I. LAUZIA FIZIOLOGICA A. DEFINITIE Perioada dupa expulzia placentei pana la 6 saptamani postpartum. B. PERIOADE 1. Lauzia imediata - primele 24h - pot apare complicatiile hemoragice si hemodinamice 2. Lauzia imediata propriu-zisa - pana in ziua 10-12 3. Lauzia tardiva - restul primelor 6 saptamani C. MODIFICARILE ANATOMICE SI FIZIOLOGICE DIN LAUZIE 1. MODIFICARILE ORGANELOR GENITALEa. Involutia uterului . Involutia miometrului - dupa nastere fundul uterin se situeaza la nivelul ombilicului (sau 2cm sub ombiliC); - involueaza cu 1cm pe zi, dupa 10 zile devine organ pelvin si nu mai poate fi palpat deasupra simfizei; - in postpartum-ul imediat uterul cantareste 1000g, la o saptamana de la nastere 500g, la 2 saptamani 300g iar la sfarsitul lauziei mai putin de 100g. Mecanismul involutiei uterine se datoreaza revenirii fibrelor uterine (hipertrofiate in gestatiE) la

dimensiunile din afara gestatiei, prin disparitia edemului interstitial. Numarul fibrelor miometriale este acelasi - se reduc numai dimensiunile fibrei. . Reconstituirea endometrului incepe dupa eliminarea completa a deciduei, prin eliminarea lohiilor. Etape: - faza de regresie - 4-5 zile: prezenta de funduri de sac glandulare, celule deciduale, cheaguri fibrinohematice, leucocite. - faza de cicatrizare - 15-25 zile: acoperirea suprafetei cu celule derivate din glande, fara dependenta hormonala. - faza de proliferare (hormonalA) - 25-42 zile: endometru cu acelasi aspect din faza proliferativa a ciclului menstrual (sub dependenta estrogenica. - faza de reluare a ciclului menstrual - dupa 45 zile, pentru femeile care nu alapteaza. La cele care alapteaza ciclul menstrual poate sa nu apara pe intreaga perioada sau sa apara la 3-5 luni de la nastere. . Modificarile colului: Colul involueaza lent, dupa 2 zile admite un deget, se inchide dupa aproximativ 2 saptamani de la nastere; b. Modificarile vaginului: . vaginul revine treptat la dimensiuni normale (dupa 3 saptamanI) - epiteliul vaginal devine mai neted, columnele vaginale se reduc; . la nivelul orificiului vulvar, himenul se cicatrizeaza rezultand carunculii mirtiformi, caracteristici femeilor multipare. 2. MODIFICARI SISTEMICEa. Modificarile aparatului cardiovascular: debitul cardiac, frecventa cardiaca, pulsul, TA, revin la normal in cursul primei

saptamani de lauzie.b. Modificarile respiratorii dispar in primele 2 zilec. Modificari renale si urinare . hipervolemie fiziologica, pentru eliminarea apei din sectorul interstitial; . hipotonie a vezicii urinare si relativa insensibilitate la presiunea urinara - traduse clinic prin retentie acuta de urina. Sondajele repetate pot induce infectii urinare iatrogene; . Modificarile bazinetului si calicelor retrocedeaza in aproximativ 4 saptamani.d. Modificari hematologice . Hemoglobina si hematocritul scad datorita hemoragiei fiziologice din timpul nasterii; . Leucocitoza (granulocitoza cu limfopenie, scaderea limfociteloR) care se remediaza la sfarsitul primei saptamani de lauzie; . Trombocitoza; . Echilibru fluido-coagulant - Fibrinogenul (crescut in ultimul trimestrU) scade in lauzie; - Cresc factorii de coagulare, numarul de trombocite si vascozitatea sangelui; - Scade activitatea fibrinolitica.e. Modificari hormonale: . Steroizii placentari scad dupa delivrenta; . FSH si LH revin la valorile dinaintea sarcinii; . Estrogenii cresc din prima saptamana la femeile care nu alapteaza si dupa 2 saptamani la cele care alapteaza; . Progesteronul se mentine la valori scazute pana aproape de reluarea ciclului;

. Prolactina scade imediat dupa nastere si are valori normale dupa 4-6 saptamani, pentru femeile care nu alapteaza. D. CONDUITA . Temperatura - masurarea curbei termice: hipertermie fiziologica (pana la 380C) ziua 3-4 prin angorjarea sanilor ("furia laptelui"); - orice alta stare febrila in lauzie trebuie investigata fiind considerata expresia unei infectii. . Pulsul si tensiunea: urmarite in special in lauzia imediata. Pulsul poate fi usor bradicardic in primele 2 zile. . Involutia uterului: - Dupa nastere fundul uterin - la ombilic sau 2 cm sub ombilic; - Ziua a 6-a - la distantei ombilic-simfiza; - Ziua a 12-a - la nivelul simfizei pubiene; - Dupa ziua 12 - organ pelvin; - 6-8 saptamani - aspect normal. . Aspectul lohiilor: - Lochia rubra (lohii sanguinolentE): hematii, leucocite, celule epiteliale si celule deciduale - in primele 3-4 zile; - Lochia serosa (lohii serosanghinolentE): mai palide zilele 5-10;

- Lochia alba (lohii galbui-albicioasE): leucocite - dupa ziua 10. Persistenta lohiilor serosanghinolente peste 8-10 zile semnaleaza un aspect patologic, fie resturi placentare in cavitatea uterina, fie o involutie deficienta a patului placentar. Mirosul lohiilor este fad, asemanator sangelui proaspat. Modificarea culorii (maroniE), mirosului (lohii fetidE): infectie pueriperala. . Sani - Aspect: sani angorjati, fara fisuri sau ragade; - Toaleta inainte de fiecare alaptat prin spalarea areolei si mamelonului cu apa si sapun; - Ungerea areolei si a mamelonului cu solutie de glicerina cu stamicina; - Fisuri si ragade: oprirea alaptarii minim 24 ore (+ golirea artificialA). . Ingrijirea vulvei si perineului (epiziotorafiE): spalaturi de doua ori/zi cu solutii antiseptice, folosirea torsoanelor sterile; torsonul trebuie schimbat dupa mictiuni si tranzit, cu toaleta locala riguroasa; plaga perineala: supla, nedureroasa, cu tegumente normale; firele se suprima la 5 zile. . Diureza - prima mictiune - dupa 4 ore de la nastere; - cantitate - > 400ml in primele 24-48 ore; - retentia acuta de urina (dupa traumatisme obstetricalE) necesita sondaj vezical sau administrare de Miostin 2 fiole a 1ml/zi + perfuzii cu vitamine. Daca dupa 4 ore lauza nu a urinat sau cantitatea este

mai mica de 100ml se realizeaza cateterism vezical. . Tranzit intestinal: se reia dupa 36-48 ore de la nastere. La femeile cu epiziotomie si fara tranzit, se recomanda administrarea unui laxativ cu 2 ore inainte de suprimarea firelor. . Dieta - Fara restrictii; - Alimentatia incepe la o ora dupa nastere; - Lichide in cantitate normala - pentru a evita "furia laptelui"; - Cresterea ponderii proteinelor. . Mobilizare precoce primele 24 ore pentru ameliorarea starii generale, prevenirea complicatiilor urinare, si a bolii tromboembolice. . Stare depresiva posibila in primele 2-3 zile, care dispare treptat, fara tratament. Daca persista peste 10 zile sau se agraveaza - consult psihiatric. . Externarea din spital - 3-4 zile dupa nastere si lauzie fiziologica; - dupa rezolvarea si cicatrizarea solutiilor de continuitate; - dupa reluarea diurezei si a tranzitului intestinal. . Reluarea menstruatiilor - Pentru femeile care nu alapteaza - 6-8 saptamani dupa nastere; - Pentru cele care alapteaza -variabil, la 2-3 luni dupa nastere sau dupa oprirea lactatiei.

E. LACTATIA Reprezinta fenomenul prin care se realizeaza si se mentine secretia lactata in glandele mamare. 1. FAZELE LACTATIEIa. Mamogeneza: dezvoltarea glandelor mamare (canale galactofore + acini glandularI) pe parcursul sarcinii; b. Lactogeneza: initierea lactatiei dupa nastere; dupa nastere - ziua a 5 colostrul; se transforma treptat in lapte in 4 saptamani. Compozitia colostrului: . proteine 2,7%; . grasimi 2,9%; . lactoza 5,3%; . saruri minerale 0,3%; . apa 88,8%; . imunoglobiline IgA, macrofage, complement, limfocite, lizozimi - cu rol in protectia nounascutului;c. Lactopoieza - mentinerea secretiei lactate pe parcursul perioadei de alaptare: incepe din ziua a 5 pe o perioada variabila: secretia lactata se automentine prin actul suptului care elibereaza prolactina. La 2 saptamani de la nastere secretia lactata are un volum de 500ml. La 2 luni - 800-1000ml.d. Galactochineza ejectia laptelui: se realizeaza prin contractia celulelor mioepiteliale care are la baza un reflex neuroendocrin. 2. COMPOZITIA LAPTELUI MATERN . Apa 87,8%;

. Proteine 1,2% (lactoalbumina, lactoglobulina, cazeinA); . Grasimi 3,8%; . Lactoza 7%; . Saruri minerale 0,2%; . Citokine, prolactina, factor de crestere epidermal, toate vitaminele (exceptie vitamina K), IgA, limfocite T si B, Fe in cantitate scazuta (administrare de Fe la nou nascuT). 3. MECANISMUL LACTATIEIa. Mecanism hormonal Pe parcursul sarcinii, progestronul, estrogenii, hormonul lactogen placentar, prolactina, insulina si cortizonul actioneaza pentru dezvoltarea glandei mamare. Secretia lactata in sarcina este oprita de nivelul crescut de estrogeni si progesteron placentar. Stimularea secretiei de prolactina in sarcina se datoreaza cresterii nivelului estrogenic. Cresterea nevelului estrogenic stimuleaza formarea receptorilor de prolactina, dar peste un anumit nivel se produce inhibarea lor.Receptorii de prolactina se activeaza dupa delivrenta datorita scaderii bruste a nivelului seric al progesteronului si estrogenilor si determina secretia albuminelor specifice (alfa-lactalbumina si lactozA). Oxitocina contracta celulele mioepiteliale si stimuleaza eliminarea laptelui, reflex reprodus de actul suptului. Suptul stimuleaza eliberarea de oxitocina care la randul ei suprima eliberarea de la nivelul hipotalamusului a PIF (prolactin inhibiting factoR) cu eliberarea reflexa de prolactina. Reflexul de supt inhiba eliberarea FSH si

a LH.b. Mecanismul producerii secretiei lactate este de tip merocrin (ecrin si apocriN). 4. CICLUL LACTATIEI Cuprinde 3 faze: . de golire - 8 minute; . refractara 3 ore; . de umplere 20-30 minute. 5. STIMULAREA SECRETIEI LACTATE . punerea frecventa la san - elibereaza prolactina; . golirea completa a sanilor; . administrarea de Oxitocina 2f/zi; . mamele anxioase: clorpromazin 1f - sedarea pacientelor cu descarcarea de prolactina; . consum rational de ceai sau cafea (teofilinA); . acupunctura in zilele 3-4 post partum; . droguri (aspirina, acetilcolinA) modifica PIF si cresc prolactina. 6. CONTRAINDICATIILE ALAPTARII LA SAN . infectiile sanului tratate chirurgical; . plastii mamare cu autotransplantarea mamelonului; . mame purtatoare de agenti virali transmisibili prin lapte: - citomegalovirus; - herpes simplex;

- hepatita B; - HIV. . boli materne grave (boli infectioase, TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii, psihozE); . administrare de medicamente care trec in lapte. F. ABLACTAREA 1. INDICATII . boli materne: boli infectioase (bacteriene, viralE), TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii severe; . mameloane ombilicate; . infectii mamare grave; . fat mort intra sau postpartum; . ratinui sociale, estetice. 2. METODEa. metode nefarmacologice (eventual combinate cu analgezice-antiinflamatoriI): . evitarea suptului . bandaj compresiv . comprese reci, restrictie de lichideb. agonisti ai dopaminei: bromcriptina 2,5mg x 2/zi, 14 zilec. tratament hormonal . estrogeni: etinilestradiol . pilule estroprogestative d. diuretice usoare: nefrix, furosemid II. LAUZIA PATOLOGICA

A. INFECTIA PUERPERALA BACTERIANA 1. DEFINITIE infectia tractului genital care apare dupa nastere, in perioada lauziei. 2. ETIOLOGIE . Germeni aerobi: Streptococ, Enterococ, E.Coli, Proteus, Stafilococ, Kllebsiella; . Germeni anaerobi: Peptococ, Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium; . Alti germeni: Chlamydia, Mycoplasma 3. FACTORI DE RISC: . Examinari vaginale multiple in timpul travaliului; . Membrane rupte > 12 ore; . Cresterea duratei travaliului; . Solutii de continuitate; . Operatie cezariana; . Femei cu nivel socio-economic scazut, anemie, nutritie deficitara (imunitate scazutA). 4. FORME ANATOMO CLINICE a. Endometrita infectia limitata la endometrub. Endomiometrita infectia se propaga la miometruc. Endoparametrita (propagare in parametrE). 5. PATOGENIE Cavitatea uterina este sterila cat timp membranele sunt intacte (desi exista forme de corioamniotita care apar pe membrane intacte, prin traversarea de catre germeni

a membranei corioamnioticE). Odata cu ruperea membranelor, cavitatea uterina se contamineaza cu germenii existenti in vagin si col. Este afectat patul de insertie placentara, urmat de decidua, miometru, apoi parametru. Afectarea parametrelor se datoreaza transmiterii limfatice a germenilor proveniti de la o transa de histerotomie (operatia cezarianA) sau de la o solutie de continuitate infectata de la nivelul colului (comisurI) dupa nasterea pe cale vaginala. 6. DIAGNOSTICa. Endometrita puerperala . Simptome - febra 380-38,50C; - frisoane; - cefalee; - tahicardie. . Tuseu vaginal: uter subinvoluat, moale sensibil la palpare si mobilizare, in special la palparea coarnelor uterine. Lohiile sunt maronii, modificate.b. Metrita infectia ajunge la miometru . Semne si simptome - stare generala modificata; - astenie; - febra; - frisoane. . Tuseu vaginal: lohii modificate, mirositoare, uter subinvoluat, sensibil.

. Paraclinic - hiperleucocitoza; - lohiocultura pozitiva; - hemocultura. . Diagnosctic diferential - apendicita acuta - clinic si laborator; - infectii urinare, pielonefrita - clinic, laborator, ecografie; - ulcer perforat - clinic, paraclinic, radiologic pneumoperitoneu; - ocluzie intestinala - clinic, paraclinic, radiologic imagini hidroaerice; - pneumonie - clinic, paraclinic, radiologic. 7. EVOLUTIE . Favorabila sub tratament. B. COMPLICATII 1. FLEGMONUL PARAMETRIAL (AL LIGAMENTULUI LARG) . febra persistenta . induratie si durere la palparea fundului de sac lateral, uni sau bilateral; . uter dureros, fixat si impins: - de partea opusa formatiunii; - posterior, spre spatiul rectovaginal;

- spre peretele abdominal anterior si spatiul Retzius. 2. ANEXITE Infectiile anexelor (anexitE) - rar intalnite in sarcina. In postpartum - abcesul tuboovarian (uni sau bilateraL). . Semne - apare la 7-10 zile dupa nastere. - Tuseu vaginal: uter subinvoluat, palparea formatiunii laterouterine, impastata, sensibila, dureroasa. - Complicatii: ruptura abcesului cu peritonita (pelviperitonita sau peritonita generalizatA). 3. PERITONITA ACUTA - PELVIPERITONITA / PERITONITA GENERALIZATA . Semne si simptome - debut insidios; - stare generala modificata; - astenie, adinamie; - febra sau subfebrilitate; - tahicardie; - hipotensiune; - varsaturi; - diaree. . Examen local - dureri abdominale (etajul inferior si superioR); - fara semne de contractura abdominala generalizata, datorita relaxarii musculaturii abdominale prin secretie

crescuta de progesteron in timpul sarcinii. . Tuseu vaginal - uter subinvoluat; - lohii modificate, mirositoare; - bombarea si sensibilitatea fundului de sac Douglas. . Paraclinic - hiperleucocitoza - peste 20 000/mm3; - uree si creatinina crescute; - oligurie; - imagini hidroaerice la Rx abdominal pe gol; - ecografie - prezenta lichidului la nivelul fundului de sac Douglas. 4. SEPTICEMIA PUERPERALA . Semne si simptome - febra 390C; - frisoane; - tenesme rectale; - limba "prajita"; - oligurie. . Paraclinic - hemocultura pozitiva.

C. CONDUITA 1. PROFILAXIE . asistenta la nastere in servicii specializate; . respectarea asepsiei si antisepsiei la nastere; . evitarea travaliului prelungit cu membrane rupte de > 12 ore, a examinarilor repetate si a complicatiilor hemoragice. 2. TRATAMENTa. Antibioticoterapie selectiva in functie de rezultatul antibiogramei; . asocieri de antibiotice in doze mari pentru acoperirea florei aerobe si anaerobe . Scheme de tratament: Penicilina 10-20 milioane i.v. sau clindamicina fiole 150mg/ml 2f/6h i.v. sau cefalosporine (Ceftriaxon 1g/8H) + Gentamicina 80mg 1f/8h + Metronidazol 500mg i.v.lent la 8h;b. Medicatie uterotona . ergometrina fiole 0,2mg/ml 2f/8hc. Medicatie antiinflamatorie: . fenilbutazona, diclofenac, ibuprofend. Antialgice . Algocalmin, Piafene. Tratamente specifice functie de forma clinica: . Abcesul ligamentului larg - antibioterapie - tratament inflamator - drenaj (dupa abcedare spontanA) - colpotomie (spatiul rectovaginaL)

- incizia peretilor vaginali (fundul de sac vaginal lateraL) - incizia paralela cu ligamentul inghinal / incizie suprasimfizara . Pelviperitonita - antibioterapie, - tratament inflamator - punga cu gheata pe abdomen - colpotomie (in cazurile abcedate in DouglaS) - laparatomie si drenaj . Peritonita generalizata - antibioterapie - reechilibrare hidroelectrolitica si volemica cu solutii hidrosaline sau glucozate / solutii macromoleculare sau sange - tratamentul acidozei metabolice cu solutie de bicarbonat de Na 8,4% - terapie de sustinere a functiei cardiace, renale si respiratorii - interventie chirurgicala - histerectomie cu sau fara anexectomie in functie de situatie; lavajul cavitatii abdominale, drenaj multiplu / etajat - Tratament postoperator: continuarea terapiei de corectare a tulburarilor metabolice si volemice; antibioterapie; continuarea aspiratiei gastrice pana la reluarea tranzitului intestinal; antialgice

- depistarea abceselor sau a diseminarilor septice - reinterventie la nevoie D. TROMBOFLEBITA SEPTICA PELVINA 1. DIAGNOSTIC a. Semne si simptome . durere in hipogastru . febra septica . puls tahicardic catarator "Mahler"b. Tact vaginal . sensibilitatea unuia din fundurile de sac laterale . exceptional - cordon indurat, sensibil, parauterin sau pe peretele excavatieic. Paraclinic . VSH crescut, leucocitoza . hipercoagubilitate marcata . hemoculturi in frison pozitive 2. EVOLUTIE . insidioasa, dificila chiar dupa instituirea tratamentului . supraacuta - deces prin embolie pulmonara 3. COMPLICATII . embolie pulmonara . pneumonie sau pleurezie septica . abcese sau infarcte renale . septicemie 4. TRATAMENT . antibioterapie

. antiinflamatorii . tratament anticoagulant: - Heparina (fiole 5000 UI) 20000 - 400000 UI/zi i.v. la 4-6 ore, 5 zile - 15000-30000 UI/zi subcutanat, 2-3 saptamani - Trombostop pana la cel putin 6 luni . tratament chirurgical - in cazul esecului medical: - histerectomie totala - ligatura venelor pelviene sau cavei inferioare E. INFECTIILE VAGINULUI SI ALE PLAGII DE EPIZIORAFIE . apar la 3 zile dupa nastere . durere si tumefactie locala . exsudat seros serosanguinolent / purulent, plaga cu false membrane si difterizatii TRATAMENT . desfacerea plagii . toaleta locala, pansament . refacere spontana sau sutura "per secundam" F. FISTULELE RECTO SAU VEZICO-VAGINALE . complicatii tardive pana la 2 luni de la nastere . fistulele vezicovaginale sunt apanajul operatiei cezariene, . fistulele rectovaginale - dupa nasterea pe cale

vaginala cu epiziotomie-rafie . tratamentul se efectueaza la 2-3 luni dupa aparitia traiectului fistulos G. FASCIITA NECROZANTA . complicatie rara dar redutabila care implica muschii si fasciile . factori favorizanti: diabet zaharat, boli cu imunosupresie, tratamente cortizonice . tratament: chirurgical - agresiv, cu debridarea larga a tesuturilor devitalizate, pana in tesut sanatos H. INFECTIILE SANULUI 1. ETIOLOGIE . Stafilococ auriu, Streptococ -hemolitic, E. Colli, Klebsiella 2. FORME CLINICEa. Limfangita . apare in zilele 5-7 de la nastere . placard rosu, sensibil la palpare . ganglioni axilari palpabili . stare febrila . trenuri de limfangitab. Mastita acuta Se dezvolta in zilele 10-15 dupa limfangita sau galactoforita Stadii: . presupurativ: - febra, frisoane, alterarea starii generale, tahicardie, cefalee

- san mare, hiperemic cu zone indurate si suprafata neregulata . supurativ (abcesul mamaR): - stare febrila, durere cu caracter pulsatil - san marit, cu tegumente lucioase, infiltrate, cu zone de fluctuenta bine delimitate Diagnostic diferential: - "furia laptelui" - durata 2 zile, sani angorjati - galactocel (acumularea laptelui in canalele galactoforE) - formatiune chistica bine delimitata, nedureroasa, fara aderente la planurile superficiale sau profunde - mastita carcinomatoasa - sani mariti bilateral, ating dimensiuni impresionante, fara zone de fluctuentac. Mastita cronica . apare dupa tratarea medicala sau chirurgicala a formelor acute; abcese mici formate din tesut scleros nedureros care se reactiveaza la intervale variabile . tratament - excizie

Figura 8.1. Abces mamar postpartum. 3. CONDUITA - profilaxie: igiena tegumentelor, spalarea mainilor, tratarea ragadelor (oprirea alaptariI) - Tratament curativ: . limfangita: comprese reci, tratament antialgic, antiinflamator

. mastita acuta - tratament medical: antibiotice (oxacilina, eritromicina, cefalosporinE), antialgice, antiinflamatoare, punga cu gheata - tratament chirurgical (abcesul mamaR): incizie radiara cu debridare digitala, lavaj, drenaj si mesaj I. ALTE COMPLICATII 1. PSIHOZA PUEPERALA Forma rara si tranzitorie care apare in prima saptamana de lauzie . manifestari clinice: stare de depresie usoara pana la stare psihotica cu tendinta de suicid si/sau agresiune pentru nou-nascut, delir . necesita consult psihiatric cu sau fara tratament de specialitate 2. RELAXAREA SIMFIZEI PUBIENE Apare prin relaxarea ligamentelor care afecteaza simfiza si articulatiile sacro-iliace . clinic: - dureri simfizare din trimestrul III de sarcina care continua si in perioada lauziei - luxatii sau rupturi (foarte raR) . tratament: - repaus la pat - imobilizarea bazinului cu fesi elastice sau tratament ortopedic de specialitate in rupturile simfizare 3. SINDROMUL SIMMONS-SHEEHAN . hipopituitarism prin necroza postpartum.

CAPITOLUL IANATOMIA APARATULUI GENITAL FEMINI 1.1 NOIUNI DE ANATOMIE A APARATULUI GENITALE FEMININ 1.2 UTERUL 1.3 MIJLOACE DE FIXARE sI SUSINERE A UTERULUI

CAPITOLUL IINAsTEREA NATURAL LA TERMEN 2.1 NAsTEREA NATURAL LA TERMEN 2.2 MECANISMUL NAsTERII 2.3 LUZIA FIZILOGIC IMEDIAT POSTPARTUM

CAPITOLUL IIIROLUL ASISTENTEI MEDICALE

3.1 ROLUL GENERAL AL ASISTENTEI MEDICALE 3.2 ROLUL SPECIFIC AL ASISTENTEI MEDICALE 3.3 NEVOILE FUNDAMENTALE ALE OMULUI DUP VIRGINIA HENDERSON

CAPITOLUL IVPREZENTARE CAZURI 4.1 4.2 4.3 PREZENTARE CAZ NUMRUL I PREZENTARE CAZ NUMRUL II PREZENTARE CAZ NUMRUL III

ARGUMENTNasterea normala sau eutocica reprezinta expulzia fatului pe cai naturale n prezentatie craniana, longitudinala, pelvina, a unui fat ajuns la termen. Daca nu se poate vorbi despre un istoric al nasterii din motive lesne de nteles, se poate vorbi n schimb de o evolutie a nasterii, a cunoasterii acestui proces si al celor legate de el. Astfel, nca din 1550 I. H. egiptenii cunosteau unele probleme legate de ginecologie, obstetrica, avort, sarcini, menstruatie, boli particulare ale femeii si metode de tratament. De asemenea, aveau unele metode de determinare a sarcinii si a sexului fatului. n Grecia antica, femeile din Atena erau asistate la nastere de o moasa. Medicii si moasele din acea vreme practicau palparea abdominala, examenul vaginal cu specul vaginal, notau schimbarile cervixului si dilatatia.

Avortul era cu desavrsire interzis, fata de situatia din India, unde se considera ca nou-nascutul nu are spirit chiar ctva timp dupa nastere, din care cauza, copilul era extras cu manevre foarte crude. si cu toate ca astazi s-a ajuns la fertilizarea n vitro, ecografie, monitorizare electronica a fatului si altele, nastere 11511t1917l a desi aparent att de fireasca ramne unul dintre marile miracole ale naturii. Aceasta lucrare de diploma cuprinde patru capitole n care urmaresc diferite stadii ale nasterii, de la primele simptome ale acesteia pna la sosirea copilului pe lume. Primul capitol al lucrarii de diploma cuprinde anatomia aparatului genital feminin. Din punct de vedere anatomic m-am axat pe uter deoarece oul rezultat din fecundarea gametului feminin si gametului masculin se grefeaza n cavitatea uterina, unde continua sa creasca si sa se dezvolte pna ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nasterii. n urmatorul capitol am descris nasterea de la primele simptome ale acesteia si pna la sosirea copilului pe lume. Capitolul trei al acestei lucrarii de diploma cuprinde rolul asistentei : (general si specific) si nevoile fundamentale ale fiintei umane dupa Virginia Henderson. n ultimul capitol am prezentat cele trei cazuri pe care le-am luat n urma stagiului efectuat n Maternitatea Spitalului Municipal Onesti.

CAPITOLUL I1.1 NOIUNI DE ANATOMIE A APARATULUI GENITAL FEMININReproducerea este o caracteristica fundamentala a oricarei fiinte si se realizeaza prin participarea a doua organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundarii gametului feminin (ovulul) de catre gametul masculin (spermatozoidul). Oul rezultat se grefeaza n cavitatea uterina, unde continua sa creasca si sa se dezvolte pna ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nasterii. Aparatul genital feminin este format din: a) o parte externa:

vulva: reprezinta deschiderea nafara organelor genitale. Ea este constituita din: muntele lui Venus; labiile mari; labiile mici; clitorisul; himenul; glandele Bertholin; glandele Skene; bulbii vestibulari; glandele anexe regionale; perineul;

b)

o parte interna: vaginul - este un organ fibro-musculos cu lumenul turtit n sensul antero-posterior. Are rol n copulatie si serveste drept canal la trecerea fatului si anexelor sale n timpul nasterii. Datorita elasticitatii sale are posibilitatea de a se deschide n cursul nasterii, cnd peretii sai pot veni n contact cu peretii bazinului, pentru ca dupa aceea sa revina la dimensiunile obisnuite. Vaginul are o lungime de aproximativ 12 centimetri si diametrul de 2 centimetri ; uterul - este un organ musculos cavitar, n care se dezvolta oul; la sfrsitul sarcinii el expulzeaza fatul si anexele sale. Este un organ nepereche, avnd o lungime la nulipare de 6,5 cm iar la multipare 7,8 cm; are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3 cm n portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,5-3 cm.

trompele uterine - sunt doua conducte musculomembranoase care se ntind de la coarnele uterine pna la ovare; au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza pe traiectul lor ntre 2-4 cm pna la 6-8 cm. ovarele - sunt organe pereche si determina caracterele sexuale primare. Sunt situate n cavitatea pelviana pe peretele sau posterior. Au diametrul longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si grosimea de 1 cm. Ele produc ovulele si au rol endocrin prin secretia hormonilor sexual

1.2 UTERULEste organul n care se nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care produce expulzia acestuia dupa dezvoltarea lui la termen. FORMA: unui trunchi de con turtit n sens antero-posterior, avnd baza orientata n sus si vrful trunchiat n jos. n partea mijlocie prezinta o ngustare numita istm, care l mparte n doua portiuni diferite: corp si col. Este situat n regiunea pelviana pe linia mediana si prezinta raporturi anatomice: anterior - cu vezica urinara; posterior - cu rectul; inferior - se continua cu vaginul; superior - cu organele intestinale si colonul; lateral - cu ligamentele largi;

DIMENSIUNILE UTERULUI: la femeia adulta nulipara, lungimea este de 6,5 cm si latimea la nivelul fundului este de 4 cm, iar grosimea de 2 cm. la femeia multipara aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm; lungimea 7,5 cm, latimea 5 cm si grosimea de 3 cm.

CONSISTENA UTERULUI: este ferma, dar elastica usor de perceput la examenul ginecologic. El tinde n timpul examinarii sa scape printre

degete, ca un smbure de cireasa. n sarcina, uterul devine mai moale, mai pastos. GREUTATEA UTERULUI: este n medie de 50-70 grame, fiind mai usor la nulipare (5060 gr) dect la multipare (60-70 gr). este format din trei parti: corpul, istmul si colul.

1.corpul uterin- are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu doua fete si doua margini: fata anterioara - usor convexa este acoperita de peritoneu pna la istm, unde acesta se reflecta pe vezica, formnd fundul de sac vezico -uterin. fata posterioara - mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de perioneu, care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal posterior; apoi se reflecta pe rect formnd fundul de sac vagino-rectal (Douglas). Este n raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. Pe marginile uterului se gasesc vasele uterine si se pot afla vestigii ale canalului Wolff, cum este canalul Malpighi-Gartner. marginea superioara sau fundul uterin - este ngrosata si rotunjita, concava sau rectilinie la fete si net convexa la multipare.

2.istmul - continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia. 3.colul uterin - este mai ngust si mai putin voluminos dect corpul si are o forma de butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite. Vaginul se insera pe col dupa o linie oblica ce urca posterior insertia sa diviznd colul n portiunea supra si subvaginala.

1.3 MIJLOACE DE FIXARE sI DE SUSINERE A UTERULUISunt reprezentate de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin: ligamente largi;

ligamente rotunde; ligamente utero-sacrate;

Ligamentele largi - sunt doua cute peritoneale de forma patrulatera, ntinse ntre marginile uterului si pe peretii laterali ai excavatiei pelvine. Fiecare ligament este format din doua foite peritoneale, una anterioara, alta posterioara. Acestea se continua una pe cealalta la marginea superioara a ligamentului larg. n aceasta margine se gaseste tuba uterina. Foita anterioara trece pe vezica si pe peretele anterior al pelvisului formnd excavatia vezico-uterina. Foita posterioara coboara mai jos pna pe vagin, apoi se reflecta pe ampula rectala si pe peretele pelvian posterior formnd excavatia rectouterina. Ligamentul rotund - este un cordon conjuctivo-muscular pereche care pleaca de la unghiul tubar al uterului strabate ligamentul larg, ncretiseaza vasele iliace externe si patrunde n canalul inghinal, parcurge acest canal, iese din el prin orificiul subcutan si se termina n tesutul grasos al muntelui pubelui si al labiilor mari. Lungimea lui este de aproximativ 12 - 15 cm, iar grosimea de 4-7 mm. STRUCTURA UTERULUI Peretele uterului este format din trei tunici: tunica seroasa (perimetrul) - este formata de foita peritoneala care mbraca uterul. tunica musculara (miometru) - are o grosime medie de 15 mm si este stratul cel mai bine reprezentat. Este format dintr-un manunchi de fire musculare netede separate, dar n acelasi timp solidarizate ntre ele prin tesutul conjunctiv. Contine si numeroase vase sangvine. Se considera ca miometrul este format din trei straturi: stratul extern: contine fibre longitudinale si circulare. stratul mijlociu: contine fibre anastomozate si se numeste plexifor. stratul circulare. intern: contine fibre longitudinale si

Fibrele circulare formeaza sfincterul istmului. tunica mucoasa (endometrul) - adera strns la miometru fara ntreruperea unei mucoase. VASCULARIZAIA sI INERVAIA UTERULUI - ARTERELE: irigatia arteriala a uterului este asigurata n primul rnd de artera uterina; n mica masura participa si artera ovariana si artera ligamentului rotund - ARTERA UTERIN: are un diametru de 2-3 mm n afara sarcinii si de 5-6mm n timpul sarcinii. Ea provine din artera iliaca interna de obicei printr-un trunchi comun cu ombilicala, la nivelul fosei ovariene. Pe lnga artera uterina la irigarea uterului, mai participa si artera ovariana prin anasotompozele tubo-ovariene precum si o artera de nsemnatate redusa artera ligamentului rotund. - VENELE: pleaca din toate tunicile uterului si se aduna mai nti n niste canale speciale situate n stratul plexiform al miometrului. Aceste canale sunt sapate n tunica musculara si se numesc sinusuri uterine si peretele lor e redus la un endoteliu. n timpul sarcinii, ele se largesc considerabil nct uterul devine un ,,mare burete''. - LIMFATICELE: provin din trei retele: -mucoasa; -musculara; -seroasa; Ele se strng intr-o retea colectoare situata sub peritoneu - reteaua subseroasa. Din aceasta se nasc trunchiuri colectoare care se ndreapta spre marginile uterului, apoi spre diferite grupuri regionale de noduri limfatice.

INERVAIA UTERULUIEste de natura organo-vegetativa, simpatica si parasimpatica.

Este asigurata de plexul utero-vaginal, emanatie a plexului hipogastric inferior cu predominenta simpatica. Plexul utero-vaginal se prezinta ca textura densa de fibre si ganglioni plasati n parametrii ce anastompeaza contralateralele si cu plexurile vezicale si uterine.

GLANDELE MAMARESunt n mod normal organe pereche, prezentnd la exterior areola mamara n centrul acesteia gasindu-se mamelonul. Greutatea lor variaza n functie de starea functionala: la nastere au 5 grame, la adulte 200 grame, iar la femei care alapteaza, aproximativ 500 grame. Greutatea ca si forma celor doi sni sunt inegale.

APARATUL GENITAL FEMININ

CAPITOLUL II

NAsTEREA NATURAL LA TERMEN

2.1 NASTEREA NATURAL LA TERMENNasterea normala sau eutocica reprezinta expulzia fatului pe cai naturale n prezentatie craniana, longitudinala si pelvina a unui fat care a ajuns la termen. se bazeaza pe elemente furnizate de prezenta uterului gravid si a fatului n cavitatea uterina, fiind n marea majoritate a cazurilor diagnostic de certitudine. Interogatoriul precizeaza o amenoree de peste 28 de saptamni, marirea progresiva de volum a abdomenului, prezenta miscarilor fetale. La inspectia snilor se constata: pigmentarea areolei primare, schita de areola secundara, tuberculii Montgomery, retea venoasa Haller evidenta. Se va aprecia conformatia mamelonului n vederea procesului de lactatie. Inspectia la nivelul abdomenului, va evidentia marirea sa de volum n totalitate, linia mediana pigmentata, prezenta vergeturilor pe flancuri si pe coapse, deplisarea cicatricei omblilicale, si miscarile active ale fatului. Organele genitale externe prezinta o pigmentare accentuata a tegumentelor, culoarea violacee a mucoasei vulvovaginale. La nivelul membrelor inferioare putem constata la inspectie prezenta edemelor sau a varicelor. Palparea snilor va aprecia consistenta glandulara a acestora, iar la exprimarea mamelonului aparitia colostrului. Palparea abdomenului, la aceasta vrsta de sarcina este de o deosebita importanta, deoarece evdentiaza caracterele uterului gravid si ale fatului n interiorul sau. Se va efectua o palpare superficiala care va constata o formatiune ovoidala, contractila, pastoasa, cu axul mare longitudinal de cele mai multe ori. Vom aprecia cu ajutorul panglicii metrice dimensiunile uterului gravid (la termen naltimea fundului uterin este de 35-36 cm). Palparea profunda se ncepe n regiunea hipogastrica si are drept scop evidentierea polilor fetali. n 96 % din cazuri n hipogastru se percepe o formatiune dura, rotunda, regulata, mobile - polul cefalic al fatului. La fundul uterin se constata o formatiune mai neregulata, de consistenta inegala - polul pelvin. ntrunul din flancuri se va palpa un plan dur, convex care leaga cei doi poli - spatele fetal. n flancul opus se gasesc partile mici fetale.

DIAGNOSTICUL CLINIC POZITIV -

Acultatia se percepe cu ajutorul stetoscopului obstetrical. Focarul de intensitate maxima a BCF-urilor are un sediu fix, la jumatatea distantei dintre spina iliaca antero-posterioara si ombilic, de aceeiasi parte cu spatele fetal. La examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominala se va constata colul de consistenta moale n totalitate, iar prin fundurile de sac vaginale laterale se pune n evidenta prezentatia. nu se pune problema unui diagnostic diferential. n situati exceptionale se poate face un diagnostic diferential cu un fibrom uterin gigant sau un chist ovarian voluminos.

METODE PARACLINICE DE DIAGNOCTIC POZITIV

sunt utilizate relativ rar: fonocardiografia (nregistreaza frecventa si ritmul cordului fetal), ultrasonografia si examenul radiologic (permis numai dupa 36 saptamni, din cauza riscului de iradiere). n ultimul trimestru de sarcina se fac mai multe investigatii: VDRL, examenul sumar de urina, examenul secretiei vaginale, testul HIV, ecografie abdominala.

2.2 MECANISMUL NASTERIINasterea se desfasoara de-a lungul unor fenomene succesive numite ,,perioade'' sau ,,fazele'' nasterii. Travaliul normal pentru primipare este de 8-10 ore, iar la multipare este de 6-8 ore. Travaliul propriu-zis este precedat de un pretravaliu ce prezinta urmatoarele simptome: contractii uterine dureroase, neregulate, mai ales noaptea; scade presiunea n etajul abdominal superior si creste n pelvis; eliminarea, uneori, a dopului gelatinos patat de snge; colul moale se scurteaza si devine permeabil la deget;

Travaliul propriu-zis ncepe odata cu aparitia contractiilor uterine dureroase, ce modifica colul. Semnele clinice ce anunta nceputul nasterii sunt: contractiile uterine sistematizate, cu caracter progresiv si cu modificari ale colului uterin; eliminarea dopului gelatinos;

bombarea membranelor ce solicita orificiu uterin;

Travaliul cuprinde patru perioade: 1.perioda nti sau de dilatatie cervicala. dureaza 8-10 ore la primipara si 6-8 ore la secundipara. Aceasta perioada nu trebuie sa depaseasca 11-12 ore; contractiile uterine dureroase, initial la 10-15 minute cresc progresiv n frecventa, durata si intensitate producnd neliniste, agitatie, fiind greu de suportat pentru gravida nevrotica sau fricoasa. n urma contractiilor uterine dureroase, colul se nmoaie, se scurteaza, apoi se sterge, iar doplu gelatinos cu striuri sangvine se elimina. peretii colului sunt nglobati n segmentul inferior, formnd canalul segmento-cervical, ce se destinde pasiv n urma contractiilor uterine dureroase, cu canalul vaginal, formnd canalul de nastere . marginile orificiului uterin se subtiaza, se ntind, iar dilatatia orificiului creste pna la 10 cm formnd dilatatia completa. punga apelor bombeaza si membranele se rup la o dilatatie de 6-7 cm. membranele se pot rupe spontan sau artificial. Spontan se pot rupe prematur, nainte ca gravida sa intre n travaliu la o dilatatie a orificiului uterin de 6 cm ; artificial, membranele se rup de catre medic la o dilatatie de peste 6 cm; dupa 6 ore de membrane rupte infectia amniotica este probabila, iar dupa 24 de ore este sigura. Dupa ruperea spontana a membranelor, prezentatia fatului coboara, lund contact cu canalul segmentocervical, pe care l destinde, iar ca reflex se produce descarcarea unei noi cantitati de oxitocina.

2. perioada a doua sau de expulzie a fatului: dureaza 30-45 minute la primipare si 15-20 minute la multipara.

ncepe odata cu dilatatia completa, cnd prezentatia este coborta pe planseul pelviperineal, cu sau fara ruptura membranelor ; contractiile uterine, la 2-3 minute, durnd 40-50 secunde, devin mai puternice si cu eficienta mai mare. dupa un timp ele se nsotesc si de contractii reflexe ale muschiilor abdominali si diafragmei, aparnd astfel contractiile uterine expulzive. fatul este mpins, prin canalul de nastere, caudal pna la ntroitul vulvar. presiunea exercitata pe planseul pelviperineal induce screamat, ducnd la expulzia fatului n afara canalului de nastere.

reflexul de

3.perioada a treia sau de delivrenta a placentei si anexelor fetale dureaza 30 minute n medie. 4.perioada a patra sau postpartum imediat cuprinde primele 24 de ore dupa nastere si delivreta, cnd se consolideaza hemostaza. Supravegherea lauzei este obligatorie. Travaliul se incheie odata cu expulzia placentei si consolidarea hemostazei. Filiera pelvigenitala, ce trebuie strabatuta de produsul de conceptie, prezinta: strmtoarea superioara (sau intrarea n pelvisul mic), excavatia (sau conductul), strmtoarea inferioara (sau iesire din pelvis). Pentru a trece prin aceasta filiera osoasa, prezentatia executa trei timpi principali sau timpii nasterii: angajarea, coborrea si dirijarea prezentatiei; fatul executa si unele miscari suplimentare de orientare, flexie, rotatie interna si externa si nclinare laterala. Miscarile craniului si ale trunchiului sunt asociate, trunchiul repetnd miscarile craniului.Cea mai frecventa prezentatie este cea longitudinala craniana (96%).

CONDUITA N CURSUL TRAVALIULUI NORMAL PERIOADA DE DILATAIEn sala de nastere se urmareste evolutia travaliului dupa: situatia dilatatiei colului uterin; evolutia prezentatiei

Totul se (partograma).

aspectul lichidului amniotic; dinamica uterina; bataile cordului fetal; n foaia speciala de evolutie a travaliului

consemneaza

PERIOADA DE EXPULZIEncepe cnd prezentatia apare la vulva. La aparitia primelor contractii expulzive, parturienta se transporta la sala de expulzie, asezndu-se pe masa ginecologica. n expulzie se urmaresc: dinamica uterina, progresiunea dilatatiei, starea fatului (BCF-urile). se face toaleta vulvoperineala si se pregateste cmpul operator, printro dezinfectie larga suprapubiana, vulvoperineala, si a fetei posterointerioare a coapselor, prin badijonare cu alcool iodat, septozol. se izoleaza zona vulvo-perineala, cu cmpuri si ciorapi sterili. Se dezinfecteaza minile si medicul se imbraca steril cu halat, masca si manusi. se explica gravidei modul de coordonare a efortului expulziv, folosirea presei abdominale, relaxarea ntre contractii. La aparitia contractiei uterine, parturienta va inspira profund de 2-3 ori, urmand un efort expulziv de 15-30 secunde. Va repeta aceasta de 2-3 ori n cursul fiecarei contractii. n pauzele dintre contractii i se va administra oxigen. Expulzia va fi moderata, pentru a se cruta integritatea tesuturilor moi. Craniul apare lent la orificiul vulvar, degajandu-se usor, dupa prealabila infiltrare cu novocaina 1% (60-80 ml) a perineului. Daca este indicata epiziotomia, se decoroneaza craniul de perineu.

La aparitia fetei, aspiram sau stergem secretiile bucofaringiene, pentru a preveni aspiratia lor. Ne asiguram daca nu exista o circulara de cordon pericervical, iar daca exista se sectioneaza rapid ntre doua pense, sau daca este larga, se da peste cap. Palmele se fixeaza pe temporoparietalele craniului fetal si se face rotatia externa a craniului catre partea n care a fost occipitul. Tragem n jos, degajnd umarul anterior apoi n sus si nainte, degajnd umarul posterior.

Dupa extragerea umerilor, trunchiul si membrele se degajeaza usor. Se aseaza fatul pe masa pregatita special n imediata apropiere; se acorda primele ingrijiri fatului, dezobstrund cu o sonda Nelaton caile respiratorii superioare. Se pune si se ligatureaza cordonul ombilical, cu un fir de nylon sau de matase, care trebuie sa fie mai groasa pentru a nu taia cordonul ombilical, se leaga la 1,5 cm de insertia pe peretele abdominal. Se face un nod dublu sau mai bine un nod cu o ansa deasupra, facnd un fel de capison. Suprafata sectionata a cordonului se sterge si se tamponeaza cu o solutie antiseptica (alcool iodat, septozol), apoi se observa daca mai sngereaza. Cordonul mai gros se leaga mai sus, astfel ca, n caz de sectionare, sa putem face a doua ligatura. Se panseaza cu o compresa sterila suprafata de sectiune a cordonului ombilical, iar deasupra punem un pansament steril uscat peste care tragem o fasa. Controlam daca nou-nascutul nu prezinta malformatii. Se precizeaza starea nou-nascutului prin indicile APGAR. Se face profilaxia oftalmiei gonococice, iar la fetite si a vulvitei, cu 2-3 picaturi de nitrat de argint solutie 1%. Se cntareste nou-nascutul se arata mamei, dupa care se trimite n sectia de pediatrie.

CONDUITA N DELIVRENA PLACENTEI (PERIOADA A III A)Dupa nasterea fatului, cordonul ombilical sectionat, prins n pensa Kocher se pune pe un cmp steril pe abdomenul mamei. Se asteapta dezlipirea placentei 15-20 minute. Expulzia placentei poate fi normala (fiziologica) sau anormala (patologica), cnd apar complicatii. Expulzia normala a placentei se face n trei timpi: dezlipirea placentei, alunecarea placentei, expulzia placentei din vagin. Expulzia placentei din vagin poate fi: spontana - cu decolarea si expulzia spontana a placentei si a anexelor sale, n afara cailor genitale (membranele se pot rupe prin greutatea placentei putnd fi retinute n uter). naturala - cu decolare si expulzie spontana pna n regiunea cervicovaginala, de unde nu se dezlipeste, apare hemoragia impunnduse o interventie activa de decolare si extractie manuala a placentei; naturala dirijata prin administrare de ocitocice care decoleaza rapid placenta;

Daca nu apare sngerarea, expulzia placentei poate fi asteptata 45 minute 1ora. Placenta eliminata se examineaza cu atentie. Ne intereseaza forma, culoarea, integritatea lobilor si a membranelor, prezenta infarctelor, locul de insertie a cordonului ombilical.

TEHNICA DIRIJRII MEDICAMENTOASE A EXPULZIEI PLACENTEISe injecteaza intravenos o substanta ocitocica uteroton (Oxistin, Syntocinon, Ergomet, Ocitocin), n momentul degajarii capului - la multipare sau a numarului anterior - la primipare, sau dupa degajarea capului n prezentatie pelviana. Este obligatorie la marile multipare cu uter hipoton. Placenta dezlipita, datorita contractiilor uterine coboara n segmentul inferior. Se verifica dezlipirea placentei apasnd podul palmei deasupra simfizei. Cnd cordonul ombilical nu se ridica odata cu uterul, placenta este dezlipita. Se tractioneaza usor pe capatul prins n pensa, aducndu-se placenta la vulva. Se trage n sus si se elimina la exterior. Placenta se primeste ntre palme si printr-o miscare de rasucire extragem si membranele n totalitate. Daca gravida pierde snge sau dezlipirea nu se face dupa 40-50 minute, se face extractie manuala de placenta.

CONDUITA N PERIOADA DE CONSOLIDARE A HEMOSTAZEI (PERIOADA A IVA)Se urmareste integritatea colului, vaginului, perineului. Se observa daca s-a contractat uterul. Se face toaleta externa a lauzei. Se pune pansament vulvar steril si se tine lauza n sala 2-4 ore, fiind atent supravegheat. Cnd cauza pierderilor de snge este atonia uterina se administreaza ocitocice.Daca hemoragia nu nceteaza ne gndim la eventuale resturi n uter sau solutii de continuitate nesaturate

2.3 LUZIA FIZIOLOGIC IMEDIAT POSTPARTUMLauzia este perioada ce urmeaza dupa nastere, caracterizata prin revenirea organismului matern la echilibrul din stare de negraviditate. Lauzia fiziologica imediata postpartum- urmeaza imediat dupa expulzia placentei din cavitatea uterina si dureaza 2-4 ore. Fenomenele care au loc n aceasta perioada sunt:

contractiile uterine; retractia uterina; hemostaza vaselor deschise de la nivelul zonei de insertie a placentei;

Aceste fenomene determina modificarea formei si consistentei uterului, care devine globulos si dur, formnd globul de siguranta Pinard. Conduita: n primele 2-4 ore ale lehuziei imediate, femeia ramne la sala de nastere, supraveghindu-se clinic starea generala, tensiunea arteriala, pulsul, curba termica. Prin inspectia si palparea uterului se apreciaza forma si consistenta sa. Prin inspectia organelor genitale externe si a pansamentului steril vulvar, se observa cantitatea de snge eliminata la nivelul cailor genitale. Sngerarea fiziologica n aceasta perioada este de 250-300ml. Este necesar sa se supravegheze lauza foarte atent n acest interval de timp, pentru a putea interveni imediat n cazul aparitiei unei complicatii hemoragice.

CAPITOLUL IIIROLUL ASISTENTEI MEDICALE 3.1. GENERAL: preia pacienta nou internata, verifica identitatea, toaleta personala, tinuta de spital si o repartizeaza n salon, dupa informarea prealabila asupra structurii sectiei si drepturile ce i revin ca pacienta perzinta medicului pacienta pentru examinare si da informatii asupra starii si simptomelor manifestate de aceasta, rezultatul monitorizarii, tratamentul si ingrijirile acordate conform indicatiilor din foaia de observatie identifica problemele de ingrijire a pacientei, monitorizeaza functiile vitale, stabileste prioritatiile pentru planul de ingrijire, evalueaza rezultatele otinute pe care le inregistreza in dosarul de ingrijiri pregateste pacienta pentru tehnicii investigatii speciale sau chirurgicale specifice, pentru

administreza medicatia prescrisa de medic, recolteaza produse biologice pentru examen de laborator pregateste materialul si instrumentarul n vederea sterilizarii pregateste echipamentul, instrumentarul si materialele sterile necesare interventiei efectueaza in scris si verbal preluarea-predarea fiecarei paciente si a activitatii desfasurate n timpul serviciului, n cadrul raportului de tura respecta reglementarile privind prevenirea, controlul si combaterea infectiilor nosocomiale, a conditiilor igienicosanitare, a circuitelor sanitare organizeaza si desfasoara programe de educatie pentru sanatate participa si/sau initiaza activitatii de cercetare n domeniul medical si al ngrijirilor pentru sanatate

3.2. SPECIFIC:

N TRAVALIU:asigurndu-i confortul psihoafectiv,

sta lnga gravida oferindu-i siguranta;

urmareste TA, T, CUD, BCF-urile si n general evolutia travaliului; executa examenul general sumar si obstetrical n lipsa medicului (exceptnd tuseul vaginal ); urmareste cu precizie dinamica uterina, notnd ritmul, durata si intensitate CUD. ntre contractii asculta BCF-urile; semnaleaza imediat medicului anomaliile de dinamica uterina sau modificarile BCF-urilor;

N PERIOADA DE EXPULZIE:

cnd partea prezentatiei ncepe sa ntinda perineul, asez gravida pe masa ginecologica; pregateste cmpul operator dupa ce face o dezinfectie larga suprapubiana, vulvoperineala si a fetelor posterointerne ale coapsei, cu solutie de alcool iodat; aseaza cmpurile sterile, izolnd regiunea vulvoperineala; explica gravidei modul de executiei a efortului sustinut; ajuta pe medic la nasterea pe care o asista; daca i se va incredinta sa asiste o nastere, va respecta ntocmai regulile de asepsie, astfel: isi spala minile cu trei perii sterile, cu apa sterila si sapun timp de cinci minute pentru fiecare perie; prima perie folosind-o pna la doua laturi de degete de plica cotului, a doua perie pna la jumatatea antebratului, iar cu a treia perie va spala numai mna. Va avea grija ca sa nu atinga obiectele din jur (nesterile), si ca apa de pe mini sa se scurga spre cot si nu invers. dupa aceasta minile se freaca cu o solutie diluata de alcool iodat, septozol si alcool de 70 grade. mbraca bluza si masca sterila;

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N DELIVRENA PLACENTEI n momentul cnd asteapta dezlipirea placentei, supravegheaza atent parturienta urmarind starea generala, cantitatea de snge pierdut (maxim 300 ml), fiind pregatita pentru o extractie manuala a placentei; verifica daca uterul este bine contractat; verifica daca sa dezlipit placenta, prin apasare cu mna deasupra simfizei pubiene (manevra KUSTNER);

extractia placentei se face numai dupa ce avem certitudinea decolarii placentei (prin tractiune usoara);

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE CONSOLIDAREA HEMOSTAZEI urmareste integritatea colului, vaginului, perineului; se face toaleta externa a lauzei; pune pansament vulvar steril si tine lauza 2-4 ore n sala;

N

administreaza ocitocice daca gravida are atonie uterina si prezinta hemoragie; in cazul unei hemoragii prezente, se anunta medicul imediat;

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN LEHUZIA IMEDIAT supravegheaza functiile vitale: TA, P, curba termica; palpeaza si inspecteaza uterul pentru a aprecia forma si consistenta sa; inspecteaza pansamentul vulvar observnd astfel cantitatea de snge eliminata la nivelul cailor genitale; spune pacientei ca nu are voie sa doarma n aceste ore (2-4 ore) deoarece este pericol de hemoragie prin vasodilatatie.

3.3 NEVOILE FUNDAMENTALE ALE FIINEI UMANE DUP VIRGINIA HENDERSON1. 2. 3. 4. Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie. Nevoia de a se alimenta si hidrata. Nevoia de a elimina. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Nevoia de a se odihni si dormi. Nevoia de a se dezbraca si imbraca. Nevoia de a avea o temperatura corporala n limite normale. Nevoia de a fi curat si de a-si proteja tegumentele. Nevoia de a evita pericolele. Nevoia de a comunica Nevoia de a se realiza. Nevoia de a actiona dupa credintele si valorile sale. Nevoia de a se recreea. Nevoia de a nvata.

CAPITOLUL IV

4.1 CAZUL NR. I PLAN DE INGRIJIRE CULEGEREA DATELORNUME sI PRENUME: Florian Ana-Maria DATA NAsTERII: 18.VI.1986 DOMICILIU: Dofteana; judetul: Bacau NATIONALITATEA: romna OCUPATIA: casnica STAREA CIVILA: casatorita RELIGIA: ortodoxa GRUPA SANGVIN:01; RH:+ GRUPA SANGVIN A SOULUI:AII, RH:+ ALERGII: nu prezinta alergii la nici un medicament DIAGNOSTIC LA INTERNARE: I G I P, SARCIN 40 SPTMNI, FT VIU, MEMBRANE INTACTE, PREZENTAIE CRANIAN, CONTRACII UTERINE DUREROASE DE INTENSITATE MODERAT DATA INTERNRII: 12.II.2008 DATA LUARII N EVIDEN: 12.II.2008 STABILIREA LEGTURII CU PARTURIENTA: parturienta este o fire comunicativa si a raspuns la toate ntrebarile pe care i le-am adresat.Datele au fost culese prin discutia cu parturienta n sala de travaliu, din foaia de observatii si de la echipa medicala. ASPECTUL TEGUMENTELOR: tegumente normal colorate (roz), integre. La inspectia snilor se constat pigmentarea areolei mamare, la nivelul abdomenului se constata marirea sa n volum, linia mediana pigmentata, miscari active ale fatului, prezenta vergeturilor pe coapse si pe flancuri.

POSTURA: pacienta sta n decubit lateral n pat, schimbndu-si des pozitia din cauza contractiilor uterine dureroase de intensitate moderata INALIMEA: 1,63cm. GREUTATEA: 68 kg. COMPORTAMENT IGIENIC: pacienta are o igiena corespunzatoare, este ingrijita, ordonata. VIAA DE FAMILIE: parturienta locuieste la tara impreuna cu sotul si parintii acestuia intr-o casa cu trei camere. Are 10 clase si pna a ramas nsarcinata a lucrat la un magazin ca vnzatoare. ANTECEDENTE PERSONALE: FIZIOLOGICE: menarha la 13 ani, cicluri de tip regulat la 28-30 zile,flux moderat, N=0, A=0 PATOLOGICE: neaga boli contagioase si interventii chirurgicale. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: Sotul sanatos, grupa sangvina AII, RH: +; Mama sanatoasa; Tatal sanatos ISTORICUL BOLII: pacienta s-a internat n data de 12.II.2008 cu diagnosticul: IG I P, Sarcina 40 saptamni, fat viu, membrane intacte, prezentatie craniana, contractii uterine dureroase. A fost luata n evidenta la medicul de familie din trimestrul al-II-lea de sarcina. A fost la control periodic la medicul de familie. UM: 5.V.2007 PMF: nu precizeaza DPN:9.II.2008 CA: 106 cm.

IFU: 33 cm. TA: 100/50 mmHg. BCF=140b/minut pe linia spinoombilicala stnga Diametele bazinului : Anteroposterior= 20 cm Bispinos = 24 cm. Bicrest = 28 cm. Bitrohanterian = 32 cm.

ANALIZA DATELOR PE PERIOADA DE TRAVALIU 12.II.2008 ORA 7:10 - 9:10 NEVOI PERTURBATE1.NEVOIA DE A AVEA O POSTUR

PROBLEME-pozitie impusa de contractiile uterine dureroase

MANIFESTRI-contractii uterine dureroase la 10' care dureaza 30'' -anxietate; -stare de agitatie; -neliniste; -neodihnirea ntre contractii; oboseala; durere

2.NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

-pericol de epuizare fizica

3.NEVOIA DE A AVEA O BUN CIRCULAIE

-polipnee

-crestera nr de respiratii pe minut

(R=26r/min) 4.NEVOIA DE A NVAA -cunostinte insuficiente; -frica pentru momentul nasterii; -cerere de informatii; -stare de neliniste, -agitatie;

DIAGNOSTIC DE NURSING PE PERIOADA DE TRAVALIU: ORA 7:10 - 9:10

P = pozitie impusa de contractiile uterine dureroase E = datorata sarcinii la termen S = manifestata prin durere n regiunea lombara si n partea inferioara a abdomenului; P = epuizare fizica E = din cauza anxietatii, stare de agitatie, nerelaxarea ntre contractiile uterine dureroase de intensitate moderata pe fond de sarcina la termen S = manifestata prin oboseala, stare de neliniste, necunoastere; P = polipnee prin cresterea numarului de respiratii pe minut E = cauzata de contractiile uterine dureroase pe fond de sarcina la termen S = manifestata prin inspiruri si expiruri scurte, rapide si superficiale;

FUNCIILE VITALE sI VEGETATIVE PE PERIOADA DE TRAVALIU ORA 7:10 - 9:10Pacienta: Florian Ana-Maria, 22 ani

Diagnostic: Sarcina 40 saptamni, fat viu, membrane intacte, prezentatie craniana, contractii uterine dureroase de intensitate moderata

DATA12.II.2008 ORA 7:10

VALORILE PARTURIENTEITA = 100/50 mmHg P = 82 b/min. T = 36,90C I = 1,63 cm. G = 68 kg R = 26 r/min. CA=106 cm. Bd = 20 cm. Bs = 24 cm. Bc = 28 cm. Bt = 32 cm. BCF = 140 b/min pe linia spinoombilicala stanga Col incomplet sters pentru doua degete; Ruperea spontana a membranelor; CUD-rare la 10 min. care dureaza 30 sec. CUD la 5 min. care dureaza 20 sec. BCF = 140 b/min. Dilatatie = 4-5 cm. Dilatatie = 6-7 cm. CUD = la 2 min. care dureaza 40 sec. BCF = 140 b/min. CUD cu caracter expulziv BCF = 140 b/min.

12.II.2008 ORA 8:00 12.II.2008 ORA 8: 30 12.II.2008 ORA 9:10

INVESTIGAIILE PARTURIENTEIPacienta: Florian Ana-Maria, 22 ani Diagnostic: Sarcina 40 saptamni, fat viu, membrane intacte, prezentatie craniana, contractii uterine dureroase de intensitate moderata

DATA

ANALIZE

VALORI NORMALE

VALORILE PARTURIEN

TEIHematii Hemoglobina 12.II.2008 Hematocrit Rh Grupa sangvina VDRL 4,24,8milioane/mm3 13g/1oo ml. 41+ /-5 % 3,970milioane/ mm3 12,2 g/1oo ml. 37% pozitiv 01 negativ

MEDICAIADENUMIREA MEDICAMENT ULUIGLUCOZ 5% 500 ml OXITOCIN XILIN 1 %

DATA12.II.2008 N SALA DE TRAVALIU 12.II.2008 N SALA DE NAsTERE

CALEA DE DOZA ADMINISTRA RE500 ml. II FIOLE I FIOL IV. IV.( n perfuzie 20 pic/min.) local n perineu

EVOLUIA TRAVALIULUI N SALA DE NAsTEREPacienta: Florian Ana-Maria, 22 ani; Diagnostic: I G I P, Sarcina saptamna 40, fat viu, membrane intacte prezentatie craniana, contractii uterine dureroase de intensitate moderata

DATA, ORA, INTRRII N SALA: 12.II.2008 ORA 7:10 ORA 7:10:

col incomplet sters pentru doua degete; ruperea spontana a membranelor;

contractii uterine dureroase rare la 10 min. care dureaza 30 sec. BCF = 140 b/ min.

ORA 8:00

-

contractii uterine dureroase la 5 min. care dureaza 20 sec. dilatatie 4-5 cm. BCF = 140 b/min.

ORA 8:30 TV: dilatatie 6-7 cm. membrane rupte;

contractii uterine dureroase la 2 min. care dureaza 40 sec. ORA 9:10

contractii uterine dureroase cu caracter expulziv BCF = 140 b/min. dilatatie completa (10cm) ORA 9:45 - EXPULZIA FTULUI FELUL EI: naste spontan n occipito-pubian un fat viu de sex masculin avnd o greutate de 4000 grame si scorul Apgar = 9 delivrenta naturala; perineotomie;

ORA 9:55 - EXPULZIA PLACENTEI : naturala Greutatea si particularitati = 660 grame, integra DURATA EXPULZIEI FTULUI: 30 minute DURATA EXPULZIEI PLACENTEI 10 minute CARACTERISTICILE TRAVALIULUI: normal; NAsTERE: spontana

MEMBRANE: ruperea spontana a membranelor; STAREA PRILOR MOI: perineotomie; STARE GENERAL POSTPARTUM: buna P = 80 b/min.

TA = 95/60 mmHg.

FTUL:Sex = M, G = 4000 grame, IA = 9