TIROIDITA AUTOIMUNA HASHIMOTO

INTRODUCERE

Tiroidita autoimună Hashimoto, cunoscută și sub numele de tiroidită limfocitară cronică,

este o boala autoimună în care sistemul imunitar atacă glanda tiroidă. Face parte din categoria

bolilor inflamatorii ale tiroidei, alături de tiroidita acută și tiroidita subacută. Incidența bolii este

între 0,5 și 5% din populație și apare predominant la femei, în special la cele de varsta medie. Este

una dintre cele mai întalnite cauze de hipotiroidism, dar există și o formă specială de tiroidită

Hashimoto cu hipertiroidie.

Glanda tiroidă secretă hormonii: T3 și T4. Acești hormoni sunt implicați în reglarea

funcțiilor organismului: creșterea frecvenței cardiace, intensificarea ventilației, creșterea ratei

metabolismului bazal, potențarea efectelor catecolaminelor, dezvoltarea și buna funcționare a

sistemului nervos (reglează nivelul de serotonină, norepinefrină și GABA din creier), catabolism

protidic și glucidic.

METODOLOGIE

A fost inclus un număr de 12 articole, găsite prin căutări în bazele de date PubMed,

ClinicalKey și ClinicalTrials folosind cuvinte cheie precum „autoimmune thyroiditis”,

„Hashimoto”, „treatment”, „ LLLT”. Criteriile de includere au fost actualitatea studiilor (au fost

alese studii publicate în ultimii 6 ani), relevanța pentru tematica aleasă, credibilitatea jurnalelor în

care au fost publicate (sistemul de evaluare „peer review”)

PATOGENIE

Mecanismul de apariție al bolii este bazat pe prezența autoanticorpilor împotriva receptorilor

pentru TSH, tireoglobulina și împotriva tirozin-peroxidazei. Există și oameni care nu au acești

autoanticorpi deşi prezintă simptomatologia bolii, dar și persoane fără manifestari clinice însă cu

autoanticorpi prezenți în sânge. Limfocitele T (CD8+ și CD4+) induc apoptoza în celulele

foliculilor tiroidieni și produc distrugerea parenchimului glandei. Prezența anticorpilor antiTPO și

anti TSH-R este specifică tiroiditei Hashimoto iar prezența anticorpilor anti tireoglobulină este un

predictor al malignității. În foliculii tiroidieni afectați se pot găsi următoarele citokine

proinflamatorii (sintetizate de limfocitele T si B activate): IL1(α și β), IL2, IL4, IL 6, IL 8, IL10,

IL12, IL13, IL14, TNF α și IFN γ. [1]

În urma unui studiu realizat în 2009 (13 cazuri de tiroidită Hashimoto, 2 cazuri de tiroidită

subclinică și 2 cazuri de tiroidită limfocitară) pentru a observa relația dintre IgG4 și fenomenele de

fibrozare din tiroidita Hashimoto, s-a constatat că se poate realiza o clasificare a bolii în: tiroidită

IgG4+ și tiroidită IgG4-. Pacienții cu IgG4 în sange prezintă infiltrat limfoplasmocitar sever,

fibroză, degenerare foliculară, formare de noduli limfocitari. Cei IgG4- au modificări

histopatologice caracteristice minore sau absente. [2] Atrofia celulelor foliculare este delimitată de

celule Hürtle: celule intens eozinofile, cu citoplasmă granulară, ce reprezintă metaplazia celulelor

cuboidale normale care delimitează foliculul. [3]

FACTORI DE RISC

Următorii factori cresc riscul de a dezvolta tiroidită autoimună Hashimoto: sexul (femeile

sunt mai predispuse), stresul, vârsta mijlocie, ereditatea (gena HLA DR5 și CTLA4 când poate

apărea în asociație cu diabetul zaharat tip I)[4] și prezența altor boli autoimune (artrită reumatoidă,

lupus, diabet zaharat tip I). Aportul crescut de iod, deficitul de seleniu, bolile infecțioase au fost

implicate în declanșarea tiroiditei autoimune la pesoanele predispuse genetic. Incidența tiroiditei

crește la persoanele cu malformații cromozomiale (Turner, Down, Klinefleter). [5]

TABLOU CLINIC

Tabel 1.Principalele simptome și semne întâlnite in tiroidita autoimună Hashimoto

SIMPTOME SEMNE

Oboseală Tiroidă mărită de volum, palpabilă,nedureroasă

Sensibilitate crescută la frig Tiroida e vizibil mobilă cu deglutiția

Constipație Posibilă bradicardie sinusală

Menoragie Pot fi prezenți noduli

Creștere ponderală bruscă, neexplicabilă Obezitate

Voce răgușită Fanere uscate

Dureri musculare și rigiditate musculară(în

special mușchii centurilor)

Piele palidă și uscată

Durere și redoare articulară Față edemaţiată (datorită retenției de apă)

Inflamația articulaţiei genunchiului și a

articulațiilor mici ale mâinii și piciorului

Slăbiciune musculară (în special în membrele

inferioare)

Depresie

Crize de anxietate

Simptomele care sugerează necesitatea unei vizite la medicul endocrinolog sunt: oboseală

neobiectivată, piele uscată, față palidă și pufoasă, constipație, voce răgușită. Acestea pot indica o

afectare tiroidiană în cazul în care nu sunt datorate altor maladii, cum ar fi anemia. Vocea răgușită

apare în momentul în care gușa comprimă nervul laringeu recurent sau când există o masă tumorală

ce invadează țesuturile din jur printre care si nervul mai sus menționat.

Paraclinic, se pot decela următoarele:

Ecografic: aspect eterogen cu hipoecogenitate [6]

TSH ↑

fT4↓

ATPO↑

Posibilă anemie (datorate menoragiei)

ANA + (anticorpi anti acid nucleic)

FR↑ (dacă se asociază cu artrită reumatoidă)

Hiperglicemie (când se asociază cu diabet zaharat tip I)

DIAGNOSTIC

Criteriile de diagnostic sunt:

1. Caracteristicile clinice ale tiroidei (marită de volum, palpabila, mobilă cu deglutiția,

nedureroasă)

2. Aspectul ecografic al tiroidei

3. Răspunsul tiroidei la administrarea de perclorat de potasiu

4. Titrul anticorpilor anti TPO, anti tireoglobulina

5. Concentrația serică a TSH (relevant pentru determinarea rezervei tiroidiene)

6. Răspunsul tiroidei la administrarea de TSH exogen

7. Nivelul seric al hormonilor tiroidieni (T3,T4)

Pentru un diagnostic pozitiv de tiroidită autoimună Hashimoto sunt necesare minim 2 criterii

pozitive (se realizează toate testele menționate). Un studiu realizat pe 217 pacienți cu tiroidită

autoimună a relevat ca în urma realizării testelor de mai sus, rezultatele au fost următoarele: (figura

1)[7]

Figura 1. Rezultatele studiului cu privire la eficienţa metodelor de diagnostic

Administrarea de perclorat de potasiu la un pacient cu suferință tiroidiană determină

întârzierea transportului iodului și captarea acestuia de către tiroidă cu creșterea iodemiei.

Diagnostic corect 67%

Neconcluziv 21%

Fals negativ 12%

Rezultate(%)

Diagnostic corect Neconcluziv Fals negativ

O altă metodă de diagnostic presupune scanarea unor imagini de ultrasonografie de către un

computer care extrage datele clinice valide punerii diagnosticului de tiroidită autoimună Hashimoto.

Un astfel de program este ThyroScan CAD (computer aided diagnosis) și are 88.9% valoare

predictivă pozitivă, 87% specificitate, 84.6% acuratețe. [8] CAD rulează următoarele etape pentru

stabilirea unui diagnostic:

1. Preprocesare (îmbunătăţirea calităţii imaginilor)

2. Segmentarea (recunoaşterea diferitelor structuri anatomice din imagini)

3. Analiza regiunilor de interes (determinarea formei, mărimii şi a raporturilor cu

structurile învecinate)

4. Evaluare (se stabileşte probabilitatea ca respectiva regiune de interes sa prezinte

modificări patologice)

Examenul ecografic evidențiază un aspect micronodular hipoecogen si eterogen (datorat

creșterii vascularizației intralobulare). Din 101 pacienți cu tiroidă cu aspect micronodular

participanți la un studiu, 54 aveau anticorpi prezenți în sânge și 3 nu aveau anticorpi. Valoarea

predictivă pozitivă a prezenţei micronodulilor este de 94.7%. [9]

TRATAMENT

Nu toți pacienții necesită tratament. Cei cu eutiroidie nu au nevoie de tratament hormonal de

substituție. Pacienții cu hipotiroidism necesită însă tratament cu levotiroxină (Euthyrox). În cazuri

ușoare se recomandă o doză de 25 micrograme pe zi, dimineața. Există și medicamente care

interferă cu absorbția levotiroxinei, cum ar fi: antiacidele cu hidroxid de aluminiu, suplimentele cu

fier, suplimentele cu calciu, Questran, Kayexalat (administrat în hiperkaliemie).

Tratamentul chirurgical este indicat la pacienții cu gușă voluminoasă care coprimă organele

din jur cum ar fi traheea, generând probleme respiratorii şi apariția unei voci răgușite şi în cazul în

care pacientul prezintă noduli maligni pe tiroidă. Un studiu a indicat beneficiile terapiei LLLT

(Low-Level Laser Therapy): îmbunătăţirea aspectului ecografic (ecogenicitate, volumul tiroidei și

vascularizația acesteia), îmbunătățirea funcției tiroidiene și scăderea titrului anticorpilor ATPO.

Procedura utilizează un laser ce emite unde continue de 830 nm, suprafaţa de 0,002827 cm2,

utilizând metoda punctuală a modului de emitere continuă, cu o putere de emisie de 50mW şi o

expunere de 707

. Încă nu se cunosc efectele pe termen lung ale acestei proceduri. [10] De

asemenea, suplimentele cu seleniu au redus titrul anticorpilor ATPO și au crescut starea de bine a

pacienților la 3 luni după administrare.

Există studii, dar cu un numar scăzut de cazuri, care arată faptul ca administrarea de seleniu

la pacienții cu tiroidită autoimună îmbunătățește calitatea vieții și scade titrul anticorpilor antiTPO.

Totuși, rezultatele nu sunt concluzive deoarece ele diferă în funcție de nivelul seleniului în sânge

înainte de a începe administrarea lui, doză și forma de administrare. S-a evidențiat un răspuns mai

bun la femeile suferinde și nu au fost prezente beneficiile administrării seleniului la pacientele

gravide. [11]

EVOLUŢIE ŞI COMPLICAŢII

În cazul în care hipotiroidia nu a fost corectată, pot apărea următoarele complicații:

1. Gușa – apare datorită efectului stimulator al TSH-ului și generează probleme cu

respirația și la înghițit

2. Probleme cardiace – apar datorită excesului de LDL, poate evolua până la cardiomegalie

și insuficiență cardiacă

3. Probleme psihice – depresie, scăderea libidoului, encefalopatie asociată

4. Mixedem – o comă mixedematoasă poate fi indusă de sedative, infecții și stres; necesită

tratament de urgență

5. Probleme legate de sarcină – copiii din mame cu hipotiroidism se pot naște cu probleme

cardiace, renale și de dezvoltare SNC

6. Cancer tiroidian – tiroidita Hashimoto este un factor de risc pentru cancerul tiroidian

(figura 2) [12]

Figura 2. Prevalenţa carcinomului tiroidian la pacienţii cu tiroidită autoimună

DISCUŢII ŞI CONCLUZII

Tiroidita autoimună Hashimoto este o patologie frecvent întâlnită în clinică, femeile de

vârstă medie fiind cele mai des afectate. În ultima perioadă, pentru punerea diagnosticului se

utilizează programe de tip CAD ce au o valoare predictivă pozitivă mai bună decât a metodelor

clasice de diagnostic. Aceasta e o metoda de diagnostic non-invazivă şi din această categorie face

parte şi ThyroScan ce analizează imagini de ultrasonografie. În ceea ce priveşte tratamentul, o

noutate o reprezintă intervenţia LLLT (Low-level light therapy) ce utilizează un laser ce emite

continuu şi punctiform unde din spectrul infraroşu (830 nm). Efectele imediate sunt foarte bune

0

50

100

150

200

161 pacienți cu carcinom tiroidian

Prevalența carcinomului tiroidian la pacienţii cu tiroidită autoimună Hashimoto

Pacienți cu carcinom tiroidian fără tiroidită preexistentă

Pacienți cu Hashimoto

(îmbunătăţirea aspectului ecografic şi al funcţiei tiroidei, scăderea titrului anticorpilor ATPO) însă

încă nu se cunosc efectele pe termen lung ale acesteia.

Bibliografie

1. Thyroid dysfunction: an autoimmune aspect. Khan FA, Al-Jameil N, Khan MF.

International Journal of Clinical and Experimental Medicine. (2015)

2. Immunohistochemistry of IgG4 can help subclasify Hashimoto’s autoimmune thyroiditis.

Yaqiong Li, Yanhua Bai, Zhian Lui. Pathology International (2009)

3. The endocrine system. Kumar, Vinay. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease (2010)

4. Immunogenetics of Hashimoto’s thyroiditis. Chistiakov, Dimitry A. Journal of

Autoimmune Diseases (2005)

5. Why is the thyroid so prone to autoimmune disease? Saranac L, Zivanovic S, Bjelakovic

B Hormone Research in Paediatrics (2011)

6. Ultrasound findings in thyroiditis. Ylka Yamashiro, Omar de Cássio Saito, Maria Cristina

Chammas. Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem (2007)

7. The diagnosis of Hashimoto’s thyroiditis. D.A. Fisher, T.H. Oddie, E. Johson, J.C Nelson.

The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism (2013)

8. Computer-aided diagnostic system for detection of Hashimoto’s thyroiditis on ultrasound

images from a Polish population. Acharya U.R., Sree S.V. , Krishnan M.M. J Ultrasound

Med. (2014)

9. Sonographic appearance of thyroid cancer in patients with Hashimoto’s thyroiditis.

Sara M. Durfee, Carol B. Benson, Dylan M. Arthaud. Journal of ultrasound in medicine:

official journal of the American Institute of Ultrasound in Medicine (2015)

10. Low Level Laser Therapy for autoimmune thyroiditis. Danilo Bianchini Flofling (2014)

11. Selenium and the thyroid. Kӧhrle J. Best Practice & Research. Clinical Endocrinology &

Metabolism (2009)

12. The incidence of thyroid carcinoma in Hashimoto’s thyroiditis. McCall AR, McHenry C.

The American Surgeon

Aceasta lucrare este efectuata in cadrul Programului Operational Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane (POSDRU), finantat din Fondul Social European si Guvernul Romaniei prin contractul nr.

POSDRU/156/1.2/G/141745.