Ligamentoplastia LIA

26
Recuperarea post ligamentoplastia ligamentului incrucisat anterior

description

Recuperarea post ligamentoplastia ligamentului incrucisat anterior

Transcript of Ligamentoplastia LIA

Universitatea Al.I.Cuza Facultatea de Educatie Fizica si Sport Master anul II, Traumatologie Sportiva Recuperarea post ligamentoplastia ligamentului incrucisat anterior Studenta : Botez Emanuela

Recuperarea post ligamentoplastia ligamentului incrucisat anterior

I. Anatomie patologica: 1. Articulatia genunchiului : Articulaia genunchiului este cea mai mare articulaie a corpului omenesc si este suspusa cel mai frecvent traumatismelor. I se acord o atenie deosebit datorit faptului ca este mai puin acoperit i protejat de pri moi si este solicitat foarte mult n static i locomoie, ceea ce determin uzura mai accentuat a elementelor sale. Articulaia prezint urmtoarele componente:A.Suprafeele articulare:epifiza inferioar a femurului; epifiza superioar a tibiei;patela (rotula) ;B. Meniscurile intraarticulare: sunt dou fibrocartilaje dezvoltate la periferia fiecrei fose articulare tibiale; ele contribuie la o mai bun concordan ntre suprafeele articulare;C. Mijloacele de unire:- capsula articular unete cele trei oase: femurul, tibia i patela;- ligamentul patelei (ligamentul rotulian);- ligamentele posterioare reprezentate de ligamentul popliteu oblic sau

tendonul recurent al muchiului semimembranos si ligamentul popliteu arcuat; - ligamentul colateral peroneal (fibular);- ligamentul colateral tibial;- ligamentele ncruciate reprezentate de ligamentul ncruciat antero-extern si ligamentul ncruciat postero-intern;- formaiuni aponevrotice de ntrire a capsule reprezentate de fascia genunchiului si de expansiunea cvadricipital consolidat pe marginile patelei de retinaculele medial i lateral ale patelei.2. Ligamentul incrucisat anterior : Ligamentele incrucisate sunt mijloace de unire si se afla in interiorul articulatiei genunchiului. Ele se incruciseaza pentru a forma un X", cu ligamentul incrucisat anterior in fata si ligamentul incrucisat posterior in spate. Ligamentele incrucisate controleaza deplasarea anterioara si posterioara a genunchiului. Ligamentul incrucisat anterior traverseaza genunchiul pe diagonala, prin mijlocul acestuia, fiind orientat oblic interior, anterior si medial. Lungimea LIA este de 3,5 cm iar grosimea n poriunea central de aproximativ 1 cm.

Ligamentul incrucisat anterior

Rolul ligamentului incrucisat anterior : este de cel mai important stabilizator al articulatiei genunchiului, dupa musculatura genunchiului. Rolul sau este dublu: se opune la translatia anterioara a tibiei fata de femur , dinspre posterior spre anterior si impiedica astfel o miscare de sertar anterior al tibiei fata de femur si datorita orientarii fibrelor si a directiei, se opune rotatiei interne a tibiei fata de femur. El impiedica tibia sa gliseze in fata femurului si contribuie la stabilitatea rotationala a genunchiului. Ligamentul incrucisat anterior seinsera proximal pe portiunea posterioara a condi-lului lateral, iar distal pe suprafata prespinala a tibiei si partea antero-interna a spinei tibiale, adica pe aria intercondiliana anterioara si partea antero-mediala a eminentei intercondiliene.

3. Ruptura ligamentului incrucisat anterior : Aproximativ 50% din leziunile ligamentului incrucisat anterior intervin simultan cu leziunea altor structuri ale genunchiului, cum ar fi cartilajul articular, meniscul, sau alte ligamente. Leziunile LIA pot fi clasificate n acute sau cronice, pariale (ruptur parial sau ntindere) sau totale, examenul RMN putnd evidenia att stadiul evolutiv ct i gradul leziunii. Rupturile partiale ale ligamentului incrucisat anterior sunt rare; majoritatea leziunilor reprezinta rupturi complete sau aproape complete ale ligamentului incrucisat anterior.

Ligamentul incrucisat anterior se poate rupe prin mai multe mecanisme, majoritatea traumatismelor de genunchi care implica ruptura sa fiind de natura sportiva. Principalele mecansime sunt :- Intindere fortata (70% din situatii);- Schimbarea brusca a directiei;- Oprirea brusca;- Decelerarea in timpul alergarii;- Aterizarea incorecta in urma unei sarituri;- Contactul direct sau coliziunea Mai multe studii au relevat faptul ca, in anumite sporturi, incidenta leziunilor LIA este mai mare la femeile atlet fata de barbatii atlet. Se presupune ca acest lucru se datoreaza diferentei de conditie fizica, forta musculara si control neuromuscular. Alte posibile cauze ale acestei incidente a leziunilor ligamentului incrucisat anterior, diferentiate in functie de sex, includ laxitatea ligamentara mai mare la femei si efectele estrogenului asupra proprietatilor ligamentelor. Cele mai frcvente activitati sportive unde apare ruptura ligamentului incrucisat anerior sunt : fotbal, ski, baschet, tenis, rugby, gimnastica si lupte. Diagnosticarea rupturii de ligament incrucisat anterior presupune :a). Examinarea fizica:- Auzul sau perceperea unui trosnet la nivelul genunchiului in timpul accidentarii;- Tumefierea (umflarea) genunchiului;- Durere cu limitarea miscarilor genunchiului;- Instabilitate articulara ;- Evidentierea unui semn clinic esential: sertarul anterior al tibiei fata de femur, evidentiat cand genunchiul este situat in usoara flexie;b). Examen radiografic : Orice truamatism violent al genunchiului implica realizarea unei radiografii pentru a exclude leziuni oasoase sau fracture associate. c). Examen RMN : Este un examen neinvaziv, foarte util, care informeaza asupra leziunilor osoase, ligamentare, si meniscale. Se recomanda deobicei atunci cand ruptura este incompleta sau cand examinarea clinica nu oferta un diagnostic cert. Complicaiile rupturii LIA : Pivotul central este cel mai important element stabilizator, iar ruptura sa duce de regul la instabilitatea genunchiului, durere i hidrartroza recurent. n timp ce leziunile periferice se cicatrizeaz de regul bine, cele centrale, n general nu se cicatrizeaz corect, ajungndu-se la genunchi lax posttraumatic. Dificultile legate de rezolvarea acestuia in de mai multe aspecte: greutatea unui diagnostic clinic corect, neglijarea leziunilor ligamentare recente, relativa benignitate ce se atribuie acestor leziuni, considerndu-se c deficitul funcional rezultat poate fi compensat numai prin recuperarea cvadricepsului, imposibilitatea de a compensa structura anatomic i funcional a unui ligament printr-un procedeu plastic, orict de perfect ar fi realizat.II. Ligamentoplastia :1. Generalitati : Ligamentoplastia consta in reconstructia chirurgicala a unuia dintre ligamentele incrucisate anterioare. Reparatia de ligament incrucisat anterior nu este posibila deoarece o data complet rupt aceasta nu poate fi reparat prin simpla sutura a capatelor. Acest lucru nu este posibil intrucat ligamentele au in compozitia lor mii de fibre de colagen care dupa ruptura se retrag si se fibrozeaza. Din acest motiv, ligamentul rupt se inlocuieste in totalitate cu un ligament nou. Ligamentoplastia se poate face clasic (din ce in ce mai rar) sau printr-o interventie artroscopica, micsorand astfel numarul cicatricilor post-operatorii si micsorand riscul producerii altor leziuni. Cea mai folosita tehnica implica tendoanele labei de gasca(tendonul muschiului gracilis si tendonul muschiului semitendinos), prelevarea carora nu are efect negativ asupra genunchiului, acestea avand o pozitie superficiala. Tendoanele prelevate sunt fixate cu ajutorul unor suruburi bioresorbabile, in doua tuneluri,unul femural si unul tibial,tehnica operatorie realizandu-se prin portaluri artroscopice .

Reconstructia LIA nu este o operatie de urgenta, datorita prezentei inflamatiei si a colectiei de sange din articulatie (hemartroza). De cele mai multe ori se prefera amanarea interventiei pana la disparitia inflamatiei, exceptie facand cazurile a caror patologie este asociata si cu leziunea altor parti structurale ale genunchiului.

Ruptura de ligament incrucisat anterior(se observa acumularea de sange si inflamatia)

2. Tehnica chirurgicala : Exista numeroase metode de reconstructie a LIA, dintre care amintim autogrefa din tendonul patelar (tehnica os-tendon-so), autogrefa din gracilis si semitendinos (tehnica hamstring) sau alogrefa (prelevata de la un cadavru) si alogrefa sintetica. a). Autogrefa din tendonul patelar presupunefolosirea a 1/3 din portiunea centrala a acestuia, tendonul care leaga rotula (patela) la tibie, pentru a crea un nou ligament. Se va recolta tesut, dar si o grefa de os, care va fi plasata in zona genunchiului si care va contribui la vindecarea oaselor. Dezavantajul este prezenta durerii de genunchi in urma interventiei chirurgicale, durere ce poate persista ani de zile.b). Autogrefa din tendonul muschilor gracilis si semitendinos presupune utilizarea unei portiuni de tendon din partea din spate a coapsei pentru a se crea o grefa. Avantajul este ca nu vor exista perturbari in recoltarea grefei si vor exista mai putine riscuri sa apara durerea la nivelul genunchiului, dupa interventia chirurgicala. Cu toate acestea, multi chirurgi pun sub semnul intrebarii stabilitatea acestui tip de operatie.

c). Alogrefa de la donatori de tesut al tendonului paletar, unde interventia chirugicala este aceeasi cu primul tip descris. Problema in cazul acestei proceduri este procesul de sterilizare in urma caruia sunt distruse celulele vii ale grefei. Acest lucru inseamna ca timpul de vindecare al grefei va fi mai lung si situatia va avea un grad de incertitudine.In plus, exista si un risc minor de infectie, cum este in cazul oricarui tesut donat. Avantajul este ca aceasta procedura poate fi realizata artroscopic in intregime si durerea post-operatorie este destul de putin resimtita. Etapele realizarii ligamentoplastiei :- Recoltarea grefei:printr-o incizie verticala de 2-3 cm efectuata la 2 cm medial de tuberculul tibial.- Pregatirea canalului tibial:se realizeaza cu un ghid special prin care se intoduce o brosa pana in cavitatea articulara. Prin extensia genunchiului se verifica exista unui impingement cu condilul femural sau ligamentul incrucisat posterior. In functie de grosimea distala a grefei se foloseste un burghiu (numar pe numar) pentru a crea tunelul tibial pana la nivelul suprafetei articulare.- Pregatirea canalului femural:se realizeaza cu genunchiul in hiperflexie, cu ajutorul unui ghid special care se aplica pe corticala posterioara a codilului femural extern.

- Fixarea autogrefeise realizeaza initial la nivelul tunelului femoral cu un endobuton, care fixeaza grefa si se sprijina pe corticala externa a femurului. La nivelul tunelului tibial se foloseste un surub resorbabil, a carei lungimi si grosimi depinde de dimensiunile canalului tibial. Tensionarea grefei se realizeaza cu genunchiul flectat la 30 de grade. Cea mai buna decizie pentru chirurgia de ligament incrucisat anterior variaza de la o persoana la alta si de la un chirurg la altul. Este important sa se discute cu medicul despre optiunile de reconstructie ale ligamentului incrucisat anterior. Cele mai multe studii specifica diferentele pe termen lung dintre interventiile chirurgicale care presupun grefa de tendon paletar si grefa de tendon din partea din spate a coapsei. Grefa cu tesut de la donator este mai putin fiabila pentru ca este vorba despre o inteventie chirurgicala minora si nu este implicata nici una dintre complicatiile asociate cu recoltarea de grefa. De aceea multi pacienti prefera in continuare aceasta metoda de reconstructie a ligamentului incrucisat anterior.

3. Avantajele si dezavantajele interventiei chirurgicale : Avantaje :- Operatia permite revenirea in activitatile sportive la un nivel ridicat de performanta.- Interventia chirurgicala protejeaza deteriorarea viitoare a cartilajului genunchiului.- In urma operatiei, genunchiul poate fi aproape normal. Dezavantaje:- Chirurgia nu este 100% eficace - in unele cazuri situatia nu se imbunatateste- Multe activitati pot fi realizate si fara interventia chirurgicala in cazul ligamentului incrucisat anterior.- Este posibil sa apara complicatii in urma operatiei.

4. Riscurile si complicatiile operatiei de ligament incrucisat anterior : Exista multiple riscuri care difera ca si gravitate. Acestea includ: lipsa de grefa, slabirea grefei si riscul ca grefa sa nu ofere stabilitatea optima a genunchiului dupa interventia chirurgicala. Toate acestea pot necesita o interventie chirurgicala de revizuire reconstructiva. Complicatiile asociate cu operatia de ligament incrucisat anterior sunt aceleasi existente in cazul tuturor procedurilor si interventiilor chirurgicale. Cel mai important este riscul aparitiei infectiilor. Acest lucru este intalnit mai ales la pacientii care primesc grefa de la donatori, in special in situatia in care donatorul sufera de boli nedepistate care s-ar fi putut transmite prin intermediul grefei. De asemenea, exista riscuri legate de anestezie. Acestea ar trebui discutate cu medicul anestezist inainte de operatia pentru leziunile de ligament incrucisat anterior. Alte posibile complicatii sunt : hematomul (acumulare de sange in tesuturi), tromboflebita (formarea unui cheag in interiorul unei vene, si poate sa apara in ciuda tratamentului anticoagulant), algodistrofia(inflamatia importanta a membrului inferior, cu o redoare precoce, edemsi dureri), redoarea articulara(limitarea miscarilor). Totusi, complicatiile ligamentoplastiei sunt foarte rar grave si cea mai mare parte se vindeca fara sechele si nu sunt responsabile decat de inconveniente minore de durata mica. La toate acestea, sansa unei operatii de succes pentru leziunile de ligament incrucisat anterior este de aproximativ 90%. Este important ca pacientii sa inteleaga ca aceasta este o procedura importanta.La fel de esential este si efortul post-operator al pacientului. Fara a urma un protocol corespunzator de reabilitare, rata de esec in cazul operatiei leziunilor de ligament incrucisat anterior creste in mod dramatic.III. Recuperarea post ligamentoplastia ligamentului incrucisat anterior : Kinetoterapia intensa este succesul dupe orice ligamentoplastie, indiferent de varsta, nivel de activitate sau tehnica folosita. Se prefera ca acest procedeu sa inceapa chiar inainte de interventia chirurgicala, pentru a pregati pacinetul atat din punct de vedere fizic cat si psihic. Dup o intervenie chirurgical nainte de a prsi sala de operaie o imobilizare de genunchi i o punga de ghea vor fi aplicate pe genunchi.Punga cu gheata va contribui la reducerea durerii i inflamatiei. Crioterapia ar trebui s fie utilizata continuu pentru primele 3-4 zile dupa operatie. Ulterior gheata ar trebui s fie folosita pentru aproximativ 30 de minute, ntre sesiunile de kinetoterapie.Imobilizarea in atela ajut la meninerea extensiei i trebuie purtata in timpul mersului si somnului, n rest aceasta poate fi nlturata.

Imobilizare postoperatorie in atele femurogambeiene

Kinetoterapia postoperatorie va debuta la cteva zile, ntr-un centru specializat de kinetoterapie sau acas sub supravegherea unui kinetoterapeut, cel puin n primele 3-4 sptmni. Recuperarea musculaturii membruluil afectat necesit cel mai mult timp i se va face treptat, o recuperare muscular putnd s dureze pn la ase luni. Avem in vedere recupereamuschiul cvadriceps, care este muschiul anterior al coapsei si care este indispensabil unei bune functionari ale genunchiului, de asemeneaischiogambierilor (muschii posteriori coapsei)simuschii gambei. n primele sptmni de kinetoterapie se va pune mai mult accent pe refacerea deficitului de mobilitate la genunchiul operat, prin mobilizri pasive, pasivo-active i posturri, dar i pe tonifierea musculaturii, prin exerciii izometrice, fr greutate. Complementar kinetoterapiei, care reprezinta baza recuperarii, se mai pot asocia :- hidroterapia;- termoterapia;- electroterapia;- masajul;- terapia ocupationala.

A. Etapa I (primele 7 zile) :a). Obiective:- controlul durerii i al tumefactiei (pozitii proclive, aplicatii locale de gheata, administrare de medicatie antalgica si antiinflamatorie);- atingera i meninerea unei extensii complete;- prevenirea atrofierii muschiului cvadriceps ;- reluarea mersului;b). Program de recuperare : Ex.1 : Contracii izometrice alemusculaturii coapsei : 2 serii X 10 contraciiEx. 2 : Alunecarea clciului (pe pat) stnga-dreapta cu genunchiul ntins din culcat dorsal : 2 serii X 10 repetri;Ex.3: Micri aledegetelor; Din culcat pe spate se ndoaie articulaia gleznei cu degetele spre propria frunte : 2serii X 10 repetri; Ex. 4 : Din culcat pe spate se ndoaie articulaia gleznei cu degetele n prelungirea corpului :2 serii X 10 repetri; Ex. 5 : Culcat pe partea sntoas, cu piciorul afectat se fac cercuri n aer cu genunchiul exteins ,n ambele sensuri : 2 seriiX 10 cercuri pe fiecare sens;Ex. 6 : Din culcat pe partea sntoas, ridicri i coborri ale piciorului afectat, cu genunchiul extins : 2 serii X 10 repetri;Ex. 7 : Mers cu ajutorul cadrului/crjelor.

B. Etapa II (8-21 zile) :a). Obiective:- mentinerea extensiei complete a genunchiului; - cresterea treptata a flexiei genunchiului; - recapatarea coordonarii si echilibrului; - antrenarea musculaturii vecine; - reintegrarea psiho-sociala si familiala.b). Program de recuperare : Se continua exercitiile din faza anterioara si se mai adauga :Ex. 1 : La marginea patului n eznd, extensii ale genunchiului cu meninerea poziiei obinute (5 secunde) : 3 serii X 15 repetri;Ex. 2 : Uoare flexii si extensii ale genunchiului (n limitadurerii) : 3 serii X 15 repetari; Ex. 3 : Semigenuflexiuni(0-45 grade) cu spatele laperete : 3 serii X 15 repetri;Ex. 4 : Mersul pe pturi, perne sau n pat : 3 serii X30 pai;

C. Etapa III (21- 30 zile) :a). Obiective :-mentinerea extensiei complete;-atingerea unei flexii de 100-120 de grade;-tonifierea musculaturii coapsei, astfel incat pacientul sa poata renunta la imobilizare;- imbuntirea stabilitiiipropriocepiei, echilibrului i coordonrii.b). Program de recuperare : Se continua exercitiile din faza anterioara, la care se se mai adauga :Ex. 1 : Pedalri pe bicicleta de camer cu ezut inalt , timp de 10minute;Ex. 2 : Stepper, timp de 10 minute la dificultate medie;Ex. 3 : eznd pe mingea Bobath aruncri iprinderi ale mingii cu una sau dou mini;Ex. 4 : Meninerea poziiei stnd pe platforma de echilibru, timp de 2 minute;Ex. 5 : Piri laterale peste obiecte la diverse nlimi : 2 serii X 10 piri pentru fiecare picior in parte; Ex. 6 : Mers ialergare n piscin cu ap adnc;

D). Etapa IV (30-60 zile) :a). Obiective :- normalizarea fortei musculare a membrului afectat; - cresterea parametrilor musculari spre valori maxime;- normalizarea controlului neuromuscular.b). Program de recuperare : Pacientul trebuie sa continuie kinetoterapia: contractii izometrice, ridicarea membrului la 90 de grade, extensie pasiva, extensie activa asistata prin contractia muschuiului cvadriceps, flexie activa, exercitii de tonifiere musculara si neuromusculara. E). Etapa V (60-90 zile) : Este ultima etapa, optionala si presupune reintoarcerea in activitatea sportiva sau in campul muncii. Se vor continua o parte din exercitiile efectuate in celelalte etape, la care se vor adauga exercitii specifice sportului practicat sau profesiei. In general, reintegrarea sportiva este permisa dupa 6 luni, dar in unele sporturi precum inot, jogging, gimnastica aerobica, golf se poate face mai devreme, dupa aproximativ 4 luni. Pe de alta parte, in sporturi precum luptele reluarea activitatii sportive se face dupa 9 luni.

In general recuperarea este considerata compleata odata cu :- Flexia si extensia complete a genunchiului- Disparitia edemului- Disparitia durerii- Minim 90% din forta cvadricepsului refacuta- Diferenta de circumferinta a coapsei intre membrul operat si cel neoperat sa fie de maxim 1 cm- Proprioceptie restabilita (echilibru postural) Reguli de igiena genunchiului post ligamentoplastie :- condusul este interzis pentru cel putin 24 ore de la interventie;- nu se calca cu toata greutatea corpului pe piciorul operat pentru aproximativ 10 zile; se vor utiliza carjele sau cadrul de mers;- sunt interzise pacientilor care nu au practicat sport de performanta : ridicarea de greutati peste 20 kg, drumetii pe teren accidentat, sporturi de contact, sarituri;- se recomanda purtarea unei orteze de genunchi de catre sportivi , cel putin in prima etapa de reintegrare sportiva.

Bibliografie 1. Dragan S. Kinetoterapia dupa reconstructia ligamentului incrucisat anterior, Editura University Press, Tg. Mures, 20042. Muwaffak Al-Shoaibi - Consideraii clinico-statistice asupra indicaiei de econstrucie a ligamentului ncruciat anterior la vrsta medie i naintat lucrare de decotorat3. Predescu V. - Reconstructia de ligament incrucisat anterior ghidul pacientului 20134. Prundeanu A. Ligamentul incrucisat anterior al genunchiului, Editura Mirton, Timisoara, 19985. http://www.ligamenteincrucisate.ro/lca.html6. http://www.artroscopie-ligamentoplastie.ro7. http://www.doctorortoped.ro8. http://www.pansportmedical.ro/recuperare9. http://www.ortopedica.ro/tratamentul-si-indicatiile-in-ruptura-ligamentul-incrucisat-anterior-s105.html Va multumesc!!!