Introducere Mama

download Introducere Mama

of 37

description

Introducere

Transcript of Introducere Mama

INTRODUCERE

Asistenta medicala este constiinta celui lipsit de constiinta, dragostea de viata pentru cel care a incercat sa se sinucida , ochii pentru cel care a orbit de curand , cunostintele si intelegerea pentru tanara mama , mana pentru cel cu mana amputata de curand si vocea pentru cel slab de a putea vorbi.Am ales s dezbat aceast tem datorit implicaiilor sociale i economice care le aduce aceast patogenie a fracturilor extremitii proximale a femurului.Aceste tipuri de fracturi se ntlnesc la tineri ntr-un procent foarte mic ca urmare a unui traumatism violent la nivelul extremitaii proximale a coapsei, iar traiectul de fractur este unul subtrohanterian; ponderea cea mai mare o au vrsnicii, unde femeile de peste 50 de ani reprezint circa 75% din pacieni. Gravitatea este dat de o probabilitate ridicat de mortalitate la vrstnici; din punct de vedere funcional deoarece se consolideaz ru i se complic cu necroza ischemic a capului femural.Scopul lucrrii este determinarea frecventei de producere a fracturilor de col femural pe grupe de varste si de a aduce n lumin factorul de risc major pentru fractura de old osteoporoza care rmne o afeciune nc subdiagnosticat i subtratat. De asemenea ,orice adult peste 40 de ani trebuie sa fie constient ca orice fractura poate fi un semn de avertizare pentru osteoporoza. Asadar, el trebuie sa isi faca testele necesare pentru a vedea daca sufera de aceasta afectiune si de a urma un tratament corect. Cauza cea mai frecventa a fracturii de col femural este deteriorarea calitatii osului in cadrul procesului normal de imbatranire. Pentru a impiedica acest lucru, se recomanda in primul rand , un mod de viata activ,cu practicarea a minim 30 minute de miscare usoara zilnic,o alimentatie bogata in proteine, lactate, fructe si legume evitarea consumului excesiv de alcool si tutun. Sanatatea este un drept fundamental pentru fiinta umana.Poate fi definit ca un triplu echilibru , reprezentat de un triunghi echilateral in care fiecare latura reprezinta o dimensiune. Am considerat ca aceasta tema ne arata cat de grave sunt fracturile de col femural si cat de importanta este sanatatea.

I. NOIUNI DE ANATOMIE

I. 1. ANATOMIA FEMURULUI

F E M U R U L este un os lung ( cel mai lung os al corpului) i pereche care formeaz singur scheletul coapsei. Pe schelet este oblic ndreptat de sus n jos i lateromedial. Cnd clciele sunt alipite, cele doua femure se ating prin epifizele lor inferioase. Aceast oblicitate este mai accentuat la femei, deoarece pelcisul este mai larg dect la brbai.Femurul prezint de studiat corpul i dou epifize.O r i e n t a r e. Se aeaz n sus extremitatea cotit, medial suprafaa sferic i articular a acestei extremiti, posterioar marginea cea mai aspr a osului.C O R P U L. Prezint o uoar curbur cu concavitatea posterioar. Corpul este prismatic triunghiular i deci vom avea de descris trei fee i trei margini.F a a a n t e r i o a r , convex i neted, este acoperit de muchiule vast intermediar; faa lateral d insecie muchiului vast intermediar; faa medial nu are nici o particularitateM a r g i n i l e m e d i a l i l a t e r a l sunt puin pronunate. Marginea posterioar este rugoas, groas, proeminent i se numete l i n i a a s p r . Ea se strbate de sus n jos corpul femurului i ne-a servit la orientarea lui. Linia aspr prezint o b u z l a t e r a l i o b u z m e d i a l . Cele dou buze i interstiiul dintre ele dau inserie unei serii de muchi: vastul lateral, vastul medial, adductorul mare, adductorul lung, adductorul scurt i bicepsul femural.

Fig. 1 Femuruln poriunea superioar linia aspr se trifurc, dnd:

1. o ramur lateral, numit t u b e r o z i t a t e a g l u t e a l pentru muchiul gluteu mare; ramura se termin la nivelul epifizei superioare a osului, lng trohanterul mare, transformndu-se la acest nivel uneori ntr-un adevrat tubercul, numit trohanterul al treilea;2. o ramur medial, ce se continu cu linia intertrohanteric de pe epifiza superioar; pe ea se inser muchiul vast medial;3. o ramur mijlocie pe care se inser muchiul pectineu.n poriunea inferioar linia aspr se bufurc, delimitnd o suprafa triunghiular numit f a a p o p l i t e e.E P I F I Z A S U P E R I O A R . Prezint capul, colul i dou tuberoziti numite marele i micul trohanter. Epifiza superioar este legat de corp printr-un col chirurgical.C a p u l. Este articular i reprezint dou treimi dintr-o sfer. Prezint foseta capului pentru inseria ligamentului capului femural.C o l u l. Este o coloan osoas puternic, turtit anteroposterior, care unete capul cu restul osului. Este ndreptat oblic de sus n jos i mediolateral i formeaz cu diafiza unghiul de nclinaie care msoar 125 - 145, peste 80% din populatie avand un unghi de 135 grade.Axul colului formeaz cu axul transversal al extremitii inferioare un alt unghi, numit unghiul de declinaie. Axul transversal ce trece prin condilii femurali rspunde planului frontal al corpului, pe cnd al colului este oblic nainte i medial. Aceste dou axe determin unghiul de declinaie, care msoar n medie 12.Modificrile unghiului de nclinaie i declinaie se repercuteaz asupra atitudinii membrului inferior. Mrirea unghiului de nclinaie are ca rezultat ducerea membrului inferior n abducie. Invers, micorarea lui imprim adducia membrului inferior. Mrirea unghiului de declinaie pune membrul inferior n rotaie medical. Micorarea sau reducerea lui la zero duce membrul inferior n rotaie lateral.Greutatea corpului se transmite de la bazinul osos la membrul inferior liber prin colul femural. Direcia forelor ce se transmit solicit din partea colului o mare rezisten, ceea ce explic arhitectura lui trabecular deosebit de complex, alctuit dintr-un sistem de boli. Dup vrsta de 50 de ani, sistemul trabercular ncepe s se resoarb, iar cavitatea medular se continu n epifiza superioar. Greutatea corpului i resorbia osoas favorizeaz fracturile colului. Formarea calusului fiind mai dificil, aceste fracturi au un caracter foarte grav.Din punct de vedere descriptiv, colul prezint dou fee : anterioar i posterioar. Faa anterioar este limitat lateral prin linia intertrohanteric, iar cea posterioar, prin creasta intertrohanteric.T r o h a n t e r u l m a r e . Este o proeminen patrulater ce continu n sus corpul femural. Pe faa lui medial se gsete fosa trohanteric n care se inser muchiul obturator extern. Trohanterul mare d inserie unor muchi care unesc pelvisul cu femurul, numii din aceast cauz muchi pelvitrohanterieni ( gluteu mijlociu, gluteu mic, piriform, etc.)Trohanterul mare se poate palpa cu uurin pe faa lateral a coapsei.T r o h a n t e r u l m i c . Este o proeminen mamelont, situat la partea posteroinferioar a colului. Pe el se inser muchiul iliopsoas.Trohanterul mare i mic sunt unii prin linia intertrohanteric ( situat anterior) i prin creasta intertrohanteric ( mai proeminent ca precedenta, situat posterior), care d inserie muchiului ptrat femural.E P I F I Z A I N F E R I O A R . Este un masiv voluminos, mai ntins n sens transversal dect n sens anteroposterior. Este format din dou proeminene articulare puternice, numite condili. Anterior, cei doi condili converg spre o suprafa articular numit fa patelar, n timp ce posterior condilii sunt separai de o fos adnc numit fosa intercondilar.F a a p a t e l a r . Are forma unei trohlei, cu un an anteroposterior ce separ dou povrniuri. C o n d i l i i. Sunt n numr de doi, dintre care unul medial i cellalt lateral. Ei diverg anteroposterior, delimitnd astfel fosa intercondilar menionat. Condilul medial este mai ngust ca cel lateral i descinde mai jos ca acesta; graie acestei particulariti, coapsa formeaz cu gamba un unghi obtuz de 170 - 175 deschis lateral. Unghiul este mai accentuat la femei dect la barbai. Cnd condilul medial descinde prea mult, rezult o deformare numit genu valgum, caracterizat printr-o oblicitate mai mare a femurului, proiecia medial a genunchiului i diminuarea unghiului lateral sub 145. Situaia invers, cnd unghiul dintre cops i gamb este deschis medial, constituie genu varum. Fiecare condil prezint tri fee : articular, intercondilar i cutanat.F e e l e a r t i c u l a r e continu napoi cele dou povrniuri ale feei patelarei descriu o curb anteroposterioar, cu raza descrescnd de la 43 mm ( n partea anterioar) la 16 mm ( n partea posterioar).F e e l e i n t e r c o n d i l a r e se privesc ntre ele i delimiteaz f o s a i n t e r- c o n d i l a r . P e feele intercondilare se inser ligamentele ncruciate ale articulaiei genunchiului.Feele cutanate sunt accidentate. Prezint cte o proeminen numit epicondil medial, respectiv epicondil lateral, pe care se inser ligamentele colaterale ale articulaiei genunchiului.Deasupra i napoia epicondilului medial se gsete o alt proeminen, tuberculul adductorului pe care se inser muchiul adductor mare. Lng acest tubercul se inser capul medial al mechiului gastrocnemian.Faa cutanat a condilului lateral d inserie capului lateral al muchiului gastrocnemian i muchiului popliteu.Condilii i epicondilii femurali se pot palpa cu uurin de o parte i de alta a patelei. De asemenea se poate palpa tuberculul adductorului, imediat deasupra i napoia epicondilului medial.

I. 2. MUSCULATURA COAPSEI

M u s c u l a t u r a c o a p s e i se mparte n trei grupe funcionale: extensori, flexori i aductori.

Muchii extensori:

a) muchiul croitor este flexor i slab aductor al articulaiei coxofemurale n locomoie, flexor al gambei pe coaps i rotator intern al genunchiului (cnd gamba este parial flexat).b) muchiul cvadriceps femural, este extensor al articulaiei genunchiului.

Muchii flexori

a) muchiul semitendinos situat pe partea medial a feei posterioar a coapsei, este flexor al genunchiului, efectueaz o rotaie interioar dac genunchiul se afl n flexie.b) muchiul semimembranos situat sub muchiul precedent i are aceai aciune ca i muchiul semitendios.c) muchiul bicept femural acioneaz ca flexor al genunchiului, efectueaz i o rotaie lateral, dac genunchiul se afl n flexie.

Muchii aductori sunt situai n partea medial a coapsei:

a) muchiul pectineu are o slab aciune de aducie, este mai mult un flexor i un rotor exterior al coapsei.b) muchiul aductor lung are aciune de aducie, flexie i rotaie a coapsei.c) muchiul aductor scurt, similar cu muchiul aductor lung.d) muchiul gracilis, situat pe partea median a coapsei. Ca aciune are o component de aducie i de rotaie intern a gambei, dac genunchiul se afl n flexie.e) muchiul aductor mare, muchi profund, situat n partea medial a coapsei, este cel mai puternic aductor al coapsei, avnd nsa o aciune de rotaie interna. Fractura de col femuralColul femural este reguinea anatomica cuprinsa intre capul femural si regiunea pertrohanteriana.

Fracturile colului femural ocup un loc aparte n traumatologia osteoarticular, datorita frecvenei lor crescute, dificultilor terapeutice i complicaiilor de ordin local i general ce pot aprea n evoluia lor. DEFINIIE Numim fractur, ntreruperea continuitii unui os. Ea se produce prin aciunea direct sau indirect a unui agent traumatic asupra osului. Aciunea agentului traumatic trebuie s fie foarte violent pentru a produce o fractur. La persoanele n vrst, la care exist un proces de rarefiere ( distrugere ) a structurii osoase osteoporoz-rezistena osului scade foarte mult, astfel nct fractura se poate produce i dup traumatisme mai mici. Spre exemplu, un btrn poate face o fractur de col femural chiar dac a czut n timp ce mergea. Oasele patologicecare au n ele abces sau formaiuni tumorale, se fractureaz cu uurin la nivelul leziunii.

Etiologie i mecanism de producere. Factorii etiologici depind de :1.calitatea osului .Fracturile colului femural se ntlnesc frecvent n practic. Se ntlnesc mai frecvent la femeile n vrst care sunt mai puin active i mai expuse la osteoporoza. Toate statisticile menioneaz c frecvena fracturilor gtului femural crete cu vrsta, 75% survenind dup 60 de ani. 2. mecanismul de producere. Extremitatea superioar a femurului, sub aspectul tensiunilor ce se exercit asupra ei, se aseamn cu braul unei macarale. Cercetrile lui Kulmann au artat c ntre structura trabecular a extremitii superioare a femurului i forele dezvoltate n braul unei macarale sunt asemnri izbitoare. ntr-adevr, la nivelul extremitii superioare a femurului gsim substana osoas dispus n doua sisteme trabeculare importante: un sistem trabecular ce se rsfir ca un evantai la nivelul capului pornind de pe faa superioar, portanta, a acestuia, ndreptndu-se n jos i extern, ctre corticala inferioar a gtului femural i constituind evantaiul de susinere Delbet. Acest evantai, la partea sa inferioar, se condenseaz ntr-o zon osoasa dens, constituind pintenul Adam ; partea posterioar a acestuia este constiuit din lamele dure i compacte, care formeaz pintenul Merkel; un al doilea sistem trabecular, dezvoltat pe direcia forelor de tensiune ce tind s flecteze gtul femural, pornete din partea inferioar a capului femural i se ndreapt n sus i extern ctre corticala superioar a gtului femural.

Acest sistem trabecular se intersecteaz cu traveele sistemului de susinere, nct confer capului femural o rezisten osoas deosebit, capul fiind de fapt partea cea mai rezistent a extremitii superioare a femurului. Rezistena sa este mai mare n centru, unde se ncrucieaz cele doua sisteme trabeculare osoase; materialul de sintez va gasi la acest nivel un punct solid de sprijin, mai cu seama c, o data cu naintarea n vrst, rezistent capului femural devine cu puin inferioar celei a subiecilor tineri.

n regiunea trohanteriana, doua fascicule trabeculare pornind de la corticala diafizara intern i extern se ncrucieaz, formnd o ogiva.

ntre sistemul trabecular de susinere de la nivelul capului femural i cel ogival de la nivelul masivului trohanterian, n poriunea mijlocie a gtului femural, exist o zona - zona Ward - n care densitatea esutului osos este mai mic. Rezistena diminuat a gtului femural n aceast zon face ca pn la vrst de 45 de ani frecvena fracturilor mediocervicale s fie mai mare dect a celor pertrohanteriene.Structura trabeculara dens i ntretiat se modific cu vrsta; dup 60 de ani asistm la resorbia traveelor osoase, nct la vrstnici apare o zona de rezisten mecanic sczut, n special la nivelul stlpului extern al sistemului ogival, ceea ce face ca fracturile bazicervicale i cele pertrohanteriene s fie mai frecvente dup aceast vrst.

Backman,arat c fractura colului femoral nu poate s aib loc dect dac, n cdere, se produce un valgus combinat cu o micare de rsucire a colului femoral fa de capul blocat n cotil, prin compresiunea traumatismului i contractur muscular. n orice fractur a colului femoral exist un mecanism iniial de valgus ( rezultat al rotaiei externe asociat torsiunea ) care duce la fractur n coxa vara, cu impactarea postero-superioar a fragmentelor (fractur prin abductee angrenat ). Cnd fractura se dezangreneaz pentru a realiza fractura n coza vara ( adducie ), aceasta nu se poate continua, exagernd unul din cele dou component ale sale, n functie de rezistena ntlnit la nivelul peretelui posterior al colului. Dac rotaia extern predomin i colul cedeaz la partea superioar, se produce fractura n coxa vara ( adducie ) cu tasare sau cominutie posterioar. Dac tensiunea predomin i peretele posterior al colului femoral rezist, se produce fractura spiroid cu cioc proximal.

Anatomie patologic. Traiectul de fractur, n poriunea superioar, este situat juxtacefalic. El poate ncepe exact la periferia cartilajului articular, i n aceast situaie are toate condiiile s lezeze pediculul vascular superior, sau se situeaz puin mai extern, menajnd pediculul vascular. De la acest nivel, traiectul de fractur se ndreapt spre marginea inferioara a gtului, rmnnd strict sub capul femural, sau se abate ceva mai n afara. Acest traiect de fractura nu este neted, ci prezint numeroi dini corticali, iar la partea posterioara este modificat prin tasare i prin cominuia corticalei. O bun radiografie de profil a gtului femural poate s evidenieze prezena unuia sau a mai multor fragmente corticale nfundate la nivelul fracturii.

Prezena cominutiei posterioare la nivelul traiectului de fractur face ca, n momentul reducerii fracturii, s apar un spaiu gol cervicocefalic posterior.

Existena spaiului gol la partea posterioara a gtului femural face ca osteosinteza, atunci cnd ntinderea acestui spaiu este mai mare de o treime din grosimea gtului femural, s fie instabil i s duc la redeplasarea fragmentelor. Este o noiune capital care trebuie de luat n considerare cnd se decide alegerea montajului n timpul osteosintezei fracturii.n afara tipului de fractura cu tasare posterioara, exist un al doilea tip cu aspect spiroid, pe care Soeur l-a etichetat drept fractura cu cioc proximal. Traiectul de fractur delimiteaza un fragment din corticala inferioara a colului, ca un cioc osos, n continuitate cu capul femural. Acest tip de fractura este de asemenea instabil, dar prezint mai cu seama dificulti la reducere prin manevre externe.n fractura prin abducie fragmentele osoase se deplaseaz unul fa de cellalt: fragmentul distal se roteaz extern, antrennd fragmentul cefalic n rotaie intern, flexiune i uoara abducie, cnd persista mansonul sinovial.Atunci cnd mansonul sinovial care mbrac gtul femural este complet rupt, fragmentele prezint o deplasare mai important, deoarece ele sunt total independente i libere unul fa de cellalt. n asemenea cazuri fractura este instabil, capul nu rspunde la manevrele externe de reducere i, chiar cnd a fost aproximativ redus, capul femural se redeplaseaz n cursul osteosintezei.

CLASIFICAREA FRACTURILOR DE COL FEMURAL Dup situaia traiectului de fractura, Delbet mparte fracturile de col femural n :-fracturi cervicale subcapitale, in care linia de fractur trece prin jonciunea cartilajului articular cu colul -fracturi transcervicale n plin col femural, cu traiect oblic sau vertical -fracturi bazicervicale sau cervicotrohanteriene, cnd linia de fractur este situat la jonciunea colului cu masivul trohanterian. Tipuri de fracturi ale colului femural

Dup mecanismul de producere a fracturii, L. Bohler individualiza fracturile prin abducie i fracturile prin abducie. Fracturile prin abducie fiind angrenate, tratamentul i prognosticul lor este favorabil. Fracturile prin abducie, dimpotriva, fiind fracturi cu deplasare de fragmente, pun probleme dificile de tratament, iar evoluia lor este imprevizibil.

F. Pauwels, privind fracturile colului femural dintr-un punct de vedere mecanic, le-a mprit n 3 tipuri, dup gradul de oblicitate a traiectului de fractura. n tipul I traiectul de fractur face cu orizontala un unghi mai mic de 30 de grade; n tipul II unghiul format de traiectul de fractura i orizontal este cuprins ntre 30 i 50 de grade, iar n tipul III unghiul este mai mare de 70 de grade (FIG. 4) . F. Pauwels a artat c, atunci cnd traiectul se apropie de orizontal, forele de la nivelul focarului de fractura exercit o presiune interfragmentar favorabil consolidrii. Cu ct traiectul tinde spre verticalitate, forele de presiune n focar diminua i lsa locul forelor de forfecare, cu efect nefavorabil asupra consolidrii.

Clasificarea Pauwels a fracturilor colului femural

Soeur mparte fracturile cervicale n dou grupe, dup cum traiectul de fractur delimiteaz un lung vrf osos la nivelul corticalei inferioare sau al corticalei superioare a gtului femural. El distinge fracturi cu cioc distal i fracturi cu cioc proximal, care sunt mult mai dificil de redus i al cror prognostic este mult mai ntunecat.

R. Garden clasific fracturile colului femural n patru grupe:- grupa I : fractura incompleta (acest tip corespunde fracturii prin abducie);

- grupa II : fractura completa, fr deplasare; n acest tip corticala inferioar a gtului femural este rupt, dar nu exist deplasarea fragmentului cefalic;

- grupa III : fractura complet, cu deplasare pariala; n tipul III fragmentele rmn solidarizate prin sinoviala postero-inferioar i prin repliul pectineofoveal, care se ntinde la partea postero-inferioar a gtului femural, de la marginea cartilaginoas a capului, pn la unghiul superior al micului trohanter. Rotaia fragmentului extern determin bascularea capului n abducie i rotaie intern. Acest lucru este evident pe radiografie, direcia traveelor la nivelul capului femural nemaifiind ascendent dup axa de sprijin; ele devin orizontale, n vreme ce traveele cervicale apar verticale;- grupa IV : fractura complet, cu deplasare total; la acest tip, sinoviala i repliul pectineofoveal sunt total rupte, nct cele dou fragmente osoase devin independente. Aspectul este evideniat pe radiografie, unde traveele capului femural apar normal orientate i paralele cu traveele cervicale, dar deplasate nuntru.Clasificarea Garden (FIG. 5) este original i prezint un interes terapeutic. n fractura de tip I problema reducerii nu se pune. n fractura de tip II trebuie evita orice manevr care ar duce la deplasarea fragmentelor. n fractura de tip III, reducerea prin manevre externe este posibil datorit persistenei sinovialei. n fractura recent de acest tip reducerea se obine prin simpla rotaie intern a membrului, fr nici o traciune sau abducie. Traciunea poate fi chiar periculoas, expunnd la deirarea sinovialei i la bascularea capului n valgus. Fractura de tipul IV, neavnd nicio conexiune sinovial, face ca reducerea prin manevre externe s fie imposibil sau instabil. Este necesar ca la acest tip de fractur s se ntreasc peretele posterior al gtului femural printr-o gref osoas, pentru a putea obine consolidarea fracturii.

Fracturile colului femural se manifest printr-o simptomatologie comun, uor de difereniat, dup cum avem de-a face cu o fractur angrenat sau dezangrenat sau cu o fractur subcapital, transcervical sau bazicervical.

Durerea spontan sau provocat prin apsare n regiunea inghinal sau trohanterian este prezent n toate cazurile.Impotena funcional poate fi total, cnd bolnavul nu poate ridica clciul de pe planul patului, sau relativa, cnd clciul bolnavului, care ncearc s fac flexia coapsei i a gambei, se trte pe planul patului.Cnd fractura este angrenat, micrile active sunt posibile, dar nu trebuie insistat, cci pot duce la dezangrenarea fragmentelor.Atitudinea vicioasa a membrului de partea fracturii este n funcie de tipul de fractura. n fractura subcapital i mediocervical neangrenat, membrul este n abducie fa de planul median al corpului i n rotaie extern, cu marginea lateral a piciorului pe planul patului. Rotaia extern poate fi corectat, dar se reproduce imediat. Fracturile angrenate prezint o poziie fix, nemodificat.

Scurtarea membrului este evident cnd fractura este dezangrenat. Marele trohanter se palpeaz deasupra liniei orizontale bitrohanteriene Peter, care n mod normal unete vrful marelui trohanter cu marginea superioar a pubisului. De asemenea, triunghiul Bryant este mai mic dect cel de pe partea sntoas. Linia Schomaker, care normal, plecnd de la vrful marelui trohanter prin spina iliaca antero-superioara, ntlnete linia mediana a corpului la nivelul ombilicului, n cazul fracturii trece sub ombilic, cu att mai jos, cu ct ascensiunea trohanterului este mai mare. Prin traciune n axul membrului scurtarea se reduce, dar reapare de ndat ce traciunea nceteaz semnul sertarului, descris de Delbet.

Deformarea triunghiului Scarpa, prin existen, la palpare, a unei tumefacii dure semnul Laugier este dat de prezena fragmentului extern al gtului femural, care este orientat nainte, din cauza rotaiei externe a membrului.La oldul fracturat se constat hipotonia musculaturii fesiere i relaxarea fasciei lat semnul Alsis , de altfel greu de apreciat.n fracturile incomplete sau angrenate simptomatologia este mai frusta. Membrul se gsete ntr-o atitudine indiferent nici n adducie, nici n abducie , iar rotaia extern nu este complet. De asemenea, impotena funcional este relativ, bolnavul putndu-i corija, n oarecare msur, rotaia extern, ns nu poate ridic membrul de la nivelul patului n poziie de extensie. Palparea pune n eviden durerea la baza triunghiului Scarpa.n fractura bazicervicala, rotaia extern i adducia sunt mult mai accentuate. Regiunea trohanterian este lait, datorit ptrunderii bazei gtului femural n masivul spongios trohanterian, iar palparea declaneaz o durere vie situat lateral, nu la baza triunghiului Scarpa, ci la civa centimetri n afara arterei femurale. Scurtarea membrului este de la nceput de 3-4 cm i nu se mai accentueaz, iar atitudinea acestuia este fixat, deoarece fragmentele sunt angrenate. CRITERII DE SUSINERE A DIAGNOSTICULUI Diagnosticul se face pe seama examenului clinic si paraclinic.

EXAMENUL RADIOLOGIC n orice suspiciune de fractur este obligatoriu s se execute un examen radiologic. Aceasta precizeaz diagnosticul, arat cu exactitate sediul i aspectul fracturii, dac exist sau nu deplasare a fragmentelor osoase, dac fractura este cominutiv, dac exist scurtare osoas, etc. Pe baza radiografiei se poate face i prognosticul fracturii i mai ales se poate stabili atitudinea terapeutic.Examenul de laborator este necesar n cazurile de fracturi multiple, plurifragmentare (cnd este necesar intervenia chirurgical ) sau cnd intervin complicaii ( infecii ). . Diagnostic. Cel pozitiv este relativ uor, cnd semnele clinice sunt prezente (impotena funcional, adducia i rotaia extern a membrului, scurtarea); diagnosticul diferenial se face cu : contuzia oldului (caracterul durerii i al impotenei funcionale dispar repede, trohanterul nu este ascensionat) luxaia oldului, mai ales cea posterioara, se poate confunda cu fractura, deoarece membrul este tot n atitudine de adducie, dar nu n rotaie extern, iar capul femural se palpeaz posterior; n luxaia anterioar membrul este n rotaie extern, ca n fractur, dar n abducie; fractura cotilului cu luxaia central a capului femural se difereniaz prin durerea vie la tactul rectal, cnd se apas partea intern a cotilului fracturat.

Examenul radiografic, n toate aceste cazuri, nltur orice confuzie clinic.

Evoluie. Fracturile gtului femural au o evoluie inegal i creeaz multe decepii, chiar dac sunt corect tratate. Caracteristicile vascularizaiei gtului i capului femural i raportul acesteia cu traiectul de fractur condiioneaz, n msura covritoare, evoluia focarului de fractur i vitalitatea capului femural.Vascularizaia capului femural este asigurat prin artera ligamentului rotund i pediculii care iau natere din arterele circumflexe.Artera ligamentului rotund, ramura din acetabulara, ptrunde n ligamentul rotund i, la nivelul capului femural, se divide n 3-4 arteriole care se anastomozeaza cu celelalte sisteme vasculare. Aceast artera irig numai 1/4 sau 1/5 din capul femural i aportul sanguin pare s creasc cu vrsta, artera neexistnd la copil dect n 33% din cazuri (la adult, n 70 % din cazuri).Arterele capsulare sunt numeroase i se grupeaz n patru pediculi. Pediculul superior este cel mai important i el ia natere din circumflex posterioar. Acest pedicul, alctuit din 3-4 vase, merge pe faa posterioar a colului ntr-un repliu sinovial i ptrunde n capul femural la marginea cartilajului articular. Acest pedicul superior asigur 4/5 din irigaia capului femural. n traiectul intraosos acest pedicul se ramific ntr-un mnunchi de arteriole ce se anastomoseaza cu cele ale ligamentului rotund i cu vasele pediculului inferior i intern. Pediculii inferiori sunt reprezentai de pediculul infero-extern ce irig colul i pintenul Merkel i pediculul infero-intern care ptrunde n capul femural, anastomozandu-se cu ramurile pedicului superior.Arterele feelor sunt mai puin importante i ele se distribuie la corticala anterioar i posterioar a gtului femural.Dintre toate aceste surse vasculare, arterele pediculului superior sunt cele mai importante i, totodat, cele mai frecvent lezate n cursul fracturilor gtului femural. Necroza capului femural este consecina direct a lezrii acestui pedicul i ea se ntlnete ntr-o proporie ce poate merge pn la 40% din cazuri.Pe lng aspectele legate de vascularizaia capului femural, evoluia fracturilor gtului femural este n funcie i de tipul de fractur.Fracturile cervicale angrenate (prin abducie) au o evoluie favorabil. Ele se consolideaz n 8 sptmni, dar uneori se pot dezangrena, devenind fracturi prin adducie.Fracturile cervicale neangrenate (prin adducie) nu se consolideaz dac nu sunt tratate chirurgical; adeseori nici dup acest tratament.Fracturile cervicotrohanteriene se consolideaz totdeauna, dar cu preul unei coxa vara, al unei scurtri i al rotaiei externe.

PROGNOSTICUL FRACTURILOR Fracrurile au prognostic diferit i creeaz multe decepii, chiar dac sunt correct tratate.Caracteristicile vascularizaiei gtului i capului femoral i raportul acesteia cu traiectul de fractur condiioneaz n mare msur vindecarea focarului de fractur i vitalitatea capului femoral. Prognosticul este dominat de complicatiile generale legate de repausul la pat:escare,complicatii pulmonare ( pneumonie ), urinare, etc. Scopul tratamentuluineste de a permite evitarea repausului prelungit la un pacient vrstnic. n traumatismele nchise prognosticul este favorabil, iar n cele deschise este mai grav dar datorit mijloacelor de chirurgie traumatismele complicate au pierdut mult din gravitatea lor. Multe cazuri de fractur de col femoral duc la coxaartroz.TRATAMENT

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI IN FRACTURA DE COL FEMURAL

Rolul asistentei medicale la diagnosticarea afectiunii Recolteaza prin punctie venoasa analizele uzuale:

a) Hemoleucograma: Hemoglobina (12-18g%); Hematocrit (36-52%);

Tromocite (150.000-400.000/mm3); Fibrinogen (200-400 mg %); Leucocite (4.500- 11.000/mm3)

b) Coagulograma: Timp Quick si Timp Haxull (1-2mm)

c) Biochimia: Calciu (8,5-10,5 mg/dl); Colesterolul (120-220 mg/dl);

Creatinina (0,5- 1,2 mg/dl); Glicemia (70-120mg/dl); Acid uric (3,5- 7,2mg/dl)

d) Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH): la barbati este

3-8mm/l/ora, iar la femei este 6-11 mm/l/ora

e) Urocultura

f) Sumar de urina

Punctia venoasa reprezinta inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat la seringa.

Bolnavul este prgatit fizic si psihic anuntandu-l si explicandu-i necesitatea tehnicii. Bolnavul este asezat fie pe un scaun cu membrul superior sprijinit in extensie sau culcat pe pat, in decubit dorsal cu membrul superior sprijinit in extensie.

Se dezbraca bratul ales, se aseaza sub brat o perna si apoi musamaua solicitandu-I bolnavului sa mentina bratul in pozitia necesara.

Asistenta medicala se spala pe maini cu apa curata si sapun dupa care se dezinfecteaza cu alcool sanitar.

Se aplica garoul la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului, cu indexul mainii stangi, se palpeaza locul pentru punctie si se dezinfecteaza cu un tampon cu alcool. Se cere bolnavului sa deschida si sa inchida pumnul de cateva ori ramanad cu el inchis. Se introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal al venei, se impinge acul de-a lungul venei la o adancime de 1-1.5 cm. Cu mana stanga se trage incet pistonul asprinand pana se extrage cantitatea necesara de sange. Se deaface garoul si bolnavul deschide pumnul, apoi se aplica un tampon de vata cu alcool peste locul unde este acul si se retage acul.

Sangele recoltat se scurge in eprubetele pregatite.Se spala pe maini cu apa curata si sapun.Urocultura caracterizeaza prezenta bacteriilor in urina. Recoltarea urinei pentru urocultura se poate executa direct din mijlocul jetului urinar, 10-20 ml urina, intr-o eprubeta sterile cu dop de vata sau prin sondaj vezical; dupa ce se (introduce 10-2) arunca primele picaturi de urina , se introduce 10-20 ml de urina in eprubeta sterila prin sonda.

Participarea asistentei medicale la examenul radiologic

Rolul asistentei medicale: investigarea bolnavilor prin examenul radiologic al sistemului osteoarticular nu necisita o pregatire prealabila deosebita. Pansamentele vor fi ridicate de pe portiunile examinate, iar unguentele sau alte forme medicamentoase vor fi indepartate prin spalare cu alcool caci prin substantele rasioopace pe care eventual le contine, ele pot produce opcitate de imagine. Pentru executarea radiografulor, bolnavul va fi culcat pe masa de radiografie. Medicul radiolog va stabili pozitia adecvata bolnavului pentru examinare, iar asistenta va trebui sa ajute bolnavul pentru ocuparea si mentinerea acestei pozitii. Daca miscarile il provoaca dureri, atunci inainte de examinare, bolnavul va primi un medicament analgesic.

Supravegherea pacientului

In ingrijirea bolnavului asistenta medicala este obligate sa-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generala si evolutia bolii acestuia comunicand medicului tot ce a observat la bolnav, in cursul zilei sau noptii.

Va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari comportamentul bolnavului (faciesul starea psihica, reactivitatea generala, somnul); functiile bolnavului, vitale si vegetative ale organismului; aparitia unor manifestari patologice.

Datele culese de asistenta medicala din supravegherea bolnavului vor fi notate graphic in foaia de observatie.

Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si reactivitatii generale este importanta pentru stabilirea diagnosticului si aprecierea evolutiei bolii.

In supravegherea functiilor vitale si vegetative ale organismului vom urmari:

temperatura

respiratia

pulsul

tensiunea arteriala

diureza

Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor indicate de medic

Asistenta medicala va administra medicatia bolnavului sub indrumarea medicului respectand anumite reguli. Nu va inlocui niciodata medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect asemanator. Va verifica eticheta medicamentului inainte de administrare ca acesta san u fie alterat, degradat sa nu aiba culoarea schimbata. Respectarea caii de administrare este obigatorie, deoarece nerespectarea poate duce la accidente grave; a orarului de administrare si a ritmului prescris de medic deoarece unele substante se descompun sau se elimina din organe intr-un anumit timp.

Orarul de administrare a medicamentelor este in functie si de alimentatia bolnavului.

Asistenta medicala va respecta doza prescrisa, somnul fiziologic al bolnavului. Va evita incompatibilitatea dintre medicamente.

De exemplu, cand administreaza oxacilina si gentamicina in acelasi timp se va administra prin injectii separate deoarece cele doua combinate precipita.

Daca intervin greseli in administrarea medicamentelor va anunta imediat medicul.Va avea grija sa administreze imediat medicamentele deschise deoarece se altreaza repede si va preveni infectiile intraspitalicesti prin respectarea masurilor de asepsie si igiena pentru fiecare cale de administrare.

Pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii

Pregatirea preoperatorie

1. Pregatirea psihologica se incepe din momentul in care se decide operatia. Deoarece multi dintre pacienti au teama de spitalizare, de diagnostic, de perioada de inconstienta din timpul anesteziei si dupa anestezie, durere, despartire de familie, de moarte, asistenta medicala are rolul sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime gandurile, grijile si teama, ii da incredere in echipa operatorie, ii asigura de o prezenta care-l va sustine, ii explica ce se va intampla cu el in sala de operatie, in timpul transportuluii in sala de preanestezie si unde va fi dupa operatie si cat va dura.

2. Pregatirea generala

a) Bilantul clinic cuprinde:

- antecedentele: heredocolaterale sau familiare (ne intereseaza boli ca: tuberculoza, hipertensiunea arteriala, diabet, neoplasme, cardiopatii)

- starea generala:

varsta

greutatea

slabire asociata cu deshidratare

- aparatul respirator

se cauta afectiuni pleuropulmonare prin inspectie

se caracterizeaza semnele functionale: frecventa, amplitudinea, ritmul respiratiei ce se trece pe foaia de temperature de catre asistenta medicala

obligatoriu se completeaza cu radiografia pulmonara.

- aparatul cardio-vascular

Se face prin conscultatie, palpare, puls, frecventa amplitudinea.

Tensiunea arteriala se masoara cu sfingomanametrul.

Cantitatea de lichide tolerate de sistemul cardiovascular

E.K.G (electrocardiograma) obligatoriu la persoanele de peste 45 de ani.

b) Bilantul paraclinic cuprinde:

- examenele de rutina absolut obligatorii:

Determinarea de grup sanguine si factor RH (se recolteaza 2 ml se sange intravenous pe nitrat de sodiu)

Glicemie, uree, creatina, fosfataza alcalina

- examene complete

HLG (hamoleucograma) cu formula leucocitara se recolteaza prin punctie venoasa 2 ml de sange pe E.D.T.A.

V.S.H. (viteza de sedimentare a hematular) se recolteaza prin punctie venoasa fara staza venosa 1.6 ml sange pe 0.4 ml de nitrat de sodium 8

Valori normale la 1 ora 2-5 mm

la 2 ore 5-10 mm

la 24 ore 20-50 mm

Probe de coagulare: se recolteaza 4,5 ml sange prin punctie venoasa pe 0,5 ml oxalate de sodium 3,8 %

- timp Quick valori normale = 6-12 secunde

- timp Hovell valori normale= 60-120 secunde

Bilantul electronic

Examenul sumar de urina

3. Pregatirea locala

In ziua precedenta se recomanda pacientului repaus, regim alimentar usor digerabil care sa contina multe lichide pentru a creste diureza, pentru diminuarea setei postoperatorii, pentru hidratare si pentru ca prin diureza are actiune dexzintoxicanta a organismului.Se va efectua clisma seara, iar la indicatia medicului se poate efectua si dimineata.

Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat, verificandu-se regiunea inghinala, ombilcul, unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja.

Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mai larg posibil, dupa care se badijoneaza regiunea rasa cu tinctura de iod pesste care se pune un pansament antiseptic uscat.

In dimineata respectiva, in salon, se indeparteaza bijuteriile de pe pacient si toate lucrurile inutile, se indeparteaza proteza dentara mobila, se imbraca bolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc documentele (foaia de observatie, analize, radiografii)care insotesc bolnavul la sala.

Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi instalat confortabil si invelit.

In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa, daca nu are ecoriatii si este rasa corect. Se verica starea de curatenie si daca s-a indepartat proteza dentara mobila.

Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in conditii de asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un camp steril.

In sala de operatie felurile de anestezie generala sau rahianestezie.

Dupa interventia chirurgicala care dureaza in jur de 100 min se aplica fese elastice.Ingrijirile postoperatorii

Incep imediat dupa interventia chirugicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda pentru restabilirea functiilor organismului, asigurara cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor.

Asistenta medicala va supraveghea cu atentie operatul in salon, va ajuta sa fie transportat la pat, se va ingriji sa fie plasat comod si acoperit.Va controla frecvent starea pansamentului. Va administa medicatia prescrisa postoperator, medicatia calmanta numai in limita prescrisa de medic.

Va masura si nota functiile vitale (temperatura, puls, respiratie, tensiune arteriala). Va controla si nota diureza, cantitatea de secretii care se evacueaza prin tuburile de dren si cantitatea acestora. Va supraveghea faciesul bolnavului si revenirea la culoarea normala a facusului indica o evolutie buna.

La 24 de ore se panseaza in salon, se extrage tubul de drenaj aspirativ intraarticular si incep contractile izometrice. La 48 de ore va extrage si tubul de drenaj aspirativ din tesuturile moi si se inalta speteaza patului.

Lichidele ce se vor administra in prima zi sunt apa si ceai putin indulcit sau de preferabil neindulcit, zeama de compot facut in casa si suc de lamie.A doua zi, supa strecurata care excita peristaltismul intestinal, apoi treptat lapte, piureuri, budinca, rasol, carne fiarta.

Alimentatia se va face treptat pana se ajunge la necesarul zilnic. Nu se recomanda un regim special.Bolnavul (supravegheat) operat cu anestezie generala trebuie supravegheat cu atentie pana la aparitia reflexelor de deglutitie, faringian, cornea si tuse si pana la revenirea completa a starii de constiinta.

1. Supravegherea faciesului urmarirea aparitiei palorii insotita de traspiratie rece si racirea extremitatilor, aparitia cianozei.

2. Supravegherea comportamentului deoarece la trezire operatorul poate prezenta o stare de agitatie putand sa-si smulga pansamentul, drenurile, perfuzia sau sa plece din pat, in acest caza va fi imobilizat.

3. Supravegherea respiratiei trebuie sa fie ritmica si se amplitudine normala. Accidente: caderea limbii in fundul gurii se previne prin mentinerea pipei Gueddel incarcarea bronsica cu mucozitati ( se face aparitie buco-faringiana) infundarea cailor respiratorii cu vomismente se previne prin pozitionarea capului intr-o parte, eventul aspiratia gastrica.

4. Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine batut. Puls filiform este semn de hemoragie.

5. Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in cazul pulsului ritmic la 15 minute in primele doua ore, apoi la 30 de minute din ora in ora pana a doua zi.

6. Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana uscat, sa nu se imbibe cu sange, va fi anuntat imediat medicul.

7. Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea completa.

8. Ingrijirea mucoasei bucale se vor umezi buzele cu comprese imbibate cu apa. Mucoasa bucala se sterge cu tampoane umezite cu solutii diluate de bicarbonate de sodium, acid boric. Se pot sterge buzele si mucoasa cu glicerina boraxata.

9. Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei, a pozitiei pacientului si mascarea zonelor predispose aparitiei escarelor, eventual frectii cu alcool.

10. Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o metoda nu a dat rezultat, se practica sondaj vezical.

11. Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un sinoptic la indicatia medicului. La bolnavul cu rahianestezie trebuie supravegheate:a) transportul se efectueaza in pozitia orizontala

b) bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin primele doua zile fara perna

c) supravegherea functiilor vitale si vegetative, pulsul poate fi usor bradicardic; tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori

d) supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea spontan

e) revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de la radacina spre extremitati notandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in haluce

f) depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea antialgicelor; aparitia greturilor redarii cefei trebuie anuntate medicului.

Ingrijirile si supravegherile acordate in primele doua zile

1. Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in prima zi poate sa aiba febra de rezorbtie (37,8o- 38o) se masoara dimineata si seara, pulsul, tensiunea arteriala, se urmareste diureza si se stabileste bilantul hidric.

2. Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor toaleta, schimbarea lenjeriei de pat si corp, a pozitiei, masaj si frectii in zonele predispose escarelor.

3. Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub, umfla un balon, tuseste pentru eliminarea secretiilor.

4. Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a preveni aparitia escarelor si a flebitei.

5. In caza de meteorism se introduce tubul de gaze

6. Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa evacuarea gazelor va primi ceai indulcit, zeama de legume, zeama de compot, lapte. In a treia zi supravegherea temperaturii se va face dimineata si seara, pulsul se va supraveghea tot dimineata si seara. Se va supraveghea tranzitul intestinal, iar daca in primele patru zile nu apare scaunul se va anunta medical. Tot din a treia zi se incep miscarile respiratorii si gimnastica cu ambele member inferioare. In cazurile cu risc venos mare si predispozitie spre flebotronbare se incepe tratamentul preventive cu anticoagulante. In a saptea zi bolnavul poate fi ridicat in pozitie sezanda si ortostatica in carje si fara sprijin pe membrul inferior operat si incepe mersul.

In a 21-a zi se scot firele se sutura la tegumente. In cazul aparitiei vreunui hematom postoperator etapele se vor prelungi de la caz la caz.

Complicatiile protezelor totale

Acute - mortale

- infectii acute precoce primitive

Precoce - luxatia proteze

Cronice - infectii tardive

- infectii cronice

- osificarile

- proteza dureroasa

- decimentarile

Pansamentul reprezinta actul chirurghical prin care se protejeaza si se aseptizeaza o plaga pentru a inlesni cicatrizarea

Efectuarea pansamentului postoperator trebuie sa respecte urmatoarele principii fundamentale:

1. Sa se lucreze in conditiile de asepsie perfecta: instrumente si materiale sa fie sterile, iar mainile celui care executa pansamentul si tegumentele din jurul plagii sa fie dezinfectate. Pentru servirea materialelor sterile este nevoie de o pensa de servit. Dupa utilizarea instrumentelor se pun intr-un vas cu cloramina. Pansamentul sa fie facut de doua persoane, una care il face si una care il serveste.

2. Sa se asigure de absorbtia secretiilor

3. Sa se aseptizeze

4. Protejarea operatiei prin aplicarea compreselor sterile

5. Pansamentul sa nu provoace durere bolnavului se va executa cu rabdare, blandete, indemanare, iar pansamentele lipite vor fi umezite cu apa oxigenata solutie dachim, ser fiziologic, apa distilata, apa sterile.

6. Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grabi vindecarea

7. Schimbarea pansamentului se va face in functie de evolutie in cazul in care nu prezinta secretii si nu exista tub de dren, pansamentul se schimba mai rar.

Efectuarea pansamentului

1. Asezarea pacientului intr-o pozitie adecvata, in decubit lateral

2. Indepartarea vechiului pansament

3. Spalarea pe maini, dezinfectia cu alcool eventul imbracarea cu manusi sterile.

4. Curatarea tegumentelor din jurul plagii operatorii cu alcool, alcool iodat

5. Tratarea plagii operatorii

6. Acoperirea plagii cu comprese sterile si vata sterila astfel incat aceasta sa depaseasca cu 2-3 cm marginea plagii

7. Fixarea pansamentului cu benzi adezive si tragerea unei fese elastice pe intreg piciorul

8. Reorganizarea locului de munca: materialele se strang, se arunca cele de unica folosinta, se decontamineaza, se curata, se dezinfecteaza, se pregatesc materialele pentru sterilizare.

9. Spalarea cu apa curenta si sapun

Schimbarea lenjeriei de pat

Schimbarea cearceafului pe pat. Pacientul se aseaza in decubit lateral pe partea sanatoasa cu piciorul sanatos flexat si cel afectat intins, iar intre genunchi se aseaza o perna.

Cearceaful murdar se ruleaza, iar in urma lui se aseaza cearceaf curat; de asemenea rulat. Apoi pacientul se aseaza in decubit dorsal, cu o perna sub piciorul afectat, dupa care sprijinindu-se in piciorul sanatos se ridica, iar in acel moment este tras cearceaful murdar si este asezat cel curat. Schimbarea fetei de perna si a plicului de plapuma se efectueaza ca de obicei.

Rolul asistentei medicale in educarea pacientului

Asistenta medicala ii va explica pacientului cum se evita eforturile, lucru

obigatoriu in fractura de col femural. Gimnastica abuziva si fortarea mersului nu ajuta, ci sporeste uzura. De aceea asistenta medicala va realiza impreuna cu pacientul un program de gimnastica.

Ii va explica bolnavului cu gimnastica pentru aparatul locomotor dezvolta miscarile articulatiilor contractate sau anchilozante, atenueaza durerile spontane sau provocate de miscare, isi recapata starea de excitabilitate normala, preculm si elasticitatea pierduta.

Asistenta va avea grija ca pacientul sa execute miscari si amplitudine mica in jurul axelor fiziologice ale articulatiilor.

Miscarile trebuiesc respectate in cursul zilei si asociate cu termoterapie, masaj.

Masajul trebuie executat in camere potrivit incalzite pentru bolnavii dexbradati, luminoase si bine incalzite.

Bolnavul trebuie sa fie dezbracat in regiunea interesata si respectiv regiunea inferioara avand grija ca circulatia sangelului sa nu fie impiedicata in regiunile imbricate si sa nu implice activitatea asistentei medicale.

Pielea bolnavului trebuie sa fie curate sa nu prezinte flictene, vezicule. Daca este foarte poroasa pielea trebuie rasa. Asistenta medicala trebuie sa-si pregateasca si ea mainile pentru masaj. Pentru a preveni microtraumatismele pielii bolnavului, masajul se va executa numai cu maini curate, nebatatorite, fara inele si cu unghile taiate.

Mainile vor fi pudrate cu pulbere de talc care va ajuta alunecarea. Daca in timpul masajului este necesar sa se actioneze cu o forta mai puternica asupra musculaturii se va utilize o substanta lubrifianta ca lanolina, vaselina.

Dupa terminarea masajului substantele se indeparteaza cu apa si sapun.

Orarul masajului se va fixa in asa fel incat acesta sa fie cat mai indepartat de orele alimntatiei, la 2-3 ore si cel putin cu o jumatate de ora inainte de proxima masa. Durata masajului este de circa 10-20 de minute. Se va avea grija ca dupa terminarea masajului sa se asigure bonavului o odihna de cel putin o jumatate de ora.

Sedintele se incep intotdeauna cu manipulari usoare si superficiale, executate putin mai rapid, pentru a obisnui si anestezia tegumentelor prin provocarea unei senzatii placute de caldura.

Acest procedeu va face ca bolnavul sa castige incredere si sa se supuna masajului, relevand complet musculatura.

Rolul asistentei medicale in electroterapie de multe ori este necesar ca bolnavii sa fie linistiti inaintea aplicarii curentului, prin explicatii asupra caracterului inofensiv al tratamentului, sa stea linistiti si sa semnaleze imediat orice senzatie neplacuta ca dureri, arsuri, caldura prea mare.

O modalitate mai buna a articulatiei soldului poate fi obisnuita prin miscari usoare fara incarcare cu greutatea corpului si in cazurile in care se preteaza se recomanda mersul pe bicicleta.

Mersul pe bicicleta are un dublu rol pozitiv si anume: activeaza miscarile articulare si creste forta muschilor care sunt in general slabiti prin inactivitate.

4.7. Realizarea unui protocol educativ

1. Alimentatia echilibrata deoarece unii factori nutritionali au effect asupra cartilajului (acizii grasi nesaturati) de aceea se recomanda o alimentatie hiproglucidica pentru ca o alimentatie hipreglucidica duce la o crestere a greutatii corporale constituind un factor determinant si agravant al afectarii articulatiei.

2. Evitarea sedentarismului, inactivitatea ducand la scaderea fortei musculare

3. Evitarea efortului fizic excesiv care duce la aparitia tendintelor, a durerilor musculare.

4. Evitarea frigului, deoarece expunerea prelungita la frig poate exacerba focare de infectie latenta.

5. Respectarea unor reguli inaintea efortului fizic

21 antrenament progresiv

22 incalzire inainte de efortul propriu-zis

23 oprire periodica a efortului pentru recuperare

6. Pozitionarea corecta in timpul unor activitati

- ridicarea unor greutati de jos cu ambele maini si cu genuchi intinsi, constituie un factor agresiv pentru coloana vertebrala

7. Mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului se previn in acest fel deviatiile coloanei vertebrale

8. Tratarea deviatiilor coloanei vertebrale si a altor deficiente

9. Tratarea infectiilor microbiene si virale

10. Evitarea mersului prelungit pe teren accidentat se evita astfel agravarea suferintelor soldului.

11. Evitarea ortostatismul prelungit se protejeaza articulatiile, oasele si muschii scheletici

12. Purtarea de incaltaminte adecvata si comoda

13. Mentinerea capacitatii de effort prin mers pe jos, activitati fizice cu regularitate.

14. Evitarea traumatismelor

- montarea de bare pe peretii laterali si indepartarea obstacolelor pentru pacintii cu tulburari de vedere, varstnici, cu tulburari de echilibru

- purtarea echipamentului de protectie adecvat - prevenirea accidentelor rutiere, casnice

15. Evitarea factorilor care contribuie la aparitia osteoporozei, dieta bogata in calciu, fumat, consum excesiv de cafea, exces de proteine.