PATOLOGIA TIROIDIANA SI NERVOASA

LP 8

GUSA COLOIDO-CHISTICA

Gusa: cresterea difuza / nodulara a volumului glandei tiroide, non-tumorala si neinflamatorie, ca urmare a cresterii numarului si volumului foliculilor tiroidieni.-aceasta hiperplazie a parenchimului tiroidian apare in urma unei stimulari induse de hormonul tireotrop (TSH), ca raspuns la diminuarea absoluta / relativa a nivelului circulant al hormonilor tiroidieni.

Cauze ale deficitului de hormoni tiroidieni:-carenta de iod: principala cauza-genetice;-tulburari neuro-hormonale (pubertate, sarcina, menopauza);-substante gusogene naturale (varza, mustar, conopida, soia);-iatrogene (saruri de litiu, saruri de iod)-agenti fizici (radiatii);

Forme:1.Gusa endemica: in zonele geografice cu carenta de iod ( frecvent muntoase);-frecvent la femei, la pubertate;2.Gusa sporadica-femei (40 ani)

Tiroida normala

Tiroida coloido-chistica

Macroscopic:

-tiroida moderat marita de volum (100-150 g) difuz / simetric, in faza hiperplazica;

-tiroida voluminoasa ( >500 g), translucida, maronie, asimetrica, in faza coloida;

-pe suprafata, cat si pe sectiune: chisturi de coloid , brune , de diferite dimensiuni;

Ecografie tiroidiana: noduli “reci”.

Diagnostic de organ: tiroida

-glanda endocrina lobulata, parenchimatoasa.

Capsula: groasa, formata din tesut conjunctiv bine vascularizat si inervat.

Trabeculii: septuri conjunctive ce se desprind de pe fata interna a capsulei si impart tiroida in lobuli neregulati;

Lobulul: foliculi tiroidieni si stroma fina, bogat vascularizata.

Foliculul tiroidian: unitatea morfofunctionala a glandei;

-forma rotunda / ovalara, tapetat de un epiteliu folicular unistratificat cubic / clindric (hiperfunctie).

1.Celule foliculare (principale = TIROCITE): secreta cei 2 hormoni tiroidieni T3 (triiodotironina) si T4 ( tetraiodotironina / tiroxina).

2.Celule parafoliculare (celule C): asezate pe membrana bazala; secreta calcitonina.

Lumen: coloid: substanta vascoasa, roz pal, PAS +, bogata in tiroglobulina (TG) produsa de celulele foliculare;

Microscopic: 2 faze:1.Faza hiperplazica:-este obligatorie, de scurta durata, dupa care tiroida poate reveni la normal sau poate involua.

- microfoliculi tapetati de epiteliu cilindric, cu lumen punctiform;-macrofoliculi tapetati de epiteliu cubic, cu perete plisat.Foliculii sunt aglomerati, cu vascularizatie abundenta in stroma;

2.Faza coloida (anizofoliculara): faza de involutie a glandei.-foliculi mijlocii / mari tapetati de epiteliu aplatizat / cubic cu coloid abundent, extrem de concentrat, hipercolorat in lumen, pe alocuri cu fante (crapaturi)

DD:

1.Gusa nodulara:

M: apare in urma unor episoade recurente de hiperplazie si involutie a unei gusi simple;

-gusa multinodulara: tiroida boselata la nivelul ambilor lobi,marita de volum ( >2000 g) cu multipli noduli si zone de fibroza, uneori, focare de hemoragie, calcificari si focare chistice;

m:

1.-noduli macrofoliculari: foliculi mari, cu epiteliu aplatizat, destinsi de coloidul abundent si omogen;

-noduli microfoliculari: foliculi mici, tapetati de epiteliu cubic, bazofil / cu celule clare (foliculi hiperplazici);

2.Tesut conjunctiv in cantitate scazuta intre foliculi

3.Infiltrat hemoragic, calcificari focale;

4.Infiltrat inflamator limfocitar.

5.Zone de fibroza;

Gusa nodulara

2.Tiroidita subacuta granulomatoasa De Quervain-apare la femeile tinere (30-50 ani); rar la copii si batrani;M: cresterea de volum difuza , asimetrica a tiroidei, cu tendinta discreta la aderenta la tesuturile din jur;

m: proces granulomatos cu celule gigante.1.la debut: epiteliul folicular este distrus de catre PMN abundente si putine limfocite, iar coloidul eliberat in interstitiu formeaza lacuri; apar granuloame cu PMN in locul foliculilor rupti.2.ulterior: macrofagele fagociteaza coloidul si devin celule gigante multinucleate, cu nuclei dispusi “in coroana”, avand aspect tuberculoid ( aspect caracteristic).!!! Nu apare niciodata necroza si hemoragia;3.In faza tardiva: fibroza progresiva in jurul granuloamelor cu infiltrat limfo-plasmocitar si histiocite.4.In faza regenerativa: regresia leziunii, cu semne de regenerare a epiteliului folicular.

Caracteristic: -T3, T4 crescuti; -distrugerea foliculului; -captarea iodului radioactiv scazuta; -supresia TSH;

Tiroidita Hashimoto

Tiroidita Riedel

3.Tiroidita limfomatoasa Hashimoto-la femei > 40 de ani;Patogenie: proces inflamator autoimun;M: cresterea de volum a tiroidei;m: infiltrare limfocitara si fibroza;

4.Tiroidita lemnoasa Riedel-adulti, 50 deani, fecvent la femei;-afectiune sclerozanta a tiroidei cu semne de compresiune a organelor vecine;Patogenie: necunoscuta;M: tiroida marita de volum, foarte dura. “gusa lemnoasa” / “gusa de fier”;. aderenta la organele din jur;

m: 1.parenchim distrus, inlocuit treptat de tesut sclerotic (coalgen / hialin), cu infltrat limfocitar, PMN si frecvente eozinofile-foliculii tiroidieni sunt complet absenti;-fibroza depaseste capsula si afecteaza tesutul muscular si adipos peritiroidian.2.Pot fi prinse vasele, nervii, paratiroidele;

!!! Nu apar leziuni granulomatoase.

BOALA BASEDOW – GRAVES(GUSA TOXICA DIFUZA AUTOIMUNA)

Definitie: boala autoimuna, specifica tiroidei, cauzata de producerea de autoanticorpi, ce se leaga de receptorii TSH ai celulelor epiteliale ale foliculilor tiroidieni.

-drept rezultat: stimularea in exces a epiteliului tiroidian cu:

-hiperproductie de hormoni tiroidieni (T3 si T4);

-inhibarea productiei de TSH a hipofizei

-simptome clinice de hipertiroidism;

Clinic: triada: - tireotoxicoza (tahicardie, scadere in greutate, nervozitate);

-oftalmopatie (pleoapele nu se inchid complet, exoftalmie, edem periorbital);

- dermopatie (mixedem pretibial);

PC: - nivel seric crescut de T3 si T4

- nivel seric scazut de TSH

-captare crescuta de iod radioactiv

Macroscopic:

-tiroida marita de volum, difuza, uniforma, asimetrica / asimetrica, ( < 60 g), capsula intacta, neaderenta;

-pe sectiune: aspect carnos, rosiatic, intens lobulat, consistenta scazuta (moale);

Microscopic:

-trasatura dominanta: celularitatea excesiva a parenchimului, datorata atat cresterii in inaltime a celulelor, cat si cresterii numarului de celule, cu fomare de structuri papilare in coloid;

-lobulatie accentuata cu hiperplazie foliculara si hipervascularizatie.

1.foliculii mici: au celule foliculare cilindrice, inalte, cu citoplasma clara si nuclei ingramaditi;

-lumen gol / coloid palid, diluat bogat in vacuole de resorbtie situate apical;

2.foliculii mari: epiteliu plicaturat, cu formare de structuri papilare, cu axe conjunctivo-vasculare intraluminale proeminente;

-in lumen, in coloid, in dreptul celulelor epiteliale cu activitate secretorie hormonala crescuta sunt prezente vacuole optic goale;

Stroma: infiltrat limfocitar, sub forma de benzi / semilune dispuse perilobular, cu prezenta de foliculi limfoizi, cu centru germinativ clar;

Acumularea de tesut limfoid in tiroida: face parte din hipertrofia limfoida generalizata ( cresterea ggl, a timusului, hiperplazia de tesut limfoid a splinei).

Boala Graves

Adenom folicular: folculi mici si mari;

Adenom folicular: foliculi mici si travee;

DD:1.Gusa coloidochistica

-hipofunctie, cu foliculi enormi, tapetati de celule foliculare turtite si coloid bogat, hipercolorat;

2.Adenomul folicular Plummer: eutiroidie;

M: nodul incapsulat, palpabil, alb-cenusiu / brun, ~ 3 cm;

m: -leziune nodulara incapsulata, fara invazie, cu numerosi foliculi, in general cu un singur tip arhitectural;

- foliculi normali;

-macrofoliculi: coloid abundent;

-microfoliculi (fetali): foliculi mici, saraci in coloid;

-aspect trabecular (embrionar): travee groase, dispuse strans, cu stroma edematosa, cu foliculi mici si putin coloid;

-celulele: uniforme, cu nuclei regulati, rotunzi, dispusi bazal; citoplasma eozinofila / clara;

Stroma: bine vascularizata, cu zone de fibroza, uneori, mucus, hemoragii, calcificari, necroza;

TIROIDITA LIMFOCITARA CRONICA HASHIMOTO

Definitie: tiroidita cronica cu infiltrat bogat limfo-plasmocitar care inlocuiesc parenchimul tiroidian.

- reprezinta forma clasica a tiroiditei autoimune.

-cea mai frecventa cauza de gusa hipotiroidiana, in regiunile cu iod suficient.

-apare la orice varsta, mai ales dupa 50 de ani, mai frecvent la femei;

Cauze: defect conditionat genetic, de o deficienta a limfocitelor T supresoare specific tiroidiene, cu activarea anormala a celulelor T si ulterior stimularea celulelor B ce secreta autoanticorpi.

Clinic: - asimptomatica

-letargie, intoleranta la frig, crestere in greutate, piele groasa, alura respiratorie scazuta;

-gusa difuza, bilateral, ferma si elastica dezvoltata in cateva saptamani / luni

-functie tiroidiana normala / hipotiroidism;

PC: anticorpi antitiroidieni (ACAT): antimicrozomiali (95%), antitiroglobulina (55 %);

Macroscopic:

-tiroida marita de volum, difuza, bilateral (x 3-6), uneori cu aspect fin lobulat, usor aderenta de tesuturile din jur, rosie;

-capsula: intacta;

- pe sectiune: tesut ferm si elastic, roz – albicios / galbuie, cu puncte albicioase;

Microscopic:

-accentuarea lobulatiei prin ingrosarea septurilor fibroase;

1.infiltrat limfocitar abundent, difuz / foliculi cu centri germinali hiperplazici.

2.foliculii: atrofici, mici, cu metaplazie oncocitara (oxifila) a epiteliului folicular: celule cu citoplasma abundenta, granulara, eozinofila, luminoasa – celule HURTHLE (nu sunt specifice tiroiditei Hashimoto);

-in lumen: coloid imprastiat, intens colorat

3.stroma: tesut conjunctiv abundent, cu formare de fibroza fina dispusa in jurul septurilor interlobulare;

Tiroidita Hashimoto: celulele Hurthle

Tiroidita Hashimoto: varianta fibroasa

DD:

1.Varianta fibroasa a tiroiditei Hashimoto

- apare la cei in varsta, mai frecvent la barbati.

-parenchim tiroidian foarte lobulat cu:

-fibroza: abundenta, densa, paucicelulara, care insa nu se extinde spre capsula (DD: cu gusa lemnoasa Riedel)

-infiltrat limfo-plasmocitar cu centrii germinativi mai putin proeminent;

-foliculii tiroidieni sunt mai sever atrofiati cu conversia epiteliului in celule Hurthle / celule scuamoase.

2.Neoplasm

-cand, aspectul macroscopic nu este uniform, bilateral;

POLIOMIELITA

Definitie: infectie virala produsa de virusul polio ( ARN virus – enterovirus) prin apa contaminata cu materii fecale sau direct pe cale fecal-orala, care se caracterizeaza prin distrugerea neuronilor motori si infiltrat inflamator limfocitar in substanta cenusie a maduvei spinale;

Patogenie: virusul se multiplica in tesutul limfoid al orofaringelui / al intestinului subtire, de unde disemineaza pe cale sanguina si se localizeaza in neuronii din creier / maduva spinarii.

Clinic: -simptome gastro-intestinale ( apar la ~ saptamani de la infectie);

-simptome de meningita aseptica;

* daca sunt afectati neuronii motori periferici (coarnele anterioare ale maduvei spinarii):

-initial: dureri intense ale membrelor inferioare, cu atrofia grupelor de muschi afectate;

-ulterior: pierderea reflexelor si paralizia membrelor inferioare;

*daca sunt afectati neuronii motori din creier (bulb): poliomielita severa

-paralizii ale nervilor cranieni;

-paralizia muschiului diafragm (paralizie respiratorie cu evolutie severa);

-HTA

Macroscopic:

maduva spinarii: prezinta mici hemoragii.

Microscopic:

1.afectarea neuronilor motori, urmata de neuronofagie

(celula nervoasa alterata, in apoptoza este inconjurata si invadata de de o aglomerare de celule de tip microglial - macrofage)

2.prezenta de celule inflamatorii limfomononucleare in jurul neuronilor distrusi ( fenomen numit satelitoza);

3.glioza reactiva: proliferare de tesut glial ce inlocuieste neuronii pierduti (remaniere gliala);

Poliomielita

Poliomielita

ENCEFALITA VIRALA

Definitie: inflamatia virala difuza a creierului, asociata frecvent cu inflamarea meningelui, asocierea fiind numita meningoencefalita;

Cauze: -virusuri diverse;

-encefalita poate apare in cadrul altor infectii virale ( HIV, rabie, poliomielita, herpes simplex);

Clinic: -febra, semne neurologice focale, ameteli, cefalee, voma;

-crize pseudoepileptice, dezorientare, pierderea memoriei;

-coma;

PC: -leucocitoza cu limfocitoza periferica;

LCR: limfocite crescute, cu glucoza normala si proteine normale sau usor crescute;

Incluzii intranucleare

Nodul microglial

Microscopic:

-afectarea neuronilor si a celulelor gliale.

1.Alterarea neuronilor cu neuronofagie;

-neuronii: incluzii virale;

2.prezenta de infiltrat inflamator limfomonocitar dispus perivascular, aspect de “manson”;

3.hiperplazie microgliala (limfomonocite dispuse grupat);

4.proliferare de astrocite (astrocitoza);

Encefalita virala: infiltrat perivascular Encefalita virala: nodul microglial

Encefalita cu herpes virus, tip 1 (ADN)

Macroscopic:

-localizare unilaterala, la nivelul lobului temporal, care este tumefiat, cu zone de necroza si hemoragie.

Microscopic:

-incluziile virale intranucleare sunt greu de identificat in neuroni;

1.zone de necroza parcelara, cu proliferari gliale reactive adiacente.

2.proliferarea microgliei: celule spumoase, limfocite, plasmocite;

3.infiltrat limfocitar perivascular;

4.proliferare de celule gliale

Zone de necroza si hemoragie in lobul temporal si frontal

Infiltrat limfocitar perivascular, cu necroza cerebrala;

Encefalita din HIV

Microscopic:

-afectarea frecventa a substantei albe a emisferelor cerebrale si mai putin cortexul;

1.noduli microgliali macrofagici.

2. proliferare de astrocite (glioza / astrocitoza);

3.Necroza focala (rarefierea substantei albe, prin liza mielinei si a axonilor)

4. in 25% din cazuri: prezenta de celule gigante multinucleate, cu citoplasma eozinofila si 2-10 nuclei dispusi la periferie;

MENINGITA ACUTA (LEPTOMENINGITA)

Definitie: inflamatie acuta exudativa, fibrino-purulenta a leptomeningelui, cu difuziune rapida in spatiul subarahnoidian si afectarea tesutului cerebral si a sistemului ventricular.; prognostic prost, foarte grav;

Cauze: -nou-nascuti: Escherichia Coli, grupul B de streptococi;

-sugari si copii: Haemophilus influenzae;

-adolescenti si tineri: Neisseria meningitis;

-cei foarte tineri si batrani: Pneumococ, Streptococ, Listeria monocytogenes (batrani);

Patogenie: meningite prin propagare si meningite metastatice.

Meningitele prin propagare: forme localizate;

-direct: de la nivelul unei plagi penetrante a craniului / fisuri prin fractura de baza a craniului (traumatisme, interventii chirurgicale);

-frecvent: de la un proces infectios din vecinatate (supuratii ale stancii temporalului consecutiv unei otite, abces al creierului / cerebelului – copii);

Meningitele metastatice: cele mai frecvente; sunt forme generalizate;

-pe cale sanguina, limfatica (pneumococice, streptococice, micotice);

Macroscopic: dupa ridicarea calotei craniene:

1.duramater: destins; dupa intepare: LCR clar / opac, tulbure purulent;

2.leptomeningele: infiltrat prin exudat inflamator, cu luciu sters, uneori, acoperit de o membrana purulenta difuza, ce poate masca suprafata creierului;

3.exudatul inflamator: localizare

-convexitatea creierului, langa sinusul sagital (meningita pneumococica)

-baza creierului, in regiunea interpedunculara, in vecinatatea puntii, in scizuri si santuri, unde formeaza o teaca a vaselor ( meningita cu HI);

Aspect:

-galben-verzui, gros, cremos (meningita pneumococica);

-albicios, filant (mai apos), (meningita streptococica);

4.ventriculii: sunt afectati (datorita comunicarilor directe dintre spatiile arahnoidiene si ventriculi);

-sunt destinsi, de o serozitate tulbure;

-plexurile coroide sunt acoperite de depozite purulente. (ventriculite = apar in meningitele fulminante);

Diagnostic de organ: meningele

Meningele: structuri conjunctivale ce protejeaza SNC.

1.Duramater (pahimeningele)

-dispus extern; este cel mai gros;

2.Meningele moale (leptomeninge):

-arahnoida: deriva din piamater, nefiind aderenta de ea; se gaseste subiacent duramatei;

m: membrana fina conjunctiva, avasculara, tapetata de un singur rand de celule meningoteliale;

-prezinta vilozitati in lumenul sinusurilor durale;

-cu varsta, aceste vilozitati se ingroasa prin depuneri de colagen, formandu-se granulatiile Pacchioni (contin calcosferite, corpi amilacei, avasculare);

-piamater: structura conjunctivo-vasculo-gliala ce adera strans de substanta nervoasa, separata de aceasta prntr-un strat subtire si aderent de prelungiri nevroglice ce formeaza o membrana bazala (piamater nu vine niciodata in contact cu celulele si fibrele nervoase);

m: retea fina de fibre de reticulina si fibre elastcie, printre care se gasesc vase;

Meningele

Meningele

Microscopic:

I.Leptomeninge

1. infiltrare masiva, difuza de PMN.

-predomina in jurul vaselor;-in formele fulminante PMN: pot patrunde in vasele mai mici (marginatie leucocitara si diapedeza), cu posibila extensie a infiltratului inflamator in substanta cerebrala / maduva, de-a lungul tecilor perivasculare piale.

Exudatul purulent:

-PMN: citoplasma intens eozinofila, cu nuclei intens colorati “in bloc” (cariopicnoza);

-piocite: umbre celulare la care nu se evidentiaza nucleul);

2.vasele: dilatate, hiperemiate (hiperemie activa);

3.edem: exudat seros, slab eozinofil, asociat cu PMN inegal diseminate.

4.retea de fibrina;

-infarct hemoragic al tesutului cerebral adiacent (datorat ocluziei venoase produsa de tromboflebita sinusurilor cavernoase):

II.Creier

-spre creier: tecile perivasculare piale: largite, cu edem si rare PMN;

-substanta cerebrala: hiperemie, edem (aspect criblat al substantei nervoase);

Meningita acuta

Exudat PMN in meninge; PMN, edem si vase hiperemiate in substanta cerebrala;

PMN

D+: pe baza inflamatiei exudative purulente (leptomeningita purulenta);

DD:

1.Meningita TBC

-exista cazeificare, predomina limfocitele, leziuni specifice in peretii vaselor;

2.Meningita seroasa

-predomina edemul inflamator si sunt prezente infiltrate histiocitare;

3.Leptomeningita din antrax

-predominant hemoragica;

Complicatii ale meningitei purulente:

-fibroza leptomeningeala;

-arahnoidita cronica adeziva (prin fibroza arahnoidei, in cadrul meningitei pneumococice);

SCHWANNOM(NEURILEMOM / NEUROM ACUSTIC)

Definitie: TB a nervilor periferici cu origine in celulele tecii Schwann a axonului, formata dintr-o cantitate mica de fibre de reticulina si colagen;

-apare pe traiectul -nervilor periferici ;

-nervilor intracranieni: nervul VIII (acustic), nervul V (trigemen);

-apare excentric pe nervii proximali / radacini de nervi spinali;

-este una dintre cele mai frecvente tumori nervoase intracraniene;

Clinic: -pierderea auzului;

-zgomote auriculare (acufene / tinitus)

-dezechilibru;

-ameteli;

-ataxie (pierederea capacitatii de coordonare musculara)

-se poate asocia cu neuofibromatoza tip 2;

Macroscopic:

-T unica, mica (2-3 cm), circumscrisa, incapsulata, gri-albicioasa, cu aspect lobulat, localizata la nivelul unghiului cerebropontin (nr.VIII);

-pe sectiune: consistenta ferma, cu zone de necroza (ramolisment degenerativ chistic), ce contin uneori sange;

Tip Antoni A Tip Antoni BMicroscopic:

-masa tumorala incapsulata, constituita din zone stromale mixoide ce alterneaza cu zone bogat celulare;

1.zonele bogat celulare: tip Antoni A

-celule alungite, fusiforme, cu nuclei centrali / ovalari / “picatura” dispusi “in palisada” (aspectul paralel al scandurilor intr-un gard) in jurul unor zone eozinofile, palide ,de hialin

(corpii Verocay);

2.zonele stromale, mixoide, cu putine celule: tip Antoni B;

-fibre conjunctive nervoase dispuse dezordonat, neregulat, cu aspect plexiform.

-celule tumorale cu citoplasma clara, nuclei rotunzi / ovalari, aspect “fagure”.

3.vasele: pereti ingrosati, hialinizati;

-in jurul lor: frecvent aspecte pseudopalisadice.

SchwannomTip Antoni A

DD:

Neurofibromul

-TB formata din proliferarea celulelor Schwann asociata cu proliferare de fibre conjunctive de colagen;

-apare in cadrul facomatozelor ( faco = lentila) (malformatii congenitale ce ating SNC, ochiul, pielea, mucoasele);

Exemplu:

Neurofibromatoza generalizata Von Reckinghausen

= afectiune ereditar dominanta, cu:

1.neurofibroame multiple (diseminate pe suprafata cutanata).

2.pete pigmentare colorate “cafea culapte” pe piele si mucoase;

3.fibroame cutanate;

M: neurofibroame neincapsulate, uneori produc cresterea difuza a nervilor distali;

m: aspect sarac celular cu benzi conjunctive nervoase intrepatrunse, cu nuclei fusiformi, alungiti, subtiri, ondulati (patognomonic);