1

2014

2

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU

Lev D. Crivceanschii

URGENTE MEDICALE

Ghid practic

Chiinu 2014

3

CZU 616-083.98(036) C 89 URGENE MEDICALE. Ghid practic. Ediia a VI-a revzut i completat (forma electronic).

Lev D. Crivceanschii, dr. n medicin, specialist n Cardiologie i Medicina de urgen, confereniar

universitar la catedra Urgene Medicale a USMF Nicolae Testemianu, Chiinu, Moldova. n ghidul practic Urgene medicale este prezentat, revzut i completat informaia despre

sindroamele critice cele mai des ntlnite n medicin. La expunerea materialului, accentul este pus pe: defeniii, cauze, factorii de risc, clasificri moderne, protocoale de diagnosticare, complicaii, diagnostic diferenial, protocoale de management, criteriile de stabilizare a bolnavului, recomandri practice i condiiile de spitalizare. Informaia din ghid este prezentat n form de scheme, tabele, algoritme i protocoale, care amelioreaz asimilarea materialului.

Ghidul practic este recomandat medicilor de urgen, medicilor de familie, medicilor interniti,

medicilor de terapie intensiv, cursanilor, rezidenilor, studenilor facultilor de medicin, sntate public, stomatologie, farmacie i colegiului de medicin.

Lev D.Crivceanschii URGENE MEDICALE. Ghid practic. Ediia a VI-a revzut i completat (forma electronic). Chiinu, 2014, p. 480

REPUBLICA MOLDOVA AGENIA DE STAT PENTRU PROPRIETATEA INTELECTUAL

CERTIFICAT

DE NREGISTRARE A OBIECTELOR DREPTULUI DE AUTOR I DREPTURILOR CONEXE SERIA O NR. 3717

DIN 04.06.2013

Toate drepturile editoriale aparin autorului i sunt protejate prin legislaia Republicii Moldova i cea

internaional.

4

CUPRINS Prefa........................................................................................................................................................ 6 Abrevierile folosite n ghidul practic ....................................................................................................... 7 Capitolul 1. Evaluarea pacienilor n strile critice ................................................................................ 9 Capitolul 2. Urgenele respiratorii .......................................................................................................... 16 2.1. Managementul cilor respiratorii ........................................................................................................ 16 2.2. Insuficiena respiratorie acut ............................................................................................................ 22 2.3. Astmul bronic. Starea de ru astmatic ............................................................................................... 26 2.4. Pneumonia comunitar ...................................................................................................................... 32 2.5. Sindromul de detres respiratorie acut ............................................................................................. 36 2.6. Cordul pulmonar acut ......................................................................................................................... 39 Capitolul 3. Urgenele cardiovasculare ................................................................................................. 43 3.1. Stopul cardiac ....................................................................................................................... .. 43 3.2. Moartea subit cardiac .................................................................................................... .. 49 3.3. Durerea precordial. Angina pectoral ............................................................................................... 56 3.4. Sindromul coronarian acut .................................................................................................................. 61 3.5. Insuficiena cardiac acut ................................................................................................................. 74 3.6. Insuficiena circulatorie acut. ocul ................................................................................................. 78 3.7. Sincopa .............................................................................................................................................. 88 3.8. Aritmiile cardiace ............................................................................................................................... 94 3.9. Urgenele hipertensive ..................................................................................................................... 103 3.10. Obstrucia arterial acut periferic (ischemia periferic acut) ..................................................... 110 3.11. Tromboza venoas profund .............................. .. 114 3.12. Embolia pulmonar acut .............................................................................................................. 119 3.13. Insuficiena cardiac congestiv .................................................................................................... 123 3.14. Pericardita acut. Tamponada pericardic .......... .. 129 3.15. Disecia aortic .............................................................................................................................. 132 3.16. Endocardita infecioas ................................................................................................................. 136 Capitolul 4. Urgenele neurologice ..................................... .... 141 4.1. Accidentele vasculare cerebrale ....................................................................................................... 141 4.2. Coma ................................................................................................................................................ 152 4.3. Sindromul convulsiv .......................................................................................................................... 160 4.4. Evaluarea pacientului incontient ..................................................................................................... 169 Capitolul 5. Urgenele psihiatrice i de comportament ....................................................................... 171 5.1. Managementul urgenelor de comportament .................................................................................... 171 5.2. Schizofrenia ......................................................................................................................................176 5.3. Tulburrile mentale i de comportament legate de consumul de alcool............................................. 179 5.4. Tulburrile mentale i de comportament legate de consumul de opiacee ........................................ 183 Capitolul 6. Urgenele endocrinologice i metabolice ........................................................................ 187 6.1. Hipertiroidia: criza tireotoxic .............................. ..... 187 6.2. Hipotiroidia: coma hipotiroidian ....................................................................................................... 190 6.3. Insuficiena corticosuprarenal acut ................... .................. 194 6.4. Feocromocitomul .............................................................................................................................. 197 6.5. Coma hipoglicemic ......................................................................................................................... 199 6.6. Coma cetoacidozic (diabetic). Coma hiperosmolar ..................................................................... 203 6.7. Hiperaldosteronismul ........................................................................................................................ 207 6.8. Hipoparatiroidismul acut ................................................................................................................... 208 6.9. Hiperparatiroidismul acut .................................................................................................................. 210 6.10. Porfiria acut intermitent ............................................................................................................... 213 Capitolul 7. Urgenele dermatologice i alergologice ......................................................................... 216 7.1. Dermatita de contact ......................................................................................................................... 216 7.2. Reacia anafilactic. ocul anafilactic ............................................................................................... 218 Capitolul 8. Urgenele toxice ................................................................................................................ 223 8.1. Intoxicaiile acute .............................................................................................................................. 223 Capitolul 9. Urgenele nefrologice i urologice .................................................................................. 241 9.1. Colica renal ..................................................................................................................................... 241 9.2. Retenia de urin............................................................................................................................... 242 9.3. Insuficiena renal acut ................................................................................................................... 244 Capitolul 10. Urgenele ginecologice i obstetricale .......................................................................... 252 10.1. Naterea la etapa de prespital ........................................................................................................ 252 10.2. Avortul spontan ............................................................................................................................... 258 10.3. Preeclampsia. Eclampsia .............................................................................................................. 260

5

10.4. Durerea pelvin .............................................................................................................................. 263 Capitolul 11. Durerea abdominal acut .............................................................................................. 266 Capitolul 12. Hemoragia acut .............................................................................................................. 277 Capitolul 13. Urgenele traumatologice ............................................................................................... 285 13.1. Evaluarea pacientului traumatizat ................................................................................................... 285 13.2. Politraumatismul critic ..................................................................................................................... 289 13.3. Traumatismul locomotor ................................................................................................................. 323 13.4. Traumatismul esuturilor moi .......................................................................................................... 330 13.5. Arsurile ........................................................................................................................................... 339 13.6. Degajarea i extragerea pacienilor ................................................................................................ 344 Capitolul 14. Urgenele infecioase ...................................................................................................... 346 14.1. Febra acut (Sindromul febril acut) ................... .. 346 14.2. Gripa ............................................................................................................................................... 350 14.3. Infecia meningococic ................................................................................................................... 356 14.4. Toxiinfeciile alimentare .................................................................................................................. 361 14.5. Holera ............................................................................................................................................. 364 14.6. Insuficiena hepatic acut ............................................................................................................. 366 Capitolul 15. Accidentele provocate de factorii de mediu.. 370 15.1. Urgenele medicale datorate cldurii ............................................................................................... 370 15.2. Hipotermia. Degerturile ................................................................................................................. 374 15.3. Asfixia ............................................................................................................................................. 378 15.4. Submersia (necul) ......................................................................................................................... 381 15.5. Accidentele electrice. Electrocutarea. Accidentele prin fulger ......................................................... 384 Capitolul 16. Urgenele pediatrice ....................................................................................................... 388 16.1. Particularitile la copii i sugari ...................................................................................................... 388 16.2. Resuscitarea cardiorespiratorie i cerebral la nou-nscui, sugari i la copii pn la 8 ani ..389 16.3. Epiglotita ......................................................................................................................................... 398 16.4. Crupul viral ..................................................................................................................................... 400 16.5. Broniolita ....................................................................................................................................... 402 16.6. Boala diareic acut ..................................................................................................................... 406 Capitolul 17. Medicina calamitilor. Triajul medical ......................................................................... 413 Capitolul 18. Problemele medico-legale i etice ................................................................................. 421 Anexele ......................................................................................................................................... 425 Anexa 1. Constantele serice ....................................................................................................................425 Anexa 2. Markeri de leziune miocardic ................................................................................................. 426 Anexa 3. Gazele sangvine (snge arterial) ........................................................................................ ... ..427 Anexa 4. Formule de calcul a dozei de agent farmacologic . 428 Anexa 5. Lista remediilor medicamentoase folosite n urgenele medicale .............................................. 430 Anexa 6. Manevrele de urgen ................................................................................................................433 6.1. Puncionarea venei subclavia ............................................................................................................433 6.2. Abordul vascular intraosos................433 6.3. Defibrilarea extern automat .......................................................................................................... 435 6.4. Defibrilarea extern semiautomat ................................................................................................... 435 6.5. Conversia electric ........................................................................................................................... 436 6.6. Cardiostimularea electric artificial ................................................................................................. 436 6.7. Tensiunea arterial ........................................................................................................................... 436 6.8. Evaluarea pupilelor n starea critic.................438 6.9. Aprecierea strilor de contien dup scala Glasgow...438 Anexa 7. Protocoale de resuscitare cardiorespiratorie i cerebrale (mostre de descriere)...439 Anexa 8. Echipamentul i intervenii necesare ......................................................................................... 452 Bibliografie selectiv ............................................................................................................................. 476

6

PREFA

Medicina de urgen este un compartiment al medicinei, care cuprinde nu doar diagnosticul corect i precoce al maladiilor, dar i efectuarea terapiei intensiv pentru stagnare evoluiei maladiei i prevenirea apariiei complicaiilor majore. Ea include i efectuarea RCRC n stopul cardiac.

Medicina de urgen se bazeaz pe urmtoarele principii de acordare a asistenei medicale a pacienilor:

- diagnosticarea precoce (pn la o or de la debutul bolii); - efectuarea tratamentului intensiv n primele minute dup

stabilirea diagnosticului;

- respectarea etapelor de tratament (prespital-spital). Din cauz c, este constrns de timp, medicul trebuie s se conduc n activitatea sa de algoritme-

protocoale de diagnosticare i tratament intensiv. Un moment foarte important n acordarea asistenei de urgen a pacientului este respectarea

principiului continuitii n efectuarea terapiei intensive la etapele de prespital i departamentul de terapie intensiv.

Sub conducere OMS i ILCOR, au fost elaborate i acceptate n practic algoritmile-protocoale universale pentru diagnosticarea i efectuerea managementului i tratamentului intensiv i a resuscitrii cardiorespiratorie i cerebrale. n acest ghid practic s-a fcut revizuirea i actualizarea informaiei, bazat pe recomandrile OMS, Protocoalelor clinice naionale i internaionale, Ghiduri practice naionale i internaionale i a practicii personale n diagnosticarea precoce i efectuarea terapiei intensive adecvate i eficiente la etapele de prespital, DMU i seciile de terapie intensiv.

n ghid practic Urgene medicale este prezentat informaia despre sindroamele critice cel mai des ntlnite n medicin. Accentul este pus pe: definiii, cauze, factorii de risc, clasificri moderne, protocoale de diagnosticare, complicaii, diagnosticul diferenial, protocoale de management, criteriile de stabilizare a bolnavului, recomandri practice i condiiile de spitalizare. Informaia din ghid este prezentat n form de scheme, tabele, algoritme i protocoale, care dup prerea noastr, amelioreaz asimilarea materialului.

Autorul sper, c ghidul practic, pe care l avei n fa, va fi de un ajutor real pentru toi acei, care sunt interesai de studiul problemelor de diagnosticare i tratamentul intensiv n strile de urgen.

Remrcile i propunerile cititorilor vor fi acceptate, cu mult satisfacie i interes, i vor fi luate n consideraie n lucrrile ulterioare.

Autorul este recunosctor colaboratorilor catedrei Urgene medicale pentru susinere n crearea acestei lucrri.

Lev D. Crivceanschii

7

ABREVIERILE FOLOSITE N GHIDUL PRACTIC ACLS - Advanced cardiovascular life support ACC - American College of Cardiology ACCP - American College of Chest Physicians ACEP - American College of Emergency Physicians ACTH - Hormon adrenocorticotrop AHA - American Heart Association AIT - Accidentul ischemic tranzitoriu AKI - Leziunea renala acuta (acute kidney injury) AP - Angina pectoral API - Angina pectoral instabil AV - Alura ventricular AVC - Accidentul vascular cerebral BAV - Blocul atrio-ventricular BCR - Boala cronic de rinichi BLS - Basic life support BNS - Boala de Nod sinusal BRD - Blocul de ramur dreapt BRS - Blocul de ramur stng BS - Bradicardia sinusal BSA - Blocul sinoatrial CEA - Cardiostimularea electric artifi cial CF - Clasa funcional CI - Cardiopatia ischemic CID - Coagularea intravenoas desiminat CIM - Clasificarea internaional a maladiilor CPA - Cordul pulmonar acut CT - Capacitatea total CV - Capacitatea vital DC - Debitul cardiac DMU - Departamentul de Medicin de urgen ECG - Electrocardiograma EEG - Electroencefalograma EPA - Edemul pulmonar acut EP - Embolia pulmonar ESC - European Society of Cardiology ExV - Extrasistolia ventricular F - Frecvena FE - Fracia de ejecie FiA - Fibrilaia atrial FiO2 - Concentraia oxigenului inspirat FiV - Fibrilaia ventricular FlA - Flutter-ul atrial FlV - Flutter-ul ventricular FR - Frecvena respiratorie HC - Hemoragia cerebral HS - Hemoragia subarahnoidian HTA - Hipertensiunea arterial IC - Insuficiena cardiac ICA - Insuficiena cardiac acut ICC - Insuficiena cardiac congestiv ICD - Implantable cardioverter-defi brillator IET - Intubaie endotraheal IgE - Imunoglobulina E InC - Infarctul cerebral IMA - Infarctul miocardic acut i.m. - Intramuscular ILCOR - International Liaison Committee on Resuscitation i.o. - Intraosos IP - Infarctul pulmonar IRA - Insuficiena respiratorie acut

8

IRM Imagistica prin rezonana magnetic i.v. - Intravenos kg Kilogram l - Litru LCR - Lichidul cefalorahidian m - Micrometru (Micron) MB-CPK - Isoenzima MB-Creatinphosfokinazei m.c. - Masa corporal mg Miligram g - Microgram min Minuta ml - Mililitru mmol - Milimol NTA - Necroza tubular acut NYHA - New-York Heart Association OMS - Organizaia Mondial a Sntii PaCO2 - Presiunea parial a bioxidului de carbon arterial PaO2 - Presiunea parial a oxigenului arterial PEF - Fluxul respirator de vrf PIC - Presiunea intracranian Ps - Pulsul PVC - Presiunea venoas central RCRC - Resuscitarea cardiorespiratorie i cerebral RS - Ritmul sinusal SaO2 - Saturaia de oxigen SCA - Sindromul coronarian acut s.c. - Subcutanat SCG - Scorul de com Glasgow s.l. - Sublingual SNC - Sistemul nervos central SVAC - Suportul vital avansat cardiac SVB - Suportul vital bazal C - ocul cardiogen EE - ocul electric extern T3 - Triiodtironin T4 - Tetraiodtironin (Tiroxin) TA - Tensiunea atrial TC - Tomografia computerizat TPA - Tahicardia paroxismal atrial TPJ - Tahicardia paroxismal joncional TPS - Tahicardia paroxismal supraventricular TS - Tahicardia sinusal TSH - Tireotrop TV - Tahicardia ventricular TVP - Tromboza venoas profund U - Uniti USG - Ultrasonografia VAP - Ventilaia artificial pulmonar VD - Ventriculul drept VEMS (PEV1) - Volumul expirat maximal pe secund VR - Volumul rezidual VS - Ventriculul stng VSC - Volum de snge circulant VSH - Viteza de sedimentare a hematiilor WPW - Sindromul Wolff-Parkinson-White

9

CAPITOLUL 1. EVALUAREA PACIENILOR N STRILE CRITICE

Evaluarea pacienilor n strile critice depinde de locul accidentului i caracterul lui (traumatologic sau somatic), ncepnd cu momentul recepionrii informaiei despre accident pn la spitalizarea n clinicile specializate.

n efectuarea evalurii pacienilor critici asigurarea securitii trebuie s fie cea mai mare responsabilitate. Medicul (salvator) trebuie s ntreprind msurile necesare pentru a-i asigura propria securitate la fel ca i securitatea echipei corespunztoare, a pacienilor, i a martorilor. Eecul n ndeplinirea acestor obligaiuni poate contribui la apariia de noi victime, compromite supravieuirea pacienilor.

Evaluarea pacienilor critici prevede efectuarea evalurii pline i asigurarea unui volum de asisten adecvat n consideraie cu rezultatele evalurii pn la transmiterea pacientului unui personal cu o calificare mai nalt.

Ridicarea, micarea i transportarea pacienilor trebuie s fie efectuat ntr-un mod sigur i consecutiv. Asistena medical trebuie s continue i n timpul transportrii pacientului.

Evaluarea adecvat n strile critice prevede i responsabilitatea echipei de nregistrare complet i corect a asistenei medicale acordate. Aceast documentare trebuie s includ informaiile necesare despre pacient, date istorice relevante, constatri i evaluri, asigurarea asistenei medicale n dinamica evoluiei maladiei. O copie a acestui act trebuie s fie transmis personalului medical mai nalt califi cat mpreun cu pacientul la internarea n staionar. 1.1. Examenul primar:

- Evaluarea locului incidentului; - Examenul primar (evaluarea iniial); - Identificarea prioritii pacienilor; - Examenul secundar; - Evaluarea continu.

1.2. Evaluarea locului accidentului:

- Managementul pacientului critic nu poate fi nceput pn cnd nu este asigurat securitatea echipei. Primul pas al procesului de management este evaluarea locului accidentului.

- Evaluarea i sigurana locului accidentului este un proces continuu. - Evaluarea i sigurana insuficient a locului accidentului include:

- Izolarea de la substanele corpului: ele se vor baza pe rnile i maladia pacientului. - Securitatea locului accidentului: se evalueaz locul accidentului i mprejurrilor, se face

identifi carea materialelor periculoase i se evalueaz condiiile care se pot instantaneu schimba, fcndul periculos.

- Locul accidentelor autovehiculelor: locurile sunt saturate de poteniale pericole cum sunt cioburi de sticl, metal ascuit, vrsri de combustibil, incendiu, sau linii de energie electric doborte la pamnt.

- Substanele toxice: se verivic materialele periculoase i toxice la locul de urgen prin contact verbal cu pacienii i martorii.

- Locul crimelor: locul crimei este un potenial pentru violen. Lucrtorul asistenei urgente niciodat nu trebuie s intre ntr-o situaie a unei crime pn cnd aceasta nu a fost declarat sigur de ctre organele de justiie. Echipa trebuie s atepte la o distan sigur de la faa locului pn cnd ei sunt anunai de poliie c faa locului este sigur i se poate intra. Dac echipa fr s tie ptrund la faa locului a unei violene poteniale, ei trebuie s prseasc imediat zona periculoas, s anune poliia i s rmn la o distan sigur pn la declararea poliiei c zona este n siguran.

- Suprafeele instabile: echipa se supune unui risc sporit n prezena unui teren nclinat, ghea sau ap. Este important ca echipa s aib abordri preplanifi cate a acestor tipuri de pericole. Aceasta poate include disponibilitatea unui echipament special de salvare (scri, frnghii, alupe).

- Sigurana pacientului: ndeprtarea rapid a pacienilor de la locurile periculoase pentru via anterior iniierii managementului n caz de: incendiu, explozii, postocul, ridicarea rapid a apei, drmturi n prbuire sau condiii nefavorabile ale mediului nconjurtor.

- Sigurana martorilor: consideraiile speciale pentru sigurana martorilor poate include pericolele trafi cului, oamenii ce fumeaz alturi de substane combustibile (vrsrile de benzin), cldirile instabile sau persoanele sub infl uena intoxicanilor. Deseori poliia este responsabil pentru meninerea siguranei martorilor. Dac poliia nu este disponibil, lucrtorul ngrijirii de urgen poate avea nevoie s desemneze pe cineva pentru a ndeplini aceast obligaie.

10

- Aprecierea mediului nconjurtor al pacientului: vei determina rapid natura bolii, atunci cnd a fost traumatizat pacientul verifi cai mecanismul traumatismului i determinai numrul total al pacienilor implicai n scen.

1.3. Protecia personalului:

- Pentru meninerea echilibrului sntii emoionale i mintale o persoan trebuie s pstreze intact o percepie adecvat a problemei, un sistem bun de suport. Un bun program de management al stresului n incidentele critice, include o educaie n stresul anterior incidentului, ajutorul colegilor pe teren, ajutorul unul-la-unul, serviciile de suport n caz de dezastru, diminuarea pericolului, discutarea stresului incidentului critic, serviciile de urmrire, suportul soilor/familiei, programe de ajutor a comunitii i alte programe de sntate i prosperitate cum ar fi programele de bunstare. Programele bune de management a stresului n incidentele critice trebuie s fie un rspuns planifi cat proactiv. Turele de lucru pot fi rearanjate pentru persoanele cu risc pentru a le permite un timp de relaxare mai mare cu familia i prietenii. Rotaia ntr-o zon cu solicitarea serviciului mai mic poate fi adecvat i de ajutor.

- Modificarea stilului de via: - Diet: reducerea de: zahr, cofein i alcool. Dieta trebuie s fie sntoas i bine

echilibrat.

- Exerciiile regulate/sporite de asemenea s-a demonstrat c reduc stresul. - Reducerea impactului stresului prin utilizarea tehnicilor de relaxare, cum sunt meditaia i

imaginile vizuale.

- Dezvoltarea abordrii echilibrate a serviciului, recrerii, familiei i sntii. - La abordarea unui scenariu de urgen echipa trebuie s caute, s identifice i s reduc

potenialele pereculoase pentru viaa: prezena riscurilor electrice, incendiu, explozii sau potenial explozibil i materiale riscante.

- Echipamentul de protecie: - Echipamentul de protecie personal (EPP) este destinat pentru protejarea personalului

serviciului de urgen de traume grave la locul de munc sau mbolnviri ce rezult din contactul cu materiale chimice, radiologice, fi zice, mecanice, sau alte riscuri de la locul de munc.

- EPP include: mnui, halate, haine de laborator, mti pentru fa i ochi, ochelari de protecie, echipamente i articole de mbrcminte: combinezon, mnui, veste, cti i mti de gaze i balon Ambu de resuscitare, mti de buzunar sau alte echipamente de ventilare.

1.4. Examenul primar al pacientului:

- Colectarea informaiei necesar pentru evaluarea strii generale n baza aspectului exterior al pacientului, acuzelor de baz, determinarea vrstei, sexului, mecanismului leziunii la pacienii traumatizai i prin studierea circumstanelor accidentului i determinarea prioritilor n acordarea asistenei de urgen.

- Examenul primar al pacientului cuprinde: - Evaluarea cilor respiratorii; - Evaluarea respiraiei; - Evaluarea circulaiei; - Evaluarea statusului neurologic; - Dezbrcarea pacientului pentru examenul fizic.

- Evaluarea pacientului (examenul primar): - Evaluarea pacientului trebuie s fie sistematizat. - Se efectueaz examenul primar pentru a determina prezena strilor cu risc vital. Dac o

asemenea situaie este determinat, aceasta trebuie tratat imediat. Evaluarea cilor respiratorii:

- Determinai dac cile respiratorii a pacientului sunt permeabile: - La un pacient contient, evaluarea cilor respiratorii este relativ simpl. Dac pacientul

vorbete, strig sau plnge (n cazul sugarilor) atunci cile respiratorii sunt deschise.

- Dac un pacient contient nu poate vorbi sau plnge, putei presupune c este prezent o dereglare a permeabilitii cilor respiratorii. n acest caz trebuie s deschidei imediat cile respiratorii s curai cile respiratorii. Pentru a face aceasta, putei efectua dubla manevr Esmarch sau tripla manevr Safar. Dac cile respiratorii sunt obstruate trebuie s utilizai procedurile de dezobstricie a cilor respiratorii.

- La un pacient incontient, restabilirea permeabilitii cilor respiratorii se va efectua manual. n lipsa suspiciunii la traumatism vertebral deschidei cile respiratorii a unui

11

pacient incontient cu ajutorul triple manevre Safar. La un pacient incontient cu traumatism, presupunei c este prezent un traumatism al coloanei vertebrale. Asigurai stabilizarea manual a poriunii cervicale a coloanei vertebrale i deschidei calea respiratorie folosind manevra dubl Esmarch.

- Atunci cnd asistai un pacient incontient, va trebui s sanai calea respiratorie odat ce aceasta este deschis. Dinii lezai, sngele i voma pot conduce la obstrucia cilor respiratorii. Pentru a nltura asemenea obstrucii, asigurai aspirri agresive n timp ce continuai s utilizai manevrele manuale de deschidere a cii respiratorii. Odat ce cile respiratorii sunt deschise i fr obstacole, putei aplica o pip orofaringeal sau nazofaringeal pentru a o menine.

Evaluarea respiraiei:

- Odat ce cile respiratorii sunt libere, trebuie s determinai dac respiraia pacientului este adecvat sau neadecvat.

- Semnele de respiraie neadecvat includ: - Frecvena respiraiilor peste 24/min sau sub 8/min; - Ritmul respirator neregulat; - Respiraie slab; - Sunete respiratorii inegale, absente sau diminuate; - Expansiunea inegal sau neadecvat a pieptului n timpul inspirrii; - Efortul mrit al respirrii cu utilizarea muchilor accesorii de la gt, umeri, piept, abdomen; - Respiraiile superfi ciale drept consecin a volumului respirator neadecvat; - Starea mintal alterat; - Piele cianotic sau surie; - Tiraj supraclaviculat i intercostal; - Respiraii agonale sau convulsive, respiraii neregulate deseori observate nainte de stop

cardiac.

- Dac respiraia este adecvat: - Meninei permeabile cile respiratorii i administrai oxigen n concentraii mari cu ajutorul

mtii cu supap unidirecional la 15 l/min.

- Dac respiraia este neadecvat: - Meninei permeabile cile respiratorii i administrai oxigen n concentraii mari cu ajutorul

mtii cu supap unidirecional la 15 l/min. Dac efortul respirrii este minimal, agonal sau nu se mbuntete imediat la administrarea concentraiei mare de oxigen, asigurai o ventilare cu presiune pozitiv folosind o masc portabil sau balonul Ambu cu administrare de oxigen n concentraii mari.

- Dac respiraia este absent: - Meninei permeabile cile respiratorii i asigurai o ventilare cu presiune pozitiv folosind o

masc portabil sau balonul Ambu cu administrare de oxigen n concentraii mari. Evaluarea circulaiei:

- Circulaia sau perfuzia este procesul prin care organele corpului recepioneaz un flux de snge adecvat pentru a funciona corespunztor. n timpul evalurii iniiale, trebuie s evaluai trei aspecte a circulaiei pacientului: evaluarea prezenei pulsului, determinarea dac pacientul are unele hemoragii externe majore i evaluarea corespunderii a perfuziei prin evaluarea tegumentelor pacientului.

- Evaluarea pulsului: la evaluarea pulsului unui adult sau copil, verificai pentru nceput prezena pulsului radial; dac pulsul radial este absent, atunci verificai pulsul femoral i carotid; la sugari cu o vrst mai mic de un an, palpai pulsul brahial; dac determinai c un pacient nu are puls, atunci ncepei resuscitarea cardiorespiratorie; dac vrsta pacientului este mai mare de 12 luni la resuscitare se adaug utilizarea unui defibrilator extern automat, dac este disponibil.

- Evaluarea hemoragiilor externe: pentru a evalua prezena hemoragiilor externe, efectuai un examen rapid de la cap la picioare folosind precauiile i respectnd asigurarea securitii personale; tiai orice articol de mbrcminte mbibat cu snge i verificai rana; atent ptrundei cu mna sub pacient pentru a simi prezena sngelui; dac este necesar, rostogolii pacientul pentru a evalua mai bine spatele acestuia.

- Evaluarea tegumentelor: tegumentele sunt unele din organele corpului ce demonstreaz primele semne a circulaiei (perfuziei) neadecvate; tegumentele sunt uor de evaluat i trebuie verificat culoarea, temperatura i starea n calitate de pas final al evalurii statutului circulator al pacientului:

- Culoarea tegumentelor: tegumentele normale trebuie s fie de o nuan roz; la toi pacienii cele mai bune locuri pentru evaluarea culorii tegumentelor sunt lojele unghiilor, buzele i membranele mucoase ce se localizeaz de-a lungul pleoapelor ochiului.

12

- Culorile anormale ale tegumentelor: palide - perfuzie sczut, n special n hemoragii; cianotice - indic lipsa oxigenului adecvat; hiperemiate - indic prezena urgenelor la temperaturi nalte sau intoxicaiei sever cu monooxid de carbon i icterice - indic prezena bolii fi catului.

- Temperatura i starea tegumentelor: tegumentele normale trebuie s fie calde i uscate la atingere; tegumentele reci i umede - survin atunci cnd perfuzia nu este adecvat i fluxul de snge ctre tegumente este redus, de asemenea pot surveni n unele urgene legate de aciunea temperaturii ambiante i oc; tegumentele reci - pot surveni n situaiile expunerii la temperaturi joase ale mediului, dar tegumentele reci localizate pot indica o perfuzie sczut; tegumentele fierbini i uscate - pot surveni n febr i condiii primejdioase pentru via legate de urgenele la temperaturi nalte.

- Evaluarea perfuziei tisulare (reumplerea capilar): apsai fie pe faa dorsal a piciorului sau pe faa dorsal a minii cu degetul mare pentru cteva secunde; atunci cnd nlturai degetul, tegumentele normale vor arta o zon de paloare, ntorcndu-se la culoarea normal n 2 sec; dac refacerea la o culoare normal dureaz mai mult de 2 sec, atunci reumplerea capilar este ntrziat, aceasta poate indica o perfuzie neadecvat.

Evaluarea statusului neurologic (examenul mini-neurologic):

- Evaluai starea pacientului la prezena leziunilor a sistemului nervos central i statutul neurologic. - Evaluai starea neurologic n urmtoarele categorii:

- Alert; - Verbal - rspunde la stimulii verbali; - Durere - rspunde la stimulii durerii; - Incontient - nu rspunde la nici un stimul.

- Evaluarea nivelulul de contien: - Evaluarea contienei ncepe prin prezentarea examenatorului pacientului. Trebuie s v

prezentai pacientului, spunnd numele i identifi cai-v ca lucrtor al asistenei medicale urgente. Trebuie s calmai i asigurai pacientul prin comunicare, c suntei prezeni aici pentru a-l ajuta.

- Pacientul contient: pacientul rspunde adecvat la stimulii vizuali (vede i reacioneaz la lucrurile ce se petrec n jurul lui), stimulii verbali (aude i reacioneaz la lucrurile ce se petrec n jurul lui) i stimulii tactili (simte i reacioneaz la durerea provocat).

- Pacientul incontient: pacientul care nu rspunde la stimulii enumerai mai sus sunt considerai incontieni. La ei nu este prezent reflexul de vomitare i ei nu sunt capabili s-i protejeze cile respiratorii. Un pacient incontient trebuie s fie considerat ca un pacient cu prioritate major.

Dezvelirea i dezbrcarea pentru efectuarea examenului fizic:

- dezvelii zonele acoperite a pacientului pentru a depista prezena de traume; - traumele majore periculoase pentru via pot s nu fie prompt aparente fr expunerea zonelor

acoperite;

- personalul medical trebuie s pstreze demnitatea pacientului n timpul evalurii traumelor posibile ale capului, cutiei toracice, abdomenului i a oaselor tubulare lungi unde traumele periculoase pentru via pot fi ascunse sub mbrcminte sau alt vestimentaie.

1.5. Identificarea prioritii pacienilor:

- Componenta final a examenului primar este determinarea prioritii pacienilor i alegerea tratamentului de standard. Pacienii cu prioritate major trebuie s fie imediat stabilizai indicelor vitali i transportai la spital.

- Strile de prioritate major: - Viziunea general despre starea pacientului corespunde strii grave; - Pacienii incontieni fr reflexe de vom sau tuse; - Receptiv dar incapabil de a urma ordinele; - Dereglri de respiraie; - oc (hipotensiune); - Natere complicat; - Durerea toracic cu o tensiune arterial sistolic sub

100 mmHg;

- Hemoragie necontrolat; - Durere sever de orice localizare.

1.6. Examenul secundar al pacientului:

- Examenul secundar reprezint o evaluare mai amnunit de la cap la picioare a pacientului n timpul creia personalul medical:

- Trebuie s obin o informaie i o istorie medical precedent;

13

- Trebuie s obin i s documenteze un set complet al semnelor vitale de baz; - Trebuie s nceap examenul secundar doar dup efectuarea examenului primar. - Trebuie s asigure o asisten imediat a pacientului n timpul examenului primar, dac este

necesar.

- Examenul secundar se efectueaz cu condiia c au fost corectate strile cu risc pentru viaa pacientului.

- Examinarea secundar pentru un pacient ce se prezint cu o urgen medical somatic este diferit de cea a unui pacient traumatizat; de obicei evaluarea traumei const n 20% din intervievarea pacientului i 80% din examenul fizic, pe de alt parte, evaluarea medical const din 80% intervievarea pacientului i 20% examenul fizic. Att examenul fizic ct i intervievarea pacientului trebuie ntotdeauna s fie efectuate pentru toi pacienii medicali i cu traume.

- O istorie medical complet a pacientului trebuie s includ: acuzele pacientului, semnele i simptomele maladiei curente, alergiile, medicamentele administrate, maladiile concomitente, ultimul consum alimentar i evenimentele ce au precedat urgena medical curent; constatrile fizice trebuie s includ prezena: deformaiilor, contuziilor, abraziunilor, plgilor penetrante, arsurilor, plgilor lacerate i edemului.

Not: Reinei, dac starea pacientului este critic sau se deterioreaz, poate s nu fie posibil completarea unei examinri secundare naintea transportrii pacientului la spital.

1.7. Evaluarea detaliat a strii pacientului:

- Efectuarea evalurii detaliate a strii pacientului este bazat pe examenul specific a regiunii afectate i include examenul vizual, palpaia i auscultaia.

- Folosind principiu examenului continuu al pacientului ncepnd cu regiunea capului i terminnd cu membrele, personalul medical va examina fi ecare leziune detaliat.

- Evaluarea de obicei se efectueaz cu condiia prezenei de timp dup nlturarea strilor grave pentru sntatea pacientului n timpul transportrii pacientului ctre o instituie medical.

- Acest examen poate fi omis dac el poate duce la reinerea efecturii asistenei de urgen a strilor cu risc vital.

1.8. Evaluarea continu:

- Reevaluarea pacientului este necesar pentru determinarea schimbrilor critice n starea pacientului. Trebuie s efectueze reevaluarea strii pacientului n dependen de gravitatea bolii, deci pacienilor cu patologii i traumatisme grave reevaluarea continu obligator se va efectua mai frecvent.

- Evaluarea continu trebuie s fie efectuat la toi pacienii dup completarea examenului fizic detaliat i a oricror intervenii medicale de urgen necesare. Este foarte important s se efectueze evaluri frecvente a pacienilor n stare critic sau atunci cnd un examen detaliat nu poate fi efectuat.

- Componentele evalurii continue: evaluarea continu trebuie efectuat la fiecare 5 minute la un pacient critic i la fiecare 15 minute la un pacient stabil.

- Reevaluarea strii de contien: nivelul de contien i orientarea pacientului este un indice al strii generale stabile. nrutirea strii de contiein este un indice de evaluare ulterioar urgent.

- Meninerea permeabilitii cilor respiratorii: cile respiratorii pot fi compromise n orice moment i trebuie observate rapid din timp pentru a asigura asistena medical de urgen.

- Monitorizarea respiraiei, frecvena i calitatea: o frecven respiratorie sporit poate necesita intervenia de urgen ca oxigenoterapia, aceasta poate indica necesitate n schimbarea poziiei pacientului.

- Reevaluarea pulsului, frecvena i calitatea: o frecven sporit a pulsului este un indicator timpuriu a unui oc iminent, calitatea sau amplitudinea pulsului este un indice timpuriu n schimbarea strii pacientului.

- Monitorizarea culorii pielii i temperaturii: tegumentele reci i umede indic la pierderea de ctre organism sau o stare de oc progresiv i necesit efectuarea oxigenoterapiei.

- Determinarea repetat a prioritilor pacientului: o modificare n oricare din simptomele de mai sus poate indica la o problem ce nu a fost detectat anterior n examenul primar, astfel aceast urgen medical poate fi o stare extrem de grav.

- Reevaluarea indicilor vitali: odat cu schimbarea strii pacientului se modifi c i indicii vitali; personalul medical trebuie s obin un set complet al indicelor vitali a pacienilor critici la fiecare 5 min; la pacienii stabili idicii vitali vor fi obinute la fi ecare 15 min.

14

- Repetarea evalurii focusate privitor acuzelor i traumatismelor pacientului: ntotdeauna se va asculta pacientul, se va acorda o atenie special zonelor care au fost cauza solicitrii serviciului de urgen, pacienii vor oferi informaii necesare privitor la schimbrile strii de sntate i cauza apariiei patologiei.

- Verificarea eficacitii asistenei acordate: - Se va asigura c oxigenoterapia i ventilaia artificial este adecvat: verificai nivelul de

contien, cianoz, agitaie etc.;

- Se va asigura hemostaza: strngei sau adugai bandaje dup necesitate; - Se va convinge de eficacitatea manipulaiilor efectuate anterior.

- Documentarea constatrilor: documentai toate constatrile n timpul evalurii continue; aceste constatri vor ajuta medicii s neleag tendinele de decurgere a pacientului.

1.9. Manipulaiile practice n evaluarea continu a pacientului:

- Comunicarea cu pacientul (dac el este contient): informaia primit este o parte preioas a oricrei evaluri;

- Utilizarea echipamentului necesar: mnui de examinare, echipament de protecie personal, stetoscop, lantern, tensiometru cu manet, (pediatric i pentru aduli);

- ntreprinderea msurilor adecvate atunci cnd observai orice schimbare n starea pacientului; - Trebuie la timp s fie verificate modificrile aprute la pacienii i efectuat tratamentul urgent.

1.10. Documentarea verificrilor, observaiilor i a dinamicii strii pacientului:

- Dinamica nseamn schimbrile strii sntii ntr-o direcie concret. Determinarea dinamicii strii pacientului permite ca la o etap timpurie s fii pregtii sau s evitai o nrutire grav a strii pacientului.

- Observrile dinamicii strii pacientului la etapa de prespital vor fi extrem de preioase pentru personalul medical care interneaz pacientul.

- Cunoaterea dinamicii maladiilor este un instrument foarte important n prevenirea ntrzierilor n diagnosticul i tratamentul pacientului.

- Este n responsabilitatea dvs. c orice informaie care a fost obinut s fie comunicat verbal i n form scris, oricui care preia pacientul.

1.11. Examenul primar i secundar la pacienii incontieni sau cu o stare psihic alterat:

- Un pacient incontient sau unul cu o stare psihic alterat nu este capabil s v comunice. Trebuie s executai o evaluare medical rapid i s ncercai s obinei o istorie de la familie sau martori pentru a determina natura bolii i dac exist o traum n plus la boal (de exemplu, un pacient cu o stare psihic alterat poate fi un diabetic ce trece prin hipoglicemie etc.).

- Pentru fiecare pacient medical incontient, va trebui s obinei: o evaluare medical rapid de la cap la picioare, indicii vitali, anamneza medical relevant i condiiile pacientului (pe ct de mult membrii familiei i martorii o pot asigura).

Evaluarea medical rapid (evaluarea de la cap la picioare):

- Evaluarea medical rapid este un examen fizic destinat pentru o determinare rapid a naturii i severitii bolii i identifi carea interveniilor necesare.

- Vei examina sistematic capul, gtul, pieptul, abdomenul, pelvisul i extremitile: - ncepnd cu capul, privii ochii, urechile, gura i nasul; evaluai prezena unei eliberri de

lichide; observai culoarea tegumentelor pacientului, n particular n conjunctiv i buze, la fel ca i culoarea sclerei ochiului; observai pupilele i reactivitatea lor; observai orice miros straniu al respiraiei; evaluai gura pentru prezena salivei i ochii pentru lacrimi; verifi cai privirea ochilor;

- Pe gt, fii ateni la trahee pentru a evalua dac este pe linia de mijloc sau este deviat pe o parte; observai venele jugulare pentru a vedea dac ele par a fi dilatate atunci cnd pacientul este aezat;

- Evaluai sunetele respiratorii ale pacientului pentru a evalua egalitatea i calitatea; - Evaluai abdomenul pentru orice durere, extindere sau mase pulsante; - Evaluai pentru a vedea dac pacientul a pierdut controlul asupra vezicii urinare sau

intestinelor;

- Verificai extremitile inferioare pentru a depista tumefieri, culoarea, pulsurile i senzaia; evaluai lojele unghiilor de la mn pentru a depista culoarea; verificai fora i micarea n toate cele patru extremiti;

- Pacientul trebuie s fie plasat ntr-o poziie de protejare a cii respiratorii; culcarea pe partea stng, cu faa spre ngrijitor (poziia lateral de siguran) va asigura cea mai bun protecie a cii respiratorii n cazul n care pacientul vomit;

15

- Dac n orice moment descoperii condiii periculoase pentru via, supravegheai-le imediat. Not: Dac pacientul este contient i are o acuz principal specific, concentrai evaluarea rapid pe zona sau sistemul corpului implicat. Pentru un pacient incontient evaluai toate zonele. Ct timp inspectai i palpai rapid ntregul corp, cutai semnele fizice asociate cu starea medical a pacientului. De asemenea, asigurai-v c pacientul medical nu a suportat vreo traum.

16

CAPITOLUL 2. URGENELE RESPIRATORII 2.1. MANAGEMENTUL CILOR RESPIRATORII

Meninerea permiabilitii i ventilarea cilor respiratorii are prioritate n comparare cu orice altceva manevr. O cale respiratorie deschis i respiraii adecvate sunt necesare pentru via.

Sistemul respirator permite corpului s inspire oxigen i s expire bioxid de carbon. Toate celulele i organele corpului omenesc folosesc oxigen. Dioxidul de carbon este deeul respiraiei. n caz de o dereglare a funciei respiratorie pacientul poate dezvolta senzaia sau acuza dispnee (insufi cien de aer) i se poate dezvolta riscul unei insufi ciene respiratorii. 2.1.1. Definiiile:

- Inspiraia: procesul de intrare a aerului n plmni. Diafragma se contract, micndu-se n jos, muchii intercostali plaseaz coastele n sus i n exterior i creeaz o cavitate (un volum) pentru aer.

- Expiraia: procesul cnd diafragma i muchii intercostali se relaxeaz, reducnd volumul cavitii toracice. Diafragma se mic n sus i coastele se mic n jos i n interior pe msur ce aerul iese din plmni.

- Respiraia: un proces ce include inspiraia i expiraia. - Sistemul respirator: sistemul corpului ce permite efectuarea respiraiei. - Respiraia normal: o micare medie a peretelui toracelui, fr utilizarea muchilor suplimentari;

ritmul este regulat i egal.

- Respiraia superficial: o micare superficial a pieptului sau a peretelui abdominal, de obicei indic c pacientul inspir doar volume mici de aer n plmni. Chiar i n cazul unei frecvene medii de respiraii (12-20 respiraii pe minut) pacientul cu respiraie superficial poate s nu recepioneze sufi cient oxigen pentru a susine necesitile organismului.

- Respiraia dificil: implicarea muchilor auxiliari n efortul de respiraie (pacientul trebuie s depun efort pentru a respira).

- Weesingul: sunetul creat atunci cnd pacientul expir forat. - Stridorul: indic o obstrucie a cilor aeriene superioare. - Respiraia zgomotoas: sunetul respirator se aude de la distan. - Respiraia uiertoare: un sunet de tonalitate nalt care este cauzat de comprimarea cilor

aeriene mici sau a bronhiolelor.

- Respiraia stertoroas: un sunet lung de tonalitate nalt care apare la maximum expiraiei; cu greu rspunde la tratament medicamentos este necesar de a fi gata pentru ventilare artificial conform standardelor de tratament a insufi cienei respiratorie.

- Semne ale unei respiraii adecvate: - Pentru a determina semnele unei respiraii adecvate trebuie s:

- Observai vizual expansiunea adecvat i egal a ambelor pri ale cutiei toracice n timpul inspiraiei.

- Ascultai micarea aerului prin nas, gur i cutie toracic. Sunetele respiraiei (cnd sunt auscultate sau ascultate cu un stetoscop) trebuie s fie prezente i egale pe ambele pri ale pieptului. Sunetele din gur sau nas trebuie s fie tipic lipsite de zgomote, respirri convulsive, stridor i respiraie zgomotoas (neregulat, sunete cu frecven nalt n timpul inspirrii).

- Simii micarea aerului din nas sau gur. - Respiraiile normale sunt regulate. Frecvena normal a respiraiei: la adult - 12-20 respiraii pe

minut, la copil - 15-30 respiraii pe minut i la sugar - 25-30 respiraii pe minut.

- n mod normal efortul n timpul respiraiei trebuie s fie minim i nu trebuie s fie prezent utilizarea muchilor auxiliari n actul de respiraie.

- Adncimea respiraiilor trebuie s fie adecvat. - Coloraia tegumentelor trebuie s fie normal fr prezena cianozei.

2.1.2. Semne ale unei respiraii neadecvate:

- Micrile pieptului sunt minimale absente sau inegale. - Micrile respiratorii sunt limitate la micri a peretelui abdominal anterior (respiraie abdominal). - n zona nasului sau a gurii nu se simte sau se aude micarea aerului, sau volumul aerului expirat

este mai mic dect norma.

- Sunetele respiratorii sunt diminuate sau absente. - Sunt prezente sunetele patologice: respiraie zgomotoas, dispnee, stridor i weesing. - Frecvena respiratorie este foarte rapid sau foarte rar.

17

- Respiraia este superficial, prea adnc sau dificil. - Pacientul este cianotic: culoarea tegumentelor, buzelor, limbii, pavilioanele urechilor sau lojele

unghiale sunt cianotice.

- Inspiraiile sunt prelungite (indicnd o posibil obstrucie a cilor respiratorii superioare) sau expiraiile sunt prelungite (indicnd o posibil obstrucie a cilor respiratorii inferioare).

- Pacientul nu este capabil s vorbeasc sau pacientul nu poate rosti fraze ntregi din cauza dispneei.

- La copii, se pot observa tirajuri a muchilor supraclaviculari i intercostali. - Fosele nazale lrgite cu micarea aripilor nazale n timpul respiraiei pot fi prezente, n special la

copii i sugari. 2.1.3. Manevrele principale de nlturare a respiraiei neadecvate: - Deschiderea i meninerea permiabilitii cilor respiratorii.

- Asigurarea unei ventilaii artifi ciale pentru pacientul ce nu respir i pentru pacientul cu o respiraie neadecvat.

- Asigurarea oxigenoterapiei a pacientului ce respir. - Sanarea cilor respiratorii prin aspiraie.

2.1.4. Managementul de baz de restabilire a permiabilitii cilor respiratorii:

- n cazul unui pacient incontient, limba devine flasc i, datorit forei de gravitaie cade n faringele posterior.

- Aceast form de obstrucie a cilor respiratorii este uor rezolvat cu manevre de baz cum este brbia ridicat sau subluxaia anterioar a mandibulei.

- Manevra hiperextensia capului i subluxaia anterioar a mandibulei este una dintre metodele de baz utilizate pentru a deschide cile respiratorii la un pacient fr suspecie la traumatism n regiunea cervical. Pentru a o executa, plasai una din mini pe fruntea pacientului i aplicai o presiune delicat i ferm n urm, folosind palma minii. Plasai degetele celeilalte mini sub brbie. Ridicai brbia nainte i sprijinii mandibula, ajutnd la nclinarea n spate a capului. Aceast procedur va ridica limba pacientului de la partea posterioar a gtului i va asigura o cale respiratorie adecvat.

- Dup ce manevrele de deschidere a cilor respiratorii au fost efectuate, pot fi utilizate dispozitive (pipele orofaringeale i nazofaringeale) pentru meninerea permeabilitii (strii deschise) cilor respiratorii.

- Unele reguli generale ce se aplic la utilizarea pipelor orofaringeale i nazofaringeale sunt: - Utilizarea unei pipe la toi pacienii incontieni n lipsa reflexului de vom. Un pacient cu reflex

de vom ce nu poate tolera o pip orofaringeal, se poate de aplicat pipa nazofaringeal.

- Se vor deschide manual cile respiratorii a pacientului naintea utilizrii pipei. - La aplicarea pipei asigurai-v s nu mpingei limba pacientului n faringe. - Nu continuai aplicarea pipei dac pacientul ncepe s vomite. - Atunci cnd o pip a fost aplicat asistentul trebuie s menin mandibula subluxat sau

ridicat s continue monitoringul pacientului i trebuie s fi e pregtit pentru a efectua aspirarea secreiilor.

- Dac pacientul i recapt contiena sau dezvolt un reflex de vomitare, ndeprtai imediat pipa. Fii pregtii pentru aspirarea repetat din cile respiratorii a pacientului.

- Folosii articole i materiale de protecie n timpul meninerii permiabilitii cilor respiratorii. - Cel mai simplu n utilizare, dispozitiv de meninere deschis a cilor respiratorii este pipa

orofaringeal. Aceasta este un dispozitiv semicircular, semirigid, din plastic, destinat pentru depirea obstruciei esutului moale i poate servi drept un bloc n timpul mucrii. Exist diferite mrimi de pipe orofaringeale.

- Pentru a gsi mrimea corect, flana este plasat n faa incisivilor pacientului cu corpul pipei afl at paralel boltei palatine. Marginea inferioar a pipei trebuie s se gseasc n regiunea unghiului mandibulei. Se mai msoar pipa n aa mod ca aceasta s ajung de la colul gurii pn la lobulul urechii.

- Pipa orofaringeal nu protejeaz mpotriva aspirrii maselor vomitante i stimuleaz reflexul de vom i laringospasm. De aceea pipa orofaringeal este o metod temporar i trebuie utilizat doar pn cnd o alt metod de restabilire a permiabilitii respiratorii poate fi asigurat. Trebuie utilizat doar la pacienii incontieni.

- Pipa nazofaringeal este util pentru un pacient ce este semiincontient. Ea reprezint un tub confecionat din latex moale cu un vrf oblic i o fl an proximal.

- Avantajul pipelor nazofaringeale n comparare cu orofaringealele este c primele sunt bine tolerate de pacienii contieni i nu stimuleaz refl exul de vom.

18

- Etapele de aplicare a pipei: - Msurai pipa nazofaringeal de la nara pacientului pn la lobul urechii sau pn la unghiul

mandibulei. Alegerea lungimii corecte va asigura un diametru adecvat.

- Lubrificai exteriorul tubului nainte de inserare cu un lubrifiant pe baz hidric. Nu utilizai un gel pe baz de petrol sau orice alt tip de lubrifiant ce nu este pe baz de ap. Asemenea substane pot duna mucoasei cavitii nazale i faringelui i pot spori riscul unei infecii.

- Uor mpingei vrful nasului n sus. Meninei capul pacientului ntr-o poziie neutr. Pipele nazofaringeale sunt destinate pentru plasarea n nara dreapt. Vrful oblic (poriunea unghiular de la vrf) trebuie s arate spre baza nrii sau spre sept (peretele ce separ nrile).

- Aplicai pipa n nar. Avansai pn cnd flana se sprijin ferm n nara pacientului. Niciodat s nu forai pipa nazofaringeal. Dac ntlnii difi culti n avansare, scoatei tubul i ncercai o alt nar.

- Nu ncercai s utilizai pipa nazofaringeal dac sunt semne de lichid cerebrospinal n cavitatea nazal sau urechi. Aceasta indic o fractur a craniului n zona prin care va trece pipa.

- Aspirarea este metoda ce const n utilizarea unui dispozitiv de vacuum pentru nlturarea materialelor din cile respiratorii. Aspiraia se efectueaz pacientului imediat cnd se aude un sunet de glgit, fie naintea, n timpul sau dup ventilarea artificial.

- Pentru efectuarea aspiraiei sunt diferite dispozitive: o unitate fix (instalat) sau una portabil pentru aspirare. Un tub flexibil se conecteaz de la un cateter sau vrf de aspirare la un rezervor de colectare pe unitatea de aspirare. Unitile trebuie s fie curate dup fiecare utilizare i gata pentru urmtoarea urgen. Unitile pe baz de baterii trebuie s fie rencrcate i toate unitile trebuie s fie regulat testate pentru a asigura pregtirea pentru utilizare.

- Tehnici i reguli de efectuare a aspiraiei: - ntotdeauna utilizai articole de protecie i control a infeciilor n timpul aspiraiei. Aceste

practici includ utilizarea ochelarilor de protecie, a mtii i a mnuilor de unic folosin.

- Niciodat s nu aspirai mai mult de 15 sec, deoarece administrarea oxigenului suplimentar sau ventilrile nceteaz n timpul aspirrii, reinnd oxigenul de la pacient. Dac pacientul produce secreii att de repede nct aspirarea nu le poat nltura, aspirai pentru 15 sec, ventilai artifi cial timp de 2 min, apoi aspirai pentru 15 sec i continuai consecutivitatea.

- Plasai vrful sau cateterul acolo unde dorii s ncepei aspirarea i aspirai spre exterior. Majoritatea aspiratoarelor i cateterelor de aspirare nu efectueaz aspiraie permanent. Va trebui s ncepei aspirarea manual.

- Tehnicile de efectuare a aspiraiei: - Atent apropiai vrful cateterului de zona unde aspirarea este necesar. Niciodat s

nu mpingei sau forai vrful dispozitivului de aspiraie n gur sau faringe. Mai apoi plasai degetul pe orifi ciul proximal al cateterului pentru a ncepe aspirarea i aspirai pe msur ce ndeprtai uor vrful din gura pacientului, micndu-l dintr-o parte n alta.

- Aspirarea de obicei este efectuat la pacientul culcat lateral. Aceasta permite ca secreiile libere s ias din cavitatea bucal n timpul efecturii aspiraiei. Trebuie de acordat o deosebit atenie i precauie pacienilor cu suspecia unor traume a gtului sau coloanei vertebrale. Dac pacientul este complet imobilizat, pe scndura lung, atunci ea poate fi nclinat pentru a plasa pacientul pe o parte. La pacienii unde asemenea traume sunt suspectate dar care nu sunt imobilizai, aspirai ct de bine posibil fr a ntoarce pacientul. Dac toate celelalte metode au euat, ca o ultim soluie este s ntoarcei corpul pacientului ca un tot ntreg, ncercnd s pstrai spatele i coloana vertebral n linie. Aspirarea nu trebuie ntrziat pentru a imobiliza un pacient.

- Echipamentele de aspirare de asemenea pot provoca reflexul de vom i stimula vom. La un pacient care deja are secreii ce trebuie s fie aspirate, voma doar va agrava situaia. Dac avansai un cateter de aspirare sau un vrf rigid de aspirare i pacientul ncepe s vomite, nlturai-l pentru o poziionare ce nu cauzeaz vomitare i ncepei aspirarea.

- Tehnicile anterioare se aplic la aspirarea cilor respiratorii superioare. - n cazul n care aspirarea nu este disponibil, pacientul trebuie s fie poziionat n poziie lateral

de siguran i gura lui trebuie curat manual ct este posibil. Particulele mari a maselor vomitive vor fi eliberate manual din cavitatea bucal anterior de aspirare.

- Ventilaia artificial: reprezint inspirarea aerului sau a oxigenului. Ventilaia artificial (de asemenea numit ventilaie cu presiune pozitiv) reprezint inspirarea forat a aerului sau oxigenului n plmni atunci cnd un pacient nu mai respir sau are o respiraie neadecvat. Sunt cteva tehnici disponibile n asistena acestui proces.

- Tehnici de ventilaie artificial:

19

- Gur-la-masc: cu un flux mare de oxigen suplimentar de 15 l/min; - Ventilaia artificial cu balonul AMBU efectuat de doi salvatori; - Dispozitiv de ventilaie cu oxigen, cu flux restricionat; - Ventilaia artificial cu balonul AMBU efectuat de un salvator.

- Ventilarea artificial gur-masc este executat prin utilizarea unei mti faciale de buzunar. - Pentru asigurarea ventilaiei gur-la-masc trebuie executai urmtorii pai:

- Salvatorul trebuie s se poziioneze la capul pacientului i s deschid caile respiratorii. Poate fi necesar curirea cilor respiratorii obstructive. Dac este necesar, aplicai o pip orofaringeal pentru a menine deschise cile respiratorii.

- Conectai oxigenul la portul de intrare al oxigenului, viteza de livrare 15 l/min. Dac oxigenul nu este disponibil imediat, ncepei ventilaie gura-la-masc.

- Poziionai masca pe faa pacientului astfel nct apexul (vrful triunghiului) s fie la baza nasului, iar baza s fie ntre buza inferior i proeminena brbiei (centrai orificiul de ventilare deasupra gurii pacientului).

- inei masca ferm n loc, n timp ce meninei o nclinare adecvat a capului, prin: - Plasarea degetelor mari peste mijlocul de sus al mtii, degetele arttor i mijlociu peste

mijlocul de jos;

- Cu inelarul i degetul mic ridicai mandibula spre masc. - Respirai profund i suflai n orificiul mtii sau a valvei cu o singur direcie. Fiecare ventilare

trebuie s fie executat la 1-2 sec. la aduli. Evaluai dac se ridic cutia toracic.

- Salvatorul trebuie s nlture gura sa de la orificiu ntre respiraii i s permit expirarea pasiv. - Balonul AMBU este un dispozitiv manual de ventilare. Balonul AMBU poate fi utilizat pentru

ventilarea unui pacient cu stop respirator, n insuficiena respiratorie acut sau supradozaj de droguri. Balonul AMBU de asemenea asigur o barier de protecie contra infeciilor dintre pacient i salvator.

- Ventilaiile cu utilizarea balonului AMBU de ctre 2 salvatori: - Suspecia de traumatism lipsete:

- Deschidei i meninei permeabile cile respiratorii pacientului. Aspirai i aplicai pipa dac este necesar.

- Alegei mrimea corespunztoare a mtii de pe balonul AMBU (adult, copil, sugar). - ngenunchiai la capul pacientului. Poziionai degetele mari peste mijlocul de sus al mtii,

degetul arttor i mijlociu peste mijlocul de jos.

- Plasai apexul, sau vrful mtii triunghiulare la baza nasului. Mai apoi, cobori masca peste gur i partea superioar a brbiei. Dac masca are o manet larg, rotund ce nconjoar orifi ciul de ventilare, centrai orifi ciul peste gura pacientului.

- Folosii degetele inelar i mic pentru a aduce mandibula pacientului pn la masc. - Al doilea salvator trebuie s conecteze masca, dac aceasta nu e conectat deja. n timp ce

primul menine masca lipit, al doilea salvator trebuie s comprime punga odat la fiecare 5 sec n cazul unui adult i o dat la fiecare 3 sec pentru un copil sau sugar.

- Al doilea salvator trebuie s elibereze presiunea emis pe pung i s permit pacientului s expire pasiv. n timp ce are loc expirarea, balonul se umple de la sursa de oxigen.

- Suspecia de traumatism prezent: - Restabilii permeabilitatea cilor respiratorii folosind tehnica de ridicare a brbiei. Aspirai i

aplicai o pip dac este necesar.

- Alegei mrimea corespunztoare a mtii de pe balonul AMBU (adult, copil, sugar). - ngenunchiai la capul pacientului. - Poziionai degetele mari peste poriunea pentru nas a mtii, degetul arttor i mijlociu peste

poriunea ce acoper gura.

- Folosii degetele inelar i mic pentru a aduce mandibula pacientului pn la masc, fr micarea capului sau a gtului.

- Al doilea salvator trebuie s comprime balonul pentru a ventila pacientul, cum este descris mai sus pentru pacienii fr traumatism.

- Ventilaia cu balonul AMBU de un singur salvator: - Poziionai-v la capul pacientului i restabilii permeabilitatea cilor respiratorii. Aspirai i

aplicai pipa dac este necesar.

- Alegei mrimea corespunztoare a mtii de pe balonul AMBU (adult, copil, sugar). - Poziionai masca pe faa pacientului dup cum este descris mai sus n tehnica pentru 2

salvatori.

- Formai un C n jurul orifi ciului de ventilare cu ajutorul degetului mare i arttor. Folosii degetele inelar, mijlociu i mic sub mandibula pacientului pentru a ine mandibula la masc.

20

- Cu cealalt mn, comprimai balonul odat la fiecare 5 sec. Comprimarea trebuie s fie una complet i s cauzeze ridicarea cutiei toracice a pacientului.

- Eliberai presiunea de pe balon i permitei pacientului s expire pasiv. n timp ce are loc expirarea balonul se umple de la sursa de oxigen.

- Dac cutia toracic a pacientului nu se ridic i coboar n timpul fiecrei ventilri, atunci trebuie s:

- Repoziionai capul; - Verificai dac masca este aplicat ermetic n jurul gurii i repoziionai degetele i masca; - Verificai cile respiratorii la prezena de corpi strini; - Dac nici una din metodele de mai sus sunt neefective, utilizai o metod alternativ de

ventilare artificial, cum este utilizarea mtii faciale de buzunar sau dispozitivul de ventilare cu oxigen cu flux restricionat.

- Administrarea de Oxigen: - Aerul de la nivelul mrii conine 21% de oxigen. Acest nivel descrete odat cu creterea

altitudinii. Concentraia oxigenului n aerul expirat constituie aproximativ 16-17%.

- Oxigenul suplimentar poate fi necesar pentru a maximiza nivelul de saturaie cu oxigen a eritrocitelor. Fiecare pacient, ce sufer de o maladie grav i prezint dispnee sau n caz de traumatism, trebuie s fi e asigurat cu oxigen suplimentar (efectuarea oxigenoterapiei).

- Oxigenul este deseori depozitat i pstrat n baloane de metal de diferite mrimi. Oxigenul n baloane se afl sub presiune i de aceea trebuie manevrate cu atenie. Rezervoarele trebuie poziionate i depozitate acolo, unde se exclude lovirea i cderea lor. Ele trebuie securizate i fi xate n timpul transportului.

- Presiunea oxigenului ntr-un balon plin este aproximativ 140-150 kg/cm2. Volumul va varia puin n funcie de temperatura mediului. Balonul cu oxigen este de obicei utilat cu un regulator de reducere a presiunii sub forma unei cleme, cu manometru pentru a arta presiunea rezervorului i rata de flux care de obicei este ajustabil de la 0 la 15 litri pe minut. Un dispozitiv de umezire poate fi ataat proeminenei de msurare a fluxului pentru a preveni uscarea esutului la utilizarea oxigenului pe o perioad de timp ndelungat. Umezirea oxigenului nu este necesar pentru o administrare pe termen scurt.

- Dispozitive de livrare a Oxigenului: - Canula nazal este un dispozitiv de administrare a oxigenului prin fosele nazale. Fluxul de

oxigen inspirat prin ea fiind 1-6 l/min. Fluxul de oxigen nu asigur un volum egal cu volumul respirator al pacientului i este mixt cu cel din odaie. Saturaia de oxigen inspirat va constitui 24%-44%.

- O masc de oxigen pentru fa fr rezervor va asigura saturaii mai mari de oxigen. Viteza fluxului este mai mare, 8-10 l/min cu o saturaie a oxigenului livrat 4060%.

- Dispozitivul preferat de livrare a oxigenului n saturaii nalte este masca de oxigen cu un rezervor. Cu un flux de 10-15 l/min, acest dispozitiv va furniza saturaii de oxigen aproape de 100%. Exist oameni ce nu tolereaz bine o masc. O canul nazal poate fi substituit cu o masc, ns nivelul de saturaie a oxigenului nu va fi att de mare.

- Particularitile de management n laringectomii: la pacieni cu stome dup laringectomii poate fi prezent un tub pentru respirare, dac acesta este obstrucionat, aspirai-l; unii pacieni au laringectomii pariale; dac, n timpul ventilaiei artificiale a stomei, aerul se degaj pe gur sau nas, nchidei gura i astupai nrile naintea ventilrii stomei.

- Particularitile de management la copii i sugari: - La restabilirea permeabilitii cilor respiratorii a unui copil sau sugar plasai gtul n poziia

neutr.

- Hiperextensia gtului poate compromite cile respiratorii. - Evitai presiunea excesiv a balonului atunci cnd ventilai un copil sau sugar. Ei sunt mai

susceptibili la distensia gastric.

- Ventilaia trebuie efectuat pn cnd cutia toracic se ridic adecvat. - Pipele orale sau nazale trebuie aplicate atunci cnd alte proceduri eueaz n asigurarea unei

permeabiliti a cilor respiratorii.

- Particularitile de management n leziunile feei: n cazul dat este necesar aspiraia intensiv i dup imobilizarea, poziionarea pacientului pe o poziie lateral de siguran. Pacienii sunt supui riscului de vomitare i trebuie monitorizai permanent.

- Particularitile de management n prezena protezelor dentare: protezele dentare de obicei pot fi lsate la loc. Danturile pariale pot fi deplasate n timpul unei urgene. Lsai-le n

loc, dar fii pregtii pentru a le nltura dac se deplaseaz. Dac protezele dentare nu sunt deplasate, mtile de fa vor avea o aplicare mai bun.

21

2.1.5. Intubaia endotraheal:

- Pacientul se afl n decubit dorsal, medicul se afl n spatele pacientului, uoar extensie n articulaie occipital:

- laringoscopul n mna stng, deschidei cavitile bucale cu mna dreapt; - introducei laringoscopul din partea dreapt, pn la vizualizarea epiglotei; - vrful spatulei se introduce n plica epiglotic i se ridic spre ventral i cranial, pn ce devine

vizibil spaiul glotic;

- cu mna dreapt se introduce tubul prin glot, pn ce cuful (maneta gonflabil n vederea etaneizrii traheei) a trecut de orificiul glotic;

- blocai tubul cu 10 ml aer; - controlai poziia tubului prin ventilare cu balonul i prin auscultaie pulmonar; - n caz c tubul este prea profund, cel mai adesea survine situaia n care este intubat

unilateral doar bronhia principal dreapt;

- trebuie auscultat i epigastrul (se va percepe zgomotul de bolborosire n caz de intubare a esofagului);

- n cazul dificultilor la introducerea spatulei (trismus), pacientul va fi sedat mai puternic, de ex., Diazepam10 mg i.v., iar relaxante doar atunci, cnd poate fi intubat n mod cert;

- n caz c intubaia nu reuete, din motive de ordin tehnic sau de variaiuni anatomice, ventilarea se va face cu masca-balon Ambu;

- n cazul situaiilor n care viaa bolnavului se afl n pericol se va practica conicotomia de urgen cu setul instrumentar corespunztor.

Not: Intubaia endotraheal este calea principal n urgenele medico-chirurgicale critice. 2.1.6. Conicotomia:

- Pacientul se afl n decubit dorsal, se face hiperextensia capului i se fixeaz capul n poziie fi x. Se palpeaz membrana cricotirioidee (dintre cartilajii tirioid i cricotirioid). n condiii aseptice, dup anestezie local cu lidocain 10%, se face incizie cutanat (1-2 cm) i se introduce conicotom n spaiul traheal, dup ce se extrage mandrenul, se fixeaz tubul trahiostomic.

Not. n cazuri excepionale, se permite introducere 1-4 ace (cu diametru 2-2,5 mm) n spaiul traheal, pe linie medie, sub cartilajul tirioid, cu profunzime 1,5-2 cm. Se face conectarea acelor cu oxigen. 2.1.7. Manevra lui Heimlich:

- Victima este n picioare sau aezat: - Este vorba de un pacient care se sufoc. Nu poate ventila, vorbi, se agit pentru a atrage; - Atenia vecinilor, i pune minile n V pe piept. Tirajul, semn al efortului inspirator, este vizibil

la nivelul muchilor cervicali. Fluxul de aer nu trece n cile aeriene;

- Ne plasm n spatele victimei n contact cu ea; - Se cupinde trunchiul trecnd braele pe sub braele victimei i se plaseaz minile, dreapta cu

pumnul strns, orientat spre sol n epigastru, ntre ombelic i apendice xifoid: acesta este punctual piston;

- Cealalt mn o acoper pe prima deasupra punctului piston; - Se efectueaz traciuni brute n sus i n adncime pentru a crea creterea presiunii

abdominale i ascensiunea diafragmului (4-5 compresiuni abdominale scurte).

- Victima este czut, incontient sau n stop respirator: - Ventilaia artificial este imposibil i primele insuflaii practicate nu permit dezobstrucie

parial a cilor aeriene (se pot mobiliza corpurile strine i mpinge nainte n arborele bronic);

- Se plaseaz salvatorul deasupra victimei, la nivelul coapselor. - Se plaseaz palma unei mini, dreapta sau stnga, braul ntins, la nivelul epigastrului, ntre

ombilic i apendicele xifoid.

- Se plaseaz palma celeilalte mini pe dosul primei. - Se apas brusc exercitnd o presiune oblic spre sol i nspre capul victimei (4-5 compresiuni

scurte).

- n toate cazurile: - Dac manevra este eficace i corpul strin este mobilizat, se va gsi la nivelul faringo-laringelui

i trebuie cutat la nivelul cavitii bucale.

- n caz de eec se repet manevra (3 ori la rnd).

22

Not: n caz de eec, se poate ncerca mpingerea corpului strin mai profund n cile aeriene, cel mai frecvent n cele drepte i se practic insuflaii forate prin intubaie selectiv. 2.2. INSUFICIENA RESPIRATORIE ACUT 2.2.1. Definiiile:

- Insuficiena respiratorie acut (IRA): un sindrom care rezult din incapacitatea aparatului respirator de a-i ndeplini funcia sa principal care const n asigurarea schimbrilor gazoase adecvate ntre aerul alveolar i capilarele pulmonare, n repaus i la efort.

- Se consider insufi cien respiratorie dac sunt prezente: - hipoxemia PaO2 < 60 mmHg (8,0 kPa); - hipercapnia PaCO2 > 50 mmHg (6,7 kPa); - acidoza respiratorie pH sanguin arterial < 7,2.

- Hipoxemia acut: o form de IRA, se ntlnete mai des n: EPA, pneumopatii, criz de astm bronic, EP.

- Hipercapnia acut: o form de IRA, apare mai des n: apnoe de genez a SNC, status astmaticus, afeciuni pulmonare cronice obstructive.

2.2.2. Cauzele IRA: Aer viciat prin:

- Gaze strine (CO, gaze industriale, motoare). - Exces de CO2 (min, submarin, ncperi nchise ermetic). - Scderea O2 (altitudine). Procesele i accidentele obstructive ale cilor aeriene superioare:

- Corpi strini endotraheali i bronici. - Edemul lui Quinche, spasm i infl amaie glotic. - Aspirare de snge (n hemoptizie), lichid amniotic, ap (n submersie) i secreii (n com). - Obstrucia complet a cilor aeriene n caz de strangulare. - Astmul bronic. - Bronita cronic obstructiv. Procesele parenchimatoase masive:

- Edemul pulmonar. - Pneumopatiile masive. - Atelectazia unui plmn (n colaps acut i masiv al plmnului). - Rezeciile mari ale plmnului. - Sindromul de detres respiratorie acut. - Embolia pulmonar. Procesele pleurale:

- Pneumotoraxul masiv sub tensiune. - Revrsatele bilaterale mari. Procese vasculare:

- Anevrismele rupte. Bolile nervoase de origine central sau periferic: - Poliomielit.

- Encefalite. - Traumatism. - AVC. - Tumori. - Tetanos. - Spasmofilie. - Intoxicaie cu stricnin. - Electrocutare. - Deprimarea centrului respirator prin morfin i barbiturice. Traumatismul toracic i abdominal.

Intoxicaiile acute severe. Dezechilibrele metabolice severe. 2.2.3. Clasificarea insuficienei respiratorii: n funcie de debut:

- Insuficien respiratorie acut.

23

- Insuficien respiratorie cronic. n funcie de mecanisme de instalare:

- Stadiul I (insuficien de oxigen). - Stadiul II (insuficien ventilatorie). - Stadiul III (forma mixt: combinarea hipoximiei cu hipercapnie). n funcie de analiz a gazelor sanguine:

- Insuficien respiratorie parial. - Insuficien respiratorie global.

Clasificarea IRA (dup A. Zilber, 1990): Formele n funcie de componen a gazelor sngelui arterial:

- IRA compensat. - IRA decompensat. - IRA latent. Formele n funcie de manifestri clinice:

- Hipoxemia: alterarea raportului ventilaie-perfuzie i capacitii de difuziune a plmnilor pentru O2. - Hipercapnia: este produs prin hipoventilaie alveolar. - Forma mixt: acidoza respiratorie. Formele n funcie a cauzelor de instalare a IRA:

- Forma de afectare a ventilaiei prin arborul bronhial (forma obstructiv). - Forma de afectare a parenhimei plmnilor: dereglarea schimburilor gazoase alveolo-capilare

(forma restrictiv). 2.2.4. Simptomele i sindroamele principale n diagnosticarea IRA: - Dispneea:

- tahipnee, - bradipnee, - polipnee, - ortopnee. - Wheezing. - Stridor (uier). - Tuse. - Cianoz. - Diaforez. - Expectoraie (sput). - Hemoptizie. - Durerea toracic. - Tahicardie sau bradicardie. - Hipertensiune sau hipotensiune arterial. - Tulburri de comportament: propoziii incoerente, agitaie. - Tulburri de contien: de la obnubilare la com. - Tulburri neurologice: Flapping tremor, crize convulsive. - Oligurie, anurie.

Investigaiile paraclinice n diagnosticarea IRA:

ECG:

- Tahicardie sau tahiaritmie sever. - Semne de cord pulmonar acut sau cronic. - Semne de ischemie acut. Explorri imagistice:

- X- raza toracic sau tomografia computerizat: - Imaginile specifice (de ex. EP, starea de ru astmatic etc.). Explorrile funcionale pulmonare:

- Volume statice: - Capacitate vital (CV). - Volum rezidual (VR). - Capacitate total (CT). - Volume dinamice: - Volum expirat forat, respectiv inspirator pe o sec (VEMS/VIMS).

24

- Indice Tiffeneau: VEMS/CVx100. - Rezisten (Raw). - Capacitate de difuziune (DLCO). Pulsoximetria:

- Saturaie de O2 (SaO2). Analiza gazelor sanguine arterial:

- Presiune parial a oxigenului (PaO2). - Presiune parial a bioxidului de carbon (PaCO2). Bronhoscopie.

2.2.5. Stadiile de evoluie a IRA:

Stadiul iniial:

- Debutul brusc cu evoluie progresiv a simptomatologiei. - Euforie, agitaie, uneori prostraie, somnolen. - Cianoz, acrocianoz. - Diaforez. - Tahipnee. - Tahicardie. - Hipertensiune arterial. - PaO2 sczut uor. Stadiul de hipoxemie profund:

- Agitaie pronunat, anxietate. - Cianoz difuz. - Tahipnee accentuat. - Tahicardie sever. - TA crescut. - Prezena convulsiilor. - Acte involuntare de miciune i defecaie. - Gazele sanguine (insuficien respiratorie parial): - PaO2 sczut. - PaCO2 normal sau crescut. - SaO2 sczut. Stadiul de com hipoxic i hipercapnic:

- Incontien, arefl exie, midriaz bilateral. - Cianoz difuz accentuat. - Hipotensiune arterial (colaps). - Puls aritmic. - Respiraie patologic sau agonal (Kussmaul, Cheyne-Stokes). - Oligurie, anurie. - Gazele sanguine arteriale (insuficien respiratorie global): - PaO2 sczut accentuat. - PaCO2 crescut accentuat. - SaO2 sczut. - Foarte des Stop cardiac i instalarea morii clinice.

Scara severitii dispneei (Medical Research Council - MRC Dyspnea Scale):

- 0 absena dispneei: fr dispnee cu excepia eforturilor fizice intense. - 1 dispnee uoar: la mers rapid sau la urcarea unei pante line. - 2 dispnee moderat: mers mai lent dect persoanele de aceeai vrst datorit dispneei sau

necesitatea de a se opri la urcarea unui etaj n ritmul propriu.

- 3 dispnee sever: oprirea dup 100 m de mers n ritm propriu sau dup cteva minute la urcatul unui etaj.

- 4 dispnee foarte sever: prea dispneic pentru a prsi casa sau pentru a se mbrca sau dezbrca.

2.2.6. Complicaiile: - Hipoxemie.

- Hipercapnie. - Acidoza respiratorie.

25

- Acidoza metabolic. - Coma hipoxic i hipercapnic. - Bradicardia hipoxic. - Hipotensiunea arterial. - Aritmiile cardiace. - Stopul respirator. - Moartea subit cardiac.

2.2.7. Diagnosticul diferenial:

- Diagnosticul diferenial n IRA se face cu: - Criz vegetativ. - Spasmofilie. - Isterie.

2.2.8. Protocol de management: Protecia personalului. Poziia: n decubit dorsal cu ridicarea extremitii cefalice la 40 sau orizontal. Examenul primar. Restabilirea permeabilitii cilor aeriene. Fluxul de Oxigen 100 %: 15 l/min, SaO2 > 90%. Intubaia endotraheal i ventilaia mecanic (stadiul III). Ventilaia mecanic:

- regim: ventilaia controlat, - volumul curent: 8-10 ml/kg, - frecvena: 12-14 respiraii/min, - ventilaia/minut: 7-10 l/min, - FiO2: 0,5-0,6.

Reglarea valvei de suprapresiune la nivelul 40-50 cm ap. Reglarea presiunii de expiraie pozitiv. Raportul Inspiraie/Expiraie este fix. Tratamentul de standard (stadiile II i III):

- Salbutamol spray 0,1 mg 1-2 pufuri prin inhalaie. - Metilprednisolon 1-2 mg/kg i.v. n bolus la fiecare 6 ore sau - Prednisolon 1-2 mg/kg i.v. n bolus la

fiecare 6 ore (maxim 2000-3000 mg/24 ore). Tratamentul nedovedit:

- Teofilin 0,5-1 mg/kg/or i.v. n perfuzie. - Sulfat de Magneziu 1-2 g i.v. lent la fiecare 20 min (maxim 2-4 g/24 ore).

Tratamentul suplimentar pentru ameliorarea ventilaiei mecanice:

- Oxid Nitric 0,5-40 ppm n inhalaie. Remediile surfactante:

- Curosurf 4 g n inhalaie bronhoscopic sau traheal, sau 8 g n spray. Mucolitice:

- Acetilcistein 150 mg/kg i.v. n perfuzie n primele 15 min, urmat 50 mg/kg n 4 ore, apoi 100 mg/kg n 16 ore (diluat n glucoz 5%).

Prevenirea sindromului CID:

- Enoxaparin 1 mg/kg s.c. n 2 prize sau - Fondaparinux 2,5 mg s.c.

Corecia hipovolemiei i rehidratarea (volume expander pn la 3 l n 24 ore):

- Hidroxietilamidon 500 ml i.v. n perfuzie. - Dextran 70 500 ml i.v. n perfuzie. - Glucoz 5% 500 ml i.v. n perfuzie.

Reechilibrarea acido-bazic:

- Bicarbonat de Sodiu 8,4% 1 mEq/kg i.v. lent. n caz de pneumotorax sub tensiune sau hemopneumotorace:

- Fluxul de Oxigen 8-10 1/min. - Analgezia sufi cient: - Tramadol 50-100 mg i.m. - Puncia i drenajul pleural. - n prezena semnelor de detres vital: - Intubaie endotraheal i ventilaie mecanic dirijat. Tratamentul complicaiilor.

Consultaia specialistului de profil.

26

Tratamentul chirurgical. Criteriile de stabilizare a bolnavului:

- Ameliorarea strii generale a bolnavului. - Bolnavul: contient, linitit, rspunde adecvat la ntrebri. - Sindromul dureros este calmat. - Normalizarea indicelor hemodinamicii: stabilizarea tensiunii arteriale sistolice la nivelul 90-100

mmHg i mai mare la hipertensivi.

- Stabilizarea ritmului cardiac n limitele 50-110/min. - Stabilizarea frecvenei respiratorii n limitele 12-25/min. - Temperatura corporal central este n limitele normale.

Particularitile de tratament la copiii sub 8 ani:

- Insuficien respiratorie acut: - Stadiul II: - Fluxul de Oxigen 8-10 l/min. - Restabilirea i protecia permeabilitii cilor respiratorii. - Stadiile III-IV: - Intubaie endotraheal i ventilaie adecvat cu Oxigen 100%. - Protocolul de RCRC. - Tratamentul simptomatic (nlturarea cauzelor principale). - Tratamentul complicaiilor. - Consultaia specialistului de profil.

2.2.9. Condiiile de spitalizare:

- Vor fi spitalizai n mod urgent toi bolnavii cu IRA dup stabilizarea indicilor vitali. - Transportarea bolnavilor va fi crutoare, pe brancard, n poziie cu ridicarea extremitii cefalice

la 40.

- Supravegherea continu n timpul transportrii: - Starea de contien. - Coloraia tegumentelor. - Auscultaia cardiopulmonar. - Control Ps, TA, FR. - Monitorizarea ECG, SaO2. - Oxigenoterapia continu. - Perfuzia intravenoas continu. - Supravegherea ventilaiei mecanice: FiO2, VC, F, presiune de insuflaie, capnometrie, spirometrie. - Bolnavii cu IRA vor fi spitalizai n departamentul de Anestezie i terapie intensiv.

2.3. ASTMUL BRONIC. STAREA DE RU ASTMATIC 2.3.1. Definiiile:

- Astmul bronsic: inflamatie cronic a cailor aeriene cu implicarea numeroase celule (eozinofile, limfocite T, macrofage, mastocite, epiteliocite, fibre musculare netede etc.), i mediatori, care apare la indivizii cu susceptibilitate genetic i se manifest prin obstrucie bronsic reversibil parial sau complet, spontan sau prin tratament i n care se manifest sindromul de hiperreactivitate bronsic la stimuli variai. Din punct de vedere clinic astmul bronsic se manifest prin accese de dispnee, tuse, wheezing.

- Exacerbarea astmului (atacul astmatic, acutizarea astmului): o agravare progresiv a astmului n ore sau zile (repetarea crizelor la un interval mult mai scurt dect naintea exacerbrii sau agravarea simptomelor); substratul este reprezentat, n principal, de amplificarea procesului inflamator bronic cu bronhospasm persistent i variabil.

- Criza astmatic (accesul de astm): o apariie/agravare brusc (paroxistic) a simptomelor astmatice n absena sau prezena unui factor declanator.

- Starea de ru astmatic (astmul acut grav, rul astmatic, status asthmaticus, starea de mal astmatic): un acces astmatic de o deosebit gravitate, de lung durat, peste 24 ore (sau accese severe repetate care dureaz mai multe ore), care nu rspunde la tratamentul bronhodilatator uzual, administrat n doze adecvate i care este nsoit de tulburri gazimetrice, cardiocirculatorii i neurologice.

27

- Pulsul paradoxal: o reducere la inspir a presiunii arteriale sistolice (msurat cu tonometrul) cu mai mult de 10 mmHg (variaia normal a presiunii arteriale n dependen de faza respiraiei fi ind 10 mmHg).

- Reversibilitatea: o cretere rapid a VEMS (sau PEF), aprut peste cteva minute dup inhalarea unui bronholitic cu aciune rapid (de exemplu 200-400 g de salbutamol) sau o ameliorare mai lent a funciei pulmonare, ce apare peste cteva zile sau saptmni dup indicarea unui tratament de susinere adecvat (de exemplu CSI).

- Variabilitatea: o variaie a exprimrii simptomelor i indicilor funciei pulmonare ntr-o anumit perioad de timp.

- Ventilaia asistat: o metod de tratament bazat pe utilizarea intermitent (totaliznd minimum 60 min n 24 ore) a unui aparat (respirator), alimentat cu aer ambiant i O2, se poate efectua n servicii de terapie intensiv sau la domiciliu (VAD ventilaia asistat dirijat) n cazul formelor de IRA.

- Nebulizer: un dispozitiv pentru transformarea formelor lichide ale remediilor medicamentoase n spray dispersat. Cu ct sunt mai mici particulele aerosolului, cu att mai mult timp ele rmn dispersate n fluxul aerian inhalat. Particulele cu diametrul de 3-5 cm se depoziteaz n trahee i bronhii mari, 1-3 cm n broniole, iar 0,5-2 cm ajung n alveole.

2.3.2. auzele provocatoare: - Infecia bronic.

- ntreruperea brusc a unei corticoterapii prelungite. - Traumatismele psihice. - Medicamentele alergice (aspirin, penicilin). - Medicamentele care inhib centrul respirator (narcotice, barbiturice, antihistaminice, clorpromazin

etc.).

- Exces de bronhodilatatoare i simpatomimetice. - Interveniile chirurgicale la cile respiratorii superioare.

2.3.3. Clasificarea astmului bronic comform CIM (revizia a X-a):

- Astmul cu predominen alergic. - Astmul bronic nealergic. - Astmul bronic asociat. - Astmul bronic fr precizare. - Status de mal astmatic, status asthmaticus.

Formele c