INTOXICAŢIILE ACUTE CU CIUPERCI

Cudelina Irina

Intoxicatiile cu ciuperci reprezinta o problema medicala de o deosebita importanta, pe de-o parte din cauza frecventei mari a acestora (în special în sezonul cald), pe de alta din cauza gravitatii lor. Este totodata una dintre marile urgente medicale deoarece o treime din intoxicatiile care se soldeaza cu deces se înregistreaza atat la adulti cat si la copii.

3

Clasificarea toxinelor10 toxine principali1. Iritantii

gastrointestinali2. Ciclopeptide3. Giromitrina4. Muscarina5. Coprina

6. Acid ibotenic si muscimol

7. Psilocibina

8. Orellanine

9. Norleucina allenica

10. Miotoxine

Toxindroame în intoxicaţiile acute cu ciuperciDelimitarea sindroamelor în intoxicaţia acută cu ciuperci are ca şi criteriu esenţial latenţa de apariţie

a simptomatologiei. Se consideră de asemenea prezenţa manifestărilor digestive.

Se disting astfel următoarele grupe de toxidroame:

Sindroame cu apariţia precoce a simptomatologiei (sub 6 ore) I. Cu tulburări gastro-intestinale izolate (sindrom gastro-intestinal)

II. Cu tulburări gastro-intestinale asociate 1. Sindrom muscarinic (sindrom colinergic) 2. Sindrom la isoxazoli (panterinic) 3. Sindrom halucinator (psilocibinic) 4. Sindrom coprinian (antalcool) 5. Sindrom paxilian (imunohemolitic)

III. Licoperdonoza (sindrom alergic pneumonic)

Sindroame cu apariţia tardivă a simptomatologiei (peste 6 ore) I. Cu tulburări gastro-intestinale asociate 1. Sindrom faloidian (phalloidian, ciclopeptidic, hepatotoxic) 2. Sindrom giromitric (gyromitric, epileptogen) 3. Sindrom orelanian (orellanian, nefrotoxic) 4. Sindrom proximian (sindrom cu insuficienţă renală accelerată) II. Sindrom acromelalgic (acrosindrom, eritromelalgie) III. Sindrom rabdomiolitic IV. Sindrom neurotoxic tardiv

5

Clasificarea

Instalarea simptomelor in timp

Precoce (0-4) Tardive (>6 h)

Toxinele GI

Acid ibotenic /muscimol

Psilocibina

Muscarina

Coprina

Ciclopeptide

Giromitrina

Orelina/orelanina

norleucina allenica

Miotoxine

6

….si organele de tinta a toxinelor sint

* SNC

* Hepatic

* Renal

* Muschii

* SNP

acid ibotenic /muscimolPsilocibina Giromitrina

Amatoxine-Amanita-Galerina-Lepiota

-Orelanina-norleucina allenica

“Miotoxin” (Tricholoma)

Muscarina

Grup A:Toxine Celulare:

-Toxinele letale- asa numite toxinele

protoplasmatice

- Provoaca destructie si moartea celulara

- Afectarea renala si hepatica

- 3 tipuri de toxine din acest grup :

* I amanitine – ciclopeptidele

* II – giromitrina- monometilhidrazina

* III - orelanina

Grup B:Afectarea sistemului nervos autonom

Toxinele din acest grup afecteaza SNA care

controleaza regulatie involuntara a

musculaturii netede si cardiace, organele

tractului gastrointestinal, sistemul endocrin,

sistemul excretor.

Nu are proprietati letale in dozele mici

Unii sint comestibile

2 grupe toxice- muscarina si coprina

Grup C:Toxinele care afecteaza SNC

- Acid ibotenic si muscimol

- Psilocibina si psilocina

- Sunt halocinogene

- Pot fi fatale

Grup D-I. Toxinele GastrointestinaleSindromul digestiv cuprinde : * Instalarea simptomelor peste 1-2 h

dupa ingestie• disconfort abdominal , crampe• greata , varsaturi• diaree cu pierderi de lichid abundent Deshidratarea este complicatia cea

mai frecventa . Majoritatea simptomelor se rezolva in 24 de ore , cu pronostic in general bun .

Tratament suportiv: IVF, antiemetice, loperamid la necesitate.

11

Specii toxice pentru TGI* Chlorophyllum molybdites- Vara,alb, mare

* Omphalotus illudens -portocal\galben, creste in grupe in ciot-cu margini abrupte

Amanaita flavorubescens/ Amanita brunnesce

-galbeni

Gastroenteritele tardive

Amanita phalloides(Death cap mushroom) ciuperca

palida

Una din cele mai grave intoxicaţii cu ciuperci otrăvitoare este intoxicaţia cu ciupercile Amanita phaloides (ciuperca palida). Letalitatea la aceste intoxicaţii atinge dupa datele lui E.I.Lujnicov 40-60%, iar dupa datele lui Martian - 60%. Amanita phaloides conţine faloidina (10 mg in 100 g de ciuperci proaspete). Faloidina determina tulburările gastrointestinale, leziuni hepatocelulare, constând din alterarea reticulului endoplasmatic, degradarea membranelor lizozomilor cu eliberarea a enzimelor hidrolitice si ca urmare efect autocitolitic. Faloidina este un polipeptid biciclic. Inhiba ATP-activitatea actinei F.Amanitele (alfa, beta, gama), polipeptide biciclice, cea mai toxica este alfa-amanita. Doza letala 0,1 mg/kgcorp cu concentraţia medie circa 8 mg/100 g in ciuperci. Alfa-amanita determina tulburările gastrointestinale secundare intoxicaţiei, leziunile renale si hepatice - prin blocarea ARN-polimerazei si sintezei proteinelor si lipoproteinelor, care determina steatoza hepatica. Amatoxina termostabila leaga polimeraza II in hepatocite si induce necroza. Falina - o hemolizina glicozidica, foarte toxica, termolabila, se inactiveaza prin fierbere.

Gastroenteritele tardive

3 stadii de intoxicatie:

- St.I -GE acuta cu diaree profuza,de tipcoleriform. Debut peste 5-12h dupa ingestie.

-St. II - Perioada latenta dureaza 2-3 zile afectarea continua a ficatului,dar cu ameliorare simptomatica .

- St. III - Manifestarea clinica a insuficientei hepatice si renale.

Tratament:-Pentru ingestie recenta- lavaj gastric (<1 h) sau carbune activat (<24h)- Restabilirea hidroelectrolitica, glucoza- Doze inalte de penicilina(antagonist)-Silibinina-Hemoperfuzia pe coloana de carbon activat- Transplant

A. Sindroame cu apariţia precoce a simptomatologiei (sub 6 ore)

II.1. Sindromul muscarinic (sindrom colinergic)

Denumirea sindromului vine de la muscarină, alcaloid prezent în specii din genurile Clitocybe şi Inocybe, ciuperci toxice. Deşi Amanita muscaria dă numele sindromului şi a fost prima sursă de muscarină, cantitatea de alcaloid din această specie este extrem de redusă. Intoxicaţia cu Amanita muscaria produce de fapt un alt sindrom, de tip halucinogen (sindrom isoxazolic). Muscarina din ciupercile menţionate este responsabilă de sindromul colinergic manifest prin vărsături, hipermotilitate intestinală, diaree, dureri abdominale, salivaţie, transpiraţie, lăcrimare, rinoree, bronhoree. De asemenea, se observă roşeaţa tegumentelor, mioză şi hipotensiune arterială. Simptomele apar într-un interval de câteva minute până la 2 ore după ingerare şi cedează după 6–24 ore. Dacă pacientul nu vomează se administrează cărbune activat. Simptomatologia este dependentă de cantitatea ingerată. În cadrul tratametnului se face substituţia cu fluide şi electroliţi şi, în cazurile moderate şi severe se administrează atropină.

II.2. Sindromul isoxazolic (sindromul halucinator la isoxazoli, sindrom panterinic, sindrom anticolinergic)

Apare în intoxicaţiile acute cu Amanita muscaria şi Amanita pantherina. Ciupercile sunt ingerate accidental de copii, fiind intens colorate sau sunt ingerate intenţionat pentru efectul lor halucinogen. Efectele sunt produse de acidul ibotenic şi de muscimol, doi componenţi cu structură isoxazolică. Acidul ibotenic acţionează pe receptorii pentru glutamat şi produce fenomene excitatorii pe sistemul nervos central. Muscimolul are structură asemănătoare GABA şi acţionează pe receptorii acestuia. Acidul ibotenic se transformă prin decarboxilare în muscimol. Muscarina este prezentă in concentraţii foarte mici şi nu are rol în producerea intoxicaţiei. Dimpotrivă, frecvent apar simptome atropinice, antimuscarinice.

Simptomatologia se observă începând de la 30 min–2 ore după ingerare şi durează până la 12 ore. Sindromul caracteristic cuprinde fenomene de excitaţie urmate ciclic de depresia sistemului nervos central. Astfel după perioade de letargie şi confuzie urmează un comportament hiperkinetic şi chiar delir. Subiectul are un comportament bizar, realitatea este distorsionată, apar pseudohalucinaţii. La copii se observă mioclonii şi convulsii. Tulburările digestive sunt caracterizate prin greaţă şi vărsături. Se mai observă midriază, ataxie, stare confuzivă sau euforie. Tratamentul se bazează pe decontaminarea precoce cu cărbune activat şi terapia de susţinere a funcţiilor vitale. Fenomenele de excitaţie, inclusiv convulsiile răspund la benzodiazepine. Bradicardia şi celelate eventuale simptome colinergice cedează la atropină. Atropina însă poate exacerba efectele acidului ibotenic, ca şi alte efecte anticolinergice posibile în această intoxicaţie. Pentru simptomatologia anticolinergică se poate indica fizostigmina.

Refacerea este de obicei rapidă şi completă. Decesele sunt excepţionale.

II.3. Sindromul halucinator (sindrom halucinogen indolic, sindrom psilocibinic)

Apare ca urmare a consumului de ciuperci din genurile Psilocybe, Conocybe, Paneolus, Stropharia semiglobata. Aceste ciuperci sunt denumite halucinogene sau magice deoarece ele sunt folosite de unii indivizi pentru efecte psihedelice. Uzul religios la azteci şi populaţiile maya sub denumirea de teonanacatl datează din urmă de peste 3000 de ani.

Principiile active sunt psilocibina şi derivatul defosforilat, mult mai activ, psilocina. Aceşti compuşi sunt derivaţi de triptamină şi se găsesc în peste 75 de specii de ciuperci. Psilocibina şi psilocina determină apariţia unor simptome similare celor observate după uzul LSD.

Simptomele apar la 20–30 minute după ingestie şi durează 6–8 ore. Apar halucinaţii vizuale de obicei colorate, sinestezii, dezorientare, comportament bizar, labilitate emoţională, stare de confuzie şi relaxare musculară. Midriaza este comună. Mai rar se observă şi tahicardie, hipertensiune arterială, parestezii, roşeaţa feţei, râs nemotivat, vorbire incoerentă, ameţeli. Greţurile şi vărsăturile sunt comune. Modificările senzoriale sunt considerate de pacient uneori plăcute, disforia este frecventă, observându-se chiar atacuri de panică şi psihoze acute. La adulţi au fost descrise aritmii paroxistice supraventriculare şi infarct miocardic acut. Copiii sunt predispuşi la hiperpirexie şi convulsii tonicoclonice.

Mortalitatea este excepţională şi de cele mai multe ori este urmarea actelor de suicid prin comportamente aberante. Diagnosticul se face prin stabilirea relaţiei dintre consumul de ciuperci halucinogene şi sindromul apărut. Psilocibina poate fi evidenţiată prin cromatografie lichidă de înaltă performanţă, deşi această probă nu este necesară în mod obişnuit. În aceste ciuperci ocazional se poate detecta feniletilamina, ceea ce face ca testele urinare să fie pozitive pentru amfetamine.

Tratamentul intoxicaţiei acute atunci când este necesar se face prin izolarea pacientului şi plasarea într-o cameră liniştită, întunecoasă. Pentru îndepărtarea neliniştii şi eventual a convulsiilor se administrează benzodiazepine. Psihozele acute se tratează cu fenotiazine cum ar fi clorpromazina şi tioridazina care din păcate scad pragul convulsivant mai ales la copii. Uneori s-a utilizat decontaminarea cu cărbune activat.

Aspecte ale legislaţiei folosirii ciupercilor halucinogene

Există peste 100 de specii halucinogene care conţin psilocibină şi psilocină. Cele mai multe dintre ele în mediul lor natural au culoare brună şi pot fi confundate cu alte specii de ciuperci mult mai toxice. Cele mai multe ciuperci care conţin psilocibină se colorează în albastru la rupere. În Europa ele cresc mai ales în partea centrală şi nordică a continentului, pe câmpuri necultivate. Specia cea mai întâlnită este Psilocybe semilanciata dar şi P. cyanescens, P. bohemica şi P. moravica. Pe continentul american cresc ciuperci halucinogene din familia Inocybe, Conocybe, Copelandia şi Panaelous.

Ciupercile halucinogene sunt disponibile în unele ţări pentru vânzare şi consum. O specie mexicană, Psilocybe cubensis este cultivată frecvent pentru consum halucinogen. Cele mai multe ţări au interzis însă vânzarea acestora, ca urmare a deceselor observate în unele cazuri.

Utilizatorii sunt de obicei, tineri între 15 – 24 de ani. Proporţia acestora este 1-8 %. mult mai mică decât a celor care consumă Cannabis sau ecstasy. În cele mai multe cazuri consumatorii nu revin asupra experimentului. Aceste ciuperci consumate nu produc dependenţă. Utilizatorii nu găsesc în episoadele halucinogene trăiri plăcute, de obicei.

Aspectele legale sunt reglementate în puţine ţări. Începând din iulie 2005 vânzările au fost interzise în Marea Britanie, iar din ianuarie 2008 chiar şi în Olanda. Riscul utilizării acestor halucinogene este determinat de modificările comportamentale, uneori imprevizibile, care au dus la câteva decese. Efectele ciupercilor halucinogene depind de doză şi de sensibilitatea individuală la psilocibină. Unele specii conţin până la 1% alcaloid, în alte specii cum ar fi Psilocybe cubensis, concentraţia este de 0,6 %. Doza calculată ar fi de 45– 315 micrograme/kg corp. În alţi termeni, pentru uz recreaţional se folosesc 1 – 5 g de ciuperci uscate sau 10 – 50 g ciuperci proaspete. Gustul lor este neplăcut. Unii le pregătesc sub formă de ceaiuri sau chiar omletă. De asemenea, mai rar, sunt inhalate prin fumat. În cazuri excepţionale s-a observat chiar administrarea intravenoasă a unor extracte. Efectele debutează la 10 – 60 min după consum şi durează între 2 şi 6 ore, deşi dificultăţile de instalare a somnului se menţin încă 6 ore. După consumul acestor ciuperci nu au fost observate fenomene toxice cronice. De asemenea nu s-a dovedit activitatea lor mutagenică şi teratogenică. Modificările comportamentale sunt acute şi pot fi stăpânite prin izolarea pacientului într-un mediu liniştit şi eventual tratamentul cu benzodiazepine. Rar a fost descris fenomenul de flash back cu pseudohalucinaţii şi alte modificări ale percepţiei

II.4. Sindromul coprinian (coprinic, antalcool) De la bun început trebuie menţionat faptul că

aceste ciuperci consumate în lipsa alcoolului sunt comestibile şi foarte gustoase. Consumul de etanol după câteva ore de la o masă cu aceste ciuperci declanşează simptome similare celor din administrarea de disulfiram, un inhibitor al aldehiddehidrogenazei. Disulfiramul este folosit în obţinerea sevrajului etanolic, crescând nivelele de acetaldehidă din organism prin inhibiţia aldehid dehidrogenazei.

Aceste ciuperci conţin coprină lipsită de efecte inhibitorii pe aldehid dehidrogenază dar metabolitul său produs prin hidroliză, 1–aminociclopropanol inhibă aldehid dehidrogenaza. Reacţiile adverse la alcool etilic apar la 72 de ore după consumul de ciuperci şi la 2 – 4 ore de la ingerarea de alcool etilic, persistând până la 2 zile.

Se observă cefalee, gust metalic, roşeaţa feţei, palpitaţii, dureri toracice, greţuri, vărsături, tahicardie, hipotensiune ortostatică, parestezii ale extramităţilor şi transpiraţii. Aceste simptome sunt de obicei moderate şi limitate şi necesită tratament nespecific prin refacerea volumului sanguin afectat de vărsături. Ca tratament înafara acestor măsuri se ia în considerare decontaminarea cu cărbune activat, în primele 6 ore de la ingestie. Se mai pot administra beta-blocante şi uneori sunt necesare vasopresoare pentru corectarea hipotensiunii arteriale.

II.5. Sindromul paxilian (imunohemolitic)

Reacţiile alergice după consumul de ciuperci din genul Paxillus sunt rare, dar potenţial fatale. Se observă după consumul de ciuperci necomestibile, în primul rând Paxillus involutus dar şi după Clitocybe claviceps şi Boletus luridus.

Sindromul se dezvoltă după ingestia repetată de Paxillus şi se caracterizează prin apariţia rapidă în 30–180 minute după ingerare de greţuri, vărsături, dureri epigastrice, diaree. Se dezvoltă un sindrom hemolitic acut, imun, cu hemoglobinurie, oligurie şi insuficienţă renală acută. Aceste ciuperci conţin involutină, o proteină imunogenă şi antigenică. În serul pacienţilor cu acest sindrom au fost detectaţi anticorpi la involutină.

Tratamentul este suportiv şi include hemodializa şi hemoperfuzie. Evoluţia spre deces este rară.

III. Licoperdonoza (sindrom alergic pneumonic) Este de asemenea o manifestare alergică

acută cu bronhoalveolită. Nu este o intoxicaţie propriu-zisă ci urmează unei imunizări la sporii ciupercilor din genul Lycoperdon: L. gemmatum, L. perlatum şi L. pyriforme.

Inhalarea sporilor poate să fie accidentală sau intenţională deoarece în unele regiuni sunt considerate benefice în astmul bronşic. Inhalaţiile au fost încercate şi pentru efectul lor halucinogen de către adolescenţi.

Licoperdonoza începe cu greţuri, vărsătui, iritarea mucoasei nazale şi a celei faringiene, cu dezvoltarea în câteva zile a unei stări de indispoziţie cu febră şi dispnee. Fenomenele inflamatorii pulmonare apar radiologic sub forma unor infiltrate difuze reticulonodulare. În cadrul tratamentului se asigură, în cazul insuficienţei respiratorii, ventilaţie mecanică. S-a administrat amfotericină B ca antifungic şi glucocorticoizi.

B. Sindroame cu apariţia tardivă a simptomatologiei (peste 6 ore)

B. I. 1. Sindromul faloidian (phalloidian, ciclopeptidic, hepatotoxic)

Acest toxidrom este responsabil pentru mai mult de 90% din toate decesele produse de ciuperci. În mod curios consumul de alcool asociat cu A. phalloides poate avea efect protector.Ciclopeptidele se găsesc în primul rând în specii de Amanita, dar nu în toate, de asemenea, în specii de Galerina, Cortinarius şi Lepiota.

Falotoxinele sunt heptapeptide ciclice care nu se absorb din tractul digestiv astfel că nu au rol în toxicitatea acută la om.

Amatoxinele sunt octapeptide biciclice resorbabile. Acţionează prin inhibiţia ARN polimerazei II inhibând transcrierea ADN, cu blocarea biosintezei de proteine şi necroză celulară la nivelul ficatului (centrolobulară) şi a celulelor renale tubulare). Sunt descrise 9 amatoxine, cea mai cunoscută fiind alfa – amanitina. Amatoxinele sunt captate în ţesuturile metabolic active cum ar fi ficatul, rinichiul şi tractul gastrointestinal. Studiile necroptice arată însă leziuni semnificative şi în pancreas, suprarenale şi testiculi. Amatoxinele se leagă nesemnificativ de proteinele plasmatice şi sunt epurate din plasmă în 48 de ore după ingestie. Se elimină preponderent prin urină cu o mică cantitate eliminată biliar şi cu circulaţie enterohepatică.

Galerina autumnalis

Conocybe filaris

Phalotoxine

- Ciclopeptidele

- Phalotoxine consta din 7 aminoacizi in inel

- Cauzeaza distructia hepatocitelor

- Ataca membranele- leaga de receptorii proteice

- Pierderea Ca2+ si apoi K+

- Toxine intra in citoplasma celulara cu destrugerea

organelelor, lizozomelor

Amatoxine- 8 aminoacizi in inel

- De asemenea are loc destructie celulara

- Ataca celulele cu un mare nivel de mitoze

- In primul rind afecteaza TGI, produce leziuni primare in stomac ce

cauzeaza primele simptome ca: voma, diaree severa, crampe,

durere.

- Apoi toxine sunt absorbite si transportate in ficat, unde se

determina afectarea majora

- Toxinul invadeaza nucleul hepatocitelor

- Destruge nucleolii si inhiba mARN-polimeraza, ce duce la inhibarea

sintezei proteice si moartea celulei

- Toxinul prin patul vascular patrunde in rinichi si afecteaza nefronii,

apoi se intoarce in ficat unde produce destrugerea lui continuu.

- Amatoxinele sunt substante letale

Structura chimica Amatoxinei

Amanitina poate fi determinată din sânge sau urină prin cromatografie lichidă de înaltă performanţă, prin cromatografie în strat subţire sau prin radioimuno determinări. Din păcate aceste mijloace sunt mai puţin disponibile în condiţii clinice. Se poate recurge însă la testul Meixner în care o cantitate mică din pulpa ciupercii, un extract metanolic din ciuperci uscate, sau material patologic gastric se plasează pe o hârtie cu conţinut crescut de lignină cum ar fi cea de ziar. Se aşteaptă uscarea apoi se pune o picătură de HCl. Se produce o coloraţie albastră în 1 – 2 minute dacă amatoxinele sunt prezente. La concentraţii reduse ale acestora reacţia este întârziată până la 30 de minute. Pentru a evita reacţiile fals pozitive se lucrează şi cu o hârtie fără material din ciupercă întrucât ea ca atare se poate colora uneori cu HCl. De asemenea, rezultate fals pozitive se obţin în prezenţa psilocibinei, a altor toxine fungice, prin expunerea la lumină şi căldură excesivă. Reacţiile fals pozitive pot ajunge până la 19% în intoxicaţia acută cu ciuperci. De asemenea, se înregistrează şi reacţii fals negative

Toxidromul la ciclopeptide evoluează în 4 etape. În primele 6 – 24 de ore după ingestie poate fi absentă orice simptomatologie.

A doua etapă este declanşată acut prin dureri abdominale intense sub formă de crampe, greţuri, vărsături şi diaree secretorie severă. Atât vărsăturile cât şi materiile fecale pot fi sanghinolente. Această falsă gastroenterită poate evolua sever cu modificări acido-bazice şi hidroelectrolitice, cu hipotensiune arterială, hipoglicemie şi deshidratare. La examenul obiectiv se remarcă hepatomegalie şi rezistenţă abdominala la palpare. În această etapă testele hepatice sunt de obicei normale. Se poate stabili în mod eronat diagnosticul de gastroenterită şi neglijarea pacientului dacă nu se face asocierea cu ingerarea de ciuperci toxice. Acest stadiu digestiv durează 12 – 24 de ore.

În a treia etapă pacientul se simte mai bine ceea ce induce medicului şi pacientului o impresie de falsă securitate. În ciuda ameliorării clinice, cresc semnificativ enzimele hepatice şi bilirubina. Se alterează funcţia renală.

În stadiul 4, final, care apare la 2–4 zile după ingestie transaminazele cresc dramatic, funcţiile ficatului şi rinichiului se deteriorează grav, rezultând icter, coagulopatie, hipoglicemie, acidoză, hiperbilirubinemie, hipoglicemie, encefalopatie, sindrom hepato –renal. Evoluţia se agravează cu coagulare intravasculară diseminată, insuficienţă multi organică, tromboze mezenterice, convulsii. Rata mortalităţii ajunge la 10 – 30% după 6 – 16 zile de la ingestie. Aproximativ 20% din pacienţi dezvoltă un sindrom de hepatită cronică activă iar ceilalţi se ameliorează încă după o săptămână. Testele hepatice revin însă la normal după câteva săptămâni sau luni de zile.

Tratamentul intoxicaţiei acute cu ciclopeptide-Lavaj gastric. Decontaminarea gastrointestinală cu cărbune activat limitează absorbţia

amatoxinei dacă se face devreme după ingestie. Totuşi decontaminarea tardivă poate întrerupe circulaţia enterohepatică. Unii terapeuţi consideră utilă administrarea de laxative precum şi drenarea continuă a secreţiilor duodenale, care pot conţine amatoxine chiar şi la 4 zile după ingerare.

-Tratamentul se axează pe corectarea tulburărilor hidroelectrolitice, a hipoglicemiei şi a coagulopatiei.

-Administrarea i.v. de benzilpenicilină 300.000–1.000.000 U.I./kg/zi. Se consideră că penicilina inhibă captarea hepatocitară a amatoxinelor, deşi n-a fost demonstrat acest efect in vitro. Se cunoaşte faptul că penicilinele la doze mari inhibă ADN polimeraza şi în acest fel ar putea reduce mitozele hepatice conferind protecţie celulară.

- Silimarina şi derivatul ei hidrosolubil silibinina, au fost testate la animale pentru a reduce captarea hepatocitară a amatoxinelor. Într-un studiu pe 205 pacienţi intoxicaţi cu Amanita phalloides s-au înregistrat 46 de decese pe când dintre 16 pacienţi de asemenea, intoxicaţni care au primit silibinină nu s-au înregistrat decese. Atunci când se utilizează, silibinina se administrează cât mai repede după ingerare, în doză de 20–50 mg/kg/zi

- Acidul tioctic este coenzimă pentru alfa-cetohidrogenază şi este considerat un captator de radicali liberi.

- Alte tentative terapeutice includ diureza forţată cu furosemidă, manitol, etanol, cimetidină, ceftazidimă, citocrom c, vitamina C, N–acetilcisteina, oxigen hiperbaric, sterilizare intestinală. Aceste terapii au fost eficace însă numai în cazuri izolate.

B. I. 2. Sindromul giromitric (gyromitric, epileptogen)

Este determinat de intoxicaţia acută cu ciuperci din speciile Gyromitra şi, uneori, Helvella elastica, Paxina spp. şi Sarcosphaera coronaria. Aceste ciuperci conţin gyromitrină hidrolizată in vivo la metil-N formil hidrazină şi apoi la N–monometil hidrazină. Hidrazinele şi hidrazidele au efecte convulsivante şi reacţionează cu piridoxal–5 fosfatul, formă activă a vitaminei B6, formând hidrazone. Rezultă o inhibiţie a activităţii decarboxilazei acidului glutamic şi sinteza deficitară a GABA. De asemenea, metil–N- formil hidrazina scade activitatea CYT – 450 şi produce necroză hepatică.

Intoxicaţia cu ciuperci din genul Gyromitra se manifestă prin simptome tardive apărute la 6–12 ore după consum. Se observă vărsături, dureri abdominale, diaree apoasă urmate de senzaţia de slăbiciune şi cefalee. În formele severe, după câteva zile se produce insuficienţă hepatică, hipoglicemie, delir şi convulsii care evoluează uneori spre comă şi moarte. În general însă, intoxicaţia acută cu Gyromitra se limiteză la simptomatologia gastro-intestinală, cu revenire în 2–5 zile. Decesele apar relativ rar, prin insuficienţă hepatică, insuficienţă renală şi tulburări hidroelectrolitice. Tratamentul este suportiv. Decontaminarea se poate face în primele ore după ingerare, cu cărbune activat. Siropul de ypeca are eficacitate limitată şi poate declanşa ca urmare a vărsăturilor, convulsii.

Piridoxina reduce delirul şi convulsiile administrată în doze mari, 25 mg/kg i.v. Se poate ajunge la doze de 15–20 g/ zi sau 1 g piridoxină pentru fiecare gram de ciuperci ingerate. De obicei cantitatea acestora este necunoscută, astfel că se administrează 5 g piridoxină..

Hidrazinele inhibă formarea tetrahidrofolatului din acid folic sugerându-se utilizarea acidului folic în intoxicaţiile acute cu aceste ciuperci. În cazuri izolate s-a administrat acid tioctic, cu rezultate neconcludente.

Gyromitrin (Monomethylhydrazine)

Gyromitra brunnea, G. caroliniana, G. esculenta, G. fastigata, G. infula,

G. gigas Helvella elastica, H.

lacunosa Paxina spp. Sarcosphaera crassa

Morel False MorelMorchella Gyromitra

B. I. 3. Sindrom orelanian (orellanian, orelanic, nefrotoxic)

Intoxicaţia acută se produce cu ciuperci din genul Cortinarius: C. splendens, C. orellanus, C. specissimus, C. rainierensis, C. limonis, C. rubellus. Aceste ciuperci cresc în pădurile semimontane ale Europei din august până în octombrie. Cea mai frecvent implicată este C. orellanus, o ciupercă de culoare brună. Cele mai multe intoxicaţii au fost observate în Polonia.

Aceste ciuperci conţin orellanină care se descompune sub influenţa ultravioletelor la orellină, derivat lipsit de toxicitate. Orellanina produce fibroză interstiţială renală şi necroză tubulară acută fără leziuni glomerulare. Semnele clinice după consumul de ciuperci din genul Cortinarius apar la aproximativ 36–48 ore după ingestie şi se caracterizează prin greţuri, vărsături şi diaree. Acestea sunt de intensitate variabilă şi cedează de obicei. Mult mai serioase sunt leziunile renale, care apar după 2 zile până la 3 săptămâni după expunere în funcţie de numărul de ciuperci ingerate. Iniţial poate apărea poliurie care progresiv trece în oligurie cu semne tipice de insuficienţă renală.

Diagnosticul poate fi confirmat prin examinarea cromatografică în strat subţire a biopsiilor renale sau a serului, pentru orellanină sau orellină. Diagnosticul se bazează însă pe relatarea consumului de ciuperci şi eventuala identificare a speciei şi prin apariţia tardivă a unei insuficienţe renale acute, aparent inexplicabile. De obicei prezentarea pacientului este tardivă, ceea ce îngreunează diagnosticul.

Tratamentul se bazează pe susţinerea funcţiilor vitale. Decontaminarea se poate face în primele 4–6 ore după ingestie, cu cărbune activat, laxative şi eventual lavaj gastric. Pentru susţinerea funcţiei renale este necesar uneori suportul hemodialitic. Cei mai mulţi pacienţi îşi restabilesc funcţia renală dar unii dintre ei progresează spre insuficienţă renală cronică şi necesită dializă de lungă durată şi transplant renal. Efectuat la 9 luni după debutul bolii transplantul nu prezintă riscul unei toxicităţi ulterioare.

B. I. 4. Sindromul proximian (sindrom cu insudicienţă renală accelerată)

Au fost observate câteva zeci de cazuri, după consum de ciuperci din specia Amanita proxima în Franţa şi după Amanita smithiana pe continentul nord-american. Tulburările digestive debutează la 8-14 ore, iar semnele de insuficienţă hepato-renală la 1-4 zile. Histologic se evidenţiază leziuni tubulo-interstiţiale renale. Evoluţia este favorabilă.

B. II. Sindromul acromelalgic (acrosindrom, eritromelalgie)

Intoxicaţii cu Clitocybe acromelalga au fost descrise încă din secolul XIX în Japonia şi Coreea, cu manifestări dureroase, eritematoase şi inflamatorii la nivelul extremităţilor şi a nasului. În 1996, sindromul a fost redescris în Savoia, în Franţa, după consumul de Clitocybe amoenolens. Paresteziile dureroase persistă săptămâni şi luni de zile.Toxina responsabilă este acidul acromelic. La animale administrarea sa produce leziuni medulare pe interneuroni, prin stimulare glutamatergică. Tratamentul este simptomatic.

B. III. Sindrom rabdomiolitic

Toxicitatea musculară tardivă a fost observată după ingerarea unor ciuperci comestibile: Tricholoma equestre (T. flavovirens) în Franţa şi după Russula subnitricans în Taiwan. Intoxicaţia începe după 24–72 de ore, după consumul de obicei repetat al ciupercilor, cu oboseală generală şi musculară, cu mialgii proximale. În următoarele zile simptomele progresează. Slăbiciunea musculară mai ales pe cvadriceps este intensă. Mai apar eritem facial, greţuri şi transpiraţii fără febră. Creatinfosfokinaza ajunge la valori crescute. Leziunile musculare sunt evidente electromiografic. De asemenea, se dezvoltă insuficienţă renală acută. Au fost înregistrate şi decese în ciuda tratamentului intensiv prin hemofiltrare. Examinările postmortem au evidenţiat leziuni miocardice şi musculare ca şi modificări renale şi hepatice. Supravieţuitorii au prezentat slăbiciune musculară timp de mai multe săptămâni şi nivele crescute ale creatinfosfokinazei serice. Pacienţii cu intoxicaţie cu Tricholoma se spitalizează, se monitorizează cu atenţie şi se tratează prin diuretice pentru forţarea diurezei. De asemenea se protejează funcţia renală în prezenţa mioglobinuriei. Nu a fost înţeleasă mortalitatea excesivă de 25% apărută după intoxicaţiile descrise în Franţa.

IV. Sindrom neurotoxic tardiv

A fost descris foarte rar în Germania după consumul de Hapalophilus rutilans. La cei trei pacienţi observaţi a apărut somnolenţă, slăbiciune, scăderea tonusului muscular, acuitate vizuală redusă. S-a dezvoltat o insuficienţă hepato-renală. A fost incriminat acidul poliporic constituent toxic al ciupercii, inhibitor de dihidrorotatdehidrogenază. Studii animale pe şobolani intoxicaţi cu acestă substanţă au evidenţiat modificări ale activităţii locomotorii, scăderea funcţiei vizuale, modificări electrolitice şi insuficienţă hepato-renală, apărute după mai mult de 24 de ore de la administrarea acidului poliporic.

Tratamentul intoxicaţiei cu Hapalophilus se face prin spălătură gastrică în primele 6 ore după ingerare cu doze multiple de cărbune activat, restabilirea echilibrului hidro electrolitic. Insuficienţa renală acută se tratează prin hemodializă, dializă peritoneală sau hemoperfuzie.

Tratamentul in departamentul de urgenta

La pacienti asimptomatici :

-se administreaza carbune activat 1g/kg oral

-se incurajeaza aportul de fluide si o dieta

echilibrata

-monitorizare cel putin 4 ore – pacientul se

externeaza daca este in continuare asimptomatic

si daca sint posibilitati de a fi contactat si

monitorizat la domiciliu ; sint sfatuiti sa se

adreseze la spital imediat ce devin simtomatici

La pacienti simtomatici :-de baza este mentinerea functiei cardiopulmonare ; monotorizarecontinua cardiopulmonara , a echilibrului volemic , electrolitilor siglicemiei ; in cazul ingestiei de amanitine sint importante si functiahepatica , renala , coagularea-la pacientii obnubilati se administreaza glucoza iv , functie de glicemie-lavaj gastric cu carbune activat la fiecare 2-6 ore , cu protectia cailoraeriene pentru evitarea aspiratiei-rehidratarea se face cu fluide izotone ; diureza fortata nu esterecomandata-in cazul sindromului anticolinergic se ia in consideratie administrareade fizostigmina , dar numai in cazurile cu potential vital ( poate

determina bradicardie , asistolia sau convulsii – atropina siechipamentul de resuscitare trebuie sa fie disponibil ! )-pentru simptomele colinergice se administreaza atropina-pentru reactia disulfiramlike pot fi necesare antiaritmice (betablocante)

, fluide si catecolamine ( norepinefrina , dopamina ) pentru hipotensiunea severa

-halucinatiile si delirul pot fi exacerbate de atropina ; pot fi necesarebenzodiazepine-piridoxina iv poate fi folosita in comele sau convulsiile refractare latratament standard-in cazul methemoglobinemiei > 30% se administreaza albastru demetilen

Medicatie

1.Carbune activat – absoarbe toxinele din tractul GI limitind

absorbtia sistemica ; se adm. 1g/kg cu sau fara clisma , repetat la ½

doza ( 0,5g/kg ) ; poate fi folosit si in sarcina

2.Vitamina B6 – utila in prevenirea convulsiilor recurente si in

terapia convulsiilor instituite alturi de benzodiazepine ; adm. 25mg/kg

iv in 15-30 minute , max. 5g iv initial ; se poate repeta

pina la max. 15-20g/zi ; siguranta in sarcina nu este dovedita

3.Diazepam – pentru tratamentul convulsiilor ; adm 5-10mg iv in 2-

3 minute ; Lorazepam 2-8mg iv lent

4.Penicilina G – posibil utila in intoxicatia cu ciuperci ; doza maxima

zilnica 1 milion U/kg iv

5.Atropina – pentru cresterea AV prin efect vagolitic ; 0,5-2mg iv

6.Fizostigmina – 0,5-2mg iv lent , monitorizare

7.Norepinefrina – 2-4mcg/min iv

8.Dopamina – 5-20mcg/kg/min iv

Va multumesc pentru atentie si LA MULTI ANI!