Kineto - Curs 1

33
Curs 1. Rolul kinetoterapeutului în activităţi fizice şi sportive. Profilaxia, şi recuperarea în activităţi fizice şi sport. Rolul kinetoterapeutului într-o echipă interdisciplinară,constă în: - cunoaşterea caracteristicilor anatomo-fiziologice specifice diverselor activităţi fizice şi sportive; - cunoaşterea bazelor fiziologice ale efectelor activităţii fizice; - cunoaşterea modalităţilor de evaluare a condiţiei fizice; - prevenirea şi recuperarea deficienţelor fizice; - cunoaşterea principiilor de masaj; - cunoaşterea principilor de profilaxie şi recuperare; - cunoaşterea obiectivelor şi metodelor de creştere a capacităţii de efort; - cunoaşterea metodelor şi mijloacelor de refacere a mobilităţii articulare şi a forţei musculare; - cunoaşterea metodelor de creştere a capacităţii funcţionale a aparatului respirator şi cardio-vascular; - cunoaşterea metodelor de relaxare fizică. Inactivitatea fizică este o problemă majoră a sănătăţii publice iar lipsa activităţii fizice regulate este un factor de risc major în numeroase afecţiuni cronice. Kinetoterapia, cu toate aspectele ei de prevenţie, terapie şi recuperare, realizează prin esenţa ei, o abordare holisică a individului, fie el sănătos, fie predispus la anumite îmbolnăviri, fie bolnav cronic, sau acut, pentru a-i maximiza capacitatea funcţională şi pentru a-i spori calitatea vieţii. Pentru a realiza o profilaxie eficientă de toate gradele, kinetoterapeutul trebuie să cunoscă mai întîi bazele fiziologice ale efectelor activităţii fizice practicate regulat asupra organismului uman sănătos. Apoi, ei trebuie să deţină toate cunoştinţele teoretice şi practice privind principiile generale, obiectivele, mijloacele şi metodele utilizate în prescriere şi consilierea programelor de exercişii fizice în scopul menţinerii şi ameliorării condiţiei fizice raportată la sănătate. Ulterior, kinetoterapeuţii vor avea capacitatea şi cunoştinţele necesare pentru a realiza adptarea şi individualizarea acestor principii diverselor categorii de persoane aflate însituaţii fiziologice sau patologice speciale. Kinetoterapeutul va trebui să cunoscă modalităţile practice de evaluare a condiţiei fizice la indivizii sănătoşi de toate vârstele,şi particularităţile

description

kineto

Transcript of Kineto - Curs 1

Page 1: Kineto - Curs 1

Curs 1.Rolul kinetoterapeutului în activităţi fizice şi sportive.Profilaxia, şi recuperarea în activităţi fizice şi sport.

Rolul kinetoterapeutului într-o echipă interdisciplinară,constă în:- cunoaşterea caracteristicilor anatomo-fiziologice specifice diverselor activităţi fizice şi sportive;- cunoaşterea bazelor fiziologice ale efectelor activităţii fizice;- cunoaşterea modalităţilor de evaluare a condiţiei fizice;- prevenirea şi recuperarea deficienţelor fizice;- cunoaşterea principiilor de masaj;- cunoaşterea principilor de profilaxie şi recuperare;- cunoaşterea obiectivelor şi metodelor de creştere a capacităţii de efort;- cunoaşterea metodelor şi mijloacelor de refacere a mobilităţii articulare şi a forţei musculare;- cunoaşterea metodelor de creştere a capacităţii funcţionale a aparatului respirator şi cardio-vascular;- cunoaşterea metodelor de relaxare fizică.

Inactivitatea fizică este o problemă majoră a sănătăţii publice iar lipsa activităţii fizice regulate este un factor de risc major în numeroase afecţiuni cronice. Kinetoterapia, cu toate aspectele ei de prevenţie, terapie şi recuperare, realizează prin esenţa ei, o abordare holisică a individului, fie el sănătos, fie predispus la anumite îmbolnăviri, fie bolnav cronic, sau acut, pentru a-i maximiza capacitatea funcţională şi pentru a-i spori calitatea vieţii. Pentru a realiza o profilaxie eficientă de toate gradele, kinetoterapeutul trebuie să cunoscă mai întîi bazele fiziologice ale efectelor activităţii fizice practicate regulat asupra organismului uman sănătos. Apoi, ei trebuie să deţină toate cunoştinţele teoretice şi practice privind principiile generale, obiectivele, mijloacele şi metodele utilizate în prescriere şi consilierea programelor de exercişii fizice în scopul menţinerii şi ameliorării condiţiei fizice raportată la sănătate. Ulterior, kinetoterapeuţii vor avea capacitatea şi cunoştinţele necesare pentru a realiza adptarea şi individualizarea acestor principii diverselor categorii de persoane aflate însituaţii fiziologice sau patologice speciale. Kinetoterapeutul va trebui să cunoscă modalităţile practice de evaluare a condiţiei fizice la indivizii sănătoşi de toate vârstele,şi particularităţile acestora. Vor deprinde apoi cunoştinţe minime de consiliere şi ajutorare psihologică a indivizilor care doresc să înceapă un program de activitate fizică regulat pentru creşterea condiţiei fizice raportate la sănătate. Vor cunoşte îndeaproape toate prinicpiile şi modalităţile de prescrierea unui astfel de program, cu adaptările şi individualizările specifice fiecărei categorii speciale de vârstă sau de patologie. Nu în ulitmul rând trebuie să cunoscă şi să îşi bazeze activitatea pe datele ultimelor cercetări în domeniu, şi să aibă capacitatea de a le integra critic în activitatea lor.Kinetologia medicală,obiect de studiu al medicnii fizice,este o ştiinţă biologică interdisciplinară şi cuprinde trei componente;- kinetoterapia profilactică,ocupăndu-se de studiul mişcării în vederea menţinerii şi întăririi stării de sănătate;- kinetoterapia terapeutică,are metodele şi mijloacele ce vizează terapia în sine;- kinetoterapia de recuperare-reabilitare,are metode şi mijloace de tratare a deficienţelor funcţionale dobândite în urma unor boli sau traumatisme,de reeducare, readaptare şi reinserţie socială,urmărind restabilirea cât mai deplină a capacităţilor funcţionale reduse sau pierdute.

Kinetoprofilaxia, după M. Cordun(1999.),”aplică mijloacele kinetologiei medicale cu scopul prevenirii îmbolnăvirilor,complicaţilor sau sechelelor acestora.”

Page 2: Kineto - Curs 1

Se cunosc trei forme de kinetoprofilaxie: primară, secundară şi terţială.Kinetoprofilaxia primară, după M.Cordun (1999), ”aplică individului sănătos mijloacele kinetologiei medicale, cu scop sanogenetic, pentru menţinerea stării de sănătate, în limitele vârstelor biologice şi cronologice.”Kinetoprofilaxia secundară, are rolul de prevenire a complicaţiilor îmbolnăvirilor.Kinetoprofilaxia terţială, după M.Cordun(1999), ”reuneşte mijloacele specifice, nespecifice şi complexe, pe care le administrează după reguli proprii impuse de prevenirea apariţiei sechelelor, a leziunilor somato-funcţionale ireversibile, care ar putea determina dizabilitate motorize şi/sau psihică.”

Programele de promovare a sănătăţii şi de profilaxie primară ar trebui adresate persoanelor de toate vârstele, din moment ce riscul de îmbolnăvire cronică începe din copilărie şi creşte cu vârsta.Ştiinţa antrenamentului medical (SAM), reprezintă “bazele teoretice pentru o indicaţie corectă în probleme ale performanţei fizice la sănătoşi şi persoane cu boli cronice” (Sbenghe 2002). Obiectivul SAM este în primul rând obţinerea unei “stări de sănătate”, adică o bună anduranţă şi forţă generală a organismului, obţinută prin realizarea unor modificări dirijate cu ajutorul antrenamentului aerob asupra stării morfologice şi funcţionale ale tuturor aparatelor şi sistemelor organismului.Evaluarea condiţiei fizice raportată la sănătatePrimul pas în stabilirea unui program de exerciţii este o evaluare medicală completă.Examinarea medicală trebuie să cuprindă:- O anamneză care să cuprindă antecedentele heredo-colaterale şi obişnuinţele de viaţă legate de sănătate;- O examinare clinică care să pună accentul pe depistarea tulburărilor cardio-pulmonare şi oricealte probleme care ar putea determina contraindicarea efortul fizic, inclusiv o examinare articulară şi musculară.- Electrocardiogramă (EKG).- Determinarea tensiunii arteriale sistolice şi diastolice de repaus.- Analiza sângelui cuprinzând şi nivelul glicemiei, colesterolului şi trigliceridelor (recomandat darnu esenţial).- Testarea capacităţii aerobe cu monitorizarea EKG-ului.

Efectele kinetoprofilaxiei sunt consecinţele practicării activităţilor fizice şi se adresează în mod special următoarelor categorii de persoane:-adultul sănatos;-persoane în vârstă înaintată, vârsta a III;-femeia în situaţii biologice speciale, determinate de maternitate;-copiii mici, de la 0-3 ani.

Program de activitate fizică, kinetoprofilactică, pentru categoriile de personae menţionate mai sus.Obiectivul principal al unui astfel de program este ameliorarea condiţiei cardio-respiratorii şi ameliorarea compoziţiei corporale.Obiectivele secundare ale antrenamentului pentru îmbunătăţirea condiţiei fizice pentru sănătate sunt:

menţinerea/ameliorarea forţei şi rezistenţei musculare; menţinerea / ameliorarea elasticităţii structurilor periarticulare şi a mobilităţii articulare; menţinerea / ameliorarea posturii şi aliniamentului corpului;

Page 3: Kineto - Curs 1

menţinerea / ameliorarea coordonării, echilibrului şi îndemânării; relaxarea musculaturii hipertone.

Activitatea fizică realizată trebuie să aibă următoarele caracteristici: să implice cât mai multe grupe musculare şi cât mai mari, în special musculatura

membrelor inferioare, să poată fi menţinută continuu pe timpul şedinţei, să fie ritmică, repetitivă şi dinamică, să fie submaximală, adică aerobică,

Activităţile fizice care îndeplinesc aceste caracteristici sunt: alergare-jogging, mers, înot, patinaj pe gheaţă şi pe rotile, mersul pe bicicletă inclusiv cea ergometrică, schi fond, vâslit sau simulare, dans, aerobic-dans, balet, disco-dans, stepping.

Recomandările pentru adultul sănătos neantrenat sunt realizarea a 30 de minute de activitate fizică moderată pe zi, ceea ce aduce bebeficii substanţiale asupra unei largi palete de parametriifiziologici, indicatori ai sănătăţii pentru sedentarii adulţi. Pentru cei ce fac exerciţii timp de 30 min/zi şi consumă un număr adecvat de calorii, dar totuşi au probleme în a-şi controla greutatea, le sunt recomandate exerciţii fizice adiţionale sau resctricii calorice adiţionale, pentru a atinge echilbrul energetic şi pentru a reduce posibilitatea de a gâştiga în continuare în greutate. Pentru persoanele care fac activităţi fizice timp de 30 min/zi şi au o greutate stabilă, recomandarea este de a încerca să crească timpul de practicare a exerciţiilor fizice la 60 de min/zi, ceea ce le va aduce beneficii suplimentare pentru sănătate.Pentru persoanele de vârsta a III, sunt din ce în ce mai multe studii care demonstrează beneficiile pentru sănătate prin aplicarea unor programe de creştere a forţei musculare prin exerciţii rezistive, precum şi alte forme de activtate fizică, mai puţin viguroasă (incluzând Qigong si Tai Chi) în menţinerea capacităţii funcţionale şi prevenirea contra căzăturilor şi fracturilor. Deşi recomandările pentru persoanele adulte se aplică în general şi bătrânilor, sunt totuşi câteva recomandări speciale care trebuie făcute. Menţinerea unui stil de viaţă independent este de primă importanţă la persoanele de vârsta a treia..Este recomandată activitatea fizică profilactică, ce duce la creşterea forţei şi a flexibilităţii, de cel puţin 2 ori pe săptămână. De asemenea sunt recomandate:

mersul în grup, sau 30 minute de activitate fizică moderată în aproape fiecare zi, alergarea (joggingul); covorul rulant (mers, alergare); mersul pe bicicletă sau ergociclu; înotul; echipamentul mecanic de forţă; exerciţiile de tip calisthenics; greutăţi libere, arcuri, elastice etc.; exerciţii parţiale (urcat-coborât scări, genuflexiuni, flotări, tracţiuni la bară etc.);

Page 4: Kineto - Curs 1

exerciţii de respiraţie şi pentru muşchii respiratori; relaxare musculară progresivă Jacobson; auto-trainingul Schultz; terapie comportamentală; terapie recreaţională.

Kinetoprofilaxia femeii în situaţii biologice speciale,determinate de maternitate

Pregătirea kinetică şi psihosomatică a viitoarelor mame le învaţă pe acestea să-şi ajute copilul lanaştere în mod activ. Pe lângă pregătirea psihosomatică, exerciţiile fizice sunt complementul indispensabil pentru a fi într-o stare fizică bună în timpul gravidităţii, pentru a aborda naşterea în cunoştinţă de cauză.Recomandări elaborate de Colegiul American al Obstetricienilor şi Ginecologilor: camera în care se execută programul kinetic este bine aerisită; costumul de gimnastică este adecvat vârstei sarcinii, pentru perioada ultimelor luni el prezentând susţinătoare abdominale; se evită supraîncălzirea organismului (peste 38ºC); se evită exerciţiile ce pot duce la pierderea echilibrului sau la alte traumatisme. Programul kinetic este efectuat de cel puţin trei ori pe săptămână, ţinând cont de particularităţile de sarcină sau cele de lehuzie. Exerciţiile fizice sunt effectuate cu o oră înainte de masă sau la două ore după masă; Efortul fizic este moderat, fără solicitarea rezistenţei, forţei şi vitezei de lucru excesive; Exerciţile fizice sunt oprite când apare senzaţia de oboseală; pragul de efort nu trebuie depăşit; numărul de repetări creşte progresiv odată cu adatparea organismului la efort; exerciţiile în decubit dorsat trebuie reduse în ultimele două trimestre de sarcină pentru că reduc fluxul sangvin uterin; exerciţiile trebuie combinate cu o dietă adecvată. Sporturi indicate: înot, tir. Sporturi contraindicate: schi, patinaj, înot subacvatic.Contraindicaţiile pentru efectuarea exerciţiilor fizice: H.T.A., insuficienţă cardiacă, hemoragiilegenitale, insuficienţă cervico-istmică, iminenţa de naştere prematură sau naşteri premature în antecedente..Kinetopofilaxia lăuzei. Lehuzia este perioada care urmează naşterii, durează 40 de zile şi se caracterizează prin revenirea organismului matern la echilibrul dinainte de sarcină.Obiective majore: scurtarea perioadei de revenire a organismului la nivelul său funcţional şi estetic dinaintea modificărilor şi solicitărilor la care a fost supus în timpul sarcinii; educarea lăuzei privind manevrarea copilului.

Kinetoprofilaxia în lehuzia propriu-zisăAceastă perioadă se caracterizează printr-o labilitate a stării de sănătate a femeii, ameninţată şi de o serie întregă de complicaţii. Alegerea mijloacelor terapeutice trebuie făcută cu mare grijă.Obiectivele sunt următoarele: combaterea durerii; profilaxia trombozei;reluarea respiraţiei normale; refacerea musculaturii planşeului pelviperineal; îmbunătăţirea tonusului postural; asigurarea suportului fizic necesar satisfacerii tuturor obligaţiilor materne.Mijloacele folosite: exerciţii libere, contracţii izometrice ale musculaturi gambei, masajulmembrelor inferioare, exerciţii voluntare de control perineal şi vezical al micţiunii,exerciţii de reeducare a respiraţiei.Kinetoprofilaxia în perioada lehuziei tardiveDupă prima perioadă a lehuziei se continuă gimnastica la sala de kinetoterapie şi la domiciliu, urmărind reluarea treptată a tuturor activităţilor casnice şi profesionale ale femeii.Obiectivele sunt următoarele:

Page 5: Kineto - Curs 1

restabilirea aliniamentului corporal şi a greutăţii normale; refacerea centurii abdomino-pelvine, a musculaturii erectoare a spatelui, adductorilor şi

musculaturii plantare; reechilibrarea bazinului; continuarea reeducării sinergiei musculare toracoabdomino-pelviperineale în cadrul

respiraţiei; respectarea regulilor de igienă posturală; educarea lăuzei privind tehnicile de alăptare şi

manevrarea copilului.Mijloace folosite:

exerciţii libere globale, exerciţii de creştere a forţei musculare (cu încărcare),exerciţii izometrice, exerciţii de autocontrol postural, exerciţii la aparate fixe (spalier, bicicletă, aparat Kettler etc.), exerciţii cu obiecte (mingi, bastoane, corzi elastice etc.), exerciţii tip stretching pentru musculatura scurtată, masaj şi automasaj pentru tulburările circulatorii, gimnastică vasculară Burger, posturi antideclive, purtarea de ciorapi elastici, elemente din sporturile preferate executate cu scop relaxant sau ca mijloc de reintegrare în activitatea sportivă.Kinetoprofilaxia copilului de la 0 la 3 aniObiective:

asigurarea dezvoltării fizice şi psihice normale a nou-născutului; stimularea capacităţii de învăţare; asigurarea dezvoltării armonioase a corpului; dezvoltarea echilibrului; prevenirea căderii bolţii plantare; prevenirea bolilor cardio-vasculare ulterioare ale adultului; dezvoltarea inteligenţei; controlul greutăţii corporale

Mijloace: masajul general blând, după baie; iniţial mobilizări pasive ale tuturor segmentelor corpului; mersul desculţ; interacţiune la îmbrăcare sau dezbrăcare.

Test de evaluare:1.Prezentaţi rolul kinetoterapeutului în activităţile fice şi spot.2.Prezentaţi definiţiile kinetoprofilaxiei şi a recuperării.3.Prezentaţi obiectivele şi mijloacele,pe categorii de personae,cărora se adresează kinetoprofilaxia.

Curs 3Obiectivele şi evaluarea în kinetoterapie

OBIECTIVELE ÎN KINETOTERAPIE

Orice program kinetic urmăreşte revenirea clientului la starea funcţională de dinaintea îmbolnăvirii sau a accidentării. Există o întreagă echipă de specialişti , care vizează în comun sporirea calităţii vieţii oamenilor în general, revenirii clientului la indicii morfo-funcţionali de dinaintea evenimentului patologic.

Page 6: Kineto - Curs 1

Având în vedere complexitatea intervenţiei pentru starea de sănătate, este necesar ca profesionistul în kinetoterapie să fie capabil a şti, a alege, a stabili cele mai importante obiective generale şi specifice a programului kinetoterapeutic.Obiectivele care vizează finalităţi, corespund idealului de recuperare a sănătăţii (considerată parţial şi temporar pierdută). Imediat după evenimentul patologic, rolul important revine serviciilor medicale de urgenţă pentru menţinerea şi revenirea spre normalitate a funcţiilor vitale. Urmează prevenirea complicaţiilor, prin aplicarea corectă a mijloacelor anakinetice.Va urma kinetoprofilaxia secundară, ce urmăreşte menţinerea şi readucerea funcţiilor neafectate direct de către evenimentul patologic. După depăşirea fazei acute/critice determinată de impactul patologic, rolul kinetoterapiei este recuperarea ideală (în totalitate) a funcţiilor diminuate sau pierdute.Perioada acestui tip de obiectiv este impredictibil. Termenul de “ideal de recuperare” cuprinde în esenţa lui aspiraţiile pacientului şi a tuturor serviciilor medicale, sub rezerva unei îndepliniri posibil parţiale a acestui tip de obiectiv.

Obiective generale în kinetoterapie

Obiectivele generale se referă nemijlocit la menţinerea şi/sau îmbunătăţirea stării de funcţionalitate a fiecărui aparat şi sistem afectat al pacientului. Acest lucru este determinat de întreaga stare patologică instalată şi rezultă din evalurea corectă şi complete a echipei medicale de recuperarare.Obiectivele generale sunt:

Promovarea relaxării; Reeducarea sensibilităţii; Corectarea posturii şi aliniamentului corpului şi a segmentelor sale; Educarea/reeducarea/reabilitarea controlului, coordonării si echilibrului; Reeducarea respiratorie; Creşterea antrenamentului la efor;: Recuperarea mobilităţii articulare; Creşterea forţei musculare; Creşterea rezistenţei musculare.

Obiectivele specifice, urmeză cu stricteţe pe cele generale şi se desprind din ele.Obiective specifice pot fi:

reducerea durerii pin relaxare la nivelul sistemului nervos central sau nivel local; reducerea contractuii posttraumatice,reumatologice şi neurologice; îmbunătăţirea perfomanţelor de control motor; perfecţionaea unor tipuri complexe de sensibilitate specifică unor activităţi

umane,sportive; obţinerea dezvoltării fizice armonioase a corpului; combaterea atitudinilor defectuoase ale aparatukui locomotor; profilaxia secundară a deposturărilor şi terţială a deficienţelor; tonifierea în condiţii de scurtare sau alungire a muculaturii intricate; alungirea structurilor scurtate dintr-o parte a unei articulaţii; îmbunătăţirea controlului,coordonării musculare prin feed-back; automatizarea mişcărilor uzuale; controlul centrului de greutate atunci când aceasta depăşeşte beza de susţinere; relaxarea musculaturii respiratorii; reeducarea tipurilor de respiraţie; influenţarea selectivă a aparatelor şi sistemelor organismului, pregătărea pentru efort

Page 7: Kineto - Curs 1

creşterea antrenamentului la efort cu monotorizarea parametrilor subiectivi, funcţionali ai aparatelor cardio-vasculari şi respirator,de consum energetic şi a probelor biologice;

promovarea capacităţii de revenire a organismului după efort la parametrii de repaus; obţinerea unghiuilor articulare funcţionale,normale; creşterea capacităţii neuro-psihice la eforturile de rezistenţă, etc.

Obiectivele specifice au un timp ce poate fi anticipat şi pot fi rezolvate optim şi preductibil.Obiectivele, sunt acele ţinte, formulate clar, în termeni concreţi, limitaţi la o şedinţă sauun la ciclu de tratament, cu care kinetoterapeutul va lucra. Formularea corectă şi complectă a unui obiectiv , canalizează kinetoterapeutul în alegerea celeimai bune modalităţi de rezolvare a lui (alegerea celui mai indicat exerciţiu: ca poziţie de start, tehnici kinetice, elemente facilitatorii/inhibitorii şi a celei mai bune dozări a efortului).

EVALUARE ÎN KINETOTERAPIE

Primul şi ultimul act al medicului şi kinetoterapeutului în procesul asistenţei de recuperare funcţională este evaluarea. Iniţial evaluarea este necesară pentru aprecierea deficitului ce urmează a fi recuperat şi a restantului funcţional pe care se bazează capacităţile şi activităţile pacientului, iar în final evaluarea apreciază rezultatele obţinute prin aplicarea programului de recuperare şi concluzionează asupra măsurilor care se mai impun eventual în continuare.Pentu o evaluare, este necesară o colaborare bună a echipei multidisciplinare care trebuie să asigure succesul recuperării, iar kinetoterapeutul trebuie să ia în considerare următoarele: să fie bine informat în ceea ce priveşte schema de evaluare ; să fie bine antrenat în manevrele de evaluare şi bun cunoscător al anatomiei, fiziologiei, fiziopatologiei, psihologiei, etc.; să prezinte abilitate şi mijloacele necesare în vederea obţinerii unor date relevante; să prezinte capacitate de analiză şi interpretare a rezultatelor în mod corect.În kinetoterapie, programul kinetic, respectiv modul în care kinetoterapeutul îşi desfăşoarăactivitatea, se bazează pe diagnosticul funcţional, obţinut prin cumularea diagnosticului clinic, stabilit de către medicul specialist, cu rezultatele evaluării kinetice iniţiale.Anamneza - reprezintă de fapt un dialog purtat între pacient şi examinator şi furnizează informaţii despre: vârstă, sex, profesiune, istoricul bolii, antecedentele heredo- colaterale, antecedentele personale.Dialogul care are loc între examinator şi pacient poate îmbrăca 2 forme: ascultarea, în care examinatorul ascultă tot ce îi povesteste pacientul şi interogatoriul, formă în care examinatorul pune întrebări la care răspunde pacientul. Cele două metode, ascultarea si interogatoriul, se îmbină şi se completează, nefiind tehnici separate.Prin anamneză se stabilesc principalele simptome, care reflectă tulburările morfofuncţionale ale organismului sau ale sistemului/aparatului bolnav. Evaluarea somatoscopică sau examenul general al pacientului Se vor examina din punct de vedere kinetic:

Tipul constituţional, greutatea şi înălţimea; Tegumentul şi unghiile; Ţesutul subcutanat adipos şi fibros la care se apreciază cantitatea, consistenţa,

repartizarea pe regiuni corporale, prezenţa eventualilor noduli, creşterea în volum, etc.; Starea ganglionilor urmărindu-se prezenţa adenoamelor; Starea aparatului cardio-vascular la care se va aprecia frecvenţa şi ritmul cardiac;

tensiunea arterială; circulaţia periferică Aparatul respirator: perimetrul şi elasticitatea toracică; capacitatea vitală; frecvenţă,

ritm şi tip respirator. Aparat digestiv: tulburări de tranzit intestinal.

Page 8: Kineto - Curs 1

Aparat uro-genital: tulburări sfincteriene; sarcina Examen neurologic: reflexele osteo-tendinoase; sensibilitatea superficială (tactilă,

termică, dureroasă); sensibilitatea profundă , echilibrul, controlul şi coordonarea. Examen psihic: grad de înţelegere-comunicare, voinţă, emotivitate, tulburări de

comportament.Evaluarea aparatului locomotor - se realizează imediat ce anamneza şi examenul clinicgeneral s-a terminat şi ne ajută să căutăm toate simptomele pentru stabilirea diagnosticului clinic al afecţiunii. De această etapă aparţine inspecţia de apeciere,palparea,cu ajutorul simţului tactil sau stereometria(volumul),evaluarea amplitudinii articulare,evaluarea manuală a forţei musculare,evaluaea mersului şi evaluarea capacităţii de efort.Aprecierea capacităţii de efort se poate realiza printr-o mulţime de teste. Un exemplu esteProba Ruffier - Dickson apreciază acomodarea organismului la efort, fiind denumit de autori ”test de evaluare a condiţiei fizice “(a fitness-ului). Proba se efectuează după un repaus de minimum 5 minute în aşezat. Se măsoară FC în 15 sec. (toate aceste valori se vor înmulţi cu 4, pentru a afla FC/min) şi valoarea oţinută va reprezenta Pl. Urmează efortul ce constă în 30 genuflexiuni (totale) timp de 45 sec.Imediat după efort P-ul se reaşează pe scaun şi se ia din nou FC între sec. 0-l5 (x 4 =P2) şi între sec. 45-60 ( x 4=P3) din primul minut post efort. Indicele Ruffier se calculează după formula Ir = (Pl+P2+P3) – 200/l0. Interpretarea probei: indice sub 0 = foarte bun; între 0-5 = bun; între5-l0 = mediocru; între 10-15 = slab, peste 15 = foarte slab. În concluzie, valorile FC si TA sunt cu atât mai scăzute (la aceleaşi trepte de efort) şi revin după efort la valorile iniţiale cu atât mai repede, cu cât capacitatea de efort aerob este mai crescută.Pentru controlarea intensităţii efortului se utilizează 3 metode: controlul frecvenţei cardiace;testul conversaţiei, ce constă în posibilitatea întreţinerii unei conversaţii în timpul efortului; perceperea efortului de către pacient (scala Borg). Pacientului i se cere să încadreze efortul pe care îl depune pe următoarea scală: sub 6 activităţi nu se poate considera ca fiind un efort, 6-7-8 efort foarte foarte uşor, 9-l0 foarte uşor, ll-l2 uşor, l3-l4 moderat, l5-l6 intens, l7-l8 foarte intens, l9-20 foarte foarte intens.

Test de evaluare:1.Care sunt obiectivele generale ale kinetoterapiei în activităţile fizice?2. Prezentaţi modalităţile de evaluare funcţională a pacientului.3. Pezentaţi ordinea desfăţurării evaluăii motorii.

Curs 6.

Traumatologia sportivă şi abordarea pe ramuri sportive

Traumatismele determină de multe ori leziuni grave locale şi la distanţa, care au ca rezultat instalarea unor sechele funcţionale locale sau generale. Traumatismele pot influenţa direct sau indirect organismul uman prin:

-alterarea fenomenelor circulatorii si respiratorii; -alterarea locală a capacitaţii funcţionale motrice; -alterarea pe zone topografice şi in general a capacitaţii funcţionale; -alterarea si modificarea metabolismului la diferite nivele; -producerea de tulburări psihomotrice; -producerea tulburărilor de coordonare

Sechelele posttraumatice pe structuri de tesuturi pot fi clasificate astfel: sechele generale posttraumatice;

Page 9: Kineto - Curs 1

sechele cutanate cutanate §i subcutanate posttraumatice; sechele articulare si periarticulare posttraumatice; sechele musculare posttraumatice; sechele posttraumatice cu leziuni ale nervilor periferici la diferite nivele.

Sechelele posttraumatice pe zone topografice se pot clasifica astfel: sechele posttraumatice ale zonei umarului; sechele posttraumatice ale zonei cotului si antebratului; sechele posttraumatice ale pumnului (gatul mainii); sechele posttraumatice ale mainii, degetelor; sechele posttraumatice ale zonei pelvine (şold, coapsa); sechele posttraumatice ale genunchiului, gambei; sechele posttraumatice ale gleznei; sechele posttraumatice ale piciorului.

Majoritatea sechelelor posttraumatice ale aparatului locomotor apar ca urmare a inactivităţii si imobilizării pe perioade de timp mai mult sau mai puţin indelungate.Între factorii subiectivi care influenţează recuperarea acestor sechele putem enumera: vârsta, sexul, afecţiunile asociate, gradul de pregatire fizică anterioara. structura neuropsihică a pacientului etc.Dacă nu sunt tratate la timp, orice sechele generale sau locale pot prezenta forme de handicap. De aceea, un program complet de recuperare funcţional precoce a unui posttraumatic trebuie sa aibă în vedere starea generală a pacientului si principiile recuperării în general. Rolul kinetoterapiei rezultă din prelungirea terapiei, atăta timp căt evoluează şi afecţiunea, sechelaritatea majoră sau minoră.Abordarea pe ramuri sportive a traumatismelor, după (V.Marcu şi col. 2007)„Atletismul cu probele sportive ca: marşul, alergările, săriturile, aruncările şi probele combinate şi maratonul domină prin afecţiunile musculare, ligamentare, tendinoase, a fasciilor şi aponevrozelor (entezite, miozite, bursite, sinovite, tendinite, rupturi musculare şi tendinoase), uzura articulară (cotul aruncătorului de suliţă, epicondilita tip atletic), chiar fracturile de stress, finalizându-se cu artroze cronice reumatismale. La atleţi predomină o afecţiune comună mai multor ramuri şi probe sportive: acesta fiind durerea piciorului cauzat de o reacţie inflamatorie a aponevrozei plantare, Durerea plantară se poate dezvolta prin afectari variate, având o etiologie şi o topografie relativ bine clasificată de specialist. Recuperarea şi kinetoterapia este specific traumatismelor pe regiuni.Baschet: avem cu predominanţă traumatisme de contact si toată gama de traumatisme a părţilor moi, în special al aparatului propulsor, reprezentat de laba picorului, calcaneu, tricepsul sural, tendonul achilian si genunchiul.Boxul comportă un bilanţ traumatic extrem de bogat. Se descriu leziuni ale extremităţii cefalice, cap, barba, pomeţi, nas, trunchi, fracturi ale oaselor nazale, a cartilajului septal, cartilajelor aripilor nasului. Toate acestea duc la formarea nasului în şa. Traumatismele repetate, pot provoca trimus si pareze faciale, nevralgii. Membrele superioare suferă diferite afecţiuni ca: (entorse, luxaţii, fractura tip Benett la falange, fracturi a primului metacarpian, fractura de scafoid, decolări ale metacarpienelor, entorse de pumn, etc.).Canotaj, kaiac - canoe, schiff etc. Se remarcă în special traumatismele la nivelul spatelui adică a coloanei vertebrale sub forma de lombalgii, discopatii, sindroame miofaciale, radiculopatii, hernie de disc. Alte forme de leziuni se formează la nivelul pălmilor - hiperkeratozice palmare, datorate iritării mecanice prelungite prin contactul palmar cu rama. Manifestări artrozice la nivelul articulaţiei scapulohumerale, cot, pumn, genunchi.Ciclismul este unul din sporturile foarte pericuioase, competiţiile se desfasoară în săli, pe şosele, în circuit, cross, montenbaick etc. Cele mai specifice, sunt căderile şi urmările acestora:

Page 10: Kineto - Curs 1

luxatii, fracturi ale claviculei , ale membrelor superioare si chiar inferioare, eroziuni din zona perineală şi a tenosinovitelor de gambă, traumatismele craniocerebrale care duc şi la deces. Traumatismele vertebro-medulare sunt la fel de maximă gravitate în special la nivel coloanei cervicale şi duc la tetraplegii.La gimnastica se semnalează de la banalele leziuni musculare, tendinoase, până la traumatisme la nivelul toracelui, perineale, dar şi mai gravele traumatisme cranio cerebrale sau fracturi ale coloanei vertebrale, prin aterizări greşite, lovire de aparat, greşeli în tehnică.Fotbalul - membrul inferior este zona cea mai expusă afecţiunilor de diferite nivele şi grade, în special genunchiul şi glezna: entorse, luxaţii, întinderi şi rupturi de ligamente şi musculare.Afecţiunile hiperfuncţionale de suprasolicitare ale aparatului locomotor sunt miozita, tendinita ligamentita, meniscita, capsulita, aponevrozita, iar în cazul afectării concomitente a mai multor ţesuturi histologice apar forme anatomo-clinice combinate; mioentezita, tenosinovita şi altele.Halterele, sport tot mai răspandit şi în rândurile femeilor în care leziunile traumatice se produc atât la ridicarea cât şi la coborârea greutăţilor. Se descriu de exemplu, rupturi ale bicepsului brahial la ridicarea halterei, rupturi ale musculaturii spatelui, discopatii si hernii de disc sau sciatica. Rupturi ale vaselor mici la nivelul organelor genitale la barbaţi, fracturi de stem, fracturi ale oaselor antebraţului şi a pumnului, luxaţii ale pumnului, cotului.Handbalul este un sport de contact şi în ultimul timp provoacă toată gama de traumatisme şi la toate nivelele aparatului locomotor. Sunt frecvente entorsele la nivelul mâinii, degetelor, gleznei, genunchiului, leziunile musculo-tendinoase, leziunile de menisc .Hipismul contribuie la afecţiuni specifice cum ar fi: fracturile de claviculă, dislocarea acromioclaviculară, luxaţii metatarso-falangiene, luxaţii ale piciorului în ariculaţia Chopard, prin rămânerea piciorului calaretului în scăriţă. Dintre leziunile cronice amintim, osteomul adductorilor, contuzii abdominale. Se pot produce accidente mai grave: fracturi ale coloanei veretebrale la diferite nivele, fracturi toracale, ale coastelor, rupturi sau contuzii de splină, fracturile de bazin.Voleiul nu furnizează accidente grave, însă aparatul propulsor şi membrele superioare suferă microtraumatisme repetate de suprasolicitare, care duc la leziuni ale muşchilor, dezinserţiile extensorilor la nivelul degetelor piciorului, contuzii, bursite ale coatelor, genunchilor, umărului, entorse ale gleznelor, fracturi maleolare în special cea peronieră, PSH (periartrita scapulohumerala ) ale umărului cronic de voleibalist.Tenisul de câmp, prezintă o leziune caracteristică, care creează serioase neplăceri sportivilor aşa zisul cot al tenismanului (tenis elbow), prin epicodilita şi epitrohleita la nivelul articulaţiei cotului. Procesul se caracterizează prin dureri continue pe partea antero-externa a antebraţului şi cotului care se acccentuează la presiune intr-un punct fix, situat supraepicondilian.Înotul, polo, săriturile în apă. Dintre cele mai specifice afecţiuni amintim, afecţiunile ORL, ale căilor respiratorii, oftamologice, prin conjunctivite iritative, sau alergice la apa clorinată sau necurată, cele virale, afecţiuni dermatologice specifice înotătorilor (micoze stafilococice, streptococice, pitiriazisul versicol etc.). Găsim şi afecţiuni ale aparatului locomotor (leziuni de suprasolicitare, hiperfuncţionale cum este umărul înotătorului sau genunchiul brasistului, periartrita scapulohumerală, spatele dureros al înotătorului de fluture, tendinita coiful rotatorilor, tendinita de supraspinos, deltoid sau leziuni cor acoacromiale).Polo pe apă - afecţiunile sunt asemănatoare celor din naţaţie, completându-se cu traumatisme ca plăgi frontale, arcade sparte şi sangerând, artrozele şi afecţiunile de suprasolicitare a umărului, spate dureros în special coloana lombosacrată, lovituri la nivelul scrotului, epicondilita .Sporturile de contact: lupte ( greco - romane, libere ) judo, etc., fac parte din sporturile aciclice, se incadrează în grupa sporturilor mixte aero -anaerobe. Cele mai frecvente afecţiuni cu o amprentă speciflcă sunt, traumatismele directe şi indirecte. Hematoamele, care se formează în

Page 11: Kineto - Curs 1

urma repetatelor lovituri aplicate zonei urechii de către capul adversarului, antebraţul, cotul adversarului, constituie prin deformarea pavilionului urechii un semn specific, urechea de luptator. Alte forme mai uşoare de traumatisme pot fii plăgi la nivelul feţei , arcada, barba, frunte, bursite la nivelul olecranului, disfuncţii condrocostale, epicondilite, entorse si luxaţii sau subluxaţii la nivelul ariculaţiilor acromioclaviculare, scapulohumerale, genunchi, cot, etc.Sporturi de iarnă - toate sunt caracteristice printr-un efort complex (unele ciclice altele aciclice), cu predominanţă metabolică anaerobă de intensitate mare în condiţii atmosferice speciale (vânt, frig, temperatură scazută, umezeală , zăpadă). Traumatismele îmbracă forme foarte variate şi sunt cauzate de: starea tehnică necorespunzatoare a echipamentului, imprudenţa, indisciplina, duritatea adversarilor, condiţii nefavorabile de mediu, oboseală, deficienţă în pregatire, măsuri de refacere greşite sau deloc, reechilibrarea termică, alimentaţia calorică, arbitrajul. Microtraumatismele sunt predominante, din grupajul celor de suprasolicitare, create de trepidaţii, denivelri, ciocniri, căzături, socuri, schimbări de ritm. Cele mai specifice sunt: musculo-ligamentare sau osteomusculoconjunctivale care cedează în timpul efortului prelungit, la aterizări, schimbări de direcţii etc. Avem însă şi situaţii grave traumatice ca: afectarea craniana prin lovire, căzătura, afectarea coloanei vertebrale soldate cu coma, secţiune de măduvă sau cu final letal.Şah - sportul minţii, este un sport cu efort neuro-psihic, solicită atenţia, memoria gândirea, personalitatea, temperamentul. Şahiştii sunt destul de refractari la controalele medicale periodice. Este necesară o refacere farmacologică, metabolică, psihologică, prin formele specifice de refacere. Nerespectarea acesteia duce la sindromul de suprasolicitare, de fatigabilitate matinală de concurs, irascibilitatea, leşin, scăderea luciditatţi etc.Tenis de masă este un sport cu efort cu energogeneză mixtă, aerobă-anaerobă, ce reclamă o bună reactivitate, abilitate, atenţie concentrată, rezistenţă la stres şi o bună capacitate de refacere neuro-musculară şi neuropsihică. Traumatismele sunt cele hiperfuncţionale musculare, ligamentare, articulare de suprasolicitare cu predominaţia la nivelul membrelor inferioare şi la membrul superior cu care ţine paleta.

Test de evaluare1.Clasificaţi traumatismele sportive.2.Prezentaţi traumatisme din atletism şi handbal.3.Prezentaţi traumatisme din volei şi gimnastică.

Curs 7Entorsele, luxaţile şi fracturile

Entorsele

Entorsa după (Z. Pasztai, 2001), „este expresia clinică a leziunilor capsulo-ligamentare ale unei articulatii, variate ca amploare (gradul I, II, III), secundară unor mişcări forţate. care depăşesc limitele mişcării fiziologice sau se fac într-un sens în care acestea sunt absente sau limitate.Mecanismul de producere este indirect, prin acţiunea unor forţe care solicită intr-un sens lateral, in hiperextensie, hiperflexie, sau rotatii brutale, elemente de rezistentă biomecanică ale articulaţiei. Rezultatul acestor agresiuni constă în leziuni ale ligamentelor extra si intraarticulare precum şi ale capsulei, mergând de la contuzie, distensie, rupere parţială sau totală până la dezinsersie cu sau fără smulgere osoasă. Funcţia de limitare sau de direcţionare ale acestor formaţiuni anatomice este deteriorată şi apar grave tulburări de biomecanică articulare.”

Page 12: Kineto - Curs 1

FiziopatologieSubstratului anatomic lezional îi va corespunde instalarea unui sindrom funcţional asemănător unui proces inflamator aseptic. Ligamentele fiind deosebit de bine inervate. construind adevarate organe senzoriale, atunci când sunt lezate determină declanşarea unor stimuli nocivi cu consecinţe vasomotorii. Primul efect este creşterea metabolismului local care determină hiperemia activă, tradusă clinic prin roşeată şi căldură. Un alt element al procesului infiamator din cadrul entorsei este reprezentat de durere. determinată de creşterea hidrogen-ionilor liberi ce provoacă o creştere a aciditaţii locale. Disproportia observată deseori între intensitatea mică a traumatismului şi severitatea reacţiei tesuturilor periarticulare cat si a articulatiei este explicata prin originea reflexa a acestei tulburari. Acelasi traumatism, actionând prin acelaşi mecanism, de aceeaşi intensitate provoacă la indivizi diferite manifestări locale şi generale diferite, determi¬nate de reactivitatea individuală variată a sistemului nervos central.SimptomatologieSimptomul principal este durerea. Imediat după accident, pacientul acuză dureri foarte vii, care uneori devin repede suportabile si permit reluarea mersului, a muncii sau chiar a activitatii sportive. In mod progresiv apoi, ea se accentuează, aparând localizarea punctelor de maximă durere.Articulaţia afectată se va afla intr-o poziţie antalgică şi se instalează o impotenţă funcţională aproape totală a respectivului segment de membru. O caracteristică foarte importantă a durerii în entorse este că ea nu dispare la repaus.În primele ore după accident membrul respectiv este mai palid si mai rece decât cel sănătos, după care zona articulară afectată devine caldă, roşie si edematică. Întreaga regiune articulară se tumefiază, îngreunând examinarea, reliefurile periarticulare se sterg, şi de cele mai multe ori apar rapid, mai ales în marile articulaţii, hemo sau hidartroze caracterizate prin fluctuenţa sau renitenţa a fundurilor de sac sinoviale. Echimoza, mai ales la gleznă, apare precoce.Tratamentul general Tratamentul unei entorse constă în general, ca prima măsură, în repausul articulaţiei re¬spective, prin folosirea imobilizării gipsate (atelă sau orteză) în poziţie fiziologică, pentru un interval variabil, în funcţie de gravitatea leziunilor.Dacă durerile sunt foarte mari, se poate recurge la infiltrarea în punctele de maximă durere a unei cantităţi de xilină sau antialgin. act ce are dublu efect: înlaturarea durerii şi interceptarea reflexelor nocive. după care se va trece la imobilizare.Este interzisă masarea regiunii, folosirea băilor calde sau mobilizarea pasivă a articulaţiei. Se utilizează electroterapia cu scop antialgic şi antiinflamator.In formele grave, cu rupturi ligamentare şi instabilitate secundară articulară, se indică tratamentul chirurgical, care urmăreşte restabilirea integrităţii elementelor ligamentare şi stabilizarea articulaţiei.

Luxaţiile

Se intelege prin luxaţie după (Z. Pasztai, 2001), „ pierderea în mod permanent a raporturilor de contact normale dintre extremităţile osoase, care alcătuiesc o articulaţie. Când acestea rămân într-un oarecare grad de contact, prin suprafeţele lor articulare, vorbim de subluxaţie.Această modificare anatomică poate avea loc la nivelul unei articulaţii normale (luxaţie obişnuită) sau la o articulaţie deja suferindă (infecţii articulare acute sau cronice. tumori, paralizii) fiind vorba de luxatie pe articulaţie patologică.Denumirea luxaţiei se face convenţional, după regiunea articulară interesată (de cot, de umăr, de şold). deşi in realitate un singur element articular este deplasat (olecran, cap humeral, cap

Page 13: Kineto - Curs 1

femural), motiv pentru care se folosesc mai corect termeni anatomici (cubito-humerală, scapulo-humerală, coxo-femurală).O luxaţie poate fi provocată de: un traumatism violent (luxaţie traumatică), un traumatism neînsemnat sau o simplă mişcare de amplitudine mare care o repetă (luxaţie recidivantă). Unii indivizi îşi pot provoca luxaţia prin contracţia voluntară a unor grupe musculare bine exersate (luxaţia voluntară).”Luxaţia este însoţită de o serie de leziuni anatomo-patologice ca: ruptura capsulară, ruperea ligamentelor intra şi extraarticulare, rupturi de menisc, rupturi musculare,etc.SimptomatologieDurerea este vie, brutal instalată, constant prezenţa şi accentuată de mobilizarea pasivă sau tentativa activă a articulaţiei interesate. Are maximum de intensitate în regiunea articulară dar cu caracter de iradiere difuză.Tratamentul generalTratamentul unei luxaţii este reprezentată de două momente principale, unul prin reducere şi imobilizare şi al doilea în recuperare şi reeducare funcţională.Reducerea constă în o serie de manevre, care trebuie să refacă în sens invers traseul parcurs de extremitatea deplasată în momentul luxării, până la repunerea acesteia în cavitatea articulară pe care a părăsit-o. Aceasta necesită o perfectă cunoaştere a anatomiei regionale. Reducerea trebuie încercată cât mai repede posibil, eventual chiar la locul accidentului, putându-se astfel obţine chiar fără anestezie.Manevrele trebuie să fie blânde, eliminandu-se orice brutalitate, ele constând în tracţiune executată asupra segmentului distal faţă de articulaţia interesată, ajutată prin contraextensie şi completată după necesitate prin mişcări ajutatoare, specific necesare pentru fiecare articulaţie (abducţie, adducţie sau rotaţie).În formele complicate, când luxaţia este mai veche sau când tentativele de reducere corect efectuate eşuează, soluţia terapeutică devine chirurgicală şi constă în reducerea sângerândă a luxaţiei.Imobilizarea regiunii articulare luxată şi redusă este obligatorie şi se face în poziţie funcţională optimă, echivalentă repausului articular maxim.

Fracturile

Fractura după (Z. Pasztai, 2001), ”reprezintă întreruperea parţială sau totală a continuităţii unui os, ca urmare a unei leziuni suferite. însoţite de cele mai multe ori de lezarea părţilor moi din vecinătate (muşchi, vase, nervi, piele) şi declanşarea din partea sistemului nervos central a unor fenomene secundare reflexe cu caracter local si general.SimptomatologieFractura se manifestă printr-o serie de semne generale si locale, valabile pentru oricare localizare a ei.Durerea, de intensitate variabilă, de la individ la individ, poate fi minima in primele momente, datorită unor fenomene de inhibiţie, ce realizează aşa-numita "stupoare traumatică". De obieci ea este violentă, regională, prezentând zone de maximă intensitate ce corespund focarului de fractură. Este provocată de orice manevră, care mobilizează focarul.Deformarea regiunii, este un semn important în fracturile cu deplasare. Pot apărea scurtări ale unui segment prin deplasare longitudinală a fragmentelor sau rotaţii anormale ale unor segmente de membru.Mobilitatea anormală, pusă în evidentă acolo unde ea în mod normal nu există, constituie un semn de siguranţă. Ea se pune in evidenţă încercând cu ambele mâini mobilizarea regiunii suspecte, în sensul unghiulării sau a lateralizării segmentelor diafizare.

Page 14: Kineto - Curs 1

Crepitatia osoasă, este senzaţia palpatorie ce se produce prin mobizlizarea focarului de fractură, rezultând din frecarea dintre fragmentele osoase, motiv pentru care are un caracter aspru. Ea poate lipsi când datorită deplasărilor mari, între capetele de fractură se interpun parţi moi.Netransmisibilitatea mişcării. provocate activ sau imprimate pasiv fragmentului osos proximal sau distal, traduce lipsa de continuitate a osului si de intrerupere a pârghiei mecanice. constituind un semn de siguranţa a prezenţei fracturii.Lipsa de continuitate, a unui os decelată palpatoric prin urmărirea crestelor sau a suprafeţelor osoase, mai ales la oasele superficiale, constituie un alt semn de siguranţă.”TratamentulTratamentul unei fracturi începe de la locul accidentului şi se continuă în centrul de specialitate. Obiectivele primului ajutor trebuie să se rezume la imobilizare provizorie corectă a focarului de fractură cu ajutorul materialelor special confecţionate sau improvizate şi transportul în condiţii corespunzatoare a accidentatului la cel mai apropiat serviciu de specialitate.O imobilizare provizorie sau definitivă se consideră corectă, atunci când fixează articulaţia de deasupra şi de sub focarul de fractură, când respectă poziţia de repaus a articulaţiilor, când nu permite nici o mişcare în focarul de fractură şi când nu impiedică circulaţia normală.

Test de evaluare1.Definiţi entorsa, luxaţia şi fractura.2.Prezentaţi tratamentul general a entorsei.3. Prezentaţi tratamentul general a luxaţiei.4.Prezentaţi tratamentul general a fractuii.

Leziunile musculare

După (Z. Pasztai, 2001),” aceste leziuni sunt în medie de 10,6-12.5% din totalul traumatismelor întalnite la omul zilelor noastre si la sportivii de performantă. Aici sunt incluse:• contuzii musculare şi hematoamele părţilor moi;miozite;• osteoame;• miogeloze;• hernii musculare;• întinderi musculare;• rupturi musculare.În funcţie de specificul disciplinelor sportive aceste leziuni se intâlnesc într-un procent mai mare la rugbişti, halterofili, atleţi, hocheişti, baschetbalişti, voleibalişti şi handbalişti. Cauzele determinante şi care pot favoriza aceste leziuni sunt:• alimentaţia neadecvată, nesănătosă;• hiperponderabilitatea;• mişcările bruşte şi greşite;• oboseală generalizată sau la sportivi oboseală de competiţie, supraantrenamentul;• conditiile atmosferice: frig, ploaie, gheaţă, etc;• o slabă încălzire înainte de antrenament şi concurs, antrenamentele incorect conduse;

• o serie de deficienţe biologice sau humorale ce ţin de modificarea monozaharidelor.hipovizaminoze;• factori neuromusculari sau endocrini;• medicaţia ajutatoare. când uneori, se poate transforma în dopaj şi unguentele folosite în

Page 15: Kineto - Curs 1

mod greşit sau nepotrivit.”Simptomatologia este în concordanţă cu formele clinice. Pentru leziunile fibro-fasciculare predominanţa este durerea spontană şi violentă în timpul accidentului care persistă în timpul efortului, la palpare şi la stretching. Apare o contractură reflexă locală iar la palpare se poate sesiza un mic hematom sau o îngroşare ca un fus. În ruptura totală, întreruperea interesează masa totală, iar mişcarea deplasează capetele de secţiune musculară. La locul rupturii apare o depresiune, iar la palpare se pot simţi capetele muschiului rupt. Impotenţa funcţională este specifică fiecarei leziuni in parte.Tratamentul în general aplicţii de agenţi fizici locali: kelen. pungi cu gheaţă. comprese cu soluţii Burow. etc:• pansament compresiv;• imobilizare de la 7 - 15-21 zile;• repaus parţial sau total al segmentului 7-10 zile:• medicaţie antialgică şi antiinflamatorie, miorelaxante;• electroterapie 10-12 şedinţe de unde ultrascurte (UUS) reci care au ca principal efectrefacerea ţesuturilor;• kinetoterapia: se are în vedere rămânerea constantă a lungimii muşchiului şi se vor efectuaşi proceduri relaxante pe zonele neafectate.Câteva dintre leziunile musculare după (Z.Pasztai 2001),” cel mai des întâlnite la sportivii de performanţă:

Contuziile musculare - fac parte din categoria traumatismelor musculare închise. Gravitatea leziunilor depinde de intensitatea traumei şi starea muşchiului în acel moment. Este cunsocut faptul că leziunile sunt mai grave când traumatismul acţionează asupra muşchiului contractat. În prima fază se instalează ischemia locală, apoi apare edemul muscular care se instalează relativ uşor şi poate genera scleroza musculară, care la rândul ei poate duce la retractură musculară.Sechelele rezultate după contuzii musculare sunt: hematoame rareori infectate prin diverşi germeni, care la nivelul muşchiului contuzionat găsesc un mediu prielnic de dezvoltare, osificări heterotrope, redori musculare, echimoze, tromboze venoase, dureri în puncte fixe localizate, tumefacţie.Tratamentul de urgenţa se va structura astfel:Aplicaţii de kelen, pungi de gheaţă şi comprese reci sau imersia în apă cu gheaţă, comprese cu Burow, antialgice, antiinflamatoare şi miorelaxante;Contraindicaţii: mobilizarea locală, masajul de orice fel (nici măcar cu gheaţă), caldură locală (deoarece favorizează apariţia osificărilor heterotrope), HKT.Kinetoterapia este indicată astfel: gimnastica tip Burger pentru MI sau Moberg pentru MS, tehnici şi exerciţii FNP (relaxante, decontracturante, izometrie uşoară), kinetoterapie in alte zone, regiuni sau segmente (supra sau subiacente leziunii), gimnastica respiratorie, metode de relaxare Jacobson, Schultz.Herniile musculare - diagnosticul diferenţial este foarte important şi trebuie făcut cu o tumoră musculară sau cu ruptură musculară. Se produc la nivelul unui orificiu normal al aponevrozei, mai ales pe unde aceasta este străbătută de vase şi nervi. Produce instalarea unui defect definitiv prin distensia progresivă a unei fascii sau aponevroze. Herniile sunt mult mai frecvente la sportivi decât la oamenii obişnuiţi. Frecvenţa cea mai mare este întalnită la nivelul gambierului anterior, bicepsului brahial, vastului extern, dreptului anterior şi musculaturii adductoare a membrului inferior.Tratamentul. Herniile musculare nu se vindecă din păcate spontan, tratamentul lor făcându-se numai pe cale chirurgicală, aproape în toate cazurile. După intervenţia chirurgicală, va urma

Page 16: Kineto - Curs 1

tratamentul gen¬eral recuperator, după care va urma recuperarea specifică postimobilizare. Întinderea şi ruptura musculară Aceste accidente musculare se pot produce în urmatoarele circumstanţe: în condiţiile unui climat rece şi umed. când forţa musculară se reduce direct proporţional cu scăderea temperaturii şi cu scăderile presiunii atmosferice. modificându-se procesul de oxigenare tisulară; în condiţiile unei mişcări bruşte şi violente, antrenament şi încălzire insuficientă (la sportivi); rezistenţa generală scăzută a organismului, oboseală de antrenament sau competiţie; hipertrofia musculară (culturişti, halterofili); scăderea reflexelor musculare, datorită dopajului, care produce lipsa sinergismului între lucrul agoniştilor şi antagoniştilor. Este suficient ca o contracţie a unui lanţ muscular cinematic să nu fie dublată de o alungire şi relaxare corespunzatoare a lanţului muscular antagonist pentru a surveni fenomenul numit "clacaj muscular" soldat cu întinderi serioase sau ruperi de grade diferite a muşchiului ce se opune mişcării fundamentale. Această lipsă de sinergism se manifestă atât la începutul cât şi la sfârşitul antrenamentului sau competiţiei. Statistic s-a demonstrat ca leziunile produse la începutul antrenamentului sau competiţiei datorită lipsei de încăzire, leziunile preexistente netratate: contuzii musculare, cicatrizări fibrocartilaginoase, tendinite şi entezite se găsesc în procent de 33%, iar cele produse la sfârşitul competiţiei datorită oboselii în procent de 38% .Întinderea şi/sau ruptura musculară se produce printr-un mecanism indirect, contracţie musculară violentă ce depaşeste limita de elasticitate a muşchiului pe un fond de nesincronizare agonist-antagonist fără însă a produce leziuni anatomice. Întinderele/rupturile musculare se clasifica în: fibrilare, fasciculare, parţiale, incomplete, totale, complete,mixte, fibrilo-fasciculare.Simptomatologia generală, în toate cele cinci cazuri, este:• durere de diferite tipuri la palpare şi contracţia muşchiului respectiv;• impotenţă musculară funcţională relativă a segmentului anatomic care este deservit demuşchiul în cauză.Pentru ruptura fibrilară şi parţială-incompletă:• durere vie, bruscă, cu caracter de arsură;• atitudine antalgică;prezenţa punctului dureros la palpare înconjurat de un "fus fluctuent" (expresia hematomului instalat);• secundar poate aparea la locul durerii sau la mică distantă echimoza care poate fi mai multsau mai puţin extinsă;tumefacţia care în unele cazuri poate lipsi.Pentru ruptura / intinderea fasciculara. totala-completa sau mixta:• durere violenta',• colaps, vărsături, în cazul celor situate la nivel abdominal;depresiunea sau denivelarea care poate fi pusă în evidenţă în zona respectivă;• retracţia capetelor musculare, atunci când se rupe şi aponevroza. Se poate palpa sub formaunei proeminenţe mai mari sau mai mici in funcţie de leziune.Localizarea cea mai frecventă este la nivelulmuşchilor ischio-gambieri,

• muşchilor adductori ai coapsei;muşchiului cvadriceps;• muşchiului triceps sural;• muşchilor bicepsi brahiali;• muşchiului deltoid;• muşchiului marele pectoral;

Page 17: Kineto - Curs 1

• muşchiului trapez, romboid şi supraspinos;

Tratamentul întinderilor / rupturilor musculare are urmatoarele obiective:• combaterea durerii;• drenajul postural;• menţinerea condiţiei fizice, a antrenamentului general şi specific.Pentru a avea rezultatele scontate tratamentul recuperator în cazul rupturilor şi/sau întinderilor musculare trebuie să fie cât mai precoce şi se diferenţiază în funcţie de forma anatomo-clinica şi a momenrului prezentării pacientului la recuperare.Prima problemă terapeutică constă în stabilirea modului de intervenţie: chirurgical sau ortopedic. Dacă va fi chirurgical, activitatea se va putea relua dupa aproximativ 3-4 luni de la operaţie. În cazurile uşoare se poate realiza prin imobilizare, posturare (oreteze), infiltraţii lo¬cale şi repaus la pat între 5 şi 10 zile.

Este indicat tratamentul prin mijloace fizioterapeutice cu o menţiune specială pentru ultrasunete (US) datorită efectelor favorabile privind renivelarea. echilibrarea tonusului vegetativ şi efectului sedativ. Chiar şi în aceste cazuri uşoare este contraindicat masajul, deoarece provoacă şi favorizează apariţia osificărilor, microcalcifierilor (mai ales la bicepsul brahial. dreptul anterior, adductorii coapsei, ischio-gambieri), complicaţii comune rupturilor musculare.Se indică şedinţele antalgice de joasă frecvenţă. curenţi diadinamici, aplicaţii reci dar fără masaj, utilizarea unguentelor antiedematoase. Pentru celelalte segmente ale membrului imobilizat se recomandă repaus activ.

Test de evaluare1.Care sunt cauzele favorizatoare a leziunilo musculare?2.Prezentaţi leziunile musculare, cele mai des întâlnite la sportive.3.Prezentaţi tratamenul general la aceste leziuni musculare.4.Prezentaţi contraindicaţile tratamentului leziunilo musculare.

Curs 9Recuperarea funcţională posttraumatică a aparatului locomotorAbordare secvenţială - umărul

La alcătuirea centurii scapulare iau parte trei oase: humerusul, clavicula şi scapula. Cele trei oase dau naştere unui complex articular format din cinci articulaţii:• trei articulaţii propriu-zise: gleno-humerală, acromio-claviculară si sterno-claviculară;• două articulaţii false (2 suprafeţe de alunecare): scapulo-toracică şi bursa seroasăsubacromio-deltoidiană.În planul sagital se fac mişcările de antepulsie/flexie anterioară şi retropulsie/extensie.Flexia are o valoare de 180° şi este executată de deltoid, fascicolul clavicular si muşchii accesori (coracobrachialul, marele pectoral - fibrele claviculare, deltoidul - fibrele medii si bicepsul brahial).Extensia are o valoare de 50° - 60° si este executata de marele dorsal si muschii accesori deitoidul-fascicolul posterior si marele rotund).În planul frontal se fac miscarile de ridicare/abductie - departarea bratului si coborarea/ adductie - apropierea bratului.Abductia are o valoare de 180° si este executata de deltoid, fascicolul acromial (partea cea mai dezvoltata) si supraspinos.

Page 18: Kineto - Curs 1

Adductia este executata de marele pectoral si fibrele anterioare ale deltoidului.In planul orlzontal se face rotatia interna si externa.Rotatia externa are o valoare de 80° din care 60° se realizeazain articulatia scapulo-humerala• 20° in articulatia scapulo-toracica si este executata de subspinos, micul rotund si fascicoleleposterioare ale deltoidului.Rotatia interna are o valoare de 95°-100° si este executata de subscapular, marele rotund si muschii accesori (marele pectoral, marele dorsal si deltoidul-fascicolele anterioare).In abordarea recuperarii functionale a umarului trebuie sa avem in vedere intreaga Centura scapulohumerala. care este regiunea anatomica ce leaga membrul superior de trunchi.Pozitia functionala a umarului este: flexie 10° - 45°, abductie 60°, rotatie 0°.

Traumatisme situate la nivelul umaruluiUmărul poate fi sediul unor procese după:

traumatice. infecţioase. vasculare. neurologice metabolice tumorale reumatice.

Natura lor trebuie precizată printr-o anamneză sigură, amanuntită, materializată printr-un examen fizic sistematic.Localizarea lor poate fi la nivelul tendoanelor, burselor seroase, oaselor, capsulei articularesau muşchilor, iar cauza poate fi locală sau la distanţă.Traumatismele umarului pot interesa:

articulaţia scapulo-humerală; articulaţia acromio-claviculară: ligamentele şi tendoanele acestor articulaţii, plexul nervos brahial

Din punct de vedere lezional avem: contuzii luxaţii fracturi plăgi tăiate sau înţepate arsuri.

Entorsă nu se produce la această articulaţie, datorită capsulei articulare laxe.

Luxaţiile scapulo-humeraleSunt cele mai frecvente afecţiuni care se produc în urma unui traumatism şi se diagnostichează destul de uşor de către cadrele de specialitate .Se descriu urmatoarele forme de luxaţii:

luxaţii recente SH luxaţii recidivante SH luxaţii vechi SH; luxaţie-fractură a capului humeral.

Tratamentul general al luxaţiilor constă în: reducerea luxaţiei prin diferite procedee: Hipocrate, White/Malgaigne, Kocher, Mathes,

Djanelidze, Von Arlt contenţie, imobilizare de la 10 - 20 - 30 zile;

Page 19: Kineto - Curs 1

suspendarea imobilizării; tratamentul funcţional 15-21 zile (procedee şi tratament kinetoterapeutic şi BFT).

De obicei, luxaţiile sunt determinate de căderi pe braţ. Teoria modernă a producerii luxaţiei este "teoria hiperextensiei". Se ştie din mecanica umărului ca pentru a avea o abducţie completă trebuie să asociem rotaţia externă, iar pentru a obţine o anteducţie completă cuplăm rotaţia internă. În cazul asocierilor inverse (abducţia cu rotaţia internă şi antepulsia cu rotaţia externă) mişcarea este limitată de arcul acromiocoracoid. Dacă în acest moment este aplicată o forţă (căderea pe mână spre exemplu) arcul acromiocoracoid devine un adevarat pivot, iar forţa va luxa înainte şi în jos capul humeral.

Fracturile umăruluiSe pot clasifica astfel:

fracturi de claviculă; fracturile omoplatului; fracturi ale extremităţii proximale a humerusului; fractura de col anatomic; fractura de col chirurgical; fractura de trohiter; fractura de trohin; fractura de cap humeral.

Particularitaţile acestor fracturi sunt: rapiditatea necesitatii interventiei chirurgicale. rapiditatea consolidarii oasoase, permisiunea inceperii tratamentului recuperator functional.Tratamentul recuperator funcţional se incepe chiar la doua săptămâni după imobilizare dar numai prin miscari active, activ-asistate, FNP şi niciodată prin miscări pasive.Fracturile de claviculaSunt foarte frecvente si intalnite la toate varstele. Modul de producere poate fi prin: socuri directe sau indirecte, leziuni asociateRecuperarea funţtională. Obiectivele recuperării sechelelor posttraumatice ale umărului după fracturile claviculei sunt:

combaterea poziţiei vicioase (cap, gât, trunchi); corectarea posturii (cap, gât, umăr, coloana cervico-dorsală); relaxarea musculaturii contractate din zona respectivă; tonifierea activă a musculaturii centurii scapulohumerale ăi a membrului superior (dupa

3-4 saptamani şi cu mare grija la pozitiile de peste 90°); creşterea coordonării, a controlului motor al membrului superior; reeducarea respiraţiei toracale, care a suferit în perioada de imobilizare; reeducarea mişcărilor alternative ale membrului superior în timpul mersului (pe lângă

corp); antrenarea la efort (de a purta greutăţi în mână); reeducarea sensibilităţii (în cazurile cu complicaţii neurologice).

Recuperarea redorii umărului poate începe precoce, chiar la doua săptămâni, dar numai prin mişcări active (niciodată pasive) şi, pentru început, fără a depăşi în mişcarea de elevaţie orizontală. Dupa 3-4 săptămâni, se poate executa programul de tonifiere musculară, cu mişcări rezistive sau cu contragreutăţi.Încă din primele zile şi în continuare se va acorda o atenţie deosebită posturii capului şi gâtului, a umărului şi coloanei dorsale. Pacientul, iniţial datorită durerii şi temându-se să nu-şi deplaseze fractura, iar apoi prin reflexe de fixaţie negative, ia o poziţie rigidă a gâtului (in uţoară flexie şi rotaţie cu înclinare laterală), îşi pune în poziţie de scolioză coloana dorsală, îşi blocheză mişcările ritmice ale umărului în timpul mersului etc.

Page 20: Kineto - Curs 1

Din acest motiv, încă din faza I a recuperării, se fac exerciţii de corectare a acestor deficienţe în faţa oglinzii. O atenţie deosebită trebuie acordată tonifierii marelui dinţat, muşchiul care se hipotrofiază cel mai mult în fractura claviculei. Insuficienţa lui decolează scapula de torace, impiedică abducţia şi bascularea acesteia, deci scade capacitatea de abducţie şi a braţului.

Fracturile humerusuluiSunt fracturi frecvente, situate între interlinia articulaţiei şi limita inferioară a inserţiei humerale a marelui pectoral.Când fractura este însoţită şi de o luxatie a capului humeral, se poate produce o paralizie partiala sau totală de plex brahial, caracterizată prin tulburări atât de motricitate cât şi de sensibilitate a membrului sau ale segmentelor sale.Tratamentul urmăreşte prevenirea deficitului funcţional articular, secundar imobilizării, odată cu asigurarea consolidariiAbductia este contraindicată din cauza riscului de deplasare a fragmentelor osoase.Tratamentul urmareşte mobilizarea progresivă după 3 săptămâni de imobilizare. La aceste tipuri de fracturi, caracteristic este devierea accentuata in valgus sau varus. corespunzatoare fracturii prin abductie sau adductie. Corectarea acestor deviatii se refera la tineri si adulti si este mai putin indicata la cei de varsta a III-a. Mobilizările trebuie începute cât mai precoce. Fără a se aştepta consolidarea completă, se vor incepe mişcările pendulare (Codman), mişcările cu suspendare in scripeţi, mişcările activo-pasive.Sunt contraindicate mişcările pasive, tracţiunile şi rotaţiile forţate. După consolidare, se excută metodologia obişnuită de recuperare articulară şi musculară.

Fracturile tuberozitatilor (mai ales a trohiterului)De obicei aceste fracturi se asociaza si cu fracturi ale gatului chirurgical, cu leziuni ale tendoanelor rotatorilor profunzi, care se insera pe trohiter (supraspinos, subspinos. rotund mic-coiful sau manșonul rotatorilor).Ele se evidentiaza radiografic nu prin incidenta din fata ci prin asa-zisa pozitie Hermonson. Daca fragmentul osos se afla deasupra capului humeral, supraspinosul este functional inactiv.Pacientul se imobilizeaza timp de 45 zile in aparat toraco-brahial cu bratul in abductie de 90°, rotatie externa 60°, anteflexie 40° (dupa Jones). Fractura se soldeaza de multe ori cu calus voluminos care are ca rezultat final dificultatea de trecere a capului humeral pe sub cupola acromiocoracoida.Recuperarea urmeaza fazele schemei generale. Scopul de baza este de a se putea ridica bratul la zenit cat mai precoce. In prima faza singura cale posibila este anteductia cu rotatia interna a bratului, pentru a relaxa ligamentul coracohumeral si muschii supraspinos. subspinos si micul rotund. Necesitatea de a antrena de cateva ori pe zi elevatia bratului rezida si din pericolul blocarii lungului tendon a bicepsului in culisa sa.Recuperarea totala la amplitudine maxima trebuie intarziata pentru a menaja supletea mansonului rotatorilor. Este necesar sa se asigure trecerea capului humeral, respectiv a trohiterului, pe sub arcada supraarticulara. Kinetoterapeutul trebuie sa realizeze "rodajul" acestei treceri. obtinerea jocului articular anterior mobilizand bratul in cadrul unor exercitii prelungite (10-15 min.), chiar la amplitudinea acrosajului, fara insa a declan§a dureri prea mari. Aceste mobilizari se desfasoara doar pe un parcurs de cateva grade si bratul nu va mai fi coborat pana la terminarea ^edintei.

Sechelele posttraumatice ale umaruluiSechelele posttraumatice se pot sistematiza astfel:

Page 21: Kineto - Curs 1

a. Sechele de tip mecanic-articular ce duc la limitarea mi§carilor prin diferite cauze:a. retractii musculo-tendino-capsulare;b. omartroza (degenerativa);c. calus vicios;d. artrita cronica;e. oragnizare colagenica fibroasa intre planurile de alunecare;f. calcifieri periarticulare (bursita calcara);g. osteom periarticular;

b. Sechele ce due la deviatii axiale post-fractura §i luxatie:a. humerus valgus;b. humerus varus;c. umar balant;d. retractii ischemice ale flexorilor MS;

c. Sechele de tip muscular:a. atrofii musculare de imobilizare: miozita calcara;b. ruptura tendo-musculara;c. necroze musculare §i a capului humeral;d. retractii ischemice (tipul Wolkmann)

Sechele la distanţă pot fi: redoare şi sindrom umăr-mână; sechele neurologice şi de altă natură etc.

Recuperarea funcţională a umăruluiSechelaritatea posttraumatică după (Z.Pasztai 2001)” afectează aproape identic umărul ca şi periatrita scapulo-humerală (PSH) şi deci putem rămâne la cele cinci forme clinico-anatomo-funcţionale bine conturate:

umăr dureros posttraumatic simplu; umăr dureros posttraumatic blocat; umăr mixt; umăr pseudoparalitic - paralitic; umăr inflamat acut posttraumatic.

Obiectivele kinetice vor fi orientate după particularităţi in funcţie de formele clinice: ameliorarea durerilor prin posturare, poziţionare, încă în perioada de

imobilizare(antalgica); menţienrea funcţiei centurii scapulare prin:

o controlul staticii şi dinamicii gatului, umerilor, toracelui, coloanei cervicale si cervico-dorsale;

o prevenirea atirudinilor deficiente (cifoscolioze dorsale);o executarea imaginativa ideo-motor, mental, a tuturor miscarilor posibile in

articulatia umarului;o executarea de mi§cari globale a intregului cadru scapulo-toracic;

mobilizarea articulatiilor subiacente (cot, pumn, degete) §i supraiacenta (gat);o tonizarea prin contractii izometrice a musculaturii CSH (deltoizi, rotatori) in

situatiile permise;o gimnastica respiratorie tip costal superior;o initierea mi§carilor pentru asuplizarea musculara; mobilizarea dupa termenul

permis postoperator (activ, activ-asistat, tehnici FNP la unghiuri maxime posibile si in toate planurile permise de afectiune fara miscari pasive, mai ales in cazul luxatiilor si fara miscari cu contrarezistenta in cazul fracrurilor);

Page 22: Kineto - Curs 1

o rearmonizarea mecanica a umarului privind atat mobilitatea cat §i stabilitatea: corectarea si prevenirea dezaxarii capului humeral realizata prin anumite posturi, manipulari Maigne, decoaptari - tehnica Codmann, stretch lung, tractiuni si mobilizari asistate.

o creşterea forţei musculare. se realizează în funcţie de afecţiune: luxatie, fractura(simpla sau cu deplasare);

o invatarea mişcărilor compensatoare.Utilizarea chiar pe langa FNP-uri a "miscarilor trucate", recomandate cat maiprecoce in cazurile neurologice:

recuperarea mobilitatii umarului; prin abordarea structurilor necontractile: capsula articulara, ligamente §i

tendoane; prin abordarea structurilor contractile, adica a musculaturii; recuperarea mobilitatii controlate a umarului la unghiuri functionale si treptat pe

intreaga amplitudine a unei mișcari, deoarece umarul:o are rolul de a pozitiona mana;o orice limitare a miscarilor este foarte greu acceptata si suportata de

pacientii traumatizati, blocat fiind il va impiedica in desfasurarea activitatilor uzuale (ADL) si cele profesionale;

folosirea terapiei ocupationale in recuperarea umarului posttraumatic.

Test de evaluare1.Care sunt traumatismele la nivelul umărului?2.În ce fel se pot sistematiza sechelele posttraumatice ale umărului?3.Prezentaţi obiectivele orientative în recuperarea funcţională a umărului.