licenta andreea
-
Upload
maria-valentina-patrut -
Category
Documents
-
view
224 -
download
0
Transcript of licenta andreea
-
8/12/2019 licenta andreea
1/48
ARGUMENT
Sistemul nervos face legatura dintre organism si mediul inconjurator;
controleaza si regleaza activitatea tuturor tesuturilor si organelor. Sistemul nervos
ne controleaza activitatea de la o miscare la alta, totul fara exceptie; este cea mai
complexa si cea mai importanta retea de control si distributie a informatiilor.
Fara sistemul nervos nu exista auz si vedere. Nu este durere si bucurie, dar
nu sunt nici miscari coordonate; ar fi de neanchipuit reglarea unor functii
fiziologice ca digestia sau respiratia fara sa mai vorbim despre importanta
memoriei si a luarii de decizii, despre sentimente, afectivitate, gandire si vorbire.
Deteriorarea celulei nervoase poate avea consecinte grave deoarece celuleledistruse nu se refac niciodata.
Pentru sustinerea activitatii SNC este nevoie de mult oxigen si substante
nutritive, adica de o bogata circulatie sanguina.
La baza tulburarilor vasculo-cerebrale stau perturbarea in concentratia de
oxigen si intreruperea circulatiei prin anoxie. Astfel se produc grave suferinte
tisulare cu leziuni mari si deficite motorii. Acestea sunt tranzitorii cand capacitateade redresare hemodinamica a creierului se poate restabili. Leziunile devin
ireversibile atunci cand aportul celular energetic pentru mentinerea vietii celulare
devine insuficienta. Alaturi de tulburarile de motilitate apar si alte tulburari : de
sensibilitate, sfincteriene, trofice, senzoriale.
Factorii determinanti sunt: HTA, ateroscleroza, traume psiho-afective, stari
de incordare, conflictuale si de tensiune emotionala, oboseala fizica, excese
alimentare si/sau alcoolice, insolatia, variatiile bruste de temperatura si de presiune.
Dorind sa stiu cat mai multe in ceea ce priveste aceasta afectiune am efectuat
un studiu de cercetare intitulat: incidena pacienilor cu AVC n secia de
Neurologie a Spitalului Judeea de Urgen Vlcea pe o perioad de 7 zile.
-
8/12/2019 licenta andreea
2/48
Rolul asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa
(sau sa-l asiste in ultimile clipe) prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi
indeplinit singur, daca ar fi avut forta, vointa sau cunostintele necesare. Asistenta
medicala trebuie sa isi recastige independenta cat mai repede posibil.
- Virginia HendersonPrincipii fundamentale
ale ingrijirii bolnavului
-
8/12/2019 licenta andreea
3/48
CAPITOLUL INOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A
SISTEMULUI NERVOS
Totalitatea organelor predominant din tesutul nervos specializat inreceptionarea, transmiterea si prelucrarea informatiilor (excitatiilor) culese din
mediul extern sau intern, formeaza sistemul nervos.
Rolul sistemului nervos:
Face legatura dintre organism si mediul inconjurator Coordoneaza si regleaza activitatea tuturor tesuturilor si organelor
Stimuli primiti sub forma influxului nervos sunt analizati si pe baza lor se
elaboreaza comenzi ce sunt trimise spre toate organele si sistemele.
Aceste functii se realizeaza in principal prin acte reflexe care au la baza
arcurile reflexe:
Receptor Cale aferenta Centrul nervos Cale eferenta Efector
Sistemul nervos este impartit in:
1. Sistemul nervos somatic sau al vietii de relatie,care asigura legatura organism-mediu exterior.Acesta se imparte in:
i. S.N. centralencefal + maduva spinariiii. S.N. periferic-nervi cranieni + nervi spirali2. Sistemul nervos vegetative autonom care asigura coordonarea functionarii
organelor interne. Acesta este format din: o portiune central situate in maduva
spinarii si trunchiul cerebral si o portiune periferica ganglioni+ fibre nervoase
vegetative.
-
8/12/2019 licenta andreea
4/48
1. SISTEMUL NERVOS SOMATIC
SISTEMUL NERVOS CENTRAL:
ENCEFALUL- impartit in trei zone: creierul mare, trunchiul cerebral si
cerebelul.
Creierul mare este impartit in doi lobi frantali, doi lobi parietali, doi lobi
temporali si doi lobi occipital: lobul frontal este sediul neuronului motor central,
deci sediul miscarilor voluntare; leziunile lobului frontal se insotesc de tulburari
motorii(paralizii), tulburari in exprimarea verbal si scrisa, tulburari de
comportament.
Lobul parietal este sediul cortical al analizatorului sensibilitatii generale; Lobul temporal cuprinde sediul cortical al analizatorului auditiv;
-
8/12/2019 licenta andreea
5/48
Lobul occipital este sediul capatului cortical al analizatorului vizualEste important de notat faptul ca functia vorbirii este localizata in
partea stanga pentru toti dreptacii si pentru majoritatea stangacilor.
DIENCEFALUL-cuprinde talamusul-releu(intrerupere sinaptica) pentru
toate sensibilitatile, cu exceptia celor olfactive, vizuale si auditive;
metatalamusul,releu al sensibilitatilorvizuala si auditive; hipotalamusul central
superior de integrare, reglare si coordonare ale principalelor functii ale
organismului, printer care metabolismul intermediar, secretia
endocrina,termoreglarea, digestia prin centrii foamei, setei si satietatii, unele acte
comportamentale, ritmul somn-veghe s.a.
EMISFERELE CEREBRALEEmisferele cerebrale prezinta partea cea mai voluminoasa a sistemului
nervos central.Sunt legate intre ele prin comisurile creierului si in interior contin
ventriculii laterari I si II.Activitatea mai complexa a membrului drept psi
localizarea centrului vorbirii in emisfera stanga determina asimeria de volum,
emisfera stanga fiind mai dezvoltata la dreptaci.
Emisferele cerebrale prezinta trei fete: lateral,mediala si inferioara(bazala).Pe fata lateral se observa doua santuri mai adanci: fisura laterala a lui Sylvius
si santul central Rolando. Aceste santuri delimiteaza patru lobi: lobul frontal,
situate inaintea santului central: lobul parietal, deasupra scizurii laterale; lobul
temporal sub fisura lateral; lobul occipital situate in partea posterioara.
Santurile mai putin adanci inpart lobul in in giri.
Pe fata medial se observa santul corpului calos.in partea posterioara se afla
scizura calcarina care este un sant orizontal.
Pe fata bazala incepe fisura lateral a lui Sylvius care imparte aceasta fata in
lob orbital, situate anterior de fisura lateral, si lob temporo-occipital, situat
posterior de fisura lateral. La nivelul lobului orbital se remarca un sant cu directie
antero-posterioara, santul olfactiv, care adaposteste bulbul olfactiv.
-
8/12/2019 licenta andreea
6/48
Lateral de santul olfactiv se afla santurile orbitare dispuse sub forma literei
H,intre care se delimiteaza giri orbitari.
Lobul temporo-occipital prezinta santul hipocampului, santul colaterar si
santul occipito-temporal. Intre acestea se delimiteaza trei giri: hipocampic,
occipito-temporal medial si occipito-temporal lateral.
Ca si la cerebel, substanta cenusie este dispusa la suprafata, formand scoarta
cerebrala, si, inprofunzime formand nucleii bazali(corpii striati). Substanta alba
inconjoara ventriculii cerebrali I si II.
Corpii striati reprezinta nuclei importanti ai sistemului extra piramidali si
sunt situati deasuora si lateral de talamus.
SCOARTA CEREBRALAReprezinta etajul superior de integrare a activitati sistemului nervos.
Substanta alba a emisferelor cerebrare este formata din fibre de proiectie,
comisurale si de asociatie. Fibrele de proiectie unesc in ambele sensuri scoarta
cerebrala cu centrii subiacentii.Fibrele comisurale unesc cele doua emisfere
formand corpul calos, formixul(trigonul cerebral) si comisura alba anterioara.
Fibrele de asociatie leaga regiuni din aceeasi emisfera cerebrala.Scoarta cerebrala cuprinde paleocortexul si neocortexul.
PALEOCORTEXUL (sistemul limbic)
Are conexiuni intinse cu analizatorul olfactiv, hipotalamus, talamus,
epitalamus si mai putin cu neocortexul.
Cele mai importante componente ale sitemului limbic sunt calea olfactiva
formata din nervii olfactivi si hipocampul.
Paleocortexul ocupa o zona restransa pe fata mediala a emisferelor
cerebrale.Este alcatuit din doua straturi celulare si este sediul proceselor psihice
alectiv-emotionale si al actelor de comportament instictiv.
NEOCORTEXUL
-
8/12/2019 licenta andreea
7/48
Neocortexul este alctuit din sase straturi celulare reprezinta sediul
proceselor psihice superioareactivitatea nervoasa superioara- ANS.
Functiile neocortexului se grupeaza in: senzitive, asociative si motorii.
Functiile senzitive se realizeaza prin segmentele corticale ale analizatorilor.
Functiile asociative realizeaza perceptia complexa a lumii inconjuratoare si
semnificatia diferitelor senzatii.
Functiile motorii. Emisferele cerebrale controleaza intreaga activitate
motorie somatica, voluntara si involuntara.Principalele structuri implicate in acest
control sunt cortexul motor si nucleii bazali
REFLEXELE CONDITIONATE SI NECONDITIONATE
Reflexul neconditionat este innascut si este caracteristic specieiumane(ex:reflexul alimentar, reflexul de aparare).
Reflexul conditionat este un raspuns,, invatat pe care centrii nervosi il dau
unui stimul initial indiferent(fara importanta biologica).
La aparitia unui semnal absolut(cu importanta biologica)animalul de
experienta raspunde printr-un reflex neconditionat. La un semnal indiferent
animalul nu da nici un raspuns sau are o reactie de orientare.Reflexele conditionate fata de ce le innascute se inchid la nivelul cortical.
Ele se sting daca stimulul conditionat nu este intarit din timp in timp prin cel
absolut( inhibitie corticala).
La baza tuturor activitatilor nervoase stau doua procese: excitatia si inhibitia.
Excitatia este procesul nervos activ care se manifesta prin initierea unei
activitati sau amplificarea uneia preexistente.
Inhibitia este tot un proces activ care se manifesta prin diminuarea sau
sistarea unei activitati anterioare.
Ambele procese sunt extrem de mobile, putand iradia pe o suprafata corticala
sau sa se concentreze intro zona limitata.
-
8/12/2019 licenta andreea
8/48
TRUNCHIUL CEREBRAL
Este format din trei etape: bulb(maduva prelungita), puntea lui Voroliv si
mezencefalul. In trunchiul cerebral isi are originea zece din cele doisprezece
perechi de nervi cranieni. Buabul puntea si mezencefalul sunt sediul unor reflexe
sematice si vegetative: salivator, de deglutitie, de voma, tuse, stranut, masticator,
cardioacceleratoi, cardioinhibitatori, de clipire, de acomodare, fotomotor si
lacrimal.
Cerebelul ocupa fosa posterioara a craniului, fiind separat de emisferele
cerebrale prin cortul cerebelului, excrescenta a durei mater cerebrale. Este situat
inapoia bulbului si a puntii, cu care delimiteaza cavitatea ventriculului IV. Are
forma unui fluture, prezentand o portiune mediana,vermisul si doua portiuni
laterale,voluminoase, numite emisfere cerebrare.
Cerebelul este legat de bulb, punte si mezencefal prin pedunculii cerebrali
inferiori, mijlocii si superiori. Acesti pedunculi contin fibre aferente si eferente; cei
mijlocii contin numai fibre aferete.
-
8/12/2019 licenta andreea
9/48
Suprafata cerebelului este brazdata de santuri paralele cu diferite adancimi.
Unele sunt numeroase si superficiale, delimitand lamelele cerebrale, altele mai
adanci, care delimiteaza lobulii cerebelului, iar altele foarte adanci in numar doua,
care delimiteaza lobii cerebelului. Lobi sunt: anterior(neocerebel), posterior
(paleocerebel) si floculo madular (arhicerebel).
La exterior, se afla un strat de substanta cenusie, care formeaza scoarta
cerebelului. Scoarta cerebeloasa inconjoara alba centrala, care trimite prelungiri in
interior, dand, in ansamblu, aspectul unei coroane de arbore,de unde si
numele,,arborele vietii .In interiorul masei de substanta alba se gasesc zone de
substanta cenusie, care formeaza nucleii cerebelului.
Extirparea cerebelului produce astemie(scaderea fortei voluntare),astazie(tulburari ale ortostatismului) si atonie(diminuarea tonusului muscular).
Dupa cateva luni tulburarile se diminueaza prin compensare corticala.
MDUVA SPINRII
Este partea sistemului nervos central, adapostita in canalul vertebral.Maduva spinarii contine, structural, o materie cenusie in forma de H (corpuri
celulare nervoase, inconjurate de materie alba care este impartita in trei perechi de
coarne, potrivit localizarii lor: anterioare, laterale si posterioare.
Coarnele anterioare ale substantei cenusii sunt motorii, cele posterioare
sunt senzitive iar cele laterale au functii vegetative.
Substanta alba este formata din cai motorii descendente si cai senzitive
ascendente. SNC este acoperit de membrane cu rol trofic si de protectie numite
meninge (spinale, la nivelul maduvei spinarii si cerebrale la nivelul encefalului).
-
8/12/2019 licenta andreea
10/48
Cele trei foite meningeiene sunt: dura mater o structura fibroasa
rezistenta si separata de peretii canalului vertebral prin spatiul epidural; arahnoida
are o structura conjunctiva si este separata de piamater printrun spatiu care contine
lichidul cefalorahidian (LCR); piamater este o membrana conjunctiva vasculara cu
rol nutritiv, inveleste maduva la care adera patrunzand in santuri si fisuri, ingrosimea ei se gasesc vase arteriale.
Maduva are doua functii: reflexa si de conducere.
Functia reflexa este indeplinita de catre neuronii somatici si vegetativi.
Principalele reflexe spinare somatice sunt reflexele miotatice si nociceptive dar si
reflexul de mers.
-
8/12/2019 licenta andreea
11/48
Reflexele miotatice constau in contractia brusca a unui muschi caraspuns in
intinderea tendonului sau. Reflexul se pune in evidenta lovind cu un ciocan de
cauciuc tendonul muschiului.In mod curent aceste reflexe se cerceteaza la nivelul
tendonului lui Ahile (reflexul ahilian) si la tendonul de insertie a muschiului
cvadriceps pe gamba (reflexul rotulian).
Reflexele miotatice sunt monosinaptice. Receptorii sunt reprezentati de
proprio receptorii musculari fusurile neuro musculare. Calea aferenta este
asigurata de primul neuron senzitiv proprioceptiv din ganglionul spinal si de
prelungirile acestuia. Prelungire denritica lunga merge la periferiesi se termina la
nivelul receptorului. Prelungirea axonala scurta pratunde in maduva prin radacinile
posterioare si se bifurca. O ramnificatie face sinapsa cu neuronul motor di coarneleanterioare de aceeasi parte inchizand arcul reflex miotatic iar o alta ramnificatie
face sinapsa cu al doilea neuron proprioceptiv din coarnele posterioare de unde
pldeaca fasciculele sinocerebeloase.
Centrul reflexului miotatic este chiar sinapsa dintre neuonul senzitiv si cel
motor. Calea eferenta este axonul motor iar efectorul, fibra musculara striata.
Reflexele miotatice au rol in mentinerea tonusului muscular si a pozitiei corpului.Reflexele nociceptive constau in retragerea unui membru ca raspuns la
stimularea dureroasa a acestuia. Acestea sunt reflexe de aparare. Receptorii sunt
localizati in piele si sunt mai ales terminati in nervoase libere. Caile aferente sunt
prelungiri (dendritele) ale neuronilor din ganglionul spinal. Centrii sunt
polisinaptici formati din neuroni senzitivi de ordinul al doilea , neuroni de asociatie
si neuroni motori. Calea eferenta este reprezentata de axonii neuronilor motori iar
efectorul este muschiul flexor care retrage mana sau piciorul din fata agentului
cauzator al durerii.
Reflexele polisinaptice prezinta proprietetea de a iradia la nivelul SNC
antrenand un nunar crescut de neuroni la elaborarea raspunsului. Studiul legilor
care guverneaza fenomenul de iradiere a fost facut de Pfluger.
-
8/12/2019 licenta andreea
12/48
Reflexele spinale vegetative. In maduva spinarii se inchid reflexele de
reglare a vasomotricitatii(reflexe vasoconstrictoare si vasodilatatoare), sudorale,
pupilodilatatoare,cardioacceleratoare, de mictiune, de defecatie si sexuale.
Functia de conducere a maduvei spinarii este asigurata de caile ascendente si
descendente prezentate anterior , dar si de cai scurte , de asociatie.
Fiziologia neuronului si a sinapsei
Neuronul reprezinta unitatea morfofunctionala a sistemului nervos. Din
punct de vedere al formei si al dimensiunilor, sunt foarte diferiti. Forma neuronilor
este variabila: stelata (coarnele anterioare ale maduvei ), sferica sau ovalara (in
ganglionii spinali ),piramidala (zonele motorii ale scoartei cerebrale ), sifusiforma
(in stratul profund al scoartei cerebrale ).
In functie de numarul prelungirilor, neuronii pot fi: unipolari au aspect
globulos cu o singura prelungire /psdudounipolari se afla in ganglionul spinal si
au oprelungire care se divide in t, dendrita se distribuie la periferie iar axonul
patrunde in sistemul nervos central; bipolari de forma rotunda, ovala sau fusiforma,
cele doua prelungiri pornind de la polii opusi ai celulei (neuronii din ganglionii
-
8/12/2019 licenta andreea
13/48
spiral corti si vestibular scarpa din retina si din mucoasa olfactiva );multipolariau
o forma stelata, piramidala sau piriforma si prezinta numeroase prelungiri
dendritice si un axon.
Dupa functie, neuronii pot fi; receptori, care prin dendritele lor,receptioneaza
stimulii din mediul exterior sau din interiorul organismului (somatosenzitivi si
viscerosenzitivi), motori ai caror axoni sunt in legatura cu organele efectoare
(somatomotori sau visceromotori), intercalari (de asociatie) care fac legatura dintre
neuronii senzitivi si motori .
Neuronul este format din corpul celular (pericarionul) si una sau mai multe
prelungiri care sunt de doua tipuri; dendritele prelungiri celulipete (majoritatea
neuronilor au mai multe dendrite) si axonul care, functional este celulifug,prelungire unica a neuronului.
Corpul neuronului este format din neurilena (membrana plasmatica), neuro
plasma (citoplasma) si nucleu.
Neurilema celulei nervoase este subtire, delimiteaza neuronul si are o
structura lipoproteica.
Neuroplasma contine organite celulare comune (mitocondrii, ribozomi,reticul endoplasmatic, cu exceptia centrozomului deoarece neuronul nu se divide),
incluziuni pigmentare si organite specifice; corpii Nissl din corpul celular si de la
baza dendritelor, cu rol in metabolismul neuronal si neurofibrilele care se gasesc
atat in neuroplasma cat si in prelungiri avand rol mecanic, de sustinere si in
conducerea impulsului nervos.
Nucleul
Celulele nervoase motorii senzitive si de asociatie au un nucleu unic, cu 1-2
nucleoli. Celulele vegetative centrale sau periferice prezinta deseori un nucleu
excentric, aceste celule pot avea nuclei dubli sau multipli.
-
8/12/2019 licenta andreea
14/48
Dendritele, in portiunea lor initiala sunt mai groase, apoi se subtiaza. n ele
se gasesc neurofibrile, acestea receptioneaza impulsul nervos si il conduc spre
corpul neuronului.
Axonul este o prelungire unica, lunga (uneori de 1m) si mai groasa. Este
format dintr-o citoplasma specializata numita axoplasma in care se gasesc
mitocondrii, vezicule ale reticulului endoplasmatic si neurofibrile. Membrana care
acopera axoplasma se numeste axolema si are un rol important in propagarea
impulsului nervos. De-a lungul traseului sau, axonul emite colaterale
perpendiculare pe directia sa iar in portiunea terminala se ramifica; ultimele
ramificatiibutonii terminalicontin mici vezicule pline cu mediatori chimici care
nlesnesc transmiterea impulsului nervos la nivelul sinapseilor. Butonul mai contineneurofibrile si mitocondrii.
Nevroglia
La mamiferele superioare, numrul nevrogliilor depete de 10 ori numrulneuronilor. Forma i dimensiunile corpului celular pot fi diferite, iar prelungirilevariabile ca numr. Se descriu mai multe tipuri de nevroglii: celula Schwaun,astrcitul, oligodendroglia, microglia celulele ependimare i celukle satelite.
Nevrogliile sunt celule care se divid intens (sunt singurele elemente ale esutului
nervos care dau natere tumorilor din SNC), nu conin neurofibrile i nici corpiNissl. Au rol de suport pentru neuroni, de protecie, trofic, rol fagocitar, n sintezatecii de mielin i n sinteza de ARN i a altor substane pe care le cedeazneuronul.
Celula nervoasa are proprietatile de excitabilitate si conductibilitate, adicapote genera un potential de actiune care se propaga si este condus .
Conducerea impulsului nervos
Aparitia unui potential de actiune intro zona a membranei neuronale
determina aparitia unui nou potential de actiune in zona vecina .asadar ,aparitiaunui potential de actiune intr-un anumit punct al membranei axonale este
consecinta depolarizarii produse de un potential de actiune anterior. Aceasta
explica de ce toate potentialele de actiune aparute de-a lungul unui axon sunt
consecinta primului potential de actiune generat la nivelul axonului respectiv .
-
8/12/2019 licenta andreea
15/48
Conducerea la nivelul axonilor mielinici
In acest caz, potentialul de actiune poate sa apara in orice zona a membranei.
Proprietatile electrice ale membranei permit depolarizarea regiunilor adacente iar
potentialul de actiune este condus intr-o singura directie opusa, unde s-a produs
potentialul de actiune anterior, membrana este in stare refractara absoluta. De fapt
termenul de conducere este impropriu deoarece orice nou potential de actiune este
un eveniment complet nou, care se repeta, se regenereaza de-a lungul axonului.
Conducerea la nivelul axonilor mielinizati
Datorita proprietatilor izolatoare ale mielinei potentialul de actiune apare la
nivelul nodurilor ronvier si sare de la un nod la altul intrun tip de conducere numita
saltatorie . acest tip de conducere permite viteze mult mai mari (100m/s fata de10m/s in fibrele amielinice). Aceasta explica aparitia mai rapida a unor reflexe
decat altele .
Sinapsa este conexiunea functionala intre un neuron si o alta celula. n SNC ,a
doua celula este tot un neuron dar in SNP ea poate fi o celula efectoare, musculara
sau secretorie, desi similara cu cea neuroneuronala, sinapsa neuromusculara se
numeste placa motorie sau jonctiune neuromusculara. La nivelul sinapselor,transmiterea se face intr-un singur sens .
Sinapsele neuroneuronale pot fi axosomatice sau axodendritice, axoaxonice
sau dendrodendritice.
Din punct de vedere al mecanismului prin care se face transmiterea sinapsele
pot fi chimice sau electrice.
Oboseala transmiterii sinaptice
Stimularea repetata si rapida a sinapselor excitatorii este urmata de
descarcari foarte nimeroase ale neuronului post sinaptic, pentru ca, in urmatorele
milisecunde, numarul acestora sa scada accentuat. n acest caz, avem de-a face cu
un mecanism de protectie impotriva suprastimularii care se realizeaza prin
epuizarea depozitelor de mediator chimic de la nivelul terminatiei presinaptice.
-
8/12/2019 licenta andreea
16/48
Unele medicamente cresc excitabilitatea sinapselor (cofeina), altele o scad
(unele anestezice).
Reflexul
Mecanismul fundamental de functionare a sistemului nervos este actul
reflex. Reflexul reprezinta reactia de raspuns a centrilor nervosi la stimularea unei
zone receptoare.
Baza anatomica a actului reflex este arcul reflex alcatuit din 5 componente
anatomice: receptorul, calea aferenta, centrii nrevosi, calea eferenta si efectorul.
Receptorul este o structura excitabila care raspunde la stimuli prin variatii de
potentiali gradate proportional cu intesitatea stimulului. Majoritatea receptorilor
sunt celule epitoriale, diferentiale si specializate in celule senzoriale (gustative,auditive, vestibulare). Alti receptori din organism sunt corpusculii senzitivi-mici
organe pluricelulare alcatuite din celule, fibre conjunctive si terminatii nervoase
dendritice. Uneori rolul de receptor il indeplinesc chiar terminatiile butonate ale
dendritelor. La nivelul receptorului are loc transformarea energiei stimulului in
impuls nervos. In functie de provenienta stimulului se deosebesc:
Exteroreceptoriprimesc stimulii din afara organismului;
Interoreceptorip imesc stimulii din interiorulorganismului; Proprioreceptoriprimesc stimuliide la muschi, tendoane, articulatii si informeaza
despre pozitia corpului si permit controlul miscarii, n functie de tipul de energie
pe care o prelucreaza;
Chemoreceptori stimulati chimici: muguri gustativi, epiteliul olfactiv, corpiicarotidieni si aortici, nociceptorii sunt considerati ca facand parte din aceasta
categorie deoarece sunt stimulati de substante chimice eliberate de celulele
distruse;
Fotoreceptorisunt stimulati de lumina: celule cu conuri si bastonase; Termoreceptoriraspund la variatiile de temperatura: terminatii nervoase libere;
-
8/12/2019 licenta andreea
17/48
Mecanoreceptori stimulati de deformarea membranei celulare: receptori pentrutact, vibratii si presiune.
In functie de viteza de adaptare :
Fazici rspund cu o crestere a activitatii la aplicarea stimulului, dar n ciudamentinerii acestuia, activitatea lor scade ulterior: receptorul olfactiv;
Tonici prezint activitatea relativ constanta pe toata durata aplicarii stimulului:receptorul vizual;
La nivelul receptorului are loc traducerea informatiei purtate de stimul in
informatie nervoasa specifica (impuls nervos).
Calea aferenta receptorii vin in contact sinaptic cu terminatiile dendritice
ale neuronilor senzitivi din ganglionii spinali sau de pe traiectul unor nervi cranieni.
Prin centrii unui reflex se intelege totalitatea structurilor din sistemul nervos central
care participa la actul reflex respectiv.
Sistemul nervos periferic
Sistemul nervos periferic (SNP) contine prelungirile neuronilor care
constituie nervii pe traiectul carora se pot gasi si ganglioni (aglomerari de corpi
neuronali situati in afara SNC; cei senzitivi sunt asezati pe radacina posterioara anervilor spinali si pe traiectul unor nervi cranieni si sunt alcatuiti din neuroni
senzitivi; cei vegetativi se afla de o parte si de alta a coloanei vertebrale in
apropiere de viscere sau in peretele acestora si sunt alcatuiti din neuroni vegetativi).
Prelungirile axonilor sunt: axonul (prin care influxul nervos pleaca de la
celula) si dendritele (prin care influxul vine la celula).
Corpii neuronali formeaza substanta cenusie a sistemului nervos iar
prelungirile acestora formeaza substanta alba.
Nervii periferici sunt fascicule de nervi individuali care sunt fie senzitivi, fie
motori sau micsti. Din nervii periferici fac parte nervii cranieni in numar de 12
perechi nervii rahidieni .
-
8/12/2019 licenta andreea
18/48
Nervii cranieni transmit mesaje de la si catre muschii care-i permit persoanei
miscarea si activitatile zilnice. Afectarea nervilor cranieni produce urmatoarele
dereglari:
Nervul Iolfactiv (senzorial): anosmie, hiposmie, parosmie. Nervul II optic (senzorial): amauroza, ingustarea campului vizual, acromatoxie,
hemeralopie, nictalopie .
Nervul IIIoculomotor (motor): strabism, diplopie, midriaza . Nervul IVtrohlear (motor): diplopie prin paralizia muschiului oblicul mare. Nervul Vtrigemencel mai mare nerv cranian: are o componenta motorie care
inerveaza muschii temporali si maxilara si o componenta senzitiva care inerveaza
corneea, fata, capul si membranele mucoase. Lezarea acestui nerv produce:
nevralgie faciala, anastazia mucoasei bucale, trismus (inclestarea maxilarului),
paralizia muschilor masticatori.
Nervul VIoculomotorextern (motor): diplopie, strabism intern. Nervul VII facial (motor): paralizia fetei, fata asimetrica, imposibilitatea
incretirii fruntii si a inchiderii ochiului, comisura bucala coborata, tulburari de
gust, scaderea secretiei lacrimale si salivare. Narevul VIII acustico vestibular (format din nervi auditivi si vestibulari din
punte): tulburari de echilibru.
Nervul IX glosofaringian (mixt): tulburari de gust, paralizia muschilor faringeluicu dificultate de deglutitie.
Nervul Xvag (mixt, motor senzitiv, secretor pentru toate organele interne toracoabdominale): tulburari de ritm cardiac tulburari respiratorii, deglutitie, digestive.
Nervul XI spinal (accesor; motor): tulburari de fonatie, paralizia laringelui sivalului palatin, paralizia maschilor trapez si sternocleidomastoidian.
Nervul XII hipoglos (motor): hemiparalizia si hemiatrofia limbii, tulburari inarticulatia cuvintelor, tulburari in masticatie si inghitire.
-
8/12/2019 licenta andreea
19/48
Din trunchiul cerebral se desprind nervii cranieni:
III+IVdin mezencenfal V+VI+VII+VIII- din punte IX+X+XI+XIIdin bulb
Trunchiul cerebral este format din bulb+punte+pedunculii cerebrali.
2. SISTEMUL NERVOS VEGETATIV
Sistemul nervos vegetativ isi poate coordona activitatea si independent de
vointa; de aceea este numit si sistemul nervos autonom. Activitatea sa este reglata
de segmentele superioare ale SNC si in mod special de scoarta.
Sistemul nervos vegetativ sau autonom coordoneaza activitatea organelor
interne: bataile inimii, presiunea sanguina, distributia sangelui, recventa miscarilor
respiratorii, secretia, etc prin reglarea functiilor cardiovasculare, respiratorii si
endocrine.
Simpaticul si parasimpaticul exercita asupra fiecarui organ actiuni
antagoniste: unul stimuleaza, celalat inhiba. Astfel, influxul simpatic cresteactivitatea cardiaca intimp ce influxul parasimpatic o diminua. Dimpotriva, influxul
parasimpatic creste activitatea digestiva in timp ce influxul simpatic o inhiba.
Excitatia simpatica mareste catabolismul in timp ce parasimpaticul creste
anabolismul.
Prin aceste actiuni antagoniste, se favorizeaza mentinerea homeostaziei.
CILE DE TRANSMITERE ALE SISTEMULUI SENZITIV
-
8/12/2019 licenta andreea
20/48
Sunt fasciculele ascendente, aferente, centripede, care conduc impulsulk
nervos de la centrii nervosi din maduva (primit de la piele, muschi, tendoiane,
aponevroze) in centrii nervosi superiori din encefal (bulb, cerebel, talamus).
CAILE DE TRANSMITERE ALE SISTEMULUI MOTOR
Sunt fasciculele descendente, centrifuge, eferente, care conduc influxul
nervos de la scoarta cerebrala si ceilalti nuclei din encefal la neuronul motor
periferic din coarnele anterioare ale maduvei spinarii care la randul sau trimite
axonul la organele efectoare(ex: muschi).
-
8/12/2019 licenta andreea
21/48
CAPITOLUL IINOIUNI DESPRE ACCIDENTUL VASCULARCEREBRAL
DEFINITIE
AVC este una din leziunile primitive ale creierului, cel mai adesea apare
brusc (adica nu este precedata de o altereare progresiva a starii de constienta),
frecvent se constata existenta unui deficit motor (hemiplegie a membrelor drepte
sau stangi, hemiplegie facio-brahiala dreapta sau stanga); anamneza descopera
antecedente cardiovasculare (HTA, infarct miocardic sechelar, cardiopatie
ischemica, arteroscleroza).
ETIOLOGIE
In etiologia AVC intervin trei categorii de factori:
A.Factori de risca) Varsta40-45 de aniAVC hemoragic- peste 60-65 de aniAVC ischemic
-
8/12/2019 licenta andreea
22/48
b) SexulAVC are o incidenta aproximativ egala la cele doua sexe, totusi hemoragiacerebrala, ca si infarctul cerebral, apar mai des la barbati.
c) Factorul nervosStarile de incordare psihica si emotionala au o neta actiune nefavorabila
asupra organismului in ansamblu. Ele induc descarcari repetate si masive de
catecolamine cu efecte hiperglicemiante, hipertensive si eterogene; cauzeaza o serie
de disfunctii pe plan metabolic. De obicei factorul nervos actioneaza cu alti factori
de risc: cofeina, alcool, nicotina, toxice.
Cofeinain consumul excesiv de cafea poate fi considerata un factor de risc;
tutunul reprezinta un factor nociv prin faptul ca nicotina are un efect
vasoconstrictor si tahicardizant; alcoolul reprezinta un factor de risc prinurmatoarele mecanisme: creste grasimile circulante in sange, intensifica unel
tulburari de coagulare sanguina, mareste concentratia de acid uric in sange, creste
secretia de catecolamine si insulina.
B.Factori determinantia) HTAfiind un factor care modifica structura peretelui
b)
vascualar, avand rol major in provocarea hemoragiei cerebrale. Impreuna cu HTAintervin si factorii de risc care favorizeaza aparitia accidentelor vasculocerebrale
cum ar fi: diverse cardiopatii, arteroscleroza, arteriiopatii de cauze variate, toxice,
boli sanguine, etc. Oricat de crescuta ar fi HTA niciodata nu rupe un vas sanatos,
adica cu o structura normala. Este necesar ca vasul sa fie modificat structural ca sa
fie rupt.
c) Arteroscleroza cerebrala este frecventa si importanta in etiologia hemoragieicerebrale. Ea este implicata in producerea structurii vasculare, cauzatoare de
revarsate hemoragice ale creierului. Poate sta la originea unor anevrisme la nivel
cerebral.
C.Factori declasanti
-
8/12/2019 licenta andreea
23/48
-
8/12/2019 licenta andreea
24/48
-
8/12/2019 licenta andreea
25/48
1. La nivelul arterei carotide interne: tulburari de vedere la un ochi si deficit motor lamembrele de partea opusa.
2. La nivelul arterei cerebrale anterioare: paralizia membrului pelvin de partea opusasi tulburari psihice (depresie, apatie sau din contra euforie).
3. La nivelul arterei cerebrale medii (artera sylviana): obstructia partiala inramificatiile superficiale produce un deficit motor la nivelul unui membru superior
si a unei jumatati a fetei de partea opusa a arterei, ischemice la care se asociaza (in
leziunile de emisfera stanga) si afazia; obstructia totala se manifesta prin
hemiplegie facio-brahio-crurala + somnolenta si/sau stare comatoasa + devierea
globilor oculari spre partea opusa paraliziei + hemianospie (bolnavul nu percepe
campul vizual de partea paralizata) + tulburari de sensibilitate la nivelulsegmentelor paralizate + tulburari vegetative mai mult sau mai putin grave in raport
de edemul cerebral (importanta acestuia). Daca bolnavul afre globii oculari
orientati spre o parte si paralizia membrelor de partea opusa, leziunea este
localizata in emisfera cerebrala de partea spre care sunt indreptati globii oculari
(bolnavul priveste spre leziune).
b)In teritoriul VB
1. La nivelul arterei bazilare, ischemia poate produce: tulburari de constienta (coma)+ tetraplegie + tulburari respiratorii + paralizii de nervi cranieni. In formele grave
evolutia este rapida spre deces. In formele de supravietuire sechele sunt severe.
Daca obstructia arterei bazilare este incompleta se observa somnolenta sau coma
superficiala variabila in timp + mutism akinetic + paralizii de nervi oculomotori +
tulburari de vedere + nigstagmus + tulburari vegetative.
2. In ischemia bulbului rahidian se pot observa paralizia nervilor IX, X, XI, XII:tulburari de deglutitie, de fonatie, de troficitate a limbii, de sensibilitate a vaslului
palatin, amigdalelor, faringelui + deficit motor la nivelul membrelor sau un
sindrom piramidal cu ROT vii si semnul Babinski pozitiv + tulburari de
sensibilitate la nivelul membrelor + nigstagmus + vertij si tulburari de echilibru +
-
8/12/2019 licenta andreea
26/48
dispnee. In ischemia puntii se pot observa paralizia nervilor VI. VII, VIII: paralizia
miscarii globilor oculari, paralizie faciala, surditate sau hipoacuzie + tulburari
respiratorii, tulburari ale starii de constienta. Daca bolnavul are globii oculari
indreptati spre membrele paralizate, lezarea este in trunchiul cerebral, bolnavul isi
priveste membrele paralizate.
In ischemia mezencefalului se pot observa paralizia de nervi oculomotori III, IV +
peticit motor al membrelor de partea opusa globului ocular paralizat + tulburari de
sensibilitate + semne de siferinta cerebeloasa, modificari de tonus muscular,
miscari involuntare.
3. Obstructia arterelor cerebrale posterioare si a ramurilor sale se manifesta in raportcu localizarea leziuniii prin tulburari de vedere, cerebeloase, miscari involuntare.Un loc aparte il ocupa sindromul talamic manifestat prin dureri deosebit de intensse
+ hipoestezie + iluzii de miscare, toate acestea la nivelul membrelor de partea
opusa talamusului afectat + hemianopsie + dezorientare + tulburari psihice +
somnolenta sau alterearea ritmului somn-veghe.
Accidentul vascular hemoragic
I.
Hemoragia subarahnoidianaEtiologia acestei afectiuni este reprezentata aproape in totalitate de ruperea unei
malformatii vasculare (anevrism, angiom). Mai poate sa apara ca o complicatie in
evolutia HTA, ASC, luesului, TBC-ului, endocarditei lente, a bolilor de colagen,
tumori si metastaze cerebrale, in boli de sange (anemii, leucemii, purpura
trombocitopenica), in boli hepatice si renale, insolatii, administrarea necontrolata
de anticogulante.
Semnele clinice se grupeaza intr-un trepied caracteristic: cefalee + semne de
iritatie meningeene + LCR hemoragic
Debutul poate fi supraacut: bolnavul este comatos de la inceput + crize de
rigiditate decerebrata + tulburari vegetative mari, evolutia fiind rapida spre deces.
-
8/12/2019 licenta andreea
27/48
In forma cu debut acut bolnavul acuza cefalee si treptat starea de constienta se
altereaza asociindu-se semne de HIC (varsaturi, tulburari vegetative, paralizii de
nervi VI + redoare de ceafa).
Semnele de iritatie meningeene sunt: redoare de ceafa, dureri in rahis cu probe
de elongatie pozitive, atitudine in cocos de pusca, fotofobie, impunandu-se evident
diagnosticul diferential cu meningita unde este prezent tabloul infectios.
In evolutia unei hemoragii subarahnoidiene apar tulburari respiratorii,
tulburari de ritm si frecventa cardiaca, variatii ale TA. Tendinta spre colaps si
aparitia edemului pulmonar sunt semne de gravitate extrema.
De asemeni apar tulburari sfincteriene si oliguria. Praclinic pe langa prezenta
sangelui in LCR, evidwentiatra in punctia rahidiana, un riol deosebit il areexplorarea CTdescopera locul de unde a pornit sangerarea si prezenta sangelui in
spatiile lichidiene.
II. Hemoragia cerebralaHTA si ateromatoza constituie cauzele prinicipale care stau la baza producerii
acestei mari drame a creierului.
Hemoragia cerebrala difuza: bolnavul deobicei obez si cu HTA de varstarelativ tanara (40-45 ani) poate prezenta unele semne care anticipeaza producerea
hemoragiei manifestate prin cefalee, varssaturi, ameteal cateva zile.
Daca hemoragia este masiva, fulgeratoare, bolnavul intra in coma de la
inceput, cu tulburari mari vegetative (respiratie stertoroasa + reactie febrila +
incotintenta sfincteriana + tahicardie cu extrasistole + transpiratii abundente +
cresterea TA, fata este cianozata, congestionata, crizele de rigiditate decerebrata
completeaza tabloul clinic extrem de grav iar decesul survine la 1-2 zile.
Forma acuta se manifesta prin alterarea starii de constienta, bolnavul prezinta
crize de epilepsie si tulburari vegetative cu modificari respiratorii, hipertermie,
incontinenta sfincteriana.
-
8/12/2019 licenta andreea
28/48
In hemoragiile de mica intensitate starea de constienta a bolnavului este
pastrata, clinic se manifesta prin cefalee, varsaturi, vertij, tulburari de vorbire,
somnolenta, obnubilare, crize de epilepsie, deficit motor la nivelul unor segmente.
Formele clinice
Hemoragia ventriculara (prezenta sangelui in ventriculii cerebrali) se manifestaviolent cu coma profunda, tulburari vegetative mari, crize de rigidate decerebrata,
redoare de ceafa, varsaturi.
Hemoragia de emisfera cerebrala.Pot exista prodroame manifestate prin hemicranie localizarea durerii
orientand spre locul de producere a hemoragiei. In faza acuta, bolnavul are starea
de constienta altereta, varsa, tulburarile vegetative sunt prezente, gravitatea ascestormanifestari fiind in raport cu gradul de dezvoltare al edemului cerebral ce insoteste
hemoragia. Se poate observa in aceasta forma o suferinta neurologica de tipil
deficitului motor pentru membrele de partea opusafocarului hemoragic dar cu
semnul Babinski pozitiv bilateral.
Hemoragia de trunchi cerebral (bulb, punte, pedunculi).Mai frecvent se localizaeza la nivelul puntii Varolio. Simptomatologia in
acest caz este manifestata prin starea comatoasa prin tetraplegie + crize de
luciditate decerebrata + tulburari vegetative si caracteristic se remarca aspectul
globilor aculari si ai pupilelor: mioza punctiforma bilaterala sau devierea glonilor
aculari in sensuri opuse sau coborarea brusca a globilor oculari cu revenirea lenta
respectabila.
Hemoragia bulbara este insotita de grave tulburari respiratorii, coma si stop
cardiac iar in hemoragia pedunculara, laturi de tulburarea starii de constienta, se
observa paralizii ale nervilor oculomotori, modificari ale tonusului muscular,
tulburari de coordonare.
Hemoragia cerebeloasa se manifesta prin tulburari de echilibrubolnavul nu poatepastra ortostatismul, avand tendinta de cadere pe spate; tulburari de coordonare a
-
8/12/2019 licenta andreea
29/48
miscarilor, hipotonie mjusculara si tulburari vegetative.la acestea se adauga
varsaturi, vertij, paralizii de nervi cranieni (VI, VII), sindrom bilateral, tulburari
cardiace si respiratorii.
Date anatomice de vascularizatie cerebrala
Vascularizatia creierului ste impartita in doua mari teritorii arteriale:
I. Teritoriul anterior carotidianII. Teritoriul posterior vertebro bazilar (VB)
I. Circulatia sangelui prin teritoriul anterior carotidian este urmatoarea: artera carotidacomuna dreapta si stanga, artera carotida externa si interna dreapta si stanga. Artera
carotida externa dreapta si stanga vascularizeaza regiunea cervicala superioara sifata. Artera carotida dreapta si stanga patrunde in interiorul craniului si se ramifica
in artera oftalmica, artera cerebrala anterioara, artera cerebrala mijlocie (sylviana),
artera comunicanta posterioara. Partea de encefal vascularizata prin teritoriul
carotidian este reprezentata de:
- globii oculari-
lobii frontali- lobii parietali- fata externa a lobilor temporali
II. Circulatia sangelui prin teritoriul posterior VB este urmatoarea: artera subclavie(dreapta/stanga), artera vertebrala (dreapta/ stanga). Cele doua artere vertebrale
dreapta si stanga strabat coloana vertebrala in sens ascendent si patrund in craniu
prin gaura occipitala, unde se unsesc intre ele si formeaza artera bazilara. Artera
bazilara (unica, nepereche), se afla in dreptul trunchiului cerebral si da ramuri
colaterale pentru ascularizatia acestuia (ramurile circumferintei bulbare, pontine,
mezencefalice). Ramurile terminale ale erterei bazilare sunt arterel cerebrale
posterioare (drepta/stanga).
-
8/12/2019 licenta andreea
30/48
Partea din encefal vascularizata prin teritoriul posterior VB este reprezentata
de:
a) Trunchiul cerebral: bulb, punte, mezencefal.Din trunchiul cerebral se desprind nervii cranieni dupa cum urmeaza:
perechile III si IV mezencefal, perechile V, VI, VII, VIII punte, perechile IX,
X, XI, XIIbulb.
b) Fata interna a lobului temporalc) Lobul occipitald) Cerebelule) Structurile nervoase specifice: talamusul, hipocampul, aria hipotalamica
posterioara, zona subtalamica.Intre cele doua teritorii vasculare, carotidian si VB, exista un sistem de
anastomoze care permite trecerea sangelui dintr-un teritoriu in altul. De asemenea
intre cele doua emisfere exista un sistem de comunicare vasculara care permite
trecerea sangelui dintr-o pasrte in cealalata in ambele sensuri. Vasele de sange ale
fetei si scalpului comunica printr-o reeta vasta cu vasele de sange din interiorul
craniului.Toate aceste legaturi vasculare devin extrem de importante in cazul
producerii unui accident ischemic, intr-un anumit teritoriu, deoarece
aprovizioneaza cu sange, prin sistemul de anastomoze, contribuind la restrangerea,
la limitarea zonei afectate de ischemie.
PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE
Asistenta are datoria de a favoriza respiratia prin desfacerea la gat, eliberarea
cailor respiratorii superioare, eventual indepartarea protezei mobile, masurarea TA,
observarea respiratiei; pozitionarea corecta a bolnavului; creaza conditii optime de
spitalizare (microclimat, pat dotat cu tot auxiliarul necesar, sursa de oxigen, crearea
unei obscuritati); evalueaza capacitatea bolnavului de a se mobiliza, asezarea
-
8/12/2019 licenta andreea
31/48
membrelor acestuia in pozitie functionala, mobilizarea pasiva, mobilizarea activa
daca starea lui permite; incurajeaza bolnavuls a se mobilizeze singur in pat cat
poate si daca poate; ajuta bolnavul in deplasare si il invata cum sa foloseasca
anumite mijloace pentru deplasare (fotoliu rulant, cadru metalic, baston).
De asemeni asistenta evalueaza: capacitatea bolnavului de a vorbi, citi, scrie;
capacitatea de deglutitie; observa integritatea mucoaselor.
Asistenta are rol in pregatirea fizica si psihica a bolnavului atunci cand
acesta este supus unor investigatii radiologice, examinari radioactive cu
radioizotopi, examinari electrice, unor punctii lombare, occipitale, examenlului
fundului de ochi, recoltarii produselor pentru examene de laborator; serveste
medicul cu materialul necesar; respecta si asigur regulile de asepsie.
RECOLTAREA LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN
LCR este un produs de secretie al plexurilor coroide la nivelul ventriculului
IV, cu rol de protectie a SNC, cu rol nutritiv si excretor, care circula in spatiul
subarahnoidian.
Este o metoda de rutina care furnizeaza date esentiale in diagnosticulneuroinfectiilor si hemoragiilor meningiene, in afectiuni neurologice si
neurochirurgicale, al starilor comatoase .
Recoltarea se executa pe nemancate, prin punctie lombara, suboccipitala
sau ventriculara . La pacientii cu stare generala alterata se executa in
decubit lateral pentru a evita lipotimia. Tehnica de punctionare si prelevare
va fi strict asptica. Se observa presiunea de scurgere sau se masora
tensiunea cu manometrul Claude. Se extrag 1020 ml (dupa scurgerea catorva
picaturi). Lichidul se repartizeaza in mai multe eprubete sterile ( entru
diferite examinari)aproximativ 4 ml in fiecare eprubeta. Se fac examinari :
- Citologice (masurarea elementelor celulare /mm: limfocite, polinucleare,eozinofile, atipii celulare)
-
8/12/2019 licenta andreea
32/48
- Bacteriologice BK si alti germeni- Serologice - sifilisul SNC- Biochimice
LCR = solutie apoasa , bogat salina , limpede ca apa de stanca.
Volum: 100 -150 ml; D =10051009; pH = 7,47,5
Tensiunea :
o 10 20 cm apa in decubit lateralo 2025 cm apa in pozitie sezando 0suboccipitalo 0 5 cm apa la sugari
Prin punctia executata se verifica prezenta sau absenta sangelui.Punctia lombara este conta indicata in caz de hipertensiune craniana deoarece,
prin extragerea de lichid, exista riscul de a provoca accidente foarte grave.
Reducerea rapida a presiunii cauzeaza hernierea structurilor cerebrale (amigdalelor
cerebeloase in gaura occipital), producand compresiune bulbar (asupra centrilor
vitali), ceea ce poate cauza moartea. Pentru aceasta, toate punctiile lombare
trebuie sa fie precedate de un examen al fundului de ochi pentru a verificapresiunea intracraniana.
EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI (OFTALMOSCOPIA)
Examinarea se face intro camera obscura cu ajutorul oftalmoscopului care
mareste elementele de 15 20 ori. Prin oftalmoscopie directa se examineaza:
corpul vitros, retina, papilla nervului optic (pata oarba), macula (pata galbena),
vasele retiniene.
Pregatirea bolnavului : pentru examinarea fundului de ochi ( F.O.) este
necesar ca pupila sa fie dilatata . In acest scop asistenta medicala va instila 1
2 picaturi de homatropina 1% sau mydrium in sacul conjunctival , cu 30
minute inainte de examinare .
-
8/12/2019 licenta andreea
33/48
Administrarea de homatropina si mai ales de atropina este contraindicate
in glaucom .
MASURAREA TENSIUNII IN ARTERA CENTRALA A RETINEI
Se determina cu oftalmodinamometrul , imediat dupa examenul F.O. ;
pregatirea bolnavului este comuna pentru ambele examinari .
Valoarea normal a T.A.C.R.= 35 mmHg +_10
Examenul F.O. si masurarea T.A.C.R. se indica : in bolile
cardiovasculare, renale, diabet zaharat, pulmonare precum si in tumori
cerebrale, boli neurologice.
ELECTROENCEFALOGRAFIA ( E.E.G. )
Inregistreaza activitatea bioelectrica a creierului.Legatura cu pacientul seface prin cabluri cu electrozi metalici. Se pot inregistra simultan 4, 6, 8, 10,
12 sau 24 derivatii, dupa numarul canalelor pentru care sunt construite. Pe traseele
obtinute, se pot distinge 4 tipuri de ritmuri cerebrale:
-ALFA =812 c/ s
-BETA =1430 c/s
-TETA = 47 c/s-DELTA = 0,53 c/s
E.E.G. se utilizeaza in diagnosticul diferential al formelor de epilepsie;
al infectiilor neurologice, al traumatismelor cerebrale, leziuni vasculare, tumori
cerebrale.
Pregatirea pacientului :
3 zile inainte este interzisa medicatia scalpul si parul sa fie curate (se spala parul) se incurajeaza pacientul sa fie linistit sis a se odihneasca se explica procedura: durata 1 ora sau mai mult; testul nu este dureros; electrozii
sunt atasati pe cap
-
8/12/2019 licenta andreea
34/48
pacientul sta confortabil intr un scaun sau este culcat pe pat, cu ochii inchisi,nemiscat, pentru ca biocurentii produsi de contractile muscular modifica rezultatul
copiii mici sunt adormiti si apoi se face inregistrarea .
ANGIOGRAFIA CEREBRALA
Arteriografia cerebral: este indicata pentru vizualizarea radiologica a
sistemului arterial cerebral; usual, vasele folosite pentru introducerea cateterului
sunt: carotida, vasele cerebrale sau femurale; substanta de contrast se injecteaza
atunci cand se fac filmele.
Pregatirea pacientului:
o sedare, evaluarea funciilor vitale, testarea la iod, explicarea procedurii; durata 23 ore;
o anestezia local la locul punciei.Dup extragerea cateterului se aplic presiune la locul punciei cel putin 5
minute. Se verifica frecvent locul punciei pentu prezenta unui eventual hematom.
n cazul folosirii carotidei, se verificeventuala apariie a dificultii respiraiei sau
a deglutiiei. Substana folosit poate crete presiunea intracranian.
EXAMENUL FUNCIEI DE ECHILIBRU
Funcia de echilibru se controleazprin semne spontane vestibulare i probe
provocate.
Semne spontane Nistagmusul spontan (micarea ritmica globilor oculari, care poate fi orizontal,
pe verticalsau rotatorie)
Proba braelor ntinse (persoana examinattrebuie sa tina bratele intinse, in pozitiefixa, timp de 2 minute, cu ochii inchisi). In cazul unei alterari functionale bratele
deviaza pe partea labirintului in hipofunctie.
-
8/12/2019 licenta andreea
35/48
Proba Romberg (cand bolnavul sta in pozitie verticala, cu bratele lipite de corp sipicioarele apropiate, cu ochii inchisi). Exisata trei posibilitati : pozitia capului nu
deviaza (normal), deviaza in dreapta sau deviaza in stanga.
Proba mersului in stea (Weil-Babinsky): bolnavul legat la ochi si supravegheat deun ajutor face 5 pasi inainte si 5 pasi inapoi intr-o directie indicata. Daca exiata o
leziune labirintica, bolnavul, in loc sa urmeze o linie dreapta, va devia progresiv
spre labirintul in hipofunctie.
Semne provocateo Prora calorica (irigatia timpanului cu apa calda 40C si apa rece 25C; se urmaresc
nistagmusul si celelalte reactii vestibulare)
o Proba rotatorie (bolnavul este asezat pe un scaun rotator care se invarteste cu 10turatii in 20 secunde, apoi se opreste brusc; se masoara durata nistagmusului, care
in mod normal este de 10-20 secunde)
o Proba pneumatica cerceteaza nistagmusul prin compresiunea si decompresiunea cuun dus de aer cu para Politzer a labirintului membranos, in cazul unei fistule
labirintice.o Proba electrica se face cu un curent continuu de intensitate mica. Doi electrozi
inveliti in tifon se aplica, unul pe un tragus si al doilea pe celalalt tragus. La
trecerea curentului electric, de la un pol la altul, la un individ normal se constata
deviataia capului intodeauna spre polul pozitiv.
PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENII
AUTONOME I DELEGATE DE APLICARE A TRATAMENTULUI
Bolnavii cu AVC sunt mobilizati la pat; ei isi pun intrega lor nadejde in
asistenta medicala care are sarcina de a-i ingriji. In aceste cazuri asistenta creeaza
conditii optime de comfort, efectueaza igiena generala si corporala, asigura
alimentarea la pat activ sau pasiv, supravegheaza starea generala (urmareste si
-
8/12/2019 licenta andreea
36/48
noteaza zilnic functiile vitale si vegetative: puls, respiratie, TA, temperatura,
diureza, scaun, tegumente, mucoase), aplica mijloacele de prevenire a escarelor
(aparitia unei escare este o nota proasta pentru asistenta), previne complicatiile,
desfasoara activitatea de educatie pentru sanatate.
Asistenta medicala asigura tramentul la pat si tot la pat executa EKG. Din
tratament fac parte lichidele administrate intravenos: manitol, solutii de glucoza
hipertone, corticoizi, solutii clorurate izotone.
Reguli de administrare a medicamentelor:
Respectarea medicamentelor prescrise Identificarea medicamentelor prescrise Verificarea calitatii medicamentelor, sa nu fie degradate alterate Respectarea caii de administrare Respectarea orarului de administrare si a ritmului prescris de medic Respectarea dozei prescrise Respecvtarea somnului fiziologic al pacientului Evitarea incompatibilitatii intre medicamente
Servirea pacientului cu doza unica de medicament Respectarea succesiunii in administrarea medicamentelor Lamurirea pacientului asupra medicamentelor prescrise Anuntarea imdeiata a greselilor de administrare a medicamentelor Administrarea imediata a medicamentelor deschise Prevenirea infectiilor intraspitalicesti
Asistenta medicala asigura tratamentul la pat, bolnavilor. Din tratament fac
parte si lichidele administrate intravenous: manitol solutii de glucoza hipertone,
corticoizii, solutii clorurate izotone.
Medicamentele sunt substante de origine animal, vegetal sau chimice de
sinteza transformate prin operatii farmaceutice intro forma de administrare
(tablet, drajeuri, capsule, solutii ), folosite pentru prevenirea sau ameliorarea sau
-
8/12/2019 licenta andreea
37/48
vindecarea bolilor. Medicamentele sunt destinate uzului extern sau intern. Ele se
administreaza pe diferite cai cum ar fi:
- Cai directe :o Suprafata cutanata si a mucoaselor;o Digestiva (orala, sublinguala, gastric, intestinala);o Respiratorie (nazala, traheobronsica);o Urinar(uretrala).
- Cai indirecto Tesutul celular subcutanat;o Tesutul celular muscular;o Intravenos;o Intradermic;
Calea intradermica este rezervata unor probe biologice (reactia la
tuberculina), vaccinari si efectuarea preanesteziilor locale.
Daca din punct de vedere clinic nu exista o deosebire existentiala intre
medicament, aliment si otrava, doza administrate determina diferntierea actiunii
asupra organismului ca aliment, medicament sau toxic.De exemplu NaCl este consumata zilnic ca aliment, dar poate fi folosita ca
medicament.
In ingrijirea bolnavului este foarte important sa se cunoasca pentru fiecare
medicament urmatoarele:
DOZA TERAPEUTIC este cantitatea utilizata pentru obtinereaefectului terapeutic dorit;
DOZA MAXIM este cantitatea cea mai mare suportata de organismfara aparitia unor fenomene toxice;
DOZA TOXIC este cantitatea care provoaca o reactie periculoasapentru organism;
DOZA LETAL este cantitatea care provoaca moartea.
-
8/12/2019 licenta andreea
38/48
REGULI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR
Deoarece administrarea medicamentelor presupune o mare raspundere atat
pentru medic cat si pentru asistenta medicala si pentru a evita erorile care pot fi
fatale se vor respecta urmatoarele reguli:
o RESPECTAREA MEDICAMENTELOR PRESCRISEnu se inlocuieste unmedicament cu altul cu efect asemanator fara aprobarea medicului;
o IDENTIFICAREA MEDICAMENTULUI PRESCRIS prin verificareaetichetei inainte de administrare sau a medicamentului insusi (asistenta
medicala trebuie sa-l recunoasca dupa ambalaj, forma de prezentare,
consistent, culoare , miros);
o VERIFICAREA CALITII MEDICAMENTELOR sa nu fie alterate,degradate. Medicamentele isi schimba culoarea sau aspectul (decolorare,
tulburare, precipitare, sedimentare, lichefiere);
o RESPECTAREA CII DE ADMINISTRAREeste obligatorie; nerespectareacaii de administrare poate duce la accidente grave;
o RESPECTAREA ORARULUI DE ADMINISTRARE, A RITMULUIPRESCRIS DE MEDIC este obligatoriu, deoarece unele substante sedescompun sau se elimina din organism intr-un anumit timp. Medicamentele
la care doza terapeutica este apropiata de cea toxica, dar nu se respecta orarul
se pot transforma in otravuri prin cumularea dozelor. De asemenea
nerespectarea orarului poate duce la anularea efectelui terapeutic, iar in cazul
antibioticelor, chimioterapeuticelor se produce rezistenta organismului fata de
germeni. Orarul de administrare este in functie si de alimentarea pacientului
deoarece unele pentru a avea efect terapeutic se administreaza inainte de masa
(pansamentele gastrice ), altele in timpul alimantatiei (fermenti digestive),
iar altele numai dupa masa (antiemetice). Nu se respecta orarul de
administrare cand apar schimbari in starea generala a pacientului sau
manifestari de intoleran. Acestea se aduc de urgent la cunostinta medicului;
-
8/12/2019 licenta andreea
39/48
o RESPECTAREA DOZEI PRESCRISE;o RESPECTAREA SOMNULUI FIZIOLOGIC AL PACIENTULUI - orarul de
administrare va fi stabilit astfel incat sa nu fie necesara trezirea pacientului,
cu exceptia antibioticelor, chimioterapeuticelor al caror ritm impune trezirea.
o EVITAREA INCOMPATIBILITATIunele prin asociere devin ineficace saudaunatoare. Asistenta medicala va cere sfatul medicului inainte de asocierea
medicamentelor pe care urmeaza s le administreze.
o SERVIREA PACIENTULUI CU DOZA UNIC DE MEDICAMENTvor fiadministrate personal de ctre asistenta medic i luat n prezenta ei.
o RESPECTAREA SUCCESIUNII N ADMINISTRAREAMEDICAMENTELORconst n a pstra urmatoarea ordine:
- Tablete- Capsule- Soluii- Picturi- Injecii-
Ovule vaginale- Supozitoareo LMURIREA PACIENTULUI ASUPRA MEDICAIEI PRESCRISE n
cazul n care efectul medicamentului ar putea neliniti pacientul. Asistenta
medical trebuie s cunoasc astfel pe lng indicaii i contraindicaii,
incompatibilitile i efectele secundare ale medicamentului respective.
o ANUNAREA IMEDIAT A GREELILOR DE ADMINISTRARE AMEDICAMENTELOR. Schimbarea medicamentului, nerespectarea dozei, a
cii de administrare sau a orarului va fi adus imediat la cunotint medicului
pentru a se putea interveni i pentru a prentmpina complicaiile care ar putea
fi fatale pacientului.
o ADMINISTRAREA IMEDIAT A MEDICAMENTELOR DESCHISE
-
8/12/2019 licenta andreea
40/48
Soluiile injectabile trebuie administrate imediat dup deschiderea fiolei,
deoarece pstrarea lor permite scderea eficacitii medicamentelor sau chiar
degradarea lor.
o PREVENIREA INFECTIILOR INTRASPITALICESTIprin respectareamasurilor de asepsie si igiena stabilite pentru fiecare cale de
administrare.
BOALAEVOLUIE, COMPLICAII, PROGNOSTIC
AVC-uI tranzitor se datoreaz unui aport insuficient de snge intr-un
anumit teritoriu anatomic ceea ce inseamana o aprovizionarea insuficeienta cu
oxigen si substante nutritive la nivelul tesuturilor respective. Evolutia consta in
reversibilitate totala fara sechele dar cu tendinta de a se repeta.In formele grave evolutia este rapida spre deces, informele cu supravietuire
sechele sunt severe. Boala reprezinta o urgenta medicala deoarece netratata la timp
si corect, se transforma dupa mai multe repetari in AVCI constituit care reprezinta
pentru creier ceea ce infarctul de miocard reprezinta pentru cord.
Hemoragia subarahnoidiana, daca nu s-a produs cu sangerare masiva,
bolnavul poate depasi faza acuta dar exista riscul de resangerare la 7-14-21 zile sauoricand mai tarziu.
Una din complicatiile frecventa aparute dupa HS este hidrocefalia.
Prezenta sangelui in spatiile de circulatie si rezorbtie a LCR din faza acuta
produce o reactie inflamatorie meningeala cu repercusiuni asupra eliminarii,
absorbtiei LCR din nevrax in sistemel venoase de drenaj; astfel el se acumuleaza in
axces prin dezechilibru intre cantitatea produsa si cea resorbita.
Alte complicatii sunt: apilepsia, tulburari psihice, paralizii sechelare de nervi
cranieni, tulburari vegetative trenante. Hemoragia cerebrala reprezinta una dintre
cele mai grave suferinte a creierului, grefata de o mortalitate crescuta iar pentru
supravietuitori - de sechele neurologice importante (paralizii, tulburari pshice).
-
8/12/2019 licenta andreea
41/48
EDUCATIE PENTRU SANATATE
Educatia primara consta in precizarea urmatoarelor informatii:
o n perioada embrionar, sifilisul, alcoolismul prinilor, rubeola mamei potleza creierul fragil al copilului;
o Sifilisul s fie tratat la timp i nainte de concepia unui copil;o Mama s se fereasc de boli n timpul sarcinii i s respecte regimul dietetic;o Naterea s se fac n uniti spitaliceti;o Control periodic al activitii vizuale;o Tratamentul HTA;o Evitarea stresului emotional i a oboselii fizice;o Alternarea perioadelor de activitate cu cele de repaus;o Evitarea expunerii la cldura excesiv;o Renunarea la tutun, alcool, cafea n exces, grsimi de origine animal.
Profilaxia secundar const n depistarea precoce i tratarea corespunzatoare
a afeciunilor.
Pentru unele persoane, prevenirea accidantului vascular poate ncepe dup ce
au avut un accident ischemic tranzitor (AIT)care este un semnal de alarm ca unAVC ar putea s apar n curnd. Consultarea cu promtitudine a unui doctor ar
putea ajuta la prevanirea unui AVC. Este imperios necesar solicitarea unui ajutor
medical de urgen n cazul n care apar simtome de AIT, care sunt asemanatoare
celor ale unui AVC i care cuprind probleme de vedere, de vorbire, de
comportament i a procesului de gndire. Un AIT poate provoca o pierdere de
cunoti, convulsii, ameeal (vertij), o slbiciune sau amoreal ntro parte a
corpului. Simtomele unui AIT, totui, sunt temporare i de obicei dispar dup 10-20
minute, dei uneori ele pot persista pn la 24 ore. Multe AVCuri pot fi prevenite
prin contolul factorilor de risc i prin tratarea altor condiii medicale care pot duce
la apariia unui AVC. Dac la pacientul respective s-a spus c are o
ridigizare/ngrosare a arterelor (ateroscleroz), poate fi nevoie s ia o aspirina pe zi
-
8/12/2019 licenta andreea
42/48
i / sau medicamente care s scad colesterolul. Administrarea unei tablete de
aspirin zilnic poate reduce riscul de apariie a unui AVC la o persoan care a mai
avut deja un AVC ischemic. Dac se aude un sunet ca un fonet la ascultarea
fluxului sanguine din vasele sanguine mari de la nivelul gtului, se recomand
continuarea examinrii, de obicei cu efectuare unei ecografii carotidiene. Poate fi
folositore administrarea de aspirin sau o intervenie chirurgical pentru
redeschiderea arterei carotid blocate. La unele persoane cu un risc crescut de
accident vascular cerebral poate fi necesar inserarea unui stent (un tub de metal)
n interiorul arterei carotid cu scopul creterii fluxului de snge n zonele blocate de
placa de aterom. Acest lucru l face un chirurg de chirurgie vascular.
Educaia pacientului cu afeciuni neurologice efectuate de ctre asistentamedicalconstn precizarea urmtoarelor informaii:
- n perioada embrionar, sifilisul, alcoolismul prinilor, rubeola mamei, potleza creierul fragil al copilului;
- Sifilisul sfie tratat la timp i nainte de conceperea unui copil;- Mama s se fereasc de boli n timpul sarcinii i s respecte regimul
dietetic;- Naterea sse facn condiii spitaliceti;- Control periodic al acuitii vizuale, al TA;- Tratamentul HTA;- Evitarea stresuluui emoional i al oboselii fizice;- Alternarea perioadelor de activitate cu cele de repaos;- Evitarea expunerii la cldurexcesiv;- Renunarea la tutun, alcool, cafea n exces, grsimi de origine animal.
NORME DE SECURITATE A MUNCII N DOMENIUL SANITAR
Normele de securitate a muncii in domeniul sanitar sunt reglementari cu
aplicabilitate nationala si cuprind prevederi minimal obligatorii pentru desfasurarea
diferitelor activitati in conditii de securitate. La locurile de munca in care se
-
8/12/2019 licenta andreea
43/48
desfasoara activitati in domeniul sanitar, vor fi repartizate numai persoane care au
fost instruite din punct de vedere al securitatii muncii. Astfel persoanele care
lucreaza in domeniul sanitar vor fi informate cu privire la:
Riscurile la care sunt expusi: contractarea unor boli; Partile periculoase ale echipamentelor tehnice utilizate (butelii de oxigen,
aparatura electrica in cazul resuscitarii cardio-respiratorie, etc);
Dispozitive de protectie existente in serviciul radiologic (ecrabe de protectie,manusi, sorturi);
Mijloace de protectie si autoprotectie pentru a evita contaminarea cu produse deexcretie (urina, materii fecale, sputa, lichid de ascita, etc);
Modul de interventie in az de avarii sau accidente; Semnificatia marcajelor si inscriptiilor diverselor ambalaje (recipiente de stical,
cutii, flacoane, etc) pentru pastrarea diferitelor substante, materii si materiale
utilizate in procesele de munca, conform standardelo;
Semnificatia tablitelor avertizoare cu semnul de pericol, de iradiere, etc; Purtarea echipamentului de protectie care este alcatuit din halat alb, calota,
papuci ce pot fi usor decontaminati.Vestiarele echipamentului individual de protectie vor fi separate de cele
pentru imbracamintea persoanelor din exterior.
Echipamentul de protectie se utilizeaza numai in incinta spitalului, acesta va
fi schimbat cu hainele persoanle la schimbarea din tura, dupa o spalare si aseptizare
a mainilor.
Tehnica spalarii mainilor ar trebui sa dureze 15-30 secunde.Pe mainile ude aplicam 3-5 ml sapun lichid sau un antiseptic care este special
si se freaca mainile 5 secunde pentru fiecare dintre cei sase pasi aratati mai jos. Pot
fi folositi pe mana curata 3 ml alcool sau gel.
Cei sase pasi ai spalarii mainilor:
1) Mainilepe fetele palmare
-
8/12/2019 licenta andreea
44/48
2) Mainilepe fetele dorsale3) Palmeleinterdigital4) Degetelecu palma opusa5) Policelecu palama opusa6) Unghiile prin rotatie pe palma opusa
Cand ar trebui spalate mainile:
-De lucru privind examinarea, investigarea si aplicarea tratamentelor ori de cate orimainile sunt murdare;
-Inainte de contactul direct cu pacientul;-Inainte de baie;-Dupa contactul cu sangele sau cu produsele de excretie;-Dupa indepartarea manusilor;-Inainte si dupa parasirea saloanelorl;-Inainte de manuirea hranei;-Inaintea de procedurile aseptice: ingrijire unie rani, injectii, punctii, etc;-Inainte de contactul cu orice pacient. Se interzice efectuarea oricarei interventii cu mainile umede la echipamentele
tehnice electrice si se interzice descompletarea echipamentului electroizolant;
In sectiile de anestezie, terapie intensiva si bloc operator, unde se lucreaza si cugaze narcotice, inflamabile, se interzice purtarea imbracamintii din fibre
sintetice sau lana;
Se interzice ca in timpul desfasurarii unei tehnici medicale sa se manance sau sase atinga gura sau fata cu mainile;
Se vor utiliza grupuri sanitare separate de cele destrinate bolnavilor; Depozitarea reziduurilor menajere se va face separat de cele rezultate din
activitatea medicala;
Se cere respectarea intocmai a procedeelor.
-
8/12/2019 licenta andreea
45/48
STUDII DE CAZ
-
8/12/2019 licenta andreea
46/48
-
8/12/2019 licenta andreea
47/48
ALCOOL - ocazional
TUTUN - nu
ALTE SUBSTANE - nu
ODIHNA - Pacienta are un somn linistit.
MUNCA - fiind casnic se ocup de casa i de gradin
GRADUL DE PREGATIRE / CULTUR SANITAR nainte dea se
mbolnavi respecta cu strictete igiena corporal i administraia medicaiei
recomandat de medic.
HOBBY-URIgrdinaritul
ANTECEDENTE - pacienta este cunoscuta cu HTA std II , urmand tratament cu:
Tertensiv, Enalapril, Olicard retard, Preductal, Aspenter.- FIZIOLOGICE -menarha-la 13 ani;
-menopauzala 54 ani;
-sarcini:2;nasteri :1 ; avort spontan
- PATOLOGICE -bolile infecto contagioase ale copilriei , 2 avorturi- HEREDO-COLATERALE mama cu HTA
- nici un membru al familiei nu sufer debolicontagioase
ISTORICUL BOLII - Pacienta P V , in varsta de 74 ani care prezinta in cursul
diminetii de 04.01.2014 deficit motor total la nivelul hemicorpului stang se
interneaza de urgent pentru investigatii si tratament de specialitate.
STARE LA INTERNARETA -200/100 mmHg , H 165 cm ,G 76 kg , P
74b/ min , t- 36.9C
SEMNE:
- SUBIECTIVE -insomnie ,lipsa poftei de mncare, scepticism n privinatratamentului, team
- OBIECTIVE - anxietate,
-
8/12/2019 licenta andreea
48/48
- Zgomote cardiace crescute
-Tegumente normale
- Mucoase normale
ANALIZA DATELOR
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie Alterarea circulatiei dincauza alterarii muschiului cardiac manifestat prin HTA, fibrilatie atriala.
2. Nevoia de a bea si a manca - Alimentatie necorespunzatoare din cauzaalterarii centrului nervos manifestat prin dificultate de a inghitii.
3. Nevoia de a elimina Eliminare inadecvata manifestata prin incontinentaurinara.4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura Alterarea mobilitatii fizicedin cauza deficitului motor si sensorial manifestat prin hemiplegie stanga.
5. Nevoia de a dormi i a se odihni Somn perturbat din cauza disconfortuluimanifestat din senzatie de neplacere fizica si psihica si fizica.
6. Nevoia de a se imbraca si dezbracaDificultate de a se imbraca si dezbracadin cauza alterari centrului nervos manifestat prin hemiplegie.7. Nevoia de a fi curat i ngrijit Carente de igiena din cauza prezenteiedemului cerebral manifestat prin par murder si gras, in dezordine, miros
dezagreabil.
8. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii Perturbarea stimei de sine dincauza lipsei de control a sfincterului urinar manifestat prin neliniste.
9. Nevoia de a nva Deficit de cunotine manifestat prin dorina de aacumula noi cunotine despre boal.