LABORATORULDEMICROBIOLOGIEINDIAGNOSTICUL,

SUPRAVEGHEREASICONTROLULAMRsiIAAM

Prof.dr.AlexandruRafilaUMF”CarolDavila”

INBI”Prof.Dr.MateiBals” TÂRGUMURES,28APRILIE2017

I.RolsicerințepentrulaboratoruldemicrobiologieincadrulspitaluluiII.RolullaboratoruluidemicrobiologieindiagnosFcul,supraveghereasicontrolulrezistențeibacteriilorlaanFmicrobiene(AMR)III.RolullaboratoruluidemicrobiologieindiagnosFcul,supraveghereasicontrolulinfecțiilorasociateîngrijirilormedicale(IAAM)IV.Screening-ulpaciențilorcolonizațicubacteriimulFrezistentelaanFbioFceV.Controlulmicrobiologicalmediului

I. Rolul laboratorului de microbiologie

1.DiagnosIcmicrobiologicderuIna2.Supravegherea• RezistenteiBACTERIILORlaanFmicrobiene(AMR)•  Infecțiilorasociateasistenteimedicale(IAAM)3.ControlulinfecIilorasociateasistenteimedicale•  ScreeningpentruportajdebacteriimulFrezistente• Controlulmicrobiologicalmediului• Raportareaevenimentelorneobișnuite

Cerinte minime pentru laboratorul de microbiologie (1)

•  Esterecomandatsafieinincintaspitalului•  Trebuiesafiedisponibil24/24h,inclusivsâmbăta,duminicasiinsărbătorilelegale•  Trebuiesaaibăunmedicspecialistlaborator/microbiologcaresacomunicecuclinicieniisisaparFcipeinunitateadecontrolainfecților•  TrebuiesaaibăcapacitateadediagnosFcmicrobiologicpentrusânge,LCR,urina,materiifecale,secrețiidinplaga,exsudate,sputa•  SărealizezesausăaibăacceslatesteserologicederuFna(HIV,HBV,HCV)

Cerinte minime pentru laboratorul de microbiologie (2)

•  TrebuiesaaibăcapacitateasaidenFficebacteriile/fungiilaniveldespecie:

E.coli,Salmonella,Shigella,Klebsiella,alteenterobacterii,Campylobacter,Pseudomonasaeruginosa,Acinetobacterbaumanii,Staphylococcus,Streptococcus(grupA,B;S.pneumoniae),Enterococcus,NeisseriameningiAdis/gonorrhoeae,Haemophilus,Candida,Aspergillus•  TrebuiesaaibăcapacitateadeatestasuscepFbilitateabacteriilorizolatelaanFbioFce,folosindunstandarddereferința(EUCAST)actualizat,inclusivprindeterminareaCMIincazulinfecFilorinvazive

Cerinte minime pentru laboratorul de microbiologie (3)

•  TrebuiesaaibacapacitateadeafaceseroFparedebazapentru(ex.Salmonella,Shigella,N.meningiAdis)•  Trebuiesaaibăproceduridecontrolintern/externdecalitate•  TrebuiesapoateefectuasausaaibăacceslatestedebiologiemolecularanecesarepentrucaracterizareamicroorganismeleMDRsauimplicateinIAAM

Concluziile unei evaluari la nivel na<onal (2016)

• Capacitatealaboratoarelordemicrobiologiedinprincipalele112spitaleclinicedeadiagnosFcabacteriileMDRsideainterpretacorectAMRestelimitata• DinanalizadatelorfurnizatedecătrespitalelerezultacalamajoritateadintreacesteanusefacedetectarearapidaapaciențilorinternațiinsecțiiledeterapieintensivapentruportajdebacteriimulFrezistentederiscepidemiologicînalt(MRSA,CPE,VRE);•  LipsaunuisistemdemanagementalpacienFlorcolonizaFcubacteriimulFrezistenteinfluenteazacalitateaingrijirilormedicalesifavorizeazaapariFainfecFilorasociateasistenteimedicalecugermenimulFrezistenF

II.REZISTENTALAANTIBIOTICE

Obiec<vele supravegherii rezistentei la an<bio<ce – la nivel local

• GhidareaterapieianFbioFceempirice• ParFciparealaelaborareapoliFciilocaledeuFlizareaaanFbioFcelorprinadaptareaghidurilornaționale• MonitorizareabacteriilorMDR• IdenFficareatrendurilorderezistentalaanFbioFce• AportlaidenFficareaizbucnirilorepidemice

Obiec<vele supravegherii rezistentei la an<bio<ce – la nivel regional/naţional

•  SaanalizezetrendulprincipalelorFpuriderezistentadobândita•  SaevaluezeimpactulnoilormasuridecontrolalIAAM(transmitereîncrucișata,poliFcaanFbioFcului,vaccinare)•  SaparFcipelacercetareamecanismelorderezistentasiadeterminăriinivelurilordebazaalesuscepFbilității/rezistenteipentruadefinicaracterisFcileproduseloranFmicrobienelegatedeuFlizarealorempirica

Tulpini analizate pentru rezistenţa bacteriană (România, izolate din infecții invazive)

0200400600800

10001200140016001800

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

129 169 156 233 216 173 141233 141

299

756

13361504

1795

Numar 6 9 15 13 11 9 5 7 5 4 10 17 16 17Spitale

Organizarea supravegherii SupravegherearezistenteilaanFbioFcesepoaterealizaacIv,raportândinImprealizolatelecuorezistentaneobișnuitasaupasivatuncicând:-  EsterealizataretrospecFv-  FoloseștedatelecolectatederuFnainlaborator-  Poatefirealizatapentrumaimulțiani-  Includedateledinînregistrările/sistemulinformaFcalelaboratorului-  Dacaexistatulpiniconservate,atuncisepotretesta,însănuexistaproceduriunicedeconservare,iarrezistentasepoatepierde

-  RezistentapoatefisupraesFmatadeoarecelaboratoarelenuprimescdecâtpuțineprodusedelapaciențicuinfecțiicomunitare

Supravegherea rezistentei la an<microbiene

• Caresuntgermeniicaretrebuieinclușiinsupraveghere• Caresuntmecanismelederezistenta• Caresuntindicatorii:proporțiaizolatelorrezistente• Excludereaduplicatelor• Caresuntproduselebiologiceprelevatedincares-auizolatbacteriileMDR• CaresuntsecțiiledincareauprovenitbacteriileMDR• EstevorbadeIAAMsaudeinfecțiecomunitara

Ce bacterii trebuie incluse in supraveghere

•  LaniveleuropeanprinreteauaEARS-Netsuntincluseinsupravegherebacteriiizolatedininfecțiileinvazive,cupotențialdemulFrezistenta:

StreptococcuspneumoniaeStaphylococcusaureusEnterococcusfaecalis/faeciumEscherichiacoliKlebsiellapneumoniaePseudomonasaeruginosaAcinetobacterbaumannii

Ce bacterii trebuie incluse in supraveghere

Lanivellocal,infiecarespital,infuncțiedeFpul,numărulsiproveniențaizolatelortrebuieincluseinsupravegheresialtebacterii:•  Enterobacterii(Proteus,Enterobacter)•  Stenotrophomonasmaltophilia• Haemophilusspp• Mycobacteriumtuberculosis

Mecanismele de rezistenta Microbiologultrebuiesacunoascăsisapoatădiscutacuclinicianulurmătoareleaspecte:•  Semnificațiaterapieiempiriceauneiinfecții• MecanismuldeacțiunealdiferitelorclasedeanFbioFce•  AparițiaunorposibilemecanismederezistentacaresaducalaeșecterapeuFc•  RolulrezistenteiintrinsecisiaceleidobânditeinalegereaterapieianFbioFce•  Cumsetransmiterezistentadobânditaintremicroorganisme•  CemecanismpoateducelaaparițiaderezistentaîncrucișatalaclasemulFpledeanFbioFce

Prezentarea datelor si a indicatorilor

• Celmaisimpluindicatorsereferalanumărulabsolutdetulpinicuunanumitprofilderezistenta•  Trebuieinclusainraportareperioadadeobservare,populaFainclusainstudiu,provenienta(spital,secFe,comunitate)•  StaIsIcaglobalaarezistenteisereferalaprocentuldeizolatecuunFpderezistentadobanditalaunanFbioFc/raportatlanumarultotaldeizolatetestatelaacelanFbioFc•  Trebuieinacestcazevaluataprovenientatulpinii(spital,secFe,comunitate),Fpuldeprodusbiologic

Duplicatele

•  Serecomandaexcludereadinsupraveghereatulpinilorduplicate• DuplicatulreprezintaotulpinacuaceleasicaracterisFc,izolatademaimulteorilaacelasipacient•  Eposibilacandsepreleveazaprodusebiologiceinmodrepetatdelaacelasipacient•  ScopulprelevariirepetateestedecrestereaprobabilitaFidediagnosFcsaudeurmarireaevoluFeiinfecFei

III.INFECTIILEASOCIATEASISTENTEIMEDICALE

Obiec<vele supravegherii IAAM

• Monitorizareaincidenteiinfecțiilorasociateasistenteimedicale• Monitorizareatendințelor,inclusivaparițiafocarelorepidemice• RealizareaalerteiprecocesiinvesFgareaproblemelorlegatedeIAAM• PlanificareasirealizareaintervențiilorinvedereacontroluluiIAAM• PrioriFzareaalocăriiresurselor•  Evaluareaimpactuluiintervențiilor•  Îmbunătățireacalitățiiîngrijirilormedicale

TOATEACESTEOBIECTIVESEREALIZEAZACUSUPORTULLABORATORULUIDEMICROBIOLOGIE

Tipurile de infecţii ce trebuie incluse in supraveghere

• Infecțiileurinare–celemaifrecvente• Infecțiiletractuluirespiratorinferior–cumortalitateaceamaimare• Infecțiileplăgilorchirurgicale(superficiale,profunde,deorgan)siceleasociatearsurilor• Infecțiileinvazive(hemoculturipoziFve)• InfecțiidigesFve(Clostridiumdifficile)

Sursa microorganismelor

• Florabacterianapropriepacientului• Infecțieproveninddelaaltpacient,delavizitatori• Infecțieproveninddelapersonalulmedical• Echipamentemedicale:venFlatoare/echipamentderespirațieasistata,endoscoape,cateterei.v.,sondeurinareetc.

• Mediulspitalicesc:instalațiisanitare,toalete,lenjerie,apa,aeretc.

Sursa microorganismelor • Personalulmedical-Mâini-  Piele(scalp)-  Nas(asocereacuportajuldeS.aureus)• Pacient-  Ceamaiimportantasursa-  Florabacterianadelanivelultegumentuluisimucoaselor• Mediu-  Instrumente/echipamentecontaminate-  Lenjerie-  AnFsepFcecontaminate

Laboratorul de microbiologie in controlul IAAM

•  LaboratoruldemicrobiologietrebuiesaelaborezeperiodicrapoartederuFna•  Acesteatrebuiesaconținădatesieventualgraficeprivindbacteriilepatogeneizolate,Fpuldeprodusebiologicesisecțiiledincareprovin•  EsteuFladezvoltareunuiprograminformaFcpentruintegrareaacestordatesipentruanalizadeunitateadecontrolainfecțiilor•  Potfurnizadatereferitoarelafocareepidemice,înaintededescoperirealorclinica•  RapoarteleperiodicesuntuFledeasemeneapentrutrendulevoluFeidiferitelorbacteriipatogenesipentruplanificaremasurilordeprevenire

Laboratorul de microbiologie in controlul IAAM

•  Raportareadecătrelaboratorauneitulpininoisauneobișnuitecătreunitateadecontrolainfecțiiloresteesențiala(masuridelimitare/oprirearăspândirii)•  Trebuierealizataolista,împreunacumicrobiologul,amicroorganismelorcarefacsubiectuluneiposibilealerte•  ArputeafiinclusebacteriiînaltpatogenecurezistentamulFplalaanFbioFce:MRSA,VISA,VRE,CPE,MDRAcinetobaumanii,MDRPseudomonas,MDR/XDRMycobacteriumtuberculosis,Clostridiumdifficile•  ComunicareatrebuiefăcutăimediatdupăidenFficare/testarecătreunitateadecontrolainfecțiilorsicătresecțiadeundeprovin•  Seraporteazăsisituațiileincareaparizolateasemănătoareînaceeașiperioadă

IV.SCREENINGULPACIENTILORCOLONIZATICUBACTERII

MULTIREZISTENTELAANTIBIOTICE

Screeningul pentru iden<ficarea bacteriilor MDR la pacien< purtatori

BacteriileMDRsuntincluseinacestacategoriedatoritaabilitațiideaproduceinfecFisiizbucniriepidemicesidatoritamecanismelorderezistenta• MRSA• VRE–Enterococcusfecalis,Enterococcusfaecium•  EnterobacteriaceaeproducatoaredeESBL(rezistentelacefalosporinedegeneraFa3/4)•  Enterobacteriaceaeproducatoaredecarbapenemaze(Klebsiellaspp)• XDRP.aeruginosa,A.baumannii

Screening-ul pentru iden<ficarea bacteriilor MDR la pacien< purtatori (1)

OBIECTIVE• Pentruluareademasurisuplimentarefatadeprocedurastandarddelimitareatransmiteriiinfecțiilor•  IdenFficarearapidaaoricăreitransmiteriinunitateamedicala•  Supraveghereaportajuluilaexternare•  Implementareademasuridedecontaminarepreoperatorie(screeningînainteaprocedurii)

Screening-ul pentru iden<ficarea bacteriilor MDR la pacien< purtatori (2)

• PoliFcadescreeningapacienFlortrebuiedefinitasiimplementatadeechipadecontrolainfecFilor•  Trebuieaprobatademanager•  TrebuiesadispunădeunbugetdisFnct•  Frecventascreening-uluidepindededurataspitalizariisidesituaFaepidemiologicalocala(deex.saptamanalinATI)• NUderecomandascreeningulinzoneleundeincidentainfecFilorcubacteriiMDRestescazuta

Screening-ul pentru iden<ficarea bacteriilor MDR la pacien< purtatori (3)

Cinetrebuieinclusinscreeening?•  PacienFispitalizaFinsecFicurisccrescutdetransmitereincrucisataabacteriilorMDR(situaFatrebuieevaluatalanivellocal)•  PacienFitransferaFdelaspitalesausecFicuoincidentaridicataainfecFilorcuMDR•  PacienFcuriscdeinfecFe(dializaFcronic,transplantaF,cucatetervenoscentral)•  Incontextepidemic,contacFipacienFlorinfectaFicubacteriiMDR•  PacienFcareurmeazasafiesupusiintervenFilorchirurgicaleortopedicesicardiace•  PacienFiexternaFdinsecFiledeATIdupacatevazile

Indica<i privind importanta calita<va a diferitelor prelevate in iden<ficarea prezentei bacteriilor MDR

Tamponrectal/fecale Perineal Faringe Nas

MRSA + +++ +++ ++++

VRE ++++ ++++ + -

MDREnterobacteriaceae

++++ ++++ + -

MDRAcinetobacterbaumanii

+++ ++++ ++++ +

MDRPseudomonasaeruginosa

++ +++ ++++ -

Interpretarea

•  ScopultestăriiestedeaobFneunrezultatrapidpentruacFvareaunorprecauțiidecontactsuplimentare• Raportullaboratoruluitrebuiesaincludălistagermenilorpentrucares-afăcuttestarea• UnrezultatnegaFvNUexcludeposibilitateaprezenteibacteriilorMDR• UnrezultatpoziFvtrebuiesaincludăinformațiidespremicroorganismulizolatsilocalizareainfecției• CircuitulinformațieitrebuiesapermitănoFficareaimediataaechipeidecontrolainfecțiilor

V.ALTEACTIVITATI

Controlul microbiologic al mediului (1)

•  Examenulmicrobiologicalprobelordeaer,apasialcelorproveninddepesuprafețeestelaboriossicosFsitor•  Existemultevariabileinceeacepriveșteprotocolul,analizasiinterpretarearezultatelor•  TrebuiesaseFnacontderezultatelecontroluluimicrobiologicalmediuluiinurmătoarelesituații:

1.InvesFgareaunuifocarepidemicsauauneiinfecțiiatuncicandrezervorulacesteiaarputeaprovenidinmediulspitalicesc;estebinecainacestecazurisaexistedateepidemiologicecaresaorientezeinvesFgaFa.ArfinecesareinvesFgaFidebiologiemolecularacaresastabileascalegaturadintremicroorganismeleizolatedinmediusiceleizolatedintr-oinfecFe

Controlul microbiologic al mediului (2)

2.AdouasituațieesteceaincaresefacstudiicomparaFveprivindrăspândireaIAAMinspitalelecarefuncFoneazacladirivechifatadecelecareisidesfasoaraacFvitateainlocaFinoi3.Atreiaindicațiesereferalamonitorizareacondițiilordemediucupotențialpericuloscaresaconfirmeprezentaunuiagentbiologicpericulossausaconfirmeeliminareapericolului:detecFaaerosolilorcontaminaFeliberaFdeechipamentemedicalesaueliberareaaccidentalainmediuaunuiagentpatogen4.ApatraindicaFesereferalaevaluareaefecteloruneimasuriasuprapracFciidecontrolainfecțiilorsaupentruaasiguracaechipamentelefuncționeazăconformparametrilorasumați(deexemplutestareaeficienteiechipamentelordedezinfecțieaaerului).InacestasituaFeprotocoaledelucrusuntfoartestricte,iartestareaunicatrebuieevitata(serecomandarealizareadetestariperiodicepentruasesizavariațiilesitendințeleraportatlainanumitstandard).

Controlul microbiologic al mediului (3)

Controlulmicrobiologicalmediuluiimplicaunprocesdemonitorizaretrebuiesaincludaurmatoareleelemente:• ProtocolalescrisepentrurecoltareaprobelorsipentruculFvare• Analizasiinterpretareadatelorfolosindvaloridereferințăpentrucomparare• Unitateadecontrolainfecțiilortrebuiesacolaborezecumicrobiologulpentruevaluareamoduluideprelevareaprobelorsianevoiideasistentatehnicapentrueliminareaeventualelordisfuncționalități

VAMULȚUMESC