INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

76
INFECŢII ALE INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS SISTEMULUI NERVOS CENTRAL CENTRAL Introducere Introducere Cele mai frecvente şi Cele mai frecvente şi importante infecţii ale importante infecţii ale sistemului nervos central, sistemului nervos central, care constituie, dealtfel şi care constituie, dealtfel şi obiectul de studiu şi de obiectul de studiu şi de practică al bolilor practică al bolilor infecţioase, sunt meningitele infecţioase, sunt meningitele şi encefalitele. Acestea sunt şi encefalitele. Acestea sunt boli grave, ce survin des în boli grave, ce survin des în practica medicală, impunând, practica medicală, impunând, astfel, urgenţă şi astfel, urgenţă şi corectitudine în diagnostic corectitudine în diagnostic

Transcript of INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Page 1: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

INFECŢII ALE INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS SISTEMULUI NERVOS

CENTRAL CENTRAL IntroducereIntroducere

Cele mai frecvente şi importante infecţii Cele mai frecvente şi importante infecţii ale sistemului nervos central, care ale sistemului nervos central, care

constituie, dealtfel şi obiectul de studiu constituie, dealtfel şi obiectul de studiu şi de practică al bolilor infecţioase, sunt şi de practică al bolilor infecţioase, sunt

meningitele şi encefalitele. Acestea meningitele şi encefalitele. Acestea sunt boli grave, ce survin des în sunt boli grave, ce survin des în

practica medicală, impunând, astfel, practica medicală, impunând, astfel, urgenţă şi corectitudine în diagnostic şi urgenţă şi corectitudine în diagnostic şi

terapieterapie. .

Page 2: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• Diferite considerente anatomo-fiziologice specifice sistemului nervos central determină o serie de particularităţi ale infecţiilor de la acest nivel. Întregul sistem venos intracranian este lipsit de valve, circulaţia la acest nivel fiind influenţată de hemodinamică. La nivelul barierei hemato-encefalice se realizează un transfer selectiv, prin difuziune, transport activ sau în funcţie de liposolubilitate (permeabilitatea este, în condiţii normale scăzută, selectivă, pentru diferiţi constituenţi, medicamente, etc.).

Page 3: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• Seroasele meningiene (piamater, arahnoida şi duramater) determină un spaţiu virtual (spaţiul subarahnoidian este cuprins între piamater şi arahnoidă) ce asigură comunicarea cu ventriculii cerebrali. Lichidul cefalo-rahidian (LCR) este elaborat la nivelul plexurilor coroide din ventriculii cerebrali şi după o circulaţie unidirecţională se resoarbe prin vilozităţile arahnoidiene din sinusurile venoase durale şi venele epidurale; cea mai mare parte se resoarbe în sinusul sagital superior. Volumul de LCR secretat este în echilibru dinamic cu cel resorbit, fiind variabil cu vărsta: la nou născut este de 10-60 ml, pe când, la adult de 120-140 ml.

Page 4: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• La nivelul spaţiului subarahnoidian sistemele de apărare sunt limitate (absenţa leucocitelor, PMN înmulţindu-se doar secundar proceselor inflamatorii, concentraţia scăzută de anticorpi, aici fiind prezenţi doar cei sintetizaţi “in situ” sau migraţi prin bariera permeabilizată în condiţii de inflamaţie şi cantitatea de complement scăzută), ceea ce determină multiplicarea aproape nestânjenită a agenţilor patogeni ajunşi la acest nivel.

Page 5: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

MENINGITELEMENINGITELE

• Definiţie

• Meningitele reprezintă afecţiuni inflamatorii ale meningelor, cu potenţial evolutiv sever, determinate de diferiţi agenţi infecţioşi.

• Termenul curent de meningită nu include şi afecţiunile de acest gen determinate de diferiţi agenţi neinfecţioşi (chimici, fizici, mecanici, imunologici, biologici, etc.).

Page 6: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

IstoricIstoric

• Primele referiri despre meningite apar încă din antichitate, când Hipocrate descrie simptomele bolii, deşi redoarea de ceafă, ca atare, este descrisă abia după anul 1500, de către Andreas Vesalius, anatomist flamand, întemeietorul anatomiei moderne.

• In 1806 este descrisă prima epidemie de meningită, iar diagnosticul se perfecţionează odată cu practicarea puncţiei lombare, de către Quincke, în anul 1890 şi identificarea principalilor agenţi etiologici.

Page 7: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• Clasificarea meningitelor se poate face după diferite criterii: etiologie, mecanism patogenic, aspectul macroscopic al LCR, etc.

• Marea majoritate a meningitelor sunt afecţiuni acute; există, însă, mai rar, cazuri de meningite cronice sau recidivante, care , în general, presupun existenţa unor factori favorizanţi speciali (imunodepresii importante, traumatisme, intervenţii chirurgicale, malformaţii congenitale, focare infecţioase de vecinate, etc.).

Page 8: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

EtiologieEtiologie

• Virusuri• ARN- virusuri:

– Enterovirusuri: polio, ECHO, Coxsakie şi neclasificate •

– Arbovirusuri: Toga, Flavi, Bunya, Orbi şi Rhabdovirusuri– Arenavirusuri: v. Armstrong

•– Myxovirusuri: urlian, rujeolic, gripale şi paragripale

•– Retrovirusuri: HIV

• ADN- virusuri:– Herpesvirusuri: simplex 1 şi 2, varicelo-zosterian, v. Epstein

• Barr, v. citomegalic– Adenovirusuri

Page 9: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

BacteriiBacterii• Coci Gram pozitivi:

– Streptococcus pneumoniae (mai rar alte specii)- Staphylococcus aureus (mai rar alte specii)

• Coci Gram negativi: – Neisseria meningitidis– Neisseria gonorrhoeae

• Bacili Gram pozitivi: – Lysteria monocytogenes– B. anthracis (foarte rar) Bacili Gram negativi:

• - Haemophilus influenzae (de obicei de tip b)– Salmonelle– Escherichia coli– Proteus spp.– Pseudomonas aeruginosa– Klebsiella– Brucella ş.a. (foarte rar).

Page 10: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• Mycobacterii: – Mycobacterium tuberculosis

• (mai rar alte mycobacterii)

• Spirochetaceae: – Leptospire– Borrelia– Treponema pallidum

Page 11: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• Fungi– Criptococcus neoformans– Candida spp. ş.a.

• Chlamydia– Chlamydia psitaci

• Mycoplasme– M. pneumoniae

• Rickettsii (diverse specii)

Page 12: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• Protozoare– Toxoplasma gondii– Plasmodium spp. ş.a.

• Metazoare– Cysticercus cellulosae– Angiostrongylus cantonensis

Page 13: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• Meningitele virale ocupă primul loc ca frecvenţă, în cadrul acestora cele mai des întâlnite fiind cele determinate de enterovirusuri (virusurile Coxsakie, ECHO), virusul urlian, virusurile gripale.

• Cele mai frecvente meningite bacteriene sunt produse de meningococ, pneumococ, hemophylus influenzae . În întreaga lume, cei trei agenţi patogeni principali (Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis şi Streptococcus pneumoniae) domină spectrul etiologic al meningitelor purulente, fiind responsabili de aproximativ 75-80% din îmbolnăviri, dar proporţia acestora variază în funcţie de diferite arii geografice.

Page 14: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Etiologia meningitelor bacteriene Etiologia meningitelor bacteriene în funcţie de vârstăîn funcţie de vârstă

• Microorganism Nou-nascuţi Copii Adulţi

• • (<1 lună), % (1 lună-15 ani), % (>15 ani)%

• • H. influenzae 0-3 40-60 1-3• S. pneumoniae 0-5 10-20 30-50 • N. meningitidis 0-1 25-40 10-35• Bacili gram-negativi 50-60 1-2 1-10• Streptococi 20-40* 2-4 5• • Stafilococi 5 1-2 5-15 • L. monocytogenes 2-10 1-2 5 • * aproape toţi cei izolaţi sunt Streptococi grup B

Page 15: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• Bacilii gramnegativi ( în special Escherichia coli, tipul capsular K1), alţi bacili enterici, Pseudomonas spp., Listeria monocytogenes, Streptococii de grup B sunt agenţii etiologici majori ai meningitelor neonatale.

• Haemophilus influenzae şi Neisseria meningitidis reprezintă cauza majoră a meningitelor la copii, în preajma vârstei de 1 an.

• Meningitele adultului sunt, în principal, pneumococice şi meningococice, deşi îmbolnăvirile cu bacili gramnegativi survin din ce în ce mai frecvent, în special la bătrâni.

• N. meningitidis este singura cauză majoră a epidemiilor de meningită.

Page 16: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Etiologia predominentă a meningitelor bacteriene în funcţie de Etiologia predominentă a meningitelor bacteriene în funcţie de statusul imunstatusul imun

• Deficite imunologice umorale (mielom multiplu, leucemii, disgamaglobulinemii)– Streptococcus pneumoniae– Haemophilus influenzae– Neisseria meningitidis

• Deficite imunologice celulare (limfoame, SIDA, corticoterapie):– Listeria monocytogenes– Mycobacterium tuberculosis– Cryptococcus neoformans

• Deficit complement C5-C9:– Neisseria meningitidis

• Asplenii (splenectomie, thalasemie):– Streptococcus pneumoniae

• Deficit de fagocitoză (boala granulomatoasă):– Stafilococi patogeni

• Etilism cronic, ciroză:– Streptococcus pneumoniae

• Neutropenii: • Bacili gram-negativi•

Page 17: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Etiologia meningitelor după factorii favorizanţiEtiologia meningitelor după factorii favorizanţi • Defecte anatomice:• - congenitale (spina bifida, meningomielocel, fistule congenitale)• Staphilococcus aureus• Staphilococcus epidermidis• Bacili gram-negativi• - câştigate (posttraumatice, postchirurgicale)• • - comunicări cu nazofaringele sau cu urechea (oro, rhino, • otoliqvorheae) • Streptococcus pneumoniae• Haemophilus influenzae• Neisseria meningitidis• - comunicări cu pielea (shunturi)• Staphylococcus aureus• Staphylococcus epidermidis•

Page 18: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• Infecţii ORL (otite, sinuzite, mastoidite):• Streptococcus pneumoniae• Haemophilus influenzae• Staphylococcus aureus• Anaerobi • Infecţii genitale ale mamei (meningite la nou-născut):• Streptococcus grup B• Listeria monocytogenes•• Herpes simplex tip 2•• Infecţii localizate de vecinătate:• • - abcese epidurale, abcese subdurale• Staphylococcus spp.• Bacili gramnegativi• Anaerobi• - celulite (orbita, etc.)• Staphylococcus spp.• Streptococcus spp.• •

Page 19: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• Germenii anaerobi au fost şi ei incriminaţi în etiologia meningitelor purulente. Meningitele purulente determinate de germenii strict anaerobi sunt, în general, rare şi ele apar mai ales după intervenţii neurochirurgicale sau manevre diagnostice septice pe creier sau pe meninge.

• Cel mai frecvent au fost descrişi în etiologia meningitelor purulente Clostridium perfringens şi Clostridium sporogenes, la nou-născut.

• Meningitele produse de germeni anaerobi apar mai ales prin infectarea în cursul travaliului cu Bacteroides fragilis.

• După naştere, Bacteroides fragilis colonizează rapid intestinul, de unde poate rezulta bacteriemia şi meningita.

•• Meningitele plurietiologice sunt rare, reprezentând mai puţin de 1%

din cazuri.• Aceste meningite apar mai ales la copii (5-13% din meningite), în

special după traumatisme, după intervenţii chirurgicale, mai ales otomastoidiene.

• De semnalat că o proporţie importantă de meningite purulente rămân cu etiologie neidentificată.

Page 20: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• Meningitele cu lichid clar (nesupurative) prezintă o mare diversitate etiologică (virusuri, bacili Koch, spirochete sau fungi), LCR fiind clar sau opalescent, conţinând de la câteva zeci la sute de elemente celulare/mm3, în majoritate mononucleare (mai ales meningite virale).

• Meningitele cu lichid hemoragic sunt extrem de rar întâlnite, iar etiologia lor este, de obicei, bacteriană (B. cărbunos, listerii, extrem de rar stafilococi, meningococi).

• Meningitele purulente (supurative) sunt determinate de către bacterii, LCR fiind purulent sau intens tulbure, conţinând 2000-30000 celule/mm3, în majoritate polimorfonucleare.

Clasificarea după aspectul LCRClasificarea după aspectul LCR

Page 21: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Clasificarea patogenicăClasificarea patogenică

• Meningitele primare apar ca expresie clinică iniţială şi unică a localizării meningiene a unui agent infecţios (meningita meningococică, leptospirotică, meningita cu virus Armstrong, etc.).

• Meningitele secundare apar în cursul unor boli infecţioase (septicemie, febră tifoidă, etc.).

• Meningismul reprezintă prezenţa sindromului clinic meningian, fără modificări patologice ale LCR (cel mult uşor hipertensiv). Meningismul poate să apară în cursul multor boli infecţioase (gripă, scarlatină toxică, pneumonii, dizenterie toxică, etc.), ca răspuns la acţiunea unor toxine microbiene asupra meningelor, provocând o discretă inflamaţie a acestora, cu hipersecreţie de LCR.

• Reacţia meningiană este definită ca un sindrom meningian clinic manifest, însoţit de o modificare discretă a LCR (citologie uşor crescută, aproximativ 10-50 elemente/mm3, un grad uşor de creştere a albuminorahiei, prezenţa unor hematii, etc.). Apare ca o meningită secundară, în cadrul altor boli infecţioase (tifos exantematic, febră tifoidă, etc.), dar în LCR nu se găsesc germenii bolii respective.

Page 22: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• Meningitele postinfecţioase alcătuiesc o categorie distinctă , survenind spre sfârşitul unei boli infecţioase, de obicei eruptive, ca o reacţie alergică faţă de agentul infecţios respectiv.

• Meningitele localizate (iritative sau de vecinătate) se realizează prin contactul meningelui cu un focar infecţios (sinuzite, oto-mastoidite, etc.), faţă de care meningele reacţionează, fie printr-o reacţie meningiană cu citologie crescută în mod variabil, fie chiar printr-o meningită supurativă localizată, care poate deveni ulterior generalizată.

• Meningitele iatrogene sunt meningite bacteriene ce apar după puncţii rahidiene sau rahianestezii, efectuate în condiţii septice.

Page 23: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Patogenie şi anatomie patologicăPatogenie şi anatomie patologică • Agenţii patogeni pot ajunge la nivelul spaţiului subarahnoidian în

mai multe moduri:• hematogen, pe cale circulatorie, în cursul unor bateriemii sau viremii

simple, acest mod implicând fie un deficit local de apărare, fie calităţi patogene particulare ale agentului etiologic;

• pe cale limfatică, de la nivelul unor porţi de intrare apropiate (infecţii naso-faringiene, otice, etc.);

• de-a lungul tecilor nervoase (perinerv, axonii nervilor periferici), mai ales în cazul unor infecţii virale cu propagere activă centripetă (virusurile rabice, herpetice, ş.a.), sau de la nivelul cavităţii nazale, de-a lungul terminaţiilor nervului olfactiv prin lama cribriformă a etmoidului;

• cel mai frecvent de la focarele de vecinătate prin contiguitate, din aproape în aproape (spre exemplu, meningita otogenă), sau prin breşe, soluţii de continuitate, consecinţe ale traumatismelor sau malformaţiilor (spina bifida, meningocel), iatrogene (puncţii lombare, intervenţii chirurgicale, etc.).

Page 24: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• Odată ajunşi în spaţiul subarahnoidian, unde mecanismele de apărare sunt aproape inexistente (complementul practc absent, titrul de imunoglobuline insuficient, fagocitoza ineficientă), germenii se multiplică aproape nestânjenit, determinând inflamaţie, ceea ce are drept urmare creşterea permeabilităţii barierei hemato-encefalice, edem cerebral (de origine vasogenică, interstiţială, citotoxică), creşterea presiunii intracraniene, scăderea fluxului cerebral, pierderea autoreglării fluxului cerebral, hipoxie corticală şi acidoză locală.

Page 25: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• Anatomo-patologic, marca meningitelor este reprezentată de exudatul din spaţiul subarahnoidian, de culoare galben-cenuşiu sau galben-verzui (în meningitele bacteriene).

• După aproximativ 2-3 zile, în peretele vaselor sanguine se dezvoltă necroze, determinând formarea unor microtromboze la nivelul sinusurilor durale şi microinfarctizări corticale.

• Blocarea fluxului LCR, î mod particular la nivelul orificiului Magendie şi a foramenului lateral Luscha în ventriculul IV poate determina hidrocefalie obstructivă. Absorbţia LCR la nivelul vililor arahnoidieni poate fi împiedicată de acumularea exudatului fibrino-purulent. Edemul cerebral difuz sau hipertensiunea intracraniană pot duce la hernierea creierului.

• Deficitele nervilor spinali sau cranieni, deficitele focale neurologice, encefalopatia, efuziunile subdurale pot constitui complicaţii ale meningitelor (sechele neuropsihice, alterări de nervi cranieni, etc.).

Page 26: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

• Meningitele reprezintă îmbolnăviri frecvente în intreaga lume, cu o incidenţă anuală aproximativă de 3-5/100 000 locuitori, în SUA, unde sunt raportate mai mult de 2000decese ingitele sunt boli sporadice, putând însă evolua în mici epidemii (în colectivităţi, familii – spre exemplu, meningita meningococică sau meningitele nozocomiale la nou-născut). Recentele epidemii din Africa şi America de Sud au atras, din nou, atenţia specialiştilor asupra posibilităţilor de izbucnire explozivă a unor îmbolnăviri de o gravitate deosebită. Cel puţin 30 de ţări din întreaga lume, inclusiv SUA, au raportat epidemii grave de meningite meningococice în ultimii ani.

• Condiţiile climaterice pot influenţa răspândirea şi transmiterea unor afenţi infecţioşi. Astfel, în sezonul cald circulă mai frecvent enterovirusurile, leptospirele, ş.a., pe când, în sezonul rece, predomină mixovirusurile şi germenii cu transmitere aerogenă (pneumococi, meningococi, ş. a.). Totodată, există un ciclu multianual de morbiditate a unor infecţii specifice, datorită acumulării periodice a masei receptive şi scăderii imunităţii naturale după îmbolnăvirile precedente.

Page 27: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Tablou clinicTablou clinicExpresia clinică a meningitelor întruneşte, în diferite grade, mai multe

sindroame:• sindromul infecţios-inflamator este caracteristic bolii şi constă în :

febră, cu sau fără frisoane, transpiraţii, stare generală alterată, facies vultuos, disociaţie sfigmo-termică, etc.;

• sindromul de hipertensiune intracraniană, consecutiv hipersecreţiei inflamatorii a LCR şi edmului cerbral, se exprimă prin:– cefalee intensă şi persistentă, – greţuri şi vărsături (uneori “în jet”, fără efort), bradicardie relativă,

fotofobie, etc.; – în cazul complicaţiilor (cloazonări), se pot întâlni convulsii şi perturbări

ale senzoriului.

• sindromul de iritaţie meningee se suprapune parţial cu sindromul precedent, dar la examinarea bolnavului, avem unele deosebiri evidente:– hiperestezia cutanată, “dunga meningitică”, – poziţii antalgice (tripla flexie, “cocoş de puşcă, semnul trepiedului),

poziţii ce solicită cel mai puţin starea de tensiune a meningelor. – De mare valoare diagnostică sunt: redoarea cefei, semnul Brudzinski al

cefei, Brudzinski contalateral, Kernig I şi II, Kernig sensibilizat, etc.).

Page 28: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Tablou clinicTablou clinic

• sindromul encefalitic reflectă intensitatea procesului inflamator şi se exprimă prin: – alterarea senzoriului, în diferite grade, de la somnolenţă la

dezorientare temporo-spaţială, agitaţie psiho-motorie, inconştienţă şi comă de grade diferite; falsa localizare, cu perturbări ale motricităţii pe anumite segmente corporale (mono, di, tetra, hemiplegii), mai frecvent interesând nervii cranieni şi cu tulburări sfincteriene (mai frecvent glob vezical);

– mai rar, putem întâlni convulsii.• alte manifestări clinice se exprimă prin participarea

întregului organism şi putem întâlni: fenomene digestive, respiratorii, cardio-vasculare, etc; totodată, pot exista semne ale porţii de intrare, manifestări embolice (aspectul de meningococemie), semne de depresie imună, herpesul labial, etc.

Page 29: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Forme cliniceForme clinice

• După intensitatea sindromului inflamator, au fost descrise: • 1. forme supraacute, de obicei întâlnite în meningitele bacteriene, mai ales

cu Gram-negativi (sindromul Waterhouse-Friederichsen produs de meningococ, mai ales la copii),

• 2. forme acute, cele mai frecvente, • 3. forme atenuate, mai ales de etiologie virală, • 4. forme fruste, cu remisie spontană, tot de etiologie virală, de obicei, • 5. forme inaparente, fără expresie clinică proprie, suferinţa fiind de boală

generală (infecţia urliană, spre exemplu), când diagnosticul se precizează doar pe baza examinării de laborator a LCR.

• 6. Meningitele“decapitate” sunt cele parţial tratate cu antibiotice, care pun probleme de diagnostic, atât clinic, modificând uneori simptomatologia, cât şi de laborator, modificând în mod nespecific atât chimia, cât şi prezenţa germenilor în LCR.

• 7. Meningitele cronice au, de obicei, etiologii particulare: fungi, protozoare, mycobaterii, etc sau au fost tratate inadecvat (în special meningite tuberculoase).

• 8. Meningitele recidivante presupun persistenţa factorilor ce pot favoriza reinfecţia/recăderea.

Page 30: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

ComplicComplicaaţiiţii

• Meningitele sunt boli care foarte frecvent se pot însoţi de diferite complicaţii, chiar tratate corect şi la timp.

• Complicaţiile precoce pot fi următoarele: – şocul toxico-septic (sindromul Waterhouse-Friederichsen),– septicemii (meningococemia), – convulsii, – tromboflebite cerebrale de tip septic, abcese cerebrale,

cloazonări, – leziuni de nervi cranieni, etc.

• Complicaţii tardive: – artrite reactive, vasculite autoimune, – suprainfecţii bacteriene, diferite infecţii nosocomiale, complicaţii

iatrogene (accidente alergice, toxice, septice, etc.), – complicaţii sechelare, cele mai grave (deficite neuro-psihice,

motorii, senzoriale, hidrocefalie, etc.).

Page 31: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

DiagnosticDiagnostic

• Diagnosticul meningitelor reprezintă o mare urgenţă clinică, condiţionând tratamentul rapid corect.

• Diagnosticul pozitiv parcurge mai multe etape:– diagnosticul clinic presupune prezenţa sindromului meningian

(cefalee, fotofobie, vărsături), a sindromului infecţios (febra), semnele de iritaţie meningee pozitive;

– confirmarea prin examinarea LCR obţinut în urma efectuării puncţiei lombare. Examinarea începe chiar în momentul puncţiei, prin aprecierea tensiunii (normotensiv, hipertensiv, etc.) şi a aspectului macroscopic (clar, transparent, opalescent, tulbure, etc.).

– examinarea de laborator a LCR, urmărind diferite aspecte: • chimia, • celularitatea, • sedimentul, • frotiuri, culturi, • examinări imunologice în scopul identificării în LCR a diferitelor

antigene proprii agenţilor patogeni determinanţi (contraimunelectroforeza, coaglutinarea, latex-aglutinarea, etc.).

Page 32: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• LCR normal este clar, normotensiv, cu densitatea cuprinsă între 1006 şi 1009, celularitatea 0-5 elemente/mm3, limfocite, proteinorahie 15-45 mg%, glicorahie 40-60 mg%, clorurorahie - 700 mg%,

• Caracteristicile LCR în principalele tipuri etiologice de meningite• LCR M. Virala M.Bacteriana M. TBC M.Fungica M. decapitata

• tensiune crescută crescută crescută crescută crescută/normală• aspect clar/opalin tulbure clar/xantocrom clar opalescent/clar• R. Pandy + ++++ ++++ + ++(+)• Cel./mm3 zeci-sute mii/zeci mii 200-400 sute zeci/sute• Mono- 90-100 0-10 70-95 90-100 _• nucleare% (polimorfe) (limfocite adulte) (polimorfe) • Poli- 0-10 90-100 5-30 0-10 variabil+• nucleare% limfocite• Văl nu nu da nu nu• Albumine crescute intens crescute intens crescute crescute crescute• Glucoză normală mult scăzută f.mult scăzută normală scăzută• Cloruri normale scăzute scăzute normale normale

• Pot fi utile şi unele investigaţii complementare: radiografii, arteriografii, tomografii computerizate, rezonanţa magnetică nucleară, ca şi investigaţii de laborator la alte nivele: examene de spută, aspirat bronşic sau suc gastric pentru bacil Koch, hemoculturi, etc.

Page 33: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial• În etapa de suspiciune şi verificare clinică• Diferenţierea de alte afecţiuni, care se însoţesc de

sindrom meningian, fără febră: – hemoragii cerebrale sau meningiene, – tumori cerebrale, – diferite afecţiuni ale coloanei vertebrale, artroze, torticolis,

nevralgie de Arnold, – insolaţie, migrene, – intoxicaţii cu diverse substanţe, – stări eclamptice din sarcină sau din insuficienţa renală, – sindrom post-rahianestezie sau post-puncţional, etc.

• Diferenţierea de alte afecţiuni, care se însoţesc de sindrom meningian, cu febră: – otite şi sinuzite acute, – angine acute, – infecţii virale, abcese perivertebrale, etc.

Page 34: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• Pentru clarificare se va recurge la investigaţii suplimentare – consult neurologic, – examen de fund de ochi, – electroencefalografii, – tomografii, chiar RMN la nevoie)

deoarece efectuarea unei puncţii lombare în caz de HIC importantă riscă angajarea masei cerebrale în gaura occipitală,cu moartea bolnavului.

Page 35: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• În etapa de confirmare prin puncţie lombară, trebuie diferenţiate: – meningismul (LCR normal), – reacţia meningiană (modificări discrete, cu biochimie

normală), – hemoragia subarahnoidiană, – accident de puncţie. – !!!!! În meningita hemoragică, LCR este hemoragic pe

toată durata puncţiei lombare, spre deosebire de cazul unui accident de puncţie (înţeparea unui vas), când LCR este hemoragic doar la început, apoi se clarifică pe parcursul puncţiei lombare.

– Mai este de luat în considerare şi epidurita spinală, care se manifestă prin aspirarea de lichid inflamator sau chiar puroi, înainte ca acul să ajungă în canalul rahidian.

Page 36: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

PrognosticPrognostic

• În ultimii ani, prognosticul meningitelor este mult îmbunătăţit, mortalitatea scăzând considerabil.

• Prognosticul unei meningite depinde de numeroşi factori:– vârstă, – agentul patogen şi sensibilitatea lui la tratmentul etiologic, – starea imunitară a organismului afectat, – momentul diagnosticării şi instituirii tratmentului,etc.

• În funcţie de toţi aceşti factori, – unele meningite se vindecă complet (restitutio ad integrum), – altele sunt urmate de sechele şi există, în unele

cazuri,posibilitatea decesului deoarece meningitele sunt boli grave ce acţionează la un nivel cu apărare şi posibilităţi de penetrare a substanţelor antimicrobiene scăzute.

Page 37: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

TratamentTratament

• Tratamentul meningitelor reprezintă o mare urgenţă, trebuie adaptat fiecărui caz în parte, dezideratele unei terapii optime fiind următoarele: – să fie instituită ca urmare a diagnosticului cât mai exact şi

precoce,– să nu aibă contraindicaţii (prin sensibilizare sau boli asociate), – să fie adaptată sensibilităţii germenului respectiv, – să realizeze o concentraţie eficientă la nivelul LCR (concentraţia

antibioticului din LCR trebuie să fie de 10 ori mai mare decât CMB, deoarece o mare parte este inactivată prin legarea de proteinele mult crescute la acest nivel),

– fără efecte adverse prin supradozare, să fie verificată periodic eficienţa terapeutică prin cercetarea LCR, să fie complexă (măsuri de tratament etiologic, patogenic, al afecţiunilor şi dezechilibrelor asociate, etc.).

• Tratmentul igieno-dietetic constă în: izolare, repaus la pat, evitarea expunerii la riscul unor suprainfecţii sau complicaţii, dietă adaptată toleranţei digestive, etc.

Page 38: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• Tratamentul patogenic urmăreşte reducerea inflamaţiei şi a edemului cerebral, folosind – substanţe antiedematoase (manitol 20%, glucoză hipertonă – dacă

pacientul nu este diabetic -, diuretice, etc.) şi – antiinflamatorii nesteroidiene (în cazuri mai uşoare, mai ales meningite

virale) sau steroidiene (Dexametazonă, hemisuccinat de hidrocortizon, prednison, etc) care impun o dietă hiposodată, în cazurile mai severe. S-a constatat că rata sechelelor este mai scăzută la pacienţii care au primit trtament steroidian (îndeosebi la copii, scăzând riscul apariţiei deficitelor neuro-psihice sau hipoacuziei ulterioare).

– Ca terapie adjuvantă, pentru reducerea presiunii intracraniene, se recomandă: ridicarea capului patului la 30o, hiperventilaţie cu Pa CO2 de 27-30 mm Hg, administrarea intravenoasă a lidocainei ce reduce hipertensiunea intracraniană în timpul aspiraţiei endotraheale, etc.

• Totodată, în cazul şocului sau coagulării intravasculare diseminate asociate meningitelor, se va institui terapia patogenică specifică acestor afecţiuni. În cazul convulsiilor, se pot administra: lorazepam, diazepam sau fenitoin, etc.

• Tratamentul simptomatic are drept scop reducerea suferinţei pacientului prin administrarea unor medicamente antalgice, antiemetice, antitermice, sedative, etc.

Page 39: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Principalele tipuri etiologice de meningitePrincipalele tipuri etiologice de meningite

• Meningite virale• Meningita limfocitară benignă este determinată de virusul

Armstrong, transmis în special de către rozătoare, cu o perioadă de incubaţie cuprinsă între 5 zile şi 3 săptămâni, după care urmează un debut de tip pseudogripal la care se pot asocia micropoliadenopatii, eventual exantem eritematos nespecific pasager. Se poate asocia un sindrom encefalitic. Evoluţia este, de obicei, spontan curabilă, dar uneori pot surveni complicaţii (miocardită, orhite, artrite reactive, ş.a.).

• Diagnosticul se bazează pe modificările caracteristice ale LCR, împreună cu teste serologice specifice (ELISA, seroneutralizarea unei culturi de laborator, etc.).

• Terapia respectă principiile generale descrise anterior (regim igieno-dietetic, terapie patogenică, simptomatică şi a eventualelor complicaţii apărute). Nu există o terapie antivirală specifică (deşi pentru febra de Lassa, determinată de un virus înrudit, se încearcă terapia cu Ribavirină).

• Profilaxia implică măsuri nespecifice: igiena alimentară şi a locuinţei, deratizări, echipamente speciale de protecţie pentru cei expuşi profesional, etc.

Page 40: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Meningitele acute enteroviraleMeningitele acute enterovirale• sunt cele mai frecvente meningite seroase acute,

determinate mai ales de către virusurile Coxsackie B2, B5, ECHO 4, 6, 9, 11, 16, 30 şi mai rar de virusurile Coxsackie A. Transmiterea este digestivă, simptomatologia, în general zgomotoasă, datorită sindromului inflamator şi de iritaţie meningee, existând însă şi cazuri fruste. Rar survin complicaţii (convulsii, encefalite, comă). Diagnosticul este susţinut pe baza modificărilor hematologice (leucopenie cu neutropenie, sindrom inflamator absent), ale LCR, specifice meningitelor virale şi a izolării virusului din LCR, fecale, spălătură naso-faringiană.

• Nu există terapie etiologică specifică, fiind necesare doar tratamentul patogenic, simptomatic, regimul igieno-dietetic, etc.

• Profilaxie• Cu excepţia virusurilor poliomielitice, unde vaccinarea este

posibilă, nu există profilaxie specifică. Profilaxia nespecifică implică respectarea regulilor de igienă.

Page 41: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Meningita urlianăMeningita urliană

• Meningita urliană este determinată de către virusul urlian, ce face parte din familia Paramyxovirusurilor.Cel mai frecvent este depistată pe baza examenelor de laborator (examinarea LCR, teste serologice), manifestările clinice fiind prezente doar la aproximativ 25% din cazuri.

• Tratamentul constă în medicaţie antiinflamatorie şi antiedematoasă, simtomatice şi regim igieno-dietetic.

• Referitor la profilaxie, există posibilitatea vaccinării cu virus viu atenuat, alături de respectarea regulilor generale pentru limitarea transmiterii infecţiei urliene.

Page 42: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Meningoencefalita cu Meningoencefalita cu virusul West-Nilevirusul West-Nile

• Meningoencefalita cu virusul West-Nile a evoluat epidemic în 1996 în România. Este determinată de virusul West-Nile, flavivirus transmis prin înţepăturile ţânţarilor, evidenţiat prin izolare sau teste serologice specifice.

• Fenomenele encefalitice domină simptomatologia, cu implicarea posibilă şi a altor organe (brohopneumonie, hipertrofie timică, afectare cardio-vasculară, etc.), evoluţia fiind, în general cu vindecare, dar, în unele cazuri şi cu deces.Tratamentul este nespecific, foarte importantă fiind administrarea corticosteroizilor. Profilaxia constă în special în măsuri de dezinsecţie.

Page 43: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Alte meningite cu lichid clarAlte meningite cu lichid clar• Meningita cu leptospire îmbracă aspectul clinic

asemănător meningitelor virale, rezervorul natural de infecţie fiind reprezentat de animale. Diagnosticul se pune pe baza datelor epidemiologice, clinice şi modificării analizelor de laborator în mod specific leptospirozei (sindrom inflamator, teste serologice specifice, etc.), alături de modificări ale LCR asemănătoare meningitelor virale, fiind particulară o proporţie semnificativ mai mare de polinucleare (10-40%), ce se menţine mult timp.Tratamentul etiologic reprezintă încă un subiect controversat, şcoala românească de medicină susţinând, însă, necesitatea lui (leptospirele sunt sensibile la betalactamine, macrolide, streptomicină, sulfamide, tetraciclină), în asociere cu terapia patogenică şi simptomatică. Prin bariera hemato-encefalică trec: Penicilina (sunt necesare aproximativ 100 000 u/kg.c.), Ampicilina (dozele necesare fiind de aproximativ 100 mg/kg.c.), pentru o durată de 7-10 zile. Nu există profilaxie specifică la om, fiind necesare doar măsuri generale (de protecţie a muncii, deratizări, dezinfecţii continue pe parcursul bolii, educaţia sanitară).

Page 44: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Meningoencefalita cu Meningoencefalita cu Borrelia burgdorferiBorrelia burgdorferi

• este o antropozoonoză cu focalitate naturală; agentul etiologic (Borrelia burgdorferi) este transmis de către animale, prin intermediul căpuşelor Ixodes şi Haemaphysalis în China (mai rar alte specii de căpuşe). Manifestările clinice sunt polimorfe, boala având o evoluţie stadială.În meningita cu Borrelia burgdorferi sindromul de iritaţie meningiană este cel mai bine exprimat. LCR este clar, cu un număr de celule de ordinul zecilor sau sutelor, în majoritate mononucleare, chimia fiind normală sau discret modificată.Cel mai important diagnostic este cel serologic (imunofluorescenţă, ELISA, Western blot).

• Borrelia burgdorferi este sensibilă la: penicilină G (la adulţi se folosesc doze de 16-20 milioane u/zi în 2-4 administrări, iar la copii 250 000-400 000), doxiciclină (primele 3-4 zile câte 200 mg/zi, apoi 100 mg/zi, contraindicată la copiii sub 10 ani), cefalosporine (cefotaxime, ceftriaxone – ultima în doze de 2 g/zi, la copii: 50-80 mg/kg c/zi), cloramfenicol (în doze de 3 g/zi la adulţi şi 50-100 mg/kg corp la copii), amoxicilină, în cure prelungite (2-4 săptămâni).

• Profilaxia constă, în principal, în evitarea înţepăturilor de căpuşe.

Page 45: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Meningitele fungiceMeningitele fungice• Aceste meningite survin, de obicei, la organismele imunodeprimate,

fiind determinate de diferite specii: Candida albicans, Criptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Blastomices, Coccidioides immitis etc.).

• Leziunile cerebrale sunt localizate, de obicei, bazal, iar evoluţia poate fi nefavorabilă, cu sinechii, cloazonări etc.

• Datorită imunodepresiei, evoluţia are, deseori, aspect cronic şi este mai puţin zgomotoasă.

• La examenul LCR putem găsi; reacţia Pandy intens pozitivă, celularitatea cuprinsă între 400-600 elemente, în majoritate mononucleare polimorfe, albuminorahia crescută, glicorahie normală sau uşor scăzută. Coloraţia cu tuş de China sau Giemsa prelungit a frotiului poate evidenţia fungii, iar cultivarea se face pe medii specifice (Sabouraud).

• Tratamentul este, dificil datorită penetraţiei reduse a antimicoticelor în LCR, de multe ori fiind necesară administrarea intratecală. Tratamentul etiologic constă în administrarea de: Diflucan (Fluconazol), în doze de 200-400 mg/zi, sau Amfotericină B 0,3 mg/kg/zi, administrată în perfuzii lente i.v. şi intratecal cu doze progresiv crescânde, începând de la 0,1 mg până la maximum 1,5 mg o dată, doza totală admisă fiind de 15 mg), sau Flucitozină (150 mg/zi, oral sau i.v.), pe operioadă lungă de timp, de minimum 6 săptămâni.

Page 46: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Meningitele purulenteMeningitele purulente

• Meningita meningococică (meningita cerebrospinală) este o afecţiune cu potenţial sever, determinată de Neisseria meningitidis, cu transmitere aerogenă.

• Există uneori o incidenţă familială mare, cu multiple episoade, de obicei mai puţin severe decât în mod obişnuit, la cei cu deficit de complement terminal.

– perioadă scurtă de incubaţie (2-7 zile), – debutul este de obicei brutal, în plină stare de sănătate, – fiind rapid progresivă.

• Clinic – Sindr. inflamator, – hipertensiune intracraniană, – iritaţie meningee, – encefalitic, – manifestări cutaneo-mucoase: herpes simplex, exantem embolic de

meningococemie (purpura fulminans) sub forma unor mici pete eritematoase, la început, ce devin apoi peteşiale.

– Sindromul Waterhouse-Friederichsen constă în manifestări severe, cu evoluţie rapidă spre şoc, tablou de MSOF (Multiple Organ and System Failure) şi evoluţie letală.

• Diagnosticul se realizează pe baza examenului LCR, cu modificări specifice meningitelor bacteriene şi cu evidenţierea diplococilor Gram-negativi, în cazul în care bolnavul nu a fost tratat anterior cu antibitice. Culturile pozitive sau testele imune (CIE, coaglutinare sau latex-aglutinare), confirmă diagnosticul.

Page 47: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• Tratamentul etiologic reprezintă o mare urgenţă, – Penicilină (în doze de 8-12 milioane u/zi la adulţi şi 100

000u/kg/zi la copil), fracţionat în 4-6 administrări zilnice, timp de 7-10 zile,

– Datorită apariţiei tulpinilor rezistente la penicilină ( mai ales în ţări ca :SUA, Spania ş.a.), se preferă terapia cu Ceftriaxonă, Cefotaximă sau Cefuroximă.

• Tratamentul etiologic trebuie să se instituie concomitent cu cel patogenic (inclusiv al sindromului Waterhouse –Friederichsen în secţii de terapie intensivă).

• Profilaxia implică atât măsuri nespecifice (de limitare a transmiterii aerogene, chimioprofilaxia contacţilor), cât şi specifice (vaccinuri, în special pentru serotipurile majore circulante: A şi C; serotipul B, deşi destul de frecvent, nu este imunogen).

Page 48: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Meningita pneumococicăMeningita pneumococică

• Streptococcus pneumoniae, care, prin caracterele sale de patogenitate (îndeosebi prezenţa capsulei ce stimulează producţia locală de fibrină) determină, în cele mai multe cazuri, o evoluţie extrem de severă (coma este întâlnită destul de frecvent), chiar letală în absenţa tratamentului, sau cu risc de vindecare cu sechele, în unele cazuri (frecvent se produc sinechii, cloazonări, etc.).

• Diagnosticul se sprijină pe modificările LCR, specifice meningitelor bacteriene, alături de vizualizarea în sediment a diplococilor Gram-pozitivi înconjuraţi de o capsulă comună.

Page 49: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• Tratamentul etiologic trebuie început imediat după puncţie, prin folosirea de: Penicilină G, în doze de 16-20 milioane u/zi la adulţi sau 200 000-300 000 u/zi la copii, administrate i. v. în bolus, la 4-6 ore interval, de regulă în asociere cu unul dintre urmoarele antibiotice: Cloramfenicol în doze de 50-100 mg/kg c la copii şi 4 g/zi la adulţi, îndeosebi la început, când starea este gravă, ulterior putându-se reduce doza, dacă evoluţia este favorabilă;

• Datorită rezistenţei în creştere a pneumococului la penicilină, se recomandă folosirea de: Ceftriaxonă 2-4 g/zi sau Cefotaximă 6-12 g/zi la adulţi), sau Vancomicină+Rifampicină sau Tienam şi Meropenem, în cazul tulpinilor rezistente la cefalosporine.

• Durata tratamentului trebuie să fie de aproximativ 10-14 zile, în funcţie de evoluţie, iar eficienţa terapiei trebuie controlată periodic, prin examinarea LCR.

• Terapia patogenică (corticoterapia fiind extrem de importantă), trebuie instituită precoce, odată cu cea etiologică.

• Profilaxia • In afara profilaxiei nespecifice,de prevenire a infecţiilor pneumococice,

pentru anumite grupe de bolnavi cu apărare compromisă (splenectomizaţi, diabetici, etilici, cei cu afecţiuni cronice debilizante, sau cu diferite afecţiuni locale postraumatice sau congenitale, etc.), se impune vaccinarea cu vaccin pneumococic polivalent (“Pneumovax”, ce cuprinde cele 23 de serotipuri mai frecvente şi cu o patogenitate crescută).

Page 50: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Meningitele cu bacili Gram-negativiMeningitele cu bacili Gram-negativi• apar îndeosebi la nou-născuţi, în mod excepţional la alte vârste (mai ales la

bătrâni).• Cei mai frecvenţi agenţi etiologici sunt: Haemophilus influenzae tip B,

Proteus, Klebsiella pneumoniae, Salmonella spp., Enterobecter, Pseudomonas aeruginosa ş.a.

• Diagnosticul se bazează pe modificările LCR, caracteristice meningitelor bacteriene, glicorahia fiind mult scăzută, pe identificarea germenilor prezenţi în sediment, prin culturi sau metode serologice şi biochimice.

• Tratamentul etiologic se bazează pe asocieri antibiotice (2 sau chiar 3 antibiotice cu penetrare bună în LCR şi active împotriva bacililor Gram-negativi): Ampicilină (100-150 mg/kg c), Cloramfenicol (50 mg/kg c), iar în cazul tulpinilor rezistente la antibioticele amintite anterior, Ceftriaxonă (15-25 mg/kg c/zi), Cefotaximă sau Ceftazidimă, respectiv în cazul infecţiei cu Pseudomonas aeruginosa.Se mai pot folosi: Aztreonam, Imipenem, Meropenem, Ciprofloxacina sau Pefloxacina la copiii mai mari. Terapia este de lungă durată (2-3 săptămâni).

• Tratamentul etiologic trebuie acompaniat şi de cel patogenic, simptomatic, etc.

• Profilaxia • Pentru infecţiile cu Haemophilus influenzae există profilaxie specifică prin

vaccinarea anti- Haemophilus influenzae tip B.

Page 51: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Meningita cu Meningita cu Streptococcus agalactiae Streptococcus agalactiae (grup B)(grup B)

• apare mai ales la nou-născuţi, dar chiar şi până la 6 luni, datorită imaturităţii sistemului imunologic.

• Evoluţia este severă, asemănătoare infecţiilor cu Gram-negativi.

• Terapia patogenică specifică este asociată cu cea etiologică, ce constă în asocierea clasică a ampicilinei cu aminoglicozide, iar, mai nou, de administrarea cefalosporinelor de generaţia a III- a sau, în caz de sensibilizare la beta-lactamine, se poate folosi Vancomicina.

• Această terapie trebuie administrată pe o durată de timp de aproximativ 14-21 de zile.

Page 52: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Meningita cu Meningita cu Listeria monocytogenesListeria monocytogenes

• Deşi această afecţiune este răspândită pe tot globul, în ţara noastră este destul de rară, fiind mai frecventă în anumite ţări (Franţa, Italia, ş.a.), posibil, în şi în legătură cu anumite obiceiuri alimentare (consumul mare de diferite sortimente de brânzeturi, caşcaval, parmezan, etc., cu tot cu coajă, ştiut fiind faptul că listeriile se găsesc sub coaja alimentelor contaminate enumerate anterior; în ţara noastră, consumul de astfel de brânzeturi nu este aşa de mare, iar decojirea caşcavalului intră în obiceiurile alimentare ale românilor).

• Tabloul clinic şi modificările LCR sunt specifice meningitelor bacteriene, mai rar, LCR poate fi asemănător celui din meningita tuberculoasă. Tratamentul etiologic este reprezentat de antibioticele clasice folosite în meningite: Penicilină G, Cloramfenicol, Ampicilină, Streptomicină, tetracicline şi sulfamide, etc. şi trebuie administrat cel puţin 3 săptămâni.

• Listeria monocytogenes este clasic rezistentă la acţiunea polimixinelor şi cefalosporinelor.

• Profilaxia implică măsuri nespecifice, de evitare a contactului cu animalele bolnave sau cu produsele acestora, alături de respectarea normelor de igienă şi de protecţie a muncii.

Page 53: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Meningita stafilococicăMeningita stafilococică

• este o afecţiune cu potenţial evolutiv deosebit de sever. C• Confirmarea este dată de identificarea cocilor Gram-pozitivi aşezaţi

în grămezi, urmată de cultivarea acestora din LCR, sânge, metastaze septice, etc.

• În vederea instituirii terapiei adecvate este necesară antibiograma, cele mai multe antibiotice antistafilococice neavând o penetrare bună în spaţiul subarahnoidian. Schemele terapeutice indicate cuprind asocieri de Rifampicină cu Oxacilină sau Nafcilină cu cefalosporine de generaţia a III-a sau cu Ciprofloxacină sau Cotrimoxazol, iar în eventualitatea unui stafilococ multirezistent, Vancomicină şi Tienam sau Meropenem, pe o durată de timp de aproximativ 2-3 săptămâni

• Terapia etiologică trebuie însoţită de cea patogenică (inclusiv terapie anticoagulantă în caz de tromboză de sinus cavernos)şi de asanarea focarelor septice.

• Profilaxia este reprezentată de respectarea igienei personale, evitarea diseminării oricărei infecţii stafilococice, îndeosebi la nivelul feţei.

Page 54: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Meningitele bacteriene cu germeni neidentificaţiMeningitele bacteriene cu germeni neidentificaţi

• reprezintă o proporţie însemnată în cadrul meningitelor purulente, explicaţiile fiind multiple: meningite paucibacilare, parţial tratate, meningite secundare de vecinătate, etc.

• În astfel de cazuri, terapia etiologică se realizează pe criterii de probabilitate, aşa-numita terapie empirică, corelată cu eventualele manifestările asociate (evidenţierea unor focare de vecinătate) şi constă, în principal, în asocieri antibiotice cu penetrare bună în LCR (Ampicilină+Cloramfenicol, Penicilină+Cotrimoxazol, Penicilină+Cloramfenicol, Rifampicină+ Cotrimoxazol, etc.), sau în administrarea unui singur antibiotic, cu spectru foarte larg şi care realizează o concentraţie bactericidă eficientă în LCR (Cetriaxonă, Ceftazidimă, Cefotaximă), pe o durată de timp suficientă pentru a asigura dispariţia agentului etiologic dinLCR (cel puţin 2 săptămâni). Terapia etiologică este bine să fie asociată cu cea patogenică, simptomatică,etc.

Page 55: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Meningita cărbunoasăMeningita cărbunoasă

• este reprezentativă în cadrul meningitelor hemoragice, fiind una dintre cele mai grave forme ale infecţiei cărbunoase (boală transmisă de la animalele bolnave), cu evoluţie rapid letală, în ciuda tratamentului instituit (ser anticărbunos, antibiotice active, cu penetrare bună în LCR, terapie patogenică, etc.).

• Diagnosticul se precizează, de obicei, postmortem, datorită evoluţiei rapide, deşi simpla examinare a LCR modificat specific şi care conţine agentul etiologic poate stabili diagnosticul în căteva ore.

• Singurul tratament posibil este cel profilactic, prin evitarea contactului cu animalele bolnave şi a diseminării septice, în caz de pustulă malignă.

Page 56: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Meningitele cu eozinofileMeningitele cu eozinofile

• sunt afecţiuni extrem de rare, datorită infestării omului cu diferiţi paraziţi (metazoare): Angiostrongylus cantonenis (datorită consumului de moluşte crude sau legume spălate cu apă contaminată cu larve),mai ales în Extremul Orient, insulele Oceanului Pacific şi Indian, Caraibe, Africa de Nord, Europa; Gnathostoma spinigerum în Asia de sud-est, cisticercoza cerebrală, etc.

• Evoluţia obişnuită este cu febră, manifestări neurologice, alergice, sindromul meningean fiind de intensităţi variabile, mai frecvent de tip subacut sau cronic, eozinofilie (>25%, uneori).

• Diagnosticul este susţinut de: prezenţa eozinofilelor în sânge şi LCR, imagistică elocventă (CT sau RMN), cofirmată ulterior serologic.

• Au fost descrise şi reacţii meningiene în cadrul unor parazitoze sistemice, cu sau fără eozinofilie: Strongyloides stercoralis, Schistosoma, Echinococcus, Paragonimus Westermani, ş.a.

Page 57: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

MenMeningoeingoenncefalita tbccefalita tbc• constituie una dintre cele mai grave localizări ale infecţiei extrapulmonare cu

bacil Koch, a cărei evoluţie este letală, în lipsa unui tratament corespunzător.

• Evoluţia este, de obicei, subacută sau cronică, cu sindrom de HIC şi de iritaţie meningee intense şi asocierea unor tulburări neurologice sugestive (afectări de nervi cranieni sau glob vezical).

• Diagnosticul se bazeză pe anamneza sugestivă, manifestari clinice caracteristice şi pe examenul de laborator al LCR, cu modificările caracteristice (prezenţa vălului, celularitate cuprinsă între 200-400 elemente, în majoritate limfocite mici şi mijlocii, albuminorahie foarte crescută, glicorahie extrem de scăzută, iar pe frotiurile colorate Ziehl-Nielsen se pot vedea bacili acid-alcoolo rezistenţi; se mai pot efectua tehnici speciale de colorare - cu auramină, sau imun-enzimatice, culturi pe mediul Lowenstein, BACTEC, etc.). Investigaţiile suplimentare (examen de fund de ochi, unde se pot vedea tuberculi choroidieni, Rx pulmonar, CT sau RMN) pot fi foarte utile în stabilirea diagnosticului. Tratamentul trebuie început cât mai precoce, deoarece, dacă se începe în primele 10 zile de boală, recuperarea poate fi completă, între zilele 10-20 se poate obţine vindecarea cu sechele, iar mai târziu, nu mai sunt şanse de salvare a bolnavului. Se începe terapia prin asocierea, de la început, a 4 tuberculostatice majore. Durata totală a tratamentului este de minimum 9 luni, apreciindu-se evoluţia clinică şi biologică.

Page 58: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

EncefaliteleEncefalitele

• Encefalitele reprezintă inflamaţia parţială sau totală a creierului.

Page 59: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Clasificarea etio-patogenică a encefalitelorClasificarea etio-patogenică a encefalitelor

• Virusul Agentul vector Arealul geografic• Encefalite primare propriu-zise• Flaviviridae• Encefalita St. Louis Culex (pipiens, tarsalis) SUA• Encefalita japoneză Culex tritaeniorhynchus Japonia• Encefalita de căpuşe Ixodes Europa centrală şi de

Est• Encefalita Murray-Valley Culex annuliorstris Australia• Encefalita West-Nile Culex Egipt, recent România• Powasan Dermacentor andersoni SUA (Colorado)• Rocio Psorophora ferox Brazilia• Toga (alfa) viridae• Encefalita equină de Est Coquillettidia SUA• Encefalita equină de Vest Aedes aegypti şi Culex SUA (Washington)• Encefalita equină venezueleană Mansonia titilans Venezuela, Trinidad• Bunyaviridae serogrup California• Encefalita de California Aedes malanimon SUA (California)• La Crosse Aedes triseiatus SUA (Wisconsin)• Jamestown Canyon Culiseta inorata SUA (Colorado

Page 60: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Encefalite primare ocazionaleEncefalite primare ocazionale

• Mixoviridae• Encefalita rujeolică cu incluzii universală• Encefalita urliană universală• Encefalitele gripale şi paragripale universale• Arenaviridae• Encefalita din febra de Lassa Africa• Picornaviridae• Encefalita din poliomielită universală• Encefalitele cu alte enterovirusuri universale• Rhabdoviridae• Encefalita rabică prin muşcătură mamifere universală• Filoviridae• Encefalita cu virusul Ebola Africa• Encefalita cu virusul Marburg Europa,

Africa• Herpesviridae• Encefalita cu virusuri Herpes simlex 2 (1) universală• Encefalita cu virusul varicelo-zosterian universală• Encefalita cu virusul citomegalic universală• Encefalita cu virus Herpes simplex 6 universală• Retroviridae• Encefalita cu virusul HIV universală

Page 61: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Encefalite secundareEncefalite secundare

• Encefalite post-eruptive, alergice

• Encefalita post-rujeolică universală

• Encefalita din varicelă-zona zoster universală

• Encefalita post-rubeolică universală

• Encefalita post-vaccinală universală

• Sindromul Reye (vir. gripal) universală

Page 62: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• Encefalite prin invazie secundară a SNC• PESS (Panencefalita sclerozantă

subacută) cu virus rujeolic• Encefalita luetică (cu treponema pallidum)• Encefalitele fungice (cu hystoplasma,

criptococcus)• Encefalitele cu protozoare (malarie,

toxoplasmoză)• Encefalitele cu metazoare (cisticercoză)• Encefalitele cu rickettsii (Febra pătată a

Munţilor Stâncoşi, Tifos)

Page 63: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

EpidemiologieEpidemiologie

• Răspândirea encefalitelor primare este determinată strict de prezenţa rezervorului natural şi a agentului vector (insecte hematofage), cu incidenţă sezonieră.

• În ţara noastră se întâlnesc: encefalita de taiga, în partea de nord-est, encefalita West-Nile în sud şi encefalita de căpuşe a Europei Centrale.

Page 64: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

PatogeniePatogenie• Agenţii patogeni prezintă un neurotropism manifest, invazia SNC

realizându-se pe căi diferite, cea mai frecventă fiind cea sanguină. Poarta de intrare poate fi diferită:

• respiratorie, în cazul virusurilor gripale, rubeolic, rujeolic, varicelo-zosterian, a mycobacteriilor, Bordetella pertussis ş. a.;

• digestivă, pentru enterovirusuri, Brucella, Trichinella spiralis, etc.;• cutanată, prin inoculare, în cazul togaviridae, flaviviridae, ricketsii, etc.• Uneori, virusurile se propagă de-a lungul nervilor motori şi senzitivi (cele din

familia Herpesviridae, rabice, etc.).• Pe durata incubaţiei, virusurile se multiplică la nivelul unor structuri

endoteliale (sistemul reticulo-endotelial). Urmează apoi o perioadă de viremie, etapă indispensabilă invaziei SNC.

• La acest nivel, sunt afectate în principal celulele nervoase, modificarile induse fiind: distrugerea neuronilor, infiltrate inflamatorii, leziuni ale endoteliului vascular, cu infarctizări şi edem. Uneori, în encefalitele primare ocazionale apar modificări specifice anumitor etiologii: corpusculii Babeş-Negri din encefalita rabică, celule multinucleate în infecţia HIV, celule gigantice în rujeolă, etc.

• De remarcat că infecţia nu este urmată întotdeauna de encefalită, ci doar de infecţii

• inaparente, depistate pe baza prezenţei anticorpilor specifici.

Page 65: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Tablou clinicTablou clinic

• După o perioadă scurtă de incubaţie, de aproximativ 1-2 săptămâni, debutul este brutal, cu febră, alterarea rapidă a stării generale, cefaleee, agitaţie psihomotorie, obnubilare.

• În perioada de stare, de obicei, se asociază 3 sindroame majore: febril infecţios, de hipertensiune intracraniană şi encefalitic. Sindromul encefalitic poate fi sugerat de următoarele simptome: convulsii, agitaţie, halucinaţii, obnubilare cu evoluţie spre comă, tulburări ale senzoriului, pareze şi paraplegii spastice, semnul Babinski pozitiv, tremor, hipertonie, hipertermie de tip central, diabet insipid, nistagmus, afazie, etc. Semnele de hipertensiune intracraniană (cefalee, vărsături, fotofobie, bombarea fontanelei, etc.) se pot asocia cu: redoare de ceafă, pozitivarea semnelor Brudzinski şi Kernig, etc.

Page 66: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

ComplicaţiiComplicaţii

• În unele forme, se asociază leziuni de mielită, cu paralizie flască şi areflexie osteotendinoasă, sau leziuni motorii, senzitive, sfincteriene.

• Alte complicaţii pot fi: suprainfecţii bacteriene, escare de decubit,etc.

Page 67: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv

• se bazează pe datele epidemiologice şi clinice, confirmarea realizându-se prin: izolarea agentului patogen din LCR, sânge, cu identificarea sa ulterioară serologică, modificări discrete ale LCR (uneori câteva zeci de celule, reprezentate, în general, de mononucleare polimorfe tinere, alături sau nu de polinucleare, albuminorahie discret crescută, glicorahie normală sau chiar uşor crescută, prin iritartea centrului glicoreglării), bacterioscopie directă a LCR, determinarea antigenelor din LCR, biopsia cerebrală, în encefalita herpetică, cu identificarea virusurilor herpetice prin: imunofluorescenţă, alte teste de tip antigen-anticorp sau PCR. Deosebit de utile pot fi următoarele investigaţii: EEG, scanografia cerebrală cu substanţă de contrast,TC, RMN, etc.

Page 68: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial

• se poate face cu: • diverse dezechilibre metabolice, ce pot merge până la

come (uremice, diabetice, etc.);• convulsii febrile la copii;• intoxicaţii cu diverse substanţe;• tumori cerebrale;• encefaloze în cursul unor boli febrile acute la orice

vârstă, prin vasodilataţie şi hiperpermeabilizare ce pot duce la edem cerebral, hipoxie, acţiunea toxică directă a agenţilor patogeni, etc.;

• ateroscleroză cerebrală avansată;• tromboflebite cerebrale;• supuraţii intracraniene: abcese cerebrale, empieme

subdurale, etc.;• hemoragii cerebrale;• vasculite sistemice;• diferite afecţiuni psihice.

Page 69: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

PrognosticulPrognosticul

• encefalitelor virale este foarte grav. Pentru unele dintre ele (encefalita japoneză, encefalita herpetică, encefalita equină de est), mortalitatea este foarte mare (20-80%). Pentru encefalita de căpuşe a Europei centrale, mortalitatea este numai de 1-4%.

• Sechelele neuropsihice întunecă prognosticul imediat şi cel îndepărtat, prin frecvenţa lor (paralizii spastice, hidrocefalie, convulsii, retard psihic, etc.).

Page 70: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

TratamentTratament

• În afară de encefalita herpetică, unde există terapie etiologică cu Acyclovir, celelalte encefalite nu beneficiază de un tratament etiologic eficient.

• În formele severe, bolnavii se izolează în secţii de terapie intensivă.• Se va institui, în toate situaţiile, tratamentul depletiv, antiinflamator,

sub protecţie de antibiotice, ca profilaxie a complicaţiilor de suprainfecţie bacteriană (Cefalosporine III, Tienam, Cloramfenicol, etc.), medicaţie anticonvulsivantă (diazepam, fenobarbital, carbamazepimă, etc.), reechilibrarea hidro-electrolitică şi acido-bazică, asigurarea aportului energetic, susţinerea funcţiilor vitale, etc.

• Alpha-interferonul, încercat în unele cazuri de encefalită japoneză, nu a dat rezultatele aşteptate.

• În cazul sechelelor, recuperarea este de lungă durată, benefice, în această perioadă, fiind: vitaminele din grupul B, neurotropele (lecitină, piritiol, piracetam, etc.) şi alte tehnici recuperatorii.

Page 71: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• Profilaxia encefalitelor se adresează, în primul rând, distrugerii agenţilor vectori şi a rezervoarelor de virusuri, etc., fiind caracteristică fiecărui tip de encefalită.

Page 72: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• Encefalita rabică reprezintă o formă comună de manifestare a infecţiei cu virusuri din familia Rhabdoviridae. Invazia encefalului se produce lent, prin propagarea de-a lungul tecilor nervoase, traversând sinapsele, de la nivelul locului de inoculare (plaga muşcată, în general, mai rar alte posibilităţi, cum ar fi, spre exemplu, transplantul de cornee).

• Manifestările clinice ale bolii sunt descrise separat, la capitolul respectiv.

• Evoluţia este invariabil letală.• Profilaxia reprezintă singura salvare posibilă a pacienţilor

infectaţi cu virus rabic şi implică toate măsurile, specifice (ser antirabic sau gammaglobuliine specifice hiperimune şi vaccinare antirabică) şi nespecifice, pre şi postaccident de inoculare, fiind prezentată separat în capitolul respectiv.

Page 73: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Alte encefalite primare “ocazionale”Alte encefalite primare “ocazionale”• Encefalita cu incluzii din cadrul rujeolei este destul de rară,cu o evoluţie

invariabil letală. Se produce prin invazia primară a encefalului de către virus (probabil dotat cu o virulenţă particulară), fiind favorizată de anumite deficite de apărare ale gazdei.

• Encefalita urliană este, de asemenea rară, mai puţin severă, cu letalitate mult mai mică, dar cu posibilitatea unor sechele neuropsihice importante.

• Encefalitele gripale şi paragripale se pot manifesta precoce sau tardiv, în ultimul caz fiind implicat, probabil, un mecanism imunologic. Evoluţia nu este, de obicei, foarte severă, vindecarea producându-se, în general, fără sechele.

• Encefalita din poliomielită este destul de gravă, determinând insuficienţă respiratorie şi circulatorie, tulburări acido-bazice şi ale concentraţiilor gazelor în sânge, comă febrilă, tulburări de echilibru (în formele cerebeloase); cele mai grave, cu risc letal mare, sunt encefalitele de trunchi cerebral.

• Encefalitele produse de enterovirusuri se manifestă clinic şi evolutiv aseamănător cu encefalita din poliomielită.

• Encefalita cu virus citomegalic evoluează pe un teren cu imunitate scăzută, fiind, în general, consecinţa unei reactivări a unei infecţii vechi. Tratamentul etiologic constă în administrarea de Ganciclovir, dar rezultatele nu sunt pe deplin mulţumitoare.

• Encefalita cu HIV ridică multe probleme de diagnostic diferenţial cu alte afectări secundare ale encefalului, în cursul bolii (toxoplasmoză, cisticercoză cerebrală, etc.) sau cu alte encefalite virale reactivate prin imunodepresie marcată (cazul infecţiei citomegalice).

• Tratmentul specific antiviral nu reuşeşte, de multe ori, să amelioreze evoluţia acestor encefalite, fiind trenantă, de tip subacut, letală.

Page 74: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Encefalitele secundareEncefalitele secundare

• Encefalitele alergice apar în convalescenţa unor boli eruptive virale (rujeolă, rubeolă, varicelă) sau postvaccinal, cu un mecanism care nu este pe deplin elucidat, dar cu o componentă imunologică importantă, encefalita apărând ca o reacţie autoimună, demielinizantă, declanşată de diferite antigene apărute în organism în urma infecţiei virale, un argument în acest sens fiind răspunsul la terapia imunosupresoare (corticoterapie).

• O poziţie particulară are sindromul Reye, manifestat clinic prin encefalopatie severă şi degenerescenţă grasă hepatică, survenite în cursul evoluţiei unor infecţii virale (în special gripa, varicela), tratate cu aspirină. Terapia este nespecifică, fiind benefică administrarea de glucoză 5% i.v., vitamine din grupul B, manitol, etc. Evoluţia este severă, coma intervenind în multe cazuri, iar, în caz de supravieţuire (mortalitatea fiind cuprinsă între 20 şi 40%), pot rămâne sechele importante.

• Ca profilaxie, evitarea administrării aspirinei şi salicilaţilor în tratamentul acestor viroze reprezintă singura măsură eficientă.

Page 75: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Encefalite prin invazie secundarăEncefalite prin invazie secundară

• Panencefalita sclerozantă subacută (PESS) reprezintă o afecţiune mai frecvent întâlnită la copiii mari şi adolescenţi, mai ales de sex masculin, care au avut rujeolă la vârste sub 2 ani. Virusul persistă mult timp în organism, sub influenţa combinată a mai multor factori (relativă imaturitate imunologică, anticorpi specifici materni, doză infectantă mare, nonpermisivitatea relativă a celulelor infectate în SNC, etc.) apărând mutante defective, ce afecteazevă ireversibil şi determină moartea celulelor nervoase.

• Primele manifestări apar la 8-10 ani după rujeolă.• Evoluează clinic pe o durată lungă de timp (1-3 ani), fiind descrise mai multe stadii:• -stadiul 1, cu deteriorare intelectuală progresivă;• stadiul 2, cu instalarea miocloniilor caracteristice, ample, balistice, repetitive la

intervale de 10-60 de secunde;• stadiul 3, de demenţă, comă;• stadiul 4, de atonie musculară, cecitate centrală, rigiditate subcorticlă, dificultăţi de

masticaţie, deglutiţie, etc., hipertermie centrală şi, în final, deces.• Diagnosticul se bazează pe traseul caracteristic al EEG, titru mare de anticorpi

antirujeolici fixatori de complement, peste valoirile din rujeola normală (>1/128), LCR aparent normal, cu IgG normale, specifice antirujeolice, de producţie locală, la un titru de peste 1/8, CT şi RMN fără modificări specifice, eventual cu semne de atrofie corticală progresivă.

• Nu există tratament curativ.

Page 76: INFECŢII ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

• Au mai fost descrise aşa-numitele encefalopatii transmisibile, la om putând fi întâlnite: boala Kuru, boala Creutzfeld-Jacob, sindromul Geistmann-Straussler-Scheinker, boala Alper la copii (encefalopatia cronică progresivă). Etiologia se presupune a fi prionică, cu leziuni spongiforme în substanţa cerebrală, debut insidios, evoluţie în general îndelungată, progresivă, cu deces, fără un tratament corespunzător eficient.