UNIVERSITATEA PITESTI

FACULTATEA DE STIINTE

SPECIALIZAREA ASISTENTA MEDICALA

PROIECT DE LICENTA

NURSINGUL PACIENTELOR CU

HIPERTENSIUNEA ARTERIALA

INDUSA DE SARCINA

COORDONATOR STIINTIFIC: ABSOLVENT:

Sef lucrari Dr. Mihai G. MAN Rizea Gratiela

2013

CUPRINS

Introducere

PARTE GENERALA

1.Definitie si clasificare

2.Epidemiologie

3.Etiopatogenie

4.Anatomie patologica

5.Diagnostic pozitiv

5.1.Preeclampsie

5.1.1 Investigatii paraclinice in preeclampsie 5.2.Eclampsie 5.2.1.Investigatii paraclinice in eclampsie

6.Evolutie,complicatii si prognostic

7.Diagnostic diferential

8.Fiziopatologia HTAIS

9.Tratament HTAIS

9.1.Tratamentul profilactic

9.2.Tratamentul curativ

9.3.Tratamentul anticonvulsivant

9.4.Atitudinea in HTAIS

9.5.Tratamentul preeclampsiei

9.6.Tratamentul eclampsie

10.Bilantul dupa nastere in HTAIS PARTE SPECIALA

1.Cazul I

1.1. Analiza situatiei

1.2.Planul de ingrijire

2.Cazul II

2.1.Analiza situatiei

2.2.Planul de ingrijire

3.Studiu statistic

4.Bibliografie

5.Concluzii

LISTA DE ABREVIERI

HTAIS-hipertensiune arteriala indusa de sarcina

HTA-hipertensiune arterialaCID-coagulare intravasculara diseminata

TGO-transaminaza glutam oxalicaTGP-transaminaza glutam piruvica

GGT=gama-glutamil-transferaza

CUD-contractii uterine dureroase

MAF-miscari active fetale

ROT-reflexe osteotendinoase

DPPNI-deslipire prematura de placenta normal inserata

RVP-rezistenta vasculara periferica

EEG-electroencefalograma

EKG-electrocardiograma

ATI-anestezie-terapie intensive

EPA-edem pulmonar acut

IFU-inaltimea fundului uterin

TV-tuseu vaginal

F.O.-foaie de observatie

Examen FO-examen fund de ochi

LA-lichid amniotic

iv-intravenos

im-intramuscular

id-intradermic

sc-subcutanat

Mg-magneziu

TA-tensiune arterial

UI-unitati internationale

p-puls

T-temperatura

Sindrom HELLP(H=hemolizis/EL=eleated liver enzymes/LP=low platetits)-anemie hemolitica,cresterea enzimelor hepatice,scaderea trombocitelor.

Introducere

Realizarea acestei lucrari are la baza cunostintele acumulate in timpul desfasurarii activitatii profesionale de asistent medical, dar si din literatura de specialitate.

Perioada celor patru ani de studiu impreuna cu un deceniu de practica au contribuit la culegerea si fixarea cunostintelor necesare lucrarii, astfel incat pus in situatia acordarii ingrijirilor medicale la un pacient cu simtomatologia hipertensiunii arteriale induse de sarcina(HTAIS) sa nu intalnesc piedici,cu scopul revenirii si integrarii acestuia in familie si societate ,in cel mai scurt timp.

Motivatia alegerii acestei teme consta in faptul ca HTAIS reprezinta una din principalele cauze de mortalitate materna in tarile dezvoltate.Tulburarile hipertensive ce complica evolutia sarcinii sunt frecvente,reprezentand,dupa hemoragii si infectii,a treia cauza de mortalitate materna.HTA are si consecinte asupra copilului,care se naste cu greutate mai mica fata de media inregistrata la nou-nascuti,iar mortalitatea fetala este mai ridicata.In plus,greutatea scazuta la nastere antreneaza un risc crescut deHTA,care se manifesta tardiv la varsta adulta.

Studii statistice au aratat ca circa 10% din gravide dezvolta HTA la prima sarcina,fiind pusa in pericol viata mamei cat si viata fatului,boala hipertensiva fiind raspunzatoare pentru 20%din mortalitatea materna si 25%din mortalitatea perinatala.In lume aproximativ 50.000 femei mor in fiecare an de eclampsie.

Sarcina poate induce hipertensiune la femeia normotensiva sau poate agrava o hipertensiune deja existenta.Hipertensiunea indusa sau agravata de sarcina poate fi acompaniata de edeme si/sau proteinurie. Daca tratamentul lipseste se pot dezvolta accese convulsive,tonice,clonice,coma,punand in joc prognosticul vital.

Decesele materne si perinatale datorate hipertensiunii induse sau agravate de sarcina pot fi deseori prevenite prin atente ingrijiri prenatale si o abordare rationala in conditiile terapiei.Chiar si cel mai sumar examen medical efectuat la o gravida trebuie sa includa masurarea tensiunii arteriale.Depistarea pecoce si tratamentul adecvat pot asigura mentinerea sarcinii si o evolutie satisfacatoare,atat pentru mama cat si pentru fat.

PARTEA GENERALA

1. Definitie.Clasificare. Prin definitie HTA este un sindrom caracterizat prin cresterea presiunii sistolice si a celei diastolice peste alori normale.Dupa O.M.S. se considera valori normale pentru presiunea maxima 140mmHg,interpretare in raport cu varsta,sexul si greutatea,iar pentru minima 80mmHg.

Hipertensiunea de cauza endocrina poate apare in cursul sarcinii.In cursul primei sarcini poate aparea o hipertensiune reversibila,recidivand eventual cu fiecare noua sarcina ; alteori sarcina agraveaza o HTA preexistenta,de alta natura.

Disgravidia tardiva este o afectiune proprie ultimei jumatati(trimestrul III dupa unii autori),caracterizata prin triada simptomatica:edem-proteinurie-hipertensiunea arteriala.

Profesorul Luca V.spunea ca disgravidia tardiva nu este numai maladia teoriilor ci si a terminologiilor,fiind diferit denumita de la o scoala ostetricala la alta:toxicoza,toxemie gravidica,gestoza,sindrom vasculo-renal gravidic sau nefrotie gravidica,preeclampsia,HTAIS,etc.

Conform Asociatiei Americane de Obstetrica-Ginecologie hipertensiunea in sarcina este definita de unul dintre urmatoarele criterii:

- cresterea cu 30 mmHg sau mai mult,a TA sistolice

- cresterea cu15mmHg sau mai mult,a TA diastolice

- o TA sistolica de 140mmHG sau mai mare

- o TA diastolica de90mmHg sau mai mare

HTA in sarcina se clasifica in:

1. HTA indusa de sarcina-HTAIS cuprinde :

.hipertensiune izolata

.preeclampsia(preE),:

.eclampsia.

2. HTA cronica ce precede sarcina si se suprapune acesteia sau persista postpartum.

3. HTA cu suprapunerea disgravidiei tardive (hipertensiune agravata de sarcina), cuprinde:

.preeclampsia supraadaugata,

.eclampsia supraadaugata.

4. HTA tranzitorie

5. Tulburari hipertensive neclasificate

2. Epidemiologie

Frecventa HTA specifica sarcinii,este cuprinsa intre 7-15% in SUA (F.Arias,1984),5% in Franta(Merger,1974),iar in tara noastra intre 6-12% in cazurile internate(D.Alessandrescu,1976). Eclampsia are o incidenta intre 0.05-0,5%.

Afectiunea determina 17-30% din decesele materne prin risc obstetrical direct si 52,5% mortalitate perinatala in tarile subdezvoltate si 20-25% in tarile cu un standard de viata mai ridicat(F.Arias,1984).

Individualizarea unor factori cu rol crescut in determinismul afectiunii:

a. Factori de peristaza: climatici(zonele temperate,factori meteorologici,-ca frigul si umiditatea crescuta din anotimpurile mai reci); economico-sociali si culturali educative(dieta hipoproteica,nivel cultural educative scazut). b. Factori ovulari: trofoblastici:existent unui trofoblast functional,mola hidatiforma fiind o cauza predispozanta; fetali: sarcina multipla,hidramniosul. c. Factori materni:

terenul ereditar singur sau in asociatie cu un factor de mediu, existand o tendinta familiala pentu aparitia HTAIS; primiparitatea, uterul primiparelor fiind mai putin irigat decat al multiparelor, de unde frecventa mai mare la primipare.3. Etiopatogenie

Afirmatia lui Barr,ca,disgraidia este boala ipotezelor,a teoriilor,reiese din numeroase teorii si concepte etiopatogenice ce urmareau sa explice aparitia bolii: avitaminoza, teoria alergica, endocrina, teoria dezechilibrului corticosubcortical.

Rovinski-Gutmacher se exprima astfel:etiologia disgraidiei hipertensive este necunoscuta.Cat timp ramane necunoscuta,in ciuda multiplelor teorii existente,eforturile terapeutice raman empirice.

In prezent in starea actuala a ignorantei(Malines) sunt admise trei ipoteze:a) prezenta unui factor immunologic plecand de la agresiunea antigenelor trofoblastice asupra glomerulului renal,realizand incompatibilitatea excesiva intre mama si fat;b) ruperea echilibrului intre efectul vasodilatator al PGE si efectul vasoconstrictor al PGF;c) cea mai veridica,explica afectiunea prin prezenta unei ischemii utero-placentare,care ar fi la origine celei de-a doua ipoteze.4. Anatomie patologica

Singura modificare specifica este intalnita la nivelul rinichiului-endotelioza,lucru constatat prin punctie biopsica si microscopie electronica.

Macroscopic se constata:

- hemoragii viscerale cu necroza si infarcte in ficat, corticosuprarenale, miocard si mucoase;- in eclampsie,hemoragii masive hepatice,alaturi de degenerescenta galbena si atrofie,iar in creier edem si hiperemie;

- placenta prezinta infarcte vechi albe si infarcte rosii de data recenta.

Microscopic se constata:

- necroza,tromboze;- depuneri de fibrina,intalnite si la nivelul placentei in spatial intervilos;- endotelioza renala5. Diagnostic pozitivEste pus pe baza triadei simptomatice: HTA-proteinurie-edeme.

HTA este cel mai important semn,reflectand severitatea afectiunii. Valorile patologice sunt considerate cele egale cu 140/90mmHg sau mai mari, determinate la doua masuratori succesive,la minimum 6 ore.

Proteinuria poate fi considerate patologica cand depaseste 0,3-0,5g/24h. Deobicei urmeaza sau apare simultan cu HTA.

Edemele generalizate asociate cu HTA sau cu cresterea ponderala mai mare de 2Kg/saptamana, sunt considerate patologice.5.1 Preeclampsia

Preeclampsia prezinta 3 stadii: usoara, medie si severa. ( tabelul 1) a). Forma usoara:- TA=140/100mmHg ;

- proteinuria peste 0,30g/24h;

- edeme pe maini si/sau fata.b). Forma medie: -valori tensionale peste 140/90mmHg pana la, inclusiv , 160/100mmHg.c). Forma grava, severa (preeclampsia, sindromul neurovascular de alarma):

-TA mai mare de 160/110mmHg;

-proteinurie mai mare de 5g/24h;

-edeme pe maini si/sau fata. La aceste criterii in forma severa se adauga:

- oligurie(mai putin de 400ml/24h)

- alterarea constientei,apatie,scotoame,amauroza;

- cianoza,cefalee, epigastralgii sau in hipocondrul drept, dureri in bara, intense si permanente(Chaussier); 5.1.1 Investigatii paraclinice: cresterea enzimelor hepatice(transaminazele si GGT), in formele severe; hemoliza,confirmata prin dozarea hemoglobinei si hemoglobinuriei; cresterea Hg si Ht datorata scaderii volumului plasmatic;trombocitopenia semnificativa,sub 100.000 trombocite, apare in forme severe;

Aceste elemente contureaza notiunea de HELLP,care este un sindrom asociat preeclampsiei care asociaza anemiei hemolitice o citoliza hepatica,adesea moderata si o trombopenie.

scaderea ionilor plasmatici; alterarea functiei renale exprimata prin cresterea ureei sanguine,a acidului uric,scaderea clearance-lui la creatinina,cresterea creatininei serice;examenul urinei in 24h evidentiaza:scaderea volumului,cresterea proteinuriei,scaderea electrolitilor si hiperuricemie. examenul fundului de ochi deceleaza modificari de calibru:arteriole cu calibru micsorat,staza venoasa,edem retinian.Edemul papilar este de prost augur. masurarea tensiunii retiniene ( T.A.R. ),care creste mai precoce si mai intens decat TA in disgravidia tardiva.

Au fost propuse o serie de teste pentru a depista HTAIS:testul postural, determinarea calciuriei,testul sensibilitatii la angiotensina,determinarea fibronectinei plasmatice,velocimetria Doppler.

Dintre acestea mentionez cateva:

1. testul postural(Roll test)-se realizeaza in saptamana 28-32, gravida fiind in decubit lateral stang;se masoara TA din 5 in 5 min,de cel putin patru ori consecutiv pana la stabilirea valorilor TA. Apoi se trece gravida in decubit dorsal si daca apar cresteri ale presiunii cu 20mmHg la 1 min si 5 min,testul este considerat pozitiv.2. testul la angiotensina pune in evidenta gradul de sensibilitate fata de angiotensina II pentru a depista gravidele cu risc de aparitie a HTAIS. 3. reducerea calciuriei(mai mica de 12mg/dl/24h) este asociata cu un risc de aparitie a preeclampsiei.Tabel 1

Forma usoara Forma medie Forma severaTA diastolica90 100 mmHg100 110 mmhg> 110 mmHg

convulsii---

orbireabsentaabsentauneori prezenta

cefaleeminimamoderatapersistenta

simptome vizuale minimemoderatepersistente

oligurieabsentaabsentaprezenta

durere in etajul

abdominal superiorabsentaabsentaprezenta

suferinta fetala absentaabsentaprezenta

hipotrofie fetalaabsentaabsentaprezenta

hemoliza intravascularaabsentaabsentauneori prezenta

trombocitopenieabsentaabsentaprezenta

uree, creatinina, acid uricnormaleusor crescutesever crescute

TGO,TGPnormaleusor crescutesever crescute

5.2.EclampsiaEste o modificare de tip grand mal,fiind complicatia cea mai severa a preeclampsiei,manifestandu-se prin convulsii si stare comatoasa.Poate surveni in ultimele trei luni de sarcina,in cursul travaliului si in primele zile din postpartum.Accesul eclamptic poate sa apara la cresteri minime ale TA, cum ar fi valori de 140/95mmHg la gravidele hipotensive anterior sarcinii,in timp ce in cazul gravidelor cu HTA cronica acestea pot tolera cresteri mult mai mari ale TA cum ar fi 220/140mmHg.

Diagnosticul este evocat in fata unei femei gravide hipertensive si cu proteinurie. Cifrele tensionale nu sunt obligatoriu foarte mari,edemele pot fi sau nu prezente,dar proteinuria este totdeauna prezenta.In general, cresterea TA la valori de160/100mmHg cresc riscul aparitiei convulsiilor.Alteori,fenomenele de disgravidie au disparut si agravarea survine brusc ca un fulger pe cer senin.

Alte simptome ce indica posibilitatea aparitiei convulsiilor sunt: cefalea severa si constanta, durerea epigastrica in bara, varsaturile, oliguria, dispnee, cianoza.

Diagnosticul pozitiv in eclampsie se bazeaza pe aparitia accesului convulsiv tonico-clonic la o gravida prezentand trepiedul clasic al disgravidiei tardive. Eclampsia este un acces convulsiv generalizat, in care se descriu patru faze:

1. Faza de invazie-faza grimaselor- ( 30-60) caracterizata prin:

contractii scurte si superficial ale muschilor fetei,pleoapele se inchid si se deschid convulsiv,fruntea se increteste,limba este proectata in afara,prin gura intredeschisa,care prezinta miscari de propulsie si retragere;capul executa miscari laterale; contractii mici involuntare ale membrelor superioare care sunt in hiperpronatie.

2. faza tonica (30):

caracterizata prin contractura generalizata,disparand contractiile mici; ochii sunt fixate in sus si lateral, iar corpul rigid ramane in opistotonus; datorita contractarii diafragmului si muschilor respiratori,respiratia se opreste,fata se cianozeaza; maxilarul inferior este puternic apropiat de cel superior(trismus);daca limba este prinsa intre dinti poate fi muscata si sectionata; apare o sputa sanghinolenta la comisura buzelor; TA poate sa se ridice foarte mult,pana la 250-270mmHg,maxima; membrele inferioare in extensie fortata iar membrele superioare in flexie; 3. Faza clonica(1-2 min.) caracterizata prin:

aparitia unei inspiratii profunde,zgomotoase,urmate de un expir lung apoi muschii contractati se destind si intra in contractii clonice,cu miscari convulsive sacadate, frecvente si de mare amplitudine, localizate la cap si membre; membrele superioare executa miscari de tobosar; membrele inferioare executa miscarile unui inotator; gravida executa salturi in sus si lateral,putand sa cada din pat; muschii ochilor,gurii si gatului se contracta violent si imprima capului miscari in toate sensurile;globii oculari prezinta nistagmus; contractiile clonice devin din ce in ce mai lente,pana dispar complet spre sfarsitul acestei perioade si gravid cade intr-o stare de somnolent si de multe ori in coma.Episodul convulsive poate fi unic, mai ales cand survine in travaliu avansat sau dupa nastere.Alteori se succed in doua,trei reprize si chiar mai multe.4.Faza comatoasa (tine de la cateva ore la 1-2 zile):

nu e obligatoriu sa urmeze; caracterizata prin pierderea totala a cunostintei,pierderea totala a sensibilitatii;musculatura flasca,reflexe tendinoase abolite; respiratie stertoroasa,fata violacee,congestionata cu pupile dilatate(midriaza)si reflex cornean abolit; somnul poate fi linistit,uneori este agitat,iar in timpul comei ,bolnava are in continenta urinara si alvara.

Revenirea sensibilitatii si a cunostintei se face progresiv,dupa cateva ore sau uneori dupa cateva zile.pacienta la inceput este obnubilata,raspunde greu la intrebari si are amnezie retrograda.Intre convulsii pacienta poate fi constienta si poate prezenta amnezie retrograde limitata la momentul accidentului eclamptic.

Uneori coma se termina cu exitus,datorita unei hemoragii cerebrale.Acesta este stadiul terminal al comei ireversibile,cand,pacienta devine cianotica,tahicardica,TA se prabuseste.

Exitusul poate surveni:

- prin asfixie,datorita apneei prelungite in faza tonica;

- traumatisme cranio-cerebrale in faza clonica;

- edem pulmonar acut;

- hemoragie cerebrala.In zilele urmatoare exitusul se poate datora:

- pneumopatiilor de aspiratie;

- insuficientei hepatice(icterul grav);

- insuficientei renale acute.5.2.1.Investigatii paraclinice in eclampsie

examenul de urina,prezinta albuminurie si cilindrurie;urina este redusa cantitativ (oligurie pana la anurie),concentrata,brun-rosietica sau chiar hematurica; acidoza,scaderea rezervei alcaline; hipoproteinemie,cresterea ureei si acidului uric; modificari EKG si EEG; examenul oftalmoscopic reflecta fidel modificari vasculare oculo-cerebrale;examenul F.O.-foarte important evidentiind edemul retinian,exudate floconoase in flacara de lumanare,dispuse mai ales in cadranele nazale,si uneori prezenta sufuziunilor hemoragice.6.EvolutieIn general formele usoare de HTAIS se pot vindeca dupa nastere fara sechele.Interventia prompta terapeutica in faza de debut,limitata adeseori doar la masuri igieno-dietetice,poate stopa evolutia disgravidiei ispre formele severe sau complicate.

In evolutia disgravidiei tardive,cresterile mari ale TA si/sau lipsa de raspuns a acesteia la tratamentul administrat,poarta riscul complicarii cu preeclampsia severa si eclampsia.Uneori insa,evolutia spre formele complicate,poate sa surprinda un obstetrician,prin aparitia accidentelor convulsive in cazul gravidelor anterior hipotensive,la care valorile TA pot sa nu fie prea mari sau dupa un interval de timp in care nivelele TA revenisera tranzitoriu in parametrii normali,iar riscul aparitiei complicatiilor parea evitat. Alteori instalarea accesului convulsivant poate fi precedat de sindromul neurovascular de alarma.

Dupa nastere, vindecarea este regula,edemele dispar rapid in zilele imediat urmatoare,valorile TA revin la fel de repede in parametrii normali,iar acelasi lucru este valabil si in cazul proteinuriei.

Prognosticul matern este grevat de aparitia unor complicatii:

- eclampsia;

- decolarea premature de placenta normal inserata (DPPNI);

- accidente proprii HTA :hemoragii cerebrale sau cerebromeningeene si hemoragii retiniene uneori cu cecitate;

- anurie,in orele sau zilele care survin dupa criza;prognosticul sau este legat de repriza de diureza si de concentratie ureica,epurare extrarenala(dializa) putand fi necesara;

- tulburari psihice:- nebunia posteclampticaclasica,forma adesea severa,a psihozei puerperale,instalandu-se dupa iesirea din coma in 5-10% cazuri;se manifesta prin confuzie mintala,stari depresive(tentative de sinucidere),uneori amnezie de tip retrograd,ce cuprinde nasterea si chiar ultima parte a gestatiei,rar cu tendinta la infanticid; vindecarea este lenta,exceptional pot deveni psihoze definitive.

- coagularea intravasculara diseminata (CID), edem pulmonar acut , insuficienta hepatica acuta.

In accesul eclamptic complicatiile sunt:

- sectionarea limbii,leziuni in urma caderii;

- edem pulmonar acut;

- icterul in eclampsie in stari comatoase avansate;

- exitus prin apnee prelungita.

In present,decesele inregistreaza mai putin de 5% din totalul gravidelor cu accidente eclamptice.

Prognosticul fetal este in general sever,notandu-se:

- frecventa mortii intrauterine a fatului in disgravidiile severe sau in accidentele paroxistice

- frecventa hipotrofiei fetale:bun prognostic daca e izolata si prognostic rezervat daca e agravata de o prematuritate.

In absenta suferintei fetale cronice,accesul eclamptic de scurta durata nu intervine in mod deosebit asupra starii fatului.Mortalitatea perinatala oscileaza si azi in jurul procentajului de 40%.

Starea generala a mamei, dupa moartea intrauterina a fatului,si dupa nastere,se amelioreaza.7. Diagnostic diferentialDificultatile de diagnostic diferential se ridica in afectiuni insotite de HTA,edeme sau proteinurie,carepot precede sarcina,coexista cu acesta sau se suprapun disgravidiilor:

- HTA esentiala care se evidentiaza inainte de saptamana a 24-a de gestatie;

- coarctatia si hipoplazia de aorta;

- boala arteriala renala unilaterala;

- feocromocitomul,afectiune care nu se asociaza cu edem si proteinurie,sau cu hiperuricemie,care in disgravidii creste precoce chiar inainte de HTA;

- hiperaldosteronismul;

- afectiuni renale(glomerulonefrita acuta,glomerulonefrita cronica,sindromul nefrotic,insuficienta renala).

Crizele de eclampsie se vor diferentia de:

- epilepsie,in care se produce o emisiune involuntara de urina,iar semnele de disgravidie sunt absente;

- tumori cerebrale sau meningita;

- come de alta origine(alcoolica,diabetica,prin hemoragie cerebrala) in care o anamneza atenta,examenele de laborator si examenul genital ne pun pe calea diagnosticului. 8.Fiziopatologia HTAISFiziopatologia HTA de sarcina nu este complet inteleasa.Circulatia utero-placentara reprezinta un adevarat sunt arteriovenos care absoarbe un procent important din debitul cardiac.In timpul sarcinii creste volumul circulant precum si volumul extracelular.Vasodilatatia generalizata si cresterea volumului circulant determina cresterea debitului cardiac. Cu toate ca in timpul sarcinii renina si angiotensinogenul se sintetizeaza in cantitati crescute,raspunsul periferic la angiotensina II este redus.

Parametrii hemodinamici,de mai sus,caracterizeaza sarcina normala si sunt alterati in HTAIS.,printr-o puternica vasoconstrictie care reduce capacitatea vasculara.Vasospasmul generalizat produce crestera rezistentei periferice si se insoteste de scaderea volumului plasmatic cu pana la 40%.Debitul cardiac scade.

Se crede ca elementul central care predispune la dezvoltarea HTAIS hipoperfuzia utero-placentara,mai recent atribuita unei insuficiente migratii si invazii trofoblastice de-a lungul arterelor spirale.In mod normal trofoblastul lizeaza musculatura arterelor spirale astfel incat acestea nu mai opun rezistenta la fluxul masiv de sange care se revarsa in spatiul intervilos.

In absenta unui mecanism unic,factorii care pot fi implicate in geneza HTAIS au fost grupati in: factori imunogenetici, factori placentari, factori endoteliali, factori plachetari si factori renali.

Ischemia utero-placentara conduce si la scaderea PGE2 si prostaciclinei I2 care ridica protectia vasculara din sarcina normala la hormonii presori si la nasterea secretiei placentare de tromboxan A2, puternic vasoconstrictor si agregant placentar,ceea ce ar favoriza si eventuala CID.

In eclampsie CID este rapida,iar in cazurile letale,hemoragia perivasculara asociata cu trombi multipli de plachete si fibrina pot fi identificati in creier.Similare manifestari pot fi intalnite in spatiile periportale ale ficatului,in cortexul adrenal si in splina.Cauza frecventa a decesului matern este hemoragia cerebrala,datorita acestor modificari.

Printre modificarile fiziopatologice ce apar in HTAIS se numara si anomali de coagulare manifestate prin sindromul HELLP (anemie hemolitica,cresterea enzimelor hepatice,scaderea trombocitelor).

Vasospasmul generalizat,specific HTAIS,este responsabil de cresterea RVP si a TA. Vasoconstrictia produce leziuni endoteliale cu alterarea permeabilitatii vasculare iar leziunea specifica disgravidiei este endotelioza,in special renala,care explica hipermeabilizarea glomerulara la proteine (proteinuria).si un grad grad de insuficienta renala eventuala.

Un echilibru sensibil intre vasoconstrictoare(endotelinele) si vasorelaxante (EDRF,ca si prostaciclina) joaca un rol important in mentinerea unei TA normale.

Reducerea productiei oxidului nitric (se pare identic cu EDRF),la nivelul endoteliului lezat joaca un rol important in HTAIS.

Leziunea endoteliala determina ridicarea productiei de oxid nitric la acest nivel ,fiind cauza mecanismului fiziopatologic a HTA(Robert si colab.,1989).

Sistemul renina-angiotensina-aldosteron este implicat in reglarea TA si a volumelor in sarcina,astfel ca in HTAIS activitatea si concentratia reninei plasmatice sunt diminuate fata de sarcina normala.

Cresterea acidului uric este premergatoare aparitiei HTA.Mecanismele implicate in dezvoltarea hiperuricemiei la bolnavii hipertensivi sunt:

- scaderea fluxului sangvin renal care creste reabsorbtia acidului uric;

- mioangioscleroza vaselor capilare care determina ischemie locala.

Cu ajutorul unui cateter in artera pulmonara , s-a constatat o afectare a ventriculului stang la bolnavele cu preeclampsie,banuindu-se o cauza hemodinamica. Autorii presupun o hiperdinamie a ventriculului stang la gravidele cu preeclampsia severa.Functia hiperdinamica a ventricolului stang in preeclampsia severa este similara cu sindromul de infart miocardic.

In conceptia actuala,caracteristica esentiala necesara si suficienta a acestei entitati patologice,este HTA.Exista o HTA vasopresiva si hipervolemica,data de o crestere considerabila a RVP(vasoconstrictie).

Edemele sunt mai ales consecinta unei modificari a repartitiei lichidelor extracelulare,consecinta dezordinelor hidroelectrolitice complicand o disgravidie, iar proteinuria este consecinta endoteliozei renale,a unei glomerulopatii gravidice.

Fiziopatologia disgravidiei tardive este ilustrata in schema de mai jos.Fiziopatologia toxemiei gravidiceANGIOSPASM

OLIGURIE

Reducerea circulatiei Ischemie Contractura Reducerea circulatiei

UTERINE RENALE

Diminuarea irigatiei Leziuni vasculare Diminuarea filtrarii

placentare placentare + Tulburari glomerulare

ale metabolismului placentar Tulburari de dezvoltare Retentie HTA IRA

fetala

Edeme Modificari

Moartea fatului vasculare periferice

hepatice renale cerebrale

durere epigastrica alterarea functiei greturi

disfunctie hepatica glomerulare varsaturi

convulsii

retentie de lichide proteinurie9.Tratamentul in HTAIS 9.1.Tratament profilacticTratament profilactic consta in: supravegherea obstetricala atenta si efectuarea de controale frecvvente la toate gravidele; dispensarizare,diagnosticarea precoce a tulburarilor vasculorenale; masurarea si urmarirea comparativa, inca din primeler saptamani de sarcina, a TA si cercetarea unei proteinurii la fiecare examen obstetrical; efectuarea,la consultatiile prenatale,intre saptamanile 28-32 de sarcina,a testului positional(roll-over-test),care este simplu si neinvaziv; repaus la pat in decubit lateral stang si asocierea repausului intellectual; regim alimentar adecvat particularitatilor cazului;cresterea in greutate sa se inscrie intre 9-12Kg,maxim 14Kg,la o persoana normoponderala. recoltarea sangelui pentru dozarea acidului uric,deoarece cresterea acestuia precede aparitia sindromului hipertensiv; la consultatia prenatala se poate depista stadiul preclinic care se poate exterioriza sub forma usoara, medie si severa; in disgravidiile hypertensive,examenul F.O.si masurarea TA retiniene sunt de mare folos pentru depistarea precoce,preclinica, a disgravidiei tardive (TA retiniana creste mai precoce decat TA).

Conduita profilactica:

1. Cazuri de risc(stadiul preclinic):

- dispensarizare-control la doua saptamani al TA;controlul greutatii(se considera patologica o crestere in greutate ce depaseste 1Kg/luna in trimestrul II de sarcina si 2Kg/luna in ultimul trimestru),examen sumar de urina , proteinemie ,uricemie si controlul evolutiei fatului(B.C.F.-uri,circumferinta abdominala , inaltimea fundului uterin);

- regim normosodat,normocaloric,bogat in vitamine;

- regim de viata si de munca de protectie(evitarea oboselii fizice si psihice,a frigului,a umezelii etc.).

2. Formele usoare(se urmaresc si se asigura protectia in ambulator): - dispensarizare:control saptamanal,repaus(la domiciliu);

- regim normocaloric,normosodat,bogat in proteine si vitamine;

- sedative.

3. Formele medii(se interneaza in spital):

- repaus la pat;

- monitorizare materna:

T.A. masurata de patru ori pe zi(atentie la presiunae diastolica peste 100 mmHg); masurarea greutatii(cresterea rapida,semn de agravare); evaluarea semnelor clinice de agravare(cefalee,tulburari vizuale, dureri epigastrice,etc.); diureza(cel putin 30 ml/h); proteinurie;explorari sangvine(uree,acid uric ,creatinina , ionograma);

- monitorizare fetala(B.C.F.,M.F.A. ,masurare ecografica);

regim bogat de proteine,vitamine,normocaloric,normosodat; sedative; diuretice in regim bland:hidroclorotiazide(nefrix) 25 mg de doua ori pe zi (la 12h una); hipotensoare cand repausul nu scade TA: hidralazin 25mg-100mg/24h; tensiunea diastolica nu trebuie scazuta sub 90mmHg.

4. Forme severe(se interneaza in spital):

a). In sarcina:

- repaus la pat(decubit lateral stang);

- monitorizare materna si fetala(vezi forme usoare);

- regim hipocaloric, hiposodat(3gNaCl/24h), bogat in proteine (sub controlul functiei renale); in caz de insuficienta, ratia calorica va fi completata cu glucide, grasimi usor asimilabile;

- sedative;

- diuretice in caz de edeme rezistente,crestere brutala in greutate, oligurie functionala sau cazuri critice ca insuficienta cardiaca,E.P.A.;

- sulfat de magneziu administrat im.5g/4h(sub controlul reflexelor osteotendinoase rotuliene, a respiratiei);

- hipotensoare (hidralazin)50-200mg/24h in functie de TA(nu se scade presiunea diastolica sub 90-100mmHg);

- intreruperea sarcinii in cazul cand nu se amelioreaza sau fenomenele se agraveaza,ori daca se deterioreaza starea fatului;

b). In travaliu:

- sulfat de Mg im.

- hidralazin 5-10mg iv.daca TA trece de 160/110mmHg(repetata la 15-20 minute la nevvoie);

- analgezice(mialgin 50-100mg repetat la 3 ore);

- scurtarea expulziei prin aplicare de forceps(anestezie locala).

9.2.Tratament curativIn terapeutica moderna in HTAIS subliniem trei directii:

1. Regim normosodat,apreciat normal in disgravidia tardiva;2. Prohibitia diureticelor-studiile au demonstrate ca hipovolemia ,hiponatremia eventual,hipoperfuzia utero-placentare sunt accentuate de diuretice.Nu se poate trece peste experienta clinica,administrarea diureticelor nu se face de rutina in preeclampsia-eclampsie,nu exista contraindicatii absolute,fiind permisa si chiar indicate in:

- edeme generalizate sau edeme mari,care nu cedeaza la repaus;

- prevenirea si tratamentul insuficientei cardiace congestive sau a edemului pulmonar;

- oligurie;

- HTA esentiala si sarcina(dupa Petronela Vintila si S.Carp).

3. Administrarea de hipotensoare,care se adreseaza vasospasmului.Nu se scade foarte mult sau foarte rapid TA,deoarece aceasta poate determina scaderea fluxului sangvin utero-placentar si consecutiv suferinta fetala (o presiune diastolica mentinuta la 90-100mmHg).Cel mai utilizat dar nu singurul antihipertensiv indicat(de electie pentru scurta durata) este hidralazina:50-100-200mg/24ore in regim cronic(per os)sau iv,5-10mg, daca TA trece de 160/110mmHg,repetat la 20 minute la nevoie.9.3.Terapia anticonvulsivantaSulfatul de magneziu este medicamentul de elective in profilaxia crizelor eclamptice,atat i.v., cat si i.m..Se poate da :4g i.v.(in bolus) in decurs de 3-5 minute;in perfuzie i.v. se foloseste schema lui Anderson:6g in 100ml sol. Glucoza 5% intr-un interval de 15 minute,urmata de o doza de interetinere de 20g sulfat de magneziu in 1000ml glucoza5% cu un debit de 100ml/h.Poate fi administrat si i.m.5g,in fiecare fesa,urmata de o doza de intretinere de 4g la fiecare 4 ore.

Folosire sulfatului de Mg impune monitorizarea:

- nivelului magneziemiei;

- debitului urinar( cel putin 20ml/h);

- reflexul patellar;

- frecventa respiratorie-hipermagneziemia duce la depresie respiratorie.

Hipermaneziemia,depistata clinic prin disparitia reflexului rotulian,poate produce paralizia respiratorie sau miocardica.Medicatia antagonista,in aceste situatii,fiind calciul gluconic i.v.10ml in decurs de 3 minute,va determina cresterea de acetilcolina eliberata la nivelul jonctiunii neuromusculare anuland depresia muschilor respiratori.

Pentru prevenirea aparitiei convulsiilor poate fi folosita si fenitoina , 8.5.care se administreaza 100mg i.v. sau i.m. la fiecare 4 ore,urmata de administrare orala in perioada postoperatorie.9.4. Atitudinea in HTAISIn privinta atitudinii fata de HTAIS,tratamentul se instituie numai in spital,iar clinicianul trebuie sa stabileasca in primul rand severitatea afectiunii.

a) Formele usoare. In cazul gravidelor cu forme usoare de preeclampsie , atitudinea este determinata de varsta gestationala.Daca varsta gestationala este peste 36 saptamani nu mai avem nici un motiv sa prelungim evolutia sarcinii.

Gravidelor cu forme usoare,dar cu varsta gestationala sub 36 saptamani li se poate face amniocenteza pentru aprecierea maturitatii pulmonare.Daca maturitatea pulmonara nu este prezenta atitudinea conservatoire este indicate. Atitudinea conservatoire consta in monitorizarea materna si fetala.

Monitorizarea materna are la baza:

masurarea TA de cel putin 4 ori/zi; masurarea greutatii in fiecare zi; determinarea excretiei urinare de proteine; determinarea clearance-lui la creatinina in fiecare saptamana; aprecierea M.A.F. si a prezentei simptomelor vizuale,neurologice sau a durerii epigastrice.

Monitorizarea fetala consta in:

biometrie fetala repetata la 3 saptamani interval si evaluarea cantitatii de LA,la 2 saptamani; test de non stress saptamanal; aprecierea raportului lecitina/sfingomielina dupa amniocenteza.

b) Formele medii. Daca gravida prezinta forma medie de preeclampsia , trebuie appreciate doua elemente:

varsta gestationala; maturitatea pulmonara.

Daca varsta gestationala este peste 36 saptamani nu mai este nici un beneficiu pentru fat si mama daca se prelungeste evolutia sarcinii, se declanseaza nasterea. Daca varsta gestationala este mai mica de 36 saptamani, atitudinea este in functie de evolutia starii mamei si a fatului in primele 24-48 are de la instituirea tratamentului. Este obligatoriu efectuarea unui test de non stress sau chiar a unui test la oxitocina pentru a putea aprecia starea fatului.In cazul in care, in urma tratamentului antihipertensiv instituit, valorile TA diastolice se mentin la 90-100mmHg,debitul urinar este normal,nu prezinta cefalee, simptome vizuale, simptome neurologice, valorile creatininei, acidului uric, transaminazelor , trombocitelor sunt in limite normale, este posibila prelungirea sarcinii.

c) Formele severe

La gravidele cu forme severe de preeclampsia atitudinea consta in:

1. Prevenirea aparitiei convulsiilor;

2. Stabilizarea valorilor tensionale;

3. Nasterea.

1. Prevenirea convulsiilor se face cu tratament anticonvulsivant(sulfat de Mg sau fenitoina).

2 .Stabilirea valorilor tensionale.

Obiectivele tratamentului antihipertensiv sunt de apreveni sangerarea intracraniana si insuficienta ventriculara stanga,precum si de a realize profilaxia accidentului eclamptic.Hipotensoarele folosite sunt : hidralazina ,labetololul , nifedipina,iar verapamilul se utilizeaza numai in postpartum.

3 .Nasterea

Daca varsta sarcinii este de 36 saptamani sau mai mult,decizia in favoarea nasterii este simplificata prin operatie cazariana.

Decizia este mai dificila daca gravida are varsta gestationala mai mica de36 saptamani, fiind puse in balanta riscurile materne asociate prelungirii sarcinii fata de riscurile fetale asociate nasterii premature.

Intreruperea evolutiei sarcinii se impune daca exista posibilitatea unor complicatii materne sau fetale severe:

- valorile TA se mentin crescute( nu pot fi scazute sub 160/100mmHg);

- oligurie;

- cresterea valorii creatininei sanguine;

- cresterea transaminazelor;

- scaderea trombocitelor;

- hipotrofie fetala severa.

La o sarcina intre 24-36 saptamani,prelungirea evolutiei sub tratament este benefica pentru fat.In cazul prelungirii sarcinii pana la 36 saptamani,atitudinea fata de mama si fat este urmatoarea:

- repaus la pat;

- cantarirea zilnica;

- tratament antihipertensiv;

- dexametazona saptamanal;

- evaluarea la 2 zile din punct de vedere paraclinic a functiei hepatice, renale si a constantelor hemotologice;

- test de non stress zilnic;

- numararea zilnica a MAF;

- determinarea ecografica saptamanala a volumului L.A..

In cazul in care se impune oprirea sarcinii evolutiei sarcinii,declansarea cu ajutorul oxitocinei este indicate,dar sub monitorizarea fatului.

d) Eclampsie.

In cursul accesului eclamptic se vor lua urmatoarele masuri:

protejarea limbii cu un departator (limba mentinandu-se cu o pensa de limba) sau pipa Guedel,pentru a nu fi sectionata in faza clonica; imobilizarea gravidei in faza clonica; asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii si administrare de oxigen; prinderea unei vene pentru recoltare de sange si administrare de medicamente in perfuzie, sulfat de Mg in bolus i.v. 4g, lent, in 3 minute, continuand cu tratamentul hipotensiv mentionat anterior( la forma severa de preeclampsie); montarea unei sonde urinare permanente pentru monitorizarea diurezei.

Tratamentul eclampsiei se va face in sectia de ATI sau in colaborare cu aceasta,in sali izolate,cu minimum de zgomot si lumina.

Nasterea la gravidele cu eclampsie are un efect benefic,deoarece evacuarea uterului amelioreaza starea materna ,iar pe de alta parte se urmareste evitarea pericolului de moarte intrauterina.Se prefera nasterea pe cale vaginala(forceps in expulzie),dar daca travaliu nu este declansat iar severitatea simptomelor o impun,cezariana este optiunea acceptata in obstetrica moderna,intodeauna in afara convulsiilor sau comei. 9.5.Tratamentul preeclampsiei

La aparitia semnelor de preclampsie gravida se interneaza in spital si se va institui:

Repaus la pat cel putin 8-10 zile (in decubit lateral); Regim alimentar:

1500g ceai diuretic(de cozi de cirese) indulcit cu miere; doi ,trei cartifi copti la mesele principale(cu pana la 2g sare) timp de patru zile; se va asigura si un aport suficient de hidrocarbonate(2g/Kilocorp) prin: branza de vaci,fructe,legume.Se va asigura si o cantitate de 30-50g grasimi.

Tratament medicamentos:sedarea sistemului nervos si spasmului arteriolar.

a) Medicatie sedativa:

- fenobarbital-sub forma de comprimate de 30-50mg/6h91 comprimat=15mg);

- hidroxizin-drajeuri de2-3 ori pe zi(1drajeu=25mg);

- diazepam-comprimate 2-4mg/6h(1 comprimat=2mg).

b) Medicatie antispastica:

- no-spa 2-3 fiole/zi i.m. ;

- scobutil 2-3 fiole/zi i.m..

Medicatie diuretica (in general se prescrie; este rezervata in cazurile cu edeme generalizate,incarcare pulmonara mare,insuficienta cardiac):

- furosemid 20-40mg injectate o data i.v.sau i. mi.(1 fiola=20mg);

- nefrix 25-75mg/24h(1 comprimat=25mg).

De obicei,diureticul de electie este un tiazidic,adesea asociat cu un economizor de potasiu.

c) Medicatie hipotensoare:

- hidralazin-in regim cronic 50-100-200mg/24h in functie de valorile TA fara sa scada tensiunea diastolica sub 90-100mmHg;

- dopegyt,metildopa-comprimate,500mg/zi (1comprimat=250mg ).

9.6.Tratamentul eclampsiei:Eclampsia apare in caz de complicatii obstetricale,moarte fetala sau hematom retroplacentar, apare si la gravide care nu au fost supravegheate . Criza eclamptica poatea fi prevenita daca gravidele erau internate. Odata declansata, singurul tratament eficace este administrarea unei fiole de sulfat de magneziu i.v., pentru combaterea convulsiilor,iar inainte de administrare sa se pregateasca alta seringa cu o fiola de calciu gluconic, deoarece e posibil sa apara un stop cardio-respirator. Pentru a-l combate se introduce imediat calciu gluconic pe acelasi ac prin care a fost introdus sulfatul de magneziu. Apoi se scade TA. Se transporta gravida in ambulanta anti-soc cu masca de oxigen si se interneaza.In spital, tratamentul eclampsiei este facut in sectiea de ATI sau in colaborare cu aceasta.

- Bolnava va fi imobilizata ; intre dinti departator de gura,limba mentinuta cu o pensa de limba; in coma, intre crize se mentine o pipa orofaringiana.

- Eliberarea cailor respiratoriisuperioare prin aspiratie de secretii,saliva, sange,produs de varsatura.

- Oxigenarea continua prin dispozitiv(masca facial) sau sonda nazala.

Monitorizare:Materna. Se inregistreaza la 3 ore(sau mai frecvent)TA, puls, respiratie, temperature, cantitatile de urina (sonda urinara) si datele obtinute prin examenul de laborator (ionograma, uree, acid uric, creatinina, hematocrit, hemoleucograma, trombocite, probe de coagulare, probe hepatice, volemie).

Fetala(B.C.F.-uri)

Tratamentul medicamentos vizeaza:

- oprirea convulsiilor

- scaderea TA.

a) Oprirea convulsiilor:

Sulfat de magneziu-4g i.v. in bolus de 1g/minut, urmat imediat de 10g i.m.(in fiecare fesa cate 5g injectate profund,eventual cu solutie xilina 2% 1ml).Daca convulsiile nu se opresc,se mai injecteaza dupa 15 minute inca 4g i.v. 1g/minut.Oprirea convulsiilor se mentine prin injectare i.m. de sulfat de magneziu cate 5g/4h sub controlul ROT (prezente), respiratiei (peste 14/minut) si diurezei (peste 30ml/h). Se intrerupe tratamentul la 24h dupa nastere. Benzodiazepinice (diazepam) in injectie i.v. 10-20mg,urmata de mentinerea in perfuzie la aproximativ 100mg/24h+sulfat de magneziu injectat i.m..

b) Scaderea TA:

Hidralazin i.v. 5-10mg/15-20 minute pana la un raspuns convenabil(TA diastolica 100-110mmHg,sistolica 150-160mmHg); Hydergine 1-2mg/24h; Sulfat de magneziu-are si efect hipotensor.

Diureticele (sub rezerva) se administreaza in oligurie,edeme,iminenta de edem pulmonar acut,insuficienta cardiaca:-furosemid 20mg i.v. sau pana la 5-6 fiole/24 ore.

Tratamentul efectelor secundare,in functie de tabloul electrolytic,Ph sanguine, aspect clinic, modificari cardiace, etc, consta in seruri bicarbonate, T.H.A.M., hidrocortizon, digitalice injectabile, etc.

Nasterea.In caz de travaliu declansat spontan,se indica ruperea de membrane la 4-5 cm, analgezie cu mialgin,scurtarea expulziei prin aplicare de forceps.In caz ca travaliul nu se declanseaza sau la indicatii obstetricale se practica operatie cezariana sub anestezie generala (momentul interventiei este de dorit in afara convulsiilor sau comei, cand s-a obtinut o TA convenabila si au fost reduse tulburarile metabolice).10. Bilantul dupa nastere in HTAIS In lehuzia imediata si tardiva va trebui facut un bilant vasculo-renal:

in disgravidia grava,el permite asigurarea ca vindecarea este complete si fara sechele,singura care autentifica definitiv diagnosticul; cand exista o disgravidie supraadaugata la o hipertensiune permanennta , preexistenta sarcinii sau la o nefropatie cronica preexistenta sarcinii,trebuie apreciata noua stare a bolnavei prin examen clinic si investigatii paraclinice.

Dupa nastere,in primele 24h poate surveni o stare de soc sau colaps. Se va asigura deci o supraveghere permanenta din partea cadrului mediu , urmarind functiile vitale si vegetative ale pacientei.Caz I

R.N. Domiciliu Merisani

Varsta 19 ani

Sex feminin

Mediul ruralDATA INTERNARII:

05.03.2013

DATA EXTERNARII:

12.03.2013

DIAGNOSTICUL DE TRIMITERE:

I G, I P, sarcina 31 de saptamani, fat viu, prezentatie craniana, M.I., disgravidie tardiva.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE:

I G, I P, sarcina 31 de saptamani, fat viu, prezentatie craniana, M.I., H.T.A.I.S.

DIAGNOSTIC LA 72 DE ORE:

I G, I P, sarcina 31 de saptamani, fat viu, prezentatie craniana, M.I., H.T.A.I.S.

DIAGNOSTICUL PRINCIPAL LA EXTERNARE:

- sarcina 31 de saptamani in evolutie, H.T.A.I.S.

DIAGNOSTICUL SECUNDAR:

disgravidie edematoasa,

vulvovaginita,

cresterea excesiva in greutate.

ALERGII:

neaga.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

mama : litiaza renala,

tata : HTA,

doi frati : clinic sanatosi.

ANTECEDENTE PERSONALE, FIZIOLOGICE SI PATOLOGICE:

apendicectomie la 12 ani,

neaga boli infecto-contagioase,

menarha la 13 ani, ciclu regulat, flux moderat, durata 3 4 zile,

nasteri = 0,

avorturi = 0,

UM = ? iulie 2012 ( nu poate preciza ziua ).

CONDITII DE VIATA:

lucreaza fara carte de munca, 12 ore pe zi, in ortostatism prelungit ca vanzatoare,

domiciliul instabil ( este respinsa de familie si de partenerul sau ).

COMPORTAMENT:

fumatoare : 10 tigari pe zi,

dezorientata, nelinistita, isi face griji de starea in care se afla si nu stie ce sa faca cu copilul dupa nastere.

MEDICATIE:

nu urmeaza nici un tratament.

ISTORIC:

pacienta prezinta de doua saptamani edeme ale fetei, membrelor inferioare si mainilor, oboseala si dificultate in miscare. Se prezinta la spital cu : HTA, edeme, crestere excesiva in greutate ( 28 kg ). Nu este luata in evidenta de medic de familie si este neurmarita de medic specialist. Nu are analize efectuate in perioada sarcinii.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

stare generala alterata,

talie 1,62 cm; greutate 92 kg,

extremitati palide si reci,

stare de nutritie - supraponderala,

tesut conjunctivo - adipos - bine reprezentat,

sistem ganglionar - nepalpabila,

sistem muscular normal,

sistem osteoarticular integru clinic,

aparat respirator - suflu respirator, torace normal conformat,

-R=15 respiratii/minut,

aparat cardio - vascular : - TA = 150/95 mmHg,

- puls = 78 batai/minut,

- soc apexian in spatiul V intercostal stang,

- aparat digestiv : - apetit prezent, constipatie, hemoroizi,

- abdomen destins de volum de uterul gravid conform

unei sarcini de 7 luni.

ficat, cai biliare, splina : in limite normale,

aparat uro-genital : - leucoree abundenta,

- polakiurie.

- sistem nervos, endocrine, organe de simt : - ROT prezente

- orientat temporo-spatial

ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE:

examen oftalmologic. La F.O. nu se constata modificari.

examen cardiologic : - TA = 150/95 mmHg

- EKG -fara nici o modificare

- recomanda Dopegit ( 250 mg ) 2 tablete/zi, daca TA 140/80 mmHg; monitorizare TA.

- ecografie :

fat mic,

prezentatie craniana,

cord cu batai ritmice = 130 batai/minut.

DBP = 8 cm;

LF = 5.9 cm;

VS = 31 sapatamani 5 zile;

DPN = 17.05.2013;

placenta situate posterior, LA in cantitate normala, canal cervical inchis.

EXAMEN GINECOLOGIC:

FU = 28 cm. Abdomen destins de uterul gravid. Uter ovoidal cu ax mare longitudinal. La polul superior se afla pelvisul, la cel inferior se afla craniul fetal. In flancul stang sunt parti mici fetale, in flancul drept spatele fetal, BCF=140 batai/minut.,CUD absente.

Ex. valve: v.v. modificat de sarcina, col scurtat posterior, OE inchis, MI, nu pierde sange nici LA.

TV = v.v. modificat de sarcina, col scurtat posterior, uter gravid 31 de saptamani, zone anexiale suple, OE inchis, MI, nu pierde sange nici LA.

EXAMEN DE LABORATOR:

proteinurie - 5 mg/dl

creatinina - 0.59 mg/dl

glucoza - 82 mg/dl

TGO - 14 U.I.

TGP - 15 U.I.

uree - 17 mg/dl

Timp Quick - 14,8

AP - 114,5 %

INR - 0,93

APTT - 28,4

RAPTT - 0,90

fibrinogen - 769 mg/dl

hemoglobina - 12,9 g/dl

leucocite 10.3k/uL trombocite 253 k/uL

RBW - negativ

HIV - negativ

sumar urina - pH = 5

- = 1025

- epitelii si leucocite - rare

- albumina - urme fine

- secretie vaginala:- celule pavimentoase superioare relativ frecvente;

-celule pavimentoase intermediare relativ frecvente;

-polimorfonucleare-neutrofile relativ frecvente;

-microorganisme-prezente elemente Candido-micotice.

-secretie col:-prezente elemente Candido-micotice,

-antibiograma-sensibil la :Econazol;Fluconazol;

Ketoconazol;Miconazol;Nistatine;Amphotericina B.

TRATAMENT ACTUAL:

No-spa - 2 fiole/zi timp de 7 zile

Scobutil - 2 fiole/zi timp de 7 zile

Diazepam - 1 fiola/zi la nevoie

Sulfat de magneziu - 2 fiole/zi timp de 5 zile

Dopegit - 2 tablete/zi la nevoie

Dexamethazona - 2 fiole/zi timp de 2 zile

Hermozon 2 supozitoare/zi timp de 7 zile

Canesten - 1 ovul seara timp de 6 zile EVOLUTIA BOLII:

Gravida se interneaza de urgenta la Spitalul de Urgenta Pitesti, sectia Maternitate I cu stare generala modificata. I se fac analize de laborator, investigatii clinice si paraclinice. Face tratament cu antispastice : Diazepam, Sulfat de Magneziu, Dexamethazona si Dopegit. Evolutie favorabila, starea pacientei incepe sa se amelioreze incepand cu a doua zi cand se remit edemele, iar TA scade la 120 cu 75 mmHg. Se externeaza dupa 7 zile cu diagnosticul : sarcina 31 saptamani in evolutie, ameliorata clinic.

RECOMANDARI LA EXTERNARE:

continua tratamentul cu antispastice si hipotensoare, conform Rp,

repaus fizic si sexual,

revine la control de specialitate,

in cazul in care apar complicatii se va prezenta de urgenta la serviciul de Urgenta - Maternitate Pitesti.ANALIZA SITUATIEI

NEVOIASEMNE DE

SATISFACTIESEMNE DE

DEPENDENTASEMNE DE

DIFICULTATE

1.A respira

si a avea o

circulatie adecvata.RESPIRATIA

- Frecventa = 16-19

miscari/minut

-Amplitudine-profunde sau superficiala

- Ritm-regulat

- Miscari respiratorii-

simetrice

- Zgomot-silentios

- Pozitia-indiferenta

- Tipul respiratiei-constal

superior

PULS

- Frecventa =60-80

batai/minut

- Amplitudine-medie

- Ritm-regulat

- Tensiune determinata

de forta necesara in

comprimarea arterei,

pentru ca unda pulsatorie

sa dispara.

- Celeritate = reprezinta

viteza de ridicare

a undei pulsatile.

- Coloratia tegumentelor =

coloratia roz a tegumentelor,

inclusive a extremitatilor,

tegumentele fiind calde.

- Irigatia celulara=tegumente

si extremitati calde

- Obisnuinta de a aerisi nici o plangere

TENSIUNEA ARTERIALA

- TA MAX pana in 140 mmHg

- TA MIN pana in 90 mmHg

- TA DIF.=TA MAX+TA MIN- suflu respirator

-extremitati reci,

edeme ale membrelor

si fetei, varice ale

membrelor inferioare

-insatisfactie in raport

cu modul normal de

aerisire, tabagism

-TA=150/95 mmHg

( brat stang )

TA=140/90 mmHg

( brat drept )- neliniste

- frica de actul

nasterii

- teama legata

de situatia starii

civile

- obezitate

- lipsa cunoasterii

- supraincarcarea

inimii

- insuficienta

cunoastere a

efectelor anumitor

alimente si

lichide asupra

inimii si vaselor

- anxietate

- stres

-situatia de criza

2. A se

alimenta si

hidrataCAVITATEA BUCALA

- Dentitie buna

- Mucoasa bucal rosie si umeda

- Limba roz

MASTICATIA

- Usoara, eficace

- Gura inchisa

REFLEX DE DEGLUTITIE- Prezent

DIGESTIE

- Lenta

- Nestingherita

DEPINDERI ALIMENTARE

- Programul meselor (3 mese si

2 gustari)

- 10 ore de repaus nocturne

APETIT

- Senzatia agreabila, tradusa

prin dorinta de hrana;

FOAME

- Senzatie dezagreabila tradusa

prin nevoia de a manca

SATIETATE

- Senzatia de plenitudine,

resimtita de individ atunci cand

nevoia de hrana este satisfacuta

HIDRATARE

- Consumul de lichide in functie

de nevoie;

GUST SI VALOARE

ACORDATE MANCARII

-Alegerea alimentelor

-Servirea mesei singur sau in

grup;

-Traditii-obiceiuri;

-Educatie.

STARE DE NUTRITIE

- Raport greutate-talie

echilibrat (evaluare calculata)

+ surplus de 9 12 kg datorate

starii de graviditate.

Gkg = 50 + 0,75[Tcm 150]+

[(V-20):4] x 0,9 unde

Gkg = greutate corporala

exprimata in kg

Tcm = talia, exprimata in cm

V = varsta exprimata in ani

0,9 = factor de corectie care se aplica numai la femei

- carii dentare

- greseli in alegerea

si prepararea

alimentelor

- orar nesatisfacator

al meselor

- apetit crescut

- mananca in pat

strident defectuos

- consuma numai un

fel, numai rece

- obezitate greutate=

92 kg

- incapacitate de a

procura sau a prepara

o alimentatie

echilibrata

- greutate corporala

peste 20% mai mare

decat greutatea ideala

- dezechilibru

metabolic

- tulburari de

gandire: anxietate,

stres, situatie de

criza

- lipsa de

cunostinte

3.A eliminaURINA:

Mictiune=act fiziologic

constient,de eliminare a

urinii.

-Frecventa mictiunilor: 6-8/zi

-Ritmul: de trei ori mai mic

Noaptea

-Diureza=procesul de for-

mare si eliminare a

urinei din organism/24h.

-Culoarea:- galben deschis-

Urina diluata

-galben inchis-

brun,urina concentrata.

-Mirosul:-amoniacal,in fer-

mentatia intravezicala;

-aromatic,de fructe.

-pH-4,5-7,5,usor acid;

-Densitate:1010-1025 ,la la temperatura de 15 grade C;

-Cantitate= 1200-1400ml/24h;

-Aspectul-clar,transparent.

SCAUN:

Defecatie=act fiziologic de eliminare din organism a resturilor alimentare supuse

procesului de digestie.

-Frecventa=1/zi sau 1 la 2 zile

-Orar=ritmic ,la aceiasi ora a

zilei, imediat dupa trezire;

-Cantitate= zilnic 150-200g

materii fecale;

-Consistenta= pastoasa,omogena;

-Forma=cilindrica,cu diametrul de 3-5 cm,lungime variabila;

Culoare= bruna data de stercobilina;

-Miros=fecaloid.

TRANSPIRATIE:

Sudoare

-Reactia=acida,pH=5,2 sau usor alcalina;

-cantitate =minima, pentru a mentine umiditatea pliurilor;

-Miros=variaza in functie de alimentatie,climat si deprinderi igienice ale gravidei;

AER EXPIRAT

Compozitie:-CO2=16%

-N=74%

-O2=3%

-H2O=7%

MENSTRA

-dispare in timpul sarcinii

LEUCOREEA

-culoare=alba;

-cantitate=usor crescuta in

sarcina.

-Proteinurie

-Polakiurie

-10 -11mictiuni/zi

-Dz=1100ml/zi

-Constipatie

-Scaun la 3-4 zile;

-Pierderea orarului obisnuit al evacuarii;

-Cantitate redusa;

-Forma de bile

conglomerate, multiglobale;

-Crampe abdominale

-Meteorism.

-Transpiratie cu mi-

ros puternic ,dezagre-

abil

-Leucoree patologi-

ca ce pateaza lenjeria

in cantitate de 150ml,

de culoare alba,laptoa-

sa..-Dezechilibru metabolic;

-Dezorganizarea mediului familial;

-Obiceiuri alimen-

tare deficitare;

-Neadaptarea la

rolul de parinte;

-Soc emotional intens;

-Insuficienta cunoastere a unei

alimentatii adecvate

-Igiena defectuoasa

4.A se

misca si a

mentine o

buna

posturaPOSTURA ADECVATA

*IN PICIOARE

-Capul drept inainte;

-Spatele drept;

-Bratele pe langa corp;

-Piciorul in unghi de 90 de grade cu gamba;

*SEZAND

Capul drept;

-Spatele drept rezemat;

-Bratele sprijinite;

-Coapsele orizontale;

-Gambele erticale;

-Piciorul in unghi de 90 de grade cu gamba ,sprijinit pe podea;

*CULCAT

-Decubit dorsal;

-Decubit lateral.stang sau

Drept;

-Decubit ventral.

MISCARI ADECVATE

*TIPURI DE MISCARI:

-Abductie;

-Adductie;

-Flexie,extensie;

-Pronatie,supinatie;

-Rotatie;

-Circumductie.

*EXERCITII FIZICE;

-Active;

-Pasive;

-Izometrice;

-De rezistenta.

TENSIUNEA ARTERIALA

Se modifica in raport cu cu intensitatea efortului depus.

PULS

Frecventa si amplitudinea lui,

creste in raport cu intensitatea efortului . -Postura neadecvata

-Ortostatism prelungit

-Diminuarea amplitudinii miscarilor;

-Circulatie inadecvata;

-Edeme ale membrelor inferioare si mainilor. -Surplus de greutate;

-Starea de graviditate;

-Sta in picioare

timp indelungat.

5.A dormi si

A se odihniSOMNUL

*DURATA:

12-14ore /noapte-la adolescent

*CALITATE:

-Regenerator,calm, fara cosmaruri, intreruperi, adoarme cu usurinta, se trezeste odihnit, vise agreabile.

PERIOADE DE REPAUS:

-Perioadele de activitate trebuie intercalate cu perioade de repaus.

PERIOADE DE RELAXARE SI TIMP LIBER:

-Concedii,vacante.

MODALITATI DE ODIH-

NA SI RELAXARE:

-In functie de firea si de posibilitatile pacientului.-Dificultate in a se odihni;

-Ore insuficiente de odihna si de somn

(8 ore de somn);

-Somn agitat;

-Vise dezagreabile

-Epuizare

-Neliniste

-Slabiciune

-Oboseala

-Ochi incercanati

-Aspect palid

-Descurajare

-Surplus de munca

-Neadaptarea la rolul de viitoare mama

-Lipsa cunoasterii

mijloacelor de

destindere si repaus.

-Anxietate

-Stres

-Stare depresiva

-Separare.

6.A se

imbraca

si dezbraca

VESMINTE

-Semnificatia

-Alegerea personala

-Sortarea

-Calitatea

-Proprietatea

-Purtarea de obiecte semnificative

-Exigente in intimitate

-Capacitate fizica de imbra-

care si dezbracare

-Talie si statura -Vesminte neconfortabile, neadecvate taliei,

masei corporale

-Dezinteres fata de tinuta vestimentara

-Neindemanare de a-si alege haine potrivite

I=1,62cm

G=92Kg-Pierderea imaginii

de sine

-Anxietate

-Stres

-Insuficiente resurse materiale

-Insuficienta cunoastere de sine;

-Saracie

-Apartenenta la un grup cultural-de etnie roma

-Conflict

7.A-si

mentine

temperatura

corpului in

limite

normaleTEMPERATURA

CORPORALA:

-36-37grade C.

PIELE:

-Culoare roz;

-Temperatura calduta;

-Transpiratie minima;

-Senzatie placuta fata de frig sau caldura.

TEMPERATURA

MEDIULUI AMBIANT:

18-250 C.Temperatura in limite normale

8.A

comunica -Functionarea adecvata a organelor de simt ;

-Debit verbal;

-Expresie nonverbala;

-Mecanisme senzoro-perceptuale adecvate;

-Exprimare usoara;

-Imagine pozitiva de sine;

-Perceptie obiectiva a mesajului primit;

-Utilizarea adecvata a mecanismelor de aparare;

-Apartenenta la grupuri

de diverse interese;

-Stabilirea de relatii armonioase in familie,la locul de munca,in grupuri de prieteni.

-Comunicare ineficace la nivel intellectual si afectiv;

-Plans frecvent;

-Devalorizare

-Dificultate de a intelege si de a se concentra;

-Izolare de persoane

semnificative;

-Dificultate de adaptare la o criza existentiala;

-Aparenta trista;

-Absenta scopului in viata.Insuficienta cunoasterea:

-neintelegerii

informatiei;

-semnificatiei atitudinii altora;

-a felului de a

Invata..

-Slabiciune

-Oboseala

-Atitudine defavorabila a anturajului:

-presiune sociala ,

-lipsa de respect.

-Dezorganizarea mediului familial:

gravida respinsa de familie si de tatal copilului.

9.A fi curat,

ingrijit si de

a-si proteja

tegumentelePAR

-Lungime,suplete, stralucire

URECHI

-Configuratie normala,curatenie;

NAS

-Mucoasa umeda,fose naza-le libere;

CAVITATE BUCALA

-Dentitie alba,,completa fara carii;

-Mucoasa bucala umeda si roz;

Gingii aderente dintilor si roz;

UNGHII

-Curate,taiate scurt,culoare roz;

PIELE

-Curata,neteda,catifelata,

elastica,pigmentata normal;

DEPRINDERI IGIENICE

-Baie ,dus(frecventa,durata);

-Spalarea dintilor;

-Spalarea parului;-Dezinteres fata de infatisarea sa;

-Neglijarea infatisari:

-par lung ,murdar si gras,nepieptanat;

-murdarie retroauriculara,pailioane murdare;

-carii dentare;

-unghii netaiate,

murdare;

-piele neagra in anumite locuri,aspra

pe plante;

-Degaja miros dezagreabil;

-face baie o data la 2- 3 saptamani, daca sunt conditii;

-se spala pe regiuni o

data la 3-4 zile.

-nu se spala pe dinti.-Obiceiuri neadecvate de igiena;

-Insuficienta cunoastere a masurilor de igiena intima;

-Educatie sanitara deficitatra;

-Inbracaminte necorespunzatoare

-Deficit financiar.

10.A fi

preocupat

in

vederea

realizarii-Integritate fizica si psihica;

-Manifestari de bucurie si fericire;

-Autocritica;

-Luarea de decizii;

-Stima de sine;

-Imagine de sine;

-Comportament:

-interes

-apreciere;

-Ambitia;

-Motivatia;

-Roluri sociale;

-Folosire a timpului liber.-Sentiment de respingere de catre familie si partener.

-Disperare

-Depresie

-Descurajare

-Devalorizare

-Neputinta

-Dificultate de a controla evenimentele,de a lua decizii.-Lipsa de incredere in sine;

-Singuratate;

-Soc emotional intens;

-Dezorientare;

-Presiuni sociale

-Dezorganizarea mediului familial;

-Insuficienta resurselor financiare,sociale ,familiale;

-Neadaptarea la situatia de gravida,viitoare mama.;

-Insuficienta cunoastere a mijloacelor de a se realiza.

11.A evita

pericoleleSECURITATE FIZICA

-Masuri de prevenire a accidentelor,infectiilor,bolilor,agresiunilor.

SECURITATE

PSIHOLOGICA

-Metode de relaxare,control al emotiilor;

-Utilizarea mecanismelor de aparare,raspuns eficace si adaptat la agentul stresant.

SECURITATE

SOCIOLOGICA

MEDIU SANATOS:

-Salubritate

-Calitate si umiditate a aerului 30%-60%;

-Temperatura ambianta intre 18,30 C-25 0 C;

-Fara poluare fonica,chimica,

,microbiana;

-Mediu de siguranta;

-Masuri de protectie sociala. -Vulnerabilitate fata de pericole;

*Risc de complicatii:

-preeclampsie severa,

-eclampsie;

-nastere prematura;

-Comportament depresiv

-Oboseala

-Tristete

-Neincredere in sine

-Anxietate

-Separare

-Plans

-Alimenatie neadecvata;

Dezechilibru metabolic si hidroelectrolitic:

edeme.HTA

proteinurie,

crestere mare

in greutate,

-Lipsa amenajarilor

sanitare;

-Conditii grele de

munca;

-Deficit financiar;

-Sarcina neurmarita;

-Lipsa cunoasterii

obiceiurilor sanatoase de viata.

12.A

practica

religia-Credinte

-Religie

-Ritual

-Spiritualitate

-Morala

-Valori

-Libertate-Senzatia de pierdere

a libertatii de

actiune;

-Izolare;

-Singuratate;

-Frustrare in fata atitudinii altora;

-Culpabilitate;

-Neadaptarea la starea in care se afla.

-Incapacitatea de a citi documente

religioase.-Conflicte sociale;

-Nivel cultural scazut;

-Carente educationale;

-Asenta persoanelor semnificative;

-Abandonarea practicilor religioase;

-Incapacitatea

de a face fata realitatii;

-Insuficienta cunoastere a mijloacelor de rezolvare a problemelor sale si in controlul evenimentelor.

13.A se

recreea-Destindere

-Satisfactie

-Placere

-Amuzament-Dezinteres in a indeplini activitati recreative

-Stare depresiva

-Slabiciune

-Oboseala-Insuficienta cunoastere a mijloacelor de repaus si destindere si a activitatilor recreative disponibile

-Atitudine defavorabila a anturajului

-Presiuni sociale

-Conflicte.

14.A

invata cum

sa-ti

pastrezi

sanatatea

-Dorinta si interesul de independenta:

-Invatarea;

-Deprinderea;

-Acumularea de cunostinte

-Modificarea comportmentului fata de sanatate.

-Dificultatea in invatarea masurilor preventive si curative;

-Carente educationale;

-Citeste cu dificultate;

-Cunostinte insuficiente asupra bolii, a

masurilor de prevenire

, a diagnosticului medical,a tratamentului,

a satisfacerii nevoilor sale;-Lipsa de informatii;

-Lipsa cunoasterii

importantrei de a avea informatii noi;

-Lipsa cunoasterii mijloacelor ce se pot folosi pentru a-si mentine sanatatea.

PLAN DE INGRIJIRE

NEVOIA

FUNDAMENTALA

-PROBLEMA-DIAGNOSTIC DE

NURSINGOBIECTIVEINTERVENTII

EVALUARE

ROL PROPRIUROL DELEGAT

1.A respira si a avea o circulatie

adecvata

*Alterarea respiratiei si circulatiei

-Suflu respirator

-HTA

-Varice ale membrelor inferioare

-Edeme

-Etremitati reciAlterarea respiratiei si circulatiei mani-festata prin suflu respirator,HTA,va-

rice,edeme,extre-

mitati reci datorate

obezitatii,suprain

carcarii inimii prin

starea de gestatie,

insuficienta cunoastere a efectelor anumitor alimente si lichide asupra inimii si vaselor,neliniste,

teama,frica.Sa prezinte

circulatie

inbunatatita

in termen de

o zi.Observarea,masurarea si notarea functiilor vitale in F.O. ; TA=150/90mmHg,p=78bat/min,R=15resp.

Tensiunea se masoara de 4 ori/zi ,cat si la nevoie.

Aerisirea salonului,umezirea aerului cu apa alcoolizata si asigurarea temperaturii de 220 C

Asigura pozitia semisezanda ,cu picioarele usor ridicate in perioada de repaus la pat.

Invata gravida sa faca gimnastica respiratorie si exercitii fizice usoare.

Invata gravida sa intrerupa obiceiurile daunatoare (fumatul,ortostatismul prelungit,alimentarea nesanatosa si exagerata).

Invata gravida sa se alimenteze sanatos si corespun-zator nevoilor organismului;sa evite efortul fizic.

Urmareste efectul medicamentelor. Administreaza

tratamentul prescris de medic

-tonice cardiace

-diuretice

Recolteaza analizele

prescrise:

HLG,

INR,AP,APTT, RAPTT,

Timp.Quick ,

Timp Howell ,

fibrinogen

proteinurieGravida

prezinta respiratie

si o circulatie inbunatatita dupa o zi.

2.A se alimenta si hidrata

*Alimentatie neadecvata

-Surplus in greutate peste 20 KgAlimentatie neadecvata manifestata prin obezitate,apetit

crescut,ingestie de alimente ce depasesc nevoile corpului datorita dezechilibrului metabolic,tulburari de gandire

(dezorientare,stare

depresiva),obisnuinte alimentare deficitare,lipsa de cunoastere a valorilor nutritive ale alimentelor , nevoilor corpului,separarea ,situatie materiala precara.Sa nu mai i-a in greutate pana la externare si sa consume o cantita

te de alimente in concordanta cu nevoile sale energetice .Observarea,masurarea si notarea masei corporale.

Evaluarea cresterii in greutate in sarcina.Explorarea gusturilor gravidei la diferite categorii de alimente.

Invata gravida valoarea energetica a alimentelor si necesarul lor.

Alcatuieste un regim alimentar hipocaloric,bogat in fructe si zarzavaturi,se reduc grasimile si NaCl..

Urmareste orarul, distributia meselor si respectarea regimului de catre gravida.

Invata gravida sa consume o alimentatie echilibrata, sa-si controleze cresterea in greutate,sa manance 3 mese principale si 2 gustari. Si sa evite emotiile mai ales in timpul mesei.

Psihoterapie..Administrarea regimului hipocaloric

Cantarirea gravidei periodic (din 2 in 2 zile);

Recoltare de analize:

uree,

creatinine,

glicemie,

TGO,TGP.Gravida a scazut in greutate 1Kg pe perioada internarii.

3.A elimina

*Constipatie

-scaun la 3-4 zile

-meteorism

-hemoroizi

-crampe abdominale

*Leucoree

abundentaConstipatie manifestata prin absenta scaunelor 3-4 zile,meteorism,hemoroizi,crampe abdominale datorate alimentatiei neadecvate,anxietate,diminuarea mobilitatii.

Scurgere vaginala neadecvata manifestata prin leucoree datorita nerespectarii masurilor de igiena intima si

procesului infectiosSa aiba scaun fara dificultate in termen de 2 zile.

Sa cunoasca cauzele leucoreei,sa recunosca semnele infectiei,sa stie sa o evite si sa se auto-ingrijeasca in

2 zile.Obsrvarea ,masurarea si notarea scaunelor si leucoreei in F.O.

1scaun tare( l) la 3-4 zile;

Leucoree alba,laptoasa,miros fad,150ml.

Evaluarea unor tulburari preexistente sarcinii , modificari in plan psihologic(depresie,separare de famlie si tatal copilului).

Evaluarea dietei,a cantitatii de fibre,de lichide si Fe ingerate.

Recomanda consumul alimentelor bogate in reziduri si a lichidelor ce favorizeaza eliminarea scaunului.

Planifica exercitii fizice adaptate gravidei,o invata tehnici de relaxare si stabileste un orar regulat de eliminare.

O linisteste si o incurajeaza sa-si exprime sentimentele si emotiile in legatura cu starea sa.

Informeaza gravida despre cauzele constipatiei si leucoreei si o invata masurile de prevenire si combatere.

O sfatuieste sa evite constipatia,sa faca bai calde sau reci dupa fiecare scaun,sa cerceteze zona din jurul anusului.

Pregatirea fizica si psihica pentru recoltare de analize.Administrare de laxative la nevoie.

Recoltare de:

-sange (pentru HIV

, RBW);

-secretie vaginala;

-cultura din col.

Gravida prezinta tranzit intestinal dupa 12ore de la internare.

Scurgeri vaginale fiziologice si hemoroizi in remisie la externare.

4.A se misca

si a mentine

o buna postura

*Edeme ale membrelor si fetei

*Diminuarea amplitudinii miscarilor

-Slabiciune

-ObosealaAlterarea circulatiei manifestata prin edeme,piele rece datorita surplusului de greutate , ortostatism prelungit , lipsa cunoasterii ameliorarii circulatiei,a diminuarii edemelor,disgravidiei tardive.Sa inteleaga cauzele edemelor,sa cunosca semnele disgravidiei tardive si sa stie sa le preintampine si sa le combata pana la data externarii.Evaluarea edemelor,localizarea lor-membrele inferioare si superioare si la fata.

Identifica si alte simptome ale preeclampsie prezente la gravida:HTA,crestere excesiva in greutate,proteinurie.

Evaluarea alimentatiei privind continutul de sare,proteine si lichide ingerate.

Linisteste si sfatuieste gravida sa se odihneasca in decubit lateral stang cu picioarele ridicate,de mai multe ori pe zi.

O invata sa poarte inbracaminte lejera,sa reduca sarea din alimentatie dar sa nu o elimine total.

Sa consume proteine si o cantitate suficienta de lichide(6-8 pahare/zi) pentru o diureza normala..

Planifica exercitii de mers pe varful picioarelor sau pe calcaie de 2 ori/zi.

Educa pacienta sa evite tabagismul,mesele copioase,sa combata cresterea in greutate.Administreaza tratamentul prescris

-sulfat de magneziu-2fiole/zi,dimineata si seara.Gravida stie sa previna si sa combata edemele dupa trei zile.

5.A dormi

si a se odihni

*Dificultate in a se odihni

-Ore de odihna insuficiente

-Somn agitat

-Vise dezagrea

bile

*Epuizare

-Neliniste

-Slabiciune

-Oboseala

-Descurajare

-Aspect palid

-Ochi incercanati

-DeznadejdeDificultatea de ase odihni manifestata prin ore de odihna insuficiente,somn agitat,datorata lipsei de cunoastere a mijloacelor de destindere,esecul functiei,,pozitiei incomode a sarcinii avansate,surplus de munca.

Epuizare manifestata prin neliniste, slabiciune,,oboseala, descurajare,aspect palid, ochi incercanati, deznadejde datorita starii depresive ,neadaptarii la rolul de mama ,stress,anxietate,se-parare de familie ,sarcina nedorita.Sa fie odihnita, cu tonus fizic si psihic bun in termen de 3 zileIdentifica cauza oboselii-locul de munca solicitant si cu conditii empirice,desfasurat in aer liber si 12h/zi de efort.

Ajuta pacienta sa-si planifice activitatile cotidiene, observa daca perioadele de odihna corespund nece-sitatii organismului.

Stimuleaza increderea gravidei in fortele proprii si in cei care o ingrijesc.

O invata tehnici de relaxare,si o ajuta la aplicarea corecta a acestora

Se aeriseste salonul zilnic,dimineata si seara,sau la nevoie;.se schimba lenjeria de pat si corp de cate ori este cazul.

Observa si noteaza functiile vitale si vegetative, perioada somn-odihna,comportamentul gravidei.

O invata sa aiba activitati de destindere la alegere;sa-

si faca siesta dupa fiecare masa.Administreaza Diazepam 1fiola/zi, seara.Este odihnita,cu tonus fizic si psihic bun dupa 3 zile.

6.A se imbraca

si dezbraca*Neindemanare in a-si alege hainele potrivite

-Port de haine incomode,neadecvate taliei,masei corporale.

-Dezinteres fata de tinuta vestimentaraNeindemanarea de a-si alege hainele manifestata prin port de haine incomode,dezinteres fata de tinuta vesti-mentara datorita insuficientei resur-selor materiale,an-xietate ,stres,pier-derea imaginii de sine,saracie,conflictSa aleaga hainele adecvate in 3 zile.Educa gravida privind importanta vestimentatiei in identificarea personalitatii.

Exploreaza gustul gravidei si o invata sa-si aleaga imbracamintea corespunzatoare climei,gestatiei, acti-vitatii,varstei,temperaturii mediului inconjurator si noteaza zilnic interesul acesteia pentru a se imbraca si dezbraca.

Explica legatura dintre tinuta vestimentara,imagine si stima de sine.

O incurajeaza sa-si aleaga singura hainele,ornamente-le,accesoriile dorite si adecvate din tinuta vestimen-tara proprie.

Ii vorbeste clar,cu respect si rabdare,in ritmul aceste-ia.Isi alege singura hainele potrivite starii de graviditate in 2 zile.

7.A fi curat

si a-ti proteja

tegumentele

*Dezinteres fata de masurile de igiena

*Dezinteres fata de infatisarea sa

*Alterarea

tegumentelor si mucoaselorDezinteres fata de masurile de igiena manifestat prin neglijarea indeplini-rii ingrijirilor de igiena,datorita obiceiurilor neadecvate, insuficienta cunoastere a masuri-lor de igiena.

Dezinteres fata de infatisarea sa manifestat prin neglijarea infatisarii sale, tinuta neingrijita datorita,separarii,stare depresiva, crestere excesiva in greutate ,imbracaminte nepotrivita.

Alterarea tegumentelor si mucoaselor manistata prin edeme, hemoroizi,vaginita micotica datorita dezechilibrului metabolic,hidroelectrolitic,carente de igiena intima,lipsa cunostintelor de prevenire si combatere.Sa prezinte tegumente si mucoase curate

si sa-si redobandeasca stima de sine in termen de 1 zi,Identifica cu gravida sursa de dificultate si o ajuta sa-si schimbe atitudinea fata de aspectul sau fizic si in-grijirile igienice.

O invata care e importanta mentinerii curate a tegumentelor si mucoaselor pentru prevenirea infectiilor cat si penru tratarea lor.

La internare este ajutata sa faca baie ,in,mod corect, convingand-o cu tact si cu blandete sa accepte.

Se asigura temperature camerei de 20-220 C si a apei de37-380 C.

Instrueste gravida sasi spele regiunea anala dupa fiecare scaun,iar stergerea cu hartie igienica sa se faca dinspre vulva spre anus,nu invers.

Spalarea cu apa si sapun ,apoi uscarea regiunii,pudrarea cu talc la cele care transpira,folosirea tampoanelor dupa uscare,evitarea lenjeriei intime foarte stransa sau sintetica.

Anunta gravida sa nu consume antibiotice,cu 7 zile inainte,si sa nu-si faca toaleta intravaginala,cu 2 zile inainte.

Toaleta vulvo-vaginala si anala inainte de administra-rea tratamentului local,intravaginal Canesten 1ovul/zi,seara si perianal (unguent)-Hermozon,2 aplicari/zi,dimineata si seara.Gravida prezinta tegumente curate,

mucoase dezinfectate dupa prima zi

8.A comunica

*Comunicare ineficace la nivel intelelectual si afectiv

-Dificultate de a intelege

-Dificultate de a se concentra

*Singuratate

-Aparenta trista

-Absenta scopului in viata

-Izolare de persoane semnificative

-Devalorizare

-Dificultate de adaptare la o criza existentiala

-Perturbarea imaginii de sine.Comunicare ineficace la nivel intelectual si afectiv manifestata prin dificultate de a intelege si concentra datorata de insuficienta cunoastere,neintelegerea informatiei,semnificatiei atitudinii altora,a felului de a invata.

Singuratate manifestata prin aparenta trista,datorita,slabiciunii,oboselii,atitudinii defavorabile a anturajului(presiune sociala,lipsa de respect),familie dezorganizata,insuficienta cunastere a metodelor de contraceptie.Sa se asigure un climat corespunzator

in care sa-si poata exprima nevoile in termen de 2 zile.Psihoterapie.

Sugereaza gravidei sa tina un jurnal si o ajuta sa-l completeze.

O ajuta sa-si recunoasca capacitatile si preferintele,sa le puna in valoare, o lasa sa-si satisfaca tot ce poate cu propriile sale mijloace,antrenand-o in diferite activitati pentru a se simti utila.

Pentru a avea o perceptie pozitiva de sine asistenta da posibilitatea ,gravidei,sa-si exprime nevoile,sentimentele si dorintele sale.

O invata tehnici de afirmare de sine,de comunicare,de relaxare.

O ajuta sa identifice posibilitatile sale de a asculta,de a comunica,de a creea legaturi semnificative.

Va nota schimbarile survenite in dispozitia gravidei,in expresia verbala si non-verbala,in stabilirea legaturilor cu semenii.

Se pune in contact gravida cu asistenta sociala.Starea de dependenta a fost inlaturata prin stabilirea unor relatii armonioase cu fratii si personalul medical dupa 2 zile de la internare.

9.A fi preocupat

in vederea

realizarii*Devalorizare

-Sentiment de respingere de catre ceilalti

-Descurajare

-Depresie

-Disperare

*Neputinta

-Dificultate de a controla evenimentele,de a lua decizii

-Incapacitate de a rezolva problemeDevalorizare manifestata prin sentiment de respingere de catre ceilalti,descurajare ,depresie,disperare,datorita socului emotional intens , presiuni sociale ,neadaptarea la rolul de gravida,si viitoare mama singura,sarcina nedorita.

Neputinta manifestata prin dificultatea de a controla evenimentele,de a rezolva probleme datorita familiei dezorganizate,lipsa de incredere in sine,izolare,singuratate,dezorientare, insuficienteresurse financiare,familiale,sociale.

Sa fie constienta de propria sa valoare si competenta in 2 zile.

Asculta gravida activ pentru a cunoaste aspiratiile, sentimentele,interesele, si capacitatile ei.

O ajuta si sustine in revaluarea capacitatilor si aspiratiilor ei.

O ajuta sa se adapteze la noul rol pe care-l are.

Observa si noteaza reactiile de satisfactie sau de nemultumire ale gravidei.

Identifica cu gravida factorii care o impiedica sa se realizeze:-limite economice.

Castiga prin modul de comportare si discutiile purtate ,increderea pacientului.

O consulta in planificarea activitatilor propuse.

Informeaza gravida asupra dreptului sau de a lua decizii care o privesc(ea doreste copilul si va fi in curajata sa-l pastreze).

O convinge de importanta lor si de responsabilitatile cei revin.Observa reactiile gravidei la luarea deciziilor.

O incurajeaza sa reia legatura cu familia daca aceasta nu devine daunatoare ptr ea.

Constientizeaza gravida si de centrale de ajutor pentru tinerele mame care ofera protectie si o ocupatie temporara.

Consilierea gravidei de un asistent socialGravida doreste sa pastreze copilul dupa nastere fiind constienta de propria valoare si devine increzatoare in fortele proprii si isi recapata stima de sine.

10.A evita

Pericolele

*Dificultatea de a-si pastra sanatatea

-Risc obstetrical Dificultatea de a-si pastra sanatatea manifestata prin risc obstetrical(de preeclampsia severa ,eclampsia,suferinta fetala si nastere prematura,)datorita lipsei de cunoastere a obiceiurilor sanatose de viata,sarcina neurmarita.Sa exprime interesul in pastrarea sianatatii in termen de 2 zile.Evaluarea gravidei si incadrarea in categoria sarcinilor cu risc obstetrical:

-circumstante psihosociale (sarcina nedorita de familie, familie dezorganizata,climat afectiv neprielnic,venit redus,alimentatie deficitara,domiciliu instabil);

-primigesta tanara,varsta 19 ani;

-tabagism;crestere mare in greutate;trepiedul disgravidiei tardive; infectie vaginala.

Identifica semnele de preeclampsia prezente la pacienta:-HTA=150/95mmHg, edeme, proteinurie , crestere mare in greutate,polakiurie.

Linisteste gravida ,explicandu-i ca aceste semne pot fi combatute sau ameliorate,evitand fumatul, res-pectand regimul igienodietetic, dispensarizarea sarcinii si consultatii ginecologice bilunare in lunile VII si VIII , saptamanal in ultima luna, si prin tratament medicamentos conform Rp.

Invata gravida care sunt semnele cu risc in HTAIS : cefalee intensa,durere epigastrica in bara ,HTA peste 160/110mmHg, tulburarivedere, oligurie, proteinurie.

Pregatirea fizica si psihica in vederea efectuarii investigatiilor clinice si paraclinice,precum si pregatirea materialelor necesare.

Monitorizarea functiilor vitale ale gravidei si auscultatia bcf-urilor,mfa,a leucoreei.

Invata gravida masurile de prevenire a bolilor cu transmitere sexuala si a masurilor de contraceptie.

Examen ginecologic;

Ecografie abdomen-pelvis;

Examen oftalmologic;

Examen cardiologic +

EKG;

Administrarea tratamentului prescris

Gravida exprima interesul in ameliorarea starii de disgravidie tardiva dupa o zi de la data internarii.

11.A practica religia si a actiona conform

convingerilor proprii

*Dificultatea de a actiona dupa credintele si valorile sale

-Amaraciune

-Frustrare in fata atitudinii altora

*CulpabilitateDificultate de a actiona dupa credintele si valorile sale manifestata prinamaraciune frustrare,datorita atitudinii nefavora-bile a anturajului (presiuni sociale, nerespect),neacomodarea in rolul de gravida ,separarea de cei apropiati.

Culpabilitate manifestata prin autoacuzare,autorepros,simte ca e nedemna, plans, datorita neadaptarii la rolul de viitoare mama, pierderea imaginii propriei infatisari.Sa-si exprime diminuarea culpabilitatii si sa indeplineasca activitati religiosae la alegere in termen de 2 zileIncurajeaza gravida sa sentimentele si nevoile in legatura cu starea sa.

Comunica des cu ea,aratandu-i-se plina de solicitudine.

O asigura de confidentialitate si ii pastreaza secretele.

Cauta modalitati de practicare a religiei,prin citit.sau rugaciune.

O pune in legatura cu personae dorite ,apropiate.

Linistirea gravidei prin informarea legata de centrale de ocrotire a mamei si copilului,in caz de nevoie.

Ingrijirea gravidei se face fara diferente de etnie, rasa, credinta, ideologie, culoare.Starea de dependenta se diminueaza dupa ce familia da semne de acceptare a gravidei in sanul ei

12.A se

Recreea

*Dezinteres in a indeplini activitati recreativeDezinteres in a indeplini activitati recreative manifestata prin slabiciune ,oboseala, datorita insuficientei cunoasteri a mijloacelor de destindere si a activitatilor recreative disponibile, neadaptarea la rolul de viitoare mama singura.Sa exprime interesul in indeplinirea activitatiloractivitatilor recreative in termen de o zi.Asistenta medicala:

-exploreaza ce activitati recreative ii produc placere ,gravidei;

-planifica activitatile recreative si le organizeaza impreuna cu ea;

-asigura mediul corespunzator in salon sau amenajeaza camere de recreere dotate cu televizor si radio;

-are in vedere sa nu o oboseasca ,sa nu o suprasolicite,ci sa creze o stare de buna dispozitie;