Leziunile cailor biliare

extrahepatice în colecistectomia

laparoscopica

Conf.dr.S. Ungureanu

Clinica Chirurgie a FPMUSMF “Nicolae Testemiţanu”Chişinău -Balti, Moldova.2011

Incidenta leziunilor cailor biliare

0,4 - 0,6 % în CL; 0,2 - 0,3 % în CD ; 0,2-11,6 %, (în Suedia, Finlanda si

Germania fiind de numai 2-3,5%), înainte de 1980, scăzând, după această dată de 1,5-2 ori .În Romania, frecventa lor se mentine între 0,13-1,2 %.

Incidenta leziunilor CBE

• Laparoscopy France (24 300 p.) -0.27% • USA (77 600 p.) - 0.6% • Portugal (14 455 p.) -0.25% • Italy (13 718 p.) - 0.24% • Metanalyses 0.8 to 1%

Incidenta leziunilor CBE

• Laparotomy Johns Hopkins (H.Pitt) 0.1 to 0.2% • San Diego (A.R.Moossa) 0.5% • Paul-Brousse (H.Bismuth) 0.2% • Cornell Univ. (L.Blumgart) 0.2% • Portug.Soc.Surg. (B.Castelo)

0.55%

Incidenta leziunilor

- 0,36 - 20% în colecistectomii acute si colecistectomii dificile;

- 1,4 - 5% în chirurgia gastro-duodenală;

- 2 - 6,4% în alte interventii din vecinătatea CBE.

Incidenţa leziunii CBE

Colecistectomia tradiţională

Colecistectomia laparoscopică

0.08% - 0.3% La început 0.6% până la 1.2%

În prezent 0.35%

Norton J. et al. Surgery basic science and clinical evidence, 2nd ed. Springer, 2008

Atentie(Amenintari)!!! Biliary lesions: the "3 dangers' 1. Dangerous disease (late acute cholecystitis, portal hypertension, ...) 2. Dangerous anatomy (anomalies in 10 to 15% of cases 3. Dangerous surgery (individium,technical deficiencies ...)

Etiologia complicațiilorFactorii locali: Inflamația Fibroza Reoperație (anatomia modificată) Operații urgente (Leziuni inevitabile??)

Etiologia complicațiilorFactorii generali:

Incizie neadecvată Expunere inadecvată a zonei de operație Lumina slabă Anestezie neadecvată Experiența insuficientă a chirurgului/echipei Oboseala chirurgului/echipei Necunoașterea anomaliilor posibile

Etiologia complicațiilor

Deficiențe tehnice • Inappropriate traction • Undue use of diathermia • Inappropriate sutures • Badly executed sutures • Prolonged use of the T tube • Instrumental mishaps

Prevenirea leziunilor- cunoastere exelenta a elementelor

anatomice ale regiunii, cu variantele si anomaliile posibile;

- tehnică chirurgicală de acuratete;- conversia deliberată în CL;- profilaxia hemoragiilor

intpaoperatorii;- securitarea electrocoagularii;- respectarea standartelor in formare

Predictorii de posibilă leziune a căilor biliare

Peretele vezical îngroșat la US Vezica biliară calcificată sau de

porțelan Gaz în peretele vezical Lichidul pericolecistic Abcesul pericolecistic

Tipuri de leziuniA Bilioragie din ducturi accesoriiB. StricturiC. Fistule lateraleD. Întrerupere completă a ductului biliar cu separare

Tipuri de leziuni

- sectiuni incomplete sau complete ale CBE

- ligaturi ale hepaticului drept sau hepato-coledocului;

- - perforatii ale CBE;- arsuri laterale, prin folosirea excesivă a electrocauterului;- dezinsertii ale papilei Vater

Localizarea leziunilor

canale hepatice sau confluenta acestora (0,7%);

proximal(hepatic comun) (64,6%); coledoc (44,7%)

După Gazzaniga si Kaffron în raport de clasificările Bismuth si Strasberg, leziunile întâlnite au fost de: tip II (E2) 17-29 %, tip III (E3) 44-47% si tip IV (E4) 24-39% .

Varianta leziunii biliare

• Ductal disruption • Ductal laceration Stricture Bile leak Accessory duct Cystic duct stump

Tipul de leziune severa a CB (Bismuth, 1992)

Leziuni ale CB extrahepatice

E 1 E 2 E 3 E 4 E 5

Clasificarea leziunilor CBP

Cauzele stenozelor CPB

Transecția parțială, completă sau rezecția a CBP

Ocluzia luminală (angularea la nivelul ductului cistic)

Ischemia de CBP Ischemia periductală Traumatism luminal în timpul

explorării Stenoza benignă preexistentă

Cauzele stenozelor CPB

Formele de prezentare clinica a leziunii CBP

Eliminări excesive prin drenaje sau plaga postoperatorie

Eliminări excesive + febră + abces subfrenic

După o perioada satisfăcătoare (luni) – febră, frisoane, icter

Icter obstructiv progresiv Febră fără icter (leziune segmentară) Icter intermitent (stenoza parțială)

Explorari paraclinicei

- USG(inclusiv intraoperatorie)- colangiografia intraoperatorie;- colangiografia pe tubul Kehr;- colangiografia retrogradă(CPGR); - scintigrama hepatica;- tomografia computerizată (CT);

-RMN in regim de biliscintigrafie

Tratament chirurgical. Principiile de reconstrucție

1. Excizia de țesut fibros la nivelul ductului proximal

2. Construcția de anastomoza maximal de largă

3. Apoziția perferctă de mucoasă la 360°4. Irigația sanguină bună a liniei de

anastomoză5. Anastomoza fără tensiune

Experienţa clinicii

În perioada 2000 – 2010

4152 colecistectomii

laparoscopiceBilioragii postoperatorii – 74 (1.78%)Leziuni ale CB – 11 (0,26%)

Experienţa clinicii

Rata de conversie la CE laparoscopice4152 – 184 (4.43%)2000-2002 – 6,4% conversii, 2003-2010 – 4,13%

0

1

2

3

4

5

6

7

8%

Leziuni ale CB extrahepaticeExperienţa clinicii

7 leziuni severe cu transecţia de CBP4 leziuni minore (tangenţiale)

2 - rezolvate laparoscopic

în aceeaşi şedinţa operatorie

2 - rezolvate la laparotomie

1 - imediată

1- peste 3 zile (după ERCP)

Leziuni ale CB extrahepaticeExperienţa clinicii

Repartiţie pe sexe a pacienţilor

Bărbaţi/femei 2/9

Vârsta medie 48,4 ani

Tipul de leziune severa a CB (Bismuth, 1992)

Leziuni ale CB extrahepaticeExperienţa clinicii

Tipul I Tipul II Tipul III Tipul IV Tipul V

2 3 2 - -

Leziuni ale CB în perioada 2000-2010

Leziuni ale CB extrahepaticeExperienţa clinicii

1 1

2

0

2

1

0

1

2

1

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Timpul scurs de la leziune până la recunoaştere

Leziuni ale CB extrahepaticeExperienţa clinicii

Timpul, ore Nr. cazuri

intraoperator 4

> 24 ore 3

24 – 72 ore 3

> 72 ore 1

Factorii care au favorizat leziunea CB

FActorii loco-regionali (inflamaţia excesivă, colecistul scleroatrofic)

Variaţii anatomică (anomalii) Hemoragie intraoperatorie Experienţa chirurgului (clinicii) Factorii de ordin tehnic Factorul uman

Prezentarea clinică

Bilioragie 10 (90,9%) Icter 11

(100%) Dureri abdominale 11

(100%) Febră 9 (81,8%) Dereglări hemodinamice 6 (54,5%)

Diagnosticul leziunii CB

ERCP

USG CT / RMN

Clinica

Relaparoscopia

Examen radiologic

Algoritmul clinic

USG, fistulografie, monitorizare

Căile biliare dilatate

Colecţii lichidiene mari

Fistula biliară cu transecţia CB

Căile biliare nedilatate

Colecţii lichidiene neînsemnate

Fistula biliară fără transecţie

LAPAROTOMIE CPGRE + PSTESemne de leziune CB

Relaparoscopie

Laparotomie

Observaţie în dinamică

PSTE

Semne clinice de leziune CB

Căile biliare nedilatate

Colecţii lichidiene neînsemnate

Fistula absentă ?

CPGR în leziunile iatrogene ale CB

CPGRE în leziunile iatrogene ale CB

Structura intervenţiilor chirurgicale

Coledocorafie laparoscopică + PSTE

1

Coledocorafie laparoscopicăDrenarea externă a căilor biliare

1

Coledocorafie pe tub Kehr 2

Hepaticojejunostomie pe ansa Roux

7

Evoluţie postoperatorie precoce

Complicaţii parietale(hematom, supuraţie) 2

Bilioragie postoperatorie 2 Pneumonie 1

Evoluţie postoperatorie tardivă

Pe un termen 1-3 ani au fost supravegheaţi 4 bolnavi cu transecţia hepatocoledocului

3 – rezultate bune1 – satisfăcătoare

Concluzii

Deşi în primii ani există o legătură între numărul de conversii şi leziuni ale CB şi curbă de învăţare, ulterior aceste leziuni, în special acele severe sunt cauzate de alţi factori (colecist scleroatrofic, anomalii), de care nu sunt scutiţi nici chirurgii experimentaţi

Concluzii

Conversia - ca o prelungire a operaţiei trebuie întreprinsă până la apariţia leziunii, fiind concepută ca unul din factorii principali în profilaxia acestora, iar prezenţa anomaliilor reactualizează necesitatea colangiografiei intraoperatorii în aceste situaţii

Concluzii

Depistarea intraoperatorie (precoce) a leziunii CB precum şi rezolvarea ei în aceeaşi şedinţă operatorie constituie una din condiţiile cele mai avantajoase atât pentru pacient cât şi pentru chirurg