Lp 20 – Evaluarea functiei renale

Evaluarea functiei renale

Clearence = cantitatea de plasma care este curatata de o anumita substanta de catre rinichi in unitatea de timp; excretia unei substante in unitatea de timp in relatie cu concentratia ei plasmatica; masura capacitatii rinichiului de a elimina acea substanta.

Clearence =UxVuP

( se exprima de obicei in ml/min)

U = concentratia uriana a substantei, P = concentratia plasmatica a substantei, Vu = debitul urinar; f. important urina/24h!

Evaluarea RFG ( rata de filtrare glomerulara) = 125ml/min (20% din RPF) aproximata prin clearence-ul inulinei (polimer al fructozei; se distribuie extracelular; se filtreaza strict la nivel glomerular) valori normale RFG = 88 – 174 ml/min/1,73 m² barbati si 87 – 147 ml/min/1,73 m² femei; scade fizologic cu varsta ( > 35 ani)

Evaluarea perfuziei renale aproximata prin clearence-ul PAH (acid para-aminohipuric – se secreta si activ tubular)

RPF (renal plasma flow) = UPAHxVu

PaPAH−PvPAH; valori normale: 650(+/-100) ml/min/1,73 m²

RBF (renal blood flow) = RPF

1−Hematocrit ; valori normale: 1150(+/-150) ml/min/1,73 m²

- variaza in conditii diferite de activitate, stres, sarcina, dieta (proteine), febra- in majoritatea afectiunilor renale cronice scade paralel cu RFG-ul

Creatinina = produs metabolic non-enzimatic al creatinei si creatin-fosfatului in muschi valori normale: 0,9 – 1,3 mg/dl barbati; 0,6 – 1,1 mg/dl femei cantitatea totala de creatina depinde de masa musculara si secundar de aportul alimentar de carne; 1,6% din totalul

creatinei e convertita zilnic la creatinina; creatinina are la normal o productie si nivele relativ constante la nivel plasmatic; se excreta prin filtrare glomerulara ( 70 – 80%) si restul prin secretie tubulara

↑creatininei plasmatice:- insuficienta renala (pre/post/renala)- bolli musculare ( distrofii, miozite, rabdomioliza)

↓creatininei plasmatice:- masa musculara scazuta /dieta proteica inadecvata- sarcina, afectiuni hepatice severe

Clearence creatinina = 90 – 120 ml/min; scade usor si constant fiziologic cu varsta;

RFG poate fi aproximat si prin Clearence-ul creatininei: RFG (ml/min) = 1,2x (140−varstaani ) xGreutatea kg

72 xCr plasmatica cand RFG ↓ raportul Clearence creatinina/Clearence inulina ↑ ( creatinina se si secreta tubular)

Ureea - valori plasmatice normale = 10 – 48 mg/dl produsa la nivel hepatic; se filtreaza la nivel glomerular; 40% e reabsorbita la nivel tubular prin retrodifuzie pasiva;

↑ureei plasmatice:- insuficienta renala (pre/post/renala)- aport excesiv de proteine ( inclusiv hemoragii digestive)- catabolism proteic crescut ( ex. cancere; febra)- DZ cu cetoacidoza / deshidratare

↓ureei plasmatice:- insuficienta hepatica- malnutritie/malabsorbtie proteica- hiperhidratare

BUN = blood urea nitrogen ; N adulti tineri = 6 – 20 mg/dl ( usor mai mari la varstnici, mai scazute la copii) raport N BUN/ creatinina = 10:1 ↑raport BUN/creatinina (> 20:1) + Creatinina normala: cauze extrarenale (deshidratare/ hemoragii dig./ stari

hipercatabolice/depletie sare

Clearence inulina, creatinina – folosite pentru evaluarea functiei glomerulare ( glomerulonefrite, glomerulopatii)Clearance creatinina, creatinina, uree plasmatica – folosite pentru aprecierea functiei renale in general ( in insuficientele renale)

Evaluarea functiei tubulare:

a. Densitatea (greutatea specifica) urinara = estimarea densitatii relative a fluidelor importanta in evaluarea afectiunilor parenchimale renale cronice; pe masura progresiei acestor afectiuni, capacitatea

tubulara de a concentra urina scade progresiv pana cand urina are densitatea ultrafiltratului (1010) se fac teste de concentratie a urinii ( daca starea pacientului o permite) = deprivare de apa pt. 16-17 ore; la normal se

ajunge in medie la o densitate de 1025 (minim de 1020).

b. Osmolalitatea urinara – evalueaza capacitatea renala de concentrare;

1

dupa o perioada de 14h de restrictie de apa osmolalitatea urinara ajunge la normal 800-1300 mOsm/l

c. Excretia electrolitilor Na - excretie normala 40 – 220mEq/24h; variaza cu dieta

↑ - insuficienta corticosuprarenala (b. Addison)- afectiuni tubulare renale- SIADH

↓ - insuficienta cardiaca congestiva- hiperaldosteronism- IRA prerenala

Fractia de excretie a sodiului= Naurinar×Cr sericaNa seric×Cr urinara

×100

- FE Na< 1 in IRA prerenala si la normal- FE Na>1 in necroza tubulara acuta

Analiza urinii:

a. Culoare :- rosie in hematurie, fenoftaleina; maronie: hematina, melanina; oranj inchis: bilirubina

b. pH urinar N = 4,5-8, medie 6 ↓ - acidoze metabolice (nu de cauza renala)

- acidoza respiratorie- infectii urinare cu E.coli, TBC renal- hiperpotasemie

↑ - acidoze tubulare renale- alkaloza metabolica, respiratorie- insuficienta renala cronica- infectii urinare cu proteus, pseudomonas- hipopotasemie

c. Volum urinar N= 600-2500ml/24h ↑ = poliurie- diabet zaharat- unele necroze tubulare (aminoglicozide)- obstructie partiala de cai urinare- diabet insipid- exces de aport apa (psihogen)

↓< 500ml/24h = oligurie- ischemie renala- afectiuni renale (toxice renale,

glomerulonefrite)- deshidratare- obstructie a cailor urinare

↓<100ml/24h = anurie- obstructie totala a cailor urinare- necroza acuta a cortexului renal- glomerulonefrite acute- necroza tubulara acuta

d. Densitatea (greutatea specifica) urinara N = 1010 – 1025 ↓

- diabet insipid- disfunctii renale care duc la pierderea abilitatii de concentrare a urinii

( mai ales disfunctii tubulare)+ in unele glomerulonefrite

↑- diabet zaharat- pierderi de apa(deshidratare...)- secretie ↑ADH

e. Osmolalitatea urinara N = 300-900 mOs/l in urina/24 h; in specimene neobtinute din urina/24 ore 50 – 1200 mOs/l ↑ - IRA prerenala

- b. Addison (hiperaldosteronism)- SIADH- deshidratare

↓ - diabet insipid- IRA- polidipsie

f. Proteinurie N< 100mg/24 h Cresteri↑:- afectari glomerulare: glomerulonefrite acute/cronice; afectare in cadrul DZ, amiloidozei, HTA maligna- afectari tubulare: scade reabsorbtia proteinelor filtrate- secundar cresterii proteinelor serice: mielom multiplu; limfoame- afectiuni generale +/- afectare directa renala: infectii acute, septicemii; traumatisme; leucemii; - infectii urinare- * proteinurie posturala (ortostatica) fiziologic la aprox. 15% adulti sanatosi; dispare dupa o perioada de clinostatism;

datorata scaderii intoarcerii venoase si cresterii presiunii hidrostatice venoase la nivel renal- *proteinurie de rang nefrotic >3.5 g/24h – in unele afectiuni glomerulare

g. Glucozurie - N nu exista (pragul renal = 180 mg/dl) :- cu hipergliceme: de obicei in cadrul DZ- fara hiperglicemie: sarcina; disfunctii tubulare renale ( scade reabsorbtia glucozei); prezenta in urina de alte zaharuri

care interfera cu testele bazate pe metoda de reducere.

h. Cetonurie - N nu exista - cetoacidoza diabetica- nealimentare / inanitie

i. Bilirubinurie - la normal nu

exista

j. Urobilinogenurie N < 4 mg/24h - creste: ictere hepatocelulare,

ictere hemolitice

k. Hemoglobinurie- la N nu exista - hemoliza extravasculara ( mai ales

accidente posttransfuzionale, CID);

2

- alcoolism cronic- deshidratare severa

- prezenta in ictere

- scade: ictere colestatice, dismicrobii intestinale

- deficit de glucozo6P-DH, siclemie- infarct renal- hematii lizate in tractul urinar

Sedimentul urinar

a. Hematii N < 1hematie/camp ↑= hematurie - poate fi microscopica sau macroscopica

- glomerulonefrite- traumatism renal/cai urinare; calculi- TBC renal; alte infectii tract urinar

- disfunctii ale hemostazei- leucemii si alte discrazii sangvine- HTA maligna

- boli de colagen (LES, PAN)- endocardita bacteriana subacuta- tumori vezicale/tract urinar/renale

***cilindri hematici - prezenta lor sugereaza originea prerenala sau renala a hematuriei

b. Leucocituria N< 4leucocite/camp ↑ = infectii/inflamatii renale/cai urinare***cilindri leucocitari arata originea renala a leucocituriei si nu apar in afectiuni ale cailor urinare joase

c. Bacteriuria semnificativa la > 100.000 colonii/ml =>adica probabilitatea de infectie urinara e f. mare- asociata de obicei cu leucociturie- !!!! TBC renal de obicei leucociturie fara bacteriurie

d. Celule epiteliale renale N< 3celule/camp ; la normal nu exista cilindri epitelialicelule epiteliale renale ↑+/- cilindri epiteliali:- necroza tubulara renala- infectii virale ex. CMV- pielonefrite- uneori in glomerulonefrite acute

e. Celule epiteliale scuamoase - apar frecvent in sediment la normal- rezulta din descuamari epiteliale le nivelul tractului urinar inf./contaminare vaginala

f. Cilindri hialini – exista in numar mic si la normal- sunt transparenti si fara culoare, compusi aproape exclusiv din proteine- patologic apar nespecific in:

o glomerulonefriteo pielonefriteo HTA malignao boli renale croniceo nefropatie diabeticao deshidratare; febra; exercitiu fizic intens

g. Cilindri granulari – apar ocazional la N, < 2/camp;- sunt granulari si fara culoare; pot rezulta din proteine sau celule degradate - patologic nespecific apar in:

o necroza tubulara acutao glomerulonefrite avansateo pielonefriteo febra; exercitiu fizic intens

h. Cilindri grasosi - nu exista la normal; intotdeauna semnificatie patologica- picaturi de lipide care se aglutineaza si impreuna cu proteine formeaza acesti cilindri- apar in unele afectiuni : sindrom nefrotic; glomerulonefrita cronica, LES etc: ;

i. Cilindri cerosi - ‘broad’ au dimensiuni de pana la 6X cilindri uzuali; intotdeauna semnificatie patologica:- insuficienta renala avansata- sindrom nefrotic- staza severa a fluxului urinar- amiloidoza renala

j. Cristale in urina : pot exista la normal, asimptomatic- in anumite conditii se asociaza cu formare de calculi ( cantitate, concentratie, pH urinar)- pH urinar ↑ favorizeaza formarea de cristale si calculi fosfatici; - pH urinar↓ favorizeaza formarea de cristale si calculi de acid uric, oxalati- materialul amorf care poate duce la formarea cristalelor nu are de obicei semnificatie patologica- Uratii amorfi exista la normal, fara semnificatie patologica; cristale pot exista si la normal

3

- patologic in metabolism crescut al bazelor nucleare (cancere), guta- Oxalat de calciu: exista la normal; - cresterea poate indica: afectiuni renale cronice, doze mari de vit.C; intoxicatie cu etilen glicol

Insuficienta renala acuta (IRA)

Etiologie:1. prerenala: de cauza circulatorie 2. renala:

a. nefrita interstitiala leziuni toxic alergice: sulfonamide, rifampicina, AINS, infectii viralb. necroza tubulara acuta: substanta de contrast; metale grele; rhabdomioliza; aminoglicozidec. glomerulonefrita rapid progresiva

3. postrenala: obstructie completa a cailor urinare

Paraclinic: Test IRA prerenala Necroza tubulara acutaOsm urinara(mOsm/Kg apa) >500 < 350Na urinar (mEq/l) <20 >40Raport creatinina urinara/creatinina plasmatica >40 <20Fractia de excretie a Na <1 >1

IRA prerenala – BUN/creatinina plasmatica > 10:1;- ureea creste excesiv deoarece functia tubulara inca normala creste reabsorbtia de Na, apa si uree;- de obicei nu apar in sediment hematii, leucocite, cilindri

IRA + raport BUN /creatinina plasmatica > 10: 1 => IRA prerenala sau alta IRA + sangerari digestive, hipercatabolism IRA de cauza renala:

- afectare glomerulara: urina concentrata, care contine cantitati mici de sodiu ( functie tubulara mai putin afectata); proteinurie, hematurie +/- cilindri hematici

- necroza tubulara renala: oligoanurie severa, cilindri ( pot apare cilindri celulari sau granulari); leucociturie, hematurie, proteinurie de cauza tubulara

IRA postrenala: - oligoanurie severa - leucocite, bacteriurie (daca e asociata si infectie), hematurie, proteinurie?, cristale (calculi)

IRA carac. generale- ↑: creatinina, ureea , fosfatii, potasiul - plasmatice; ↓calciul plasmatic; acidoza metabolica- in faza de stare de obicei oligo-anurie- hiperkalemie apare datorita scaderii eliminarii renale + datorita acidozei metabolice- concentratia sodiului seric este normala/scazuta- anemie usoara/ medie care apare in cateva zile de la debut; deficit de eritropoietina + efectele toxice ale ‘uremiei’ la

nivelul maduvei osoase hematogene

Insuficienta renala cronica (IRC)

- punctul final al diverselor afectiuni cronice (glomerulonefrite, nefrite interstitiale etc.)Paraclinic: - ↑ureea, creatinina serice; ↓clearence creatinina- scade densitatea urinara datorita scaderii capacitatii de concentrare a urinii- scade si capacitatea de dilutie a urinii- treptat scade volumul urinar => oligo =>anurie- natremia/potasemia depind de diureza; daca aceasta e > 500ml/24 ore de obicei natremia/potasemia sunt normale- hiperpotasemia apare de obicei atunci cand scade diureza- acidoza metabolica- hipocalcemie datorita scaderii sintezei de vitamina D la nivel renal↓- anemie datorita deficitului de sinteza al eritropoietinei si afectarea functiei maduvei osoase hematogene de catre toxine

uremice, +/- deficit de fier ( cel mai frecvent pierderi cronice de sange)- disfunctii ale hemostazei ( mai ales a celei primare: disfunctie plachetara, trombocitopenie, +/- disfunctii ale fvW; +

secundare: scade activitatea proteinei C activate, creste activitatea antitrombinei III)

4