INSUFICIENTA RENALA ACUTAINSUFICIENTA RENALA ACUTA

Asist univ.dr. Elena Lelia Asist univ.dr. Elena Lelia CroitoruCroitoru

DEFINITIE IRADEFINITIE IRA

IRA-reducerea brusca a functiei renale IRA-reducerea brusca a functiei renale masurata prin declinul RFG in decurs masurata prin declinul RFG in decurs de cateva ore pana la zile,declin ce de cateva ore pana la zile,declin ce survine pe rinichi indemni sau survine pe rinichi indemni sau disfunctie renala preexistenta –poate disfunctie renala preexistenta –poate fi reversibilafi reversibila

Pierderea functie renale se traduce prin:Pierderea functie renale se traduce prin:

Incapacitatea de a participa la Incapacitatea de a participa la reglarea echilibrului hidroelectrolitic si reglarea echilibrului hidroelectrolitic si acido-bazic->reducere diureza, acidoza acido-bazic->reducere diureza, acidoza metabolica, scade RFG<10ml/minmetabolica, scade RFG<10ml/min

Pierderea capacitatii de a elimina Pierderea capacitatii de a elimina produsi de degradare a metabolismului produsi de degradare a metabolismului proteic->retentie azotataproteic->retentie azotata

CRITERIILE RIFLECRITERIILE RIFLE Risc de lezare renala->cresterea creatininei serice Risc de lezare renala->cresterea creatininei serice

cu 0,5xNcu 0,5xN Injury/Lezare renala->cresterea cratininei serice Injury/Lezare renala->cresterea cratininei serice

2xN2xN Failure of kidney- IRA->cresterea rapida a Failure of kidney- IRA->cresterea rapida a

creatininei serice 3xN sau un nivel al creatininei creatininei serice 3xN sau un nivel al creatininei serice>/=4mg/dl bazal cu o crestere de serice>/=4mg/dl bazal cu o crestere de 0,5mg/dl(IRA suprapusa unei IRC)0,5mg/dl(IRA suprapusa unei IRC)

Loss/pierderea functiei renale->insuficienta renala Loss/pierderea functiei renale->insuficienta renala persistenta >4 saptamanipersistenta >4 saptamani

ERSD-IRC->insuficienta renala persistenta peste 3 ERSD-IRC->insuficienta renala persistenta peste 3 luniluni

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE In comunitate incidenta<1%In comunitate incidenta<1% In spital cu profil general incidenta 1-5%In spital cu profil general incidenta 1-5% In ATI-20-50%In ATI-20-50% Pacienti cu interventii percutane coronariene Pacienti cu interventii percutane coronariene

3%3%

In cazul pacientilor internati:In cazul pacientilor internati: 43%-cauza chirurgicala43%-cauza chirurgicala 26%cauza medicala26%cauza medicala 13% sarcina13% sarcina 9%cauza traumatica9%cauza traumatica 9%nefrotoxicitate9%nefrotoxicitate

CLASIFICAREA IRACLASIFICAREA IRA

I.CRITERIU MORFOPATOLOGICI.CRITERIU MORFOPATOLOGIC

1.1. Functionala-scaderea perfuziei renala fara Functionala-scaderea perfuziei renala fara leziuni organice-poate evolua spre Ileziuni organice-poate evolua spre IRARA organica organica , , daca factorii declansatori nu sunt daca factorii declansatori nu sunt corectacorectatti in timp utili in timp util

2.2. Organica-leziuni organice-frecvent NTIOrganica-leziuni organice-frecvent NTI (nefrita tubulointerstitiala) acuta ischemica (nefrita tubulointerstitiala) acuta ischemica sau toxicasau toxica

3.3. Supraadaugata-IRA survenitala pacienti cu Supraadaugata-IRA survenitala pacienti cu leziuni renale preexistenteleziuni renale preexistente

II.CRITERIUL ETIOLOGICII.CRITERIUL ETIOLOGIC IRAIRA functionala-datorita hipoperfuziei functionala-datorita hipoperfuziei

renalerenale IRA excretorie-postobstructivaIRA excretorie-postobstructiva IRA toxicaIRA toxica IRA ce are ca substrat rinichiul de soc-IRA ce are ca substrat rinichiul de soc-

obstretical,obstretical, chirurgical,chirurgical, posttraumaticposttraumatic IRA prin necroza corticala bilaterala –IRA prin necroza corticala bilaterala –

ocluzie trombotica a vaselor renaleocluzie trombotica a vaselor renale IRA din glomeruloneIRA din glomeruloneffrite acuterite acute IRA din leziuni ale vaselor renaleIRA din leziuni ale vaselor renale

III.CRITERIUL ETIOPATOGENICIII.CRITERIUL ETIOPATOGENIC IRA PRERENALA-factorul cauzal reduce IRA PRERENALA-factorul cauzal reduce

volumul si/sau presiunea sangelui la nivel volumul si/sau presiunea sangelui la nivel renalrenal

IRA RENALA/INTRINSECA-una sau mai IRA RENALA/INTRINSECA-una sau mai multe stmulte strructuri ale parenchimului renal (tubi,ucturi ale parenchimului renal (tubi, glomerul,glomerul, interstitiu,interstitiu, vase)sunt afectate prin vase)sunt afectate prin leziuni morfologiceleziuni morfologice

IRA POSTRENALA-afectare acuta a IRA POSTRENALA-afectare acuta a procesului de excretie,ulteriprocesului de excretie,ulterioorr a a formarii formarii urinei,urinei, fiind blocata evacuarea la exteriorfiind blocata evacuarea la exterior

CAUZE ETIOPATOGENICE IRA CAUZE ETIOPATOGENICE IRA PRERENALA 20%PRERENALA 20%

Soc:Soc:

1.Cardiogen (IMA,1.Cardiogen (IMA, ICC,ICC, tamponada pericardica, chirurgie tamponada pericardica, chirurgie cardiaca, tahiaritmii)cardiaca, tahiaritmii)

2.Infectios (avort septic,2.Infectios (avort septic, peritonite,peritonite, septicemii)septicemii)

3.3.HHemoragic:traumatisme,emoragic:traumatisme, hemoragii,hemoragii, operatiioperatii

4.Anafilactic4.Anafilactic Tratament antihipertensiv intensTratament antihipertensiv intens Embolii pulmonare,perifericeEmbolii pulmonare,periferice Pierderi hidroelectrolitice:gastrointestinale Pierderi hidroelectrolitice:gastrointestinale

(diaree,varsaturi,fistule biliare,ileostom(diaree,varsaturi,fistule biliare,ileostomaa), cutanate (arsuri, ), cutanate (arsuri, transpiratii, dermite), urinare (ditranspiratii, dermite), urinare (diaabet decompensat,bet decompensat, nefrite cu nefrite cu pierdere de sare, insuficienta corticosuprarenalianapierdere de sare, insuficienta corticosuprarenaliana

Redistributie volemica:ileus ,peritoniteRedistributie volemica:ileus ,peritonite , ,

pancreatite, ,arsuri, degeraturi, dermite severe, pancreatite, ,arsuri, degeraturi, dermite severe, hipoalbuminemiehipoalbuminemie

ETIOPATOGENIE IRA ETIOPATOGENIE IRA RENALA-40%RENALA-40%

NECROZA TUBULARA ACUTA-tubi-NECROZA TUBULARA ACUTA-tubi-iscischhemice, toxice:emice, toxice:

1.1. endogene-pigmenti endogene-pigmenti heminici :hemoliza, mioliza), heminici :hemoliza, mioliza),

2.2. exogene (etilenglicol, sulfat de cupru,exogene (etilenglicol, sulfat de cupru, metoxifluran,metoxifluran, tetraclorura de carbon, tetraclorura de carbon, saruri de mercur, plumb, cadmiu, saruri de mercur, plumb, cadmiu, gentamicina, penicilina, amfotericina gentamicina, penicilina, amfotericina B, rifampicinaB, rifampicina

3.3. Necunoscute:sarcina,hepatopatii,peritNecunoscute:sarcina,hepatopatii,peritonita,enteropatiionita,enteropatii

NEFRITE INTERSTITIALE ACUTE-interstitiuNEFRITE INTERSTITIALE ACUTE-interstitiu

1.1. Infectii-pielonefrite acuteInfectii-pielonefrite acute

2.2. Imunoalergice-medicamenteImunoalergice-medicamente,, infectii infectii sistemicesistemice

3.3. Metabolice-hipercalcemie, hiperuricemie,Metabolice-hipercalcemie, hiperuricemie, hiperoxalurie,hiperoxalurie, hipokalemiehipokalemie

4.4. Altele-necroza papilara,Altele-necroza papilara, nefropatie diabeticanefropatie diabetica

GLOMERULONEFRITE-glomeruliGLOMERULONEFRITE-glomeruli

LEZIUNI VASCULARE-vaseLEZIUNI VASCULARE-vase

1.1. Inflamatorii si necrotice-LES, poliarterita Inflamatorii si necrotice-LES, poliarterita nodoasa, granulomatoza Wegener,purpura nodoasa, granulomatoza Wegener,purpura Henoch-Schonlein, HTA malignaHenoch-Schonlein, HTA maligna

2.2. Ocluzia vaselor mari-trombembolica, Ocluzia vaselor mari-trombembolica, ateromatoasa, traumatisme, anevrism ateromatoasa, traumatisme, anevrism disecandisecantt de aorta, invazie tumorala de aorta, invazie tumorala

3.3. Tromboza vaselor mic:CIDTromboza vaselor mic:CID (coagulare (coagulare intravasculara diseminata), intravasculara diseminata), PTTPTT(purpura (purpura trombotica trombocitopenica)trombotica trombocitopenica),, SHUSHU(sindrom (sindrom hemolitic uremic)hemolitic uremic), IRA postpartum, IRA postpartum

4.4. Tromboza bilaterala vene renaleTromboza bilaterala vene renale

ETIOPATOGENIE IRA ETIOPATOGENIE IRA POSTRENALA-10%POSTRENALA-10% OBSTRUCTIE INTRARENALA:cristale de OBSTRUCTIE INTRARENALA:cristale de

acid uric,oxalati si paraproteine din MMacid uric,oxalati si paraproteine din MM OBSTRUCTII URINARE POSTRENALE:OBSTRUCTII URINARE POSTRENALE:

1.1. INTRINSECI:litiaza renala, necroza INTRINSECI:litiaza renala, necroza papilara, cheaguri de sange, puroi, tumori papilara, cheaguri de sange, puroi, tumori vezicale /prostatice,valva uretrala vezicale /prostatice,valva uretrala posterioara,TBC renal, stricturi uretraleposterioara,TBC renal, stricturi uretrale

2.2. EXTRINSECI:formatiuni compresive sau EXTRINSECI:formatiuni compresive sau infiltrative ale organelor de vecinatate infiltrative ale organelor de vecinatate /retroperitoneale, fibroza retroperitoneala/retroperitoneale, fibroza retroperitoneala

TABLOU CLINIC IRATABLOU CLINIC IRA Oligurie(<400ml/zi), anurie<100ml/zi-50% din Oligurie(<400ml/zi), anurie<100ml/zi-50% din

cazuricazuri Semnele si simtomele unei boli sistemice sau Semnele si simtomele unei boli sistemice sau

generale sau ale complicatiilorgenerale sau ale complicatiilor Semne de hiper sau deshidratareSemne de hiper sau deshidratare Semne sugestive pentru dezechilibre electrolitice Semne sugestive pentru dezechilibre electrolitice

si acidobazice (cauzate de acidoza metabolica, si acidobazice (cauzate de acidoza metabolica, hipekelemie, hipo/hipernhipekelemie, hipo/hipernaatremie)tremie)

Semne si simptome cauzate de uremie Semne si simptome cauzate de uremie (intoleranta digestiva, encefalopatie uremica,(intoleranta digestiva, encefalopatie uremica, astenie intensa)astenie intensa)

Lipsa totala a simptomelor in IRA functionalaLipsa totala a simptomelor in IRA functionala

TABLOU CLINIC TABLOU CLINIC NECROZA TUBULARA NECROZA TUBULARA

ACUTAACUTA Faza preanuricaFaza preanurica

-durata 1-3 zile-debut brutal (in -durata 1-3 zile-debut brutal (in soc,accidente posttransfuzionale) sau soc,accidente posttransfuzionale) sau progresiv (medicamentoase)progresiv (medicamentoase)

-manifestraile clinice ale bolii de baza-manifestraile clinice ale bolii de baza

-scaderea severa a diurezei si retentie -scaderea severa a diurezei si retentie azotata incipientaazotata incipienta

Faza anuricaFaza anurica

-9-17 zile(1,5-40 zile)-9-17 zile(1,5-40 zile)

-manifestraile clinice si biologice de IRA-manifestraile clinice si biologice de IRA

-urina cu osmolaritate scazuta,aspect -urina cu osmolaritate scazuta,aspect tulbure,uneori purulent/hematurictulbure,uneori purulent/hematuric

-sediment urinar cu celule epiteliale -sediment urinar cu celule epiteliale abundente,abundente, distruse,distruse, hematii hematii ,leucocite,leucocite, , cilindrii hematici,cilindrii hematici, epiteliali,epiteliali, granulgranulaari,ri, cristale,cristale, germenigermeni

Faza poliuricaFaza poliurica

--scadere in greutate prin pierderile urinarescadere in greutate prin pierderile urinare

-Reluare diureza brusc(in 1-2 zile volumul urinar creste -Reluare diureza brusc(in 1-2 zile volumul urinar creste la 3-4l/zi) pregresiv(creste cu 300-400ml/zi pana la 3 la 3-4l/zi) pregresiv(creste cu 300-400ml/zi pana la 3 l) sau lent(in primele zile pana la 500-600ml/zil) sau lent(in primele zile pana la 500-600ml/zi

-urina-hipostenurie, usoara proteinurie-urina-hipostenurie, usoara proteinurie

-produsi de retentie azotata scazuti-produsi de retentie azotata scazuti

-creste excretia de sodiu,-creste excretia de sodiu, calciu,calciu, magneziu,magneziu, fosfatifosfati

-sediment urinar cu hematii-sediment urinar cu hematii ,leucocite,,leucocite, epiteliiepitelii

-creste osmolaritatea serica si proteinele plasmatice-creste osmolaritatea serica si proteinele plasmatice

-n-niiveluvelull seric al potasiului, seric al potasiului, magneziului si fosfatilor magneziului si fosfatilor revine la normalrevine la normal

-nivelul seric scazut :sodiu,calciu ,clor -nivelul seric scazut :sodiu,calciu ,clor

--

Faza de recuperare functionalaFaza de recuperare functionala

-disparitia manifestarilor clinice-disparitia manifestarilor clinice

-poliurie initial-poliurie initial

-retentia azotata scade progresiv-retentia azotata scade progresiv

RFG creste progresiv in decurs de 1 anRFG creste progresiv in decurs de 1 an

-fct tubulare revin treptat la normal-fct tubulare revin treptat la normal

-Persista deficitul de concentrare si -Persista deficitul de concentrare si acidifiere a urinei mult timp la 50% acidifiere a urinei mult timp la 50% didinn pacienti(varstnici sau pacienti(varstnici sau postchirurgical)postchirurgical)

PARACLINIC 1 Creatinina serica, ureea serica rata filtrării glomerulareGFR=(140-vârsta)x greutatea

corporală(kg)/72 x creatinina serică(mg/dl) ; la femei rezultatul este înmulţit cu 0,85

ELECTROLITII PLASMATICI –valori serice anormale ale sodiului, potasiului, calciului, magneziului , bicarbonatului si fosfatului.

MARCHERI SEROLOGICI- -de exemplu autoanticorpi. Sunt parte a diagnosticului unor forme mediate imunologic de disfunctie renală din glomerulonefrite.

PARACLINIC 2 ELECTROLITII URINARI1.Excretia fractionată a sodiului FeNa=[Na urinar(mEq/l) x creatinina serică(mg/dl) /

Na seric (meq/l) x creatinina urinară (mg/dl)] x100

- FeNa< 1% si debitul urinar < 500 ml/zi - IRA prerenală.

- FeNa > 1% si oligurie ->necroză tubulară acută 2. Excretia fractionată a ureei FeUr=[ureea urinară (mg/dl) x cretinina serică (mg/dl)/

ureea serică(mg/dl) x creatinina urinară(mg/dl)] x 100 Valorile normale FeUr =50-60 % FeUr< 35% - marker de hipoperfuzie renală.3.Indicele de insuficientă renală-se calculează

conform formulei: IIR=Na urinar x Creatinina serică /cretinina urinară. IIR> 1 -necroză tubulară acută. IIR< 1 - IRA prerenală

PARACLINIC 3 CLEARANCE-UL

CREATININEI=Creatinina urinară(mg/dl) x volumul urinar(ml/min) / creatinina serică (mg/dl) (4)

CLEARANCE-UL UREEI=ureea urinară x volumul urinar/ureea serică

PROTEINURIA . Eliminarea proteinelor în urină apare la nivele modeste (sub 1 g/zi) în mai multe forme de IRA, dar > 1g/zi apare în boli glomerulare cu sindrom nefrotic.(4)

SUMARUL DE URINA -hemoglobina, proteine mioglobina, glucide si corpi cetonici, celule(leucocite, hematii), cilindrii , bacterii, ionograma urinară, densitate, volum

UROCULTURA

PARACLINIC 4

APRECIEREA VOLUMULUI INTRAVASCULAR

-presiunea venoasă centrală -cateterizarea arterei pulmonare BIOPSIA RENALA-utilă când

suspectam glomerulonefrite sau nefrite interstitiale acute ; la pacienti la care NTA nu se rezolvă in 6-8 sapamani

PARACLINIC 5

EXPLORARI IMAGISTIC - ecografia abdominopelvina-mărimea rinichilor -obstructie - examenul radiologic abdominal pe gol-calculi

radioopaci - pielografia intravenoasă-sediul obstrucţiei

renale -nu se indică dacă creatinina

serică este peste 5 mg/dl -pielografia retrogradă -pielografie transcutană -tomografie computerizată -angiografie renală -explorare cu radioizotopi -rezonantă magnetică nucleară -EKG

DIAGNOSTIC POZITIVDIAGNOSTIC POZITIV Contextul etiologic sugestiv Manifestări clinice ale uremiei acute – dintre care

reducerea bruscă a diurezei până la oligo-anurie (500-300mL/24 ore) este cel mai caracteristic

Demonstrarea unei creşteri rapide (ore–zile), recente, a concentraţiilor serice ale ureei (≥50-80mg/dL) şi ale creatininei (≥1,2-1,4mg/dL)

Examene repetate de urină Dinamica modificărilor ionogramei serice si

urinare şi ale parametrilor echilibrului acido-bazic Dimensiunile rinichilor normale/crescute ale

rinichilor

Etapele diagnosticului IRA

1.Retentie azotată/oligo-anurie ↓2.Diferentiere IRA – IRC ↓3.Excludere IRA obstructivă ↓4.Diferentiere IRA pre-renală – IRA

renală ↓5.Diagnosticul formei patogenice de IRA

Diferentierea de IRCIRA IRC Valoare

diferentiereIstoric de Boală renală ± ++ + HTA ± ++ + Manifestări ale IR ± ++ + Functia renală anterior normală+ - ++++Examen clinic Semne cutanate - + + Malnutritie - + + Pericardită ± + ++ Cardiomegalie/FO ± ++ ++ Polineuropatie ± + +Paraclinic Anemie ± ++ ++ Dimensiuni rinichi N ↓ ++ Modificări osoase (ODR) - ++ ++++

Excluderea IRA obstructivă

Date clinice Anamneză sugestivă

Istoric de litiază renală, gută, neoplasm, afectiuni urologice, interventii chirurgicale în micul bazin etc

Context etiologic sugestiv (traumatisme bazin, tratament anticoagulant, tratament citostatic/radioterapic etc)

Anurie „totală” brusc instalată sau variaţii extreme ale diurezei de la o zi la alta (anurie – poliurie), eventual precedată de colică nefretică ti însoţită de hematurie

Obstructia subvezicală este relatată de: disurie, polakiurie, nicturie

Excluderea IRA obstructivă

Explorări imagistice Radiografia renală simplă:

calculi radioopaci (absenţa calculilor radioopaci nu poate exclude natura obstructivă);

dimensiuni ale rinichilor normali/crescuţi. Ecografia renală ofera informaţii despre:

dimensiunile rinichilor (normali/crescuţi) aspectul parenchimului renal consecinţele obstacolului: distensie a căilor urinare, în

raport cu bruscheţea instalării ocluziei

localizarea obstacolului (calculi pielic sau ureter superior; subvezical, când vezica urinară este plină).

Excluderea IRA obstructivă

Examen obiectiv Rinichi durerosi, palpabili (uni-,

bilateral); Vezica urinară:

destinsă în obstacole subvezicale goală în cele supravezicale

Semne caracteristice conditiei cauzale (posttraumatic, patologie oncologică etc)

Examenul aparatului urinar inferior (tact rectal, tact vaginal) este indispensabil

Excluderea IRA obstructivă

Urografia – rareori indicată: absenta nefrogramei indica – obstrucţia totala

tubulară; nefrogramă progresivă – obstacol pe tractul

urinar inferior; poate preciza sediul obstacolului (clişee tardive).

Tomografia computerizată – utilă pentru precizarea localizării şi (uneori) a naturii obstacolului.

Explorare izotopică ce de exemplu nefrograma izotopică – rareori indicată

Diferentierea IRA prerenală – IRA renală 2

Condiţii clinice care pot produce IRA pre-renală Reducerea volumului circulant „efectiv” Scăderea debitului cardiac Vasodilataţie periferică Creşterea rezistenţei vasculare renale

Semne secundare reducerii volumului circulant efectiv Indici diagnostici Semne clinice secundare depleţiei volumului intra-

vascular Presiune venoasă jugulară redusă Vene periferice colabate Hipotensiune arterială, scăderea presiunii arteriale >10mmHg

şi creşterea AV >10/min în ortostatism (sau şezând, dacă ortostatismul nu este posibil)

Extremităţi reci (nas, degete) Puls mic şi rapid Oligurie cu urini concentrate

Diferentierea IRA prerenală – IRA renală 1

Semne clinice secundare depletiei volumului extracelular

Sete, astenie Scădere recentă rapidă a greutăţii corporale Reducerea temperaturii cutanate Turgor scăzut, pliu cutanat pretoracic persistent Mucoase uscate Globi oculari hipotoni (scăderea presiunii intra-

oculare) Presiune venoasă jugulară redusă Vene periferice colabate Hipotensine arterială, scăderea presiunii arteriale

>10mmHg si creşterea AV >10/min în ortostatism (sau sezând, dacă ortostatismul nu este posibil)

Oligurie, cu urini concentrate

Diferentierea IRA prerenală – IRA renală 3

Semne clinice de hipervolemie Presiune venoasă jugulară crescută Galop Creşterea presiunii arteriale Edeme, hepatomegalie congestivă, raluri de stază

Parametri hemodinamici Presiunea venoasă centrală Presiunea în capilarul pulmonar

Test terapeutic Perfuzie i.v. de lichide – în depleţia volemică Eliminarea de lichid (diuretice, hemofiltrare

/hemodializă, excepţional venesecţie) – în hipervolemie

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL IRA DIAGNOSTIC DIFERENTIAL IRA PRERENALA SI RENALA-INDICI PRERENALA SI RENALA-INDICI

URINARI 4URINARI 4

INDICE IRA PRERENALA IRA RENALA

SEDIMENT URINAR Sarac, cel mult cilindrii hialini

Anormal(celule,cilindrii)

DENSITATE URINARA

>1020 <1010

OSMOLARITATE URINARA mOsm/kg

>500 <300

SODIU URINAR mmol/L

<20 >40

FRACTIA DE EXCRETIE A SODIULUI

<1 >2

FRACTIA DE EXCRETIE A UREEI

<35 >35

Diagosticul formei patogenice a IRAOsm U/P CrU/P NaFENa

(mEq/L)Prerenală normal sau cilindri hialini 1> 40 < 20< 1%

RenalăNTA cilindri granulosi si epiteliali 1 < 40 > 20 1%NI piurie, hematurie, proteinurie 1 < 40 > 20 1%

usoară, cilindri leucocitarigranulosi si epiteliali, eozinofile

GN hematurie, proteinurie 1 < 40 < 20 <1% marcată, cilindri hematici,

granulosiBoli normal sau hematurie, 1 < 40 > 20< 1%vasculare proteinurie usoară

Postrenală normal sau hematurie, 1 < 40 > 20 1% cilindri granulosi, piurie

COMPLICATIICOMPLICATII

TULBURARI CARDIOVASCULARETULBURARI CARDIOVASCULARE

-tulburari de ritm prin hiperkalemie , -tulburari de ritm prin hiperkalemie , toxicitate digitalicatoxicitate digitalica

-EPA, ICC prin -EPA, ICC prin hiperhidratare,HTA,acizozahiperhidratare,HTA,acizoza

-HTA prin hiperhidratare-HTA prin hiperhidratare

-pericardita-pericardita

-IMA-IMA

-embolie pulmonara-embolie pulmonara

TULBURARI GASTROINTESTINALETULBURARI GASTROINTESTINALE

-anorexie,-anorexie, greata varsaturi,greata varsaturi, dureri dureri abdominale,abdominale, ileus paralitic,ileus paralitic, pseudoabdomen acut, HDSpseudoabdomen acut, HDS

TULBURARI HEMATOLOGICETULBURARI HEMATOLOGICE

-anemia->scaderea hematopoezei,-anemia->scaderea hematopoezei, hemoliza,hemoliza, hemoragii,hemoragii, hemodilutie,hemodilutie,

--leucocitoza chiar si in absenta infectiei--leucocitoza chiar si in absenta infectiei

-defecte de hemostaza-alterari calitative -defecte de hemostaza-alterari calitative in fct plachetara,in fct plachetara, scaderea sintezei scaderea sintezei factorilor de coagularefactorilor de coagulare

INFECTIILE-cele mai frecvente INFECTIILE-cele mai frecvente complicatii complicatii

-ap. respirator-traheite,-ap. respirator-traheite, bronsite,bronsite, bronhopneumoniibronhopneumonii

-ap.urinar-infectii urinare,-ap.urinar-infectii urinare, pielonefritepielonefrite

-septicemii bacteriene sau micotice-septicemii bacteriene sau micotice

-infectii de cateter-infectii de cateter

-infectia peritoneului-infectia peritoneului DEFICIENTE IN VINDECAREA DEFICIENTE IN VINDECAREA

RANILOR-dehiscente,RANILOR-dehiscente, fistule,fistule, intarziere intarziere in consolidarea fracturilorin consolidarea fracturilor

TULBURARI NEUROLOGICE SI PSIHICETULBURARI NEUROLOGICE SI PSIHICE

-confuzie,-confuzie, stupor,stupor, letargie,coma, stare de letargie,coma, stare de agitatie, hiperreflectivitate,agitatie, hiperreflectivitate, tremuraturi,tremuraturi, tulburari de comportament,tulburari de comportament, anxietate,anxietate, paranoia,paranoia, sindrom convulsivant-raspund la sindrom convulsivant-raspund la dializadializa

MODIFICARI URINAREMODIFICARI URINARE

-sediment urinar modificat-sediment urinar modificat

-capacitate de concentrare alterata-capacitate de concentrare alterata

-modificarea osmolaritatii urinare-modificarea osmolaritatii urinare

-modificari in excretia natriu-modificari in excretia natriu

-tulburari ale diurezei-tulburari ale diurezei

RETENTIA AZOTATARETENTIA AZOTATA

-se datoreaza filtrarii -se datoreaza filtrarii glomerulare,hipercatabolism proteic,glomerulare,hipercatabolism proteic, distructii tisularedistructii tisulare

-forme necomplicate-ureea creste cu 10--forme necomplicate-ureea creste cu 10-20mg/zi, iar in cele complicate 20-20mg/zi, iar in cele complicate 20-40mg/zi,40mg/zi, iar creatinina 0,5-1mg/dl/zi in iar creatinina 0,5-1mg/dl/zi in forme necomplicate si in cele forme necomplicate si in cele complicate pana la 2mg/dl/zicomplicate pana la 2mg/dl/zi

-uree serica/creatinina serica>10 in -uree serica/creatinina serica>10 in forma intrinseca si >20 in IRA prerenalaforma intrinseca si >20 in IRA prerenala

TULBURARI HIDROELECTROLITICE SI ACIDOBAZICTULBURARI HIDROELECTROLITICE SI ACIDOBAZIC

1.1. hiperhidratare datorita oliguriei cat si hiperhidratare datorita oliguriei cat si productia endogena de apa, aport lichidianproductia endogena de apa, aport lichidian

2.2. ddeshidratareeshidratare

3.3. scadere ponderala datorita catabolismului scadere ponderala datorita catabolismului protidic-in forme necomplicate 0,2-0,5kg/zi , protidic-in forme necomplicate 0,2-0,5kg/zi , in forme complicate pana la 1kg/ziin forme complicate pana la 1kg/zi

4.4. hipocalcemia-scade pana la 6-8mg/dl la 1-2zile hipocalcemia-scade pana la 6-8mg/dl la 1-2zile de la debut IRA-datorate hiperfosfatemie,de la debut IRA-datorate hiperfosfatemie, hipoalbuminemie,hipoalbuminemie, creste rezistenta la PTHcreste rezistenta la PTH (parathormon)(parathormon)

5.5. hipermagnezemie-rar>4mEq/lhipermagnezemie-rar>4mEq/l

6.6.HHiperkalemiaiperkalemia

-apare si in absenta surselor exogene prin -apare si in absenta surselor exogene prin eliberare de K din celule si scaderea eliberare de K din celule si scaderea eliminarii urinareeliminarii urinare

-rata K seric creste in forme necomplicate -rata K seric creste in forme necomplicate cu 0,5mEq/l pana la 1-2mEq/l in cateva cu 0,5mEq/l pana la 1-2mEq/l in cateva ore in formele complicateore in formele complicate

-manifestari EKG-T amplu,-manifestari EKG-T amplu, QT scurt,QT scurt, tulburari de conducere intraatriale,tulburari de conducere intraatriale, atrioventriculare, intraventriculareatrioventriculare, intraventriculare

->6,5mEq/l-risc de stop cardiac->6,5mEq/l-risc de stop cardiac

7.acidoza metabolica7.acidoza metabolica

-datorita-datorita productie endogene de radicali productie endogene de radicali acizi,acizi, catabolism proteic si arderi catabolism proteic si arderi incomplete ale glucidelor si lipidelorincomplete ale glucidelor si lipidelor

-rata bicarbonatului plasmatic scade cu -rata bicarbonatului plasmatic scade cu 1-2mEq/l/zi iar in forme complicate 1-2mEq/l/zi iar in forme complicate pestpestee 2mEq/l/zi 2mEq/l/zi

COMPLICATII COMPLICATII IATROGENEIATROGENE Complicatiile repausului prelungit la pat-Complicatiile repausului prelungit la pat-

escare ,escare , hipoventilatie cu pneumonie,hipoventilatie cu pneumonie, TVPTVP Complicatii datorate stresului/nutritiei Complicatii datorate stresului/nutritiei

artificiale-esofagite peptice,artificiale-esofagite peptice, ulcere digestiveulcere digestive ComplicComplicaatiiltiilee manevrelor de ingrijire a manevrelor de ingrijire a

cateterului-pneumotorax,cateterului-pneumotorax, embolii pulmonare, embolii pulmonare, flebite,flebite, septicemii de septicemii de cacateter,teter, infectii infectii intraspitaliceintraspitalicessti,ti, alergii si intolerante alergii si intolerante medicamentoasemedicamentoase

Complicatiile dializei:hTA,Complicatiile dializei:hTA, hemoragii,hemoragii, embolie gazoasa,embolie gazoasa, sdr de dezechilibru dialiticsdr de dezechilibru dialitic

PROGNOSTICPROGNOSTIC IRA FUNCTIONALA-e bun-daca se IRA FUNCTIONALA-e bun-daca se

indeparteaza rapid factorii indeparteaza rapid factorii declansatorideclansatori

IRA din NTA-variabil in fct de tipul si IRA din NTA-variabil in fct de tipul si nr comorbiditatilornr comorbiditatilor

IRA din ATI-mortalitate 50-80IRA din ATI-mortalitate 50-80%% IRA obstructiva-prognosticul IRA obstructiva-prognosticul

depinde de inlaturarea in timp util a depinde de inlaturarea in timp util a obstacolului si de complicatii obstacolului si de complicatii asociate(urosepsis)asociate(urosepsis)

Inlaturare obstacolInlaturare obstacol--55 zile-55 zile-prognostic bunprognostic bun

Factori de prognostic nefavorabilFactori de prognostic nefavorabil

-hipotensiunea arteriala severa persistenta-hipotensiunea arteriala severa persistenta

-socul septic-socul septic

-ventilatie asistata-ventilatie asistata

-oligurie persistenta-oligurie persistenta

-insuficienta altor organe-insuficienta altor organe

-boala cauzatoare severa persistenta-boala cauzatoare severa persistenta

-varsta avansata-varsta avansata

TRATAMENT IRA-TRATAMENT IRA-OBIECTIVEOBIECTIVE

Tratamentul complicatiilor ce ameninta Tratamentul complicatiilor ce ameninta viata:hiperkalemia si EPAviata:hiperkalemia si EPA

Restaurarea perfuziei renale-masuri Restaurarea perfuziei renale-masuri terapeutice generale pentru ameliorarea terapeutice generale pentru ameliorarea fnctiei renalefnctiei renale

Masuri specifice diagnosticului Masuri specifice diagnosticului etiopatogenicetiopatogenic

Nutritie adecvataNutritie adecvata stabilirea necesitatilor hidroelectroliticestabilirea necesitatilor hidroelectrolitice

Evaluarea indicatiilor pentru initierea terapiei Evaluarea indicatiilor pentru initierea terapiei de substitutie a functiei excretorii renalede substitutie a functiei excretorii renale

Prevenirea si tratamentul complicatiilor: Prevenirea si tratamentul complicatiilor: infectioase, hemoragice, cardiovasculare, infectioase, hemoragice, cardiovasculare, corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice si corectarea dezechilibrelor hidroelectrolitice si acidobaziceacidobazice

Monitorizarea evolutiei si a eficacitatii Monitorizarea evolutiei si a eficacitatii tratamentuluitratamentului

Evaluarea la distanta a functiei/statusului renalEvaluarea la distanta a functiei/statusului renal

I.TRATAMENTUL I.TRATAMENTUL COMPLICATIILOR COMPLICATIILOR

AMENINTATOARE DE VIATAAMENINTATOARE DE VIATA A-HIPERKALEMIAA-HIPERKALEMIA

-EKG in urgenta-modificari EKG la -EKG in urgenta-modificari EKG la K>6,5-7mEq/lK>6,5-7mEq/l

-atentie pseudohiperkalemie-absenta -atentie pseudohiperkalemie-absenta modif EKG-recoltare si prelucrare modif EKG-recoltare si prelucrare incorectaincorecta

-K>7mEq/l-risc stop cardiac-indicatie -K>7mEq/l-risc stop cardiac-indicatie de dializade dializa

Se administreaza pana se initiaza dializaSe administreaza pana se initiaza dializa

1.1. Gluconat de calciu 1-2 f iv-stabilizeaza Gluconat de calciu 1-2 f iv-stabilizeaza placa musculara-previne aritmiile,nu scade placa musculara-previne aritmiile,nu scade KK

2.2. Rasini schimbatoare de ioni per os sau Rasini schimbatoare de ioni per os sau intrarectal(clisma)- fixeaza K intestinalintrarectal(clisma)- fixeaza K intestinal

3.3. Bicarbonat de sodiu- izoton 1,4% solutie Bicarbonat de sodiu- izoton 1,4% solutie molara 0,84%=8,4%0 40-100ml in 10-30 molara 0,84%=8,4%0 40-100ml in 10-30 min-se evita in stari de hiperhidratare min-se evita in stari de hiperhidratare severa!!!!!!severa!!!!!!

4.Glucoza hipertona 50%-50ml tamponata 4.Glucoza hipertona 50%-50ml tamponata cu insulina 10UIin pev rapid -60minute cu insulina 10UIin pev rapid -60minute pe cateter venos central-preferata in pe cateter venos central-preferata in stari de hiperhidratare!!!!stari de hiperhidratare!!!!

5.furosemid-120-240mg iv(6-12f)-pentru a 5.furosemid-120-240mg iv(6-12f)-pentru a creste excretia urinara de K-se utilizeaza creste excretia urinara de K-se utilizeaza in absenta hipotensinii/hipovolemieiin absenta hipotensinii/hipovolemiei

6.beta-mimetice-spray/inhalatii-6.beta-mimetice-spray/inhalatii-isoprnalina iv in BAV completisoprnalina iv in BAV complet

TRATAMENT EPATRATAMENT EPA Complicatie severa in conditii de oligo-anurie si Complicatie severa in conditii de oligo-anurie si

lipsa de raspuns la diureticelipsa de raspuns la diuretice Tratament de electie-ULTRAFILTRAREA PRIN Tratament de electie-ULTRAFILTRAREA PRIN

HEMODIALIZA DE URGENTA(indepartarea HEMODIALIZA DE URGENTA(indepartarea excesului de lichide)excesului de lichide)

Oxigenoterapie cu debit crescut pe mascaOxigenoterapie cu debit crescut pe masca Furosemid 240-500mg iv-in IRA severa in 30-60 Furosemid 240-500mg iv-in IRA severa in 30-60

minuteminute Venodilatatoare si antihipertensive Venodilatatoare si antihipertensive

i.v.:NTG,blocante de calciu,nitroprusiat de Na i.v.:NTG,blocante de calciu,nitroprusiat de Na in puseu HTA-se evita IECAin puseu HTA-se evita IECA

Venosectie-contraindicata la anemiciVenosectie-contraindicata la anemici

C. Hiponatremia → edem cerebral → comăEste dilutională → restrictie de lichide hipotone

D.Acidoza metabolică. Restrictie de proteine (0,6/kc/zi → 42g/zi) Bicarbonat de Na 5,8 ‰ 50 -100 ml pentru a menţine pH

peste 7,20 Dacă creste se face hemodializă Este generatoare de hiperhidratare

E. Hiperfosfatemia Gluconat de Calciu 10-20 ml sol 10% Hidroxid de Aluminiu oral

F. Hipocalcemia → gluconat de Ca 10-20 ml sol 10%G. Hipermagnezemia → restrictie de medicamente cu

MagneziuH. Hiperuricemia (> 10-15 mg%) → uricozurice (administrate

preventiv la pacientii cu tratament citostatic) Retentia azotată → compensarea deficitului de proteine cu

glucoză; administrare de aminoacizi esentiali care nu cresc retentia azotată.

II.TERAPIA DE REPERFUZIE II.TERAPIA DE REPERFUZIE RENALARENALA

Inlaturarea cauzei care a dus la Inlaturarea cauzei care a dus la hipovolemiehipovolemie

Hidratare adecvata in cazurile de Hidratare adecvata in cazurile de deshidrataredeshidratare

Inlaturarea medicatiei care interfera Inlaturarea medicatiei care interfera cu fct renala:IECa, sartani, AINScu fct renala:IECa, sartani, AINS

Inlaturarea medicatiei nefrotoxiceInlaturarea medicatiei nefrotoxice

CORECTIA RAPIDA A hTA si/sau CORECTIA RAPIDA A hTA si/sau HIPOVOLEMIE PRIN UMPLERE VASCULARA HIPOVOLEMIE PRIN UMPLERE VASCULARA

SUB CONTROL PVCSUB CONTROL PVC

A.PVC<2 cm H2O-impune umplere A.PVC<2 cm H2O-impune umplere vascularavasculara

Rata perfuziilor sa fie maximalaRata perfuziilor sa fie maximala Abord venos adecvat-cateter venos Abord venos adecvat-cateter venos

central-vena jugulara internacentral-vena jugulara interna Solutiile utilizate trebuie sa ramana Solutiile utilizate trebuie sa ramana

intravascular si apropiata compozitiei intravascular si apropiata compozitiei fluidelor pierdutefluidelor pierdute

NU SE ADM SOLUTII GLUCOZATE-NU NU SE ADM SOLUTII GLUCOZATE-NU RAMANE IN VAS!!!!!!RAMANE IN VAS!!!!!!

Se pot utiliza:Se pot utiliza:

1.1. Solutii cu putere coloid osmotica Solutii cu putere coloid osmotica mare-sange,plasma albumina umana, mare-sange,plasma albumina umana, solutii izotonice(ser fiziologic 0,9%, solutii izotonice(ser fiziologic 0,9%, bicarbonat 1,4%)bicarbonat 1,4%)

2.2. Sangele se adm Hb<10mg/dl,iar Sangele se adm Hb<10mg/dl,iar albumina cand valoarea ei albumina cand valoarea ei serica<2,5g/dlserica<2,5g/dl

3.3. Solutiile bicarbonate se adm in IRA Solutiile bicarbonate se adm in IRA incipeinta datorate mioglobinuriei, incipeinta datorate mioglobinuriei, hemoglobinuriei, hiperuricemie severahemoglobinuriei, hiperuricemie severa

B.PVC>8cm H2O cu hTA-soc cardiogenB.PVC>8cm H2O cu hTA-soc cardiogen

1-se opreste aportul sodat1-se opreste aportul sodat

2-dopamina in doze mari 5-15mg/kg/c/zi-2-dopamina in doze mari 5-15mg/kg/c/zi-de electiede electie

Dopamina in doza renala 1-3mg/kg/c/ziDopamina in doza renala 1-3mg/kg/c/zi

NU ARE NICI UN EFECT ASUPRA NU ARE NICI UN EFECT ASUPRA FUNCTIEI RENALE,NECESITATII FUNCTIEI RENALE,NECESITATII DIALIZEI,DURATEI SPITALIZARII SAU DIALIZEI,DURATEI SPITALIZARII SAU MORTALITATII PACIENTILORMORTALITATII PACIENTILOR

3.Fenoldopam mesilat-agonist dopaminergic-3.Fenoldopam mesilat-agonist dopaminergic-actiune scurta asupra receptorilor D-actiune scurta asupra receptorilor D-1,creste rezistenta vasculara 1,creste rezistenta vasculara sistemice,creste fluxuul sanguin renalsistemice,creste fluxuul sanguin renal

-previne in pev continuu-leziune renala -previne in pev continuu-leziune renala acuta,reduce necesarul de substitutie acuta,reduce necesarul de substitutie renala,reduce mortalitatea intraspitaliceascarenala,reduce mortalitatea intraspitaliceasca

-eficient in HTA severa-eficient in HTA severa

--RA-creste presiunea --RA-creste presiunea intraoculara,cefalee,vertij,tahicardie,rashintraoculara,cefalee,vertij,tahicardie,rash

4.Diuretice de ansa-furosemid4.Diuretice de ansa-furosemid

-in doze mari –utilizat in conversia IRA -in doze mari –utilizat in conversia IRA oligurice in IRA nonoliguricaoligurice in IRA nonoligurica

-RA-hipovolemie,hipokalemie -RA-hipovolemie,hipokalemie severa,afectare auzsevera,afectare auz

IRA prerenală

Repletia volemică → se face cu lichide adaptate la cantitatea şi tipul de fluide pierdute:

Pentru vărsături se dau sol.saline În caz de diaree se pierde Na şi K În caz de hemoragii se dau masă eritrocitară sau sânge

integral Există risc de EPA dacă pacintul are IC.Repletia volemică se

face cu monitorizarea hemodinamicii cu cateter Swan-Ganz În caz de insuficienta cardiaca: Dobutamină Dopamină în doze renale (2,5 - 4,5 μg/kc/min) În ciroză hepatica Albumină în perfuzie 30 – 40 g când se adm.diuretice

pt evacuarea ascitei suntarea lichidului de ascită → sunturi peritoneo-

jugulare

IRA de tip renal eliminarea agresiunii → oprirea substanţelor

nefrotoxice (antibiotice, sustante de contrast); în intoxicatii majore se face hemodializă cu adsorbtie pe coloană de cărbune

dopamină în doze renale diuretice în doze mari → Furosemid (200-400 mg

iv) αblocante, calciu blocante, analogi de

prostaglandine → nu au rezultate foarte bune corticoizi, medicatie imunosupresoare,

plasmafereză pentru vasculite ti glomerulonefrite glucocorticoizi pentru boli interstiţiale alergice tratamentul TA pentru toxemia gravidică cu IRA

IRA postrenală

Tratament urologic pentru obstacole mecanice

Punctie suprapubiană a vezicii urinare Cateterizarea ureterului percutan Stent cu dilatarea ureterului în caz de

tumori

III.SUSTINEREA III.SUSTINEREA NUTRITIVANUTRITIVA

Aport caloric 30-50cal/kgc/ziAport caloric 30-50cal/kgc/zi Aport proteic 1-1,3g/kgc/zi la dializat si 0,3-Aport proteic 1-1,3g/kgc/zi la dializat si 0,3-

0,5g/kgc/zi la nedializat (aminoacizi esentiali)0,5g/kgc/zi la nedializat (aminoacizi esentiali) Aport lichidian redus la maximAport lichidian redus la maxim Aport sare</= 1g/zi(Na=500mg=20mmol) Aport sare</= 1g/zi(Na=500mg=20mmol)

pana la initiere dializa,dupa initiere dializa 2-pana la initiere dializa,dupa initiere dializa 2-3g/zi3g/zi

Alimentatie enterala –daca nu e posibila Alimentatie enterala –daca nu e posibila glucoza 10% pev+aminoacizi esentiali+lipide glucoza 10% pev+aminoacizi esentiali+lipide perfuzabileperfuzabile

TRATAMENTUL DE TRATAMENTUL DE SUBSTITUTIE A FUNCTIE SUBSTITUTIE A FUNCTIE

RENALERENALE Hemodializa acutaHemodializa acuta Hemofiltrare continua Hemofiltrare continua

venovenoasa(homefiltrare,plasmafervenovenoasa(homefiltrare,plasmafereza,dializa hepatica)-utilizat la eza,dializa hepatica)-utilizat la pacienti critici,instabili hemodinamicpacienti critici,instabili hemodinamic

INDICATIILE INITIERII INDICATIILE INITIERII DIALIZEIDIALIZEI Retentie azotata Retentie azotata

majora-uree=240mg/dl,creatinina-10mg/dl sau majora-uree=240mg/dl,creatinina-10mg/dl sau clearance la creatinina<7-10ml/min/1,73m2clearance la creatinina<7-10ml/min/1,73m2

Hiperhidratare majora-IVS,EPA,HTA severaHiperhidratare majora-IVS,EPA,HTA severa Acidoza metabolica severa –ph sg<7,3, Acidoza metabolica severa –ph sg<7,3,

Ra(rezerva alcalina)<15mEq/lRa(rezerva alcalina)<15mEq/l Hiperkalemie cu risc vital >6,5-7mEq/lHiperkalemie cu risc vital >6,5-7mEq/l Alte tulburari hidroelectrolitice si acidobazice Alte tulburari hidroelectrolitice si acidobazice

necorectabile conservator(risc de necorectabile conservator(risc de supraincarcare volemica)-Na>160mEq/ supraincarcare volemica)-Na>160mEq/ l,Na<120mEq/l, l,Na<120mEq/l, RA>40mEq/l,hipocalcemie,hiperfosfatemieRA>40mEq/l,hipocalcemie,hiperfosfatemie

Pericardita uremicaPericardita uremica Intoleranta digestiva majoraIntoleranta digestiva majora Encefalopatie uremica-edem cerebral,coma Encefalopatie uremica-edem cerebral,coma

uremicauremica Hiperexcitabilitate Hiperexcitabilitate

neuromusculara,convulsii ataxie,somnolentaneuromusculara,convulsii ataxie,somnolenta Tulburari de coagulare secundare uremiei-Tulburari de coagulare secundare uremiei-

fara raspuns la tartament conservatorfara raspuns la tartament conservator Unele intoxicatii medicamentoase Unele intoxicatii medicamentoase

dializabile-dializabile-etilenglicol,hipercalcemie,hiperuricemie etilenglicol,hipercalcemie,hiperuricemie severasevera

PERSPECTIVE NOI PERSPECTIVE NOI TERAPEUTICETERAPEUTICE

Celule stem hematopoeticeCelule stem hematopoetice Eritropoetina umanaEritropoetina umana Drotrecogin alfa-proteina Cactivata Drotrecogin alfa-proteina Cactivata

recombinata geneticrecombinata genetic VasopresinaVasopresina Peptide natriuretice-neseretidePeptide natriuretice-neseretide

VA MULTUMESC!VA MULTUMESC!

BIBLIOGRAFIEBIBLIOGRAFIE

Gherasim-Medicina Interna vol 4Gherasim-Medicina Interna vol 4 Harrison -ed16Harrison -ed16 Manual de Nefrologie-A. CovicManual de Nefrologie-A. Covic Esential in Nefrologie-UrseaEsential in Nefrologie-Ursea Ghid Practic de Nefrologie-Ghid Practic de Nefrologie-

GlucovschiGlucovschi Tintinalli-Medicina de Urgenta-ghid Tintinalli-Medicina de Urgenta-ghid

pentru studiu comprehensivpentru studiu comprehensiv