie. stenoza bronsica ( fig.3, 11, 12) infiltratie, compresie. compresie extrinseca ( fig. 12, 13) adenopatie, tumora.

Explorarea bronsica cu autofluorescenta

Explorarea bronsica cu autofluorescenta este utilizata de peste 10 ani in pneumologie in diagnosticul leziunilor bronsice precanceroase.Datele din literatura de specialitate (incluzand 2 trialuri multicentrice randomizate, dintre care unul european 1999-2003) demonstreaza ca bronhoscopia cu autofluorescenta este mai eficienta de 2-6 ori fata de metoda clasica, cu lumina alba, in detectarea leziunilor precanceroase - displazie/carcinom in situ.Bronhoscopia cu autofluorescenta (AFB) alaturi de echoendoscopia bronsica este o tehnica esentiala in selectarea strategiei terapeutice optime pentru tumorile centrale bronhopulmonare.Bronhoscopia cu autofluorescenta este o tehnica de diagnostic si de investigare repetitiva in scop diagnostic, de supraveghere si de strategie terapeutica.

13

Bronhoscopia

Bronhoscopia cu autofluorescenta se bazeaza pe proprietatea tesuturilor de a emite radiatii fluorescente atunci cand sunt luminate monocromatic (lungime de unda a luminii utilizate 442 nm). Lumina reemisa este diferita la tesutul normal (verde) fata de tesutul tumoral (negru-brun).Autofluorescenta este un fenomen special al tesuturilor, care poate fi realizat prin iradiere cu lumina albastra. Autofluorescenta are loc in straturile din submucoasa.In displazii si in special in carcinomul in situ, intensitatea luminii reemise este scazuta iar culoarea acesteia tinde spre rosu. Fluorescenta redusa se datoreaza ingrosarii epiteliului si hiperemiei determinate de tumora, iar lumina albastra este absorbita de catre hemoglobina prezenta in tesuturi. La aceste modificari contribuie si continutul scazut in crom al structurilor anatomice modificate de procesul patologic.Mucoasa normala prezinta o fluorescenta verde deschis. Cartilagele, vasele de sange si musculatura striata sunt reliefate printr-un sistem tridimensional.Relieful cartilaginos – verde/ brun. Tesutul malign prezinta o coloratie negru/brun/ rosu/ violet. ( fig. 2,3,4,5,6)

Autofluorescenta se poate obtine prin 2 procedee: sistem autofluorescent cu sursa speciala de Xenon pentru lumina alba si lumina de

activare albastra 442 nm – D LIGHT AF si filtru de observatie (observatie directa) sistem D LIGHT AF cu fluorescenta indusa (prin administrarea de droguri - 5ALA =

acid 5-aminolevulinic) si activare cu lumina albastra. D-light Autofluorescence System combina examinarea bronhoscopica in lumina alba, standard WLB cu cea in autofluorescenta, in lumina albastra AFB.( fig.1)Toate studiile din literatura de specialitate au aratat ca aceasta asociere are o sensibilitate mai buna in detectarea leziunilor precanceroase (CIS+ displazie) 95% decat WLB singura 60%.

Bronhoscopia cu autofluorescenta permite detectarea leziunilor premaligne endobronsice (displazie) sau a CIS, avand in vedere ca 30-40% din displazia severa si 40-87% din CIS progreseaza spre carcinom invaziv. Randamentul ei este de 10% din leziunile cu « grade inalte de malignitate » si 60% din leziunile cu « grade joase de malignitate ».

Bronhoscopia cu autofluorescenta este utila in:Evaluarea preoperatorie a pacientilor cu CP pentru determinarea extensiei proximale a procesului tumoral (decide limita de rezectie chirurgicala sau aria/suprafata de tratament endoscopic) sau prezenta de leziuni controlaterale;Urmarirea postoperatorie (bont) si urmarirea reconversiei mucoasei bronsice la pacientii cu CP confirmat si tratati oncologic (minim 3 cure citostatice cu sau fara radioterapie);Detectarea secundara de carcinom metacrom la pacientii tratati curativ pentru CP non-microcelular (NSCC) si la cei care au supravietuit unui CP microcelular;Localizarea cancerelor pulmonare oculte radiologic cu citologie pozitiva a sputei;Detectarea anomaliilor endobronsice in cancerele ORL, esofagian inalt ;Metoda de screening la grupe cu risc crescut de CP alaturi de PET, CT spirala cu energie joasa, testarea sputei cu anticorpi monoclonali.

Grupele de risc pentru CP sunt:

14

Bronhoscopia

fumator > 40 ani, > 20 pachete an, expunere ocupationala la cocarcinogene (fier, azbest), BPOC cu FEV1< 70%, antecedente de cancer ORL, esofag inalt.Niciuna din metodele de screening nu s-a impus sub raportul cost/eficienta, nu a avut un impact semnificativ privind gradul de chirurgicalizare in momentul depistarii, nu a avut nici o influenta privind reducerea mortalitatii prin CP.

Bronhoscopia cu autofluorescenta permite efectuarea de biopsii tintite repetate cu cercetarea de markeri tumorali sau imunohistochimici. Practic, examinarea cu autofluorescenta este apta sa depisteze leziuni patologice ale submucoasei acolo unde lumina alba arata imagini normale. Exista putine rezultate fals negativeRezultatele « fals pozitive » se pot observa la nivelul zonelor hemoragice, zonelor de remaniere inflamatorie (BPCO de exemplu). Examinarile iterative au aratat ca leziunile cu« grade joase de malignitate » erau putin evoluate iar cele cu « grade inalte de malignitate » (displazie severa, CIS) au putut regresa dupa oprirea expunerii toxice.

Colaborarea cu anatomopatologul va presupune si respectarea categoriilor histopatologice a leziunilor (nonmaligne - epiteliu normal; premaligne - metaplazie scuamoasa, displazie scuamoasa si maligne – CIS, carcinom scuamos invaziv) conform clasificarii internationale (World Health Organization) avand in vedere ca :

displazia scuamoasa + CIS pot evolua spre carcinom scuamos invaziv;hiperplazia adenomatoasa atipica se asociaza cu adenocarcinom;hiperplazia neuroendocrina pulmonara difuza idiopatica e precursor al carcinoidului.

In folosirea bronhoscopiei cu autofluorescenta se va tine seama de aplicarea recomandarilor in leziunile premaligne:

displazia usoara: FB la 2 ani; displazia moderata: FB la 1 an; displazia severa: FB (AFB) la 3 luni. Daca displazia severa persista la 3 luni se face tratament, daca regreseaza - FB la 6 luni;leziunile maligne de tipul CIS – bilant TDM +PET+Echoendoscopie bronsica si tratament imediat.

Detectarea leziunilor sincrone prin AFB este importanta pentru alegerea modalitatii de tratament. Tratamentul standard ramane cel chirurgical (lobectomia, pneumonectomia) iar tratamentul bronhoscopic poate fi luat in considerare la pacientii selectati - leziune singura < 10 mm, superficiala, cu limite vizibile bronhoscopic, cartilaj intact la echoendoscopie bronsica, stadializare conform TNM de tip N0 (brahiterapie, fotodinamic terapie, electrocauterizare, crioterapie, laser).

Examenul histopatologic se poate asocia cu detectarea de p53IHC. Aceasta asociere are valoare predictiva pozitiva in leziunile preinvazive cu potential inalt de malignitate (displazia severa, CIS): sensibilitate 91%/77% ex. histopatologic; specificitate 72% /71% ex. histopatologic.

15

Bronhoscopia

BIBLIOGRAFIE

1. Strausz j. Pulmonary endoscopy and biopsy technique, 1998, ERS monograph, ERS Journal LTD.2. L. Freitag, H-N. Macha, R. Loddenkemper. Interventional bronchoscopic procedures. Eur Respir Mon;

2001: 17: 272–3043. D.E. Midthun, J.R. Jett. Screening for lung cancer.Eur Respir Mon; 2001: 17: 71–854. P.T. Reid, R. Rudd. Diagnostic investigations in lung cancer. Eur Respir Mon; 2001: 17: 151–1695. Emilia Crisan. Bronhoscopie - tehnici de investigatie si prelevare. Editura "Curtea Veche" Bucuresti,

2005.6. Peter Stradling. Atlas d’endoscopie bronchique diagnostic. Peter Stradling. 1982.7. Ruxandra Ulmeanu, Emilia Crisan, Florin Dumitru Mihaltan. Bronhoscopie- ghid practic pentru

incepatori. Editua Medicala, Bucuresti, 1999.8. Lemoine J.M. Bronchoscopie clinique, 1982.9. M. Angebault, P.Girard. Endoscopie bronchique. Le livre de l’interne.Collection dirigée par François

Lemaire. Flammarion Médecine- Sciences, Paris, 1997.10. C. T. Bolliger, P. N. Mathur. Interventional Bronchoscopy. Publisher: S Karger Pub 2000.11. Manfred Wagner, Joachim H. Ficker. Autofluorescence Bronchoscopy. Publisher: UNI-MED

Verlag AG 2007.12. Hironori Kitamura.Clinical Application of Fibre Optic Bronchoscopy. Publisher: Mosby-Wolfe

1990.

13. Edell E, Lam S, Pass H, Miller YE, Sutedja T, Kennedy T, Loewen G, Keith RL. Detection and localization of intraepithelial neoplasia and invasive carcinoma using fluorescence-reflectance bronchoscopy: an international, multicenter clinical trial. J Thorac Oncol. 2009 Jan;4 (1):49-54.

14. Hanibuchi M, Yano S, Nishioka Y, Miyoshi T, Kondo K, Uehara H, Sone S. Autofluorescence bronchoscopy, a novel modality for the early detection of bronchial premalignant and malignant lesions. JMed Invest. 2007 Aug;54 (3-4):261-6.

15. Lee P, Sutedja TG. Lung cancer screening: has there been any progress? Computed tomography and autofluorescence bronchoscopy.Curr Opin Pulm Med. 2007 Jul;13 (4):243-8. Review.

16. Lee P, Brokx HA, Postmus PE, Sutedja TG. Dual digital video-autofluorescence imaging for detection of pre-neoplastic lesions. Lung Cancer. 2007 Oct;58 (1):44-9.

17. Christophe Raspaud. Fibroscopie bronchique en autofluorescence Clinique PASTEUR Toulouse. Cours GELF Mars 2004.

18. Thiberville L, Salun M, Corne F, Bota S..Diagnosis of lung cancer. Fluorescence bronchoscopy.Rev Mal Respir. 2006 Nov;23 (5 Pt 3):16S17-16S22. Review. French.

19. Loewen G, Natarajan N, Tan D, Nava E, Klippenstein D, Mahoney M, Cummings M, Reid M.Autofluorescence bronchoscopy for lung cancer surveillance based on risk assessment.Thorax 2007 Apr;62 (4):335-40.

20. Lam B, Wong MP, Fung SL, Lam DC, Wong PC, Mok TY, Lam FM, Ip MS, Ooi CG, Lam WK.The clinical value of autofluorescence bronchoscopy for the diagnosis of lung cancer. Eur Respir J. 2006 Nov;28 (5):915-9.

21. Feller-Kopman D, Lunn W, Ernst A. Autofluorescence bronchoscopy and endobronchial ultrasound: a practical review. Ann Thorac Surg. 2005 Dec;80(6):2395-401. Review.

22. Chhajed PN, Shibuya K, Hoshino H, Chiyo M, Yasufuku K, Hiroshima K, Fujisawa T. A comparison of video and autofluorescence bronchoscopy in patients at high risk of lung cancer. Eur Respir J. 2005 Jun;25 (6):951-5.

23. McWilliams A, Lam S. Lung cancer screening. Curr Opin Pulm Med. 2005 Jul;11(4):272-7. Review.

24. Häussinger K, Becker H, Stanzel F, Kreuzer A, Schmidt B, Strausz J, Cavaliere S, Herth F, Kohlhäufl M, Müller KM, Huber RM, Pichlmeier U, Bolliger ChT. Autofluorescence bronchoscopy with

16

Bronhoscopia

white light bronchoscopy compared with white light bronchoscopy alone for the detection of precancerous lesions: a European randomised controlled multicentre trial. Thorax. 2005 Jun;60 (6):496-503.

17